自体造血干细胞移植

自体造血干细胞移植（精选11篇）

自体造血干细胞移植 第1篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2008年9月~2009年8月该院收治的23例重度糖尿病足患者,男13例,女10例,男女之比为1.3∶1。年龄55~72岁,平均63岁。左右下肢分别为14和12条,均有静息痛,足坏疽者18例,合并高血压病者19例,冠心病者17例,脑血管疾病者15例。治疗组12例共14条患肢,对照组11例共12条患肢,二组患者临床资料具有可比性。

1.2 主要临床症状、体征及评价标准

1.2.1 静息痛

0级:无疼痛。1级:偶有疼痛,被问及能回忆起。2级:疼痛经常出现但能耐受,不需或偶用一般止痛剂;治疗组、对照组分别为5例,4例。3级:疼痛经常出现,经常用一般止痛剂;治疗组、对照组均为5例。4级:因疼痛影响睡眠,一般止痛剂难以缓解,需用麻醉镇痛剂;治疗组、对照组分别为4例,3例。

1.2.2 患肢冷感

0级:无冷感。1级:偶有受累肢体发凉、怕冷的感觉。2级:经常有受累肢体发凉、怕冷的感觉;治疗组、对照组均为4例。3级:受累肢体有明显的冷、凉感觉,需要采用局部保温措施,症状才能得到一定的缓解;治疗组、对照组分别为7例,6例。4级:受累肢体有明显的冷、凉感觉,采用局部保温措施,症状也无明显改善;治疗组、对照组分别为3例,2例。

1.2.3 下肢间歇性跛行

按正常速度60~70 m/min行走,0级:行走≥500 m,无疼痛。1级:行走400~499 m,有疼痛。2级:行走300~399 m,有疼痛。3级:行走100~299 m,有疼痛;治疗组、对照组分别为4例,3例。4级:静息痛,无法行走,或行走<100 m,有疼痛;治疗组、对照组分别为10例,9例。

1.3 辅助检查

1.3.1 踝/臂收缩压比值(ABI)是胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值

所有患者在移植前、后均进行ABI测定。<0.3者中治疗组、对照组分别为4例,3例。0.3~0.5者中治疗组、对照组分别为3例,2例。0.5~0.8者中治疗组、对照组均为3例。>0.8者中治疗组、对照组均为4例。

1.3.2 新生侧支血管评估

0级:无新生侧支血管;1级:少许新生侧支血管;2级:中量新生侧支血管;3级:丰富新生侧支血管。

1.4 方法

治疗组采集自体外周血造血干细胞悬液注射至患肢。

自体外周血造血干细胞的提取与移植:(1)自体外周血造血干细胞(PBSC)动员:应用重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF,里亚金)150μg,皮下注射,每日2次,连用4~5 d。待外周血白细胞总数达(4~5)×1010/L时,立即进行干细胞采集;(2)PBSC采集:应用美国Baxter CS3000-PLUS血细胞分离仪分离和采集单个核(MNC)。采集干细胞悬液标本约50 m L,含MNC总数(2.13~4.53)×1010/L(平均3.54×1010/L),CD34阳性率0.78%~1.56%(平均1.15%);(3)移植:干细胞采集完毕后均于2 h内行移植手术。在手术室内严格无菌操作,在硬膜外麻醉或腰麻下,在双下肢一次性按3 cm×3 cm间距做干细胞混悬液(用生理盐水稀释成150 m L)肌肉注射;(4)术后积极进行抗感染及对症支持治疗,足部溃疡及时清创及定期局部换药。

对照组采用清创、换药、抗感染、改善血液循环等一般治疗。

治疗组及对照组均积极控制血压、血糖、血脂等各项指标,改善心功能。

1.5 统计学处理

数据使用SPSS12.0统计软件处理,样本均数采用方差分析,计数资料和疗效的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

二组病例均成功随访,随访3个月无1例患者死亡。

2.2 观察指标

二组病例均于手术前及术后1周、2周、1个月、2个月、3个月进行疗效评估,包括疼痛、冷感、行走间距、溃疡愈合情况及踝臂指数,治疗组8例、对照组5例患者于术后3个月复查了下肢DSA。

2.3 疗效评价

症状改善达0级为治愈,症状减轻2~3级为明显改善,症状减轻1级为改善,三项合计为有效。症状无减轻或恶化为无效。

治疗组疼痛缓解率85.70%(12/14),冷感缓解率85.70%(12/14),间歇性跛行缓解率71.40%(10/14),溃疡愈合率64.30%(9/14)。对照组分别为25.00%(3/12),16.70%(2/12),8.30%(1/12),33.30%(4/12),8.30%(1/12)。经统计学处理,P<0.05,差异有统计学意义。

2.4 ABI及DS A情况

治疗组治疗3个月后ABI经统计学处理有显著差异(0.26±0.25)vs(0.51±0.37),t=2.164,P<0.05,对照组则无统计学差异(0.2750±0.2734)vs(0.3917±0.3397),t=2.9271,P>0.05。观察侧支血管形成数量:治疗组8例(患肢8条)于术后3个月复查DSA。新生侧支血管评估结果:(1)1级:2例;(2)2级:2例;(3)3级:4例。对照组5例复查DSA无明显新生血管形成。

2.5 并发症和不良反应

治疗组干细胞动员期间1例患者出现全身肌痛、发热,予解热镇痛药后缓解;1例患者出现双下肢浮肿,未予特殊处理自行消退。治疗组手术前后肝肾功能、心电图无明显改变,出凝血时间正常,未出现其他并发症。

3 讨论

糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病致死致残的重要原因,是许多国家非外伤性截肢的首要原因。主要由下肢神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤、感染所致。

目前临床上外科有多种治疗糖尿病足的方法,主要包括下肢动脉腔内成形术、下肢旁路移植术等。然而,对于下肢动脉流出道差,无法进行下肢动脉搭桥的患者,或者体质差无法耐受搭桥手术的患者还很有限,内科保守治疗效果也欠佳,许多患者终难避免高平面的截肢。

干细胞移植为21世纪最先进的技术之一,国外已有人应用自体骨髓造血干细胞移植治疗下肢缺血性疾病,并取得了成功。国内首都医科大学宣武医院自2003年3月在我国首先开展了自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血的临床研究以来,取得了满意的效果,且未发现明显的移植相关不良反应[8,9]。但由于骨髓采集需全身麻醉,对患者的全身情况要求高,且由于采髓量大,部分患者难以接受[10,11,12]。而外周血造血干细胞采集不需要麻醉和多部位穿刺,较骨髓采集安全,易被接受,使外周血造血干细胞移植治疗下肢缺血性疾病成为简单、有效的手段[13,14,15,16]。该院自2008年9月开展外周血自体干细胞移植治疗糖尿病足以来,已成功救治12名糖尿病足患者,共14条下肢,操作简单,疗效显著,且副作用轻微,值得推广。但由于病例数有限,观察时间短,远期疗效有待于进一步随访及评价。

摘要：目的 观察自体外周血造血干细胞移植治疗糖尿病足的疗效及安全性。方法 选取该院2008年9月～2009年8月重度糖尿病足患者共23例,治疗组12例(14条患肢),应用自体外周血造血干细胞移植治疗,采集自体外周血造血干细胞悬液标本约50 mL,在硬膜外麻醉或静脉全麻下在缺血下肢一次性按3 cm×3 cm间距做干细胞混悬液肌肉注射。对照组11例(共12条患肢),采用清创、换药、抗感染、改善血液循环等一般治疗。结果 治疗3个月后,治疗组疼痛缓解率85.7%(12/14),冷感缓解率85.7%(12/14),间歇性跛行缓解率71.4%(10/14),溃疡愈合率64.3%(9/14)。对照组分别为25.0%(3/12),16.7%(2/12),8.3%(1/12),33.3%(4/12)。经统计学处理,P<0.05,差异有统计学意义。治疗组未发现并发症及不良反应。结论 自体外周血造血干细胞移植治疗糖尿病足是一种简单、安全,有效,值得推广的方法。

自体造血干细胞移植 第2篇

问题 白血病·淋巴瘤杂志 2013-11-30 分享

第39届欧洲血液和骨髓移植(EBMT)年会于2013年4月7日至10日在英国伦敦召开。年会论文内容涉及白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、移植免疫、移植物抗宿主病(GVHD)等诸多方面，现就半相合移植、移植预处理方案和GVHD专题方面的进展作一介绍。半相合移植的疗效和安全性得到改进

虽然近年来全球骨髓无关供者登记和脐带血库的工作不断取得进展，但只有50%需要进行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)的患者能够找到合适供者。与之相比，几乎所有患者都能很快找到半相合的亲缘供者，因此近年来对半相合allo-HSCT的研究越来越受到关注。

目前限制半相合allo—HSCT疗效和安全性的主要原因是移植后免疫重建慢、重度GVHD发生风险过高，导致移植相关死亡(TRM)增加。应用体外去除T细胞(以下简称去T)的方法可以有效减少GVHD的发生。

几家移植中心的研究结果显示，对于缓解期的高危急性白血病患者，半相合allo-HSCT可以取得与相合的无关供者(MUD)和脐带血(UCB)移植近似的疗效。

但去T后免疫重建延迟导致的高感染率和高复发率仍然是半相合allo-HSCT存在的主要问题。如何提高非体外去T的骨髓或外周血移植物的安全性成为进一步提高半相合allo—HSCT疗效的关键。

最近三项最新临床研究为半相合allo-HSCT的免疫抑制治疗提供了新的方向：(1)移植后使用大剂量环磷酰胺(CTX)，可以增加半相合骨髓移植物中T细胞输入的安全性；

使用以西罗莫司为基础的免疫抑制剂预防GVHD，可以进一步增加外周血移植物中T细胞的输注数量；

使用G—CSF预激的未去T的骨髓移植物，同时使用5种不同作用机制的免疫抑制剂，包括抗胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)、环孢素(CsA)、甲氨蝶呤(MTX)、吗替麦考酚酯(MMF)和抗CD 单克隆抗体，可以显著降低致死性GVHD的发生率。

来自法国和意大利的一项研究统计了47例难治和复发淋巴瘤患者接受半相合allo—HSCT的结果，预处理方案包括CTX、氟达拉滨(Flu)和低剂量全身放疗(TBI)(2Gv)，GVHD预防除应用他克莫司/CsA和MMF之外，在回输造血干细胞后加用了CTX(+3天和+4天)。

中位随访l0个月，Ⅱ Ⅳ度急性GVHD发生率为26%，其中仅有2例患者发生了Ⅳ度急性GVHD，慢性GVHD发生率低至4%。1年总生存(OS)、无病生存(PFS)和非复发相关死亡率(NRM)分别为70%、62%和15%。复发率为13%，中位复发时间为4．4(1．1～8．3)个月。

