骨膜瓣血管蒂范文（精选5篇）
骨膜瓣血管蒂 第1篇
1 资料与方法
1.1 临床资料:
选取2006年至2012年发生距骨颈骨折的12例患者, 8例男性, 4例女性;年龄22~61岁, 平均年龄39.2岁。12例患者中, 右侧7例, 左侧5例。12例患者中致伤原因:砸伤3例, 交通事故6例, 坠落伤3例。合并其他伤3例, 腰椎骨折1例, 外踝骨骨折1例, 盆骨骨折1例。骨折类型按Hawkins[3]法分型:Ⅱ型6例, Ⅲ型6例。伤情发生后至进行手术间隔时间最长5 d, 最短2 h。
1.2 方法:
对合并的其他伤情进行对症处理, 生命体征稳定后尽快采取手术。采取连续硬膜外麻醉方式, 仰卧位, 操作在止血带控制下进行。按照X线片及CT片上显示的距骨颈骨折粉碎的位置, 分别采取前内、外两侧入路或内外联合入路方式, 暴露骨折部位并手术切开复位, 垫高患肢体侧臀部, 正常侧半侧卧位, 于跟腱和外踝间纵向做5 cm切口, 经腓骨肌腱与拇长屈肌穿过暴露的距骨后结节, 沿跟骨轴稍向前内侧15°~20°倾斜, 平行植入2枚空心钉导针至距骨头软骨面下固定骨折端, C-臂透视下观察骨折位置, 导针位置, 植入2枚4.5 mm的钛质空心钉, 活动见固定稳定, 凿取带血管蒂的第一楔骨骨瓣、骰骨瓣行骨缺损处植骨。
1.3 术后处理:
手术完成后抬高患者的患肢, 采用抗菌药物应用3 d, 采取低分子右旋糖酐、川穹进行活血。手术切口痊愈后可根据情况采取戴支架部分负重, 手术完成约3个月时X线片可观察到出现显著骨折愈合后可将外固定支架拆除。
2 结果
12例患者均进行随访, 随访为13~24个月, 平均随访时间16个月。根据Marylan评分系统对后足功能进行评价, 其中优9例, 良3例。12例均达到骨性愈合, X线片显示骨痂通过骨折线, 骨折线已消失或接近消失, 未出现缺血性骨坏死的情况。
3讨论
距骨颈骨折容易无法获得充足的血液供应有3个主要原因: (1) 距骨表面由超过一半的关节软骨笼盖, 没有黏着肌肉, 距骨血管集中, 大多数为距骨颈进入, 容易产生损伤。 (2) 距骨为松质骨, 受到损伤时由于被挤压而导致骨内部血管受损。 (3) 损伤及脱位严重。有报道显示:Ⅱ型发生坏死的概率高达20%以上, Ⅲ型若不积极对症处理, 则发生骨成分坏死的概率超过70%[4], 除此之外因该部位大多由关节软骨笼盖, 骨折牵累关节表面, 无法达到有效骨折复位, 以及距骨缺乏血液供应出现坏死导致坍塌, 均引发损伤性骨关节炎, 该类型并发症的出现概率在40%~90%[5]。所以, 对该种类型骨折进行手术的重点为患处的复位以及促进关节功能恢复正常、提供充足血液供应、预防骨坏死发生。
带血管蒂骨瓣移位植骨, 目的在于为发生骨折后颈体不连和发生坏死的骨体供应循环血液及新的成骨元素, 用以加快骨折痊愈速度和促进坏死的组织恢复。距骨颈骨折发生后, 如果没有特殊情况, 该种转位的治疗方法都可在临床上采用。如果骨折为开放性, 若在骨折刚发生时已进行充分清创, 采取该种转位术仍然可以达到加速骨折愈合, 预防发生骨坏死的作用。有研究显示, 带血供骨瓣以及血管束植入坏死的骨组织内的两种方式, 均可以供应骨组织新鲜血液, 供给有利于新生骨成长的条件。将两种方式进行对比, 带血供骨瓣移植提供的细胞种类远多于血管束移植, 此外, 还具备成活骨的直接诱导成骨和骨来源生长因子及骨形成蛋白的刺激作用, 以及破骨细胞的协同作用。因此, 与血管束移植相比, 成骨反应更强、生长迅速、新生骨成骨量多。血管束植入后作用细胞明显较少, 骨诱导作用不明显, 因此成骨反应相对缓慢[6]。
