前后路联合手术

前后路联合手术（精选8篇）

前后路联合手术 第1篇

1 临床资料

自采用前后路联合手术治疗颈椎骨折脱位后, 我院共收治颈椎骨折病例21例, 其中男18例, 女3例, 年龄为18~56岁, 平均年龄34岁。均为严重下颈椎骨折脱位, 合并不同程度的脊髓损伤。病因有车祸伤、高处坠落伤等。所有患者在手术前均进行了颈椎正、侧位X光片、CT及MR检查, 确定了颈椎骨折脱位位置及程度。

2 手术方法

对于下颈椎骨折脱位患者, 严格给予术前准备, 应用甲基强地松龙及地塞米松治疗, 均在伤后3d内手术处理。所有病例均行全身麻醉。首先行颈椎后路手术。患者先采取俯卧位, 以骨折脱位节段为正中缺口, 将椎旁肌分离, 显露出伤椎棘突及相应椎板、侧块, 侧块区应显露清除, 以利于侧块螺钉定位。先将侧块螺钉应用Magerl技术植入, 再切除伤椎椎板, 采用巾钳夹住上下棘突根部, 向头尾端略牵引, 大部分病例可复位;对于关节突跳跃绞锁患者, 复位较困难, 必要时可以将咬除部分脱位下位椎节的上关节突, 以松解后方交锁与脊髓压迫, 然后再进行复位。对于伴有椎板骨折块突入椎管的患者, 可同时进行椎管减压。经过复位、减压后, 植入侧块钉棒, 运用“弓弦原理”, 采用CD旋棒技术恢复颈椎的序列, 维持并稍加大颈椎在矢状面上的生理前凸, 使颈髓相对后移, 达到间接减压之目的。采用C型臂X线机对手术部位进行透视, 证实脱位椎体己完全复位, 内固定满意后, 冲洗伤口, 缝合伤口, 放置引流条后包扎, 结束后路手术。然后行颈椎前路手术。将患者置于仰卧位, 取右侧胸锁乳突肌内侧缘斜切口, 上下潜行分离颈阔肌, 沿颈动脉鞘与气管食管内脏鞘之间进入, 达椎前筋膜。采用C型臂X线机透视确定颈椎脱位节段, 先将与脱位椎体相邻的上下椎间盘切除, 刮除终板软骨直至渗血;对于椎体压缩较多或不能完全复位者行伤椎椎体次全切除术。取大小适中的髂骨块置入椎间隙, 颈椎前路锁定钢板固定。固定牢固C型臂X线机透视证实已恢复颈椎序列及内固定和钢板位置满意后, 冲洗伤口, 放置引流条, 缝合切口。

术后常规应用激素、脱水剂、抗生素及营养神经药物治疗。颈部用颈托固定8~12周, 术后第3天行高压氧治疗, 每疗程10次, 治疗2~3个疗程。同时积极预防褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症。

3 治疗结果

本组病人术后无一例感染。长期随访, 术后8~15个月, 平均11.6个月, 经拍片均证实骨折愈合, 均未出现脊柱畸形。未全瘫者, 脊髓功能均有1~2级 (franka1分级) 的恢复, 功能恢复均良好。

4 讨论分析

颈椎骨折脱位是非常严重的损伤, 能影响患者脊髓功能甚至危及患者生命。其具有以下特点:颈椎骨折脱位导致颈椎排列出现异常, 影响颈椎的稳定性;颈椎间高度及生理曲度不同程度丧失。所以, 在治疗时应把握“恢复颈椎正常排列、彻底减压、恢复椎间高度和生理曲度, 重建颈椎稳定性”的基本原则。在以往的治疗中, 常采用颈椎前路手术减压、植骨固定治疗的方法, 但效果不甚理想。比如:部分患者在术后感觉不稳定, 需长期使用颈围固定, 同时也有可能出现钢板螺钉松动、断裂及植骨不融合等情况。因此在治疗时有必要采用前后路联合手术减压复位内固定治疗方法。对于使用此方法治疗的患者, 进行术后观察和随访发现, 颈椎植骨融合良好, 均未出现不融合及钢板螺钉松动断裂情况, 而且不需长时间佩戴颈围。前后路联合手术可以实现充分减压、及时固定, 使脊髓能及早得到减压, 脊柱得到稳定, 而且由于其前后路同次进行, 无需二次手术, 也为脊髓功能的早期恢复争取了时间。

参考文献

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[2]徐建广, 朱海波, 孔维清.前后路联合治疗陈旧性颈椎骨折脱位[J].中国脊柱脊髓杂志, 2004.

[3]邱雪立, 林本丹, 钟志刚, 等.Ⅰ期前后路联合手术治疗颈髓前后方同时受压[J].中华创伤杂志, 2004.

前后路联合手术 第2篇

【关键词】高血压脑出血;外侧裂—岛叶入路显微手术;亚低温

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0091-02

项目基金：1.苏州市青年基金资助项目（SWKQ0820）

2.苏州市科技发展计划基金资助（SZD09133）

3.南京医科大学科技发展基金面上项目资助（09NJMUM136）

高血压脑出血(Hypertensive intra-cerebral hemorrhage)占脑血管疾病的30％-40％，是脑血管疾病中病死率和致残率都很高的一种疾患，其中基底节区脑出血占高血压脑出血的70％。合理的微创手术可以减少手术操作所致损伤以及提高手术后神经功能恢复的质量，达到最好的治疗效果。亚低温治疗目前国内外基础及临床研究报道较多，无论从动物实验方面或临床病理方面均取得了较大成果，可能的机理包括降低脑代谢率、改善脑缺血、防止二次脑损伤等[1]，但其脑保护作用的确切性仍有争论[2]。本临床实验通过结合显微手术微创治疗及术中术后亚低温治疗，意图分析联合治疗高血压脑出血的临床效果。通过回顾分析我院神经外科及卒中中心于2008年6月-2010年6月对86例高血压脑出血患者进行了外侧裂-岛叶入路显微手术联合术后亚低温治疗，分析临床结果报告如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料：研究对象为我科收治高血压脑出血患者，共86例，男52例，

女34例，年龄42-76岁，平均62.7岁。入院时血压均有增高，160-230/90-120mmHg；

1.2 病例选择标准如下[3]：(1)CT显示基底节区出血，血肿量﹥30ml；(2)占位效应明显，患侧脑室明显受压，中线结构明显向健侧移位；(3)意识障碍逐渐加重，出现脑疝者；(4)排除手术禁忌，如心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭及糖尿病、癌症、出凝血功能障碍等其他严重疾病。临床表现：患者发病时均有不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐、失语、意识障碍及肢体活动障碍。

1.3 影像学资料：所有患者均行头颅CT扫描证实为基底节区出血。根据多田公式(w／6×长轴×短轴×层面数)计算血肿量为33-102ml，平均61.4ml。根据血肿中心确定出血部位，壳核区32例，壳核-内囊区23例，内囊区19例，丘脑出血12例。其中破入脑室出血21例，17例有中线结构移位。

