两种微创手术范文

两种微创手术范文（精选11篇）

两种微创手术 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1-11月医院诊治的五官科手术患者1200例, 根据患者手术时间先后顺序将其分为对照组 (2015年1-6月) 和观察组 (2015年7-11月) 。对照组600例, 男270例, 女330例, 年龄3~81岁, 平均 (40.3±2.1) 岁。其中, 扁桃体加腺样体切除术102例, 单纯扁桃体切除术59例, 开放式乳突根治术84例, 鼻中隔矫正术58例, 鼻息肉切除术85例, 鼻内镜下鼻窦术112例, 支撑喉镜下声带息肉切除术100例。观察组600例, 男390例, 女210例, 年龄3.1~80岁, 平均 (41.5±2.0) 岁。其中, 扁桃体加腺样体切除术80例, 单纯扁桃体切除术71例, 开放式乳突根治术88例, 鼻中隔矫正术54例, 鼻息肉切除术79例鼻内镜下鼻窦术134例, 支撑喉镜下声带息肉切除术94例。本试验均在患者及家属知情同意下进行, 两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 准备方法

对照组采用传统方法进行手术物品准备。术前由无菌间护士在前一天下午进行常规物品准备, 如常规敷料、器械等。在手术当天早晨参考器械准备手册, 准备各手术间各专科特殊物品, 包括五官科和其他专科手术物品[4]。观察组采用改进方法进行手术物品准备。手术前一天下午无菌间护士根据手术类型等进行常规物品的准备, 如:常规敷料、器械等。手术当天早晨提前0.5 h上班, 由配合当天五官科手术 (仅有一间五官手术间) 的专科护士进行其他特殊物品的准备。专科手术护士根据患者手术类型、各主刀医生的手术习惯、手术过程中存在的风险、手术中可能临时改变的方式等准备专科特殊物品, 保证物品足够, 避免发生遗漏现象及术中等待物品现象[5]。

1.3 观察指标

(1) 观察两组物品准备所需时间、补充物品所需时间、平均物品准备时间及缺陷频次。 (2) 比较两组患者的手术医生对手术准备的满意率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者物品准备时间及缺陷频次比较

观察组物品准备所需时间、补充物品所需时间、平均物品准备时间显著短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组缺陷频次显著少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者的手术医生对手术准备的满意率比较

与对照组相比, 观察组手术医生取用更方便, 缩短了手术备物的时间, 手术物品间更加有序, 提高了物品准备的准确率, 节约手术物品补充时间, 更能帮助年轻护士掌握手术物品, 降低了手术风险, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

例 (%)

3 讨论

五官科手术类型较多, 不同手术风险也不尽相同, 对手术前的物品准备要求相对较高。传统的术前物品准备流程主要是由无菌间护士根据护理常规、个人的工作经验等完成对术前物品的准备[6]。该物品准备方法虽然能满足手术的需要, 但是由于准备过程中缺乏标准指引, 甚至会出现器械包的遗漏、接台物品准备不全等失误, 在手术量较大时, 容易增加缺陷发生率。同时, 无菌间护士由于长期未在临床一线工作, 更多凭借个人的工作经验进行术前物品准备, 难以满足手术需要, 增加了手术风险, 不利于患者术后恢复[7]。

近年来, 改进方法进行手术物品准备在五官科术前物品准备中得到应用, 且效果理想。本研究中, 观察组患者物品准备所需时间、补充物品所需时间、平均物品准备时间显著短于对照组 (P<0.05) ;观察组缺陷频次显著少于对照组 (P<0.05) 。相比传统方法, 改进方法准备手术物品优势较多, 该方法准备物品时将物品准备信息制作由无菌间护士改为由专科组长承担, 并建立相应的数据库, 避免了无菌间护士凭借自己的工作经验准备手术物品[8]。同时, 无菌间护士能根据手术安排准确了解并记录所准备手术器械包数量、位置、去向, 并及时指派相关人员进行发放, 保证手术器械、物品全部到位。同时, 改进方法的使用能充分准备手术物品, 器械护士无需经常出入无菌间准备各种器械物品, 能协调器械的使用顺序, 缩短了手术准备时间, 从而提高器械护士的工作效率, 能有效地提高了手术的衔接效率。笔者所在医院手术室自2010年开展科内专科培训以来, 取得较好的效果, 通过培训, 使专科护士长期固定配合专科手术, 对专科内业务熟练, 熟悉每个医生的不同习惯, 对专科内各类手术可能出现的临时术式改变具有一定的预见性。因此在物品准备上具有较大的优势, 能有效地提高手术医生对手术的满意率[9]。本研究中, 与对照组相比, 观察组手术医生取用更方便, 、缩短了手术备物的时间, 手术物品间更加有序, 提高了物品准备的准确率, 节约手术物品补充时间, 更好地帮助年轻护士掌握手术物品及降低手术风险, 两组之间差异有统计学意义 (P<0.05) 。同时, 改进方法的使用能降低整理手术物品存贮环境、查过期物品、寻找和准备物品的使用时间, 能有效提高工作效率, 节约人力资源, 减少护士的非直接护理时间, 保证患者能得到及时优质的护理服务。此外, 改进方法的使用使手术中使用的物品由专人进行管理、专柜保存、规范设置, 柜内物品能根据种类、规格、型号等进行分类放置, 详细登记, 定期检查物品的有效期、灭菌情况, 并且可以制定合理的请领计划, 建立更加完善的管理制度, 使得各项措施能严格执行[10]。

综上所述, 与传统方法准备手术物品相比, 五官科手术中采用改进方法进行手术物品准备效果更理想, 值得推广应用。

参考文献

[1]陈茹妹, 柯雅娟, 许晨耘.六西格玛管理方法在手术室一次性无菌物品管理中的应用[J].海南医学, 2012, 23 (19) :116-118.

[2]丁瑞芳, 曹洁, 陆叶青, 等.手术物品整理箱在手术室护理管理中的应用[J].解放军医院管理杂志, 2014, 21 (8) :766-767.

[3]赵体玉, 曾莉莉.应用德国医疗透明质量管理制度与标准委员会评审标准提高手术室管理质量[J].中华护理杂志, 2013, 48 (12) :1067-1070.

[4]李水梅, 陆火珍, 卢琼芳, 等.作业流程重组在消毒供应室管理中的应用[J].现代临床护理, 2012, 11 (6) :72-74.

[5]何惠芬, 赖英桃, 黄秀玲, 等.手术器械包模块化分类管理的效果评价[J].解放军护理杂志, 2012, 29 (24) :63-64, 76.

[6]向萍.手术器械基础包优化配置对护士工效学的影响[J].现代临床护理, 2013, 12 (2) :66-69.

[7]叶凤清, 黎金环, 杨天喜, 等.物品供应流程再造在手术室术前物品准备中的应用[J].现代临床护理, 2015, 14 (4) :52-54.

[8]许晨耘, 柯雅娟, 陈茹妹, 等.品管圈活动在手术病理标本安全管理中的应用[J].中国护理管理, 2012, 12 (1) :20-23.

[9]夏述燕, 赵体玉, 江莉, 等.品管圈活动在手术室仪器设备管理中的实施[J].护理学杂志, 2014, 29 (14) :41-42.

两种生活,两种人生美文 第2篇

富的男人是个浪漫的人，他说，钱，挣了是用来显示自己的能力的，除此之外，它还能有多大作用？他建了好多所希望小学，带着太太去欧洲旅游，不像别的有钱人那么忙得脚不沾地。

去清华上学时，教授说做个实验就知道谁更会经营企业。所有人的手机全放到前面去，必须开机。他们都是老总级人物，自然生意是忙的，所有人的手机都响个不停，只有他的手机是沉默的。教授说，这个人才是最会生活也最会经营自己企业的人，他懂得放手，懂得让自己有私人空间。

他笑了，说，我告诉自己的副总了，只有公司发生两件大事可以给我打电话，一是公司里着大火，二是公司出了重大事故死了人，其他都可以相机处理。因为在前十年，他已经把基础打好了。

他说，他敢于这么做是自己计划45岁退休，然后去各地拍照，自己花钱出版，不为别的，只由于那是他年轻时的一个梦。

他还要带着太太住到山上去。他说，小的时候以为山上住着神仙。

富人有这样的境界，不是一件容易的事。

而穷人的幸福并不比他少。

穷的男人虽然挣的钱少，回到家，老伴会嘘寒问暖。老伴会唱戏，他便学会了拉二胡，吃过饭，必唱一段。他也是知足的。穷是穷了点儿，可有老伴的爱，有自己喜欢的京剧唱，他也知足了。老伴没有去过北京，他就骑三轮拉她去，一边走一边唱。有电视台拍下他们，说他们是流浪的大篷车，他笑笑说，就是图个乐。

富人与穷人的快乐有多少区别？

如果用钱来衡量，区别很大，富人可以用钱买来很多看似快乐的快乐，穷人不能；

两种微创手术 第3篇

[关键词] 胆石病；腹腔镜胆囊切除术；传统开腹手术

[中图分类号] R657.4   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-178-01

胆结石在普通人群中的发病率约为1%~10%左右，是临床上的常见病，并且比较多发[1-2]。本资料就两种手术方法治疗胆结石的临床比对进行分析探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年12月~2011年10月在笔者所在科室进行治疗的胆石病患者90例，随机分为45例治疗组和45例对照组。治疗组男23例，女22例；平均（46.6±9.4）岁。对照组男21例，女24例；平均（48.7±8.3）岁。两组患者在性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

治疗组采用腹腔镜胆囊切除术，脐部切开小口后将腹腔镜插入，在右肋下放置5 mm的套针套管，中线右侧再放置10 mm的套针套管，使用爪形电凝器和钳夹与剪刀合并分离胆囊床游离下胆囊。将胆囊管及胆囊动脉用钳夹夹住，然后用特制的钛钉夹紧，将胆囊管及胆囊动脉用剪刀剪断，最后提起胆囊并取出。对照组采用传统开腹手术在右肋缘下做切口，然后取出胆囊。

1.3 评价标准

记录患者的手术时间、出血量和是否使用止痛药物、肛门排气时间、有无并发症出现以及住院时间来评价疗效。

1.4 统计学处理

应用统计学软件SPSS 19.0进行分析，计数资料通过x2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、肛门排气时间、住院天数比较

经过比较，治疗组患者手术时间、肛门排气时间、住院天数明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组术中出血量、应用止痛药物人数和术后并发症比较（表2）

3 讨论

在临床上所有消化系统疾病中胆石病最常见，胆结石凝结物在胆管树内所形成的，胆石病患者通常会出现急性炎症和发作性腹痛等症状，若不及时治疗，还可能并发胰腺炎和胆管炎等疾病。目前，临床上最常用的手术方法是腹腔镜切除术和开腹手术，随着科学技术的发展，许多介入技术也逐渐成熟，腹腔镜切除术已经被广泛使用，并且成为了治疗胆囊结石和慢性胆囊炎的最有效方法[3]。保胆取石术虽有良好的治疗效果，但术后复发率高，若患者胆管结石极大，或者是不能耐受气腹和胆管解剖变异产生严重并发症的患者，则需要进行开腹手术[4]。总结腹腔镜切除术的优点为切口和创伤小，伤口没有较强的疼痛感并且减少了对机体的影响，手术时间短，无明显不良发症，有利于术后康复等。本资料就两种手术方法治疗胆石病的临床疗效进行分析探究，结果发现治疗组患者的手术时间、肛门排气时间、住院天数、术中出血量、应用止痛药物人数和术后并发症情况明显优对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。建议在此类患者中广泛应用腹腔镜胆囊切除术。

[参考文献]

[1] 王君，韩建涛，张扬.胆结石治疗方法研究的现状与展望[J].右江医学，2002，30（6）：521-522.

