大病保险基金范文

大病保险基金范文（精选10篇）

大病保险基金 第1篇

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据2010~2014 年《中国卫生统计年鉴》和《中国劳动统计年鉴》,查找2009~2013 年我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的基金收入、基金支出以及30 种疾病人均住院医药费用、总人口数据;同时,参考2009~2011 年“中国恶性肿瘤发病与死亡”系列文献资料,收集每年肺癌、胃癌、食道癌的发病率。

1.2 方法

1.2.1 计算城乡居民基本医保基金结余城乡居民基本医保基金结余:

其中,i表示年份,Ei为基金收入,Pi为基金支出,Gi为城乡居民基本医保基金结余。

1.2.2估算各种大病的住院医药总费用

假设大病患者全部参加城乡居民大病保险且接受住院治疗。大病住院医药总费用:

其中,i表示年份,j表示某种疾病,Cij表示住院医药总费用,Oij表示发病率,Zij表示总人口数,Sij表示人均住院医药费用, ∑Cij即为纳入城乡居民大病保险的所有疾病的住院医药总费用之和。

1.2.3 估算经城乡居民基本医保初次补偿后的大病住院医药总费用

经初次补偿后的大病住院医药总费用:

其中,Ri表示城乡居民基本医保平均补偿比例,∑Tij即为经城乡居民基本医保初次补偿后所有大病的住院医药总费用。

通过将式三与式一进行对比,估计出大病保险对城乡居民基本医保基金的影响。鉴于数据的可得性并参照2012年原卫生部出台的《关于加快推动农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》中提出的20种“大病”[2],以肺癌、胃癌和食道癌为例进行费用估算。

2 结果

2.1 城乡居民基本医保的基金结余情况

2009~2013 年我国城镇居民基本医疗保险基金结余呈上升趋势, 而新型农村合作医疗基金结余自2011 年以来呈下降趋势[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]。 见表1。

从基金结余的年增长率来看,2010~2011 年城镇居民基本医疗保险基金结余年增长率呈上升趋势,2012~2013 年呈下降趋势,而2010~2013 年新型农村合作医疗从正增长变为负增长,这可能与我国2012年推动城乡居民大病保险制度后大病医药费用报销金额增加有关。 见表2。

2.2 肺癌、胃癌、食道癌住院医药总费用情况

2009 ~2013 年我国总人口数分别为13.4、13.4、13.5、13.5、13.6 亿人[13,14,15],肺癌、胃癌、食道癌3 种疾病的年住院医药总费用总体呈上升趋势,肺癌住院医药总费用年均增长率为7.9%,胃癌为7.1%,食道癌为7.4%。肺癌、胃癌、食道癌的发病率、发病人数、人均住院医药费用、住院医药总费用见表3~5。

注:* 由于难以找到2012、2013 年肺癌发病率公开数据, 所以以2009~2011 年的最高值代替

2.3 城乡居民大病保险对城乡居民基本医保的影响

从以上分析可以发现,2009~2013 年,肺癌、胃癌、食道癌3 种疾病的住院医药总费用分别约为181.6、174.4、182.9、192.4、242.6 亿元,假设肺癌、胃癌、食道癌3 种疾病的住院医药费用全部接受大病保险补偿,以2013 年我国新型农村合作医疗实际的平均补偿比例60%估算[16],3 种疾病的住院医药总费用经初次补偿后,分别还剩72.6、69.8、73.2、77.0、97.0 亿元,而两种医疗保险基金总结余分别约为105.8、207.5、518.5、278.4、278.8 亿元, 从全国范围来看3 种疾病住院医药总费用占两种保险基金总结余的比重较小,基金能够平稳运行。 见图1。

注:* 由于难以找到2012、2013 年胃癌发病率公开数据, 所以以2009~2011 年的最高值代替。

注:* 由于难以找到2012、2013 年食道癌发病率公开数据, 所以以2009~2011 年的最高值代替

3 讨论

自2011年以来,城镇居民基本医疗保险基金结余年增长率由108.2%下降到6.8%,新型农村合作医疗基金结余年增长率由180.0%下降到-17.5%。如果按照《意见》的要求将城乡居民基本医保结余作为大病保险的筹资渠道,那么大病保险的基金运行压力会逐渐增加,进而威胁到大病保险制度的稳定性和可持续性,为此提出以下建议:1扩宽大病保险基金的筹资渠道,增加基金收入金额。“灾难性卫生支出”是判断“大病”的主要依据,它是指家庭现金支付的医疗卫生费(OOP)占家庭消费支出的比例超过界定标准[17],可见“大病”不仅对患者个人的身心健康造成严重危害,而且高额的医药费用也给整个家庭的生活带来沉重的负担;相关研究也显示,即使需要个人缴费,仍有88.4%的被调查者愿意参加大病保险[18],所以城乡居民有参加大病保险的需求。因此,可以根据城乡居民的实际收入水平,设定合理的个人缴费金额,以此来充实大病保险基金。其次,城乡居民基本医保基金同样面临保值、增值的问题,所以可以将一定比例的基金结余委托给信用等级较高的证券公司进行再投资,保证基金稳定的收益率,从而实现大病保险基金的保值、增值。2加快推动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗并轨,构筑规模更大的“风险池”。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在筹资标准、补偿范围等方面存在差异,不利于公平性的实现,所以实现两种保险的统一是我国社会保障制度的发展趋势。同时,2009~2013年两种保险基金的结余总额分别为105.8、207.5、518.5、278.4、278.8亿元,两种保险并轨实现统一的“风险池”,能够进一步提高大病保险基金抵抗风险的能力。

从全国范围来看,肺癌、胃癌、食道癌按照2013年新型农村合作医疗实际60%的平均补偿比例初次补偿后,2009~2013年3种疾病剩余的住院医药总费用分别约占城乡居民基本医保基金结余总额的68.7%、33.6%、14.1%、27.6%、34.8%,能够保证基金的稳定。但本次研究只选取了肺癌、胃癌、食道癌,而现实中纳入大病保险的疾病不限于这3种,所以各地方在进行大病保险制度设计的过程中要综合考虑各种影响因素,建议从以下几个方面来优化制度设计:1完善大病保险精算制度,细化筹资、补偿标准的计算方法,保证大病保险制度的科学性。《意见》虽然指出了各地在开展大病保险的过程中要考虑“城镇居民年收入、农村居民可支配收入”等实际情况,但涉及的大病保险影响因素不够全面,而且没有具体指出如何运用这些影响因素来制订当地的大病保险政策。所以,为提高大病保险制度的科学性,在国家层面应该出台相应的大病保险精算制度,明确筹资、补偿标准的计算方法,以指导地方实施大病保险。可以将当地的疾病谱、总人口数、城乡居民收入水平、疾病发生率、人均医药费用、城乡居民基本医保参与率和人均缴费金额等指标纳入大病保险筹资、补偿的考虑范围。2建立大病保险预留保障金制度,防范大病患者数量突增,保障大病保险的平稳运行。突发公共卫生事件、环境污染等都可能对人民群众的身心健康造成严重危害,但这些危害具有随机性、隐蔽性,一旦发生就可能使大病保险基金难以应对,所以,大病保险管理机构应该增强风险意识,在准确预测风险发生几率和危害程度的基础上从大病保险基金中提取一定比例的保障金,来防范风险发生而带来的损失。3开展大病保险实施效果评估,实行筹资、补偿方式的动态调整机制,切实减轻大病患者经济负担。截至2014年第3季度,我国已有27个省(区、市)373个统筹地区开展了大病保险[19],从中也产生了“湛江模式”“太仓模式”等先进经验,其他地方在学习这些做法的同时也要结合实际情况,及时开展评估工作,根据评估结果调整大病保险的筹资范围、补偿水平等关键要素,坚持“以人为本”,缓解“因病致贫”的现状。

