英国NHS范文

英国NHS范文（精选3篇）

英国NHS 第1篇

英国在1946年颁布了《国家卫生服务法》,规定采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构,向国民提供免费或者价格低廉的医疗预防或者保健服务,这种体系称为国民医疗服务体系。英国对绝大多数医院实行了国有化改革,英国政府向卫生主管部门提供预算,再分配给医院和同政府签订协议的全科医生。参保的对象为每一位居住在英国的人。英国的医疗服务体系分为三个层级:分别是以全科医生为主的初级医疗服务、以医院为主的次级医疗服务以及三级医疗服务。初级医疗服务主要是以社区为单位提供医疗保障,医院为主的次级医疗服务是由公共卫生系统提供。

二、英国NHS存在的问题

英国NHS在建立初期,为改善英国国民健康水平发挥了重要的作用。但是随着时代的发展,英国NHS的弊病日渐凸显,这些问题主要表现为医疗费用过高使得政府不堪重负、医疗机构的运行缺乏活力且效率低下,医疗卫生资源配置不合理。

1、医疗费用增长速度快

[1]据OECD资料,从1997年以来,NHS的服务生产力下跌超过20%。由于投入的增加主要是提高医护人员的工资,在改善服务设施和引入新技术等方面英国落后于其他OECD国家。同时,NHS雇用大量的管理人员,管理人员的增加速度比一线医护人员还要多。[2]1960年-1989年间,英国的医疗费用占国内生产总值比例的增长幅度为48.7%。英国卫生部门虽然采取措施限制病人使用医院服务,但医院仍然是NHS经费的最大消费机构,每年70%的NHS经费用于医院服务。

2、医疗服务运行效率低下

NHS的管理模式是高度计划式的,这使得英国医疗机构自身的运行机制、管理模式、经费来源等方面受到了政府的严格管控。医护人员的薪酬也是严格控制,这种薪酬体系设计的不合理也造成有效激励机制的缺失,缺乏竞争的活力导致了医生没有动力而消极怠工,工作效率低下等问题,公民住院看病往往需要排队等候几天的时间。同时,设备、人手配置不充分抑制了医疗机构采用新技术,购买新设备的积极性,导致医疗机构服务效率低下。

3、医疗卫生资源配置不合理

NHS的资源配置不合理主要表现为:人力资源投入比例失调、卫生资源分配与医疗服务提供严重失衡、药品价格失控。英国全科医生和专科医生的比例不合理,专科医生的数量不足难以应付住院病人的需求。先进医疗器械少,药品价格失控等都是NHS所面临的问题。

三、英国NHS的优势

1、实现公平性目标

在国际上,有关专家认为医疗保障的目标包含三个内容:社会公平、费用控制和服务质量。绝大多数国家都把公平及有效的基本医疗保障制度作为重要的社会发展目标。英国是福利国家,[3]福利国家指的是“以收入均等化为目标的社会保险、社会福利补助、累进税制改革以及充分就业、国有化、计划化、公共工程和混合经济等,突出社会福利的全面性、全民性和统一管理与中央集权”。NHS最大的特点就是提供覆盖全民、基本免费的卫生保健。我国现阶段,由于经济、文化、社会等因素的制约,无法达到基本免费,但增加政府卫生投入必然缓解群众就医负担。其次,NHS改革的趋势显示,在我国医改中,要特别重视顾及一些弱势群体的利益,尤其要思考由于就业灵活性而产生的边缘化人群,如农民工、临时工、自由择业者等。

它的福利性质就决定了其医疗保障必须以公平性为目标。NHS制度从建立之初就确立了坚持公平的理念,确定了“同等需要获得同等的卫生服务”的宗旨。NHS的政策对老、弱、残,在基本医疗服务上一视同仁,不论贵贱都有获得基本医疗服务的公平性。患者病情应该怎么样医治,通过什么方式,应该根据其自身需要,而不应该看中其支付能力,不论患者的经济实力、社会地位如何,都有权利得到最适合的医疗服务。

2、医疗信息化建设成果显著

[4]近些年来,英国政府先后出台了多部关于卫生信息管理的制度政策,不断推进卫生信息立法、卫生信息管理的标准化建设、卫生信息管理系统建设、卫生信息管理教育等,并在不断的实践中取得了较大进展。通过推进NHS体系的卫生信息管理,其候诊时间已经得到缩短,国民对于医疗卫生服务选择的灵活性大大加强,覆盖全英的卫生信息管理系统初步建成。

3、注重预防保健服务

NHS将重点放在初级卫生保健层面,逐渐整合“医疗卫生”与“社会照顾”,将“治疗”和“健康教育”结合起来。预防保健、基本医疗服务等工作事实上产生更大的社会效益,而且随着人口老龄化和环境问题的突出,对慢性病、生活方式病的干预和管理显得尤其重要,因此,要实现“广覆盖”的基本医疗保障体系,着眼点应放在初级卫生保健和公共卫生服务上。

摘要：英国是世界上第一个实行全民医疗的国家,其国民医疗服务体系(NHS)作为是欧洲最大的公费医疗制度为英国国民提供了全面的医疗保障。尽管目前,医疗费用增长快、效率低等突出问题成为当前NHS所面临的挑站,但是其成功经验和教训对我国医改的不断深入具有借鉴意义。

关键词：国民医疗服务体系(NHS),资源配置

参考文献

[1]丁纯.德英两国医疗保障模式分析比较:俾斯麦模式和贝弗里奇模式[J].财经论丛,2009(1):26.