巨细胞病毒(CMV)和EB病毒的再激活率分别只有26%和23%，且两者均未导致患者死亡。通常情况下，半相合allo-HSCT感染发生率较高，是导致移植后死亡的首要原因。

来自韩国的一项研究则采用体外去T的方法对12例儿童和青少年重型再生障碍性贫血(SAA)患者进行了半相合allo-HSCT，其中9例为免疫抑制剂治疗失败者。预处理方案采用CTX、Flu和ATG，其中6例患者在此基础上加用了低剂量TBI(4 Gy)，GVHD预防采用他克莫司/CsA和MMF。

结果1例患者植入失败，2例患者植入后发生了移植物排斥，这3例患者经再次回输造血干细胞后均获得稳定植入，所有接受TBI预处理的患者均未发生植入失败或移植物排斥。3例患者发生了Ⅱ度以上急性GVHD(其中1例为Ⅲ度)。中位随访14．3个月，所有12例患者均生存并脱离输血。

但此研究未报告患者移植后感染的发生情况。虽然该研究病例数有限，但此结果显示半相合allo-HSCT是治疗SAA的一种安全可行的治疗方式。减低剂量预处理方案进一步改良

如何最大限度地减少预处理药物的毒副作用，从而降低TRM和GVHD的发生是近年来移植领域研究的热点。Flu具有免疫抑制作用强，髓外毒性小的优点，在预处理中用Flu替代CTX可避免CTX的髓外毒性。

来自美国的一项研究比较静脉白消安(Bu)+CTX(BuCy)和静脉Bu+Flu(BuFlu)两种方案用于髓系恶性血液病移植预处理的疗效。虽然BuFlu组患者中位年龄较大(49岁与43岁)、无关供者所占比例较高(53%与43%)，而移植后BuFlu和BuCy组患者的2年0s和DFS均差异无统计学意义，分别为56%tL 57%和50%比47%。

此结果说明，在使用静脉Bu的情况下，BuFlu方案的疗效不逊于BuCy方案，且可以避免CTX的副作用。日本的一项研究统计了1743例急性髓系白血病(AML)患者接受Flu为基础的减低剂量预处理移植的结果。

患者中位年龄58岁(16～82岁)，无关供者占65%(包括骨髓和UCB)。患者分为3组，分别为Flu+口服Bu(FB)组、Flu+静脉Bu(FIB)组和Flu+美法仑(FLP)组。

FIB组患者的3年OS和DFS(42．1%，37．6%)显著高于FB组(36．6%，32．6%)和FLP组(33．8%，30．1%)。3组患者的复发率(RI)相似(FB：38．6%，FIB：43．1%，FLP：38．9%)，但FIB组患者的TRM显著低于FB组和FLP组，分别为18．9%、27．6%和30．1%。

法国的一项Ⅱ期前瞻性多中心临床研究中，采用FB3方案预处理后allo—HSCT治疗80例髓系和淋系恶性血液病患者，预处理药物包括静脉Bu(总剂量9．6 mg/kg)、Flu(总剂量150mg/m2)和ATG(总剂量5mg/kg)。

其中48%的患者在移植时处于第1次完全缓解(CR)，52%处于CR 及以上。HIJA全相合同胞供者占35%，MUD占65%。Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD发生率为32%，移植后1年RI为26%，NRM只有1O%，1年DFS和OS分别为64%和71%。

该结果显示，无论对于髓系还是淋巴系统恶性肿瘤，FB3方案都是一种安全和有效的预处理方案，其疗效有待在Ⅲ期临床试验中进一步验证。移植免疫研究的进展为GVHD的早期诊断和治疗提供了更多手段

肠道GVHD是allo-HSCT后的一种严重并发症，死亡率较高，因此对其早期识别、早期干预非常重要。美国的一项多中心研究显示，在出现肠道GVHD临床症状前14 d，患者血液中有两种生物标志物明显增加，分别是趋化因子配体CCL14和CD146。

CCL14可以结合T细胞的趋化因子受体CCR5，CD 表达于激活的T细胞和内皮细胞。与无GVHD和单纯皮肤GVHD患者相比，肠道GVHD患者外周血中CCR5+ CD146+T细胞比例明显增加。

研究者又根据CCR5+ CD146+T细胞的中位比例(2．3%)将肠道GVHD患者分为高危组和低危组，高危组患者的6个月NRM明显高于低危组(42%比20%)。研究同时还发现，CCR；CD。

T细胞主要表达效应记忆T细胞的表型(CD ccR)，同时高表达T细胞激活标志ICOS，而且循环CCR；CD T细胞的增加早于肠道GVHD临床症状的出现。

由于CD 和CCR 是T细胞迁移的重要标志，研究者还进一步验证了肠道组织中CD 和CC 的表达，与对照组相比，肠道GVHD患者肠道组织中CD 表达显著增加，而CCL4也有增加趋势。

据此，研究者认为CCR5+ CD146+T细胞比例是肠道GVHD较特异的细胞生物学标志，对疾病发生和预后都有预测价值。CD 也是与T细胞迁移相关的重要分子，使用抗体阻断此抗原可以减少T细胞在内皮屏障中的迁移。

意大利的一项研究采用抗CD 单克隆抗体治疗20例激素治疗无效的Ⅲ ～Ⅳ度急性GVHD患者。结果完全有效8例(40%)，部分有效10例(50%)，无效2例(10%)，结果令人鼓舞。

另一项研究显示，使用JAK1/2抑制物可以干扰JAK1/2介导的细胞因子反应，从而抑制细胞因子导致的组织炎症损伤。该研究使用体外实验和移植动物模型验证了这一设想。

在体外实验中，加入JAK1/2抑制物可以阻断CD：T细胞生成干扰素(IFN)γ和白细胞介素(IL)-17，同时可以减少培养上清中IFNγ、IL-

17、IL-

2、IL-6和IL-4的产生。

体内实验结果显示JAK1/2抑制物可以减少GVHD的发生并延长小鼠存活时间。由此研究结果可见，JAK1/2抑制物的应用可能为GVHD的治疗提供一个新的思路。

自体造血干细胞移植 第3篇

【摘要】 目的 阐明自体外周血造血干细胞采集患者术前各相关因素对采集的造血干细胞数量、质量的影响及程度，建立自体外周血造血干细胞采集前患者合理准备方案。方法 入选我院2013年2月至2014年1月恶性血液病患者12例，进行生长因子与化疗联合方案动员后，应用费森尤斯COM.TEC血细胞分离机采集自体外周血造血干细胞，分析影响其采集数量、质量的相关因素。结果 12例病人共采集自体外周血造血干细胞31次，其中动员1次病人10例（3例病人采集3次，7例病人采集2次）；动员2次病人1例，第1次动员采集2次，第2次动员采集1次；动员3次病人1例，前两次动员各采集2次，第3次动员采集1次，共采集5次；采集成功者7例，采集失败者5例，采集成功组与采集失败组的MNC值、CD34+细胞数有统计学意义（P<0.05）；同一病人连续进行造血干细胞采集时，第二天的造血干细胞中CD34+、MNC细胞水平显著高于第一天水平，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采集自体外周血造血干细胞受患者基础疾病、并发症、血管条件、采集时间、动员效果、饮食、运动及心理状态等因素影响，对相关因素进行干预，可以提高外周血造血干细胞采集的数量和质量，提高疗效，降低相关并发症。

【关键词】 相关因素；采集；自体外周血造血干细胞

【Abstract】Objective To illustrate the factors which influence the quantity and quality of autologous peripheral blood hematopoietic stem cells collection， and to establish reasonable scheme before hematopoietic stem cells collection. Methods The study enrolled 12 patients with hematologic malignancy in our ward from February 2013 to January 2014. After mobilization using growth factors and chemotherapy， the Fresenius COM.TEC was used to collect autologous peripheral blood hematopoietic stem cells. Results 31 hematopoietic stem cells collections occurred in 12 patients. 10 cases mobilized 1 time （3 patients collected 3 times， 7 patients collected twice）； 1 case mobilized two times ， first mobilization collect 2 times， second mobilization collect 1 time； 1 case mobilized three times ， the previous two mobilizing collected 2 times respectively， the following third time mobilization collected 1 times； Successful collection occurred in 7 cases， and failed in 5 cases. Significant difference were observed in MNC value and CD34+ cells between success group and failure group （P < 0.05）. For consecutively hematopoietic stem cells collections， CD34 + cells and MNC in second collection significantly higher than that in first collection （P < 0.05）. Conclusion The collection of autologous peripheral blood hematopoietic stem cells was affected by patients basic diseases， complications， patients vascular conditions， acquisition time， the effects of mobilization， diet， physical exercise and psychological state. To interfere the related factors can improve the quality and quantity of peripheral blood hematopoietic stem cells collection， improve curative effect， and reduce the related complications.

【key words 】related factors； collection； autologous peripheral blood hematopoietic stem cells；

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0034-01

近年来，外周血造血干细胞移植已成为血液系统恶性病变的根治方法之一，异基因造血干细胞移植具有风险较高、配型难度较大、医疗成本较高等因素，临床应用受到一定限制[1]。相对而言自体外周血造血干细胞移植具有无需免疫抑制，造血功能及免疫功能恢復迅速，移植相关并发症较少、死亡率较低等优越性。对于无人类白细胞抗原配型相合供者或不具备异基因造血干细胞移植条件的患者，可予以移植自体外周血造血干细胞，延长患者的生存期，提升患者的生命质量[2]。自体外周血造血干细胞移植是否成功，很大程度取决于造血干细胞的数量及质量[3]。探析影响自体外周血干细胞采集数量、质量的相关因素具有重要的临床价值，故对我院2013年2月至2014年1月12例恶性血液病患者进行生长因子与化疗联合方案动员后，应用血细胞分离机采集自体外周血造血干细胞，分析影响其采集数量、质量的相关因素，现报道如下。

1.1资料和方法

1.1一般资料 入选2013年2月—2014年1月拟行自体外周血造血干细胞移植的恶性血液病患者12例，其中男性5例，女性7例，年龄23-62岁，平均年龄（52.7±1.4）岁，共采集自体外周血造血干细胞31次。疾病类型：急性白血病2例，多发性骨髓瘤2例，非霍奇金淋巴瘤8例。

1.2方法 外周血造血干细胞动员：进行生长因子联合化疗动员法，病人化疗后白细胞降低至最低点予以粒细胞集落刺激因子皮下注射，进行血图分析动态监测血图结果，直到结束采集。采集外周血造血干细胞：白细胞下降至最低处再次上升至超过4.0×109/L时开始采集。根据操作流程严格操作血细胞分离机，自检机器正常后，进行耗材安装，完成安装后进入初始化程序，输入患者性别、身高、体重及白细胞数目、红细胞压积后机器自动设置终处理血量，全血流速一般设为50ml/min，或根据患者红细胞压积及心肺功能设置全血流速，全血和抗凝剂比值先设为10：1，处理完一个血容量后设为12：1，本组病人7例经颈内静脉或锁骨下静脉置入双腔中心静脉导管，5例予以16G穿刺针穿刺肘部静脉。

