胃癌穿孔的诊断和治疗

胃癌穿孔的诊断和治疗（精选7篇）

胃癌穿孔的诊断和治疗 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月~2009年1月在我院诊疗的胃癌穿孔患者35例,所有患者均经手术及病理证实。其中,男23例,女12例;年龄39~75岁,平均(55.68±2.25)岁。手术距穿孔时间1~52 h,平均(15.30±2.10)h。空腹穿孔19例,餐后穿孔16例。所有患者均表现为突发性腹痛和急性弥漫性腹膜炎,均有咖啡色或血性液体。25例X线检查有膈下游离气体,22例有程度不同的贫血;19例合并内科疾病,7例伴幽门梗阻,5例伴休克。术前诊断为胃癌穿孔12例,疑胃癌穿孔15例,误诊为溃疡病穿孔8例。

1.2 手术情况

所有患者均剖腹探查,行穿孔修补术者13例,其中,单纯修补8例,修补加胃空肠吻合5例;姑息性切除术l5例;根治性切除术7例。术中所见穿孔位于胃窦部27例,胃体8例。肿块直径3.5~8.0 cm,平均(5.08±1.12)cm;穿孔大小0.4~2.6 cm,平均(2.50±1.05)cm;胃癌肝转移6例,浸润胰腺5例,腹腔广泛转移4例;腹腔积液600~3 000 ml。

1.3 病理分类及分期

高分化腺癌8例,低分化腺癌10例,未分化癌6例,黏液腺癌7例,印戒细胞癌4例。临床病理分期:Ⅱ期11例,Ⅲ期9例,Ⅳ期15例。

1.4 统计学方法

所有患者资料建立数据库,并采用SPSS 10.0进行统计学分析。

2 结果

根治性胃癌切除术后死亡1例,姑息性胃癌切除和胃癌穿孔修补术术后各死亡1例,死亡原因主要是多脏器功能衰竭,穿孔缝合后发生漏及严重腹膜炎。本组31例出院,获随访30例,单纯穿孔修补术存活时间14 d~10个月,平均(7.50±1.22)个月;穿孔修补加胃空肠吻合术存活时间3~14个月,平均(8.45±1.25)个月;姑息性胃大部切除术存活时间4~30个月,平均(13.20±1.30)个月;胃癌根治术平均8~30个月,平均(27.24±1.35)个月。

3 讨论

胃癌穿孔是急腹症中常见的疾病之一,胃癌穿孔的机制如下:胃癌穿孔大多为进展期的胃癌,且癌组织均已侵犯浆膜,组织学大多为未分化或低分化腺癌,恶性程度较高,癌细胞浸润增殖性强,癌肿前缘胶原酶或水解酶含量高,对癌肿内胶原纤维和浆膜有很大的溶解能力;同时胃癌内部微血管受压、屈曲、变细甚至闭塞、阻断和破坏,导致胃癌中央血流量比癌肿边缘明显减少,因此胃癌中央组织容易坏死脱落,从而造成穿孔的基础条件;另外插胃管、洗胃、胃肠钡餐检查、饱食、恶心呕吐以及胃癌中央破溃出血等诱发胃内压力增高,从而诱发胃癌穿孔[2]。胃癌穿孔发病急,进展快,极易形成严重的急性腹膜炎,甚至引发多脏器功能衰竭,因此了解胃癌穿孔的临床特点、诊断要点并选择合适的治疗方式具有重要的临床意义。

胃癌穿孔术前诊断易与消化性溃疡穿孔发生混淆,本组术前诊断为胃癌穿孔12例,占34.29%。正确的诊断是有效处理的前提,总结多年的临床经验笔者认为有以下情况时应考虑胃癌穿孔:(1)胃癌穿孔患者年龄偏大,本组平均(55.68±2.25)岁,故当年龄>45岁,特别是>55岁的中、老年人出现上消化道穿孔的症状与体征时,应高度怀疑胃癌穿孔的可能;(2)胃溃疡疼痛的性质、节律及程度近期发生改变,内科治疗效果差;(3)近期有呕血、黑便或大便隐血持续阳性等上消化道出血表现,同时伴有体重进行性下降者,特别是出现恶病质;(4)查体触及上腹部包块或Virchow淋巴结以及胃肠减压或腹穿抽出咖啡色或血性液体者[3]。以上特征对术前诊断胃癌穿孔具有重要的指导价值。通过以上特点判断,少数患者仍不能有效鉴别胃癌穿孔,因此掌握术中的诊断要点有利于进一步了解穿孔的性质,包括:(1)术中若发现胃周围淋巴结及肝、胰、结肠、腹膜等部位转移癌时可诊断为胃癌穿孔,准确率为100%。(2)术中若发现穿孔较大,边缘不规则,周围肿块呈浸润性生长,质地硬,多为胃癌穿孔。(3)腹腔积液较多且为血性时常为胃癌穿孔。(4)高位穿孔恶性的可能性更大。(5)快速冷冻切片能对术中难以确诊者提供最可靠的诊断依据。