1.4 手术方法：外侧裂-岛叶入路显微手术[4-6]：采用额颞开颅翼点入路，切开硬膜，分离解剖外侧裂池显露出岛叶，切开岛叶短回皮层进入血肿腔，显微镜下清除血肿。硬脑膜减张缝合，骨瓣去除，血肿残腔留置引流管24h后拔除。常规手术采用颞叶入路血肿清除并去骨瓣减压。

1.5 亚低温治疗方法：外侧裂-岛叶入路显微手手术术后，患者即进入神经外科监护病房（NICU）。治疗组除常规治疗外，均采用亚低温治疗仪（FY1008，上海福音生物医学科技有限公司）进行全身亚低温治疗，将患者体温维持在33-35℃之间，并予冬非合剂各25mg，每8小时注射1次。根据病人具体情况，对于部分使用冬非合剂仍不能控制寒战的患者采用连续静脉给予肌松剂（万可松100mg-200mg/24h），在使用肌松剂情况下行气管切开，采用呼吸机人工辅助呼吸，治疗时间为1周，1周后采用自然复温，使用肌松剂患者带自主呼吸恢复后进行脱机测试，如血氧饱和度大于95%后可脱机。整个亚低温治疗过程中必须保持患者生命体征平稳，如有心率增快、寒战等需及时处理。

1.6颅内压监护仪动态监测颅内压：临床实验两组在患者均在术中置脑室系统颅内压监护引流装置，使用美国强生公司生产的codman 颅内压监护仪进行颅内压监测，监测时间为1周。通过颅内压监测来指导常规治疗，如持续颅内压增高可通过脑室外引流系统引流脑脊液来达到降低颅内压目的，并使用甘露醇、速尿等进行脱水治疗，如颅内压较低时可通过关闭脑室外引流系统及静脉补液来维持正常脑灌注。

1.7 控制高血压，防止再出血：术后血压过高是再出血的主要原因，对血压过高的患者应及时应用降压药来控制血压，一般血压维持在150-170/90-100mmHg为宜。

1.8 預后：实验两组患者生存病例于术后3-6个月根据日常生活能力(ADL)分级法判定疗效：基本痊愈、显着改善、改善为效果良好，无变化、恶化为效果不良。

1.10 统计学处理：统计资料表达采用均数±标准差（x(—)±s）表示，计量资料比较采用两两比较T检验；计数资料行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者的疗效比较：实验组死亡率明显低于对照组(P<0.05)，两组患者的临床生存质量亦有明显差异(P<0.05)。

2.2 血肿清除情况：术后所有患者都复查头颅CT测量残余血肿量，血肿清除量在90％ 以上者实验组明显高于对照组（P<0.05）。

2.3 两组患者的颅内压比较：实验组患者术后第3、6、8天时颅内压分别显着低于对照组(P<0.05)。

2.4 并发症的比较：实验组肺内感染，泌尿系感染，应激性消化道出血，离子紊乱和急性肾功能衰竭发生率明显低于对照组(P<0.01)。

2.5 预后 治疗组的有效率为91.3%，较对照组的75.0% 明显提高(P<0.01)，详见表一。

表一 临床疗效观察

3 讨论

高血压脑出血占脑血管疾病的30％-40％，是脑血管疾病中病死率和致残率都很高的一种疾患，尤其伴有严重颅内压增高或脑疝的患者，其救治关键为临床医生所关注。其病理生理改变不仅为脑内血肿占位效应、脑疝，而且出血可引起周围组织多种病理变化，以致引起严重脑血管痉挛而危及生命。多年来人们一直在探索降低死残率、减少严重并发症的新理论及新方法，包括院前急救、手术时机及手术方法选择、术后处理等方面，而脑出血的预后不仅与血肿量、周围脑水肿、周围脑血管痉挛等方面密切相关，而且与患者全身情况、年龄等因素有关。本实验在选择实验组、对照组时就充分考虑到这些方面的因素的影响，排除一些基础情况差手术禁忌患者，而且两组在发病年龄、临床表现、血肿量大小、影像表现方面无明显差异。

在出现威胁生命的脑内血肿时，手术的目的是清除血肿、降低颅内压、减轻二次脑损伤，监测颅内压指导术后治疗，为后需进一步治疗创造时机。关于手术方法选择，我们采用外侧裂-岛叶入路显微手术及颞叶入路血肿清除两种手术方法，这也是目前国内各医院采用最多的高血压脑出血的两种术式，我们认为，外侧裂—岛叶入路显微手术有如下优势：1.创伤小。可采用翼点入路弧形小切口或直切口，较传统颞叶入路损伤轻。2.对脑组织骚扰小，基本不影响重要功能区。3.手术时间短，术后并发症少，对麻醉要求低，一般基础加局麻即可完成手术。

亚低温治疗国内外研究较多，而且其技术应用于临床已日趋成熟，目前对于严重创伤性脑损伤的前瞻性研究在中国也已启动，我院作为国家公益性卫生专项科研基金的参研单位，承担苏州地区重型颅脑外伤亚低温治疗的病例研究，我院已将亚低温广泛应用于重型颅脑损伤患者，并将亚低温应用于脑血管病的治疗中，亚低温脑保护的机制据研究可能有以下几点：（1）降低代谢率，低温可抑制脑细胞代谢，降低脑代谢可能使受伤大脑平稳度过缺血、缺氧的严重时期。（2）抑制各种损伤酶的基因表达来达到脑保护作用[7]。（3）抑制炎症反应[8]。（4）减少钙离子内流。（5）减少脑细胞及神经胶质细胞骨架蛋白的破坏等[9,10]。本临床研究结果表明，术后行早期亚低温治疗较对照组能有效控制颅内压，防止并发症降低死亡率，改善生活质量。头部亚低温治疗可有效抑制脑部微创术后的过度应激反应，促进缺损神经功能的恢复。由此可见，微创血肿清除术联合亚低温疗法操作简便，创伤低，可以显着提高老年高血压脑出血患者预后生存质量，而且易于推广，有较强的临床应用价值。

参考文献

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前后路联合手术 第3篇

关键词：手术,骨化,后纵韧带,颈椎

OPLL (后纵韧带颈椎骨化症) 在1960年被提出, 由于发展到一定的阶段会导致脊髓以及神经根受压, 甚至创伤造成急性的脊髓损伤, 常需要进行手术治疗。而外科手术也是目前对其治疗最重要的方法。其目的为解除患者脊髓与血管以及神经根所受的压迫, 同时稳定患者病变颈椎部位椎间关节。本文对我院自2008年11月至2011年11月以来, 于我科治疗的17例后纵韧带的骨化症患者临床资料进行回顾性分析, 旨在观察对后纵韧带的骨化症患者于颈椎前后路予以手术治疗的临床效果, 报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

我院自2008年11月至2011年11月以来, 于我科治疗的17例后纵韧带的骨化症患者临床资料, 全部患者均在I期于颈椎前后路予以手术治疗, 依据JOA评分标准与X线以及CT检查对治疗效果予以评价。其中有男行患者12例, 有女行患者5例, 其年龄最大为72岁, 最小为42岁, 其平均年龄为58.5岁。全部患者均出现脊髓神经根的压迫症状。在本组中OPLL能够累及的节段是第1节至第4节, 有2例为局限型, 有5例为连续型, 有4例为节段型, 有6例为混合型, 10例并发发育性的椎管狭窄。依据JOA进行评分均在12分以下。其中前路手术对颈椎前路进行AO钢板的固定, 而前路减压之后均予以自体骨移植, 其后路手术6例予以侧块螺钉, 而11例予以单开门的成形术。