1.3 仪器 费森尤斯COM. TEC 血细胞分离机。

1.4统计学处理分析 全部数据进行SPSS18.0软件系统处理分析，计量资料进行t检验，采用X±s表示，P<0.05则具有统计学差异。

2 结果

2.1采集外周血干细胞效果及次数 12例病人共采集自体外周血造血干细胞31次，其中动员1次病人10例（3例病人采集3次，7例病人采集2次）；动员2次病人1例，第1次动员采集2次，第2次动员采集1次；动员3次病人1例，前两次动员各采集2次，第3次动员采集1次，共采集5次；采集成功者7例，采集失败者5例，采集成功组与采集失败组的MNC值、CD34+细胞数差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

讨论

近几年自体外周血造血干细胞移植广泛开展，保证成功移植的主要因素及先决条件之一为经由血细胞分离机获取足量干细胞，数目需达到移植所需的最低阈值，在机体内才能分化增殖[4]。采集标本内CD34+细胞包含祖细胞和造血干细胞，数目与移植后血小板和粒细胞的恢复时间有关，可重建造血功能；正常条件下，外周血内造血干细胞数目为骨髓的0.1%-1.0%，0.01%-0.1%的外周血单个核细胞为CD34+细胞，无法满足移植造血干细胞的需求[5]。移植前需予以动员造血干细胞，促使外周血内造血干细胞保持在骨髓中干细胞水平，然后使用血细胞分离机对外周血造血干细胞进行采集[6]。高龄病人的骨髓储备能力较差，造血干细胞采集之前进行多次化疗，显著降低了骨髓的增生程度，高龄病人脏器功能出现一定程度的减退，反复予以化疗则损伤患者的血管，增加了动员及采集造血干细胞的难度，可能是采集失败的重要因素[7]。

本研究探析影响自体外周血干细胞采集数量、质量的相关因素，结果显示：12例病人共采集自体外周血造血干细胞31次，其中动员1次病人10例（3例病人采集3次，7例病人采集2次）；多发性骨髓瘤病人1例动员3次，前两次动员各采集2次，第3次动员采集1次，共采集5次；非霍奇金淋巴瘤病人1例动员2次，第1次动员采集2次，第2次动员采集1次；采集成功者7例，采集失败者5例，采集成功组与采集失败组的MNC值、CD34+细胞数差异有统计学意义（P<0.05）；同一病人连续进行造血干细胞采集第二天的造血干细胞中CD34+、MNC细胞水平显著高于第一天水平，差异有统计学意义（P<0.05），与吴贤[8]的研究结果大体一致；患者合并高血压、高脂血症、动脉硬化，血管弹性较差，采集时需经颈内静脉或锁骨下静脉置入双腔中心静脉导管，确保静脉通路通常，维持50ml/min血流速度持续运行，可达到98%-100%纯度。同时采集前需饮食清淡，切忌高蛋白质、高脂肪食物，避免采集造血干细胞时引发乳糜血，影响采集效果；同时采集时机也十分关键，在采集外周血造血干细胞时G-CSF皮下注射动员后3h采集物的单个核细胞浓度可达到峰值；采集时需对病人进行心理干预。综上所述，采集自体外周血造血干细胞效果与患者基础疾病、并发症、血管条件、采集时间、动员效果、饮食、运动及心理状态等因素有关，对相关因素进行干预，可以提高外周血造血干细胞采集的数量和质量，提高疗效，降低相关并发症。

参考文献

[1] 于燕霞，石远凯，何小慧，等.自体造血干细胞移植治疗复发难治非霍奇金淋巴瘤[J].中国肿瘤临床与康复，2011，14（3）：173-174.

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[4] 何志国，侯丽君，李碧香，等.应用间断流动式血细胞分离机采集外周血造血干细胞的效果分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2013，11（24）：234-236.

[5] 刘鹏，韩晓红，石远凯，等.高剂量化疗联合自体外周血造血干细胞移植时骨髓及外周血采集物中CD34+细胞黏附分子的表达[J].中国实验血液学杂志，2014，12（6）： 122-123.

[6] 张伸，金辉，许兰平，等.亲缘与非亲缘供者造血干细胞动员和采集的安全性比较[J].中国实验血液学杂志，2010，18（4）：173-174.

[7] 郑淑梅，杨秀兰，曹宏霞，等.骨髓液采集操作技术对自体骨髓干细胞移植质与量的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2012，11（20）：702-703.

自体造血干细胞移植 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年6月—2011年6月我科共进行自体造血干细胞移植14例, 其中男10例, 女4例;年龄3岁～70岁, 平均40.1岁;多发性骨髓瘤6例, 恶性淋巴瘤8例。

1.2 方法

找出临床工作中需要解决的问题, 根据问题进行系统文献查阅, 寻找实证再结合临床经验、病人的需求及实际情况, 应用于临床护理工作中。

2 循证护理

2.1 提出循证护理问题

问题一:自体造血干细胞移植病人发生口腔溃疡的原因;问题二:如何预防自体造血干细胞移植病人发生口腔溃疡。

2.2 循证

根据问题进行系统文献查询, 应用维普中文期刊数据库检索相关文献, 根据文献所提供资料的实用性和有效性, 最后筛选出与本文有关的文献共10篇。

2.2.1 口腔溃疡的原因

自体造血干细胞移植相关的口腔溃疡是干细胞移植常见的并发症, 叶紫等[1]报道, 发生率60%～100%。其原因是细胞毒性药物对消化道黏膜上皮细胞造成严重损伤, 导致细胞修复和再生障碍所致, 黏膜屏障的缺损和机体细胞免疫功能下降又继发细菌、真菌等微生物的侵入, 在炎性反应因素的参与下, 进一步加重黏膜上皮的损伤, 而化疗后由于胃肠道毒副反应使病人饮水、进食减少, 口腔内寄生的正常菌群大量繁殖, 口腔自洁作用减弱, 因而导致口腔黏膜受损而形成溃疡。

2.2.2 预防措施

①评估口腔情况, 自病人入层流病房进行预处理起, 每日评估其口腔的情况, 注意口腔有无出血、水肿、糜烂、分泌物等。临床上口腔溃疡的发展可以分为三个阶段[2]:起始阶段、高峰阶段和持续阶段。起始阶段:不同的病人起始症状不同, 可出现口腔内某种刺痛感、味觉改变、喉咙隐痛等症状。高峰阶段:口腔内自发性剧烈烧灼痛, 遇到刺激疼痛加重, 影响说话及进食, 还有些病人出现病变区黏膜充血, 散在微凸质软的白色小点, 随后白点融合, 形成白色斑, 并有口干、灼热感。持续阶段:表现为长时间味觉的改变、吞咽困难、口腔发干和食欲减退等。因此, 要做到及早发现异常、及早处理、及早治愈。②加强健康宣教, 落实口腔护理措施。口腔护理在预防和治疗口腔溃疡中具有非常重要的作用, 应以预防为主要目的, 对病人进行心理护理指导, 充分调动病人自我防护意识, 强调护理过程中应该观察和处理的重点, 护患双方协调一致, 使口腔护理更具有目的性。漱口方法:选用成都润兴有限公司生产的益口牙龈炎冲洗器[3]进行口腔护理。每日晨起、睡前及进餐前后用漱口液含漱5 min～10 min, 充分鼓动双颊, 用舌在齿、颊、腭面搅动, 反复冲击, 抬高舌尖并使头稍后仰, 使漱口液接触到口腔各个部位, 待不能耐受时将漱口液吐净。当出现口腔溃疡时, 给予GM-CSF混合液[4] (重组粒-巨噬细胞集落刺激因子150 μg+生理盐水500 mL+2%利多卡因5 mL) 涂抹、漱口。饮食护理:选择柔软的食物, 像奶制品、软性水果 (如香蕉、苹果泥等) 、马铃薯泥、煮过的麦片、蒸蛋、粥、软面食等。可用果汁机把煮过的食物打碎, 以方便食用。避免酸性及刺激性的食物, 以免刺激伤口而造成疼痛。忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物, 在预处理的化疗期间鼓励病人多饮水。防止交叉感染:层流病室应每日用1∶20的金星消毒液常规擦洗3次 (包括层流病房的层顶、四周墙壁、门、床、床头柜、饭桌、椅子、血压计、听诊器、电话、电视、地板等处) 。每日空气消毒3次。护理人员按无菌要求进出层流室, 进入病人居住病室应加穿无菌隔离衣, 戴无菌帽和口罩, 戴手套, 换鞋, 并尽量减少工作人员在病室内滞留的时间, 控制入室人数。

2.3 结果

应用循证护理有针对性地预防后, 14例病人中有9例发生口腔溃疡, 其中3例口腔溃疡处于高峰阶段病人, 用GM-CSF混合液治疗7 d后痊愈;6例口腔溃疡处于起始阶段病人, 用GM-CSF混合液治疗4 d后痊愈, 其余病人未发生口腔溃疡。我科自体造血干细胞移植相关的口腔溃疡发生率64.3% (9/14) 。

3 小结

对自体造血干细胞移植病人, 应用循证护理有针对性地采取预防措施, 14例病人口腔溃疡发生率为64.3%, 与文献报道相符。结果表明, 循证护理为自体造血干细胞移植病人并发口腔溃疡的预防及护理提供了最佳的护理证据, 实施循证护理降低了自体造血干细胞移植病人并发口腔溃疡的发生率, 增加了口腔溃疡愈合的疗效。说明护理人员在检索文献和临床实践的基础上, 找到了问题关键, 同时科学、合理地制定并实施系统护理, 在提高对病人服务的同时, 也提高了护士自身综合素质, 避免护理工作的盲目性, 使护理工作有证可循、有据可依、促进护理学科的发展。

参考文献

[1]叶絮, 唐获.造血干细胞移植相关黏膜炎的防治[J].广东医学, 2002, 23:889-890.

[2]秦秀丽, 王红, 孔燕.自体造血干细胞移植病人口腔溃疡的防治与护理[J].中国冶金工业医学杂志, 2008, 25 (3) :349-350.

[3]常青, 冯敏.益口牙龈炎冲洗器在神经外科口腔护理中的应用[J].护理研究, 2007, 21 (7A) :1835.