摘要：目的 评估城乡居民大病保险全面实施对城乡居民基本医保基金的影响,为完善我国城乡居民大病保险制度提供建议。方法 选取肺癌、胃癌、食道癌3种疾病,根据《中国卫生统计年鉴》、《中国劳动统计年鉴》以及“中国恶性肿瘤发病与死亡”系列文献资料,计算这3种疾病2009~2013年经初次补偿后的住院医药总费用以及城乡居民基本医保基金结余,并比较两者差异。结果 2009~2013年肺癌、胃癌、食道癌的住院医药总费用年均增长率呈上升趋势,而城乡居民基本医保基金结余年增长率呈下降趋势,基金运用压力增大。结论 应扩宽大病保险的筹资渠道,推动城乡居民基本医保并轨,同时建立大病保险精算制度。

大病保险基金 第2篇

【摘 要】大病保险制度实施后，在取得一定积极效果时，也存在一定的问题。本文基于大病保险和城居基本医疗保险融资一体化的角度，分析了大病保险制度对各地城居医保基金可持续性的影响。从大病保险筹资机制、保障水平和保障范围等方面分析其对大病保险可持续性发展的影响，并给出了完善大病保险制度的建议。

【关键词】大病保险制度；医保基金；可持续性

一、大病保险制度概述

大病保险制度是指在国务院六部委共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，各地纷纷推出的一种新型大病保险模式。在全国各地开展的大病保险制度，有以下几个特点：一是各地对于“大病”的定义多数不是基于病的种类，而是看病住院花费金额数值上，高额医疗费是判断能否享受大病保险的依据。只有少数几个省份地区是以特定病种的高额医疗费为判断大病的依据。二是我国大部分省份大病保险制度实行市（地）级统筹，部分省份实行省级统筹。三是大部分省份并没有针对大病保险设置最高保险额度，也就是说，大病保险投保人可以根据其医疗费用获得相应的保险，没有额度限制。四是大病保险的筹资方式主要有两种：一种是固定金额筹资；另一种是按照一定比例的城乡居民医疗保险筹资标准来进行筹资，这个标准在5%至10%，各地不一。

二、大病保险制度对城居医保基金可持续性影响

大病保险制度实施目的是更好的保障城乡居民医疗水平，使其有病敢医，促进社会和谐发展。大病保险制度在各省开展试点以来，取得了一定效果，但同时也受到了颇多争议，尤其是大病保险的可持续科学发展，受到了很多因素的影响。学者们认为大病保险也属于城乡居民基本医疗保险的一部分。在考虑大病保险的可持续发展时，不能和城乡居民基本医疗保险分割开来，两者应看做一个整体，全面看待。影响城居医保基金的主要因素有筹资机制，保障范围及保障水平3个方面：

1.筹资机制

如上所述，现在各地市实行大病保险制度的筹资方式主要有两种，且都与基本医疗保险基金挂钩，也就是从基本医疗保险基金中拨出一部分资金作为大病保险的筹资，但这明显是不符合规范的。因为基本医疗保险基金是专门用于保障城乡居民基本医疗水平的。政府制定参保金额时充分考虑了城乡居民的医疗服务需求和承受水平，确保基本医疗保险基金筹资能在一定限度内做好城乡居民医疗保障工作。如果基本医疗保险基金不能很好提供合格的保障水平，就要提高筹资标准，如果基金有剩余的，则要降低筹资标准或者提高保障水平。从实际来看，基本医疗保险基金保持自身的收支平衡都力不从心，再拨出一部分资金用于大病保险，无疑是难上加难。要想保持大病保险筹资的可持续性，就得提高基本医疗保险的筹资标准。筹资困难这个问题很多省份都有出现，有些地方虽然会从其他保险基金中划出一部分作为大病保险基金，解决了暂时的问题，但也不是长久之计。

2.保障范围

大病保险的保障范围对于医疗保险基金的可持续发展有限是非常重要的。依据各省实施的大病保险政策，可以看出，现阶段大病保险的保障范围基本和基本医疗保险范围一致。大病保险报销目录是包括在基本医保目录中的。大病保险实施之初的目的就是更进一步的完善基本医疗保险，对不能通过基本医保报销的大病重病进行保障。但是现行大病保险政策的保障范围仍旧只针对基本医保能报销的病种，也就意味着大病保险只能对基本医保报销比例过低或者有一定保险赔偿额度的大病进行保障，而对在基本医保目录之外的病种则不具备保障功能。目前的大病保险制度可以帮助到那些患有在基本医保保障范围内的大病的患者，缓解其经济压力，但如果患者患的病不能通过基本医保报销，即时花费高额医疗费，也只能自己负担。这与大病保险制度推行的初衷不太符合。同时，专家学者也预测到，如果大病保险保障范围进行拓宽的话，很有可能会出现医疗保险基金出现赤字情况，要谨慎小心的拓宽保障范围。

3.保障水平

大病保险政策实施后，基本医疗保险和大病保险的保障水平应该有所提高，但这并不以为着保障水平越高越好，因为一旦保障水平过高，意味着医保基金非常充足，这极易引发道德风险，同时还会使得部分医疗资源处于闲置状态，造成浪费现象。大病保险的保障水平要审慎确定，可以从多个方面考虑，确定标准。保障水平不能太低，尽可能避免出现即使通过医保报销部分医疗费用也一朝因病返贫，也不能太高，加重医疗基金负担，诱发其他风险。各地要根据本地经济发展情况和居民生活水平以及医疗基金水平，科学合理的制定保障水平。要注意一点，保障水平的确定不能以最大可能的降低个人医疗自付费用为前提，而应在参保者自付一定比例的医疗费用前提下加强对弱势群体的保障水平。

三、大病保险制度完善的建?h

1.建立稳定持续的大病保险筹资机制

现阶段的大病保险和基本保险挂钩，管理不当极易发生赤字现象。要想保证医疗基金的可持续发展，必须对大病保险的筹资机制进行完善，使大病保险筹资机制能独立，可持续发展。首先，因为大病保险是对城居基本医疗保险的一种拓展，不必另外设置收费项目，增加参保者心理负担，在基本医保中统一征收并划分到大病保险专项基金，进行专项管理。其次，为了提高筹资水平，可以进行多元主体筹资，筹资可以一部分由个人缴纳，一部分由政府或者企业单位缴纳，按照对半缴纳的标准缴纳大病保险筹资。同时，筹资水平要根据当地经济水平和报销水平来进行确定，如果报销水平高，则筹资水平也要相对提高。