[2]胡玲.英国全民医疗服务体系的改革及启示[J].卫生经济研究,2011(3):22.

[3]吕彬.谢阳群.近年英国卫生信息政策简介[J].医学信息学,2008,(8):15~18.

[4]胡玲.英国全民医疗服务体系的改革及启示[J].卫生经济研究,2011(3).

英国NHS 第2篇

关键词:英国;国民健康服务体系;理念;启示;新医改

中图分类号:F123.16 [文献标识码]A 文章编号 1673-0461(2012)09-0056-05

作为福利国家的代表,英国的医疗保障制度采取的是当今世界上被效仿最多的典型模式之一——“贝弗里奇”模式①。在此模式下,国家调控和医疗服务各个环节的高度公共化是最为核心的特征。从该国医疗保障制度的发展历程中,可以看出制度理念的变化及其对制度变迁的重要推动作用,也能为我国正在进行的新医改提供启示。

一、前国民健康服务体系时期:从“惩戒”思想到国家责任

1601年英国政府颁布《济贫法》,强调通过惩治懒惰的贫民来根治贫穷问题。随着社会经济生活的变化,特别是贫困与失业等社会问题的严重化,英国民众的健康状况也不断恶化,健康问题逐渐成为19世纪末20世纪初英国又一重要的社会问题。这时,英国仍然依据济贫法制度的规定,主要通过济贫医院对那些收入较少、无力支付其他医院较高费用以及接受院内救济的贫民提供医疗服务。由济贫法“惩戒”的基调思想所决定,政府以及当时各个教区对就诊人员的个人品行、医药供应、医疗设备购置以及医疗人员数量和工资等方面进行严格限制,不可避免地影响了济贫医院在提供医疗服务方面发挥的作用。另外,早在17世纪~18世纪,英国就已经出现了私人医疗保险和工人医疗互助制度,他们成立了“友谊社”、“工人俱乐部”以及“共济会”等民间组织来应对疾病风险的挑战。到19世纪末,这些民间组织已经逐渐发展成地区自愿性包括健康在内的民间自愿健康保险机构,但覆盖规模还极为有限。所以,当时政府和民间两方面的力量都难以满足英国民众日益增长的医疗需求。

在这个时期,大量学者对英国的贫困和工业化问题进行了不懈探索,各方面社会思潮的涌动,有力地促进了医疗保障制度的建立。自由主义者主张不要政府干预解决贫困等问题,而让个人和市场去调节。亚当·斯密认为,“他(市场)受着一只看不见的手的指导,去尽力达到一个并非他自己出于本意要达到的目的……往往更有效地促进社会效益”[1];马尔萨斯则以其人口论说明对穷人的救济只能导致人口增加,从而加剧失业和贫困。

与自由主义者相反,有的学者逐渐认识到,完全市场竞争的资本主义并不能解决贫困问题,贫困不完全是个人的懒惰所致,而是由于国家的经济状态和政治组织的缺陷,解决贫困应该是一种社会的责任。空想社会主义者欧文提出劳动公社,通过改革实验来构造理想的社会模式,并主张在现代化大生产的基础上实现按劳分配乃至按需分配[2]。边沁的功利主义认为,贫困不仅是对个人安全的最大威胁,也是对社会的威胁,政府必须摆脱无为而治的传统,通过立法来干预贫困问题。著名的社会改革家埃德温·查德威克则提出“个人的命运是一个社会问题,国家对个人的命运承担着一种不可推卸的责任”,认为英国原有的济贫制度的真正缺陷在于它破坏了人的劳动本能,济贫必须由政府统一进行管理,停止一切院外救济,将一切院外救济活动集中于济贫院进行[3]。

此外,费边社的代表人物萧伯纳、韦伯夫妇等认为,在任何一个社会中,老弱病残者的需要都应该由公共福利来承担,这是一种社会责任。那些在健康的时候以及在整个成年时期曾经诚实劳动的人们,在他们生病的时候以及整个晚年都应该享受到劳动报酬,主张政府设立市医院,提供良好的国民健康服务。形成于19世纪90年代的新自由主义主要代表是霍布豪斯和霍布森,他们主张用国家对社会经济生活的干预来解决贫困和疾病等社会问题,既承认社会不平等的存在,也反对老自由主义者的极端个人主义观点。

在以上种种学派观点的影响下,英国政府逐渐意识到疾病健康保险在解决社会贫困问题中的重要性和通过立法建立医疗保障制度的紧迫性。1911年12月16日,在执政的自由党人劳合·乔治、温斯顿·丘吉尔等人的努力下,“全民义务健康保险法案”得以通过。法案规定,因疾病、生育不能工作者,给予现金补贴和医疗照顾,政府承诺国家在国民健康保障中的责任,标志着英国社会医疗保险的开始,原有的私人医疗保险和工人医疗互助制度等民间自愿健康保险逐渐被社会医疗保障所替代。

