爆裂性骨折范文

爆裂性骨折范文（精选10篇）

爆裂性骨折 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年8月-2013年8月于我院行手术治疗眼眶爆裂性骨折患者16例 (16只眼) 。其中男10例, 女6例。年龄18~55岁, 平均年龄32.0岁。手术时间为外伤后1~4周, 致伤原因:车祸9例, 拳击伤7例。左眼11例, 右眼5例。均经眼眶CT扫描及三维成像确诊, 单纯内侧壁骨折7例, 下壁5例, 眶内、下壁联合骨折4例。患侧眼球内陷2~5 mm, 伴有复视, 眼球牵拉试验阳性。

1.2 手术方法

全部患者手术均选择全身麻醉。下壁骨折采用下睑睫毛下平行于睑缘2 mm皮肤切口, 内侧壁骨折采用距内眦角6 mm沿皮纹弧形皮肤切口, 二壁骨折采用下睑缘皮肤切口或联合内眦角皮肤切口, 钝性分离皮下组织至眶缘后[1], 沿眶缘切开骨膜, 剥离子剥离骨膜至眶内, 充分暴露骨折区, 将嵌顿于骨折区眶内软组织充分分离并还纳回眶内, 彻底止血, 充分暴露骨折区各缘, 将钛网固定片修整成相应形状大小, 置于骨缺损区, 用自攻钛钉将钛网固定于眶缘。手术过程中注意保护视神经, 并于术后观察术眼瞳孔大小, 下壁骨折时需注意保护眶下神经血管束及下斜肌起点。严密缝合骨膜、眶膈, 并对位缝合皮下组织及皮肤, 加压包扎术眼。术后使用抗生素及糖皮质激素、止血类药物。

2 结果

本组所有患者眼球突出度较术前均提高1.5~4.0 mm, 术后复视逐渐消失, 术后1周复视消失者为7例 (43.75%) , 术后1个月复视消失者为9例 (56.25%) , 所有病例术后均无视力下降 (和术前比较) , 眼球运动障碍、流泪、疼痛和下睑麻木等症状。

3.1 眼眶爆裂性骨折手术指征

眼眶爆裂性骨折常发生于眼部钝挫伤或合并颅脑外伤, 伤后多因眼睑肿胀, 易掩盖复视、眼球内陷及眼球运动障碍等症状, 从而延误诊断, 眼眶CT扫描加三维重建已逐渐被眼科医师重视[2]。但并非所有眶壁骨折都需手术治疗, 我们认为单独或同时具有以下特征时需手术治疗:①患者有复视现象, 经保守治疗无效;②眼球突出度检查较健眼<2 mm以上者;③眼眶CT扫描显示骨折区范围较大, 且有眼外肌明显移位、嵌顿、扭曲, 有可能发生复视及眼球内陷者。

3.2 眼眶爆裂性骨折手术时期选择

最好在外伤后2周以内或者水肿消退后, 延期手术会因为骨折区疤痕化, 导致被累眼外肌纤维化, 使手术难度增大, 手术效果不理想。

3.3 眼眶爆裂性骨折手术术中、术后注意事项

①术中应尽量充分分离嵌顿、粘连的软组织, 并尽量使其还纳回眶内, 同时应小心操作, 动作应轻柔, 避免损伤或者拉断嵌顿的眼外肌, 下壁骨折应保护好眶下神经血管束和下斜肌起点部位, 以免术后发生面部麻木等症状。②术中应尽量多将钛网固定片覆盖于骨折区, 但位置不宜过深, 尤其注意越靠近眶尖部, 损害视神经的危险性越大[3]。

3.4 美国史赛克钛网固定片特点

具有塑型性好, 可以根据骨折范围修整所需固定片大小;具有一定硬度, 可以起到很好的支撑作用;无排异反应, 可以长时间留置体内。

综上所述, 眼眶发生爆裂性骨折外伤后, 需要接受早期的手术治疗, 由于眼眶组织和鼻窦黏膜及骨折区的粘连尚未形成, 及早开展手术可降低手术难度。若眼外肌长期的处于嵌顿状态, 肌纤维特别容易缺血, 易导致眼外肌的肌细胞坏死或者纤维化, 即使后期实施手术将其松解, 也会出现复视等临床症状。故在受伤早期实施手术对于临床治疗非常重要。若时间延误, 手术时会由于粘连或者瘢痕等因素, 增加了手术难度, 且如果发生眼球内陷和复视等症状, 手术时间越迟, 完全矫正的可能就越小。另眼眶爆裂性骨折可能合并面部的外伤和颅脑外伤等, 临床医师需要在进行急诊抢救患者生命同时, 开展眼外伤的处理, 确保患者在伤后可获得最佳的视力功能。对眼外眶的骨折危害性进行宣传, 避免发生车祸或工业事故以及打架等, 同时加强自我保护的意识, 尽量降低伤害发生率。一旦发生了眼眶爆裂性骨折, 要做到早发现、早诊断、早治疗, 术中应用钛网固定片修复骨缺损区, 可取得良好疗效。

摘要：目的 探讨手术治疗眼眶爆裂性骨折的方法及疗效。方法 采用美国史赛克钛网修复眶壁骨折区, 比较手术前后复视程度、眼球内陷度、眼球运动情况。结果 全部术后复视消失, 眼球内陷改善、眼球运动良好, 术后无不良反应。结论钛网植入术在眼眶爆裂性骨折修复手术中, 方法简单, 手术安全, 疗效可靠。

关键词：眼眶骨折,爆裂性骨折,手术治疗

参考文献

[1]张勇.眼眶爆裂性骨折手术治疗体会[J].新疆医学, 2009, 39:77-78.

[2]崔国栋, 夏娣.眼眶爆裂性骨折应用Medpor外科种植体联合医用耳脑胶治疗的研究[J].中华眼外伤职业眼病杂志, 2011, 33 (6) :45-46.

爆裂性骨折 第2篇

【关键词】胸腰段脊柱爆裂性骨折；前路Centaur钉板系统；临床效果

【中图分类号】R681.5【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）09-0141-02

医院骨科多项疾病类型中，脊柱爆裂性骨折占有较高的发生机率。近年来，受社会活动不断多元化的大环境影响，工业及交通运输业随之发达及繁荣，使高能量创伤显著增多，也明显增高了脊柱爆裂性骨折的发生率［1］。且以胸腰段为主，多数伴有脊髓损伤，若未采取科学、合理的方案及时救治，会导致患者严重伤残，使生活质量下降，故需引起临床广泛重视，对治疗手段加以探讨［2］。本次研究选择的对象共50例，为我院2008年2月至2011年7月收治的胸腰段脊柱爆裂性骨折的患者，均采用前路Centaur钉板系统治疗，回顾性分析相关资料，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料：本次研究对象共50例，男35例，女15例，年龄19-57岁，平均（33.6±4.7）岁。骨折具体类型及椎管的狭窄情况均在术前经胸腰段X线片检查、CT检查及MRI检查证实。创伤原因：重物砸伤6例，坠落伤21例，交通意外伤20例，其它3例。骨折部位：T12处为18例，L1处为20例，L2处为15例，L3处为7例。创伤至到院手术时间为1-7周，向前、中、后脊柱累及。神经损伤按着Frankel法在术前分级：B级为16例，C级为23例，D级11例。

1．2方法：手术均在全麻下进行，协助患者取右侧卧位，切口依据需固定的节段加以选择，为倒八字切口或剖腰切口，对脊柱行前入路固定。T10-T12椎体采用胸腹联合切口显露较适合，L1椎体或以远采用腹膜后入路显露较适合。对伤椎显露，同时显露位于其上、下位置的相关椎体的正侧方。对分布在椎体侧面的骨赘加以切除，骨平面实施修整，为钢板及支架安装创造条件。主螺钉的长度采用CT片测量，植入方向需与椎体后壁及上下终板平行，椎体上下终板于植入主螺钉的进钉点等距，在椎体后1/4位置。螺钉植入后，将周围骨平面锉平，为钢板及板支架就位创造条件。将伤椎的上下椎间盘切除，后切除伤椎中部，行次全切除操作，用刮匙将后凸和椎管前方的骨块清除，使椎管获得彻底减压。包括对侧椎弓根均为减压范围，避免牵拉神经，在上下椎终板上凿一浅槽，以为嵌入植骨块创造条件。将板支架植入，并对辅螺钉加以安装，Centaur钢板依据复位要求进行选择，并行加压或撑开。行髂骨植骨操作，对植骨块前方的空隙采用松质骨碎块进行填充。对辅螺钉及钢板加以安装，行固定加压，行可靠系统固定，给予引流管在手术结束后行常规放置，48h行拔出处理，及时发现并处理异常。

