颅脑损伤术范文

颅脑损伤术范文（精选11篇）

颅脑损伤术 第1篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男22例, 女5例, 年龄6~70岁, 平均年龄38岁。

1.2 受伤原因

交通事故18例, 坠落伤7例, 打击伤2例。

1.3 入院情况

神智昏迷12例, 深昏迷15例, 瞳孔不等大10例, 伴有胸腹及骨折等复合性损伤13例, 脑挫裂伤伴颅内血肿12例, 硬膜外血肿1 0例。

2 围手术期护理

2.1 术前急救与护理

2.1.1 立即检查生命体征、意识状态及瞳孔变化, 并及时报告医生。

2.1.2 迅速清理呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅

(1) 防止误吸:病情不稳定, 随时有呕吐者取平卧位, 头偏向一侧, 病情稳定后, 可抬高头部15~30度, 对颅底骨折者, 禁止鼻腔吸引及耳道堵塞, 以免增加颅内压及颅内感染的发生。 (2) 氧气吸入:迅速给氧, 在急性期是改善缺氧和治疗脑水肿的有效措施之一。 (3) 气管切开:对昏迷深、短时间不能清醒的患者应尽早行气管切开术, 及时清除呼吸道分泌物, 有效地防止肺部感染。

2.1.3 迅速建立有效的静脉通道, 以保证能及时准确地给予高

渗脱水剂、利尿剂等药物和抢救用药, 以降低颅内压, 减少脑水肿, 预防脑疝。

2.1.4 对开放性颅脑损伤患者, 保护好创面, 对活动性出血者, 立即用无菌敷料进行伤口加压包扎。

2.1.5 迅速做好必要的术前准备

(1) 通知手术室做好手术前准备。手术部位的准备, 因需急诊开颅, 皮肤护理是一次完成的, 进行剃发要技术娴熟, 动作敏捷而轻柔, 切不可划破头皮。用75%的酒精消毒头皮, 戴消毒帽。 (2) 器械准备。药品器械要准备就绪, 如心电监护仪、光电调速输液器、呼吸机、吸引器、氧气用具、手电筒、导管等。 (3) 药品准备, 包括甘露醇、降压药、高渗糖、中枢兴奋药、激素等, 要求护士熟练掌握药品器械的使用方法和原则, 以便获得有效的治疗与护理。 (4) 术前血、尿化验、心电图等检查准备, 通知血库配血以备术中用。 (5) 遵医嘱立即执行手术前用药及尿管留置。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察患者的生命体征、瞳孔定时测BP、P、R, 观察神智、瞳孔及肢体活动情况, 以便观察病情的演变。

意识状态的变化是最早反应脑损伤程度的一项指标, 要准确分清嗜睡、浅昏迷、深昏迷等不同意识障碍程度, 主要利用语言和物理刺激来判断。瞳孔的变化是反应颅脑损伤程度及病情变化的重要标志, 是诊断脑疝的可靠依据。肢体有无自主活动及活动是否对称, 术后搬动患者或给予翻身时, 动作要平稳、轻巧, 防止震动而影响脑干, 防止脑内引流管滑脱并保持通畅。

2.2.2 体温的观察与护理

颅脑外伤患者, 术后发热达5~9d, 平均7d。原因有手术中致热源、脱水热、丘脑下部体温调解中枢直接或间接损伤感染等。当体温超过3 8.5度时, 应采取降温包括药物降温和物理降温, 必要时冬眠降温, 高热时注意口腔护理, 口唇干裂者用润滑油涂抹, 口腔黏膜有破溃者用口腔溃疡膏。

2.2.3 预防术后并发症

颅脑损伤后, 对侧肢体会出现程度偏瘫、感觉异常, 对瘫痪的肢体要进行定时定期按摩, 功能活动、酒精揉搓, 便于肢体的血液循环, 预防褥疮。对卧床患者要定期拍背, 鼓励患者咳嗽, 防止坠积性肺炎的发生。定期冲洗或更换尿管等, 以防尿路感染。

3 总结

急性重型颅脑损伤患者的病情急、伤势重、变化快、护理难度大、合并症多、病死率及致残率高。因此, 我科通过对本组患者的围手术期护理, 我们认为:护士接诊患者, 应在最短的时间内对患者的基本病情和生命体征有一个全面整体的了解, 认真观察病情每一个微小的瞬间变化, 特别对意识瞳孔和血压等生命体征的变化, 要及时发现, 及时报告医师, 及时采取有效措施, 无疑对患者的愈后, 具有惊喜的效果。快速、准确的围手术期护理, 及时建立呼吸通道, 快速补液、输血、纠正休克、降低颅内压、预防并发症等, 常能起到挽救患者生命, 有起死回生之奇迹。因此, 护士是患者生命的卫士, 为患者站好岗, 为医师望好哨, 早发现、早治疗、创造条件, 积极配合医师, 为抢救患者生命争分夺秒。

摘要：重症颅脑损伤的特点:急起发病、病程重、复杂多变、并发症多、病死率高、致残率高、护理难度大。护理关键是密切观察病情并加以分析, 控制颅内压增高, 精心护理, 尽量减少或预防并发症的发生。只有认真细致的观察, 准确详细的记录, 是提高颅脑损伤治愈率, 降低病死率及致残率的基本保证, 才能为治疗提高依据。

颅脑损伤 第2篇

1．概述

颅脑是由颅与脑两部分组成。颅包括颅骨与覆盖在颅骨外面的软组织——头皮。颅骨分颅顶与颅底两部分，颅顶有七块颅骨组成，成对的有颞骨、顶骨，不成对的有额骨、蝶骨和枕骨。

颅脑损伤是一种常见的外伤，都因暴力作用造成的，按损伤性质分两大类：（a）开放性损伤：头皮、颅骨、硬脑膜三者都有裂开，脑组织与外界沟通。争取早期处理，伤后48~72小时，可作彻底清创术。时间越早，清创越彻底，则感染率和并发症也越少。（b）闭合性损伤：头皮、颅骨、硬脑膜三者中，至少有一项是完整的，脑与外界不沟通。临床常见的颅脑外伤有：

（1）头皮血肿：多数血肿均自行吸收消退，不用手术治疗。局部可用热敷，促使血肿早些吸收。血肿较大长期不消散或继续扩散，可以在严格的消毒条件下作血肿穿刺术，将血液吸净后用绷带加压包扎。帽状腱膜下血肿多见于小孩，失血较多时可适当输血。如血肿已感染应即作切开排脓。

（2）头皮撕脱伤：多见于头皮大块撕脱，这是一种严重的损伤，创口常有大量出血可致休克，同时暴露的颅骨由于缺血可致感染坏死。

（3）颅骨骨折：颅骨线形骨折不必处理。颅骨凹陷骨折骨折片塌陷深大于1cm引起脑压迫症状时（病变时侧肢体运动障碍、有癫痛发作）可手术复位。颅底骨折分前颅底骨折（有眼睑和结合膜下出血、鼻孔出血或流出清水样液体脑脊液鼻漏[/url]）、中颅底骨折（有耳道出血或流出脑脊液，同侧面神经瘫痪、耳聋、耳鸣等）、后颅底骨折（有咽喉壁出血，乳突周围皮下瘀血）。

（4）脑震荡；是闭合性脑损伤中程度最轻的一种，意识丧失在半小时以内，近事遗忘，是判断有否脑损伤的主要依据。有轻微的头痛、头昏、恶心、呕吐。生命体征正常、神经系统无阳性体征。

（5）硬膜外血肿：由于头部直接着力时硬脑膜与颅骨发生分离、撕裂硬脑膜的血管或颅骨骨折时损伤硬脑膜血管引起的。一般出血来源于硬脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉出血。中间有一段清醒期或好转期，血肿多发生在暴力打击点。

（6）硬膜下血肿：急性、亚急性时需急诊手术。慢性硬膜下血肿多见于凸面上的表浅静脉出血所致，约4~6周后出现脑压迫症状，由于外伤较轻微，伤员往往遗忘，多见于老年患者。

（7）颅内血肿：颅脑损伤病员如有颅骨骨折，骨折线通过血管沟，同时伴有意识由昏迷——清醒或好转——再昏迷的过程，出现一侧瞳孔进行性扩大，对侧肢体不全瘫痪及病理反射阳性，血压升高（收缩压升高）可诊断为颅内血肿，需急诊手术。

