企业医保范文

企业医保范文（精选11篇）

企业医保 第1篇

“带着笑脸面对群众、带着问题下访基层、带着虚心学好本领、带着亲情为民服务”, 在沙县县委组织开展的“四带”活动中, 沙县医保中心结合工作实际, 切实转变作风, 把"四带"活动精神落实到为参保企业的服务中。

2011年11月1日, 沙县医保中心领导与基金征缴室工作人员带着政策、带着问题深入三明正元化工有限公司、三明巨丰化工有限公司等企业。医保工作人员与企业负责人及员工进行了充分的交流, 了解企业的经营情况, 并为企业员工现场解答医保政策, 使企业负责人和员工对医保政策有了更直观的了解, 活动受到企业的欢迎。

郑州破产国有企业职工医保 第2篇

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[提要]为进一步解决国有和集体破产、困难企业退休人员医疗保险问题，近日，郑州市政府出台《郑州市解决国有集体破产困难企业退休人员医疗保险问题的补充规定》。

人民网郑州5月18日专电 为进一步解决国有和集体破产、困难企业退休人员医疗保险问题，近日，郑州市政府出台《郑州市解决国有集体破产困难企业退休人员医疗保险问题的补充规定》。规定要求各类破产困难企业退休人员的职工医疗保险由“专人”负责申报，且申报工作从今年10月开始，申报退休职工次年享受医保待遇。

规定指出，曾在市属国有破产企业工作，已与企业解除劳动关系，截至2007年12月31日，男职工年满50周岁、女职工年满40周岁，在市属国有破产企业工作满15年，在职介中心、人才交流中心、失业中心、养老保险经办机构办理退休手续时，无用人单位且未参加城镇职工基本医疗保险的人员，由档案存放单位负责申报，在市医疗保险经办机构办理参保手续。

曾在市属国有(含原国有)困难企业工作，截至2007年12月31日，男职工年满50周岁、女职工年满40周岁，在市属国有困难企业工作满15年，在办理退休手续时未参加城镇职工基本医疗保险的人员，没有与企业解除劳动关系的，由企业负责申报；与企业解除劳动关系，在职介中心、人才交流中心、失业中心、养老保险经办机构办理退休手续时无用人单位的，由档案存放单位初审后负责申报，在市医疗保险经办机构办理参保手续。

曾在集体破产、困难企业工作，在办理退休手续时未参加城镇职工基本医疗保险的人员，参照上述条件，在各区医疗保险经办机构办理参保手续。

企业医保 第3篇

一、因地制宜创新研究模式，强化医保研究体系建设

医改是天下第一难题。而作为医改头等重要任务的医疗保障制度改革，有着涉及面广、情况复杂、政策性强等特性，决定了医疗保险研究体系的构建必须多元化，且具有包容性。近年来，广西医疗保险研究工作牢牢结合地方实际及自身特点，加强横向联合和纵向拉动，运用“团体+个人”“研究会+研究所+院校”“学术研究+工作调研+政策制定”三套研究工作模式，取得了较为满意的效果，推动了医疗保障研究工作在全区的开展。

（一）“团体+个体”，医疗保障研究双管齐下

实践证明，没有政策研究的先行，就不会有医保事业的健康发展。由于种种原因，前些年广西对开展医疗保险研究重视不够，投入有限，力量单薄，许多医保研究工作无从开展。近年来，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅拓宽思路，以本厅为核心平台，整合研究力量，并加强与系统内外研究机构的合作，借外力为我所用，挖掘研究团体的科研能力，加强对医保重大课题项目的研究。与此同时，注重调动个人主观能动性，鼓励大家对医疗保险的难点问题及重大相关政策开展深度研究。

纵观近三年的研究成果，团体机构主要负责重大课题研究，而个人则主攻一些重点难点问题，团体研究项目和个体研究项目比例约各占一半，并获得了不错的成绩：如由广西人力资源和社会保障研究所联合广西财政厅社保处开展的《广西统筹城乡基本医疗保险财政政策研究》课题项目获得了“贯彻落实十八大精神，全力推动广西人力资源社会保障事业实现新发展”征文一等奖，笔者及广西医科大学研究生陈燕萍合著的《广西职工基本医疗保险基金使用构成的帕累托图分析》论文在中国（中文、科技）核心学术期刊《中国卫生经济》杂志（2014第2期）上发表等，取得了重大突破。

