护理记录范文（精选12篇）
护理记录 第1篇
1 资料与方法
我院护理部自2007年初, 以江苏省《病历书写规范》为依据, 重新修订了护理记录评分标准。随后随机抽取了我院2006年1月-2006年12月归档病案300份作为对照组, 对抽取的护理记录进行质量检查, 对护理记录中存在的缺陷进行分析。护理部通过加强护理记录的基础质量监控、环节质量监控、终末质量监控和缺陷整改循环措施6个月后, 又随机抽取了2007年7月-2008年4月归档病案300份作为研究组, 两组进行护理记录质量比较。
2 结果
详见表1和表2。
注:χ2=71.96>6.63, P<0.05。
注:χ2=20.45>6.63, P<0.05。
所有数据均采用SPSS10.0统计学软件处理, 组间比较采用χ2检验, P<0.05, 两组差别有显著性意义。
3 对照组护理记录存在缺陷及潜在护理纠纷隐患
3.1 记录不一致, 前后矛盾
如护理记录危急重病人抢救、死亡时间与医生记录不相符;体温单曲线病人发热39℃有采取物理降温的红灯笼标识, 而护理记录中无护理措施、用药及效果的动态记录;医嘱8:00停留置导尿, 体温单有4次/d的小便记录, 而护理记录中仍有留置导尿管通畅的记录;体温单写“外出”, 而相应时间里有护理记录内容等。
3.2 书写潦草, 字迹不清
如护理记录中用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹, 特别是时间和用药剂量的涂改;字迹潦草、签名不清楚、无法辨认, 甚至代签名。
3.3 项目填写不齐或错填
护理记录单眉栏填写不全, 有漏填, 错填住院号, 将病人姓名樊卫明写成“凡为民”等。
3.4 主观与客观的判断混淆
在护理记录中出现“头昏好转”“夜间睡眠尚可”等患者的主观感受及“患者血压偏高”、“患者呼吸稍快”、“血常规检查未见异常”等这些属于护士主观判断的内容。
3.5 护理记录缺乏连续性
护士对动态的病情变化不能及时、准确描述, 缺乏连续性的记录。如长期卧床病人无受压部位皮肤完整性描述;术后病人无引流液的色、质、量的动态记录;体温39℃以上, 用药、护理措施后无体温下降的动态描述;使用某些特殊药物后病人无生命体征变化过程的记录等。
3.6 内容空洞, 无专科特色
外科系统疾病未以手术前后的症状、体征的改变, 术后各引流管道的妥善安置, 引流液的色、质、量变化进行描述;内科系统疾病未能围绕各种特殊检查及用药前后症状和体征改变来描述等。
3.7 护理记录忽视整体评估
护士记录时只注重本专科的疾病, 而忽视了对患者的整体评估[1]。如胆结石病人合并有冠心病、高血压疾患, 入院后又产生恐惧、焦虑等心理反应方面的评估。以上护理记录缺陷, 一旦产生医疗纠纷这些缺陷将出现在法律诉讼中, 这不仅降低护理记录的可信度, 而且使医院处于被动地位, 不利于纠纷解决, 甚至护士被推到被告席上。
3.8 缺陷原因分析
护理记录存在缺陷与护理人员自身素质有关, 包括业务素质、爱岗敬业素质及法律意识淡漠等有关;最主要是与护理管理人员的基础质量监控、环节质量监控、终末质量监控不够有关。
4 加强全程质量监控 防范护理纠纷管理措施
4.1 加强基础质量监控
4.1.1 加强法制教育, 增强法律意识。
护理部组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》及有关法律知识, 使全体护士充分认识到护理记录单上的任何文字记录都是重要的法律依据, 医疗纠纷重在防范。
4.1.2 警钟长鸣, 用实例进行教育。
如“1”字值万金, 讲述一肠癌病人术后出现肠漏引起纠纷, 医生在术后第7天有色黄、质软成形大便1次记载, 而体温单、护理记录单的相应时间内无记录而使医院损失30万元;内科一心肌梗死病人病情突发转ICU抢救无效死亡引发纠纷, 护理记录中内科值班护士签名是内科护士长代签名, 使医院处于被动地位;一位粗心护士将西地兰0.2mg写成0.2g, 而付出沉痛代价等。让全体护士从这些实例中吸取教训, 工作中时刻防范护理记录缺陷的发生。
4.1.3 提高护理人员的自身素质。
通过举办各种讲座、学习班, 鼓励业余时间参加护理大专、本科的自学考试, 提高护理人员专业理论知识、业务技术技能。采用“走出去”参观学习上级医院护理文件规范书写的经验, 和“请进来”请上级护理专家讲解生动的护理安全防范技巧。护理部根据《病历书写规范》和抽查中护理记录缺陷进行疏理, 制订护理记录书写质量标准。要求全体护士从自我保护意识出发, 在记录过程中, 必须遵循“三个随时、三个重点、三个不能”, 即有问题随时记, 病情变化随时记, 特殊检查治疗用药及手术前后随时记;重点记录客观事实, 重点记录护理行为, 重点记录护士确实做过的事情;主观的描述、判断、结论不能有, 自相矛盾的记录不能有, 含糊其词的记录不能有[2]。力求护理记录及时准确、全面真实、科学详细、重点突出, 因人而异、因需而施、因做而记, 不随意丢失点滴客观信息, 书写好每份护理记录。
4.1.4 加强护患沟通。
护士在与病人沟通过程中随时使用沟通八小点。即“爱心多一点、脑筋活一点、耳朵灵一点、眼神接触亲切一点、嘴巴甜一点、说话轻一点、笑容灿烂一点、责备少一点”。使病人对护理工作满意度不断提高, 病人的让渡价值得到了满足, 从而掐断了护患纠纷的导火线。
4.1.5 加强医护交流, 避免记录不符。
医护记录不符主要是因为双方对病人资料来源的误差及医护沟通不及时造成的[3]。对于关键性的语句、时间、数据护士应同医生核查后再记录, 发现记录中存在不一致时, 应及时找医生核实, 避免医护记录冲突。
4.2 加强环节质量监控
4.2.1 个人自查。
按照护理部制订的护理记录质量标准自己检查, 每完成一项记录, 检查一遍。不依赖护士长、质控员, 保证每班每人无误。
4.2.2 科室自查。
科质控员、护士长重视每份护理记录, 消除依赖终末修改的思路, 抓问题源头, 不抓缺陷的尾巴, 杜绝记录的失真失实, 发现问题及时纠正并告知责任人, 以免类似问题再次出现。确保护理记录的原始性、真实性、科学性、准确性、完整性, 是提高护理记录整体质量的关键。
4.2.3
护理部制订可量化的质量标准和评分标准, 每月组织质控员检查, 互助互学, 取长补短, 发现问题以书面形成反馈, 并提出整改措施, 由科室进行讨论、整改, 护士长将效果反馈到护理部, 护理部再次核查以确保护理记录的内涵质量。
4.3 加强终末质量监控
重视归档病案中护理记录质量检查, 抓好终末质量管理。护理部组织科护士长对出院病案中护理记录进行内涵质量格式化检查, 主要检查各项内容有无缺漏, 着重检查记录内容的一致性、真实性、连贯性、完整性。对每份进行打分, 标出缺陷内容, 每季将各项检查内容进行一次综合分析书面向全院通报并与科室考核挂钩。
通过护理部实施的基础质量、环节质量、终末质量的全程监控, 使护理安全各项核心制度不断完善落实, 护理记录缺陷得以不断纠正, 内涵质量得到不断提高, 有效防范了护患纠纷。
关键词：护理记录,缺陷,纠纷防范
参考文献
[1]龚小玲.书写护理记录单应注意的几个问题 (J) .中国病案杂志, 2007, 8 (4) :26-27.
[2]黄农锐, 苏春雄.900份护理记录中潜在的法律问题及管理对策 (J) .中国病案杂志, 2007, 8 (8) :29.
