立体定向放射范文

立体定向放射范文（精选8篇）

立体定向放射 第1篇

1 资料和方法

1.1 一般资料

2004—04～2008—05在我院行HSRT脑转移40例患者, 全组患者脑转移病灶小于4个, 18个患者有孤立的转移灶, 12例患者转移灶2个, 10例患者转移灶3个, 颅外转移24例, 行同步化疗的患者11例。其中男30例, 女10例, 中位年龄57岁。病理诊断非小细胞肺癌24例, 乳腺癌5例, 小细胞肺癌4例, 黑色素瘤3例, 其他病理类型肿瘤4例。治疗前生活质量评分 (KPS) >70分为30例, KPS≤70分为10例。

1.2 治疗方法

单纯放疗29例, 其中全脑放疗, 放疗联合化疗11例。放疗采用医用直线加速器产生的6MV-X线照射。85%等剂量曲线包绕病灶, 中位处方剂量25Gy (20～36Gy) , 4～6次, 1次/天。同步化疗采用多药联合方案 (ADM、Vp-16、DDP、CTX、Me-CCNU) 。治疗过程中使用利尿剂、地塞米松及脱水剂预防脑水肿。

1.3 疗效评价

在放疗结束后以及第1、3个月, 而后每隔3个月进行临床检查以及CT/MRI检查。依照实体瘤疗效评价标准对疗效进行评价, 疗效分为:完全缓解 (CR) 、部分缓解 (PR) 、无变化 (NC) 和病变进展 (PD) 。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行的统计学分析, 生存率用Kaplan-Meier 法计算;Logrank法进行生存显著性检验;多因素分析采用Cox回归模型, 均采用双边检验, P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 局部控制率

58个病变中, 86.2% (50/58) 个病变未出现病变进展。影像学中获得CR及PR者为56.9% (33/58) 。6个月和12个月局部控制率分别为92.3%和66.9%。58个病变HSRT后, 18个病变达到CR, 26个达到PR, 6个达到SD, 8个仅达到PD。治疗后8个达到PD得患者, 6例原发肿瘤是非小细胞肺癌, 2例是膀胱癌。

2.2 生存率

中位生存11个月后40例患者中死亡率为62.5% (25/40) , 6个月和12个月的生存率分别为66.8%和44.1%, 如图1。

2.3 影响预后因素

单因素和多因素Cox模型分析影响患者预后的因素见表1。影响预后的因素有:同步化疗 (P<0.01) 和患者的病变数量 (P<0.05) 。

3 讨论

对于脑转移的患者, 全脑放疗加SRS已被临床研究证实可以提高患者的局部控制率和生存率。Kondziolka等[4]以及RTOG-9508等[3]研究均证实全脑放疗加SRS局部控制率和疗效均优于单独全脑放疗 (P<0.05) 。本文回顾性研究表明, HSRT也是治疗脑转移的有效方式。HSRT在物理学方面可以将高能量的射线束集中在靶区, 而周围正常组织由于剂量迅速递减而得到保护, 这样拉开了肿瘤组织和周围正常组织之间的剂量获得治疗梯度, 从而改善治疗增益比, 提高局部控制率和生存率。58个病灶中有44个 (75.9%) 病变有不同程度的缩小, 50个 (86.2%) 病变达到稳定。在局部控制率和生存率方面, 6个月和12个月局部控制率分别为92.3%和66.9%, 6个月和12个月的生存率分别为66.8%和44.1%, 这与RTOG-9508报道的结果相似。在脑转移患者的预后因素分析中, 同步化疗 (P<0.05) 和患者病变的数量 (P<0.01) 是影响患者独立预后因素。同步化疗可以提高患者的疗效, 患者病变的数量与患者的生存呈负相关。有报道证实同步化疗不但对原发病灶和颅外转移病灶起到了不同程度的控制作用, 而且药物可通过破坏的血脑屏障进入颅内, 对颅内转移病灶也起到一定控制, 达到与放疗协同的作用, 提高脑转移患者的疗效[5～7], 与本文结果相一致。患者病变数量也是影响预后的因素, 罗广文等报道病变数目≤2个者与>2个者, 中位生存期分别为11.8和6.1个月, 1年生存率为42.3%和10.5% (P<0.01) 。总之, HSRT在物理学有利于提高肿瘤剂量的同时保护周围正常组织, 在临床方面的提高疗效, 因此HSRT在治疗脑转移瘤方面是安全而有效的。

参考文献

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[3]Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, et al.Whole brain radia-tion therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for pa-tients with 1 to 3 brain metastases:phase III results of the RTOG9508 randomized trial[J].Lancet, 2004, 363 (9422) :1665-1672

[4]Kondziolka D, Patel A, Lunsford LD, et al.Stereotactic radio-surgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone forpatients with multiple brain metastases[J].Int J Radiat Oncol BiolPhys, 1999, 45 (2) :427-434

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[6]白皓, 韩宝惠.352例肺癌脑转移患者治疗及预后分析[J].上海交通大学学报 (医学版) , 2008, 28 (11) :1433-1437

立体定向放射 第2篇

针对现在复杂的精神病治疗现状，精神病医院的设备技术参差不齐，治疗精神病的方法五花八门，以及个说个有理的宣传，精神病患者经常满目迷茫，不知道该如何抉择。是药物维持，还是心理调理，是内科治疗，还是外科手术，摆在患者面前的选择方式太多，患者需要仔细的分析自己的病情，选择一个合理有效的治疗方法。而外科手术治疗多采用现代立体定向技术，主要针对病史三年以上，药物治疗失去作用，病症迁延，久治不愈，反复发作的难治性精神病，如果患者符合以上要求，就应该考虑利用立体定向手术解决这挥之不去的麻烦了。

以往，对精神病的手术治疗，由于受到伦理、法律等方面的制约，精神外科的开展一直受到或多或少的限制，尤其是来自大多数精神科专家的认同上，对待患者他们宁愿保守治疗，也不愿意大胆突破。而实际上，抗精神病药物目前还不能解决精神病患者的全部问题，总有一些病人经过长期的抗精神病药物的治疗病情不能得到有效的改善，渐渐转化为难治性精神病（表现为慢性、难治性、致残性），这时，就可以通过手术治疗解决这部分病人的一些问题。

精神疾病的发病率约为2－3％，其中有20％左右的患者经过长期系统的内科治疗效果不佳而转为难治性的。这一部分患者因持续接受高剂量抗精神病药物治疗，药物副作用及各种精神症状的困扰使其深受折磨，也给家庭和社会带来极大的精神和经济负担。而精神病外科通过脑立体定向手术治疗各种难治性精神疾病，如强迫症、情感障碍、精神分裂症，癫痫，慢性焦虑、抑郁症、运动障碍、顽固性疼痛及药物心理依赖等，实践证明，疗效确切，安全微创，无后遗症和严重并发症，真正为受着精神疾病折磨的患者提供了一种切实可行的治疗方案，达到了消除病痛，恢复精神功能，适应社会工作，提高难治性精神症患者生活质量的目的。

相比于以往的治疗方式，现代立体定向手术具有微创、安全、可靠等特点，尤其是对于不适合开颅手术的脑深部小病灶、多发病灶和位于重要功能区的病灶，以及对于高龄患者、体质虚弱等不能承受开颅手术的患者，立体定向手术具有其它技术不可替代的特点。而且立体定向手术是通过遥感微测技术及多元化定位方法使手术靶点定位精确，手术在计算机辅助下进行，保证了手术安全可靠，既治疗了疾病，又最大程度的保留了正常神经功能，使患者智力和社会功能不受影响。所以，现代立体定向手术疗法以它治标治本的功效和微创安全的性质成为治疗精神病的有力武器，倍受各大精神病医院和患者的青睐。

当然，患者手术后还是离不开精神科的长期随访、抗精神病药物的综合治疗等。立体定向技术必须进行精神科、神经外科、神经心理、功能神经影像的多学科合作，才能使这一跨专业学科的得到发展。盲目的、轻率的拒绝手术或开展手术都是不可取的。一定要在有着多学科合作支持条件的医疗单位，谨慎而科学地开展手术。现在，随着神经解剖、神经生物及

影像学技术的飞速发展，现代精神外科的治疗依据精神疾病的核心症状和药物治疗史结合递质平衡理论设置毁损靶点，运用细胞刀技术和多元化定位方法，使手术定位精确到亚核团甚至细胞水平，在毁损核团时可以不影响正常功能而消除或减轻精神症状，提高疗效，手术的总体效率在90％以上。

