医疗保险住院欠款

2024-05-15

医疗保险住院欠款（精选4篇）

医疗保险住院欠款第1篇

一、现行医疗保险住院欠款的管理模式

按照有关医院财务制度, 结合医疗保险有关管理规定, 参保病人来医院住院治疗, 首先按有关医疗保险规定办理住院手续, 经过医院一系列治疗过程, 病人出院结账时只需交纳医疗保险住院报销后剩余的个人负担部分, 其余款项均以医疗保险住院欠费的形式转入医院财务账目。具体会计处理:

这一会计处理通常通过医院住院处医疗保险结算窗口将参保病人出院办理完毕后交医院财务部门完成。由于参保病人较多, 医院一般不会将往来明细科目设置到每一名参保患者, 但应在记录账目摘要时记载清楚患者姓名及出院日期以便于核对账目。月底由医院财务部门根据住院处医保结算窗口打印的医疗保险出院结算单等汇总至医疗保险经办机构, 由医疗保险经办机构业务科室将病人所发生的医疗费用进行审核无误后, 交经办机构财务管理部门, 财务管理部门将欠款汇总表上缴财政部门, 最后由财政部门社会保障管理部门将该欠款支付给医院。以上过程较为烦琐, 一般情况下, 一个月的住院欠费最快需要两个月以上方可回收到医院账户。

二、医院需做好的几项工作

(一) 提高认识, 加强科室建设

为了更好地为广大参保病人服务, 更好地执行医疗保险有关管理规定, 医院一般应设立医疗保险管理办公室 (以下简称医保科) 。由一名院级领导分管医保科, 医保科除负责本院参保职工的医疗保险金的缴纳工作、管理医院与医疗保险管理有关的医疗服务行为外, 其中一项重要的工作就是负责医院参保病人住院管理及参与医院医疗保险结算窗口对参保病人的出院结账工作, 同时负责整理参保病人出入院信息, 向医疗保险经办机构报送有关的账务材料和数据, 并由其负责收回医疗保险住院欠款。为完成这一任务, 医院医保科应配备会计专业人员专职管理医疗保险住院欠款。

(二) 建立医疗保险住院欠款台账并做好对账工作

医院除在财务部门建立医疗保险往来明细账外, 应在医保科建立医疗保险住院欠款台账。主要内容有摘要 (含病人姓名) 、统筹基金欠款金额、统筹基金拨款金额、统筹基金欠款余额等四列, 月底有合计, 年底又累计数。一般不用使用正式账簿, 为便于计算与对账, 可使用EX-CEL工作表进行记录。医疗保险住院欠款台账主要用于简单记录参保患者住院病人的住院欠款及回收情况。

医疗保险住院欠款的对账工作包括医疗保险台账与医院财务往来明细账的核对、医疗保险欠款台账与医疗保险经办机构业务审核部门账目的核对、医疗保险欠款台账与经办机构财务管理部门账目的核对三方面。与医院往来账目的核对首先要统一结账时间, 由于医疗保险住院欠款的回收需要一个较为繁琐的过程, 为及时核对账目, 按时上报医疗保险参保患者住院材料, 医疗保险住院欠款台账要与财务管理部门结账时间相统一, 一般在每个月的25日。首先对财务明细账与医疗保险欠款台账, 如余额存在差额, 应逐个查找, 直到找出误差原因为止。这一过程随着现代计算机应用技术的发展, 只要将财务明细账从财务程序中按照EXCEL格式导出, 并按照发生金额的大小进行排列, 同时将台账数据按相同的顺序进行排列, 两项账目就会一目了然, 误差原因很快就会被找出。账目核对完毕, 重要的是账目调整工作一定要及时, 只有及时将有误差的账目进行调整, 才能保证财务明细账与台账的账账相符。其次对台账与经办机构业务管理审核部门账目进行核对, 在日常工作中, 医疗保险经办机构往往会对医院的医疗服务行为进行监督检查, 这就会存在其对医院报送的有关材料进行进一步审核的行为, 也就是说, 医院当月报送的参保患者住院欠款有可能不能在当月全部收回。医保科应将这些相关患者的出院欠款在台账说明中单独记录, 以便于查找, 并在该项账目落实清楚后及时作出调整, 对经办机构明确拒付的医疗欠款, 及时按照有关规定进行处理, 同时财务往来明细账也要进行相关处理以保证账账相符。相对来说, 医院与经办机构财务部门账目的核对工作要简单得的多, 只需将与经办机构业务管理部门核对完成的医疗保险住院欠款台账与经办机构财务部门账目每月发生额进行及时核对即可保证各项账目账账相符。只有将各项账目认真核对才能保证医疗保险欠款的准确性。