2.合理设定大病保险的报销策略

实行大病保险制度的多数省份都是以看病费用为依据确定是否是“大病”，部分省份以特定病种来确定。大病保险的保障水平应以减小灾难性卫生支出为目的，减少因病返贫人数，结合这个目的，大病保险更应以医疗费用为标准确定“大病”。在报销范围上，对于在政策范围内的患者住院时自己支付的医疗费用，属于符合要求的报销费用，而对于也在政策范围内患者却没有住院，只在门诊部支付的医疗费用，以及不再基本医疗保险目录内的医疗费用，各省各市要根据本地医疗基金筹资情况和医疗消费水平，适当进行报销。同时，大病保险的起付线不能随意设置，要综合考虑当地的经济情况，居民医疗消费水平，进行科学分析后，设置一个合理的标准。通常来说，大病保险的起付线设置在当地居民人均可支配收入的50%这一数值是比较合理的。除此之外，大病保险的封顶线和报销比例设置也要通过科学合理的分析。报销比例要根据报销费用进行分段报销，如果需要报销费用比较高，报销比例也适当增高。把报销费用划分成一个个区间，每个区间报销比例不一样，增强对特大重疾病患者的保障。

3.明确商业保险机构作为大病保险的举办主体

从各省大病保险运行情况来看，商业保险机构并没有在大病保险业务中承担起应有的保险主办者责任，既不为大病保险设计保险产品，也不做推广销售，甚至有的保险机构连理赔都不做。这对于大病保险的可持续发展显然是及其不利的。因此，要明确商业保险机构作为大病保险的举办主体，让保险机构承担起应付的责任。同时，各地政府也应进一步规范化商业保险机构招标管理工作，对投标的保险机构要综合考查其资质，择优选用。选中商业保险机构后也不能就把大病保险全权交给其管理，要建立起监督机制，对保险公司的保险规划，合同签订，理赔结果，保障水平等各方面都要进行考查，确保大病保险运行效果。

四、小结

综上所述，大病保险制度还存在很多问题，有很多因素影响城居医保基金可持续发展。大病保险的筹资机制要保证其独立性和可持续性；保障范围和保障水平要综合考虑，审慎制定科学合理的标准；保险机构要承担起应尽的责任；政府也要建立完善的监督机制，减少行政成本，保证大病保险运行效果。

参考文献：

大病保险之“病” 第3篇

“政

府不多拿一分钱，老百姓不多掏一分钱，保障程度大幅度提高。”保监会副主席黄洪近日这样评价大病保险全面实施一年多以来的成效。

数据显示，截至今年9月底，大病保险已覆盖10.5亿城乡居民。全国有16家保险公司承办了605个项目，覆盖了9.2亿人。

成绩背后仍有不足。大病保险快速发展的同时，定位不清、统筹层级低、医疗管控力度不大、保障政策不统一、经办险企能力不足等问题也不断凸显。

此外，在高速增长的医疗费用和较高的报销比例之下，尽管商业保险公司承办了大量保险项目，但其业绩仅表现为收支基本平衡，部分甚至出现亏损。这也为大病保险的持续运行打上了问号。

10月19日，保监会连发5份文件，从多维度进一步完善商业大病医保制度。这也预示着，为维护大病保险的健康运行，在制度层面找漏补缺的攻坚改革或已开启。

大病保险稳中存忧

目前，大病保险采取政府主导、市场化运作，即由政府从医保基金划拨资金，并通过招标选定商业保险机构承办，对参保人经基本医疗保险报销后仍需个人负担的高额医疗费进行“二次报销”。可以说，大病保险本质上是基本医保的延伸。

黄洪介绍，2015年以来，保险业参与各地大病保险政策制定、方案设计和业务承办，成效明显。一方面，大幅度提高了保障水平，今年1-9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%，目前，个案最高赔付达到111.6万元。另一方面，也在一定程度上缓解了医疗费用过快上涨的势头。

而且，大病医保与基本医保系统对接、异地结算也取得了进展。黄洪表示，今年已经有414个项目实现了“一站式”结算服务，80个项目实现了异地结算。2015年保险公司承办大病保险项目中有86.37万人转外就医，异地结算金额达到了73.1亿元。一些地方的大病保险患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外的增值服务。

一些地方开始尝试“基本医保+大病保险”、“基本医保+大病保险+社会救助”等做法。例如，安徽省试点将基本医保交由保险公司经办。在辽宁盘锦等地，经办工作涵盖了基本医保、大病保险及低保和优抚对象救助、工伤补充保险等。

大病保险总体运行顺畅的同时，问题和困难也不少。

首先，大病保险的定位依然不清楚。据了解，最初设计大病保险的初衷，是希望对参保人因大病形成的大额医疗费用给予报销，但目前大病保险是以费用而非病种界定的，多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销。

根据各省发布的实施意见，大病保险起付线设定有所不同。例如，安徽、福建、广东等大多数地区以上一年当地城乡居民人均可支配收入为标准，广西、海南等地则给出具体金额标准，如原则上不得高于15000元。

“这实际上是一种普惠型的设计，会推高医疗费用，对高额医疗费用形成激励。”黄洪说，像“小病大养”、“挂床”等现象，会占用大量的医疗资源，还产生了较高的医疗费用。

黄洪建议，要回归大病保险的定位，在国家层面制定大病保险的病种目录，各省市自治区在此基础上增加或者减少，确保参保人的大病能够得到有效治疗。

第二，大病保险的统筹层级比较低，分散风险的能力不足。数据显示，目前商业保险机构承办的605个大病保险项目中，省级统筹13个，占2.1%，地市级统筹的项目324个，县区级统筹的项目268个，将近一半。

“大病保险的发展应该坚持地市统筹为基础，原则上不能搞县级统筹，逐步支持各省市实行全省统筹，进而过渡到全国统筹。”黄洪说，目前保监会正在积极推动和协调各地提升大病保险统筹层级，增强大病保险分散风险的能力，也帮助保险公司分摊经营成本。

此外，一些地方大病保险的保障政策未能与民众对健康医疗的需求、经济社会发展水平以及基本医保基金的水平等相适应，医疗行为管控力度不够，商业保险公司自身能力建设还不足，均考验大病保险的长期可持续发展。

保本微利影响险企积极性

在大病保险成立之初，各地大多选择将其交由商业保险机构承办。

目前，人保、国寿、太平、民生、平安、太保、阳光等16家保险公司承办的大病医保项目达605个，覆盖9.2亿人，占大病保险总覆盖人群的87.6%。

保监会数据显示，2015年，保险公司承办大病保险的保费收入及受托的管理基金共258.64亿元，赔付支出246.85亿元，赔付比例约95%。今年1-9月，大病保险保费收入及受托的管理基金是271.68亿元，已赔付支出超过80亿，而大量的赔付将在第四季度进行。