因距骨的解剖位置特殊, 不易观察, 且由于其形态不规整, 结合其血液供应的方式, 手术入路的选取应当同时能够有利于复位且正常维持血液供应。手术开始前医疗人员应当仔细观察X线片及CT片, 确认骨折产生的部位及粉碎的严重水平, 首先选取粉碎的一侧作为入路, 并且解剖出拟切取的跗骨瓣的血管蒂备用。若骨折复位的标志点无法确认, 可同时做对侧切口, 选取比较整齐的一侧骨折作复位的标志。
骨折复位固定后的稳定能够保证骨折尽快痊愈并促进关节功能恢复正常, 选取合适的固定方法及材料的是保证稳定固定的重点。目前, 较常使用的材料包括克氏针、镙钉、可吸收钉等。克氏针不具备较好的旋转能力, 不具备折端加压功能且无法牢固固定, 可吸收螺钉的钉体无法为患者提供足够的强度和抓持力来进行手术后的功能锻炼。本次研究选取4.5 mm直径的钛质空心钉, 通过距骨后结节, 经跟骨长轴约向前内侧15°~20°倾斜, 平行植入2枚空心钉至距骨头软骨面下固定骨折端, 内固定物在垂直于骨折线的同时又打入具有最大骨密度的为止, 所以能够产生牢固固定的最优效果, 本研究中12例均达到骨性愈合, X线片显示骨痂通过骨折线, 骨折线已消失或接近消失, 未出现缺血性骨坏死的情况。
综上所述, 对于移位性的距骨颈骨折, 应当早期积极采取手术复位方式进行治疗, 能够尽可能的保护伤后距骨的血液供应, 同时采取稳定的内固定结合带血管蒂的骨瓣植骨, 有利于骨折愈合预防骨坏死等并发症。
摘要：目的 探讨空心钉结合带筋膜跗外侧血管蒂骰骨骨膜瓣移位治疗距骨颈骨折的临床疗效。方法 选取2006年至2012年发生距骨颈骨折的12例患者, 采用空心钉结合带筋膜跗外侧血管蒂骰骨骨膜瓣移位治疗, 观察患者的骨折愈合及组功能恢复情况。结果 根据Marylan评分系统对后足功能进行评价, 其中优9例, 良3例。12例均达到骨性愈合, X线片显示骨痂通过骨折线, 骨折线已消失或接近消失, 未出现缺血性骨坏死的情况。结论 空心钉结合带筋膜跗外侧血管蒂骰骨骨膜瓣移位治疗距骨颈骨折能够保护伤后距骨的血液供应, 有利于骨折愈合预防骨坏死等并发症。
关键词：距骨,骨折,空心钉,骨折固定术,带血管骨移植
参考文献
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骨膜瓣血管蒂 第2篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年1月～2013年12月收治的青壮年股骨颈骨折患者40例，其中男22例，女18例；年龄20～55（平均35.5）岁；均为单侧股骨颈骨折，左侧23例，右侧17例；按骨折部位分型：头下型26例，经颈型14例；按Gardan分型：Ⅲ型28例，Ⅵ12例；车祸伤20例，坠落伤10例，跌伤8例，其它伤2例；合并创伤性休克2例，颅脑脊柱损伤4例，髋臼骨折1例,内脏损伤2例，肢体骨折3例；新鲜骨折38例，陈旧骨折2例。
1.2 手术方法
所有患者均使用硬外麻，仰卧位，侧臀部的垫高和手术床成20度角，采用改良的Smith￣Petersen切口，切口从髂嵴向前达到上嵴,再向髌骨的外缘长约15～20cm,然后切开皮肤、皮下组织和深筋膜，切开腹壁三层肌肉，先解剖旋髂深血管束的腹股沟段8～10cm，在血管解剖以后，再切取约5.0cm×1.5cm×2.5cm的全层髂骨瓣，保留血管束周围的髂肌和骨膜。观察切取的带血管蒂髂骨块血供，可见不断有鲜血溢出，暂用湿纱布包裹待用。沿阔筋膜张肌和缝匠肌之间的肌间隙钝性分离，结扎穿行于其间隙中的旋股外侧动脉升支，以减少出血，再充分向外下方及内上方分别牵开阔筋膜张肌与缝匠肌，显露股直肌在髂前下棘起点，将其切断向下翻转，显露关节囊。