（二）“研究会+研究所+院校”，三位一体支撑重点项目研究

为了更好更广泛地开展医疗保障研究工作，避免出现研究会孤军奋战的局面，近年来，广西医疗保险研究会加强与广西社会科学院、广西科学院、广西人力资源和社会保障研究所、广西财政研究所等研究机构的合作；并加大与广西医科大学、广西大学、广西民族大学、右江民族医学院等区内院校的联系，通过独立研究、联合研究、邀请专家等形式对医疗保险制度建设中的重点和难点问题进行深入研究，已成功合作研究了三项课题：“广西城乡医保统筹问题研究”“医疗保险门诊统筹”“广西城镇职工生育保险费用结算管理模式”等，取得了较好的效果。同时，我厅每年还通过征集科研立项、重大政策课题的形式开展医保研究工作，以研究所为核心平台，厅医疗保险处、社会保险事业局、医疗保险研究会合力开展研究工作，先后开展了《广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹研究》（2010年）、《用医保报销指数规避医保道德风险的政策研究》（2011年）、《广西自治区级医疗保险省级统筹经办管理服务研究》（2012年）、《广西基本医疗保险城乡统筹研究》（2013年）、《医疗保险门诊慢性病管理研究》（2013年）、《广西生育保险经办管理研究》（2013年）、《广西自治区级基本医疗保险异地就医结算难点破解研究》（2013年）等课题研究。这一模式充分运用了各研究机构的科研条件，充分发挥了专业人才的科研能力，研究机构强强联合，在医保很多专业领域实施了突破性的研究，如《广西统筹城乡基本医疗保险财政政策研究》、《城镇居民医保在大学生群体的推行情况及满意度分析——以驻邕高校为例》、《医疗保险费用控制研究及对策》等研究均获得了较高的评价和较好的奖项，对实践工作具有较好的指导作用。

（三）“学术研究+工作调研+政策制定”，多头并进发挥“献策”“助推”作用

医疗保险研究围绕着社会及群众关注度高、反映较突出的医疗保险问题来确定研究项目，把政策制定、百姓诉求和学术研究有机结合。如为解决具有国有工龄、现无单位的退休人员等困难群体参加医疗保险问题，研究机构配合医保行政部门在全区范围开展调研，在此基础上结合实际提出有关对策建议，推动了有关政策的出台。

同时，研究机构通过深入基层开展科学、严谨、扎实、细致的调研工作，了解社情民意特别是老百姓的意愿与要求；通过广泛学习政策、理论研究，深入掌握医疗保险工作的客观规律，准确提出完善医疗保险工作的建议意见；通过积极参与行政主管部门的工作调研及政策讨论，为医疗保险工作的开展及其政策制定提供咨询服务及决策参考。

在广西承担的人力资源社会保障部社保所“《社会保险法》实施情况跟踪研究”广西子课题的研究工作中，广西人力资源社会保障研究所与广西医疗保险研究会共同努力，选取全区有代表性的市县开展调研，发放问卷500份，实地调研10个县，深入走访企业和职工、农民工代表，在科学调研和问卷分析基础上，最终形成了颇有价值的《广西贯彻实施〈社会保险法〉情况调研报告》。

最近，广西人力资源社会保障研究所还积极参与由广西壮族自治区党委、政府部署开展的农民工工作专题调研活动，就农民工医疗保障问题深入开展调查研究，并会同有关机构完成了专项调研报告，为完善农民工的医疗保障问题献力献策。

二、围绕中心把握重点，服务改革促进发展

广西医疗保险研究以服务医疗保障工作为中心，从研究探索的角度，广泛开展理论研究与实践探索活动，研究内容涉及医疗保障理论、制度和模式研究、管理体制和运行方式研究、基金监控和反欺诈研究、能力建设研究等方面。近年来，全区城镇基本医疗保险参保人数稳定在1000万人以上，参保率巩固在96%以上，医疗保险研究发挥了较好的助推作用。

（一）为推进医保支付制度改革“出谋”

医保支付制度是基本医疗保障体系的重要组成部分，是改革的中心环节，是总闸门、总抓手、牛鼻子、总杠杆，是“难题”所在，也是“关键”所在。工作中，研究机构积极参与到广西医保支付制度改革的研究中，深入调研、找准问题、认真思考、提出对策，从确定研究改革方案到试点城市，从推动谈判到分析难点问题，从试点评估到制定政策，积极参与全程跟踪深入了解，并积极提出意见和建议。在广西确定了工作基础较好的柳州市为试点先行推进后，反复参与研究改革方案。试点工作启动后，又全程跟进掌握进展，研究分析问题，为改革的推进出谋划策。

（二）为实施城镇居民大病保险制度“献策”

广西是经济后发展的民族地区，经过多年努力全民医保体系已初步形成，绝大多数职工群众的基本医疗需求有了保障。但少数职工群众因罹患重特大疾病而给家庭造成“灾难性支出”的问题尚未得到有效解决，往往因一人罹患大病而使整个家庭或数个家庭受到拖累，贫困潦倒苦不堪言，这已经成为社会广泛关注的热点问题之一。为了行之有效解决这个问题，国家统一部署推进城乡居民大病保险试点工作。研究机构紧紧把握这一医改工作的重点，广泛收集有关资料和数据，认真研究分析已先行开展试点的省区的经验，特别是推行大病保险工作中遇到的问题，结合广西实际情况，提出了制定试点方案的参考意见，较好地促进了广西居民大病保险实施方案的出台。

（三）为开展边境地区居民医疗保障深度研究“造力”