（8）对冲性脑挫裂伤：对冲性脑挫裂伤的暴力打击点常在顶、枕部。而挫裂伤则远离打击点在该点对侧额极、额底及颞极。常伴有硬膜下血肿、脑内血肿、继发性脑干损伤，是极严重的颅脑损伤。

（9）脑干损伤：是指中脑、桥脑、延髓某处的损伤。因为脑干是生命中枢，受伤后会产生一系列严重的症状——昏迷、去大脑强直、病理反射等。

护理

颅脑损伤是一种常见的外伤，不论在和平建设环境或作战时都可发生，这是意外的损伤，如不及时抢救将给病员带来不可逆的后果。

（1）急救处理：颅脑损伤威胁着伤员的生命安全，如能及时进行适当有效的抢救，则可改善伤情和挽救生命。严重的颅脑损伤病员，由于昏迷、舌向后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部，引起呼吸不畅，以致加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。遇到此类病员时，应先清除口腔内呕吐物或血块，拉出舌头，侧卧位防止舌后坠，以保持呼吸道畅通。头部损伤有严重出血时，可用压迫法止血、盖上消毒纱布后加压包扎。有脑膨出者，须用消毒碗碟覆盖后包扎。头皮撕脱伤创口可用消毒纱布加压包扎，并将撕脱的头皮用清洁布包好后一同转送医院。用很短的时间鉴定伤员昏迷程度、瞳孔、脉搏、呼吸及肢体瘫痪情况。如呼吸停止应先作人工呼吸或对口呼吸。心跳停搏应在心内注射肾上腺素（1mg），同时作胸外心脏按摩，直至心跳恢复。大出血的伤员应积极进行抗休克处理，迅速进行静脉输液、血型测定、配血、输血。有复合伤的伤员应尽快明确伤情，便于抢救。颅底骨折病人一般不采用手术治疗，有脑脊液耳漏、鼻漏的伤员切忌用水冲洗或用棉球填塞，这样反将引起逆行感染而导致颅内感染，一般采用顺位引流，注意保持局部的清洁或头下垫以消毒的敷料，脑脊液耳漏，鼻漏者在2周~1月后骨痂形成即可自愈。

（2)病情观察：颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。

①颅内压增高的动态度观察。颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压>1.76kPa（180mmH2O）时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。

②意识观察。意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一。它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、躁动混乱、嗜睡、浅昏迷、昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激（如针刺、压眶上神经、压胸骨柄等）后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射（吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出现。清醒后病员意识又出现嗜睡——浅昏迷——昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。意识的动态变化能反映脑干网状结构的机能状态及损伤的程度。③瞳孔的观察。瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脑神经（动眼神经）和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。损伤当时的双侧瞳孔散，多见于头部受打击后最初1~2分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象。

④肢体运动的观察。一个肢体（上肢或下肢）的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。如损害靠矢状窦时，则下肢瘫痪明显。如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。大脑半球额叶损伤，挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。损害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。当大脑皮层受到刺激后可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。

⑤生命体征的观察。脑干是生命中枢，主管呼吸、脉搏、血压、意识等。伤员出现血压逐渐上升、脉搏减慢，搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。当颅压继续上升接近衰竭期时，脉搏渐增快、心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后自主呼吸停止。对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。综上所述病情观察的目的是及时发现疾病变化的先兆，抓紧有利时机，积极治疗，急取最佳的效果。脑外伤病情动态观察采用格拉斯哥分级标准来评定伤情。主要通过三个方面判断。睁眼反应（反映脑干激活系统的活跃程度）、肢体运动反应（反映大脑皮质的功能状态和高级综合能力）、意识（反映大脑网状系统的功能）。三项共得分15为正常。12分以下为轻度脑损伤、9分以下为中度脑损伤，8分以下为重度脑损伤，5分以下为极重度脑损伤。通过临床观察后恰如其分地进行评定，根据评分的高低可判断伤情的进展情况。

（3）手术后护理：按幕上、幕下手术后常规观察，但观察时间延长至72小时。

（4)康复期护理：颅脑损伤病员经及时抢救治疗后可留下程度不同的后遗症，而且有些后遗症的恢复需要很长过程，有些甚至可终身后遗，因此需要医务人员和病员共同努力，树立信心，持之以恒，争取成功。

①长期昏迷。脑干损伤严重的可使病员处于昏迷状态，对长期昏迷的植物人就需要按重危病人的护理，做好基础护理，预防各种并发症及注意饮食营养卫生。

②肢体瘫痪护理。肢体瘫痪病员要鼓励锻炼，让病人了解锻炼的目的是使肢体的肌肉不萎缩，关节韧带不强直有希望恢复生理功能。坚持运动，运动量由小到大，运动范围由近到远，由被动运动到自主运动，直至完全恢复。

③语言训练。外伤后失语靠发音训练，可以从单字发音起，经常收听广播、音乐对训练听力，语言发音有一定帮助。

④外伤性癫痫。要做好出院宣教，不能单独外出，不宜攀高、骑车、驾车、游泳等。坚持长期、定时口服抗癫痫药，一般约3~5年。

颅脑损伤术 第3篇

【关键词】大骨瓣减压术；重型颅脑损伤；应用效果

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）01-0049-01

重型颅脑损伤患者如果没有及时得到救治，那么就会严重损伤神经功能，更深扎导致患者死亡。本次选取2013年7月至2015年7月我院收治的54例重型颅脑损伤患者，作为探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效的研究对象，其结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组54例研究资料均为我院2013年7月至2015年7月收治的重型颅脑损伤患者，将所有患者随机分为对照组（27例）和观察组（27例）。对照组中，男性患者有18例，女性患者有9例，患者年龄为24-71岁，平均年龄（49.2±18.3）岁；观察组中，男性患者和女性患者分别为19例、8例，患者年龄25-72岁，平均年龄（49.4±18.6）岁。在性别、年龄等一般资料方面，两组患者具有均衡性，差异不明显，可进行对比（P>0.05）。

1.2 治疗方法

对照组：患者采取仰卧位，头下垫血肿部位，选择一软枕，头部向健侧偏30°左右。医护人员对患者进行全麻后，根据患者额瓣、颞顶瓣、额颞瓣开颅减压，其中骨窗大小为6cm 8cm左右，切除梗死坏死的脑组织，实施内外减压术。

观察组：患者的手术体位与麻醉方式与对照组完全一致。医护人员在颧弓上耳屏前1cm作一切口，从耳廓上方向后上方延伸，直至顶骨正中线停止。然后医护人员借助带颞肌骨瓣或者游离骨瓣，在顶部骨瓣旁作一2-cm的矢状窦，将硬膜剪开后清除硬膜外的血肿。其中减压窗大小为12cm 16cm左右，医护人员在颞前部呈T字形将硬脑膜切开，将额叶、颞叶、顶叶等充分暴露出来后，清除脑内血肿、硬膜下血肿，并给予相应的止血措施。最后，医护人员借助人工硬脑膜、颞肌筋膜实施硬脑膜减张缝合。

1.3 效果判断标准

我院采用格拉斯哥预后评分系统[1]对患者预后恢复情况进行评估：良好：成年患者能够正常工作，青少年患者能够正常上学；中残：患者生活能够自理；重残：患者必须要在家属的照料下生活；患者植物生存；患者死亡。其中，良好、中残、重残、植物生存患者所占比例表示治疗总有效率。

1.4 统计学的方法

用统计学软件SPSS14.0对本次研究所统计数据进行分析，数据资料的表述形式如下：正态计量资料→平均数±标准差；正态计数资料→（%）率；检验方法如下：正态计量资料→t检验；正态计数资料→卡方检验。统计值有统计学差异的判定标准参照P≤0.05。

2 结果

2.1 两组患者预后恢复情况

对照组患者和观察组患者治疗总有效率分别为62.96%、85.19%，比较两组数据，差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