1.2 方法

于气管插管下对患者予以全麻, 其中11例选择单开门的椎管成形术, 首先常规自颈后路做正中切口, 病向两侧进行椎旁肌剥离, 以显露其双侧的椎板, 而铰链侧则磨除椎板的外板, 其开门侧则磨除或者将椎板全层咬除, 在椎板掀开达45°～60°角予以减压。其中6例予以侧块内固定, 则行椎板的减压后, 予以侧块螺钉的钢板固定, 并打磨其小关节突以及植骨融合。在后路手术完成后, 再将患者呈仰卧位, 选择左侧的胸锁乳突肌其内侧缘作一斜切口, 沿血管鞘的前路进行手术, 并将颈前路的横切口暴露, 将椎体减压槽以矩形依据术前的CT检查, 参照骨化物的宽度来确定其减压宽度, 使减压达到椎体的后缘, 其深部切骨需潜行扩大, 达到CT检查骨化物宽度以上, 在直视下自后纵韧带的一侧以特制的切除钩将骨化组织予以分离, 同时以超薄枪状的咬骨钳予以咬除。当骨化韧带同硬膜囊的粘连紧密以及硬膜囊自身也出现骨化时, 不需要勉强分离, 采取骨化灶的漂浮法, 对骨化灶的四周进行充分游离, 使之随着硬膜囊往前方浮动, 达到减轻对脊髓以及神经根压迫的目的。在减压后予以自体髂骨的植骨和前路钢板的内固定处理。

1.3 疗效判定标准

全部患者于术后的第一、第四周复查, 并每隔1个月进行一次复查, 主要观察患者神经功能的恢复情况, 依据JOA评分给予测评。其中17分为正常, 其中上、下肢的运动功能均为4分, 而上、下肢和躯体的感觉功能均为2分, 其中膀胱功能为3分, 评0分为完全异常。患者术后改善率则为术后评分与术前评分之差, 同17分与术前评分之差的比值。达到75%及以上者为优, 达到50%至74%即良, 在25%至49%尚可, 低于25%则为差。

1.4 统计学处理

选择SPSS17.0 (服务及产品其统计学的解决方案) 对数据予以统计及处理, 其中χ—±s用以表示数据, 同时选择t检验来进行计量资料的统计, 再将χ2检验用作计数资料的统计, 而于两组间实施相互对比则选择q检验, 以P值在0.05以下系统计学差异。

2 结果

患者术前的JOA评分是 (9.47±0.55) , 而随访时患者JOA评分是 (12.42±0.79) , 其差异呈显著性 (P<0.01) 。患者手术改善率是 (62.37±5.58) %。在术后有3例患者 (约17.5%) 出现咽痛, 均于3～5天后缓解。

3 讨论

3.1 伴随着年龄的增长, 于众多因素的共同作用之下, 自后纵韧带的

组织中可出现新生异位的骨结构并逐渐形成骨化, 最终导致椎管与椎间孔的狭窄, 并压迫脊髓以及神经根, 在临床上患者出现脊髓的损害症状与神经根的刺激症状, 就系后纵韧带的骨化症。而OPLL于日本患者当中比较多见。而OPLL的骨化块在大于其椎管的前后径约40%后才有可能出现脊髓的压迫症状。而OPLL如果引起患者显著性的脊髓损害, 则必须予以手术治疗。

3.2 而对手术入路进行选择, 则必须要考虑到患者骨化灶部位与范围

以及椎管狭窄的程度, 不仅需要进行充分减压, 还需要防止其症状出现进一步的恶化。目前理想的手术治疗为前路减压, 将骨化灶直接切除, 从而解除患者脊髓与血管以及神经根所受的压迫, 还需进行椎体间的植骨融合, 从而保持患者颈椎的稳定性。临床实际的操作当中, 往往出现骨化灶同硬膜的广泛粘连, 甚至硬脊膜的骨化, 将骨化灶强行切除, 则能够明显增加其手术的危险性, 并且能够导致减压的不彻底。据文献中Matuoka[2]选择前路的漂浮法对OPLL症63例患者治疗, 在10年间恢复率可达到66.5%, 而13年间的恢复率达到59.3%, 其手术的效果同术前的病程以及患者脊髓病的严重度甚至术前脊髓的横切面积均关系密切。而Onari等[3]则选择不以减压的前路进行单纯的椎间融合术, 在平均随访了14.7年后。其临床结果依据Okamoto的分类法来进行评价, 共16例患者的功能评分能够提高至2级, 而8例患者提高至1级, 有5例未有任何改变, 仅1例出现恶化。此外Wangd等[4]选择前路减压与椎体间融合联合治疗, 效果显著。而SakaiK等[5]选择前路与后路手术进行疗效对比, 观察前路减压与椎体间融合联合治疗, 效果显著, 其中前路手术同后路手术相较, 前路手术的临床并发症较多。

3.3 而OPLL同时出现巨大的椎间盘突出, 以及局部出现骨化块的显

著增厚, 其前路手术往往风险较大, 而后路的减压效果也不理想, 以往选择两期手术的治疗方法予以后路和前路的联合减压。首先予以后路的减压和椎板成形, 将椎管的矢状径扩大后, 其脊髓能够获得充足的空间;之后再予以前路手术, 并将前方间盘以及局限性的骨化块切除。该种方法能够让脊髓的压迫解除更加充分, 同时也具有较高的安全性。而Epstein[7]于1期将前路的减压融合以及后路的成形术完成, 共22例患者依据Nurick的分级标准判定, 其平均提高至3级, 均未出现症状加重者。同时Epstein[8]则认为, 选择前后路的减压融合以及后路的成形术, 具有直接的减压效果, 能够对患者颈椎起到稳定性作用。

3.4 综上所述, 对后纵韧带的骨化症患者于颈椎前后路予以手术治

疗, 不仅安全可靠, 而且能够提高其临床改善率, 同时能够减少临床并发症的发生。而手术的关键则是熟练掌握解剖以及定位。

参考文献

[1]Byung WC, Kyung JS, Han C.Ossification of the Posterior Longit-udinal Ligament:A Review of Literature[J].Asian Spine J, 2011, 5:267-276.

[2]Matuoka T, Yamaura I, Kurosa Y, et al.Long-term follow-up results of the anterior floating method for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Spine, 2001, 26:241-248.