自体造血干细胞移植 第5篇

关键词：造血干细胞移植术；出血性膀胱炎；护理

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0149-01

在行造血干细胞移植术治疗的时候，会因各种因素造成出血性膀胱炎，这不仅会影响手术的治疗效果，还会增加患者的痛苦及治疗费用，甚至会发生肾衰竭而致患者死亡。对此，我院在造血干细胞移植术中行综合护理干预，有效降低了出血性膀胱炎的发生率，现报道如下。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料

选取本院自2014年1月至2014年12月期间所收治的116例行造血干细胞移植术的患者为研究对象。将其随机分为对照组和干预组各58例。对照组中，男37例，女21例，年龄20-80岁，平均年龄（52.7±6.4）岁，其中急性淋巴性白血病32例，慢性粒细胞性白血病26例；干预组中，男36例，女22例，年龄22-82岁，平均年龄（53.6±6.7）岁，其中急性淋巴性白血病33例，慢性粒细胞性白血病25例。对比两组患者的性别、年龄、疾病类型等一般资料，无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照组给予一般护理：进行常规检查，监测患者的各项生命体征，进行抗感染治疗和护理。干预组给予综合护理干预：（1）预防治疗药物：根据患者的病情选用阿糖胞苷、司莫司汀、依托泊苷、抗胸腺细胞球蛋白等预防治疗药物。（2）补液护理：开通静脉通道进行补液护理，采用250ml，5%碳酸氢钠进行静脉滴注治疗，每8个小时滴注一次。（3）合理使用解毒剂：根据患者的具体情况将0.8g美司钠溶于100ml生理盐水中静脉滴注。（4）实施无菌操作：在手术中要严格按照无菌操作的规范进行操作，要加强患者皮肤及肛周的清洁卫生护理，定时使用消毒液对尿道口进行消毒。此外，要密切观测患者的皮肤、肠道等变化，如发现异常应及时给予针对性的处理。

1.3 观察指标

以两组的出血性膀胱炎发生率及护理满意度等为观察指标。

1.4 统计学分析

利用统计学软件SPSS 16.0对两组患者的相关数据资料展开分析，总结，计量资料表示为（ ）形式，计数数据对比采用X2检验法，计量数据对比采用t检验，若P<0.05则二者差异显著，对比具有显著的统计学差异。

2 结果

2.1 两组出血性膀胱炎发生率比较

干预组出血性膀胱炎发生率为5.2%，对照组出血性膀胱炎发生率为17.2%，干预组出血性膀胱炎发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。

2.2 两组护理满意度比较

干预组对护理非常满意、满意、不满意分别有37例、19例、2例，护理满意度为96.6%；对照组对护理非常满意、满意、不满意分别有23例、26例、9例，护理满意度为84.5%。观察组护理满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

造血干细胞移植术是治疗恶性血液病、非恶性难治性血液病、遗传性疾病和某些实体瘤的常用方法。它主要通过采集足够数量的造血干细胞，并对其进行严密的分型和配型，最后移植到受体以治疗某种疾病[1]。在行造血干细胞移植术时，会使用一些烷化剂类药物，膀胱在和含这些高浓度物质的尿液长期接触时，会导致膀胱粘膜急性或慢性损伤，引起化学性炎症，造成膀胱广泛的出血，也就是出血性膀胱炎。出血性膀胱炎不仅会影响手术的治疗效果，还会引发其他更加严重的疾病，严重影响患者的生命安全及术后生存质量。

有关研究表明，充分的水化、碱化尿液，以及使用解毒剂，严格进行无菌操作可以有效降低出血性膀胱炎的发生率[2]。因此在本研究中，通过进行合理的补液护理，能够使药物充分的水化，碱化尿液，从而能够有效降低药物降解产物对肾脏、膀胱的毒性损害；通过使用利尿剂能够避免药物在膀胱内滞留，降低对膀胱的损害；通过使用解毒剂，能够避免对膀胱黏膜的损伤，从而可以预防和减少出血性膀胱炎的发生率；通过指导患者养成正确的个人卫生及饮食习惯，严格按照无菌操作要求进行操作，能够有效预防感染。

通过本文研究显示，干预组出血性膀胱炎发生率（5.2%）明显低于对照组（17.2%），护理满意度（96.6%）明显高于对照组（84.5%），差异具有统计学意义（P<0.05）。这说明，在造血干细胞移植术中行综合护理干预，能够有效降低出血性膀胱炎的发生率，提高护理满意度，值得临床推广使用。

参考文献

[1] 牛晓敏，许晓军，郭子文，何慧清，邱大发，林淑华，任志娟，黎伟超.膀胱内灌注粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子预防造血干细胞移植后出血性膀胱炎发生[J].中国组织工程研究与临床康复.2009，13（27）：5229-5234.

造血干细胞移植病人的用药护理 第6篇

关键词：造血干细胞移植,用药,护理

在我中心接受造血干细胞移植的病人较多, 开展优质护理服务以来, 在加强对病人的基础护理之外, 更注重了对病人的用药护理, 通过不懈的努力, 取得了满意效果, 得到病人的好评。现将用药护理总结如下。

1 用药护理

1.1 制作服药提示卡

针对病人在早晨有X线、B超、CT等外出检查的情况, 在护士发药时, 如果发现病人未在病室, 则将提示卡放在病人床头, 告知病人, 药未发放, 请病人回病室后找护士拿药。这样使病人回到病室后直接从护士处取药, 由护士告知病人服药注意事项, 避免了给药的差错, 同时保证病人正确服药。由于老年人生理机能改变, 其听力、视力及记忆力减退, 遵医行为差, 不能严格定时、定量, 甚至遗忘、重复、误用药物, 造成用药过量或剂量不足, 导致不能正确服药[1]。因此针对老年病人, 护士在发放口服药时, 帮助病人服下, 如果老年病人未在病房, 则先不发放口服药, 病人返回病房时再协助病人服下。

1.2 制作常用药物手册

根据我中心常用的药物制作了常用药物手册, 将药物的药理作用、适应证、禁忌证和不良反应列入其中。

1.2.1 干细胞动员采集阶段采用抗胸腺细胞球蛋白 (ATG)

抗胸腺细胞球蛋白是一种移植用免疫抑制剂, 用于预防和治疗器官排异反应, 治疗激素耐受和移植物抗宿主病 (GvHD) 。输注兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白时和用后有全身性副反应, 如寒战、发热、心率过速、呕吐和呼吸困难;局部副反应有输液处局部疼痛及末梢血栓性静脉炎的报道;罕见迟发性变态反应, 如初次使用后7 d～15 d, 可能会发生血清病 (发热、瘙痒、皮疹伴有关节痛) 。输药期间应严密观察病人病情。对于体温升高的病人, 应及时报告医生, 遵医嘱予以对症处理, 同时注意观察病人的皮肤, 是否有皮疹出现, 保持皮肤的干燥, 嘱病人勿抓挠。

1.2.2 免疫抑制剂的使用

1.2.2.1 吗替麦考酚酯胶囊 (骁悉)

吗替麦考酚酸 (MPA) 对淋巴细胞具有比对其他细胞更强的抑制细胞生长作用。吗替麦考酚酯胶囊对于预防器官排异反应有高效。嘱病人吗替麦考酚酯胶囊不应被打开和压碎以影响药物在体内的分布浓度。

1.2.2.2 环孢素

环孢素是一种强效免疫抑制剂, 可逆地特异作用于淋巴细胞;尚能抑制淋巴因子 (包括白细胞介素-2) 的合成和释放, 阻断静止淋巴细胞生长周期中的G0期和G1的早期。有病毒感染时禁用, 如水痘、带状疱疹等。

1.2.2.3 他克莫司

他克莫司的作用是利用与细胞性蛋白质 (FKBP12) 相结合, 而在细胞内蓄积产生效用。他克莫司和环孢素在使用过程中需要及时测量血药浓度, 以配合医生调整药物剂量, 在抽取血药浓度的血样时应注意, 时间准确, 及时送检。

1.3 加强对病人用药知识的健康教育

收集常用药品的各种说明书, 装订成册, 放于工作站随手可取阅的地方, 护士熟读针对病人使用的药品, 用以健康教育和用药指导, 有利于提高用药的安全性。

1.4 制作药物不良反应观察表

制作药物不良反应观察表, 有利于护士对药物不良反应的了解并具观察和识别能力, 提出早期预防、针对性的护理[2]。同时有利于配合医生的工作, 协助医生更好的观察用药的不良反应, 并及时给予对症处理。

2 讨论

造血干细胞移植病人口服和静脉给药均较多, 包括前期干细胞动员、采集、预处理、造血干细胞的回输。这些过程中涉及很多药物的使用, 包括化疗药物、动员药物、移植后的免疫抑制剂和支持治疗的药物等。造血干细胞移植术花费较高, 病人及家属的经济压力较大, 且由于病人及家属对预后有很大的期望, 因而移植病人常出现焦虑、抑郁等心理问题。因此, 对于造血干细胞的病人的用药护理极为重要, 需要护士对病人的用药给予高度的重视, 并且加强对病人的健康教育, 以保证病人整个移植期间的用药安全, 并缓解病人的焦虑情绪, 使其对治疗过程中使用的药物有一定的了解, 能够使病人及家属配合治疗。

参考文献

[1]乔静.老年住院病人对药物知识掌握情况的调查与分析[J].护理管理杂志, 2009, 9 (3) :21-22.