[2] 丰枭.腹腔镜手术治疗胆结石60例临床分析[J].遵义医学院学报，2011，34（3）：285.

[3] 卢海武，薛平，简锋，等.腹腔镜、胆道镜联合微创保胆取石术在治疗胆囊结石中的应用价值[J].现代消化介入诊疗，2008，13（2）：87-89.

[4] 唐丽江.腹腔镜与开腹手术治疗胆囊并胆总管结石的内镜应用[J].齐鲁医学杂志，2010，25（6）：492-493.

（收稿日期：2012-03-05）

两种微创手术 第4篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取怀化市第二人民医院2008年1月至2011年1月神经外科收治的高血压性脑出血患者80例作为观察对象, 其中男性51例, 女性29例, 年龄42～79岁, 病程1h～3d, 出血灶位置:脑室者22例, 基底节23例, 下丘脑35例。80患者均参照全国第四届脑血管病学术会议制定的高血压性脑出血临床诊断标准确诊为高血压性脑出血患者。Brunnstrom分级Ⅰ～Ⅱ级26例, Ⅲ～Ⅳ级34例, Ⅴ～Ⅵ级20例。所有患者均在知情同意的情况下, 根据手术的不同方式分为治疗Ⅰ组 (小骨窗血肿清除术组) 40例和治疗Ⅱ组 (微创锥颅软通道引流组) 40例, 两组患者的性别分布、年龄构成、病程、出血灶部位等一般资料经过统计学分析比较, 均无明显差异, P>0.05, 提示本次研究结果具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均通过CT定位定向, 依据CT的最大层面, 选择相应的穿刺靶点, 在局麻下钻孔穿刺。其中小骨窗血肿清除术是在距离最大血肿最近部位做一个3cm的切口, 到达骨膜, 用撑开器将头皮撑开, 钻一个骨孔, 将骨窗扩大约3.5cm左右, 然后将硬膜切开一个小口, 穿刺血肿, 对血肿液进行抽吸, 抽吸完毕后用生理盐水对血肿腔进行灌洗, 冲洗完成在残壁上贴敷止血的纱布, 放置多孔的硅胶引流管。微创锥颅软通道引流是以血肿的中心做一个矢状线的垂线进行反向延长与头皮相交后作为穿刺点, 将一个9号硬膜外穿刺针刺入硬膜, 轻轻扩大硬膜开口, 放入引流管, 首先将30%～50%血肿液抽出, 然后固定引流导管, 连接颅脑外引流器引流, 术后将尿激酶2～5万单位溶于2～5mL生理盐水注入血肿腔内, 夹管2～5h, 将血凝块液化后再放开引流。重复3～8次。复查CT, 视血肿清除情况而决定是否拔除引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效评价标准

治愈:神经功能缺损评分减少91%～100%、病残程度0级;显效:功能缺损评分减少46%～90%, 病残程度1～3级;有效:功能缺损评分减少18%～45%;无效:功能缺损评分减少17%左右;恶化:功能缺损评分增加18%以上死亡。

1.3.2 观察两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS12.0建立数据库, 通过卡方检验分析, P<0.05, 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效情况的比较 (表1) 。

2.2 两组患者术后并发症的比较

治疗Ⅱ组均无术后并发症发生, 治疗Ⅰ组有肺部感染、颅内感染、继发性颅内出血各1例, 总发生率7.5%, 明显高于治疗Ⅱ组, P<0.05, 差异有统计学意义。

3 讨论

近年来高血压发病率随着年龄的增高不断升高, 高血压脑出血发病率约占脑出血整体发病率的70%左右, 病死率高达50%以上, 严重威胁患者的生命安全[2,3]。其主要是由于高血压患者出现不同程度的脑动脉病变, 如脑动脉变性、坏死及微动脉瘤等, 当血压骤然升高时, 导致脑血管破裂, 引发脑出血。当出血量增多形成血肿, 对周围的脑组织、神经组织形成一定的压力, 造成其缺血、缺氧, 出现脑循环障碍, 脑水肿发生, 进一步发展呈脑疝, 危及生命安全。随着微创手术的不断应用, 选择何种微创手术治疗高血压性脑出血成为怀化市第二人民医院研究的热点问题。本研究通过小骨窗血肿清除术的治疗Ⅰ组和微创锥颅软通道引流的治疗Ⅱ组进行比较, 结果表明, 治疗Ⅱ组临床疗效明显高于治疗Ⅰ组, 治疗Ⅱ组术后并发症明显低于治疗Ⅰ组, 提示微创锥颅软通道引流术穿刺引流的封闭性较小骨窗血肿清除术的封闭性相对较好, 减少了脑组织在空气的暴露面积和时间, 并且通过逐步的抽吸液态的血肿液, 然后再通过尿激酶对固态血肿进行液化, 逐步减压冲洗, 提高了血肿液清除的临床效果, 减少了术后并发症的发生。综上所述, 微创锥颅软通道引流治疗高血压性脑出血效果更好, 并发症少, 值得临床推广应用。

摘要：目的 探讨两种微创钻孔手术治疗高血压性脑出血的疗效。方法 采用回顾性分析的方法, 分析怀化市第二人民医院收治的高血压性脑出血患者临床资料, 依据手术的不同方式分为治疗Ⅰ组 (小骨窗血肿清除术组) 和治疗Ⅱ组 (微创锥颅软通道引流组) 。结果 治疗Ⅱ组临床疗效明显高于治疗Ⅰ组, 治疗Ⅱ组术后并发症明显低于治疗Ⅰ组, P<0.05, 差异均有统计学意义。结论 微创锥颅软通道引流治疗高血压性脑出血效果更好, 并发症少, 值得临床推广应用。

关键词：高血压性脑出血,小骨窗血肿清除术,微创锥颅软通道引流

参考文献

[1]陆川.两种微创钻孔手术治疗高血压性脑出血的疗效比较[J].实用医学杂志, 2008, 24 (16) :2842-2843.

[2]李泽华.开颅血肿清除与微创钻孔引流在治疗高血压性脑出血中的应用比较[J].吉林医学, 2009, 30 (3) :265.

两种微创手术 第5篇

关键词：优质护理；手术；胆结石

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0299-01

胆结石具体指的是由多种致病因素所导致的、在患者的胆囊、胆总管、肝外胆管或肝内胆管等位置出现的结石病灶[1]。本次对接受手术治疗的胆结石疾病患者实施优质护理的效果进行研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2012年10月-2014年10月在我院就诊的接受手术治疗的胆结石疾病患者88例，随机分为对照组和观察组。对照组患者胆结石病史1-13年，平均病史（4.4±0.5）年；男性患者25例，女性患者19例；患者年龄32-76岁，平均年龄（53.7±1.6）岁；观察组患者胆结石病史1-14年，平均病史（4.2±0.4）年；男性患者26例，女性患者18例；患者年龄31-78岁，平均年龄（53.9±1.5）岁。上述自然指标研究对象组间比较无显著差异（P>0.05），进行分析。

1.2 方法

采用常规手术护理服务模式对对照组患者实施护理；采用优质护理服务模式对观察组患者实施护理，优质护理主要措施：（1）术前： ①完善术前相关辅助检查：进行心电图、胆道B超、血液生化等常规检查，全面评估病情及手术指针，充分了解患者的身体状况，为手术顺利实施提供参考。② 针对性心理疏导：与患者进行主动交流，向患者讲解胆道结石发生的原因、手术的必要性、手术前的准备和手术后的注意事项，同时在最大程度上帮助其缓解焦虑、紧张等不良情绪。[2]③ 饮食指导：进食清淡易消化半流质或普食，禁食易产气食物如豆浆等。有抽烟习惯的患者在手术开始的前3d禁烟，避免发生肺部感染。（2）术后：① 体位：接患者回病房，予去枕平卧位直至病人麻醉清醒，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。② 病情监测：给予吸氧、床旁心电监护，定时监测生命体征，密切观察病情变化，注意观察切口引流情况。③防止术后切口感染：注意患者切口渗血情况（颜色、血量等），及时准确的更换敷料，若发现伤口出现红肿热痛痒等情况，并有波动感，应及早的引流。④疼痛护理：术后24h之内，切口的疼痛最为剧烈，根据需要给予适当镇痛药物辅助止痛。镇痛可以减轻疼痛，改善呼吸。⑤各管道的护理：对留置有管道的患者，除根据相应的管道护理常规进行护理，保持管道通畅外，尤其要做好T管的护理，保持T管引流通畅，防止引流管牵拉脱落，同时密切观察引流液的量，颜色、性质，准确记录，掌握拔管的时机。○6预防并发症：根据病情，麻醉清醒后，每两小时床上翻身一次，术后第二天，切口疼痛减轻后，于床旁进行早期活动，利于预防肺部感染、肠粘连、褥疮及下肢静脉血栓等并发症的发生。[3]○7饮食指导：肛门排气后可进食，从少量多餐的流质、半流质清淡易消化的低脂饮食开始，慢慢过渡到正常饮食。

