医保统筹基金范文

医保统筹基金范文（精选5篇）

医保统筹基金 第1篇

在基本医疗保险的理论界定上, 专家学者试图从经济学、管理学、医学、社会学和统计学等多角度进行分析研究, 但有些定义在操作层面很难具体实施。以医疗保险制度的安排而言, 在应对参保人患病的财务风险时, 疾病风险在多个纬度上表现出一种不确定性, 即何人发生、何时发生、何种疾病、严重程度、医疗费用多少等, 都是不确定的。从保障参保人利益和基金抗风险能力角度考虑, 有限的基金如何获得最好的政策效果是医保经办管理必须考虑的问题。

医保制度以构筑多层次的医疗保障体系来满足和应对重大疾病或高医疗费用的医保需求。在基本医疗保险外实施的大病统筹就是为了减轻群众医疗负担, 但是否超越了基本医疗保险范畴, 可以从以下两个方面来分析:其一, “大病”的具体概念和所指 (疾病或费用) 是否界定清楚。如果这些“大病”不包括在基本医疗中, 则这样的大病统筹就是超越了基本医保的范畴, 需要针对这样的“大病”风险, 从筹资、支付到监管, 重新设定专门的保险管理方案。其二, 如果“大病”仅仅是针对费用上较大的风险处理, 没有具体明确的疾病所指, 则可以通过完善基本医疗保险制度, 尤其是通过提高封顶线和共付比例来提供财务保障, 减轻患者的个人负担。而后者则正是目前医保经办管理实践所面临的问题, 究其原因, 主要在于:一是没有明确大病统筹需要解决的问题是什么?二是基本医疗和“大病”之间没有清晰的边界, 在操作实践上, 风险处理发生了交叉, 从而提出“大病统筹是否超越了基本医保的范畴”这样的问题。

统筹医保申请书 第2篇

您好！

首先非常感谢各位领导给我一次到贵公司从事工作的机会，对此，我感到无比的荣幸。

我于XXXX年X月X日进入公司，根据公司的需要，担任过多个岗位，我热爱我的工作，在这1年多里，在领导和同事们的`热心帮助及关爱下，我在工作、能力、服务上有了一定的提高。总之，在以后的工作中我将一如继往，对人：与人为善，对工作：力求完美，不断的提升自己的业务水平及综合素质，为公司的不断壮大发展做出应有的贡献。现申请参与社会保险与医疗保险。

最后，希望领导根据我的工作能力、态度及表现予以批准。

申请人：XXX

XXXX年X月X日

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医保统筹基金 第3篇

【摘要】 离休人员医疗费统筹管理是医保改革中的一部分，如何有效利用统筹基金，避免过度医疗造成的经费超支是值得我们研究的新课题。

【关键词】 医保统筹；医疗费；系统；开发

一、研究目的

自2001年起，我市医疗保障体系已由过去的全民公费医疗过渡到基本医疗保险体制，按规定离休人员和二等乙级以上革命伤残军人仍然保持原医疗待遇不变。为此，医保经办机构负责每年按各单位统筹人员人数收缴专项基金（统筹基金）做为统筹医疗经费。2004年起，我市市直企事业单位离休人员医疗费统筹金由市劳动保险部门委托我院管理，由医院为统筹人员提供医疗服务，基金节余归医院，超支医院将承担60%费用。面对近2千名年龄在75～90岁的老年群体，如何运用好医疗统筹金，保障他们的医疗需求？建立完善相应的管理制度，控制经费过度增长，势在必行。

二、项目研究意义

目前全国各地相继推出医疗保险改革。离休人员医疗费基本都按实报实销政策，如何有效地对收缴经费进行科学管理亟待研究，以便有效抑制医疗经费的过度增长。

对医疗统筹基金的计算机管理，国内曾有大型集团公司研制过Client/server体系结构，通过远程联接方式相接，联系各下属单位，费用上传，最后由服务器处理结算。此项研究复杂，仅软件经费投入就很大，不适合我们作为定点医院进行管理的模式。