近两年各家保险公司对其大病保险收益情况少有提及。据黄洪介绍，从商业保险承办大病保险项目来看，基本实现了收支平衡、保本微利。

“大病保险具有准公共产品的性质，必须坚持收支平衡、保本微利的原则来运作，而不能按照纯粹的商业保险业务来经营管理。”黄洪说，按照大病保险的制度设计，商业保险公司不能从中获取高额利润，在统筹层次比较低的地方承办大病保险项目甚至可能微亏。

有业内人士担忧，如果只是收支平衡，保险公司难以盈利，参与大病保险经办的积极性可能会受影响。

而且，不少地区大病保险的保障政策设计不尽合理，起付线低，封顶线很高。“商业保险公司承办的605个大病保险项目，有近一半的大病保险项目没有封顶线。”黄洪表示。

根据《财经国家周刊》记者统计，各省大病保险实施意见中，明确规定赔付封顶线的只有海南（最高支付限额为22万元）、山东（个人最高年补偿限额为20万元）两省，其他省份大多明确表示“报销额度上不封顶”。

此外，一些不合理的医疗费用，过度医疗、过度检查的问题依然存在。在大部分地区，商业保险只经办大病医保，基本医保部分的费用不受其监督和控制，医疗费用超过起付线就需要买单，这导致保险公司风险很大。

黄洪认为，主要原因还是信息化程度不够，比如，保险公司的信息系统与政府基本医保的信息系统、医院的信息系统对接没有到位等。保险公司第三方的监督能力还有待提升。

“下一步，要充分发挥保险机构全国统一法人的制度和网络优势，推动相关部门和地方政府提高大病保险统筹层次，争取实现省级统筹，增强大病保险的抗风险能力。”黄洪说。

大病保险基金 第4篇

1 资料来源与研究方法

1.1 资料来源

以户为单位,采用多阶段分层随机抽样,对榆社、娄烦两县进行家庭健康询问调查。新农合实施前调查612户,2 471人,有效问卷607份,2 466人;实施后调查685户,有效样本673户,2 778人。调查内容:家庭经济状况,人口、健康与卫生服务利用、费用和报销等基本情况。

两试点县新农合办公室报销与财务报表,提供了新农合基金收支分配情况和参合农民住院报销数据。

1.2 研究内容与方法

新农合大病统筹基金收支平衡情况;新农合大病统筹基金抗风险效率;大病统筹基金在不同收入群体分配公平性评价。

采用SPSS11.5进行统计分析,主要采用统计描述和比较的方法进行评价,主要统计分析方法是:卡方检验、两样本t检验、方差分析及非参数检验等。

2 主要结果

2.1 新农合大病统筹基金收支情况

2003年,榆社大病统筹基金211.75万元,2004年补偿支出83.06万元,结余128.69万元,占大病统筹基金总额的60.8%。2004年筹集大病统筹基金159.70万元,2005年补偿支出173.87万元,超支14.17万元。2004年和2005年合计,大病统筹基金结余114.52万元。针对2004年结余基金,2005年提高补偿比进行大病两次补偿,其中对2004年住院者享受两次补偿872人次,两次补偿基金支出26.08万元;2005年享受两次补偿1 563人次,补偿总支出53.92万元。2005年底合计两年大病统筹基金结余34.53万元(占9.3%)。2005年开展限病种慢病补偿,共77人次获得5.19万元慢性病补偿。

2003年娄烦县安排72.53万元大病统筹基金,2004年住院补偿567人次,支出81.26万元,超支8.73万元(12.04%);2004年底安排大病统筹基金164.28万元,住院补偿1 142人次,支出136.07万元,基金结余28.12万元,两年合计共结余19.48万元(占大病统筹基金的8.23%),基本上做到了收支平衡。同样,达到“收支平衡,略有节余”前,娄烦县也开展过大病二次补偿。

2.2 试点县大病补偿监测情况

以榆社县为例监测试点县大病补偿情况,2004年1月至2005年12月依月份分布的大病补偿人次、月补偿费用支出、例均住院费用分布:随着新农合开展,月报销人次1～23月呈逐渐上升趋势,第24个月降低到与年初相近水平(图1)。

2.3试点县新农合大病统筹基金补偿情况

有效补偿比是按照名义补偿比队可报销范围的大病/住院费用报销额占农民实际住院费用的比例。有效补偿比可以真正反映大病统筹的抗经济风险能力。

榆社参合农民2004年次均住院费2 841.46元,平均补偿833.14元,有效补偿比29.32%;2005年次均住院2 353.79元,平均补偿737.36元,有效补偿比31.33%。通过两次补偿,有效补偿比分别由29.32%和31.33%提高到38.53%和41.04%。

娄烦参合农民2004年次均住院4 972.67元,平均补偿1 491.76元,有效补偿比30.0%;2005年次均住院5 696.29元,平均补偿1 342.64元,有效补偿比23.57%。

2.4 试点县大病统筹基金和住院病人的流向

根据两县新农合办公室统计:2005年,榆社129.29万元用于支付农民县级以上医疗机构补偿费用,占基金支出总额的50.3%;娄烦县137.35万元支付县级以上医疗机构住院补偿费用,占基金支出总额的72.7%。

2004年到2005年两县住院病人在不同级别医疗机构的分布发生了不同的变化:2005年与2004年比较,榆社县住院病人对基层医疗机构的利用率增加,而娄烦县住院病人对基层医疗卫生机构的利用率降低,经检验,差异均有显著性(P<0.001)(表1)。

2.5 新农合抗大病经济风险能力

将调查家庭数按照收入水平由低到高平均分为3组,各组收入、住院费用及住院补偿前,低收入组农民住院费用占收入31.2%(表2),疾病经济负担最重。低收入组农民获得48.7%大病补偿基金,降低住院负担5.87个百分点,但该组农民住院费用仍占收入25.33%。新农合为低收入家庭降低住院经济负担18.81%,为中、高收入组分别降低11.23%和17.97%的疾病经济负担(表3)。

新农合实施前后,两县农民住院率分别为3.9%和4.3%(χ2=0.725 P=0.394);未住院比例分别为45.1%和31.8%(χ2=6.814 P=0.009)。新农合大病补偿前后,因住院致贫家庭分别为8.0%和7.4%(χ2=0.169 P=0.919)。

2.6 试点县新农合大病统筹基金使用公平性

将调查人群按收入水平由低到高平均分为三组,低收入组人群获得48.7%的大病统筹基金支出,中等收入人群获得13.3%,高收入组获得38.0%(表3)。

注:a的趋势检验,χ2=111.872 df=1,P<0.0005b的趋势检验,χ2=43.315 df=1,P<0.000 5c的趋势检验,χ2=27.044 df=1,P<0.0005

利用2006年榆社、娄烦两县家庭健康询问调查资料,新农合补偿家庭的收入分配曲线[1],考虑大病费用支出后,基尼系数为0.454,新农合补偿后基尼系数变为0.372:收入分配不公平性与补偿前相比降低18.06%。新农合大病统筹一定程度上减轻了农民卫生支出。