1.3 观察指标

选择两组研究对象的手术后切口愈合时间和结石手术后住院治疗时间、对胆结石疾病手术治疗期间的护理服务满意度、结石手术后并发症人数等作为观察指标进行对比。

1.4 满意度评价方法

在胆结石手术患者出院前，以打分方式了解护理服务满意度，满分为100分。不足60分为不满意，不足80分为基本满意，80分以上为满意[4]。

1.5 数据处理方法

计量资料用（ ±s）形式表示，实施t检验，计数资料实施X2检验。用SPSS18.0统计学软件处理数据，P<0.05。

2 结果

2.1 胆结石手术切口完全愈合时间和结石手术后住院治疗时间

观察组患者胆结石手术后切口愈合时间和结石手术后住院治疗时间明显短于对照组。两项观察指标数据组间比较差异显著（P<0.05）。见表1。

2.2 对胆结石疾病手术治疗期间的护理服务满意度

对照组患者对胆结石手术期间护理服务的满意度达到81.8%；观察组患者对胆结石手术期间护理服务的满意度达到95.4%。该项观察指标数据组间比较差异显著（P<0.05）。见表2

2.3 结石手术后并发症人数

在胆结石手术治疗后对照组中8例患者出现切口感染、恶心呕吐等并发症，在胆结石手术治疗后观察组中1例患者出现切口感染并发症。该项观察指标数据组间差异显著（P<0.05）。见表3。

3 讨论

优质护理服务模式在实施的整个过程中，主要强调将广大患者作为护理工作的中心，对患者实施治疗的期间应同时保证其系统、适时的、优质的护理服务干预[5]。从生活等多个方面给予患者积极的关心、理解、支持，对其进行适当的开导和安慰，使其在接受治疗期间能够保持良好的心态，并充分树立积极乐观的态度。使疾病治疗及护理服务计划实施过程中患者依从性得到提升，对疾病治疗效果的提高可以产生积极的促进作用[6]。该项护理服务的针对性更强，能够在最大程度上满足患者在手术治疗期间的个性化要求和爱好，使患者的适应性能够有所提高。

参考文献

[1] 马嫒君，于颖.腹腔镜胆囊切除术后并发全身炎症反应综合征病人的护理[J].护理研究，2010，21（9B）

[2] 侯焱红，孔霞，李静.心理护理对手术患者术前焦虑情绪的影响[J].解放军护理杂志，2013，20（11）.

[3] 许士英，陈玺华.腹腔镜胆囊切除术后并发症的护理干预[J].护理研究，2012，22（3C）：

[4] 黄小红，谢小玲，祝妍华，等.护理干预对手术患者术前焦虑的影响[J].实用医学杂志，2011，23（14）

[5] 王晓芬.人性化护理对胆结石手术患者术前焦虑的影响分析[J].长治医学院学报，2012，26（12）

日间手术两种管理模式的评价 第6篇

日间手术的概念最早由英国的小儿外科医生James Nicoll提出[1]。到目前为止,我国对日间手术的定义还没有相应的界定,也尚未见相关的研究报道[2]。对日间手术的理解主要源于国外的相关定义[3,4]。1995年由12个国家和地区的日间手术协会共同组建的国际日间手术协会(The International Association of Ambulatory Surgery,IAAS)在成立之初对日间手术定义为:日间手术涉及外科手术与诊断性介入,大部分患者夜间不需要住在医院而且能够和住院患者一样得到尖端的技术和设施服务,同时有严格的术后随访观察[2]。国外学者对日间手术的研究早期就涉及到出院标准[5,6]、术后病人满意度调查等,现涉及到手术排程、病床管理、术后(麻醉)护理等各个方面。国内对日间手术的研究主要集中在讨论日间手术的流程及日间手术护理等方面等[7,8]。本文研究偏重日间手术的床位管理。

在对日间手术的运营管理模式上,目前国外主要有3种:医院内的日间手术中心、独立的日间手术中心、诊所的手术室[9]。而我国目前主要采用的为医院内的日间手术中心,医院内的日间手术中心依据其功能需求不同又分为集中管理的日间手术中心、分散布局的日间手术模式及集中与分散管理并行的管理模式[10]。本文关注集中管理和分散布局两种模式。在“集中管理”模式下多以建立日间手术中心作为集中管理平台,多科患者汇集到日间手术中心,以集中收入院、集中安排手术及集中随访的一体化管理模式运行[11];“分散管理”模式则是由科室自行管理日间手术的模式,其管理流程倾向于择期手术流程但会设立单独的科室日间预约及随访点进行流程整合[10]。

在本文研究的医院,集中管理和分散布局两种模式并存。在集中管理模式下,日间手术病人收入日间手术中心,由日间手术中心负责安排病人的入院、手术和出院。日间手术中心有着独立的床位资源和手术室资源。如腹腔镜胆囊切除术(以下简称LC)的日间手术病人,入院、手术、出院都在日间手术中心完成,因此占用的床位和手术间都是日间手术中心的。而LC的择期病人,则占用科室的床位和手术间,如择期LC病人如果属于胆道外科医疗单元,则该病人占用胆道外科这个科室的床位和手术间。分散布局情况下,日间手术和择期手术的床位和手术间由科室自行管理。即床位和手术间是日间手术病人和择期手术病人共用的。

如果床位资源和手术间资源充分,无论采用哪种管理模式,都能满足病人的需求。但资源供不应求是目前国内的大型公立三甲医院面临的难题。因此,在日间手术和择期手术并存的大型综合医院,集中管理和分散布局这两种模式究竟哪种更有优势,更能尽可能满足更多病人的需求是医院管理者十分关心的问题。安晶晶等[13]指出集中化的管理模式便于管理,但是这意味着增加新的设备、空间及人力的投入,对于手术量并不饱和的医院,会造成资源浪费。而分散式管理模式能最大限度地利用手术资源,使医院日间手术管理更有效率也更加灵活多变。特别是在原有择期手术管理模式下,不增加人力及仪器设备成本,加快病床周转,增加经济和社会效益。以上的评论,并没有定量评价集中管理和分散布局这两种管理模式。本文将日间手术分散布局抽象成下文中的模型一,将集中管理抽象成下文中的模型二,基于数据分析,以服务的日间手术病人数、服务的择期手术病人数、服务的总病人数、手术病人的入院前平均等待时间为评价指标,在Matlab环境下,对这两种模式进行了仿真研究。特别说明,一旦病人入院,多数检查完后都能很快安排手术,即等待有空的病床让病人入院比等手术的时长要长很多,因此文中没有选择术前等待时间这个指标。

2 参数及数据分析

2.1 输入参数描述

本文以LC为例,建立了两个仿真模型。

第1个仿真模型(以下称:模型一)为分散布局,日间手术和择期手术住院所占用的床位资源和手术间资源是共享的,即没有日间手术专用的床位和手术间。日间手术和择期手术病人到达后排成一个队列,按照First Come First Service(FCFS)的原则,等待入院和手术。

第2个仿真模型(以下称:模型二)为集中管理,日间手术和择期手术病人所占用的床位资源和手术间资源是独立的,日间手术有专用的床位和手术间。日间手术病人和择期手术病人有各自的等待队列,即日间手术的病人排成一个队列按照FCFS的原则等待入院和手术,入院时只能占用供日间手术病人使用的床位和手术间;择期手术病人则排成另外一个队列按照FCFS的原则等待入院和手术,入院时只能占用供择期手术病人使用的床位和手术间。

以下是对模型相关参数的描述和设置:

T:仿真结束时刻;

D:日间手术;

E:择期手术;

B:日间和择期的总床位数;

BD:日间手术的床位数;

BE:择期手术的床位数;

R:日间手术和择期手术总的手术间数;

RD:日间手术专用的手术间数;

RE:择期手术专用的手术间数;

λD:日间手术病人的到达率(单位:人/日);

λE:择期手术病人的到达率(单位:人/日);

OTD:日间手术病人占用手术间时长(单位:小时);

OTE:择期手术病人占用手术间时长(单位:小时);

RTD:日间手术的术后住院时长(单位:小时);

RTB:择期手术的术后住院时长(单位:小时);

文中手术间的常规开放时间定义为8小时,正常工作时间结束前已经开台的手术继续加班做完,在正常工作时间结束后不允许再新开台手术,周末手术间不开放。

2.2 数据分析及参数设置

本文的研究,我们专注于两种模式在到达率相同、手术时长和术后住院时长规律相同情况下的比较,因此考虑病人入院、手术、术后恢复这些主要的流程,忽略了两种模式下都存在的一些其他次要流程。并且实际的择期和日间手术病人的需求数据获取存在很大困难。如果把需求定义为真实的病人的手术需求,由于供不应求,当天会拒绝掉一部分需求,拒绝掉的这部分数据获取有困难。如果从系统中按照每天做手术的实际病人数作为需求,由于在仿真模型提取过程中,忽略了不重要的流程所耽搁的时间,将会出现医院的医疗资源供不应求,而仿真中医疗资源供过于求的矛盾情况。一般的服务系统认为到达服从泊松分布,因此本文也假定日间手术和择期手术病人的到达服从泊松分布。由于日间手术有准入准则,并且日间手术目前并不普遍,而且根据文献[12]的数据可知,日间手术量比择期手术量少,因此本文假设λD<λE。以下仿真中用到的病人到达数据是在遵循λD<λE原则的情况下,采用数字试验的方式假设的。由于两个模型均采用的到达规律完全一样,因此即使到达规律是按数值实验的方式假设的,也不会影响两个模型结果的比较。

本文分析的床位信息数据和手术时长数据来自于医院的实际运营,是从四川省某大型公立三甲医院的数据管理中心提取的,出院时间为2013年的病人手术相关的数据,各种时长的定义参见文献[12]。本文研究的医院,眼科的日间手术和择期手术的床位资源和手术室资源是共享的,其他的日间手术大多在日间手术中心。2013年全年有12225例日间手术,除掉眼科以外的日间手术有6622例,其中LC有770例。日间手术中心的总床位数为24张,按照计算,LC占用的床位数取3。如果一年按照52周,每周5个工作日计算,LC日间每天的手术例数为,平均每天占用的床位数约为3。无论遵从以上哪种方式,LC日间所占的床位数可取3。从数据分析,LC日间手术常用手术间只有一间,全年LC日间手术有770例,在这一间手术间中实施的手术达到680例,因此本文的仿真模型中就认为LC日间手术的手术间取1。LC的择期手术中,常用的手术间为6间。LC主要属于胆道外科医疗单元和肝胆胰外科医疗单元,而胆道外科医疗单元和肝胆胰外科医疗单元的全年的手术量为6565个,常用到的床位数为140张,择期中的LC有1841例,约占胆道外科医疗单元和肝胆胰外科医疗单元全部手术的28%。本文中按照140×28%=39来计算择期LC病人用到的床位数。即BD=3,BE=39,RD=1,RE=6。仿真过程中保持了总的B=42,R=7不变,但是BD、BE、RD和RE的值是随着到达率的不同而有所变化。