我们也调查了目前医院正在运行的HIS系统，不具备支持“用户开发”的设计，须另外进行开发。

三、系统规划和分析

1．需解决的问题

系统平台小型化，可操作性强，系统界面简洁、易学，对操作系统和硬件系统的要求不高，具有普及性，可方便各用户单位来往传递数据。比如，基本人员信息改变的上报，各期医疗费用的统计结果等。

2．建立“个人账户”

一是作为就近就医定点医疗的限制费用，市区内统筹人员个人账户用完后，不得在其他定点门诊进行医疗（为方便就近医疗我们选择市内几家医院做为可选择门诊医疗单位），目的是在最大限度地方便病人的前提下，杜绝无监督的过度医疗情况的发生；二是作为奖励资金，当统筹人员全年医疗费未超过个人账户数额时，将结余的50％做为奖励，从而激励节约。

3．实时查询功能

（1）个人某段时间医疗费和个人账户余额；

（2）某段时间报销单据金额统计；

（3）某段时间的总医疗费（本院、定点医院、异地安置门诊和住院）。

4．数据报表

（1）医疗费用报销统计报表；

（2）年度个人支出报表；

（3）个人账户财务对账单；

（4）大额支出人员统计分析表。

四、程序设计

1．系统选择

为使软件小型化，且要求系统具有较高的稳定性，运行成本低廉，维护简便，采用UCDOS下的FOXBASE+编程，DOS及其某种返璞归真的小型汉字系统仍然有着巨大的实用价值。UCDOS98特别袖珍版6.0，在仅仅700K的长度下，拥有强大的功能，在管理信息系统应用中，它有得天独厚的以下特点：

（1）文件组成极为紧凑，一张软盘从容安装，随处运行；

（2）易学易用的智能拼音和广泛流行的五笔字型汉字输入；

（3）系统安装MASDOS虚拟DOS软件，开机进入菜单项选择MS-DOS即可进入，此软件可以在任何版本WINDOWS操作系统上安装运行，窗口运行流畅。

加上FOXBASE+数据库，一张软盘就能装下我们的整个操作系统及程序。这正是我们要寻找的：实用、价廉、数据传递简单、易于维护、系统稳定安全。

2．程序流程图（如表一）

3．详细设计

这里重点介绍主程序口令保密设计,这里设计引入了口令保密设计，代码如下：

publpassword

password='000'

setconsoleoff&&口令不显示

@10,26say'请输入口令:'

setconsoleoff

accepttopassword

setconsoleon

ifupper(password)='wfrmyy0406'

doyy1

else

ifupper(password)='54889102'

doyy2

else

@12,26say'您无权操作!!!!!!!!'

endif

4．医疗费录入表单样式

（1）报销记账表单样式（如表二）

（2）其余表单设计（略）

5．报表

这里重点介绍打印个人账户对账单的子程序，按照财务要求，票据应具备大写金额，是其设计难点，即如何把数字随机变为汉字大写金额进行输出，程序设计如下：

xlen=len(grzhfh)&&取数串长度做为组合大写的循环依据

xnumname=''&&放某位的大写金额名

xnum=''&&放某位数字大写名字

xline_num1='零壹贰叁肆伍陆柒捌玖‘

xline_num2='分角元拾佰仟万十佰仟亿'

numline=''&&放金额大写字符

ynum=0&&记录金额‘分至更大金额名的位置单位的变量

dowhilexlen>0&&组合大写金额开始,最后放入numline

xline_one=substr(grzhfh,xlen,1)&&从最右边开始依次取数码

xline_one=val(xline_one)&&将单个数字符变为数值型

xnumname=substr(xline_num1,xline_one*2+1,2)&&取某位数的大写数字名

xnum=substr(xline_num2,ynum*2+1,2)&&取某位数的大写金额名

numline=xnumname+xnum+numline

ynum=ynum+1&&金额名位置应放xline_nume2的下一个

xlen=xlen-1&&数字位从低位到高位

enddo&&完成大写金额组合

完成后输出以下报表样式的结果（如表三），这样对每个统筹人

员个人账户支出情况都做了交待。

此项设计，填补了国内有关信息系统设计的空白，通过实际运行情况看，一方面大大节省了人力资源，提高了劳动效率，另一方面，有效控制了基金的过度支出，次年经费较运行前减少212万元，较以往每年医疗费递增20%左右，管理成效显著，实现了开发设计目的。

