农村医疗保障研究管理

农村医疗保障研究管理（精选11篇）

农村医疗保障研究管理 第1篇

关键词：新型农村合作医疗制度,农村,农民

建立新型农村合作医疗制度,是党中央、国务院为切实解决“三农”问题,统筹城乡经济社会协调发展的重大举措,关系到广大农民的切身利益和农村的长期稳定与发展。中国社科院公布的2007年社会蓝皮书《2007年:中国社会形势分析与预测》调查显示:医疗费用占中国家庭消费的11.8%,成为家庭消费中最重要的一项。“看病难、看病贵”仍然是老百姓尤其是农民最关注的社会问题。因此,深入分析影响新型农村合作医疗制度实施的制约因素,构建具有中国特色的农村合作医疗保障体系具有重要的理论意义和实践意义。

1 我国目前农村合作医疗面临的困境

1.1 农民对“参合”心存介蒂

新型农村合作医疗政策适用对象是农村的广大农民,因此,农民对新型农村合作医疗制度的认识以及接受程度对这项利农政策能否顺利开展至关重要。根据对锦州、葫芦岛等辽西五市随机抽样调查显示:农民从心底里希望有“新农合”,欢迎“新农合”。但对医疗消费又存在侥幸心理,他们认为看病花钱特别是对未来不能确定发生的疾病进行先期投资,同眼前的吃饭、穿衣、孩子教育等诸多问题相比是次要的、随机的,普遍对潜在的医疗风险缺乏足够的认识,没有一种固定的医疗消费投入意识。其次,农民对新农合提供的医疗卫生服务的便利性及服务质量心存疑虑。根据对传统合作医疗制度受益面小,补偿能力低的印象,使得部分人群对新型合作医疗制度不以为然。还有新型合作医疗是以县为单位统筹资金,具体实施也最终由县级政府来执行,实行县一乡一村一体化的管理模式,再加上农村合作医疗政策的起伏波动,农村居民对新型合作医疗政策仍然存在疑虑和担心,造成一部分人群对参加新型合作医疗信心不足,持观望态度。

1.2“逆向选择”的“参合”态势较为突出

新型农村合作医疗制度偏重“以大病统筹为主”,导致疾病高风险人群“参合”比例远远高于疾病低风险人群,根据抽样调查显示在农村中得大病概率很低的青壮年参加“新农合”少,而以老人、孩子及体弱多病者参加“新农合”多,形成了“参合”人群的“逆向选择”。所谓“逆向选择”,就是健康状况差的人群参加合作医疗的积极性高,而健康状况好的人群却不愿参加。这不仅是新型农村合作医疗面临的难题,而且也是健康保险领域的经典难题,是新型农村合作医疗制度本身缺陷的一种反映。在农村,得大病概率很低的青壮年主体家庭不参加新农合的现象比较普遍,这些现象的极端结果就是参加“新农合”人群主要以老人和孩子为主的疾病高风险人群。“逆向选择”导致“参合”覆盖率低,而且疾病高风险人群“参合”比例高,这种状况将直接影响“新农合”资金的多少、补偿比例的高低和农民对“新农合”的评价。

1.3 农民所获得的“参合”利益受各种因素限制

毫无疑问,新型农村合作医疗制度的实施,在一定程度上解决了农民“看病难”、“看病贵”的问题。但农民从“新农合”所获得的实惠远远低于对新型农村医疗制度的预期。表现为:一是报销补助比例小,自费承担部分多。目前全国“新农合”对住院费用的平均补偿率只有30%左右,农民自付的医疗费用较高。二是受益面太小,缴费农民中得大病的比率较低。只保大病意味着缴费农民中绝大多数得不到任何实惠。三是“门槛”起付线高,封顶低。由于封顶低对重病患者可谓杯水车薪,并且对不同级别的医院设置了不同的起报“门槛”,“门槛”线内花去的任何费用都不予报销。

1.4 医疗机构的医疗行为经济利益所扭曲

医疗机构利用其行政垄断地位和信息优势,出现轻预防,重治疗,轻常见多发病、重大病,轻适宜技术重高新技术的倾向。医疗机构及其医务人员甚至违规操作,给患者提供一些不必要的、过度的医疗服务。乱收费,滥检查,滥用药和虚高药价。给患者滥开大处方、用高价药而不用廉价的基本药物,让患者做不必要检查,增加医疗服务内容,甚至诱导本来不需要住院的患者为了享受国家的补贴而住院治疗等等。此外,“参合”农民接受医疗服务时还享受“特别待遇”,医师根据是否参加“新农合”而开出不同的处方和检查项目,让农民多掏钱。表面上看起来是农民报了账,得到了实惠,但实际上农民并没有真正享受到“新农合”的实惠,除去报账的部分,自己花的钱一点不比从前没有参加“新农合”少,甚至“参合”患者承担的费用比未“参合”者的要高。

1.5 新农合资金筹资水平为筹资各方所困扰

首先,从国际上来看,政府的医疗卫生投入占国民收入的比重,发达国家一般在5%~7%,而中国只有2%不到。而且,资金在城乡分配上严重失调,城乡差距进一步拉大。据统计,近年来的卫生支出占中央财政支出的比例不到1.7%,而这一部分又有70%花在城市,使得85%的农村人口享受的医疗卫生保障不到1/3,而15%的城市人口却享受着2/3的医疗卫生保障服务。据统计,我国有2000多个县还没有初级的医疗保障体系,90%的农民是自费看病。根据卫生部的最新统计,截至2006年9月底,全国已有1433个县(市、区)开展了新型农村合作医疗试点,有4.06亿农民参加了新型农村合作医疗。2006年1~9月,全国有1.4亿农民从新型农村合作医疗中受益,共得到医疗费用补偿95.8亿元。但是,相对于农村的巨大人口基数,这种发展应该说还无法根本改变格局。

2 我国目前农村合作医疗困境的成因

2.1 管理、服务和宣传存在的瑕疵,诱发信任危机

一些干部对建立和完善新型农村合作医疗的长期性、艰巨性和复杂性认识不足,对有关政策理解不透,宣传内容不够详细。农民不了解药品范围和诊疗项目范围,不知道大病住院治疗的补偿标准。其次,部分农民社会保障意识、疾病保险意识淡薄,对因病致贫因病返贫的认识严重不足,一些青壮年农民认为自己身体健康根本不用参与。还有部分农民对管理机制持怀疑态度,由于在过去和当前的许多制度中因管理监督机制不健全,都不同程度地损害了农民的利益,使得农民对财务管理不放心,担心合作医疗资金被截流、挪用、贪污或私分;担心投入与补偿不相配,在实施过程中受到不公平待遇,报销难、在报销范围和额度上因人而异等等。可见,农民对于参加“新农合”不积极其主要原因在于农民对新农合政策不了解而存在信任危机,包括对基层政府和医院的不信任。

2.2“参合”原则存在的瑕疵,难以实现高“广覆盖”

在中央制定的新型合作医疗政策中强调要遵循自愿的原则,由此导致一些农村青壮年劳动力不愿参保。因为,作为理性人,农民最关心的是能否从农村合作医疗中受益。而现行以保大病为主的新型合作医疗制度,则意味着缴费农民中的绝大多数得不到任何实惠,因此对他们来说缺乏吸引力。由于新型农村合作医疗实行自愿参与,使制度本身就失去了国家政策的“强制力”,故很难保证高参与、广覆盖。而一旦覆盖率达不到制度设计的最低标准,合作医疗基金将面临巨大的风险。如果“参合”者多为健康状况差的人,那势必会增大合作医疗基金的使用,可能导致新型农村合作医疗陷入入不敷出的困境中,大大减弱了新型农村合作医疗的共担风险的能力,从而达不到风险转移和分散的目的。国际经验表明“逆向选择”会迅速破坏并最终导致一个建立在完全自愿基础上的保险计划的解体。从国外农村医疗保险模式来看,美国国民健康保险、新加坡的个人储蓄保健计划、日本的医疗保险制度、英国的国家卫生服务以及德国的社会医疗保险等均带有不同程度的强制性,其成功的经验是实施强制参与原则的有力佐证。因此,应当说参与原则决定了参合率(覆盖率)的高低,从而进一步决定了新型农村合作医疗制度的成败。

2.3 以大病统筹为主的制度设计存在的瑕疵,导致受益面过小

新型农村合作医疗制度设立宗旨立足于大病保险,从目前情况看,缴费农民中得大病者比率极低,据统计,因大病住院者只占人口的l%~3%,一般只能报销住院总费用的20%~40%。此外,该项制度在落实中大病补偿标准不是按病种补偿,而以医疗机构级别来确定补偿标准。而且补偿设有起付线和封顶线,即医疗费用在达到起付线以上的医疗费才予以补偿,超过封顶线以外的医疗费不予补偿,而且有些药品不在所保药品范围内,受益面过小。这样农民生大病或住院得到的补偿就微乎其微。然而,在农民的医疗消费中,支付最多的、真正影响农村居民整体健康水平的确是常见病和多发病。因此,这种以大病统筹为主的保障目标的定位,不仅容易诱发“逆向选择”,而且“参合”农民从农村合作医疗获得的补偿远远低于他们的预期。根据管理学的内容激励理论,一项制度安排能否对人们产生激励作用,往往取决于它所提供的内容是否真正针对人们的需要。“以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”由于侧重解决农民因患大病致贫的危机,反而可能因为受益面过小而流失其他农民参加。

2.4 医疗机构及医务人员素质存在的瑕疵,导致内控乏力

新型农村合作医疗的一个重要特征就是政策支持力度加大,政府投入增加,定点医疗机构出于经济效益考虑,难免会把“新农合”里国家和市两级财政补助资金当作了“唐僧肉”,利用国家的这个好政策为本部门、本单位和个人挣钱捞好处。在具体执行过程中违规操作,诱导需求,增加不合理的医疗费用,使国家补助的资金暗暗注入医院和医师的黑洞,没能真正给当地群众带来实惠。在目前医疗行业仍然注重经济效益的背景下,加强对定点医疗机构的监督与管理,采取控制定点医院医疗费用的手段和措施,确保新农合政策不走向,真正成为中央惠民政策的新窗口,已经成为新农合制度成败的关键。

2.5 医疗资金的筹措方案存在的瑕疵,筹措结构不科学

政府投入不足,资金筹措难度大,医疗资金难以及时到位。新型农村合作医疗强调个人、集体和政府多方筹资,实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。但在实践中,资金来源严重不足,筹措难度较大。按照《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》的规定,新型农村医疗资金筹集办法是以农民家庭为单位每人每年交费不低于10元,地方财政配套补助每人每年不低于10元,中央财政补助每人每年10元。筹资过程是先农民缴费,再地方政府配套,最后地方财政以到位资金作为凭证向中央财政申请补助,中央财政补助资金到位是农村合作医疗资金到位的最后一个环节。可见,中央财政的补助资金是以农民缴费和地方财政补助全部到位为前提的。政府补贴不仅受农民参合人数的影响,还受地方财政资金状况的影响。而参合现状是农村参合率低,个人集资少,地方财政负债沉重,世界银行研究发现,我国预算外资金已达到GDP的20%,其中2/3由地方财政支配,因此,新型农村合作医疗资金在筹措上步履艰难,只能在低水平徘徊。

3 构建农村合作医疗保障体系的基本措施

3.1 政府应加强对新型农村合作医疗政策的广泛宣传

帮助广大农民群众培育卫生保健意识和健康风险意识,互助共济意识和民主参与监督意识,是推进新型农村合作医疗制度建设的重要措施之一。基本医疗保障权是每个公民基于生存权之上的一项基本权利,为每个公民提供基本医疗保障是政府职能的体现。在宣传方式上,要充分利用广播、电视、网络等新闻媒体,形成全方位、多角度的宣传模式,提高宣传效率,让农民能更好地了解这项制度,以期达到转变农民观念,提高农民认识水平,增强农民风险意识、自我保健意识、互助共济意识和风险共担意识的目的。

3.2 建立强制参与的社会医疗保险制度

新型农村合作医疗作为国家社会保障体系的一部分,其目标应该定位于保障全体农民的身体健康,政府作为制度实施的主体,理应使其具有国家政策的强制性。在任何人群中都有高风险保户和低风险保户,如果保险建立在自愿加入基础上,低风险保户宁肯自己给自己保险。因此,工业化国家的基本医疗保险制度一般都是强制性参保,采取社会保险的方式。从国外农村医疗保险成功模式来看,均带有不同程度的强制性。因此,以立法的形式确立建立城乡并轨、强制参与、全面保障的社会医疗保险制度应成为社会长期发展目标。从新型农村合作医疗制度的性质上说,它应当作为国家社会保障体系的一部分,是一种具有保险性质的医疗互助制度。而保险就是面临风险的人们通过保险人组织起来,使得个人风险得以在群体中转移、分散,本质上是一种互助行为。

3.3 建立“大病救助+门诊统筹”模式,扩大补偿范围

目前农村合作医疗所呈现的低参与率特点,说明这项以大病统筹为主的农村合作医疗制度本身没有最大限度地满足广大农民的实际医疗消费需求。所以,确立以扩大参合农民受益面和提高受益强度为主的补偿机制,建立“大病救助+门诊统筹”的模式,扩大补偿范围,为广大参合农民提供广覆盖的、经常性的、最基本的医疗保障,缓解因病对农民造成的经济负担,具有十分重要的意义。只有变以大病统筹为主为以补助以常见病和多发病为主,提高常见病和多发病的补助比率,扩大受益面,能解决多少问题就先解决多少问题,才能实现受益面和受益强度的大体均衡,受到农民的欢迎。只有得到参合农民的认可,才能提高农民“参合”的积极性,增加农合资金总量,实现农合资金长期稳定的收支平衡。因此,兼顾受益面和受益强度不仅是新农合补助制定政策的核心问题,而且也是影响新农合健康发展的重要因素。

3.4 加强医疗机构内部管理,控制医药费用的不合理增长

为保障新型农村合作医疗基金安全稳定运行,促进新型农村合作医疗健康持续发展,定点医疗机构要建立健全有关疾病检查、治疗、用药等方面配套措施和行之有效的自律机制,控制医疗费用的不合理增长。建立收费负责制,严禁凭空收费、多收费、分解收费、擅自增设收费项目、擅自提高收费标准等。完善医疗检查制度,取消套餐式检查,严禁重复检查,对费用较高的病例进行实时监控。建立健全严格的转诊制度,对区外转诊者逐级审批制度,允许农民在区内自由选择医院,通过调整起付线、共付比例、封顶线进行调控,引导参合农民合理分流就医,更多地利用基层卫生资源和基本医疗服务,避免盲目选择医疗机构和过度医疗。

3.5 加强政府对农合资金的投入及监督管理

首先,政府应制定向农村倾斜的公共财政政策,加大农村公共卫生的投入,拨出专项资金用以改善农村公共医疗和卫生条件,提高医护人员的素质和业务水平,为新型合作医疗制度的运行提供基本条件。在现阶段农民收入普遍不高的情况下,只有通过增加中央财政对农合资金的投入,才能形成相对稳定的资金投入来源,并充当制度有效运行的启动资金,带动更多的农民个体经济力量参与其中,才能从根本上维护“新农合”制度,增加“新农合”制度的吸引力。2007年3月5日,国务院总理温家宝在十届全国人大五次会议上作政府工作报告时指出,“要加快卫生事业改革和发展,着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”,为此需要做四件事,第一件事是“积极推行新型农村合作医疗制度,试点范围扩大到全国80%以上的县(市、区),有条件的地方还可以搞得更快一些。中央财政安排补助资金101亿元,比去年增加58亿元”。其次,政府职能部门要健全制度,完善管理和监督。建立定点医疗机构准入和退出机制。根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定,设置医疗机构及诊疗科目准入基本标准,实行医疗机构、诊疗科目准入专家审核制度。建立药品统一招标、统一采购、集中配送制度,将新农合医药用品纳入政府采购范围,由政府对合作医疗药品实行统一招标,按药品一定的利润核定统一的药品价格,对合作医疗基本药品零售价格进行控制,最大限度降低药价,从源头上减少医疗费用的支出。根据基本诊疗和用药目录等严格监管医疗机构服务行为,通过采取单病种定额付费、按人头预付、医药费用清单制、加强结算审核、补偿报销情况公示等多种措施,有效监管收费行为,切实控制医药费用。

3.6 借鉴国外经验,加快我国农村合作医疗立法进程

目前,新型农村合作医疗制度是依靠国家政策来实施的,而不是依靠法律来推行。合作医疗的经验教训向我们揭示,合作医疗的建设和改革仅以政府或政府职能部门名义出台的一般性政策文件,会严重削弱合作医疗的严肃性和权威性,不仅引发一些不必要的政策与部门之争,而且也是造成合作医疗制度无法定型的重要因素。因此,应尽快对新型农村合作医疗进行立法,以法律的稳定性、强制性和权威性恢复政府各部门对合作医疗制度的心理预期和农民对合作医疗制度的信心。国外国民健康保险制度畅通无阻,其原因就在于在整个管理经营监督过程中的每个环节都有法律的制约,表明法律制约的效应远大于权力制约的保障。所以我国政府应根据新农合立法条件的成熟程度,确定立法的可行方案,尽快形成以全国人大常委会制定的《合作医疗保障法》为统率、以国务院制定的《新型农村合作医疗行政法规》为主体、以有立法权的地方人大及地方政府制定的地方法规和规章为补充的完整法律体系。

参考文献

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[2]卫生部.新型农村合作医疗管理指南(2007年版)[S].北京:卫生部,2007.