广西陆地边境线长1042公里，有8个边境县（市、区）与越南4个省17个县接壤。同时，边境地区也是广西少数民族的主要聚居地。近年来，在中央和自治区“兴边富民”等多项政策带动下，边境地区经济得到较大发展，人民生活普遍提高。但受多重因素制约，同内地相比，边民养老、看病就医等方面仍存在不少困难和问题。解决好边境居民的社会保障问题，既是解决民生问题、构建和谐社会的必然，也是加强国家安全和国防建设的客观要求，更是提升我国国际形象、鼓舞民族士气的迫切需要。为深入了解边境地区居民养老及医疗保障工作，为国家健全完善有关政策提供决策依据，广西人力资源和社会保障研究所与广西医疗保险研究会共同努力，经专家论证、现场答辩，成功申报了中国劳动保障科学研究院的《边境地区居民养老及医疗保障问题研究》课题项目。目前此项研究正在推进中。

（四）为广西北部湾经济区医疗生育保险制度同城化“建言”

北部湾经济区是国家发展战略中的重要区域。该区域以首府南宁市为核心，覆盖7个地级市。随着经济区经济社会建设的快速发展和城市化进程的加快以及交通一体化的实现，通信、金融及人力资源和社会保障的同城化迫在眉睫。广西壮族自治区人民政府在《广西北部湾经济区同城化发展推进方案》中明确把“人力资源和社会保障同城化”作为九大同城化项目之一，并要求首先实现就业和社会保险政策体系的统一。时间紧迫、任务艰巨，研究机构不当旁观者，积极配合医疗保险处及三级经办机构理清思路、收集情况、测算数据、调整方案、分析论证，最终形成了《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》和《广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法》等一系列政策文件，为同城化的推进奠定了坚实的基础。

三、注重成果转化运用，确保研究工作落到实处

研究成果只有转化运用，才能指导工作并在实践中加以检验和进一步完善。一直以来，我们注重成果落地工作，着力推广研究成果。研究机构的信息、资源、成果均开放管理，成果共享，服从和服务于改革大局，确保研究成果的转化产生倍加效应。多项重要研究成果得到有关部门的重视，成为决策的参考和依据，更好地服务中心工作，促进医疗保障事业的可持续发展。

（一）配合推开改革的成功经验

在医疗保障各项改革推进过程中，相关研究机构一直注意发挥自身得天独厚的优势，及时了解掌握情况，提出工作意见建议，配合推开成功经验。

在柳州市推进医疗保险支付制度改革试点的过程中，研究机构注意随时跟踪进展情况，全面掌握各种数据，及时分析变化趋势，提出各种对策建议。同时积极配合参与研究制定了《关于中区直驻邕单位职工基本医疗保险费用实行付费总额控制办法》，对中区直驻邕单位职工基本医疗保险费用实行总额控制。随后又参与研究制定《关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》下发全区，明确从今年起全区所有统筹地区都必须开展基本医疗保险付费总额控制工作。

此外，我们还在总结广西罗城县实施城乡居民医疗保险统一管理体制经验的基础上，集聚国内的有关专家学者为国家级的东兴开放开发试验区城乡医疗保险统筹制定了工作方案、明确了改革的推进步骤。

（二）协助制定和完善相关政策制度

根据研究成果提出政策制定意见和制度完善建议，是研究机构的一项重要职责。通过开展相关数据测算分析，提交课题项目研究报告，参与和协助制定政策，强化研究成果的转化和落地。

如在对柳州、钦州两市居民大病保险的试点情况进行分析评估时，与职工大额医疗统筹制度进行比较，旨在取长补短进一步完善职工大额医疗统筹制度和居民大病保险制度，加快建立重特大疾病保障机制。在对城镇居民大病保险试点政策加强研究的同时，也在着手研究职工大额医疗统筹制度的统一规范和补充完善。

又如针对广西具有国有工龄、现无单位的退休人员等困难群体医疗保障问题进行调研分析提出的相关政策建议，加速了《关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》等解决历史遗留问题政策文件的出台。

在广西北部湾经济区人力资源和社会保障同城化推进过程中，研究机构积极配合制定了《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》、《广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《广西北部湾经济区生育保险暂行办法》和《广西北部湾大额医疗费用统筹试行办法》等政策文件，推动了北部湾经济区社会保障政策体系的统一。

此外，还围绕基层医疗机构改革，积极参与研究和制定了基层医疗机构定编定岗不定人、医生绩效工资托低不限高等具有广西特色的政策，解决基层医疗机构人员管理和待遇瓶颈问题，也成为了全国医改工作中极富特色的“广西经验”。

（三）收集和提供有关信息和数据

研究机构在日常工作中注意不断采集、积累各种数据和信息，定期不定期地提交给相关的行政部门和经办机构，为其提供咨询服务和决策参考。

每年根据从全区各地提取的信息数据，经过整理筛选成册形成《广西医疗保险基本情况及服务利用》，对每年度全区各市、县（区）医疗保险的参保缴费情况、医疗费支出、待遇水平、门诊医疗服务、住院医疗服务和个人负担水平等近百项数据进行汇总分析，此表册每年提供给医疗保险行政部门和经办机构作决策参考。

在近期广西组织开展的农民工问题大调研活动中，研究会除了积极参与农民工医疗保障的专项调研外，还利用原来多年积累的数据进行归纳整理、比对分析，并提供给各相关专题小组进行参考，为完善农民工医疗保障政策提供依据。