前后路联合手术 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

1999年3月至2010年4月我院收治的颈椎后纵韧带骨化症患者68 例,其中男41 例,女27 例;平均55 岁(42~82 岁)。其中前路手术涉及1个椎间隙者4 例,1个椎体2个间隙者34 例,两个椎体及以上者(均少于4个椎体)30 例。

1.2 症状和体征

所有患者均有肢体运动及感觉障碍,均伴膝腱反射亢进、Hoffmann征阳性。上肢麻痛、持物无力为首发症状者19 例;下肢行走无力、不稳为初发症状者49 例;伴有括约肌功能障碍者17 例;伴有椎基底动脉供血不足症状者13 例;伴有踝阵挛阳性者27 例;伴Babinski征阳性者16 例。

1.3 影像学表现

患者常规行颈椎X线、CT及MRI检查。本组病例术前根据患者X线表现可分为:连续型20 例,节段型23 例,局灶型11 例,混合型14 例;根据CT表现可分为:方型22 例,蘑菇型25 例,小山型21 例。其中前后方受压均较严重者26 例,前方受压严重、骨化后纵韧带椎管占有率超过60%者24 例,多节段后纵韧带骨化伴颈椎后凸畸形者18 例。

1.4 手术方法

1.4.1 后路手术

手术采用局麻或全麻,侧卧位,病变相对较重一侧在上方。取颈后正中切口,暴露颈椎双侧椎板,咬骨钳咬除C3~7棘突分叉部分,先在一侧(门轴侧、相对较轻侧)椎板上用球钻磨成一条槽,再在另一侧(开门侧、相对较重侧)用电动微型骨钻行椎板全层割穿(注意勿损伤脊髓),由开门侧向门轴侧将椎板掀起45°~60°角,留椎板裂缝约20 mm宽(Epstein的标准常规采用20 mm),扩大椎管,用丝线悬吊于颈项肌。

1.4.2 前路手术

后路手术后7~20(10±2.7) d行前路手术,前路手术采用颈丛加强化麻醉,通过观察患者术中反应降低脊髓损伤的概率。取右侧胸锁乳突肌横行或纵行切口,由颈部内脏鞘与血管鞘间隙进入,定位预行手术间隙后从病变相对较轻节段入手,根据病变节段数目行病变节段椎间盘切除椎体次全切除术。骨化的后纵韧带应彻底切除,使硬脊膜膨出,向前方漂浮,尽可能恢复脊髓的形态。完成彻底减压后,行椎间植骨(取自体髂骨)或钛网植入、钛板椎体前方内固定,彻底止血,置有效引流,关闭切口。

2 结 果

2.1 临床疗效

68 例患者术后恢复顺利,获得1年以上随访,平均18个月。术后神经功能恢复情况采用JOA评分法及Nurick分级法进行评价,JOA评分:术前(6.7±1.1)分,联合手术后(15.1±0.6)分(与术前相比P<0.001),JOA改善率为(81.5±5.6)%;Nurick分级:术前(2.8±1.2)级,联后手术后(0.7±0.5)级(与术前比较P<0.001)。随访期间无严重并发症发生。

2.2 影像学表现

除1 例患者植骨延迟愈合外,所有患者融合节段均获得骨性融合,无严重并发症发生。

2.3 手术并发症

本组病例尽管短期并发症发生率为20%,但长期并发症仅为5.9%,无严重并发症发生,1年以上随访疗效满意。

短期并发症:后路手术后神经根麻痹4 例,硬膜损伤脑脊液漏2 例;联合前路手术后:一过性脊髓损伤加重1 例,硬膜损伤脑脊液漏4 例,股外侧皮神经损伤2 例。后路手术无一例长期并发症;联合前路手术后的长期并发症:临近节段退变加重3 例,内固定松动1 例。

3 讨 论

3.1 手术方法选择及手术适应证

3.1.1 手术方法选择

哪种手术是治疗颈椎后纵韧带骨化症安全有效的方法,目前仍存有争议。Kavano等[3]对75 例OPLL术后患者平均随访65个月,认为前路手术平均神经功能改善率78%高于后路手术改善率46.1%。但文献报道,前路手术治疗多节段(大于等于3个节段)病变中即便使用前方钛板固定,融合节段不愈合率仍达6%~10%[4]。很多学者提倡采用后路椎板切除或椎管成形术治疗后纵韧带骨化症,其手术并发症发生率低,并且易被老年患者所接受。但Masaki报道[5],尽管部分患者MRI显示后路手术后可获得对脊髓满意的减压,但无法阻止OPLL病程的进展。Masaki[6]指出,病变节段存在不稳是引起后路椎管成形术疗效不佳的重要因素。目前一些学者已开始一期完成前路减压融合和后路椎管成形术,并取得较好疗效。Epstein[7]采用一期完成前路减压融合和后路椎管成形术治疗22 例多节段OPLL症患者,术后Nurick分级平均提高3级。武刚等[8]认为:a)三种术式均可获得较好的疗效,但前路手术和前后路联合手术的改善率优于后路手术;b)术前MRI无T2脊髓高信号者的预后相对较好,差异有统计学意义。林浩等[9]认为应根据患者病情和影像学表现,尤其是CT矢状位重建,仔细分析后纵韧带骨化部位、范围及椎管狭窄率,选择合适手术方法,可减少并发症,提高手术疗效。本文回顾性研究了颈椎后纵韧带骨化症患者68 例,采用前后路联合手术治疗,所有患者均获得前方充分减压,颈椎曲度得到部分恢复和维持,无严重并发症发生,远期随访疗效满意。

3.1.2 前后路联合手术治疗颈椎OPLL适应证

前后路联合手术治疗颈椎OPLL可以获得理想手术效果,但手术适应证的正确把握是手术成功的关键。陈仲强[10]认为其手术适应证为:a)广泛OPLL,节段不稳或较大椎间盘突出;b)椎管狭窄合并较大型局限性OPLL或椎间盘突出;c)有后路减压指征,合并明显后突畸形,估计脊髓后移明显受限,有可能经前路矫形者。Mummaneni等[11]指出,采用联合前后路手术时应考虑到患者脊髓是否前后方均受压,或者是否存在颈椎后凸畸形。本组病例中存在巨大骨化灶或椎间盘突出者24 例,椎管狭窄率均大于60%,存在黄韧带骨化脊髓前后方均受压者26 例,多节段病变合并颈椎后突畸形者18 例。均采用前后路联合手术,获得满意疗效。

3.2 手术并发症

后路手术并发症包括:节段性神经根麻痹、颈椎“鹅颈”畸形等;前路手术并发症包括:术中脊髓或神经根、喉返神经、气管食管损伤,术后内固定物失败、假关节形成等。Schultz指出[4],许多外科医生采用传统的单纯前路或后路手术方法治疗合并复杂脊柱畸形的颈椎OPLL,常出现畸形加重、脊柱不稳、神经功能进一步恶化,他们常冒着日后需二次手术治疗的风险。我们采用前后路联合手术治疗,虽然近期并发症达20%,但远期并发症不足6%。

3.3 手术安全性分析

3.3.1 手术并发症的预防

节段性神经根性麻痹是颈椎后路手术常见的并发症,文献报道[12]后路手术中其发生率高达8.3%(3.2%~28.6%)。目前对其具体发生机理尚不清楚,多数学者认为颈后路手术减压后脊髓向后漂移致神经根受牵拉、水肿是其主要原因之一。Kurosa等[13]认为,后路手术后C5神经根麻痹与神经根周围后纵韧带骨化有关。笔者认为,通过前路手术减压受压及被牵拉的神经根管是预防及治疗节段性神经根性麻痹的方法之一。本组病例中4 例后路手术后神经根麻痹的患者于前路手术后症状逐渐消失。