1．3统计学分析：统计学软件采用SPSS13.0版，计量资料行t检验，计数资料行X2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

对患者行平均12个月的随访，均有效矫正了脊柱畸形，伤椎呈正常高度恢复，马尾神经损伤及脊髓损伤症状均消失，患者日常生活可自理。因气候原因，腰部偶有轻微酸痛的患者4例。Centaur钉板稳定，无折断、松脱，脊柱生理弯曲呈正常恢复，植骨融合及椎管容积恢复良好。依据Frankel分级评估术前、术后神经损伤情况有显著差异（P<0.05）。见表1。

3　讨论

脊柱爆裂性骨折的CT诊断价值 第3篇

1资料与方法

1.1 一般资料

收集2002～2007年有完整X线、CT及临床资料的胸腰椎爆裂骨折30例, 其中男25例, 女5例, 年龄20～52岁;高处坠落10例, 摔伤6例, 车祸撞伤14例;其中8例截瘫, 不全性截瘫16例, 6例转上级医院。

1.2 方法

采用PHILIPS-AURO螺旋 CT机, 扫描范围根据CR像显示的部位或CT定位像和临床体征决定, 一般包括病变椎体的上下2个椎体, 扫描平面与椎体垂直, 扫描最大层厚5mm, 层距5mm, 螺距1扫描, 重建处理可获得1.9～2.7mm的容积图像。在工作站中进行三维重建、多平面重建。

2结果

2.1 椎体受累情况

本组30例共计32个椎体爆裂骨折, 累及T11者2例, T128例, L1 12例, L2 5例, L3 5例, 其中多发爆裂骨折2例, 累及T12和L1椎体。在32个椎体爆裂骨折中累及T12～L2者有30例, 占总数的93.75%, 其中L1一个椎体就有14例, 占43.75%。

2.2 脊柱后柱受累

椎板骨折24个椎体, 其中左侧椎板骨折12个椎体, 右侧椎板骨折9个椎体, 双侧椎板同时骨折有3个椎体, 棘突骨折者3个椎体, 椎根骨折仅1个椎体, 横突骨折3个椎体, 骨突关节半脱位1个椎体。

3讨论

3.1 脊柱爆裂性骨折的定义

按照Denis[3]的三柱理论, 将脊柱分为前、中、后三柱。前柱由椎体、纤维环和椎间盘的前2/3组成。中柱由椎体、纤维环、椎间盘的后1/3和后纵韧带组成。后柱由椎弓、关节突和附属韧带组成, 爆裂性骨折属于二柱或三柱骨折, 后柱破坏最易导致椎体结构失稳, 椎体侧弯和脱位, 脊髓神经容易受损。本组三柱骨折16例, 二柱骨折8例, 后柱骨折6例。

3.2 CT表现

脊柱爆裂性骨折多以垂直压缩暴力为主, CT主要表现为椎体高度减低、椎体变扁、楔形变、椎体前后缘高度均减低或前缘高度减低50.0%以上;椎体骨质碎裂向四周膨出, 骨碎片可进入椎管致硬膜囊前方受压;多数病例伴有椎弓、椎板、棘突、横突或小关节突的骨折;骨折多累及三柱或前、中柱, 中、后柱受累较少。CT还可显示椎管内硬膜外血肿、脊髓水肿、骨折邻近部位椎间盘的破碎、移位情况, 发现椎旁软组织肿块, 有利于判断韧带的损伤情况。

3.3 CT诊断价值及限度

爆裂性骨折CT检查目的: (1) 脊柱的稳定性。 (2) 椎管狭窄情况。 (3) 脊髓、神经受压来源。爆裂性骨折均为不稳定性骨折, 依据CT断面图象和矢状、冠状重建图象可对爆裂性骨折有较全面、准确的把握, 有利于选择适宜的减压手术方式。CT扫描可以清楚显示脊柱三柱解剖结构、骨折部分和骨折线走向, 易了解椎体矢状向的骨折线和椎体上下缘间粉碎性骨折, 能直接显示椎体和椎弓根的骨折。但对水平方向的骨折线易遗漏, 结合矢状及冠状重建可明显提高水平骨折的显示率。螺旋CT 多平面重建像可明确椎体小关节突骨折及脱位。CT扫描可明确椎管狭窄的程度。椎管狭窄分4度[4]:0度正常椎管6例;Ⅰ度椎管狭窄1/3 10例;Ⅱ度椎管狭窄2/3 14例;Ⅲ度椎管狭窄2/3以上6例。明确骨性椎管的形态以及骨片突入椎管的情况。后突的骨片有4种, 其中以单个中央骨片居多18例;粉碎性骨片旋转移位12例;脊柱骨折有时并发脊柱后突畸形8例。CT扫描可直接或间接地判断有无脊髓受压, CT表现为椎管变形、变窄, 骨折片或骨折后骨质增生突入椎管内, 蛛网膜下腔和硬膜囊受压变形。CT扫描有利于明确脊柱骨折的不同类型, 即稳定性和不稳定性。不稳定性脊柱骨折的CT表现为受损累及三柱中的二柱或三柱, 椎管变形、畸形或骨片突入椎管, 椎体高度压缩超过50%。以及骨折脱位和 (或) 较严重的后突畸形。当外伤后怀疑为脊柱不稳定性骨折时, 首选检查方法应是CT或MRI。当椎体水平方向骨折线不伴有移位、棘突骨折、椎小关节骨折脱位和椎板骨折CT轴位扫描容易遗漏6例, 采用1.25mm层厚三维重建可弥补此不足。脊柱外伤后椎体滑脱移位在X线平片上容易发现, 而CT扫描除非出现“双边征”方可诊断为脱位。

3.4 椎体爆裂骨折稳定性问题

椎体爆裂骨折, 椎间盘被挤压入椎体终板进入松质骨内, 椎体中央呈爆炸样裂开, 骨折块进入椎管内, 由于脊柱中后柱及周围有许多重要结构, 对维持脊柱稳定性有着重要的作用, 脊柱损伤后有无中、后柱骨折及椎管狭窄是判断脊柱稳定性的主要依据[5]。Denis认为凡累及中柱均为不稳定性骨折。张雪哲等认为判断脊柱稳定性的标准有:①骨折有二柱或三柱;②椎管狭窄;③脊柱滑脱或成角畸形。符合上述判断中两项者即为不稳定性骨折。

3.5 螺旋CT MPR平面重建的优点

可多层面、多方位、多角度的观察, 在最佳位置、最佳角度上清晰地呈现椎体后壁爆裂后移情况, 碎骨片的位置、大小、形态、多少, 椎管狭窄的程度。可对脊髓损伤进行评估, 为临床提供客观的影像资料。为了提高对脊柱操作治疗前的正确判断, 应提倡正确的检查程序, 合理应用各种检查, 平片仅可作为初诊手段之一, 它可定位及大致显示损伤范围和程序, 由于CT更清楚显示脊柱三柱解剖结构、骨折的部位和骨折线的走向, 能确定碎骨片的大小、类型和后移程度及所造成椎管狭窄的程度, 而且所得到的图像具体、直观对制定合理的治疗方案极为重要, 建议选择CT作为高危病人的首选检查方法。

参考文献

[1] Holdsworth FW.Fraetures.Disloeationsand fracture dislocationsof the sprine (J) .J Bone Joint Surg Br, 1963, 46:6-15.

[2]刘西平, 谢明国.CT影像评价脊柱骨折的临床价值 (J) .实用放射学杂志, 1998, 14 (6) :344-346.

[3] Denis F.The three column spine and its significance in the classi-fication of acute thoracolumbar spinal injuries (J) .Spine, 1983, 8:817-831.

[4]张雪哲.脊柱爆裂性骨折的影像学诊断 (J) .中华放射学杂志, 1998, 32 (1) :60-61.