我们在对手术相关的各种时长的分布进行拟合分析的时候发现,日间手术的占用手术间时长(OTD)、术后住院时长(RTD)以及择期手术的占用手术间时长(OTE)、术后住院时长(RTE)均不服从常见的分布,因此本文仿真实施时,按照表1中OTD、RTD、OTE和RTE的均值和标准差生成随机数的方式来处理。

2.3 输出参数及描述

WT1:病人入院前的平均等待时间(单位:小时),文中定义为手术病人的入院时刻-病人的到达时刻;

WT2:病人手术前的平均等待时间(单位:小时),文中定义为手术病人开始手术的时刻-手术病人的入院时刻;

AD:到达的日间手术病人数(单位:人);

AE:到达的择期手术病人数(单位:人);

SD:被服务的日间手术病人数(单位:人);

SE:被服务的择期手术病人数(单位:人);

S:被服务的总的手术病人数(单位:人);

3 仿真步骤

模型1的仿真步骤如下:

(1)定义仿真结束时刻T;

(2)构造床位信息矩阵Beds,矩阵的维度为2×B:第1行为床位编号;第2行为空闲时刻,第2行初始状态都为0;

(3)构造手术间信息矩阵Rooms,矩阵维度为2×R:第1行为手术间编号;第2行为空闲时刻,第2行初始状态都为0;

(4)构造结果矩阵Results,维度为11×T内到达的病人数:矩阵的第1行为病人编号;第2行为病人的类型代码,其中1表示择期手术病人,2表示日间手术病人;第3行为按到达规律生成的病人的到达时刻;第4行为按手术时长的均值和标准差随机生成的手术时长,第5行为按术后住院时长的均值和方差随机生成的术后住院时长;第6行为占用的床位编号;第7行为病人入院的时刻;第8行为占用的手术间编号;第9行为病人手术开始时刻;第10行为病人手术结束时刻;第11行为病人的出院时刻;

(5)生成到达数据:按泊松到达分别生成日间手术病人和择期手术病人的编号、到达时刻、病人类型、手术时长和术后住院时长,并按照到达时刻先后顺序排序,将病人编号放到Results矩阵的第1行,病人的类型放到Results矩阵的第2行,到达时刻放在Results矩阵的第3行,手术时长放在Results矩阵的第4行,术后住院时长放在Results矩阵的第5行;

(6)将床位编号按照FCFS的原则依次分配给Results的第6行中没有分配床位的病人,Results第7行病人的入院时刻依次等于max{病人的到达时刻,当前最早可用床位的空闲时刻};

(7)将Results的第6行有床位编号的那部分病人的第8行依次写入手术间编号,将Results的第9行更新成max{病人的入院时刻,当前最早可用手术间的空闲时刻};

(8)计算已经完成手术这部分病人的手术结束时刻,将Results的第9行与Results的第4行相加写入Results第10行;

(9)对已经完成手术的病人,更新手术间空闲时刻,将Rooms矩阵第2行对应的空闲时刻更新为最近在该手术间实施的那台手术的结束时刻,同时判断当前时刻是否是工作时间,如果非工作时间,则将该时刻更新为距此最早的一个开始工作的时刻;

(10)判断当前Results的第10行不为空的最后一个数据是否大于T,如果大于,说明在仿真时间段内病人已经无法入院;

(11)计算出院时刻,将Results的第10行与Results的第5行相加写入Results第11行对应的列;

(12)已经康复的病人,更新床位资源,将Beds矩阵第3行对应的空闲时刻更新为最近占用该床位的病人的出院时刻,同时判断当前时刻是否是工作时间,如果非工作时间,则将该时刻更新为距此最早的一个开始工作的时刻;

(13)判断当前Results的第11行不为空的最后一个数据是否大于T,如果大于,说明病人已经无法进行手术;

(14)在定义的仿真时间段内,重复(6)-(13)。

模型2的仿真步骤与模型一类似,只是择期手术病人和日间手术病人的床位和手术间是各自独立的,在这里不再赘述。

4 运行结果及分析

模型1和模型2的仿真时间均设置为1年,总共约为260个工作日。仿真次数设置为1000次。

4.1 当λE远远大于λD时,取λD=8,λE=30时

到达的日间手术病人数(AD),到达的择期手术病人数(AE),被服务的日间手术病人数(SD),被服务的择期手术病人数(SE),被服务的总病人数(S),病人入院前的平均等待时间(WT1),术前平均等待时间(WT2)如表2所示。某次仿真,表2中在3种情况下日间手术病人的平均入院前等待时间、日间手术病人的平均术前等待时间、择期手术病人的平均入院前等待时间和择期手术病人的平均术前等待时间如图1~图4所示。

根据表2的结果,当择期手术病人的到达远远大于日间手术病人的到达时,在模型1中,一年内共有5454位LC手术病人,其中日间1148人,择期4306人,平均入院前等待时间1382小时。在模型2中,如果给日间分得的床位为4,手术间为1,即BD=4,BD=1的情况下,服务的总人数为5442,其中日间1118人,择期4324人,平均的术前等待时间为1397小时。能够完成日间手术的病人比模型1少30人,而择期手术的病人比模型1多18人,总的服务人数仍旧比模型1少12人,平均术前等待时间比模型1长15小时。即在BD≤4的情况下给日间手术病人分配的床位较少,对择期手术病人更有利,因此在仿真时间内,服务的日间手术病人数比模型1少,而服务的择期手术病人比模型1多。日间手术病人的手术时间和术后住院时间较择期手术病人的手术时间和术后住院时间明显短,因此最终病人的入院前平均等待时间要大于模型1。

模型2中,如果给日间分得的床位为5,手术间为1,即BD=5,BD=1的情况下,服务的总人数为5651,其中日间1404人,择期4247人,平均的术前等待时间为1308小时。能够完成日间手术的病人比模型1多256人,而择期手术的病人比模型1少59人,总的服务人数仍旧比模型1多197人,平均术前等待时间比模型1短74小时。即BD≥5的情况下给日间手术病人分配的床位较多,对日间手术病人更有利,因此在仿真时间内,服务的日间手术病人数明显比模型1多,而服务的择期手术病人比模型1少。日间手术病人的手术时间和术后住院时间较择期手术病人的手术时间和术后住院时间明显短,因此最终病人的入院前平均等待时间明显小于模型1。

由于没有考虑手术与手术之间衔接等各种时间,术前等待时间在本文中非常短,平均不超过3分钟,与实际情况不相符,因此如前面所述,数值本身没有实质的意义,下面将不再列出这个指标。

结合图1和图3的结果,在模型1、模型2的BD=4,BD=1和BD=5,BD=13种情况下的日间手术病人的平均入院前等待时间从小到大依次为:模型2的BD=5,BD=1、模型1、模型2的BD=4,BD=1;而择期手术病人的平均入院前等待时间从小到大依次为:模型2的BD=4,BD=1、模型1、模型2的BD=5,BD=1;正好与日间手术病人的平均入院前等待时间的大小顺序相反。

表2及图1和图3的结果表明:在集中管理模式下,日间手术和择期手术的床位资源和手术间资源各自独立,会出现要么对择期手术病人更有利,要么对日间手术病人更有利的情况,而在分散布局模式下,两者的床位资源和手术间资源完全共享更加公平。集中管理模式下,当分配的方案对择期手术病人更有利时,即分给日间的床位相对少一点,以比分散布局模式服务更少的日间手术病人为代价,服务了更多的择期手术病人,相同时间内服务的总病人数比分散布局模式少,病人的入院前平均等待时间也比分散布局模式更长;当分配的方案对日间手术病人更有利时,即分给日间的床位相对多一点,以比分散布局模式服务更少的择期手术病人为代价,服务了更多的日间手术病人,相同时间内服务的总病人数比分散布局模式多很多,病人的入院前平均等待时间也比分散布局模式更短了。

4.2 当λE略大于λE时,取λD=18,λE=20时

到达的日间手术病人数(AD),到达的择期手术病人数(AE),被服务的日间手术病人数(SD),被服务的择期手术病人数(SE),被服务的总病人数(S),病人入院前的平均等待时间(WT1),术前平均等待时间(WT2)如表3所示。某次仿真,表3中3种情况下日间手术病人的入院前等待时间、择期手术病人的入院前等待时间如图5~图6所示。

择期手术病人的到达略大于日间手术病人的到达时的结果与择期手术病人的到达远远大于日间手术病人到达情况下的结果一致,在这里就不再赘述。

5 结论

两种微创手术 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共45例患者, 男24例, 女21例;年龄20~65岁, 平均41岁。致伤原因:摔伤16例, 车祸伤15例, 机器绞伤6例, 重物砸伤6例, 高处坠落伤2例。骨折部位:肱骨中下1/3段骨折, 4例合并有简单肱骨髁间骨折。骨折类型:肱骨中下段粉碎骨折28例, 横形骨折7例, 螺旋形骨折6例, 斜行骨折4例, 其中4例伴桡神经损伤症状。病例纳入标准:成年人肱骨中下段闭合性骨折, 伸腕肌力3级以上者。排除标准:未成年患者, 开放性骨折, 病理性骨折, 臂丛神经损伤患者。所有患者入院后立即患肢石膏托外固定, 止痛消肿, 完善相关术前检查。A组28例行前外侧入路切开复位钢板螺钉内固定, B组17例行后外侧入路切开复位钢板螺钉内固定, 其中4例伴有简单肱骨髁间骨折患者均采用后外侧入路, 伴桡神经损伤者同时探查桡神经。手术均在伤后2周内进行。

1.2 手术方法

1.2.1 A组

全麻或臂丛麻醉, 患者仰卧位。上臂中下段以骨折端为中心作前外侧切口, 逐层切开, 在肱肌与肱桡肌间隙显露牵开保护好桡神经。纵行剖开肱肌, 显露清理骨折断端, 屈曲肘关节松弛肱肌, 将桡神经与肱肌外侧半牵向外侧, 肱肌内侧半与肱二头肌牵向内侧。复位骨折端, 可用1枚克氏针临时固定, 将钢板置于肱骨前外侧面, 骨折上下端各固定6层皮质骨单位有效螺钉 (见图1~2) , 创腔放引流管。术后患肢颈腕吊带悬吊制动, 消肿、预防感染, 术后48 h拔除引流管, 术后第2天开始患肢腕肘关节活动及握拳等功能锻炼, 以消除肿胀及促进肌力恢复, 疼痛好转后行肩肘关节主动活动。术后6个月内每月门诊随访一次, 以后每3个月随访一次, 术后骨折骨性愈合后从原手术切口取除钢板。