自体造血干细胞移植 第7篇

1 资料与方法

1.1 病例资料

2005年3月～2009年12月我科共完成URD-HSCT 45例, 男性30例, 女性15例, 中位年龄25岁 (12～52岁) 。基础疾病分别为急性髓细胞白血病 (acute myelocytic leukemia, AML) 10例, 急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia, ALL) 13例, 慢性粒细胞白血病 (chronic myelocytic leukemia, CML) 16例, 急性混合细胞白血病 (acute mixed lineage leukemia, AMLL) 1例, 非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma, NHL) 3例, 骨髓增生异常综合征 (myelodysplastic syndrome, MDS) 1例, 多发性骨髓瘤 (multiple myeloma, MM) 1例。对供受者的HLA-A、B、C、DR以及DQ位点进行分子生物学配型, 其中10/10位点全相合者29例, 9/10位点相合者16例。45例患者中接受外周血干细胞移植43例, 骨髓移植2例;来自中华骨髓库32例, 台湾慈济骨髓库13例。所有患者移植前均签署知情同意书。

1.2 预处理方案

10例患者采用经典BUCY方案:白消安 (busulfan, BU) 4 mg/ (kg·d) ×4 d+环磷酰胺 (cyclophosphamide, CTX) 60 mg/ (kg·d) ×2 d;18例患者采用改良BUCY方案:BU 3.2 mg/ (kg·d) ×3 d+阿糖胞苷4g/d×1 d+CTX 60 mg/ (kg·d) ×2 d;16例患者采用全身照射 (total body irradiation, TBI) 5 Gy×2 d (肺部<7 Gy) +CTX 60 mg/ (kg·d) ×2 d+司莫司汀250mg/m2×1 d;1例患者采用马法兰140 mg/m2×1 d+脂质体阿霉素40 mg×1 d+CTX 60 mg/ (kg·d) ×2 d预处理。

1.3 干细胞动员采集及回输

外周血干细胞移植供者于-5 d开始皮下注射粒细胞集落刺激因子 (granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF) 5～10μg/ (kg·d) , 在-1 d和0 d时采集供者的外周血干细胞, 0 d回输。供者骨髓于0 d在连续硬膜外麻醉下采集骨髓, 4℃保存, 24 h内回输。45例患者回输的单个核细胞中位数为7.16×108/kg (1.44～16.73×108/kg) , CD34+细胞中位数为6.16×106/kg (1.04～18.43×106/kg) 。

1.4 GVHD的预防

25例患者采用环孢菌素A (cyclosporin, CSA) +甲氨蝶呤 (methotrexate, MTX) +霉酚酸酯 (mycophenolate, MMF) +CD25单抗+抗人胸腺细胞球蛋白 (anti-thymocyte globulin, ATG) 预防GVHD;13例患者采用CSA+MTX+MMF+ATG预防GVHD;5例患者采用CSA+MMF+MTX+CD25单抗预防GVHD。

1.5 支持治疗

所有患者均入住层流洁净病房, 移植前常规肠道清洁, 预防细菌感染、真菌感染和卡氏肺囊虫病, 预防性抗病毒。每周使用人丙种球蛋白10 g。移植后1 d开始给予G-CSF 5μg/ (kg·d) , 至白细胞>4×109/L停用;血小板<20×109/L, 输注机采血小板;血红蛋白<80 g/L, 予输注红细胞悬液;所有血制品均经25 Gy射线的辐照。

1.6 统计学分析

所有数据采用SPSS 10.0软件包进行分析。总生存 (overall survival, OS) 和无病生存 (disease free survival, DFS) 率的分析应用Kaplan-Meier法进行统计分析。

2 结果

2.1 随访结果

至2010年6月31日随访结束, 存活25例, 死亡20例, 预期3年的OS和DFS率分别为55.6%和48.8% (见图1和2) 。20例死亡患者中, 男性13例, 女性7例, 中位年龄28岁 (14～48岁) , 死亡中位时间120 d (53～840 d) ;按疾病种类划分为:AML 3例, ALL 9例, CML 7例 (CML-CP 4例, CML-AP 1例, CML-BP 2例) , MM 1例;死亡原因分别为:疾病复发7例, 急性移植物抗宿主病 (acute graft versus host disease, a GVHD) 3例, 间质性肺炎5例, 肺部真菌感染5例。

2.2 死亡原因分析

2.2.1 疾病复发

随访期末, 有10例患者复发, 6例为髓内复发, 2例为中枢神经系统复发, 2例CML患者为细胞遗传学复发, 经格列卫治疗后达到细胞遗传学缓解。复发死亡7例, 占死亡总人数的35%, ALL 5例, CML-BP 1例, MM 1例。

2.2.2 感染

移植后患者均有不同程度的感染, 表现为败血症、上呼吸道感染、肛周感染、肺部感染和导管相关感染。其中5例患者死于肺部真菌感染, 占死亡总人数的25%。

2.2.3 间质性肺炎

有5例患者死于间质性肺炎, 占死亡总人数的25%。

2.2.4 a GVHD

共有11例患者发生a GVHD, 发生率24.4%, Ⅰ度3例, Ⅱ度5例, Ⅲ～Ⅳ度3例;发生a GVHD的中位时间为40 d (29～60 d) 。共有3例患者死于a GVHD, 占死亡人数的15%。

3 讨论

与同胞异基因造血干细胞移植相比, URD-HSCT具有较高的GVHD发生率和移植相关死亡率[4]。且由于使用强免疫抑制剂预防GVHD的发生, 又会增加移植后疾病的复发及感染的发生, 疾病复发及感染引起的死亡率上升。URD-HSCT中a GVHD的发生率为40%～60%, 慢性GVHD的发生率为30%～50%, 而移植相关死亡率为20%～30%, 以疾病复发、感染、a GVHD以及器官功能衰竭为移植患者死亡的主要原因[5]。

在URD-HSCT时, 应用强效免疫抑制剂或体外去除T细胞的方法来抑制免疫排斥反应, 在降低GVHD的同时, 减弱了移植物抗肿瘤效应, 导致疾病复发增加[6]。本文疾病复发占死亡病例的35%, 都发生在移植+100 d后。为了降低疾病复发率, 应该加强移植后微小残留病变的监测, 可以联合流式细胞术、细胞遗传学以及分子生物学等手段进行监测[7]。本文2例CML患者移植后复查Ph染色体阳性, 考虑细胞遗传学复发, 给予格列卫治疗重新达到缓解。

由于大剂量放化疗、免疫抑制剂、胃肠道损伤以及深静脉置管等, 使URD-HSCT中感染的发生率较高, 致死性感染的发生率也较高。本文共有5例患者死于间质性肺炎, 5例死于肺部真菌感染。移植后患者免疫力低下是其发生感染的重要原因, 感染占死亡原因的25%, 与文献[8]报道一致, 可能与较强的免疫抑制有关, 增加了感染风险。为了降低致死性感染的发生, 应该调整免疫抑制方案, 监测肺部症状和体征, 及时行肺部高分辨CT检查, 使用丙种球蛋白提高机体免疫力[9], 设法降低感染尤其是致死性感染的发生率。

a GVHD, 尤其是重度 (Ⅲ～Ⅳ度) 是URD-HSCT的一个重要并发症和死亡原因, 备受关注, 故也要设法降低GVHD的发生率。本文因a GVHD死亡3例, 约占死亡病例的15%, 与文献[5]报道一致。

总之, 疾病复发、肺部感染、间质性肺炎以及a GVHD是URD-HSCT死亡的主要原因。积极控制感染、避免过度免疫抑制以及加强移植后微小残留病变的监测是提高非血缘异基因造血干细胞移植长期存活的重要手段。

参考文献

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自体造血干细胞移植 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组66例, 其中男38例, 女28例, 年龄15～48岁, 平均31岁。其中急性淋巴细胞白血病21例, 急性非淋巴细胞白血病35例, 慢性粒细胞性白血病10例。行血缘关系异基因外周血造血干细胞移植55例, 非血缘关系异基因外周血造血干细胞移植11例。

1.2 治疗方案

预处理方案采用以白消安、环磷酰胺为基础方案。根据不同病种添加阿糖胞苷、卡氮芥等药物, 化疗时间为5～7 d, 化疗结束后患者休息1～2 d后, 回输外周造血干细胞, 使其增殖分化, 重建造血功能。

2 护理

2.1 移植前护理

2.1.1 层流室准备

层流室的空气净化是通过初效、中效、高效过滤网进行过滤, 以消除空气中的尘粒及细菌。病区内的所有物品包括天花板、墙面、地面均需用清水擦拭干净后再用1/500的84消毒液擦拭2遍, 最后用臭氧消毒8 h, 做空气培养, 细菌菌落总数应≤10 cfu/cm2方为合格, 可收住患者。

2.1.2 患者准备

患者入仓前7 d静点和口服抗生素。入仓前应先剃头、备皮、修剪指 (趾) 甲并进行清洁浴, 入仓前1 d口服20%甘露醇125 ml导泻, 用1/2000洗必泰水药浴或碘伏药浴, 注意皮肤皱褶处一定要洗净, 药浴后更换无菌衣裤及被服。进仓当天再次药浴后带口罩、帽子、更换无菌衣裤进入层流室。

2.1.3 医务人员准备

医务人员进入千级区时, 应剪指甲、清洁浴、戴口罩帽子、更换洗手衣, 并用快速手消, 按六步洗手法消毒双手。进入百级区时, 带双层口罩帽子、穿无菌隔离衣、套无菌鞋套及手套方可进入。医务人员如患感冒、皮肤病或其他传染性疾病, 则不得进入层流室。

2.1.4 心理护理

患者对移植抱有很大希望, 但对移植过程中发生的各种不适并不十分了解, 并要独自去面对陌生的环境, 心理会感到孤独和寂寞。对大量的化疗感到恐惧, 因为allo-PBSCT的预处理方案和常规化疗有许多不同之处。因此, 需要有一位经验丰富、责任心强的护士做责任护士, 移植前多和患者交流, 了解患者的心理变化, 建立和谐的医患关系, 稳定患者的情绪, 增加患者的信心和安全感, 使其顺利度过漫长的移植过程。

2.2 移植中的护理

2.2.1 外周血造血干细胞的输注

患者经过大量化疗, 造血系统和免疫系统被严重摧毁, 输注造血干细胞是患者重建造血功能关键的一步, 也是整个移植过程的关键[2]。输注前给予地塞米松针静脉注射或甲强龙针静脉滴注, 用去除过滤网的输液器从中心静脉输注, 以防细胞粘附, 输注前反复检查管道, 确保管道连接牢固, 造血干细胞顺利输注。开始5～10 min速度易慢, 特别是干细胞进入受者体内的一瞬间应注意滴速。密切观察生命体征, 尿量、尿色的变化, 注意患者的主诉, 如心悸、尿痛、皮肤瘙痒、腰部不适等。如ABO血型不合应注意急性溶血反应。如无异常反应, 可适当加快输注速度, 干细胞输注完毕后用生理盐水反复冲洗空袋及管道, 以便将残留的干细胞完全输入受者体内。

2.2.2 预防感染

预处理后, 骨髓处于暂时空虚期。最易合并感染, 医护人员应严格无菌操作。为防止五官感染, 应用氯霉素滴眼液、利福平滴眼液交替滴眼, 75%酒精擦外耳道, 红霉素软膏擦鼻腔。口腔炎症如口腔溃疡和咽腔的炎症是化疗常见的并发症[3], 可用5%碳酸氢钠液、复方氯乙定漱口水含漱, 给予口腔护理2次/d, 如出现溃疡可涂抹溃疡灵、贝福剂外喷。每晚用1/2000洗必泰水洗脸、脚, 擦浴。大便后用1/1000碘伏坐浴并用泰宁栓1粒纳肛。层流室内的治疗用物、患者的衣裤、大单、被服均高压灭菌后使用。饮食也要经高温灭菌后方可食用。

2.2.3 重要并发症的护理

移植物抗宿主病 (GVHD) 的护理:GVHD是异基因外周造血干细胞移植后常见的并发症。早期发现并及时治疗就能有效控制GVHD的症状。急性GVHD多发生在移植后100 d以内[4]。主要靶器官或组织为皮肤、肝脏和消化道。护士要注意观察患者有无腹泻、黄疸, 皮肤有无皮疹。皮肤损害是GVHD最早出现的症状, 皮疹首先出现的部位是手心和脚心、耳后、面颊、颈部, 然后向四肢、颜面及体干扩散。如有发现, 立即通知医生, 以便及时用药。

