头颈部手术范文

头颈部手术范文（精选10篇）

头颈部手术 第1篇

关键词：布托啡诺,舒芬太尼,镇静镇痛,气道管理

头颈部肿瘤手术尤其是恶性肿瘤手术, 术后因局部解剖改变, 舌、口底组织失去支撑导致后坠, 术野周围组织渗血、肿胀等因素易造成呼吸道梗阻或窒息, 严重者甚至危及生命[1,2]。为了避免这一风险, 本院采用术后保留经鼻气管插管2~3 d, 待渗血和水肿高峰期过后拔管。麻醉医生需制定合适的镇静镇痛方案使患者平稳地度过留置导管期间一系列的不适和并发症。本研究旨在探讨不同的镇静镇痛药在头颈部肿瘤患者术后留置导管期间对其生命体征的影响以及对气管插管的耐受程度和不良反应, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过赣州市肿瘤医院医学伦理委员会批准, 患者签署了知情同意书后实施。选择2012年3月-2015年7月本院头颈肿瘤外科择期手术后均需留置经鼻气管导管患者56例, ASAⅠ~Ⅱ级, 男36例, 女20例, 年龄23~78岁, 体重41~82 kg。排除标准:对研究药物过敏;有精神病史;有心、肺、肝、肾、神经系统疾病;长期服用麻醉性镇痛药。按照随机数字表法分为两组, 试验组布托啡诺+舒芬太尼组 (BS组, n=28) , 对照组咪达唑仑+舒芬太尼组 (MS组, n=28) 。两组患者性别、年龄、体重比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。

1.2 麻醉与镇静镇痛

患者入室后开放静脉, 监测ECG、SBP、DBP、HR及Sp O2。两组均采用芬太尼-丙泊酚-顺阿曲库胺诱导后经鼻气管插管, 瑞芬太尼-丙泊酚-七氟烷静吸复合, 间断追加顺阿曲库胺维持麻醉。手术结束, 待患者意识清醒, 唤其能睁眼后保留气管导管开始实施PICA。BS组布托啡诺0.15 mg/kg+舒芬尼2μg/kg+昂丹司琼16 mg加0.9%氯化钠注射液至100 m L, MS组咪达唑仑0.2 mg/kg+舒芬尼2μg/kg+昂丹司琼16 mg加0.9%氯化钠注射液至100 m L, 两组均设置持续量2 m L/h, 单次给药量为1 m L, 间歇时间10 min。

1.3 观察指标

监测患者术后1 h (T1) 、6 h (T2) 、12 h (T3) 、24 h (T4) 、48 h (T5) 各时点MAP、HR、Sp O2, 行VAS与Ramsay评分, 记录留置导管48 h期间不同呛咳程度的例数、恶心呕吐、皮肤瘙痒等发生例数。采用VAS对镇痛效果进行评估:0分为无痛;1~4分为轻度疼痛;5~8分为中度疼痛;10分为剧痛。采用Ramsay对镇静进行评估:1分, 患者烦躁不安;2分, 患者清醒、安静合作;3分, 患者嗜睡, 对指令能迅速有反应;4分, 嗜睡, 易唤醒;5分, 嗜睡, 能唤醒但反应迟钝;6分, 嗜睡, 无任何反应;其中2~4分镇静满意, 5~6分镇静过度。呛咳程度 (0级, 耐管好, 无呛咳或导管排除时偶有呛咳;1级, 耐管好, 气管内有痰或吸痰时呛咳;2级, 耐管一般, 气管无刺激时偶有呛咳;3级, 耐管差, 间断呛咳、频繁;4级, 无法耐受导管连续呛咳) 。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验。组内比较采用重复测量数据的方差分析, 导管留置期呛咳程度比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点MAP、HR、Rasmay镇静评分和VAS评分比较

两组患者在留置气管导管实施镇静镇痛期间生命体征平稳, 各时点MAP、HR、Sp O2均在正常范围内波动, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。所有患者镇静镇痛效果均满意。两组患者各时点Ramsay评分比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。BS组各时点VAS评分与MS组比较, BS组明显低于MS组 (P<0.05) 。见表2。

2.2 两组呛咳例数与不良反应发生情况

两组患者耐管程度均较好, BS组在气管导管留置期间呛咳发生例数明显低于MS组 (P<0.05) , 见表3。两组患者在留置气管导管期间均留置导尿, 均预防性使用了5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼, 所有病例均未发生恶心呕吐, 无尿潴留、皮肤瘙痒。

3 讨论

头颈部肿瘤手术因手术部位在头、面、颈部, 与气道毗邻, 术后易发生气道梗阻, 甚至窒息。为保证气道通畅, 通常采用预防性气管切开术或延迟气管拔管术[3]。气管切开术损伤大, 可能出现创面出血、皮下气肿、伤口感染、气胸等并发症且恢复慢。近些年来, 随着麻醉学及ICU的发展以及术后护理管理和质量的提高, 预防性气管切开术已逐步被延迟拔除气管插管代替[4]。在留置气管导管期间患者除了气管及咽喉部不适难以耐受外, 还易产生一系列的心理-生理的应激反应, 导致血压高、心率快、心肌梗死的危险性增高;可因血管阻力增加或痉挛, 造成皮瓣移植术患者局部组织缺血、缺氧、坏死, 导致手术失败[5]。因此, 采用有效的镇静镇痛技术阻断这种不良的心理-生理的应激反应, 使患者舒适合作, 保持生命体征平稳, 减少延迟拔管期间并发症的发生则至关重要[6]。布托啡诺与舒芬太尼联合应用于术后镇痛的报道较为多见, 而留置气管导管期间采用咪达唑仑与舒芬太尼联合应用也有报道[7]。本研究将布托啡诺与舒芬太尼联合应用于头颈部肿瘤术后留置气管导管的患者, 观察其可行性、可靠性及临床效果。

*与BS组比较, P<0.05

例

*与BS组比较, P<0.05

布托啡诺为阿片受体激动-拮抗药, 对κ受体选择性高, 产生良好的镇静镇痛作用;对μ受体具有激动与拮抗双重作用, 且对δ受体的活性很低, 呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率较吗啡等阿片类药物低[8]。其对心血管影响轻微, 很少引起血压急剧波动[9,10]。本研究在留置气管导管期间各时点的MAP波动范围较小, 在±10%内, 证实了布托啡诺对心血管影响小的特点。有报道认为布托啡诺除具有良好的镇痛效果外, 还有一突出的特点是以嗜睡表现的镇静, 同时仍能被唤醒, 很少出现镇静过度, 有报道认为患者及家属对这种镇静满意度高[11,12,13]。本研究结果亦显示, 布托啡诺具有较好的镇静作用的同时不良反应少。舒芬太尼是芬太尼家族中最强的镇痛药物, 能抑制肾上腺素和儿茶酚胺的分泌, 因而对心血管系统影响小, 能获得稳定的血流动力学, 但不具有镇静作用, 且不良反应与其他阿片类药物相似, 包括呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等[14,15]。近年来, 提倡多模式镇痛, 刘静等[16]认为不同镇痛方案或不同镇痛药物作用的相加和协同, 联合应用在降低单一药物使用剂量的同时可以取得充分镇痛效果并使不良反应减少。相关报道证实术后患者实施静脉镇痛时将布托啡诺与舒芬太尼联合应用, 两药各自的优点可以充分发挥, 取得满意的疗效, 且各自用量、副作用均减少[17,18,19,20]。既保证了生命体征的稳定, 又提高了术后镇痛的有效性、安全性、可控性。本研究结果表明, 布托啡诺联合舒芬太尼应用于头颈部肿瘤术后需留置气管导管的患者具有良好的镇静镇痛效果, 血流动力学稳定, 并发症少。