立体定向放射 第3篇

关键词：射波刀,全身肿瘤,立体定向放射外科,设备

射波刀(Cyber Knife誖Stereotactic Radiosurgery System)全

称立体定位射波手术平台,是新型的全身肿瘤立体定向放射外科治疗设备[1]。它采用实时影像引导及同步动态追踪等技术,确保了治疗的准确性与重复性。与当前另外两类立体定向放射外科治疗设备(γ-刀及X-刀)相比,其最大优势是无需有创的定位框架,使射波刀可以进行多次大剂量照射,并将立体定向放射外科技术的应用从头颈部肿瘤延伸到脊椎以及全身其他部位肿瘤[2,3]。至2007年底,全球110余台射波刀共治疗40 000例以上的临床病例,遍布颅内、脊柱和全身其他部位的良恶性肿瘤以及动静脉畸形和三叉神经痛等功能性疾病[4]。

1 射波刀的系统配置

1.1 硬件设备[5]

1.1.1 机器手臂系统

6个活动关节的机器手臂(Robot Manipulator KR210)以及机器手臂控制软件(Robot Control Software)。

1.1.2 直线加速器系统

直线加速系统包含质量仅为150 kg、剂量率300 MU/min的6 MV直线加速器,安装在机器手臂上的12种不同直径的次级准直器,直径分别为5、7.5、10、12.5、15、20、25、30、35、40、50和60 mm。调制器及控制底盘、冷却系统、增效软件模块(ExpressTMSoftware Module,增效选件可将剂量率提高至400 MU/min)。

1.1.3 治疗床

全自动调整6个自由度的治疗床(AXUMTM),根据成像系统的反馈信息,治疗床可以进行X、Y、Z各10 mm的3个方向平移(精度0.1 mm)和左/右(Right/Left)1°、抬头/低头(Head up/Down)1°、顺/逆时针(Clockwise/Counterclockwise)3°等3个旋转角度(精度0.1°)的自动调整。

1.1.4 X线实时影像系统

包含治疗床左右侧上方天花板两部k V级X线机以及治疗床左右侧下方的非晶硅平板探测器。

1.1.5 红外线同步呼吸追踪系统

包含红外线照相机、同步软件及患者同步追踪背心等,以32次/s的曝光频率记录胸腹壁呼吸起伏的运动情况。

1.1.6 机电配套子系统

包含供电系统、冷却系统、机器人控制、电磁波调制器及其控制箱、靶定位控制子系统以及计算机、紧急断电系统等。

1.2 软件系统[6,7]

1.2.1 图像融合及轮廓勾画工作站和治疗计划系统

射波刀图像融合及轮廓勾画工作站(Cy RISTMIn View)可以供医师远程进行患者的图像融合及轮廓勾画,可精确融合CT、MR、三维血管造影及PET等影像。治疗计划系统(Cy RISTMMultiplanTM)除具备Cy RISTMIn View的所有功能外,还具有正向、逆向以及适形计划功能,可作单中心、多中心、等中心或非等中心多种计划。

1.2.2 治疗执行控制软件系统

包含治疗执行软件、颅内治疗头骨追踪软件、颅外治疗金标追踪软件、无金标脊柱追踪软件(XsightTMSpine Tracking System)、无金标肺脏追踪软件(Xsight TM Lung Tracking System)等。控制软件系统根据制定的治疗计划,精确控制机器手臂及直线加速器系统,对“手术”过程进行自动化控制。追踪软件运用GPS追逐技术,治疗全程实时动态地追逐病灶位置,精确地修正机器手臂和加速器射束的方向。

1.2.3 患者资料管理系统

患者资料管理系统(Patient Archive and Restore System,PARS)对患者在治疗全程的所有影像资料以及修正数据进行记录并管理,包含资料的备份及还原。

1.2.4 DICOM RT协议

CT等图像通过DICOM 3.0协议输入至Cy RISTM In View或Cy RISTMIn View,包含勾画轮廓的图像及治疗计划的传输、采用国际医用放射治疗设备标准数据传输的DICOM RT协议。

2 射波刀的技术特点

2.1 灵活精确的投照系统

射波刀的直线加速器安装在机器手臂上并随机器手臂灵活地运动。射束的大小由次级准直器决定,准直器直径为5~60 mm,所有准直器的半影小于7 mm,漏射量低于0.1%。机器手臂包括6个活动关节,由计算机自动控制,在不同半径的球面上有100个固定的节点,每个节点有12个投射方向,机器手臂可精确地移动和停止在指定位置上,最多可形成1 200条射束。采用等中心或非等中心照射,可将多个肿瘤病灶的治疗设计在一个治疗计划中,一次对多个肿瘤病灶进行放射外科“手术”,照射距离为650~1 000 mm,随需要进行调整。

2.2 强大的影像引导功能和同步动态追踪技术[8]

射波刀的实时影像追踪定位系统在非晶硅数码影像探测器上形成一对正交的图像,512×512像素矩阵排列的图像分辨率达到每像素0.4 mm。实时影像追踪定位系统主要是对患者在治疗前的摆位和治疗中的静态定位进行体位修正。红外线同步呼吸追踪系统由天花板上的红外线照相机和固定在同步呼吸追踪背心上的红光二极管发生器(LED)组成,照相机接收LED以32次/s频率发射的胸腹壁运动的实时位置状况。同步呼吸追踪系统主要是对患者治疗容易运动的肿瘤时进行动态定位修正。

2.2.1 治疗前摆位修正

实施射波刀治疗前,放疗技师首先根据治疗室内3个方向的激光定位仪对患者进行初步的摆位,然后利用X线实时影像追踪定位系统拍摄的一对正交的图像与CT扫描重建的DRR相比较,影像追踪定位系统自动计算出患者在治疗床上的体位和在CT检查床时的体位在6个自由度的差别,之后驱动治疗床进行相应地平移和转动,对患者体位进行修正,重现患者CT扫描的体位,保证在治疗前达到最高的摆位精度。如果误差超过一定限度,驱动则拒绝执行,提醒放疗技师检查摆位状况。

2.2.2 治疗中静态定位修正

射波刀由于单次剂量比较大,治疗时间较长,在治疗过程中患者有意识或无意识的移动不可避免。射波刀每照射若干条射束后便暂停治疗,利用影像追踪定位系统对此时的患者体位进行重新修正。

2.2.3 治疗中动态定位

射波刀治疗随呼吸而运动的肿瘤,如肺脏、肝脏、胰腺、前列腺和肾脏等器官上的原发性和转移性的肿瘤。除了需要利用影像追踪定位系统进行治疗前和治疗中的静态定位修正以外,还需要结合同步呼吸追踪系统进行治疗中肿瘤的动态定位修正。将红外线照相机以32次/s的曝光频率记录胸腹壁呼吸起伏的运动情况,以及2套X线机在呼吸起伏动态中取得多点体内肿瘤或周边骨或金标的三维影像输入至计算机,经过耦合处理,取得患者自由呼吸周期中肿瘤的四维影像模式。将此四维影像模式反馈到机器手臂,直线加速器X线射束向相应的方向照射,确保射束照射在肿瘤部位,形成动态、精准的四维照射。脊柱追踪软件系统则直接将脊柱作为追踪目标,肺脏追踪软件系统直接将整个肺脏作为追踪目标,同样可对目标附近的肿瘤进行动态定位修正。

2.3 唯一无创的全身肿瘤放射外科系统[9]

传统的γ-刀和X-刀系统均需要用螺钉将金属定位头架固定在患者头部,因其有创性,γ-刀和X-刀只能进行单次治疗,而且仅能治疗头部肿瘤。射波刀灵活精确的机器手臂使得射波刀可以治疗身体任何部位的肿瘤;对患者的固定几乎与常规放疗一致,没有特殊的要求,以患者感觉舒适为佳,并可根据病情做分割治疗。

2.4 方便快捷的门诊治疗

射波刀本身的治疗无需麻醉、开刀、出血、切除组织等手术过程,符合现代外科微创和无创的发展趋势。强大的实时图像引导和动态追踪等功能有效地保证了在不增加肿瘤周围正常组织所受剂量的同时极大地提高肿瘤受量,因而其照射次数较常规放疗大大减少,一般为2~5次,治疗时间最长为10多天,最短1 d。每次照射时间为20~90 min,可以门诊治疗,治疗后恢复期短,是使重大疾病患者所受痛苦最少的外科治疗,特别适用于老年肿瘤患者及远道而来要求门诊治疗的其他肿瘤患者。