二、国民健康服务体系建立:贝弗里奇报告的应有之义

两次世界大战之间,英国社会要求建立有效的国民保健制度的呼声不断高涨。工党也公开宣布,建立一种针对全体民众的统一的国民保健制度已经是一件刻不容缓的重要事情。这一时期,英国政府成立了健康部,大力发展医疗服务,积极改善医疗条件,使得英国民众的健康状况明显提高。

第二次世界大战以及战后英国工党执政时期,是英国医疗保障制度发展变化的重要时期。英国政府为了鼓舞全民一致抗战,承诺要将“战时国家”变为“福利国家”。1942年11月,以贝弗里奇勋爵本人署名的《社会保险及相关服务》报告得以通过,成为英国福利国家制度的蓝图。在报告中,贝弗里奇将医疗保障看作保护和维持人们的工作与收入能力的手段,倾向用国家补贴加上固定比例社保缴费而非一般税来偿付[4]。考虑到不同的筹资方式和医疗服务供给方式会产生不同的成本,他主张同时从保健筹资和提供两方面入手考虑医疗保险的问题;强调国家和个人均有义务使得患病之人恢复健康。贝弗里奇报告发表后,尽管当时英国社会对其反应并不一致,但由于普通民众的支持和拥护,英国政府不得不对报告采取接受和支持态度,使之成为一份官方的社会保障制度改革文件,并开始制定各项社会保障改革措施,其中最重要的就有1944年2月发表的《关于健康服务的白皮书》。到1946年秋,英国议院通过了《国民医疗服务法》(the National Health Service Act),并于1948年7月正式实施。根据法律规定,英国实行惠及乡村的全民免费医疗制度,中央政府进行卫生规划,使医生在全国各地区均匀分布,地方政府则负责规划医院和分配预算的经费,保险经费来源于税收。

至此,国民健康服务体系在英国建立起来。该体系具有五大原则:国家对国民负责的集体原则;三层医疗(即由全科医生提供初级医疗服务,专科医生在医院承担专科和住院等二、三级医疗服务,地方卫生管理机构和社保部门提供公共卫生保健和社区医疗服务)提供的综合性原则;医疗覆盖不以收入而以需要为基础的广泛性原则;医疗服务标准对所有患者均一致的公正性原则;医疗专业人员可以自由选择加入国家医疗服务体系和私人营运的专业自主原则[5]。

应该看到的是,尽管国民健康服务体系具有高度的福利性和公平性,实施之后,在20世纪50年代、60年代,运行也基本顺利,但却暴露出了不少问题。国民医疗服务法实施后第一年,英国医疗保健的支出就以未曾预料的速度增长,之后每年持续攀升。在过于强调覆盖的广泛性和服务提供的公平性同时,缺乏对患者的制约和激励,从而产生道德风险等问题,患者没有遏止费用上涨的激励机制,进一步加重了财政的负担。由于实行计划管理模式,容易产生官僚主义和对信号判断的失真,使得医生积极性不高、医院运行效率低下。患者不得已转向私人医院就诊又导致了国家医疗卫生经费流失、医疗费用变相增长,民众的不满情绪日益加深。因此,不可避免地,这一体系的发展面临着重重困难。

三、保守党激进改革:新保守主义的崛起

经历了20世纪60年代经济迅速发展的“黄金时代”后,在70年代石油危机的冲击下,英国出现了严重的经济衰退,福利国家的筹资基础被动摇。由于福利国家政策带来的社会保障费用大大上涨,政府被迫提高税赋,税收挤占了私人投资和消费,进而遏制了经济的增长。在高赤字、高通胀、高失业和低经济增长率之下,英国政府开始重新审视医疗费用控制和医疗质量与体系的效率问题。1979年,保守党上台执政后,撒切尔政府针对福利制度进行了大刀阔斧的改革,而其后的梅杰政府的改革措施也与之一脉相承。

作为传统的资产阶级的代表,撒切尔的改革主张体现出鲜明的新保守主义特点。英国新保守主义社会保障理论的奠基人和杰出代表是20世纪著名经济学家和政治学家哈耶克,在其著作《通往奴役之路》和《自由宪章》当中都阐述了新保守主义社会保障思想,顺应了当时英国社会保障制度改革和发展的需要。在医疗保障方面,哈耶克认为实行强制健康保险是合理且必要的,但坚决反对实行单一的国家健康保险制度,而积极倡导发挥市场作用和个人责任。

受到哈耶克主张的影响,并结合当时以弗里德曼为代表的货币主义学者的观点,撒切尔认为,福利国家是一切罪恶的源泉,英国的经济问题不是出自凯恩斯所说的有效需求不足,而是出在供方。因为过高的、包括社会福利在内的各项政府开支严重超支,导致税赋过高;这又和不断上升的雇员工资等交织在一起,变相提高了投资成本,降低了雇主经济投资的积极性,进而造成经济停滞、失业增加;而工资不断上涨,加上政府的赤字财政又带来了成本推动等形式的高通胀。因此,必须压低,至少遏止社会福利和工人工资的上涨速度,减少税收,降低政府过多的干预,让市场发挥作用,促进经济好转和就业增加[6]。她强调,要减轻英国经济所受的沉重社会保障负担,合理弱化国家在社会保障方面的责任与地位,强调个人在社会保障中应该承担更加积极的义务与责任,努力做到国家责任和义务与个人责任和义务的基本平衡。