“T”字形切开关节囊，显露股骨颈骨折端。然后清除骨折线内的软骨组织或者软组织，直视下复位，复位理想后，维持患肢外展15°，内旋10～15°，C臂机透视下打导针：于股骨大粗隆下1.5cm和2.5cm处，通过股骨距压力骨小梁和张力骨小梁向股骨头方向各钻入一枚导针，直达股骨头软骨下0.5cm处，顺导针旋入长度适合的加压空心螺纹钉二枚。再在骨折端内固定物的上方开一与骨块大小相符的骨槽（如骨槽与内固定物在同一位置上或同一直线上是不妥当，开辟骨槽时需要去掉一部分骨质，减少内固定物在这一部分的抓持力，而且由于植骨块下方就是内固定物，这将减少植骨块向多平面诱导的机会），横跨骨折远近端，并使槽之长轴与股骨颈长轴及内固定物平行，将股骨头方向的骨槽顶端挖成隧道状，将带旋髂深血管蒂髂骨块呈楔状的尖端嵌入股骨颈骨槽内，然后用骨片在植骨块两端及两边插嵌紧，如植骨块植入不紧，有被顶出的可能，可用可吸收螺钉予以固定，注意勿使血管蒂扭转和受压，最后放置引流管来逐层缝合关闭切口。并且在手术后用“丁”字鞋进行固定来防止旋转4w,3个月以内都要拄拐杖，每个月拍片1次，8个月左右弃拐[1]。
1.3 疗效判定
髋关节功能评定根据Harris标准进行评分,总分为100分，内容包括疼痛40分，活动度20分，步行能力30分，日常生活活动10分。其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为合格，<70分评为差[2]。
2 结果
本组获得随访35例，占87.5%，随访时间12～36（平均22）个月；34例术后6～10个月X线示骨折愈合，平均8.1个月，1例术后10个月X线示骨折未愈合，术后16个月MRI提示股骨头坏死，行全髋关节置换；根据Harris的评定标准：优21例（60%），良11例（31.4%），合格2例（5.7%），差1例（2.8%），优良率91.4%；骨折愈合34例，愈合率97.1%；无1例出现切口感染、退钉、断钉及移植骨块脱落现象。
3 讨论
青壮年股骨颈部骨质坚强，骨折并不常见，多因强大的暴力才能形成。但因其特殊的解剖学及生物力学特点，其骨折多半有明显的移位，周围软组织及股骨头的血运损伤严重，骨折端移位和关节内出血，使关节囊内压力明显增加，使供应股骨头的血管痉挛甚至堵塞，特别是股骨颈头下型骨折血运破坏更重，使骨不连及股骨头缺血坏死的发生率较高[3]。治疗中单纯依靠骨折复位内固定，难以提供股骨头被破坏的血供，骨折不愈合的发生率高，早期复位，早期手术及待骨折愈合后才弃拐负重均有助于减少股骨头缺血坏死及骨不愈合，而如何提供骨折后股骨头的血供，是预防股骨头缺血坏死及骨不愈合的关键。对青壮年股骨颈骨折患者，保留自身正常的股骨头，维持髋关节功能尤为重要，股骨颈骨折后股骨头是否存活取决于残留血供的保护和股骨头血供的重建[4]。
股骨颈骨折的治疗目的首先是尽早对患肢进行功能锻炼，以避免由于卧床时间过长导致的原发病的恶化或其他并发症的发生，另一个目的是恢复患肢的功能。而由于当前手术仍然是以内固定与人工髋关节置换术为主，而人工髋关节置换术创伤大、费用大、使用的寿命也短，因此，内固定术成为了股骨颈骨折手术的首选治疗方法[5]。
而闭合复位内固定治疗法不能改善股骨头和股折端的血供，也不能解决股骨颈后方的骨缺损问题，因而极大地影响了其疗效[6]。而使用切开复位内加带旋髂血管蒂髂骨骨膜瓣移植术进行治疗具有以下优点：（1）髂深血管解剖的位置恒定，血管口径比较粗；（2）缩短了骨折愈合的时间，改善股骨折部的血供与股骨头缺血和贫血的现状，有效防止股骨头坏死和骨不连；（3）因为不需要吻合血管，蒂也足够长，隧道也足够宽畅，血管蒂不容易扭转，因此没有术后血管危象的考虑[7]。