3 射波刀的临床应用

自1999年以来,美国斯坦福大学医学中心应用射波刀对全身的良恶性肿瘤、血管畸形以及功能紊乱等疾病进行治疗,均取得了满意的疗效。CHANG等[10]对61例听神经瘤患者进行射波刀治疗,平均48个月的随访结果表明,肿瘤控制率高达98%,2 a听力保留率高达77%,远高于γ-刀技术50%的听力保留率。Pham等[11]对34例视前路旁病灶作射波刀治疗,患者的视前路照射剂量均被控制在8 Gy以下,视神经和视交叉处的照射剂量均小于5 Gy,2~5次完成,靶区总剂量平均为20 Gy。随访结果表明,治疗前与治疗后视力明显改善20例,2 a生存率97.1%,优于X-刀治疗效果。Ryu等[12]的16例脊髓肿瘤患者射波刀治疗结果显示,治疗结束后未发现与射波刀治疗有关的并发症,并且在6个月的随访期内也没有出现明显的疾病进展。Koong等[13]运用射波刀治疗对15例局部晚期胰腺癌患者进行Ⅰ期剂量拔高研究,3例给予单次15 Gy,5例给予单次20 Gy,7例给予单次25 Gy,结果显示给予25 Gy单次照射可获得100%的局控率,而且症状明显减轻。之后他又进行了16例局部晚期胰腺癌的Ⅱ期临床研究[14],患者接受45 Gy的调强放射治疗加同期化疗治疗后1个月内,用射波刀对局灶加量25 Gy,16例患者全部完成治疗,局控率达到94%,但总生存率并没有明显提高。Kim等[15]对局部晚期胰腺癌进行前瞻性研究,一组(19例)仅给予射波刀治疗,33~39 Gy/3次,另一组(21例)则在外照射之后(40Gy/20次)用射波刀进行剂量拔高,13~19 Gy/单次。结果平均生存时间后组优于前组(13个月对10个月),后组的1 a生存率明显高于前组(57.9%对21.1%)。总之,一系列的局部晚期胰腺癌临床研究表明,射波刀是一种可提高局控率和改善症状的安全有效的新手段,然而仍需进一步关于大样本的远期疗效、毒副作用以及联合化疗的临床研究。Murphy[16]的结果表明,射波刀在有效的保护盆腔等脏器的前提下,可进一步提高前列腺癌靶区照射的总剂量。Pawlicki等[17]采用10 d以上给予36.25 Gy/5次射波刀治疗前列腺癌,发现远期疗效明显优于同期采用常规剂量的分割照射。由于低分次照射方案射波刀所需的总治疗时间明显缩短,因此其更适合于老年前列腺癌患者及远道而来要求门诊治疗的其他肿瘤患者。

4展望

目前,大陆地区引进的射波刀系统皆属第三代(G3),第四代射波刀系统(G4)2006年进入香港地区[18],2008年初台湾地区也引入了一台最新型的G4系统[19]。与G3相比,G4[20]改进了X线实时影像系统,将非晶硅平板探测器置于地板下,使得机器手臂伸得更低,治疗空间更加开阔,可以由下方往上方照射,增加了许多射线角度,可选射束超过1 200条,使得剂量更均匀,适形度更好;增加了次级准直器自动替换系统(XchangeTMRobotic Collimator Changer),将G3的人工升级为自动,提高了治疗效率;直线加速器的剂量率也提高到600

立体定向放射 第4篇

关键词：老年人,肺癌,立体定向放射治疗,放射性肺炎,危险因素

放射性肺炎是肺癌放疗最常见并发症, 严重者可直接导致患者死亡。老年人的生理变化主要是机体老化、功能障碍, 人体各系统组织器官逐渐老化衰退致机体活动减退、生物效能减低、环境适应能力减弱和器官应激能力衰减[1], 对放射性肺炎的耐受能力更差, 一旦发生较高级别放射性肺炎, 处理不好可导致呼吸衰竭死亡。因此, 有必要对老年肺癌患者进行放疗发生放射性肺炎的风险进行评估, 以指导放疗计划的优化, 降低≥Ⅱ级放射性肺炎的发生。

1 资料与方法

1. 1 患者资料2004 年8 月至2012 年8 月我院收治的老年肺癌患者, 随访时间均≥6 月。随机抽取发生≥Ⅱ级放射性肺炎30 例为观察组及未发生放射性肺炎的30 例作为对照组。观察组男20 例, 女10例, 年龄65 ~ 82 岁, 中位年龄75 岁; 体力状况评分 ( KPS) ≤70 分9 例, ≥80 分21 例; 鳞癌9 例, 腺癌6例, 病理不明者15 例; 炎症位于同侧肺照射野28例, 同侧肺照射野+ 同侧肺非照射野1 例, 同侧肺照射野+ 对侧肺非照射野1 例; 计划靶区体积 ( PTV) 为66. 8 ~620. 5 cm3 ( 中位PTV为177 cm3) ; 肺体积为2097. 5 ~ 6325. 2 cm3 ( 中位体积为3378. 5 cm3) ;临床分期: Ⅰ ~ Ⅱ期16 例, Ⅲ期8 例, Ⅳ期6 例; 等效生物剂量47. 25 ~ 75 Gy ( 中位剂量为61. 6 Gy) ; 发生放射性肺炎时间1 ~11 月 ( 中位时间为3. 5 月) ; 5例有慢性肺部疾病; 18 例有吸烟史; 5 例有化疗史; 4例有抗生素治疗史; 11 例有高血压; 10 例有糖尿病;10 例有心脏病史; 10 例靶区包括纵隔肺门淋巴结;肺V20为3. 0% ~ 21. 4% , 中位肺V20为11. 05% ; 肺V30为1. 0% ~ 16. 7% , 中位肺V30为6% ; 中央型9例, 周围型21 例。

对照组男20 例, 女10 例, 年龄70 ~84 岁, 中位年龄75 岁; KPS≤70 分15 例, ≥80 分15 例; 鳞癌4 例, 腺癌4 例, 病理不明者22 例; PTV为14. 1 ~423. 4 cm3 ( 中位PTV为54. 2 cm3) ; 肺体积为1767. 5 ~ 7475. 4cm3 ( 中位体积为3615. 9 cm3) ; 临床分期: Ⅰ ~ Ⅱ期0例, Ⅲ期12 例, Ⅳ期18 例; 等效生物剂量45 ~ 78. 4Gy ( 中位剂量为61. 56 Gy) ; 5 例有慢性肺部疾病; 8 例有吸烟史; 3 例有化疗史; 1 例有抗生素治疗史; 7 例有高血压; 3 例有糖尿病; 4 例有心脏病史; 4 例靶区包括纵隔肺门淋巴结; 肺V20为2. 9% ~15. 2%, 中位肺V20为5. 75%; 肺V30为0. 6% ~ 8. 7%, 中位肺V30为2. 95% ; 中央型9 例, 周围型21 例。

1. 2 治疗方法采用深圳海博公司生产的全身伽玛射线治疗系统SGS-I型设备 ( 超级伽马刀) 进行立体定向分次放射治疗, 用负压真空袋固定患者, 在患者体表做好并记录标记点, 采用Philips螺旋CT以5mm层厚在平静呼吸状态下进行全胸部连续增强扫描, 将图像传至伽马刀治疗计划系统 ( Unicom3D) 进行三维重建。原发病灶大体肿瘤靶区 ( GTV) 为影像学所见肿瘤, 鳞癌以GTV沿X、Y、Z轴各方向外放6mm为临床靶区 ( CTV) , 腺癌以GTV外放7 ~ 8 mm为CTV, 无病理经临床诊断者外放7 mm为CTV, 均以CTV外放5 mm为PTV; 淋巴结转移病灶影像学所见为GTV, 外放5 mm为PTV。以40% ~60% 等剂量曲线为处方剂量线, 中位周边剂量44 Gy ( 范围35 ~56 Gy) , 单次剂量3. 5 ~ 5 Gy, 分10 ~ 14 次完成, 5次/周, 1 次/d。从剂量体积直方图 ( DVH) 获取相关数据。治疗结束后, 每1 ~ 3 月复查血常规、血生化、肿瘤标志物, 同时进行影像学检查。

