经椎弓根螺钉固定

经椎弓根螺钉固定（精选9篇）

经椎弓根螺钉固定 第1篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组2008年7月—2009年1月我院采用经椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎疾病病人56例,男42例,女14例;年龄21岁～65岁,平均39.7岁;入院到手术时间3 d～5 d,平均3.5 d;骨折32例,疾病24例;胸椎10例,胸腰段20例,腰椎15例,腰骶段11例;神经损害31例,无神经损害25例;术前均进行X线片、CT和核磁共振成像(MRI)检查。

1.2 结果

本组病人均手术顺利,术前准备充分,体位摆放正确,无压伤;未因腹部受压致过多异常出血;无术后感染,无异物留置切口中;内固定物无松动、断裂。

2 手术配合

2.1 术前准备

(1)术前访视。术前1 d由巡回护士访视病人,认真阅读病历,了解病人全身情况、手术方式、公司器械等;了解病人的心理状况,向病人介绍手术体位、手术前应注意事项等,尽量减轻病人恐惧焦虑的心理,使病人以积极的心态接受手术治疗。(2)器械准备。准备脊柱后路手术所需常规器械,同时重视椎弓根螺钉内固定专业器械准备;专业器械,如开路椎、开路器探针及截棒弯棒钳复位钳和多种规格的螺钉横连接等(3)体位用物准备:如水袋、软枕、托手板等。(4)体位摆放:配合麻醉医生完成麻醉后,取俯卧位,头偏向左侧,头部垫一软枕,双臂向头部自然弯曲。水袋用包布包裹好呈不规则菱形,上端2个呈八字平锁骨,下端2个呈倒八字分别放在髂前上棘处,使病人腹部悬空,并注意男性病人勿使会阴部受压。胫骨下方置软枕。2.2术中配合(1)暴露。手术入路视病变节段而定[2]。术中需显露椎板和椎间隙,在这些操作时护理配合应重视常规器械的按序使用。(2)螺钉植入。有较固定的顺序。医生确定植入点后,首先要去皮质,没有磨钻时可以使用咬骨钳;去皮质后分别使用开路锥、开路器准备钉道,并用椎弓根探子探明钉道四周均为骨性组织;使用螺钉起子将大小和长度合适的螺钉沿钉道旋入椎弓根和椎体内;准备C臂套行术中C臂机透视,确定螺钉的位置及深度。(3)椎板减压。需进行椎板减压的病人注意准备脑棉和吸收性明胶海绵,必要时准备好双极电凝。(4)钉棒连接。钛棒按模棒所测长度截剪并按医生要求适当折弯,根据每种器械要求依步骤安装。(5)切口闭合。常规生理盐水冲洗、止血、植骨、安放引流管、清点器械和敷料,尤其注意脑棉、小纱球等小物品的清点。按常规缝合切口。

3 讨论

3.1 体位摆放

满意的手术体位是手术成功的重要保证。安置体位时,躯体应保持平衡,防止旋转和扭曲,这样有利于医生在椎弓根螺钉植入时正确选择置钉方向和路径,避免误伤神经、重要血管等组织[3]。头面部置软枕,双臂向前平放,外展至70°,不超过90°,取前臂稍屈并内旋位,以免臂丛神经受牵拉时间过长或受压迫而损伤肘部放置棉垫加以保护防止尺神经受压胫骨下放一软枕,高度以脚尖能自然悬空为准。另外,腹部悬空很重要,这样能维持正常的呼吸功能,同时减少因腹部受压导致椎管内静脉充血。本组病例正是重视了这点,才避免了术中椎管减压时因腹部受压而导致过多异常出血。

我们体会,采用3升水袋摆放体位,取材方便、经济、摆放简单容易,并且由于柔软均匀、着力点分散等优点,不会因手术时间过长导致压伤。在实际操作中,我们用无菌包布包裹,术后用消毒剂彻底清洗消毒,避免了手术体位用物消毒不严而引起交叉感染;摆放体位时,可根据病人的胖瘦、高矮,在水袋下方垫包布等方法来调节水袋的高度。

3.2 公司器械及植入物的管理和准备

公司器械术前1 d送手术室,器械室护士应负责器械准备。包括用酶浸泡、机器洗、上油、烘干,再打包灭菌处理等。内固定植入物质量应合格,要严格把关。术前由器械公司人员送往医院设备库房,由手术室护士长与库房专人共同持送货单核对产品编码、数量、合格证等,然后送手术室灭菌。术日巡回护士持有签名的送货单与手术医生、洗手护士共同核对植入物的编码、数量并准确记录签字。

同时,手术护士术前应熟悉各种器械的规范使用和操作程序因脊柱内固定物较多同一类别产品各公司不尽相同医生和手术护士术前对产品均应熟悉,术中方能配合默契。

3.3 为医生提供个性化服务

洗手护士应掌握手术步骤,术前与手术医生沟通,了解本例手术的特点、可能的特殊性等。熟悉手术医生的操作习惯,熟悉手术者术中操作的意图,以缩短手术时间,减少出血和避免并发症的产生。

3.4 严格无菌技术操作

在整个手术过程中,应严格执行无菌技术操作;C臂机透视时,用无菌C臂套保护C形臂透视头,防止污染手术野。巡回护士应严格控制手术间人员流动,以确保手术间空气的洁净。

摘要：[目的]总结胸腰椎经椎弓根螺钉内固定的手术配合措施。[方法]回顾性分析56例胸腰椎经椎弓根螺钉内固定病人的临床资料。[结果]本组病人均手术顺利,术前准备充分,体位摆放正确,无压伤;未因腹部受压致过多异常出血;无术后感染,无异物留置切口中;内固定物无松动、断裂。[结论]加强胸腰椎经椎弓根螺钉内固定病人是手术成功的保证。

关键词：椎弓根螺钉,内固定,手术配合

参考文献

[1]王志成.骨科主治医生1000问[M].第2版.北京:中国协和医科大学出版社,2001:73.

[2]蒋静,罗文君.Z钢板胸腰椎前路内固定的手术配合[J].中华护理杂志,2002,37(5):382-383.

经椎弓根螺钉固定 第2篇

【摘要】目的:探讨中上胸椎骨折后路椎弓根螺钉内固定治疗的可行性与安全性。 方法:不稳定中上胸椎骨折17例,均采用后路椎弓根螺钉内固定治疗,其中8例因脊髓受压情况进行后路椎管内减压。结果:17例均获随访,随访时间8-36个月,伤椎前缘高度由术前平均44%恢复到91%。内固定无松动、断裂,后路植骨已融合。术后CT示螺钉位置不良7枚,其中Ⅰ级5枚,Ⅱ级1枚,Ⅲ级1枚,术后无脑脊液漏,无神经系统症状加重。结论:不稳定中上胸椎骨折,选用胸椎椎弓根螺钉固定可获得满意的复位。这种手术有一定的风险,根据术前脊柱的影像资料,熟练掌握置钉技术,选择合适螺钉,中上胸椎骨折应用椎弓根螺钉内固定是安全可靠的。

【关键词】胸椎;骨折;椎弓根螺钉;骨折内固定术

因胸椎椎弓根细小,胸椎椎管内胸脊髓缓冲空间小,椎体前方毗邻重要组织,使用胸椎椎弓根螺钉固定难度大,具有较大危险性。临床上对中上胸椎骨折椎弓根螺钉治疗持谨慎态度,临床报道较少。本人通过对2002年6月-2007年10月使用椎弓根螺钉内固定治疗不稳定中上胸椎骨折17例进行总结分析,对该类手术的安全性、可行性进行探讨,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:17例中男11例,女6例;年龄22岁至61岁,平均37.1岁。受伤原因:交通事故伤11例,高处坠落伤4例,重物压砸伤2例。骨折部位:T3 1例;T3,4 2例;T4 1例;T5 3例; T6 5例;T7 3例;T82例。骨折类型按Hanley及Eskay分型[1]:压缩性骨折8例,骨折脱位4例,爆裂性骨折5例。按Frankel分级:A级8例,B级2例,C级4例,D级3例。合并伤:颅脑损伤2例,血气胸及肋骨骨折2例,四肢骨折4例。所有病例均行GSS固定脊柱外侧植骨融合。

