高血压脑出血治疗

高血压脑出血治疗（精选11篇）

高血压脑出血治疗 第1篇

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取2013 年12 月~2015 年4 月收治的96例高血压脑出血患者, 均符合脑出血诊断标准, 经头颅CT证实。将凝血障碍性出血、肿瘤卒中、颅内动脉瘤破裂出血和动静脉畸形破裂出血者排除, 均知情同意。将患者随机分为开放组和微创组, 各48 例。开放组中男28 例、女20 例;年龄38~79 岁, 平均年龄 (55.23±11.24) 岁;按多田公式计算出血量最低25 ml, 最高117 ml, 平均出血量 (67.13±12.13) ml。微创组中男27例、女21例;年龄40~79岁, 平均年龄 (55.14±11.09) 岁;按多田公式计算出血量最低27 ml, 最高114 ml, 平均出血量 (67.78±12.33) ml。两组患者性别、年龄、出血量等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1. 2 治疗方法所有患者给予积极抗感染、生命体征维持、脱水、降颅压、调整血压、神经营养等治疗。

1. 2. 1 开放组患者手术方式为开颅治疗。全身麻醉下用CT定位血肿, 切口部位为距离血肿最近体表部位, 骨窗直径约4 cm。将硬脑膜十字切开, 血肿穿刺部位选择无血管区, 直视下对血肿进行抽吸, 避免损失周围组织。术后腔内放置脑室引流, 常规尿激酶和生理盐水冲洗引流, 复查若正常可拔管。

1. 2. 2 微创组患者手术方式为微创治疗。头颅CY下定位血肿, 穿刺点为距离皮质最近处, 常规消毒铺巾后局部麻醉, 从定位穿刺点垂直进针, 穿刺到位后将针芯拔出, 用空针接脑穿针, 末端跟注射器和引流管连接。对液态积血进行抽吸, 注意速度适当。首次抽吸量30%~60%, 血凝块难以吸出可留置引流管, 注入生理盐水、尿激酶冲洗, 脑室内血肿可进行侧脑室穿刺引流。术后1 周对头颅进行CT复查, 血肿清除率>70% 即可将引流管拔除。

1. 3 疗效评定标准采用美国国立卫生院神经功能缺损评分NHISS和日常生活能力ADL量表评价神经功能缺损程度和日常生活能力, 根据相关评分标准[1]。

手术效果:NHISS减分>91%, ADL 0 级为基本痊愈;NHISS减分>46%, ADL 1~3 级为显著进步;NHISS减分>18%为进步;NHISS减分<18% 为无变化;NHISS增加>18% 为恶化;死亡。总有效率= ( 基本痊愈+ 显著进步+ 进步) / 总例数 ×100%[2]。

1. 4 统计学方法采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术效果比较微创组患者手术效果优于开放组, 其中, 开放组6 例基本痊愈、6 例显著进步、4 例进步、20例无变、7 例恶化、5 例死亡, 有效率为33.33% ;微创组16例基本痊愈、10 例显著进步、4 例进步、12 例无变、4 例恶化、2 例死亡, 有效率为62.50% ;两组有效率比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

2. 2 两组神经功能缺损与日常生活能力比较随访6 个月, 微创组神经功能缺损分数 (7.57±1.12) 分明显低于开放组 (10.56±2.34) 分, 日常生活能力分数 (45.78±8.71) 分明显高于开放组 (31.27±7.09) 分, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

高血压脑出血在临床上发病率高, 随着出血量增多, 会压迫脑组织, 损害神经功能, 因此临床治疗原则为快速清除血肿, 解除压迫。传统小骨窗开颅治疗创伤大, 术后容易引发各种并发症, 不利于恢复。而微创技术在CT下可准确定位血肿和准确穿刺, 操作非常简便, 血肿清除快、准, 且对周围组织损伤小, 术后恢复快, 可促进神经功能重构[3]。在微创穿刺时, 需注意几点:微创穿刺在不同出血部位、年龄、出血量患者中均使用, 且越早穿刺越好, 以8 h内超早期手术效果为佳。术后需行CT动态观察血肿引流和再出血情况, 若抽吸后仍有新鲜血液, 需给予立止血。若血肿较大, 可给予肝素、尿激酶等进行血肿粉碎液化, 或一边冲洗一边引流。穿刺时需注意避开主要血管和功能区, 对血肿中心进行准确穿刺, 因此, 医师应有临床丰富经验, 并熟悉CT成像原理和解剖结构。术中需维持患者血压平稳, 因此对于血压难以控制者可给予硝酸甘油或硝普钠微量泵维持降压。血肿最佳溶解药物为尿激酶, 可缩短血凝块排出时间;需及时复查CT, 对血肿量和脑水肿进行观察以确定下一步治疗工作, 并加强对上消化道出血等并发症的预防, 做好输液、输血等抢救工作。

综上所述, 微创治疗高血压脑出血临床治疗效果显著可有效改善患者神经功能, 提升其日常生活能力, 对其预后有益。

参考文献

[1]王浩, 郑德宇, 秦书俭, 等.高血压脑出血临床特点与微创治疗优势临床观察.山东医药, 2011, 51 (32) :76-77.

[2]马书伟, 魏梁锋, 郑广顺, 等.立体定向微创治疗高血压脑出血的临床分析.中国老年学杂志, 2012, 32 (1) :41-42.

高血压脑出血的外科治疗 第2篇

【关键字】高血压；脑出血；外科治疗

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0171-02

随着生活水平的提高和生活方式的转变，高血压的发病率呈现出了逐年上升的趋势，而高血压脑出血是高血压的常见并发症之一，对患者的生命健康造成了严重的威胁[1]。目前对于高血压脑出血患者来说，手术治疗的效果更好，能够有效清除患者的脑部血肿，降低颅内高压，改善患者脑组织中的微循环障碍，降低或减少脑疝的发生[2]。在本次研究中，对高血压脑出血患者采用了大骨瓣开颅术和小骨窗开颅术，旨在分析和比较两种外科治疗方式的效果，为临床治疗提供可靠的理论依据，现报道如下：

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年6月至2014年12月期间，我院收治的高血压脑出血患者共60例，其中，男38例，女22例；年龄在50岁-75岁之间，平均年龄为（57.2±11.6）岁。患者的高血压病程为1年-13年，平均病程为（4.8±1.3）年。患者随机分为观察组与对照组，各组30例，两组患者的年龄、病史、病情等一般资料无显著差异（P>0.05），有可比性。所有患者家属均签署了知情同意书。

1.2 方法

对照组患者进行大骨瓣开颅术。观察组通过小窗开颅术对大脑血肿进行清除，根据CT定位，将切口选择为距离血肿最近的头皮部位，行纵行直切口，长度为6cm。应用铣刀铣出骨窗，直径为4cm，经穿刺找到血肿，对大部分的血肿进行清除，创腔内都留置引流管。

两组患者均接受6个月-12个月的随访。

1.3 评价指标

将两组患者的恢复效果、神经功能缺损评分以及死亡率进行对比。ADL分级的标准为：Ⅰ级表示患者能够独立活动；Ⅱ级表示患者能够活动但是需要指导；Ⅲ级表示患者在具体的指导下才能完成活动；Ⅳ级表示患者没有活动能力；Ⅴ级表示患者为植物生存状态。Ⅰ级-Ⅲ级为恢复良好[3]。患者的神经功能缺损评分总分为40分，分数越低，表示患者的改善程度越好。

1.4 统计学分析

本研究数据以SPSS18.0软件进行分析，计量资料以（ ）表示，比较以t检验；计数资料的比较经x2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的恢复良好率明显高于对照组，观察组神经功能缺损评分显著低于对照组，观察组患者的死亡率显著低于对照组，P均<0.05。具体情况如表1、表2所示。

3 讨论

原发性的高血压会导致患者脑底的小动脉逐渐出现病理性变化，小动脉的管壁上会出现纤维性变性或者玻璃样变性，导致局灶性的缺血、出血甚至坏死，在很大程度上会削弱血管壁的强度[4]。高血压患者出现脑出血通常是由于血压剧烈升高，使已经病变的脑血管突然破裂，从而导致出血。因此在外科治疗当中，治疗的原则就是清除血肿，并降低患者的颅内压，防止出血后可能出现的继发性病理改变，同时打破恶性循环[5]。