胃癌穿孔一旦发生,应急诊选择最佳手术方式进行手术治疗。以往多认为单纯的穿孔修补较胃切除安全、有效,然而结果难以令人满意。据报道,胃癌穿孔修补术的死亡率高达27%~82%。因此仅仅在以下情况可考虑该术式:患者年龄偏大、全身状况差、难以耐受较大手术或者癌肿广泛远处转移、局部侵及邻近重要组织及大血管、原发病灶切除极为困难,或者穿孔时间长、腹腔污染严重时,多采用单纯的穿孔修补术;术中也可采用空肠Roux-en-Y长臂浆膜面覆盖穿孔或长臂空肠端断面与穿孔边缘组织缝合,可有效减少术后胃漏的发生;而对胃窦部胃癌穿孔可能伴有幽门梗阻者可加行胃空肠吻合术,以降低胃内压力,从而减少再穿孔发生。对于年龄偏大或者穿孔时间长的患者,单纯穿孔修补术仅作为Ⅱ期胃癌根治的过度手术,待全身、局部条件改善后再行Ⅱ期胃癌根治术[4]。胃癌姑息性切除术能减少机体的肿瘤负荷,提高术后化疗、生物治疗的效果,也能减少再穿孔、出血等并发症的发生,延长患者的生存期,改善生活质量,主要适用于无胃癌根治条件,但原发病灶尚能切除者以及全身和局部情况较好,允许行胃部分切除者。胃癌根治性切除术是可能治愈胃癌的唯一途径,主要适用于以下情况:(1)一般情况尚好,穿孔时间短,无重要脏器功能不全。(2)肿瘤无远处转移、胃癌分期Ⅰ~Ⅲ期。(3)腹腔污染较轻、脏器水肿不重者。本研究显示,根治术可有效提高生存率,因此笔者认为对临床上具备根治条件者应积极行胃癌根治术。以上三种手术方式各有优缺点,需根据患者的具体条件合理选择应用,需要注意的是胃癌穿孔种植或血行转移是影响患者生存的关键因素,因此术中需要注意严格无瘤技术,彻底清理灌洗腹腔,防止进一步污染腹腔,并投入一定量的化疗药物。总之,熟练掌握胃癌穿孔的临床特点、诊断要点和手术方式,对于有效诊治胃癌穿孔,降低病死率,提高患者生活质量具有重要的临床意义。

参考文献

[1]陈道达.胃癌急性穿孔的治疗[J].临床外科杂志,2005,13(8):471-472.

[2]PAN CQ,WEN YG.Sulpical treatment of pefroration of gastric carcinoma[J].Jounral of Chinese Stomach Intestine,2000,3(3):177-179.

[3]高晓林,秦乐运.胃癌穿孔外科治疗23例临床分析[J].内蒙古医学杂志,2008,40(3):303-304.

[4]赵玉生,张吉发,菅志飞.胃癌穿孔的诊断与外科治疗[J].中国现代医学杂志,2008,18(6):757-758.

早期胃癌的诊断和治疗 第2篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例患者均为笔者所在医院2008年10月～2010年10月收治的早期胃癌患者,其中男17例,女7例;年龄45～71岁,平均(53.7±5.1)岁。患者临床表现为上腹部隐痛、食欲减退和消瘦,部分患者有黑便和贫血。术前经胃镜检查诊断13例,经X线胃肠钡餐检查诊断6例,经组织活检和脱落细胞检查诊断5例。

1.2. 治疗方法

24例患者均行胃癌根治术治疗。患者取仰卧位,麻醉成功后,取上腹正中切口入腹腔;探查肝脾淋巴结,排除淋巴转移,然后按顺序探查胃部淋巴结,进行清扫;切除网膜囊。采用毕1式吻合术进行胃十二指肠吻合。

2 结果

2.1 病灶位置及病理

24例患者均经病理确诊为早期胃癌。病变部位在胃窦部14例,胃角部6例,胃体小弯4例。癌灶直径0.5～2.9 cm,平均直径1.3 cm。肉眼分型属Ⅰ型(隆起型)8例,IA+QB型(表浅隆起型+表浅平坦型)7例,Ic型(表浅凹陷型)3例,Q型(凹陷型)6例。组织学分型属黏液腺癌6例,低分化腺癌5例,黏液细胞癌9例,4例分型不明确。

2.2 疗效

经过手术治疗24例患者均达到临床治愈,平均住院时间24 d。术后随访6个月～2年,无死亡病例。其中1例复发后经二次手术治疗。

3 讨论

3.1 早期胃癌的临床特点和主要临床表现

早期胃癌患者多表现为轻度消化不良等症状:上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心、嗳气等,而这些表现均无特异性,缺乏典型性临床特征是导致延误诊断和临床误诊的主要原因。因此,对于40岁以上患者,只要有上腹部疼痛或不适、食欲减退、体重减轻、黑便、贫血等疑似症状者,均应进一步检查排除早期胃癌,以免延误诊断,影响患者治疗。

3.2 早期诊断

3.2.1 X线钡餐检查

X线胃肠钡餐检查为常用的方法。一般常规的X线检查不易发现早期胃癌,疑诊病例须行低张气钡双重造影,才能提高早期的诊断率。在早期胃癌的X线征象中,Ⅰ型病变向胃腔突出,形成充盈缺损,Ⅰ型病变的浅三角形或不规则形溃疡,这些征象均易发现。IB型由于无明显的隆起或凹陷,诊断最为困难,此型病变仅破坏胃小区,在病变黏液上呈边缘不整、大小不一的颗粒状阴影或局部异常积钡。

3.2.2 胃镜检查及组织活检

是发现早期胃癌最有效的手段。对隆起型早期胃癌应注意隆起的表面不平,可发红或稍带苍白,表现可有出血、糜烂及白苔附着[1,2]。平坦型早期胃癌的特点是黏膜褪色,失去原有光泽。对凹陷型早期胃癌,主要应注意凹陷周围黏膜皱继的变化,例如呈阶梯状凹陷、皱装末端变色或虫咬状中断。即使是有经验的胃镜医师,早期胃癌的诊断仍有赖于活检。活检的部位应选择在隆起的顶部及基底部、平坦病变的色泽改变处、凹陷病变的黏膜皱装中断处。溃疡的边缘交界尤其是有不规则小结节处的活检阳性率高。多块多方向活检也能提高诊断率。

3.3 治疗

早期胃癌的治疗目前仍以开放性手术治疗为主[3],依据癌的部位及病灶大小不同,可采用近端或远端胃大部切除或全胃切除,淋巴结清除范围:局限于黏膜内的早期胃癌可只清除第1站(D1),侵及黏膜下者应作第2站淋巴结清除(D2)。近年来,腹腔镜胃癌根治术在临床迅速推广,取得了满意的治疗效果[4]。

参考文献

[1]马秉张.早期胃癌138例胃镜诊断分析.吉林医学,2010,31(13):1896.