(三) 医疗保险住院欠款的及时上报

医保科应安排专人对参保患者的住院信息进行按时整理, 只有对住院欠款按月及时记录并及时上报, 医疗保险经办机构才能及时将参保患者住院情况审核完成, 从而保障医疗保险住院欠款的及时拨付。

(四) 提取坏账准备

与其他应收款项相同, 医院应足额对医疗保险住院欠款提取坏账准备。因医疗保险住院欠款风险较小, 在提取坏账准备时可根据实际情况对提取坏账准备的比例适当降低, 用于列支因医疗服务行为不规范等种种原因由经办机构明确拒付的住院欠款。

只有加强对医疗保险住院欠款的管理, 做好各项有关账目的核对工作, 保证医疗保险住院欠款的准确性;及时上报医疗保险住院欠款有关材料, 保证医疗保险住院欠款的按时回收;才能保证医院流动资金的正常运转, 使医疗保险政策对医院的发展做出应有的贡献。

摘要：在社会保障制度中, 医疗保障制度是其重要的组成部分, 各级医疗机构作为医疗保险基金的直接使用者, 如何做到医疗保险住院欠款的准确及时回收, 以保证医院流动资金的正常运转, 成为其一个重要的任务。文章从现行医疗保险住院欠款的管理模式入手, 认为医疗机构应通过提高对医疗保险住院欠款的认识, 加强医疗保险管理科室建设, 建立各项医疗保险住院欠款台账并做好对账工作, 及时做好参保患者出院信息与材料的上报工作、按规定提取坏账准备等四个方面进行医院医疗保险住院欠款的管理。

开通住院医疗保险系统申请第2篇

唐山市医疗保险事业局：

**医院是一所基层医院，位于********米，占地面积约*亩，其中建筑面积约*㎡。设有30张床位，现卫生技术人员26人。诊疗科目包括预防保健科、全科医疗科、内科、外科（普通外科、骨科专业）、妇科、耳鼻喉科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、中医科。我院对所在区域内的医疗服务和周边地区居民来说，有着较广泛的医疗服务群体。为能继续在卫生局的领导下，给广大居民提供周到便利的服务，特申请开通住院医疗保险系统。望局领导给予批准为盼。

附：**医院住院每月收入预算分析

以每人住院一月计住院费3000元，则全年收入：3000元×30（床）= 90000元

特此报告，请审批。

***医院

医疗保险住院欠款第3篇

通过对2010年全国城镇基本医疗保险参保人员住院医疗服务利用调查中相关病种的住院临床路径分析发现，目前所公布的112种疾病覆盖病人的比例并不大，其人数和费用仅分别占总量的1/5和1/4略强，且实际临床诊疗项目的利用与标准临床路径存在着较大的差异。对这些临床路径变异的深入分析，将为进一步加强医疗服务管理、规范临床诊疗行为、提高医疗质量、降低医疗费用提供参考依据。

一、参保住院患者临床路径使用情况

（一）112种疾病临床路径覆盖情况

根据“2010年城镇基本医疗保险参保人员住院医疗服务利用调查”数据，22个专业112种疾病的住院人次约为636.2万人次，约占医保总住院人次的23%;医疗费用为584.4亿元，约占总住院费用的27.6%。其中病例数在前5位的是冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管肺癌、乳腺癌、腰椎间盘突出症和急性单纯性阑尾炎。同时，也有部分疾病很少见，甚至根本没有，如寻常型天疱疮、轮状病毒肠炎、尿道下裂、先天性巨结肠、颅后窝脑膜瘤、颅前窝底脑膜瘤等。

（二）实际诊疗过程与临床路径对比分析

将2010年参保住院患者的临床诊疗项目使用情况与疾病标准临床路径进行对比分析，可以发现实际临床诊疗过程与标准临床路径之间存在着较大差异。以急性单纯性阑尾炎为例，其手术病例的平均住院日为8.4天，高于7天的标准住院日;约有47.7%的病人未能达到临床路径中规定的应在入院当天急诊手术的标准;对检查检验项目的使用分析可见，使用率在40%以上的18个检查检验项目中，有7个项目并不在临床路径规定范围内，如葡萄糖测定、手术标本检查与诊断、钾测定、钠测定、氯测定、钙测定、血清总蛋白测定等，存在着不合理使用的可能性。此外，在使用抗菌素的时机和抗菌素的联用上，也不符合临床路径规定，99.8%的病例在手术中使用了全身抗感染类药，且有一半以上的患者同时使用了2种及2种以上抗菌素。

（三）不同地区不同医疗机构临床路径遵循情况

不同地区、不同医疗机构临床路径的遵循情况存在着显著差异。以急性单纯性阑尾炎住院手术为例，其标准住院日应≤7天。从总体上看，有41.9%的手术病例住院日超过了标准住院日。分地区来看，中部、东部地区手术患者住院日在标准住院日范围内的比例远高于西部地区;分不同级别医疗机构来看，二级医院在标准住院日范围内的比例为64.8%，高于三级医院和一级医院(见表1)。