在本次研究中，对观察组患者采用了小骨窗开颅术的治疗方式，研究的结果证实，观察组患者的恢复良好率明显高于对照组，观察组神经功能缺损评分显著低于对照组，观察组患者的死亡率显著低于对照组，P均<0.05表示差异具有统计学意义。这是因为在大骨瓣开颅术当中，患者的创伤大，虽然清除了血肿，但是同时还会存在增加脑组织损伤的可能，此外由于手术的时间长，患者的失血会更多，手术引起的水肿、损伤反应更重，大部分患者在手术后的病情还会加重，从而提高了死亡率。而小骨窗开颅术则具有定位准确、快捷、简便、手术时间短、手术创伤小等优势，所以患者的恢复良好率更高，而死亡率更低。在研究中我们发现，对于脑血肿部位较深或者有脑疝者，行大骨瓣开颅术更适用，因为这样医生能够在直视下对血肿进行彻底地清除，从而充分减压，而且便于行去骨瓣外的减压术。而小骨窗开颅术则更适用于意识障碍轻、病情平稳、血肿部位较浅、处于脑疝早期表现的高血压脑出血患者，由于操作简便，能够快速地降低颅内压，而且不需要进行颅骨的修补术。

综上所述，在高血压脑出血患者的治疗过程中采用小窗开颅术，能够促进患者的恢复，有效改善患者的神经功能缺损，并降低患者的死亡率，但临床上医生需要根据患者的实际情况对外科治疗方式进行针对性的选择。

【参考文献】

[1] 高凯，朱继，徐睿等.高血压脑出血180例的外科治疗探讨[J].重庆医学，2012，41（19）：1940-1942.

[2] 宋春旺，謝宗义，陈维福等.外科干预对高血压脑出血后脑水肿转归的影响[J].重庆医学，2011，40（29）：2925-2928.

[3] 程扬，赵克建，叶新新等.长期服用抗凝药物的高血压脑出血患者外科治疗体会[J].中华神经外科杂志，2014，30（3）：239-241.

[4] 郭业强.高血压脑出血外科治疗现状及展望[J].医学信息，2015，25（2）：381-381.

高血压脑出血治疗进展 第3篇

1 外科手术疗法

高血压脑出血是外科常见的一种急症, 通过手术可以有效清除血肿, 降低颅内压, 防止因体内各种毒性物质的释放引起继发性脑损伤[3]。现在临床上常用的手术方式主要有小骨窗开颅微创血肿清除术、大骨瓣开颅血肿清除术和CT立体定向穿刺引流术[4]。近十几年来, 由于微创技术不断发展成熟, 微创或微侵袭技术应用于脑出血的治疗越来越普遍, 常用的手术有神经内镜下清除血肿、“锁孔”显微手术清除血肿、锥颅血肿碎吸术、穿刺液化引流术 (主要有硬通道微创颅内血肿清除术及软通道微创颅内血肿清除术两种) 。根据医院的条件、术者的习惯, 选择不同的手术方式, 对症治疗才可取得良好的手术效果。笔者认为穿刺液化术比较适合基层开展, 特别是软通道颅内血肿清除术, 该术式操作简便、创伤更小、清除血肿彻底, 可达到最佳的治疗效果。

1.1 手术时机选择

选择外科手术治疗需要选择合适的手术时机。高血压脑出血发病后6 h血肿周围组织学会发生改变, 8~24 h脑水肿会进一步加重, 再往后继发性脑实质水肿会更加明显, 术后恢复效果也较差[5]。因此高血压脑出血发病后须及早进行手术治疗, 将继发性脑损伤降到最低[6]。相关研究显示, 发病后24 h进行手术的患者的生存质量与发病后24 h内进行手术的患者相比较差。这主要因为发病24 h内血肿周围脑组织继发性损害较轻, 在这个时间段进行手术有利于术后神经功能的恢复[7]。另外, 患者在发病早期血肿周围的脑组织血液灌注减少, 血肿周围组织未遭到破坏, 及早进行手术临床干预治疗, 术后辅予内科治疗, 效果更佳[8]。

1.2 外科手术方法比较

1.2.1 小骨窗开颅微创血肿清除术。

该术式在临床中较常用。具有以下几方面优势, 首先是可在短时间内清除血肿, 解除对脑组织的压迫;其次是手术创伤较小, 可减少术后感染等情况发生[9];另外, 在显微镜的辅助下可彻底止血, 有效避免再出血对脑组织的二次损伤;术后患者脑水肿可得到有效缓解, 患者恢复较快[10]。

1.2.2 大骨瓣开颅血肿清除术。

该术式清除脑血肿较彻底, 可在直视下止血, 充分降低颅内压, 及时挽救患者生命。其不足之处是手术切口大、出血多、操作时间长, 且高血压脑出血患者多为年纪大者, 常合并有心肺肾等器官功能不全, 对长时间的开颅手术耐受性差, 术后神经功能恢复效果欠佳。故该术式主要适于脑出血量大和脑受压严重的患者。

1.2.3 CT立体定向穿刺引流术。

该术式适用于各部位出血, 对中小血肿和深部出血尤其适用。其主要采用立体定向技术将血肿中心运用穿刺针抽吸干净[11]。其具有操作简单、定位准确、手术创伤小等优势, 不足是在穿刺过程中容易误伤血管, 造成二次出血, 对于脑出血量大和颅内压严重增高的患者不适用[12]。

1.2.4 神经内镜下血肿清除术。

该术式手术切口小, 手术时间较传统开颅血肿清除短, 对周围脑组织损伤小, 且神经内镜影像使手术视野更清晰, 深部结构显示更清楚, 更利于清除深部的血肿。但该术式操作空间小, 设备要求高, 对术者技术要求较高, 在基层医院专科型神经外科人才匮乏的情况下实施较困难。

1.2.5 锥颅血肿碎吸术。

该术式对设备要求低, 床边即可操作, 操作简单, 适应证可适当放宽、疗效好。但该术式未留置引流管, 血肿清除不够彻底, 尤其对深部血肿清除效果欠佳。

1.2.6 硬通道颅内血肿清除术。

该术式的优点是不需缝合头皮, 操作简便, 清除血肿效果较满意。但缺点为微创针固定不能随脑组织复位而移动, 需切割脑组织, 且对术后复查CT产生伪影, 不利于术后患者评估。

1.2.7 软通道颅内血肿清除术。

该术式的优点为根据术前CT定位, 采用改良立体定向方法, 使操作更准确, 于局部麻醉下操作, 手术时间短, 穿刺管为软管, 穿刺进管时对脑组织、神经起分离作用, 而非切割作用。损伤更小, 且穿刺管的方向随脑组织的复位而摆动, 不切割脑组织, 且术后复查不易产生伪影, 利于患者的术后评估。颅外三通装置便于血肿腔内注药, 如注入尿激酶、r-t PA液化血肿, 更快且更彻底引流血肿, 其防逆流装置可大大减少颅内感染的机会。治疗费用较传统开颅减少, 广大农村患者易接受, 值得基层医院推广。其不足之处在于该操作是在非直视下进行, 易损伤血管引起再出血, 不能短时间内完全清除血肿, 对脑组织的压迫时间较长。

2 内科治疗

2.1 控制血压

血压升高是导致脑出血的重要诱因, 因此须控制好血压。控制血压时应以脱水降颅压为首选[13]。高血压脑出血患者接受手术治疗时血压也不宜过低, 血压过低容易导致脑供血不足, 脑血流量下降, 这会在一定程度上加重脑水肿[14]。

2.2 脱水降颅内压

急性期脑水肿是导致高血压脑水肿患者死亡的主要原因, 减轻脑水肿的关键是降低颅内压。高血压脑水肿患者发病6 h后会出现脑水肿, 发病1~5 d是脑水肿的高峰期[15]。降低脑水肿可采用甘露醇等药物, 甘露醇可在急救时短期内应用, 不作为预防性应用。另外也可用甘油果糖等药物[16]。

2.3 并发症防治

高血压脑出血患者治疗后容易发生多种并发症, 会显著降低患者的生活质量, 给患者生活带来不便。常见的并发症有感染、神经源性肺水肿、应激性溃疡等[17]。高血压脑出血患者一般年龄大、肺部功能差, 血肿致患者的吞咽、咳嗽反射差, 再加上长时间卧床, 最容易并发肺部感染, 这往往是导致高血压患者死亡的原因之一。对感染患者应给予合适的抗生素, 必要时可做气管切开处理。神经源性肺水肿主要由急性中枢神经系统损伤所致, 发生后患者易出现充血性肺不张和呼吸衰竭等症状[18]。出现应激性溃疡患者可采用西咪替丁、泮托拉唑等药物进行治疗[19]。