颈椎OPLL合并后凸畸形单纯行后路手术疗效较差,易出现后凸畸形加重。Kimura等[14]指出,合并颈椎后凸畸形者行后路手术后疗效差的原因是后突节段限制了脊髓的后移。Yamazaki[15]等指出,当颈椎前突角小于10°时,相当于后纵韧带增厚7 mm,这种形态改变影响了后路手术疗效。采用前后路联合手术融合及矫形伴后凸畸形的节段,可减少上述并发症的发生。

Glattes[16]等认为,前路钛板的使用可以预防椎间植入物的脱出和融合节段假关节的形成,明显提高了手术融合率。研究[17]显示,前路手术融合1~2个节段时可以获得较高的融合率,但是在多节段(大于4个阶段)融合手术中假关节形成率仍很高。本组病例中多节段后纵韧带骨化症患者先行后路减压,二期行前路手术减压脊髓受压相对较重节段,使前方减压节段均限制在4个节段以内,从而可提高手术融合率。

3.3.2 手术先后顺序选择

因为我们采用的是前后联合手术,在手术进行之前我们要考虑到手术先后顺序的选择问题。Mummaneni等[11]选择脊髓受压较重一侧先行手术。但是,需采用联合手术治疗的患者常为脊髓前后方均受压较严重,我们建议先行后路手术,可以根据后路手术后患者影像学表现来决定前路手术融合的节段,同时向后漂移的脊髓前方张力减低,可降低前路手术风险。本组68 例患者均先行后路手术再行前方手术,手术顺利,疗效满意。

3.3.3 一期手术还是分期手术

前后路联合手术 第5篇

1 临床资料

本组229例病人, 男158例, 女71例;年龄21岁～83岁, 平均39.2岁;严重下颈椎骨折脱位95例, 脊髓型颈椎病101例, 颈椎肿瘤33例;均为颈髓前后方同时受压的下颈椎疾病的病人。

2 术后并发症的观察及护理

2.1 预防呼吸困难

病人术后呼吸困难常见原因:①术中牵拉气管、食管引起咽部水肿;②颈部术区血肿压迫气管;③咽痛、颈部颈围制动影响呼吸道分泌物排出;④手术刺激脊髓可使脊髓水肿或脊神经根水肿, 造成呼吸肌麻痹, 引起中枢性呼吸困难[3]。因此病人术后住本科监护室, 床边备气管切开包, 以便急需时使用。进行24 h床旁心电监护, 严密观察呼吸频率和血氧饱和度变化, 持续中流量吸氧。严密观察病人呼吸频率、节律及脸色的变化, 必要时定时吸出呼吸道分泌物。痰液黏稠、喉头水肿者予雾化吸入, 若发现病人出现乏力、嗜睡、恶心等症状时, 要警惕睡眠呼吸暂停综合征的发生, 即在睡眠时出现呼吸暂停或低通气现象, 发现异常要及时报告医生。本组病人未出现呼吸困难。

2.2 预防植骨块脱落

下颈椎疾病手术后, 如病人不遵医活动颈椎, 在椎体与植骨块之间产生界面间的剪切力, 易使植骨块移动、脱出, 导致手术失败[4]。因此术后要严格限制颈部活动, 术后颈部即予颈围, 手术后应保持颈椎于中立位。具体方法如下;①做好宣教, 向病人及家属说明颈围固定的重要性及私自摘除及放松颈围的危害性。②仰卧时不宜使用过高的枕头, 应当使用低枕, 本组全部病人均使用本科自制用海绵切割成高度约10 cm的枕头, 头两侧置砂袋。③侧卧时需用高度约30 cm的枕头垫在头部, 使其与肩高度一致, 从而保持颈部平直, 不致扭曲。手术后一般都有引流管, 病人多以侧卧位为佳, 避免压迫引流管致引流不畅。④翻身时, 保持头、颈、肩、躯干成一条直线, 至少2人翻身, 1人扶头、肩, 另1人扶躯干、四肢, 翻身同步进行, 侧卧时身体与床成90°, 并在肩、背、臀、双下肢垫枕, 使病人舒适。⑤术后病人卧床期间予口腔护理, 离床活动后指导病人使用电动牙刷刷牙, 以防颈部晃动而致颈椎的不稳定。⑥离床活动时, 病人下床应在医护人员指导下进行。起床前病人应佩带稳颈围, 首先协助病人侧卧90°, 然后双下肢放置床沿下, 双手支床侧起。应注意保护病人头部, 扶病人坐起后应稍休息片刻, 待病人无头晕、心慌等不适后, 再协助病人下床活动。本组病人未出现植骨块脱落现象。⑦病人出院时, 要做好出院指导:3个月内带颈围保护颈部, 避免颈部屈伸和旋转活动。若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感, 可能为植骨块移位或脱落, 应即时回院复查。术后3个月, 经摄X线片示植骨椎间隙已完全融合后, 可进行颈部功能锻炼, 开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动, 然后再做颈部旋转活动。功能锻炼要循序渐进, 若出现颈部不适时应暂时停止。

2.3 预防护理并发症

因脊髓型颈椎病多发生于中老年病人, 术后又要求绝对卧床, 故要注意其并发症, 如压疮、坠积性肺炎、失用性肌萎缩、血栓性静脉炎、泌尿系感染等的发生。

2.3.1 防压疮

2.3.1.1 防头颈部压疮

因病人卧床, 颈部予颈围固定, 为避免颈部皮肤受损, 应防止颈围与皮肤直接摩擦, 颈部予垫小毛巾后再用颈围固定, 每日颈部予温热水抹洗1次, 每日更换小毛巾, 如天气炎热、汗多, 应及时用温热水抹洗颈部, 及时更换小毛巾。由于仰卧时, 后枕部易受颈围压迫, 应用赛肤润定时按摩受压后枕部皮肤, 并要选择合适的颈围。

2.3.1.2 防全身骨突部压疮

每日整理床单位, 保持床单位整洁, 每日护士擦浴1次～2次, 保持皮肤清洁干燥。注意换床单位时必须保持头颈部处于中立位。并用赛肤润按摩全身骨突处。尤以后枕部、肩胛骨、骶尾部、髋部、坐骨结节为重点。本组病人未出现皮肤问题。

2.3.2 防坠积性肺炎

本组病人均在气管插管全身麻醉下手术, 因气管插管容易导致气管黏膜损伤而导致感染。所以, 术后常规按医嘱予雾化吸入, 每日2次, 鼓励深呼吸、有效咳嗽、排痰, 保持呼吸道通畅。本组病人未出现肺部感染。

2.3.3 防失用性肌萎缩及血栓性静脉炎

术后病人需卧床休息2 d～3 d, 应指导病人卧床四肢主动活动, 包括膝关节伸屈、躁关节伸屈、双下肢背伸、背屈自主活动及双下肢肌肉收缩活动, 促进血液循环, 预防血栓性静脉炎。指导并督促病人四肢功能锻炼, 包括肌肉和关节。