术后护理记录 第2篇
开腹术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，现外观患者腹部切口敷料干洁固定，无渗血，渗液，阴道无流血，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
广泛手术术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，禁食禁饮，吸氧2升/分，心电监测予床旁，示窦性心率，律齐，现外观患者腹部切口敷料干洁固定，无渗血、渗液，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
腹腔镜术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，吸氧2升/分，心电监测于床旁，示窦性心率，律齐。现外观患者腹部切口干洁固定，无渗血、渗液，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
术后双下肢。
宫颈锥切术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，现患者无阴道流血，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。6小时时的记录：患者伤口无渗血、渗液，已协助翻身及饮食指导，活动电切术后护理记录：患者返回病房，术程顺利，予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，现患者无阴道流血，测血压、脉搏、呼吸每2小时1次。
停病危记录：患者病情平稳，生命体征正常，遵医嘱停病危。
跌倒坠床护理记录模板：患者跌倒坠床危险因素评估值为 分，为高危跌倒病人，告知患者及家属需24小时留陪护，立床栏，指导床栏使用方法，及其他防跌倒防坠床措施。
PICC置管
经患者及家属签字同意，今于患者左手贵要静脉留置PICC管，术中置管顺利，PICC置管长度CM，外露CM。该管是由美国巴德公司生产，患者左上臂围为28CM，右上臂围为29CM.嘱患者置管手臂勿用力。
化疗
髁突位置记录的护理配合 第3篇
【关键词】髁突位置记录；医护配合；护患沟通
最理想的髁突位置位于关节窝的最上、最前位（centricrelationCR），这个位置可以对抗升颌肌群的作用，使下颌处于最放松，最稳定的位置［1-2］。最大牙尖交错位（crentricocclusion，CO）是上下颌牙齿达到最大面积咬合接触时髁突的位置。在正常情况下，CR与CO位是位于同一个位置。由于错牙合畸形的存在，神经肌肉系统能够引导下颌达到CO偏离CR位，因此在正畸治疗前特别是伴有颞下颌关节功能紊乱症的患者需要分析髁突位置［3］。髁突位置记录是分析髁状突位置偏移的必要手段，髁突位置研究、髁突位置复位咬合板制作之前必须进行的基础工作。牙合架法能有效的从三维方向记录髁突的位置及偏移程度，其准确性及可重复性也得到证实和认可［4］。
髁突位置记录椅旁工作繁琐，需要医-护-患的良好配合。但是国内的口腔护理对这方面的培训和教材很少，口腔护士对髁突位置记录过程中醫护之间的配合以及护患之间的沟通没有系统的认识。本文将系统性的介绍髁突位置记录的护理流程，总结医护配合和护患沟通的要点。
1操作前准备
1.1物品准备齐全按照口腔门诊护理常规准备避污措施，准备口腔诊查盘、三用抢、AD2颌架、MCD面弓、组织剪、雕刻刀、常用蜡片、Delar蓝色咬合蜡、红色打样膏、50°左右热水、冰水、患者石膏模型等。
1.2协助医生与患者进行沟通，由于患者对整个操作过程缺乏认识，可能存在紧张惧怕心理，医护人员耐心向患者介绍操作过程、可能出现的问题，使患者了解整个操作过程，积极配合，使头面部组织处于自然状态，取得更加准确的位置，顺利完成操作。
1.3选择合适的体位护理人员位于患者左后方（2-4点）位置调节牙椅使椅座与地面成45度，患者颏部放松，头部枕于头托内，患者头部与医生肘部保持同一水平。
2牙合关系记录流程
2.1记录CO位咬合协助医生将修剪成与上牙弓形态相似的红蜡片，置于热水中泡软后放入患者口腔内，加压记录上颌牙牙尖印记，然后让患者咬紧，保持此位置，用三用枪吹气冷却蜡片后，取出放入冰水中使其硬固。
2.2记录CR位咬合分为前部蜡和后部蜡记录两部分。前部蜡记录：协助医生将软化后的蓝蜡折成两层放置于双侧上颌尖牙的远中至中切牙，轻压蓝蜡，在其上印出相应深约1mm印记，嘱患者放松，协助医生引导下颌至CR位，使后牙离开2-3mm，取出蜡片后将前部咬合蜡放入冰水中，待其完全硬固后将蜡重新放回上牙弓，重新诱导患者CR咬合，检测记录的准确性。后部蜡记录：另取一咬合蜡，放置于上颌双侧第一磨牙与第二前磨牙处，轻压1mm印记，再置于热水中，将硬固的前部咬合蜡与后牙咬合蜡固定于上颌，引导下颌闭合，让患者轻咬至前牙与前部咬合蜡咬合印记完全吻合时停止咬合，此时髁突的位置为CR位。将前后部咬合蜡置于冰水中硬固。
2.3面弓转移流程
2.3.1牙合叉记录咬合关系将牙椅靠背升至与地面垂直，使患者坐直，使患者的眶耳平面与地面平行，协助医生将三块红色打样膏（2*2cm）放入热水软化后，分别置于牙合叉的中切牙正中及两侧磨牙区，用手背试得牙合叉温度适合，不会烫伤患者后牙合叉放入患者口内，使牙合叉正中与面部中线一致，留下咬合印记，咬合不可过深，检查牙齿不接触到牙合叉底板，以免造成随后石膏模型会在牙合叉印模上滑动不稳；取出牙合叉放于冰水中冷却打样膏，使打样膏硬固后，用雕刻刀去除多余打样膏，留取1mm深牙齿印记。
2.3.2咬合关系转移将牙椅靠背放平至椅背与地面成30°角，协助医生将鼻垫连接杆和转移柱固定在面弓上，将耳塞插入患者的外耳道，使面弓在眶耳屏面水平上，将鼻托垂直紧贴于鼻根，将牙合叉放入患者口内再次检查中线是否对齐，并嘱患者用两侧大拇指均匀用力向上固定牙合叉前磨牙位置，直至将面弓的各个关节点拧紧。
松开面弓的中央螺丝，轻轻将两侧耳塞取出，嘱患者张开口，小心地从患者前下方移除面弓，将转移柱连同牙合叉从面弓上整体移除。
2.4上牙合架分析髁突位置这部分工作在实验室完成。
3讨论
准确的记录CR位，并测量CO-CR位的差异情况，对临床诊断有重要的指导意义。熟悉髁突位置记录流程，掌握良好的医护配合和护患沟通技巧，即节约了椅旁时间，提高了记录的准确性，又让患者享受了高质量的医疗服务。
3.1护士熟悉整个操作步骤，提前准备好操作中所要的物品。提前在患者石膏模型上用组织剪将蜡片的大小剪裁好，准备温水等。使操作更为流畅，以减少椅旁操作时间。
3.2由于患者对整个操作过程缺乏认识，可能存在紧张惧怕心理，医护人员耐心向患者介绍操作过程，解除患者紧张的情绪。操作前让患者熟悉诊室环境，治疗中需要患者配合的步骤。操作过程中关注患者的配合情况，如患者不能很好的放松，则不要强行进行髁突位置记录，应让患者反复练习，直至最放松的状态下，才能准确记录咬合关系。
3.3髁突位置记录的专业知识，了解医生操作的目的，在关键步骤配合上要尽量配合医生的要求。比如在记录咬合关系中协助医生进行蜡片的固定，面弓转移过程中耳杆的固定。
3.4配合操作中要注意细节。温水的水温要合适，以50°左右为宜。如果温度过低不能软化蜡片，如温度过高会使蜡片过于软化而导致操作不便。
3.5椅旁操作后相关资料的保管。完成髁突位置记录后要妥善保管好CO和CR位咬合蜡，保管好牙合叉，以便医生及时进行上颌架分析髁突的位置。
4小结
髁突位置在正畸治疗前正确的分析牙合与颞下颌关节的关系是确定治疗计划的必要条件。准确的记录CR位，并测量CO-CR位的差异情况，对临床诊断有重要的指导意义。护士密切配合对于准确和迅速转移关系至关重要，在整个操作配合过程中，护士必须清楚操作步骤，注意医护患间的沟通与交流，娴熟的护理配合能提高医生的工作效率，确保髁突位置转移准确，使患者舒适，保障医疗质量。
参考文献
［1］DumontTD.Orthodontics［J］.JAmDentAssooc，2006，137：954-955.