2.2 两组患者术后生存指标

据表2可知，观察组患者NIHSS评分、颅内压均要低于对照组，两组数据经统计学分析，具有可比性（P<0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤患者颅脑损伤程度与患者的预后有着密切的关系，其中高颅压被视为患者死亡的主要危险因素[2]。患者创伤后脑水肿就会引发高颅压，如果病情没有及时的大控制，那么患者闹得继发性损伤就会加重，所以医护人员必须要在第一时间降低颅内压，这样才有可能延长患者的生存时间。临床治疗重型颅脑损伤的常用方法为骨瓣减压术，常规骨瓣减压术不能将坏死组织彻底清除，而且减压存在一定的难度，极有可能导致患者出现恶性脑水肿，进而引发脑疝，所以临床上普遍采用标准骨瓣减压术[3]。

有医学专家对标准骨瓣减压术的优点进行了总结[4]：①该术式能够将颅内血肿和坏死组织彻底清除，降低颅内压，此外硬脑膜扩大切开减张缝合，显著降低了外压，这在一定程度上减少了脑疝的发生。②该手术方法具有宽阔的术野，止血彻底，降低了继发性血肿的发生概率。③该手术方法骨窗减压范围较大，降低了脑肿胀对血管的压迫，促进血液回流。

在本院此次研究中，对照组患者采用常规骨瓣减压术治疗，观察组患者采用标准骨瓣减压术治疗。其中，观察组患者治疗总有效率显著高于对照组，NIHSS评分、颅内压均要低于对照组，这提示标准骨瓣减压术能够促进患者恢复神经功能，降低颅内压，改善预后。综上所述，在重型颅脑损伤治疗中，标准骨瓣减压术的疗效显著，值得借鉴。

参考文献：

[1]谢隽.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对比观察[J].山东医药，2011，51（18）：107-108.

[2]秉毅，富红霞，王强，等.大骨瓣减压术对老年重型颅脑损伤患者疗效及脑代谢能力的影响[J].中国老年学杂志，2014，34（4）：1105-1106..

[3]许吉利，赵振华.大骨瓣减压术治疗129例重型颅脑损伤体会[J].中国临床医生，2013，41（4）：43-44.

重型颅脑损伤术中脑膨出的临床分析 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例患者,其中男15例,女13例,年龄25~62岁,平均年龄43.1岁。患者致伤原因主要有:车祸伤11例,高处坠落伤7例,重物击伤6例,跌倒伤4例。从受伤机制分析均为直接损伤,其中加速性损伤8例,减速性损伤11例,旋转性损伤9例。着力部位主要分布在单侧顶部6例,单侧额颞部3例,双侧颞顶部8例,枕部11例。

1.2 临床表现

格拉斯哥(GCS)评分>8分14例,6~8分9例,3~5分5例。单侧瞳孔散大15例,双侧瞳孔散大8例,瞳孔正常者5例。单侧巴宾斯基征阳性14例,双侧巴宾斯基征阳性9例。收缩压<90mm Hg者6例,血氧饱和度<90%者10例。

1.3 C T检查

所有患者均有颅内血肿和中线明显移位现象,其中急性硬膜下血肿5例,广泛脑挫裂伤8例,脑内血肿3例,急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤9例,脑挫裂伤合并脑内血肿3例。有20例在术中探查或术后复查头颅CT检查时发现迟发性血肿。

1.4 治疗方法

手术前保持患者气道畅通,以确保大脑的血液和氧气供应充足,并给予纠正休克、脱水治疗。实行颅脑损伤处大骨瓣开颅手术。术中快速静滴20%甘露醇针250m L加强脱水治疗,并且注意观察血压变化情况,将血压控制在略低于正常水平状态。形成颅骨窗后将硬脑膜悬吊,切开一个约2cm的小口,清除一部分硬膜下血肿,然后迅速剪开硬脑膜将其他血肿清除。

手术过程中有脑膨出时,首要措施是控制性低血压(通常是静脉注射500m L硫喷妥钠,使收缩压控制在8.0~12.0k Pa范围之间,时间约为2~4min),并同步静脉注射甘露醇,过度通气[2]。麻醉师协助查看患者瞳孔大小变化,如果对侧瞳孔明显与术前相比增大或与术侧相比大,则立即在对侧钻孔探查。当探查无显著异常再用CT检查。如果两侧瞳孔情况优于术前或变化不大,则可立即行头部CT检查,并根据CT检查结果决定下一个处理步骤。

2 结果

本组患者术后6个月疗效采用GOS评分,Ⅰ级(死亡)15例,Ⅱ级(植物生存)1例,Ⅲ级(重残)3例,Ⅳ级(中残)3例,Ⅴ级(良好)6例。

3 讨论

重型颅脑损伤患者在手术中脑膨出发生的影响因素有很多,据相关文献资料报道在较常见原因有迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀[3]。

颅内迟发性血肿可能发生在术野附近,也有可能在手术对侧等稍远部位。由于在术前颅内已经处于明显的高压状态,手术切除病灶后加上过度使用甘露醇脱水剂或过度换气使颅内压得到缓解,原有的填塞效应消失,从而导致血管损伤部位再次出血并形成血肿。本组有20例迟发性脑血肿,占总病例的71.43%。这种血肿往往在脑硬膜被剪开后及原有血肿清除一部分后迅速生成。骨窗边缘脑组织极易发出脑疝,导致颅骨窗边缘发生裂伤,加重脑膨出的恶化情况。因此,做好相应的术前准备是确保手术取得成功的关键。在手术治疗过程中,如出现脑膨出明显的问题后,考虑到对侧迟发性血肿并急于做对侧开颅探查,将拖延的最佳抢救时间,对患者的预后较差。

弥漫性脑肿胀发生多被认为是颅脑遭受重创后使得脑血管扩张而形成。强烈的外部力量(特别是旋转性外力所产生的剪应力)使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等的血管损伤,导致血管调节中枢神经麻痹。当术中血肿清除后,血管外在压力会骤然降低,进一步加剧了血管扩张,迅速增加了脑血流量,最终导致脑膨出。针对这种原因的脑膨出,通常的治疗方法是过度换气和降压,并且采用控制性动脉收缩压以减轻急性脑血管扩张压力。如果这种治疗方法仍然无效时,就可以考虑将受挫伤的脑叶进行切除,以实现减压的目的。与此同时,常规行去大骨瓣减压方法。此外,颞肌切除术进行减压的方法既增加了颅腔内的有效容积,又可避免广泛切除脑组织,能够有效地改善患者的预后与转归,明显提高恢复良好率。

总之,脑膨出是重型颅脑损伤术失败的主要原因。本组资料显示,患者死亡率高达53.57%。因此,为了尽量避免或减少脑膨出的发生,必须在手术前应做好相应的抢救措施。若术中发生了脑膨出,要冷静判断具体原因,并及时采取恰当的处理措施,从而提高临床疗效。

参考文献

[1]林宁,梁维邦,倪红斌.重型颅脑损伤术中急性脑膨出[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(6):133.

[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:4221.

颅脑损伤术 第5篇

关键词　颅脑损伤　急性脑膨出　对策

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.35.083

急性脑膨出是颅脑损伤术中遇到的棘手问题，处理不及时或处理措施不当将导致极高的死亡率和致残率［１］。2007年9月～2011年9月收治颅脑损伤术中出现急性脑膨出患者22例，分析临床资料，总结经验如下。

资料与方法

本组患者22例，男15例，女7例，年龄28～46岁，平均36.4±8.5岁；受伤至手术1～5小时，平均2.4小时。受伤原因：车祸撞击伤9例、高空坠落伤6例、直接暴力击打伤7例。术前GCS评分3～5分12例、6～8分7例、9～12分3例。术前单侧瞳孔散大17例、双侧瞳孔散大5例、其中伴有对光反射消失12例。头CT扫描提示：硬膜外血肿6例、硬膜下血肿12例、伴有同侧额叶损伤5例、颞叶损伤4例；脑挫裂伤4例。

方法：所有患者均于急诊行标准外伤性大骨瓣开颅手术治疗，术前应用20%甘露醇降颅压。骨窗形成后先剪开部分硬脑膜清除血肿和脑脊液进行减压，再完全剪开硬脑膜彻底清除血肿和坏死的脑组织。如发现脑组织逐渐膨出，则紧急关颅行头CT检查，可发现迟发性血肿部位，给予及时处理。若未发现迟发性血肿但仍有脑膨出，则应行对侧去骨瓣减压，若改善仍不明显则应行相应非功能区切除减压。术后仍予以降颅压、亚低温、营养等综合治疗，以便关颅。