1.2 手术方法:全麻插管、俯卧位、常规后正中切口,暴露伤椎上下各1-2个节段椎体棘突、小关节突、横突。清理小关节后方关节囊,确定进钉点。胸椎椎弓根螺钉进钉是在T1-4,位于横突近端的中上1/3与上关节突基底部下外缘交界处。T5-9位于横突根部上缘与上关节突基底部外缘的交界处,T10-12位于横突根部中点平分线与上关节突基底部外缘交界处.皮质开孔后,使用Φ1.2mm克氏针,针尾向前方探入,探至椎体前壁手感受阻。C臂X光机术中监视位置满意后,攻丝扩大椎弓根孔道,再探无误后缓慢拧入椎弓根螺钉。进钉方向及椎弓根螺钉直径、长度的选择根据术前X线片和CT测量决定,轴向撑开恢复脊柱胜利弧度。对需行椎板切除减压者进行减压。去除部分小关节突及横突后方骨皮质,植自体骼骨融合。

1.3 术后处理:伤口放置负压引流2-3天,激素、脱水剂、抗生素应用3~5天,一周后可在支具保护下坐起,骨性融合后可去除支具。

2 结果

本组17例术前、术后均常规摄X线片和CT扫描。伤椎前缘高度由术前平均44%恢复手术后91%。所有病例均获得8-36个月随访,内固定无松动成断裂,后路植骨已融合,Frankel A级8例中有2例恢复至B级,1例恢复至C级,Frankel B-D级9例中都有1-2级的恢复。术后CT扫描示螺钉位置不良7枚,其中Ⅰ级5枚,Ⅱ级1枚,Ⅲ级1枚,术后无脑脊液漏,无神经系统症状加重。

3 讨论

中上胸椎骨折常由高能量外力所致。常常合并多发伤。如颅脑和胸部损伤。决定胸椎手术一定要先全面考虑患者伤情。就胸椎损伤而言,胸椎椎体压缩>50%,同时伴有后柱损伤为不稳定骨折,若不积极治疗,可产生进行性后凸畸形和神经损伤,对于不稳定的中上胸椎骨折,应进行积极的手术治疗,可以为脊髓功能恢复创造条件。脊柱早期复位,融合稳定,有利于患者早期下地,降低并发症[2]。关于中上胸椎骨折手术方式的选择,目前上有不同意见。前方入路虽能直接接触椎体前方的压迫,但手术复位困难,有时不能纠正脱位;前路手术要经胸腔进入,创伤较后路手术大,当患者有合并伤时手术风险加大。椎弓根螺钉技术通过椎体三柱固定提供坚强的内固定,恢复脊柱的三维稳定,在脊柱后方结构损伤的情况下,也能获得坚强固定,具有良好稳定作用,可促进植骨的愈合。有学者在手术治疗上胸椎骨折脱位合并脊髓损伤,经前后路比较认为采取后方入路减压内固定是较合理的选择。生物力学研究表明,相对于椎板钩和椎弓根钩,胸椎椎弓根螺钉具有抗拔力,抗扭转力强、固定可靠等优点。即使通过椎弓根外侧的螺钉固定强度为椎弓根螺钉的64%,而骨钩仅能提供椎弓根螺钉固定强度的40-50%,而椎板钩和椎弓根钩几乎均进入椎管,其导致的神经系统并发症远较椎弓根系统大,且固定不坚实。刘新宇等也认为胸椎椎弓根螺钉技术,在不稳定中上胸椎骨折中的运用是可行的,可取得满意的临床效果[3]。

因胸椎椎弓根直径窄小,椎管内脊髓饱满充盈,完全为白质、灰质等神经原细胞,缓冲余地小,且胸椎脊柱直接与胸腔相邻,前方主动脉与脊柱伴行,使得胸椎椎弓根螺钉置入较腰椎椎弓根钉置入要求更高,危险性大,如螺钉位置把握不当,一旦误伤,后果严重。随着对胸椎椎弓根解剖的深入研究及操作水平的提高,胸椎椎弓根螺钉技术逐步得到了应用。虽然近来采用椎板切除直视椎弓根内壁、诱发肌电图、计算机辅助导航等来增加胸椎椎弓根螺钉置入的准确行,但由于胸椎椎弓根立体结构复杂,椎弓根的形状、直径及角度变化较大,因此胸椎椎弓根螺钉的植入技术难度很高,胸椎椎弓根螺钉穿透骨壁的发生率仍较高(1.5%~82%),而其出现神经系统并发症并不高,为0%~0.9%,很少有胸椎椎弓根螺钉置入过深造成内脏损伤的报道[4]。椎弓根螺钉穿透骨壁的发生率差别报道不一的主要原因可能与胸椎椎弓根技术以及判断方法不同有关,Roy-Camille的置钉技术螺钉穿透率明显增高,其准确性受到质疑,而术后X线片判断螺钉位置的准确性较差,敏感性较低,CT断层可精确观察螺钉的位置。根据经验,选择的进钉点可稍靠外侧,加大螺钉矢状面夹角,同时在C型臂X线机监视下操作,术中运用CT扫描的数据指导术中椎弓根钉的置放,可明显减低螺钉穿出的发生率,增加手术的安全性。临床经验表明,椎弓根螺钉位置偏差,内侧壁穿透<4mm,外侧壁穿透<6mm属于可以接受的范围[4]。

对于完全脊髓损伤的患者,术中常先复位后减压,对于这类患者,稳定脊柱是首要的目的。对于不完全脊髓损伤又有脊髓压迫的患者,通常采取先减压,然后再进行复位,在复位操作过

程中,如发现有致压物出现,立即去除,避免手术操作造成脊髓的医源性损伤。在复位时对棒的预弯过程中,棒预弯的角度可适当地小于正常胸椎后凸角度,这样才能达到良好的复位。手术一周后可在支具保护下坐起,植骨骨性愈合后除去支具。

参考文献

[1] HanleyENJr,ML.Thoecicspinefractures.Orthopedlics,1989,12(10):689

[2] 陈红卫,赵钢生,肖嵩华等. 椎弓根螺钉内固定治疗不稳定中上胸椎骨折. 中华创伤杂志,2005,21,(9):687

[3] 刘新宇,郑燕平,杜伟等. 应用胸椎椎弓根钉技术治疗上胸椎骨折.骨与关节损伤杂志,2004,19(8):543

[4] 毛克亚,王岩, 张永刚等. 胸椎椎弓根螺钉置入位置的CT评价.中国脊柱脊髓杂志,2005,21,15(4):222



经椎弓根螺钉固定 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取我院收治的12例退行性腰椎不稳患者为研究对象, 其中男性患者5例, 女性患者7例;年龄30~74岁, 平均年龄58.3岁;单节段10例, 双节段2例, 其中双节段:L3/4、L4/51例, L2/3、L3/41例;单阶段:L3/41例、L4/59例。入选标准:1经X线检查, 显示腰椎矢状面角度变化超过10°或腰椎矢状面位移超过4 mm者;2存在单间隙或双间隙腰椎间盘突出症, 同时出现明显的腰腿痛症状者;3合并发育性的中央椎管狭窄, 而且必须实施部分椎板切除减压, 并对脊柱造成较大的影响, 脊柱稳定性下降者;4经90 d保守治疗后, 显示腰腿痛等症状未有改善者。排除标准:1基础疾病较为严重, 且导致不能耐受手术者;2仅需实施单纯髓核摘除者;3伴有腰椎畸形或滑脱等其他脊柱疾病者。