[3]王靖元.新型农村合作医疗滚动筹资理论与实践[M].北京:北京大学医学出版社,2006,6:213-222.

[4]李国志.论政府在新型农村合作医疗中的责任[J].卫生经济研究,2007,3.

[5]钱海波,黄文龙,周文燕.我国新型农村合作医疗的问题与对策[J].中国农村卫生事业管理,2007,4.

[6]孙志平,申俊龙.新型农村合作医疗的道德风险与逆选择问题[J].现代医院管理,2007,4.

[7]尤琛.中国医疗体制改革--市场化的困境[J].重庆交通学院学报,2006,1.

[8]冯珊珊.浅议新型农村合作医疗的“自愿参与”原则[J].中国农村卫生事业管理,2005,9.

[9]尚珂.农村合作医疗制度的建立与政府责任[J].中国发展,2005,4.

农村医疗保障研究管理 第2篇

乙方：中国人寿保险公司支公司

根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[XX]13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和《浙江省人民政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》的精神，切实做好县市区农村居民住院医疗保险工作，经甲、乙双方协商，就甲方委托乙方管理农村居民住院医疗保障基金事项达成如下协议：

一、甲方委托乙方管理农村居民住院医疗保障基金，乙方同意接受甲方委托。对甲方组织的参保率达到%以上的乡镇、街道，乙方同意接受该乡镇、街道保障基金的管理，否则乙方可以不予受理。

二、乙方为农村居民住院医疗保障基金建立专门帐户，专款专用，当年所收的保障基金扣除支付的保障补偿金后，余额转入下一年度。

三、甲方应在《农村居民住院医疗保障基金实施细则》确定的保障基金收取入库日前，将当期应收的保障基金全部划入乙方保障基金专户，以确保乙方对保障补偿金的支付。

四、乙方按甲方制订的《农村居民住院医疗保障基金实施细则》所规定的医疗服务范围及补偿标准对参保农民的医疗费用进行支付管理，并建立系统的管理制度，控制不合理开支，确保医疗补偿的公平、公正、合理、透明。

五、乙方应定期（）将保障基金的收支、补偿情况向甲方汇报，对经营中遇到的问题也应及时向甲方报告，以便甲方及时处理。如果出现保障基金的支付超过已划入乙方保障基金专户总额的%时，为了保障参保农民的利益，乙方应及时向甲方通报，以便甲方筹集资金或采取其他措施。如当年度发生亏损的，先由乙方垫付亏损额，如第二年度有结余的，先从结余中扣回垫付款，如连续二年发生亏损，则必须先由甲方在第三年度的第一个月弥补前二年的亏损额，否则乙方有权要求终止本协议，并要求赔偿损失。

六、为方便参保农民住院后及时补偿结报和规范管理，乙方负责在甲方指定的医疗服务机构各设一个服务点，配备一名或一名以上的医保专管员，并配备电脑网络等办公设施，确保对参保农民支付、宣传及有关咨询服务工作的顺利开展。

七、为了保证日常工作的开展，甲方按实收保障基金的%向乙方支付管理运作费用，用于医保专管员的薪金、业务单证、电脑网络使用与维护、业务宣传及其他相关办公费用开支。甲方应在签订本协议日内付清全部管理运行费用，划入乙方费用支出专户，管理运行费用总额由乙方包干使用。以后的管理费用应在新年度的第一个月内支付。

八、乙方应加强财务管理，从严控制费用开支。双方可根据以往年度的费用支出情况，对第二年及以后各年的费用提取标准加以调整。

九、甲、乙双方应认真履行本协议条款，如一方违反本协议约定，另一方有权提出终止协议，并要求对方赔偿损失。

十、本协议未尽事宜，双方另行协商、签订补充协议，补充协议与本协议具同等效力。

十一、本协议履行中如发生争议，双方应本着实事求是的原则友好协商，协商不成，通过诉讼途径解决。

十二、本协议有效期为年，从至止。

十三、本协议一式四份，双方各执两份，每份协议具有同等法律效力。

甲方：（盖章）乙方：（盖章）

关于农村医疗卫生保障研究 第3篇

农村合作医疗；建议

[中图分类号]R197.1[文献标识码]A[文章编号]1009-9646（2011）08-0043-02

一、新农合深入调查

通过在村长处了解的情况，和在村民家走访时村民的谈论中，我发现农村的医疗保障现状依旧不容乐观。

1.好的公共卫生设施是村民身体健康的基础

饮水，厕所，生活垃圾是公共卫生设施的一些重要方面，但是村里公共卫生设施的落后。村民饮水的主要类型是初级形式（井台加高、加井盖）和自来水，初级形式中打井一般都是村民自己来完成，并没有一个科学的对位置的选择，也没有一个专业的对井水的检测。农村厕所设计落后容易滋生病菌。而对于医疗废品，没有专门处理方式形成极大危害。

2.村卫生室的不正规也影响到了村民的就医

在被调查的村庄里总共有三家诊所，都是私人承办的，其中只有一家是由乡卫生院监管的（以下被称作是村卫生室）。在卫生部推荐的33中医疗器械中，村卫生室却只有12种。在村卫生室的义务人员总共只有两人，其中只有一人有医学类中专学历，有医师资格。最近一年内，参加卫生系统的业务培训次数仅有两次。村卫生室并没有对村民的看病情况全部登记，也不开具收据，提供的服务仅仅包括计划免疫、妇幼保健、常见病诊治三种。

在对村民的调查中，村民认为村卫生室的诊治水平一般，药品种类只能够基本满足需求，药品安全性差，但是由于镇县医院路程较远诊费昂贵，而且由于大部分村民对于医疗健康没有正确的认识，遇到疾病抱有侥幸心理，很少看病就医，村民们还是会将就选择村卫生室。数据显示，农民两周患病未就诊率为45.8%，未就诊人次中属经济原因的占38.6%；患病应住院而未住院率为30.3%，未住院人次中属经济原因的占75.4%。患病人次中有31.4%的采取自我医疗方式。

因此，除了大病和意外事故等（这些发生的几率本来就比较低），基本上都是在村卫生室就诊。然而，村卫生室目前的状况难为村民提供高质量的就医环境。

3.新农合实践中存在的问题

通过深入农户的调查发现虽然政策得到改善，新农合给农民看病就医带来很多的便利，但是在其实践过程中还是存在不少问题。

（1）政策执行者对新农合了解不够。调查中发现，不管是村中领导还是卫生室工作人员，对新农村医疗保障制度都基本没什么了解。记不清楚其中具体医疗保障措施也不知道医疗保障所能提供的便利。

（2）新农合的宣传不到位。现在的宣传工作大多做在表面，宣传时只介绍了新农合给农民带来的表面好处，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出大病统筹的重点。由于宣传时候的不细致，无法说服村民购买。再者农村理赔时步骤手续繁多，难以到位。有些宣传人员在宣传时把往年没有参保的农户忽略，所调查的10户中的两户今年没有参保的农户都有参保的意愿，只是由于去年外出打工或其他原因没有参保而得到宣传。这种形式上的宣传不能够让农民真正受惠。

（3）保障水平低。由于新农合是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度是保障农民的疾病医疗费用的，而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内。

（4）报销医疗费用手续麻烦。在咸宜村，新农合的报销形式采用的是先自付后报销的形式。而很多农民一般都没钱先付谈何报销。而且报销手续复杂，农村交通不便很难一次解决。

二、新农合政策的建议

新农合制度作为一项制度创新，目前还没有现成的经验和模式。开展新农合有一个不断探索、不断完善的过程。通过此次调查总结出一下几点意见:

（1）加大政府投入，对贫困户进行区分于生活救助的医疗救助，以保障贫。户进入新农合行列，以避免因病更贫的状况。加快农村卫生服务体系建设，提高农村的卫生环境，尤其是对水源、厕所、生活垃圾处理三块重要领域进行整改升级。增加对村卫生室等农民身边的医疗机构的补助，完善医疗器械和药品种类，增加对医务工作者的培训，提高医术水平，保障农民的就医需要与安全。

（2）加强对新农合执行者的培训，提高村里行政者和村卫生工作人员对新。农合的认识，尤其是对与农民面对面的宣传工作者的培训。

（3）提高保障水平，逐渐把起付线再降低，报销的药品范围再进一步扩大，以满足农民的切实需要。多在村卫生室设置新农合医疗机构点，让农民在家门口就能够享受到新农合政策的扶持。

（4）缩减申请和理赔手续。多设置报账中心和信用社，以减少路费带来的压力。可以把报销形式改为预付制，这样就会解决借不到钱看不了病的尴尬场面，同时也大大缩减了理赔手续。

虽然从目前看来，新农合虽然在实际操作过程中确实存在一些问题，但是新农合制度的相关政策、措施将在实践中根据实际逐步调整和完善。它将推动农村经济和社会的协调发展，提高农民的生活质量和促进农村社会进步。

参考文献：

[1]刘可.新农合政策概述,2007.

康崇杰（1990.07—）男，湖南长沙人，中南大学土木工程学院。

焦晨贝（1990.03—）女，河南内黄人，中南大学土木工程学院。

农村医疗保障研究管理 第4篇

一、新型农村合作医疗发展现状

(一) 参合状况。

2008年8月22日, 卫生部医政司司长王羽在“健康新村工程”公益活动启动仪式上透露:截至2008年3月31日, 全国开展新型农村合作医疗的县 (市、区) 已达2, 139个, 占全国县 (市、区) 的81%;覆盖农业人口7.99亿人, 占全国农业人口的92%;参加新型农村合作医疗的农业人口6.85亿, 占全国农业人口的78%。新农合的发展速度极为迅速, 到2008年基本可以实现全覆盖。以山东省为例, 自2003年启动新农合试点以来, 至2007年已覆盖农民6646.41万, 农民参合率90.08%, 全省参合农民总数达5987.15万, 134个有农业人口的县 (市、区) 全部开展了新型农村合作医疗工作, 比全国提前一年基本建立起新农合制度。

(二) 资金来源及筹资水平。

新型农村合作医疗资金, 现阶段由各级政府的财政补助和农民缴纳的参合费构成。新型农村合作医疗的筹资标准, 在经济发展不同地区可以有所不同。原则上讲, 参合农民人均筹资标准是30元, 其中农民缴费不低于10元, 地方财政补助不低于10元, 中央财政对中西部地区除市区以外的农民的人均补助是10元。从全国情况看, 试点地区筹资情况较好, 人均筹资水平超过了“人均30元”的标准。从2008年开始, 各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年80元, 其中中央财政对中西部地区参合农民按40元给予补助, 并对东部省份按照一定比例给予补助, 计划单列市和农业人口低于50%的市辖区也全部纳入中央财政补助范围;地方财政也要相应提高补助标准, 地方增加的资金, 应以省级财政承担为主, 尽量减少困难县 (市、区) 的负担。农村“五保户”、特困优抚对象、低保户、六十年代精简退职人员等救助对象个人缴费从特困医疗救助基金中资助。

(三) 资金使用情况。

从总体上看, 基金使用情况体现了“以大病统筹为主”的宗旨。住院补偿占新农合支出资金保持在70%左右的水平上。从对2004年和2005年的基金流向不同医疗机构的比例来看, 总体来说, 住院费用县级医疗机构所占最多, 且两年相比差距不大, 说明农民住院多选择在县级医疗机构;而与2004年相比较, 2005年门诊补偿费用的流向构成略有变化, 主要体现为流向县级及县以上医疗机构的补偿费用比例有所下降, 流向乡村两级医疗机构的补偿费用比例有所增加, 其原因可能与各地门诊费用补偿进一步向基层医疗机构倾斜有关。

二、新型农村合作医疗取得初步成效

(一) 新型农村合作医疗的制度框架和运行机制基本形成, 管理制度不断完整。试点地区已经建立起新型农村合作医疗的组织体系, 制订了实施方案和规章制度, 并根据实际运行情况, 对合作医疗实施方案、管理制度进行了多次调整, 摸索出了一些有效的管理办法, 积累了不少有益的经验, 为全面实施新型农村合作医疗制度奠定了基础。合作医疗基金运行基本平稳。总的来说, 新型农村合作医疗管理体制的雏形已经形成, 新农合对农民的健康保障作用逐步显现。

(二) 试点地区农民参合水平总体较高, 新型农村合作医疗制度得到大多数农民的支持。2007年9月5日, 卫生部陈竺部长在国务院新闻办公室新闻发布会上介绍新型农村合作医疗制度运行情况时称, “截至2007年6月30日, 全国开展新农合的县 (市、区) 达至112, 429个, 占全国总县 (市、区) 的84.87%, 参加合作医疗人口7.2亿, 占全国农业人口的82.83%”。试点地区农民参合水平高, 一方面是因为各级政府做了大量的工作, 另一方面是因为农民对新型农村合作医疗制度的认识有所提高。

(三) 试点地区参合农民抵御大病经济风险的能力得到增强。合作医疗基金的3/4用于住院费用补偿, 充分体现了新型农村合作医疗制度是“以大病统筹为主”, 重点缓解农民“因病致贫、因病返贫”的互助共济制度这一宗旨。通过近3年的试点, 次均住院补偿费用已接近农民人均纯收人的1/49, 西部和中部地区的比例更高, 分别是27.8%和26.1%。合作医疗对住院费用的补偿使参合农民抵御大病经济风险的能力得到了一定程度的增强。2005年试点地区农民参合率达75.7%, 部分地区已达90%。五保户人口参合率高达88.06%, 贫困人口以及特困人口的参合率约70.84%。新型农村合作医疗制度覆盖了试点地区大多数农村居民及贫困农民。与此同时, 农民看病就医率有所提高, 小病拖、大病捱的情况有所减少, 医疗负担有所减轻, 因病致贫、因病返贫的状况有所缓解[2]。

(四) 促进了卫生服务设施利用水平的提高和农村医疗资源的有效利用, 为农村医疗机构的发展提供了机会。根据调查资料, 实施新型合作医疗制度之后, 参合农民与不参合农民相比, 就诊次数有一定提高, 未就诊次数下降。同时, 参合农民的住院率高于不参合农民。这说明参合农民提高了对卫生服务的利用量, 促进了农村卫生资源利用程度的提高。大多数试点地区对基层医疗机构设置了低于高级别医疗机构的起付线和高于高级别医疗机构的补偿比例, 这对促进参合农民到基层医疗机构就诊起到了积极作用。随着试点地区降低起付线和提高补偿比例, 参合农民流向基层医疗机构, 尤其是乡村两级医疗机构的比例有所提高。2005年有约2/3的住院补偿费用流向了县级和乡镇医疗机构, 约4/5的门诊补偿费用流向了乡村两级医疗机构, 流向乡村两级医疗机构的门诊补偿费用比2004年增加了3.6%。参合农民到基层医疗机构就诊, 增加了这些医疗机构的经营收人, 促进了基层医疗机构人力资源和物资设备的有效利用, 为基层医疗机构的发展创造了良好的人力、物质基础[2]。

(五) 覆盖面不断扩大。2003年全国已经有30个省、自治区、直辖市在310个县 (市) 开展了试点, 覆盖农业人口9, 504万人, 全国共筹集资金30.2l亿元。试点工作得到了农民的拥护和认可, 农民参合的积极性高涨。截至2005年6月, 全国已有641个县 (市、区) 开展了新农合试点, 占全国县 (市、区) 总数的21.7%, 达到每个地 (市) 至少有一个试点县, 覆盖2.25亿农民, 参合率为72.6%。经过调查, 85%以上的参合农民对新农合制度表示满意。截至2006年年底, 全国51%的县 (市、区) 开展了新农合, 参合农民4.1亿, 受益面逐步扩大, 补偿农民4.2亿人次, 补偿金额逐年增长, 累计补偿242亿元。试点地区农民医疗负担有所减轻, 看病就医率提高, 新农合受到农民广泛欢迎。截至2007年6月30日, 全国开展新农合的县 (市、区) 达2, 429个, 占全国总县 (市、区) 的84.87%, 参加合作医疗人口7.2亿, 占全国农业人口的82.83%。2008年全覆盖的目标现在看来基本可以达成, 很多省份如江苏、浙江、广东等省份已提前实现了全覆盖。

三、存在的主要问题

(一) 忽视初级卫生保健。

初级卫生保健 (primary health care, PHC) 是指通过预防、治疗和社区保健服务来达到或维持人群的基本健康水平。从消费者的需要和利益来看, 初级卫生保健是消费者最基本的必不可少的, 团体、家庭和个人均能获得的, 费用低廉、人们乐于接受的卫生保健[3]。但在我国, 提及医改话题, 公众和媒体更多地关注新方案如何能有效缓解看病难、看病贵等由医疗服务引发的社会问题。卫生部办公厅副主任毛群安认为, 当前, 公共卫生体系不健全是卫生改革与发展所面临的重要问题, 因此, 医疗卫生体制改革的重点之一应是加强公共卫生体系的建设, 保证绝大多数人的健康, 提高疾病预防控制能力, 让大多数人不得病、少得病、晚得病。公共卫生和医疗服务是卫生部门的两大部分, 前者是重点、后者是难点。医疗公共卫生带有一定社会福利性质的公益事业, 面向广大社会公众, 严重的公共卫生问题还可能对社会稳定、经济发展造成严重损失;而医疗服务则主要致力于缓解相对少数人的病痛, 恢复其健康。