爆裂性骨折 第4篇

方法：对43例胸腰椎爆裂骨折患者采用胸膜外腹膜后入路前路减压钛网植骨钢板内固定手术，观察随访患者的治疗效果。

结果：患者手术均顺利完成，手术时间120-190min，术中出血500-1500ml。患者脊柱后凸Cobb角、椎体压缩率、伤椎椎管侵占率、神经功能ASIA分级等明显改善。43例患者获随访6-18个月。患者植骨均融合无并发症。

结论：前路减压钛网植骨内固定治疗胸腰椎爆裂骨折减压充分，可以重建脊柱稳定性，是治疗胸腰椎爆裂骨折的重要方法。

关键词：胸腰椎爆裂骨折前路手术内固定减压植骨

【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0422-01

随着建筑业和交通业迅猛发展，脊柱损伤的患者亦迅速增加，其中胸腰椎骨折最为常见。由于高能量损伤的增多胸腰椎爆裂性骨折发生率增加，其特征为椎体高度下降、爆裂，椎体后壁骨皮质连续性中断，椎体后缘骨折块及椎间盘组织后移突入椎管，常破坏脊柱的稳定性，并可导致脊髓和马尾神经损伤，遗留各种并发症[1]。我医院对43例胸腰椎爆裂骨折采用胸膜外腹膜后入路前路减压钛网植骨钢板内固定术治疗，取得良好效果，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料。本组43例均为2009年6月至2011年6月来我医院求医住院的患者，其中男性25例，女性18例，年龄22-61岁。致伤原因：高处坠落伤造19例，车祸伤员21例，其他3例。L110例，L28例，L34例，T118例，T1213例。神经功能ASIA分级[2]：A级7例，B级13例，C级14例，D级9例。CT、MRI影像学情况为：脊柱后凸畸形、椎管狭窄、椎管矢状径被侵占。伤后4-72h手术27例，10至6个月手术16例。伴肋骨骨折血气胸6例，腹部闭合伤8例，骨盆及四肢骨折6例。

1.2方法。患者均实施胸膜外腹膜后入路前路减压钛网植骨钢板内固定术。术中取右侧卧位全身麻醉，腰段骨折采用胸腹联合切口，胸腰段骨折采用改良L切口。手术显露伤椎及其上、下各一相邻正常椎体，分离并结扎上述显露椎体的节段血管，注意保护椎体前方大血管及椎旁交感神经链。在病椎上下相邻两椎体上距远端边缘与后缘8mm（腰椎）或5mm（胸椎）交界点各打入1枚Z-plate螺栓，椎体螺栓要穿过对侧皮质2个螺纹。撑开器撑开适宜高度后减压，病椎切除范围为伤椎椎体后二分之一或者三分之二至对侧椎弓根。并切除与伤椎相连的上、下位椎间盘，使伤段脊髓充分减压，同时探查、修补硬膜囊及马尾神经。随后用切除的肋骨或髂骨或椎体松质骨填充的钛网置入上下椎体中柱，安上适宜长度Z-plate钢板加压锁紧，再分别拧人加强螺钉各1枚，同一椎体螺栓与螺钉间夹角为10°，C臂下观察钉及钛网位置，而后装上加锁螺钉。术区放置引流管，开胸施术者胸腔行闭式引流，逐层关闭伤口。依据患者脊髓神经功能情况制定下床功能锻炼的个体方案。患者术后给予防感染、使用激素、脱水及神经营养等治疗。术后48-72h拔除引流管，14天拆线。早期功能锻炼。术后定期行X片检查、CT或者MRI。记录手术情况、植骨融合、并发症情况和手术前后脊柱后凸Cobb角、椎体压缩率、伤椎椎管侵占率、神经功能ASIA分级等。

2结果

43例患者顺利，手术时间120-190min，术中出血500-1500ml；患者切口均一期愈合，椎间植骨均获融合；没有并发症发生，内固定物无松动、脱落、及折断现象，患者全部获得随访6-18个月，随访期间未见后凸畸形复发或加重；术前脊柱后凸畸形Cobb角10°-39°，术后2.7°-6.7°；术前椎体压缩33.5%-69.5%，术后椎体高度基本恢复正常；术前椎管矢状径被侵占34%-75%，术后1%-55%；神经功能均有1级以上的恢复，其中22例完全恢复正常。

3讨论

胸腰椎爆裂骨折常合并脊髓损伤，骨折极不稳定，常需手术治疗，解除神经压迫，恢复脊柱正常解剖形态，重建脊柱的稳定性，为功能恢复创造条件。因此大多数学者均主张施行早期手术治疗。进行手术治疗的目的是通过复位和矫形，恢复椎体高度、序列与曲度；解除对脊髓神经的压迫；重建脊柱的稳定性。通过手术的充分复位、植骨和可靠的固定，有利于恢复脊柱的正常序列，重建其稳定性，较早离床活动，避免长期卧床的并发症。目前手术是临床上治疗胸腰椎爆裂骨折手术主要方法。那么，什么时候是最佳的手术时机呢？一般认为伤后2周内为手术最佳时机。对有神经损伤的患者，在生命体征稳定的情况下，应争取时间，越早越好，及早减压、固定，对神经功能的恢复有很大好处。大多学者认为胸腰椎爆裂骨折患者应早期手术治疗，因此临床上又将6～8h内是脊髓损伤恢复的黄金时间。本组患者中25例是在8h内实施手术的，康复效果满意。

在胸腰椎爆裂骨折術式的选择上，业内人士一直存在分歧，前路手术可以直接切除突入椎管内的致压物及充分解除脊髓压迫，减压、植骨和固定可同时进行，达到一期脊柱重建的目的。因此该术式即对晚期的减压手术也有效，并能有效矫正后凸畸形，同时又因在前中柱支撑固定，符合生物力学原理，支撑作用好，可有效维持椎体高度。秦祖恩等[3]认为前路减压的优点有：①经前路减压手术暴露充分，能直视下切除椎体后2/3，去除椎管前方的骨折块，直视下容易分辨硬脊膜与骨块的分界，向远离脊髓方向用力，术中损伤脊髓的风险降低；②充分解除脊髓神经根的压迫，为脊髓马尾神经功能恢复创造了有利条件，减压效果明显并不破坏脊柱的后柱结构，同时可创造良好的植骨床，植骨融合率高，减压、植骨及固定可同时进行，达到一期重建脊柱稳定性的目的，符合生物力学特点。但前路手术也存在缺点，我们要尽可能提高医院的综合医疗水平，克服前路手术损伤大、出血多，手术时间长等缺点。

参考文献

[1]邓仲元，谭小青，彭军，等.经伤椎椎弓根椎体内植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（4）：351-352