疗效判断标准：根据据格拉斯哥预后评分（GOS）［2］。①恢复良好：恢复正常生活无缺陷；②轻度残疾：可以独立生活或在保护下工作；③重度残疾：不能独立生活，需要照料；④植物生存：仅有最小反应；⑤死亡：反射活动消失，无自主呼吸，心跳停止。

结　果

本组22例患者中，发生术中急性脑膨出的原因包括迟发性颅内血肿12例（54.5%）、急性弥漫性脑肿胀7例（31.8%）、晚期脑疝2例（9.1%）、创伤性休克或术中低血压引起脑组织缺血、缺氧1例（4.6%）。根据GOS预后评定：恢复良好3例（13.6%），轻残4例（18.2%），重残4例（18.2%），植物生存3例（13.6%），死亡10例（45.6%）。

讨　论

急性脑膨出是颅脑损伤术中常见的危重并发症，其死亡率可达到50%～70%。脑膨出即可以在切开硬脑膜后迅速出现，也可在清除颅内血肿或坏死组织后逐渐出现。迟发性颅内血肿是造成脑膨出的主要原因之一，颅脑损伤后祛除骨瓣清除血肿导致压力填塞作用减轻或消失是发生的根本因素［3］。如发现患者受到减速性损伤或合并对侧硬膜外或硬膜下血肿或对侧颅骨粉碎性骨折且骨折线与脑膜动脉交叉等征象时应警惕迟发性颅内血肿的发生。急性弥漫性脑肿胀是造成脑膨出的另一主要原因，在外力作用下，使得脑部的血管运动中枢受到损害，引起血管自动控制调节功能丧失，導致血管扩张、脑血流量和血容量迅速增加是其发生的根本原因。而晚期脑疝和创伤性休克或术中低血压引起脑组织缺血缺氧也是引起脑膨出不可忽视的原因。因此，及时的发现脑膨出的易发因素和采取有效的预防措施可有效的降低其发生率；对脑膨出患者积极的处理可降低其死亡率和改善预后。

综上所述，造成颅脑损伤术中出现急性脑膨出的主要原因是迟发性颅内血肿和急性弥漫性脑肿胀。术前详细的了解受伤原因和研究影像资料；术中彻底的清除血肿、充分有效减压、缓慢的降低颅内压和及时的复查CT等一系列综合处理措施可有效的预防及治疗术中急性脑膨出、有效的降低致残率和死亡率。

参考文献

1　边玉松，陈鸿光，张靖原，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的预估与处理［Ｊ］.西部医学，2009，21（11）：1914-1915.

2　曾晓华，钟富军，李安华，等.颅脑损伤术中出现急性脑膨出的救治［Ｊ］.南昌大学学报（医学版），2011，51（4）：70-73.

颅脑损伤术 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2013年1月-2014年1月在我院重型颅脑损伤术中脑膨出患者30例, 所有患者术前均经头颅CT扫描检查, 且存在一定程度的颅内血肿以及中线移位。其中男17例, 女13例;年龄21~74岁, 平均年龄 (41.10±2.11) 岁;其中交通致伤11例, 摔伤9例, 外力击伤3例, 加速伤3例, 减速伤2例, 其他2例。受伤至入院时间10min~4h, 平均 (3.15±2.21) h。单侧瞳孔散大12例, 双侧瞳孔散大9例, 无瞳孔散大9例。格拉斯哥昏迷评分 (GCS) :3~5分者19例, 6~8分者11例;合并其他部位骨折8例。中线结构移位<1.0cm者6例, 1.0~2.0cm者22例, >2.0cm以上者2例;颅内血肿量45~100ml, 平均 (63.14±2.27) ml。基底池及侧裂池变窄或闭塞者15例, 伴颅骨骨折者13例, 硬膜外血肿3例, 硬膜下血肿4例, 硬膜外血肿合并脑挫裂伤2例, 硬膜下血肿合并脑挫裂伤5例, 脑挫裂伤并脑内血肿3例。

1.2 方法

所有患者术前均行常规心电监护、吸氧、建立静脉通道、保持呼吸道通畅, 根据需要可行气管插管, 积极纠正休克状态;若患者出现脑疝立即给予甘露醇和速尿进行脱水以降低颅内压, 所有患者均行急诊开颅手术。手术方式采用标准外伤大骨瓣开颅术, 自颧弓上方耳屏前方1cm处起向后跨过耳部并延伸到顶部中线旁处, 向前至额部发际以内, 先行颅骨钻孔术, 之后掀开硬脑膜使硬膜外下的血肿流出以达到减压的目的;术中常规咬除蝶骨嵴以及颞骨部分, 充分暴露中颅窝底以及部分前颅窝底, 仔细清除颅内血肿以及挫伤的坏死脑组织, 之后仔细探查术侧脑组织内及周边部位的血清, 一旦发现彻底清除。对于对侧血肿者需实施对侧标准外伤大骨瓣开颅术, 对于术中无迟发性血肿者, 或血肿清除后脑膨出仍存在者, 可采取控制血压、甘露醇应用、过度换气等一系列措施降低颅内压, 个别情况可实施双侧大骨瓣减压, 或者切除脑膨出组织。术中仔细查找急性脑膨出的原因, 切忌强行关颅。术后常规重症监护、抗生素应用、降低颅内压、营养脑神经, 同时配合亚低温治疗, 预防应激性上消化道出血等。

1.3 临床疗效判定标准

根据患者的睁眼、语言、运动进行昏迷程度评价[2]。睁眼反应:4分, 自动睁眼;3分, 呼唤睁眼;2分, 刺痛睁眼;1分, 无反应。语言反应:5分, 回答正确;4分, 回答错误;3分, 语无伦次;2分, 只能发声;1分, 不能发声。运动反应:6分, 遵嘱活动;5分, 刺痛定位;4分, 躲避刺痛;3分, 刺痛肢曲;2分, 刺痛肢伸;1分, 不能活动。根据患者的3项得分总和, 轻度昏迷:14~12分;中度昏迷:11~9分;重度昏迷:8~4分;罕有生存:3分以下。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0进行统计分析。

2 结果

2.1 重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因

30例患者中12例为迟发性颅内血肿, 占40.00%;其次是急性弥漫性脑肿胀。详见表1。

2.2 临床效果

本组30例患者12例恢复良好, 5例为重残, 3例为中残, 2例为植物生存, 8例死亡, 死亡率26.67%。

3 讨论

重型颅脑损伤在临床较为常见, 指的是硬脑膜完整的颅脑损伤, 该类型损伤颅腔内容物没有与外界相通, 硬脑膜保持完整, 无脑脊液漏出现。近年来, 随着人类活动范围的不断扩大, 国内外由于颅脑外伤致死的青壮年数量也随之迅速增加。据统计, 目前我国颅脑外伤的患病人数已超过150万, 其中重型颅脑损伤占到20%~25%。尽管重型颅脑外伤的基础及临床研究已经取得了迅猛的进展, 治疗及康复理论不断创新和发展, 但重型颅脑外伤的死亡率与致残率仍居高不下, 总死亡率仍高达35%~50%。其中急性脑膨出属于重型颅脑损伤手术中较为严重的常见并发症之一, 大大增加了该类患者的死亡率, 重型颅脑损伤术因脑膨出致患者病死率可高达70%[3]。因此, 了解重型颅脑损伤术急性脑膨出的原因并做好预防措施具有重要的临床意义。