3 康复期治疗

高血压脑出血患者的后期康复治疗对预后和总体治疗效果有重要影响。可采用针刺、高压氧疗等方法治疗。针刺疗法具有疏通经络、调和阴阳的作用, 通过针刺可使脑血管扩张, 血流量增加, 血液循环得到一定改善[20]。高压氧疗法指在高气压下吸入高浓度氧, 可有效改善脑细胞供氧, 从而迅速改善和纠正缺血半暗带区脑组织的缺氧状态;减少血液中的有害因子, 从而减轻脑组织的继发性损害;还可增加椎动脉血流, 帮助患者的意识快速恢复。

没有高血压脑出血的原因 第4篇

1季节因素。

季节的变化以及外界温度的变化可以影响人体神经内分泌的正常代谢，改变血液粘稠度，血浆纤维蛋白质、肾上腺素均升高，毛细血管痉挛性收缩和脆性增加。短时间内颅内血管不能适应如此较为明显的变化，即出现血压的波动，最终导致脑出血的发生。

2情绪改变。

情绪改变是脑出血的又一重要诱因，包括极度的悲伤、兴奋、恐惧等，究其原因主要是由于短时间情绪变化时出现交感神经兴奋，心跳加快、血压突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。

3不良生活习惯。

长期吸烟可以使得体内血管脆性增加，对血压波动的承受能力下降容易发生脑血管破裂。而长期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。此外，经常过度劳累，缺少体育锻炼，也会使血粘度增加，破坏血管条件，诱发脑出血。

脑出血的护理措施：

1.患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。

2.绝对卧床休息2周，头部可轻轻向左右转动，应避免过度搬动或抬高头部，四肢可在床上进行小幅度翻动，每2小时一次，不必过分紧张。大小便须在床上进行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外发生。

3.有些病员会出现烦躁不安、躁动的症状，对这样的病员我们会采取约束带、床档等保护措施，这样可防止病员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。可能有些家属于心不忍，我们理解家属的心情。一旦病情稳定，不再烦躁后，我们就会立即撤离对躯体的约束，但床档还需时时加护，特别是有气垫床的病人，严防坠床。希望大家能配合。

4.病程中还会出现不同程度的头疼，例如头部胀痛、针刺样痛、剧烈疼痛等，这是最常见的症状。我们会予以合理的治疗。随着病情的好转，头疼会逐渐消失，因此您不必过度紧张，要学会分散注意力。如在治疗过程中，仍觉得痛得很厉害，不能耐受，请及时通知我们，以便医生能采取更有效的治疗方法。

5.老年病人，心脑血管老化、脆性程度高，季节变化易诱发疾病。长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动咳出，减轻肺部感染。无力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。

6.长期卧床，皮肤受压超过2小时，易发生褥疮，应加强翻身。按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形。

7.饮食：要营养丰富、低脂、清淡软食，如鸡蛋、豆制品等。进食困难者，可头偏向一侧，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。

8.保持大便通畅，可食用香蕉、蜂蜜，多进水，加强适度翻身，按摩腹部，减少便秘发生。病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，诱导排便。禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。

9.恢复期据医嘱摇高床头10~15○，后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位，每天30分钟、1~2小时不等。

高血压脑出血微创治疗体会 第5篇

【关键词】脑出血;微创;治疗;小骨窗;钻孔引流;血肿清除;开颅

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0405-01

高血压脑出血是神经外科中非常严重的一种疾病，其发病后病情严重、发病急，同时会出现很多的并发症。脑出血严重的威胁着患者的生命安全，发病后致残率和死亡率都很高，为患者及其家属的心理带来了巨大的影响。探讨脑出血微创治疗，分析治疗的具体方法，观察统计脑出血的治疗效果。探索脑出血治疗的有效途径，仔细分析治疗中的优缺点，以脑出血的临床治疗提供参考。

1，资料与方法

1.1临床资料:回顾性统计了66例脑出血患者，其中男性患者为39例，女性患者为27例。年龄从37~77岁，平均年龄为63.2岁。66例脑出血患者在GCS评分中34例为13~15分，18例为10~12分，11例为6~9分，3例为3~5分。61例双瞳正常，4例一侧瞳孔散大，1例双瞳孔散大。66例患者均经CT检查确诊，并且壳核出血52例，7例丘脑内囊区出血，5例皮层下出血，2例小脑出血。出血量在30~40ml为43例，15例出血量为41~60ml，出血量60ml以上的为6例,2例小脑出血患者血肿为10~20ml。发病时间在6h以内为28例，6~12h为12例，13~24h为16例，25~72h为10例。

1.2治疗方法:66例脑出血患者中10例行小骨窗血肿清除引流术，方法为气管内全麻下咬骨窗，大小为2cm×2cm~3cm×3cm。在直视下行血肿清除术，然后采取止血措施，并在血肿腔留下引流管。其他的56例脑出血患者均行颅骨钻孔血肿冲洗，及尿激酶灌注引流术治疗。在进行手术之前根据CT检查定位出血具体部位，2例小脑出血患者均行钻孔引流术治疗。手术采用局部麻醉，在强化下小切口钻骨孔，然后置入引流管。手术过后经过引流管每天进行1次尿激酶灌注，灌注量为2万~5万单位，夹管3小时后开放，治疗3～5天后复查头颅CT，如血肿量少于5ml或消失即可拔管。脑出血破入脑室者术后行腰大池置管术，持续引流5～7天，待血性脑脊液变黄或无色可拔管。

2，结果置

经过小骨窗血肿清除引流术和颅骨钻孔血肿清除术的治疗，66例脑出血患者中，存活61例，存活率为92.42%，死亡5例，死亡率为7.58。在恢复过程中，45例患者恢复情况良好，14例患者手术治疗后偏瘫卧床，2例植物生存，2例小脑出血患者颅骨钻孔血肿清除术后均死亡，另有3例在颅骨钻孔血肿清除术后死亡，10例小骨窗血肿清除术后均存活。现就微創治疗脑出血的治疗效果统计分析如下表：

表1脑出血微创治疗治疗效果统计表

3，讨论

脑出血对患者最大的危害在于血肿占位，对周围脑组织的缺血低氧造成的损害，对周围脑组织的破坏作用。对于术前昏迷脑疝，并且出血量大的脑出血患者行传统开颅血肿清除术效果比较好。在传统的开颅手术中，会对脑组织形成二次损伤，开颅手术后颅骨缺损也会造成神经功能受影响。在实际临床应用中，一般状况较好、出血量为30~60ml的患者，或者对于年老体弱的患者，家属一般不容易接受传统开颅手术。通过临床专家的研究，对脑出血患者的治疗开创了微创治疗方法，微创治疗主要有简易定向钻颅血肿碎吸术、立体定向血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、颅骨钻孔血肿清除术等。在临床中应用最多的为小骨窗开颅血肿清除术和颅骨钻孔血肿清除术，这两种微创治疗优点是损伤小、疗程短、出血少，并且治疗费用低、效果明显。小骨窗血肿清除术能在直视下行血肿的清除，操作简单方便，能迅速的解除血肿占位效应，有效的保护了神经功能，降低颅内的压力。同时治疗创伤小，对术后的恢复有利，从而提高了患者的生存质量。在临床应用中，生存率可达100%。而颅骨钻孔血肿清除术中，经过引流管灌注尿激酶进行血块溶解以及血肿清除，减少了对脑出血患者的二次损伤，改善了患者的生存质量。

总之，脑出血微创治疗创伤小，操作方便简单，实际临床治疗效果较好，是脑出血较为理想的治疗方法。当然，在临床应用过程中，需要更加积极的探索，具体细化治疗过程，加强注意事项的分析。不断专研，以得到更加有效的脑出血治疗方法，从而提高患者的生存质量，改善患者的生活质量，减少死亡率和致残率。

参考文献

［1］王锡铭.魏建功.董世节.钟兰英.应用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针超早期治疗高血压脑出血12例［J］.临床和实验医学杂志.2006(05):193~194

［2］苏科.刘燕鸣.小骨窗开颅治疗高血压脑出血72例疗效观察［J］.医药产业资讯.2006(06):269~271

［3］刘建国.钻颅血肿引流治疗高血压脑出血［J］.临床和实验医学杂志.2007(05):183~184

高血压脑出血治疗 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年7月我院收治的高血压脑出血患者共93例, 将93例患者根据手术实施时间分为三组, 每组31例患者。早期组:男15例, 女16例, 年龄38~76岁, 平均 (57.25±0.75) 岁。中期组:男16例, 女15例, 年龄38~75岁, 平均 (57.26±0.74) 岁。延期组:男14例, 女17例, 年龄39~77岁, 平均 (57.31±0.76) 岁。三组患者的性别、年龄等基线资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