自制麻醉头罩在颈部手术中的应用 第2篇

【关键词】自制麻醉头罩；颈部手术；应用

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0282-01

1.一般資料

我院2013年1月至2015年1月开展的颈部手术共120例，随机分为对照组及观察组各60例。其中男性35例，女性85例。年龄最小30岁，最大48岁。插管全麻39例，颈丛麻醉81例。对照组摆放体位时使用传统的麻醉头架的摆放方法，观察组则使用我们设计的自制麻醉头罩。

1.材料及制作

1.1.材料：①取直径约3mm的铁丝435cm，分别截成75cm 5段，60cm 1段。②取直径5×7mm硅胶管435cm，也分别截成75cm 5段，60cm 1段。

1.2.制作方法：①将各段截好的硅胶管分别套在相应等长的铁丝外面。②将一段75cm的套好硅胶的铁丝弯成U型，U型两边距约25cm，③其余4段分别弯成弧形。④分别将4段75cm套好硅胶的铁丝的两端与U型铁丝两边垂直、间距均匀地焊接在U型两边上。⑤将60cm套好硅胶的铁丝一头焊接于U型铁丝中点上，然后弯成弧形跨越并分别焊接于与U型铁丝垂直的4段铁丝上。焊接前先割开焊接点的硅胶管，焊接后再在焊接处缠上胶布。（见图1）

2.使用方法

在进行颈部手术时，麻醉后巡回护士按要求摆好手术体位，将自制麻醉头罩凹面朝下、开口端朝病人颈部置于患者头面部，并使头罩开口平面约平患者鼻部。同时将麻醉支架置于麻醉头罩后上方，即可常规消毒铺巾。（见图2）

正面 侧面

（图1） （ 图2）

3.优点

3.1.颈部手术时使用自制麻醉头罩可使颈部手术视野空间更开阔，术野暴露更充分，手术医生操作更方便。同时，由于麻醉头罩的支撑作用，使病人颜面部与覆盖的无菌巾之间有一定的空间，避免无菌巾对口鼻、颜面部的直接覆盖，减轻了覆盖无菌巾对病人造成的不适感及心理压力。同时，硅胶铁丝之间有足够的空隙，便于麻醉师观察病人。如为全麻插管病人，可将加强型气管导管的废弃管蕊弯成S型，上端勾在头罩的硅胶铁丝上，将麻醉管路挂在S型管蕊的下端，可防止术中气管导管受压打折。

3.2.铁丝、硅胶管材料购买方便，价格经济。用于悬挂气管导管的S型管蕊可用病人气管插管后的加强型气管导管管蕊制作。

3.3.安全耐用：制作的麻醉头罩可反复多次使用，在铁丝外表面套上硅胶管使麻醉头罩便于清洗、消毒，同时既可防锈，又可起绝缘作用。加强型气管导管管蕊外层原来就包裹有一层塑料。可防止术中使用电仪器时病人不慎接触麻醉头罩及S型管蕊而导致意外电灼伤。

4.讨论

颈部淋巴结核的外科手术治疗 第3篇

1 对象与方法

1. 1 对象选取2009 年1 月至2010 年12 月我科收治的颈部淋巴结核164 例。其中男性71 例, 女性93 例; 年龄15 ~ 72 岁, 平均年龄35. 2 岁, 30 岁以下占64 % ; 病程最短为1 个月, 最长为10 年, 平均病程为7. 3 个月; 其中颈外侧区 ( 40 % ) , 锁骨上窝 ( 30 % ) , 上颈部 ( 23 % ) , 颌下部 ( 7 % ) ; 初治患者占46. 8 % 。多数复治患者入院前抗痨治疗不规律, 其中49 例合并有肺结核及其它部位结核。发病部位依次为: 右侧95 例, 占57. 9 % , 左侧69 例, 占42. 1 % 。

1. 2 临床表现颈部淋巴结核从病理上可分为干酪型、增殖型、混合型、无反应型4 种; 按病程进展可分为结节、浸润、脓肿、窦道4 种类型[2]。本文根据病程进展将164 例患者分为: ( 1) “结节型”58 例, 占35. 4 % 。主要为一个或数个沿淋巴走向的无痛肿块, 呈串珠样, 质硬, 散在活动无粘连; ( 2) “浸润型”45 例, 占27. 7 % 。淋巴结融合成团, 有明显的淋巴结周围炎表现, 部分融合包块中心液化; ( 3) “脓肿型”32 例, 占19. 5 % 。受累淋巴结多在短期内增大液化, 有明显波动, 部分表皮受侵红润乃至暗红色极薄; ( 4) “窦道型”29 例, 占17. 4 % 。为病灶破溃经久不愈, 破口常有干酪稀薄脓液溢出, 有时呈假性愈合, 与窦道相连的深部为团块状或条索状病灶。除少数“浸润型”及“脓肿型”患者有发热、疼痛等症状外, 大部分患者全身中毒症状不明显。

1. 3 方法所有患者术前均接受抗痨治疗3 ~ 4 周。初治患者化疗方案为3HRZE ( P) /12HRE; 复治患者化疗方案为3HRZESP/18HRZE。依照患者颈部淋巴结结核病理分型采取病灶清除术不同的方式进行治疗。对103 例结节型及侵润性均直接采取病灶清除术, 即将受累淋巴结全部切除。对61 例脓肿型及窦道型先行脓肿切开引流及窦道换药, 促使感染区皮肤修复, 基底部肉芽组织生长, 择期行病灶清除术, 即切除受侵蚀的皮肤及脓腔壁, 彻底清除脓液、干酪样坏死物、周围受侵蚀的软组织及窦道深处病变淋巴结。术中注意切口不能太大, 脓液要保证引流干净, 剔除病灶内坏死组织时注意避免损伤血管, 同时保证坏死组织尽可能剔除干净, 保证病灶的彻底清除。所有患者术后规律抗痨治疗12 个月, 跟踪随访1 ~2 年。

2 结果

103 例结节型及侵润性颈部淋巴结核者均痊愈, 无复发病例。61 例脓肿型及窦道型患者中出现4 例术后伤口皮下积脓, 行切开引流术, 换药2 ~ 4 周后伤口均愈合;1 例经再次手术后痊愈。术后随访1 ~ 2 年未出现病例复发情况。