在医疗保障领域,撒切尔政府和1990年上台执政的梅杰政府主要实施了以下几个方面的改革:第一,采取总额预算控制费用,将卫生支出的比例控制在GDP的6%左右;第二,精简机构,提高管理集中度;第三,引入综合管理制度,提高效率;第四,引入内部市场竞争机制,实行医疗服务购买者和提供者的分离,并重组了国民健康服务体系的各级管理机构。改革突出了对医疗保障制度实施私营化和市场化,转向了以市场调节为主,利用市场机制的竞争作用既提高了医疗服务效率,也增强了信息透明度,并使得公众对医疗服务体系的满意度有所提高。

四、“第二代福利”下的新转型:超越左与右的“第三条道路”

英国保守党在医疗保障制度方面的改革以其明确的目标、激进的举措和果断的行动取得了明显的成效。但是,正因为保守党政府在英国社会保障制度改革广度和深度上的大力推进,使其不仅受到工党的批评,更受到旨在维护既得利益的英国民众的指责。贫困、失业等社会问题的进一步加剧也更加引起英国民众对保守党的不满。1996年,英国工党在选举中取胜。1997年5月,以托尼·布莱尔为首的工党上台执政。

此时,英国社会保障制度的改革与发展再次面临重要的道路选择。传统的左派社会民主主义道路和右派资本主义道路,在实践中都已被证明难以单独成为英国社会保障制度未来发展的道路。于是,中间道路的社会保障思想逐渐成为主流,主要代表是布莱尔的政治导师——安东尼·吉登斯。吉登斯认为,第三条道路或中间道路的意义在于,它试图超越老牌的社会民主主义和新自由主义[7]。在吉登斯的影响下,布莱尔提出了“第二代福利”的观点。他指出,自贝弗里奇报告发表以来,英国的社会现实发生了很大的变化,社会保障制度理应进行改革,世界变了,福利国家也应随之变化。福利应该是指在这个变化着的世界中的机会和安全,它帮助人们继续前进和奋发向上。要实现社会保障制度的有效性,途径不是社会保障津贴的无限制增加,而是个人与社会责任相结合;不是减少社会保障项目,而是提高社会保障制度的实际效果。

关于医疗保障制度,布莱尔认为,它应该是一个真正为全体英国国民健康负责的制度,而不应该是缺乏社会责任感的制度,其基本宗旨应该是:首先要能够确保国民的身体健康;应该对制度进行改革而不是推翻,努力有效利用国民保健资源,避免浪费与无效;必须适应时代的变化不断改进;必须能够为所有患者提供便利的医疗保健服务[8]。总之,布莱尔的主张充分体现了“第三条道路”理论的兼容思维,主张要坚持覆盖的普遍性原则,要改革而不要革命,要合作而非竞争,最终要让全民医疗服务体系贴近患者。此外,他还特别重视社区等“第三部门”在保障人们健康中的作用,并提出了事前预防重于事后治疗的方针,试图在减轻国家财政负担的前提下不降低国民的健康福利,努力在医疗保障领域的权利与义务之间寻求平衡。

1997年12月,布莱尔政府发布了纲领性文献《新国民健康服务体系》,规定增加医疗经费来源,明确病人权利和完善评价指标,提高服务效率和质量,改革内部市场、代理和计划机制,降低管理成本,建立卫生服务地区[9]。这体现出了既要控制医疗保障费用又要提高服务效果的双重目标,即“在提高筹资来源、规模的基础上比以前更加突出卫生服务提供的公正性、可及性和效率”[10]。

布莱尔政府的改革尽管一开始受到了民众的拥护,但依然还没有达到预期目标。一方面,英国民众的医疗服务需要随着人口老龄化的到来、疾病模式的改变、社会伦理观念强化、对健康期望值的提高以及现代医疗和医药科技的突飞猛进而日益增长;另一方面,由于英国卫生投入大部分来自财政,受制于财政收入的各种医疗保健费用支出实际上受到了限制,几乎很难有大的提高。这造成了卫生投入相对不足,引起患者治疗的延误。在医疗服务提供的质量和效率上,缺乏市场竞争和激励的、高度国家化官僚式管理体制的缺陷造成了医生服务态度差、患者候诊、住院和手术等待的时间特别长,等待人数也特别多,患者获取医疗服务的时间可及性和公正性在下降。日益扩大的医疗需求与近乎刚性的预算约束之间的矛盾外化为医疗服务提供的低效率,逐渐引起了英国民众的不满情绪[11]。

五、联合政府新医改:确保公平,重视效率由保守党和自由民主党联合组成的英国新政府开始执政后,提出“公平和卓越——解放NHS”的核心理念,试图推进新一轮医改。2010年7月,联合政府出台了卫生新政策的白皮书,提出的目标是:将患者利益放在首位,以病人为核心;改善健康照顾的结果;进一步提高临床工作人员的资质要求,增强其责任感;减少官僚行为,提高效益[12]。2011年1月19日,新的医改草案公布,旨在减少政府在医疗卫生体制中的作用,进一步实现医疗服务需求方和供给方的分离。