三组高血压脑出血患者均进行气管插管, 操作在冷光源的深部照明下进行。手术之前使用甘露醇对患者进行降压, 使用CT定位, 避开主要的血管区和脑部功能区, 将头皮纵向切开约5 cm。对颅骨进行钻孔, 将骨窗扩大为3.5 cm×3.5 cm, 将硬膜交叉切开。血肿腔的钝性分入, 使用窄脑压板进行, 将血肿完全清除干净。并且将引流管放置在血肿腔内, 戳孔后进行引流。手术后第2天, 需用CT进行常规检查, 倘若血肿量大于10 ml, 则将1万~4万U的尿激酶注入引流管中, 将血肿溶解[2]。

1.3 评价指标

对三组高血压脑出血患者的格拉斯哥预后等级进行统计对比, 当上述该项指标的等级越高时, 可确认手术治疗效果越显著。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS 16.0处理数据, 计数资料用例 (%) 表示, 组间采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后, 超早期组高血压脑出血患者V级占87.10% (27/31) , Ⅳ级占6.45% (2/31) , Ⅲ级占3.23% (1/31) , Ⅱ级占3.23% (1/31) , 患者无死亡;各级情况均明显优于早期组和延期组高血压脑出血患者 (P<0.05) 。见表1。

注:与超早期组比较, *P<0.05

3 讨论

随着人口老龄化的趋势日渐严重, 高血压脑出血的发病率也在逐年提升, 日益成为神经科的治疗重点。高血压脑出血后所形成的血肿会对脑组织造成严重压迫, 局部脑组织的梗死和坏死会加重致残率[3]。治疗高血压脑出血的原则是降低颅内压力, 将血肿完全清除干净, 使受压迫的神经元得到恢复。随着高血压脑出血治疗的深入研究, 手术时机的选择也成了一个重要的因素。

目前在临床上关于手术时机的选择主要有超早期、早期和延期这三种类型[4]。据相关资料显示, 脑血肿不仅会对脑组织形成压迫, 还会诱发脑内的血液循环障碍。血肿形成之后, 病灶的大小与周围组织的缺血程度存在紧密的联系, 形成缺血的主要原因是部分组织受血肿挤压, 从而导致了微循环障碍。卒中后脑缺血组织主要可分为三个部分, 由缺血半暗带区发展为不可逆性坏死常常需要多个小时甚至一天的时间, 3 h以内为安全范围, 通常不超过6 h[5]。

综上所述, 针对高血压脑出血患者, 在超早期尽快实施手术可以降低致残率和病死率, 提升患者的生命质量。

参考文献

[1]高晨, 周敏慧, 刘耀明, 等.重症高血压脑出血手术治疗时机及方式分析[J].实用医学杂志, 2010, 26 (21) :3972-3974.

[2]高晨, 周敏慧, 刘耀明, 等.重症高血压脑出血手术治疗时机及预后分析[J].中国康复, 2010, 25 (2) :115-117.

[3]方绍强.重症高血压脑出血手术治疗时机及方式探析[J].中国实用医药, 2013, 8 (25) :50-51.

[4]李晓卫, 孙昭胜, 陈建超, 等.脑出血术后高压氧治疗时机及并发应激性溃疡出血的临床研究[J].中国全科医学, 2011, 14 (27) :3101-3103.

高血压脑出血外科治疗体会 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组62例患者, 均为我院住院病人。其中男35例, 女27例, 年龄32~74岁, 平均47岁, 临床均符合手术适应指征。

1.2 手术适应证符合以下原则

(1) 出血量通常皮质下、壳核出血, 30mL;丘脑出血, >l0mL;小脑出血, 10mL; (2) 出血范围:壳核出血发展到内囊的前后肢破入或不破入脑室、壳核出血发展到内囊的前后肢、累及丘脑或丘脑下部、破入或不破入脑室; (3) 临床症状:患者处于昏睡、昏迷但无脑疝或脑疝中期, 意识状态及脑受压征进行性加重, 内科治疗无好转应考虑手术。

1.3 禁忌证

患者处于深度昏迷、濒临死亡状态, 同时伴有呼吸、心跳骤然停止、瞳孔放大或合并有体内重要脏器功能损害者, 有这种情况之一者应暂缓手术。脑干反射全消失伴有弛缓性四肢瘫或全身状况差者禁忌手术, 年龄大、体质差、并发症多、尤其是合并有糖尿病、冠心病、肺部感染和肾功能不全的患者, 对于手术必须慎重考虑。

1.4 手术方法

全部62例患者, 其中行开颅血肿清除术12例, 微创手术25例, 小骨窗10例, 脑室外引流15例。

1.5 疗效评价标准

根据GOS量表评分评定疗效分为:5分, 恢复良好, 能正常生活, 无神经功能障碍;4分, 有轻度神经功能障碍, 但生活能自理;3分, 重度病残、意识清楚, 生活不能自理;2分, 植物生存;1分, 死亡。

2 结果

6个月内的GOS预后评分结果为:开颅血肿清除术组良好5例, 轻残4例, 植物生存1例, 死亡2例;微创组良好15例, 轻残5例, 重残2例, 死亡3例;小骨窗组良好4例, 轻残3例, 重残1例, 植物生存1例, 死亡1例;脑室外引流组良好4例, 轻残3例, 重残2例, 植物生存1例, 死亡5例。

本组总良好率 (良好+轻残) 为69.35%。其中开颅血肿清除术组为75%, 微创组80%, 小骨窗组70%, 高于平均值 (P<0.05) , 总病死率为17.74%, 其中脑室外引流组明显高于平均值 (P<0.05) 。

3讨论

多年以来, 高血压脑出血因具有发病快、来势猛、致残致死率高的特点, 是神经外科医生重点关注的问题。鉴于不同的患者的出血量大小、出血具体部位、就诊的病重程度、身体状况有着非常明显的区别, 而外科手术的最终效果以及患者的预后主要取决于出血量、血压、出血部位、手术前的意识状态、GCS评分、术式选择、手术进行的时机、是否合并有其它疾病等因素[2]。采用外科手术治疗高血压脑出血的主要目的是快速找到血肿部位, 清除血肿对脑组织压迫, 去除病灶。在本组资料中, 共采用了开颅血肿清除术、微创手术、小骨窗术和脑室外引流术4种外科治疗方法。每一个方法有着各自的优缺点和禁忌证, 不能将所有的患者简单划一, 要根据患者的具体情况仔细区分, 以便能够采取个体化的治疗方法, 力求达到患者个体的最佳疗效。

与此同时, 我们还特别强调整体施治的理念。整体施治主要体现在:控制患者血压、血糖水平是确保治疗成功前提, 密切控制各种并发症的发生, 如上消化道出血、肺部感染、肾功能衰竭等。重视对患者围术期护理, 处于昏迷状态的患者应行早期开放气道, 促进排除呼吸道分泌物;做好气管管理, 促进脑部及全身器官组织的供氧;对术后患者应重点做好生活护理, 帮助患者提高身体素质, 提高生命质量。

综上所述, 我们应根据高血压脑出血患者的具体情况, 制订和采取个性的外科治疗方案和术式选择, 积极地防治各种并发症, 并提高护理质量, 这样才能有效地降低外科手术的死亡率和致残率。

摘要：目的 总结高血压脑出血不同外科治疗方法及疗效。方法 对2005年3月至2008年12月间62例高血压脑出血患者的手术临床资料进行回顾性分析。结果 开颅血肿清除术组、微创组、小骨窗组的良好率明显高于平均值 (P<0.05) ;脑室外引流组的病死率明显高于平均值 (P<0.05) 。结论 高血压脑出血外科手术应根据不同病情选择不同手术方式, 积极地防治各种并发症, 才能有效地降低死亡率和致残率。

关键词：高血压脑出血,外科手术,个性化治疗

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2004:867～874.

[2]张施远, 游潮, 吴颖妍, 等.134例高血压脑出血外科治疗分析[J].四川医学, 2007, 28 (10) :1127～1128.