广西人力资源和社会保障研究所承担的人社部社保所“《社会保险法》实施情况跟踪研究”广西子课题的研究工作，最终形成的《广西贯彻实施〈社会保险法〉情况调研报告》，对包括医疗保险在内的各项社会保险工作现状进行梳理，深入分析实施《社会保险法》中存在的问题，提出完善政策的建议，也为国家宏观研究、顶层设计提供西部省份基础材料。

浅析企业医保改革中费用控制问题 第4篇

阳煤集团自1997年开展医疗保险工作以来, 已经走过了15年的改革之路, 从原来的在职职工、离休、退休、退职、多营系统的职工以及劳务工参加的医疗保险, 到去年又增加的与集团公司控股企业形成稳定劳动关系的农民工, 真正体现了“以职工为本”的精神。但也因此增加了对医疗保险费用控制和各医疗机构管理的难度。如何运用好有限的医疗保险资源, 服务于广大职工, 已成为医疗保险制度改革的突出问题, 也是医疗机构所面临的难点问题。

一、医疗保险费用控制的难点

(一) 各医院就医职工的数量不稳定

医院就医职工数量的不稳定性造成了医疗统筹总量的控制指标不够准确, 各定点医院医疗质量、技术水平和服务层次等的问题, 决定了看病职工选择就医医院的心态, 职工可以选择到满意的医院就诊, 因此各医疗机构就诊的医疗保险职工流动性较大, 数量是动态变化的、不稳定的, 给医疗统筹经费的定量带来困难。医疗保险机构费用控制指标是根据各医院上一年度该医院医疗统筹指标的完成情况作参考, 而核定下一年的医疗统筹指标, 年终清算时超量部分根据考核指标按比例进行扣除或奖励。为此, 各医院在围绕医疗费发生情况、门诊量、床位使用、医疗设备资产、收费价格、服务范围和功能等方面展开激烈的竞争, 为自己占领并巩固更多的医疗市场份额, 同时还要控制好当年的医疗统筹指标, 争取第二年能够获得更多的统筹指标, 这样就增加了医疗统筹费用控制的难度。

(二) 医患矛盾加大

各医疗机构为了生存与发展, 为了获得更多的医疗统筹经费, 往往诱导职工多做检查、多开药、多做治疗, 提供过度的医疗服务项目, 还有的医疗机构为了降低医疗保险机构规定的药费比例而采取不合理的空收治疗费等不合规的现象, 加大了医患之间的矛盾。另一方面, 职工就医一旦过了起付阶段:比如在职职工是800元, 退休职工是400元, 比例自负会逐渐减少:例如在职职工1000以下自负25%, 1000-3000自负20%, 3000-6000自负15%, 6000-10000自负10%, 10000至封顶线自负8%, 退休职工自负比例是在职职工的一半, 费用越大自负越少, 约束机制力度不大。有的患者抓住这一空子, 自己点名开药, 甚至今天上这家医院开药, 明天上那家医院开药, 还有的患者住院期间借着本院没有某种药的时机, 到上级医院门诊开药和增加治疗费用、更有的“患者”甚至将药出售给药贩子以谋取私利, 从而造成医疗费用不合理上升。医疗保险机构对费用增长速度快、超预算指标比例高的医院采取缓付、督查等办法遏制医疗统筹费用不合理上升, 医院为了完成医疗统筹指标数, 采取限制药物品种、限制处方用量、分解处方、分解住院等变相推诿病人的方法, 这更加大了医疗保险机构、医院和患者之间的矛盾。

(三) 冒卡就医引发的医疗费上升

一方面, 老年职工就医多有家属陪同, 挂号、付费一般都由家属排队代劳, 因此各级医院在挂号、收费处一般都很难做到核对医保卡上的照片, 而医生诊治时一般也只看就医记录, 很难做到核对医保卡上的照片;另一方面, 无医保者借有医保卡的就诊, 在职职工借退休职工的医保卡就诊, 甚至出现一张医保卡全家享用的现象。致使医疗统筹基金承受了超负荷的费用负担, 造成医疗费用不合理上升。

(四) 全免医保卡泛滥

全免职工的就医费用泛滥, 全免人员是一些较特殊的就医人群, 他们一般是对社会或企业做出贡献或因公负伤的人员, 因此全免人员看病享有太多特殊的待遇, 他们不仅本人门诊、住院医疗统筹费用高, 更有甚者挂床现象严重, 而且医生、护士、家属、好友、邻居只要能沾上边的, 都能使用此人的全免医保卡, 致使医生、患者之间暗渡陈仓、互相利用, 助长了不正之风, 造成了很不好的社会影响, 加大了医疗管理的难度, 造成医疗统筹费用的不合理增长。

二、控制医疗保险费用的对策分析

(一) 科学引导病人分院分流治疗

进一步拉开三级医院、二级以及一级医院自付比例的标准, 例如:三级医院1000以下自负25%, 二级医院1000以下自负20%, 一级医院自负比例再相对减少些等等, 这样就会形成相对稳定的就医流向, 使职工小病在就近医院治疗, 大病、重病、疑难病会自然而然的流向三级医院。另外, 二级医院应加强慢性病等工作的展开, 防止小病大治等医疗资源的浪费, 促使职工就医相对稳定, 科学控制医疗费用, 合理引导分流病人。医疗保险机构应根据《山西省医疗服务项目价格》和《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》制定严格的考核医院管理办法, 从医疗质量、技术水平、药品比例、全免比例和就诊人数等方面进行综合考核结算, 对合理的费用给予补偿, 不合理的费用予以剔除。各级医院应利用好有限的卫生资源, 加强内涵建设, 提高技术水平与服务质量, 提高市场竞争力与经营绩效。