3 讨论与建议

3.1 试点县新农合大病基金统筹抗风险效率评价

试点县新农合基金使用收支基本平衡,略有节余,有利于充分发挥大病统筹基金的作用。两县有效补偿比分别达41.04%(榆社)和23.57%(娄烦),后者抗大病风险能力有限。2005年榆社、娄烦两试点县住院费用报销比例随住院级别提高而递减,乡镇卫生院住院报销比例分别达到40.6%和45.3%。提高基层医院报销比有利于降低病人住院费用,降低大病统筹基金的支付水平,有利于提高大病统筹补偿比例,也有利于提高基层卫生服务提供能力。

2005年补偿前后同一样本人群因病致贫率没有发生显著变化。新农合解决因病致贫的能力尚有待于进一步研究[2,3]。

3.2 新农合基金使用公平性

低收入组人群住院经济负担最高31.2%,与文献报道相似[4],但同时也获得大病补偿基金比例也最高48.7%,有利于增强新农合抗风险能力。中等收入组人群通过新农合获得的补偿较低,疾病经济负担降低程度也最小,提示可能存在中等收入组人群“补贴”较高收入组人群的现象。新农合大病统筹一定程度上改善了住院带来的农民收入分配不公平性[1],可以提高卫生筹资公平性。

3.3 建议

提高新农合大病统筹基金抗风险能力,进一步改善卫生筹资公平,要做好以下三方面工作:

一是结合本地区经济发展水平,适当提高筹资水平[5],扩大农民受益面的同时,进一步提高有效补偿比,增强抗大病风险能力。

二是结合实际调整补偿方案,合理划分家庭帐户和大病统筹基金之间的比例[6],引导住院患者增加对基层医疗卫生服务的利用,提高有效补偿比,减轻农民住院经济负担。

三是结合医疗救助政策,降低低收入人群因病致贫发生率,进一步提高新农合抗疾病风险效率,促进社会和谐发展。

参考文献

[1]宋明山,罗力,李春芳,等.新型农村合作医疗改善农村居民收入公平性的能力[J].中国卫生资源,2005,8(6):250-252.

[2]罗力,李春芳,蔡林,等.论新型农村合作医疗能否消除因病致贫[J].中国卫生资源,2005,8(6):250-252.

[3]陈迎春,徐锡武,王蓉,等.新型农村合作医疗减缓“因病致贫”效果测量[J].中国卫生经济,2005,24(8):26-28.

[4]汤质如,胡志,秦侠,等.安徽省肥西县新型农村合作医疗研究(二)——农村居民住院医疗费用负担调查与分析[J].中国卫生经济,2004,23(12):15-16.

[5]刘雅静,李秀英.山东省农村医疗制度调查研究[J].中国卫生经济,2005,24(2):24-26.

城乡居民大病保险 第5篇

大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

(一)现状与问题

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。

平安范式 经营公司：平安养老 类型：政企合作型 实施时间：2000年 特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。

江阴模式 经营公司：太平洋保险 类型：保险合同型 实施时间：2001年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

洛阳模式 经营公司：中国人寿 类型：委托管理型 实施时间：2004年 特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。

楚雄模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2008年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

襄樊模式 经营公司：阳光人寿 类型：保险合同型 实施时间：2009年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

太仓模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2011年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

玉溪模式 类型：政府主导型 实施时间：2011年 特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。

平安范式

从2000年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次。

随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司 运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成 功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。

江阴模式

2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市70万城乡非从业居民的基本医疗保险。

2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。

去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。

洛阳模式

自2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。

中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。

目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由10万元可累计提高到22万元。

湛江模式

自2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基 本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。去年，人均保费分为两档，分别为9元和 18元(参保人员自愿选择)，筹资渠道为基本医疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例按照医院等级分别为 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2010年开展了新农合大病补充保险。

楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔 付15万元；城镇居民每人每年缴费50元，赔付比例80%，最高赔付6万元；农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之后超过3000元以上的 自付住院费用的40%(乡级医院65%)，最高赔付5万元。

襄樊模式

2009年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。

阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚 持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。

大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高到2012年以来的3万-9万元。参保人员从2009年的22万人逐年提高到2012年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。

太仓模式

2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。

太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按 累计可报费用，于结算完成后，一次性予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元部分报销53%，3万-4万元报 销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。从2011年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农民大病报销比例。

提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2011年开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例 达65%以上，省、市医院报销比例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线由3万元/人提高到6万 元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。

在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为95%-100%、80%-90%。

(三)医改“十二五”规划

国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推进

最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，要求各地精心部署，先行先试。

紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。最新消息保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。《通知》规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。《通知》还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，《意见》则要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

二、政策分析

城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

(一)基本原则

1、坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

2、坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

4、坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

(二)筹资机制

1、(筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

2、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

(三)保障内容

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

(四)承办方式

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。

2、规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

关于大病保险的思考 第6篇

一、大病保险和基本医疗保险的关系

国家举办的社会保障项目都有一个重要原则就是保基本, 如基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、社会救助、抚恤等。在这些保障项目中保基本的形式是不同的, 如大部分和生活保障相关的项目可以用一个相对固定的生活费用来确定基本保障的水平, 比如基本养老保险、失业保险等, 可以在一定时期、一定生活区域内测算出保障一位退休人员或失业者基本生活所需的平均费用标准, 每月发给退休人员和失业者一个确定数额的基本养老保险金或失业保险金。但医疗保险就不同了, 没有一个国家的医疗保险制度是像管理养老保险和失业保险那样向每个参保者每月发放一定金额的医疗保险金。这是因为基本医疗保险既不能用一个固定的费用额度来限定, 也不能用大病和小病、门诊和住院或病种来划分。基本医疗保险保基本的最低要求是保障生命的延续, 而对生命威胁最大的不是头疼脑热、感冒发烧等小病而是大病, 大病不治就要死人, 因此保大病是保基本的重要内容。大病花钱多, 一些门诊疾病也不一定花钱少, 如高血压、糖尿病、肾衰竭、乙肝、冠心病、心脑血管疾病等一些慢性病, 虽然不是要命的病, 但需要长期门诊治疗, 积累下来花钱很多, 也应纳入保基本的范畴。所以, 医疗是一种特殊的消费, 相应的医疗保险就不能模仿养老、失业等保险项目来制定基本保障的政策和办法。当然, 也不能因此认为基本医疗保障是无度的、不可控的。任何保障都是有限度的。

基本医疗保险的保障方式是向患者提供医疗服务, 保基本就体现在无论是对大病、小病, 所提供的医疗服务应该是疾病治疗必需的、医疗技术可及的、经济上可承受的医疗服务项目, 具体措施就是通过制定基本医疗保险的用药目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准等来对医疗服务过程进行限制。因此, 大病属于基本保障范畴, 因而大病保险是政府举办的基本医疗保险的重要组成部分和义不容辞的责任。

二、城乡居民基本医疗保险的重点就是保大病

目前国家实施的城乡居民医疗保障制度, 包括新型农村合作医疗制度 (以下简称新农合) 和城镇居民基本医疗保险制度 (以下简称城居保) , 其保障的重点本来就是大病。