参考文献：

[1]甘仞初.信息系统开发.经济科学出版社，1996，925-125

医保门急诊统筹工作安排 第4篇

根据《上海市人民政府办公厅关于本市试行小城镇基本医疗保险门急诊统筹搞好征地人员门急诊医疗保障的通知》（沪府办〔2012〕45号）的要求，从2012年7月1日起试行小城镇社会保险医保门急诊统筹工作。我所按照**县医疗保险事务管理中心统一部署，对我镇镇保门急诊统筹工作进行了周密安排。

加强领导，统一思想。我所在第一时间将镇保门急诊统筹的相关政策向镇分管领导进行了汇报，镇领导高度重视，要求我所一定要把这项关系群众切身利益的工作做实做好。我所组织全所工作人员认真学习了镇保门急诊统筹政策，了解此项工作的重要意义，要求全体工作人员切实增强责任感和紧迫感，确保思想不散，工作不断，秩序不乱。

明确责任，规范流程。我所针对我镇征地人数多，工作任务重的特点，增加了人员配备，明确了工作职责，并制定了方便快捷的办事流程。具体流程和安排为专人负责筛选参保人员，专人负责指导群众填表，专人负责受理登记，专人负责缴费制册，严格按照规范化、程序化、高效化的要求开展工作。

加大宣传，普及政策。我所第一时间将宣传资料发给重点村居，并利用就业援助员会议将宣传资料发放到全镇各村居，要求就业援助员加大宣传力度，提高居民群众知晓率。8月14日，我所在陈家镇卫生院**分院门口（小区二区门岗）设摊进行现场咨询，为群众解疑答问，普及政策知识。并派专车接待关心镇保门急诊待遇落实情况的群众到咨询现场，及时化解潜在矛盾。

提前准备，有序推进。为了更好的完成镇保门急诊统筹工作，我所在人力、物力、财力各方面做了充分准备。我所专门借调了人员配合工作，并根据市政府文件要求，自制了简明扼要的告知单和填表须知，对政策进行深入浅出的解释，着力提高工作效率。同时准备了充足的现金借款单和用于现金找零的零钱，为镇保门急诊统筹工作提供有力保障。

做好镇保门急诊统筹工作事关人民群众切身利益和社会稳定大局，是构建社会主义和谐社会的必然要求。我所上下要高度重视，狠抓落实，争取在镇保门急诊统筹工作上拿满分。

陈家镇劳动保障事务所

他们是怎么打医保基金主意的 第5篇

“虽然这只是一个普通的诈骗案，涉案金额不算大，但值得关注和警惕。”11月14日，北京市西城区检察院办案检察官张文秀与《方圆》记者谈到王云诈骗医保基金和非法经营药品一案时说，“医保基金被人们称为保命钱，与我们每一个人的切身利益息息相关，而且这类案件以前曝光得很少，医保基金的安全问题尚未引起社会公众乃至于相关部门的高度注意。”

王云的收药经历

今年46岁的王云是黑龙江肇庆人，来北京之前在家务农。与绝大数农村家庭一样，靠着夫妻俩的辛苦劳作，王云一家四口一直过着虽不富裕但也不愁生计的小日子。然而，随着孩子大了，王云感到肩上的经济压力也随之骤然增大。导致这种变化的原因主要有两个：一是大孩子到了该成家的年龄还没成家，而且没有正式的工作；二是小孩子上大学了，需要巨额的学费。