1. 3 放射性肺炎诊断标准按照全美放射治疗协作组织 ( RTOG) 标准[2]对放射性肺炎分级。 ( 1) 0: 无。 ( 2) Ⅰ级: 无症状或轻微症状 ( 干咳) ; 轻微影像学表现。 ( 3) Ⅱ级: 中度有症状的纤维化或肺炎 ( 中度咳嗽) ; 低热, 影像学片样改变。 ( 4) Ⅲ级: 中度有症状的纤维化或肺炎; 影像学致密性改变。 ( 5) Ⅳ级: 严重呼吸功能不全/持续吸氧; 辅助通气。 ( 6) Ⅴ级: 直接死于放射晚期反应。

1. 4 统计学处理采用SPSS 10. 0 软件做统计处理, 采用卡方检验进行单因素分析, Logistic逐步回归法进行多因素分析, P <0. 05 为具有统计学意义。从Logis-tic分析中得出预测分类图进行分类预测。

2 结果

单因素分析显示: PTV、照射等效生物剂量、吸烟史、化疗史、糖尿病、肺V20、肺V30和临床分期是发生放射性肺炎的危险因素 ( 表1) 。Logistic逐步回归分析显示PTV、吸烟史和化疗史是发生放射性肺炎的独立危险因素, PTV≥95. 4 cm3者发生≥Ⅱ级放射性肺炎危险是PTV < 95. 4 cm3者的35. 703 倍 ( P =0. 013) , 有吸烟史者发生≥Ⅱ级放射性肺炎危险是无吸烟史者的35. 034 倍 ( P =0. 013) , 有化疗史者发生≥Ⅱ级放射性肺炎危险是无化疗史者的114. 158倍 ( P =0. 006) ( 表2) 。预测分类图显示通过模型能将观察组和对照组分开, 能够较准确预测≥Ⅱ级放射性肺炎的发生 ( 图1) 。

3 讨论

放射性肺炎的发生时间一般在放射治疗后的1 ~3 月, 发生部位常与照射野一致[3]。本资料中发生放射性肺炎的中位时间为3. 5 月, 最长者在治疗后11 月才出现临床症状及影像学表现。在众多关于放射性肺炎危险因素分析文献中, 主要体现在肺功能、合并基础肺疾病、照射剂量、肺平均剂量 ( LMD) 、肺V5、V10、V15、V20、V25、V30、V35等因素[4-9]。

注:0为对照组, 1为观察组

本组资料单因素分析中, PTV、照射等效生物剂量、吸烟史、化疗史、糖尿病、肺V20、V30、临床分期对放射性肺炎发生的影响有统计学意义, 性别、年龄、KPS、肺体积、合并慢性肺部疾病、抗生素治疗史、高血压、冠心病、靶区包括纵隔肺门淋巴结以及肺癌解剖分型对放射性肺炎发生的影响无统计学意义。虽然肺V20和V30也突出显示剂量-体积对放射性肺炎发生的影响, 但本组资料的中位肺V20为9. 25% 和中位肺V30为5. 15% 均较低。肺V20可作为评价治疗计划的参数, 当V20< 25% 时, 一般认为治疗计划是可接受的[3], 研究认为V30应被限制在≤18%[10], 本组资料从数据上看基本都是安全的, 但仍然发生放射性肺炎。Barriger等[9]回顾性分析251 例 ( 中位年龄74 岁) Ⅰ ~ ⅡB期非小细胞肺癌经体部立体定向放射治疗发生放射性肺炎的剂量参数, 中位V20为4%, 其中V20≤4% 组Ⅱ ~Ⅳ级放射性肺炎发生率为4. 3% , 而V20> 4% 组发生率为16. 4% ( P = 0. 03) 。本组资料中大于V20、V30中位值组放射性肺炎发生率明显高于小于中位值组 ( 70% 比30%, P <0. 01) 。可见对于体部立体定向放射治疗肺癌时, V20、V30等限制参数可能需要较常规放疗的限制参数有所降低; 另一方面, 也可能与老年人的机体功能状况较年龄较小者差有关。从单因素分析结果看, 肺V20< 9. 25% 、V30< 5. 15% 者放射性肺炎发生率明显降低, 差异有显著统计学意义 ( P均< 0. 01) , 因此, 立体定向放射治疗时, 如能将肺V20、V30分别控制在<9. 25%、<5. 15%, 可能对降低≥Ⅱ级放射性肺炎发生有重要意义。老年人常常合并高血压、糖尿病、冠心病等老年性疾病, 单因素分析中也发现糖尿病对放射性肺炎发生的影响有统计学意义, 这与韩蕾等[7]和宋浩等[11]报道一致。

Logistic多因素回归分析筛选后PTV、吸烟史和化疗史为放射性肺炎的独立危险因素。本数据的中位PTV为3523 cm3, 相当于直径约为4. 5 cm的肿瘤体积, 临床T分期在T2 以上, 这可能与单因素分析中临床分期对放射性肺炎发生有影响相呼应, 肿瘤体积越大者, 发生放射性肺炎的风险越大。有吸烟史的老年人, 其吸烟年龄常常> 30 年, 长期吸烟易导致吸烟相关性呼吸细支气管炎并间质性肺疾病 ( SR-BILD) , 组织学上表现为炎性细胞浸润和间质纤维化[12]。放疗后的炎症介质所介导的急性免疫反应在SR-BILD基础上可能进一步加重炎性反应, 增加放射性肺炎发生的风险。然而, 蔡英全[13]认为吸烟者放射引起的炎性反应受到抑制和低氧与免疫抑制作用等原因致耐受性增加而发生率低, Vogelius等[14]对文献进行回顾分析亦得出吸烟史趋向于预防放射性肺炎的结论 ( OR =0. 7, P = 0. 06) , 持续吸烟能预防放射性肺炎 ( OR =0. 6, P = 0. 008) 。因此, 吸烟对放射性肺炎的影响可能需要进一步研究。化疗药物可引起肺损伤, 主要通过损伤肺泡Ⅰ型和Ⅱ型上皮, 其中有细胞因子和氧自由基的参与; 化疗药物还可直接损害肺泡毛细血管内皮以及药物所致的免疫细胞介导的细胞损伤而导致肺损伤[15], 文献报道化疗与放射性肺炎发生存在相关性[10，16-18], 本组资料分析结果与文献相符。

立体定向放射 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:

本文观察分析主要选取笔者所在医院自2013年1月至2013年12月收治的26例肺部小肿瘤患者, 对其进行立体定向治疗。其中, 男性15例, 女性11例, 年龄在51~82岁。其中原发肿瘤1例, 肝癌4例, 乳腺癌5例, 食管癌9例, 肺癌3例, 结肠癌4例。肿瘤直径为1~3 cm, 肿瘤体积为0.15~24.2 m L, 平均肿瘤体积为9.1 m L, 计划靶体积为7.7~59.1 m L, 平均计划靶体积为42.9 m L。患者的病灶都处于肺部中上位置, 且病灶直径<4 cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 体膜固定:

与传统放射治疗方法不同, 研究分析应利用Varian直线加速器对患者进行立体定向放射术治疗。Varian直线加速器采用6兆伏-X线, 适形放疗采用西门子Primus直线加速器, 10兆伏-X线。在模拟机室利用仰卧位姿势, 双手抱肘将其放置在额上, 对患者进行体膜固定, 在体膜外贴上做好就标注, 做好激光灯标注工作, 并对皮肤和体膜、治疗床的相对位置加以细致标记。

1.2.2 定位CT扫描:

在完成体膜工作后, 利用CT轴对患者进行定位扫描, 设置定位CT扫描的厚度和层距, 均设置为5 mm。通过CT扫描将扫描图像传到治疗计划系统中, 在透视情况下, 勾画肿瘤体积 (GTV) , 依据患者的呼吸动度勾画外扩临床肿瘤体积 (IGTV) , 同时, 还可根据摆位误差将计划靶体积 (PTV) 外扩。

1.2.3 设置放射治疗剂量:

将临床肿瘤体积选定为肿瘤体积和呼吸动度, 利用模拟机测定患者肺部病灶前后、头尾和左右不同方向的呼吸动度, 其中前后方向外放3~5 mm, 头尾方向外放5~15 mm, 左右方向外放3~8 mm, 另外, 计划靶体积应临床肿瘤体积的基础上再外放5 mm左右。采用以CTV为中心的适形野, 数量控制在5~9个为宜, 计划靶体积95%以上应接受放射处方剂量, 其中V20应控制在15%以内, 运用三维治疗计划系统规划治疗方案, 确定放射治疗剂量为55~67 Gy。

1.2.4 进行放射治疗:

确定每位患者的放射治疗剂量后, 主要采用的放疗设备有西门子primus治疗系统或瓦里安内置600CD治疗系统两种, 通过放疗设备对患者的肺部小肿瘤进行立体定向放射术治疗, 每周进行4次放射治疗, 持续3~4周。

1.2.5 放射治疗的评价标准:

放射治疗的评价标准主要有肺部肿瘤完全消解、部分缓解和稳定三个方面。完全消解即患者在放疗后持续4周时间内, 肺部肿瘤完全消失的情况;部分缓解即患者在经过放疗后肺部小肿瘤体积缩小>1/4的情况;稳定是指患者的肺部小肿瘤的缩小面积<1/4的情况[3]。并可依据此标准计算整体缓解率, 增提缓解率即完全缓解率与部分缓解率相加之和。

2 结果

本次观察分析, 在放射治疗后对患者进行了12个月的随访工作, 得到以下随访结果。

2.1 临床缓解:

在对患者进行立体定向放射术治疗肺部小肿瘤1个月后进行随访, 隔2个月进行一次完整肺部CT平扫检查, 对26例患者在治疗后的临床疗效环节情况加以统计和评价分析。其中肺部小肿瘤完全消失的患者有8例, 占总数的30.77%;肺部小肿瘤得到部分缓解的患者有14例, 占总数的53.85%;肺部小肿瘤稳定的患者有4例, 占总数的15.38%。

2.2 不良反应:

笔者在随访中统计发现, 在进行完立体放射治疗后, 出现身体乏力、恶心等一般症状反应的患者有4例, 有轻微的血液系统放射性损伤, 出现1级反应的有3例患者, 造成患者体内白细胞和血小板减少。肺损伤2级的患者有4例, 3级肺损伤的患者有3例, 骨髓抑制患者有12例, 血小板无变化, 白细胞减少。

3 讨论

目前, 立体定向放射术治疗肺部小肿瘤的方式在临床应用中日益广泛, 本次研究实验对26例患者进行10~14次的放射治疗, 对患者进行治疗后期随访, 通过统计计算, 患者近期疗效有效率较传统放射治疗有很大的提升, 人数有21例, 有效率达到了80.77%。利用大分割精度放疗方式, 可使大部分患者的放射性食管反应减小, 证明利用直线加速器进行立体定向放射术治疗肺部小肿瘤的方法更为安全和有效, 值得加以应用和推广。

参考文献

[1]赵耀巍, 张义, 刘静霞, 等.立体定向放射术治疗肺部小肿瘤的可行性研究[J].河北医药, 2013, 35 (4) :533-534.

[2]刘小燕, 李卫, 程静, 等.放射性粒子植入治疗肺部恶性肿瘤的护理[J].西南国防医药, 2011, 21 (11) :1230-1231.

立体定向放射 第6篇

1 不同SRS治疗系统的比较

1.1 γ刀的结构及特性简介

目前国内临床使用的γ刀有进口和国产两类, 均以60Co为放射源。进口γ刀以Elekta公司的Leksell系列为代表, 早期型号采用201个60Co源, 源位置固定, 呈半球形排列, 准直器有4种孔径, 需手动更换, 等中心点摆位可手动或通过自动摆位系统 (APS) 自动完成。最新型号Perfexionγ刀采用192个60Co源, 呈放射状排列, 分为8个扇区, 每个扇区可独立选择准直器孔径和控制射束开关[1], 这些特征保证γ刀在治疗效率、灵活性及治疗范围等方面均有很大的提升。

国产γ刀以OUR公司生产的旋转γ刀为代表, 采用30个60Co源, 源呈半球形螺旋排列, 通过旋转60Co源来实现三维集束照射, 极大减少了源的数量, 可自动切换准直器, 等中心摆位需手动进行, 系统的机械精度、准直器孔径设计、源焦距及治疗范围等均与Leksell系列早期型号接近。

1.2 X刀的结构及特性简介

X刀是将医用直线加速器与专用准直器以及立体定向系统相结合, 通过治疗床与机架的旋转或机械臂在三维空间的运动来实现非共面立体定向照射, 取得与γ刀相同的效果, 代表产品为Brain Lab公司Novalis系统和Accuray公司Cyber Knife。X刀以高能X射线为射线源, 常用能量为6 MV, 治疗深部病变比γ刀更具优势;常用剂量率范围为1~10 Gy/min, 最高可达24 Gy/min。X刀系统准直器有圆锥形准直器和微型多叶光栅两种, 圆锥形准直器与γ刀的类似, 但包含更多孔径, 可实现三维非共面固定野照射或者非共面弧形聚焦照射。m MLC准直器与常规多叶光栅类似, 但叶片宽度更窄, 如Novalis TX立体定向治疗系统中最窄叶片在等中心处投影宽度仅2.5 mm, 对不规则小体积靶区能很好的适形, 可实现三维适形照射、动态适形弧照射、调强照射等。

1.3 γ刀和X刀系统的比较

γ刀常采用有创立体定位框架进行患者体位固定, 特点为定位精度高、但舒适度差、不便于重复定位, 因此多采用单次照射。γ刀结构相对简单, 参与运动的部件少, 中心精度达0.3 mm;其治疗空间为半封闭结构, 在早期型号中, 因治疗范围限制仅适用于颅内病灶的治疗, 直至Perfexion型γ刀出现后, 治疗范围才有了较大的扩展。

γ刀剂量分布的特点是适形性高, 靶区外剂量跌落迅速, 但靶区内剂量均匀性差, 通常采用50%等剂量线为处方剂量。可通过调整准直器孔径, 等中心点的位置与数量以及控制射束开关来调整剂量分布。其可选择准直器孔径较少, 为得到高适形的剂量分布, 需采用小孔径准直器多等中心照射, 治疗时间随等中心数目增加而显著延长, 且靶区剂量分布曲线易出现冷点和热点;随靶区直径增加, 靶区外剂量跌落变平缓, 致周围正常组织受照剂量增加, 因此γ刀通常只适用于治疗直径不超过30 mm的病灶。另外, 60Co源活度会随时间衰减, γ刀焦点处剂量率由初装源时3.5 Gy/min逐渐降低, 治疗时间随之增加, 通常需每5~8年更换60Co源, 换源费用高昂。

X刀多采用无创定位框架进行患者体位固定, 其舒适度、重复性及准确性均比较理想, 且便于进行分次照射, 使治疗更加符合放射生物学规律, 增强了对肿瘤细胞的放射性杀灭以及对周围正常组织的保护, 分次照射时称为立体定向放射治疗 (stereotactic radiotherapy, SRT) 。X刀系统的等中心精度0.3~0.5 mm, 略低于γ刀[2], 采用图像引导技术后, 其定位精度和摆位重复性得到提高, 同时鉴于CT及MRI图像的空间分辨率, 可认为两者在治疗精度方面无差异。

在X刀治疗中, 对规则小体积靶区仍推荐使用圆锥形准直器单等中心或者多等中心照射;对靶区不规则或较大者, 可采用m MLC准直器单等中心照射, 剂量适形性、均匀性, 靶外正常组织的保护及治疗效率等各方面均优于圆锥形准直器[3], 其中尤以调强照射优势最明显[4]。X刀SRS治疗的最大靶区直径为45~50 mm;对大于50 mm的靶区, 可采用SRT技术治疗或分段治疗。在设计X刀计划中, 单等中心照射计划处方剂量常采用80%~90%等剂量线, 多等中心计划则常采用60%~70%等剂量线。其剂量分布的适形性与γ刀相近[5,6], 但靶区内剂量分布更均匀, 治疗效率更高[6,7]。通常认为剂量越适形, 越有利于肿瘤的控制和靶外正常组织的保护。

X刀的适形调强治疗技术近年开始用于临床, 可进一步改善剂量分布和正常组织器官的保护, 同时也有较高的治疗效率[7]。X刀系统适用范围广泛, 可用于颅内和体部病变的立体定向放射治疗, 其设备的利用率高。但X刀的机械结构、治疗模式及剂量特性更为复杂, 对工作人员、设备的安装维护及质量保证均提出了更高的要求。