新农合, 作为国家在农村推行的一项基本医疗保险制度, 从2003年开始试点, 2008年起全面推开, 至2012年4月份参保人数达到了8.32亿, 已经覆盖了绝大多数农村居民。新农合是一种政府补贴, 农民自愿参加, 以大病统筹为主的基本医疗保险制度。2003年, 国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知 (国办发[2003]3号文件) 中明确提出, “新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”, “农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用”。2004年, 国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知 (国办发[2004]3号文件) 中进一步指出, “各试点县 (市) 要在坚持大病统筹为主的原则下, 根据实际情况, 确定新型农村合作医疗的补助方式, 鼓励基层积极创新。要积极探索以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的方式, 在建立大病统筹基金的同时, 可建立家庭账户”。可见, 虽然提出可以建立家庭账户制度, 但依然是以大病统筹为主。2006年以后, 中央和地方政府逐步加大了对新农合的财政支持力度, 补助重点依然是大病统筹。2006年, 卫生部财政部等七部门下发了关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知 (卫农卫发[2006]13号文件) 明确提出, 新增中央和地方财政补助资金应主要用于大病统筹基金。

城居保, 是针对不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇非从业人员和学生、少儿等开展的一项社会医疗保险制度。2007年在部分地区开展试点, 2009年开始在全国范围内全面推开, 目前已经覆盖2.21亿城镇居民。2007年的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 (国发[2007]20号) 明确提出, “要通过试点, 探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系, 形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制, “逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。“城镇居民的基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出, 有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹”。对从2011年起普遍开展的城居保的门诊统筹, 主管部门也明确提出, 门诊统筹要坚持基本保障, 重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病, 避免变成福利补偿。

可见, 新农合和城居保两项制度都是以大病统筹为重点。因此, 指导意见的出台并不是提出了城乡居民医疗保险的新政策, 而是对既有的城乡居民医疗保障制度的坚持和完善。

三、完善现行城乡居民基本医疗保险制度

指导意见虽然并非提出城乡居民医疗保险制度的新政策, 但也不是现行制度的重申, 而是针对已经参加了新农合和城居保的大病患者个人经济负担依然较重的突出问题提出的, 说明现行的城乡居民基本医疗保险存在制度缺陷, 保大病的重点体现的不够。

现行的新农合和城居保这两项基本医疗保险制度在很大程度上是参照了城镇职工基本医疗保险制度制定的。如对住院医疗费用支出设定统筹基金的起付标准 (统筹基金支付门槛) 、最高支付限额 (统筹基金支付封顶线) 和支付比例等政策;对基金管理实行“以收定支、收支平衡”的原则;在医疗服务上采取用药、诊疗和医疗服务设施标准等管理办法。在门诊统筹上也采取了类似的办法。据有关机构对近几年城乡居民基本医疗保险的调研反映, 按照这样的支付政策和管理办法, 参保的大病患者的报销上限少则几千元多不过一两万, 不能解决经济困难家庭成员遭遇大病的经济负担。当然, 现行政策规定的报销比例低有其客观原因, 主要是城乡居民的医疗保险制度建立时间都不长, 从试点至今都不到十年, 有关政策需要通过实践来完善。其次, 参加新农合和城居保的人群过去没有保障, 他们的医疗消费情况没有历史数据, 应该保障到什么水平心里没底, 所以采取了低水平起步的政策。另外, 两种制度都是参保人自愿参加, 保障水平取决于参保人数的缴费和财政补贴的情况并按照收支平衡的原则确定。目前, 两项制度已经覆盖了大多数应参保人群, 对他们的医疗消费情况已经积累了一些年的数据资料, 基金积累也有了相当的规模, 具备了提高支付水平的能力, 经办机构比较健全, 管理经验逐步提高。这一切都为进一步提高大病患者医疗费用的报销比例, 完善城乡居民基本医疗保险制度提供了条件。

落实指导意见精神, 完善新农合和城居保制度, 我认为应当修改目前的统筹基金支付政策, 取消统筹基金最高支付限额, 即封顶线, 将住院医疗费用和门诊大病医疗费用分段按比例报销, 患者发生的医疗费越多, 报销的比例越大, 充分体现对大病患者的照顾, 也可以考虑设立个人自负医疗费的最高限额。当然, 这里说的个人自负医疗费是指在政策规定范围内的医疗费, 即符合规定的用药、诊疗和医疗服务设施标准范围内的医疗费用。

在完善城乡居民基本医疗保险制度的同时, 我们也应该总结和完善城镇职工的基本医疗保险制度。现行的城镇职工基本医疗保险建立了个人医疗账户制度, 对医疗保险统筹基金设立了起付标准和最高支付限额, 把医疗保障责任分为门诊、住院和大病 (超过封顶线之上的住院医疗费用) 三部分, 并规定, 参保人发生的门诊医疗费用一般由个人账户支付或个人自付;住院医疗费用首先由个人支付, 超过起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金按规定的比例支付, 超过最高支付限额 (封顶线) 以上的医疗费用, 可以通过商业医疗保险等途径解决。这种三段式的支付政策不仅复杂, 还造成社会上和老百姓认为国家的基本医疗保险政策是“小病不管”, 即门诊医疗费用由个人账户支付和个人自付, “大病管不了”, 即超过封顶线以上的住院医疗费用统筹基金不支付, 由各地自行建立的大额医疗费用补助资金支付或通过商业医疗保险解决。把大病排斥在基本医疗保险制度保障责任之外, 这不符合社会医疗保险的原则。近几年虽然多次调整政策, 如将一些门诊慢性病纳入统筹基金支付范围, 增加统筹基金报销比例, 放宽封顶线的标准等, 但对少数发生大额医疗费用的患者的保障力度还显不足。建议取消封顶线, 将统筹基金和各地自行建立的大额医疗费用补助基金合并, 对符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊大病费用, 分段按比例报销, 医疗费用越多, 报销比例越高, 对大病患者给予充分保障。

四、关于商业保险公司承办大病保险业务的分析

坚持政府主导、专业运作, 支持商业保险机构承办大病保险是开展城乡居民大病保险工作的指导意见提出的一项新政策, 其目的是为了利用商业保险机构的专业优势, 提高运行效率和服务水平。社会保险的具体业务是由政府所属的非营利的事业单位经办还是由商业保险公司经营, 从理论上讲并不存在绝对的对错, 有些国家的基本养老、工伤保险是由商业保险公司经营的, 经营的业务主要是规定的养老金、工伤补助金的发放, 但基本医疗保险由商业保险公司经营管理的不多见。