1.2.2 B组

全麻或臂丛麻醉, 侧卧位, 患肢置于体位架上。取肱骨后外侧切口, 逐层切开皮肤、浅筋膜、深筋膜, 在肱三头肌外侧头与肱二头肌、肱桡肌间分开, 解剖出桡神经并加以保护, 伴桡神经损伤者进行探查。为扩大显露, 近端可将三角肌后外侧自粗隆止点处适当剥离, 远端可显露至肱骨滑车。粉碎骨折可穿克氏针临时固定骨折块, 复位后钢板螺钉固定, 钢板下端注意勿影响肘关节伸直。放置钢板时注意桡神经张力, 若张力过高则适当松解, 钢板置于肱骨后方或后外方, 钢板上下端螺钉各固定至少6层皮质骨单位 (见图3~4) 。缝合时在肱三头肌长头转一肌瓣固定于钢板与桡神经之间加以保护桡神经。创腔放引流管, 术后处理同前。

1.3 随访指标

术中及术后出血量、手术时间、术后并发症、骨折愈合时间及肘关节功能评分, 肘关节功能评分参照Aitken和Rorabeek评分系统。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.0统计学软件进行统计分析, 平均值用 (±s) 表示, 组间计量资料比较采用t检验, P<0.05表示两组间差异有统计学意义。

2 结果

45例患者获12~24个月随访, 平均17.8个月。两组患者术中及术后出血量、手术时间、术后并发症、骨折愈合时间见表1。术后肘关节功能恢复情况见表2。

3 讨论

肱骨干上半部呈圆柱形, 中下1/3部呈三棱柱形, 下段呈扁平状, 髓腔逐渐变小至消失, 钢板螺钉内固定较髓内固定更适合肱骨中下段骨折[1], 可达到解剖复位和坚强固定, 复位固定治疗高于其他治疗方法, 因此两组所选病例均选择钢板螺钉内固定。

肱骨中下段骨折传统手术入路常采用前外侧或前侧入路[2], 钢板置于肱骨的前侧或前外侧。前外侧入路优点为不伴桡神经损伤患者术中可不必常规显露桡神经, 减少牵拉性损伤及术后神经与周围组织黏连, 患者仰卧位, 有利于前方手术操作及骨折复位内固定。但该入路有以下缺点:a) 术中常需纵行分开肱肌, 对肱肌造成一定损伤, Boschi等[3]报道前外侧入路组术后4个月随访肱肌张力较术前平均损失61%;b) 解剖不清可能误伤桡神经或将桡神经压迫于钢板下;c) 肱骨干的主要滋养动脉多在肱骨干前内侧中下1/3交界处或中1/3下部进入骨内, 骨干附加滋养动脉多从前侧或内侧进入骨干上1/3。剥离肱骨干前面的骨膜, 可能破坏肱骨滋养动脉, 增加骨折延迟愈合或不愈合发生率;d) 前外侧入路钢板前置, 因肱骨干三缘三面的解剖特点, 钢板置于肱骨下段稍前倾的棱柱形、扁形骨面上, 不易扭转塑形, 钢板与骨面不易服帖, 影响固定效果, 而且延长手术时间, 增加出血量;e) 肱骨干中下1/3骨折, 骨折远端有效固定长度有限, 钢板置于前侧不能满足长钢板、低密度螺钉内固定的需要, 加之肱骨中下段骨折钢板前置时手术操作已达肘关节前方, 术后可能因软组织黏连、挛缩、关节异位骨化等影响肘关节屈伸功能;f) 肱骨是偏向负荷的骨, 其张力侧在肱骨的后外侧或后方, 因此, 钢板放置于肱骨前外侧缘, 不属于张力侧, 螺钉应力较大, 可能导致内固定失效。有统计表明, 肱骨干骨折经前外侧入路钢板内固定术后, 桡神经医源性损伤的发生率为17.6%[4]。

面对前外侧入路存在的较多缺点, 越来越多临床医师选择后外侧入路治疗肱骨中下段骨折。解剖研究表明, 采用臂后外侧入路, 即使不移位桡神经也可暴露桡骨中段13.9 cm, 若术中将桡神经移位可增加6 cm暴露范围, 适合肱骨中下段骨折固定。经后外侧入路切开复位内固定治疗肱骨中下段骨折, 具有以下优点:a) 切口解剖标记清楚, 可触及肱三头肌外侧缘, 自肌间隙进入, 术后深部黏连发生率低, 也减少了对肌肉的损伤, 降低术中出血、术后感染发生率, 减少了对关节功能的影响, 有利于术后恢复;b) 桡神经于肱骨后侧位置恒定, 穿过外侧肌间隔, 易发现保护, 减少医源性桡神经损伤c) 手术复位只需剥离肱骨干后面的骨膜, 滋养动脉不被破坏, 保护了骨折端的血供, 减少了骨折延迟愈合或不愈合的发生率;d) 肱骨后方骨面平坦, 且肱骨下端有前倾角, 允许钢板往远端延伸, 钢板置于后侧较前侧可固定更长有效固定长度;e) 肱骨是偏向负荷的骨, 其张力侧在肱骨的后侧, 因此, 钢板放置于后外侧或后方符合生物力学要求;f) 后外侧入路可清楚显露肱骨外侧髁部、滑车, 可直视下避开鹰嘴窝而放置远端螺钉, 对简单的肱骨髁间骨折可同时复位固定。4例伴有简单肱骨髁间骨折患者全部采用后外侧入路, 术后随访时骨折愈合好, 肘关节功能良好。杨建勋等[5]应用肱骨远端后外侧钢板固定25例肱骨干下1/3骨折, 获得满意疗效。

由以上两组病例对比可判断, 后外侧入路组出血量、手术时间少于前外侧组, 骨折愈合时间、术后并发症两组无明显差别, 后外侧入路组术后肘关节功能优良率更高, 对伴发的桡神经损伤可通过同一切口进行探查, 且是行桡神经前置的理想指证, 并且可经过同一切口处理简单肱骨髁间骨折, 为临床治疗肱骨中下段骨折提供有效选择。本组14例随访时骨折愈合率82.35%, 肩肘关节功能良好。但后外侧入路并不是绝对安全, 术中可能损伤桡神经及其肌支。对肱骨中下段骨折应注意:a) 熟悉上臂解剖, 术中强调骨膜下剥离, 避免医源性桡神经损伤。b) 钢板固定后应不妨碍肘关节伸直, 故钢板远端应距离鹰嘴窝至少1 cm以上或放置于肱骨下端后外侧柱。c) 粉碎骨折可一期给予植骨内固定, 早期植骨可填充骨缺损, 通过骨传导和骨诱导作用, 促进骨折早期愈合, 减少内固定物承受的应力。d) 关闭切口时桡神经置于钢板表面, 为避免桡神经激惹性损伤或被骨痂包绕, 造成取出钢板时不易辨认桡神经, 可在肱三头肌外侧头转一肌瓣固定于钢板与桡神经之间以保护桡神经。e) 注重术后功能锻炼。

参考文献

[1]Singqisetti K, Ambedkar M.Nailing versus plating humerus shaft fractures:a prospective comparative study[J].Int Orthop, 2010, 34 (4) :571-576.

[2]Idoine JD 3rd, French BG, Demott L, et al.Plating of acute humeral diaphyseal fractures through an anterior approach in multiple trauma patients[J].Trauma, 2012, 26 (1) ;9-18.

[3]Boschi V, Pogorelic Z, Gulan G, et al.Subbrachial approach to humral shaft fractures:new surgical technique and retrospective case series study[J].Can J Surg, 2013, 56 (1) :27-34

[4]Lim KE, Yap CK, Ong SC, et al.Plate osteosynthesis of the humerus shaft fracture an its association with radial nerve injury—a retrospective study in Melaka General Hospital[J].Med J Malaysia, 2001, 56 (Suppl c) :8-12.

微创根治腋臭的两种术式临床评估 第8篇

关键词：腋臭,吸刮术,双切口皮下汗腺清除术

腋臭是指腋窝发出的特殊臭味,是由于腋下大汗腺分泌物经皮面附生细菌作用后,产生不饱和脂肪酸而放出异常气味,虽不对机体造成直接损害,但其臭味给患者带来很大的心理压力,严重影响其社交、工作和生活,为整形外科门诊常见疾患。自2005年6月~2009年6月,笔者治疗腋臭患者78例,其中45例采用双切口皮下汗腺清除术治疗,33例在肿胀麻醉下行吸刮术。经术后6个月内门诊随访,2种术式均取得了良好的效果。现报告如下:

1 资料和方法

1.1 一般资料

2005年6月~2009年6月经治腋臭患者78例,均为双侧,随机予双切口皮下汗腺清除术及吸刮术治疗。双切口皮下汗腺清除术组45例,男20例,女25例,年龄20~41岁,平均26岁;吸刮法组33例,男14例,女19例,年龄19~40岁,平均28岁。所有患者均诉腋部异味重,着单衣距离1.5 m他人可闻及。

1.2 手术方法

1.2.1 双切口皮下汗腺清除术术前患者仰卧,双

上肢外展,屈肘抱头,剃除腋毛。沿腋毛分布区外缘1 cm处标记手术区域,于腋中部皮肤皱折处标记两处长约2.0 cm的平行手术切口线,两切口线间隔3.0~4.0 cm,皮瓣的蒂部一端于腋前襞,另一端在腋后襞,以美兰标记切口线。术区常规消毒铺巾,用0.5%利多卡因加1∶20万u肾上腺素行皮下浸润麻醉,不必过深,注入皮下脂肪浅层为宜,切开皮肤,深达皮下,用眼科剪沿手术区域做真皮下锐性分离,分离层次仅含少量皮下脂肪,可见成簇的乳头状汗腺及毛根,用手指指腹抵住翻转皮瓣,彻底剪除真皮下汗腺及其导管、毛根,致局部皮肤形成全厚皮片,创面双极电凝彻底止血,用生理盐水冲洗创面,观察创面,如无出血及明显渗出,5/0丝线间断缝合切口,术区缝线包压法包扎,腋部“8”字绷带外固定,口服抗生素3~5 d,5 d去除打包及包扎绷带,1周拆线,1个月内避免体育活动。