2 不同SRS技术的临床应用比较

2.1 听神经瘤

听神经瘤起源于听神经鞘, 为良性肿瘤, 约占颅内原发肿瘤的10%。手术是听神经瘤的主要治疗手段, SRS则是可替代手术治疗的另一有效方法。研究表明SRS在肿瘤控制率、颅神经功能保留等方面与手术相当甚至优于手术, 因相对无创, 更易为患者所接受。Pollock等[8]报道了γ刀和显微手术治疗听神经瘤的效果, 结果显示SRS组在面神经障碍发生率 (早期:23%比52%;中晚期:17%比37%) 、听力保留率 (75%比14%) 及治疗病死率 (0%比1%) 等方面均优于手术组, 同时患者的满意度高、住院时间短、治疗费用低。

Lunsford等[9]报道了829例听神经瘤患者γ刀治疗的结果, 总体肿瘤控制率为97%, 面神经及三叉神经的损伤率仅为1%和3%, 听力的保留率为50%~77%;认为SRS治疗听神经瘤的最佳剂量为12~13 Gy, 既可保证肿瘤的控制, 又可降低颅神经的损伤。

与γ刀相比, X刀治疗听神经瘤的病例数相对较少。Friedman等[10]于1988~2005年使用X刀治疗390例听神经瘤患者, 均采用单次照射, 2、5年的肿瘤控制率为98%和90%。剂量调整为12.5 Gy后, 面神经及三叉神经损伤率仅为0.7%, 分析表明与放疗损伤相关的因素有肿瘤体积和照射剂量。Collen等[11]比较了听神经瘤X刀单次照射 (中位12.5 Gy) 和分次照射 (30~40 Gy/10F或50 Gy/25F) 的结果, 5年总控制率为95%, 听力保留率为68%, 面神经功能保留率为88%, 三叉神经功能保留率为96%, 单次照射和分次照射在肿瘤控制率及颅神经功能保留率方面无差异, 但分次照射组的肿瘤平均直径更大 (24.6 mm比16.6 mm) 。

多项研究显示, 对中小体积的听神经瘤病灶, γ刀和X刀的治疗效果相当, 中位处方剂量常为12~13 Gy, 肿瘤控制率为90%~98%, 颅神经功能保留率无差异[9,10,11,12]。对于直径>30 mm的大体积病灶, γ刀不再适用, 可采用X刀进行单次或分次照射[11,13]。目前已报道的听神经瘤X刀治疗结果大多采用圆锥形准直器或m MLC适形照射技术, 若使用适形调强技术应能进一步改善治疗效果。

2.2 脑膜瘤

脑膜瘤为颅内常见良性肿瘤之一, 占颅内肿瘤的15%~20%。手术是多数脑膜瘤患者的首选治疗方法, 但术后复发率达10%~26%, 特别是颅底脑膜瘤复发率高达40%~50%。SRS是脑膜瘤治疗的重要辅助疗法, 可有效提高术后控制率, 特别对于级别较高、术后残余、复发或手术无法切除的脑膜瘤, 可明显改善治疗效果。Pollock等[14]报道了手术和SRS治疗中小体积脑膜瘤的疗效, 显示手术组复发率高于SRS组 (12%比2%) , 对于Simpson 1级脑膜瘤, 两种疗法无进展生存率无差异, 对于Simpson 2~4级脑膜瘤, SRS组无进展生存率更高, 治疗后并发症发生率更低。

Kollova等[15]报道了325例良性中小体积脑膜瘤γ刀的治疗结果, 5年控制率为97.9%, 颞叶放疗毒性发生率为10.3%, 永久性损伤发生率为5.7%, 无患者出现视神经损伤, 推荐处方剂量为12~16 Gy, 分析表明与放疗损伤相关的因素包括肿瘤位置、肿瘤体积和照射剂量等。Friedman等[16]报道了210例脑膜瘤X刀的治疗结果, 良性组1、2、5年局控率分别为100%、100%和96%;非典型组1、2、5年局控率分别为100%、93%和77%;恶性组1、2、5年局控率分别为100%、100%和19%;颞叶放疗毒性发生率6.2%, 永久性损伤发生率2.3%, 发生永久性损伤的均为恶性组病例。

多项研究表明, X刀和γ刀均是治疗脑膜瘤安全有效的治疗方法, 治疗效果相当, 中位处方剂量12.5~16.0 Gy, 肿瘤控制率为94%~98%[15,16,17,18]。对于小体积肿瘤, 单次照射与分次照射控制率无差异;对于体积较大或者靠近视神经的病灶, 分次照射可更好地保护视神经[19]。

2.3 脑转移瘤

15%~40%的肿瘤患者在整个病程中会发生肿瘤脑转移, 可引发神经系统功能障碍, 严重影响患者的生活质量甚至导致死亡, 出现脑转移时, 如不进行治疗, 中位生存期仅1~2个月。脑转移瘤治疗方法有手术、全脑放疗、SRS或者多种方法综合治疗等, 但最佳治疗策略仍不明确。

多数脑转移瘤呈球形或者类球形、边缘相对清晰, 这一特点使无占位效应的中小体积脑转移瘤非常适合进行SRS治疗。Vuong等[20]报道了脑转移瘤手术和SRS的治疗效果, 表明SRS组的平均总生存时间 (18.4个月比13.0个月) 及无瘤生存时间 (13.8个月比10.4个月) 均显著优于手术组, 且治疗费用更低。

Baschnagel等[21]报道了250例脑转移瘤患者γ刀的治疗结果, 肿瘤中位总体积1.4 cm3, 中位处方剂量18 Gy, 中位生存时间7.1个月, 1年局控率为91.5%, 与生存相关的因素包括卡氏评分、颅外疾病情况、肿瘤总体积等, 肿瘤总体积是总生存的预测因子, 脑转移瘤数则是颅内治疗失败的预测因子。Deinsberger等[22]报道了110例脑转移瘤患者X刀的治疗结果, 肿瘤中位体积3.1 cm3, 中位处方剂量18.3 Gy, 总体局控率为89.4%, 中位生存时间12个月。多项研究表明, X刀和γ刀治疗脑转移瘤的结果无明显差异, 中位剂量15~21 Gy, 中位生存时间7~12个月, 1年局控率为53%~95%[21,22,23,24,25], 生存时间和局控率与组织学来源密切相关。Nath等[24]报道了26例多发性脑转移瘤使用X刀调强技术单等中心照射的治疗结果, 转移瘤中位个数5个, 中位处方剂量18 Gy, 6、12个月局控率分别为97%和83%, 治疗结果与其他方法无差异, 但可显著提高治疗效率。对于大体积或紧邻重要结构的脑转移瘤, 可采用分次照射[25], 以保证肿瘤的控制并降低放疗毒性。

2.4 脑动静脉畸形

脑动静脉畸形 (arteriovenous malformations, AVM) 是最常见的颅内血管畸形病变, 占颅内血管畸形病变的50%~80%, AVM会导致颅内出血、癫痫、进行性神经功能障碍等。

对于手术风险低的AVM病灶首选手术治疗, 此外, SRS也是治疗中小体积AVM病灶安全有效的方法之一, 其致残率和致死率都较低, 但SRS从治疗到血管闭合常需要数月甚至数年的时间, 期间仍可能发生出血。Kano等[26]报道了217例Spetzler-MartinⅠ和Ⅱ级AVM患者γ刀的治疗结果, 5、10年血管闭合率分别为90%和93%, 5、10年累积再出血率分别为5%和6.1%, 分析认为与预后相关的因素有病灶体积、病灶最大径、治疗剂量等。Fokas等[27]采用X刀治疗了164例患者, 采用11~14个非共面适形野, 4年血管完全闭合率为88%, 再出血率为5.5%, 因颅内出血导致的病死率为1.3%, 影响预后的因素包括治疗剂量和病灶体积。多项研究表明, X刀和γ刀治疗AVM的结果无明显差异, 治疗中位处方剂量18~22 Gy, 血管闭合率为60%~90%, 再出血率为5.5%~13%[26,27,28,29]。