由以上可知，复位内固定加带旋髂深血管蒂髂骨骨膜瓣移植术对股骨颈骨折的治疗疗效明显。具有很大的医学推广价值。
摘要：采用切开复位内固定加带旋髂深血管蒂髂骨骨膜瓣移植术对40例青壮年股骨颈骨折进行治疗。结果 40例患者中优21例、良11例、合格2例、差1例。切开复位内固定加带旋髂深血管蒂髂骨骨膜瓣移植术治疗青壮年股骨颈骨折具有良好的效果。
关键词：股骨颈骨折,空心钉,内加固术,骨膜瓣移植
参考文献
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骨膜瓣血管蒂 第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例患者中男22例, 女6例;年龄18~68岁, 平均34岁, 病因均为术后骨不愈合, 部位集中为肱骨中下段, 其中合并桡神经损伤12例, 内固定松动、断裂24例, 骨折端吸收分离4例。桡神经完全断裂2例, 神经被内固定卡压6例, 被增生骨痂卡压4例。病程:就诊时间1~12年, 曾经接受手术次数:1次者18例, 2次者8例, 3次者2例, 以上患者全部采用组合式外固定架固定, 联合桡侧副动脉蒂骨瓣22例, 联合骨间返动脉骨膜瓣6例。
1.2 应用解剖
肱深动脉的分支之一为桡侧副动脉, 与桡神经伴行, 分支在肱骨外上髁上约11.5~12.6 cm处分为桡侧副动脉和中副动脉两大分支。其中桡侧副动脉走行于桡神经沟内, 位于桡神经外侧, 在肱桡肌附着点端分为掌侧支背侧支, 前者随桡神经穿外侧肌间隔走行于肱肌、肱二头肌间隙到达肘前部, 背侧支走行于外侧肌间隔面, 贴附于外上髁嵴下行, 下行行程中向前发出2~5条骨膜动脉分支支穿外侧肌间隔, 散布于肱骨远1/3段前外侧半骨膜, 而向后发出2~6支散布于后外侧半的骨膜[1]。
1.3 手术方法
臂丛麻醉后, 取仰卧位, 肩下垫高, 切口起自三角肌止点, 沿外侧肌间隔向下至外上髁, 切口大小取决于桡神经是否损伤, 切开各层组织, 沿肱三头肌、肱肌、肱桡肌间隙显露, 骨折复位前优先显露桡神经并游离, 用宽橡皮条牵离骨折部位, 防止神经损伤, 暴露骨折端, 取出内固定, 清除硬化骨及纤维瘢痕, 扩大髓腔, 切割断端死骨及肉芽, 短缩1~2 cm, 修整为短斜面, 取髂骨制作符合髓腔宽度骨条, 植入髓腔形成髓腔桥接, 松质骨填充空隙, 骨折两端各固定2枚固定钉, 近端钉偏前, 远端2钉偏后, 使其有效规避桡神经, 安装固定架, 调节纵轴使骨折端加压增加轴线稳定;显露肱三头肌与肱肌、肱桡肌间隙, 在臂外侧肌间隔后方见到桡侧副动脉的背侧支及骨膜支, 结扎掌侧支, 轴心为外上髁嵴, 切取椭圆形骨膜瓣, 小心向上掀起, 为使血管蒂周围应取较宽的筋膜, 在骨膜瓣深层凿取一薄层骨片, 可保留骨膜完整的生发层细胞, 沿骨膜下进行分离, 骨膜可用面积约7~8 cm×3~4 cm, 骨折端短缩处理有利于对桡神经卡压给以解压、松解争取空间, 尤其有利于对桡神经断裂行神经松解吻合处理。
1.4 术后处理
术后前臂吊带固定3周, 一周后循序性肩肘关节锻炼, 每月行X线检查。
2 结果
患者随访时间12~18个月, 全部愈合, 2例出现针道感染, 局部换药处理, 去除外固定架后愈合, 骨折影像愈合时间平均8.4个月, 肱骨平均短缩长度2.2 cm, Neer评分:优23例, 良3例, 可2例。桡神经卡压患者在术后3个月内全部恢复, 4~5个月内桡神经吻合术后与肌腱移位效果相当, 10~12个月后桡神经吻合术效果优于肌腱移位术。