[2]张天龙，范铃林，李晓菲，等.前路手术治疗胸腰椎爆裂骨折临床疗效观察[J].成都中医药大学学报，2011，12，（17）：45-46

胸腰段爆裂性骨折的治疗进展 第5篇

1 胸腰段损伤的区域解剖及生物力学

胸腰段脊柱是胸椎生理后凸和腰椎生理前凸的交界处, 胸椎后凸角度为18°~51°, 腰椎转为前凸42°~74°。胸腰段 (T10~L2) 在矢状位平面为中立或轻度后凸 (0°~10°) 。高能量应力传递其胸椎后凸, 逐渐向腰椎前凸转换, 因胸腰段是脊柱活动与静止的交界处, 生物力学和解剖力学方面较薄弱, 是骨折好发部位, T11~L1节段骨折发生率约占整个脊柱骨折损伤的67%。如Stagnara等[3]学者所述:胸腰椎的转变集中解剖区域是一个相对较小的区域, 主要为T11~L1的节段区域。在这个胸腰椎转变的解剖区域中, 既是肋椎关系稳定结构保护的缺如, 又是脊柱活动与静止的交界处, 该区域容易诱发损伤。所以胸椎后凸致其重力的中心集中在脊柱前方, 易导致椎体的前方的压缩应力加重和集中, 而椎体后方附件的牵张力也增加。而在腰椎的前凸区域, 压缩应力侧改变, 主要经椎体后侧传递。具体到单个椎体损伤的机制是非常复杂, 且千变万化, 同时还会受到脊柱姿势的改变导致压缩应力的改变等。Holdsworth[4]早期认为应力通过椎体前侧导致的压缩损伤被称为“wedge骨折”, 而此类骨折, 椎体后侧的元件和组织通常是不会发生破裂, 所以认为此类骨折在生物力学上是稳定的。通过后继研究发现, 椎体前侧压缩超过一定程度时, 大约40%~50%, 会导致椎体后侧元件和组织的破裂, 并产生骨折的不稳定。屈曲伴有旋转损伤时, 对椎体后侧元件和组织的牵拉加大, 椎体后侧元件和组织的破裂是导致这种不稳定骨折的潜在因素, 所以Holdsworth[4]将这种类型的脊柱骨折命名为“切片骨折”。而Denis[5]对脊柱过伸性损伤进一步描述, 主要由于椎体前方韧带的完整性受到损伤, 会导致脊柱潜在的生物力学不稳定。轴向载荷或者垂直压缩在胸腰段局部形成压缩应力。快速的高能量压缩应力是通过终板导致纤维环和椎间盘破裂, 严重的轴向载荷导致骨块向外“爆裂”, 故Denis称之为“爆裂性骨折”。另外剪力也会导致椎体韧带结构的破裂, 通过上位椎体传递至下位, 导致外伤性的椎体前移, 此时伴有神经损伤具有极大因素。Chance[6]对屈曲-牵张损伤机制进行了描述。在此类损伤中, 轴向旋转作用于椎体前方, 导致脊柱的张力失效, 这种结构损伤包括骨和韧带。该损伤具有不稳定损性, 但如果是单纯的骨性损伤, 良好复位后仍具有愈合的潜力。对于脊柱创伤来说, 生物力学的稳定性, 需对损伤机制和病理生理学进一步的理解。生物力学稳定性是指脊柱避免进一步畸形、异常活动和在日常载荷条件下保持脊柱对线的能力。国内外学者的试验模型均揭示了椎体后侧元件的重要性, 将椎体后侧元件损伤作为区分脊柱是否稳定的基础[7,8,9,10]。但Denis[5]创立了三柱理论并强调了中柱对于脊柱稳定的重要性, 较之后侧元件有过之而无不及。总之, 通过胸腰椎的区域解剖特征和应力通过脊柱的模式对于胸腰段损伤的理解是很有必要的, 尤其是椎体后侧元件对于脊柱稳定具有重要作用。

2 胸腰椎骨折的分型

骨折的分型有利于学者之间的学术交流并指导治疗决策。胸腰段骨折的分型方法也较多。随着影像学不断的发展和生物学的更进一步的研究, 其分型也随之改变, 但是对既能提供神经功能、又能提供脊柱稳定性相关信息的胸腰椎骨折分型为最理想分型。同时一个好的临床分型应有效地指导治疗策略。早期的胸腰段骨折主要根据X线片作出分型, 其分型方法较为单纯, 只对骨折的形状作出简单的描述, 例如压缩性骨折。尽管这些方法应用广泛, 但这并不能提示个体损伤的严重性或者直接的治疗方法。现在的分型则尝试将生物力学纳入分型中。目前常用的分型, 1983年国外学者Denis[5]针对脊柱的解剖提出了三柱分型。分为前柱、中柱和后主;前柱主要由前纵韧带、椎体前部和前纤维环组成。中柱由括椎体后部、后纤维环和后纵韧带组成;而后柱由后方的韧带复合体、后方关节囊、小关节和椎弓根组成。Denis[5]又在三柱的基础上进一步细分为轻微骨折和严重骨折。横突和棘突、峡部和小关节的骨折为轻微骨折;严重骨折为压缩性骨折、爆裂型骨折、屈曲牵张型骨折和骨折脱位。随着影像设备和影像技术的发展, 以及人们深入地对脊柱的解剖、生物力学和损伤机制的了解, Magerl和Gertzbein应用AO理念对胸腰椎骨折进行分型, 主要是按照损伤机制分为3型[11,12]。以及Cormack等[13]介绍了载荷分享评分系统 (LSSS) 。载荷分享评分系统并不是一个真正的分型系统, 而是用于评估后路短节段内固定失败的风险。并回顾分析胸腰段骨折采用后路短节段椎弓根钉固定的病例。结果提示前柱支撑作用的丧失, 增加了后侧器械的负荷。其负荷导致内固定失效的风险以及畸形的风险增加。李超等[14]学者对胸腰椎后路短节段固定失效相关因素进行3个方面的明确评定: (1) 后凸畸形的角度; (2) 骨折的程度; (3) 骨块分离的程度。每种因素评定的分值分为1、2、3分, 即轻、中、重程度。该分型的特点在于它可以利用脊柱的结构特征, 来表示骨折类型是否适合于后路短节段固定。故国内学者提出后侧韧带复合体在骨折稳定性中的重要性, 并随后得到大量生物力学研究的证实[14]。所以载荷分享评分系统不能用于评估手术的指征。基于影像技术的进步, 更精确的鉴别骨与软组织结构损伤, 尤其是脊柱后方的韧带复合体, 对于脊柱骨折的稳定性评价具有非常重要作用。同时Vaccaro等[15]根据胸腰椎形态学和后方的韧带复合体的完整性以及神经功能损伤情况提出的胸腰段损伤分型及评分系统 (TLICS) 。并可同时根据这3个方面的综合评分来判断损伤的严重程度和治疗方案的选择: (1) 椎体骨折形态学:压缩 (1分) 、爆裂 (2分) 、平移或旋转伤 (3分) 、骨折脱位 (4分) ; (2) 通过MRI评估脊柱后方的韧带复合体完整性:完整 (0分) 、部分完整 (2分) 、完全损伤 (3分) ; (3) 神经功能:无损伤 (0分) 、部分损伤 (2分) 、完全损伤 (3分) 。保守治疗一般在3分或以下, 手术治疗多为5分或以上, 4分需根据临床具体情况决定。虽然该评分有助于提示损伤严重程度以及提供治疗决策, 但它不能完全替代临床治疗决策。对于具体的病例, 不能只依赖分型, 同时考虑患者的状态和任何相关情况。最终的治疗决策需要对患者进行全面的评估后做出可靠的判断。近来的分型系统 (TLICS、TLISS、load-sharing) 尝试通过鉴别各种显著特征以指导处理这些复杂的骨折类型[16]。需长期的临床数据来实践其相关分型的有效性, 在处理胸腰段骨折时, 外科医生应详细考虑这些分型系统的各种相关信息, 如生物力学和解剖学的稳定性、神经功能、是否需要手术、手术技术以及长期疗效等。

3 治疗原则

胸腰椎爆裂性骨折的治疗主要基于两个原则, 保留或者重建神经功能和生物力学稳定性。保留或者重建神经功能包括预防、限制以及通过减压脊柱节段稳定达到神经功能逆转。胸腰椎爆裂性骨折的生物力学不稳定会带来后续性脊柱后凸, 甚至出现症状, 增加卧床时间的风险和迟发性神经功能恶化的风险。主要由保守治疗和手术治疗。

首先, 保守治疗包括疼痛控制、预防措施以及支具制动。既往支具固定主要是石膏模型, 现在逐渐被现代化高分子材料所代替, 且改变了石膏的笨重和不可调性的缺点。目前支具包括过伸支具、Jewett过伸支具或进行定制的胸腰骶支具 (TLSO) 。保守治疗有着一定的风险, 长期卧床会导致压疮、呼吸功能的衰退等, 而佩戴支具也会导致压迫神经、皮肤、阻碍呼吸及腹部活动受限等。但是手术治疗也不能完全取代支具, 这是值得注意的, 在手术后很多医生早期仍然进行支具的佩戴。Giele等[17]进行了回顾性研究, 认为在关于胸腰椎骨折使用支具的支持结论性证据不足, 对于非手术治疗的患者应具有一定的适应证, 对有神经功能损害的、生物力学不稳定的脊柱损伤不建议保守治疗, 尤其是生物力学不稳定的、且没有神经损害的更要注意, 其后续性功能影响更为明显。