对于大体积AVM病灶, 可分成多个部分分段实施SRS治疗[30]或者采用分次治疗[31], 以降低放疗毒副作用, 但分段治疗的总时间会长达数月甚至数年。Huang等[30]回顾性分析了18例大体积AVM患者分段SRS治疗的结果, 病灶中位体积22.9 cm3, 分2~4部分进行照射, 两次照射间隔3~9个月, 10年闭合率为89.0%, 再出血率为27.8%, 病死率为5.6%, 治疗期间和治疗后较高的再出血率是患者致残和死亡的主要因素。

2.5 垂体腺瘤

垂体腺瘤为颅内常见肿瘤, 占颅内肿瘤的10%~12%, 手术为首选治疗方法, 可迅速反转内分泌和解除肿瘤占位效应所引起的症状, SRS则是垂体腺瘤术后的主要辅助治疗手段。

对于非分泌性垂体腺瘤, SRS治疗的长期局控率高于90%[32,33]。Mingione等[33]报道了100例非分泌性垂体腺瘤患者γ刀的治疗结果, 肿瘤局控率为92.2%, 剂量≥12 Gy组的肿瘤控制率高于剂量<12 Gy组 (97.3%比68.7%) , 但当剂量>20 Gy时, 肿瘤控制率不再提高。孙红等[34]报道了206例术后残留垂体腺瘤X刀的治疗结果, 功能性及非功能性腺瘤的2年局控率均在98%以上, 5年局控率在90%以上, 治疗效果与γ刀无差异。

对于分泌性垂体腺瘤, 如肢端肥大症、库辛病等, SRS在改善患者临床症状、恢复或者降低激素水平及控制肿瘤生长等方面也均有明显作用。当肿瘤体积较大或者与距视交叉较近 (如<5 mm) 时, SRS不再适用, 可采用大分割或者常规分割治疗以减少视交叉的损伤[35]。同时, 随着图像引导技术和调强技术的引入, 垂体腺瘤SRS定位和治疗精度应能进一步提高, 可获得更理想的治疗效果。

2.6 三叉神经痛

三叉神经痛是一种较常见的神经痛, 药物治疗对约75%的患者有效, 但存在多种毒副作用。对于药物治疗失败的患者, 可选择外科或者SRS治疗, 外科治疗导致三叉神经功能损伤的风险较高, SRS则以有效、严重并发症少、几乎无创而在临床中应用日益广泛。

SRS治疗三叉神经痛的疼痛缓解率可达68%~97%[36,37,38,39], 多数患者的疼痛可在治疗后数天到数月内开始缓解, 但期间仍需药物治疗。Kondziolka等[37]回顾分析了503例三叉神经痛患者经γ刀治疗的结果, 照射剂量70~90 Gy, 疼痛缓解率为89%, 1、2、5年疼痛显著缓解率分别为73%、65%和41%, 43%的缓解患者在治疗后3~144个月 (中位50个月) 内出现疼痛复发, 10.5%的患者出现面神经感觉异常或麻痹。Smith等[38]报道179例患者X刀治疗的结果, 剂量70~90 Gy, 疼痛显著缓解率为79.3%, 开始出现缓解的平均时间为1.92个月;19%的患者在13.5个月内出现疼痛复发, 约50%的患者在治疗后出现不同程度的麻痹;随着剂量增加, 疼痛缓解率及完全缓解率明显增加, 开始出现缓解的时间缩短, 疼痛复发率降低, 麻痹发生率升高。

对于SRS治疗后疼痛复发的患者, 可再次进行SRS治疗, 疼痛缓解率与首次治疗接近, 治疗剂量与首次治疗一致或者稍低[40]。在三叉神经痛的SRS治疗中, γ刀与X刀在剂量分布及治疗精度等方面并无差别[41], 许多临床数据也显示两者的治疗效果与毒副作用相当, 但X刀治疗的病例数及经验仍相对较少。

2.7 其他颅内病变

作为重要的辅助治疗手段, SRS还广泛用于其他多种颅内良恶性肿瘤及脑功能障碍治疗, 如颅内海绵状血管瘤、脑胶质瘤、运动障碍等, 均取得了一定的临床效果。

3 小结

立体定向放射 第7篇

关键词：立体定向放射,肺癌,Meta分析

本文通过文献调查法对手术和立体定向放射 (SBRT) 两种治疗肺癌的方法进行Meta分析, 得出两种肺癌治疗方法的临床应用价值。

资料与方法

以“立体定向放射治疗”“肺癌”“Ⅰ期非小癌细胞”等为检索词, 在Cochrane Libary、EMBASE、Pubmed、中国知网、维普网、中文科技期刊数据库、万方等中外数据上, 搜索近20年SBRT手术治疗肺癌的预后临床分析, 根据Cochrance评价法, 由两名评价人提出数据, 按照NOS量表评估检索文献质量, 再运用Revman5.0做Meta分析。文献资料纳入标准: (1) 1995年1月-2014年12月关于SBRT与手术治疗肺癌的疗效对比; (2) 入组患者经过病理学或影像学确诊患有肺癌; (3) 受选病例只接受过SBRT与手术治疗中的一种; (4) 文献资料提出过关于总存活率 (OS) 、癌症特异性存活率 (CSS) 、癌症局部控制率 (LCR) 等预后评价指标, 以论文、期刊或会议摘要等形式发表; (5) 入组患者数量均>20例。

纳入预后指标: (1) OS:该指标是指患者在接受一定的治疗后, 在某段时期内存活下来的人数, 以时间为评价标准[1]。比如, 1年总存活率、3年总存活率等, 生存期可以根据随访调查得出, 以确认患者死亡为终点。 (2) CSS:该指标是指一定时期内存活患者占据随访患者总数的比例。截尾数据根据患者存活数量来提取, 死亡病例和失联病例也将作为截尾数据处理[2]。 (3) LCR:癌症在经过一定的治疗后是存在很多复发概率的, 这也是困扰癌症专家的重要因素。而局部控制率是指在特定时间段内没有出现癌症复发的患者占据总随访患者的比例, 该指标可以评估治疗方式的质量[3]。

结果

文献检索结果:以“立体定向放射治疗”“肺癌”“Ⅰ期非小癌细胞”等为检索词, 在EMBASE、Pubmed、中国知网、维普网、中文科技期刊数据库、万方等中外中数据上, 搜索近20年SBRT手术治疗肺癌的预后临床分析。对初步检索的资料进行进一步细化分析, 最终找出符合标准的文献资料8篇, SBRT组病例数348例, 手术组712例。初步检索结果, 见表1。

Meta分析:对符合纳入标准的8篇文献进行Meta分析, SBRT组病例数348例, 手术组712例, 对两组病例采用随机效应模型, 根据M-H法计算RR值。1年两组间的OS差异无统计学 (P>0.05) , 2年、3年、5年手术组病例的存活率明显高于SBRT组, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组间1年OS、2年OS、3年OS、5年OS对比, 见表2。

对两组病例进行CSS分析, 最终有3篇文献纳入高度异质性分析范畴, 采用随机效应模型, 根据M-H法计算RR值, 异质性检验得出χ2=8.14, P=0.09, I2=51%, 表明两组CSS对比, 差异无统计学意义。对两组病例进行3年LCR分析, 采用随机效应模型, 根据M-H法计算RR值, 最终有3篇文献纳入高度异质性分析范畴, 异质性检验得出, P=0.09, I2=88%, 结果显示3年LCR对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。对两组患者进行5年OS、CSS、LCR对比, 检测结果显示, 5年手术组病例的存活率明显高于SBRT组, CSS对比, 组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。