3 讨论

在人体的体表淋巴结核中, 颈部淋巴结结核是较为常见的类型, 各病理分型之间可相互转化[3]。颈部淋巴结核大多都会出现脓肿、破溃并导致难以治愈的窦道或溃疡瘘管等临床表现。颈部淋巴结结核多沿颈部大血管走行成串或成簇分布, 以颈后三角、颌下区、下颈部为常见多发区域, 长期服药会加重患者的肝脏与肾脏负担, 同时单纯的药物治疗对于淋巴结结核基本无效, 相比较之下, 临床上大多采用外科手术治疗颈部淋巴结结核, 使患者实现早日康复。

结节型淋巴结核除切除受累淋巴结外, 术中病灶破溃病变物局部污染是术后复发的主要原因。由肿大的淋巴结包膜外将其完整的剥离切除是手术成功的关键性措施[4]。

脓肿型颈部淋巴结核切开引流的时机为当脓肿达皮下即可切开引流, 如在脓肿局部皮肤已经变为暗红色极薄时切开, 此时表皮缺血坏死严重将直接影响术后伤口的愈合。脓肿切开的部位应位于包块上缘, 防止伤口窦道形成。避免伤口过早愈合, 以防病变物及渗出物不能及时排出[5]。脓腔较大时应注意有无分隔, 防止将病变物遗漏。术中除切除受侵蚀的皮肤及脓腔壁, 脓液、干酪样坏死物、周围受侵蚀的软组织外, 应特别注意彻底切除窦道深处病变淋巴结组织。

窦道型颈部淋巴结核换药时应用探针或刮勺探清窦道的深度和走形, 防止潜行窦道遗留。保持窦道口通畅, 必要时可扩大窦道口, 以利于引流。待窦道分泌物减少, 伤口周围形成新鲜肉芽组织后即可手术。应将患处皮肤连同深部病变淋巴结一并清除。

本文中收集了2009 年1 月至2010 年12 月我科收治的颈部淋巴结核164 例患者, 研究结果我们可知除术前及术后规律抗痨治疗必不可少之外, 术中彻底清除病变组织及淋巴结是手术成功的关键。

综上所述, 颈部淋巴结结核病程较长, 抗结核效果较差, 同时影响患者自身美观, 对患者会造成生理及心理方面的压力与负担, 外科手术治疗颈部淋巴结结核手术见效快, 治愈率高且复发可能性较小, 可使患者早日得到康复。临床治疗效果理想, 治愈率高, 病程短, 值得临床推广应用。

摘要：目的:探讨外科手术治疗颈淋巴结核的经验。方法:选取2009年1月至2010年12月接受手术治疗的颈部淋巴结核患者资料164例, 对其临床资料进行分析总结。结果:103例结节型、浸润性直接采用病灶清除术, 全部治愈;32例脓肿型先行切开引流术, 待伤口周围形成新鲜肉芽组织后采用病灶清除术;29例窦道型经换药后择期行病灶清除术。其中4例复发经再次手术治愈。术后随访12年均无复发。结论:外科手术治疗颈部淋巴结结核手术见效快, 病程短, 治愈率高且复发可能性较小, 使患者早日得到康复, 临床治疗效果理想。

关键词：颈部淋巴结核,手术,治疗

参考文献

[1]亚力坤, 刘妍芳, 阿不都合力里, 等.颈部淋巴结结核的外科手术治疗体会[J].海南医学, 2010, 21 (24) :66.

[2]唐珲.外科手术治疗颈部淋巴结结核的临床效果观察[J].实用心脑肺血管病杂志, 2012, 20 (11) :1842.

[3]李忠万, 李劲松, 廖修富, 等.颈部淋巴结核治疗的外科术式选择[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015, 29 (13) :1190-1193, 1212.

[4]王刚, 凯撒尔·吾甫尔, 周旭东.外科治疗1168例颈部淋巴结结核的临床分析[J].临床肺科杂志, 2012, 17 (1) :86-87.

自查头颈部肿瘤 第4篇

肿块不等于肿瘤

一旦出现头颈部肿块,首先应该想到可能是哪些原因引起的。粗略说来,头颈部肿块的原因主要包括炎症性、先天性疾病和肿瘤。

炎症性肿块比较容易诊断,这类患者一般都有炎症的“红、肿、热、痛”表现。像临床常见的急性淋巴结炎、颈部脓肿等都伴有局部红肿、疼痛和皮肤温度增高。

有些慢性炎症如淋巴结结核,往往炎症表现不典型,需结合相关医学检查仔细鉴别。

先天性疾病引起的头颈部肿块往往在儿童或青少年期就能发现,如好发在颈部正中的甲状舌管囊肿、颈侧区的腮裂囊肿和囊状淋巴管瘤,这些大多是囊肿性疾病,质地较软,缓慢增大,无痛痒,通常结合年龄特点即可诊断。

头颈部肿块中最多见的情况还要属肿瘤,包括良性和恶性肿瘤。

神经源性、血管性及来源于甲状腺、腮腺、颌下腺等器官的肿瘤以良性居多。神经性肿瘤一般没有症状,生长缓慢,肿块以颌下区(下巴两侧部位)和颈根部较多见。血管性肿瘤一般位置较深,如在肿块处触摸到血管搏动,可诊断为动脉肿瘤。甲状腺肿瘤多位于颈前正中靠下方气管两侧。腮腺肿瘤多位于耳前、耳下、耳后部。颌下腺肿瘤位于下颌下。

头颈部恶性肿瘤可分为原发性和转移性,以转移性(主要是淋巴结)肿瘤多见。原发恶性肿瘤以恶性淋巴瘤常见。转移性肿瘤多来源于头颈部,少部分来源于胸、腹腔器官,且多位于颈侧区。一般来源于鼻、咽、喉部的转移癌多位于颈上半部分,而从甲状腺及胸腹部转移来的癌多位于颈下半部分。

如何判断肿块是否为肿瘤

对于颈部肿块的诊断应从病程、肿块部位、性质等方面综合判断。一般说来,短时内(如7天)发生的肿块一般为炎症性,发现时间很长的肿块(如7年)多为先天性,病程中等的(如7周)多为肿瘤。

肿块如果位于颈前下方,首先应考虑甲状腺肿瘤。肿块如位于颌下应考虑颌下腺肿瘤或淋巴结。如果肿块位于耳周围下方区域则应考虑来源于腮腺。

如果肿块单个,无痛痒,首先应考虑神经来源良性肿瘤。如果肿块成串珠样纵向排列,应注意有无结核的可能。如果肿块无痛且多个,界限不清,伴有发热,则应考虑恶性淋巴瘤。

如果肿瘤位于耳下方,质地硬,活动度差,近期增大较明显,则应考虑咽、喉部来源的转移肿瘤,特别是我国东南地区居民(广东、福建、广西、江西、湖南、浙江等)应注意排除鼻咽癌的可能。

注意细节,加强防范

对于头颈部肿块的防范,还应注意以下几点:

◇ 利用洗澡等机会自我触摸头颈部,特别是颈侧区。如有怀疑应尽早到医院检查,争取早诊断。注意不要把肌肉、血管、骨等误认为是肿块。

◇ 重视鼻咽部的不适,如出现耳鸣、吞咽不适、异物感等症状不要忽视,应早做检查。

◇ 有肿瘤家族史者,应定期体检,及时防范。

◇ 戒除烟、酒,少食腌制食品(如腌咸菜、腌咸鱼等)。

颈部淋巴结结核的手术治疗体会 第5篇

关键词：颈部淋巴结结核,手术切除,抗结核

颈部淋巴结结核是肺结核的常见并发症之一, 亦可单独出现。但在诊断中易与颈部其它疾病相混淆。故而导致误诊误治, 使患者得不到及时的诊断及满意的治疗效果。我院从2006年1月至2011年4月共收治175例, 均施行颈部淋巴结结核病灶清除术加抗联合结核治疗, 并随访0.5～5年, 均未复发, 收到满意的治疗效果, 现将该病的诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共175例, 男, 颈部淋巴结结核合并肺结核37例, 年龄18～56岁, 平均30岁;女, 颈部淋巴结结核合并肺结核23例, 年龄19～31岁, 平均23岁。男, 仅表现为颈部淋巴结结核55例, 4～60岁, 平均29岁;女, 仅表现为颈部淋巴结结核60例, 18～60岁, 平均31岁。

1.2 临床表现

该组患者均表现为颈部淋巴结肿大, 大小多少不等, 其中部分合并结核寒性脓肿, 合并肺结核的患者表现出不同程度的咳嗽、咳痰, 部分患者有低热、盗汗。化验血沉较快, 结核菌素试验阳性, 均有病理穿刺提示为颈部淋巴结结核。均有胸片、CT影像资料诊断为肺结核。

1.3 治疗方法

175例均首先给以联合应用抗结核药物1月左右, 血沉正常或稳定在某一水平后, 施行颈部结核病灶清除术, 术后给以异烟肼和链霉素纱条引流, 部分患者伤口清洁后给以减张缝合, 所有患者术后均给以联合抗结核治疗约8个月左右。

2 治疗结果

所有患者术后病理报告均提示淋巴结核。术后恢复较好, 未见复发。

3讨论

结核病是危害人类健康的主要传染病之一, 随着抗结核药物的问世, 全世界的结核病逐步得到控制。但近年来随着抗结核药物耐药性增多、耐药菌株的出现, 结核病发病率又有急剧增加的趋势, 结核杆菌侵入人体后, 不一定以典型的肺结核形式出现, 而体表淋巴结结核日渐增多, 体表淋巴结结核以颈部为多见, 占90%左右。颈部淋巴结结核多以颈部肿块为首发症状, 无明显午后低热, 无结核中毒症状[1]。颈部淋巴结结核与颈部其它肿块易混淆, 早期无明显症状, 诊断困难, 应引起广泛重视。结合本组资料可以看出, 颈部淋巴结结核好发于儿童和青年人, 男性略多于女性, 单纯的颈部淋巴结结核多见, 诊断上常与慢性淋巴结炎、转移癌、恶性淋巴瘤等相混淆, 往往需要手术切除病灶、病理检查方能确诊。颈部淋巴结结核的诊断主要依赖切除活检。结核性和非结核性淋巴结炎的临床表现无明显区别, 因此有必要对诊断不清的治疗无效的肿大淋巴结进行切除活检[2]。

2.1诊断

笔者认为:颈淋巴结核的主要诊断依据: (1) 颈部淋巴结肿大, 同时合并肺结核。 (2) 颈部淋巴结肿大, 若无合并肺结核, 但须有病理穿刺结果提示结核。或者活检提示结核手术指证: (1) 颈部淋巴结核诊断明确。 (2) 术前必须经过约1个月的联合抗结核治疗, 颈部肿块无明显缩小吸收趋势, 或已形成脓肿或溃破可能。血沉明显下降或稳定在某一水平。这样可减少结核的播散和复发。 (3) 肝肾功能等检查指标均正常。

手术方法: (1) 颈部淋巴结结核已经形成脓肿或溃破的即行彻底的病灶清除术, 直至健康组织, 用异烟肼和链霉素纱条引流, 按时换药, 确认伤口肉芽新鲜, 伤口张力较大时, 可适当减张缝合, 术后给以联合抗结核治疗8个月左右。 (2) 颈部淋巴结结核无形成脓肿, 亦可完整切除病灶淋巴结, 伤口异烟肼和链霉素冲洗后, 一期缝合;若不能完整切除, 局部刮除后, 用异烟肼和链霉素纱条引流, 然后二期缝合。术后给以联合抗结核治疗8个月左右。本组病例, 采用此治疗方法, 效果较好, 未见复发。

参考文献

[1]符丹丹, 王家东.耳鼻咽喉头颈淋巴结结核[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 2002, 16 (8) :428-429.

头颈部手术 第6篇

1资料与方法

1.1 资料

2001年9月至2008年9月全院各类气管切开手术共765例。其中头颈颌面外伤紧急气管切开术42例。男40例, 女2例;年龄20～55岁。上下颌骨开放粉碎骨折者28例 (均不能仰卧采取半卧位或坐位气管切开) , 下颌骨折口底水肿舌后坠者4例 (其中2例气管切开在原发病术后12 h后进行) , 喉开放伤6例 (其中刎颈2例) , 闭合性喉外伤颈部气肿1例, 爆炸气流致气管破裂巨大皮下气肿者1例 (气管插管后切开) , 颈椎骨折高位截瘫者2例。手术均在手术室进行, 并有麻醉医师配合吸氧和固定头位。

1.2 方法

重度颌面外伤、上下颌骨多发骨折的患者, 多伴有口内大量出血, 舌后坠, 麻醉插管困难, 容易误咽, 剧烈呕吐, 误吸, 窒息, 需尽早气管切开以及时通畅呼吸道。此类病员多不能仰卧, 需半卧位或坐位进行手术。手术应在设施齐全的手术室内进行, 并有专门人员负责清除口腔分泌物。

本组28例颌骨骨折患者均取坐位或半坐位完成手术。手术均采用横切口。尽可能沿颈白线分离颈前肌肉, 以食指探察气管位置, 仔细分离气管前筋膜, 拉钩方向向上, 可上提气管[1]。以上病历均佩带带气囊气管套管, 以防误吸。脑出血、外伤昏迷患者, 呼吸道分泌物较多, 术中可能出血多, 痰液堵塞窒息, 术前应根据患者状态选择是否在麻醉插管下进行切开。对于喉、气管外伤病员, 多在颈部形成血肿、气肿, 导致解剖标志不清, 此时气管切开时应充分垫肩, 仔细触摸甲状软骨切迹和胸骨柄的位置, 沿中线逐层分离。