高血压脑出血的治疗体会 第8篇

1资料与方法

1.1 临床资料

本组患者89例, 均符合第四届全国脑血管病会议关于脑出血的诊断标准[1], 并经头颅CT或者MRI确诊。其中男53例, 女36例, 年龄37～85岁, 中位年龄62.5岁。所有患者均有高血压病史, 均为单灶性颅内血肿。出血部位:脑叶出血19例, 脑干出血3例, 丘脑出血8例, 壳核出血46例, 脑室出血5例, 小脑出血6例, 血肿破入脑室系统呈铸型2例。出血量:根据头颅CT片, 按多田氏血肿量计算公式计算血肿量≤10ml 8例, 11～20ml 18例, 21～30ml 21例, 31～40ml 23例, 41～60ml 13例, >60ml 6例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗:

入院后立即给予绝对卧床、中低流量吸氧, 合理控制和稳定血压, 积极防治各种并发症及水电解质紊乱等综合治疗, 给予脑细胞营养保护剂如:依达拉奉30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注, 每天2次;镇静止痛和止血剂等, 适当适时使用脱水剂:20%甘露醇125ml/次, 出血量<10ml者每8或12小时1次, 加压静脉滴注2～5d;>10ml者以每8或12小时1次, 加压静脉滴注, 水肿严重者加用呋塞米与甘露醇交替使用, 待病情稳定后逐渐停止使用脱水剂。在治疗过程中要注意患者肾功能改变, 有肾功能损害者应使用甘油果糖, 避免使用甘露醇。

1.2.2 微创手术治疗:

手术方法:手术操作严格按照颅内血肿微创清除术全国研究推广协作组制定的标准[2]。采用北京万特福责任有限公司生产的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针, 将头颅CT测量定位点作为靶点, 患者仰卧, 血肿侧朝上, 常规消毒, 局部麻醉, 选择适当长度穿刺针。在电钻带动下钻透头皮、颅骨和硬脑膜后, 去掉电钻, 侧管连接引流管, 拔掉盖帽, 插入钝圆头塑料针芯, 然后进行血肿穿刺, 用20ml注射器, 将液态部分血液抽出, 一般首次抽吸50%, 然后插入针形血肿粉碎器, 反复用生理盐水5ml从侧管震荡冲洗残余的液态血肿和半固态血肿。待侧管排出液呈淡红色后, 注入含3万U尿激酶的等渗盐水3ml, 保留2～4h后开放引流, 间隔6～8h后可重复上述操作, 一般反复冲洗2～3次后血肿可大部分清除。术后第2天复查头颅CT, 根据CT显示术后血肿量比术前减少>80%, 结合临床表现, 一般术后24～72h拔针。个别清除不满意者可反复用尿激酶注入, 夹管保留, 冲洗引流, 拔针时间可延长至术后3～6d。术中、术后应严格无菌操作。术后加强对症治疗, 如调整血压, 维持水、电解质平衡, 抗感染及应用神经细胞保护药, 颅内压增高明显者酌情使用小剂量脱水剂, 注意防止并发症和合并症。

1.3 疗效评定标准

显效:意识恢复、瘫肢肌力4级以上, 可下床步行;好转:意识障碍、肢瘫或一般情况较初诊时有进步。

2结果

本组病例中保守治疗57例, 微创手术治疗32例, 患者住院时间为4～47d, 平均28.5d。显效54例, 好转32例, 死亡3例 (再出血1例、脑疝1例、肺部感染1例) 。

3讨论

高血压脑出血起病急, 病死率及致残率高。少量脑出血一般采用内科保守治疗, 但其定义尚未明确, 一般按多田氏计算公式单个血肿体积或出血量在30ml以内。其优点在于不造成创伤, 但不能尽早清除血肿、达到根本上减低颅内压的目的, 治疗上存在局限性。本组出血量少的患者均采用综合性内科保守治疗, 临床效果显著。包括合理控制血压, 治疗脑水肿、降低颅内压、防止并发症等综合治疗。

高血压脑出血出血量少时可采用保守治疗;出血量>30ml的患者病死率极高或因血肿对周围脑组织的压迫, 造成神经功能损害而导致严重的后遗症。应行开颅血肿清除术, 其在全麻下进行对患者的再次损伤大、危险性高、适应症较局限, 病死率也高达40%～60%;微创手术为颅内血肿的治疗开辟了一种新途径。其优点: (1) 安全有效有利于危重患者的救治; (2) 操作简单, 不受场合设备的限制, 只要有CT机的医院即可开展; (3) 对脑损伤轻微, 有利于功能恢复, 提高了生存质量; (4) 穿刺冲洗液中使用血肿液化剂, 临床观察血块很快达到溶解的效果。缺点:手术在非直视下进行有损伤血管的风险, 进针角度不易控制, 有导致穿刺针偏离血肿中心的可能。 把握微创手术时机十分重要, 在发病后6～12h进行微创手术的是病死率最低的最佳时间;太早因出血尚未停止, 微创术中和术后都可致再出血增加, 病死率增加;太迟会导致血肿产生颅内高压, 脑细胞受压, 脑细胞坏死数目增加而导致病死率上升, 还可导致反复冲洗术后再出血。因此, 发病后6～12h进行微创手术是手术的最佳时期, 早期开展微创血肿清除术能有效清除血肿, 可显著减轻脑出血后的脑水肿形成[3]。其适应证: (1) 脑叶出血≥30ml; (2) 基底节区出血≥30ml; (3) 丘脑出血≥10ml; (4) 小脑出血≥10ml; (5) 脑室内出血, 引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者; (6) 颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量, 但出现严重神经功能障碍者。

总之, 高血压脑出血病死率和致残率很高, 给患者的家庭和社会带来沉重负担, 我们应根据患者的临床表现、出血部位、出血量大小选择合理的治疗方法, 最大限度地促进患者康复。

参考文献

[1]中华医学会第四次全国脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经杂志, 1996, 29 (6) :381.

[2]胡长林, 吕涌涛, 李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2003:68-97.

高血压脑出血外科治疗进展 第9篇

1 脑出血的病因

先天学说认为脑出血是由动脉分叉处中层缺损所致。后天学说认为血管内膜层粥样硬化斑块、脂肪样变和平滑肌纤维变性坏死以及淀粉样变, 使动脉壁抗张力强度和弹性降低, 向外膨隆形成微动脉瘤导致脑出血。综合学说则认为动脉壁中层发育缺陷、动脉硬化和高血压是脑出血的3个主要因素[1], 其中高血压是导致脑出血的一个最重要的独立危险因素。高血压脑出血占全部脑出血病例的70%~80%。

2 高血压脑出血的损伤机制

包括原发性和继发性损伤2个方面。

2.1 原发性损伤

主要来自血肿对脑组织的直接损伤[2,3,4]。出血速度、出血量和出血部位与病情严重程度密切相关, 而血肿的增大可进一步加重原发性损伤。近年来关于血液本身“毒性”作用的学说逐渐得到认同[4], 其作用机制包括以下3个阶段: (1) 第一阶段 (出血后6 h内) 为血块凝缩、蛋白聚集, 液体静压相互作用, 导致血液的水分向脑组织流动产生水肿。 (2) 第二阶段 (出血后第1天) 为凝血级联反应与凝血酶通过细胞毒性受体或被凝血酶激活的酶原传递, 使乳酸脱氢酶的浓度升高, 血管内皮细胞通透性增高, 产生脑水肿;由凝血酶原转变为凝血酶的程度与血肿周围脑水肿的范围相符[4]。 (3) 第三阶段 (出血后1~3 d) 为红细胞溶解和血红蛋白的作用导致脑水肿。研究表明, 神经元的活性降低程度与血红蛋白浓度密切相关, 高浓度血红蛋白对神经元有毒性作用[5]。

2.2 继发性损伤

主要集中在血肿周围缺血、脑水肿、脑室内积血、脑积水、癫痫发作、血压升高等诸多方面。

根据SPECT及同位素检查等方法, 已证实血肿周围缺血带的存在, 并提出了“出血半暗带”的概念。脑出血后血肿周围水肿主要由占位效应、脑缺血、血-脑屏障破坏等原因所致[2,3,4]。脑水肿的发生及发展分为早期水肿 (出血后24~48 h) 及晚期水肿 (48 h以后) , 严重的脑水肿可明显加重血肿的占位效应, 加重脑中线结构移位, 增加脑病形成的风险, 与患者能否存活密切相关。脑室内积血见于原发性脑室出血和脑实质血肿破入脑室, 约40%的脑出血病例可见脑室内积血, 积血达20 ml即可致死, 且患者多表现为严重的神经功能缺失和意识障碍[1,3]。脑室内积血可引起明显的脑脊液循环障碍, 出现急性或迟发性脑积水。脑积水已被认为是导致神经功能恶化的重要原因和独立危险因素[1,2]。