出血性膀胱炎 (HC) :HC是预处后常见的重要的并发症, 由环磷酰胺的代谢产物丙烯醛所致。护士应按医嘱给予美司钠及碱化, 向患者讲解大量饮水和定时排尿的重要性, 鼓励患者及时排尿, 尤其是夜间, 避免药物在膀胱内停滞。每日仔细观察记录小便的量、颜色、性质。并询问患者有无尿路刺激症状。

肝静脉闭塞病 (HVOD) :HVOD是非常严重的并发症, 死亡率极高。一般发生在预处理后的移植早期阶段, 即0～30 d。主要表现为腹痛, 尤其是右上腹痛, 进行性腹水和外周水肿, 致使体重增加, 无法解释的血药浓度增加[5]。护士应密切观察患者的生命体征变化, 每日晨起测体重、腹围。

2.3 移植后的护理

此期患者的血象逐渐回升, 可以让患者适当活动, 做一些力所能及的事, 并加强营养, 为出层流室做准备。但因用大量的免疫抑制剂, 免疫功能低下, 感染几率仍很大。护士要告诫患者提高警惕, 不要因为感染而影响造血功能恢复或诱发其他的并发症。

3 结果

本组66例异基因外周血造血干细胞移植患者全部移植成功, 其中11例出现aGVHD, 8例出现HC, 2例出现HVOD, 发生口腔溃疡29例, 肛周感染16例。经过医护人员的精心治疗和护理, 患者安全度过了移植过程, 均顺利出仓。

4 结论

异基因外周血造血干细胞移植现已成为治疗恶性血液病、恶性实体瘤等疾病的主要手段。造血干细胞移植过程是一个复杂的过程, 患者要经历预处理、无细胞期、血象恢复期等。这几个时期是整个移植过程中的关键。因此, 应制定严谨完善的移植护理计划。本组66例异基因外周血造血干细胞移植的护理, 是从整体出发, 规范各种操作规程, 制定和认真执行并发症的预防方案。在移植前应详细了解患者情况, 移植中应严密观察病情变化, 对患者进行综合治疗, 精心地护理, 防止移植相关并发症的发生。总之, 在移植各阶段通过一系护理措施, 不仅可以减轻患者的痛苦, 而且可以减少并发症的发生及降低并发症的严重程度, 提高了患者的生活质量。

参考文献

[1]颜霞.实用血液科护理及技术[M].北京:科学出版社, 2008:160.

[2]张志灵, 赵淑兰.造血干细胞移植的护理[M].天津:天津科学技术出版社, 2000:33.

[3]黄颖, 黄若宇, 斯晓明, 等.实体瘤造血干细胞移植患者的口腔护理[J].护理研究, 2002, 16 (5) :281.

[4]刘玲, 欧英贤.造血干细胞移植护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:281.

自体造血干细胞移植 第9篇

1 脐血造血干细胞

脐血是脐带和胎盘血的统称, 其含有丰富的造血干细胞 (HSCs) 和造血祖细胞 (hematopoieticprogenitor cells, HPCs) 。HSCs通过不对称有丝分裂产生HPCs, 其在细胞因子作用下产生形态学上可辨认的各系造血前体细胞, 进一步又分化发育成为功能成熟的血细胞。HSCs具有较强的增生能力, 能够维持HSC池的干细胞数量。人HSCs表达CD 34, 而高度纯化的CD 34+细胞群主要含有HPCs。体外实验表明, HSCs在SCF、IL-3、IL-6、G-CSF或SCF、TPO、G-CSF或Flt-3配体, SCF、IL-3、IL-6、G-CSF或SCF、TPO、Flt-3配体, SDF (stromalcell-derivedfactor-1, SDF-1) /CXCL12细胞因子或间充质干细胞的作用下能够大量增殖[5,6]。UCB与骨髓 (BM) 相比, CD 34+CD 38-细胞增生较快, 并能产生大量的造血前体细胞, 其增生能力与端粒的长度有关[6,7]。另外, UCB中T淋巴细胞与BM及外周血干细胞 (PBSC) 相比, CD 45RA+/CD 45RO-、CD 62L+初始型细胞的比例较高, 且Th1型较成人的细胞因子受体CCR 5表达减少。此外, UCB细胞亦能产生大量的抗炎因子IL-10[7]。脐血HSCs的生物学特性是其用于治疗白血病的基础。

2 UCBT

异基因造血干细胞移植 (allogeneichematopoietic stem celltransplantation, allo-HSCT) 能够有效地治疗多种恶性血液病、骨髓衰竭性疾病以及一些遗传性和代谢性疾病, 甚至成为治愈某些类型白血病的唯一方法[8,9,10], 但其亦有不足之处: (1) HLA配型相合是供者选择的前提。由于我国独生子女家庭日益增多, 寻找血缘关系供者的概率甚低, 且仅有30%的患者能找到合适的无关供者, 极其不利于少数民族患者的治疗。 (2) 寻找无关供者需要3~4个月, 耗时较长[11,12]。大量的临床研究证实, UCBT是治疗白血病的一种安全有效的方法, 并且逐渐地取代骨髓移植 (BMT) 和外周血干细胞移植 (PBSCT) [3,4,8,11,12,13]。其主要优点为: (1) HLA配型要求不如BMT及PBSCT严格, 允许1~2个HLA位点不相合 (HLA-A, B, DRB 1) , 在缺少无关供者时可选择多份脐血混合移植; (2) 获取容易, 能够减少疾病复发及进展的危险[11]。目前全世界有50多家脐血库, 储存大约450 000份脐血, 已有20 000名患者进行了UCBT[14]。

2.1 单份UCBT

单份脐血中TNC和CD 34+细胞数有限, 因此亲缘与非亲缘供者的单份UCBT大多局限于儿童患者[11,14]。Isoyama等[15]对141例急性髓系白血病患儿进行的非亲缘性UCBT临床试验显示, 移植后90d, 接受CD 34+细胞数≥1.35×105kg-1者粒系总恢复率为89.7%, <1.35×105kg-1者粒系总恢复率为60.9%。移植后100d, Ⅱ~Ⅳ级急性GVHD总发生率为40.1%, TRM为10.8%, 6年OS为45.8%[CR 1期 (70.4±8.3) %, CR 2期 (59.3±11.3) %, CR 3期 (75.5±21) %, 疾病进展期 (20.6±6.2) %]。多因素分析表明, CR 3期接受UCBT的患儿OS及无病生存期 (diseasefreesurvival, DFS) 较长, TRM亦与短期使用甲氨蝶呤预防GVHD有关。另有文献报道清髓性非亲缘的单份UCBT, 结果显示:CD 34+细胞数<1.7×105kg-1时, 患者出现造血恢复延迟, 且1年TRM高达68%;≥1.7×105kg-1时, TRM仅为20%。患儿1年OS为63%~70%, 成人仅为30%。最有趣的现象是2个HLA位点不相合的UCBT患者接受CD 34+细胞数>1.7×105kg-1的OS为61%, 而低于此细胞数的患者OS仅为11%[16]。由此可见, CD 34细胞数决定非亲缘性UCBT的疗效, 增加CD 34+细胞数能促进患者的BM造血重建, 降低TRM, 延长OS。

对于不能及时找到HLA配型相合的供者而又急需HSCT治疗的成人恶性血液病患者, 亦可考虑选择非亲缘的UCBT。Rocha等[3]报道了一项非亲缘性单份UCBT和BMT的研究, 患者均进行了清髓性预处理, 98例接受HLA配型部分相合的无关供者的UCB, 584例接受HLA配型全相合BM, 结果显示UCBT组患者造血恢复延迟, 急性GVHD发生率为26%, 低于BMT组, 2年内慢性GVHD、TRM、DFS及复发率两组相近。Takahashi等[12]进行的临床研究显示:清髓性非亲缘的UCBT成人恶性血液病患者1年TRM仅为9%, 2年DFS为74%, Ⅲ~Ⅳ级急性GVHD发生率为6%, 2年复发率为16%;而HLA配型相合的非亲缘BMT的患者1年TRM为29%, 2年DFS率为44%, Ⅲ~Ⅳ级急性GVHD发生率为27%, 2年复发率为25%。结果表明UCBT的效果优于BMT。另外, 成人患者清髓性非亲缘的UCBT与亲缘性BMT或PBSCT相比, Ⅲ~Ⅳ级急性GVHD及广泛的慢性GVHD发生率均较低, TRM、DFS及复发率无区别[4]。

2.2 双份UCBT

TNC和CD 34+细胞数决定UCBT后造血和免疫功能的恢复及疗效。有文献报道:当CD 34+细胞数>2.7×105 kg-1时, TRM为15%; (1.7~2.7) ×105kg-1时, TRM为29%;<1.7×105kg-1时, TRM则高达68%[17]。体重亦是影响UCBT疗效的一个重要因素, 有文献报道, 体重大于45kg的患者接受单份UCBT的失败率较高[5]。可见, 单份UCB的TNC及CD 34+细胞数难以满足成人及高体重患者的需求。为了克服这一不足, 扩大脐血的应用范围, Barker等[18]于2005年首次利用双份HLA配型部分相合的脐血进行成人恶性血液病的治疗, 23例高危患者进行了清髓性双份UCBT[3.5×107NC·kg-1, (1.1~6.3) ×107NC·kg-1], 其中21例患者中位植入期为23d, Ⅱ~Ⅳ级及Ⅲ~Ⅳ级急性GVHD发生率分别为65%及13%, 1年DFS为57%, CR期接受移植的患者OS为72%。该研究证实了双份HLA配型部分相合的UCBT用于治疗白血病安全可行。另外, 与单份UCBT相比, 双份部分HLA配型相合UCBT能够增强移植物抗白血病效应, 降低复发率, Verneris等[19]对177例急性白血病患者进行清髓性UCBT的临床研究显示, 患者5年总复发率为26%, CR 1及CR 2期接受双份UCBT的患者5年复发率较低。有文献报道, 清髓性双份和单份UCBT的患者造血重建, TRM、慢性GVHD发生率、OS及DFS无明显区别[2];而Brunstein等[20]进行的成人非清髓性无关供者的UCBT临床研究显示, 患者输注了3.0×107TNC·kg-1, 移植后12d, 92%的患者重建造血功能, 3年TRM为26%, 3年OS及DFS分别为45%及38%, 结果表明, HLA配型部分相合双份UCBT后除Ⅱ~Ⅳ级急性GVHD发生率较高外, DFS及复发率均优于单份UCBT。UCBT后急性GVHD的危险因素分析显示, 非清髓预处理与双份HLA配型部分相合的UCBT可增加Ⅱ~Ⅳ级急性GVHD发生率但不影响TRM[21]。因此, 与单份UCBT相比, 双份UCBT能加快患者重建造血, 虽然HLA配型相合程度与复发率及GVHD的发生率紧密相关, 但是移植效果仍然乐观。