据现行政策规定, 新型合作医疗的政策方向以大病为主, 即政府补助的人均20元和农民自缴的人均10元, “主要补助大额医疗费用或住院费用”, 而对年内没有发生大病者, “要安排进行一次常规性体检”。这导致缴费农民的实际受益面只能等于其大病的发生率, 并影响了农民参保的积极性。新型合作医疗过分强调以大病为主, 有以下弊病:第一, 容易产生误导。大病为主就是治疗为主, 资金向医疗倾斜, 预防保健在新型合作医疗制度中没有地位, 加之预防保健资金一直短缺, 操作总是向资金的优势方倾斜, 从而可能偏离农村卫生工作的总方向。第二, 在实际操作中, 大病为主过分强化卫生机构地位, 容易误导资源配置方向, 形成资金向公办机构转移支付, 甚至保护落后。这些都可能会与提升农民总体健康水平、提高农村医疗机构服务质量的意愿相违背[4]。

2005年卫生部与世界银行的27个试点县的现场调查显示, 住院率为4.0%, 而慢性病患病率为16.5%。在农村, 真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系最为密切的是常见病和多发病。定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标相悖, 也不可能获得良好的卫生投入绩效。经对若干地区实施方案的测算, 参保人可获得的大病补贴最多只能达到医疗费用的30%～40%, 这种补贴水平无论对于防2范因病致贫还是对于提高农民参保积极性都不具有太大的实际意义[5]。

(二) 无法做到应保尽保。

我国现行状况是:新型农村合作医疗是农民享有的唯一的医疗保障制度, 但该制度不但未将所有农民悉数纳入, 而且即便对于参保农民来说, 也因存在起付线和封顶线问题, 医疗需求也得不到很大保障。

各地为了保障新农合资金的安全往往规定了不同水平的起付线和封顶线。起付线也称为绝对免赔额, 从减少交易成本、节约卫生资源的角度看, 其设立是必要的, 这是一种效率与公平的博弈。医疗保险基金的使用应该是有门槛的, 通过这道门槛来提高人们的费用意识, 提醒人们不能浪费有限的医疗资源。但是, 从效率的角度看, 基本医疗保险设立起付线会影响需方正当的医疗需求;从公平的角度看, 设立统一的起付线而不考虑家庭和个人承受力的差异, 会对低收入者造成负担, 从而削弱风险分担这一基本功能的发挥。许多地区医疗保险政策规定, 门诊医疗费用只能使用个人账户, 不能使用统筹基金。这导致部分低收入老年人及慢性病患者, 小病拖成大病、重病, 给个人和医保基金造成更大的损失。

现行医保政策规定, 封项线以下的医疗费用由个人账户和社会统筹共同承担, 而封顶线以上的医疗费用则没有社会保险保障, 属于商业保险的范畴。在不少贫困地区, 存在不少农民, 尽管“在新农合的筹资中, 中央财政为中西部农村居民的补助比例实际上占到了整个基金的40%, 地方政府占40%, 群众自愿缴纳是20%”。即便这20%他们也支付不起, 这就使他们完全置身于任何医疗保障之外, 得不到任何保障, 而这部分人因所处环境的恶劣和基本医疗条件的欠缺, 更加容易受到疾病的侵袭, 更加需要医疗保障的保护。

由此, 我们可以说新型农村合作医疗在发展迅速, 取得巨大成效的同时, 也存在巨大的制度缺陷, 即新型农村合作医疗是存在覆盖和功能“盲点”的。这些不足使得仅凭新型农村合作医疗一己之力, 既不能做到“防患于未然”:即尽可能减少农民患病可能, 借以此来减轻自己的资金压力;又不能做到将所有农民的医疗保障“一兜到底”, 无法解决所有农民的基本医疗需求。因此, 要实现完善农民的医疗保障、不断提高农民的健康水平的目标, 我们还有更多的工作去做。

参考文献

[1].邓大松, 刘昌平.2005～2006年中国社会保障改革与发展报告[M].北京:人民出版社, 2007:72

[2].陈佳贵, 王延中.中国社会保障发展报告[M].北京:社会科学文献出版社, 2007:99

[3].梁君林.人口健康与中国健康保障制度[M].北京:群言出版社, 2006:106

[4].汪柱旺.加快新型农村合作医疗制度建设[J].宏观经济管理, 2005, 9

农村医疗保障方案 第5篇

一、准确把握基本医疗有保障的标准和要求

贫困人口基本医疗有保障，主要是指贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度保障范围，常见病、慢性病能够在县乡村三级医疗机构获得及时诊治，得了大病、重病后基本生活仍然有保障。建立健全基本医疗保障制度，加强县乡村医疗卫生机构建设，配备合格医务人员，消除乡村两级机构人员“空白点”，做到贫困人口看病有地方、有医生、有制度保障。

指导工作标准包括：医疗卫生机构“三个一”、医疗卫生人员“三合格”、医疗服务能力“三条线”、医疗保障制度全覆盖(详见附件)。

二、加强县医院能力建设

(一)加大支持力度。进一步加大中央预算内投资支持力度，督促地方将符合条件的贫困县(国家扶贫开发工作重点县以及连片特困地区县，下同)县级医院(含中医医院，下同)纳入全民健康保障工程支持范围。各地要落实投入责任，改造和完善县级医院设施，配备基本设备，保障县级医院的正常运转。

(二)强化对口帮扶。进一步明确三级医院帮扶目标、任务和考核指标。组织三级医院加大对深度贫困县的帮扶力度。采取“组团式”支援方式，选派管理和技术人员担任受援医院院长或副院长、护理部主任及学科带头人，帮扶团队不少于5人(中医医院可选派3人)，每批人员连续工作时间不少于6个月。帮助贫困县县医院加强针对当地疾病谱的临床专科建设，提升内科、外科、妇产科、儿科、急诊科的常见病、多发病和部分急危重症的诊疗能力。

(三)推进远程医疗。实现贫困县县级医院远程医疗全覆盖，拓展服务内涵，丰富服务内容，通过远程会诊、查房、示教、培训等形式，有效促进优质医疗资源下沉。进一步规范远程医疗服务，逐步完善远程医疗收费和报销政策。

三、加强“县乡一体、乡村一体”机制建设

(四)加强县乡村人员培养培训。持续开展全科医生规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训等，加大农村订单定向免费医学生培养力度。继续为贫困地区招聘特岗全科医生，全面解决乡镇卫生院无执业医师问题。鼓励各地继续开展面向村卫生室的免费医学生培养。持续对乡村医生开展实用技能和适宜技术培训，提高乡村医生常见病、多发病诊治和中医药服务能力。

(五)统筹使用县域卫生人力资源。鼓励实行“县聘县管乡用”和“乡聘村用”，为乡镇卫生院和村卫生室聘用合格的医务人员。建立健全压茬选派制度，通过从乡镇卫生院选派医师开展巡诊、派驻等方式，解决村卫生室缺乏合格医生的问题。探索开展省域内非贫困县县级医院对口支援贫困地区乡镇卫生院，定期选派医师到乡镇卫生院执业。

(六)推进县域医共体建设。有条件的地方，进一步开展紧密型县域医共体建设，推进医共体内行政管理、医疗业务、信息系统等统一运作，提高县域医疗卫生服务整体绩效，逐步用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

四、加强乡村医疗卫生机构标准化建设

(七)消除“空白点”。推动地方政府落实主体责任，加大投入，按照填平补齐的原则，在脱贫攻坚期内，全面完成乡镇卫生院和村卫生室基础设施建设，合理配置乡镇卫生院、村卫生室医疗设备。加强乡镇卫生院中医药科室建设和村卫生室中医药设备配置。对于扶贫搬迁后新形成的行政村，在地方政府水、电、网等基础设施建设到位前，可通过设置临时医疗点，为群众提供服务。

五、加强贫困地区疾病综合防控

(八)全面落实重点传染病、地方病综合防控三年攻坚行动。按照《健康扶贫三年攻坚行动计划》(国卫财务发〔20xx〕38号)要求，做好艾滋病、结核病，血吸虫病、包虫病和大骨节病等地方病综合防治工作，开展现症病人分类救治。

六、保障措施

(九)明确职责分工。坚持中央统筹、省负总责、市县抓落实的管理体制，中央部门负责健康扶贫政策顶层设计、健全工作机制、明确责任要求;地方政府负责结合本地脱贫攻坚实际，制订政策、明确标准并推动落实。卫生健康行政部门牵头实施健康扶贫、加强县乡村医疗卫生服务能力建设、开展分类救治工作，扶贫部门负责将健康扶贫纳入脱贫攻坚总体部署和工作考核，医保部门负责实施医疗保障扶贫、将贫困人口纳入医疗保障制度覆盖范围，发展改革和财政部门负责加强健康扶贫的投入保障。

(十)制订实施方案。各地要结合实际，按照能够解决实际问题、贫困人口普遍认可以及可量化、可实现、可考核的原则，制订具体工作标准和实施方案，对照标准开展排查，摸清底数，建立台账，明确时间表、路线图，并于20xx年7月底前将本地具体工作标准和排查结果向国家卫生健康委、国家医保局报备。省内各地原则上不再另行制订标准。

农村医疗保障制度的调研与思考 第6篇

【摘要】 从监管补偿运营三方矛盾进行深入分析及探讨,提出多种制度相结合、商业银行参与等新颖模式,对于新农合制度的可持续发展和在深度及广度地推行都有一定的现实意义。

【关键词】 新农合;农村医疗保障;保险监管;制度对接

一、调研基本情况分析

晓南村隶属于安徽省合肥市大圩乡,位于合肥市东南郊。截至2009年,晓南村占地1.9平方公里,可耕地面积达1750亩,全村人口达到了1728人,人均年收入达到了5320元,略高于全国农民人均4761元的收入。

晓南村卫生所1993年开设,占地60平米,卫生所中中专以上文凭仅有一人,且无执业医师资格。具有药品种类165种,西药占据151种。2008年晓南村卫生所总计收入4100元,其中主要以药品收入为主,得到政府补助1200元,药品支出2800元。全村患高血压、糖尿病、冠心病者37人。

二、调研分析

1.案例分析

(1)慢性病病人——需要关爱的特殊群体。在这次农村医疗卫生保障调研中,走访了一个慢性病病人的家庭。该家庭男户主在外打工,维持着家庭基本生活和这个病人每月近千块的药费,因为住院太贵现在只能在家靠药物维持。通过走访这家慢性病的农户家庭深切地感受到,农村医疗保障制度还存在很多不足:

首先,政府办事效率低下,缺少为农民服务的思想。

其次,政府的宣传力度低下,没有积极宣传国家推出的相应政策,更没有把相关对农民的好处落到实处。

再次,村里诊所的服务质量差,药价高,特别对于这些慢性病患者缺少相应的保障措施,没有建立慢性病诊疗档案以及定期体检。

(2)医保制度——落到实处才是关键。在这次调研中,还碰到了一个疾病缠身的农妇,当时正是夏天最热的时候,农妇长袖长裤在家里,关节处还塞了很多棉花。这位农妇说到她多种疾病缠身,还有风湿性关节炎,丈夫在外打工但身体也不好,每个月都要回来歇息很多天,共同维持着艰难的生活。在采访中令我们吃惊的是:在这种疾病缠身经济条件又差的家庭,老两口都没最低生活保障。

在深入的采访后发现了原因:因为老两口没文化,不知道申请最低生活保障的方法,且跟村里的领导又不熟,村里的政府领导对此又不管不问,没有足够申请材料和证明就是批不下来,这位农妇没有医保也是因为她不是本地人,户口在外地,她也向村里多次反应过此事,最后都不了了之。在不断的出台新的利国利民的政策时,应该关注一下如何把这些好处真正落到实处,不光要不断改善我们的医疗保障制度,更要抓紧我们的政府工作,要让政府做到真真切切的为人民服务。

2.调研数据分析

(1)家庭社会经济状况。晓南村是个较小的村,农户居住相对集中,家庭社会经济及卫生状况较为相近。在调研的10户家庭中,有2户家的亲朋好友中有村干部,8家没有。家中的成年男子一般在外打工,家中承包的土地为4～6亩不等,饮水的形式采取井水的形式,离乡卫生所比较近,大概0.2公里左右。晓南村的经济条件较为落后,村民居住相对集中,离村卫生所近,步行15分钟即可到。

(2)健康与新农合状况。调查的10户农户中有8户没参加了新农合,参加的人全部是自愿参加。由于晓南村刚刚上马新农合,调研的农户中尚未有获得新农合报销,村民们对新农合报销范围内的药品和诊疗项目的满意度较高。

(3)村卫生室的评价。村民们对村卫生室的评价普遍较差,普遍认为村卫生室的服务不能满足他们的需求。村民们对村卫生院诊治一般常见病的评价较差的占到了70%,对村卫生院的服务态度的评价较差的占到了50%,有20%认为很差。在统计中10个农户均是不经常去村卫生院,更倾向于市里的医院,选择去市里医院看病的原因主要有:价格低,质量好,服务态度好。村里卫生院的医疗水平差和服务态度差是导致这种现象的原因。

(4)个人健康状况和农户资金供求调查。在采访的10户农户中,有两户的身体状况比较严重,已经影响到从事日常工作,其他均是有些不适,总体健康状况不容乐观,发现大部分农户考虑到费用问题,小病基本上都不去医院。

3.调查中发现的问题

新农合在中国开展多年,在我们调研的小南村过程中统计大部门村民离乡村卫生所仅为1公里内,步行不足15分钟,却惊奇的发现居民都不去乡村卫生所,去私人诊所看病。分析主要存在以下原因:

(1)药价虚高。各级医疗机构已经成为新农合基金的超级吸纳器,其能量远远大于筹资力度和农民的可支配收入的增长速度。村新农合定点医院的药价往往比药房贵出许多。乡县医疗院是新农合的主要收益者,农民只是名义上的受益者。

(2)村卫生院服务态度差。整个村卫生院的医务人员中专以上学历的仅一人。学历低,医务人员的素质不高是导致村卫生院服务态度差的最根本原因。

(3)医疗设施不完备。村医务所没有足够的住院床位,一些基本的医疗设施如生物显微镜,担架等村医务室并没有配备。

(4)村政府工作效率低下,村领导工作不负责,上级监管不力。政府对国家政策的宣传不到位,工作不负责,没有使新农合落到实处,再加上上级监管不严,没有成立专门的新农合管理机构,县级以下卫生院缺少从事管理工作的人员,乡镇一级没有建立起严格的财政保障,这影响到了新农合的可持续运行。工作效率低下还表现在报销手续繁琐方式落后,需要等待的时间长。

(5)新农合制度本身有缺陷。新农合的对象是全体农民,由于参合费用、起付线、报销比例以及封顶线等限制,特别是逆向选择的影响使得新农合关注覆盖面而不能倾斜支持困难的农民群体。在的这次调研中就出现了这样的案例,农户家参加了新农合,且享有最低生活保障,依然无法满足正常的生活,想仅仅靠新农合来解决农民所有的医疗问题是不可能,也是不现实的,需要多种制度的结合。

三、思考与建议

1.多种医疗模式并行

新型农村合作医疗制度遵循的是大数法则,我们以参与人数为分母,住院人数为分子来分析,当参与人数多时,住院率就会下降,参合率高,新农合的救助能力也就增加,当参与人数少时则住院率反而上升了,备用的资金也将缺乏,这就使得新农合的性质更适合于普遍化的全体农民,造成新农合对于困难农民的支持度不够。

多种医疗模式的并行发展可以说是一种必然的趋势,新型农村合作医疗制度应该和农村医疗救助制度等相结合。农村医疗救助制度主要的受众群体是比较困难的农民,但是因其覆盖面的缺陷导致管理和运行成本过高,如果能够将类似的多种医疗救助制度结合,取长补短,不仅解决了农村人的“看病难、看病贵”,也能为政府节省一笔不菲的财政支出。

2.加强管理部门思想建设 完善管理监督体制

在调研中我们不止一次的得到村民对于乡村医疗干部不信任的信息,甚至有村民对于其不作为、违规操作等的指责。在当今,新型农村合作医疗制度尚且处于起步阶段,必然有很多监管手段、体制、力度方面的缺陷。

(1)治标先治本,我们首先应该加强的是领导干部的思想转变工作。(2)要提高他们的业务水平。(3)要完善监管制度,防止工作人员利用职责之便为自己、亲人谋利。建立医患管三方制约机制,做到“管账的不管钱,管钱的不用钱,用钱的不见钱”。

3.解决村医疗机构基本硬件

村卫生所仅仅提供了一些妇女医疗设备,这间接使得大部分村民只能转投一些无资质的私人诊所,这就造成了很多的潜在隐患。政府应为这些乡村在财政支出中预留一定的资金来改善当地卫生所的医疗硬件条件,使得农村医疗从类似新农合的“补偿机制”转化为“预防机制”。