1.2.2 吸刮法

术前患者仰卧,双上肢外展,注意不要剃除腋毛。沿腋毛分布区外缘1.0 cm处标记手术区域,于腋毛区远心端处顺皮纹标记长约3.0 mm的手术切口线,术区常规消毒铺巾,麻醉同双切口皮下汗腺清除术,用小尖刀沿切口标记切开皮肤,深达皮下,吸脂用金属管(2.0 mm外径)经切口伸入腋毛区皮下组织层内,将负压吸引器压力升至0.08~0.1Mp后,在浅筋膜层内做水平拉锯样抽吸。可用一只手拇指与食指揪起术区皮肤,吸引管在两指间来回抽吸,注意吸引管侧孔朝上,紧贴真皮基底层吸刮,破坏并吸出毛囊球、大汗腺及部分黄色脂肪团,吸刮的程度以局部皮肤颜色发红及能轻松拔除腋毛为准,用生理盐水冲洗创面,负压吸除冲洗液,修剪磨损的切缘用5/0丝线缝合切口一针,术区缝线包压法包扎,腋部“8”字绷带外固定,口服抗生素3~5 d,5 d去除打包及包扎绷带,1周拆线,1月内避免体育活动。

2 结果

2.1 疗效

笔者对效果的观察,主要是门诊随访,部分为电话随访。腋臭治疗迄今尚无统一的疗效评判标准,本研究采用金承龙方法[1]以活动出汗后未清洁腋部评价临床疗效,(1)治愈:活动出汗后腋部20 cm内无臭味,腋汗明显减少;(2)显效:活动出汗后腋部20 cm外无臭味,腋汗明显减少;(3)无效:与术前情况相似。双切口皮下汗腺清除术组与吸刮术组的治愈分别为43例和30例,显效分别为2例和3例,无效均为0例,有效率均为100%。虽双切口皮下汗腺清除术组的治愈率(95.56%)高于吸刮术组(87.88%),但经χ2检验,两组间差异无显著性(χ2=0.68,P>0.05)。

2.2 并发症情况

在双切口皮下汗腺清除术患者中,最常见并发症为表皮糜烂(5例),切口裂开(3例),皮下血肿(5例),上述病例均为术后5 d第1次换药时发现,予换药覆盖凡士林纱布、重新缝合、血肿清除术后加压包扎等处理后换药治愈。部分病例延后拆线。原因考虑与广泛剥离、修剪,腋毛区成为全厚皮片血运差,术后病人欠合作双肩关节制动等因素有关。吸刮法患者中,表皮瘀斑(2例),表皮糜烂(1例)。所有78例患者均未出现大片皮肤坏死、感染、上肢感觉运动障碍等严重并发症。经χ2检验,两组间差异有显著性(χ2=12.02,P<0.05)。

2.3 切口愈合情况

所有患者切口均愈合良好,术后6个月随访,无瘢痕增生及挛缩致上肢活动受限。双切口皮下汗腺清除术组中1例病人切口愈合后出现色素沉着现象,但术后6个月色素沉着完全自行消退。患者均满意。

3 讨论

腋臭是由于腋窝部大汗腺异常发达,分泌的汗液中有特殊的有机物质,受到皮肤表面以葡萄球菌为主的细菌分解,生成不饱和脂肪酸,产生特殊臭味,形成腋臭,腋臭常具有遗传性[2,3,4],并与性别、种族差异有关[5]。目前公认腋臭症的唯一根治方法就是手术去除大汗腺[6,7]。腋部大汗腺通常位于表皮下1.7~3.7 mm,腺体纵径为1.8 mm,横径为1.3 mm,体积较大[8],根据以上解剖特点,手术范围为超出腋毛分布区域边缘1.0 cm[9],去除浅筋膜以上的脂肪、汗腺、毛囊,即可达到根治目的。

目前治疗腋臭的外科术式众多,以小切口术式为代表。笔者采用双切口皮下汗腺清除法及吸刮法,切口分别为2.0~3.0 cm、0.3~0.5 cm的线性切口,且顺皮纹,远期切口瘢痕不明显,属真正意义上的微创手术。双切口皮下汗腺清除法及吸刮法治疗腋臭各有优缺点:(1)双切口皮下汗腺清除法在直视下切除大汗腺,剥离到位,止血充分,可有效减少术后出血、血肿及术后遗留异味等并发症的发生,治疗相对彻底。(2)吸刮法切口小而隐蔽,术后并发症的发生率低。另外两种术式在治疗腋臭的同时,也破坏了部分毛囊球[10],有一定的脱腋毛作用,具有一定的美容效果,尤其受爱美女患者喜欢,但因无法破坏真皮层中浅层的休止期毛囊,而不能作为彻底脱毛的有效方法。

从治疗效果上看,吸刮法的治愈率虽较双切口皮下汗腺清除法低,但二者的差异无显著性,显效患者尽管仍有少许异味,但对日常工作生活已不构成影响,这与吸刮法在盲视下刮除对大汗腺的破坏剔除不及双切口皮下汗腺清除法在直视下剥离彻底有关。相比较而言,双切口皮下汗腺清除法术后有关切口的并发症发生率较吸刮法高且严重,两者间差异有显著性。

两种微创手术 第9篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2006年3月至2010年5月收治的120例锁骨中段粉碎性骨折患者的临床资料, 随机分为钢板内固定治疗组 (30例) 和克氏针髓腔内固定治疗组 (30例) , 钢板内固定治疗组患者男21例, 女9例, 年龄在15~59岁之间, 平均年龄 (23.5±5.4) 岁, 右侧骨折16例, 左侧骨折14例, 中段骨折16例, 中外1/3处骨折13例, 外1/3处骨折2例伤后至手术时间1~10 h;克氏针髓腔内固定治疗组患者男19例, 女11例, 年龄在16~57岁之间, 平均年龄 (25.5±4.8) 岁, 右侧骨折17例, 左侧骨折13例, 中段骨折17例, 中外1/3处骨折12例, 外1/3处骨折1例伤后至手术时间1~12 h。两组患者在年龄、性别、病情严重程度等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

两组患者均采用臂丛阻滞麻醉, 患者取仰卧位, 切口取锁骨近中点切开2~3 cm切开颈阔肌, 骨膜下剥离, 显露断端。钢板内固定法:夹持断端复位后, 选用5~8孔锁骨钢板塑形, 在导向器保护下钻孔, 攻丝后分别上螺丝钉固定;关闭切口, 术后根据患者病情, 使用三角巾悬吊固定12~30 d。克氏针髓腔固定法:将克氏针穿入到内侧断端髓腔, 并穿透内侧骨皮质, 针尾在骨折近断端齐平后整复骨折移位[2]。克氏针再反方向穿入外侧骨折断端内, 直至穿透肩峰。注意保护锁骨下动、静脉。克氏针内侧折弯, 剪除多余的部分, 针尾埋于皮下, 冲洗切口, 充分止血, 逐层缝合切口。

1.3 疗效评定

优:骨折达到或者接近解剖复位, 肩部关节活动正常;良:骨折部位略有移位, 但是对位良好, 骨折正常愈合, 肩关节活动正常;差:骨折对位对线不佳, 骨折明显畸形愈合或延期愈合骨不连, 肩关节活动受限。

1.4 统计学方法

本组资料技术资料以率 (%) 表示, 组建采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后随访3~24个月, 两组患者的术后情况:钢板内固定组患者术后优、良患者28例, 优良率93.33%, 差患者2例;克氏针髓腔内固定组患者优、良例数26例, 优良率80%, 差患者6例。钢板内固定组患者的术后恢复情况明显好于髓腔内固定患者组, 两组患者的疗效比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

锁骨骨折是骨外科的常见病, 约占全身骨折的6%, 可发生于多个年龄段, 多见于青壮年和儿童, 骨折以中段1/3和外1/3交界处最为多见, 大部分换则可以进行保守治疗, 经“8”字绷带固定, 但是对于粉碎性骨折必须手术治疗。近年来由于手术例数逐渐增加, 因此对内固定的选择提出了更好的要求, 临床上内固定治疗锁骨骨折的方法较多, 但是根据骨折类型的不同应采用相应的手术方法, 锁骨骨折的并发症与早期进行复位固定有直接关系, 因此需要解剖复位和可靠的内固定。克氏针内固定法适用于锁骨骨折的各个部位, 锁骨中外1/3交界处是最佳适应证。优点是切口小, 不需要进行广泛的骨膜剥离, 可以有效的促进骨折愈合, 手术操作简单, 安全有效, 适合在基层开展, 但是术后容易出现固定针松动, 容易形成骨髓炎等并发症。钢板内固定可以根据锁骨的不规则外形进行塑形, 由于钢板较薄且有一定的弹性, 对皮肤的压迫较小, 可以对抗弯曲应力和旋转力。缺点是容易造成骨折的延迟愈合, 钢板断裂和再次骨折。钢板内固定组患者术后优、良患者57例, 优良率95%;克氏针髓腔内固定组患者优、良例数53例, 优良率88.33%。钢板内固定组患者的术后恢复情况明显好于髓腔内固定患者组, 两组患者的疗效比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。每种手术方法都有优缺点, 临床工作中要根据实际情况, 制定手术方案, 已达到最佳的治疗效果。

摘要：目的 探讨利用锁骨钢板内固定和克氏针髓腔内固定治疗锁骨骨折的临床疗效方法 选取我院2006年3月至2009年5月收治的120例锁骨中段粉碎性骨折患者的临床资料, 随机分为锁骨钢板内固定治疗组 (30例) 和克氏针髓腔内固定治疗组 (30例) , 比较两组患者在手术后的恢复情况。结果 钢板内固定组患者优良率93.33%;克氏针髓腔内固定组患者优良率80%。钢板内固定组患者的术后恢复情况明显好于髓腔内固定患者组。结论 锁骨中段粉碎性骨折患者应用钢板内固定法治疗, 术后患者恢复情况好, 临床疗效满意, 值得在临床推广。

关键词：锁骨骨折,钢板内固定,髓腔内固定

参考文献

[1]连学全, 黄世民, 庄耀明, 等.克氏针内固定锁骨的生物力学试验和临床疗效.中华骨科杂志, 1994, 14 (3) :163.