本组资料中, 30例重型颅脑损伤开颅手术并发急性脑膨出者12例为迟发性颅内血肿, 占到40.00% (12/30) , 可见急性脑膨出是重型颅脑损伤术中脑膨出的主要原因, 其中本组患者以对侧硬膜外血肿或硬膜下血肿居多, 占13.33%, 其次为同侧硬膜外或硬膜下血肿、同侧脑内血肿, 分别占10.00%, 对侧脑内血肿最少, 占6.67%。迟发性颅内血肿的发生、发展与压力填塞效应的消除或减轻密切相关, 在减速性重型颅脑损伤的过程中, 碰撞点的骨折部位板障、硬膜动脉、皮层小动脉、桥静脉极易遭到破坏而出血, 但在颅内血肿和脑水肿形成的颅内高压的压迫下, 阻止了早期血肿的形成, 随着手术去骨瓣、剪开硬膜以及血肿清除等局限作用消除后, 压力填塞作用迅速减轻甚至消除, 进而导致原有受压迫的出血点出血而形成迟发性血肿, 最终发生术中急性脑膨出, 但部分学者也认为是由于颅内压降低后颅内容物突然移位所致[4]。因此术前应常规行CT检查, 全面考虑、综合判断, 对于高度怀疑可能发生急性脑膨出者应做好充足的术前、术中准备, 一旦发生急性脑膨出立即给予针对性的处理措施, 保护和挽救脑组织。另外, 急性弥散性脑肿胀导致的急性脑膨出在本组中也占有较大的比例, 本组10例患者, 占33.33%;主要由于重型颅脑损伤特别是旋转性外力常常导致桥脑蓝斑、丘脑、中脑网状结构、下丘脑等血管运动中枢受损, 使得脑血管自主调节功能出现障碍, 脑血流量短期内增加、脑血管短期内扩张, 导致颅内压骤升、脑体积变大, 同时由于脑灌注骤减引起严重脑水肿, 进而发生急性弥散性脑肿胀[5];针对以上情况, 笔者通常使用脱水剂和过度换气, 同时控制动脉的收缩压, 减轻脑血管的扩张, 往往可以奏效。对于无效的患者应果断切除颞极乃至部分膨出的脑组织。由脑组织缺血缺氧、脑疝、严重挫裂伤等引起的急性脑膨出, 应针对病因采取及时有效的措施予以处理[6]。总之, 重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的原因较多, 术者应自己的临床经验及患者的临床资料全面评估病情, 尽量做到早期预见、有效预防, 提高患者的手术成功率, 减低患者的死亡率。

摘要：目的:探讨重型颅脑损伤术中脑膨出的原因及对策。方法:分析2013年1月-2014年1月在我院诊治的重型颅脑损伤术中脑膨出患者30例临床资料, 总结脑膨出的原因及对策。结果:30例患者中12例为迟发性颅内血肿, 占40.00%;其次是急性弥漫性脑肿胀。本组患者12例恢复良好, 5例为重残, 3例为中残, 2例为植物生存, 8例死亡, 死亡率26.67%。结论:重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的原因较多, 术者应根据自己的临床经验及患者的临床资料全面评估病情, 尽量做到早期预见、有效预防。

关键词：重型颅脑损伤,脑膨出,原因,对策

参考文献

颅脑损伤术 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男34例, 女17例;年龄18岁~70岁;受伤原因:高处坠落伤7例, 车祸伤29例, 自行摔跌伤15例;开颅术前格拉斯哥昏迷评分 (GCS) :3分~5分47例, 6分~8分4例。双瞳孔散大至开颅手术时间:<90 min 33例, >90 min 18例。损伤类型:急性硬膜外血肿合并同侧颅骨骨折5例, 枕骨骨折合并对冲侧额颞硬膜下血肿、脑挫裂35例, 一侧颞、顶骨骨折合并对冲侧脑挫裂伤11例。本组病人在入科后立即开放静脉通道, 给予20%甘露醇快速静脉输注, 给予清除呼吸道积血、置口咽通气道、吸氧等措施, 改善脑部缺氧, 做好紧急术前准备, 并及时进行开颅手术治疗。

1.2 护理

1.2.1 术前护理

(1) 迅速开放静脉通道, 及时、准确使用脱水剂。立即给予20%甘露醇250 m L快速静脉输注, 要求15 min~30 min内输注完毕, 同时留置导尿管。 (2) 清除呼吸道积血, 保持呼吸道通畅, 给予氧气吸入, 必要时协助医生行气管内插管或气管切开辅助呼吸等。 (3) 紧急进行术前准备以及特殊检查等, 如剃头、抽血 (血常规、生化、凝血试验、术前四项检查及备血等) , 通知手术室紧急进行开颅手术。

1.2.2 术后护理

(1) 密切观察生命体征变化:病人术后放置于抢救室或靠近护士站的病房, 给予动态心电监护, 严密观察瞳孔、意识及生命体征变化, 注意有无新的神经系统症状出现, 如病人病情发生变化时, 及时通知值班医生进行处理。准确使用脱水剂, 记录24 h出入量, 维持每日出入量平衡。 (2) 体位:病人术后采取头抬高15°~30°体位, 保持头部中立位, 避免颈部扭曲, 利于脑部静脉回流, 尽量避免给予过度刺激和连续护理操作。 (3) 呼吸道护理:及时清除呼吸道分泌物或血液, 保持呼吸道通畅。持续氧气吸入, 吸氧流量以2L/min~4 L/min为宜, 使血氧饱和度维持在95%以上。有血气分析条件的医院, 进行动脉血气分析检查, 便于呼吸道管理。加强对人工气道的管理, 做好气管插管、气管切开以及呼吸机的日常护理工作。对于行气管切开的病人, 内套管煮沸消毒、纱布垫更换频率以每日2次为宜, 严格分开使用口腔用无菌镊及吸痰管, 防止交叉感染。加强气道湿化、翻身叩背, 促进排痰。 (4) 脑部术处引流管的护理:应严格执行无菌操作, 防止颅内逆行感染。妥善固定脑部术处引流管, 保持引流管通畅, 防止引流管扭曲、受压、折叠等, 避免引流袋倒置, 以防脑脊液倒流而致感染[1]。密切观察引流液颜色、性质及引流量等, 并做好记录。 (5) 头部骨窗的护理:因去骨瓣减压术后颅骨缺损, 脑组织易受压, 应加强保护。另外, 通过骨窗压力的变化, 可以了解颅内压的变化情况, 如骨窗处张力增高, 说明颅内压增高, 应通知值班医生采取处理措施。 (6) 饮食护理:本组病人因病情严重, 一般昏迷时间较长, 故术后2 d~3 d常规留置胃管, 每日定时抽取胃液, 观察有无上消化道出血。给予胃肠外与胃内联合营养, 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化流质饮食, 保证病人营养的供给, 保持大便通畅。 (7) 做好基础护理:为防止发生感染, 每个护理环节都要严格执行无菌操作规则。病室注意通风换气, 定期空气消毒, 口腔护理以每天2次为宜。加强导尿管的常规护理。使用气垫床, 早期行康复治疗, 指导病人进行功能锻炼。 (8) 心理护理:重型颅脑损伤因发病急、病程长、后遗症多且严重, 病人容易产生各种悲观、失望情绪, 对于意识清醒的病人, 应及时向其讲解该疾病的有关知识, 缓解其紧张情绪和恐惧心理, 尽可能消除其紧张、焦虑心理, 使之以积极、乐观的态度配合治疗, 鼓励病人参加一些力所能及的活动, 提高生活乐趣, 分散其不良情绪和注意力[2]。

2 结果

开颅术后随访6个月, 按格拉斯哥预后评分 (GOS) 评定预后, 恢复良好10例, 轻残1例, 重残4例, 植物生存3例, 死亡33例。

3 讨论

重型颅脑损伤致双瞳孔散大者, 属于颅脑创伤中的严重类型, 病死率极高, 张征远等[3]报道, 病死率60%~90%, 本组病死率64.7%。在既往的颅脑创伤救治中, 大多数选择放弃治疗, 其结果病人一定死亡。相关文献报道[3,4], 双瞳散大持续90 min是意识恢复的极限时间, 90 min前弥漫性脑出血部位均发生于大脑半球内程度较轻, 持续2 h后半球内出血加重, 中脑有微出血灶, 持续3 h半球出血更加严重, 脑桥和延髓也发生出血。故临床上应及时进行有效的处理, 以挽救病人生命, 而精心、优质、高效的护理至关重要。蔡妙凤等[5]认为, 规范的急救护理流程, 使抢救工作更加急而有序、行之有效, 为抢救病人生命赢得宝贵时间, 因此, 按照规范的急救护理流程指导抢救至关重要。总之, 对于重型颅脑损伤致双瞳孔散大者, 只要病人呼吸循环稳定, 尤其是瞳孔散大时间小于90 min, 原发脑损伤较轻的年轻病人, 只要能耐受手术, 应该积极手术, 要求护理人员要有高度的责任心、敏锐的观察力以及娴熟的急救护理技能, 采取系统、有效的护理措施, 尽可能降低其病死率和致残率[6], 能减少并发症的发生, 改善病人预后。

摘要：[目的]探讨重型颅脑损伤双瞳孔散大手术病人的护理经验。[方法]分析51例重型颅脑损伤致双瞳孔散大手术病人护理措施。[结果]开颅术后随访6个月, 按格拉斯哥预后评分 (GOS) 评定预后, 恢复良好10例, 轻残1例, 重残4例, 植物生存3例, 死亡33例。[结论]对于重型颅脑损伤致双瞳孔散大病人, 在积极手术治疗的同时, 采取系统、有效的护理措施, 能减少并发症的发生, 改善病人预后。

关键词：重型颅脑损伤,双瞳孔散大,护理

参考文献

[1]岳美姣.脑出血合并脑疝的临床护理体会[J].中国现代药物应用, 2011, 5 (8) :91-92.