4.取缔非法诊所 提高新农合普及率

无资质的私人诊所的存在引起了潜在的医疗风险,同时也是新农合普及道路的一道障碍。非法私人诊所大多没有合格的资质,也没有合规的医疗器械,在医疗水平和操作规范都存在很大的隐患,给当地的治安和卫生状况带来极大的不安定因素。且农民可能因为其低廉的价格而拒绝前往正规医疗机构救治,从而不参与新型农村合作医疗制度,不利于新农合的普及、发展。职管部门应对其投入相当的重视,对于不符合要求、无资质的非法诊所予以取缔,追究相应的罪责。

5.利益导向转化为服务导向

农村的医疗机构人员普遍工资比较低,而且服务意识不强,这主要与受教育程度和培训机制不利有关。晓南村卫生所中受过中专及以上教育程度的仅一人,且无执业医师资格。农村卫生所应将医护人员从个人利益导向向服务导向方向引导。

(1)可以从城市中派一些资深的医疗人员到农村中去,在农村中培养自己的年轻医护人员,带动他们思想转变,提升服务意识和相关的医疗水平。(2)政府也可以采用大学生下乡等措施,鼓励有志于服务贫苦偏远地区的大学生到基层去锻炼。

6.价格明示

在调研过程中,村民集中反映的一个问题是在乡镇卫生所看病感觉比城里医院看病贵,对于自己所用的药物价格并不明确,并未真正给参与新农合的群众带来福利和优惠。政府应将新农合的药物纳入价格管理范围内,为农村医疗机构的药物定价提出一定的指导价格,使就医的群众做到心中有数,减轻农民医药费用负担。

7.避免过度医疗

在农村医疗过程中,有些人可能仅仅是患了一些感冒伤风,乡镇医疗所却可能给予吊盐水,多次注射药物等医疗,这对于一些城市中的人来说可能合理,对于收入普遍偏低、追求实用治疗的农民来说却是过度医疗,更有甚者夸大病情、不合理检查、处方高价药以达到个人的利益最大化,这对于农民来说显然不能接受。应该采取上级医疗机构的直接监管和村民监督的结合方式。

8.简化报销手续

报销费用的及时下发是直接关乎农民生计的。农民本身自身积蓄就不多,如果患了大病、重病那么必将掏尽其毕生的积蓄,一旦报销费用不能及时领取到,那么将影响他们的生活和劳作问题,断了他们的“再生产”能力对此相应医疗机构可以改善如下几点:(1)提升专员业务能力,熟练掌握报销手续;(2)运用信息技术手段,使各联系机构联网;(3)对于经济困难的患者村卫生机构应该予以垫付。

9.商业保险参与新农合

农村医疗保障研究管理 第7篇

1 现行农村医疗保障体系构成及其离态分析

1.1 我国现行农村医疗保障体系构成

我国的农村医疗保障体系, 是从我国的具体国情出发逐步建立起来的。新中国成立之初, 中国政府逐渐在全国农村建立起县、乡、村三级医疗卫生网, 乡村医生队伍和合作医疗制度, 形成了以土地保障为基础, 集体保障为主体的医疗保障体系。在人民公社时代, 由于集体经济的支持, 合作医疗在其高峰期曾覆盖了90%的农村生产大队和95%的农村人口[1]。

上世纪80年代以后, 我国农村实行了家庭联产承包责任制, 集体保障的基础随之瓦解, 农民成为我国最大的自费医疗群体。近年来由于药品价格的上涨等原因, 越来越多的农民无力承担日益增长的医疗费用, 成为当今农村医疗卫生保障的突出矛盾。为缓解农民看病压力, 我国自21世纪初在农村实施了一系列的医疗保障制度。现行的农村医疗保障体系构成主要包括新型农村合作医疗制度、农村公共卫生制度、农村医疗救助制度和商业医疗保险制度等。

1.2 我国农村医疗保障制度体系的离态分析

从目前全国范围内农村医疗保障体系的发展来看, 医疗救助和公共卫生的发展相对新农合的发展过于滞后, 基本是“强新型合作医疗+弱医疗救助+最弱卫生防疫”的三层次非均衡综合性制度框架结构, 且各制度间没有实现有效衔接。

首先, 卫生防疫与新农合制度之间存在断裂现象。卫生防疫是当前农村医疗中最为薄弱的一环。其实自初级农村合作医疗解体以后, 各地农村的卫生防疫工作就基本上处于“空白”状态, 而当前各地推行的新农合制度基本没有涵盖防疫功能。

其次, 农村医疗救助与新农合的衔接存在问题。一是救助与参合对象问题。农村医疗救助覆盖的对象主要是农村困难群众中五保户、特困户。但从实际情况来看, 在农村, 除了五保户、特困户外, 可能还有不少困难群众也交不起参合费, 需要政府的资助。二是起付线的设定问题。新型合作医疗实行的是报销制, 发生了医疗费用并达到起付线后才能得到报销, 没发生医疗费用或者医疗费用达不到起付线的则不能受益。作为农村医疗救助对象的五保户和农村特困户, 由于处于极端贫困状态, 无力支付很高的医疗费, 有的人在有病之后也不去看病。这就导致:即使这些人由民政部门资助参加了合作医疗, 但却由于起付较高可能享受不到相应的待遇。三是推进进度上的问题。一些地区认为做好两项制度的衔接就是将两者完全同步推进, 农村医疗救助只能在新农合试点地区开展, 其他地区不宜开展。如果这样要求, 客观上会导致新农合阻碍农村医疗救助工作开展。

2 国外发展中国家农村医疗保障制度经验及启示

2.1 国外发展中国家农村医疗保障制度经验

2.1.1 泰国“30铢计划”。

泰国“30铢计划”是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划。它由中央财政按照一定标准 (2002年为人均1202铢) 将资金预拨到省, 省卫生管理部门再分配给相应的医疗卫生机构。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊, 无论是门诊还是住院, 每诊次只需支付30铢的挂号费 (对收入低于2800铢的农民可予以免缴) 即可得到下列医疗服务: (1) 预防保健, 包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防等; (2) 门诊和住院服务, 包括医学检查、治疗及《国家基本用药目录》规定的药品和医疗用品; (3) 不多于2次的分娩; (4) 正常住院食宿; (5) 口腔疾病治疗等[2]。

2.1.2 印度的“全国农村健康计划”和非正规产业的医疗保障制度。

印度政府自1947年独立以来一直在致力构建免费的农村医疗保障制度。现有的印度农村医疗系统包括4个层面:村卫生中心、初级卫生中心、社区卫生中心、地区医院。村卫生服务中心主要负责母婴健康、计划生育和预防接种, 也发放一些非常基本的药品;初级卫生中心很像中国的乡镇卫生院, 但是没有病床, 较为严重或需要住院的病人只能送往社区卫生中心或地区医院;社区卫生中心和地区医院类似于中国的县医院和地区医院, 其设施和医护人员配备相对较为齐全, 一般只接受社区卫生中心转来的无法处理的病人。新政府上台后出台的2005～2012年“全国农村健康计划”, 提出了一系列旨在加强现有农村基层医疗机构的措施:将卫生医疗预算提高到GDP的2%～3%, 要求地区政府根据“全国农村健康计划”制定“地区健康计划”, 包括医疗、卫生、供水、营养等各个方面的内容, 以全面提高农村地区的医疗服务条件和医疗服务水平。另外, 印度还大力推行面向非正规产业和非正规就业者的医疗保障制度。该制度主要体现为3种医疗保险和救助形式:一是农产品加工企业组织的合同农户向保险公司集体投保;二是非政府组织为成员设计保险项目, 集体向保险公司投保;三是非正规经济产业工会的健康福利项目。其基本做法是在一些社区建立称为“微型保险”的乡村健康保障组织, 并以保障组织为单位购买正规保险公司的医疗保险, 目的在于既把健康服务和保险服务引入基层, 又能克服社区人口规模小、难以分散健康风险的缺陷[3]。

2.1.3 巴西农村的医疗保障制度——“家庭健康计划”。

该计划由联邦政府于1994年建立, 是一种关注家庭和社区的农村初级卫生保健制度。具体执行计划的是一个个家庭健康小组, 小组至少由1名全科医生、1个护士、1个助理护士和4～6名社区健康代理组成。家庭健康小组一般要为600～1000个家庭服务, 目前在巴西有10025个这样的小组在工作。“家庭健康计划”所需资金来自联邦和各州的专项资金支持。1999年, 除社区健康代理外, 每个小组可获得联邦政府28000雷亚尔 (巴西货币单位, 1雷亚尔约为272元人民币) 的资金支持。1999年后, 包括健康代理在内的整个小组平均每年可得到54000雷亚尔。对新成立的家庭健康小组政府给予1000雷亚尔的启动资金。小组中的医生及护士的工资均是城市公立医院同类人员工资的2倍左右。“家庭健康计划”实施后, 巴西农民在医疗服务方面的可及性明显提高, 几乎达到90%以上[4]。

2.2 国外发展中国家农村医疗保障制度对我国的启示

综观国外发展中国家农村医疗保障制度, 可以看出发展中国家在建立农村医疗保障体系时充分考虑了本国的经济社会实际, 进行了有益的探索, 其中有诸多值得我国借鉴的经验。笔者认为, 至少应该包括以下几个方面。其一, 必须强调制度体系的功能完善性。无论是泰国还是印度, 其农村医疗保障体系基本都包括有医疗卫生服务、医疗救助、卫生监督和防疫保健功能, 印度还引进了商业医疗保险作为补充, 这样既满足了医疗保障的社会福利性要求, 又能够从防疫、保健、诊治等多方面切实提高农村居民的医疗质量, 最大限度地提高医疗保障服务的社会效益。其二, 必须强调体系内制度间的功能互补与协调。完善的农村医疗保障应该是一个完整体系, 由一系列功能互补的制度构成, 而不是一个独立的单一制度, 这就要求在构建体系内的各制度时, 既要注意制度间的功能互补性、结构层次性、主次轻重性, 又要注重各制度在构建时间上的先后顺序和具体操作中的相互衔接, 以确保医疗保障制度体系的完整性、可行性与可持续性。如印度所推行的商业医疗保险制度, 就正好满足了印度农村劳务分化的现实需求。

3 我国农村医疗保障体系的协整研究

一定的社会保障形式是与一定的生产力水平、生产组织形式和分配制度相适应的。现阶段我国农业经济的最大特点就是各地经济、社会发展水平差异很大, 并且这种差异不可能在短期内得到根本改变。因此, 单一层次的医疗保障制度不可能过多顾及个别或特殊个体的需求。而且无论是国外还是中国农村自身的医疗保障制度, 都验证了单一层次的功能局限性、多层次的功能完善性与可持续性。尤其是随着改革的不断推进, 在全社会构建全方位、高覆盖的医疗保障体系成为人们的强烈要求。因此, 当前农村公共卫生、新型农村合作医疗、农村医疗救助、商业保险、家庭保障等多种制度应相互配合, 力图构建中国农村新的医疗保障网络, 建立一个无缝链接式的农村医疗保障体系, 以期涵盖所有农村人员, 满足农民对医疗保障的不同需求。

3.1 农村医疗保障制度体系的基础——农村公共卫生

医疗保障与公共卫生不应分离, 因为二者的目标相同, 都是为了保障人的健康。不同的是, 医疗保障属于后馈式的调节, 是对公民因疾病造成的医疗负担和经济损失给予一定的经济补偿;而公共卫生则侧重预防和控制。加强和完善公共卫生预防保健体系, 可以从根本上改善农村的公共卫生状况, 防止和控制地方病、流行病和传染病等疾病的发生, 减少农民罹患重大疾病的几率。另外, 就所有可预防的疾病来说, 一级预防的费用可能比所有其他手段的费用都要低。因此, 公共卫生预防保健体系是整个多层次农村医疗保障模式的基础和前提。

但医疗卫生就其本质而言, 具有公共产品或准公共产品属性, 所以应该由政府转移支付承担。但在中央财政和地方财政的负担比例方面, 应视当地的经济发展水平和承受能力确定。其中, 广大的中、东部地区应该以地方财政为主, 西部地区可以中央和地方财政均担, 而贫困地区则应当以中央财政支付为主。而且应注重如何控制发病率问题。为此, 非常有必要尽快恢复并加快发展农村地区卫生防疫、卫生监督、健康保健等工作。这就要求政府应加大对农村公共服务投入, 以购买和补贴公共卫生服务的方式, 创新服务机制, 充实服务内涵, 提高服务质量, 减轻农民负担, 使农民享有更好的卫生服务和卫生安全保障。

3.2 农村医疗保障制度体系的主体——新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗之所以作为多层次农村医疗保险模式的核心和关键, 首先是因为我国大多数地区经济发展水平不高, 不具备把农民医疗保障纳入社会医疗保险制度的条件, 政府和集体也不可能包揽, 目前, 广大农民的医疗保障问题只能通过农民互助互济的合作医疗来解决;其次, 新农合以大病保障为主, 对不同层次的农民都有所保障, 比起其他医疗保险形式惠及面广;另外, 合作医疗实行划区医疗, 逐级转诊制度, 有助于病人的合理流动, 农村医疗市场的稳定, 卫生资源的合理配置和有效利用。因此, 为了保障广大农民能享受基本医疗权益, 新型农村合作医疗制度可以作为一种基本医疗保障, 在各个地区之间普遍推广。不同地区要选择适合当地的医疗运行模式, 即使是同一个地区、同一个县也可以采用多样化模式, 一种形式也可以有几个层次、多种标准供农民选择, 增加灵活度, 提高可行性。

在不发达的农村地区, 特别是贫困的地区, 仍应大力继续推广和完善合作医疗保险制度。广大农村落后地区在相当长的时期内, 人均收入和医疗支付能力还将处于低水平线, 维护“低水平, 广覆盖”的合作医疗是保障农民初级医疗需求的合理机制。同时对原有合作医疗机制在实施中暴露出来的问题, 应采用相应的完善措施。如应继续扩大覆盖范围;筹资水平应有所提高, 尤其是对贫困地区应加大财政转移支付力度;应加强经办机构建设, 加大对定点医疗机构的监管力度, 严格控制医疗费用的不合理增长, 切实维护农民的利益;要加强新型合作医疗管理网络建设, 建立市、县两级新型农村合作医疗数据中心, 提高工作效率和服务质量。此外, 对无力缴费参加合作医疗者给予医疗救助。鼓励高收入者参加商业医疗保险。

在东部沿海地区及城市市郊等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区, 这些地区对医疗保障的需求较高, 支付能力也较强, 全面推进农村医疗保障体系建设的条件已基本具备, 医疗保障体制建设应纳入城乡一体化发展, 农民的健康保障体制可以向城镇过渡, 甚至结合。

3.3 农村医疗保障制度体系的补充层次——医疗救助、商业医疗保险、微保组织和家庭保障

农村医疗保障体系的补充层面应该包括面向特殊群体的相关制度。随着农村的区域不平衡性进一步发展和农民收入水平的逐步分化, 农村合作医疗保障制度的“低水平、广覆盖”必然导致部分农民的医疗保障需求偏离于农村合作医疗的保障水平, 出现需求缺口, 从而也必然需要有其他的医疗保障供给方式作为补充。

首先, 新农合实行农民自愿参加的原则, 但是贫困人口由于受到缴费能力的限制, 有可能被新农合排除在外, 而这部分人对医疗保险又有很高的需求。因此, 我们有必要建立针对贫困人口的医疗救助制度。医疗救助可以借助合作医疗的力量, 如降低起付线, 提高封顶线等优惠政策为特殊困难群众提供更多的实惠。同样, 新型合作医疗解决不了的问题, 也可以通过实施二次救助解决符合医疗救助条件的农村困难群众的看病问题。按照当前农村的情况, 医疗救助主要可采取减免贫困农民医疗费和合作医疗缴费、给予超过一定数额医疗费的重病农民适当的一次性补偿、组织城市医生下乡服务等。此外, 必须增加政府在医疗卫生方面的转移支付, 增加“农村医疗救助基金”。

其次, 与农村医疗救助相配套的是商业性医疗保险, 或称为“保高性补充方式”。由于新农合补偿水平低 (虽然以大病保障为主) , 属于一种低层次的医疗保险制度, 难以满足各层次农民的更高需要。为此, 有必要大力发展商业医疗保险来防范和化解合作医疗封顶线以上的风险。商业保险公司不仅可为农村市场提供多个保险品种, 满足多元化、差异化的医疗保障需求, 而且会增加农村居民参加医疗保险和医疗保障的意识和积极性, 从而达到“双赢”的效果。此外, 商业保险机构既可以通过专业化、市场化的运作手段, 为农村合作医疗资金提供安全性, 又能提供丰富的管理经验, 降低管理成本。

再次, 微保组织在我国农村具有推行的基础。微保组织类似于微型信贷组织, 它是在会员间互助互信的基础上, 在农村、小型企业内部建立的, 充分利用会员之间的信息优势, 自我管理, 自负盈亏, 交易规模小, 交易成本较低的风险互助协会。这种组织较适合我国农村的实际情况, 我国的行政村带有很大的家族色彩, 村民之间相互比较了解, 信息比较充分, 可以很好的避免“道德风险和逆向选择”。另外, 大多数的村都有医疗室, 可以作为微保组织的医疗中心。微保组织不光在行政村具有推广性, 而且也可以作为乡镇企业为其职工提供的补充医疗保险形式而存在。

最后, 家庭保障是传统的保障形式。这种家庭传统伦理规范形成了中国特有的家庭保障模式。商业医疗保险、新农合等在农村地区的推广并不是要代替家庭医疗保障, 相反, 家庭医疗保障是多层次的农村医疗保障模式的重要组成部分。

总之, 从目前看来, 单一的保障模式、各制度的分离式发展不能满足农民的多层次需求。农村公共卫生、“新农合”、农村医疗救助制度和商业保险等补充制度之间存在着彼此联系、相互依托和共同保障的关系。农村公共卫生事业的建立为农民防病和治病提供了重要的基础保障, 做到对疾病的早发现、早治疗;“新农合”基本解决了农民因患重病和大病而为其带来的经济风险, 减轻了因患病造成的心理压力;农村医疗救助制度有效地解决了贫困和特困农民的就医困难, 增强了战胜疾病的信心和勇气。只有把这几项制度都建立和完善起来, 形成从保健预防、基本医疗、医疗救助为内容以及由低到高的农村医疗保障体系, 才能有效解决农民长期存在的“看病难, 看病贵”问题。与此同时, 还要加大政府对农村卫生事业的投入, 合理配置城乡卫生资源, 改善农村医疗环境, 建立健全县、乡、村三级农村卫生服务网络, 注重农村医务人员的技术培训和提高, 加强对农村医疗保障各项经费的监督等一系列配套措施的支撑和落实, 以促进农民“看病难, 看病贵”问题的逐步解决。

摘要：农村医疗保障体系的完善能够相当程度地消弭农村人口因病致贫、返贫的风险。世界农村医保制度的发展历程证明:单一层次的医保体系不利于其自身的完善与可持续。文章在深入分析我国农村医保体系各层次各自存在的根本性缺陷与症结的基础上, 借鉴国外农村医保实施政策与有益经验, 最终提出构建以公共卫生为基础、新农合为主体、医疗救助与微保组织等制度为补充的功能明确、层次分明的“无缝链接式”的综合性农村医保体系。

关键词：农村医疗保障,新型农村合作医疗,农村医疗救助,农村公共卫生

参考文献

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[3]Patrick Krause.Non-profit insurance schemesfor the unorganized sector in india「P」.Socialpolicyinstitute, working papers, 22.