就手术时机来看，仅有52%左右的急性单纯性阑尾炎按要求在入院当天做急诊手术。相比较而言，东部地区在入院当天手术的比例远高于中部和西部地区(见表2);不同级别医疗机构中，除社区及其他机构有27.4%的病人在第三天及以后手术，其他不同级别医院的比例差别不大。

（四）不同医保参保病人临床路径的遵循情况

不同医保参保病人临床路径的遵循情况有所不同。从平均住院日来看，城镇职工医保患者8.7天，高于城镇居民医保患者的8.1天，前者在7天标准住院日范围内的比例为48.4%，远低于城镇居民的72.6%;从手术时间来看，城镇居民医保患者在入院当天手术的比例高于城镇职工医保患者;从医疗费用来看，城镇职工医保患者的平均住院费用为4565.4元，高于城镇居民医保患者的3385.32元。城镇职工医保患者的实际补偿比城镇居民医保高近20个百分点。

二、讨论与分析

通过对参保住院患者具体临床诊疗项目与卫生部临床路径的比较分析，发现临床路径管理存在以下几个问题：

（一）目前临床路径管理的病种范围较窄

临床路径病例仅约占住院病人总数的1/5强，且少数病种临床上较为罕见，在规范医院临床诊疗行为、保障医疗质量上所起的作用有限。

（二）实际诊疗过程与标准临床路径存在较大差异

尤其是检查检验项目和抗菌药物的使用，存在着较严重的过度使用和滥用现象。有多种使用率很高的检查检验项目不在临床路径范围内，而抗菌药物的使用更是未能遵循“如无特殊情况，应在术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物”的规定。这也正是医疗服务监管应当重点关注的内容。

（三）不同类型地区、城市、医疗机构之间实际临床治疗与临床路径符合度差异较大

这些差异可能是因为不同类型地区、医疗机构、城市的医疗技术整体水平差异所致，也有可能是因为临床诊疗过程不规范造成的。这从一个侧面说明实施临床路径管理，加强医疗服务监管的必要性。

（四）不同医保制度下临床路径的遵循情况和医疗费用存在着差异

这表明医疗保险的存在增加了病人过度利用医疗服务的道德风险，应对医保病人的医疗服务过度利用和滥用的行为加强监管，以节约有限的医疗保险资金。临床路径正是医疗保险管理与医疗服务管理配套联动的结合点，应当成为规范医疗行为、控制医疗费用的有效措施。

三、政策建议

目前实际临床治疗过程与临床路径的较大差异，在一定程度上反映了临床诊疗上的随意性。同时也对目前出台临床路径的合理性与实践指导性提出了质疑。对临床路径变异的分析将有助于逐步强化医疗服务监管，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，并在此基础上合理降低或控制医疗费用。为进一步加强疾病的临床路径管理，提出以下建议。

在强化临床路径制定办法科学性，对现有112种临床路径进行实践评估的基础上，逐步扩大临床路径管理的病种范围，将临床治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少的常见病和多发病优先纳入;实施临床路径管理应注意本地化和本院化，即医疗机构在实施临床路径时应根据本医疗机构的实际情况，遵循循证医学原则，确定本医疗机构的标准诊疗流程，以及完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，将上级卫生行政部门颁布的临床路径本地化和本院化;注重临床路径实施效果的评价，尤其要注意分析临床路径的变异及产生的原因，为优化疾病临床路径和强化医疗服务监管提供依据。

各地医保部门可以根据本地化的标准疾病临床路径，结合医疗保险支付制度的改革，在确定的医疗服务项目范围和报销标准或单病种保险支付标准时，积极推进临床路径及其变异评价在医疗保险管理和经办中的应用，使支付标准的确定和医疗服务监管有据可依。

摘要：目前临床路径管理的病种范围较窄,其人数和费用仅分别约占总量1/5和1/4;住院病人实际治疗措施和标准临床路径存在着较大的差异,尤其是检查检验项目和抗菌药物的使用,存在着较严重的过度使用和滥用;不同类型地区、城市、医疗机构之间实际临床治疗与临床路径符合度差异较大。建议逐步扩大临床路径管理的病种范围,并注重临床路径的实施效果评价。

关键词：医疗服务利用,临床路径分析

参考文献

[1]卫生部医政司.22个专业112个病种临床路径(2009年合订本)[Z].北京,2009.

[2]张彤,李文,杨俊.临床路径在临床医学及临床医疗中的作用探讨[J].卫生软科学,2008,22(2):162-164.