为了给孩子挣学费，2010年6月，王云只身一人来到北京打工。这年头，没什么技能的话，打工也就糊个口。就在王云为找不到挣钱的工作而苦恼的时候，街头随处可见的“回收药品”的小广告启发了她。王云发现，那些收药的人中不少是和自己一样从农村来的家庭妇女，也没什么技术，照样干得好好的，而且似乎还挺赚钱。于是，经过一番了解之后，王云就铁下心来专事“收药”了。

接下来的情况比预想的要好得多。她按照医院药价的一半收购，然后再加价销售出去，几个月时间下来，她不仅在这一“行当”里站稳了脚跟，而且生意越来越好。

因为一个人有些忙不过来，到10月份的时候，王云让远在老家的侄女婿、28岁的鲁占海来帮忙装药、开三轮车。实在忙不过来的时候，也让鲁占海帮着收药。后来，王云还买了一辆红色中华轿车，也由鲁占海开着。

很难说王云自述的这番“从业经历”到底有几分真实。一位自2001年就一直在人民医院门口发放广告的知情人说，从2003年起，他就经常见到王云在人民医院门口晃悠，只是不知道她具体干了些什么。

冒用他人的医保卡开药

王云心里很清楚，她收来的药品中有相当一部分是卖药者利用社保卡从医院开出来的，有人就靠这个赚钱，甚至以此为生。他们不仅拿自己和家人的社保卡去开药，还借用或骗取别人的社保卡去开药。因为达到起付线后，凭卡开药，最多只需付药价30%的钱，然后按药价的一半卖给她，赚头并不小。

为了少付钱多收药，王云在收药的同时，还用别人的社保卡到医院直接开药。为得到别人的社保卡，王云动了很多心思。她最先想到的是帮亲戚开药时搭便车，自己“顺带”开些药，因为这个办法最安全。

杨彩云是王云的老乡，还是远房亲戚，因为患有心脏病等慢性疾病，需要长期服药。2010年11月的一天晚上，王云去看望杨彩云。临走时，王云装作非常关切地对她说：“天冷了，以后就别出去开药了，我来帮你开。”杨彩云和丈夫都年岁已大，出门不便，女儿不和老两口住一起，又要上班，对他们来说开药确实是件麻烦事。

杨彩云不知道王云心里的算盘，把自己和丈夫、女儿三人的社保卡都交给王云，让她到清华大学玉泉医院帮忙开药。

王云案发后，公安机关向她调查时，杨彩云才从警方提供的药品明细单中发现了一些她从未服用过的药。据了解，王云用杨彩云一家人的社保卡为自己开过三次药。

有时候，不是亲戚也能“顺带”开药。谭宏毅因工伤致二级伤残，每次去医院看病，需要租轮椅才能进出，很不方便。2010年11月29日，王云“恰遇”在北京大学人民医院看病的谭宏毅，就对他说：“看你挺不方便的，你把社保卡交给我，我可以帮你开药、拿药。”谭宏毅觉得王云挺实在的，就同意了，把自己和妻子的卡一并交给了王云。王云怕谭宏毅不放心，还给写了一个收条，同时借机说想用他的卡，给她自己开些药。谭宏毅答应了，告诉她每次最多不能超过5000元。不知是有意还是因为被抓，到警方向谭宏毅调查时，王云还没有把他的药给送过去。

为了能用别人的社保卡多次开药，王云还想办法盗取别人的社保卡。据调查，王云至少窃取了两个人的医保卡。2010年11月25日，来北京旅游的李炳乾带爱人去北京大学人民医院看病时，王云过来问能不能借他的社保卡开点药，李炳乾没有同意。后来，王云趁李炳乾不注意，将他的社保卡偷走。两天后，王先友和女儿去人民医院看病，人很多，一时半会挂不上号。这时候，王云就走过去说可以帮忙挂号。帮王先友挂完号，等他看完病准备交费时，王云说想省些钱，用他的社保卡开点药。出于感激，王先友同意了，把自己的处方和社保卡一起交给了王云。结果，一不留神，王云就不见了。