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[6]赵纹纹.我国农村医疗保障的创新模式[J].法制与社会杂志, 2007; (9) :675.

农村医疗保障研究管理 第8篇

新农合医疗制度属于社会保障制度的范畴, 奉行的原则是“风险分担, 互助共济”。农村贫困人口的医疗救助制度是农村的福利制度, 属于“公共财政”的范畴。这两者属于不同性质的制度。但就我国农村的实际情况而言, 两种制度必须相辅相成, 密切配合, 才能够使包括五保户和贫困户在内的全体农民家庭的卫生服务的可及性得到较大幅度的提高。

一、新农合医疗制度在保障农村贫困人口方面的缺陷

1.新农合交费和起付线阻止了贫困人口受益

新农合医疗作为一种社会保险形式, 受益者首先必须是交费者。虽然每人每年10~30元的交费标准对于一般家庭来说数额并不大, 但对广大低收入农民特别是西部贫困地区的农民来说, 还是有一定的困难。即使贫困人口能缴费参合, 但目前我国绝大多数地区都制定了新农合医疗报销的起付线, 过高的起付线则又将其排斥在受益人群之外。以重庆市某县为例, 2009年的政策是:普通门诊报销, 年累计最高限额25元/人, 用完为止。假如参合人员住院, 乡镇 (社区) 卫生院起付线为30元, 报销比例为65%;中心卫生院起付线为100元, 报销比例为60%;县级医院起付线为200元, 报销比例为45%;县级以上医院起付线为1000元, 报销比例为30%, 单就起付线来说, 就足以使贫困人口对新农合医疗望而却步。

2.容易导致逆向转移支付

在改革前的农村合作医疗制度中, 虽然规定农民可以自愿参加, 但由于当时强大的行政动员力量, 事实上具有一定的强制性, 因此, 大多数农民都得到了保障。而新农合医疗的制度设计是农民可以自愿参加, 在当前我国农村行政动员力弱化的条件下, 农民有了较大的选择权, 特别是收入状况低下就阻止了大量贫困农民加入合作医疗。这种状况不仅导致了这部分人口无法受益, 而且还会导致逆向转移支付。因为富人相对更有能力交费, 也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这样客观上形成了富人越有支付能力则越有保障, 穷人越穷越没有保障, 这样的结果很可能导致“穷人补贴富人”的逆向转移支付, 这显然与社会保障济贫、防贫的目的相悖。

3.保障模式无法达到防贫目的

首先, 新农合医疗制度并非针对贫困人口设计, 其补偿实行“以大病统筹为主、兼顾门诊统筹”的补偿模式是否能解决农村贫困人口的医疗保障问题呢?不论是从2003年以来新农合医疗制度试点以来的效果来看, 还是从当前部分地区新农合医疗的实施方案来看, 答案都是否定的。笔者研究了重庆市几个区县的新农合医疗方案, 按其中某县的补助办法, 即使对于花费10000元的大病, 按在县级医院治疗算, 实际报销的也只有2700元。而且对于特殊的检查 、治疗和用药以及在县外医院治疗时个人还需先付一定比例的费用后才能进档报销, 可见, 这样的方案对保大病、防贫的作用十分有限, 而且保大病的取向会使得保险中的逆向选择问题更加突出。对贫困人口来说, 首要的还是解决基本医疗保障问题, 但由于新农合医疗制度设计的缺陷, 在其基本医疗得不到保障的情况下, 保大病更是无从谈起。

二、医疗救助制度在保障农村贫困人口方面的缺陷

正因为新农合医疗的制度设计不是针对贫困人群的, 国家民政部、卫生部、财政部三部委才于2003年发布了《意见》, 开始在全国农村建立医疗救助制度, 帮助保障农村贫困人口的基本医疗, 改善贫困人群的健康状况。那么, 医疗救助制度是否解决了农村贫困人口的医疗保障问题呢?

1.医疗救助制度的可及性不高

以重庆市为例, 截止2005年6月, 重庆市就已经全面建立了农村医疗救助制度。但最初的设计是针对救助对象 (五保户、低保户、特困人口家庭和农村重点优抚对象, 不含医疗费实报实销的二等乙级以上伤残军人) 的大病医疗救助, 并且设有门槛, 要求自付医疗费用超过一定比例后才能以报帐的方式给予事后救助, 这就使得普通困难群众在发生医疗行为时。享受不到医疗救助。

2.公平性不强

目前, 国内在医疗救助上普遍设置了起付线, 造成越是困难的群众越难以享受医疗救助。而按一定比例给予救助, 使贫困人口因自付费用少而得到的救助费用也就更少。起付线门槛过高而封顶线过低, 医疗救助主要依据财政状况而不是救助对象的医疗需求作为标准, 客观上造成不同地区间因为经济社会发展水平不同而使医疗救助水平出现差异, 且与救助程度的客观要求存在差异, 表现出明显的不公平性。[1]

3.效果不明显

之所以说医疗救助制度效果不明显, 主要是基于以下几方面的因素:

(1) 救助额度小。在调查中, 贫困人口普遍反映的问题就是医疗救助的额度过小, 其主要原因是医疗救助的酬资水平和资金的使用效率偏低造成的。由于我国没有规定医疗救助资金支出应占财政支出的比例, 以至于造成我国各地政府在医疗救助资金的安排上非常混乱。在我国经济发达地区, 地方政府虽然承诺安排一定的资金用于医疗救助, 但大都没有明确拨款的比例;在经济欠发达地区, 政府则没有安排专门的医疗救助资金, 而由民政、卫生、财政、扶贫等部门临时性给予救助资金, 致使医疗救助资金在来源和数量上都不稳定。[2]如2005年全国需要医疗救助人群的人均救助预算资金只有35.83元, 2006年也只有70.15元。[3]政府投入的救助资金不足, 使得医疗救助只能对贫困人口的就医困难稍有缓解, 不能从根本上解决问题。

(2) 大病病种的限定使救助范围大为缩小。目前, 在医疗救助制度中, 不少地方都划有病种的范围, 病种的限制排除了在划定病种范围之外的贫困人口的医疗救助。而绝大多数多发病、常见病、慢性病都没有被划入救助病种的范围, 使得多数患病贫困人口事实上得不到救助。[4]

(3) 制度设计较为保守。由于担心救助资金被滥用或者不够用等诸多因素, 大多数地区的医 疗救助制度设计往往偏向保守, 救助范围窄, 方式单一, 程序烦琐, 造成救助水平普遍偏低。2005年, 全国筹集的医疗救助资金为129900万元, 而资金结余45995.4万元, 结余率为35.6%, 而实际救助率只有30.9%;2006年, 在筹集资金大幅提高的情况下, 结余率达到了45.5%, 实际救助率只有34.72%。[3]

三、解决农村贫困人口医疗保障问题的对策——基于重庆实践的考察

1.在制度设计上实现新农合与医疗救助的“无缝衔接”

(1) 资助参合。

正因为新农合和医疗救助制度都不同程度地存在着制度设计的缺陷, 都不能有效地解决农村贫困人口的医疗保障问题。因此, 从新农合试点推行以来, 管理者开始探索两种制度的衔接。以重庆市为例, 2004年2月, 在重庆市新农合领导小组的统一组织协调下, 经市新农合医疗领导小组成员共同研究, 出台了《重庆市新型农村合作医疗暂行管理办法》。该《办法》中明确, 对参加新农合医疗的五保户、特困户和农村享受抚恤补助的优抚对象 (不含医疗费实报实销的二等乙级以上伤残军人) 的个人缴纳部分, 由区县 (自治县、市) 政府按照当地个人筹资标准采取医疗救助方式予以解决。那么, 仅仅靠资助参合能否解决贫困农民的基本医疗保障问题呢?从近几年的实践来看, 用医疗救助资金帮助农村贫困人口参合并非是一个有效的办法, 因为贫困人口虽然名义上参合了, 但由于其不能支付新农合的起付线, 更无能力支付高达50%或者以上的自付部分, 所以, 事实上根本无法享受新农合带来的保障。不仅如此, 由于相当一部分宝贵的医疗救助资金被用于给贫困人口缴纳参合费, 反过来也限制了医疗救助本身的支付水平。

(2) 二次补偿。

正因为资助参合并不能解决实际问题, 所以, 有必要对二者的衔接加以改进, 在实践中, 重庆市探索了一个“三明治“的创新模式, 有效地解决了这一问题。这一模式的核心是一个“三明治”式的政策组合板块:制度中间是“新农合”, 外面两边的辅助制度是医疗救助。医疗救助资助贫困人口参合, 并且通过填平“新农合”制度的起付线, 使患病的贫困救助对象可以毫无障碍的进医院看病。发生医疗费用由“新农合”负责按规定补偿, “新农合”补偿完毕之后, 再进入医疗救助, 对自付部分再进行救助。新农合的报销是第一次补偿, 而对自付部分的救助即所谓“二次补偿”, 这种制度设计使医疗救助与新农合的主体制度有效地结合在一起, 明显地缓解了贫困人口看病难的问题。

(3) 日常医疗救助。

目前, 我国很多地方的医疗救助制度集中于大病医疗救助, 而缺失基本医疗救助部分, 致使农村困难群众由于无钱去看门诊, 将小病拖成大病重病, 使得农村贫困人口的基本医疗需求得不到保障。针对此问题, 重庆市民政部门对医疗救助对象中的“三无”人员、需长期维持院外治疗的重残重病人员和80岁以上老人, 每年核发一定限额 (一般为150元~300元/年) 的医疗救助证 (卡) , 主要用于其门诊就医和购药。限额内产生的费用由新农合定点医疗机构垫付, 民政部门定期与其结算, 确保他们日常小病和维持治疗有一定的基本保障。

(4) 大病医疗救助。

取消农村贫困人口住院起付线, 让需住院治疗的救助对象能得到及时救助。新农合实施以来, 重庆市各区县相继取消了农村贫困人员在新农合定点医疗机构住院治疗的起付线。民政部门打破病种限制, 简化救助程序, 采取事前或事中救助、定点医疗机构垫付医疗费用的办法对贫困参合农民给予及时救助。救助对象持有效的新农合医疗证、低保证、五保证在新农合定点医疗机构就诊, 一经诊断需住院治疗, 在规定的年救助标准内 (一般为2000元~5000元/年) , 实行分段救助。农村救助对象医疗费用在一定限额内的 (一般为1000元~2000元) , 按新农合医疗规定的报销比例报销后, 自付部分 (包括起付线, 即所谓“门槛费”) 给予全额救助;医疗费用超过限额后, 超过部分除按新农合医疗规定报销外, 再对救助对象按一定比例 (50%~60%) 给予救助, 使救助对象能及时住院治疗, 公平享受合作医疗待遇。[5]

(5) 建立临时医疗救助。

在采取上述措施后, 如果救助对象所患救助病种以外的疾病确需住院治疗的, 或救助对象以外的低收入家庭成员因患大病救助病种无钱治疗造成社会影响较大的, 在不超过大病救助标准的前提下给予适当的临时救助。重庆市民政部门还在医疗救助基金总量中划定20%的比例, 对农村五保对象、重点优抚对象以外的其它低收入家庭成员, 因大病医疗费用过高造成家庭生活特别困难的, 视情况给予一定数额的医疗救助, 从而起到了拾遗补阙的作用。

2.在管理上实现新农合与医疗救助的“无缝衔接”

由于新农合与医疗救助的性质不同, 在实践中分属于不同的政府部门管理, 而管理上的不协调、不对接将大大减弱制度设计带来的优势。为切实缓解农村贫困群众医疗难的问题, 除应注重政策设计的衔接外, 还应注意整合各类资源, 从管理层面和监督层面加强统筹, 以形成农村医疗救助与新农合医疗互联互补的运行机制, 从而有效地解决医疗救助在简化程序、控制费用、经费结算、监督管理等方面的难题。

(1) 资源共用, 完善服务网络。

要解决农村困难群众的医疗保障问题, 就需要加强农村卫生服务体系的建设, 不断加大农村卫生服务的投入, 健全和巩固农村三级卫生服务网络, 为农村困难群众搭建便捷的医疗服务网络。以重庆市为例, 近几年来就充分整合利用了新农合医疗服务机构的资源优势, 将新农合定点医疗服务的区级医疗机构、镇街 (中心) 医院和村卫生室, 全部纳入了农村医疗救助服务单位, 为农村困难群众搭建了便民利民的医疗服务网络。

(2) 信息共享, 提升管理水平。

新农合信息化建设是我国农村居民医疗保障的基础性工程, 也是我国政府对医疗保障进行社会化管理的必然趋势。目前, 重庆市已经完成了省级新农合信息管理平台的建设, 绝大多数区县也建成了新农合信息管理系统。由于新农合信息网络已经延伸到了乡镇, 因而为医疗救助信息系统的衔接奠定了物质基础。目前, 重庆市各区县民政局依托新农合医疗信息管理平台, 集成建立了医疗救助管理系统, 实现了新农合信息与救助信息的无缝对接, 从而使民政部门可以适时掌握救助对象就医情况, 监控医疗机构实施的治疗情况, 分析和监测医疗救助资金的使用情况。该系统将医疗费用自动生成为新农合医疗报销金额、民政救助金额、救助对象自付金额三个部分, 实行同步结算, 同时兑现, 保证了参合困难群众在定点医疗机构就医能即用即补, 并有效地解决了农村贫困人口在就医管理上的障碍。

(3) 监管统一, 规范救助行为。

在我国现阶段, 基本医疗卫生服务机构的财政保障水平还很低, 县级医院、乡镇卫生院以及村卫生室还普遍存在着逐利的现象, 加之我国新农合的筹资水平总体上还很低, 医疗救助资金更是有限, 所以, 必须对新农合和医疗救助服务的提供者进行监管, 以确保资金的使用效率。由于新农合与医疗救助分属于不同的政府部门管理, 所以, 有必要建立统一的监管体系。在监管上, 重庆市的做法主要包括三方面:一是各区县合管办和民政部门通过新农合信息网络, 适时掌握救助对象就医情况, 监控医疗机构的服务行为, 分析和监测医疗救助资金使用。二是依托新农合技术专家组成立由卫生、民政专家组成的审核小组, 对各定点医疗机构的补偿资金申请进行统一审核。三是全面检查与抽查相结合。每年对定点医疗服务机构开展1~2次重点抽查, 对违反规定、弄虚作假的按新农合有关规定给予处理, 情节严重的取消其新农合和医疗救助定点服务机构的资格。

3.建立慈善援助, 推动政府救助和社会互助相联动

当前, 农村贫困人口医疗保障的最大制约因素还是筹资, 在政府财政支持有限的情况下, 医疗救助对农村贫困人口的保障仅停留在“能看病“上。由于救助对象的范围是预先划定的, 推进新农合和医疗救助制度的衔接后也只能在一定程度上解决救助对象的”看好病“的问题, 而怎么解决资金不足和不属于救助对象但确实需要救助的困难群众的医疗保障就成为一个殛待探索和解决的问题。笔者认为, 在有限的政府救助基础上, 需要积极拓宽救助渠道, 广泛动员社会力量参与农村贫困人口的医疗保障, 逐步形成“政府主导、社会参与”的农村医疗救助格局。