2结果

本组所有病例手术均完成。其中1例颌骨骨折的患者因无法配合体位, 故选择侧卧位切开, 暴露气管后患者突发呕吐误吸窒息, 及时调整体位迅速切开气管, 通畅气道后呼吸恢复。本组2例 (颈短肥胖1例, 高血压1例) 术后当天切口出血, 打开切口缝扎止血。1例爆炸伤气管闭合性损伤的患者 (伤后当天) 出现颈部巨大皮下气肿, 颈部解剖标志不清, 插管后行气管切开, 术中仔细止血, 切口未予缝合, 气肿约2周后完全消退。所有患者均佩带带气囊气管套管, 术后均无误吸和气肿发生。

3讨论

头颈颌面外伤是一种较常见且较特殊的外伤, 如救治不当可危及患者生命, 气管切开术是抢救工作中的重要必要手段。术前应根据患者具体情况做出相应判断, 并充分考虑到术中可能出现的紧急情况, 尽可能有充分的术前准备, 以免危险出现时盲目, 手术尽量在人员设施配备齐全的手术室内进行, 并有麻醉医师配合给氧, 及时清除口腔分泌物。选择恰当的体位能大大缩短手术时间并减少并发症的发生。颌面多发骨折的患者合并口腔活动出血的病员可选择坐位或半卧位手术, 手术中要有专门人员固定头位并通畅呼吸道, 拉钩时应向上方用力有助于暴露气管, 如甲状腺影响手术时可钳夹腺体向上方牵拉, 必要时可切断缝扎峡部后切开气管。

喉、气管损伤的患者, 伴有不同程度的颈部血肿和气肿, 解剖标志不清, 必要时先麻醉插管, 切开时应严格在中线分离, 仔细寻找解剖标志, 并经常以食指触摸气管位置, 以免误伤重要血管。气管切开术后应佩带带气囊气管套管, 可有效控制术后误吸和减少术后气肿的发生, 更可以配合麻醉呼吸机使用。

头颈颌面外伤紧急气管切开手术具有风险大、难度高、不可预知因素多等特点, 属于高危气管切开手术。对于确需早期开放气道者, 要尽可能做好术前准备, 选择合适的体位, 动作迅速, 不拘形式, 要根据实际病情随机应变, 以快速安全为原则。实践证明及时有效的气管切开在头颈颌面外伤病员的抢救中愈来愈发挥重要作用, 充分的术前准备和有效安全的手术方案以及手术者的娴熟技术是此类高危气管切开手术能否顺利完成的关键。

参考文献

[1]蒋传亚, 刘业海, 扬克林, 等.高危气管切开安全性的评估和手术体会.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009, 44:421-423.

头颈部手术 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年1月~2014年10月收治的单侧甲状腺良性肿瘤患者87例, 所有患者病历资料均完整, 诊断均经病理证实。纳入标准:①甲状腺结节直径≤6 cm;②无严重的心、脑、肝、肾等重要脏器器质性病变者;③无甲状腺手术史。排除标准:①有颈部手术史者;②凝血功能障碍者;③不能耐受全麻者。87例患者中, 男21例, 女66例;年龄18~64岁, 平均 (42.4±12.6) 岁;甲状腺腺瘤45例, 结节性甲状腺肿42例。按患者的意愿选择手术方法, 分为传统组 (41例) 和腔镜组 (46例) , 两组患者一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会通过, 患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 腔镜组

气管内插管全麻后, 于颈前胸骨凹上方约一横指处沿皮纹做一长约2 cm的弧形切口, 依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌至颈前肌群表面, 切开颈白线, 分离颈前肌群。用提吊拉钩向上牵开颈前肌群, 置入直径5 mm的30°腔镜, 分离显露甲状腺腺体及结节。单发腺瘤行包含腺瘤在内的患侧甲状腺部分切除术, 单侧多发结节行包含结节在内的患侧甲状腺大部切除术或次全切除术。切除的标本送冰冻病理检查, 如为恶性肿瘤行患侧甲状腺叶全切除术+峡部切除术。用5-0无创线缝闭残腔, 冲洗术野, 置放引流管1枚, 用可吸收线逐层缝合切口。

1.2.2 传统组

取锁骨上2 cm颈前约6 cm长的横弧形切口, 采用传统开放式方法行单侧甲状腺部分切除术。术中行冰冻病理检查, 如为恶性肿瘤行患侧甲状腺叶全切除术+峡部切除术。经切口留置引流管1枚。

两组患者均给予术后对症处理, 术后48 h拔除引流管, 术后常规换药。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、手术并发症及住院费用。观察两组患者术后24 h疼痛情况, 疼痛评价采用视觉模拟评分 (visual analog scores, VAS) , 取10 cm的直尺, 0分为无痛, 10分为无法忍受的疼痛, 评分越高, 疼痛越严重。对患者进行切口美容评分, 方法采用VAS评分, 取10 cm的直尺, 0分为不满意, 10分为满意, 评分越高, 满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析, 正态分布计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 两组间比较采用t检验;计数资料以率表示, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间及手术并发症比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。与传统组比较, 腔镜组患者术中出血量、术后引流量少, 住院费用高, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;术后24 h疼痛VAS评分低、切口美容VAS评分高, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

甲状腺疾病是一种常见病, 近年来发病率有明显上升趋势, 而且大部分患者为年轻女性, 传统的甲状腺手术在患者颈部留下6~10 cm瘢痕, 影响美观, 造成了患者巨大的心理和身体上的创伤。自1997年Hüscher等[1]采用内镜甲状腺切除术以来, 因其微创、且克服了传统甲状腺术后颈部瘢痕的缺陷, 腔镜技术在甲状腺手术中的应用逐渐得到了发展和壮大。甲状腺腔镜技术目前包括腔镜辅助下的甲状腺切除术和全腔镜下的甲状腺切除术。全腔镜下的甲状腺切除术按照手术入路不同分为乳晕入路、腋窝入路及锁骨下入路等, 其中乳晕入路在我国应用较多[2,3]。目前机器人辅助下全腔镜甲状腺切除术由于开展时间不长尚无足够临床证据支持此种术式[4]。

注:VAS:视觉模拟评分

1996年, Gagner[5]首次完成了首例全腔镜下甲状旁腺次全切除术;1997年, Hüscher等[1]完成了首例全腔镜下甲状腺腺叶切除术。2001年, 仇明等[6]完成了我国第一例腔镜甲状腺手术。此后腔镜技术应用于甲状腺手术逐渐地得到了发展。全腔镜下甲状腺手术的最大优势在于颈部无手术瘢痕。全腔镜下的甲状腺手术中手术空间的建立及维持, 多数学者愿意使用CO2灌注法, 此方法操作简单, 空间开阔, 视野清楚。其缺点是人为建立的空间, 无密闭、无浆膜覆盖, 故容易发生CO2吸收而出现较多的并发症, 如广泛皮下气肿、高碳酸血症、呼吸性酸中毒[7];如果大的血管损伤, 还可能发生气体栓塞[8]。