2.3.4 预防泌尿系感染

留置尿管病人会阴抹洗, 每天2次, 没有留置尿管病人会阴抹洗, 每天1次, 鼓励病人每天饮水2 000 mL～2 500 mL。

2.4 观察伤口有无活动性出血及脑脊液漏

观察伤口敷料及引流液的变化, 正常情况下术后24 h内伤口引流液量应少于200 mL, 若引流液过多、色鲜红、切口敷料渗血多、周围局部隆起、颈部增粗、病人自觉呼吸费力, 提示有活动性出血, 应及时报告医生, 并配合抢救。

3 讨论

对前后路联合手术治疗各种原因引起的颈髓前后方同时受压的下颈椎疾病的病人, 做好健康教育, 健康教育不仅增长病人对疾病的康复知识, 而且增进了护患之间沟通[5,6], 将健康教育贯穿于护理全过程, 使病人了解每项治疗、护理措施的目的、作用, 以取得病人的积极配合, 提高护理质量。并认真严密地术后监护、正确有效预防有关并发症, 如:预防呼吸困难、预防植骨块脱落、预防护理并发症、预防伤口活动性出血及脑脊液漏等, 是提高Ⅰ期前后路联合手术治疗下颈椎疾病病人生存质量的关键。

参考文献

[1]韩国伟.下颈椎颈髓前后方同时受压手术疗效评价[J].中山大学学报, 2005, 26 (7) :416.

[2]陶丽冰.颈前方人路治疗颈椎病术后护理[J].海军总医院学报, 1997, 10 (3) :185.

[3]顾沛.外科护理学[M].北京:科学出版社, 2002:146.

[4]姜晓幸.双开门颈椎椎板成形术治疗颈椎管狭窄症的随访研究[J].中华骨科杂志, 2001, 21 (5) :283-286.

[5]曹伟新.外科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2002:1.

前后路联合手术 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年2月—2011年2月收治的20例重症脊髓型颈椎病患者。其中男11例, 女9例;年龄52～80岁, 平均 (64.7±2.2) 岁;病程4～26个月, 平均 (14.2±1.1) 个月。选择的患者必须是经非手术治疗无效者, 病情进展较快, 身体体质较好, 并且能够积极配合手术治疗, 注意排除外椎管内肿瘤以及患有心肺等重要脏器疾病的患者。

1.2 手术方法

患者取俯卧位, 全麻以及气管内插管, 曲颈固定在头架上, 颈椎前路椎间盘摘除、植骨内固定术与颈椎后路单开门椎管扩大成形术同时进行, 术中彻底切除患者的病变椎间盘、椎体后缘骨赘以及软骨板, 使得颈脊髓你蹦够彻底减压, 并截取大小合适的自身骨块植入病变椎间盘切除处, 并用钢板固定, 放置引流管后缝合切口。

1.3 术后处理

术后3～4d常规采用神经营养液、抗生素、脱水剂、止血剂以及地塞米松, 20～28h内即可拔出引流管;术后一周可以开始在床上进行一些主动或是被动的四肢功能恢复训练, 2周以后方可拆线, 3周左右即可佩戴围领进行下床行走训练, 术后3个月即可根据手术恢复情况恢复颈部活动。

2 结果

本组患者术后随访2～16个月, 20例患者均在3～4h内完成联合手术, 3周后即可在护理人员的陪同下下床慢走, 术后3～6个月内的重症脊髓型颈椎病临床症状完全消失, 能自主行走, 步态稳定。

3 讨论

颈椎后路单开门椎管扩大成形术目前已经得到诸多国内外学者的认可。笔者在临床实践中也发现大部分脊髓型颈椎病患者在接受颈椎后路单开门椎管扩大成形术后, 颈脊髓向后躲避, 使得其受到的压力得以缓解, 病症均得以治愈[2,3]。但有部分患者的颈椎间盘突出情况较为严重, 严重时甚至发生粘连, 虽然给予患者颈椎后路单开门椎管扩大成形术, 使得患者的后路椎管有所扩大, 但颈脊髓向后躲避得能力却很小, 其颈椎间盘腹侧以及突出较严重的骨赘仍会受到很大的压迫。因此, 单一的采用颈椎后路单开门椎管扩大成形术往往不能去的较为理想的效果。针对此类患者需要进行二期的椎间盘摘除、植骨内固定术。笔者根据实际情况采用颈椎前路椎间盘摘除、植骨内固定术与颈椎后路单开门椎管扩大成形术联合进行, 效果较好, 大大缩短治疗时间。

重症脊髓型颈椎病的前后路一期联合手术的手术打击大, 术后患者的颈椎稳定性也较差。因此, 笔者在颈椎后路单开门椎管扩大成形术实际临床操作中, 考虑到患者术后的愈合能力较强, 对颈椎的稳定性影响较小的情况下不采用内固定术, 以此来缩短手术时间, 降低手术打击。在进行前路椎间盘摘除、植骨内固定术时, 一般会选择患者颈椎间盘突出最为严重的一个阶段行椎间盘摘除、植骨, 后采用钢板固定两个椎体, 其他突出不严重的椎间盘则可以通过颈脊髓向后躲避的方式来缓解压迫。如患者出现对个节段严重突出, 笔者建议不采用多个椎体全部切除的方式来减压, 而选择跨越突出椎间盘中的一个节段的椎间隙, 对其上下两个椎间盘进行切除减压, 后用钢板固定椎体, 这样可以在一定程度上的避免椎间盘的国度缺损, 保障颈椎间盘的稳定性。

本研究20例患者在术后3～6个月内重症脊髓型颈椎病临床症状完全消失, 能自主行走, 步态稳定。这表明重症脊髓型颈椎病患者行椎管扩大与椎间盘摘除联合手术, 能够明显扩大颈椎管的容积, 解除颈脊髓所受的压力, 缩短治疗时间。同时, 重症脊髓型颈椎病的患者年龄一般偏大, 此类患者的体质相对较弱, 身体都存在着不同程度的病变, 在进行颈椎前、后路一期联合手术时对患者饿的打击较大, 术后需长时间卧床, 对患者的泌尿以及消化系统等会产生较大的影响。因此, 在手术期间还需要制定一套较为科学的围术期的护理方案, 避免术后并发症的发生。

摘要：目的 观察颈椎前、后路一期联合手术治疗重症脊髓型颈椎病的疗效。方法 20例重症脊髓型颈椎病患者颈椎前路椎间盘摘除、植骨内固定术与颈椎后路单开门椎管扩大成形术同时进行。结果 20例患者均在3～4h内完成联合手术, 3周后即可在护理人员的陪同下下床慢走, 术后3～6个月内重症脊髓型颈椎病临床症状完全消失, 能自主行走。结论 重症脊髓型颈椎病患者行椎管扩大与椎间盘摘除联合手术, 能够明显扩大颈椎管的容积, 解除颈脊髓所受的压力, 缩短治疗时间。

关键词：颈椎病,外科手术,治疗结果

参考文献

[1] 饶书城.脊柱外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1999:491-506.

[2] 刘洪, Hirokazu I, 智慧明.伊藤法“单开门”颈椎椎管扩大椎板成形术及临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志, 2005, 15 (9) :517.