3 双份脐血造血干细胞移植后单份成功植入

临床实验已证实双份UCBT可行、安全且有效, 多数患者在移植1年后均能获得其中1份脐血的稳定植入[18,20]。有文献报道20例进行清髓性双份UCBT的患者, 接受3.7×107TNC·kg-1, 移植后100d, 80%的患者获得单份脐血稳定植入[22]。尽管双份脐血HLA配型部分相合, 所有患者在移植后100d也均获得1份脐血的稳定植入[18]。虽然有文献报道TNC、CD 34+细胞数及输注顺序影响双份UCB中单份成功植入[22], 但临床研究显示, TNC、CD 34+细胞数、细胞活性、输注顺序、HLA配型、ABO血型、性别均不能预测哪份脐血能够成功植入[2]。

文献报道双份HLA配型部分相合的脐血中稳定植入方的CD 3+细胞较多, 推测可能是双份脐血之间免疫作用的结果[18]。Gutman等[23]的一项新的研究显示, 14例患者在接受双份UCBT后28d, 10例患者获得其中1份脐血的稳定植入, 并且外周血出现CD 8+CD 45R 0-/+CCR 7-表型的T淋巴细胞。取患者外周血单个核细胞进一步与未植入脐血的类淋巴母细胞系 (lymphoblastoidcelllines, LCLs) 细胞混合培养后, 通过胞内IFN-γ检测法检测出CD 8+CD 45RO-/+CCR 7-细胞为1.36%;与稳定植入的脐血LCLs混合培养后, 检测出该表型细胞为0, 而取第三方无关的脐血LCLs混合培养后检测到该表型细胞仅为0.06%。由此说明, 能够稳定植入脐血的T淋巴细胞特异性识别并攻击另1份脐血的细胞而导致其被排斥。双份UCBT植入率高, 移植效果较好, 在缺少HLA配型相合的BMT和PBSCT时, 可以选择UCBT。但是双份UCBT后究竟哪份能完全植入, 其影响因素及之间的作用机制需进一步探究。

4 脐血选择及配型要求

脐血的选择是进行移植的前提, HLA位点的相合程度、NC细胞及CD 34+细胞的含量影响着患者的预后。目前推荐为: (1) 首选0~2个HLA位点配型不同且NC>2.5×107 kg-1或CD 34+细胞数≥2×105kg-1的脐血; (2) 在治疗排斥较强的非恶性疾病时, 选择NC≥3.5×107kg-1且0~2个HLA位点不相合的脐血, 如果单份脐血不能满足则选择TNC≥3×107kg-1的双份脐血, 尽量选择与患者HLA配型相近的双份脐血进行移植[10]。供受者进行UCBT的最佳配型为HLAⅠ类分子 (HLA-A、HLA-B) 进行中度分辨且HLAⅡ类分子 (DRB 1) 进行高分辨后≥4/6位点相合;配型相近的脐血NC在冻存前≥ (2.5~3.0) ×107kg-1为宜, 大于5×107kg-1移植效果会更好[8]。虽然UCBT能够安全有效地治疗白血病患者, 但是脐血的选择尤为重要。

自体造血干细胞移植 第10篇

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一种以中、小动脉节段性，非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病，多发生于青壮年男性，绝大多数有吸烟史，病变主要累及患肢的中小动脉，使动脉腔狭窄、闭塞，缺血严重最终可能导致截肢致残，严重影响患者生活质量。我院2008年4月～2012年4月采用自体外周血干细胞移植治疗血栓闭塞性脉管炎所致下肢缺血60例（72条患肢），现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组60例，男50例，女10例，年龄27～42岁，平均35.3岁。所有病例均有吸烟史，6～25年，病程3～26个月，全部患者均有足部和（或）下肢发凉、疼痛，曾出现间歇性跛行50例，发展为静息痛46例，足趾溃疡10例。右下肢21例，左下肢27例，双下肢12例，共72条肢体。24例下肢动脉造影，48例下肢动脉CTA检查，均有股动脉狭窄、腘动脉闭塞，膝关节以下没有流出道。全部患者经过各种药物治疗效果不佳。

病例选择：确诊为血栓闭塞性脉管炎，动脉造影或CTA检查显示腘动脉闭塞，膝关节以下没有流出道者；或者经过其他方法治疗无效者。下肢有感染病灶、过去5年内明确有恶性肿瘤疾病或血中肿瘤标记物（AFP，CEA，PSA，CA19-9，CA125）水平明显升高者、目前仍在吸烟又不准备戒烟者除外。

2 自体外周血干细胞移植术的原理

外周血干细胞移植：硬膜外或椎管内麻醉下患肢沿血管走行区点状深部肌肉注射（深度1.0～1.5cm），每个点0.5ml～1.0ml单个核细胞悬液，点距2～3cm。移植后常规应用抗凝和抗血小板药物。

3 整体护理

3.1术前护理

3.1.1 心理护理

由于下肢缺血性静息痛甚至溃疡、组织坏疽，病程长，久治不愈，长期遭受疼痛的折磨，活动少，睡眠质量差，情绪也可能变得易激惹或抑制[1]。护理人员要针对病人的疼痛、焦虑程度，对病人进行耐心细致的护理，与患者沟通，向患者讲解手术的方法、基本原理、预后情况、目前治疗慨况等，恢复患者战胜疾病的信心，清除患者对手术的恐惧，使患者积极配合治疗。

3.1.2术前宣教

（1）告知患者吸烟是主要危险因素，烟草中的烟碱和尼古丁使血管痉挛更加严重，告诫患者绝对戒烟，以免病情加重；再次，高浓度的乙醇对血管内皮细胞有一定的刺激和损伤，加重动脉硬化，并可导致血栓形成，引起慢性肢体缺血的急性发作[1]，因此，要求患者绝对戒烟、禁酒。

（2）指导患者饮食上要清淡，进高蛋白、高维生素、低脂低盐饮食，少食动物内脏，以新鲜果蔬、豆类、粗粮等易消化食品为主食，多食纤维素、新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滞度的食物，忌食辛辣油腻食物[2]。

（3）告知患者避免用热水洗浴，以免增加组织代谢，加重症状。

（4）适当保暖，避免过冷、过热，肢体严重缺血后，宜平放，避免加压，限制活动，以利于侧支循环建立[1].

3.1.3术前检查护理

（1）动脉血管造影前向患者讲解造影的必要性。术前4小时禁食，做碘过敏试验、备皮，术前1小时测血压、血糖，异常时对症处理。造影后平卧，患肢制动，穿刺处加压包扎24小时，沙袋压迫6小时。观察穿刺点有无渗血、肢体远端皮肤温度、颜色及动脉搏动情况；观察有无造影剂迟发过敏反应。动脉血管造影后鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄。

（2）患者做好各项化验检查，尤其是凝血功能测定，与术中、术后治疗的检测结果对照。

（3） 术前应用多普勒检查踝肱指数，了解患肢血流情况。

（4）术前外周血干细胞的动员：使用重组人粒细胞集落刺激因子（rhGCSF，惠尔血）150μg/d，皮下注射5天，動员过程中常规低分子肝素抗凝。

（5）术前外周血干细胞采集：用血细胞分离机作连续单个核细胞（MNC）采集，循环总量为10000 ml～13000ml，采集终体体积（120～260）ml，MNC总量（2.3～3.6）×1010个。

（6）术前皮肤准备：术前一天按常规备皮。

3.2术后护理

3.2.1执行全麻或硬膜外麻醉术后护理常规。

3.2.2观察病情 ：

（1）生命体征监测：观察血压、脉搏、呼吸、体温情况。

（2）血管通畅度：手术的目的是改善肢体血液循环，因此术后要密切观察肢端的血液循环，主要是足趾的颜色、温度、运动及足背、胫后动脉的搏动情况。

（3）切口观察：观察切口有无渗血、红肿等的发生。

3.2.3活动指导：指导患者床上做足背伸屈活动，以利小腿深静脉血液回流。术后3天可离床活动。

4 讨论

自体外周血干细胞移植治疗是血栓闭塞性脉管炎最新的一种简单、安全、有效的方法。我科60例接受自体外周血干细胞移植治疗血栓闭塞性脉管炎的患者中，经临床随访9～36个月，所有患者行走距离增加，症状减轻，疗效较好。干细胞移植能有效地增加患者下肢血流，使患者疼痛得到了快速而显著的改善，溃疡也逐渐愈合，最终成功地挽救了患肢[3]统化的整体护理有助于提高病人的满意度，促进疾病的康复。

参考文献

[1] 张鸿颖，单爱静，施娅雪.123例Fontaine IV级重症下肢动脉缺血的护理.护理研究，2007，21（11）：2883-2885.

[2]柏曙霞.下肢动脉硬化闭塞症患者行人造血管旁路移植术的护理.护理学报，2008，15（1）：36-37.

自体造血干细胞移植 第11篇

关键词：异基因造血干细胞移植,地中海贫血,护理

重型β地中海贫血是一组珠蛋白生成障碍、临床以无效造血为特征的遗传性疾病。异基因造血干细胞移植（allo—HSCT）是目前根治此病的唯一方法[1]。本文总结了34例重型β地中海贫血患儿allo-HSCT的护理要点，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年12月27日至2011年8月30日在我科行allo-HSCT的重型β地中海贫血患儿34例，男27例，女7例，年龄1岁5个月～l5岁，平均4岁。HLA配型全相合32例，一个位点不合2例。进行外周血干细胞移植+骨髓移植（PBSCT+BMT) 19例，脐带血移植（CBT) 13例，外周血干细胞移植（PBSCT) 1例，骨髓移植（BMT) 1例。

1.2 治疗方法

患儿采用主要有白消安（BU, 20mg/kg）、环磷酰胺（CTX, 200mg/kg）、抗胸腺细胞球蛋白（ATG, 8mg/kg）和氟达拉宾（FLU, 120 mg/m2）组成为主的预处理方案化疗后，再将造血干细胞输注给患儿。

2 护理措施

2.1 术前患儿的准备

(1) 遵医嘱入住层流仓前3d口服肠道抗生素及无菌饮食； (2) 了解患儿的喜好，将喜欢的玩具、书籍等物品经环氧乙烷灭菌后带入； (3) 建立与患儿及陪护人良好的互信关系，教会患儿简单的漱口方法，不能漱口的患儿给予口腔护理； (4) 入仓前留置1条双腔中心静脉导管； (5) 入仓前1天剃光毛发、剪指甲； (6) 入仓当天进行1/2000洗必泰药液泡浴20min。