由联合政府发起的新医改,被视为英国国民健康服务体系建立以来最大的一次改革。其中,成立全科医生联盟来承担医疗费用风险是最大的亮点。由全科家庭医生代表患者的利益与医院谈判,承担患者的医疗费用风险,改善其健康状况,有效控制医疗费用的使用,杜绝浪费现象。这将改变初级卫生保健信托机构这一政府行政部门掌握医疗经费的现状,而由全科家庭医生代表病人掌握医疗经费,有利于增强全科医生的权利,提高医疗服务的系统管理质量,节省医疗费用,从而实现医疗经费支付的管办分离。此外,改组原有的医院管理层、组建新的管理机构、赋予患者更多权力等改革内容有利于提高制度整体的运行效率、更好地保障国民健康权益。新医改突出的理念即通过医疗服务供需分离来提高医疗体系的效率,确保医疗卫生服务的质量和公平。尽管改革的措施目前尚处于政府计划草案阶段,但成为立法并得以推行的可能性很大,政府和国民都对之寄予了很高期望。因此,对这一场NHS的革命,可以拭目以待。

六、结论与启示

制度理念是一个国家确定制度建制目标和建制原则的基础,在很大程度上影响着制度运行的绩效。医疗保障制度在社会保障制度中占据着举足轻重的地位,受到建制理念的指导,其运行的轨迹随着制度理念的嬗变而变化,其发展过程反过来也体现着制度理念的变迁。从英国国民健康服务体系的发展变化来看,各个时期的制度理念都处于当时社会经济、政治的大环境中,有什么样的理念,就有什么样的医疗保障制度。英国医疗保障制度的理念嬗变的过程,反映出英国国民对国家在医疗保健服务中的责任和其自身公民权利的逐步认同、医疗保障体制问题的不断变化、英国政府对制度建设思路的调整以及合理利用市场并动员各方面可以协同的力量来实现公平和效率并重的举措。

解除国民的疾病医疗后顾之忧,实现“病有所医”,提供优质的健康保障以提高国民健康素质,是我国社会建设的重要任务之一。新中国建立以来,医疗保障制度经历了几度变革,时至今日仍处于重新建构的过程中。2009年,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《改革意见》)以及《2009 —2011年深化医药卫生体制改革实施方案》得以颁布,标志着三年新医改的开始。《改革意见》明确指出,到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全,基本公共卫生服务得到普及,明显提高基本医疗卫生服务可及性,有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”问题。到2020年,覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系,比较健全的医疗保障体系,人人享有基本医疗卫生服务,基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求,人民群众健康水平进一步提高。截止2011年年底,我国基本医疗保障制度“三险一助”体系(即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助)覆盖的人口已经接近13亿,参保率达到了95%以上。从这个意义上讲,已基本达到了制度覆盖全民的目标。除了覆盖面的扩大,政府对城乡居民的参保补贴也在大幅度提升,从2009年的人均80元提高到2011年的人均200元,今年又提升到人均240元的标准。按照政府的计划,到2015年将达到人均360元的标准,这将直接促进医疗保障水平持续提升。城乡居民在政策范围内住院费用的报销比例已达到70%左右,并普遍建立了门诊统筹。各地积极探索基本医疗保障制度城乡统筹,共有5个省级区域、40多个地市和160多个县不同程度地实行了医保城乡一体化。因此,可以认为,我国全民医保体系已初步形成,是医疗保障制度改革的巨大成就。可以认为,我国全民医保体系已初步形成。但是,应该看到,人民的医疗后顾之忧尚未解除,下一阶段的医改工作还面临着很多困难和问题。一方面,城乡分割之下的多元制度并存,不仅导致医疗保障权益的不平等,而且造成医疗资源的浪费和行政效率的低下,必须对制度加以整合;另一方面,和医改相关的配套机制必须加快改革。比如,公立医院迄今还并未实现医药分开、管办分离,以药养医仍然是普遍现象;社会办医的多元办医格局并未形成;医疗人才尤其是全科医生相当短缺;医疗服务价格和药品价格仍然在一定程度上失控;社会普遍反映医患关系较为紧张。此外,老年人的医疗问题和城乡居民的重大疾病问题仍然很突出,迫切需要有新的措施来加以化解,等等。

只有科学地定位制度理念、基本国情并顺应时代发展潮流,才能保证制度的顺利改革和良性运行。对于正处于经济社会转型时期的中国而言,建设覆盖全体国民、统筹城乡的国民健康保险制度任重而道远,树立科学的制度理念至关重要。因此,英国国民健康服务体系制度理念中突出公民权利、遵循医疗保障资源享用的平等原则、强调政府有限责任、重视市场力量以提高医疗服务效率和质量以及强化医疗服务各个环节的公共化等思想,对我国新一轮的医药卫生体制改革无疑具有值得借鉴的启示意义。在完成制度扩面任务即实现制度上的全覆盖之后,通过正确的理念指导,采取有效措施促进医疗服务质量和管理效率的全面提升,才能使我国医疗保障制度真正惠及全民。

[参考文献]

[1] 亚当·斯密. 国民财富的性质和原因的研究[M].北京:商务印书馆,1979: 21.

[2] 郑功成. 社会保障学——理念、制度、实践与思辨[M].北京:商务印书馆,2000:56.

[3] 李宏,李娟. 社会保障理念基础的演变[J]. 兰州学刊,2009(9): 123.

[4] W·Berveridge. Social Insurance and Allied Services[J]. Bulletin of WHO,2000,78(6):847-855.