据记者调查，骗取医保基金的手段除了上述三种，比较常见的至少还有两种：一是收药者与社保卡持有人事先约定，由其本人去开药，然后收药者按药价的一半左右回收；二是收药者与医保卡持有人事先约定，收药者付给持卡人一定的 “报酬”，持卡人将一定期限内社保卡的使用权让渡给收药者。在这个过程中，有时还有医生的参与。

案发与审判

利用社保卡开药骗取医保基金的事并非以前没有过。去年10月份，北京市人力资源和社会保障局接到举报称，有一伙人经常用社保卡在北京大学人民医院开药，然后卖给收药者。经过药品稽查部门一个多月的跟踪、调查和取证，医保、公安、药监等部门联合组织了一次专项打击活动，抓获了王云、鲁占海等十多名收药、卖药者。这些人中，王云、鲁占海不仅收药，还冒用他人社保卡开药，其他人则是用自己的社保卡开药，然后卖给王云。

12月1日下午两点左右，就在王云、鲁占海两人将自己用别人的社保卡开的药已经装了车，鲁占海在旁边望风，王云数钱给其中一名犯罪嫌疑人的时候，早已守候多时的执法人员突然现身，打了王云一个措手不及，另两名已经将药卖给了她的犯罪嫌疑人则在附近肯德基餐厅就餐时被执法人员抓获。执法人员当场从王云身上搜出了10张他人的社保卡，而王云开的三轮车和鲁占海开的中华轿车里的67种药品，价值达7万多元（后来的统计结果）。

随后，在王云位于丰台区五里店的租住地，侦查人员看到房间里到处都是用塑料袋装的药品，柜子里、地上、床上都堆得满满当当的。房间里还有很多崭新的包装药品的空盒子，甚至让人怀疑王云还从事其他与药品有关的犯罪活动。后来的统计结果显示，从王云的租住地起获的药品达559种，价值近120万元。

2010年6月8日，西城区检察院向西城区法院提起公诉。经过开庭审理，同月30日，法庭作出一审判决，认定王云和另外三名犯罪嫌疑人利用社保卡骗取医保基金，其中王云的诈骗金额为55674﹒84元，因犯诈骗罪被判处有期徒刑一年零三个月，并处罚金2000元；又因无《药品经营许可证》而以出售为目的收购药品，犯非法经营罪被判处有期徒刑六年零六个月，并处罚金52000元；数罪并罚，王云被决定执行有期徒刑七年零六个月，并处罚金52000元。

鲁占海则因冒用他人社保卡开药的金额没达到诈骗罪的起刑点而未被认定犯诈骗罪；又因无《药品经营许可证》而以出售为目的收购药品，犯非法经营罪被判处有期徒刑三年，并处罚金30000元；另外三人因犯罪情节较轻，分别被判处八个月到一年的有期徒刑、缓刑，并处罚金2000元。

王云等上诉后，北京市第一中级法院作出了维持原判的终审裁定。

这个案子并不神秘，也没有多高的技术含量，人们甚至有些熟视无睹——大街上 “高价回收药品”的小广告随处可见就是明证。这些收药的人中不乏王云这样的收药者，至少他们收来的药中有部分就是人们用社保卡开来卖给他们的。正如张文秀所言：“有的人认识错误，不认为利用社保卡骗取医保基金或套现的行为是诈骗，觉得这样的便宜不占白不占，他们和收药者是互利互惠。”防止不法分子利用社保卡实施骗取医保基金或套现的行为该引起人们的足够重视了。

问题出在哪儿

作为的惠民之举的医保却被一些人钻了空子，成为他们发财致富的捷径，是制度设计存在漏洞还是实践中执行不到位？

据北京市人力资源和社会保障局医疗保险事务管理中心副主任李介绍，目前各统筹地区的医保政策尤其是缴费比例、报销比例不同，因此不同统筹地区的参保人员实际享受到的优惠程度有所不同。