[2]朱黎明,戴强,吴云林.早期胃癌的胃镜诊断进展.内科理论与实践,2010,5(3):263-264.

[3]吴宝泉.毕Ⅱ氏根治术治疗86例早期胃癌效果分析.青岛医药卫生,2010,42(4):241-242.

胃癌合并穿孔的外科治疗 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例患者中男36例, 女9例;年龄46～78 (平均62) 岁。发病至手术时间2～22h。其中6例同时患有糖尿病, 11例并存高血压;病史2年以上者12例, 2年以内者33例。临床表现为突发性上腹部剧烈疼痛逐渐波及全腹表现, 呈弥漫性腹膜炎临床表现, 并发休克者9例。X线检查提示膈下游离气体43例, 均有弥漫性腹膜炎体征。14例术前已确诊为胃癌, 6例术前考虑胃癌穿孔可能, 25例术前诊断为消化道穿孔。36例术中快速病理检查确诊胃癌。Borrmann分型:Ⅱ型16例, Ⅲ型29例。肿瘤位于胃底部2例, 胃体部4例, 胃窦部18例, 残胃癌1例。肿块直径大小3.0～8.5 (平均5.0) cm;平均穿孔直径2.5cm。腹腔内广泛转移6例, 肝转移2例, 胰腺浸润2例, 结肠浸润2例。临床病理分期:Ⅱ期7例, Ⅲ期6例, Ⅳ期12例。病理分型:高分化腺癌2例, 低分化腺癌9例, 未分化腺癌4例, 黏液腺癌4例。

1.2 治疗方法

本组行穿孔修补术者16例;姑息性切除术21例, 根治性切除术8例, 其中6例为穿孔修补术后。

2 结果

本组治愈21例, 死亡4例 (术后30d以内) 。术后并发症主要为心功能不全、肺部感染、腹部切口裂开、穿孔修补处再穿孔和中毒性休克致多器官功能衰竭。再穿孔和多器官功能衰竭是死亡的主要原因。术后生存期穿孔修补术者3～6个月, 姑息性切除术者为15～22个月, 根治性切除术者为33～49个月。不同术式、临床病理分期与愈后关系见附表。

3 讨论

由于Borrmann Ⅱ、Ⅲ型胃癌内部血管受压、扭曲、变细甚至闭塞, 且肿瘤中心比边缘血流量几乎减少一半, 分化不良的癌比分化良好的癌血流量明显减少, 所以胃癌穿孔多见于分化不良的溃疡型胃癌[2]。癌肿引起胃壁组织僵硬, 加上幽门梗阻, 极易在某些诱因下引起胃内压增高。胃肠钡餐检查、胃镜检查、介入治疗、饱食、恶心呕吐以及胃癌中央出血均会引起胃内压力增高导致胃癌穿孔[3,4]。本组均为Borrmann Ⅱ、Ⅲ型病例, 其中6例为胃镜钡餐检查后穿孔, 与文献相仿。

胃癌穿孔后临床表现和体征与消化性溃疡穿孔相似, 术前诊断易发生混淆。因此, 提高对胃癌穿孔的认识是选择正确治疗方法的前提。对于中、老年人, 特别是无溃疡病史近期上腹部胀痛、消化不良、体重下降明显者, 当出现上消化道穿孔的症状与体征时, 应考虑到胃癌穿孔的可能。如果术中发现肿块直径≥3.0cm、穿孔直径≥1.0cm、穿孔边缘不规整者, 应在病灶边缘部位多处取材活检, 同时取大网膜及胃周围淋巴结做病理检查, 以提高诊断率。本组8例术中快速病理检查确诊胃癌。

胃癌穿孔是外科急腹症, 病情危重, 及时合理的处理对提高疗效至关重要, 原则上一旦确诊应行急诊手术。因病情危重、复杂, 致使手术方式的选择比较棘手, 以往多认为单纯的穿孔修补较胃切除安全、有效, 然而结果难以令人满意。Certsch[6]总结了各时期 (1935～1995年) 胃癌穿孔修补术的死亡率为27%～82%, 而胃癌切除的死亡率为13%～28%。Adachi[5]报道155例胃癌穿孔, 肿瘤分期Ⅰ～Ⅳ期分别为19%、12%、30%和39%, 行胃癌切除128例 (83%) , 手术死亡率7%, 低于穿孔修补术的70%。本组死亡4例, 其中穿孔修补术者3例, 姑息性切除术者1例。手术死亡的主要原因是难以有效地在坚硬的肿瘤组织上缝合而导致2次穿孔;其次与病人的一般情况、营养状况及肿瘤的病理分期分型等有密切的关系。笔者认为, 穿孔修补术适用于穿孔时间超过12h、腹腔污染严重、伴有休克者;肿瘤有多处远处转移Ⅳ期患者;高龄、一般情况差, 且并存有严重的心、肺、肝、肾疾病不能耐受较大手术者。本组行穿孔修补术者10例 (40%, 10/25) , 患者仅生存3～6个月, 3例术后死于穿孔修补处再穿孔。