3 高血压脑出血的手术治疗

3.1 手术目的

高血压脑出血的手术目的在于清除脑内血肿, 降低颅内压, 减轻血肿周围脑组织受压, 改善脑血流循环, 减轻继发性脑水肿, 改善脑缺血低氧, 使受压 (不是破坏) 的神经元有恢复的可能性, 打破危及生命的恶性循环, 保护脑神经功能, 从而降低病死率和致残率[6]。

3.2 手术指征[7]

3.2.1 出血量通常大脑半球出血量>30 ml, 小脑出血量>10 ml,

即有手术指征。

3.2.2 出血部位浅部出血要优先考虑手术, 如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术疗效多不理想。

3.2.3 病情的演变出血后病情进展迅猛, 短时间内即陷入深昏迷或脑疝者多不考虑手术。

3.2.4 意识障碍意识清醒多不手术, 发病后意识障碍轻微, 其后缓慢加深, 以及来院时中度障碍者, 应积极手术。

3.2.5 其他

年龄不应作为考虑因素。发病后血压过高[≥200/120 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) ]、眼底出血、患病前有心、肺、肾等严重疾病者, 多不适于手术。此外, 手术前需征得家属同意, 理解手术效果。

以上最重要的是术前意识状况, 与手术疗效密切相关。

3.3 手术时机

最近的研究结果表明, 高血压脑出血可呈动态发展, 约30%的初发血肿在发生后的数小时内可继续增大, 这与患者病情恶化密切相关。因此, 血肿量已被认为是高血压脑出血预后的一个强有力指征, 而对高血压脑出血行急诊处理的关键最先应着眼于阻止血肿的扩大, 从而避免病情的进一步恶化[2,3,4]。动物实验研究表明, 血肿形成7~8 h后, 脑组织的组织学改变如脑水肿等可导致严重的继发性损伤[8], 因而血肿的早期清除有利于改善脑血流 (CBF) 、脑组织学变化、脑水肿、脑缺血及预后[8,9]。因此, 对于高血压脑出血患者, 理论上应在发病早期给予手术治疗。

目前大多数学者主张对高血压脑出血行超早期 (发病7 h内) 手术治疗[10,11,12,13,14,15,16,17]。其优点为: (1) 手术治疗解除血肿对脑组织的压迫, 改善局部脑循环, 减轻脑低氧和脑水肿, 阻断颅内高压→脑灌注降低→脑水肿加重→颅内压更高的恶性循环, 使脑组织继发性损害降至最小程度, 从而提高术后生存率, 降低致残率; (2) 避免或尽快解除因血肿压迫导致的脑病, 减少术后并发症; (3) 减少血液分解物对脑组织的损害。

3.4 手术方式

目前手术方式的选择和疗效关系尚不易比较, 要根据病情、患者状况及各方面条件等多方面衡量决定, 但从目前的发展趋势看, 微创手术及穿刺吸除法正在逐渐替代传统的开颅清除术。目前临床上应用最广泛的还是小骨窗微创颅内血肿清除术及CT引导或立体定向血肿吸除术。若合并脑室内积血, 则给予脑室外引流溶解及腰椎穿刺灌洗。

3.4.1 开颅手术治疗高血压脑出血

3.4.1. 1 骨瓣或骨窗开颅血肿清除术

此术式最大的优点是可在开颅直视下经额、颞部或侧裂入路彻底清除血肿, 解除血肿对脑组织的压迫;术中直视下应用双极电凝, 止血可靠;术前出现脑疝者可行去骨瓣外减压。其缺点是需要全麻, 手术创伤大、时间长、出血多, 对脑组织过度牵拉, 术后水肿反应重, 影响患者的术后恢复, 手术死亡率较高, 限制了该手术的应用。目前开颅术多用于出血部位不深、出血

中国医药导报

量大、中线严重移位、病情分级Ⅲ级以上并已有脑疝但时间较短者。小脑出血也多主张采用此法, 以达到迅速减压的目的。

3.4.1. 2 微骨窗开颅血肿清除术

因传统的开颅手术存在诸多缺陷和不足, 故一些学者在此基础上经过不断改进, 形成了微骨窗血肿清除术:头皮一般采用颞部与外侧裂投影相一致的直形或相应位置瓣状切口, 直径2.5~3.0 cm骨窗开颅, 在颞上、中回切开皮层或分离外侧裂, 经岛叶清除血肿。采用此手术方法能保证有效清除血肿, 直视下止血可靠, 又能缩短手术时间, 减少术中出血及手术创伤。如分离侧裂经岛叶清除血肿, 还能减少对脑组织的过度牵拉损伤, 减轻脑水肿和继发性神经功能损害。其缺点是难以完全吸除深部血肿, 不易控制深部及血肿腔侧壁出血, 不适用于中线明显移位、血肿量较大的患者。

3.4.2 微创手术治疗高血压脑出血

3.4.2. 1 小骨窗微创颅内血肿清除术[11,12,14,16]

其优点是: (1) 创伤小、少或无医原性损伤。 (2) 在手术显微镜下彻底清除血肿并止血, 再出血率低, 达到立即减压的目的。 (3) 基底节区出血大部分源于豆纹动脉的细小分支, 对其止血可靠又不损伤主干, 利于神经功能的恢复。 (4) 可发现肉眼手术下难以发现的疾病。特别适用于壳核或出血部位不深、术前病情分级为Ⅱ~Ⅲ级者。此外, 小脑半球的出血也可采用, 以期达到迅速减压的目的。

切口选择在非功能区距离血肿最近的颅骨处。对基底节区出血, 可采取经侧裂入路, 对脑组织损伤小, 距血肿近, 一般切开皮层0.5~1.5 cm即可达血肿。但由于基底节区有血肿, 颅内压高, 分开侧裂有时困难, 故开颅前应采取降颅内压的措施, 如分开外侧裂困难或血肿靠后或血肿巨大 (>60 ml) , 可采用经颞叶入路, 可据具体情况行侧裂区探查, 以除外其他血管疾病。手术时注意:清除血肿过程中, 应用低压吸孔较大的吸引技术, 应在血肿腔内操作, 不要用双极电凝镊、吸引器或其他器械损伤血肿腔内壁, 因为其内壁有神经传导束 (内囊) 通过。基底节区出血大多源于豆纹动脉的微小分支, 其直径仅有0.1~0.2 mm, 且出血大多已停止, 或被再发的血肿块压迫、包埋, 造成术后渗血以致形成迟发血肿, 故术者应在显微镜下仔细操作, 避免遗漏小出血点, 出血部位常位于血肿壁较难以吸除的部位, 此时应特别小心, 常在清除此处血肿时见出血点或微小动脉瘤甚至血管畸形。如术中止血满意, 不主张于腔内予双氧水止血, 也不主张血肿腔壁贴敷明胶海绵, 硬脑膜应扩大成形缝合。

3.4.2. 2 CT引导或立体定向血肿吸除术[13,15,16,17]

该手术具有创伤小、定位准确、易操作的优点, 适用于各部位出血, 特别是深部出血, 如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等。应用颅内血肿微创抽吸术, 术中应用肾上腺素1~2 mg+生理盐水250 ml。每次注入10~20 ml, 反复正压冲洗, 见冲洗液清晰变淡后, 注入尿激酶2万~4万U, 夹管2~4 h后开放引流, 反复进行, 并辅以药物脱水、降颅内压防止感染等支持疗法。脑实质出血量<40 ml, 可一次吸除;出血量大, 中线结构移位严重时应分次吸除。两次间隔时间以病情变化及复查CT所见而定, 一般在24 h左右。对血肿破入脑室者, 可先吸除脑实质内出血, 再根据出血量行一侧或双侧脑室外引流, 并可配合定期冲洗。引流2~4 d复查CT, 待血肿清除80%以上即可拔针。但此法缺点也较突出: (1) 若未行微骨窗直接开颅, 可能损伤硬脑膜及皮层血管; (2) 术中绞碎血肿可能伤及脑组织及血肿壁, 诱发新的出血; (3) 难以一次迅速彻底清除血肿, 需要多次注入纤溶药物和液化排出血肿, 有颅内感染并诱发局部再出血的可能; (4) 不能发现出血并止血等。

3.4.2. 3 脑室外引流血肿溶解及腰椎穿刺灌洗[15]