在北京市，参保人员就医时，根据不同情况，超出1800元的起付线后可享受70%、85%、90%三个档次的医保基金报销，其余部分由个人支付。

2010年全面实施“持卡就医、实时结算”后，参保人员持卡就医时，只需交纳由个人负担的部分，而所享受的医保报销部分，由医保中心直接和医院结算。这一措施的实行，在将医药费报销周期从原来的几个月缩短为几十秒，减轻参保人员垫付医药费的经济负担及为报销医药费而往返奔波的辛苦劳顿的同时，也方便了犯罪分子——他们冒用别人的卡开药，同样也不用先垫付医保报销部分再通过报销拿回了。

有人怀疑结算制度有漏洞。对于这一点，李告诉记者，每家定点医院都与医保中心联网，而医院和医保中心的电脑系统均能“识别”社保卡；同时，每一个处方都要“上传”医保中心，医保中心的工作人员会核对每一个处方和每个人的社保卡的报销情况。

在这方面，唯一的一个问题，由于医院与医院之间不互联互通，有人持卡到不同医院重复开药。不过，这种情况医保中心的系统会显示出来，医保中心就会根据所开药量而限制参保人员的报销期间。比如，某人因同一疾病在三家医院各开一个月的药，医保中心发现后就会“约谈”该人，并且明确告知他，他在接下来的三个月内再开此类药品，医保将不予报销，直至停止其使用社保卡。因此，结算制度本身不存在任何漏洞。

据记者调查，住院病人是在医院用药，并且完全是在医生的指导下用药，所用的药是否是用于治疗所患疾病的药，一查便知。因此，问题主要出在门诊这一块。

一方面，尽管对开药有相应的管理措施，但还是有空子可钻。据了解，一般情况下，病人需自行就诊开药，行动不便的病人可由亲属代为开药。

通常医生一次只能开三天的药量，但常用药可开七天的药量，即人们常说的“急三慢七”，而高血压、糖尿病、冠心病等十种慢性病则可开一个月的药量。这些规定减少了患者频繁开药的麻烦，也大大便利了那些冒用他人社保卡骗保者。

而亲属代为开药在方便患者的同时，更是为骗保者开了绿灯。因为医生无权要求开药者出示身份证明文件，也就无法辨别开药者是否真的是社保卡所有人的亲属。“只要开药者说是医保卡所有人的亲属，医生就不能拒绝开药。”

据清华大学玉泉医院的一位医生说，王云经常前去开药，尽管每次拿的是不同的社保卡，但她都说是替亲属开药，而且每次都要求开一个月的药。他拒绝过，他们为此吵过架，但最后他还是得按照她的要求给她开。

即便确实是亲属持卡来开药，医生也很难知道社保卡所有人是否真的患病了，开的药是否是治疗其所患疾病的药。

另一方面，医保中心在核查时也无法查清是社保卡所有人本人或亲属还是其他人冒用他的社保卡来开药，也不可能对持卡人是否真正患病、所开的药是否是治疗所患疾病的药、所开的药是否超过治疗所需等逐一进行全面核查。

此外，医院、药店和医生也有可能与这些骗保者狼狈为奸，为他们提供便利。

据记者了解，截至今年9月底，北京市人力资源和社会保障局已对4家严重违反医保规定、骗取医保基金的定点医疗机构和1家定点药店取消医保定点资格；17家定点医疗机构给予黄牌警示；20名医师因参与骗保、不执行实名就医规定、开大处方等作为“不信任医师”记入医保诚信系统，三年内其处方医保不予报销；114名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社保卡。

在采访过程中，李说，医保部门能作出的处理措施基本上限于上述几种。而对医院、药店、医生的监督和约束要靠卫生行政部门；查处利用社保卡进行违法犯罪活动，要靠医保、药监、公安等部门，因此，要确保医保基金的安全，需要多部门的通力合作。

骗保的显然不仅仅限于王云他们几个人。这种势头必须严厉打击，正如一位受访者所指出：“这种状况如果不能得到及时有效的制止，人人仿效，那危害就大了去了。”

（文中杨彩华、覃宏毅、李炳乾、王先友均系化名）