［2］RinchuseDJ，KandasamyS.Centricrelation：ahistoricalandcontemporaryorthodonticperspective［J］.JAmDentAssoc，2006，137（4）：494-501.
［3］FrankE.Centricrelationtreatmentandarticulatormountingsinorthodontics［J］.AngleOrthod，1996，66（2）：153-158.
护理记录 第4篇
1 护理记录单书写中存在的问题
1.1 眉栏项目填写不全,记录不规范
护士对护理记录单书写思想认识不足如有不签名或签名不清晰、不写住院号、时间,姓名、性别有写错现象。
1.2 有刀刮、涂改、错别字等现象
工作有敷衍现象用退字灵或8~4涂改有关内容,错别字如烦躁不安写为烦燥不安。
1.3 护理记录相符性差
同一时间病情记录与医生不一致如新入院病人血压与医生记的不一致;医嘱开具时间与护士执行时间不相符;体温单绘制与护理记录单记录不相符。如发热病人同一时间在体温单及护理记录单温度记录不同。
1.4 护理记录无连贯性,无效果评价
上一班护士在护理记录中描述患者腹泻,已通知医生,遵医嘱给予观察,在下一班护士未记录患者腹泻转归情况。这些重要的病情记录出现遗漏,作为一种重要的材料在法律面前显得苍白无力。
1.5 护理记录不及时、不准确
抢救病人后未在规定时间内补记有关抢救内容及护理措施,医嘱有患者行放疗、化疗,但护理记录中未及时记录其反应情况;又如患者术后监护中出现血压异常,护士及时报告医生,医生开出给患者降压处理并在病程记录中描述,护士未在这一时间记录血压异常及根据医嘱处理情况。24h出入水量记录不及时、不准确。某些特殊检查告之内容及检查出阳性体征不能及时记录如电子胃镜、肾穿等检查。
1.6 护理措施记录不全面、不具体。
护理措施包括护理技术操作,也包括许多非操作性的护理措施。有调查显示护士容易忽视非操作性护理措施的记录,如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施,反映护理人员的法律意识淡薄,证据意识薄弱,对护理记录书写的认识不足。卧床病人只写做好皮肤护理,预防褥疮发生,而未写具体多长时间翻身1次、局部皮肤情况如何、哪些部位须按摩。
1.7 护理记录不规范
观察病情的能力欠佳,不是在巡视病情的基础上实情记录,主观描述内容较多。如:病情稳定、精神可、睡眠可、体温正常、血压偏低或偏高、记录未能用数字表达出来,而是凭主观感觉描述。对于请假外出或擅自离院的病人记录不完整,没有履行相关手续,为事故纠纷发生埋下隐患。
1.8 代记录
护士在护理过程中往往只从患者角度考虑问题,很少考虑到为患者服务的同时需要采取一些自我保护措施,如当上一班的护士漏写记录或漏签名时,下一班护士发现后代记录、代签名、个别护理病历因特殊情况重新抄写时,只有一个护士抄写的笔迹,影响了护理记录的真实性。
1.9 专科记录内容欠缺
由于护士专业理论水平参差不齐,记录内容的优劣不同,各科室记录大同小异未突出专科特点,记录内容苍白,如神经外科无头疼、头晕、瞳孔的描述;消化内科无恶心、呕吐、腹胀的描述;心内科无心慌、胸闷的描述等。
1.1 0 运用医学术语不准确
医学术语运用不当,有白话现象,如肛周淹泛白、良好情绪挑战手术等。
1.1 1 记录生命体征不全面
首次护理记录及病人病情变化记录生命体征不全面,如新入院病人未记录血压、发热病人未记录体温。手术病人未记录回病房后的生命体征、皮肤受压、刀口、引流管情况等。
2 护理干预
任何医疗活动都必须重视医疗文件的书写,一旦发生医疗事故争议,不论是技术鉴定还是法律诉讼,病历都是重要的证据。因此,作为病区护士长必须把好护理记录质量关。
2.1 提高护理人员对规范护理记录书写重要性的认识
组织护理人员学习相关法律知识,分析院内护理差错、事故与护理记录中的法律关系,提高对举证责任倒置的正确认识和应对能力。每个月组织全体护士讨论分析护理记录中的法律隐患,对护理记录书写中存在的缺陷进行点评,提出干预措施,责成限时整改,从而加强护士对护理病历书写重要性的认识。
2.2 加强病历书写的岗前培训
护士在实施过程中护士长每天抽查病历书写质量,将问题及时反馈给当事人并及时组织护理人员进行分析讨论,对较集中问题进行重点培训。将护理病历书写质量纳入了考核内容。
2.3 加强对护士综合能力的培养
加强护理人员的基础理论知识的学习和病历书写规范的强化,同时加强医、护、患的沟通。培养护士在临床护理中的观察能力,每天利用晨交接班会提问护士对重点患者病情掌握情况,让护士掌握临床病情观察方法、内容、范围和观察途径。经常督促护士对患者的病情动态观察的客观情况要及时、认真、准确、规范地记录。
2.4 加大护理病历质量环节管理力度
护理查房记录范文 第5篇
科室：透析中心 主讲人：梁亚燕 主持人：兰丽君 记录人员：陈剑敏
参加人员：陶惠琴、兰丽君、梁洁玲、陈剑敏、刘清宏、梁亚燕
内容
兰丽君老师：现在进行护理教学查房，你们可以开始了。
梁亚燕：各位老师、同学好，我是汇报人梁亚燕。我的查房患者是杨亚进。1.病史介绍 姓名：杨亚进 性别：男 年龄：39岁
干体重：60.8kg 职业：个体 文化程度：大学 籍贯：广东广州 费别：广州医保 经济状况：良好
住址：广州白云区沙太路
患者于2010年3月30日行肾穿刺活检，病理示：弥漫硬化型IGA肾病。2013年6月8日于广东省人民医院开始首次血液透析治疗。同年6月15日行左前臂动、静脉内瘘成形术。2014年7月19日行肾移植术+输尿管膀胱再植术，因7月27日突然移植肾穿孔，遂急诊行移植肾切除术+右股动脉人工血管搭桥术。2016年7月22日患者规律性血液透析3年，因畏寒发热伴左前臂内瘘处红肿半月余入院肾内科。7月27日于血管外科在臂丛麻醉下行左前臂动静脉内瘘术+假性动脉瘤修补术。于8月3日出院。2.临床诊断 ★慢性肾脏病（CKD5期）★肾性高血压3级（极高危组）★维持性血液透析 ★肾性贫血
★假性动脉瘤修补术后 3.辅助检查 4.透析处方 透析方式：HD 透析时间： 3次/周，4小时/次 抗凝剂：克赛0.4mL IV 血管通路：左上肢内瘘（2013年8月开始使用）口服药医嘱：
降压药：可多华1#Qd 拜新同1#Bid 阿尔马尔1#Bid 降磷药：醋酸钙碳酸钠1#Tid 胜普乐注射液5ugIV 1次/周 5.查体 生命体征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般状况：
发育：正常体位：自动体位 神志：清楚精神状态：良好 右下腹处可见2×13cm的疤痕。
内瘘：左前臂处可见一长约2×12cm的手术疤痕，皮温正常，无红肿热痛，可触及明显震颤，血管杂音清晰。6.护理诊断及护理措施
一、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关 ①严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。②饮食：低盐，少于3g/d，每日饮水量等于前1日尿量+500ml。③体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的3-5%。④自测体重。⑤制定食谱。
二、有脑血管意外的风险：与高血压有关 ①告知患者高血压的危害性。②防跌倒。③下调干体重。
④保证合理的休息及睡眠，避免劳累，选择适合活动。⑤低钠饮食。⑥按时服用降压药。⑦动态监测血压。
三、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关
①饮食调护：要加强营养，给予高热量，高维生素，优质白蛋白饮食。②遵医嘱用药：EPO、庶糖铁。
③向病人进行有关疾病知识介绍，主要诊疗方法，教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征，如有不适，及时就医。
四、电解质紊乱：血钾、血磷高 ①饮食宣教：低钾、低磷饮食。②指导烹饪食物的正确方法。③定期复查血钾、血磷。④服用降磷药
五、营养不良：低于机体需要量 ①均衡饮食。②制定食谱。
六、假性动脉瘤行成的风险