两种微创手术 第10篇

【关键词】 腹腔镜全子宫切除术；腹腔镜辅助阴式全子宫切除术；子宫肌瘤

【中图分类号】R7134+2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）24-0110-01

随着腹腔镜技术的逐渐成熟，腹腔镜子宫切除术逐渐成为开腹手术的主流，该术式包括腹腔镜全子宫切除术和腹腔镜辅助阴式全子宫切除术。笔者对60例子宫肌瘤患者分别施产两种手术方法治疗，并对其临床疗效进行分析比较，报告如下。

1 资料与方法

11 一般资料 选取我院60名子宫肌瘤患者。随机分为两组：TLH组30人，年龄42～74岁，平均（625±64）岁，体重45～68kg，平均 （497±58） kg；LAVH组30人，年龄45～70岁，平均（615±54）岁，体重43～70kg，平均 （495±62） kg；且患者的子宫体积均小于13孕周（LTH组：1002cm×954cm×5741cm；LAVH组：1054cm×967cm×5231cm）；排除会导致出血量增加的症状，排除严重盆腔粘连及经历多次手术者，并排除其他恶性疾病；手术前进行B超检查，行宫颈液基细胞学及阴道镜检查排除宫颈恶性病变。两组患者的一般资料之间比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

12 方法 手术开始时对患者进行导尿管的放置。全身麻醉后，TLH组：①第一穿刺孔选择在脐孔上缘，划开1cm长的皮肤，放入穿刺器及腹腔镜，在腹腔镜下分别于左、右下腹进行穿刺，将1cm及5mm的穿刺器放入其中，将子宫器放入阴道内；②割断双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管；③分离阔韧带前后叶；④切断两侧子宫血管；⑤将主韧带、宫骶韧带割断；⑥离断子宫；⑦为防漏气，将子宫放在阴道内，阴道壁断端使用1号微乔线缝合，包埋于前后腹膜，查看创面无出血后，将子宫从阴道中取出，完成手术。LAVH组： 第①②③步骤与TLH组相同；④取出子宫器，在阴道黏膜下注射40ml的09%氯化钠液，环绕宫颈切开阴道黏膜，剪开直肠子宫陷凹腹膜；⑤对宫骶韧带、主韧带进行先切断后缝扎；⑥对子宫血管进行先切断后缝扎；⑦取出子宫后使用1号微乔线将伤口缝合，之后在阴道中放入碘伏纱条；检查盆腔是否出血，清洗盆腔，完成手术。3个月后检查患者阴道愈合、盆腔情况。

13 观察指标 对两组患者的手术时间、术中的出血量以及术后的恢复情况进行记录和分析；术后恢复情况主要观察术后患者创口愈合情况，有无明显渗液、渗血、红肿。

14 统计学方法 运用 SPSS 200 软件进行统计，用均数±标准差表示计量资料，并进行t检验，计数资料采用χ2检验，P<005为差异具有统计学意义。

2 结果

21 两组临床数据的比较 对两组患者的各项临床数据进行比较，得到TLH组患者的手术时间、手术过程中的出血量均优于LAVH组，具有统计学意义（P<005）。而患者术后肛门排气时间和住院时间相比无统计学意义（P>005）。见表1。

22 术后随访情况 手术后3个月，两组患者阴道伤口愈合良好，无明显渗液、渗血、红肿，盆腔正常。

3 讨论

本研究表明，①TLH组患者手术时间较于LAVH组较短，因为使用杯状举宫器时易于撑起阴道穹窿，使子宫分离出来，视野清楚，方便后续步骤的进行，从而缩短了手术时间，LAVH组手术时间与杨红[1]等报道的LAVH组手术时间基本相符，而TLH 组手术时间与杨红等报道的TLH 组手术时间短；②TLH 组患者在手术中的出血量较少，因为TLH术中方便止血，而且在单极铲的作用下，层次清楚，出血量也极少，并且采用先电凝后切除的方法，也使术中出血少，所以TLH手术中出血少甚至可以达到“无血”[2]的地步，还能有效防止手术时线结滑脱的发生[3]；③两组患者术后肛门排气及住院时间之间差异无统计学意义，手术后3个月，两组患者阴道伤口愈合良好，盆腔正常。

综上，采用TLH和LAVH方式进行子宫切除都有一定疗效，采用TLH方法时：视野清晰、出血量少、手术时间短，TLH是以LAVH为基础形成的，治疗效果较好，可成为今后子宫切除术的重要方法。 但实际应用中应根据患者自身情况、医生的腹腔镜熟练程度等因素综合考虑，为患者提供最佳的治疗方案。

参考文献

[1] 杨红，尹香花.腹腔镜两种子宫切除术的临床分析与比较[J].实用临床医学杂志，2011，15（7）：71-73.

[2] 刘彦.腹腔镜子宫切除的临床适应证选择和应用[J].实用妇产科杂志，2006，22（6）：331-332.

[3] 荣春红，沈铿.三种腹腔镜全子宫切除术术式比较[J].中国医学科学院学报，2007，29（3）：418-421.endprint

【摘 要】 目的：探究腹腔镜子宫切除术中两种手术方法的疗效。方法：选取60例子宫肌瘤患者，随机分成，腹腔镜全子宫切除术（Total Laparoscopic Hysterectomy，TLH）组与腹腔镜辅助阴式子宫切除术（Laparoscopic Assisted Transvaginal Hysterectomy，LAVH）组，每组30例分析比较两组方法的手术效果及术后情况。结果：TLH组的手术时间和术中出血量均小于LAVH组，其差异有统计学意义（P<005）；而肛门排气时间和住院时间相比，差异无统计学意义（P>005）。结论：两种手术方式均有效，TLH较优于LAVH 。

【关键词】 腹腔镜全子宫切除术；腹腔镜辅助阴式全子宫切除术；子宫肌瘤

【中图分类号】R7134+2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）24-0110-01

随着腹腔镜技术的逐渐成熟，腹腔镜子宫切除术逐渐成为开腹手术的主流，该术式包括腹腔镜全子宫切除术和腹腔镜辅助阴式全子宫切除术。笔者对60例子宫肌瘤患者分别施产两种手术方法治疗，并对其临床疗效进行分析比较，报告如下。

1 资料与方法

11 一般资料 选取我院60名子宫肌瘤患者。随机分为两组：TLH组30人，年龄42～74岁，平均（625±64）岁，体重45～68kg，平均 （497±58） kg；LAVH组30人，年龄45～70岁，平均（615±54）岁，体重43～70kg，平均 （495±62） kg；且患者的子宫体积均小于13孕周（LTH组：1002cm×954cm×5741cm；LAVH组：1054cm×967cm×5231cm）；排除会导致出血量增加的症状，排除严重盆腔粘连及经历多次手术者，并排除其他恶性疾病；手术前进行B超检查，行宫颈液基细胞学及阴道镜检查排除宫颈恶性病变。两组患者的一般资料之间比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

12 方法 手术开始时对患者进行导尿管的放置。全身麻醉后，TLH组：①第一穿刺孔选择在脐孔上缘，划开1cm长的皮肤，放入穿刺器及腹腔镜，在腹腔镜下分别于左、右下腹进行穿刺，将1cm及5mm的穿刺器放入其中，将子宫器放入阴道内；②割断双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管；③分离阔韧带前后叶；④切断两侧子宫血管；⑤将主韧带、宫骶韧带割断；⑥离断子宫；⑦为防漏气，将子宫放在阴道内，阴道壁断端使用1号微乔线缝合，包埋于前后腹膜，查看创面无出血后，将子宫从阴道中取出，完成手术。LAVH组： 第①②③步骤与TLH组相同；④取出子宫器，在阴道黏膜下注射40ml的09%氯化钠液，环绕宫颈切开阴道黏膜，剪开直肠子宫陷凹腹膜；⑤对宫骶韧带、主韧带进行先切断后缝扎；⑥对子宫血管进行先切断后缝扎；⑦取出子宫后使用1号微乔线将伤口缝合，之后在阴道中放入碘伏纱条；检查盆腔是否出血，清洗盆腔，完成手术。3个月后检查患者阴道愈合、盆腔情况。

13 观察指标 对两组患者的手术时间、术中的出血量以及术后的恢复情况进行记录和分析；术后恢复情况主要观察术后患者创口愈合情况，有无明显渗液、渗血、红肿。

14 统计学方法 运用 SPSS 200 软件进行统计，用均数±标准差表示计量资料，并进行t检验，计数资料采用χ2检验，P<005为差异具有统计学意义。

2 结果

21 两组临床数据的比较 对两组患者的各项临床数据进行比较，得到TLH组患者的手术时间、手术过程中的出血量均优于LAVH组，具有统计学意义（P<005）。而患者术后肛门排气时间和住院时间相比无统计学意义（P>005）。见表1。

22 术后随访情况 手术后3个月，两组患者阴道伤口愈合良好，无明显渗液、渗血、红肿，盆腔正常。

3 讨论

本研究表明，①TLH组患者手术时间较于LAVH组较短，因为使用杯状举宫器时易于撑起阴道穹窿，使子宫分离出来，视野清楚，方便后续步骤的进行，从而缩短了手术时间，LAVH组手术时间与杨红[1]等报道的LAVH组手术时间基本相符，而TLH 组手术时间与杨红等报道的TLH 组手术时间短；②TLH 组患者在手术中的出血量较少，因为TLH术中方便止血，而且在单极铲的作用下，层次清楚，出血量也极少，并且采用先电凝后切除的方法，也使术中出血少，所以TLH手术中出血少甚至可以达到“无血”[2]的地步，还能有效防止手术时线结滑脱的发生[3]；③两组患者术后肛门排气及住院时间之间差异无统计学意义，手术后3个月，两组患者阴道伤口愈合良好，盆腔正常。

综上，采用TLH和LAVH方式进行子宫切除都有一定疗效，采用TLH方法时：视野清晰、出血量少、手术时间短，TLH是以LAVH为基础形成的，治疗效果较好，可成为今后子宫切除术的重要方法。 但实际应用中应根据患者自身情况、医生的腹腔镜熟练程度等因素综合考虑，为患者提供最佳的治疗方案。

参考文献

[1] 杨红，尹香花.腹腔镜两种子宫切除术的临床分析与比较[J].实用临床医学杂志，2011，15（7）：71-73.

[2] 刘彦.腹腔镜子宫切除的临床适应证选择和应用[J].实用妇产科杂志，2006，22（6）：331-332.