(1) 建立慈善援助网络体系。

目前, 重庆市慈善总会和各区县慈善会均设立了医疗救助专项基金, 每年从慈善募集资金中安排一定数额用于医疗救助。以2007年为例, 医疗救助专项基金就对4600名困难群众实施了742万元的医疗援助。[5]同时, 重庆市在各乡镇 (街道) 中还推行了建立“稻草援助中心”, 对辖区困难群众实施安老、扶孤、助学、助医等方面的应急性救助, 初步弥补了慈善组织网络在基层乡镇慈善援助的空白。农村贫困人口当年经大病医疗救助后, 如通过再援助一定资金即可治愈的, 可申请一次性慈善医疗援助。这样, 医疗救助专项基金和“稻草援助中心”的建立就实现了医疗救助与慈善援助的衔接。

(2) 发展医疗救助基金会。

对政府医疗救助难以有效覆盖或覆盖后难以有力保障的特殊困难对象, 应积极引导社会力量建立医疗救助基金会, 有针对性地实施医疗援助。重庆市于2006年就成立了紧急医疗救助基金会, 对在重庆市范围内 (含外地来渝人员) 因突发意外事件 (事故) 受到伤害或病危及生命需紧急抢救, 无经济支付能力又无其它渠道解决急救期间的基本医疗费用的伤病者提供救助, 主要救助对象为城乡低保、农村特困户、五保户、三无人员、优抚对象等。

(3) 医疗机构提供优惠服务。

应当指出, 仅依靠新农合、医疗救助和慈善援助并不能解决贫困人口的“看病难、看病贵”的问题, 高额医疗费用是农村贫困人群和医疗保障制度面临的共同难题。由于我国基本医疗卫生制度的建设才刚刚开始, 离《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出的2020年基本建成的目标还有相当长的时间, 因此, 在此期间, 解决贫困人口面临的医疗费用过高的问题只能采用行政推进的办法, 要求医疗服务的提供者对贫困人群实施优惠。

四、结语

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出, 要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系, 在我国的基本医疗保障体系的构建中, 农村贫困人口的医疗保障问题主要依靠医疗救助制度来解决, 医疗救助的筹资主体应当是政府财政。就是说, 今后农村贫困人口的医疗保障责任应该为各级政府, 这也印证了卫生事业管理的理论基础, 即政府应当保障居民获得医疗服务的公平性。

由于我国经济社会发展的不平衡, 农村还存在着绝对数量很大的贫困人群, 在目前财政条件下, 要完全满足这一部分人群的基本医疗保障需求 (治好病) 是难以做到的。因此, 医疗公平的底线是可及性, 即“病有所医”, 就是看得上病的问题。因此, 医疗救助的重要目标就是解决贫困人群医疗的公平性和可及性问题, 达到初步避免因病致贫和因病返贫的目的。这也就决定了我国对农村贫困人口的医疗保障必须坚持“广覆盖、保基本、可持续”的原则, 并随着财政实力的增长不断提高保障水平。

笔者认为, 医疗救助和新农合的衔接固然是解决农村贫困人口医疗保障的政策出路, 但其基础却取决于资金是否到位以及到位的资金的使用效率。因此, 解决医疗救助制度的筹资和资金使用效率问题就成为解决我国农村贫困人口医疗保障问题的关键。为此, 笔者建议:建立稳定和制度化的农村医疗救助筹资机制, 明确中央政府和地方政府各自的责任, 同时, 中央和省级财政应当通过转移支付等方式, 对欠发达地区的医疗救助资金给予支持和保证。各省市也应当划定省级政府和县级政府的筹资责任, 并拓宽筹资渠道, 加大将福彩公益金、残疾人保障金投入医疗救助资金的比例。在资金的使用上, 各省级政府还应当改进资金补助办法, 在保障贫困人口参合所需资金的前提下, 划定日常医疗救助、大病医疗救助和临时医疗救助的资金使用比例, 并根据这一比例核算下拨补助资金。与此同时, 还应对医疗救助资金结余量进行控制, 对资金结余超过一定比例的, 将超过的部分计入下一年度的补助中, 以提高资金的使用效率。

参考文献

〔1〕李华, 张志元, 郭威.完善我国农村医疗救助制度的思考[J].人口学刊, 2009, (01) .

〔2〕黎明, 贾宁生.中国农村医疗救助制度:现实考察与理论分析[J].中共青岛市委党校青岛市行政学院学报, 2008, (05) .

〔3〕〔5〕顾雪菲, 张振忠.医疗救助与新型农村合作医疗衔接的必要性研究[J].医学与社会, 2008, (08) .

〔4〕刘蔚韦, 唐均.重庆市医疗救助制度调查报告[J].学习与实践, 2007, (05) .

农村医疗保障研究管理 第9篇

2002年10月, 中共中央、国务院明确提出筹建带有政府资助性质的新型农村合作医疗制度 (简称新农合) , 以缓解农村居民“看病难、看病贵”的问题。但是, 这一制度的设计是基于城乡二元分割的前提, 即假定农村居民始终生活在农村地区。而事实上, 随着户籍制度的放开, 城市化进程的加快, 大量农村劳动力在城镇流动就业, 与设计前提存在差异。农户是否参加合作医疗取决于当预期收益与预期成本之间的关系, 当预期收益小于预期成本时, 农户选择不参加合作医疗制度。就实际情况而言, 预期收益为农户参与合作医疗后患病时从合作医疗基金中所获得报销金额。顾昕、方黎明 (2006) 也指出新型农村合作医疗制度的给付结构是影响农民参与意愿的一个主要变量, 高的参与意愿需要这项制度向农民提供具有激励力和吸引力的给付结构。[1]这充分说明了新农合制度保障程度的重要性。那么, 基于城乡二元分割设计的新农合制度在这样的社会背景下, 该政策为广大农村户籍的人口提供医疗保障的能力如何呢?

目前已有大量研究注意到农民外出的现象, 并结合此现象对新农合制度展开了研究, 如:何军等 (2007) 的研究已经发现农户家庭外出比例对农户参与新农合的行为有显著的负影响。[2]罗桂华 (2007) 认为, 新型农村合作医疗的参加原则应根据流动人口的特点采取具体灵活的措施。[3]蒋远胜等 (2008) 的研究也表明新农合很难对农民工的医疗提供保障。[4]贾丽娥 (2008) 建议尽快实现全国联网, 一是为了进行网上公开, 二是为了提高“参合”农民工费用报销的有效性, 并建议在本省劳务输入集中地设立“新农合外建定点医疗机构”, 为农民工提供零距离、一站式、一体化服务。[5]但是, 这些研究均是单独从外出人口角度出发进行的研究, 实质上随着农村人口的外出, 农村人口结构将发生变化。因此, 有必要在研究外出人口的同时, 对留守人口进行研究。

本文将以劳动力流动为主要变量, 充分考虑农村外出人口和农村留守人口, 对我国新型农村合作医疗的保障能力进行研究, 期望为我国政府进一步改善农村医疗卫生服务政策, 实现供求均衡提供参考。

二、新型农村合作医疗保障能力分析:外出人口角度的分析

鉴于现阶段医疗费用的高价格趋势与新型农村合作医疗的有限保障之间的矛盾, 新型农村合作医疗制度采取“报销”的方式对农民的医疗费用进行补偿。又由于目前在一定区域范围内, 医疗服务供给主体不再仅限一家, 而呈现多元化发展趋势, 政府采取“定点报销”的补偿方式 (罗洁, 2006) 。[6]门诊医疗多数可以利用家庭账户资金到定点医疗机构就诊, 县内各级定点机构之间实行同样的政策, 直到家庭账户资金余额为零, 也有少部分县市采取了与住院医疗报销方式类似的门诊统筹政策, 但总体上来说, 鼓励患者到基层医疗机构就诊。住院医疗方面, 为了防止小病大看造成浪费医疗资源, 各地在制定新农合报销比例时基本是向底层定点医疗机构倾斜的政策, 即:参合农民就诊医疗机构的级别越低, 报销比例越高。与此同时, 对于在县级以上医疗机构就诊者, 我国大部分地区的新型农村合作医疗保险的报销需患者返回到原籍所在地的合作医疗办公室进行办理。总体上来说, 这样的政策设计对于农村外出人口而言, 存在着一定问题:一是门诊医疗。外出务工的农村劳动力, 特别是跨省就业的农村劳动力, 不可能返回户籍所在地的县内定点医疗机构就诊。二是住院医疗。外出务工劳动力在外就诊的报销比例很低, 而返回家中就诊将由于务工影响其收入状况。

1.基于政策文件对新农合保障程度的测算

通常情况下, 保障程度以医疗费用的报销比例来衡量。报销比例分为名义报销比例和实际报销比例。名义报销比例是新农合管理机构确定的报销比例。实际报销比例是扣除不再补偿范围之内的诊疗项目和药品费用、起付线转引自卫生部统计信息中心, 2004) , 一般较少在京发生医疗行为, 因此笔者不仅分析了流动农民的医疗需求行为, 同时分析了流动农民的意愿。

医疗需求方面, 本次调查的外出农民的四周患病率按人次统计为9.8%, 低于2003年城市15.32%和农村13.95%的平均水平 (卫生部统计信息中心, 2004) 。[7]四周患病的所有调查对象中, 仅有53.3%的人会选择立即就诊, 还有39%的人根本不会就诊。进一步的原因分析中发现认为小病没必要、自我医疗、医疗费用高分别占到了41.7%、39.6%和14.6%。与四周患者不同的是, 面临住院医疗时绝大多数的患者会选择立即就诊, 该比例高达81.4%, 而未立即就诊的原因与四周患者类似。

医疗意愿方面, 一方面, 农村外出人口在患病的情况下会采取一定措施, 不会任其发展;另一方面, 自己采取治疗措施的比例较大。在就诊机构的选择上, 多数会以基层卫生机构为主, 如私人诊所、社区卫生机构等, 选择的主要理由是费用合理和距离近。此外, 有不少外出农民会在面临大额门诊、慢性病、住院时, 选择回家乡后再治疗, 特别是面临住院医疗。

相比住院方面, 农村外出人口在北京更易发生门诊行为, 但是医疗意愿分析显示相当一部分的居民在面临门诊医疗时不做任何处理或者自我医疗, 而医疗费用和距离是其在京选择医疗机构的主要因素。当问及如果新农合的定点医院与城镇职工基本医疗保险一致时是否选择到北京医疗机构就诊时, 68.9%的受访者表示会选择在京就诊, 而这又与新农合所倡导的大病统筹之间存在着明显的矛盾。因此, 可以认定新农合并没有满足农村外出人口的医疗需求。

(2) 新型农村合作医疗对农村外出人口的保障程度。

新农合对农村外出人口的保障程度从两个方面进行分析, 一是询问受访者“您或与您同住的家人是否享受过新农合报销”, 仅有21.5%的外出农民享受过新农合的报销。二是发生医疗行为的农村外出人口获得的新农合报销状况。就本次调查结果来看, 门诊医疗支出总额均值461.4元, 而新农合报销金额仅为41.5元, 不足总额的10%, 其余部分均需要自付;住院医疗支出总额均值7355.8元, 新农合报销也不足总额的1/7, 外出农民需要自付6346.5元。

此外, 需要注意的是绝大多数情况下, 农村外出人口需到县农合办制定的报销地点报销, 该地点一般在县内, 同时, 需要准备众多的证明材料。以河南省信阳市光山县为例, 县外就诊报销需要准备:转院批准单、住院病历复印件、缴费票据、费用总清单、诊断证明、入出院证、合作医疗证、身份证明等材料到光山县新农合管理中心审核报销。因此, 如果考虑为了报销所花费的时间和精力, 实际的报销金额将更少, 甚至为负值。

三、新型农村合作医疗保障能力分析:留守人口角度的分析

劳动力外出不仅使新农合对外出人口的保障能力降低, 也将对农村留守人口的保障能力产生一定影响, 主要是参合人数变化和疾病结构变化所产生的双重影响。一方面, 新农合制度需要大量的参与人群。因为在一般情况下, 总索赔次数和单次索赔额都是随机变量, 风险单位数量愈多, 实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。否则, 缺少一定的数量基础, 就不能产生所需要的数量规律。现阶段越来越多的农民流动到了城市里, 导致了农村居民实际数量的减少。与此同时, 大数定理确定总索赔次数和单次索赔额的可能数值, 基于农村人口结构。如果留守农村的人口将以老弱妇幼为主, 即人口结构发生变化, 进而使预期损失发生变化。那么, 对于新农合制度而言, 新农合保障程度也将受到影响。

为了充分说明农村居民人数和结构发生变化对新农合制度的双重影响, 笔者基于卫生部统计数据将做一个简单的极端测算, 即保持新农合的人均筹资水平不发生变化, 假设所有外出人员均不参与新农合, 以2008年的全国数据测算劳动力流动背景下保障水平为将发生如何的变化。

首先, 确定筹资总额。2008年, 根据国家统计局的估算外出农民工人数在1.41亿人;农业人口数为8.16亿人, 新农合参合率为91.5%, 在外出农民不参合的情况下, 参合人数为 (8.16-1.41) ×91.5%=6.18亿人。同年人均筹资总额 (包括个人筹资和政府补贴额) 为96.3元, 则新农合的筹资总额为594.8亿元, 比农村外出农民工参合的总筹资额减少了135.78亿元, 扣除10%的风险基金可以用于提供保障的总金额为535.3亿元。

其次, 确定患病率。由于受数据资料所限, 只能基于就诊率进行说明。数据来源于卫生部卫生统计年鉴。农村留守人口以老幼妇为主, 从卫生部的统计显示无论是全部调查人口还是分地区统计的女性的就诊率为159.5‰高于男性, 65岁以上人口就诊率最高为302.9‰, 其次0~4岁儿童248.1‰, 再次是55~64岁216.0‰, 充分说明儿童和老人的就诊率最高。

最后, 对保障程度进行测算。分四种极端情况进行测算:假设农村留守人口全部为女性、假设农村留守人口全部为0~4岁儿童、假设农村留守人口全部为55~64岁老人、假设农村留守人口为65岁及以上老人, 分别测算在2008年筹资总额一定的情况下, 扣除人均300元起报费后, 新农合的住院医疗的保障程度, 并将测算结果与2008年全部人群的保障程度进行比较。结果如表2所示。

数据资料来源:笔者根据《卫生统计年鉴》相关资料计算。

当全部留守人口为女性时, 县级市属医院的报销比例下降了1.4%;县属医院的比例下降了4.7%, 乡镇卫生院的报销比例则下降了16.3%。当全部留守人口为儿童时, 县级市属医院的报销比例下降了6.4%;县属医院的比例下降了11.8%, 乡镇卫生院的报销比例则下降了41.3%。当全部留守人口为55-64岁老人时, 县级市属医院的报销比例下降了5.1%;县属医院的比例下降了9.9%, 乡镇卫生院的报销比例则下降了41.3%。当全部留守人口为儿童时, 县级市属医院的报销比例下降了8.1%;县属医院的比例下降了12.8%, 乡镇卫生院的报销比例则下降了49.4%。

无论哪种情况的报销比例均比农村全部样本的报销比例低, 尽管测算比较极端, 但是农村留守人口中女性、儿童、老人的比例上升已经成为一种趋势, 所以外出人口增多肯定会导致保障程度的降低, 无非是降低多少的问题。

四、结论与讨论

随着户籍制度的逐渐放开, 工业化、城市化进程的日益加快, 大量农村劳动力在城镇流动就业, 这一现象将对新型农村合作医疗的制度安排产生影响。本文在此背景下分析了新农合制度对农村外出人口和农村留守人口的保障程度, 得到了以下结论:

第一, 对于农村外出人口而言, 制度设计本身就将其排除在外, 小病的门诊医疗难以在定点医院就诊错失报销可能性;大病则由于就诊医疗机构级别较高导致了较低的报销比例, 在考虑不同医疗机构的价格差、报销所耗费的时间和精力后, 实际所获得报销金额甚至可能为负值。

第二, 对于农村留守人口而言, 制度设计本身很好的考虑了其医疗需求, 但是由于农村青壮年劳动力外出使农村的人口数量和结构发生了变化, 进而导致了新农合筹资总额和预期疾病损失的变化。在此形势下, 新农合制度对农村留守人口的保障程度也受到了影响, 但是, 由于数据资料受限, 笔者并未能测算出影响程度的准确性。

因此, 在农村劳动力外出的背景下, 新农合制度的保障作用受到了冲击, 制度供需均衡出现了问题。那么, 面对短期内农村人口外出不能逆转的这一趋势, 主导制度的政府要么改变新农合制度的设计, 重新设计制度的各方面内容;要么, 在保留原制度设计的同时, 针对农村劳动力外出这一背景制定相应的补充或配套政策, 以充分满足农村居民的医疗保障的需求。需要指出的是:不论采取哪种形式, 都必须基于“城乡一体化的头脑 (Rural-Urban Integration in Mind) ” (世界卫生组织, 2008) 。

参考文献

(1) 顾昕, 方黎明.突破自愿性的困局——新型农村合作医疗中参合的激励机制与可持续性发展[J].中国农村观察, 2006, (04) .

(2) 何军等.外出务工、社会资本与农户新型合作医疗的参与——基于江苏省的实证分析[J].南京农业大学学报 (社会科学版) , 2007, (07) .