3 讨论
3.1 肱骨中下段骨折手术后骨不愈合原因源自生物学及力学
原因, 长骨干的血供由滋养动脉、骨膜及周围软组织提供, 肱骨干滋养动脉从肱动脉发出后穿过肱肌及肱三头肌内侧头间隙在肱骨中段前内侧面经滋养孔进入肱骨干髓内, 分升、降支, 滋养动脉起源肱骨动脉起点处距离肱内上髁13 cm左右, 滋养动脉外径 (1.3±0.7) mm, 而肱骨中下段骨折破坏了滋养动脉构成中下段骨不愈合的局部解剖因素;同时内固定尤其钢板对软组织的损伤及骨膜剥离均进一步破坏了骨折端血运, 而不恰当的二次以上手术使骨折端血供进一步破坏;骨折固定微动在于重力影响断端出现分离、旋转趋势, 增加了内固定断裂可能, 选用内固定不当, 如:肱骨两端斜形骨折骨折单纯采用螺钉或钢丝固定;长螺旋骨折选用短钢板固定;远端骨折选用顺行带锁钉固定等都存在术后逐渐微动、分离、骨吸收等, 破坏微血管长入、骨痂形成及造成金属疲劳、断裂, 另外不正规的手术方法、盲目高强度的功能锻炼、外伤剪力等多因素促成骨不愈合。
3.2 本方法的优点
(1) 组合式外固定架可沿肱骨纵轴多维立体固定, 调整骨折固定应力分布, 灵活调节矫正各种成角与移位, 避免应力集中。 (2) 外固定架多维固定可以规避桡神经松解及移位安置问题, 减少桡神经的医源性损伤, 为神经吻合、移位创造良好软组织床。 (3) 外固定架在血运损伤区外工作, 不需再次剥离骨膜破坏骨折端血运。 (4) 可适时调节骨折端压力, 刺激骨痂生长。 (5) 避免了二次取出内固定手术损伤神经的风险。 (6) 供区血管蒂表浅, 位置恒定, 骨膜瓣血供可靠, 切取骨膜瓣和骨折的固定在一个切口内完成, 不增加创伤, 易于研究推广。 (7) 带血管蒂骨膜瓣具有完整的动、静脉供血系统和各种成骨因素, 对骨不连的防治具有明确疗效[2]。 (8) 研究表明骨膜瓣生发层细胞有极强分化成成骨细胞能力, 为断端创造了诱导成骨环境, 促进了成骨细胞、破骨细胞活动及骨爬行替代骨膜瓣覆盖骨折端, 与松质骨建立循环, 形成活跃的成骨区, 也为桡神经创造了血管床, 可有效防止迟发性桡神经损伤[3]。
3.3 手术要点
(1) 切取骨膜瓣时, 应在肱骨外上髁、肱骨前后正中线之间用骨凿凿取骨膜下一薄层骨片, 减少骨膜生发层的损伤。 (2) 为避免桡侧副动脉背侧支损伤在游离桡侧副血管蒂时, 应连外侧肌间隔携带宽约2 cm的深筋膜, 并紧贴骨膜下切取, 以保证蒂部的血供。
3.4 本手术评价
(1) 桡侧副动脉骨膜瓣位置表浅、恒定、易于解剖, 切口可以延伸, 可以配合其他手术操作, 如桡神经探查、吻合, 可以配合其他骨膜瓣治疗其他部位骨折, 切口为外侧入路为广大顾客医师熟悉。 (2) 由于本组骨膜瓣的面积及所能携带的骨质有限, 故仅适于修复肱骨中下段骨不愈合, 而且配合外固定架使用更能取得相得益彰的效果, 这种组合在治疗其他部位的不愈合难题时也值得借鉴、研究、探讨。
摘要：目的:探讨组合式外固定架联合带血管骨膜瓣移位治疗肱骨中下段难愈性骨折的效果。方法:28例肱骨中下段难愈性骨折患者, 取出原内植物, 采用组合式外固定架联合桡侧副动脉蒂骨膜瓣移位治疗肱骨下段骨不愈合, 观察愈合时间、并发症、肱骨短缩及Neer评分。结果:患者均获随访12～18个月, 影像愈合时间平均8.4月, 肩关节Neer评分平均87分。结论:组合式外固定架联合带血管骨膜瓣移位治疗肱骨中下段骨不愈合疗效可靠, 是难愈性肱骨中下段骨折的理想治疗方法。
关键词：外固定架,骨膜瓣,肱骨中下段骨折不愈合
参考文献
[1]胥少汀.骨科手术并发症预防与处理[M].北京:人民军医出版社, 2001:45.