对于穿孔时间在24h以内, 组织水肿较轻, 一般情况较好, 能耐受胃大部切除术, 肿块局限但有转移, 穿孔灶大, 难以修补或估计修补后有梗阻、出血及再穿孔的可能者, 适宜行胃癌姑息性切除术。若穿孔时间长、腹腔污染严重、情况较差, 可先行穿孔修补术, 待情况好转后二期手术姑息性切除。Andronescn等[7]认为姑息性胃切除能解除胃肿瘤病灶, 恢复消化道的解剖生理, 从而改善病人的生活质量。Korenaga等[8]认为姑息切除不仅可减轻机体的肿瘤负荷, 而且有利于提高术后化疗等综合治疗的疗效。本组姑息性切除 (包括二期手术者) 11例, 占44%, 术后生存15～22个月, 生存时间长于穿孔修补术者。

随着外科医生对胃癌根治技术的熟练掌握、麻醉技术的进步、各种监护设备的完善, 特别是静脉营养支持的实施, 胃癌根治性手术的安全性已有了大幅提高。笔者认为:对于就诊及时、全身状况较好、病变部位局限、无远处转移及严重伴随疾病且围手术期伴随病处理适当者, 可以施行一期D1胃切除[9]。术中应遵循创伤小、时间短的原则。故在手术中应尽量使用吻合器、闭台器等新材料、新方法。对于发病时间长, 腹腔污染重、一般状况差, 但尚无远处转移的Ⅱ、Ⅲ期患者, 急诊行胃癌穿孔修补术后4周左右力争三期行根治性切除。本组根治性切除术4例, 占16%, 其中1例为二期根治性切除手术者。术后生存33～49个月。可见, 胃癌穿孔根治性切除可明显延长患者术后的生存时间。

值得注意的是手术应严格遵守无瘤技术操作原则, 术中用温热低渗溶液冲洗腹腔[10], 并腹腔灌注5-Fu 1000mg, 借以杀灭腹腔内游离癌细胞。术后宜加强静脉和肠内营养支持。以改善肺功能障碍, 减少吻合口漏及切口愈合不良的发生等, 直接或间接地降低术后并发症的发生率和死亡率, 提高手术成功率[11]。虽然营养支持可能刺激肿瘤细胞的增殖, 但作者认为, 胃癌穿孔病人的术后营养支持, 对于需二期手术的患者渡过手术难关是大为裨益的。

摘要：回顾性分析45例胃癌穿孔患者的临床资料以及手术方式, 并进行疗效评价。结果该组行穿孔修补术者16例, 姑息性切除术21例, 根治性切除术8例 (其中20例穿孔修补术后3周左右, 行二期手术姑息性切除或根治性切除) 。该组治愈41例, 围手术期死亡4例, 死亡原因为穿孔修补处再穿孔和感染性休克导致多器官功能衰竭。术后平均生存期单纯修补术者5个月;姑息性切除术为17个月;根治性切除术者为36个月。及时诊断、合理选择手术方式和有效的围术期治疗对降低胃癌穿孔死亡率、改善其预后有重要意义。外科治疗应尽可能行根治或姑息手术切除病灶。

30例早期胃癌的诊断和外科治疗 第4篇

关键词：早期胃癌,粘膜,粘膜下层

我院自1995年1月至2008年1月共收治经手术确诊的胃癌396例, 其中早期胃癌30例, 占7.58%。现就早期胃癌诊断、治疗报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

本组30例中, 男性20例, 女性10例, 年龄22~70岁, 平均年龄49.5岁, 其中50~60岁12例, 占40%, 为高发年龄组。

1.2 临床表现

18例有慢性胃病史 (占60%) , 28例表现为上腹隐痛, 不适等。2例以呕血或黑便为首发症状。少数患者伴有不同程度食欲减退, 上腹闷胀感。查体无明显阳性体征, 偶有上腹部微压痛。

1.3 诊断

本组资料术前均经胃镜及病理组织证实为胃癌。

1.4 手术发现

(1) 病变部位:按L、M、U分区法, 30例中L区18例, M区6例, Lm区及U区各3例。 (2) 病灶大小:直径大于或等于3cm者6例;直径小于3cm者24例, 占80%, 其中小胃癌1例 (直径0.6cm) 。

1.5 手术情况

本组30例早期胃癌均行根治性切除术。其中胃癌D2根治术 (即清扫至第二站胃周淋巴) 21例, D1+根治术 (清扫第一站胃周淋巴) 9例。远端胃次全切除术21例 (毕1式14例, 毕2式7例) , 近端胃切除7例, 全胃切除术2例。

1.6 近期结果

30例均无并发症痊愈出院。

1.7 随访

30例中28例获随访, 随访率93.3%, 随访时间5~10年。1年、3年、5年生态率分别为100%、95%和90%。本组早期胃癌术后复发率为6.7% (2/30) , 癌复发2例中, 病理类型为粘液腺癌。和印戒细胞癌各1例。30例中生存5年以上的27例, 5年生存率90%。肿瘤浸润至粘膜层及粘膜下层者5年生态率分别为95%和90%。D1和D 2术者5年生态率分别为1 0 0%和9 2%。本组3例术后行化疗 (FUDR+MMC) 1~3个疗程, 目前均健在, 随访时未发现复发, 获得5年以上生存时间。