讨论

肺癌是一种常见的全身性恶性肿瘤癌疾病, 它的发病率和病死率较高。根据有关统计资料显示, 男性发生肺癌的概率远远高于女性, 这与男性中多抽烟者关系密切。从引发肺癌的原因来看, 长期、大量吸烟者的肺癌发生率和病死率远远高于未吸烟人群。由于肺癌是一种传播性疾病, 它的传播方式以直接扩散、血型扩散以及淋巴结扩散为主, 癌病恶化程度较高, 肺癌患者一般会出现咳嗽、咯血、胸闷气急、声嘶等症状。目前, 临床上对于肺癌的治疗SBRT, 这是一种通过射线几何聚焦原理对癌变组织进行精确立体定量放射的技术, 创伤小、安全性好, 适用于早期非小癌细胞治疗[4]。但是手术治疗与SBRT治疗肺癌两种方式相比, 哪一种更有效, 需要做进一步的研究。本次对SBRT和手术治疗肺癌进行Meta分析是一项回顾性分析, 以病例对照为主, 分析得出临床医学结论, 以便更好地指导医学。本次研究选取的肺癌临床预后评价指标体现综合、全面的特点, 肺癌患者年龄、性别以及肿瘤分期和大小的研究基线越趋于一致, 研究所得结果更具代表性。将接受SBRT治疗的肺癌患者作为SBRT组, 将行手术治疗的肺癌患者作为手术组, 对比两组预后恢复情况。调查结果显示, 以“立体定向放射治疗”“肺癌”“Ⅰ期非小癌细胞”等为检索词, 在EMBASE、Pubmed、中国知网、维普网、中文科技期刊数据库、万方等中外中数据上, 搜索近20年SBRT手术治疗肺癌预后的临床分析。初步检索结果如表1所示, 对初步检索的资料进行进一步细化分析, 最终找出符合标准的文献资料8篇, SBRT组病例数348例, 手术组712例。采用手术治疗的患者2、3、5年的存活率均高于SBRT组患者 (P<0.05) , 肺癌1年内OS, 两组差异无统计学意义 (P>0.05) , CSS在3年内, 两组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 3年内LCR两组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。

综上所述, 对于肺癌的治疗, SBRT治疗方式在OS上低于手术治疗方式, 两种治疗方式在1年短期总存活率、3年CSS以及LCR上无差异性。由于两组患者存在年龄、合并症等一般资料的差异, 暂时不能得出手术方法优于SBRT方法的结论, 两种治疗方法的疗效仍需要前瞻性、大数据、多样本、多中心研究来进行进一步临床验证。

参考文献

[1]钱桂生, 余时沧.肺癌流行病学最新资料与启示[J].中华结核和呼吸杂志, 2012, 35 (2) :86-89.

[2]苑玉航.非小细胞肺癌的手术治疗效果观察与临床分析[J].当代医学, 2011, 17 (15) :52-53.

[3]黄邓君, 魏煜程.亚肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌的研究进展[J].国际外科学杂志, 2013, 4 (1) :46-49.

立体定向放射 第8篇

由于在实际中要针对每个规格的二次圆筒准直器特定深度处(0-20 cm)的吸收剂量进行测量,也就是要使剂量检测探头(电离室)离水面的高度不断变化。标准水箱设计了一个放水阀门(水龙头),通过控制水龙头放水至水桶里,实现水深度的减少。如果需要水深度的增加就采用水杯从水桶舀水至水箱中。

在实际测量中,这种工作模式存在以下不足:1)效率低,工作人员劳动强度大;2)水面控制不精确,因为当水面高度不够时舀水至水箱引起水面波动,干扰水面高度的读数,每次要等数分钟水面才能静止,增加了测量时间;3)在测量中在加水和放水过程中容易把水泼至加速器上,对电路及机器有不安全的隐患。

1 新型测量水箱的组成与结构

本设计目的在于提供一个根据临床实际应用需要,简化的但能实现主要功能的成本低廉的剂量测量水箱。它比以前的测量水箱有了创新性的改进,使用起来更方便。

如图4所示,新型水箱由大水箱1、小水箱2、水平调节旋钮3、底面十字刻线4、电离室防水鞘5、内潜水泵A、外潜水泵B、连接输水管路8和高度指示刻线9组成。

新型水箱独特地设计了内外两层结构,小(内)水箱用于安装电离室,用于测量吸收剂量。大(外)水箱用于为内水箱提供和储存水。两者通过潜水泵和输水管连接,实现内水箱的水位控制。本设计成功地解决了原标准水箱上述不足。(1)测量中不用再通过人工反复加减水,而用水泵代替,大大地降低了劳动强度;(2)测量中水面的上升与下降平稳,无人工加水时产生的水面波动,避免了等待的时间,提高了水面读数的精度,也大大地提高了测量效率。(3)水在水箱内部实现移动,不会溅到加速器的电路和别的硬件,极大地提高了测量的安全性。

2 新型测量水箱材料及加工方法

本设计通过以下的技术措施来实现,依次包括下面的步骤:

(1)确定剂量测量水箱的材料为有机玻璃板。其大小,形状,厚度均匀,取1 cm厚度。

(2)水箱底部四角水平调整旋纽采用轻金属铝,底面刻有100 mm×100 mm射野重合十字框线。

(3)选定有机玻璃板的强力粘合剂,使水箱能坚固密封,经久耐用。水箱对称两壁刻有距电离室中心高度为0 200 mm,间隔10 mm的水深刻度线。

(4)电离室防水鞘是由有机玻璃棒做成,电离室插孔与电离室配合,可在水模深100 mm处水平放置。防水鞘可以拆卸,拆卸后须用替代堵头塞住。

(5)选定型号合适的抽水泵和与其配套的输水管。这一点非常重要,它直接关系到水的流速,水面高度的控制,影响着剂量测量的最终结果。

(6)按剂量测量水箱的整体设计方案,安装固定潜水泵,并连接好水管,连接好水泵的控制电路。

3 新型测量水箱使用方法及操作步骤

运用新型水箱进行立体定向放射治疗系统(X刀)各个深度下吸收剂量测量的流程如下:

(1)放射治疗设备(直线加速器、X刀设备、第一个二次圆筒准直器)调试安装好后,将该水箱水平放置在治疗床板上,利用水箱底部调节旋纽调节水箱水平后,在加速器激光灯指示下调整床高度使等中心平面和水箱0刻度线重合,机头射野十字线和水箱底部十字线重合。

(2)将准备好的水(与加速器房室温一致)倒至小水箱中,高度最大可至20 cm,将标准电离室插入水箱防水鞘中(固定位置),此时电离室探头中心刚好位于十字中心。这时就可以开始测量该深度下的吸收剂量。

(3)完成第一个测量读数后,开启内水箱的潜水泵A,将小水箱的水抽至大水箱,待到达下一刻度(比如15 cm)时,关闭潜水泵A。若关闭过晚水面已低过15cm,可开启外水箱的潜水泵B,将大水箱的水抽至小水箱,使水面升高到指定刻度后关闭潜水泵B。这时就可以测量第二深度下的吸收剂量。

(4)同理,依次将水面调节到指定刻度(一般是20cm、15cm、12cm、10cm、9cm、8cm、7cm、6cm、5cm、4cm、3cm、2cm、1.5cm、1cm、0.5cm),依次读取剂量数据。

(5)更换第二个X刀二次圆筒准直器,这时先测量0.5cm深度下的剂量,然后开启外水箱的潜水泵B,依次加水至小水箱,使水面逐步升高到以上测量高度。依次完成第二个准直器的各个深度的测量。

(6)同理,完成所有X刀二次圆筒准直器的测量。

4 讨论

研制的新型水箱具有以下显著优点:(1)用简单的配置实现了国外百万元级的昂贵的剂量测量水箱的深度剂量测试,极大地降低了成本,有利于剂量测量水箱的推广使用;(2)新型剂量测量水箱的改进之处在于:把一个水箱分成一个两个水箱,外面为大水箱,内部又有小水箱。两者通过潜水泵和输水管连接,实现主水箱的水位控制。这种“分一为二,大中有小”的设计有效地提高了使用的方便性,使其能更好地应用于临床实践;(3)新型水箱可方便地用于放疗机输出量的常规检测。该新型水箱体底部安装了水平调整旋纽,可在0 10 mm内调整,保证测量时水箱处于水平状态。

放射治疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一。据统计,在国内约有70%以上的恶性肿瘤病人需要用放射治疗。为了保证和提高疗效,减少治疗中对正常组织的损伤,通过物理方法,十分精确地测量区域内的治疗剂量,为临床提供可靠依据具有相当重要的意义。本文作者提出用机械和物理的方法,对放射治疗中吸收剂量标准测量水箱作独特的改进,旨在于更好地利用有限的测量设备和条件,方便地实现治疗剂量的精确、快速测定。

参考文献

[1]陈炳桓.立体定向神经外科学.北京出版社.

[2]陈超敏,周凌宏,吕庆文.我国立体定向放射治疗设备的现状与发展.医疗卫生装备,2003,10:124-125

[3]周凌宏,陈超敏,吕庆文.立体定向适形放射治疗技术.中国医疗器械杂志,2000,24(4):219-221

[4]陈超敏,周凌宏,于晓宝.X刀头环定位系统的研制.医疗卫生装备,1998,9(6):1-4