(二) 走可持续发展道路

各级医院如果要走可持续发展的道路, 就应在医疗质量上下功夫, 坚持因病施治的原则, 优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段, 杜绝为就医职工提供过度医疗服务的行为。医院还应以突出特色医疗服务吸引患者, 在差异、特色中取得竞争优势。并在提高医生职业技能和道德操守的同时, 加强对乱开药、药贩人员的防范和制裁, 还医院一片净土, 让真正患病的职工得到好的医疗环境和诊疗服务, 让医疗保险基金真正落到实处。

(三) 积极应对冒用医疗卡现象

加强全民的法律知识、素质教育和医疗保险宣传培训工作, 只有全民素质提高、法律意识增强, 他们才会知道冒卡现象是一种错误的行为, 更为严重的就是套取医疗保险基金的行为, 如果知道事态的严重性, 没有一个人会以身试法, 这样才可能杜绝冒卡这一现象, 从而遏制医疗费用的不合理上升。

(四) 增强针对全免人员医疗保险知识的宣传和保护自身健康的意识

加拿民医保VS美国医保 第5篇

加拿大全民医保VS美国医保

今年的3月11号，加拿大多伦多妇女学院医院的医生丹尼尔.马丁在美国参议院一个下属委员会的听证会上，介绍加拿大的医疗保障体系，并回答质疑。

加拿大全民医疗保险VS美国医疗保险

来自北科罗拉多的共和党参议员理查德.博尔(Richard Burr)不客气地问道，请问加拿大每年平均有多少病人在等待治疗期间死亡。丹尼尔回答道，这个我不清楚。但是，我知道每年有4万5千名美国人因为没有医疗保险而死亡。

这段对话被美国以及加拿大媒体反复播放，丹尼尔.马丁医生一时间成了网络红人，有些媒体甚至把她称为加拿大的“英雄”。加拿大广播公司的《当下》节目采访了她。

她表示，从来没有想到会因为这个听证会而受到公众和媒体的注意。她说，我很吃惊，我还开玩笑说，我以为只有我妈妈才会看听证会的视频呢。

她说，这显示了全民医疗保健是加拿大人引以为傲的事情。抛开所有的挑战，加拿大全民医疗保健体系中，人们根据需要得到治疗，而不是根据你的经济能力得到服务，这一点是令加拿大人非常骄傲的。

多伦多的医生丹尼尔因在美国国会作证时为加拿大医疗体系辩护而走红。在这次的听证会上，来自世界其他地方的医学专家聚集在一起，各自讲述美国之外的医疗体系的运作，并与美国的体系做出比较。这真不是一件容易的事情。

丹尼尔称，最重要的是，美国的医疗体系正面临改革。他们面对的最重要的两个问题，一个是还有相当一部分人没有医疗保险。也因此，无法支付医疗费用是导致美国人破产的最大一个原因 – 政府需要想办法来减少这个风险;还有一个问题是费用，美国的医疗费用在过去几年有了戏剧化的增长。我觉得，这两点

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是美国目前医疗保险体系面临的问题。

目前，美国政府提出的“可负担的医疗保险”，或者人们更为熟悉的一个叫法是“奥巴马医保”。美国正试图从以前的单一市场运作的医疗保险体系，过渡到市场与政府共同经营的体制，让更多的人加入到保险系统中来，也让更多的人得到医疗体系的保护。

丹尼尔称，很多人问她，美国应该从加拿大医疗保险体系学习些什么。尽管她在听证会上为加拿大体系辩护，但是，也坦率承认，加拿大的医疗保险体制也面临严重挑战。

她说，我想说，相比于加拿大的体系，我更愿意把它看作是文化上的不同。比如绝大多数的情况下，加拿大人需要通过自己的家庭医生，才能进一步去看专科医生。这种文化美国人是否接受。

她也指出，加拿大的医疗保健体系面临很多挑战。比如，有一些人没有家庭医生，这是一个问题。另一个问题是，加拿大某些病例，病人等候时间过长。

加拿大医疗体系中的私人医保收效差

日前，有分析文章称，加拿大的私人医疗体系需要更有效的管理。据2011年的数据，加拿大私人医疗体系的保险收入与支出差距达到了680亿加元。

除了每个省的全民医疗保险系统之外，加拿大有60%的人享有私人医疗保险。这类的私人保险是由人们所在的公司从商业保险公司购买，主要覆盖包括处方药、牙医以及眼科医生等项目。这个体系也是加拿大公共医疗保险

分析称，过去的20年间，私人医疗保险的回报明显降低。在1991年，加拿大人每交付一块钱给私人医保，可以得到92分的回报;但到了2011年，这个数字降低到了74分钱。这意味着，加拿大人要支付更多的私人医保。