[2]李景蕊.脑出血合并脑疝病人的护理[J].现代中西医结合杂志, 2011, 20 (2) :245.

[3]张征远, 段国升, 张纪.急性颅高压双瞳散大后意识和呼吸功能不可逆的时限[J].中华神经外科杂志, 1987 (3) :214-216.

[4]张征远, 段国升, 张纪, 等.急性颅高压所致双瞳散大后的脑病理学改变-实验研究[J].中华神经外科杂志, 1989 (5) :284-287.

[5]蔡妙凤, 郭剑虹, 郑瑞琪.急救护理流程在脑疝病人中的应用[J].齐鲁护理杂志, 2013, 19 (4) :56-57.

颅脑损伤术 第8篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例男2 4例, 女7例, 车祸伤2 2例, 打击伤4例, 坠落伤5例, 年龄1 7～6 9岁, 平均3 6岁。

1.2 表现

所有病例均有意识障碍, 术前GOS评分3～8分, 单侧瞳孔散大2 3例, 双侧瞳孔散大5例, 瞳孔无变化3例。

1.3 病因

同侧脑挫裂伤伴颅内血肿4例, 对侧硬膜外血肿7例, 对侧硬膜下血肿及脑内血肿5例, 弥漫性脑肿胀1 2例, 创伤性休克、术中低血压等造成脑组织缺血缺氧致脑膨出者3例。

1.4 治疗

对入院时或后期发生的脑疝或中线移位明显者立即静点甘露醇、速尿、激素后, 采用标准大骨瓣手术治疗[2]。手术尽可能多切除蝶骨嵴和颞骨, 暴露中颅窝底及部分前颅窝底, 并采用过度换气, 控制性低血压, 彻底清除失活脑组织和血肿。术后大剂量激素、脱水剂、亚低温和抗感染等综合治疗, 及时处理各种并发症。

2 结果

本组病理按GOS评价标准, 死亡17例, 植物生存2例, 重残3例, 中残2例, 恢复良好7例。

3 讨论

3.1 重症颅脑损伤患者术中急性脑膨出的因素

(1) 术中迟发性颅内血肿的形成; (2) 外伤性急性弥漫性脑肿胀; (3) 长时间脑组织缺血缺氧。引起脑膨出的原因不同, 预后也不同。急性弥漫性脑肿胀预后最差, 死亡率几乎达100%。而其他两种情况只要及时发现, 处理及时, 预后尚可。

3.2 术后迟发颅内血肿的发生, 多由术后血肿清除后, 颅压下降过快导致导静脉或桥静脉断裂所致。

对侧着力点一般存在隐性出血点, 颅内高压时因压力填塞效应不出血或出血少, 一旦颅内压下降, 解除了压迫作用, 即可再出血, 产生急性术中脑膨出。如出现下列体征应首先考虑迟发血肿的可能: (1) 术前GCS≥5分; (2) 术前单侧瞳孔散大或无散大; (3) 术中见脑组织质地较软; (4) 血肿清除后有一个明显的颅压下降期。

3.3 急性弥漫性脑肿胀也是术中急性脑膨出的重要原因。

此类病人处理最为困难, 当桥脑蓝斑, 中脑网状结构和丘脑下部等血管运动中枢损害, 致血管自主调节功能丧失后麻痹, 快速减压后血管压力突然降低引起血管扩张, 脑血流量和血容量迅速增加, 出现急性弥漫性脑肿胀。

3.4 对手术中急性脑膨出的病人的治疗

(1) 术前应分析其受伤机制, 详细阅片, 特别是骨窗位片, 当血肿对侧有骨折线时应给予高度重视。术前备皮、消毒均要考虑双侧开颅准备, 备足够血。术中采用标准外伤大骨瓣, 骨窗应足够大, 切开硬膜时应首先切开约0.5 c m大小的小口, 缓慢放出部分血性液以缓解部分压力, 再快速放射性剪开硬膜, 快速清除血肿及止血, 以达到梯度减压的目的, 同时可减少再灌注损伤。 (2) 术中如高度怀疑有迟发性血肿的可能时, 应尽快进行头部CT复查, 以明确病因, 争取二次手术的机会。如考虑为弥漫性脑肿胀, 则可给予过度换气和应用脱水剂, 董吉荣等认为[3], 最有效的方法是控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张, 但血压控制时间不能过长, 以免产生脑缺血。颅脑膨出仍不缓解, 则考虑将挫伤的脑叶切除, 或将额极颞极切除行内减压。

3.5 也有部分病人脑膨出是由于低血压、误吸、合并复合伤等原因造成长时间脑组织缺血缺氧引起。

这类患者我们应该注意控制血压, 保持呼吸道畅通, 必要时行气管切开, 积极治疗原发病。在本组病例中有3例由于复合伤导致的低血压、缺氧引起脑膨出, 我们经积极处理原发病, 对症治疗, 2例恢复良好, 1例因腹腔脏器损伤大出血死亡。

总之, 术中出现脑膨出是预后差的标志, 我们除了要做好术中处理外, 还应注意术后管理, 进行抗炎、止血、脱水、扩容、抗癫痫、亚低温等综合治疗。保护各项脏器功能, 维持内环境稳定, 防治并发症。只有这样, 才能降低重残率和死亡率, 改善患者生存质量。

摘要：目的探讨重症颅脑损伤术中脑膨出的原因及处理措施。方法对我院31例重症颅脑损伤病人术中出现脑膨出的形成原因及采取相应的预防措施进行回顾性的分析。结果术后随访半年, 按GOS评分恢复良好的5例, 中残3例, 重残3例, 植物状态3例, 死亡17例。结论对手术中急性脑膨出应及时明确原因尽快处理, 降低重残率及死亡率, 改善患者生存质量。

关键词：重症颅脑损伤,脑膨出

参考文献

[1]林宁.重症颅脑损伤术中急性脑膨出[J].中华微侵袭神经外杂志, 2003, 8 (6) :133.

[2]刘伯远.外伤大骨瓣手术方法介绍[J].中华神经外科杂志, 2008, 24 (2) :153～154.

颅脑损伤术 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

颅脑外伤患者36例, 男23例、女13例, 年龄17~78岁, 平均48.6岁。其中车祸27例、坠落伤6例、跌倒3例。枕部着力点28例, 一侧颞顶部着力8例。

1.2 临床表现

术前昏迷患者36例:术前进行GCS评分3~5分病人19例, 6~8分病人15例, 9~12分病人2例;术前出现一个瞳孔散大的有27例, 双瞳孔散大的有9例;术前给予20%甘露醇+呋塞米行快速脱水后, 瞳孔回到正常大小的有25例, 无变化的有11例。术前行头颅影像学检查, 提示一侧 (27例) 或双侧 (9例) 额颞叶脑挫裂伤, 均同时有急性硬膜下血肿和中线结构明显移位。CT骨窗片在着力点有骨折线或薄层血肿19例。术中脑组织张力高膨出后, 急查头颅CT有33例, 出现远隔血肿27例, 根据术前对侧出现骨折并有薄层血肿而钻孔探查发生迟发性血肿4例。

1.3 受伤至手术的时间

所有患者均在1~4 h内行手术治疗, 平均为2.6 h。

1.4 方法

(1) 术前措施:保持患者呼吸道通畅, 各项生理指标稳定, 对于病情危急并伴有脑疝或中线明显移位患者, 应立即给予甘露醇+呋塞米或其他药物, 脱水、降颅压治疗, 同时静脉给予止血剂。