2 讨论

2.1 胃癌是临床上常见的恶性肿瘤之一, 在我国占恶性肿瘤发病的首位。

由于胃癌缺乏特异性的临床症状和体征, 普查的依从性差及费用高昂, 早期胃癌除日本及韩国外, 其他国家较少诊断和报道, 绝大多数病人首次诊断时已是中晚期, 其中约50%的病人难以行根治性切除。胃癌的高危因素包括幽门螺旋杆菌感染、吸烟、高盐饮食等, 少数胃癌与遗传因素有关。诊断主要靠胃镜检查结合病理而作出。

2.2 既往有胃病史的病人是早期胃癌的高危人群, 多数5年以上, 尤其是胃溃疡病。

早期胃癌仍以各种类型的腺癌多见。病人癌周粘膜存在萎缩性胃炎和中、重度异型性增生的病理改变。作为胃癌的内在环境, 萎缩性胃炎和异型性增生是重要的癌前病变。加强对癌前病变的内镜随访, 有助于提高早期胃癌的诊断率。术前经胃镜测定病变范围和分化程度对判断浸润深度有一定的意义。

2.3 早期胃癌的外科治疗

胃癌手术治疗的关键是彻底切除病灶及有可能转移的淋巴结。文献中大量早期胃癌行根治术的经验表明, 病变仅次于黏膜层的淋巴转移率较低。本组15例m癌, 淋巴结转移仅1例;sm癌淋巴结转移率为22.2%。分析认为:随肿瘤增大, 浸润深度增加, 淋巴结转移率也增加, 即淋巴结转移与病程早晚成正比。目前早期胃癌的缩小手术 (包括内镜手术) , 尽管对术后残胃的排空功能及胆囊收缩功能等影响较小, 但决不能为此失去根治性原则, 在治疗方法的选择上应极其慎重。决定早期胃癌预后的主要因素是浸润深度和淋巴转移情况。国内文献[1]报告术后5年生存率为89.6%, 本组为90%。但本组m癌5年生存率为100%, sm癌为75%, 拌有淋巴结转移者, 术前明确诊断是决定治疗方案和改善预后的重要条件。早期胃癌通过外科治疗是可以根治的。目前早期胃癌主要的手术方式应采取胃癌D2切除术, 仅行D0和D1术式是不够的。由于早期胃癌淋巴结转移率为10%~15%, 粘膜癌可达10%~20%, 且术者在术中很难准确辨别浸润深度和有无淋巴结转移, 我们主张行D2切除术。本组30例中, 21例行胃癌D2切除术, 9例行D1+术。由于本组发病早, 癌淋巴结转移率低, 且行D1+者较少, 因此D1和D2根治术两组间的差异并不明显。近年来, 日本外科界对早期胃癌, 尤其是滤膜内癌普遍采用缩小手术, 患者术后生活质量明显提高, 但其尚面临着如何判定癌浸润深度, 癌境界, 有无淋巴结转移等问题, 在临床应用中受到一定限制。有淋巴结转移5年生存率较低。

早期胃癌术后一般不需化疗, 但对浅表广泛型, 癌浸及粘膜下层, 有淋巴结转移者, 术后联合化疗对预防复发有一定好处。本组术后化疗3例均获得5年以上生存时间, 目前未发现复发征象。

2.4 早期胃癌预后良好, 但不应被某些假象掩盖。

在当今胃癌整体疗效并未提高的情况下, 仍应在治疗方面予以加强。对于粘膜层也应结合病理类型, 病灶大小和大体形态综合考虑, 提示对病理诊断及临床均应综合判断, 切勿粘膜层癌而放松警惕。早期胃癌的诊治仍认真对待。当前对某些早期胃癌有试行内镜下切除等微创治疗手段, 但由于早期胃癌淋巴结转移率为10%~20%, 且可发生第2站甚至第3站淋巴结转移, 而手术医师在术中对淋巴结判断率仅为12%, 且D2清扫术后并发症的发生率和D1清扫术相比无明显差别, 而淋巴结转移与否与术后复发密切相关, D2手术无论在有无淋巴结转移组均降低了复发转移的危险度[2], 所以我们认为D2术式目前仍是适用于多数早期胃癌的标准术式。

参考文献

[1]全国胃癌协作组.胃癌的手术治疗 (附11734例分析) .中华外科杂志, 1982, 20:579.

胃癌急性穿孔的外科治疗分析 第5篇

1资料和方法

1.1 一般资料

选取2005年3月-2011 年12月在我院的胃癌急性穿孔患者54例, 所有患者均经手术及病理证实为胃癌。 其中, 36例为男性, 18例为女性;年龄37～75 岁, 平均年龄55.5岁。 其中30例为空腹时发生穿孔, 24例为餐后出现穿孔, 54例患者均有突发急性腹痛和弥漫性腹膜炎的临床表现, 伴有血性或咖啡色液体。出现X线检查膈下游离气体的患者有38例。自发病至手术的时间为0.5～52 h, 平均15.5 h。根据采取的手术方式的不同分为A组 (单纯修补组) 、B组 (姑息性切除组) 、C组 (根治性切除组) , 三组患者的一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 手术方式

18例行单纯穿孔修补; 16例行姑息性胃大部切除术;20例行胃癌根治切除术。所有患者在手术过程中均用充足的生理盐水冲洗腹腔, 并常规置管引流, 术中常规放置鼻饲管, 术后常规采用肠内营养。