在我国社会保障制度的改革和建立过程中曾有过商业保险公司参与经办社会保险的经历, 如中国人民保险公司在上世纪八、九十年代经办过部分地区的城镇集体企业职工养老保险和农村社会养老保险以及城镇职工医疗保险, 结果都以失败告终。1998年在建立城镇职工基本医疗保险制度初期, 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号) 中也曾明确提出“超过最高支付限额的医疗费用, 可以通过商业医疗保险等途径解决”, 然而商业保险公司并没有积极性开展这项业务, 结果迫使各地政府的社保部门建立了大额医疗补助基金, 以解决超过统筹基金最高支付限额以上的大病患者的医疗费用。原因很简单, 因为商业保险公司承办社会大病保险与其经营原则不符。商业保险公司为了控制投保风险必然要进行风险选择, 筛除那些存在道德风险和逆向选择的投保人, 而社会保险是面向全体民众, 不能只保障部分人。商业保险公司承办风险不经筛查的标的, 而且是在对费用和保障程度都有明确限定的情况下, 只能采取提高缴费水平或降低赔付, 否则就无利可图甚至赔钱。

其实社会保险经办机构完全有能力经办大病保险业务。这些年来无论是新农合还是城居保的基本医疗保险基金都有相当的结余, 统筹基金报销比例不断提高, 各统筹地区患者发生的医疗费用超过统筹基金最高支付限以上的人数并不多, 费用是比较容易核算和管理的。在既不需要增加缴费, 又不需要社会保险经办机构增加人员、设备的情况下就能做到的事没必要再增加成本去购买商业服务。据深圳市社保部门的测算, 社会医疗保险部门经办的费用率约为0.5%, 而委托商业保险的费用率则最低也要4%。更主要的是, 商业保险公司经营基本医疗保险这种准公共产品并不比社会保险经办机构更具优势。商业保险公司没有比社保机构更有效的手段来合理控制大量患者和众多医院的医疗费用支出。所以, 即使在市场化程度较高的瑞典, 他们“并不认为私人提供者就一定更好, 相反, 绝大多数人都相信, 在讨论服务的问题时, 除儿童照顾外, 其他每一项主要服务的提供, 只有‘国家的或地方的权威’是‘最合适的’”。另外, 指导意见提出, “从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”。用社会医疗保险资金购买商业保险, 容易被人们指责是一种依靠行政力量强制购买商业保险的行为。按照商业保险法规的规定, 医保管理机构作为投保人, 为参保人购买人身保险范畴内的商业医疗保险, 也需要经过每个参保人即被保险人的同意, 而且合同的具体条款也要符合保险法对人身保险合同的规定。

“大病保险”应当单独筹资 第7篇

我国现行三个社会医疗保险制度 (职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度) 都是为参保人员大病医疗费用风险提供保障服务的项目。从这个意义上说, 这三个社会医疗保险项目都是保大病的制度。现在提出再办一个“大病保险”, 则其功能必定位于补充性医疗保险, 即对参保人在社会医疗保险三个项目中无法解决的那部分重大疾病医疗费用作出安排。既然是补充性质的保险, 应当由民间的营利性或非营利性保险机构来办, 而不是社会医疗保险机构办理, 其基金应该单独筹资。

从学理上讲, 社会医疗保险的项目设置和保障水平确定, 应当基于国民的疾病风险保障需求、全社会筹资能力和政府基本职责, 通过法定的程序来确定。社会医疗保险保障水平即保障待遇, 一般通过病种目录、诊疗目录、药品目录、定点医药机构和起付线、封顶线以及报销比率等因素确定, 一旦确定, 就具有法律效力, 不可随意变更。社会医疗保险以外的其他保险机构, 根据法定程序确定的社会医疗保险责任范围和保障水平, 以市场调查为基础, 按照社会成员的补充保障需求设计医疗保险产品, 供老百姓选择。所以, 其资金来源必定是民间的, 可以是个人, 可以是用人单位, 但一定不会是政府财政, 也不会是来自社会医疗保险基金。因此, 实施“大病保险”, 不应该把社会医疗保险基金作为其资金来源。

再进一步分析。在社会医疗保险中, 保障待遇水平确定后, 政府社会保险部门就开始按照以支定收的原则筹资, 再按照以收定支的原则管理支出项目, 以保持基金收支平衡, 从而实现制度持续健康运行。因此, 如果社会医疗保险基金有结余, 则有两种办法处理:一是降低筹资水平, 二是提高保障待遇, 但都不应该将这些资金用于补充性保险项目。如果待遇不变, 则应该降低筹资水平;如果政府、社会和参保人都认为要提高保障水平, 则需要通过法定程序重新确定保障待遇水平, 再将结余资金用于提高待遇之需, 也不会把资金转作补充性医疗保险之用。

充分发挥全民基本医保的基础性作用, 重点由扩大范围转向提升质量。通过支付制度改革, 加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。在继续提高基本医保参保率基础上, 稳步提高基本医疗保障水平, 着力加强管理服务能力, 切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

大病保险基金 第8篇

2012年8月24日, 六部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》, 各省市相应出台了大病保险办法并陆续实施。据人社部统计, 截至2013年10月, 全国已有23个省份出台大病保险实施方案, 120个城市开始试点。2014年2月8日, 国务院医改办再次下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》, 要求尚未开展试点的省份要在2014年6月底前启动试点工作。目前大限已过, 据国务院医改办最新消息, 已有28个省份启动试点, 覆盖人口近4亿。城乡大病保险的推出对解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题有了历史性的突破。有些人开始询问城乡大病保险和重大疾病保险有什么区别, 有了城乡大病保险还需不需要重大疾病保险, 已经办理重大疾病保险的居民还有没有必要续保, 本文对此进行讨论。

1 城乡大病保险与重大疾病保险的基本概念

城乡大病保险是城乡居民大病医疗保险的简称, 又称大病医保, 是在基本医疗保障的基础上, 对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。开展大病保险, 对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销, 目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫”“因病返贫”问题, 使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。城乡大病保险能够进一步放大基本医疗的保障效用, 是基本医疗保障制度的拓展和延伸, 是对基本医疗保障的有益补充。大病医保启动于2012年7月19日, 2012年8月24日国家发改委、人保部、卫生部等六部委联合发布了《指导意见》, 2012年10月1日开始实施。

重大疾病保险, 是指由保险公司经办的以特定重大疾病为保险对象, 当被保人患有重大疾病时, 由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。重大疾病保险于1983年在南非问世, 1986年以后被陆续引入英国、澳大利亚等国家和地区, 并且迅速发展起来。1995年重大疾病保险进入我国, 目前已经成为人身保险市场上保障型产品的重要品种。

2 城乡大病保险与重大疾病保险的区别

城乡大病保险与重大疾病保险主要有5点区别:

一是保险属性不同。城乡大病保险属于社会保险范畴, 具有保障性, 不以盈利为目的。是在基本医疗保障的基础上, 对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排, 以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标。而重大疾病保险属于商业保险范畴, 是社会医疗保障体系的重要组成部分。

二是保障对象不同。城乡大病保险的保障对象包括两部分:一是城镇居民医疗保险的参保人, 二是新农合的参保人。而重大疾病保险的保障对象是自然人, 按照自愿投保的原则, 只要投保人及被保险人符合保险公司的相关要求, 并且愿意履行合同条款约定的内容则都可投保。