12例术前均进行MRI、X线片及CT检查, 排除其他脊柱疾患, 掌握椎间盘突出状况, 明确狭窄位置。排除手术禁忌证:1无局部或全身感染;2无凝血功能障碍;3无严重的心肺功能障碍不能耐受手术者;4无脊柱肿瘤和结核;5糖尿病控制好血糖。手术时机:一般选择在入院后3 d左右。

1.2 手术方法:

采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉, 患者俯卧位于腰桥上。于下腰部正中旁开2~3 cm, 同时选择单侧肌间隙入路, 使患者的小关节充分显露。准确定位C型臂X线机, 之后参照Roy-Camille法[3]确定进钉点、开口、使用椎弓根探针探查, 确定进钉方向是否正确, C形臂X光机透视最终确认。选择椎弓根螺钉, 小心谨慎地从单侧置入。将患者下位椎体上关节突与上位椎体下关节突去除, 同时, 选择经椎间孔入路, 使患者突出的间盘得到充分的暴露, 应用尖刀小心谨慎地将纤维环切开, 之后选择髓核钳彻底清除髓核组织。等待患者的神经根完全减压后, 选择椎间终板刮刀等工具切除患者残余的软骨终板与残余的间盘。在骨性终板充分露出之后, 于患者椎间隙位置处顺利植入自体颗粒骨, 同时, 在保护神经根基础上斜形放入单枚cage, 之后连接单侧钉棒, 并注意留置一根引流管, 最后顺利关闭切口。

术后进行背肌功能锻炼 (5点支撑, 腰后伸锻炼) , 1周佩戴过伸位支具下地活动, 若合并骨质疏松则同时行规范的抗骨质疏松治疗, 定期复查X线。术后加强随访, 记录术前、术后1周、术后3个月、术后6个月和术后1年 (末次随访) 的VAS评分、JOA评分和ODI评分。

1.3评价标准:

参照Suk[4]所提供的相关标准对患者的融合情况进行评价。1融合:观察动态位摄片, 提示节段间相对活动不超过4 mm, 融合节段存在明显的连续骨小梁;2可能融合:观察动态位摄片, 提示节段间相对活动不超过4 mm, 但融合节段间并没有显示存在连续骨小梁;3不融合:观察动态位摄片, 提示节段间相对活动超过4 mm, 而且融合节段间存在较大的间隙。

1.4 统计学处理:

采用配对t检验, 用SPSS9.0进行统计处理。

2 结果

手术均获得成功, 未出现1例内固定失败和神经症状加重患者。本组患者全部获得随访, 经过12~29个月, 平均19.3个月的随访, 所有患者椎体间融合良好, 未发现断钉及cage移位。VAS评分、JOA评分和ODI评分在术前与术后1周、末次随访时比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。

典型病例:患者男性, 51岁, 腰4/5椎管狭窄伴不稳, 术前腰椎正侧位X线片及动力位片矢状位MRI、轴位CT、轴位MRI、术后1周X线和术后1年X线见图1~6。

3 讨论

对于退行性腰椎不稳患者, 单侧椎弓根固定是首选的治疗方法。Mc Afee等[5]在临床研究中发现脊柱过度坚强内固定可导致患者植骨区出现应力遮挡, 从而加快移植骨的吸收, 并引发骨质疏松, 影响骨融合率的提高, 而在手术过程中, 通过相应的应力作用, 可影响植骨区, 有助于骨融合率的提高, 有助于机体康复。Tuttle、Deutsch、Beringer等[6,7,8]均通过相应的临床试验, 证实在退行性腰椎不稳临床治疗中应用退行性腰椎不稳, 可取得理想的治疗效果。

对于退行性腰椎不稳患者, 椎间融合器的应用在很大程度上影响前柱, 重建了前柱的完整, 同时又影响后路椎弓根固定系统, 提高系统的稳定性, 提高骨融合率。Polly等[9]在检测退行性腰椎不稳患者椎弓根螺钉系统中发现, 应用椎间融合器后, 固定强度较之前增加了7倍左右。无数的临床研究证明, 在退行性腰椎不稳临床治疗中进行单侧置钉固定, 可取得较佳的治疗效果, 与双侧置钉固定相比, 该手术方式不仅操作简单, 费用低廉, 而且术中出血量少, 手术时间短, 术后机体可在较短时间内恢复, 住院时间相对比较短, 术后并发症少, 可以减少或避免器械相关的骨质疏松, 对患者造成的不良影响比较少。Potter等[10]认为, 经椎间孔腰椎间融合单侧椎弓根螺钉内固定治疗退行性腰椎不稳, 可以较好地保留患者腰背肌及骶棘肌的完整性, 减少或避免术后出现腰背衰弱综合征, 同时可以有效预防脊柱不稳。Asano等[11]认为, 单侧椎弓根螺钉固定术仅剥离一侧椎旁肌及骶棘肌, 因此能够减少或防止操作过程中对关节突关节造成的创伤, 而单侧肌间隙入路甚至不需剥离骶棘肌、椎旁肌, 不仅可以节约费用, 还可以减少软组织损伤, 提高术后患者腰椎的稳定性, 减少术后腰背衰弱综合征的出现, 同时可以避免术后肌肉萎缩无力。

目前, 单侧置钉在临床上得到越来越多的使用。单侧减压、单侧cage置入及椎弓根螺钉内固定行椎间融合术具有无可比拟的优势, 如操作简单, 术中出血量少, 手术时间短, 对脊柱结构造成的不良影响较少, 可以增强脊柱的稳定性, 术后并发症发生率低, 机体康复快, 是未来脊柱外科微创技术的发展趋势[12]。本研究12例退行性腰椎不稳患者均给予经椎间孔腰椎间融合单侧椎弓根螺钉内固定治疗, 结果显示患者椎间融合率较高, 与双侧内固定差异不明显, 不同之处是单侧内固定手术时间较短, 所需费用较低, 术中出血量少, 对患者造成的创伤相对比较小, 术后并发症发生率低, 机体康复时间短。

综上所述, 经椎间孔腰椎间融合单侧椎弓根螺钉内固定治疗退行性腰椎不稳, 可以增强椎间融合的稳定性, 促进机体康复, 治疗效果较为明显, 是退行性腰椎不稳患者首选的治疗方法, 但需注意掌握手术适应证, 若合并椎管狭窄且必须进行双侧减压或存在退变性椎体滑脱, 则必须谨慎考虑是否可以进行手术, 同时要注意手术时机的选择。当然, 由于样本数量少, 随访时间短, 长期的临床效果还需要进一步大样本、长期、多中心进一步研究。

摘要：目的 观察经椎间孔腰椎间融合单侧椎弓根螺钉内固定治疗退行性腰椎不稳的临床效果。方法 采用后路椎弓根螺钉及椎间融合器治疗需行内同定融合手术的退行性腰椎不稳患者 (均有腰痛及一侧下肢疼痛) 。手术方法采用单侧显露症状侧椎板及关节突, 单侧置入椎弓根螺钉, 经椎间孔入路 (TLIF手术) 切除椎间盘及软骨终板, 植骨后放入单枚cage。术后行腰背肌功能锻炼, 卧床12周后, 佩戴支具下地。根据JOA评分法 (日本矫形外科学会腰痛评分) 、ODI评分 (Oswestry功能障碍指数) 和VAS评分 (视觉模拟评分系统) 评估术后疗效。结果 本组患者手术时间平均95min, 术中出血平均160 m L。JOA评分、ODI评分、VAS评分:在术前与术后1周、末次随访时比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论 单侧椎弓根螺钉加单枚cage内固定术, 手术方法相对简单、出血少、手术时间短、对脊柱结构破坏少, 是治疗退行性腰椎不稳可供选择的较好方法。