1.3 观察指标

院内死亡率、并发症发生率以及出院生存期。

1.4 统计学分析

应用SPSS13.0软件包进行数据分析, P<0.05被认为数据具有显著差异性, 具有统计学意义。

2结果

从统计结果可以得知, 在院内死亡率方面, A组为6例 (33.33%) , B组为2例 (12.50%) , C组为0例, C组和A组、B组比较差异性均具有统计学意义 (P<0.05) , C组优于A组、B组;在并发症发生率方面, A组为14例 (77.78%) , B组为7例 (43.75%) , C组为9例 (45.00%) , C组和A组比较差异性均具有统计学意义 (P<0.05) , C组优于A组;在出院生存期方面, 1年、3年、5年中, A组分别为3例、0例、0例, B组分别为9例、3例、0例, C组分别为11例、5例、2例, C组均优于A、B两组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3讨论

胃癌急性穿孔是一种进展期胃癌的严重并发症, 是胃癌发展到相对晚期的结果, 其发生率占急腹症的1%[2]。该病具有发生率低, 发病急、变化快, 术前诊断困难, 且病理恶性程度高及溃疡和穿孔的直径较大, 同时伴有腹腔污染以及癌瘤细胞播散等可能, 故临床上处理比较困难, 外科治疗不当可引起严重后果。胃癌穿孔修补术的死亡率为27%～82%, 而胃癌切除的死亡率为13%～28%[3]。

随着医疗技术的提高, 术中消化道吻合器应用, 广谱抗生素的应用, 特别是静脉营养支持的实施, 一期胃癌根治或姑息性胃切除手术, 其安全性明显提高、疗效明显优于穿孔修补患者[4]。在本研究中, 在院内死亡率方面, C组和A组、B组比较差异性均具有统计学意义 (P<0.05) , C组优于A组、B组;在并发症发生率方面, C组和A组比较差异性均具有统计学意义 (P<0.05) , C组优于A组;在出院生存期方面, C组均优于A、B两组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结合已有的研究结果, 笔者认为, 对于胃癌急性穿孔来说, 早诊断、早治疗可以获得比较理想的治疗效果, 在院内死亡率、并发症发生率、术后生存期方面, 根治性切除明显较其他手术方式效果好, 值得临床选择使用。

参考文献

[1]Adachi Y, Mori M, Maehara Y, et al.Surgical results of perfo-rated gastric carcinoma:an analysis of 155japanese patients (J) .Am J Gastroenterol, 1997, 92 (3) :516-518.

[2]祝智军.胃癌穿孔的外科治疗 (J) .中华胃肠外科杂志, 2001, 4 (1) :48.

[3]詹友庆, 李威, 孙晓卫, 等.胃癌外科治疗的远期疗效研究 (J) .中华外科杂志, 2005, 43 (17) :11-13.

胃癌穿孔的诊断和治疗 第6篇

[基金项目]广东省东莞市科学技术局立项项目东科[2011]62号(立项编号:201110515014023)。

开展该项技术,取得了较好的效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月~2012年2月在无痛胃镜检查内镜下直视活检,经病理确诊为早期胃癌、重度不典型组增生、中度不典型组增生的患者6例。其中,男4例,女2例,平均年龄46岁,病灶直径均≤2 cm,治疗方法选择内镜下黏膜切除术。

1.2 方法

1.2.1 早期胃癌的诊断

(1)术前常规行血型、出凝血时间、心电图检查,签署知情同意书,治疗当日禁饮食6 h以上。(2)口咽部麻醉:2%利多卡因胶浆10 m L口服。(3)心电监护注意血压、呼吸、心率、血氧饱和度的变化。在治疗前、中、后严密观察患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度和不良反应及并发症。咪唑安定剂量为0.1 mg/kg,缓慢静脉注射,芬太尼剂量为0.001 mg/kg,缓慢静脉注射。(4)患者进入睡眠状态后(Ransay分级法Ⅲ~Ⅳ级[1]),立即插入胃镜检查,找到病变部位后,根据病变部位、波及的范围及形态多点取材进行病理活检,笔者一般取3~5个点。如发现表浅的糜烂病灶时立即将镜头拉近放大镜头,观察表面黏膜有无粗糙不平,边缘有无突起及小结节样增生。难以判断时辅以美蓝黏膜染色,使病灶区域更为清楚,有助于发现微小病变及“目标”活检,提高阳性检出率。本次研究期间诊断早期胃癌的6例病例,经病理确诊为早期胃癌2例,重度不典型组增生1例,中度不典型组增生3例。

1.2.2 治疗方法

(1)用物准备:高频电刀、吸引器、透明帽、肾上腺素生理盐水、美蓝。(2)圈套器切除方法:用先美蓝染色病灶确定病变部位和范围后,用圈套器头端距病灶缘0.5 cm处点状电凝标记切除范围,分别在病变远端、近端及两侧黏膜下注射高渗肾上腺素盐水,待整个病灶明显隆起时停止注射,术中可根据需要增加注射。负压吸引同时收紧圈套器,沿标记电切切除病灶。电切功率为50~80 W。(3)透明帽切除法:不能用圈套器套扎切除的病例,根据病灶选择合适型号、规格的透明塑料帽,退出内镜,在镜头端安装透明帽,重插内镜,将圈套器放置于透明帽前端的凹槽内,对准病灶,负压吸引,将病变组织吸入透明帽内,收紧圈套器,注气稍放松圈套器后再次收紧圈套,再高频电凝电切,以点切为主,将病变组织切下。观察创面是否平整有无出血及病灶残留。