三是保障内容不同。城乡大病保险是在以城镇居民医保和新农合为基本医疗保障制度的基础上发展起来的, 在基本医疗保障的基础上, 当参保人患大病发生高额医疗费用时, 采取叠加报销的办法, 对超出的合规医疗费用给予一定比例的补偿。而重大疾病保险是按照投保人与商业保险公司的条款约定, 在被保险人罹患合同约定的重大疾病后申请给予的一次性经济赔付。

四是缴费方式不同。城乡大病保险原则上不需要参保个人缴费, 不增加参保人的负担, 这也是城乡大病保险深得民心的地方, 其所需资金直接从城镇居民医保基金和新农合基金中划拨。而重大疾病保险完全由投保人个人缴付, 缴付的多少视合同条款而定。

五是赔付条件不同。城乡大病保险是先支出再补偿, 也就是参保人产生了实际住院花销且发生了高额医疗费用才能按照规定报销。不在公费医疗药品清单目录上的进口药和营养药是不能报销的。换句话说, 就是只对合规的医疗费用报销。而重大疾病保险则不需要自己在患病后先行垫付医疗费用, 只要经过医院确诊所患疾病符合保险条款中的约定, 就可以一次性获得保险公司的赔偿, 事先是不需要垫付医疗费用的。

3 城乡大病保险与重大疾病保险的联系

城乡大病保险与重大疾病保险既有区别又有联系:

一是都具有保险保障功能。不管是城乡大病保险, 还是重大疾病保险, 都是被保险人遇到风险后能够获得一定的医疗补偿, 都能够在一定程度上为保险群体服务, 保障被保险人免受重大疾病困扰。

二是功能相辅相成。城乡大病保险抵御风险的功能是基本的, 重大疾病保险对城乡大病保险起到辅助和补充作用。从费用报销方面而言, 两者是并不矛盾的。城乡大病保险是对参保人先行垫付的医疗费用中的合规部分进行报销, 而重大疾病保险则是在投保人确诊罹患保险合同条款约定的重大疾病以后, 从保险公司一次性获得的保险赔偿金。

4 城乡大病保险与重大疾病保险的选择

“太仓模式”不是大病再保险 第9篇

根据当地社保机构与保险公司介绍,2011年7月,太仓市人社局通过公开招投标的方式,与中国人保健康保险股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”协议,确定大病保险在基本医保“保基本、广覆盖”基础上,通过“保负担、济重病”进一步提升保障层次,为单次住院自负1万元以上或单次住院自负不满1万元而年度累计超过1万元的参保群众,按照53%-82% 分级累进标准予以补偿,上不封顶。合作双方成立了联合办公室,社保局医保经办机构开设了专门服务窗口,并指导商业保险机构开发了与基本医保待遇结算配套的“大病再保险”业务经办信息软件,凡大病医疗费在基本医保报销后,符合享受“大病再保险”补偿的,再由商业保险机构予以结算支付。两家在一起联合办公,窗口也开设在一起,在太仓医保结算窗口旁边,并排竖立着再保险的结算窗口。

然而,笔者的调研发现,这种所谓的“再保险”却完全不符合再保险的常识 :

第一,再保险是保险人在原保险合同的基础上,通过签订分保合同,将其所承保的部分或全部风险责任向其他保险人进行再次保险的行为,这种风险转嫁方式是保险人对自己承保的原始风险进行转嫁,可视为保险人的保险。因此,再保险是以原保险人承保的风险责任为保险标的,以原保险人的实际赔款和给付为摊赔条件的,其保险责任、保险金额、保险期限等,都必须以原保险合同为基础。然而,在太仓大病再保险中,作为原保险人即人社局负责的基本医疗保险的支付范围是基本医保制度“三个目录”内的医药费用,而大病保险却突破了“三个目录”的限制,将自费部分纳入大病保险的支付范围,它体现了对大病患者的“照顾式”保障,却违背了再保险与原保险的责任应当完全一致的基本法则。

第二,根据再保险合同,原保险人将其所承保的部分风险责任转移给再保险人并向再保险人转分再保险费,当该风险成为实际损失时,再保险人必须分担其约定分保部分的损失。而太仓大病再保险却是太仓市社会医疗保险机构将社会医疗保险统筹基金按一定比例标准划拨(城镇职工每人每年50元,城乡居民每人每年20元)给商业保险机构,对同时发生的住院大额自付医疗费用超过社会基本医保报销限额部分,再由商业保险机构报销一部分。简言之,“太仓模式”=居民医保划出一块基金 +商保公司运作 + 第二次报销。这个模式并不是在医保报销限额之内从再保险承保人处摊回其承担再保险风险部分。因此,将其称为再保险,实在是张冠李戴。

第三,再保险是原保险人与再保险人之间订立再保险合同的经济行为,体现原保险人与再保险人之间的经济关系或法律关系,再保险人无权向投保人收取保险费,被保险人也无权向再保险人索赔。当合同约定的损失发生时,只能由原保险人向再保险人索取赔款。而太仓大病保险的保费是在基本医保统筹基金中提取,由太仓市人社局向人保健康太仓支公司一次性缴费,表面上看,是从原医保保费中划分一部分给商业保险公司,但其并不含任何分保的成分。因为当发生社会医疗赔付(报销)事件时,是保险公司直接给被保险人员(参保人员)报销,而非社保机构从保险公司摊回其应摊回的部分。事实上,从业务流程来看,也非再保险。如,人保健康太仓支公司在社会医保机构开设了专门服务窗口,单次住院自负费用超过1万元的案件,以太仓市社会基本医疗保险结算后的系统数据为依据,生成理赔数据后,通过太仓市社保管理网络系统及时通知到受益群众,在大病保险结算窗口及时受理日常案件,受理后经确认,理赔款汇入受益群众银行卡。对于单次住院自负不满1万元而年度累计超过1万元的案件,在结算年度完成后,通过医保中心信息系统与大病保险结算信息系统对接,合并统计,一次性结算,通过社保管理网络系统集中受理、集中通知、集中赔付。这个赔付流程与商业再保险中被保险人不能直接向再保险人索赔的原则也相违背。

第四,从商业再保险角度,为了分散风险,控制责任,避免巨额损失,再保险人可以将分入的保险业务再转分给其它保险人。也就是说,商业再保险具有明显的社会性或国际性,即再保险业务可以发生在一国范围内,也可以发生在国家与国家之间,将承保风险在全球范围内进行分散,以进一步保障保险公司自身经营的安全和稳定。而“太仓模式”作为商业保险参与社会医疗保险的一种实践,将自身承担的大病保险风险是不能再转分给其它保险人的。

文山创新职工大病保险征缴工作 第10篇

云南省文山州创新大病保险费征缴工作。开发适用软件, 既适用单位征缴, 又适用个人缴纳部分从个人账户中划缴。采取个人缴纳部分从个人账户中统一划缴的方式。认真落实关闭、破产企业退休人员单位应承担资金到位情况, 积极清算落实应缴纳资金, 确保财政补助资金及时到位。截止到6月30日, 征缴职工大病保险费2300万元, 其中单位缴纳1217万元, 从个人账户划缴823万元, 补收上年费用260万元。 (何仕高)