而专家们给出的建议是，第一，让公费医疗体系替代私人医保中的某些项目;第二，就私人医疗保险制定新的规则。

（转自加拿大华人网）

医保市场，平稳增长 第6篇

崔彬：概括起来说就是八个字：考验重重，运行良好。GMP认证、GSP认证、抗生素限售、药品招标、降价、全面开放药品分销领域等，一系列的产业政策让医药行业经受了一次次的考验。但令人欣喜的是：医药企业克服重重困难，各项经济指标均有所提高，预计2004年全年医药工业总产值增长16.5%左右，约为4496亿元，药品销售额约1727亿元，增长15.5%。

《中国经贸》：入世三年来，中国医药保健品进出口总体发展状况如何？很多人认为正是入世给中国医药保健品业带来了巨大的发展契机，您如何看待？

崔彬：入世后，中国医药保健品进出口额连年增长，尤其是出口，年平均增长率达20%以上。截至2004年11月，中国医药产品进出口总额为198.7亿美元，同比增长26.60%，其中出口额为107.4亿美元，首次突破百亿美元大关，增幅达29.37%。

加入WTO给中国的医药行业带来了挑战和机遇。面对世界制药巨头的挑战，中国制药业沉着迎战，在一定程度上促进了中国医药产业的发展，国内制药企业生产设备、管理水平和产品的竞争力，均有了较大程度的改善。不过，中国医药行业的发展壮大依然是任重而道远，因为同国外大公司相比我们在各个层面都相对弱小。

《中国经贸》：2004年中国医药行业再掀并购重组高潮，对此您做何评价？

崔彬：并购重组是中国医药企业做大做强的必由之路，也是中国从医药生产大国向医药生产和销售强国转变的必然选择。目前世界医药市场一直被几十家大型跨国医药生产企业垄断，中国数千家制药企业一年的出口额不过百亿美元，没有一家医药企业的年销售额超过20亿美元，而辉瑞公司一家企业的年销售额就超过500亿美元，甚至辉瑞公司的阿伐他汀一种药品2003年的年销售额就达百亿美元。中国的医药企业如不走兼并重组之路，就无法有效地参与国际市场竞争；从另一个角度讲，目前一个新药开发需要数亿美元、10多年时间，以中国目前医药企业的规模和资金能力，根本无力参与新药的研发竞争，就从根本上丧失了赶超大型跨国制药企业的能力和机会。因此无论从哪方面说，并购重组对于中国医药产业的发展不仅必要而且紧迫。

《中国经贸》：您认为2004年导致中国中药出口不断增长的因素有哪些？

崔彬：2004年前11个月，中国中药产品累计出口6.4亿美元，同比增长18.27%。其中，提取物出口增长最快，达32.95%，出口额首次突破2亿美元；中药材出口额为3.1亿美元，增长13.84%；成药表现稍差增幅为9.58%，出口额仅为1.2亿美元。

造成这种增长的因素主要有以下四个方面：首先，世界植物药市场上扬的拉动；其次，由于化学药的副作用（如2004年世界三大制药公司均受到药物副作用的困扰，默克的万络、辉瑞的西乐葆、礼来的盐酸阿托莫西汀）以及新药研发的难度加大、费用提高，各大制药公司纷纷把触角伸到植物药行业，在一定程度上促进了中药的出口；再次，中药在国外多用于膳食补充剂、营养保健品和化妆品等行业原料，近几年，世界保健品、化妆品市场的持续火爆，推动了中国中药的出口；最后，国家和各级地方政府的重视，以及中医药在国际市场的地位日益提高也直接拉动了中药的出口。

目前世界医药保健品市场的格局仍以美国、欧洲和日本为主题，他们约占全球80％以上的市场份额。著名的《商业周刊》所评比的全球20家最大制药公司均来自美国、欧洲和日本。

《中国经贸》：您认为影响中药国际化的主要障碍有哪些？为什么洋巨头反而青睐中药研发？

崔彬：中药国际化或者叫中药现代化所面临的主要障碍有两个：首先是文化上的障碍；其次是质量标准问题，制约了中国中药进入国际市场。

文化上的障碍是影响中药国际化的最重要的因素，因为中医和中药的理论自成体系，同西药具有极大的不同，这对于西方人接受中药是一个很大的障碍。质量标准问题包括以下一些方面：首先，世界各国均要求植物药要经过重金属、农药残留、微生物及外源性毒素等项目检测，而我国一直没有与国际接轨的中药检测标准。产品质量不高，技术含量低，多数中药材缺少明确的有效成分含量指标，检测方法不规范；其次，国外对中药的认识不够，服用量过大，导致中药中毒事件，也影响了中药的声誉及出口；第三，歐美国家都十分注重植物药的过程控制，主要包括原材料和加工工艺过程的标准化。而在我国，加工后的中药制剂产品常常无法做到质量均一，甚至连颜色、气味都不一致；中药制剂的生产装备也一直比较落后，在产业链上极不对称，没有良好的设备就无法满足先进工艺的要求；中药的辅料长期简单地停留在乳糖、淀粉等，没有开发、使用能够提高生物利用度的高科技辅料，中药制剂产品的治疗作用无法得到真实的反映；最后，在国内的一些药材产区，药农仍大量使用含有聚氯乙烯的“蛇皮袋”装药材，而这种外源性的污染会在中药制剂加工过程中形成有毒有害物质，导致中药出口时遭遇壁垒。