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骨膜瓣血管蒂 第4篇
1 临床资料
1.1 一般资料
67例ONFH病人中, 男46例, 女21例;年龄35岁～70岁, 平均50.7岁;病程3个月至8年;有外伤史17例。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉下切取带血管蒂的髂骨瓣进行移植, 目前临床上常用的带血管蒂髂骨瓣移植治疗ONFH有3种, 即带旋髂浅血管蒂、带旋髂深血管蒂、带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣移植。
1.3 结果
67例 (80髋) 病人, 治愈39髋, 显效16髋, 好转20髋, 无效5髋, 总有效率93.75%。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
随着整体护理的不断深入开展, 为适应生物-心理-社会医学模式的转变[4], 护理人员应及时为病人提供与疾病相关的指导和咨询, 减轻病人心理压力和紧张情绪, 树立病人战胜疾病的信心, 使其积极配合治疗及护理。
2.1.2 术前训练
从术前3 d～5 d开始训练床上排大小便, 避免术后不适, 引起便秘及尿潴留。训练特殊体位的维持, 尽量取平卧位。训练深呼吸及有效咳嗽, 增加肺活量, 防止呼吸道感染。戒烟, 因烟内尼古丁可使小动脉痉挛、血管收缩、血管阻力增加, 引起再植骨瓣血液循环障碍, 导致手术失败。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察
密切观察生命体征变化, 持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度, 观察患肢血液循环情况, 并做好记录。
2.2.2 体位指导
向病人及家属说明保持正确体位是治疗的重要措施之一以取得配合[5]病人绝对平卧周患肢置中立外展位, 行外展架固定, 不得随意调松外展架, 患侧垫软枕略高于健侧, 以免压迫再植骨瓣。
2.2.3 引流管保护
术后放置引流管是为了引流伤口内积液, 避免切口内渗血积聚形成血肿而发生感染。注意观察引流管是否通畅, 防止引流管脱落及引流液倒流, 记录引流液的性状和量。引流管一般术后48 h～72 h拔除。
2.2.4 饮食护理
给予病人高热量、高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物, 促进伤口愈合和骨痂生长。
2.3 康复训练
术后第3天, 开始做股四头肌主动收缩运动, 每天至少2次, 每次收缩15下, 视体力状况增加运动强度。术后3周, 做滑板运动, 练习患肢内收、外展功能。术后4周, 通过关节功能训练机 (CPM) 做患肢屈伸运动。CPM机主要作用是进行关节被动运动, 但在CPM停机期间应主动锻炼四肢各收缩肌群, 尤其是股四头肌的等长收缩, 有助于日后肢体肌力的早日恢复。术后2个月, 病人可坐起, 做内旋、外旋活动。
2.4 出院指导
继续进行功能锻炼, 但必须遵循“早活动、晚负重”的原则;3个月内不得向患侧卧;半年内患肢不负重走路;定期来院复查, 根据情况修订康复训练计划。
3 小结
对病人实施心理护理、术前训练、术后护理、康复训练及出院健康宣教, 可提高手术成功率, 避免发生并发症, 促使病人早日康复