前后路联合手术 第7篇

关键词：脊柱结核,骨融合,腰骶段,抗结核

近年结核病发病人数不断增长, 其中边疆地区结核发病率较高。脊柱结核是常见的肺外结核病之一, 在全部结核中占3%, 在骨与关节结核中占50%~60%, 腰骶段脊柱结核约占脊柱结核的2%~3%[1]。脊柱结核治疗方法复杂且效果欠佳, 易累及椎管, 产生脊髓、神经压迫, 甚至瘫痪, 一直是骨科亟待解决的临床难题[2]。我院2009年1月-2013年7月收治腰骶段脊柱结核患者16例, 采用一期前后路联合手术治疗, 疗效较满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者16例, 男7例, 女9例;年龄16~45岁, 中位年龄27.3岁。病变累及L55例, 累及L4~56例, 累及L5、S15例, 均确诊为脊柱结核。临床表现:所有患者持续腰背部及下肢放射痛, 双下肢无力, 肌力下降, 感觉异常。脊柱僵硬, 后凸畸形12例, 低热, 盗汗等全身症状7例。患者均经X线片、CT、MRI检查, 显示为病变椎体破坏或塌陷, 椎间隙变窄或消失。有椎旁脓肿形成11例, 马尾神经明显受压7例, 其中死骨压迫马尾神经4例, 椎间盘压迫脊髓3例。术前腰骶角10.5°~26.6° (18.8°±4.2°) , 椎间隙高度6.8~9.2 (7.9±0.4) mm, 红细胞沉降率 (ESR) 28.0~65.0 (40.8±10.2) mm/h, C-反应蛋白 (CRP) 水平9.6~22.5 (16.2±4.0) mg/L。脊髓损伤ASIA分级:B级1例, C级4例, D级11例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:

术前常规行胸部CT检查, 排除活动性肺结核, 查肝肾功能、ESR、CRP、结核抗体及其他常规检查。常规口服异烟肼片、利福平胶囊、吡嗪酰胺片及乙胺丁醇片四联抗结核治疗4~6周, 注意保肝治疗, 纠正贫血、低蛋白血症。待患者结核中毒症状减轻, ESR持续下降至40mm/h左右, CRP明显下降, 贫血、低蛋白血症改善, 肝肾功能接近正常。所有术前准备就绪后行手术治疗。

1.2.2 手术方法:

所有患者均气管插管全身麻醉, 行后路椎弓根螺钉固定、椎板间植骨融合结合前路彻底病灶清除、取自体髂骨植骨融合。具体操作为:患者俯卧于手术台上, 行后正中切口。后路椎弓根螺钉撑开、固定, 呈碎屑样的自体髂骨植骨融合。再改为侧卧位, 重新消毒铺巾, 作倒八字切口, 经腹膜后与腹膜外入路, 注意保护腹膜。结扎椎前节段血管, 显露椎体及病灶, 吸尽脓液, 清除死骨、脓肿、坏死椎间盘、结核性肉芽肿、干酪样组织及病灶周围的硬化骨, 对有马尾和 (或) 神经受压者, 行椎管内减压。用骨刀切除病变椎体、终板, 直至正常松质骨, 作植骨床, 用自体髂骨块撑开植骨, 术毕放置负压引流管。

1.2.3 术后处理:

术后继续进行常规抗结核治疗12~18个月, 卧床休息3个月, 加强床上双下肢功能锻炼。术后1年内每3个月复查, 1年后每6个月复查。比较手术前后腰背部疼痛情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间185~226min, 平均198min。术中出血量600~900ml, 平均750ml, 所有患者椎弓根螺钉置钉顺利。16例均获得随访, 随访6~42个月, 平均26个月, 16例患者均无严重并发症发生及结核复发, 至末次随访时, 植骨均获骨性融合, 无内固定松动及断裂现象出现。术后3个月VAS疼痛评分为 (5.6±0.4) 分低于术前的 (8.9±0.3) 分, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。但术后半年伤口形成窦道2例, 经引流、抗感染、加强换药等处理后愈合。

3 讨论

3.1 腰骶段结核的相关解剖

腰骶段活动度较大, 是无活动的骶椎与活动度较大的腰椎的交界处, 其生物学意义重大。腰椎前凸与骶椎后凸的交界处位于腰骶段, 解剖结构复杂, 手术时难以牵开, 手术视野有限, 影响手术操作。躯干重量集中在腰骶段, 对于腰骶段稳定性较高, 躯干重量落在L5椎体时会前滑倾向, 另外向前倾斜的还有S1椎体上方, 稳定腰骶段不能单纯前路或单纯后路融合, 尤其是椎体破坏≥2个, 脊柱严重后凸畸形, 前方椎体间的压缩力矩增加, 单纯的前方植骨块易吸收、滑移、骨折, 导致手术失败[3]。彻底清除病灶、解除脊髓压迫、维持脊柱的稳定性是脊柱结核手术治疗的目的。脊柱结核的病损在腰大肌、椎旁及椎管内均可形成冷脓肿, 主要在椎体、椎间盘, 大部分患者的病损、死骨及冷脓肿主要位于椎体的前方, 但是少数位于椎体的后方及椎管内。彻底清除的病灶应包括:干酪样物质、肉芽、死骨、变性坏死组织[4]。因此, 腰骶段脊柱结核手术治疗力求直接彻底消除病灶、减少损伤、稳定前柱、矫正畸形。

3.2 手术适应证

脊柱结核易累及椎管, 产生脊髓、神经压迫, 甚至瘫痪, 其治疗复杂且疗效不满意。根据不同患者制定个体化治疗方案, 选择具体的手术方式及手术入路, 最大程度解决病痛。所以, 因严格把握手术适应证, 笔者总结适应证如下: (1) 腰骶段结核合并腰大肌脓肿。 (2) 腰骶段脊柱结核伴窦道形成或合并有混合感染者。 (3) 腰骶段脊柱结核累及≥2个节段, 骨质破坏明显, 前路无法固定者。 (4) 术前已出现脊柱不稳或单纯病灶清除后可能出现脊柱不稳者。

3.3 手术时机的选择

正确的把握手术时机, 可在减轻患者症状的同时, 早期重建脊柱稳定性, 尽早恢复运动功能。手术时机的选择应充分考虑以下几个方面: (1) 抗结核规范治疗必须4~6周以上, 基本达到抑制和控制体内结核菌的活动, 使病变趋于静止或相对稳定。 (2) 肺结核或其他骨外结核处于静止或相对稳定。 (3) 病灶基本稳定, 脓肿不再增大, 有窦道者分泌物减少、稀薄, 无细菌生长, 混合感染得到控制。 (4) 患者一般情况好转, 食欲好, 体温正常或仅有低热, ESR 40mm/h左右或呈明显下降趋势。