(3) 罗桂华等.农村人口流动和其对“以家庭为单位参保”带来问题的思考[J].中国初级卫生保健, 2007, (01) .

(4) 蒋远胜.建立农民工医疗保障的两难困境与对策[J].农村经济, 2008, (01) .

(5) 贾丽娥.农民工参加新型农村合作医疗制度的问题及对策[J].人口与经济, 2008, (04) .

(6) 罗洁.新型农村合作医疗制度对农村医疗服务供求的影响研究[D].中国农业大学学位论文, 2006.

我国医疗保障管理问责研究 第10篇

医疗保障管理过程中需要建立新的机构和问责形式, 以加强中央政府和地方政府之间的责任关系。在这一过程中需要创造新的治理体系, 使之通过网络体系来制定和实施医疗保障政策, 这些网络体系包括不同区域和职能层级的公共参与者和非公共参与者。引入这些新的治理体系的目的是从技术上提供更适合的方案, 以解决不同参与者之间相互依赖的管理问题, 由此, 这种复杂的政治妥协和博弈结果, 往往会对问责产生严重的后果。问责需要“政府官员对他们的行为给出正当的理由, 以证明其合理性;反之, 如果公民不信服官员的解释, 就可以对官员的不作为实施问责”[1]。但是, 这一行为往往无法实现。因为不难发现, 治理中参与者的多元化会使得问责机制出现许多问题, 从而削弱了参与者的责任, 且无法对参与者进行制裁。Flinders…[2]…对日益发展的问责体系提出了批评和质疑, 指出“从统治到治理转变的这一‘公理’具有复杂的问责关系, 政治家们因此变得缺乏可靠性, 官僚机构也变得缺乏回应性, 这意味着需要新的问责形式, 即任何反对这一建议的个人和组织都是非民主的, 他们一定有着不可告人的目的”。越来越多的文献也表明对于问责的整体假设是问责机制中涉及的参与者数量在增加, 问责关系愈发变得庞大和复杂, 这些变化最终可能导致“多重问责紊乱”[3]。因此, 本文主旨探索我国医疗保障管理过程中所出现的在管理和组织方面的变化是如何影响问责关系的。为此, 我们首先讨论并概述问责的基本理论和框架;其次对我国医疗保障管理措施进行梳理, 并尝试阐释由此产生的问责变化;最后对这些问责变化进行讨论。在社会保障领域, 尤其是医疗保障领域目前还没有人对该领域的体制、机制改革和管理进行问责研究, 因此, 我们通过一种新的视角来分析医疗保障公共部门的管理, 以期对其问责关系和运行机制产生影响。

2 问责的理论框架

2.1 问责的基本理论

Bentham[4]曾经提出一条原则, 即“看得越紧, 表现越好”, 该原则最好地描述了问责的必要性和重要性。因此, 只有提出要求而且只有当这种要求以权力做后盾时, 我们才会作出解释[5]。这就是长久以来问责一直是宪法学界的主要研究课题的主要原因。就其根本, 在于问责与权威之间联系紧密, 尽管这种权威未必是政治权威。并非所有人都是问责的合法对象, 只有在作出权威决策时拥有自由裁量权的参与者, 他们才有可能成为问责关系中的合法对象[6,7,8]。Burke…[9]…曾对代表性问责进行过简要阐述:“代表你的人不仅应当勤勉工作, 而且还应谨慎判断, 如果他对你的意见只是盲从, 那么他便没有尽责, 反而辜负了你”。由此看来, 问责与自主管理有关, 通常表现在资源的权威性分配以及对其所施加的控制和协调之上。

在不清楚应当由何人负责时, 责任一词没有半点意义, 必须有这么一个人:事情办好了, 所有的褒奖归他所有;事情搞砸了, 所有的过失由他承担[10]。当然, 这并不否认问责关系的重叠可能会阻止对权威的不正当使用[11,12,13,14]。平等地参与决策, 而不是热衷于所有人都参与决策。因此, 从民主的角度出发, 人民的统治是施加在相同的人民之上的, 要使其能够良性地运转, 国家民主的任何形态都具有代表性, 这样, 代表性与民主就很好地融合在一起[15]。然而, 问责的类型和机制具有民主的, 也有非民主的[16], 问责作为一种思想要先于现代民主, 而且在范围上比“民主”问责更广。

为了比较问责的关系, 特别是比较其在不同政策领域和不同国家间的发展情况, 我们需要定义清晰的且具有可操作性的概念。“在参与者与评判者的关系中, 参与者有义务来解释和证明他们的行为, 评判者可以提出问题并通过裁决, 参与者将面对由此产生的结果”[17]。在大多数国家的公共部门机构当中, 总体上来说它们不是直接对公民、选民、顾客、委托人、用户和利益相关者负责的。尽管这些部门“听命于”他们, 但是在没有直接奖惩的情况下, 很难存在正式的问责关系。

2.2 问责的基本架构

医疗保障的管理问责关系的综合分析需要明确谁应负责、对谁负责和负责什么。

2.2.1谁应负责

在问责关系中, 参与者是应负责的对象。主要包括个体参与者和团体参与者, 前者如总理、部长、省长、厅长、市长、局长等, 后者如国务院、各部委、省政府、各厅局、服务机构、利益集团等。从研究的目的出发, 我们只研究团体参与者的责任及其问责。

2.2.2对谁负责

问责可以在有直接隶属关系的行政系统内向上级机关负责即垂直或层级问责, 或者向等级关系之外的其他平行机构负责, 水平问责[18]。我们需要注意的是, 垂直问责是可以直接对负责人进行制裁, 而水平问责一般需要置于等级背景下才能进行, 如依赖另外一个具有较高等级的参与者才能实施 (法院例外) 。Bovens…[17]…的研究从政治的、法律的、行政的、社会的和专业的角度来阐述评判的本质, 进一步区分问责关系的问题。关于对谁负责, 我们将内部/垂直参与者和外部水平参与者加以区分, 如表1所示。

2.2.3负责什么

在问责关系研究中, 经典的、“韦伯式”的行政问责更多地关注合法性和财务节约, 但是, 现代“管理式”的问责更多关注的是可测量的产出和结果。对于这一问题, 我们所关心的是负责的内容, 是问责绩效即产出和结果的正当性, 主要包括基金收支平衡和国民健康目标, 该信息暗示了人们对政府部门的表现与预期差距的理解。另外, 问责的形式必须包含以下几个要素: (1) 作出说明的代理人或代理机构 (A代表代理人) ; (2) 问责的地域或领域 (D代表领域) ; (3) A对其作出说明的委托人或机构 (P代表委托人) ; (4) 委托人P有权要求代理人A就有关领域D的决策进行告知、解释并证明其正当性; (5) 委托人有权就代理人A未能在有关领域D的决策进行告知、解释并证明其正当性进行制裁。这样就可以转化为一条问责的时间轴。P必须首先把某一领域D内的决策转移给A, A在这一范围内履行职责, 因此, P就可以要求A就其行动提供信息并证明其正当性, 如果A未能这样做, 那么P就可以实施制裁, 如图1所示。

3 我国医疗保障管理

十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》[19]中指出, 建立更加公平可持续的社会保障制度。从医疗保障制度来说, 强调整合城乡居民基本医疗保险制度;从医疗保障管理来说, 强调加快健全社会保障管理体制和经办服务体系, 深化医药卫生体制改革。

在《中华人民共和国社会保险法》[20]…的基本医疗保险中, 没有明确规定由谁来统一管理我国的医疗保险。其中, 国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作, 国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作, 县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作;新型农村合作医疗的管理办法, 由国务院规定。因此, 我国医疗保障的统一管理和经办在法理上没有明确的、权威的地位, 造成管理分割的局面在所难免。

为了整合三项基本医疗保险制度, 即职工基本医疗保险 (以下简称“城职保”) 、城镇居民基本医疗保险、 (以下简称“城居保”) 新型农村合作医疗保险实现城乡统筹 (以下简称“新农合”) , 医疗保障管理权划归人力资源和社会保障部门或卫生部门都是合理的。李珍…[21]认为国家卫生和计划生育委员会 (以下简称国家卫计委) 、中华人民共和国人力资源和社会保障部 (以下简称人社部) 对其管理各有利弊。人社部管理最大的困难是专业、信息上的劣势, 国家卫计委管理最大的困难是舆论方面, 被认为卫生部门既管供给又管需求, 有利益输送之嫌。其赞成卫生部门管理的优势在于在管办分离的前提下, 大卫生模式有利于健康目标的实现, 能合理配置资源, 提高公平和效率。钟东波[21]指出目前人社部门具有外在的、资源上的、短期的优势, 而卫生部门具有的是内在的、机制上的、长期的优势。由卫生部门管理, 不仅实现了3项医保制度的整合, 而且为下一步的制度演变, 即从筹资为主到支付和服务管理为主, 从财务风险分担为主到促进健康为主奠定了组织基础…。王东进[22]认为由社会保障部门统一管理医疗保险, 符合我国医疗保险制度改革的基本方向和制度模式;符合“…大部制”…改革的要求和社会保险统一管理、协调推进的发展趋势, 是各地推进医保城乡统筹、整合城乡基本医保制度的科学抉择。医疗保险改革的成本最低, …保障绩效最高, …社会震荡最小, …能够确保制度的稳定性、政策的连续性和发展的可持续性, 有利于促进医药卫生体制改革。郑功成[23]认为医疗保险管理体制, 决定于医疗保险制度模式, 应当服从社会保险管理体制, 应当与工伤保险、生育保险及未来建立的护理保险管理保持一致性, 应当寻求医疗服务供给方与医疗保险需求方的相互制衡, 应当尊重历史路径及城市化进程, 应当以各地实践经验为基本依据, 减少震荡;改革必须保持制度的持续性、健康性发展。卫生行政部门任务繁重、责任重大, 不宜再分心管理医疗保险。…郑秉文[24]提出我国医疗保险由人社部门管理的十大理由:一是由社会主义初级阶段的性质决定的;二是由社会保险合并管理的规律和趋势决定的;三是由医改与医保之间的差异性决定的;四是由“新农合”的制度本质决定的;五是由医疗保险的若干特征决定的;六是由降低和控制社会保险管理成本决定的;七是由大力推进新型城镇化的历史进程所决定的;八是由应对人口老龄化的发展趋势所决定的;九是由医疗保险制度控制费用的约束所决定的;十是由建立服务型政府的需要所决定的。

如果实施“三保合一”管理前的医疗保障管理呈现出四足鼎立的态势, “城职保”和“城居保”由人社部门管理;“新农合”由卫生部门管理, 但目前有向人社部门过渡的趋势;城乡医疗救助由民政部门管理, 体现其管理边界清晰, 管理方式独特。公费医疗由机关事业单位工作人员所在单位管理, 到2013年底已逐步取消。从人社部门来看, 人社部由医疗保险司负责组织、规划管理;省、自治区、直辖市人社厅由医疗保险处统一管理;地、市人社局由医疗工伤保险科负责管理。从卫生部门来看, 国家卫计委责成基层卫生司 (局) 来负责组织、规划管理;省、自治区、直辖市卫计委则责成农村卫生管理处 (省、自治区) /基层卫生处 (直辖市) 统一管理;地、市卫生和计划生育委员会 (以下简称卫计委) 责成基层卫生科负责管理。

“三保合一”后的医疗保障管理将会呈现出一元化管理、科学化管理、程序化管理的局面, “城职保”“城居保”“新农合”则统一由人社部和卫生部门管理。从人社部与国家卫计委来看, 医疗保险司、基层卫生司负责全国医疗保障的管理;从省、自治区、直辖市人社厅与卫计委来看, 医疗保险处与基层卫生处负责本地区医疗保障的管理;从地、市人社局与卫计委来看, 医疗工伤保险科与基层卫生科负责本地区医疗保障的管理。在此基础上, “城居保”和“新农合”二者逐步统一, 新农合由县级统筹上升到市级统筹, 公费医疗改革并入城镇职工基本医疗, 同时继续完善城乡居民医疗救助。

4 我国医疗保障管理问责

4.1 谁应负责

在我国医疗保障管理体系无法实现“三保合一”之前, 存在多头管理、分散管理、自我管理、责任分割的现象。…医疗保障管理部门形式的多样性以及不同层级政府间的兼容性问题, 将使得监督和评估不同实施单位的绩效尤为困难, 加上地方参与者众多, 问责关系变得比较复杂, 不清楚谁来对过失和失败负责。人社部门、卫计委部门、民政部门和机关事业单位之间的不协调, 导致了“政府目标和地方实施效果之间产生实质性的差距”[25]…。

如果“城医保”“城居保”“新农合”归口人社部门与卫计委部门管理之后, 经过制度整合路径的演变, 其管理体制将进一步理顺, 管理统一、责任统一的管理体系会正式形成。随着医疗保障制度的演化, 我国医疗保障管理体制会更加顺畅, 中央政府则更能加强对医疗保障管理问责的强度和力度。

实行“三保合一”之前的医疗保障管理, 会很难在各个组织之间进行比较, 对他们的产出和结果也将无法进行绩效问责;而“三保合一”后的医疗保障管理就会增强管理参与者在实施医疗保障管理政策中的作用, 还会增强对管理参与者的问责力度。然而, 管理参与者实施政策的灵活性与问责之间存在张力, 因此, 在管理参与者重要性增强的过程中也并非没有矛盾。

4.2 对谁负责

根据问责类型的分类, 我们主要讨论内部参与者 (垂直) 型问责, 主要包括政治问责、行政问责、法律问责、社会问责和专业问责。

4.2.1政治问责

在我国医疗保障管理中, 处于问责链末端和始端的中央部委和地方政府是政治问责最重要的参与者。医疗保障管理权利的变化使得地方参与者拥有更多的自由裁量权, 即权利下放或分权情况下的独立, 这为地方医疗保障服务管理提供了合适的计划, 并以此减少参与者的政治责任。改革前的我国医疗保障管理权分属人社部门、卫生计生委部门、民政部门和机关事业单位部门, 没有形成有效的问责链条, 各部门各自问责, 中间交叉问题无人问责。政治问责在内部主要对当选的分管领导人负责, 从地方到中央部委, 各级医疗保障管理参与者向本级分管领导负责, 本级领导向上级分管领导负责。为此, 从中央到地方层面, 为我国医疗保障管理建立了统一的政治问责参与者。

4.2.2行政问责

行政问责一般是通过绩效和目标管理体系得以实现的。随着社会经济的发展和我国医疗保障体系管理的加强, 医疗保障管理内部控制功能的重要性要求绩效和目标管理体系及时更新。我国医疗保障管理要处理好效率与公平的问题, 在追求效率目标的过程中要更多地体现公平, 做到起点公平、过程公平和结果公平。鉴于绩效和目标管理的重要性, 医疗保障管理中的参与者和实施的措施尤为重要。行政问责需要组织内部从中央到地方各级组织部门之间签订组织内部合同, 设定目标、监管以及实施奖惩等不同的严格程序来加强行政问责。“三保合一”前的医疗保障管理无法实现从中央到地方的组织内部合同的签订, 绩效和目标管理体系建设也处于杂乱无序的状态。…“三保合一”后的医疗保障管理可以从中央部委到地方政府签订组织内部合同, 在组织目标、监督管理、奖惩措施等方面有统一的规定, 绩效和目标管理的产出和结果才会大幅提升。

4.2.3法律问责

法律问责在内部体现在为上级组织机构负责, 是问责的主要表现形式。法律问责强调下级机关单位对上级机关单位和中央部委等所制定的规则、规章、法律等的执行情况负责, 是一种严格的程序问责的表现形式。在我国医疗保障管理过程当中, 下级单位应该严格遵守上级机关单位制定的法律法规, 形成有效的问责机制, 使得问责程序合法化。

4.2.4社会问责

在我国的医疗保障管理中, 社会问责是其内部对监督委员会负责, 他们的监督责任没有外部的利益团体、行业协会组织等强大。在我国的医疗保障管理中, 监督委员会主要是对医疗保险基金的监督。因此, 从内部参与者的角度来看, 很少有部门机构设置专门的医疗保险管理监督委员会来对医疗保险基金进行责任管理。从中央到地方, 这一内部的社会问责关系无法体现, 使得我国医疗保障问责体系建设缺少合法的监督机构。目前, 这种问责是最重要的, 但现实是最薄弱的。主要原因在于一是经办机构的责任规避。《中华人民共和国社会保险法》[20]…明确规定要定期义务向监督委员会就社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行说明并证明其正当性, 但我们的经办机构只进行年终总结报告, 由分管领导进行简单的、PPT式的规避责任报告, 与会监督委员会成员没有得到具体的文件数据, 因此无法进行监督问责。二是监督人员的专业化水平。监督委员会成员来自各行各业, 水平参差不齐, 专业化程度分散, 对经办机构提供的数据、报告、流程等理解不透, 也就无法识别经办机构提供的真假数据, 则难免发生错误监督。