摘要：对我科收治的67例股骨头缺血性坏死病人行带血管蒂髂骨瓣移植术的护理进行回顾性总结, 对病人实施心理护理、术前训练、术后护理、康复训练及出院健康宣教, 结果67例 (80髋) 病人, 治愈39髋, 显效16髋, 好转20髋, 无效5髋。
关键词：带血管蒂髂骨移植,股骨头缺血性坏死,护理
参考文献
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骨膜瓣血管蒂 第5篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例,男22例,女4例。年龄27～45岁,平均38岁。左侧15例,右侧11例。病因:激素型10例,酒精型12例,外伤型3例,其他1例。Ficat分期:Ⅱ期14例,ⅢI期12例。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉,患者取仰卧位,患侧髋部垫高,采用髋关节改良Smith-Peterson切口,在髂前上棘下方约2.5 cm处游离股外侧皮神经,橡皮条牵开保护,于髂嵴外唇切断阔筋膜张肌的起点,沿髂骨外板做骨膜下剥离至髋关节囊外侧,纱布充填压迫止血。沿髂嵴内唇和腹股沟韧带切断腹外斜肌腱膜,显露腹内斜肌。在髂前上棘内侧分离切断腹内斜肌和腹横肌,于该两肌的深层,股外侧皮神经的浅层仔细寻找旋髂深血管束,小心游离,用橡皮条牵起,先向近侧游离结扎其血管分支,至股动脉或髂外动脉外侧壁,然后向远侧游离,与髂嵴内唇相距2 cm循之向后,沿旋髂深血管束的内侧游离,切断结扎分向腹肌的分支,保护血管束与髂骨的联系,至所需髂骨块的后缘,切断结扎与髂腰动脉的吻合支。保护旋髂深血管束,向内侧推开腹膜外脂肪,牵开保护股外侧皮神经,骨膜下推开髂肌,用骨凿切下6.0 cm×2.5 cm×2.5 cm带血管蒂髂骨瓣,用盐水纱布包裹保护。显露髋关节囊,“十”形切开关节囊前壁,切除部分关节囊及增厚的关节滑膜组织,显露股骨颈。于股骨颈起自股骨头软骨的边缘做4.0 cm×2.0 cm×1.5 cm的骨槽,经此槽于软骨下潜入股骨头内,根据CT片或C臂X线机定位尽可能彻底清除股骨头内硬化死骨,形成一个6.0 cm×2.0 cm×1.5 cm的头颈骨槽。修整髂骨瓣,切除其外板皮质,前端2 cm范围做骨膜下裸露。将带血管蒂髂骨瓣穿过髂腰肌隧道,翻转下移穿出达股骨头颈前方,避免血管扭曲。股骨头内四周先植入部分松质骨,将带血管蒂髂骨块内板向前,裸露的前端嵌于头内,余下嵌入颈槽,嵌插紧密,用丝线与周围组织固定,闭合切口。
1.3 术后处理
术后皮牵引4～6周,然后利用CPM机进行髋关节功能锻炼,3～6个月部分负重,9个月完全负重。术后一年内每月拍X线片复查,一年后每6个月拍X线片复查。
2 结果
本组患者均获得随访,时间2～4年。术后3～6个月可见股骨头的轮廓逐渐清晰,骨密度逐渐增高,6～9个月有小块状钙化出现和骨小梁重建。根据赵德伟[1]疗效评价方法,即疼痛、行走距离、关节活动度和X线检查四项,评出优75分以上,良74～60分,可59～45分,差45分以下。本组26例,优15例,良8例,可2例,差1例,优良率88.5%。
3 讨论
3.1 股骨头缺血性坏死的病理改变
股骨头缺血性坏死的病因有创伤、皮质激素药物治疗后、酒精中毒、血红蛋白病变、脉管炎等,股骨头血供因其血管的阻塞、微血管病变、血管外部受压以及股骨头软骨面局部所受应力的改变引起局部软骨面的小病灶,逐步扩大使髋关节囊内压增高,股骨颈骨内压增高,致髓内静脉淤血,进一步压迫血管,股骨头血循环障碍。股骨头缺血后发生一系列的病理改变,即缺血期、血管再生期、塌陷期及骨关节炎期。