(2) 术中处理:做好血肿扩大或出现远隔血肿可能的准备。打开骨窗后, 先剪开硬脑膜上一个小口, 放出非常少量的硬膜下积血和脑脊液, 先做适当减轻脑内压力的处理, 然后继续剪开硬膜, 清除脑内剩余血肿。当发现这时脑组织瞬间膨出, 应当以最快速度、最短时间内止血并关颅, 急行头CT检查 (33例) 。若当时的情况不能满足, 根据术前观察患者头部着力点 (或术前头颅CT提示可能出现迟发血肿的部位) , 经验行钻孔探查 (5例) , 如这时候, 没有找到远隔血肿, 或者清除血肿和挫伤坏死脑组织后, 脑膨出仍不能解决, 则最后行去骨瓣减压术 (对侧) 或行颅内减压, 以减低颅内压方便关颅。

(3) 术后处理:术后送入重症监护病房 (ICU) , 在短时间内不能清醒者, 尽早行气管切开;保持呼吸平稳、保护脑神经、降温、加强脱水、止血、抗炎等对症治疗, 加强护理防止出现各种长期卧床的并发症, 密切观察血气, 肝、肾功能, 血糖, 电解质等化验及行血氧饱和度监测等。待病情稳定、患者清醒后可行高压氧治疗。

1.5 疗效评定方法

根据格拉斯哥预后评分 (GOS) 评定预后。恢复良好:恢复正常生活, 有轻度缺陷;轻度残疾;残疾, 但可以独立生活, 能在保护下工作;重度残疾:清醒, 残疾, 日常生活需要照料;植物生存;仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期、眼睛能睁开) ;死亡:脑昏迷不可逆转, 无反射 (包括瞳孔散大、固定及对光反射消失等) , 无自主呼吸, 心跳停止。

2 结果

36例患者中, 按格拉斯哥预后评分 (GOS) 评价预后:该研究中36例患者9个月后随访中病例死亡4例, 存活32例 (其中恢复良好17例, 轻度残疾10例, 重度残疾5例) 。该研究中, 所选取的患者均为急诊入院 (从入院到手术<2 h) , 均由120院前急救送入急诊, 所有患者住院天数均在25~33 d (包括4例死亡患者) 。

该组患者资料中, 死亡率在8.3%左右。36例患者均出现严重脑挫伤或颅内小血肿, 并有中线结构明显移位;27例患者出现远隔血肿。急行头CT检查 (33例) , 经验行钻孔探查 (5例) , 我们对32例患者 (除外4例死亡病例) 进行随访9个月。

3 讨论

外伤性迟发颅内血肿:头部急性损伤后, 首次头颅影像学检查没有发现血肿, 重复检查、手术或体检发现颅内血肿, 或颅内不同部位又出现血肿[3]。

该组资料研究显示:急性颅脑损伤发生远隔血肿患者, 死亡率在8.3%左右 (与文献所报道死亡率高达50%~70%存在明显差异, 可能为该组患者资料选择标准不同及样本数量过少所致) [8,9]。但需补充说明的是:该组资料所选择病人, 从入院到手术过程中均开通绿色通道, 这也是患者愈后较好的重要因素。

术中出现以下情况时, 易形成迟发颅内血肿: (1) 脑挫伤严重或已形成颅内小血肿; (2) 头颅CT示中线移位>10 mm; (3) 对侧骨折线宽度>3 mm并与静脉窦、硬膜动脉相互交叉走形; (4) 对侧硬膜外或硬膜下已形成小血肿带[2、7]。该组病例资料中, 患者出现了以上所述的 (1) 、 (2) 、 (4) 3种情况, 并未出现3所述情况, 可能与所选病例人数过少有关;但其他3种情况, 已经能够充分说明远隔血肿的易发因素。

常见的有迟发颅内血肿, 弥漫性脑肿胀、脑水肿;迟发性颅内血肿又包括两种:原发部位颅内血肿和远隔颅内血肿[4,5,6]。对侧血肿的处理方法:如果有新的血肿出现, 则应在最短的时间内清除;由于血肿本身的占位及压迫效应, 使静脉回流不畅从而导致急性脑膨出;解除占位效应后再处理原来的手术区域, 此时处理起来也比前面容易的多。当术中病情极重不能复查头CT时, 可行术中钻孔探查 (该组5例) 。在行钻孔探查之前, 要仔细查看患者的头部受伤的着力点, 以便指导我们正确选择行钻孔探查的部位[1]。患者好转出院后, 对32例患者 (除外4例死亡病例) 进行随访9个月, 结果证实:患者术中出现远隔血肿时, 及时复查头CT或经验行钻孔探查 (5例) , 并及时行血肿清除的患者预后均良好;经过9个月的随访, 得出结论:及时行头CT检查或经验行钻孔探查的患者, 愈后均好于未行上述检查的患者;在颅脑损伤远隔血肿的诊治中, 术中CT检查及钻孔探查, 对抢救患者生命具有积极的意义。

参考文献

[1]赵津雪, 田亚民.重型颅脑损伤术中脑膨出多种处理方法的回顾性分析[J].中国临床神经外科杂志, 2009, 14 (6) :365-367.

[2]Wright MJ, Schmitter Edgecombe M, Woo E.Verbal memory impairment in severe closed head injury;The role of encoding and consolidation[J].J Clin Exp Neuropsychol, 2010, 19:1-9.

[3]陈仁辉, 崔尧元, 盛罗平, 等.颅脑损伤术中脑膨出40例临床分析[J].中国临床医学, 2010, 2 (14) :286-287.

[4]张春雷, 王玉海, 蔡桑, 等.外伤性急性弥漫性脑肿胀的临床分型及治疗[J].中华神经外科杂志, 2012, 10 (28) :1054-1056.

[5]Bao YH, Liang YM, Gao GY, et al.Bilateral decompressive craniectomy for patients with malignant diffuse brain swelling after severe traumatic brain injury:a 37-case study[J].J Neurotrauma, 2010 (27) :341-347.

[6]Donkina JJ, Vinkb R.Mechanisms of cerebral edema in traumatic brain injury:therapeutic developments[J].Curr Opin Neurol, 2010 (23) :293-299.

[7]李坤成, 杨小平, 曹丽珍等, 比较神经影像学[M].北京:科学技术文献出版社, 2011.

[8]林宁, 梁维邦, 倪红斌.重型颅脑损伤术中急性脑膨出[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2003, 8 (6) :133-144.

重型颅脑损伤的护理 第10篇

方法：选择56例颅脑损伤患者，加强病情观察，及时进行吸痰吸氧及相应术后护理。

结果：56例患者康复出院30例，好转出院14例，死亡12例。

结论：严密观察病情变化，分秒必争的实施适当的抢救护理措施，是降低死亡率，提高生存率的关键。

关键词：重型颅脑损伤 病情观察及护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0305-01

重型颅脑损伤由于其病情危重，临床症状多种多样，并发症多，致残率、死亡率高，因此细致、及时而准确的护理对重型颅脑损伤患者的救治和恢复有极其重要的意义。护理人员不仅要有扎实的理论知识和丰富的临床经验，而且要有高度的责任心和爱心，才能及时发现患者的病情变化，提高抢救成功率。2008年—2012年4月笔者所在医院共收治重型颅脑损伤56例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

56例颅脑损伤患者，男34例，女22例，年龄最小6岁，最大56岁，致病原因：交通事故伤26例，高空坠落伤8例，硬伤7例，打击伤6例，跌伤9例。康复出院30例，好转出院14例，死亡12例。

2 观察

2.1 重度颅脑损伤病情变化的最重要、最基本的指标是意识的变化。意识变化还是判断病情轻重及颅内压增程度的指征之一。意识分为清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。在护理工作中发现变化及时报告医师，为早期诊断、早期治疗提供依据。对患者的睁睛反应、语言反应、运动反应进行密切观察，判断患者意识障碍程度有无加重。

2.2 其次是观察瞳孔的变化。瞳孔的变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志。严密观察瞳孔的大小及对光反射，瞳孔等大等圆，对光的反应。颅内血肿的形成主要是双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失。瞳孔的变化也是判断病情变化的重要指征。