[5] Allsop Judy. Health Policy and the National Health Services[M]. Longman, U.K. ,1988:12-16.

[6] 安东尼·吉登斯. 第三条道路(中文版)[M]. 北京:北京大学出版社,2000:14.

[7] 安东尼·吉登斯. 第三条道路(中文版)[M]. 北京:北京大学出版社,2000:117-132.

[8] 布莱尔. 新英国——我对一个年轻国家的展望[M]. 北京:世界知识出版社,1998:208

[8] 英国医疗保障制度改革引入内部市场机制[N]. 国际金融报,2000-12-27.

[10] 医保改革:牵一发而动全身[N]. 国际金融报,2000-12-27.

[11] 丁纯. 德英两国医疗保障模式分析比较:俾斯麦模式和贝弗里奇模式[J] .财经论丛,2009(1):26.

英国NHS 第3篇

1 NHS的组织体制及基本特征

2010年英国大选后, 保守党与自由民主党组成的联合政府在卡梅伦首相的领导下, 开始对医疗卫生体系进行新一轮改革。尽管由国家税收统一筹资, 英格兰、苏格兰、北爱尔兰和威尔士的NHS分开管理且有差异。英格兰的NHS是改革的前哨阵地, 且规模占全英的85%。本文的讨论限于英格兰。

2012年出台的《Health and Social Care Act》 (《医疗和社会照护法案》) 构建了现行的组织架构。新的医疗卫生系统自2013年4月起全面实施, 负责规划购买、监管、支持NHS的机构进行了重组和改革, 而机构间的互动关系也有所调整。

1.1 医疗服务规划购买和供给职责的分离

N H S迄今为止最为深刻的结构调整, 是于上世纪90年代创立的“购买者”和“服务者”分离的内部市场。此前, 卫生行政部门同时担负着医疗服务规划和供给的责任。通过内部市场的建立, 政府退出服务直接提供者角色, 而N H S也具有了类似医疗保险的第三方支付者。供购分离的设计一方面使得资源由供方完全主导开始向购方倾斜, 另一方面确立了购买者寻求“物有所值”服务的导向, 为NHS注入了成本意识, 并一定程度上解决了克责问题。

20多年来, 负责医疗服务规划和购买 (简称规购) 的组织名称和具体机制一直在调整。2013年改革前, 10个战略性卫生行政部门 (SHAs) 和由其监管的一百多家初级诊疗信托 (PCTs) 一直负责服务的规划和购买。此次改革撤销了这两类机构, 将医疗服务“规购”组织从行政序列中剥离, 取代其的是地方层面的211个临床诊疗规购集团 (CCGs) 和国家层面的机构NHS英格兰 (NHS England) 。

CCGs是新系统的基石, 它们被赋予重大权责——依靠对当地居民需求的了解, 为其覆盖的民众购买符合标准的医疗服务, 包括急诊、住院、社区服务等。2013-2014年度, CCGs负责总额为650亿英镑, 约60%的NHS总购买预算。NHS医院、社区健康中心、志愿或私人部门等各种性质的医疗机构都可以争取合同、提供服务。英格兰现有的8000个全科医生 (G P s) 执业单位都成为所在地区C C G s的一部分。C C G采取理事会方式治理, 理事会成员包括全科医师、医院医师、护士、公众代表。CCG购买服务的资金仍来自于财政, 却是独立公法人, 对地方事物具有自主运营权, 不受制于行政命令。

NHS England是设定NHS总体方向和全国标准的组织, 它与政府保持一定距离独立运作。自2013年4月起, 该机构肩负起950亿预算的N H S购买责任, 负责向地方C C G s拨款并对其进行监督。针对小部分人群的特殊专科服务由NHS England集中购买。这些专科服务对设施和人员要求较高, 且通常非常昂贵, 但使用率低, 集中规划更加合理。NHS England还通过直接合同购买全科医师服务、药品、牙科、眼科服务并对其进行管理。

1.2 医疗服务体系:分级诊疗、逐级转诊

NHS由三级医疗服务供给体系构成。初级医疗服务主要由全科医师提供, 二级、三级服务主要是住院和专科服务, 接收转诊的病人, 或处理事故和急诊病人。

对初级医疗服务的重视是NHS的核心特点。遍布各社区的全科医生为注册居民提供首诊, 并根据病情转诊。英国全科医生是独立的自雇者, 这是N H S建立之初争取医界支持而妥协的结果。诊疗路径的设计原则是尽可能地在医院外的基层社区内提供服务, 全科医生是住院专科服务的守门人, 同时也主导病人住院服务的选择。二级医疗服务由地区综合医院提供, 接收全科医生的转诊。针对更为复杂病情的专科服务, 即提供三级服务的医院通常设在伦敦等人口密集地。接受三级服务需经过二级专家的转诊。英国医院的布局基于整体规划, 基本构想是:遍布各地的地区综合医院辅以跨区域的专科医院。正因如此, 同类型医院不会相邻而建, 医疗机构间更多是合作而非竞争关系。这不同于美国等一些国家, 它们的医院发展和布局由市场推动和形塑。