其次是手术治疗, 一般来说胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗包括微创手术和开放手术, 但伴有神经功能损伤的微创手术不一定适用, 微创手术主要用于神经功损伤的患者, 即TLICS评分在4分及以下较为妥当, 目前主要微创经皮椎弓根螺钉内固定技术和椎体成型技术, 而Kim等[18]认为微创手术对脊柱关节突及其周围结构的影响较小, 降低了脊柱自发融合的可能性, 但增加了其远期椎体高度的丢失。相关学者也评价经皮椎体成形术后引起相邻椎体骨折的危险因素增加, 导致相邻椎体骨折的相关因素:骨密度偏低、过度矫正椎体高度、预形成的椎体骨折和骨水泥的椎间盘渗漏[19,20]。近来有学者经皮后凸椎体成形术结合椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折做了一项前瞻性评价研究, 结果显示椎体高度有恢复, 具有一定的临床应用价值[21]。而开放手术主要体现于前、后路减压和前、后路固定。可以通过椎体次全切除进行前路的神经减压, 进行cage或自体骨块植骨融合, 以及前路钉板或钉棒系统固定。如果同时合并后侧韧带复合体损伤, 应该采用后路短节段固定。在急性损伤不宜行前路手术, 包括椎体次全切除, 这会使术中出血量增加。应采用后路清除骨块占位并减压或通过后路钉棒内固定方式比较稳妥。损伤3 d后, 可行一期前路椎体次全切除植骨支撑。刘海燕等[7]报道了也可行后路椎弓根钉固定椎体次全切除钛网植骨融合治疗严重胸腰椎骨折, 其效果提示具有减压充分, 融合效果良好等优点, 中期疗效满意。但胸腰段爆裂性骨折易导致脊髓、神经根、马尾和圆锥等神经功能的损害, 其发生率为10%~38%。李全辉等[22]通过环扎法制备大鼠急性脊髓损伤 (spinal cord injury, SCI) 模型, 研究不同时间点减压后对细胞凋亡基因的表达规律及与神经功能恢复的关系, 结果提示SCI后早期减压有利于大鼠神经功能的恢复, 但有关的数据还是被应用于临床判定, 即对于任何进展性的神经功能损伤均为积极手术复位、减压和内固定的绝对手术指征。Gertzbein[12]报道了胸腰椎骨折大于1000例的病例相关性研究结果, 其中不同程度的神经损伤就占81%。对神经功能损害呈进展性的行减压手术, 神经功能得到了改善;而非呈进展性的神经损伤治疗仍然存在争议。该学者研究提示对ASIA分级除A级和E级的损伤以外, 其手术治疗效果和保守治疗的2年随访, 对神经功能的改善基本上相似。同时该研究也提示了, 对有神经损伤和不稳定性的胸腰椎骨折非手术治疗能够至少带来ASIA分级1级的改善, 对非进展性神经损伤的病例很少有证据支持采用减压处理。不过, 对于类似于疝出的椎间盘的后凸骨块压迫脊髓马尾和圆锥所导致的马尾综合征, 大多数学者认为在这种特殊情况下, 应行急诊椎管减压手术, 手术时机最好在伤后48 h内进行, 尽可能的挽救神经功能[14,18,21]。

4 前景与展望

目前胸腰段骨折多为高能量损伤, 其治疗以外科手术治疗为主, 但其骨折分型和评分系统具有一定的指导治疗策略, 仍需要进一步研究并完善, 对其神经功能损伤的手术时机和脊柱的重建仍是骨科医生深入研究的问题。

摘要：胸腰椎爆裂性骨折是一种常见的高能量损伤, 往往伴有不同程度的神经功能损害, 但其治疗方法较多, 治疗主要目的是保留或者重建神经功能以及脊柱的生物力学功能。而胸腰段是由胸椎向腰椎转变, 其该区域解剖、生物力学特点和脊柱骨折分型均具有其特殊性, 这有助于胸腰椎爆裂性骨折最佳治疗决策的选择, 并作一综述。

爆裂性眶壁骨折的手术治疗 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

眶壁骨折整复术5例 (5眼) , 右眼2例, 左眼3例, 其中;男性5例。年龄最大55岁, 最小18岁, 平均32.5岁。受伤距手术时间, 最短伤后2周, 最长6个月, 平均2.5个月。单纯眶底 (眶下壁) 骨折1例, 内壁骨折1例, 眶内下壁均有骨折3例。眶壁骨折合并眼球内陷4例, 眼球突出度最大低于健侧6mm, 最小低于健侧2mm。术前常规CT检查, 行双眶水平及冠状扫描, 必要时加扫矢状位, 以了解骨折范围及深度, 术前行Hess屏检查, 了解复视及眼球运动情况。

1.2 手术方法

手术均在局麻下进行, 均在手术显微镜下操作, 眶底骨折行下睑缘下2mm平行睑缘皮肤切开, 眶内壁骨折, 距内眦角6~7mm, 沿皮纹弧形切开皮肤, 潜行分离至眶缘后, 沿眶缘切开骨膜, 剥离骨膜伸向眶内, 在骨膜下寻找骨折, 将嵌入副鼻窦 (上颌窦、筛窦) 之眶组织充分解脱, 还纳回眶内。充分暴露骨折区各缘。测量骨缺损区范围大小, 将充填材料人造骨修整成相应形状大小, 充填于骨缺损区, 将骨洞全部遮挡, 不留空缺。伴有眼球内陷时, 术中用Herter氏眼球突出计测量眼球突出度, 使患侧突出度高于健侧2mm, 若不理想, 则加大加厚充填材料。必要时人造骨在热水中塑型, 将人造骨充填于骨膜下, 骨表面之上, 其前端用耳脑胶 (医用508胶) 将人造骨与眶骨粘固, 缝合骨膜及皮肤。术后给予抗生素及皮质类固醇, 常规行眼球运动训练。术中应用充填材料:人造骨 (羟基磷灰石, HA) 。

2 结果

术后观察最短3个月, 最长7个月, 平均4个月。

治疗效果评定标准:复视完全消失为治愈, 改善但仍残留复视为好转, 无产业化为无效, 复视加剧为恶化。眼球内陷:双眼球突出度相差2mm以内为治愈, 患侧较健侧低于2mm以上为欠矫。治疗结果, 复视:5例中, 2周以内复视消失者4例占80%, 至术后3个月, 复视消失者1例占100%, 总有效率为100%, 无一例恶化。但是, 进一步分析表明:伤后6周之内手术者4例, 其中3例术后2周内复视完全消失, 其余3例术后3个月复视完全消失;而伤后4个月以上手术者1例, 术后2周复视完全消失者仅0例, 其余1例均拖至术后3个月复视消失或略有改善。表明:伤后时间越久, 疗效越差。眼球内陷矫正:眼球内陷者均随访4个月以上, 5例眼球内陷者治愈5例, 治愈率为100%。无一例过矫。术后并发症:5例整复术, 无一例发生人造骨排异, 无其他并发症发生。

3 讨论

3.1 眶壁骨折整复术的手术适应证及手术时机选择

爆裂性眶壁骨折为人体一种保护性机制, 钝的外力使眶压骤然升高, 幸亏在眼球破裂之前产生了眶壁骨折, 缓解了眶压, 眼球免遭破坏, 所以, 患者视力良好[2]。眶底骨折, 产生眶脂肪及肌肉移位脱入上颌窦, 压制内壁骨折, 使眶脂肪及肌肉移位脱入至筛窦。肌肉肿胀, 移位变化, 影响其运动功能, 引起复视。但是, 并不是所有的爆裂性眶壁骨折都产生复视, 有时骨折范围小、程度轻, 压制组织移位少, 对眼线影响不大, 可无复视;或伤后早期有复视, 经2~3周局部水肿消退, 眼肌运动可完全恢复名誉正常, 无复视发生。因此, 并非所有的爆裂性眶壁骨折都需要手术治疗, 若无复视及眼球内陷, 手术是多余的。合理的处置是, 伤后观察2周, 若需手术, 尽快手术, 不宜拖迟过久。

3.2 眶壁骨折整复术充填材料选择

目前, 修补骨缺损的充填材料种类很多。如:自体骨、医用硅胶、人造骨、骨水泥等。从生理角度, 最理想的当属自体骨, 可取自髂骨或肋软骨, 但操作繁琐, 患者不愿接受;医用硅胶价廉, 柔软易于塑型, 但硬度不够, 骨缺损面积大时, 由于“跨度”大, 可发生弯曲变形或脱落。人造骨作为修复充填材料, 组织相溶性好, 人造骨具有与骨组织相似的化学成份, 术后反应轻微, 组织新生血管可直接长入人造骨之微孔内, 微孔间网状相互沟通, 使与骨组织结合牢固。由于支撑力好、坚硬, 大范围骨缺损修补充填时也不会折断, 但不如硅胶塑型容易, 且修磨时常有颗粒散落于术野。