2.3 血压观察尤为重要。血压的反映可以看到颅内压的改变。伤后血压上升，脉搏缓慢而有力、呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期；当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减缓不规则，提示脑干功能衰竭。

3 护理措施

3.1 体位。脑损伤后应必须卧床休息，如无血容量不足情况，应抬高头部，以利于颅内静脉回流。烦躁不安的患者应使用约束带以保证患者的安全，并注意观察使用约束带部位的血运情况；昏迷患者应平卧，头偏向一侧。

3.2 保持呼吸道通畅。若发现呼吸道分泌物及呕吐物应及时清除。

3.3 脑组织耗氧量大，大脑皮质神经元敏感，所以，应该维持有效的呼吸功能，常规持续吸氧。

3.4 气管切口的護理。保持切口周围皮肤的局部清洁及干燥。一般换药1次/d，有污染及时更换，并注意无菌操作。

3.5 吸痰的护理。吸痰时严格按照无菌操作，口鼻吸痰管做到一人一次一管，注意动作力度，操作前后充分吸氧，以提高肺泡内氧分压。

3.6 拔管的护理。拔管应在病情稳定、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时才能进行堵塞试验。

3.7 口腔护理。2次/d，使用2%～3%苏打水，预防霉菌感染。

3.8 胃肠道营养护理亚低温状态下，病人、胃肠道蠕动恢复慢，放置胃管后待肠鸣音恢复后才给予胃肠道营养。防止腹泻和返流等并发症。

重型颅脑损伤病情严重，病死率极高，作为护士应必须了解颅脑外伤的基础知识和救治原则，严密观察病情变化，严格按照医嘱执行，技术操作熟练，为抢救工作创造良好条件，提高治愈率，防止并发症。

参考文献

[1] 王秀红.重型颅脑损伤的观察和护理.中国现代临床医学杂志，2007，6（7）：75-76

[2] 李次发，温德树.医疗模式的变迁与颅脑损伤领域引入多学科协作治疗模式现状.中国医学创新，2010，7（5）：189—191

[3] 耿晓增，张晓彪，王一镗.严重颅脑损伤的重症监护与预后评价.中国急救医学，2001，21（1）：56-57

颅脑损伤术 第11篇

1资料与方法

1.1 一般资料

急性脑膨出患者127例。男87例, 女40例;年龄3～82岁, 中位年龄44.2岁。致伤原因:坠落伤15例, 车祸伤79例, 击打伤23例, 跌伤10例。

1.2 临床表现

本组患者受伤后均表现为不同程度的意识障碍, 入院时GCS13～15分11例, 9～12分29例, ≤8分87例。术前、术中出现低血压或休克者31例。合并其他部位损伤 (如面颅四肢椎体骨折、肺挫伤) 者75例。

1.3 辅助检查

所有患者术前至少作头颅CT扫描1次, 主要表现如下:脑挫裂伤、脑内血肿和 (或) 硬膜下血肿92例 (合并对侧颅骨骨折者41例、合并对侧硬膜外小血肿者9例, 合并对侧轻度脑挫裂伤者28例) , 硬膜外血肿35例 (其中合并对侧轻度脑挫裂伤者13例, 合并同侧脑挫裂伤者7例) 。所用患者术前出凝血时间及血小板均无明显异常。

1.4 治疗措施

术前颅内压高或脑疝者, 均常规静脉注射甘露醇、呋塞米;呼吸道欠通畅者予以吸痰、胃肠减压或气管插管;合并休克者积极纠正休克。术中出现急性明显脑膨出时, 首先采用控制性低血压 (一般静脉注射硫喷妥钠500mg, 使收缩压控制在8.0～12.0kPa, 时程2～4min) , 同时静脉推注甘露醇、过度通气[1]。麻醉医师协助察看患者瞳孔大小, 若对侧瞳孔较术前明显增大或较术侧瞳孔大 (尤其术前术侧瞳孔较对侧大) , 则立即行对侧钻孔探查术, 探查无明显异常时急诊CT检查;反之, 若双瞳大小均较术前好转或变化不明显, 则立即作头颅CT检查, 根据CT结果决定下一步处理。

2结果

CT所示急性脑膨出的原因:单纯脑肿胀者74例, 对侧迟发性血肿51例, 同侧迟发性血肿2例。本组共死亡68例 (53.5%) 。死因分析:47例因脑疝导致中枢衰竭死亡, 7例死于严重并发症与全身衰竭, 12例死于严重肺部感染, 1例死于肺梗死, 1例死于严重的消化道大出血。

3讨论

及时发现颅脑损伤患者术中急性脑膨出的原因, 并尽早正确处理极其重要, 是抢救此类患者成功的关键。

3.1 急性脑膨出的原因及特点

颅脑损伤患者术中急性脑膨出的主要原因[1], 是脑肿胀及迟发性血肿形成, 两者处理不同, 因此应首先予以鉴别。

因脑肿胀导致者一般术前头颅CT表现为明显脑肿胀、小脑室、环池大部或全部消失, 硬膜下血肿或脑内血肿量与临床病情程度 (较重) 不一致。发生机理可能为因脑血管张力自主调节能力丧失, 当去除骨瓣、硬脑膜切开或血肿清除减压后, 脑血管被动性扩张, 导致脑充血肿胀。术中多发现脑挫伤重、脑静脉损伤重、脑组织搏动差, 很快出现明显脑膨出。如患者合并存在长时低血压、呼吸道堵塞、颈静脉术中受压或过高血压, 更易出现脑膨出。

而迟发性血肿形成患者一般术前CT扫描可发现对侧颅骨骨折、硬膜外小血肿或脑挫裂伤, 术中清除血肿或脑挫裂伤后, 一般颅内压一度有所下降, 随后出现脑组织逐渐膨出现象;发生脑膨出后, 多有对侧瞳孔较术前明显增大。发生机理可能与减压后“压力填塞效应”的减轻或消除有关。

3.2 急性脑膨出的处理

发生急性脑膨出时, 关键应寻找原因、及时正确处理。目前尚无确切有效的预防措施, 避免或积极纠正低血压与低氧血症可能有一定作用。先从颅骨钻孔处缓慢清除硬膜外血肿再撬起骨瓣, 或硬膜切一小口放出部分脑脊液血肿再剪开硬膜[2], 可能会防止一些急性脑膨出的发生。钻孔探查与CT急查是常规有效的诊断方法[3]。迟发性血肿一般予以清除, 根据具体情况决定是否做骨瓣开颅和去骨瓣减压。脑肿胀一般在清除血肿和挫裂伤灶后作大骨瓣减压+硬膜成形术, 可切除额、颞极部分脑组织以内减压[1] (但常因明显脑膨出和不易止血使手术困难, 本组患者仅有6例行此术式) , 经上述处理后脑膨出仍明显时, 对侧同时做大骨瓣减压+硬膜成形术可能会改善预后[4] (本组患者有5例行此术式, 除1例因全身衰竭死亡外, 其余4例均存活) 。

需要注意的是, 行对侧钻孔探查前, 术侧至少应争取简单缝合, 尤其重要功能区最好做硬膜缝合或硬膜成形术, 以免不断加重的脑膨出使该处脑组织嵌压、破裂。作对侧颅骨钻孔时, 应避免术侧膨出的脑组织受压。术后脑室放置引流管, 用于监测颅内压, 颅压高时可用于放脑脊液以降低颅内压[5]。

发生急性脑膨出的预后可能与以下4个主要因素有关: (1) 术前病情程度; (2) 是否有严重的复合伤; (3) 脑疝持续时间; (4) 是否及时正确诊治。虽积极治疗, 本组仍有68例 (53.5%) 死亡, 说明颅脑损伤机制复杂, 应强调综合治疗和进一步深入研究。

参考文献

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005:422.

[2]颜福根, 孙长忠.急性颅脑损伤术后继发对侧迟发性血肿诊治分析[J].中国临床神经外科杂志, 2007, 12 (3) :179.

[3]Meguro K, Kobayashi E, Maki Y.Acute brain swelling during evacuation of subdural hematoma caused by delayed contralateral extradural hemato-ma:report of two cases[J].Neurosurgery, 1987, 20:326-328.

[4]郭灿, 胡继实, 胡焕松.急性硬膜下血肿并弥漫性脑肿胀62例临床分析[J].中国临床神经外科杂志, 2006, 11 (3) :180-181.