1、内瘘穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的压迫。
2、控制高血压。
老师点评：
兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗？没有的话，我们让陈剑敏老师说说自己的看法。
陈剑敏老师：关于心衰这部分，我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很容易会出现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而导致心力衰竭。
陶惠琴护长：其实你们这个查房做得一般，对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。PPT做得字体大小还有些不一致，色彩搭配不协调，还需继续努力改进。
一、就像陈剑敏老师说的，引起心衰的原因不单只是体液过多，贫血，还会因为免疫力低下引起的，所以分析原因要有针对性、充分。
二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后，血压下降得比较好。
三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后，贫血是有所改善的，是有效的
四、提出的护理问题：原因分析、护理计划、措施要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。
五、假性动脉瘤形成的原因不是内瘘部位，而是运动增加局部压力，抗凝剂不是护理能干预的。
全员参与护理记录质量管理效果分析 第6篇
[关键词] 质量管理；参与；护理记录
[中图分类号] R47 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）31-0122-02
护理记录在临床护理、教学科研、保险及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻[1]。但在临床上常出现因护理记录不当导致的医疗纠纷、保险机构拒付医疗费用、患者的客观资料不能如实反映等状况，大量文献报道也存在同样的问题，这给护士带来极大的困惑，也使患者的合法权利受到影响，同时也给护理记录质量管理方法带来挑战。“全员参与”是现代管理的重要特征，是一种高效的管理模式，能提高工作效率、加强管理效果[2]。因此，我院护理部从2010年1月份开始在全院实施全员参与护理记录质量控制，现将实施方法和效果介绍如下。
1 实施方法
1.1 建立管理组织，明确各组职责
护理部组织成立“全员参与护理记录质量管理”管理小组，由护理部主任负责，分设质量控制组和教学科研组，分别由内、外科科护士长任小组长。首先由护理部主任在护士大会上进行总动员，说明重要性和方法，要求病区护士全员参加，根据护士自己的意愿报名参加质量控制组和教学科研组。
质量控制组：每个成员每个月检查2份护理记录书写质量，其中1份为在院护理记录的环节控制，1份为出院病历的护理记录，提交书面的质控报告给质控管理小组。
教研科研组：成员承担临床带教工作，了解质量控制组提交的质控报告中存在的护理记录书写薄弱环节，收集不同层次护士对护理记录培训需求，制作课件，对护士进行分层次的护理记录培训；及时向临床护士介绍国内外最新进展并进行相关科学研究；同时根据临床需求，修改完善护理记录表格提交给护理记录质量管理小组。
质量管理小组：成员由原先护理记录质量检查组的护士长组成。其工作职责为每月分析质量控制组和教学科研组提供的相关资料，每季度各病区抽查在院和出院病历各2份进行质控检查，并及时与省护理中心联系，完善护理记录质控标准。每月召开信息反馈会，了解护士对护理记录中存在的困惑，及时协助解决。及时调整全员参与方式的选择、参与量的控制及激励机制的运用[3]。
1.2 选择质量控制标准
卫生部和浙江省护理中心制定的病历书写规范和本院制定的护理记录书写细则要求。
1.3 统计学分析
将全员参与质量控制前2年（2008年、2009年）和全员参与质量控制后2年（2010年、2011年）每月护理记录检查得分使用SPSS 13.0统计软件对资料进行统计分析。
2 结果
2.1 全员参与护理记录质控前后护理记录检查得分比较
全员参与质量控制前2年平均得分为（95.28±0.98）分， 全员参与质量控制后2年平均得分（97.42±2.21）分，差异有统计学意义（t值为4.73，P﹤0.01）。
2.2 有效简化护理记录的书写，完善护理记录书写细则
在全员参与护理记录质量控制期间，恰好开展了优质护理活动，卫生部提出了简化护理书写的要求，实施简化护理记录书写初期，护士感到茫然，不知所措，不知道哪些该记、哪些不该记，有的仍按照原先的书写方式，有的患者从入院到出院无护理记录书写，科室护士在质控的同时对实例剖析，充分认识到简化护理记录要“精”，明确了哪些需要记录，哪些不需要记录及用事实和数据说话的科学记录方法，最后完善了护理记录书写细则，达到了病情有变化及时写、不重复书写等要求。
2.3 快速推广护理电子病历
2010年7月份我院开始推广护理电子病历，首先由科护士长建立书写模板，选择普外科和神经内科试点，2个病区的护士在书写和质控的过程中，纷纷提出自己的想法和建议，在信息科的配合下，完善了护理电子病历，并完成全院护士的培训，1个月后全院顺利推广。
3 讨论
“全员参与”是现代管理的重要特征，是一种高效的管理模式，它的应用令许多企业快速发展。目前大部分医院对护理记录的质控也设置了三级管理，但在实际操作过程中，由于质控小组人员少，且多数在倒夜班，不能及时检查和反馈，质控工作基本上由护士长负责，护士长将检查中存在的问题反馈给护士，并提出整改措施要求护士遵照执行，但护士长往往由于事多出现疏漏，很难做到各个环节的控制[4]，护士缺乏管理意识和主动参与的积极性，成效受到影响。每份护理记录的完成需要团队合作，护理记录质量管理也需要全员参与，通过全员参与和信息反馈，形成了人人有目标、有压力、有质量意识、管理意识的形成才能有效提高其质量。
护理记录在临床护理、教学科研、保险及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻。国内外各医院护理主管部门在质量控制方面各显神通，以提高护理记录书写质量。如加强护士法律知识和专业知识教育、加强环节控制、前馈控制、分层控制、改变护理记录书写模式等（以护理问题代替护理诊断、美国、日本和香港的焦点记录法[5]等）。其质量控制人员均为少数人，绝大部分护士作为被动接受的群体，缺乏主动参与的积极性，影响效果。
全员参与需要提高护士的主动性。刚开始时，部分护士缺乏护理记录检查方法和经验，不能有效发现护理记录存在的问题，对护理记录质量控制缺乏主动性。我们采用培训和绩效考核相结合的方法，质量控制的水平提高较快，并发现通过检查学习自己护理记录的书写水平也有提高时（特别是对危重患者等关键的护理记录），并且自己提出的建议得到采纳，护士的积极性有了很大的提高，不仅认真参与质量控制、而且开动脑筋，提出自己的想法，并协助护士长指导其他护士，从被动接受到主动配合。
护士应参与质控的量的控制。在开展全员参与护理记录质量管理开始，我们要求每位成员每个月检查3份病历，其中1份是跨科室的病历，在实施的过程中存在病历保管、回收问题及年轻护士知识面不足、工作忙等困难，影响了质控的开展，后来改成病区内病历质量控制，并由3份改成2份，护士能轻松接受。
[参考文献]
[1] 叶敏，阎红.新参加工作护士护理记录书写能力培训方法的研究[J]. 中国卫生事业管理，2008，242（8）：563.
[2] 刘岩，李冬梅. 试析质量管理原则中的“全员参与”[J]. 现代测量与实验室管理，2007，4：46.
[3] 余祖妹，吴妮娜. 品质圈活动在简化护理记录中的应用探索[J]. 襄樊职业技术学院学报，2011，（10）：6.
[4] 张华，朱卉敏. 全员参与护理质量管理方法及效果探讨[J]. 护理研究，2006，20（2）：541.
[5] 刚海菊，黄莉，张华清. 护理记录书写质量控制的研究进展[J]. 全科护理，2010，10（1）：61.