至于洋巨头青睐中药研发主要是由于原来药物开发模式导致开发费用过高、周期过长、风险增加，因此洋巨头纷纷将目光投向天然药物，包括中药，希望从中发现好的药用分子。

《中国经贸》：保健品市场一直存在较多争议，您如何看待其发展与存在的问题？对于其今后的发展又有什么建议？

崔彬：近年来，中国保健品市场发展确实存在着不少的问题，最突出的表现就是保健品生产厂家更多的是靠广告和给中间商利润来打市场，其产品的效果与广告宣传存在一定的出入，从而引发了消费者的不信任，甚至引来官司，媒体对这方面的报道也较多。

保健品市场今后如果要保持健康有序的发展，必须依靠两个方面的管理和制约。首先，要制定更为完善科学的管理规范，通过行政手段甚至是法律手段保证市场的健康有序发展；其次，更重要的是要通过市场竞争来实现优胜劣汰，最终让那些能够满足人民健康和保健需要的产品和厂家成为市场的获胜者。

《中国经贸》：商务部近期开展的“医药出口基地认证”是出于什么考虑？这种措施会对中国医药保健品出口产生什么影响？

崔彬：为了落实国家大经贸战略和《关于进一步实施科技兴贸战略的若干意见》，商务部这次确定了“有限目标、突出重点、发挥优势”的发展方向，通过科学、公正、客观的评价，认定国家医药出口基地，对有较强医药出口竞争实力的重点地区进行扶持，调动和发挥地方政府、企业、科研院所及科研人员的积极性，以引导产业和企业提高以自主知识产权、管理创新、技术创新和成本控制等为支撑的核心竞争力，优化医药产品出口结构，积极实施“市场多元化”和“走出去”战略，促进中国医药产品出口，逐步使国家医药出口基地成为中国医药产品出口中的主要力量。

通过认定和建设国家医药出口基地必将大力促进中国医药产业的健康发展和医药保健品的出口。

《中国经贸》：您如何看待自2004年12月11日起，中国全面对外开放药品分销领域？这对中国行业发展会有哪些影响？

崔彬：作为进出口商会，我们认为全面开放药品分销领域最起码有两个好处：一是可以打破国内医药销售的部门垄断局面，有利于所有有能力和条件的企业公平地参与国内医药销售领域的竞争；二是竞争规则的明确和国外公司进入国内药品分销领域后的规范企业运作，有利于消除国内药品销售领域多年形成的痼疾，使极度虚高的药价回复到合理的水平，给百姓带来实惠。

至于对行业的影响，我认为全面开放药品分销领域有利于国内外医药市场的接轨和融合，而且解决了长期困扰医药外贸企业没有国内医药经营权的问题；此外，在目前“三项”改革没有完全展开、医药不分家的情况下，外资进入医药分销领域的积极性有多高还有待进一步观察；外资进入医院将会促进国内医疗服务行业服务质量的提高，当然也会分流部分高端消费市场。

《中国经贸》：目前，全国各地的“药谷热” 和“物流热”迅速升温，您如何评价这种现象？

崔彬：医药产业是21世纪的朝阳产业，具有良好的发展前景。我国不仅是世界制药原料第二大生产国，产业基础好，人才、资源丰富，而且中医药在我国有几千年的实践，形成了众多的验方和成药，也形成了许多道地药材产地。这些资源的相对集中分布，使许多地区有条件发展医药产业，这些地区认识到了这种产业优势，把医药产业列入本地区优先发展的支柱产业是一种具有战略眼光的选择，因此全国各地的“药谷热” 和“物流热”迅速升温是正常的，相关的配套支持政策对医药产业的发展具有积极的意义，但是各地不能盲目上马，走重复建设的老路子。

《中国经贸》：您认为我国商会如何才能更好地协调好政府和企业的关系，推动中国医药保健品业的快速健康发展？

企业医保 第7篇

一、南昌铁路局医疗保险管理情况

按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神, 根据《江西省人民政府关于印发江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》和《铁道部贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施意见》, 南昌铁路局按路局机关所在地以“相对集中、异地参保、委托管理”的形式, 于2000年1月1日全局实施了职工医疗保障制度的改革, 南昌铁路局 ( 江西省内) 所属单位和职工全部参加路局统一的职工医疗保险。2004年经原省劳动和社会保障厅批准为江西省医疗保险封闭运行单位。

南昌铁路局职工基本医疗保险实施以来, 认真贯彻落实国家有关政策精神, 结合本局实际, 不断探索和完善医疗保险制度, 经过十年的平稳运行, 已初步构建较为完善的职工医疗保障体系。南昌铁路局 (江西省内) 医疗保险一级参保单位124个, 参保对象14. 84万名, 其中在职职工68542人、退休职工41480人、离休和建老599人、家属37797人。定点医疗机构87家, 广泛分布于江西、湖南等省市, 其中2家医院、34家社区卫生所、19家定点零售药店实现了计算机联网实时结算。参保人就医实行一卡通, 直接在定点医疗机构刷医疗保险IC卡结算付费, 医保经办机构日常经办管理工作均通过计算机系统进行。适应了铁路企业人员分布“线长、点多、跨省市”的特点。