腔镜辅助甲状腺切除术由Miccoli等[9]创立, 也称为Miccoli术式。其方法利用颈部皮瓣提起法建立手术操作空间, 免除了CO2建腔而产生的相关并发症, 术中腔镜的视频放大作用, 使手术视野更清晰, 能准确地辨认喉返神经、甲状旁腺等重要组织以避免损伤。在术中可结合直视和触诊, 能更明确病变位置、质地及周围浸润情况, 可取得与开放手术相同的效果。另外, 与传统的开放性甲状腺手术相比, 腔镜辅助颈部小切口甲状腺手术无需在颈阔肌深面进行广泛的游离与离断带状肌, 可以减少组织损伤[10,11,12,13], 因此创伤小。

文献中多以肿瘤直径≤4 cm或甲状腺体积<30 m L为腔镜辅助颈部小切口甲状腺手术的适应证, 也有直径7.4 cm的肿瘤经腔镜辅助颈部小切口甲状腺术式安全切出的报道[14,15,16,17]。目前认为肿瘤的大小能否经颈部小切口取出是决定该术式的关键。

本研究结果表明, 与传统的开放性甲状腺手术比较, 腔镜辅助颈部小切口甲状腺切除术患者的术中出血量 (P<0.05) 、术后引流量少 (P<0.05) ;术后24 h疼痛VAS评分低 (P<0.05) 、切口美容VAS评分高 (P<0.05) 。两组患者并发症发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。提示腔镜辅助颈部小切口手术效果优于传统的开放手术。

头颈部手术 第8篇

关键词：腔镜,甲状腺肿瘤,良性,颈部小切口

甲状腺良性肿瘤是临床上甲乳外科常见的一类疾病[1], 包括甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿以及甲状腺腺瘤等, 患者常因颈部出现圆形肿块就诊发现。 有研究显示[2]甲状腺良性肿瘤的发病率正在逐年增高, 临床上治疗首选手术治疗。 过去常采用开放性大切口手术, 虽然其效果确切, 但由于其切口大、手术时间长等缺点[3], 可能不能改善患者 (尤其是女性患者) 痛苦及负担, 故近年来, 微创手术被越来越多的患者所接受。 为了更好地改善患者预后, 笔者开展此次研究, 通过对该院2012年4 月—2014 年12 月收治的128 例甲状腺良性肿瘤患者采用不同的手术方法治疗, 取得满意结果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择该院收治的128 例甲状腺良性肿瘤患者作为研究对象, 将其随机分为观察组和对照组。 所有患者术前均经影像学及病理学检查诊断甲状腺良性肿瘤, 并经过术后快速病理切片确诊;排除伴有甲亢、甲减等甲状腺疾病的患者。其中观察组64 例:其中男30 例, 女34 例, 年龄22~68 岁, 平均年龄 (46.5±11.3) 岁, 病理类型:甲状腺囊肿15 例、结节性甲状腺肿6 例、甲状腺腺瘤43 例;对照组64 例:其中男31 例, 女33 例, 年龄19~67 岁, 平均年龄 (45.2±10.9) 岁, 病理类型:甲状腺囊肿13 例、结节性甲状腺肿7 例、甲状腺腺瘤44 例。 所有患者均经患者本人或家属同意后签订知情同意书。

1.2 方法

对照组患者采用传统开放手术, 具体如下: (1) 患者取仰卧位, 将颈部垫高使头后仰, 气管插管全麻; (2) 在患者胸骨切迹上缘做一长约5 cm的纵切口, 逐层分离至甲状腺; (3) 切除病变部分, 并切除部分周围正常组织; (4) 常规引流缝合。

观察组患者采用腔镜辅助颈部小切口手术, 具体如下: (1) 患者取仰卧位, 将颈部垫高使头后仰, 气管插管全麻; (2) 在患者胸骨上2 cm沿胸骨中线做一长约2cm的切口, 逐层切开和分离至甲状腺被膜, 将腔镜镜头置入, 观察病变部位情况; (3) 用超声刀将甲状腺暴露, 后将甲状腺腺叶切除; (4) 冲洗术区, 行胶皮膜引流, 逐层缝合。

记录比较两组患者手术时间、 术中出血量以及住院时间, 统计术后并发症出现情况和患者住院期间满意度。

1.3 统计方法

对研究所得数据采用SPSS 16.0 软件进行统计学处理, 计数资料采用 (n, %) 表示, 采用 χ2检验;计量资料用均数±标准差表示, 采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间的对比

观察组患者手术时间、 术中出血量以及住院时间均明显少于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况

手术后, 对照组患者出现3 例切口出血, 2 例喉返神经暂时性损伤, 1 例抽搐, 2 例吞咽障碍, 术后并发症总发生率为12.5%; 观察组患者出现1 例切口出血, 1例吞咽障碍, 术后并发症总发生率为3.1%, 两组比较术后并发症总发生率, 差异有统计学意义 (χ2=4.998, P<0.05) 。见表2。

2.3 两组患者住院期间满意度情况

对照组患者:非常满意11 例, 基本满意38 例, 不满意15 例, 总满意率为76.6%;观察组:非常满意30例, 基本满意31 例, 不满意3 例, 总满意率为95.3%。 观察组患者总满意率高于对照组, 比较差异有统计学意义 (χ2=5.126, P<0.05) 。

3 讨论

甲状腺良性肿瘤患者往往临床症状不明显, 多由于颈部出现肿块或出现压迫症状才就诊发现[4]。 临床上治疗的金标准就是手术治疗, 传统手术治疗疗效确切, 但是手术切口>5 cm, 对患者创伤大, 尤其影响女性患者美观, 有大量研究显示[5]开放性手术极易造成患者喉返神经损伤, 对医生的操作要求高。 但是采用腔镜辅助颈部小切口手术, 则较好的避免了开放手术的问题, 在临床上被医生及患者所接受[6]。

在该研究中, 笔者对两组患者采用不同手术方法, 发现: (1) 观察组患者手术时间、术中出血量以及住院时间均明显少于对照组患者 (P<0.05) , 这与聂伟[7]的研究结果相似, 说明腔镜手术方式高效, 可以快速完成手术, 并对患者的损伤小, 利于恢复, 减少了住院时间, 节约了患者的治疗费用。 (2) 观察组术后并发症总发生率为3.1%显著少于对照组的12.5% (P<0.05) , 说明采用腔镜手术安全可靠, 明显降低了并发症风险, 且观察组中未出现患者喉返神经损伤, 这是因为腔镜对术野暴露清晰, 极大地方便了医生的操作。 (3) 根据张平[8]等人的研究显示, 采用小切口手术患者满意度普遍高于开放性手术患者, 这在该组研究中也得到体现, 观察组患者满意度为95.3%明显高于对照组的76.6%, 笔者认为这可能与腔镜手术损伤小, 患者恢复快有较大关系, 这也提示在临床工作中努力减少患者在治疗过程中所受的痛苦, 可以明显改善医患关系, 有较好的社会影响。

综上所述, 通过采用腔镜辅助颈部小切口手术治疗甲状腺良性肿瘤患者, 效果明显, 减少了患者痛苦, 安全可靠, 并提高了患者满意度, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]姚京, 刘飞德, 戎世捧, 等.颈前小切口入路与改良Miccoli腔镜辅助下甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志, 2013 (4) :418-422.