4.2.5专业问责

专业问责 (同行问责) 是一种水平问责大于垂直问责的问责形式, 有正式问责和非正式问责之别。这种问责的控制程度较低, 对参与者来说提供的活动信息有限。专业问责在内部主要是对公共部门的专家、专业人员负责, 如相关法律法规、政策目标起草和制定的专家、专业人员负责。在我国的医疗保障管理中, 主要体现在各级医疗保障管理中对所聘请的专家、专业人员, 所作的政策、决策的行为负责。各级医疗保障管理参与者要为相关专家提供各种有用的信息, 为作出正确的决策、政策提供便利, 否则, 参与者所面临的问责不仅仅局限于专业问责, 会进一步上升为其他形式的问责。但是需要强调的是, 以上每种问责都有它的局限性, 不可以一种问责形式的方式方法推及其他问责形式。

4.3 负责什么

在我国医疗保障管理中, 医疗保障基金的收支平衡由人社部来管理, 国民健康的目标任务则更多地归属于卫计委。二者始终处于一个二元分割的状态, 在没有进行医疗保障管理权“三保合一”的前提下, 各行其是, 无法保障医疗保障基金的收支平衡、正确使用以及达到国民健康的最终目标。关于负责什么的问题, 我们更关注的是绩效问责的情况, 主要集中基金收支平衡和国民健康目标这两个维度。

4.3.1基金收支平衡

医疗保险基金的使用具有即时性, 是一种以现收现付为基础的预算管理模式, 未来的医保方向是实现更高水平的全面保障。因此, 提高医保基金的使用效率是达到这一目标的有效方式。截止2012年底, 全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元, 统筹基金4947亿元 (含居民医保760亿元) , 个人账户基金2697亿元。自1999年至今 (除2010年外) , 城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上。人社部2009年《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》[26]…指出, 统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余, 原则上应控制在6~9个月平均支出水平, 超过15个月的为结余过多状态, 低于3个月的为结余不足状态。2012年全国城镇基本医疗保险基金总收入6…939亿元, 支出5…544亿元, 月平均支付水平462亿元, 相当于10.7个月平均支付水平, 属“略结余过多”状态。如此之高的结余率折射出医保基金管理的效率问题, 主要体现在两方面, 一是避免出现风险, 对医保基金的使用严格控制;二是医保基金分割管理, 降低了基金统筹使用的能力。“新农合”基金也面临同样的问题。可以看出, 造成上述基金结余和缺口的现象是医保基金与公众医疗需求之间割裂错配导致的, 没有形成合力, 前者的动力是控制费用, 后者的职责是花费, 这也是是计划式管理思维与市场化需求之间不能兼容的结果。为了避免资金的浪费, 让医保基金用到公众最需要的地方去, 必须摒弃传统管理的思维方式, 引入积极的综合管理方法, 探索医保基金的流转通道, 提高统筹层次。从我国的经济社会发展来看, 人口老龄化的趋势愈发严重, 对医保基金的支出压力造成的影响就会更大。因此, 需要考虑医保基金收支平衡的关系。另外, 结合公众的医疗需求, 还应处理好缴费与待遇之间的平衡关系。

4.3.2国民健康目标

医疗保障的最终目标是健康, 是建立国民健康保险。为了“人人享有健康”这一医疗保障制度建设的普适性目标能够实现, 医疗保障制度改革必须从目前的 (起点) 机关事业单位公费医疗制度、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度发展到 (第一步) 职工基本医疗保险和居民基本医疗保险, 进一步发展到 (第三步) 区域性国民医疗保险, 最后发展为 (第四步) 全国性国民健康保险[27]…。WHO把健康定义为不仅仅是没有疾病, 而是身体上、心理上和生活上的“完好状态”, 同时对健康提出新的概念、新的原则和新的目标, 即从满足物质需求向满足精神需求方面发展;从经验养生向科学养生发展;从生活质量目标向追求生存质量目标转化。

如果实行“三保合一”, 医保管理者需要对健康结果负责, 不仅仅是对基金费用等硬性指标负责, 还应将人均期望寿命作为衡量本国或地区人口健康水平的重要指标之一。目前, 我国的国民健康与世界发达国家有很大差距, 国内不同地区之间的差距也比较明显, 国民健康指标的改善远远落后于经济增长, 不能满足公众日益增长的健康要求。因此, 要完善我国的医疗保障制度、要重视我国的健康教育, 要发展我国的健康经济, 提高医疗的可及性、公平性, 树立全民健康的观念, 促进产业结构专业升级, 为最终的国民健康保障提供必要的手段。

4.4 我国医疗保障管理问责体系

根据问责形式的时间轴, 我们可以得出, P (医疗保障委托人) 把D (医疗保障) 领域内的决策转移给A (人社部、卫计委各级部门) , A在医疗保障范围内履行职责, 因此, P就可以要求A就其行动提供信息并证明其正当性, 如果A未能这样做, 那么P就可以实施制裁。在上述“负责什么”的研究中, 只对基金收支平衡和国民健康进行了研究, 基于这二者是我国医疗保障管理中的主要方面, 而对其他如医疗保障的道德风险、购买服务、供给、需求等方面没有进行阐述。需要说明的是P在本研究中是指分管领导、上级单位、专家、监督委员会;D是指医疗保障管理领域 (本文仅对基金收支平衡和国民健康目标进行详述) ;A是指人社部门各级管理参与者, 因此, 我们可以构建我国医疗保障管理三位一体的问责体系, 详见图2。

但上述3个维度所产生的信息是否被使用或是如何使用的, 是否主要由行政部门来加强行政问责, 还是分管领导也行使政治问责权利以及使用程度如何;法律问责、社会问责、专业问责对他们有何影响, 这些具体的研究情况我们都知之甚少。再有这些绩效体系对于不同参与者是否会产生“棘轮效应”反向激励, 同样值得思考。在我国医疗保障管理改革中, 强化了政治问责、行政问责的重要性, 法律问责、社会问责以及专业问责虽然也都得到了不同程度的加强, 但与前者相比显然其程度不甚明显。

5 结论

我们的研究分析表明, 在“谁应负责、对谁负责、负责什么”3个维度上我国医疗保障管理中问责关系出现了变化。“三保合一”前的医疗保障管理问责在中央机构和地方管理部门间存在严重分割现象。“三保合一”后, 地方人社部和卫计委部门作为统一的参与管理者则既能对中央部委负责也能对地方政府部门负责, 通过对地方人社局与卫计委部门实施密切的绩效控制和财务激励, 中央控制才能得到保障。在我国行政管理体制上、下级关系中, 政治问责、行政问责、法律问责一直发挥着强有力的问责作用, 专业问责即同行问责则相对较弱, 而社会问责正在逐步发展壮大, 其中社会保险监督委员会的直接监督作用会越来越大, 外部的间接监督作用也得到进一步加强。

农村医疗保障研究管理 第11篇

但与此同时,基本医疗保障基金结余过多的问题越来越突出,已经影响到参保参合居民受益程度的进一步提高和医疗保障制度本身的吸引力与可持续发展。仅以城镇职工基本医疗保险制度为例,自1999年开始,每年基金结余率(当年基金结存数量与当年筹资额的百分比)一般在20%～30%之间,个别年份达到甚至超过35%。到2010年末,城镇职工基本医疗保险统筹基金结存达到3 007亿元,2007年才开始建立的城镇居民医疗保险基金结存也已达到306亿元。此外,工伤和生育保险分别结存479亿元和261亿元[2],全国新型农村合作医疗也有322亿元的统筹基金结存。如此大规模的医疗保障基金多年持续结余说明已经不可能从医保基金支付的技术层面解决问题,必须从基金的管理体制和运行机制上着手解决源头问题。

1增强医保基金管理的透明度

随着我国基本医疗保障制度不断扩大覆盖人群和提高人均筹资标准,医保基金(含城镇职工和居民基本医疗保险以及新农合)数额越来越大,已经形成了非常可观的基金规模。2010年,全国城镇职工和居民基本医疗保险基金收入达到4 309亿元,工伤和生育保险收入445亿元,新农合筹资1 308亿元[2,3]。上述基金年度筹资规模已经超过6 000亿元。基本医疗保障制度改革是国务院确定的深化医药卫生体制改革重点任务。面对如此庞大并将继续增长的医保基金,必须建立完善的信息公开和透明化管理机制,这既是深化医药卫生体制改革的工作需要,是政府信息公开的法治需要,也是保障广大人民群众切身利益的民主需要,更是巩固党的执政基础的政治需要。

为此,应当从以下几方面着手加强各级政府医保基金管理的透明度。

1.1 增加医保基金筹集和支付的信息公开项目

目前,有关医保基金的信息公开内容极其有限,仅仅包括基金收入和支出的粗略信息,还不能满足公众对医保信息的强烈需求。应当增加医保基金信息公开的项目,如基金结余和超支的统筹地区数量、不同人群的缴费和支出情况,患者医药费用的支出水平及其个人负担情况,医保基金在医疗卫生机构的支出情况,用于门诊和住院以及药店的支出情况,用于药品、耗材、检查、检验和医疗护理服务支出的情况,等等。

1.2 增加信息公开的详尽程度

在增加信息公开项目的情况下,还要提高信息公开项目的详尽程度。例如,涉及医疗卫生机构的项目,应当按照机构的级别(一、二、三级)和类型(综合、专科,中医与西医,营利性和非营利性等)等进行公开。涉及人群的项目应当按收入、城乡户籍、性别、就业状态和类型等进行公开。

1.3 增加信息公开的频次

为便于参保参合居民了解情况和社会公众监督以及学术研究机构进行分析,各级政府的社保、卫生、民政等有关部门应当及时公布医保基金的筹集和使用情况,要做到按季度直至按月度公开。

1.4 增加信息查询的手段

目前,医保基金信息公开的途径比较单一,主要依靠不定期的新闻发布会、年度统计公报等发布。参保参合居民和社会公众以及科研教学单位尚没有畅通便利的渠道来及时查询医保基金的筹集和使用情况。应当利用社会保障和公共卫生公益电话12333和12320以及互联网等媒介,为公众查询医保基金提供便利条件。

1.5 开放医保基金数据库

近年来,信息化技术手段大量引入医保基金筹集和支付工作中,形成了海量数据库。但开发利用范围主要局限在社会保障、卫生等系统内的医疗保险和新型农村合作医疗经办机构,公共信息资源远远没有得到充分利用。现阶段,应首先面向科研和教学单位,逐步开放数据库等公共信息资源,用于政策研究和社会监督的目的,还可辅助支持政府科学管理与决策。

上述医保信息公开工作难以在一个部门内部自我推行,必须由具有协调能力并有管理权威的另一方来组织有关部门进行改革。目前来看,国务院深化医药卫生体制改革领导小组应是这一使命的合适推动者,领导小组办公室可具体承担组织落实的推进任务。

2建立医保基金管理新机制

2.1 医保基金管理新机制应由各方代表组成

看病就医是城乡居民的切身利益问题。当前,“看病贵”的问题仍然比较突出,是民生问题的热点。一方面,医保基金大量结存,另一方面,个人医药费用负担较重,必须尽快解决医保基金过多结存的问题,舒解“看病贵”。应当看到,医保基金来自于社会各方面,既有居民个人的缴费,也有就业单位的贡献,更有各级政府公共财政的预算投入。既然医保基金来源于多渠道,因此,医保基金的使用与支付也要建立多方代表参与的管理新机制,以克服现有部门内部管理所存在的视野短浅、利益不均衡、决策不民主等弊端。

新的管理机制的人员来源要有比较广泛的代表性。这一机制内既要有缴费方的代表,如居民代表、企事业机关单位和社会组织的代表、财政部门的代表;也要有相关政府部门如发展改革、社会保障、卫生、价格、药品监管等部门的代表,医疗服务机构的代表也应进入其中;还要注意吸收来自人大、政协以及工会、团委、妇联、残联等组织的代表以及专家学者代表。

2.2 赋予新机制一定的管理职责

各级政府还要授予这一新机制足够的管理权限,如确定医保基金的支付范围、支付方式和支付标准,评价医保基金的运行绩效,推进医保基金透明化管理,协商医保政策的重大调整等。社会保障、卫生等行政部门应当在这一管理机制的指导下分别做好职责范围内的城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗基金的日常管理工作。

3建立医保基金管理绩效考核与问责机制

3.1 绩效考核问责机制亟待建立

近年来,我国基本医疗保障制度建设的主要精力集中在扩大覆盖面和筹集医保基金等方面,对如何管理和运行好医保基金并使之发挥尽可能高的社会效益研究不够,尚没有建立起有效的绩效考核与问责机制。在2009年启动的深化医药卫生体制改革中,国家仅明确了新型农村合作医疗基金结余的控制限度,如统筹基金当年结余比例不能超过年度筹资额的15%,累计结余比例不能超过25%[4]。但是,我国医保基金规模最大的城镇基本医疗保险却没有设定类似的控制目标,使数额庞大的数千亿城镇医保基金在没有任何结余约束的情况下运行,这不能不说是一个政策遗憾。有的地方甚至将扩大医保基金结余数额作为管理绩效突出的一项政绩,这从根本上背离了医保制度建立的初衷和目的。

3.2 绩效考核问责机制的内容要全面

各统筹地区政府应当尽快建立医保基金管理绩效考核机制和问责机制,上级政府要对下级政府的绩效考核工作进行指导,并在必要时,启动问责机制。绩效考核至少应当包括以下核心内容:(1)医保基金的筹集情况。是否及时足额收缴,财政补助资金到位情况,有无违反政策超标准和降低标准征缴的现象。(2)医保基金的使用效率。参保参合居民利用门急诊和住院服务的数量及费用,基金支付结算的及时性,统筹和个人账户基金结存数额和比例的变化情况。各地可参照新型农村合作医疗的有关控制额度设定城镇基本医疗保险基金的结余控制比例。(3)医保基金使用的公平性。参保参合居民个人医药费用的承担情况,个人负担占医药费用的比例,因病致贫和因病返贫的家庭数量,不同人群对医保基金的使用情况等。(4)医保基金的安全性。是否专户管理,是否封闭运行,如何使基金保值安全等。(5)执行基金支付标准和有关政策的情况。有无政策规定范围之外的基金支付情况,是否存在迟滞和扣留应付医疗机构医药费用的情况等。(6)绩效考核问责的结果应当纳入政务公开的范围。本着对社会公众积极负责的态度,既要报告积极进展和成效,也要客观主动地披露问题,要把绩效考核以及问责的结果及时全面地向社会公开。

只有建立了比较完善的基金绩效考核管理机制,才能有效发挥医保基金的作用,逐步减少不必要的过高结存,提高医保基金的使用效率,减轻个人医药费用负担。也只有建立了基金绩效考核管理机制,才能推动行政问责制的落实。

4建立精简统一效能的医药卫生行政管理新体制

4.1 行政管理体制改革要遵循中央要求

当前,我国城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗制度分别由人力资源社会保障和卫生部门管理和运行,政策不统一、待遇不统一的问题已经越来越突出,城乡居民热切盼望建立全民统一的医疗保障制度,这就涉及到了我国行政管理体制改革问题。当前,我国医药卫生行政管理体制比较分散,亟需推进改革。2010年5月28日,胡锦涛总书记在第十七届中央政治局第20次集体学习讲话中要求,逐步实现医药卫生事业集中统一管理,这为医药卫生行政管理体制改革指明了方向。党的十七大提出的行政管理体制改革的原则是精简统一效能,这是政府机构改革的基本方向和要求。党的十八大将选出新的中央领导集体,新一届国务院也将在2013年初组建,必须尽早科学筹划我国医疗保障、医疗服务乃至整个医药卫生事业的行政管理体制问题。

4.2 行政管理体制改革要贴近卫生规律和特点

虽然多数同志赞同应当按照“大部门制”改革的方向,统筹城乡基本医疗保障的管理职能,实现集中统一领导,但对于具体的整合方式认识并不一致。问题的根源在于,基本医疗保障制度到底更应当是社会保障系统的组成部分,还是更应当成为医药卫生体制的组成部分。

从国际经验来看,既有社会保障部门管理基本医疗保险的情况,也有卫生部门管理的情况。总体来说,由卫生部门进行管理的情况更普遍一些,且更有利于节省医疗资源,控制医药费用增长[5];从医疗保障的本质来看,是卫生筹资的一种特定手段,既为医疗卫生服务提供源源不断的资金支持,也防范和减少患者看病就医的经济风险;从医疗服务特点来看,医疗服务的对象是人,攸关性命安危,且医疗技术十分复杂,服务过程较长,服务结果具有不确定性。将医疗服务与医疗保障结合起来管理更适合自然规律和特点;从我国国情来看,卫生部门具备长期从事医药卫生服务管理的经验和基础,专业技术人员众多,掌握医药卫生实际情况,比较好地兼顾服务提供方和需求方的利益平衡。综上所述,从长远制度设计考虑,将基本医疗保障制度的管理职能统一划归卫生行政部门进行管理更为妥当。可积极鼓励地方开展这方面的探索,并及早总结经验教训,从管理体制上也是从根本上解决医保基金结余过多的问题。

参考文献

[1]新华社.李克强主持召开国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十次全体会议[EB/OL].[2011-12-01].http://shs.ndrc.gov.cn/ygdt/t20111130_447911.htm.

[2]人力资源和社会保障部.2010年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[EB/OL].[2011-10-07].http://w1.mohrss.gov.cn/gb/zwxx/2011-05/24/content_391125.htm.

[3]卫生部.2010年我国卫生事业发展统计公报[EB/OL].[2011-11-26].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ht-mlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.htm.

[4]国务院.医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)[EB/OL].[2011-10-07].http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.