NHS医院由NHS hospital trus (直译为医院信托) 管理。Trust在此是指具有特定理事会治理结构、法人化的机构。2004年起, NHS医院开始陆续取得基金会 (Foundation Trusts) 地位, 这意味着医院成为独立的、自治管理的法人实体, 不再受制于卫生行政部门的直接控制和日常管理, 特别是在财务、人事、经营管理方面拥有更大的自主权。新型医院还引入了合作性质的、公众参与的治理结构, 需对理事会成员 (包括患者、公众和伙伴组织) 、服务购买者、议会等负责。

2 NHS最新的结构调整和改革趋势

2013年4月实施的医改方案虽被称为最大刀阔斧的改革, 却未能撼动NHS的根本原则, 更多表现出改革的延续性。新医改进一步削弱了政府的直接责任、限制了卫生行政部门对医疗服务机构的微观管理和干预;继续向地方和社会放权, 并让全科医生在服务的规划和购买中扮演更重要的角色;通过增强NHS医院的自主性和鼓励私人医院的参与, 在医疗服务领域引入更多的竞争;这种看似私有化的转变备受争议, 加之立法过程又开启了讨论窗口期, 改革草案在经过一年多激辩、数千项修正后才终获通过。

2.1 政府职能调整

早期的NHS通过以卫生部为顶端的科层组织, 以控制和命令模式来组织和管理。国家深刻介入医疗系统, 卫生大臣有广泛的裁量权和影响力。随着内部市场的建立, 政府逐步转变为监管者、协调者。近期改革进一步限制了政府对NHS的微观管理。在卫生大臣和卫生部承担最终责任的前提下, 明确限制其直接介入NHS事务。同时, 新创立的若干非政府公共机构——如NHS England、Monitor (独立监管局) 等, 承担了一些卫生部的原有职责。

通过内部市场的创建和将一些权力交由自治主体, NHS的权责分配和运行机制呈现了深刻改变:国家-地区自上而下的等级互动模式削弱了, 取而代之的是: (1) 服务购买者和提供者之间的横向联系, 并鼓励服务提供者之间的竞争; (2) 地方责任强化, 由专业人员组成的地方自治组织承担了服务“规购”的责任, 地方政府也被赋予公共卫生职责。

与此同时, 国家对医疗服务质量、安全性、成本效益的监督和规制加强了。国家层面上, 卫生部制定和监控标准、规制医疗服务的工作由若干独立的部门协助, 这些组织被称为与政府“保持一臂之隔”的机构, 具有较大的自主性、权威性和执行力, 大多直接对议会负责。国家监管的加强, 一方面是由于竞争的医疗服务市场可能会带来质量下降、公平性降低等问题, 为保证医疗服务体系的正常运作、实现有规制的竞争, 国家监管和市场竞争得到了同步强化;另一方面, 内部市场的创建使得政府得以超脱医疗服务的日常管理, 扮演全行业中立和公正的监管者。

此外, 在放权和加强市场机制的改革中, 英国政府坚守了公共卫生这个更需要直接介入的领域。最新的组织架构中公共卫生从NHS中分离, 交由地方行政部门负责并给予相应财政支持。在国家层面, 新建立的英格兰公共卫生局直接向国家卫生大臣负责, 并通过地方行政部门履行职责。

2.2 医疗服务购方改革:强化全科医师守门人、导航者的角色

由内部市场引入的购供分离是N H S发展的分水岭。此后20多年的改革中, 医疗资源逐步由医院医生向全科医师转移、从供方完全主导向购方转移。尽管负责服务“规购”的组织和机制在调整, 但已呈现两种趋势:一是购买组织的自主性逐步增强, 由咨询性质的附属机构发展为独立机构;二是持续进行了各种形式的让全科医师参与服务购买的局部尝试。

在新一轮的购方改革中, 由全科医生主导的数百法定机构CCGs在住院和社区服务合同上有了广泛的影响力。新的“规购”组织进一步去行政化, 成为独立公法人。全科医师等临床专业人员有了更大的管理与财务权利:他们不仅提供初级医疗服务, 而且决定着医疗资源的分配。全科医生接诊患者后, 可以决定将患者转诊至不同性质的医疗机构, 同时对决策的成本负责。初级医疗服务提供者守门人、导航者的角色得到强化。

全科医生主导的服务“规购”巩固了初级医疗的基础地位, 也使住院服务的“规购”更具有针对性。但从操作层面上看, 还面临一些实际问题, 包括全科医生是否有足够精力和财务管理经验。另外, 在这种新的组织形式下, 全科医生实际扮演了医疗费用控制的主角, 这可能会对NHS强大的初级医疗的核心——医患间和谐的互信关系带来冲击。

2.3 医疗服务供方改革:增强NHS医院的自主性、强化市场机制

在最新一轮改革中, 医疗服务的市场化继续向前推进, 公立医院的自主性和医疗服务机构间的竞争性进一步增强。法案要求所有的N H S医院都须在2014年4月前通过整改或合并取得基金会地位。截至2013年7月, 已有147家取得基金会地位的医院信托。由于新型医院在财务、人事、管理方面拥有更大的自主权, 特别是可以保留结余用于改进服务, 竞争逐步有了根基。新的法案还鼓励私立医院与NHS医院竞争, 并允许跨国医药公司进入。

英国政府虽然继续放松对医疗服务的直接管制, 强化市场竞争, 加快医疗机构法人化、独立性进程, 甚至允许公立医疗机构资本运作, 但税收仍是NHS医疗机构的主要资金来源, 这是N H S维持公平普惠性、不至异化的本质保障。同时, 政府对医疗服务质量、安全性和成本效益有了更明确的要求和实现手段。