3.2 手术机制
股骨头一旦发生坏死,如不采取有效的方法,其塌陷几乎是不可避免的。治疗的关键在于增加坏死股骨头的血运,促进坏死股骨头的血管再生与成骨作用,防止股骨头塌陷,减少股骨头的继发畸形,保持和恢复髋关节的正常活动。股骨头坏死骨刮除、带血管蒂髂骨瓣植入,术中切除部分关节囊及增厚的滑膜,减低了囊内压,解除了因囊内压增高所致的病理改变;股骨头颈部开槽彻底清除股骨头中硬化死骨,既充分降低骨内压,又缩短了原存死骨爬行替代过程;髂骨瓣作为支持柱,有效地防止软骨塌陷;术中植入的髂骨松质骨中含有大量的成骨作用因子,为新生组织提供了更多具有成骨潜能的效应细胞活性结构、骨诱导因子及破骨细胞等,增强了移植骨瓣的成骨作用;植入带血管蒂髂骨瓣提供了可靠的血供来源,保证股骨头血供得到重建,通过骨瓣周围的新生毛细血管和纤维母细胞的增生,提高骨组织修复的细胞成分,为死骨吸收和新骨形成创造了条件,结束了股骨头坏死的病理过程,促进股骨头坏死的修复。
3.3 术中及术后的处理
在手术中,应尽可能彻底地把股骨头内的硬化死骨取出,有软骨面塌陷的将软骨撑起,把髂骨松质骨植入到股骨头内,带血管蒂的髂骨瓣顺股骨颈的骨槽移植到股骨头颈内,避免压迫扭曲旋髂深动脉蒂,以保证股骨头内有充足的血供,术后患肢完全负重时间在9个月以后,待X线片证实有新骨形成,才可逐步下床负重活动。
3.4 手术适应证的选择
带血管蒂的髂骨瓣移植治疗股骨头缺血性坏死,适用于Ficat分期Ⅱ、Ⅲ期患者。对I期患者可通过限制负重配合药物治疗、体外冲击波疗法、介入治疗、单纯髓心减压术等治疗。对Ⅳ期病例X线已有明显骨性关节炎改变者不宜使用。
3.5 带旋髂深血管蒂髂骨瓣的优点
旋髂深动脉起自股动脉或髂外动脉,口径较粗,成人血管直径约3 mm[2]。有较多分支直接从髂嵴内侧唇进入髂骨,骨瓣血运丰富,手术时主干血管分支被阻断后,骨瓣处于“超灌注状态”。旋髂深血管走向恒定,在髂前上棘前内约1 cm处与股外侧皮神经相交,可作为术中寻找该血管束之标志,无论顺行或逆行游离血管束均方便,不易损伤。血管蒂长度足够,不臃肿,移至股骨颈毫无困难。旋髂深动脉位置恒定,手术简便,不需要使用显微外科技术吻合血管,是一种较理想的促进修复的手段[3]。带旋髂深血管蒂髂骨瓣转位移植,骨瓣血运丰富,较任何肌蒂的骨瓣供血都活跃充足,不但有良好的动脉血供,又有较好的静脉回流,从根本上解决股骨头缺血状态及血运障碍。髂骨膜上血管网丰富,移植后骨瓣为有一定生命的活骨,能直接成骨,尤其是带骨膜的骨瓣更有膜性成骨作用。此外,通过带蒂骨瓣移植,向坏死骨组织内带入具有成骨潜能的细胞成分,还有活性的骨结构、骨诱导生长因子、骨形态发生蛋白(BMP)等,所以成骨反应强、生长快、新骨生成量多[4]。
带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植,能改善股骨头的血运,促进坏死股骨头的血管再生,使坏死骨结构修复重建,多方面作用,进而达到治疗目的,在临床取得了较好疗效。
参考文献
[1]赵德伟.股骨头缺血性坏死的修复与再造.北京:人民卫生出版社,1998:139-154.
[2]姚树源,尚天裕,于建华,等.带旋髂深血管蒂髂骨植骨治疗成人股骨头无菌性坏死.中华骨科杂志,1994,14:324-329.
[3]张念非,李子荣,张雪哲,等.股骨头髓芯减压带旋髂深血管蒂髂骨骨瓣植骨治疗股骨头缺血性坏死.中华外科杂志,2003,41 (2):125-129.