[2]刘大文.腔镜辅助颈部小切口手术与传统开放手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床对比分析[J].医学综述, 2013 (12) :2304-2305.

[3]邓博, 刘永存, 龚建安, 等.甲状腺良性肿瘤腔镜手术与传统手术的临床疗效分析[J].中国现代医生, 2013 (19) :34-36.

[4]罗文勇, 李振亚, 林永平, 等.腔镜微创术在甲状腺肿瘤治疗中的应用效果研究[J].中国实用医药, 2014 (12) :69-70.

[5]姚毅明.腔镜微创术在甲状腺肿瘤治疗中的应用[J].中国社区医师, 2014 (23) :63-64.

[6]李吉, 刘卫怀, 邬一军.腔镜辅助下小切口甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的疗效及安全性[J].中国现代医生, 2014 (29) :137-139, 142.

[7]聂炜.腔镜辅助颈部小切口手术与传统开放手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床对比分析[J].中外医疗, 2015 (15) :56-57.

老年人活动头颈部要慎重 第9篇

经做CT检查结果显示,李大爷的颈椎动脉硬化非常严重,影响到了大脑供血,所以李大爷才会感到头晕。而李大爷刻意地活动颈部又使大脑缺血的症状更加严重,甚至影响到了眼部的血液供应,所以出现了眼前发黑这种暂时性的视力障碍。如果李大爷此时能够意识到这些症状的出现和加重正是由于自己刻意活动头颈部造成的,并且及时去医院诊治,上述症状就能够得到有效的缓解,并且完全可以避免偏瘫的发生。然而李大爷继续猛烈地活动颈部,最终导致其颈动脉内壁的硬化斑块大量脱落,这些脱落的硬化斑块便随血液上行进入大脑,阻塞了大脑的血管,使运动中枢因得不到血液的供应而受损,因此造成了李大爷的偏瘫。

老年人往往在患有重度的动脉硬化、大脑供血受到严重影响的同时,还常常伴有颈椎骨质增生、高血压等同样会加重脑供血不足症状的疾病。以颈椎骨质增生为例,老年人若猛然扭动颈部,其颈椎动脉就会受到增生组织的压迫,导致其动脉管腔变窄、变细,使脑部供血受到影响。此外,颈部在骤然扭转时,交感神经也会突然受到增生组织的刺激,使脑部血管发生痉挛性收缩,令脑部供血量骤减,引发大脑瞬间缺氧,使人出现头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状。严重者甚至会骤然昏倒。因此,如果老年人经常用力地活动头颈部,就会使脑供血不足的症状更加严重,长期做这种危险动作还可能引发缺血性脑中风。

头颈部手术 第10篇

1资料与方法

1.1 一般资料

本组急性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿45例(排除临床上有胆总管扩张、胆总管结石、胆源性胰腺炎),患者年龄29～78岁,平均年龄49岁。临床症状:主要为剑突下或右上腹剧烈绞痛,伴恶心呕吐21例,伴发热者19例,伴明显皮肤黄染者2例。血常规示白细胞或中性粒细胞升高。B超表现:胆囊增大,胆囊壁毛糙,增厚,厚度介于6～12mm,平均8mm,9例患者B超呈双边征。结石大小0.8～3.0cm,嵌顿于胆囊颈部。7例患者胆囊周围炎性渗出较多。45例均予广谱类头孢菌素或氨基糖苷类抗生素加上抗厌氧菌抗生素,同时用解痉止痛药,27例抗炎解痉治疗3d内早期行LC治疗,4例经过抗炎解痉治疗好转出院后2周内再发,再度入院行急诊手术治疗,14例解痉抗炎治疗后症状缓解出院1个月后来我院再行LC手术治疗。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉后, 采用三孔或四孔法行LC术,对于27例颈部结石嵌顿急性期行手术治疗的患者采用三孔法8例,19例因暴露欠佳采用四孔法,探查胆囊均有不同程度的增大、壁增厚、充血水肿,难以钳夹牵拉,胆囊三角区因结石嵌顿致被膜水肿增厚,若术中发现胆囊张力大的患者用穿刺针于胆囊底部穿刺吸出胆汁,使操作钳能钳夹胆囊。其中10例胆囊颈部经过电凝钩和吸引器钝性分离后胆囊颈管顺利分离出(其中有3例患者术中手术者根据临床经验觉得胆囊颈管中有小结石可能,遂先在靠近胆囊的胆囊颈管处用操作剪剪开一小口子,从靠近胆总管处开始用空钛夹操作钳捋胆囊管,均有小结石捋出)。看清胆总管后,在距离胆总管0.5cm处胆囊颈管放置钛夹,靠近胆囊颈部胆囊颈管放置钛夹。离断胆囊管后胆囊动脉较细的用电凝凝闭,较粗的胆囊动脉处理方式同胆囊颈管,顺行切除胆囊。将切下胆囊放置在右肝叶上。余17例患者中,有13例患者术中发现胆囊颈部充血水肿严重,胆囊颈管粗大,无法上夹。遂术中在胆囊体部切开胆囊,吸尽胆汁,取出结石,逆行分离到胆囊颈部,见从胆囊管中有胆汁流出,在看清胆总管后,于距离胆总管约0.4cm处胆囊颈管处上圈套器圈毕胆囊管,切除胆囊。4例患者术中发现胆囊三角呈冰冻样改变,胆囊与周围边界不清,术中采用顺行逆行结合的方法,3例顺利分离出胆囊颈管上圈套器结扎。1例患者因与周围肝脏粘连严重,形成致密纤维组织,形成冰冻样胆囊,术中无法分离,遂切去大部分胆囊组织,取出结石,胆囊管纤维化,遂在胆囊颈部缝扎一道后再用圈套器套圈胆囊颈部。在残余浆膜面上用电凝灼烧。术后27例急性期手术患者均放置一根腹腔引流管于小网膜孔。2周内再发急性右上腹痛的4例患者,入院予氨基糖苷类或头孢类加抗厌氧菌抗炎加上解痉要治疗症状缓解后即行LC手术,术中发现患者胆囊颈管处充血水肿严重,胆囊颈管与周围组织重度粘连,用四孔法行逆行切除胆囊,2例能顺利分出胆囊颈管,上钛夹,离断胆囊颈管。2例胆囊颈部显露不清,切开胆囊,取出结石,看到颈部有胆汁流出后,在离胆总管0.4cm处上圈套器,切下残余胆囊,4例病人均放置腹腔引流管。