3.3 眼球内陷的矫治

眼球突出度决定于眶内软组织 (脂肪、肌肉、神经血管等) 对眼球支撑衬托的多少, 爆裂性眶壁骨折发生后, 软组织通过缺损的骨洞嵌入上颌窦和/或筛窦, 眶内容相对减少, 对眼球支撑衬托减少;另外, 由于外伤可产生眶内出血或水肿, 出血水肿消退过程中, 眶脂肪也可随之发生吸收或萎缩, 相应眶内容更显不足, 产生眼球内陷。手术矫正眼球内陷时, 要将脱入副鼻窦之眶组织还纳回眶内, 并充填修补材料。充填材料的作用是: (1) 遮挡骨缺损区; (2) 替代缺失减少的雅致内软组织, 增加对眼球支撑衬托。术中要不轧制测量眼球突出度, 高速充填材料, 使其呈“过矫”状态, 这样术后水肿消退后, 方能保持双眼对称。

参考文献

[1]徐庆, 徐乃江.14例晚期爆裂性眼眶骨折的诊断及手术治疗[J].中国实用眼科杂志, 1996, 14:107～109.

爆裂性骨折 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:

本组患者48例 (48眼) 眼眶爆裂性骨折, 其中男性患者35例, 女性患者13例;患者年龄9~61岁, 平均30.5岁;其中左眼20例, 右眼28例;眶下壁骨折27例, 眶内侧壁骨折11例, 合并眶内侧壁及下壁骨折10例;患者致伤原因:车祸外伤28例, 钝器撞击伤12例, 摔伤4例, 其他原因4例;患者受伤至手术时间3 d~1周。33例患者存在不程度的复视, 17例为眼球内陷:低于健眼4 mm以内16例、4~6 mm19例、6 mm以上13例。患者入院时常规行CT检查 (双眶水平及冠状位扫描) , 明确骨折位置以及眼眶组织的嵌顿情况。

1.2 手术方法:

全部在全麻下进行手术, 根据患者的年龄、骨折的位置, 在眶下壁采用下眼睑穹隆结膜切口或者下睑睫毛下缘切口, 内侧壁多采用内眵部皮肤切口, 其中下眼睑穹隆结膜切口, 术后患者形成瘢痕较小。切开皮下及肌肉组织, 直至眶骨膜, 钝性剥离之清晰显露骨折线, 复位眶内软组织及眼外肌, 对位整齐骨折线, 对于合并上颌骨或颧骨等处骨折, 则需行钛板坚固内固定术, 骨折复位后, 根据患者骨折具体情况, 选择及修剪MEDPORE植入体材料的形状, 植入骨折线处, 应用缝线或骨螺钉进行固定, 6-0可吸收缝线逐层关闭手术切口。对于果合并上颌骨或颧骨等处骨折, 骨折对位不稳定的则需行钛板坚固内固定术, 并将上下眼睑做暂时缝合, 以避免暴露性角膜炎、及眼睑内外翻的发生。术后术眼加压包扎5~7 d。

2 结果

48例患者术后切口均为Ⅰ期愈合, 眼球运动恢复正常;眼位得到不同程度的矫正, 其中20例眼球内陷完全矫正, 22例基本矫正, 6例残留眼球内陷1~2 mm;术前33例患者存在不程度的复视, 22例1周后消失, 11例术后2~3个月消失;术后随访无植入物排斥反应。

3 讨论

眼眶爆裂性骨折是眶压急剧升高, 使骨壁发生破裂, 由于眼外肌的移位、嵌顿以及眶腔增大可造成眼球内陷、复视、运动障碍。引起眶上裂综合征, 视力下降或丧失, 眼球移位等[2]。而软组织及肌肉嵌入鼻窦, 眶压得到缓解, 可保护眼球及视力免遭破坏[3]。目前临床治疗仍以外科手术为主。手术指征:视觉障碍性复视继续存在;眼外肌嵌顿或陷入骨折处;被动牵拉实验阳性;眼球内陷≥3 mm的;眼球移位>3 mm的;>2 cm的眶壁缺损。手术时机多选择在患者外伤后2周内, 早期手术可以获得良好的内陷矫正疗效, 同时可以尽早松解嵌顿的眼外肌, 恢复血液循环, 减少肌纤维化和粘连的发生。

Medpor作为新型的填充材料, 由线性高密度聚乙烯生物材料合成, 目前被广泛应用于临床, 其组织相容性极好, 感染率低, 无排斥反应, 具有良好的血管化作用;也有着较好的固定性, 以防止其移位和滑脱;可随意修整和塑形, 手术操作简便, 固定容易;植入后, 由于组织和血管长人材料空隙内, 可增强其强度及韧度, 并保持位置固定达到修复眶壁的目的;同时可防止眶内容物嵌入鼻窦, 矫正眼球内陷。术中及术后视力丧失是眼眶爆裂性骨折手术最严重的并发症[4], 手术操作动作轻柔, 避免刺激及损害视神经, 术中需要监测患者瞳孔变化, 眶内止血应彻底, 填充用Medpor时可用庆大霉素浸泡以预防感染, 放置Medpor不宜太深, 内侧壁放置深度一般≤3.5 cm, 以免压迫视神经。仔细缝合眶缘处骨膜, 即可防止Medpor向眶缘移动。术后加压包扎期间应定时进行视力监测。

摘要：目的 探讨MEDPORE外科植入体材料在眼眶爆裂性骨折手术中的应用。方法 回顾性分析2010年1月至2013年12月在本院应用MEDPORE外科植入体材料48例眼外伤眶骨骨折患者的临床资料。结果 全部患者术后效果满意, 眼球内陷得到不同程度的矫正, 复视消失, 眼球运动恢复正常, 手术不影响视力, 出院随访期间未出现植入物脱出或排斥反应。结论 MEDPORE外科植入体材料在眼眶爆裂性骨折手术中的应用安全有效, 可以有效防止术后发生眼球下陷、回退等并发症, 是重建眶壁理想的生物材料。

关键词：眼眶爆裂性骨折,MEDPORE植入材料,应用

参考文献

[1]徐乃江.实用眼整形美容手术学[M].郑州:河南医科大学出版社, 2003:315.

[2]范先群.眼眶爆裂性骨折的发生机制和临床表现[J].临床眼科杂志, 1998, 6 (1) :66-68.

[3]Smith B, Regan WF.Blowout fracture of the orbit:mechanism and correction of internal orbital fracture[J].Am J Ophthalmol, 1957, 44 (5) :733-739.

爆裂性骨折 第8篇

关键词：胸腰椎,骨折,前路手术

胸腰椎体骨折临床上最为常见,有必要对其一部分患者行前路手术减压植骨内固定手术,其具有良好的生物力学性能,优良脊柱融合率,较彻底的脊髓减压,满意的脊柱畸形矫正和劳动力恢复[1]。笔者所在医院自2009年10月～2011年2月采用前路手术治疗胸腰椎爆裂骨折36例,取得良好效果,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组36例,男28例,女8例,年龄25～58岁。致伤原因:高处坠落伤19例,车祸伤10例,其他7例。T116例,T12 9例,L18例,L2 6例,L3 7例。骨折按Magerl分型:A型23例,B型7例,C型6例。Frankel分级:A级6例,B级9例,C级16例,D级5例。CT显示椎管占位35%～86%(56%±4.4%)。X线片显示后凸畸形Cobb角10°～39°,平均26°±5.1°。伤后4～72 h手术25例,10 d～6个月手术11例。