经椎弓根螺钉固定 第4篇

【关键词】 腰椎；关节突关节囊；椎弓根螺钉固定术；微创手术

【中图分类号】R683.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0110-02

后路椎弓根螺釘内固定同时具备固定和复位两种作用，而且操作简单、安全性高，它在脊柱手术中应用极为广泛[1]。但在传统的后路椎弓根螺钉固定手术中，大多数临床医生对脊柱小关节关节囊的保留一直没有充分重视，这容易导致患者术后发生骶棘肌纤维化，破坏脊柱稳定性，影响手术效果。后路经肌间隙入路虽然创伤较小，但对术者和手术器械的要求较高[2-3]，临床未能广泛应用。笔者对30例需要进行后路椎弓根螺钉内固定手术的患者，采用保留小关节囊的改良椎弓根螺钉固定技术进行治疗，经临床观察，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2013年5月我院收治的行腰椎后路手术需椎弓根固定患者30例作为研究对象，男19例，女11例。年龄27～75岁，平均年龄42岁。其中退行性腰椎滑脱12例，腰椎椎间盘突出并腰椎不稳者10例，轻度椎管狭窄者8例。患者入院后均行X线、CT或MRI检查确诊，并了解神经根及脊髓受压情况。本组排除腰椎椎管重度狭窄、腰椎骨折及腰椎结核或肿瘤患者。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，采用全身麻醉，术前用C形臂X线机透视定位并标记病变节段。常规消毒，铺无菌巾，待麻醉起效后，以所标记的病变节段为中心，在患者后背正中作纵形切口。依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，剥离附着在病变节段两侧棘突和椎弓板上的竖脊肌。将竖脊肌向两侧拉开，暴露双侧关节突关节囊加以保护。从关节囊的外侧向外牵开肌肉，以关节突关节囊外缘垂线和其下缘平行线的交点作为椎弓根螺钉的进针点。先从进针点打入定位针，透视确认定位针达到椎体中前部，与椎体上面平行，与矢状面呈15°。拔出定位针，测深后置入长度合适的椎弓根螺钉，安装连接杆。再次以C形臂X线机透视确认螺钉位置满意后，完成椎板切除扩大减压、摘除髓核及植骨融合等操作。彻底止血，清洗切口，放置引流管后关闭切口。术后要求患者绝对卧床休息，常规应用抗生素、脱水药物及营养神经药物等，24h后拔除引流管，术后3～5d在支具保护下下地活动，拆线后出院。

1.3 疗效评定方法 分别于术前和术后采用VAS评分法[4]和Oswestry功能障碍指数问卷表[5]评定患者的疼痛情况和腰椎功能。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均顺利完成椎弓根螺钉内固定和椎间植骨融合术，术中未发生血管、神经损伤；术后X线片示椎弓根螺钉位置满意。患者均获随访，随访6～24个月，平均随访12个月。患者的植骨均融合，未发生感染及内固定断裂，未出现神经功能损伤症状。患者术后各个时间点腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI评分与术前比较均有明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

后路椎弓根螺钉内固定术操作简单、安全性高，是腰椎手术中最常用的手术方法之一。为了更加准确地在病变节段置入椎弓根螺钉，术中常需剥离关节突关节和横突。而且关节突关节囊的作用一直被忽视，术中为了清楚显露进针点，术者常随手切掉小关节囊，使在该部位走行的血管神经遭到破坏，同时也会影响脊柱的稳定性[6]，增加邻椎退变的危险，影响手术效果。

为椎体后方肌肉提供血供的血管多经横突和关节突向内走行，术中剥离这些结构不仅会破坏椎体后方肌群的正常血供，还会造成大量出血，影响手术操作。走行于关节突关节周围的不仅有供应腰背部肌肉的血管，还有支配肌肉的神经。神经损伤会造成其支配的横突棘肌、多裂肌、棘突间肌、回旋肌及横突间肌等椎旁肌肉因失去神经支配而萎缩[7]，部分患者还会因此在术后长期出现腰背痛[8]。

为了解决传统后路椎弓根螺钉固定手术存在的不足，人们对其进行了很多改良，Wiltse肌间隙入路[9]就是其中比较成功的一种，但由于其与传统后路手术方式差异较大，且需要特制的手术器械，故限制了它的应用。笔者采用的保留小关节囊的改良椎弓根螺钉固定则避免了此局限。同时由于手术中剥离范围减少，缩短了手术时间，降低了感染的风险。

本研究结果表明，保留小关节囊的改良椎弓根螺钉固定术可以安全准确地完成椎弓根螺钉的置入，而且有效减少手术创伤，保留脊柱的稳定性，有利于患者术后恢复，是进行腰椎手术的有效方法，值得临床推广应用。

参考文献

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经椎弓根螺钉固定 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共16例, 男性11例, 女性5例, 年龄23～58岁, 平均37.4岁。受伤原因:车损伤6例, 高处坠落伤7例, 压砸伤3例。骨折部位和分类:接Dennis分类, 爆裂性骨折11例, 其中单椎体爆裂骨折5例, L3 3例、L4 2例。连续多椎体爆裂骨折6例, L3～4 4例、L3～5 2例;压缩性骨折5例。神经损伤情况:马尾神经损伤5例, 均为不完全性损伤, 马尾神经和神经根合并损伤2例。所有骨折均行脊柱正侧位X线片, CT及MRI检查。

1.2 手术方法

患者采用全身麻醉, 俯卧位, 双肩及骨盆部位软垫垫高, 腹部悬空, 在C型臂X线监视下进行手术, 以伤椎为中心经后正中纵切口入路, 依次切开皮肤、皮下组织、双侧棘突旁深筋膜, 骨膜下剥离竖脊肌, 显露受伤腰椎及伤椎邻椎的椎体棘突、椎板、小关节突及横突, 自动拉钩牵开, 提拉棘突, 并根据棘突间的活动情况进行定位, 显露腰椎小关节外侧及副突根部, 以腰椎上关节突副突为进针点, 找到植入定位点后, 将椎弓根螺钉准确植入, 伤椎上下椎体各置入2枚椎弓根螺钉, C臂X线机透视证实无误后, 将螺钉拧紧至合适深度, 之后按各内固定系统要求于两侧安放金属棒和螺帽, 单椎体爆裂性骨折采用减压、复位、短节段椎弓根钉系统固定;连续性多椎体爆裂骨折采用长节段内固定或伤椎相邻的上下椎分别内固定或伤椎上下各两个椎内固定。X线机再次透视证实椎弓根钉位置正确。硬膜囊破损者行修补, CT、MRI显示有骨块压迫神经的, 行椎板减压, 清除血块, 游离碎骨块, 保护马尾神经和神经根。减压、复位、固定后于横突及关节突间植骨。留置引流管, 逐层缝合切口。术后常规负压引流24～48h, 常规应用抗生素5～7d, 术后2周拆线, 嘱患者卧硬板床休息, 也可带腰围或支具起床活动, 卧床休息6～8周后逐步锻炼腰背肌及下床活动。