1个月后来院行LC手术的14例患者,患者1个月以来症状明显缓解,无发热,未再发右上腹部疼痛。来院复查B超,胆囊较前缩小,胆囊壁厚4～8mm,血常规正常。结石大小同前。其中11例行三孔法LC术,术中发现胆囊颈管解剖关系清晰,周围粘连充血水肿较早期行LC组明显好转,顺利分离出胆囊颈管,处理胆囊动脉同前,上夹,顺行切除胆囊,未放置引流管。其余3例行四孔法LC术,术中未能很顺利分离出胆囊颈管,胆囊颈部致密粘连。遂术中在胆囊体部切开胆囊,吸尽胆汁,取出结石,见从胆囊管中有胆汁流出后,在看清胆总管后,于胆囊管处上圈套器圈闭胆囊管,残余胆囊切除,于小网膜孔处放置腹腔引流管。

2结果

行LC手术治疗的患者45例,于急性期行手术治疗者27例;4例经过抗炎解痉治疗好转出院2周内胆囊炎症再发行急诊LC治疗;急性期经过抗炎解痉治疗症状缓解于1个月后入院行手术治疗者14例。所有病例均无中转开腹,未出现胆管损伤、胆瘘、出血等严重并发症。急性期组病例术中平均手术时间约2(1～4.6)h,出血约25(5～50)ml,术后引流管放置时间3.7(2～5)d,住院时间8.8(7～10)d;2周内再入院行手术组平均手术时间2.5(1～5)h,术中出血平均29(5～55)ml,放置引流管时间3.9(2～5)d,住院时间5.7(4～8)d;1个月后手术组手术时间约1.3(0.5～3)h,出血约9(5～20)ml,放置引流管时间2.2(1～4)d,住院时间4.8(4～7)d。见表1。

3讨论

据统计80%～95%的急性胆囊炎患者胆囊内含有结石[2],其中大多患者发生急性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿。随着LC手术在我国的普及及临床手术医生对LC手术技巧的掌握,很多以前的绝对禁忌证及相对禁忌证已成为适应证。经过大量的临床实践表明,对胆囊颈部胆囊管结石嵌顿患者行LC是安全可行的[3],但是手术难度较常规LC要大,术中处理不当可引起严重并发症。关键是掌握好手术的时机及术中的灵活处理。Kolla等[4]认为,急性胆囊炎行LC的时机以发病72～96h为宜。但急性胆囊炎大多伴有胆囊颈部和胆囊管结石嵌顿,局部粘连重,手术难度增加,手术时机的掌握值得商讨。我院试探性让14例急性胆囊炎伴颈部结石嵌顿患者经抗炎解痉治疗症状缓解出院1个月后再入院行LC术,1个月内患者进食以清淡低脂为主,再入院行LC手术治疗时,发现患者血常规正常,复查B超胆囊壁厚较急诊入院时明显好转介于(4～8mm),周围未有炎性渗出。行LC术时有11例患者胆囊颈管能清楚分离出,行三孔法顺行切除胆囊,在急性期因胆囊急性炎症伴颈部结石嵌顿,给手术无疑增加了很大的难度,因胆囊颈结石嵌顿,胆囊呈急性化脓性炎症甚至坏疽,使胆囊与网膜及周围组织广泛粘连,胆囊因积液(脓),极度肿大,张力较高,更有甚者胆囊颈部结石反复摩擦导致胆囊颈管纤维化,胆囊颈管扩张增粗,使胆囊三角显露不清楚等。在腹腔镜下无法辨认“三管一壶腹”(肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹),无法处理胆囊管及胆囊动脉。术中盲目用电凝钩分离后上夹可能导致胆道损伤、出血、胆总管夹闭等严重并发症。

3.1 术中胆囊颈管的辨认

在急性期行LC术,术中大部分病例不能行顺行胆囊切除,只能逆行或顺逆结合。急性期患者因胆囊炎症充血水肿,加上不能较早处理胆囊动脉,术中出血明显增多模糊手术视野。而分到胆囊颈部时因为与周围粘连或胆囊颈部纤维化,只能尽可能细心的分离,每次用电凝钩分离务必看到电凝钩头后再烫组织。防止盲目地穿破胆囊或胆囊动脉。在分到胆囊颈部时,可以采用分离正胆囊三角和反胆囊三角相结合,打开两个三角的浆膜层,遇到条索状物分清结构再离断。对胆囊颈管的处理,建议当不能确定是否是胆囊颈管或不能排除胆囊颈管有无结石时,可在靠近胆囊侧剪开一小口子,用空钛夹钳从靠近胆总管处向胆囊处捋,捋一遍后若胆汁顺畅流出可上钛夹夹闭胆囊颈管,切除胆囊。

3.2 术中胆瘘的预防

在对45例临床资料的总结与分析后笔者得出,手术中因颈部结石使得胆囊颈部或胆囊管与胆总管靠得很近甚或粘连,术中盲目地分离胆囊颈管容易导致胆总管的损伤。一般行逆行分离胆囊,分离到胆囊颈部时仔细分辨条索样结构,在上钛夹时与胆总管距离保持在0.3～0.5cm是个相对安全的距离。但当碰到冰冻样胆囊的时候,术中无法解剖,结构无法分清时,建议手术时先在远离胆总管侧分离出一条胆囊的边,顺着这条边提起来,慢慢用电凝钩,吸引器分离粘连,此时可采用剖开胆囊取出结石作胆囊大部切除[5],看到胆囊管有胆汁流出后,于残余胆囊床的胆囊壁用电凝破坏黏膜并止血,于胆囊颈处找到胆囊管开口用圈套器圈毕,或在腔镜下缝闭,在小网膜孔处放置腹腔引流管。

3.3 术中出血

在急性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿的患者中,因胆囊充血水肿等情况,较常规LC手术来说,因不能早期分离出颈部的胆囊动脉,使术中出血较常规顺行LC手术明显增多,影响手术视野和手术时间,切忌盲目电凝或钳夹出血部位,以免造成新的误伤或更大的出血。若止血无效,则应果断中转开腹,不能犹豫不决,以免造成更严重的后果。根据对45急性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿患者的临床资料的回顾性分析,笔者发现在急性期行手术,手术时间、术中出血、术后放置引流管时间、住院时间等较1个月后入院组明显延长。主要原因在于1个月后入院组,经过抗炎、利胆治疗后,胆囊炎症明显缓解,胆囊壁水肿充血好转,与周围粘连减轻,术中“三管一壶腹”结构清楚。1个月后行手术治疗大部分患者与无症状患者行LC治疗差异不大。所以结合临床经验及临床资料的回顾性分析,对于急性胆囊炎伴颈部结石嵌顿患者经抗炎解痉治疗后出院1个月后再行LC手术治疗有一定的可行性。

参考文献

[1]吴在德,吴肇汉,主编.外科学(M).第6版.北京:人民卫生出版社,2005:570.

[2]吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学(M).第6版.北京:人民卫生出版社,2000:1274.

[3]韩朝阳,王红军,马驰骋,等.操作困难的腹腔镜胆囊切除术68例报告(J).腹腔镜外科杂志,2001,6(2):79-80.

[4]Kolla SB,Aggarwal S,Kumar A,et al.Early versus delayedlaparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:apro-spective randomized trial(J).Surg Endosc,2004,18(9):1323-1327.