护理记录存在的问题与对策 第7篇
1 资料与方法
1.1 病历分布
收集本科住院运行病历80份，出院病历80份(包括呼吸内科、神经内科、血液系统内科)，循环内科80份，外科系统80份，其中一级护理100份、二级护理120份、三级护理100份。
1.2 存在的主要问题
1.2.1 医嘱单：
医嘱执行时间不准确，所有医嘱与医生开医嘱时间一致，并不是患者用药和进行护理活动的准确时间。主班代签现象严重;签字不规范，字迹潦草;试验结果标记不及时;医嘱漏执行;临时医嘱执行后未及时签字;盲目执行口头医嘱，补记不及时、不准确。碍于人情，对有疑问医嘱不提出质询。
体温单：血压、体重、大小便有漏记。不能及时、真实反映患者的体温变化或与原始记录不符。因故外出，患者回房后未及时补测。
护理记录单：缺乏连续性。使用何种护理记录单(一般、危重、手术护理记录单)由医生开的护理级别而定，不是护士根据患者病情而定，护士被动工作;有些患者护理记录单在2种或3种之间转换，前后不连贯;上一班与下一班的病情、措施不连贯;有措施无结果。抄病程，因护士担心护理记录与病程记录不符会带来纠纷。病情描述不准确、不完整，不能反映患者真实情况;专业术语使用不当，措词模糊，时间、量不精确，记录不及时;特殊检查不记录。护理记录只局限于本专科情况，以生命体征观察、用药情况为主，忽视对患者的全面评估和重点护理措施的实施、结果记录。
1.2.2 护士对主观与客观的判断有混淆
护理记录存在安全隐患： (1) 危重患者病情变化时无报告医师的记录; (2) 存在涂改、重抄、代签字、漏记等现象; (3) 为避免纠纷，重要护理措施不记录，如褥疮不记录;对患者提出无理要求的结果不记录，发生纠纷时不能保护自己。手术护理记录单未体现对手术患者关键流程的管理措施和记录。
缺乏履行告知义务的记录。如新入院患者的告知;手术前后重要措施和安全措施的告知不全;特殊用药、特殊检查的注意事项告知有疏漏。
2 存在问题的原因
2.1 护理人员法律意识不强
《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第(8)项关于“医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责证”[2]的规定，明确了医疗机构的举证责任，目的在于保护患者权益。自《条例》和《病历书写规范(试行)》(以下简称《基本规范》)等配套文件实施以来，对医疗机构提出了更高要求。《条例》第10条明确了护理记录是病历的重要组成部分，为患者有权复印、复制的客观资料，可作为护患双方的举证证据。《基本规范》对护理记录的书写也提出了明确要求。尽管如此，由于护理人员文化程度、综合素质偏低，认识不足，仍出现这样那样的护理记录缺陷，存在举证不能的隐患。
2.2 护理人员的专业素质和水平是影响护理记录的重要因素
分析其影响因素有： (1) 临床护士普遍缺编，工作量大，风险系数高，压力大; (2) 地位偏低，收入倒挂; (3) 继续教育、外出进修学习机会少，专业培训不到位，导致护士整体素质和综合能力止步不前，缺乏评判性思维，难以适应现代飞速发展的医学要求; (4) 文字表达能力有个体差异。
2.3 其他
没有统一的操作性强的护理记录质量标准，质控缺乏力度，激励机制未落实等等。
3 对策
3.1 加强法律法规学习，提高法律意识，在思想上提高护理记录书写的重要性
2008年5月12日起实施的《护士条例》[3]首次为护士立法，把护理工作上升到法律的高度，明确规定了护士的法律义务和法律责任，故在一定程度上护理记录的书写规范是履行法律义务而不是简单的完成任务。作为一名护理人员，就应知法懂法，将掌握的法律知识应用到实际中去，认真做好护理记录，保护自己与患者的合法权益。
3.2 认真学习《条例》和《基本规范》
对照标准，分解标准，严格把握护理记录“准确、完整、及时、客观、真实”的十字方针，从主观上对护理记录有一个理性的认识。
3.3 规范护理记录书写标准，加强规范培训
标准是行为的准则。护理部应首先组织护士长、质控员进行学习，培训有关书写内容、要求，制定出适合本院实际情况的书写规范，从基本要求到基本内容都要有原则性的规定，并尽可能细化。例如循环系统患者应如何记录;特殊检查、意外事件的记录方式等等，使护理人员书写有据可依。
3.4 加强护理文书各环节的质量监控
(1) 个人自查，保证每人每班无误。 (2) 科室监控，通过质控员、护士长的监督，保证有记录缺陷的病历不出科。 (3) 配合护理部的三级质控制度。 (4) 定期进行书写质量讨论与分析，不断修定标准，体现护理活动的持续改进。
3.5 提高护士的观察能力
护理观察是指护士在临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象的健康状况[4]，通过对护理对象观察内容和范围的学习，并进行护理程序、临床观察学、疾病症状学等知识培训，护士长再结合临床实际，指导护士如何观察、记录，改变不会观察、不会记录的局面。
3.6 沟通
一名合格的专业护士，应经常与医生、其他护士及有关医务人员进行沟通，及时清楚地交流患者治疗、护理情况，并及时澄清一些模糊不清的问题。
3.7 重视护士继续教育，提高护士综合素质
护士素质的高低决定了护理记录书写的质量，护理管理者应鼓励护士进行大专及本科阶段的继续教育，增加外出进修、学习的机会，提高理论水平，开阔视野，开展各种新理论新技术讲座，定期组织学习疾病护理常规与专科护理常规，提高护理记录质量。
参考文献
[1]张春舫, 任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写规范[M].北京:海洋出版社.2004, 1
[2]卫生部医政司《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社.2002, 1
[3]左贤.护士条例学习宣传手册[M].北京:中国中医药出版社.2008, 2
护理记录缺陷分析与干预措施 第8篇
1 临床资料
将我科现有病历随机抽取40份, 以《病历书写基本规范 (试行) 》的有关规定, 以诊疗护理规范, 常规作为检查的标准, 对不符合标准的病历视为缺陷病历。
2 方法
通过对护理文书书写质量的计划性指导, 利用晨会针对性讲评, 举办讲座, 分析、反馈护理记录书写原则的案例, 提出护理干预措施, 有效地增强了护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性, 提高了病历书写规范水平。
2.1 量化护理记录缺陷
将缺陷分为10类。 (1) 与体温有关。体温单上记录患者发热, 而护理记录未记录护理措施和效果。 (2) 与医嘱有关。有特殊医嘱虽已执行但未记录。如医嘱肌肉注射速尿, 但护理却无记录。 (3) 医护记录、前后记录相矛盾。此类缺陷大多发生在危重患者和死亡患者的记录中。如医生记录患者“意识模糊”而护士记录患者“神志清楚”, 医生记录9:00Am行腰椎穿刺术, 而护士记录10:00Am行腰椎穿刺术。 (4) 不能如实反映病情。如“患者双侧瞳孔不等大”而记“双侧瞳孔等大”。 (5) 与患者躯体情况有关。如患者有院外带入压疮、外伤, 护理记录未记载。 (6) 护理记录不能体现病情的动态变化。如患者出现躁动现象, 护士只简单记录了遵医嘱使用镇静药物, 没有对躁动是否好转进行描述。 (7) 不能体现个体化护理情况。如留置导尿管患者拔管后无小便记录情况。 (8) 主观判断。如“食欲差”, “未诉特殊不适”等, 护理记录应具体、客观。 (9) 忽视患者健康宣教和告知项目的记录。如未记录疾病知识、管道护理、安全知识宣教及肢体功能锻炼等。 (10) 涂刮。