2.2 患儿陪伴者的管理

(1) <7岁的患儿采取由患儿亲属24h身边陪伴，提前一周口服肠道抗生素（黄连素、制霉菌素等）准备好入仓物品； (2) 入仓前向陪伴者介绍病室的环境、作用及入住的要求，使其有一个接受和适应的过程，以便更好地照顾患儿，提高患儿治疗的依从性； (3) 在入层流仓前对其进行简单的护理培训，教会区分有菌区和无菌区，学会为患儿做一些简单的生活护理； (4) 陪伴者必须剪短发、洗头、沐浴、更换无菌洗手衣、穿无菌脚套、戴无菌帽子、戴两个无菌口罩和用速干手消液消毒双手后才能进入层流仓。 (5) 移植期间及时了解陪伴者的心理，有针对性地介绍治疗过程和患儿在治疗中的不良反应，及针对这些症状所采取的措施，以减缓陪伴者的紧张和恐惧感[2]。

2.3 全环境保护（TEP)

(1) 入住前首先用清水擦拭一切物品2遍，再用75%酒精擦拭所有物品1次，包括墙面、地板，开启无菌层流设备通风72h方可入住。非患儿居住空间每天两次加用紫外线照射消毒30min。定期做空气培养； (2) 入仓后做好环境的消毒工作，室内的墙面、桌椅、地面等每天用消佳净消毒液（含有效氯500mg/L）擦拭1遍；更换床单、被套等室内用物2次/周。 (3) 工作人员严格执行无菌操作规程，入仓操作前用速干手消液消毒双手，穿隔离衣，戴两个无菌口罩、帽子，穿袜套，戴无菌手套。 (4) 做好患儿全身皮肤、五官、肛周及尿道口清洁消毒护理。每天用1/2000洗必泰液擦浴1次，每天清洗外阴2次，注意翻开男患儿的包皮洗干净污垢； (5) 患儿的日常用品如衣服、毛巾、床上用物等需高压灭菌，塑料袋经环氧乙烷灭菌，装污物和排泄物的塑料袋密闭袋口后及时移出仓外。

2.4 饮食护理

(1) 所有食物必须煮熟再微波炉高火热5min，以达到无菌方可食用； (2) 予高热量、高蛋白、低脂、易消化饮食； (3) 饮食应温凉、柔软，避免进食辛辣及粗糙带刺的食物，避免烫伤、损伤口腔黏膜； (4) 选择患儿喜欢的食物，创造良好进食气氛。因口腔黏膜糜烂疼痛不愿进食者，鼓励用吸管进米汤、牛奶等流质饮食，呕吐频繁者暂禁食，呕吐次数减少后鼓励患儿少量多餐进食，以保证机体营养需要[3]。

2.5 中心静脉导管的护理

(1) 护士要对患儿和陪护者讲解中心静脉脉导管的重要性，禁止用手抓挠中心静脉置管处； (2) 置管后要进行皮肤缝合固定，留在皮肤外的管道要在胸前盘1圈并用胶布固定，以缓冲因为患儿好动牵拉脱出。输液时应用加长输液器，以利于加大患儿的活动空间； (3) 每天观察置管处有无红、肿、压痛，有无渗液，导管有无内进、外脱，周围皮肤有无受损剥脱。隔日更换贴膜，发现贴膜固定不牢及时更换。本组34例患儿中发生脱管4例，有1例是预处理期给予重新置管，其余3例是移植+21d后脱管给予外周静脉置管。有16例患儿置管缝针固定处松脱，请医生重新逢针固定。13例患儿置管穿刺点潮红，给予每天加强消毒换药，穿刺点予庆大霉素液涂，经护理3～5d后愈合。8例因反复换贴膜皮肤表皮受损小面积剥脱，消毒后予外涂无痛保护膜再贴膜，皮肤受损减轻并很快修复。

2.6 造血干细胞输注的护理

(1) 输注前予5%碳酸氢钠静滴碱化尿液，地塞米松静滴抗过敏； (2) 选用除去过滤网的输液管经中心静脉置管输入； (3) 根据患儿的心肺功能调好速度，输注宜先慢后快，输注5min后无不适者调快速度，非冻存干细胞确保1h内输完； (4) 输注完脐血及外周血干细胞后用25ml生理盐水冲洗血袋2次，以确保所有干细胞输入体内； (5) 输注骨髓前须倒挂静置30min使脂肪上浮，输注剩脂肪层时弃去，不冲洗血袋，以防输入脂肪粒造成血管栓塞。 (6) 输注完后加强利尿。 (7) 全程心电监护，注意心率、血压的变化，防止发生心力衰竭，同时观察有无皮疹、寒战、腰痛、血尿等情况。本组34例患儿造血干细胞输注顺利。

2.7 移植相关并发症的防治护理

(1) 预处理期大剂量应用环磷酰胺时，为防止发生出血性膀胱炎，多给患儿饮水，大量输液，碱化尿液，利尿，同时按医嘱输入美司那注射液，每日测尿pH值4次。 (2) 移植期白细胞逐渐降至0，免疫力极度低下，护理重点是预防口腔、肛周及中心静脉置管处的感染。督促和协助患儿按要求清洁口腔、含漱口液、坐浴，中心静脉置管的严密观察和严格无菌换药； (3) 每日清洁皮肤，定时观察皮肤有无出血点、皮疹及斑丘疹； (4) 每天晨起测体重和腹围； (5) 每日准确记录24h出入量，记录大小便量、大小便次数及颜色、性状，观察有无腹痛、腹泻等； (6) 观察每天的血象情况，每周定时抽血检查肝、肾功能有无异常。 (7) 观察患儿的神志和主诉。有13例患儿发生Ⅰ～Ⅱ°口腔溃疡，用5%碳酸氢钠、3%双氧水和自制的生理盐水加亚叶酸钙交替漱口，口腔护理后予贝复剂喷洒溃疡处，经护理4～7d愈合；3例出现急性重度肠道移植物抗宿病（GVHD），分别在移植后+32d、+35d、+43d，每日排水样便20～43次，每次腹泻后，给予清洗肛周皮肤，局部涂用鞣酸软膏，肠道排异期间未出现肛周破溃及臀红现象。经禁食并输注静脉高营养，待症状减轻或消失后再逐渐恢复正常饮食，治疗上加用激素、普乐可复（FK506）及CD25单克隆抗体症状控制，2例于移植后3～4个月痊愈出院，1例因多器官功能衰竭而在移植后+51 d死亡。

2.8 心理护理

移植过程需住在封闭式环境，治疗时间长，并发症多，儿童语言表达欠清楚，使得患儿易产生焦虑、孤独及恐惧的情绪，而这些因素，常常影响移植的过程及结果[4]。 (1) 在入住层流仓前，层流室责任护士先了解患儿的心理特点、生活习惯、爱好和不良行为，与患儿培养感情，增强信任感和安全感；让>7岁的患儿到探视区参观层流仓环境，以减轻因环境陌生带来的焦虑。 (2) <7岁患儿采取亲属24h身边陪伴，了解患儿的心理，了解患儿的需求及喜好，对患儿各种微小的病情变化，也能更早地反映出来[5]； (3) 对非父母陪护的幼儿入室1～2周内避免看见父母，以减轻对父母的依恋，增强对陪伴者的信任和依恋； (4) 对无陪伴仓儿，亲人定时在探视间通过电话和与患儿沟通；护士与其进行情感上的交流，生活上给予亲人般的照顾、关心和呵护，尤其是在患儿出现发热、腹痛、腹泻等不适时给予母爱般鼓励和关怀。本组34例患儿5例无陪伴，14例母亲陪伴，2例父亲陪伴，11例非父母由亲属陪伴，均出现不同程度的焦虑，通过护士和陪伴者的护理干预均能积极配合治疗，最终成功完成移植。

3 结果

34例患儿均在无菌层流仓经过特殊的治疗和护理，33例血象恢复正常转出层流室或出院居家疗养，1例在移植后+51d死于多器官功能衰竭。所有患儿住无菌层流室治疗时间33～52 d，平均42 d。

4 讨论

重型β地中海贫血造血干细胞移植患儿护理是一个复杂而且困难的过程。患儿进入层流仓，经过预处理后，回输供者骨髓血、脐血或外周血干细胞，大约1周左右血象降至零，免疫力极度低下，容易发生感染、出血等并发症[6]。因此，对护理工作提出更高的要求。护理人员要实施全环境保护至关重要，严格做好中心静脉导管的护理、饮食护理、造血干细胞输注的护理，了解各种并发症的临床表现，密切观察，及时发现，协助医生进行处理；同时给予患儿精心护理，预防感染等相关并发症的发生，使患儿顺利渡过各期。

心理护理在重型β地中海贫血造血干细胞移植中占有极其重要的作用。儿童语言表达欠清楚，使得患儿易产生焦虑、孤独及恐惧的情绪，给治疗护理带来严重的影响。护士对于>7岁患儿在入仓前先了解患儿的性格、爱好和生活习惯，与其建立信任亲近的护患关系，入仓后帮助患儿适应环境，多进行心理交流以疏通情感，填补母爱的情感空缺，不违反原则的适当迁就，尽量满足患儿的心理需求，亲人定时在探视窗口通过电话和与患儿沟通，使其保持良好的心理状态度过这一特殊的治疗阶段。对于年龄<7岁患儿在进行造血干细胞过程中重要的问题不仅是常规有自理能力的成人移植时的各种护理问题，而且更重要的是患儿离开亲人后产生的心理变化，如恐惧、焦虑、烦躁、孤独感等，而这些因素，常常影响移植的过程及结果。针对低龄患儿开展了陪伴式的移植护理，把父母亲及患儿熟悉的亲属做为照顾者加入到患儿的整个移植过程中来，对促进患儿早日康复有重要意义。

参考文献

[1]李美花, 毕玉兰, 罗瑞珍.造血干细胞移植治疗地中海贫血患儿的护理体会[J].国际医药卫生导报, 2009, 15 (10) :95-96.

[2]潘世平, 乔爱珍, 董淑华, 等.8例幼儿行白血病半相合骨髓移植的护理[J].中华护理杂志, 2007, 42 (7) :634-635.

[3]章建丽, 金爱云.HLA半相合造血干细胞移植后急性移植物抗宿主病的护理[J].护理与康复, 2009, 12 (8) :1016-1017.

[4]赵晓丽, 潘世平, 郭亚楠.1例幼儿行非亲缘性造血干细胞移植的护理[J].护理学杂志2008, 23 (17) :73-74.

[5]李艳妮, 原源.低龄造血干细胞移植患儿的陪伴式护理[J].中华现代护理学杂志, 2007, 4 (20) :1850.