主要应用于脑室内出血, 可联合应用纤溶剂。脑室外引流可沟通脑脊液的循环通路, 迅速缓解急性非交通性脑积水, 防止脑室旁重要神经结构受损, 从而将血性脑脊液中的凝血酶、自由基、补体、红细胞溶解物及高铁血红素等毒性物质排出体外, 有利于促进脑水肿消退及脑功能恢复, 同时避免因血性脑脊液的吸收而引起的蛛网膜颗粒阻塞, 使慢性脑积水的发生率显著降低。有临床病例报道提示, 穿刺枕角引流优于额角。对于三、四脑室出血, 有学者主张行脑室外引流的同时, 配合腰椎穿刺释放血性脑脊液及无菌生理盐水灌洗置换血性脑脊液, 可减少脑室内积血。对于脑室出血铸型的患者, 脑室外引流效果不佳, 可首选内镜治疗, 也可采用微创小骨窗经枕角或额角清除。

3.4.2. 4 神经内镜清除血肿

为单纯的神经微创手术治疗高血压脑出血 (EN) , 对于高血压脑出血, 无论是脑实质或脑室内出血均可采用, 除可满意清除出血外, 还可通过电凝或激光止血。需保证靶点定位准确, 避免盲目穿刺可能造成的重要血管及神经损伤。将内镜直接导入血肿中心, 手术对神经和血管的损伤小、时间短、并发症少。在直观下操作, 使吸除血肿能严格控制在血肿中心, 不伤及血肿腔壁, 并能及时发现出血并止血。当然, 内镜也有自身局限性, 术野有限, 术中内镜操作通道只通过一种手术器械, 不易控制较大出血, 对大的血肿处理较困难等。

3.4.2. 5 神经导航辅助微创手术治疗高血压脑出血

随着神经导航技术的广泛开展, 运用神经导航辅助微创手术治疗高血压脑出血已取得了较好的疗效。与传统立体定向相比, 其特点为: (1) 无须安装头架, 可减少对患者的搬动, 节省手术时间; (2) 将不可视靶点变为可视靶点, 操作简便, 血肿定位准确, 可以最大限度地减少医原性损伤。因此, 理论上可以明显改善预后, 但实际临床疗效如何仍需进一步研究。

4 展望

尽管手术治疗高血压脑出血目前仍有很大分歧, 从理论上说, 手术治疗不但能清除血肿、预防脑出血早期阶段血肿进一步扩大造成的脑组织直接损伤, 而且还可以预防血肿自身释放的各种毒性物质引起脑水肿造成的间接损害, 降低脑出血的死亡率。因此, 将显微和微创外科治疗的原则不断运用到治疗高血压脑出血上来, 相信会使手术效果不断提高。尽可能多清除血肿, 尽可能减少对正常脑组织的损害, 术后无出血等并发症的治疗是未来外科治疗的发展方向。

摘要：本文重点讨论脑出血的病因、高血压脑出血的损伤机制以及高血压脑出血神经外科手术适应证、方法及注意事项。手术治疗不但能清除血肿、预防脑出血早期阶段血肿进一步扩大造成的脑组织直接损伤, 而且还可以预防血肿自身释放的各种毒性物质引起脑水肿造成的间接损害, 降低脑出血的死亡率。手术治疗解除血肿对脑组织的压迫, 改善局部脑循环, 减轻脑低氧和脑水肿, 阻断颅内高压→脑灌注降低→脑水肿加重→颅内压更高的恶性循环, 使脑组织继发性损害降至最小程度, 从而提高术后生存率, 降低致残率;避免或尽快解除因血肿压迫导致的脑病, 减少术后并发症;减少血液分解物对脑组织的损害。神经外科手术是治疗高血压脑出血的比较安全、有效的治疗方式。

高血压脑出血治疗 第10篇

[关键词] 高血压脑出血；术后再出血；手术

[中图分类号] R743.34   [文献标识码] A   [文章编号] 2095-0616（2012）07-191-02[Key words]

高血压是脑出血最常见的病因之一，脑出血患者的病死率为38%～43%[1]，并且有相当高的致残率。近年微创引流术因为创伤小，容易操作而被广泛接受，但是术后再次出血的发生率很高，有报道称再出血发生率至少10%[2]。本研究回顾性分析笔者所在医院神经外科2003年9月～2011年3月采用钻孔引流和小骨窗开颅血肿清除术两种微创手术方法治疗高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）术后再次出血的48例患者资料，期望能为预防和降低高血压脑出血术后再出血提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院神经外科2003年9月～2011 年3月分别采用钻孔引流和小骨窗开颅血肿清除手术方法治疗HICH，术后24～72 h内再次出血的48例患者资料。首次术前出血部位均在在内囊、丘脑、壳核或皮质下白质。其中微创引流手术组29例，平均年龄（52.6±11.4）岁，发病到手术时间为（3.5±2.7）h，术前GCS评分为（7.5±3.6）分，脑出血量30～83 mL；小骨窗开颅血肿清除术组19例，平均年龄（62.4±11.2）岁，发病到手术时间为（3.6±2.4）h，术前GCS评分为（7.6±3.2）分，脑出血量35～90 mL。伴糖尿病病史或高血糖状态：钻孔组19例，小骨窗组11例。术后再出血前期的临床体征包括血压持续升高或术后反弹，意识障碍进行性加重或改善后再次加重，神经反射丧失或者肢体活动障碍加重，出现明显的病理反射，全身状态持续性恶化。GCS评分下降5.2%～70.4%，CT扫描确诊脑出血部位34例于原位再次出血，14例有新的出血部位。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗 所有患者二次手术前均严格控制并稳定血压，使用泵控静脉注射硝普钠或硝酸甘油，控制收缩压＜200 mm Hg，舒张压＜110 mm Hg，或降至原基础血压加减30%左右范围。所有患者均常规脱水剂和止血药物等。

1.2.2 手术方法 原钻孔引流手术的29例中，再次手术采用原位冲洗通管技术21例，5例采用改良的局部小骨窗技术，3例采用传统的开放式去骨瓣手术；原19例采用小骨窗手术的患者，17例采用原位通管操作成功止血，2例转为开放式去骨瓣手术。

1.2.3 止血操作方法 常规消毒后，通畅侧引流管，用5 mL左右生理盐水冲洗血肿腔，观察是否等量冲洗液经侧引流管流出，使用1 000 IU立止血加入100 mL生理盐水中缓慢冲洗血肿腔，保持引流通畅；无法完成通管操作的，采用局部改良的小骨窗技术，选择原引流处作小弧形皮瓣原引流处作小弧形皮瓣，磨钻钻孔，铣刀铣开约3 cm×5 cm的骨窗，放射状剪开硬脑膜，显微镜下剪开软脑膜及蛛网膜，镜下清除血肿，彻底止血后，血肿腔内放置合适脑室外引流装置，逐层闭创。

1.2.4 术后处置 术后治疗期间注意保证引流液与冲洗液计量平衡，并根据患者血压、神志状态、反射等情况作出调整。严格控制舒张压，静脉药物泵控维持在110 mm Hg以下。患者伴有基础糖尿病的，予以泵控胰岛素降糖。间隔复查颅脑CT，同时加强止血、脱水、支持对症治疗。注意观察生命体征，记录和对比患者状态。5例重患转入ICU加强治疗。

1.3 疗效评价

分别从术后血肿清除程度，术后并发症，近期病死率等方面对患者进行观察；疗效评价按照ADL（日常生活能力分级法量表）评定患者远期疗效[3]。I级：无明显残留症状及体征，日常生活完全正常；Ⅱ级：生活部分自理，部分残留功能缺损；Ⅲ级：日常生活不能完全自理，可以辅助行走；Ⅳ级：卧床状态，日常生活完全不能自理，意识清楚；Ⅴ级：植物生存状态；Ⅵ级：死亡。

2 结果

48例再出血患者经过治疗，37例血肿清除达到50%以上，其中17例血肿完全清除，13例血肿清除80%以上，7例清除50%～80%左右；7例效果再出血停止，但血肿清除50%以下；4例血肿明显增大，改行开颅手术止血。其中3例血肿未完全清除进入ICU治疗的患者2周内死于脑疝和脑干再出血。术后半年随访，按ADL进行分级评估：I级5例，Ⅱ级14例，Ⅲ级11例，Ⅳ级10例，Ⅴ级3例。Ⅵ级2例3月后由于坠积性肺炎导致呼吸衰竭而最终死于MODS。

3 讨论

高血压脑出血是基于长期的高血压状态引起的脑动脉病变的基础上，当血压陡然波动时，脆弱的脑血管破裂产生相应的症状[4-5]。微创手术的理念因为其创伤小，恢复快，操作简单而逐渐被广泛接受。目前基层临床常用的微创技术主要是钻孔穿刺引流和小骨窗技术，两种微创技术经过临床实践检验，疗效基本相似[6-7]。