2 结果

本组16例均做了随访, 随访6～15个月, 所有病例术后伤口全部愈合, 将每位患者手术前, 手术后及末次复查时的影像学检查 (所摄的腰椎正、侧位X线、CT扫描、MRI检查) 作对比, 结果均显示, 腰椎生理前凸恢复、伤椎高度 (伤椎复位高度均>85%) 和椎管形态均较术前有明显改善。复查时X线片观察显示椎弓根内固定系统位置良好未发现断钉现象, 只发现内固定松动1例, 主要是过早离床活动, 对松动者作了重新固定。伴有神经损伤的7例患者中有4例完全恢复, 2例神经功能的恢复有明显的好转, 1例恢复欠佳, 3例在术后3个月可拄拐行走, 术后12个月基本都能拄拐或独立行走。

3 讨论

腰椎爆裂性骨折和腰椎压缩性骨折有骨性不稳, 神经受压者均应手术治疗。只有手术减除骨折对神经的压迫, 才能为神经损伤的恢复创造条件, 早期手术固定、植骨融合, 才能保证远期的稳定效果, 并防止不稳定骨折愈合前对神经的潜在威胁, 造成继发性神经损伤。腰椎骨折手术治疗的目的是神经减压、稳定脊柱及恢复腰椎生理前凸, 远期目标是最大限度改善神经功能, 防止畸形、不稳和疼痛, 并且缩短住院日。通过手术减压内固定可缩短卧床时间, 减少并发症, 早期功能康复。椎弓根钉棒系统是通过椎弓根钉杆系统的撑开复位机制恢复受伤腰椎的高度, 矫正后突畸形, 在恢复脊柱正常排列的同时, 还可最大限度地保留脊柱的活动节段, 恢复其生理功能, 椎弓根螺钉采用金属钛制成, 具有多种直径, 可用于腰椎各部位, 其操作简便, 固定节段长, 创伤小, 出血少, 具备撑开、加压、去旋转等三维矫正能力, 尤其是其钛合金棒能任意塑形, 恢复腰椎生理前凸[1]。

随着椎弓根钉技术的发展, 应用短节段椎弓根内固定系统治疗下腰椎骨折取得了较好的效果。椎弓根内固定系统一个最大的优点是棒的轮廓和椎弓根钉的安置有较大的灵活性, 这样可以分别独立地施加牵引力和使腰椎前凸的作用力。短节段的椎弓根系统能做到有效的三维矫正, 良好地恢复生理前凸, 同时固定三柱, 达到即刻的三柱稳定。尤其对伴有侧屈或扭转型的爆裂性“混合减压固定”技术, 包含椎体次全切除和椎间盘切除术, 而在减压范围内尽可能的维持椎体的完整性, 从而增加力学稳定性[2]。我们术中行伤椎植骨促进伤椎愈合, 防止出现“蛋壳”效应, 导致前柱力学上的薄弱, 同时行横突间植骨促进节段间融合, 加强脊柱稳定性。

腰椎骨折在手术入路选择上目前主要有前路、后路和前后联合三种手术方式, 何种为最佳, 各家学说都有争议, 前路手术可以在直视下清除椎管内骨块, 减压彻底, 并可进行植骨维持前中柱的高度, 但不能处理后柱的损伤, 而且创伤大, 而前后路联合术式创伤最大, 出血最多, 患者一般难以接受;自椎弓系统发展至今, 后路椎弓根固定系统在临床上已广泛使用, 后路手术相对于前路术和前后联合术而言, 具有以下优点:操作简便, 损伤小, 术后并发症少, 马尾神经比脊髓圆锥更能耐受牵拉, 从后路进行骨块复位较胸腰段更为直接、方便, 有利于术中探查神经损伤程度, 并一期修复破损的硬膜囊。后路手术还可重建脊柱的稳定性, 解除骨块对脊髓或马尾神经的压迫, 防止其发生不可逆改变及神经损伤平面的进一步上升[3]。

总之, 经椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折, 固定牢固, 是脊柱后路固定的一种较好的手术方法。

参考文献

[1]曲志军, 蒋刚, 王刚.AF椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折的临床分析[J].中国当代医药, 2009, (12) :165, 168.

[2]朱通伯, 戴克戎.骨科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1999:426.

经椎弓根螺钉固定 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月~2010年3月在延边大学附属医院骨科因胸腰段爆散骨折接受手术治疗患者42例, 6例患者失访, 共36例患者纳入本研究, 随访率85.7%。入选标准: (1) 胸腰段 (T11~L2) 单节段爆散骨折; (2) 伴有外伤导致的神经症状 (完全性脊髓损伤、不完全性脊髓损伤、马尾损伤及神经根型损伤) ; (3) 椎体压缩≥50%; (4) 1年后接受内固定取出术。排除标准: (1) 多节段胸腰段爆散骨折; (2) 无神经症状患者; (3) 椎体压缩﹤50%。根据手术方式不同分为两组, A组为单纯固定组 (20例) , B组为联合经伤椎椎弓根植骨组 (16例) 。其中男24例, 女12例, 年龄19~65岁, 平均32.4岁, 两组年龄、性别分布等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。致伤原因:高空坠落伤29例, 车祸外伤7例。根据致伤部位进行分析:T11骨折4例, T12骨折12例, L1骨折13例, L2骨折7例。神经损伤情况:完全性脊髓损伤7例, 不完全性脊髓损伤14例, 马尾损伤4例, 神经根性损伤11例。该研究通过院伦理委员审核, 患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 单纯固定组 (A组)

手术采用后正中入路, 于伤椎上下两个节段置入椎弓根螺钉 (Schanz钉, 辛迪思) , 术中发现后柱同时伴有骨折不稳者需固定伤椎上下各两个椎体。在C型臂X线机的监视下, 在伤椎上下椎间盘的高度无明显差异的前提下撑开伤椎复位达到上下正常椎体高度的平均值, 复位方法采用Schanz螺钉标准复位方法。对于术前CT发现有椎体后壁骨块翻转者及复位后仍有椎管内突入骨块者做椎板减压, 必要时咬除一侧椎弓根, 到达硬模旁, 用神经剥离子及打入器, 充分解除前方压迫。伴有有间盘损伤者, 切除间盘同时做后外侧植骨融合。

1.2.2 联合经伤椎椎弓根植骨组 (B组)

复位减压方法同单纯固定组, 复位后于伤椎一侧椎弓根定位后用椎弓根钻孔器钻孔, 感到有落空感表示已达到伤椎的塌陷缺损处, 在C型臂X线机的监视下将粉末状人工骨直接填入伤椎缺损处或用生理盐水混合后注入伤椎缺损处, 人工骨到达椎体后1/3时停止植骨。如有终板骨折塌陷人椎体内可用角度刮匙伸入椎体撬拨复位后植骨。

1.2.3 术后管理

患者卧床2周后支具保护下地活动, 3个月后去支具活动, 术后1年内取出内固定物。

1.3 影像学评估

术前患者均拍摄胸腰段的X线正侧位片、CT和 (或) MRI, 在术后1周出院前、术后3个月常规复查、术后12个月内固定取出前及术后24个月行X线正侧位片检查。在X线侧位片上测量3个指标:伤椎楔变角 (伤椎上下终板之间的夹角) 、局部后凸角 (伤椎上位椎体的上终板与伤椎下位椎体的下终板之间的夹角) 以及椎体前缘压缩比 (伤椎椎体前缘高度与上下临近正常椎体前缘高度平均值的比值) (图1) 。横断面CT用来评估椎管侵占率以及评估椎体骨性结构损伤情况。MRI用来评估脊髓神经结构受压情况。

1.4 临床疗效评估方法

临床疗效评估采用Denis疼痛和工作状态评分表[3], 疼痛分为5级, 从没有疼痛 (1分) 到严重的疼痛 (5分) , 劳动能力从可恢复重体力劳动 (W1) 到完全丧失劳动能力 (W5) 。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析, 正态分布的计量资料以均数±标准差 (x±s) 表示, 两独立样本的计量资料采用t检验;计数资料以率表示, 采用Fisher确切概率法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较