[3] 荣春红，沈铿.三种腹腔镜全子宫切除术术式比较[J].中国医学科学院学报，2007，29（3）：418-421.endprint

【摘 要】 目的：探究腹腔镜子宫切除术中两种手术方法的疗效。方法：选取60例子宫肌瘤患者，随机分成，腹腔镜全子宫切除术（Total Laparoscopic Hysterectomy，TLH）组与腹腔镜辅助阴式子宫切除术（Laparoscopic Assisted Transvaginal Hysterectomy，LAVH）组，每组30例分析比较两组方法的手术效果及术后情况。结果：TLH组的手术时间和术中出血量均小于LAVH组，其差异有统计学意义（P<005）；而肛门排气时间和住院时间相比，差异无统计学意义（P>005）。结论：两种手术方式均有效，TLH较优于LAVH 。

【关键词】 腹腔镜全子宫切除术；腹腔镜辅助阴式全子宫切除术；子宫肌瘤

【中图分类号】R7134+2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）24-0110-01

随着腹腔镜技术的逐渐成熟，腹腔镜子宫切除术逐渐成为开腹手术的主流，该术式包括腹腔镜全子宫切除术和腹腔镜辅助阴式全子宫切除术。笔者对60例子宫肌瘤患者分别施产两种手术方法治疗，并对其临床疗效进行分析比较，报告如下。

1 资料与方法

11 一般资料 选取我院60名子宫肌瘤患者。随机分为两组：TLH组30人，年龄42～74岁，平均（625±64）岁，体重45～68kg，平均 （497±58） kg；LAVH组30人，年龄45～70岁，平均（615±54）岁，体重43～70kg，平均 （495±62） kg；且患者的子宫体积均小于13孕周（LTH组：1002cm×954cm×5741cm；LAVH组：1054cm×967cm×5231cm）；排除会导致出血量增加的症状，排除严重盆腔粘连及经历多次手术者，并排除其他恶性疾病；手术前进行B超检查，行宫颈液基细胞学及阴道镜检查排除宫颈恶性病变。两组患者的一般资料之间比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

12 方法 手术开始时对患者进行导尿管的放置。全身麻醉后，TLH组：①第一穿刺孔选择在脐孔上缘，划开1cm长的皮肤，放入穿刺器及腹腔镜，在腹腔镜下分别于左、右下腹进行穿刺，将1cm及5mm的穿刺器放入其中，将子宫器放入阴道内；②割断双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管；③分离阔韧带前后叶；④切断两侧子宫血管；⑤将主韧带、宫骶韧带割断；⑥离断子宫；⑦为防漏气，将子宫放在阴道内，阴道壁断端使用1号微乔线缝合，包埋于前后腹膜，查看创面无出血后，将子宫从阴道中取出，完成手术。LAVH组： 第①②③步骤与TLH组相同；④取出子宫器，在阴道黏膜下注射40ml的09%氯化钠液，环绕宫颈切开阴道黏膜，剪开直肠子宫陷凹腹膜；⑤对宫骶韧带、主韧带进行先切断后缝扎；⑥对子宫血管进行先切断后缝扎；⑦取出子宫后使用1号微乔线将伤口缝合，之后在阴道中放入碘伏纱条；检查盆腔是否出血，清洗盆腔，完成手术。3个月后检查患者阴道愈合、盆腔情况。

13 观察指标 对两组患者的手术时间、术中的出血量以及术后的恢复情况进行记录和分析；术后恢复情况主要观察术后患者创口愈合情况，有无明显渗液、渗血、红肿。

14 统计学方法 运用 SPSS 200 软件进行统计，用均数±标准差表示计量资料，并进行t检验，计数资料采用χ2检验，P<005为差异具有统计学意义。

2 结果

21 两组临床数据的比较 对两组患者的各项临床数据进行比较，得到TLH组患者的手术时间、手术过程中的出血量均优于LAVH组，具有统计学意义（P<005）。而患者术后肛门排气时间和住院时间相比无统计学意义（P>005）。见表1。

22 术后随访情况 手术后3个月，两组患者阴道伤口愈合良好，无明显渗液、渗血、红肿，盆腔正常。

3 讨论

本研究表明，①TLH组患者手术时间较于LAVH组较短，因为使用杯状举宫器时易于撑起阴道穹窿，使子宫分离出来，视野清楚，方便后续步骤的进行，从而缩短了手术时间，LAVH组手术时间与杨红[1]等报道的LAVH组手术时间基本相符，而TLH 组手术时间与杨红等报道的TLH 组手术时间短；②TLH 组患者在手术中的出血量较少，因为TLH术中方便止血，而且在单极铲的作用下，层次清楚，出血量也极少，并且采用先电凝后切除的方法，也使术中出血少，所以TLH手术中出血少甚至可以达到“无血”[2]的地步，还能有效防止手术时线结滑脱的发生[3]；③两组患者术后肛门排气及住院时间之间差异无统计学意义，手术后3个月，两组患者阴道伤口愈合良好，盆腔正常。

综上，采用TLH和LAVH方式进行子宫切除都有一定疗效，采用TLH方法时：视野清晰、出血量少、手术时间短，TLH是以LAVH为基础形成的，治疗效果较好，可成为今后子宫切除术的重要方法。 但实际应用中应根据患者自身情况、医生的腹腔镜熟练程度等因素综合考虑，为患者提供最佳的治疗方案。

参考文献

[1] 杨红，尹香花.腹腔镜两种子宫切除术的临床分析与比较[J].实用临床医学杂志，2011，15（7）：71-73.

[2] 刘彦.腹腔镜子宫切除的临床适应证选择和应用[J].实用妇产科杂志，2006，22（6）：331-332.

两种微创手术 第11篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级行锁骨骨折切开复位内固定术的患者160例, 随机分为两组, A组 (n=80) :男性55例, 女性25例, 年龄 (39±13) 岁, 体重 (58±11) kg, 采用肌间沟臂丛阻滞加压迫法麻醉;B组 (n=80) , 男性58例, 女性22例, 年龄 (37±16) 岁, 体重 (56±10) kg, 采用臂丛加颈丛联合阻滞。两组在性别、年龄、体重、ASA分级及手术时间等方面比较差异无统计学意义, 具有可比性 (P>0.05) 。

1.2 麻醉方法

入手术室后开放外周静脉, 取仰卧位, 常规监测无创血压、心电图、指端脉搏血氧饱和度和呼吸。A组患者行肌间沟臂丛阻滞法:嘱患者头偏向健侧, 充分显露胸锁乳突肌及前、中斜角肌, 在锁骨上3～4 cm行肌间沟阻滞, 触及异感后固定针头, 边回抽边注药, 以免药物误入血管, 注药的同时压迫穿刺针下方的肌间沟, 促使药液向头侧扩散, 注入0.375%罗哌卡因20～25 ml;B组患者采用臂丛加颈丛联合阻滞:先行肌间沟臂丛阻滞法注入0.375%罗哌卡因15～20 ml, 观察麻醉效果, 起效后再行颈深丛神经阻滞, 选择颈4横突, 注入0.375%罗哌卡因4 ml, 然后行颈浅丛神经阻滞, 注入0.375%罗哌卡因5 ml。

1.3 麻醉效果判断

以术中患者的表情及反应分为四级:Ⅰ级:安静, 无痛苦, 肌松效果好, 能主动配合;Ⅱ级:仅在分离骨膜时轻度疼痛感, 但无呻吟, 无体动, 能配合;Ⅲ级:中度痛苦表情, 有时呻吟或体动, 但尚能忍耐和配合;Ⅳ级:疼痛难忍, 大声喊叫和体动。其中, Ⅰ～Ⅲ级为麻醉有效。

1.4 统计学处理

计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两种方法麻醉效果评定麻醉效果结果显示A组和B组有效率均为100%, 两组比较差异无统计学意义。见表1。

2.2 两种方法在锁骨骨折手术中的不良反应及发生率常见副作用A组明显少于B组, 差异有显著性 (P<0.01) 。见表2。

注:*表示与B组相比, 差异有显著性 (P<0.01) 。

3 讨论

随着城乡经济的发展, 摩托车使用的日益扩大, 锁骨骨折的病例比较多, 又由于锁骨的难以制动性, 外固定往往难以成功而导致手术病例增多。对锁骨骨折行切开复位内固定术, 以往多采用局麻药行颈丛神经阻滞+臂丛神经阻滞, 因为锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配, 即锁骨皮肤表面是由发自C3～C4神经根的颈丛支配尤其是锁骨上神经, 而锁骨深面肌肉等组织, 由发自C5～C6神经根的臂丛神经支配[1]。在锁骨的内侧部分区域以颈丛神经支配为主, 外侧区域则以臂丛神经支配为主, 中间部位相互交替支配, 所以锁骨手术须同时阻滞C3～C6包括颈神经丛与臂神经丛麻醉效果才完善[2]。臂丛加颈丛神经联合阻滞麻醉虽可满足手术要求, 但存在许多弊端, 颈部血管丰富, 血肿产生概率大, 颈臂丛神经联合阻滞麻醉需多次操作, 组织损伤增加, 局麻药用量多, 发生毒副反应的概率可能增大, 它潜在问题还包括蛛网膜下腔注射、高位硬膜外阻滞、血管内注射 (特别是椎动脉内及颈内静脉) , 而且颈丛神经阻滞主要副作用是膈神经、喉返神经阻滞和霍纳氏反应及毒性反应, 发生率高, 本文B组 (臂丛加颈丛联合阻滞组) 就出现2例膈神经阻滞, 4例毒性反应, 4例霍纳氏反应和7例喉返神经阻滞。近代解剖学发现, 颈丛和臂丛神经自颈椎到腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕形成神经鞘[3]。鞘是一多腔结构, 有许多厚薄不一, 排列无规则的纵隔膜和横膈膜[4,5], 有些还比较坚韧。臂丛神经实际上处于此延续相通的筋膜间隙中, 肌间沟阻滞法除阻滞臂丛神经外, 还阻滞颈神经丛, 肌间沟颈路此法优点是小剂量局麻药即可使阻滞完善且不会发生气胸。本法在注药时压迫穿刺针下方肌间沟, 使药液扩散更广, 这样既阻滞了臂丛神经分支也阻滞了颈丛分支, 麻醉效果与传统方法比较相同, 但操作更简便, 副作用小, 安全性高, 是锁骨骨折切开复位内固定手术较理想的麻醉方法。

参考文献

[1]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003:1060-1062.

[2]李兴蔚.臂丛复合颈丛阻滞用于肩部手术的临床观察[J].中国误诊学杂志, 2007, 7 (21) :5002-5003.

[3]刘俊杰, 赵俊主编.现代麻醉学:神经及神经丛阻滞[M].北京:人民卫生出版社, 1987:595-606.

[4]徐铭军, 刘玉兰, 唐丽春.肌间沟臂丛神经扇形阻滞法的临床观察[J].临床麻醉学志, 2003, 4:245.