1.3 病理及术后处理

1.3.1 病理标本

扁平病灶在病灶的边缘及中间,隆起病灶在病灶的顶部及穈烂部位,取3~5块,以4%甲醛固定后完整包埋切片,每隔2 mm连续切片。

1.3.2 术后的患者处理禁食、补液、纠酸、止血、黏膜保护等,观察1周有无出血、穿孔等征象。

1.4 内镜随访

病理检查为良性肿瘤者半年内复查;癌及重度不典型增生者术后随访1、3、6、12个月随访,并取活检,以后每年胃镜复查,如疑有残留,再次切除,将切下组织全部收集送病理检查。

2 结果

直接圈套器切除5个,透明帽切除1个,均为一次性完全切除,未发现出血、穿孔等并发症,内镜分型隆起型5个,其中亚蒂型3个,无蒂型2个,平坦型1个。病理结果:早期癌2例,重度不典型增生3例,中度不典型增生1例。所有患者未发现出血、穿孔等并发症,均顺利完成了治疗,患者几乎无任何痛苦,清醒后全无胃镜检查及治疗记忆。患者完全清醒时间短,无任何后遗症。

3 讨论

3.1 早期胃癌的内镜诊断

内镜检查是发现早期胃癌最有效的方法,日本等国家重视早期检查(包括胃镜普查)使无症状胃癌患者的早期诊断率提高[2]。提高早期胃癌诊断率,内镜检查是首选的有效方法,内镜下可通过放大镜头。摄像系统、拍照等直接观察病变的部位,形态。并可在内镜直视下获取病变标本进行活检,提高病理检查的阳性率。内镜染色检查,将一些色素在内镜下直接喷洒使胃黏膜染色,获得胃黏膜确切的形态特征,为钳取标本提供准确的目标,通过多点取材活检提高早期胃癌的诊断率。有资料显示,取材块数与病理检出阳性率正相关[3]。放大内镜能更清晰地观察黏膜的形态变化,准确地判断病变情况。

3.2 EMR和ESD适应证

内镜下黏膜切除术(EMR)的适应证是:癌灶≤2.0 cm的隆起型(Ⅰ或Ⅰa)、≤1 cm的平坦型(Ⅱb)及凹陷型(Ⅰc),且中高分化、无溃疡及脉管癌栓的黏膜内癌。有学者报道,隆起型黏膜癌≤2.0 cm,凹陷性黏膜癌≤1.0 cm,为内镜下切除的绝对适应证[4,5]。本次研究选择的患者,病灶均≤2.0 cm,无溃疡形成,无淋巴结转移,选择内镜下黏膜切除术,一次性完整切除效果好,因开展的患者少,未出现出血情况

对于较大癌灶,可行内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌(ESD)。ESD其手术适应证扩大到癌灶>2.0 cm、≤3.0 cm的中高分化黏膜内癌,及≤3.0 cm的中高分化黏膜下浅层癌。ESD可一次性切除较大的病灶,但手术难度较大,术中出血的几率也增大。

3.3 并发症的处理和预防

EMR主要并发症为出血和穿孔。最常见的并发症是出血,一般多发生在术中或术后24 h内。轻度出血可以用热活检钳夹住渗血的血管,用高频电刀电凝止血,出血明显创面大时可用钛夹夹住出血点止血。

胃癌在我国发病率及病死率均较高,随着无痛胃镜的广泛开展,内镜诊断水平的不断提高,对早期胃癌的诊断率和治疗取得了很好的社会和经济效益,成为早期胃癌诊断治疗的首先方法。据报道,日本的早期胃癌术后10年生成率>90%。微小胃癌10年生成率近100%。而中晚期胃癌尽管进行了积极手术,化疗、放疗等治疗,3年存活率仅为30%左右,早期胃癌发展为进展期胃癌需要2~7年时间,平均3年左右,但在我国临床诊断率仍较低,因此提高及普及早期胃癌的内镜诊断与治疗在我国具有重要意义。它将无痛胃镜技术与胃镜下治疗早期胃癌诊断和治疗完美结合起来,使整个治疗过程患者能够安全,舒适无痛苦;使整个治疗过程非常顺利,提高了成功率及治疗效果,减少了治疗并发症。EMR对小于2 cm的病灶一次性完全切除率高,并发症少,可免除患者开刀之苦,提高患者的生活质量。有报道对早期胃癌EMR与胃次全切除外科手术的长期疗效、安全性、生存率进行比较,20例早期胃癌和54例癌前病变施行EMR,一次性完全切除率为82.4%,未完全切除的患者再次施行EMR,后总的完全切除率为92.6%和85%[5]。刘正新[6]报道,早期消化道癌EMR的完全切除率为64.5%~93.0%。

早期胃癌的诊断治疗已逐渐被内镜治疗所取代,无痛内镜下治疗具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点。无痛胃镜下早期胃癌的诊断和治疗技术的开展,对提高及普及早期胃癌内镜诊断与治疗水平具有重要意义。

摘要：目的 开展无痛胃镜下早期胃癌的诊断和治疗。方法 选择2011年1月～2012年2月进行无痛胃镜检查,对可疑病变内镜下直视取活检3～5块,经病理确诊为早期胃癌、重度不典型组增生、中度不典型组增生的患者共6例,均采用内镜下黏膜切除术治疗。结果 无痛内镜技术使患者在整个检查和治疗过程中处于睡眠状态,更加有利于治疗操作,6例中直接圈套器切除5例,透明帽切除1例,均为一次性完全切除,未发现出血、穿孔等并发症,内镜分型隆起型4,其中亚蒂型3个,无蒂型1个,平坦型2个。早期癌2例,重度不典型增生3例,中度不典型增生1例。结论 采用内镜下治疗早期胃癌治疗具有创伤小、并发症少、恢复快的特点,内镜下治疗已经成为早期胃癌的首选治疗方法。

关键词：早期胃癌,无痛内镜技术,内镜下黏膜切除术

参考文献

[1]郑颖.静脉麻醉在消化内镜诊疗中的应用及展望[J].上海市医学会麻醉学学术年会知识更新,2003,8:50-52.