A组20例患者接受单纯后路椎弓根螺钉内固定, 其中短节段固定18例, 长节段固定2例;B组16例患者接受后路椎弓根螺钉内固定联合经伤椎椎弓根羟基磷灰石人工骨植骨, 其中13例短节段固定, 3例长节段固定, 经单侧椎弓根植骨10例, 经双侧椎弓根植骨6例。未出现手术相关并发症, 无内固定物断裂 (图2) 。

2.2 两组术前、术后3、12、24个月影像学测量结果

术前、术后3个月两组伤椎楔变角、后凸角、椎体前缘压缩比等指标比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后12个月取内固定前A组伤椎楔变角、后凸角、椎体前缘压缩比与B组比较, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) ;术后24个月A组伤椎楔变角、后凸角、椎体前缘压缩比与B组比较, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。见表1。

2.3 两组末次随访Danis疼痛评分比较

A组1分12例, 2分5例, 3分3例, B组1分10例, 2分3例, 3分3例。功能状态A组W1 5例, W2 4例, W3 6例, W4 1例, W5 4例, B组W1 6例, W2 4例, W3 2例, W5 4例。经Fisher确切概率检验, 两组在Danis疼痛评分和功能状态差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

胸腰段骨折是最常见的脊柱骨折区域, 同时在其治疗方法上也存在巨大的争议[2]。本文标题使用的胸腰段“爆散骨折”最早为1970年Holdsworth[4]所提出, 后来Denis[1]提出了脊柱三柱理论并根据损伤的发生机制及解剖特点对胸腰段骨折进行了新的分型, 他也对“爆散骨折”一词进行了重新定义:脊柱轴向压力导致的脊柱前中柱损伤, 椎体后壁骨折块突入椎管。Denis之后又有许多胸腰段骨折的分型原则提出如目前应用广泛的Ferguson-Allen分型、AO/ASIF分型[5]、TLIS分型[6,7]等, 各种分型中均包含有关爆散骨折的定义和描述, 但Denis关于爆散骨折的经典定义一直沿用至今。

胸腰段爆散骨折是常见的脊柱骨折类型, 文献报道占脊柱骨折的10%~20%[2]。目前关于胸腰段爆散骨折的治疗策略仍存有较大争议[2,8,9]。首先是是否必须接受手术治疗, 尽管目前主流观点认为胸腰段爆散骨折属于不稳定骨折, 应行手术复位固定, 但是不断有学者对此提出质疑, 2012年Gnanenthiran等[10]的一篇针对无神经体征胸腰段爆散骨折的手术治疗与非手术治疗的Meta分析指出, 手术治疗较非手术治疗可更好的改善影像学上脊柱的矢状序列及局部后凸畸形, 但在患者的VAS评分及功能状态上二者没有差别。虽然Gnanenthiran等的研究局限为没有神经功能损害的胸腰段爆散骨折, 但是这仍提醒应该严格把握手术的适应证。Dai等[2]进行文献综述总结胸腰段爆散骨折的手术指征包括伴随神经损害体征、不稳定骨折、椎体压缩超过50%、后凸成角大于20°等。本研究严格把握了手术的适应证。其次在手术方式上存有一定争议。经后路短或长节段的椎弓根螺钉固定复位是目前主流的手术方式[7,11]。但是有学者指出单纯的后路椎弓根螺钉复位固定治疗胸腰段爆散骨折存在如下可能的问题[12,13]: (1) 椎体松质骨压缩和骨折块爆散导致前中柱抗轴向压力能力不足; (2) 内固定失效和矢状序列矫正丢失的问题; (3) 内固定取出后局部后凸加重。因此不断地有学者提出及改进后路椎弓根螺钉固定联合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰段爆散骨折。Daniaux等[12]基于胸腰段骨折术后矫形角度丢失主要来自于间盘的退变及椎间隙塌陷的观察提出了经椎弓根植骨的方法, 经伤椎椎弓根去除伤椎及其上位椎体之间的椎间盘组织, 然后清理终板, 植入自体髂骨以实现椎体间融合防止出现术后再后凸及内固定断裂。Leferink等[13]报道了采用Daniaux法治疗胸腰段骨折患者183例, 伤椎楔变角从术前的平均18.0°矫正到术后平均5.9°, 术后2年随访为平均7.3°, Cobb角从术前的9.9°矫正至术后的-0.4°, 术后9个月及2年随访分别为2.3°及9.2°。但许多学者的临床研究表明同单纯的后路固定相比, 联用经椎弓根的松质骨植骨并没有降低术后矫形丢失及改善患者预后[10]。之后大量学者做了经椎弓根植骨的基础及临床研究, 包括用经椎弓根的椎体内植骨代替椎间隙植骨及采用骨替代材料等。

近年来有学者采用羟基磷灰石人工骨作为植骨材料, 取得了较佳的临床效果。Mermelstein等[14]对在胸腰段爆散骨折中应用羟基磷灰石骨水泥做了生物力学研究, 认为其可减少椎弓根螺钉的弯曲应力, 增加脊柱屈伸活动时的起始稳定性。Toyone等[15]在2006年较早的报道了15例胸腰段爆散骨折患者采用椎弓根螺钉联合经椎弓根羟基磷灰石骨水泥植入2年随访的前瞻性研究, 后凸矫形从术前的20°矫正为-1°, 末次随访为平均1°, 没有内固定断裂发生, 不足的是该研究没有设置对照组。Korovessis等[16]及Verlaan等[17]则分别报道了采用类似椎体成形术的技术经椎弓根注入磷酸钙人工骨以加强椎体前中柱的强度也取得了良好的临床效果。但是同经椎弓根松质骨植骨同样的问题是经椎弓根磷酸钙人工骨植骨究竟能否取得优于单纯后路椎弓根螺钉固定的临床疗效。通过本研究表明, 在影像学评价指标上单纯的后路椎弓根螺钉复位内固定或联合经椎弓根植骨均可以较好的恢复脊柱的矢状序列, 二者在术后12个月及术后24个月均存在矫形角度丢失的问题, 但是经椎弓根羟基磷灰石人工骨植骨组对矫正度数的保持优于单纯椎弓根螺钉内固定组。在患者的疼痛和功能状态评价方面很难得出结论, 因为影响患者术后功能状态的因素很多, 包括是否合并神经损伤及程度、患者的社会心理因素影响, 因此笔者认为很难对两组间术后功能状态做出比较[18,19]。

综上所述, 经椎弓根羟基磷灰石人工骨植骨可以有效的协助术后矫形度数的维持, 维持脊柱的矢状序列, 防止内固定失效, 但是其对患者术后疼痛及功能状态的影像有待长期随访研究。

摘要：目的 评价联合应用后路椎弓根螺钉固定联合及经伤椎椎弓根羟基磷灰石植骨治疗胸腰段爆散骨折的临床及影像学疗效。方法 选择2008年3月～2010年3月在延边大学附属医院骨科因胸腰段爆散骨折接受手术治疗患者36例, 根据手术方式分为A、B两组, A组20例采用单纯内固定, B组16例在单纯内固定基础上联用经椎弓根羟基磷灰石人工骨椎体内植骨。术后12个月取出内固定。比较两组术前、术后3、12、24个月的伤椎楔变角、局部后凸角、椎体前缘压缩比、Denis疼痛与功能状态评分。结果 未发生手术相关并发症及内固定断裂。术前、术后3个月两组伤椎楔变角、后凸角、椎体前缘压缩比等指标比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后12个月取内固定前A组伤椎楔变角[ (11.2±1.7) °]、后凸角[ (11.2±2.0) °]、椎体前缘压缩比[ (0.79±0.15) ]与B组[ (9.5±2.2) °、 (9.7±2.1) °、 (0.87±0.16) ]比较, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) ;术后24个月A组伤椎楔变角[ (12.2±2.6) °]、后凸角[ (12.3±2.6) °]、椎体前缘压缩比[ (0.78±0.13) ]与B组[ (10.1±2.7) °、 (10.3±2.7) °、 (0.85±0.18) ]比较, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。两组在Danis疼痛评分和功能状态差异均无统计学意义 (P>0.05) 。结论 经椎弓根羟基磷灰石人工骨植骨可以有效的协助术后矫形度数的维持, 维持脊柱的矢状序列, 防止内固定失效, 但是其对患者术后疼痛及功能状态的影像有待长期随访研究。

椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折 第7篇

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组男11例, 女5例, 年龄20岁～68岁, 平均年龄32岁。损伤部位:T112例, T127例, L16例, L21例。所有骨折均行脊柱正侧位X线片、CT及MRI检查。术前Frankel分级见表1。

1.2 手术方法

患者取俯卧位, 腹部悬空。C形臂X线机下准确定位, 以损伤椎体为中心, 做脊柱后正中切口, 长约15 cm左右。剥离椎旁肌至横突处, 行全椎板切除减压, 直视下观察椎管内情况, 常规行椎弓根螺钉定位进钉, 将钉拧入受损椎体的上下位椎弓根及椎体中, 先恢复腰椎生理曲度, 再两侧均匀地轴向撑开, 使椎管内骨块间接复位。必要时使用植骨器将椎体后缘突入椎管内骨块推向前方。于伤椎椎弓根部做一隧道, 用一特殊漏斗形器械置入隧道内, 将碎植骨块通过该漏斗向前推入椎体骨缺损区, 完成伤椎骨缺损区的植骨, 并做左右后外侧横突间植骨。

2 结果

随访6个月～15个月, 椎体高度无丢失, 植骨于8周～12周融合, 椎弓根螺钉无松动及断裂。脊髓神经功能恢复情况见表1。

3 讨论

胸腰椎骨折通常是由屈曲、轴向压缩、旋转和剪力等综合暴力所致, 不稳定是多平面的。胸腰椎椎弓根位于椎体两侧上端, 向后突起指向后外, 厚度约为 (7.01±1.5) mm[1], 是脊柱最强的部位, 经椎板关节突传达椎体的力, 均通过椎弓根, Seeffee称为力核中心。椎弓根螺钉具有合理的三柱均匀撑开作用, 同时还有三维空间6个自由度可调性和坚固稳定性, 椎弓根螺钉经椎弓根进入椎体, 就能控制脊柱的三柱复合结构而提供坚强的内固定[2], 同时最大限度地保留脊柱的运动节段。

所有的内植物稳定脊柱的作用都是暂时的, 只有植骨融合才是长期解决问题的途径。椎弓根螺钉内固定植入人体后要承受重复负荷的影响, 疲劳断裂仍有一定的发生率[3]。我们术中行伤椎植骨促进伤椎愈合, 防止出现“蛋壳”效应, 导致前柱力学上的薄弱。同时行横突间植骨促进节段间融合, 加强脊柱稳定性。本组患者术后恢复均较满意。

总之, 椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折, 固定牢固, 是脊柱后路固定的一种较好的手术方法。

摘要：目的观察椎弓根螺钉内固定在胸腰椎骨折中的疗效。方法对16例胸腰椎骨折行后路切口全椎板切除减压, 植骨融合椎弓根螺钉内固定术。结果随访1个月～15个月, 椎体高度无丢失, 植骨于8周～12周融合, 椎弓根螺钉无松动及断裂。结论椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折, 固定牢固, 是脊柱后路固定的一种较好的手术方法。

关键词：胸腰椎骨折,椎弓根螺钉,内固定

参考文献

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[2]朱通伯, 戴戎.骨科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社.1999, 426

经椎弓根螺钉固定 第8篇

资料与方法

2008年9月-2010年9月收治胸腰椎骨折伴截瘫患者20例, 男16例, 女4例, 年龄22~55岁, 平均 (35.4±2.3) 岁;其中因高空坠落所致骨折患者6例, 车祸所致12例, 重物压伤所致2例;其中L1合并L2骨折患者2例, L2骨折患者5例, L1骨折12例, T12骨折1例。按照脊柱三柱概念分型标准将其分为压缩型14例, 爆裂型5例, 安全带骨折1例;按照神经功能评分标准将其分A级1例, B级1例, C级5例, D级4例, E级9例。所有纳入研究的患者经CT检查均显示其骨块侵入其椎管部分, 且超过截面一半范围的患者13例。

方法:手术前, 对所有患者实施全身麻醉, 采取气管插管的模式, 取其俯卧体位, 稍垫高患者的胸部及髂骨两侧, 降低腹部压力, 避免出现术中患者椎管内出血的现象。以其受伤脊柱中心部分, 取背部中端切口, 暴露其椎板、关节突、横突、棘突部分。从其上下两端相邻部分置入椎弓根钉, 然后对其椎板进行减压处理, 尽可能降低术中出血量。从其椎弓根部分确定进针点位。腰椎:以其上关节突出外缘部分与横突相连的交点部分作进钉点。胸椎:以患者横突根部上端与上关节外突连接的1/3处作为植入点, 去除进钉点范围内的骨皮质, 后迅速钻入患者椎弓根。确保患者椎弓根纵轴与其脊椎矢状轴所成的夹角 (E角) , 即患者椎弓根自后向前内侧的倾斜角度5~10°, L15°, L25~10°, L310°。取椎弓根自向前下段倾斜角度 (F角) , T9~1210~23°, T9~L510~15°。从其骨锥部分缓慢、匀速、平稳推入, 控制进针角度与方向, 深度一般4 cm左右。同时在探深器的指导下, 确定钉道内五壁据为内骨壁, 完毕后迅速插入定位针, 并在透视确立后, 置入椎弓根钉。进行椎板减压处理, 并安置连接杆, 撑开, 经复位固定后, 拧紧螺丝。对部分复位不良患者, 则在神经探子的辅助下, 助推复位, 剩余少数不能复位的患者, 则选用鹅眉凿凿除。对胸段部分需凿除的受损椎弓根, 则需从其侧前端部分进行探查, 清除突出棘突, 完成手术后, 放入胶管引流, 并关闭手术切口。术后给予所有患者2周的抗生素治疗, 同时配合使用激素与脱水剂治疗4 d。于术后2 d拔出引流管, 12 d内拆除缝合线, 30 d后指导患者进行下床活动, 督促患者进行术后功能性恢复锻炼。

统计学方法:采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理, 计数资料采取率 (%) 表示, 组间对比进行χ2检验;计量资料采取 (±s) 表示, 进行t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

治疗前后所有患者椎体高度及压缩角度变化情况:对比治疗前, 所有患者在接受经椎弓根固定术治疗后胸腰椎骨折情况均得到了显著缓解, 椎体高度基本稳定, 且椎体压缩角度显著缩小, 与治疗前相比差异有统计学意义 (t=15.284, P<0.05) , 见表1。

所有患者术后椎体前缘高度及椎管截面积变化情况:完成手术治疗后, 对所有患者实施1~3年随访。经术后X线片复查结果显示, 纳入研究的患者中超过90.0% (18例) 的患者椎体前缘角度恢复至正常水平。仅1例患者出现侧方移位。经CT检查结果提示, 患者的椎管截面积已从术前的66%恢复至术后的91%, 随访提示, 所有患者恢复情况较优, 治疗整体有效性较高。