随着微创技术的推广，术后并发再出血的发生率也在逐年增加。目前分析可能引起术后再出血的相关因素，包括术前的病史，术中的基本情况以及术后和血压相关的因素。理论研究认为糖尿病最终容易并发小血管病变，在脑血管方面，长期的糖尿病容易使脑血管通透性改变，血管的物理弹性改变，如患者有高血压病史，血压波动较大时，可导致血管破裂。即使手术能清除当时出血的血肿，血管病变的因素并未完全解除，血压波动和清除血肿物理压迫后的再灌注效应，同样可以作用于血管，造成再次出血[8]。同时流行病学研究显示，术后再次发生率与收缩压无显著关系，而高舒张压水平是引发术后脑出血再次发生的重要危险因素之一，因此术后控制血压，尤其是舒张压，對于预防再次出血至关重要[2，9]。

微创术后再出血的手术操作主要是依据临床症状结合CT，如果简单的通管操作可以引流完成则尽量不采用创伤较大的骨窗或者传统的开骨瓣手术，如果术前测量血肿范围较大，即使骨窗也不能彻底减压，则必须立即采用去骨瓣减压手术，虽然损伤大，但是显露充分，减压彻底。术后必须严格控制血压，无论是血肿清除还是微创抽吸，局部脑组织都存在再灌注损伤的可能，血压波动带来的冲击能加重损伤程度，导致更多的神经细胞不可逆的损伤。

因此，必须重视微创术后再出血患者围手术期的管理，严格控制血压，积极治疗糖尿病等基础疾病，选用能彻底引流的手术方式，以最大程度的挽救受损的脑神经细胞。

[参考文献]

[1] Buh R，Mehdornhm B.Risk of recurrent intracerebral hemorrhage[J].Neuro Res，2003，25（8）：853-856.

[2] 严国山，向斌，徐艳，等.高血压脑出血微创术后再出血的临床探讨[J].中华临床医学研究杂志，2008，14（1）：31.

[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社，1998：686-689.

[4] Broot T，Broderick J，Kolhari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1997，28（1）：1-4.

[5] 康德智，梅文忠.高血压脑出血术后脑水肿临床分析[J].福建医科大学学报，2006，34（1）：55-56.

[6] 杜建新，凌 锋，谌燕飞，等.小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血疗效分析[J].中国脑血管病杂志，2004，1（7）：292-294.

[7] 陆仁君.高血压脑出血微创手术治疗的临床分析[J].中国当代医药，2011，18（24）：227-228.

[8] 程桂玲，李强，孙良伟，等.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血临床疗效分析[J].中国临床神经科学，2008，16（4）：432-436.

[9] 饶明俐，林世和.脑血管疾病[M].北京：人民卫生出版社，2002：54-58.

（收稿日期：2012-02-20）

高血压脑出血治疗 第11篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例高血压脑出血患者,所有病例均行头颅CT检查明确出血部位,并排除颅内及全身感染和凝血机制障碍者排除严重的心、肝、肾等疾病或功能衰竭者,其中男43例女性37例,年龄(36~78)岁,平均(58.5±6.2)岁。有高血压病史(2~15)年,平均(6.2±2.5)年。发病时间<72h,术前意识状态按GCS评分为3~15分,壳核-内囊型26例,壳核进展型17例,壳核型21例,皮层型16例。出血量在(35~100)ml。平均(65.2±12.5)ml。入院时表现为突发意识不清,语言不利,嗜睡,神志朦胧,呕吐。按照治疗方法的不同将该组患者分为观察组和对照组,每组40例,两组患者在一般资料方面无显著性差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

⑴对照组:采用传统开颅手术治疗,全麻下,选用扩大翼点入路,按常规术式完成手术。⑵观察组:采用小骨窗微创开颅术治疗,依据脑CT检查血肿最大层面采用立体定位法,影像血肿最大层面中心为靶点,避开皮层大血管及重要功能区,最靠近血肿处小弧形切口切开头皮约(3~4)cm,直达骨膜,颅骨钻孔切开头皮,颅骨钻孔后用咬骨钳扩大骨窗约3cm×3cm做直切口十形切开硬脑膜,切开脑表面皮层,沿穿刺通道方向以吸引器将血肿轻柔吸出,双极电凝皮层及血管约1.5cm用窄脑压板沿侧裂或脑沟进入血肿腔,尽量清除血肿并适度止血。通道用棉片保护,血肿清除过程中尽量避免对脑组织的牵拉。术毕血肿腔可酌情放置硅胶引流管,依次缝合切口。若血肿腔中血凝块较多,切忌强行抽吸,避免再次出血,可于引流管注入尿激酶(2~5)万U溶于2ml生理盐水中残腔内注射溶解残血,夹闭引流管,引流管留置时间一般为24h~72h。术后控制血压和常规脱水剂继续治疗,3d后复查CT。

1.3 评价指标

比较两组患者的疗效、治疗前后的神经功能缺损程度、再出血率。其中⑴疗效:两组患者均随访(3~12)个月,根据GOS(预后)转归标准分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。⑵神经功能缺损:第四次全国脑血管病学术会议通过的脑梗死患者临床神经功能缺损程度评分标准评定治疗前后的神经功能缺损情况[2]。评分时间点为发病后基线、4周。⑶再出血率:随访(3~12)个月,记录再出血率。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计学软。以表计量资料示,以频数表示计数资料,t检验做组间比较,χ2检验做率比较,以P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

两组患者随访期间均无死亡病例,观察组的GOS良好率为67.5%显著高于对照组的50.0%(P<0.05)(见表1)。

注:组间相比,P<0.05。

2.2 两组患者神经功能和再出血率比较

观察组治疗后的神经功能缺损程度改善显著优于对照组(P<0.05)。观察组的再出血率显著低于对照组(P<0.05)(见表2)。

注:组间相比,P<0.05。组内相比,△P<0.05。

3 讨论

高血压脑出血是一种发病率很高的急性脑血管病,在中老年人中较为常见,其病情变化快,出血后血肿本身的占位效果,导致脑水肿和血管痉挛,诱发颅内压增高,还可能形成脑疝[5,6]。近年来高血压脑出血有逐渐增高的趋势。目前,手术是治疗脑出血患者的主要手段,一般认为其治疗效果要显著优于内科治疗。小骨窗微创开颅治疗高血压脑出血具有其他方法无法比拟的优点:⑴可避开大血管及脑组织的重要功能区,清除血肿占位对脑组织的直接机械损伤(原发性损伤)有不易感染、不渗漏、有效降低颅内压和防止颅内压波动等优点[7,8];⑵能在直视下清除血肿和止血,尽早及最大限度清除脑内血肿凝结过程中释放的物质及血块液化过程中分解产物,可完全可达到传统骨瓣开颅清除血肿的要求;⑶手术操作简便,时间短,早期微创手术对脑组织的人为损伤减小,患者术后恢复快,并发症少;⑷开颅骨窗小,失血少,一般不需输血和二次颅骨修补[9,10],减轻患者负担。本研究结果显示,观察组在手术疗效、再出血率、神经缺损程度、显著优于对照组(P<0.05)。这表明小骨窗小骨窗开颅手术可显著改善高血压脑出血患者的神经功能,提高疗效,降低再出血率。

参考文献

[1]徐鹏飞,张扬宁.162例高血压脑出血手术治疗临床分析[J].中国医药导刊,2010;12(11):2006~2007

[2]姜月峰.微创治疗高血压脑出血78例临床治疗分析[J].中国医药导刊,2009;11(2):57~58曲春城,赵浩,冀勇.高血压脑出血患者手术治疗的卫生经济学研究[J].中华老

[3]年医学杂志,2008;27(6):446~447虞德明,刘盛君,丁常云.高血压脑出血合并蛛网膜下腔出血的手术治疗探讨

[4][J].中国医药导刊,2009;10(11):1695~1696高忠秋.微创技术治疗高血压脑出血84例疗效观察[J].中国乡村医药杂

[5]志,2007;14(12):17黄盘冰,戴耀曾,汤备卫,等.微创术与碎吸术治疗重症高血压脑出血的对比研

[6]究[J].重庆医学,2004;33(10):1471~1472刘家胜,史锡文.小骨窗血肿清除术在高血压脑出血中的应用[J].中国临床神经

[7]外科杂志,2010;15:165~167宋洋,崔益钿,万青,等.高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂

[8]志,2004;3(4):325~327王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社.2005,865~866

[9]高展,周敏慧,等.重症高血压脑出血手术治疗时机及方式分析[J].实用医学杂