[2]吴云林,丸山雅一.早期胃癌研究进展[M].上海:上海科学技术出版社,2003.

[3]夏玉亭,吴云林,房殿春,等.胃癌诊治进展[M].上海:上海科技教育出版社,2005.

[4]郭洪亮.局部手术在早期胃癌治疗中的应用[J].国外医学:肿瘤学分册,1998,25(2);41-43.

[5]黄玮.EMR和ESD在消化道肿瘤治疗中的应用[J].国际消化病杂志,2006,26(6):412-414.

78例胃癌急性穿孔的外科治疗体会 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年6月至2010年6月期间住院的胃癌急性胃穿孔患者共156例, 随机分为穿孔修补术组 (A组) 和根治性切除术组 (B组) 各78例, 其中, 穿孔修补术组 (A组) 中男49例, 女29例;年龄36～80岁, 平均 (55.25±5.50) 岁;根治性切除术组 (B组) 中男45例, 女33例;年龄34～82岁, 平均 (54.25±5.40) 岁。发病时间:在发病24h以内入院者116例, 24～48h者21例, >48h者8例。2组患者的年龄、性别和病情等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 术中所见及病理诊断

开腹后发现腹腔内脓、血性液体700～1500mL, 所有病例均为溃疡性胃癌穿孔, 癌肿大小3～5cm。穿孔部位在胃窦部82例, 胃体大弯侧45例, 胃底贲门部29例。穿孔大小2.0～3.5cm。全部病例术中均行穿孔处胃壁组织快速冰冻活检, 结果均为查见癌细胞。

1.3 手术方式

本组接受穿孔修补术78例。根治性切除78例, 其中Ⅰ期手术56例, Ⅱ期手术22例。

1.4 统计学方法

计量资料采用方差分析, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 (表1)

注:2组死亡率、生存期比较差异有显著性意义P<0.05, 2组并发症比较差异无统计学意义P>0.05

3 讨论

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一, 在我国其发病率居各类肿瘤的首位, 绝大多数胃癌病人无明显体征, 部分病人有上腹部轻度压痛, 位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块, 肿块常呈结节状、质硬, 当肿瘤向邻近脏器或组织浸润时, 肿块常固定而不能推动, 女性病员在中下腹扪及肿块, 常提示为krukenbe瘤可能。当胃癌发生肝转移时, 可在肿大的肝脏触及结节状块物, 当腹腔转移肿块压迫胆总管时可发生梗阻性黄疸, 有幽门梗阻者上腹部可见扩张之胃型, 并可闻及震水声, 癌肿通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大, 晚期胃癌有盆腔种植时, 直肠指检于膀胱 (子宫) 直肠窝内可扪及结节, 有腹膜转移时可出现腹水, 小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻。癌肿穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症状, 亦可浸润邻近腔道脏器而形成内瘘, 如不马上手术常常危及生命。

胃癌穿孔是外科急腹症, 病情危重, 及时合理地处理对提高疗效至关重要, 原则上诊断一经确立应急诊手术, 因病情危重、复杂, 致使手术方式的选择比较棘手。穿孔修补术适用于穿孔时间超过12h, 腹腔污染严重, 伴有休克者;肿瘤有多处远处转移IV期患者;高龄、一般情况差, 且并存严重的心、肺、肝、肾疾病不能耐受较大手术者。根治性切除术即将胃癌的原发病灶, 连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除, 临床上不残留任何癌组织。一般根治性胃大部切除的范围, 应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2/3～3/4、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结, 须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时, 也可作连同该受累脏器的根治性联合切除术。

本研究结果显示:根治性切除术组死亡率明显低于穿孔修补术组, 根治性切除术组生存期明显长于穿孔修补术组, 2组死亡率、生存期比较差异有显著性意义 (P<0.05) ;2组并发症发生率比较, 差异无显著性意义 (P>0.05) 。根治性切除术可明显延长胃癌急性穿孔患者的生存期并改善预后。以往多认为单纯的穿孔修补较胃切除安全、有效, 然而结果难以令人满意。手术死亡的主要原因是难以有效地在坚硬的肿瘤组织上缝合而导致二次穿孔;其次与患者的一般情况、营养状况及肿瘤的病理分期分型等有密切的关系。总之, 笔者认为胃癌穿孔的外科治疗, 除穿孔时间过长 (>24h) , 腹腔严重感染、中毒症状明显或者合并有严重内科疾病不能耐受较大手术者外, 一般应首先选择胃癌根治性切除术。

摘要：目的 探讨2种术式治疗胃癌急性穿孔的临床效果。方法 选择156例胃癌急性穿孔患者, 随机分为穿孔修补术组 (A组) 和根治性切除术组 (B组) 各78例, 观察手术后并发症、手术死亡率以及生存期。结果 根治性切除术组死亡率明显低于穿孔修补术组, 根治性切除术组生存期明显长于穿孔修补术组, 2组死亡率、生存期比较差异有显著性意义 (P<0.05) ;2组并发症发生率比较, 差异无显著性意义 (P>0.05) 。结论 根治性切除术可明显延长胃癌急性穿孔患者的生存期并改善预后。

关键词：胃肿瘤,穿孔,外科手术

参考文献

[1]祝智军.胃癌穿孔的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志, 2008, 4 (1) :48.