注:讲评前后比较P<0.01
2.2 缺陷讲评与方法
以病区为单位, 由护士长将在本病区质控中发现的有缺陷的护理记录和较好的护理记录集中, 结合相关的法律法规进行逐一讲评。讲评后1个月, 再随机抽查40份护理, 仍按缺陷分类进行检查登记, 比较讲评前后护理记录缺陷发生率, 评价讲评效果。
2.3
数据处理采用χ2检验
3 结果
讲评前后护理记录缺陷发生率比较见表1。
4 讨论
护理记录是一把双刃剑, 一方面完善护理记录, 可以改变以往护理记录的欠缺, 举不出证据的局面, 对护士起到保护作用, 但另一方面, 如果工作不到位或不能及时发现患者病情变化, 贻误了治疗或抢救时机, 造成患者的人身伤害[1]。护理记录讲评能进一步增强护士的法律意识, 提高护士书写护理记录的水平, 减少护理记录缺陷。护士通过参加护理记录讲评讲座的学习, 能够将平时出现的护理记录缺陷与所违背的卫生法律法规联系起来, 更清楚地知道自己所书写的护理记录中, 什么样的缺陷侵犯了患者权益, 什么样的缺陷在发生医疗纠纷时不利于举证, 什么样的护理记录是符合规范要求的记录, 以便以后的护理记录书写更加完善, 回避了医疗风险, 提高了医疗及护理质量。
摘要：目的 提高护理记录书写质量, 减少护理记录缺陷。方法 普法及护理记录书写规范教育培训, 增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识, 规范医疗护理的行为, 运用护理记录讲评的方法, 并与护理记录缺陷结合相关的法律法规标准进行逐一讲评。结果 护士的法律法规和自我保护意识增强, 护理记录基本功、规范化记录水平提升, 体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整, 提高了医疗质量。结论 护理记录讲评能有效降低护理记录缺陷。
关键词：护理记录,缺陷,干预措施
参考文献
护理与医疗记录的冲突谐调 第9篇
1 护理与医疗的记录
在临床护理、医疗过程中, 病历是记录病人在护理诊疗活动过程的文字材料, 是护士与医生分工合作的结果。护士负责记录的体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单 (一般病人、重危病人) 等均属护理记录书写的病历资料[1], 是反映护士在观察诊疗护理病人过程中的行为, 以及护理工作质量具体化的一个记录, 是衡量护士工作好坏、责任心和技术水平的主要依据, 是护士综合素质和整体水平的反映。医生负责记录病人的入院记录, 病程记录 (首程和日常病程) , 手术前、后的记录, 死亡记录, 会诊记录, 医嘱单等病历资料, 是一个医生工作态度和责任心的体现, 也是对病人、社会、法律负责的具体体现。除此之外护士和医生还要记录交接班、病人出入院等。这些记录都是医院日常管理中护理质量和医疗质量控制的关键环节。
2 护理与医疗记录的冲突
护理与医疗记录的冲突主要体现在病史、病程、抢救、执行医嘱及交接班等的记录。
2.1 病史记录的冲突
既往史、家族史、过敏史、婚育史等是护士和医生均要了解的情况, 通过了解病人的病史, 利于诊断和治疗。在护理的体温单中, 护士记录的过敏史与医生记录的出现冲突, 如护士记录青霉素阳性 (通过询问病人所得) , 而医生首程记录为药物过敏史“无”。
2.2 病程记录的冲突
病程记录的冲突表现在病情判断和体征反映记录的冲突。如医生在病程记录中记录病人意识为嗜睡, 而护士的护病记录为昏迷, 甚至描述病人意识清楚;如医生在病程中描述病人头痛、恶心、躁动, 而同一时间段内护士的护病记录描述为病人无不适主诉;又如医生的记录是“病人心悸、胸闷2 d”, 而护士的记录是“病人无诉心悸、胸闷”。
2.3 医嘱时间的冲突
在医疗护理过程中, 医生开具医嘱时间与护士执行时间不相符, 医生开出的医嘱没有及时与护士进行沟通而出现执行时间的误差。如医生早会后08:30开出临时医嘱, 随即带着病历去查房, 等查房结束已经是10:00, 病历到护士手中的时间已超过临时医嘱的执行时间而出现冲突。
2.4 抢救治疗时间记录的冲突
病人的病情变化时间、主诉时间及死亡时间等护理和医疗记录均应保持一致, 这在法律上和治疗上都是很重要的。例如病人的死亡时间在护理记录中是14:02, 而医生的抢救记录中病人的死亡时间为14:06, 虽只差4 min, 但也是成为法律的一个判断依据。
2.5 其他方面的记录冲突
如年龄、性别、住院号等护理记录与医生记录也会出现冲突, 有时一本病历中病人的年龄会出现多个, 导致相应检查单的年龄也跟着不同;病历中有时也会出现一本病历2个性别, 有时护理记录中为女性, 医生记录中为男性;住院号的不一致也是工作中常见, 有时体温单、医嘱单和病程记录单的病人住院号均会出现不一致的记录。
3 护理与医疗记录冲突的原因与发生的时间
3.1 病史记录冲突的原因
出现病史记录冲突的原因主要是护理人员与医生在询问病史时不认真听取病人的叙述;责任护士、主管医生调动多, 缺乏相应专科的观察能力和病史评估能力, 不能去伪存真;离院病人多, 详细询问病情的机会少。因病种的特殊性, 病人和家属相互隐瞒病情, 有的是病人发病时间长, 病人与家属诉说的病史有明显出入, 同一病人不同时间或不同家人回答的病史也有不一致, 从而造成病史的采集来源不一致而发生冲突。
3.2 病程记录冲突的原因
护士的护病记录与医生的病程记录冲突, 主要原因与医护人员素质、文化、学历、专科知识、业务能力、文字水平的差距有关, 导致书写能力差, 抓不住重点, 不知该如何描述, 重点该记录什么, 而出现对病情的判断和描述的误差;另一方面护士、医生工作繁忙或经验不足, 未认真观察病情和记录病情变化, 不加思考而盲目记录的结果。
3.3 医嘱时间冲突的原因
临床工作中最常接触到的法律问题是执行医嘱, 医嘱是护士、医生对病人实施护理、治疗的法律依据[1]。医生开出医嘱时没有及时交给护士去执行, 或是护士习惯在执行完各项医嘱后再记录执行时间, 由此时间定格在记录的那一时刻, 而出现医生开医嘱时间与护士的执行时间相冲突, 是由于护士医生各自为政, 工作言语不同步所致。
3.4 抢救治疗时间记录的冲突原因
一是临床抢救过程中, 对抢救过的危重病人, 事后未及时记录, 抢救后做回顾性的描述, 造成事实与记录有出入;二是由于执行者工作繁忙责任心差, 疏忽大意, 工作和记录不认真, 不及时, 未求实完成记录, 护士和医生在记录时没有沟通而是凭借某一时刻的印象进行记录而出现冲突。法律规定执行者应当在抢救结束后6 h内据实补记, 并加以注明[1]。
3.5 其他记录冲突的原因
护士、医生由于工作粗心、责任心不强, 在抄写或复制时出现差错。有时责任护士为避免护理与医疗记录有出入, 经常出现照抄医疗记录或是主管医生未观察病情抄护理记录的现象。
3.6 护理与医疗记录冲突发生的时间