3.4 一期前后路联合手术治疗的优点

一期前后路联合手术治疗腰骶段脊柱结核的优点如下: (1) 目前结核菌的耐药性逐渐增强, 前路固定手术时, 内固定物位于病灶内, 感染的风险大, 若结核未控制或再活跃, 再次取出内固定物困难, 而本术式采用后路内固定, 内固定置于病灶外, 远离病灶, 降低潜在感染的可能性及排异风险。 (2) 前路手术可充分显露结核病灶, 可在直视下操作, 可彻底地清除结核病灶, 植骨融合可靠。 (3) 本术式经后路内固定、前路植骨融合, 实现了腰骶段环形融合, 能更好地维持脊柱的稳定性。 (4) 经椎弓根内固定, 内固定牢固可靠, 能有效地恢复腰骶角的正常生理曲度, 避免术后下腰痛。 (5) 后路内固定减少了前路手术时术野的暴露, 降低了手术并发症发生率, 有学者报道脊柱结核采用前路内固定后, 内固定物放置至正常椎体, 但由于术野暴露的增宽, 导致术后并发症增加50%[5]。一期后路内固定前路病灶清除植骨融合术也存在缺点:需行2个切口, 术中需更改体位, 创伤相对较大, 手术时间延长, 感染风险加大。

综上所述, 一期前后路联合手术治疗腰骶段脊柱结核能彻底清除结核病灶, 有效维持脊柱的稳定性, 植骨融合可靠, 卧床时间短, 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 马远征, 薛海滨.脊柱结核外科治疗策略[J].中国脊柱脊髓杂志, 2009, 19 (11) :805-807.

[2] 冯大雄, 康建平, 侯宗亮.前后路联合手术治疗腰骶段脊柱结核[J].中国修复重建外科杂志, 2008, 22 (4) :408-410.

[3] 王锡阳, 李洪波, 李伟伟, 等.一期后路内固定、前路病灶清除植骨融合治疗腰骶段脊柱结核[J].中国现代医学杂志, 2010, 20 (24) :3809-3821.

[4] 骆新波, 向剑平, 戚剑, 等.后路内固定联合前路病灶消除植骨融合术治疗脊柱结核临床观察[J].疑难病杂志, 2010, 9 (12) :932.

前后路联合手术 第8篇

关键词：骨折,胫骨平台,后髁骨折,前后联合小切口,治疗结果

胫骨平台骨折属关节内骨折, 根据Schatzker分型标准可分为Ⅰ~Ⅵ型, 其中Ⅲ~Ⅵ型为复杂胫骨平台骨折, 若治疗不当易导致创伤性关节炎, 严重影响患者膝关节功能[1]。复杂胫骨平台伴后髁骨折治疗难度大。本研究旨在探讨前后路联合小切口手术治疗复杂胫骨平台伴后髁骨折的临床效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月—2014年3月在万安县人民医院就诊的复杂胫骨平台伴后髁骨折患者74例, 随机分为观察组和对照组, 各37例。观察组中男20例, 女17例;年龄17~59岁, 平均 (40.1±2.6) 岁;Ⅲ型骨折9例, Ⅳ型骨折17例, Ⅴ型骨折10例, Ⅵ型骨折1例。对照组中男21例, 女16例;年龄19~62岁, 平均 (41.3±3.2) 岁;Ⅲ型骨折10例, Ⅳ型骨折15例, Ⅴ型骨折10例, Ⅵ型骨折2例。两组患者年龄、性别、骨折分型比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组患者均进行常规术前处理, 对开放性骨折患者进行清创处理使创口闭合, 闭合性骨折患者给予根骨牵引、冷敷等常规处理, 待红肿消失后进行手术治疗。患者术前均进行硬膜外麻醉, 术后均给予抗生素药物治疗并进行科学地康复训练。对照组患者予以传统前侧入路切口手术治疗, 即在膝关节前侧行11~14cm弧形切口, 使切口两端位于胫骨内侧面中线, 剥离胫骨干进行骨骼复位后, 将钢板置于胫骨外侧。观察组患者予以前后路联合小切口手术治疗, 具体如下: (1) 患肢屈曲30°。在膝关节股二头肌腱内侧行6~8cm切口; (2) 钝性分离股二头肌腱与腓总神经, 使关节囊充分暴露, 使用克氏针固定随后置入钢板, 使韧带得到充分修复; (3) 外旋患肢, 于膝关节前正中部位做切口至胫骨外侧, 在骨膜下剥离胫骨干查探骨折情况, 骨骼复位后进行固定。

1.3 疗效判断标准[2]

利用HSS评分对患者膝关节功能进行评价, 满分100分。显效:HSS评分≥80分, 未发生并发症;有效:HSS评分60~80分, 伴有切口皮肤坏死等轻度并发症;无效:HSS评分<60分, 钢板松动等并发症程度较严重。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理, 计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者治疗总有效率为97.3%, 高于对照组的75.7%, 差异有统计学意义 (χ2=11.697, P<0.05, 见表1) 。

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨论

复杂胫骨平台伴后髁骨折是由于胫骨平台受到股骨髁撞击, 膝关节屈曲时受到高能量垂直应力作用导致的[3]。治疗过程中不仅应重点做好韧带修复和骨骼复位固定工作, 还应加强对骨折部位软组织的保护。采用传统前侧入路切口手术治疗时手术视野无法完全暴露, 骨骼复位操作复杂, 且固定钢板的稳定性较差, 不利于患者术后恢复[4]。前后路联合小切口手术治疗在临床应用中优势显著, 治疗效果优于前侧入路切口手术。

前后路联合小切口手术治疗需注意: (1) 术前应综合评估患者胫骨平台骨折部位和骨骼变形程度, 采取合适的手术入路。 (2) 术前应根据患者的骨折情况进行正确的术前处理, 使开放性骨折患者的创口保持清洁、闭合性骨折患者的骨折部位无红肿。 (3) 使用钢板对胫骨平台进行固定时, 应选取合适钢板, 调整钢板使之与患者的骨折对位保持最大限度的一致, 进一步提高内固定的稳定性[5]。 (4) 术后应为患者制定科学的康复训练计划, 对患者及其家属进行健康指导, 使患者在日常生活中能自主进行康复训练。

本研究结果显示, 观察组患者治疗总有效率高于对照组。表明前后路联合小切口手术治疗效果好, 其优势包括:第一, 可在小范围软组织剥离情况下充分暴露手术视野, 降低手术操作的复杂程度和术后并发症发生率, 有效提高患者生活质量;第二, 后侧入路置入钢板能改善关节面复位效果, 提高内置钢板的稳固性, 进而确保术后康复锻炼的正常进行。

综上所述, 前后路联合小切口手术治疗复杂胫骨平台伴后髁骨折的临床效果显著, 可有效改善患者预后, 提高生活质量, 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 潘琦.复杂胫骨平台伴后髁骨折前后联合小切口入路治疗效果观察[J].中国医疗前沿, 2013, 14 (6) :49-50.

[2] 姚鹏飞.前后联合小切口入路治疗复杂胫骨平台伴后髁骨折临床探析[J].现代诊断与治疗, 2012, 23 (12) :197.

[3] 郭云锋, 郭丽洪.前后联合小切口入路治疗复杂胫骨平台伴后髁骨折临床探析[J].国际医药卫生导报, 2012, 18 (19) :125-127.

[4] 冯金象.前后联合小切口入路治疗复杂胫骨平台伴后踝骨折临床探析[J].健康必读:中旬刊, 2013, 12 (1) :148-150.