1.2 手术方法

本组入院病例如外伤8 h以内者,均采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗[2]。全部病例于伤后1 d～2周采用前路脊髓减压、植骨(肋骨或髂骨或钛网)、Z-plate钉板系统或mossmaimi钉捧系统固定治疗。手术入路:腰段骨折采用胸腹联合切口,胸腰段骨折采用改良“L”切口。手术显露伤椎及其上、下各一相邻正常椎体,分离并结扎上述显露椎体的节段血管,注意保护椎体前方大血管及椎旁交感神经链。在病椎上下相邻两椎体上距远端边缘与后缘8 mm(腰椎)或5 mm(胸椎)交界点各打入1枚Z-plate螺栓椎体螺栓要穿过对侧皮质2个螺纹。撑开器撑开适宜高度后减压,病椎切除范围为伤椎椎体后1/2～2/3至对侧椎弓根。并切除与伤椎相连的上、下位椎间盘,使伤段脊髓充分减压,同时探查、修补硬膜囊及马尾神经。随后用切除的肋骨或髂骨或椎体松质骨填充的钛网置入上下椎体中柱,安上适宜长度Z-plate钢板加压锁紧。再分别拧人加强螺钉各1枚,同一椎体螺栓与螺钉间夹角为10°,C臂下观察钉及钛网位置,而后装上加锁螺钉。术区放置引流管,开胸施术者胸腔行闭式引流,逐层关闭伤口。依据患者脊髓神经功能情况制定下床功能锻炼的个体方案。

1.3 术后处理

防感染、使用激素、脱水及神经营养等治疗[3]。术后48-72 h拔除引流管,14 d拆线。早期功能锻炼,不全瘫者卧床休息3个月后戴支具扶拐下床。术后1周及1、2、4、6、8、12、24、36、48个月行X片检查,术后1周及12、48个月分别进行CT或MRI检查,记录伤椎椎管侵占率、椎体压缩率、后凸Cobb角、神经功能ASIA分级、植骨融合、并发症等情况。神经功能评定按ASIA分级方法。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件,对治疗前后进行统计学处理,计量资料以均数±标准差表示,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例患者全部获得随访,平均随访12个月。术前脊柱后凸15°～36.2°,平均21.2°。术后2.8°～6.7°,平均4.0°。术前椎体压缩33.5%～69.5%,平均45.9%,术后椎体高度基本恢复正常。按美国脊柱损伤协会(ASIA)分级神经功能均有1级以上的恢复,其中16例完全恢复正常。术前椎管占位率45.6%～76.2%,平均(61.24±4.57)%,术后78.54%～96.7%,平均(92.41±5.77)%,经统计学处理,治疗前后差异具有统计学意义,治疗后显著优于治疗前,Sig=0.012,P<0.05。部分患者术后椎管矢状径比上下正常椎体的椎管略宽,手术出血量为600～1600 ml,平均为800 ml。手术时间240～310 min,平均260 min。椎间植骨均获融合。14例ASIA分级为D级患者及1例C级患者完全恢复正常,其余均有1级以上的恢复。随访期间未见后凸畸形复发或加重。内固定物无松动、脱落、及折断现象。

3 讨论

胸腰椎骨折并脊髓损伤约占脊柱骨折的5.0%以上,而胸腰段椎体爆裂骨折多由高能量暴力造成脊柱前、中、后柱损伤[4]。患者伤势重、病情复杂、常伴有不同程度的脊神经、马尾神经根损伤,伤残率高,经前路手术能有效解除压迫,恢复椎管的正常容积,重建脊柱的稳定,促进脊髓功能的恢复和早期康复[5],但其手术解剖位置特殊,前有胸骨、纵隔阻挡,手术暴露困难,手术风险和难度相应增加。

3.1 前路固定的生物力学及治疗方法的选择

椎体中柱的骨折对脊柱稳定及脊髓损伤有较大的影响,三柱结构中有两柱受累,一般可被视为不稳定的脊柱骨折[6]。Kifune经过实验研究认为,终板的损伤是稳定的,楔形压缩骨折中部分是稳定的,所有的爆裂性骨折均不稳定。

3.2 胸腰椎爆裂骨折前路手术适应证

随着高能量创伤的增加,损伤机制研究的深入,以及CT及MRI等先进影像技术的推广应用,胸腰椎骨折所致脊髓神经损伤多来自脊髓硬脊膜前方骨块和破裂的椎间盘组织,为不稳定性爆裂骨折,主要破坏前中柱稳定性,导致椎管内容积变小或消失,故合理确定前路手术减压入路达到直接充分减压,恢复脊柱的正常序列与椎管正常容积,重建脊柱的稳定与功能,促进脊髓神经功能早期恢复,减少全身或局部并发症状的发生[7]。其手术指征:(1)胸腰椎爆裂骨折,cobb角大于20°脊柱后凸畸形,或椎体高度降低50%,CT及MRI确认脊髓压迫明显来自前方骨折块,T11、T12节段椎管被骨折块占位35%以上,L1占位45%以上,L2占位55%以上。(2)陈旧性胸腰椎爆裂骨折,后路手术复位困难并伴有神经受压不完全性截瘫需行减压术;(3)后路手术减压不彻底仍有前方压迫症状者。

3.3 脊柱前路手术的优点

脊柱骨折中对压迫物来自硬膜囊前方时,单独做椎板切除不能解除脊髓前方的压迫而且还增加了脊柱的不稳定性,脊柱前路手术更符合脊柱损伤病理及脊柱生物力学的要求[8],它有如下优点:(1)可以在直视下直接彻底清除致压物,扩大椎管、解除压迫。(2)直接重建脊柱前中柱,恢复原椎体高度,保留后柱不受破坏,术后脊柱稳定性好。(3)固定节段短、固定牢固,对脊柱活动功能影响小。(4)便于植骨,融合效果好。以上优点有利于脊髓神经功能的保护及恢复,为病人术后早期康复提供了可能。(5)前路减压有利于神经的恢复胸腰椎爆裂骨折时,碎裂的骨块从前方压迫硬脊膜囊,作前路减压,能直接并且充分解除对硬脊膜囊的压迫,对神经的恢复提供了理想的条件。

3.4 注意事项

胸腰椎前路手术风险较大,主要的危险有大出血、脊髓损伤、胸膜损伤等,稍有不慎即可造成不可挽回的损失[9]。由于前路手术创伤大,术中出血量较多,对患者肺脏及腹腔脏器干扰大,术前要做好患者全身情况的评估工作,尤其应了解患者的心肺功能、腹部脏器及血容量情况,做好充分准备,避免发生坠积性肺炎、肠梗阻(动力性)等并发症。因此应格外小心,不要对脊髓前方的骨块用力撕扯,避免对脊髓进行牵拉和冲击;对本术式的解剖要非常熟悉;更应严格掌握手术适应证。术中及术后并发症的预防应引起重视。

总之,前路手术将减压、支撑植骨融合、复位、矫正畸形、内固定融为一体,减压、复位、矫形及维持效果良好,神经功能改善程度及植骨融合率高,并发症少,是治疗胸腰椎爆裂骨折伴截瘫的良好方法。

参考文献

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爆裂性骨折 第9篇

[关键词] 后路椎弓根钉-棒内固定系统；胸腰椎爆裂骨折；疗效

[中图分类号] R733.3   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）08-151-02

近年来随着后路椎弓根钉-棒内固定在胸腰椎爆裂骨折的运用，有学者发现其具有稳定性高、固定阶段少以及影响脊柱活动度小等特点，从而得到广泛运用[1]。为探究后路椎弓根钉-棒内固定对胸腰椎爆裂骨折的运用，选择笔者所在医院2007年2月～2011年1月收治的胸腰椎爆裂骨折患者进行治疗，并取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2007年2月～2011年1月收治的运用后路椎弓根钉-棒内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折的患者35例，其中男23例，女12例；年龄19～55岁，平均（34.3±12.2）岁。致伤原因：建筑坠落伤21例，车祸8例，重物砸伤6例。损伤部位：胸椎18例，腰椎11例，胸腰椎合并骨折6例。临床表现：排尿困难21例，双下肢完全截瘫8例，双下肢麻木17例。ASIA损害分级[2]：A级5例，B级11例，C级16例，D级3例。术前均进行X线以及CT检查，21例患者采用MRI检查。并按照wolter分型对椎管侵犯进行评价：Ⅰ度9例，Ⅱ度23例以及Ⅲ度3例。排除标准：伴有严重的肝、肾、心、肺功能异常，对手术不能耐受的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 本研究中，17例患者采用静脉全身麻醉，18例采用连硬外麻醉。常规消毒铺单，以受伤脊椎为中心，取其后方正中入路，将伤椎以及上下椎体的椎板、关节突、棘突以及横突进行暴露；采用Mergerl进钉法在受伤脊椎的上下椎体椎弓根部各植入两根定位针，并在术中进行X线侧位片检查确定位置准确后，采用5.5 mm的丝锥扩大钉道并向其拧入弓根镙钉；对受伤椎体椎板进行有效的减压后，进行椎管内探查，对突入椎管的骨块采用“L”器具向椎体前方进行推压，从而使其复位，随后进行连接棒的连接；对受伤椎体进行修复，在复位固定后，进一步进行椎管内探查，对难以复位的椎管内骨片进行摘除，同时对双侧横突间植骨，术后进行常规负压引流2 d。