从发生护理和医疗差错的时间来看, 大多发生在护士和医生单独上班时, 护理医疗工作集中的时间段, 如上午护理、查房时间、手术日期、处理医嘱时、静脉输液等时段;护理和治疗集中, 护士医生忙不过来, 如手术日的医生为了赶着去做手术, 在书写病历时复制前面的或护士的病历而出现记录上的冲突。
4 护理记录与医疗记录冲突的谐调
4.1 培养认真负责的工作责任心, 加强专业和法律知识的学习
医护人员在加强自身工作责任心的同时, 一方面由病人进行督促, 另一方面由科室的科主任、护士长或责任心强的同事进行督促, 职能部门的检查也能起到一定的督促作用, 使医护人员在工作记录中能做到严肃、认真、细致, 严格执行“三查七对一注意”。不断组织医护人员学习专业知识、法律知识, 一方面按科室的人才梯队进行选派人员到外出进修、学习;一方面邀请院内外专家对《病历书写基本规范》进行讲解, 《医疗事故处理条例》《侵权责任法》及《护士条例》等内容进行学习和讲授, 帮助医护人员按照规范进行书写病历, 按条例执行医疗护理工作。同时可通过组织病例专题讨论, 收集典型的纠纷案例进行讲解、分析等形式, 强调护医记录冲突的法律效应, 不断强化法律意识, 提高法律敏感度, 从而使医护人员能自觉地从法律的高度规范护理医疗记录。
4.2 加强护医之间的合作, 进行有效的沟通与交流
培养医护人员的团队精神, 使广大医护人员清醒地认识到, 护理医疗记录是重要的法律文书, 应保证记录的客观、真实、准确、及时与完整。工作中建立护医间相互理解、相互支持的密切合作关系, 注重护医间的合作与有效交流, 在遇到矛盾时多沟通, 掌握沟通时机和人群特性, 不同的人群采用不同的沟通方式, 如对外向型的人可直接批评和指正, 对内向型的人应采取单独交谈和个别沟通的方式, 间接或委婉的提出批评, 才能达到沟通效果;对于直接和间接的沟通方式均不能达到效果者, 只有在检查时, 将出现的冲突问题通过书面反馈形式来达到整改的目的, 当他们见到问题反馈单时, 会积极地按反馈单的要求进行整改, 有的还会主动找职能部门沟通, 在跟踪整改时, 这部分的人也会特别注意自己的记录。当医生开出医嘱时间与记录时间不相符时, 护士应及时找医生核实并及时修正;医生发现自己的记录与护士的记录不一致时, 应主动找护士及时与医生沟通, 避免护医记录相冲突, 保证护医记录的一致性。
4.3 加强记录的科内外质量控制
科主任、护士长带领医疗组长和责任组长或科内质量控制小组的人员, 定期或不定期进行抽查护医记录的一致性, 发现问题及时核查、修正。将病历的质量控制任务责任落实到人, 分管医生和分管护士均应对各自的记录认真质量控制;对出院病历, 科主任、护士长或组织质量控制小组的人员进行全面质量控制, 重点关注医护记录的一致性问题, 以免医护不一致的记录带入病案室。科室针对自查情况调整医护书写记录的方法, 要求医护共同采集新病人的病史, 以保证新病人信息来源的一致性;质管科对医护记录的一致性进行专项抽查, 将抽查的结果及时反馈到科室, 同时制订相应的措施, 规定医护均应按规定及时完成各项书写记录, 杜绝回忆性记录, 以保证记录的及时、准确。
4.3 人性化的检查与督促相结合, 使护理医疗质量得到持续改进
质量检查对护士、医生都是一个促进, 检查扣分、处罚不是目的, 主要是早发现、早整改, 通过检查及时发现问题, 及时整改, 以消除护理和医疗中的安全隐患。在检查时采取检查与督促相结合, 检查者在检查时不是走过场, 而是要多发现问题;检查中不是只记录问题, 而是将发现的问题及时督促整改;在检查中, 检查人员与被查人员应保持互相沟通、相互探讨, 对于检查出来的问题, 直接告诉被查者, 让他们知道错在那里, 应该如何去改进, 由此达到护理、医疗质量持续改进的目的。
5 小结
护理、医疗质量是医院的灵魂, 是促进医院生存和发展的生命线。护理、医疗质量管理是医院质量管理的核心工作, 工作中注重过程管理和环节质量的控制, 以检查督促为手段, 采取定期和不定期检查、全面和专项检查, 再结合科室自查自纠等的检查方式, 对护理、医疗质量进行监控, 使过程管理和环节质量得到有效的控制, 让护理、医疗服务不断满足人民群众日益增长的医疗保健需求[2]。
摘要：分析护理与医疗记录的冲突及护理与医疗记录冲突的原因与发生的时间, 提出相应的对策, 从而达到护理和医疗记录的统一与谐调。
关键词：护理,医疗,记录,冲突,谐调
参考文献
[1]王立波.试论护理法制与护理管理质量[J].中国医院管理, 2006, 26 (11) :78.
护理记录书写问题与防范措施 第10篇
关键词：护理记录,防范措施
护理记录是护士对住院患者住院期间进行客观、真实、及时、完整的记录,它反映护理人员观察、分析、解决问题的能力,体现了护理质量的真实性。
1 护理记录存在的问题
1.1 护士主观臆断
护理记录要客观的反映患者的症状与体征,即护士通过视、触、听所得到的患者所有征象及X线、B超检查报告,而在护理记录中常出现“饮食及二便正常”、“睡眠欠佳”等护士主观判断及结论性话语。
1.2 书写不规范
护理记录书写有明确的要求,应使用医学术语,且应真实、客观、严谨有效,而在护理记录中仍出现“多、少”等含糊的词语,如“吸痰,量较多”。《病历书写基本规范》中明确规定,严禁刮、粘、涂改病历,而有的护士在记录过程中出现错误仍用刀片刮去原字迹,对一些关键词及数据,一旦发生纠纷,没有说服力。
1.3 重点不突出
目前护理记录书写没有统一的标准与规范,许多护理记录内容千篇一律,内涵不深,重点不突出,通过记录看不出有价值的内容,不能反映疾病的专科特点。
1.4 病情观察不细,描述不准确
例如重度颅脑损伤的患者,在记录中只笼统的写患者的昏迷程度加深,而没有详细的描述患者对刺激的反应、瞳孔的大小、形态以及对光反应的变化情况。
2 防范措施
2.1 加强护理人员法律知识学习,提高自我保护意识
在法制日益健全的今天,医务人员不仅要有高尚的职业道德情操,还必须有依法行医的素质[1]。护理人员通过对法律知识的学习,使自己成为一个知法、懂法、用法的医务人员,并充分认识到护理记录是法律依据,从而提高对护理记录重要性的认识。
2.2 规范护理记录书写标准
护理记录书写没有统一的标准,在符合卫生部制定的书写标准的前提下,将护理书写的内容一一细化和规范,并制定成册,这样护士在书写记录时有规范可循,从而保证护理记录客观、准确、真实、及时的反映患者的病情变化,记录认真、书写准确,书写过程中出现错字时,用原色双横线划在错字上,不得刮、涂、粘去原字迹。
2.3 提高护理人员的自身素质和业务水平
护理记录要做到全面、客观、真实、准确的记录病情变化、护理过程,这就要求护理人员具备扎实的基础理论知识,全面的专科疾病知识,护士通过不断的学习,练好过硬的技术业务基本功,全面提高自身素质和业务水平,从而不断提高护理人员的书写水平[2]。
2.4 加强护理记录的质量管理
护理记录从侧面反映一个医院的护理质量,并在举证责任倒置中提供更好的法律依据,因此,护理管理者要层层把关,从基础抓起,护士长每天检查各班的记录,对出现的问题不遮不掩,发现问题及时解决,对存在的共同问题组织学习,并给予指导,从而提高护理记录书写质量。
参考文献
[1]李冀宁.正确认识医疗诉讼的举证责任倒置,规范医务人员的医疗行为[J].医学与哲学,2002,23(7):12.