讨论

椎弓根贯穿了人体的胸腰椎三柱, 以其椎弓根钉固定其脊柱骨折, 符合生物力学原理的要求, 稳定性较强, 对人体创伤较小, 安全性较高[4,5]。目前在临床治疗中得到了广泛推广与应用。但其手术操作方法的确定、指征的掌握在较长时间内均为临床领域研究的重要课题[6]。

在术前准备方面, 部分主刀医师认为自身已完全了解人体脊柱部分的解剖学特征, 无需进行术前定位[7,8]。而在本组研究中, 由于有1例患者为进行术前骨折部分定位, 在手术中将L1骨折判定为T12骨折, 对患者的治疗造成了一定的不良影响。一般T12骨折患者横突部分主要集中于其后端中心部分, 但少部分情况下由于其L1椎骨的异常变化、增生也可能导致T12出现横向突变, 因此, 术前必须对患者骨折部分进行定位。对患者胸腰椎骨折突变部位的形状, 突出关节面进行定位, 确定其突出方向。术前确定入路后, 便可缩短手术时间。同时还需注重术中对CT图像的分析与处理, 确立进针角度与深度, 避免出现手术失误。在本组研究中, 少部分研究病例并未进行术中CT拍片指导, 术后CT显示其螺旋钉位于患者椎弓根外。因此, 为确保治疗效果, 需在手术过程中对所有患者骨折部分进行CT拍片指导, 准确定位。

在术中处理方面, 需注重对侵入椎管骨块的观察, 将其椎管截面大小作为手术治疗的主要依据[9]。同时为降低患者术中出血量, 还需注重对其进行止血处理, 切勿伤害患者的神经根及脊髓部分, 若发现患者出现硬脊膜囊撕裂, 则需立即进行修补处理。把握进针要点, 确保螺旋钉的钻入方向需保障与术后片针角度一致, 重视对患者的椎板减压处理, 保障脊柱的稳定性。严格遵照人体的生物学特征。此外, 还需重视患者术后的胸腰椎功能性恢复锻炼, 改善其腰背肌力状况, 促使其恢复至正常水平。

参考文献

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经椎弓根螺钉固定 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年7月~2013年10月收治的胸腰椎骨折患者30例, 其中男21例, 女9例, 年龄18~65岁, 平均年龄38.2岁。患者受伤原因包括:砸伤4例, 坠落伤12例, 车祸受伤14例。受伤部位:L117例、L27例、L31例、T124例、T111例。患者的神经功能按Frankel分级方法:E级21例, D级4例, C级2例, B级1例, A级2例。

1.2 手术方法

对患者进行全身麻醉, 取俯卧位, 以患者的伤椎为中心做后中切口, 将上、下各一椎体的椎板和棘突以及伤椎完全暴露在外, 然后再将椎弓根螺钉置入与伤椎上下相邻的椎体中。如果患者伴有神经损伤, 除了要将椎板切除以外, 还应对椎管进行详细的探查[4]。然后以内固定器械和手术台头脚高位为基点进行撑开复位, 在经C型臂X线机透视证实复位达到既定要求以后, 然后使用锥子及椎工根探子由伤椎进入椎体中部和椎体前, 确定孔四壁是骨壁后, 便可将伤椎椎弓根孔扩大至6 mm左右, 然后再使用角度刮匙由椎弓把压缩下陷的终板复位。

1.3 护理

1.3.1 术前护理

1.3.1. 1 术前准备

首先护理人员必须清楚掌握患者的下肢是否还有明显的感觉和运动的实际情况以及疼痛的具体部位, 这样的目的除了保证资料完整以外, 也是为了以后对患者进行病情观察提供参照依据。手术前1~2 h左右, 让患者解大便1次, 针对脊髓神经损伤大便困难的患者, 可以结合患者的实际情况或医生的嘱托进行灌肠、开塞露塞肛等方法进行助排;此外, 还有一点需要特别引起注意, 备皮范围必须使用0.25%碘伏消毒[5], 手术当天还必须进行在此消毒, 保证手术使用器材均为无菌。

1.3.1. 2 心理护理

在研究过程中作者发现, 很多患者由于缺乏相应的专业知识, 在手术前很容易出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧等负面情绪, 甚至还有少部分患者不配合医院的相关护理工作, 这对于最终的治疗结果都会产生一定程度的影响。针对这种情况, 护理人员就应该结合患者及其家属的基本情况, 对患者及其家属进行必要的讲解, 首先从医院的技术和专业设备着手, 要让他们坚信此次手术对于医院来说不存在任何技术及硬件方面的不足, 其次, 可以通过实际举例的方式对患者进行讲解, 以消除其恐惧心理。

1.3.2 术后护理

术后护理主要可以分为三个环节: (1) 病情观察, 首先在患者的病房安置好监护仪, 并做好仔细的交接, 患者术后进入病房开始, 就密切监察患者的生命体征变化, 做好详细的记录;再者对患者四肢活动的情况进行观察, 查看患者的四肢肌力是否存在减退和加重的情况, 若出现了异常, 应当立即告知主治医生; (2) 饮食护理:手术后6 h内患者禁食、禁水;6 h以后可以少量食用豆类、奶类食物; (3) 管道护理:保证引流管道通畅, 避免在护理过程中由于操作不当而造成的引流管扭曲、滑落;其次, 密切监察引流液的量、性质和颜色并做好详细的记录, 如果出现了引流液颜色发黄, 并且也液体量明显较少的情况, 则应该考虑患者可能出现了脑脊液外漏或硬膜破裂的情况发生, 应该立即通知主治医师进行停止引流处理。

1.3.3 并发症预防护理

结合临床资料来看, 主要的并发症包括:泌尿系统感染、肺部感染和褥疮。针对这些可能出现的并发症, 护理人员应该做到以下几点: (1) 泌尿系统感染:叮嘱患者尽可能多的增加饮水量, 对于手术后还不能拔除导尿管的患者应该每日对其膀胱进行冲洗, 冲洗次数不低于2次, 并且对其进行盆底肌功能训练, 帮助其早日成为反射性膀胱, 此外, 还应该每天更换患者的尿袋。 (2) 肺部感染:很多患者卧床时, 由于卧床体位的改变以及呼吸深度不够等原因的影响, 使得肺部支气管处有大量痰液积留, 进而引发肺部感染, 这就要求护理人员应该定时的改变患者的卧床体位, 鼓励并帮助进行深呼吸, 对于情况较为严重的患者还可以辅以雾化吸入, 稀释痰液。 (3) 褥疮:首先, 护理人员要保持病房的整洁和床铺的干燥、平整, 保持患者皮肤清洁, 并且应该多对患者进行翻身处理, 但是切记在翻身的过程中应该尽可能的保证动作轻柔, 尤其是对于骨折严重或者年龄较大的患者, 护理人员应该给予褥疮护理, 即使用70%乙醇于骨突部位进行按摩, 3次/d。

2 结果

本组30例患者, 切口都在Ⅰ期愈合且无任何并发症和特殊情况发生;对患者进行术后随访, 30例患者整体恢复情况比较良好, 经由X线检查, 30例患者内固定均未出现松动或者断裂的情况。

3 小结

胸腰椎骨折是骨科中发生率比较高的一种严重创伤, 除了需要长时间的卧床休养, 还容易出现并发症, 不仅对患者的正常生活产生了影响, 医疗护理的难度也比较大[6]。结合本院的研究来看, 护理工作的质量对于患者最终恢复情况也会产生一定程度的影响, 尤其是术前心理护理和术后并发症护理, 两个环节的工作都比较琐碎, 但是这两者都会直接或间接的决定患者在医院期间的恢复状况和效率, 因此进行有针对性的护理, 可以从根本上提高治疗效果。

参考文献

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