3 评析:对中国的若干启示

虽然中国已选择以医疗保险为主体的医疗保障制度而非财政供款的福利型制度, 更多的遵循权利和义务对应的保险原则, 但NHS仍可提供他山之石的借鉴。

3.1 公平普惠的基本理念

纵观65年间NHS历次改革, 由初建时的中央政府集权、直接组织提供服务, 发展到向社会、地方分权和引入市场竞争机制, 公平普惠的基本理念和原则未曾动摇。其制度设计理念, 即“让所有人不再因为经济原因而忍受疾病煎熬或痛苦等待死亡, 是一个文明社会最起码的标志”得到了坚守。

NHS通过全科医生提供初级服务和逐级转诊实现的基层首诊、分级医疗, 以及通过排队机制实现的急慢分治, 实质都是医疗资源的配置机制。这样的资源分配注重保健和预防, 且根据患者医疗需求的急迫程度进行。有更高支付能力或需求者可以选择私人医疗服务, 此举也可使公共医疗资源更多流向普通工薪阶层和低收入群体。相比中国医疗保险体系由于制度在人群、城乡、地区间的割裂而公平性不足、待遇不一致, 以及医疗资源分配的畸轻畸重, NHS的资源配置方式显然更加公平合理且有效率。

3.2 合理设计的市场机制

在理论上, 市场机制如购方选择和供方竞争可带来服务效率和质量的提升, 但英国内部市场改革的实践表明市场机制必须合理设计方能发挥积极作用。一些研究者认为, 由于购方选择有限、政治干预、医疗服务准入和退出的障碍、信息不充分等原因, N H S真正的市场和竞争并未出现。在需求超过供给的情况下购方没有选择的空间。由于担心医院关闭带来的政治影响, 购方在寻求更高质量和效率、更换医疗机构时也会面临来自政府的压力。就诊疗习惯来说, 英国人并不看重自由择医权, 他们习惯于和自己的全科医生建立长期关系。指标管理虽有助于对医疗机构的激励, 但指标的设计并不容易。更易测量和被感知的指标, 例如缩短等候时间, 通常成为监管重点。但是组织的产出是多维的, 将重点仅放在易测量的产出上常导致得不偿失。例如, 改革后病人等候时间确实缩短了, 但却出现了以不易测量的医疗质量下降为代价的对策行为, 管理成本也随之上升。可见, 合理的市场机制要求减少医疗服务准入和退出的行政障碍;让医保经办机构有动力寻求“物有所值”的服务;确保医疗质量和公平性的监管机制也须到位。

3.3 充分重视初级医疗服务

全科医疗服务及守门人制度是NHS之基。英国的全科医师经过严格的专业训练, 收入颇丰。他们诊疗时具有整体观, 同时强调预防保健, 进而有助于降低可预防疾病的成本并提升整体效率。

英国的全科医生扮演着提供首诊和转诊服务的枢纽作用和双重角色。近期改革赋予他们更广泛的权利和资源, 即主导二级医疗资源的分配。全科医生对自己的病人较为了解, 让他们主导资源的分配有其合理性。

3.4 医疗卫生事务宜与政府保持适当距离

由于税收筹资的特征和政府的深刻介入, NHS在寻求自身平衡和发展上面临挑战。NHS与政府和党派的变动无法保持隔离, 易沦为政府多变政策的牺牲品, 导致稳定政策环境的缺乏和高昂的适应成本。

值得注意的是, 即使是在财政筹资和政治干预颇深的N H S系统中, 内部市场的创建使得医疗服务提供者独立于卫生部并免受直接行政干预, 私立机构也可参与提供服务。将医疗机构的管理权从行政部门分离, 一方面是政府以独立规制者、法定监管者的角色来设定医疗体系的整体框架并客观评价服务质量和效率的前提;另一方面也使卫生行政机构能超脱医院的日常管理, 转而关注公共卫生等更需直接介入的领域。

摘要：国家对医疗服务体系的深刻调控和医疗服务机构的高度公共化, 是英国NHS体系建制之初的核心特征。近年来, NHS历经内部市场化、政府向地方和社会放权、医疗服务购买和提供机制的调整、公立医院自主性的增强和私人医院的参与等变革。但公平普惠的理念始终没有动摇, 税收仍是首要筹资来源, 完备的全科医疗服务及守门人制度仍是NHS之基石。NHS发展的经验和教训可为中国提供借鉴。

关键词：英国,全民医疗服务,改革,组织体制

参考文献

[1]A C Enthoven."In pursuit of an improving National Health Service".Health Affairs, 19, no.3 (2000) :102-119.

[2]Boyle, Seán."United Kingdom (England) :Health system review".Health systems in transition, 13.1 (2011) :1.

[3]Brereton, Laura, and Vilashiny Vasoodaven."The impact of the NHS market".London:Civitas, 2010.

[5]Greener, Ian."Understanding NHS Reform:The Policy Transfer, Social Learning, and PathDependency Perspectives."Governance 15.2 (2002) :161-183.

[6]Le Grand J."Cameron’s NHS reform is no health revolution".Financial Times, January 19th, 2011.