神经内科患者护理记录单的管理体会 第11篇
【关键词】 神经内科 护理记录单 管理体会 缺陷与对策
【中图分类号】 R248.1 【文献标识码】 A 【文章编号】：1671-8801（2014）03-0156-01
护理记录单是护士对病人的临床反应情况做出的最开端、最基本的记录，这不仅可以反应一个医护人员自身的素养水平、其书写能力、应变能力、和临床的护理能力，更能反应其所在单位即其所属医院的整体医疗水平和员工素质，现在笔者会对300个抽样神经内科患者的护理记录单进行总结和管理，并谈出体会。
1 方法
随机抽取2013年1月份到12月份曾在我院神经内科住院的患者共300份，检查患者的体温单、护理记录单等相应记录，一般患者的护理记录单为198份，重症患者的护理记录单为102份，以此来检验管理。
2 主要问题
总体来讲，护士在填写护理记录单都能做到认真负责，对患者也有一个及时的检查和详细的记录，懂得照顾病人，及时与病人沟通，及时记录，及时反馈。但是在工作中仍有一些瑕疵和不足：
2.1 体温单：刚入院的患者，未能进行及时的提问测量，对体温幅度有一定变化的，未能进行跟踪测量；体温单上的血压，体重栏出现了空栏、漏记的现象，没有按照正常的护理要求按时测量；体温单上日期、住院天数等常识性、基本型的问题没有准确填写。
2.2 医嘱单：在医嘱单上，出现较多的是代替签名的现象，不如值班人员或其他班次的代签，都是不符合要求的；医嘱单有时间上要求的，未能按时送到或传达到，耽误时间很长，容易造成不应该出现的医疗问题，；在医嘱单上，也有可能出现忘记签名的问题。
2.3 护理记录单：这就谈到了最重要的护理记录单的问题，在护理记录单中常出现的问题有：
护理记录单并未能根据医嘱单、体温单的情况做相应的记录和反馈；
对于患者的病情并未能做出专业的考量，并未运用专业术语详细的记录病情，遵照医生的嘱托较多，在护理方面，自己本职方面描述的较少；
护理记录次数的频数不符合相关规定，没有达到省级要求标准，并没有根据患者的特殊情况的不同而增加记录次数；
记录不及时，有时会出现忘记录，和后期补充记录的行为，前后记录矛盾、没有进行客观观察、没有充分的依据；态度不认真，字迹潦草，标点符号运用不恰当；
未有职业注册的护理工作人员，实习生，在工作中并不能按照护士的指导进行护理和签名；
对于患者出院后的后期指导工作并没有做详细的记录和介绍，相应的后期保养的介绍做的并不是很完善。
3 影响因素
3.1 医护人员的责任心不够强，在法律方面的意识不够健全，自身素养不够，记录时出现了比较粗心的现象。
3.2 专科护士的自身基础知识太差，不能完全胜任工作，也可能医护人员的工作任务繁重，出现了记录不及时的情况。
3.3 护士的资历不同，工作经验存在不足，工作年份较少的护士没有足够的经验，存在着工作上的失误。
3.4 神经内科的护士的整体调控力度不够，不能有效的安排资源，对各环节的把关不够，存在着安排不利的情况。
4 应对方法
4.1 加强对护士的法律教育工作，提前做好资格培训，让他们有了充分的意识概念后再上岗，特别是刚刚参加工作的护士，要他们熟练的掌握临床方面的知识，加强实践，能做到举一反三，在品德上对患者有耐心，用谨慎小心的态度面对患者，确保在填写护理记录单的时候做到客观、及时。懂得从法律的方向思考问题，从而减少不必要的纠纷和医疗方面的失误。
4.2 加强基础文化的学习，提高书写的水平和质量，医院应该定期的举办讲座和病历讨论，丰富医护人员的专业素质和良好的书写能力，举办各种知识竞赛，鼓励医护人员深入的学习和相互之间的深入交流，增加在外深造的机会，综合性的全面提高医护人员的素質，改良工作中出现的问题。
4.3 通过记录的质量建立相应的奖惩制度，对记录过程认真，专业素质强，书写规范，专业术语运用准确，对患者耐心，记录时间精准，应变能力强的医护人员给予嘉奖，对工作时粗心大意，工作效率低，记录的不符合要求、不够认真的医护人员给予一定程度的处罚。使工作效率，工作能力直接与收入水平相挂钩，充分调动员工的积极性，使其乐于学习，乐于更努力的工作。
4.4 不要使用疲劳战术，灵活的安排医护人员的工作时间，保证他们工作时间精力充沛，身心愉悦，最完善的发掘他们的工作潜能，这也使得护士合理安排自己的作息，丰富其个人生活。
5 小结
通过对神经内科患者护理记录单的管理，体会到了护理记录单的重要性，护理记录单的记录直接影响着医生对患者病情的把握，有着至关重要的纽带作用，因此，我们需要保持这中的优点给予保持，克服其中的缺点，予以克服。只有通过对神经内科患者记录单的管理，才能让我们不断发现新的问题，找到克服问题的方法。零缺陷也是我们每个人努力的目标，所以我们必须在发现问题以后，给予快速的解决，强化医护人员对患者护理记录单的重视，做到每个人都重视，每个人都把重心转移到护理记录单，每个人都受到良好的学术教育，每个人都有过硬的专业素质，最终才有可能做到真正的零缺陷。
参考文献
[1]刘达玲，护理记录中存在的缺陷分析与对策，中国实用临床200612（5）：98-99.
护理记录书写缺陷及对策探讨 第12篇
1 资料与方法
1.1 抽查病历数
2005年9月～2008年10月，我院护理部每年组织两次（每半年一次）护理归档病历集中检查，每次对16个临床病区随机抽取5～10份病历，7次检查共抽取病历数1 040份。
1.2 检查方法
检查人员由护理部主任及抽调的内外科病区护士长组成。对每份病历采取分组流水检查，为确保检查结果的真实性和公平性，每组均由2～3人组成，分别对护理记录首页、一般护理记录单、危重护理记录单（含围术期护理记录单）的书写质量进行分项检查，依据《病历书写规范》修订版要求及“护理文书质量评分表”实施缺陷项目记录和评分，并分别计算书写合格率。
1.3 合格率的计算方法
将每份病历中的每个专项内容设定为100分的分值，≥90分为合格，<90分为不合格，合格率=合格份数/总检查份数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.5软件包进行χ2检验。
2 护理记录书写缺陷项目
2.1 基本要求不规范，记录不及时，用语不科学
护理记录首页不能由当班接诊护士及时评估并完成记录，而由其他班次人员补记录；有问题或有病情变化时不能及时记录，导致护理记录不能及时、真实地反映病情变化。书写基本格式及签名不规范、不整齐。不使用医学术语，常常使用不规范的习惯用语，例如“饮食佳”、“高BP”等缺乏科学数据的词语；抢救记录中常常出现“呼二联”、“心三联”各一组，而无具体的药名和剂量。
2.2 记录不全面，重点不突出
记录大多围绕治疗书写，很少反映患者的心理状态和舒适情况，照顾性的护理记录少；关键性的护理操作未记录具体时间、护理操作的关键步骤无描述；意识障碍患者无安全措施记录；有些护理记录基本缺乏对疾病专科特征及其相关内容的观察和记录，无法体现专科护理的价值与水平。
2.3 记录书写形式不规范，记录内容不客观
不能按“问题-措施-效果评价”的程序进行记录，有问题的无措施，有措施的无问题，或有问题有措施但无效果评价，因而不能反映患者病情的动态过程。记录中常常出现主观臆断的词语，例如“肝功能恢复良好”、“肺癌可能性大”等，而不是记录具体数据，让数据反映病情或康复状况；意识模糊的患者记录中出现“给予心理护理”。
2.4 记录前后衔接不上，医护记录不相符
患者整个病程中前后记录缺乏连贯性，人为导致法律漏洞。在对于患者既往史、药物过敏史的问题上、对患者意识状况的评估描述上、抢救患者时用药的时间上以及输血时间上的医护记录不相符，各记各的，出入较大。
3 对策
3.1 严格培训，明确规范要求
护理部分期分批对护士长及全院护理人员多次进行广泛的学习培训，宣传政策、掌握标准、明确要求，并在各临床病区发放《病历书写规范》，要求护士长在病区组织护理人员反复学习，领会精神，对护理病历书写中每一个细节的具体要求都能正确把握。
3.2 加强法律知识学习，强化法制意识
在组织《病历书写规范》培训的同时，还结合学习《医疗事故处理条例》和《新刑法》等相关法律法规内容，力求使广大护理人员充分认识护士的法律责任和义务，做到学法、懂法、守法，在各项护理实践活动中严格用法律规定约束自己的行为，维护法律的尊严，保护护患双方的合法权益。在护理记录书写过程中做到严谨、细致、认真、及时、完善。
3.3 制订“护理记录标准模式”，提高书写质量
倡导各病区以科为单位，由护士长组织本科护理骨干，集思广益，对本专科常见疾病根据Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理要求，大、中、小手术层次，按《病历书写规范》规定的记录频次，逐一制订病程发展、转归不同阶段的“标准护理记录模式”，供全科护理人员在书写护理记录时有针对性地参考，尤其是供低年资护士和轮转护士参考。
4 结果
护理人员法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的缺陷种类及缺陷发生的频次逐渐减少，全院护理记录书写质量明显提高。2006～2008年全院护理病历检查结果见表1。
合格率比较，χ2=28.12, P<0.01
5 讨论
导致护理记录书写缺陷发生的原因是多方面的，通过综合分析我们发现，首先，护士对护理记录所承载的法律效应认识不足、重视程度不够、缺乏自我保护意识。护士对护理记录书写的规范要求掌握不透彻，缺乏书写护理记录的方法、技巧及知识。影响护理记录书写质量的另一因素是护士缺编，护士人力资源不足，缺乏时间，这一因素期待在今后护士的配比达标后，能够逐步得到改善。
参考文献
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