1.2.2 术后处理 所有患者均进行常规抗生素使用，对具有神经症状的患者根据其症状的严重程度，采用甲基强的松龙进行冲击治疗1～3 d。术后3～5 d在家属的陪同下佩戴腰围下地运动，并进行腰背肌功能的练习，术后6～8周取除腰围并在术后3个月开始正常的运动。

1.2.3 术后随访 对所有患者进行为期6个月～2年1个月的随访，随访中对患者的疼痛程度、Cobb's角度、受伤椎体前后缘高度比值进行评价，并对患者进行康复指导。

1.3 疗效评价

患者治疗6个月后采用Frankel评分法进行评价：A：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失；B：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些感觉；C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E：深浅感觉肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射；A级表示无改变，B、C级表示好转，D级以及E级表示优良。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后相关临床指标比较

本组患者术前术后受伤椎体的前缘平均高度比值、后缘平均高度比值、Cobb's角度、疼痛程度比较，术后患者的相关指标均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 治疗后Frankel评分结果

本组患者治疗后Frankel评分结果显示，A级1例，B级2例，C级3例，D级9例，E级20例，优良率为82.3%。

3 讨论

随着对脊柱爆裂骨折的认识，越来越多的临床研究证实减除脊髓压迫、保持和增强椎体的稳定性已成为治疗脊椎爆裂骨折的关键[3-4]。脊柱胸腰段作为脊髓活动度最大的部分，由于其躯干活动应力集中、脊柱生理弯曲移行等特点，成为脊柱骨折的好发部位，而当其发生骨折时马尾以为脊髓的损伤是其最常见的严重并发症之一。有学者指出，胸腰段爆裂骨折在脊柱外伤中较为常见，但由于其损伤机制以及损伤类型较为复杂，而且由于其中相当一部分作为多阶段胸腰段骨折，可伴随非相邻节段的骨折，因此，胸腰椎爆裂骨析治疗较为棘手[5-6]。胸腰椎爆裂性骨折采用一般手法复位以及牵引其治疗疗效差。椎弓根钉-棒系统内固定系统具有稳定性好，影响脊柱活动少以及固定阶段少等特点[1]。在本研究中，笔者发现患者在接受治疗后，损伤椎体前缘平均高度比值，后缘平均高度比值、Cobb's角度、疼痛程度均较治疗前有明显的改善，且有82.3%的患者Frankel评分达到优良。因此，笔者认为对胸腰段爆裂骨折患者采用椎弓根钉-棒系统内固定系统进行治疗，可明显改善患者预后，提高患者术后生活质量，值得临床推广。

[参考文献]

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[2] 李公伦，孙杰，李银喜，等.经后路椎弓根钉棒系统治疗胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤的临床研究[J].生物骨科材料与临床研究，2009，6（5）：55-56.

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[4] 李华军.胸腰椎爆裂骨折后路减压手术疗效分析[J].中国当代医药，2010，17（20）：186，188.

[5] 迟晓飞，姜泳，赵钢，等. 胸腰椎爆裂骨折三种后路术式的临床疗效[J].中国医药导报，2011，8（1）：40-41.

[6] 张家俊，张继源，陈建福，等.椎弓根钉棒系统后路内固定治疗胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤[J].局解手术学杂志，2008，17（1）：38.

爆裂性骨折 第10篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2004年1月至2009年1月, 我院收治的胸腰椎爆裂骨折75例, 男62例, 女13例, 年龄21～59岁, 平均36.1岁。受伤至手术时间为6h～3d, 平均2d。受伤原因:坠落伤55例, 车祸伤16例, 挤压伤4例。所有病例均摄脊柱正侧位片及CT扫描。骨折部位:T11:18例, T12:21例, L1:10例, L2:23例, L3:3例。脊髓损伤按Frankel[1]分级:A级7例, B级20例, C级28例, D级16例, E级4例。

1.2 手术方法

手术在全麻下进行, 患者取侧卧位, 一般取右侧卧位, 如果左侧压迫症状明显则取左侧入路。取后正中切口显露伤椎及相邻上下椎棘突, 椎板, 关节突及横突起始部, 椎弓根进针点遵循Weinstein等的解剖定位法[2], 用锐手锥保持矢状角 (SSA角) , 横突面角 (TSA角) , 确保钻孔在椎弓根四周骨壁内, 插入4根克氏针, C臂透视下无误, 分别扩孔, 依次拧入4根AF钉, 根据椎管狭窄情况, 选择一侧或两侧开窗, 探查椎管, 用自制L型推倒器将骨块向前锤击, 恢复椎管容积, 达到有效减压。双侧依次交替撑开复位并拧紧顶丝, 最后安装横连杆, 固定。同时根据骨折情况选择横突间植骨融合术, 冲洗, 放引流管, 术后卧床3～6周, 6周后带腰围下床行走, 3个月后去除腰围。

注:*P<0.05

1.3 疗效评价

评价脊髓损伤恢复程度, 记录术前、术后X线、CT片, 比较后凸成角、椎管狭窄率以及骨折愈合情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件分析, 计数资料采用 (±s) 表示。

2 结果

随访6～36个月, 平均2年, 所有病例术后均摄X线片显示:骨折愈合情况良好;胸腰椎恢复正常序列, 压缩的椎体基本恢复正常。术后CT复查示:椎弓根钉位置良好, 无松动或断裂现象, 同术前比较, 有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

脊髓损伤按Frankel法评定, 无一例出现术后神经功能障碍加重现象, 全部病例获得1～3级以上的改善, 见表2。

3 讨论

自Boucher于1959年最提出经椎弓根内固定技术以来, 因其可提供安全、坚强的短节段脊柱内因定, 且疗效确切而得以广泛应用[3]。随着影像学诊断技术, 特别是CT扫描技术的发展以及脊柱内固定器材的改进, 尤其是短节段椎弓根螺钉技术的应用, 使脊柱外科得到飞速发展。切除病灶, 椎管减压, 矫正畸形, 重建脊柱稳定性, 已成为当今脊柱外科公认的目标[4]。胸腰段爆裂型骨折早期手术治疗指征: (1) 不稳定型; (2) 有严重脊髓、马尾神经损伤者 (Frankel A、B、C级) ; (3) 骨折椎椎管狭窄率>40%以上者。上述3项指征中, 只要有一项符合, 病情许可情况下, 均可考虑首选手术治疗。

胸腰段脊柱骨折治疗的目的: (1) 解除脊髓、马尾受压同时, 又要保留脊柱重要结构; (2) 坚强内固定, 重建脊柱稳定性。我们通过采用开窗减压、AF内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折, 取得良好效果。

开窗减压AF内固定的优点: (1) 后路手术解剖简单, 创伤小, 出血少。 (2) AF钉经椎弓根进入椎体, 能控制脊柱的三柱复合结构而提供坚强的内固定, 获得多平面的稳定[5]。 (3) 有限的减压。传统的全椎板减压, 使脊柱稳定性变差, 有限减压通过开窗保留棘突及大部分关节突, 最大限度保留了后柱结构, 对预防晚期脊柱后凸畸形、失稳尤为重要。 (4) 通过开窗既达到了减压效果, 又可对突入椎管内的骨块复位。周哲等认为对于椎管骨性狭窄<40%, 无脊髓压迫者, 利用后纵韧带张力可使骨折复位[6]。

笔者认为后凸成角矫正不足与手术时间及医生的手术经验密切相关, 伤后应尽早手术 (3d内) , 准确的置钉技术配合过伸位复位, 是提高复位质量的关键措施。开窗减压AF内固定治疗胸腰椎爆裂骨折具有创伤小、操作方便、固定可靠、植骨方便等诸多优点, 在脊柱内固定治疗中具有明显的优势, 可作为治疗新鲜胸腰椎爆裂性骨折首选术式。

参考文献

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