二、南昌铁路局医疗保险政策与江西省本级政策差异

1. 险种不同。路局基本医疗保险、企业补充医疗保险、大病救助医疗保险三合一, 统筹顺次支付, 累计统筹金年度支付到27万元。省本级建立了基本医疗保险、大病补充医疗保险, 统筹金年度最高支付限额为50万元, 并允许企业自建企业补充医疗保险。

2. 缴费比例不同。基本医疗保险的缴费比例一致 ( 6% +2% ) 外, 路局企业补充医疗保险按缴费基数的2% 筹集, 补充医疗保险按照年人均60元标准筹集, 大病救助医疗保险按照年人均20元标准筹集。省本级大病补充医疗保险缴费费率为缴费基数的0. 5%。

3. 个人帐户划拨比例不同。南昌铁路局个人帐户划拨比例为: 在职职工按照年龄不同, 按个人缴费基数的2. 7% (35岁以下) 、2. 8% (35岁 -45岁) 、3. 1% (45岁及以上) 比例划拨, 退休人员按照本人养老金的4%比例划拨; 江西省省本级: 在职职工按照个人缴费基数的3. 2%划拨, 退休人员按照本人养老金的3. 8%比例划拨。

4. 门诊医疗待遇不同。南昌铁路局医保规定, 个人帐户资金不足, 门诊就医, 在职职工自负20% , 退休人员自负15% 。省本级医疗保险规定, 门诊建立慢性病制度, 19种慢性病可以由统筹金支付, 在每种慢性病的门诊限额内, 在职职工个人负担20%, 退休人员负担15%, 普通门诊费用自负。

5. 住院医疗待遇不同。

(1) 起付标准不同。南昌铁路局规定一年付一次起付标准; 省本级规定每次住院均需要支付起付标准, 顺次递减, 最低不低于100元。

(2) 报销比例不同。南昌铁路局按不同险种、不同费用段、不同身份 (在职和退休) 报销比例不同; 江西省省本级三级医院住院报销90%, 二级医院报销95%, 一级医院报销98% 。

三、目前存在的问题及解决办法

1. 基本医疗保险统筹基金亏损严重。由于南昌铁路局医疗保障政策明显高于属地水平, 加之医疗消费水平逐年提高, 而“老龄化”问题又逐年加剧, 路局医疗保险基金运行困难情况日益加剧, 不断加强管理力度, 修改结算办法等一系列措施, 基本医疗保险统筹基金亏损问题难以根治。

南昌铁路局医疗保险基金的现状, 已无法保障路局正常的医疗待遇支付, 势必会影响今后定点医疗机构医疗服务协议的执行, 难以保证路局参保人的正常就医。

2. 职工供养直系亲属参加南昌铁路局补充医疗保险, 未享受财政补贴, 增加企业补充医疗保险负担。医疗体制改革前, 铁路职工供养直系的亲属一直享受“劳保医疗”待遇。根据《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》 ( 国发[ 1998 ] 44号) 文件规定, 自2000年起, 南昌铁路局建立企业补充医疗保险制度, 将原参保职工供养的直系亲属纳入了企业补充医疗保险。路局江西省内现有参保职工供养的直系亲属共计37797人。企业投入大量的资金保证供养直系亲属的正常就医。

目前, 南昌铁路局大部分职工的供养直系亲属未参加城镇居民医疗保险, 由路局补充医疗保险负担他们医疗费用的报销, 减轻职工的医疗负担, 但企业承担了大量的社会责任, 在为社会的稳定做出重大贡献的同时, 从未享受任何财政的补贴, 增加了企业的负担。2008年至今, 路局企业补充医疗保险支付职工供养直系亲属医疗费用计8594. 17万元。

3. 沿线偏远地区参保人的就医问题难以根治。近年来, 为了解决沿线偏远地区参保人的就医问题, 通过努力, 由原有的5家定点医疗机构发展到目前的24家定点医疗机构, 同时增设了19家定点零售药店, 原有34家卫生所、保健站继续保留, 基本解决沿线职工的就医问题。根据前期对参保人居住情况调查, 定点医疗机构辖区参保人员人数统计调研, 居住地区没有定点医疗机构刷卡就医的参保人员仅占所有参保人员总数的4. 04%; 以及对江西省内沿线实行购买医疗服务的卫生所就医环境的调研, 由于沿线实行卫生所购买服务的卫生所人员陆续到达退休年龄等原因, 有的卫生所已失去卫生所的基本功能, 难以保证沿线职工的就医问题, 但此部分参保人员只占所有参保人员总数的2. 43%。目前路局医疗保障范围广泛基本有效。

虽然路局硬件、软件信息系统等的大量投入, 基本解决大部分参保人的就医问题。但由于统筹层次低, 各地政策不一致, 沿线小站人口少, 当地医疗机构考虑到工作量小、投入软件研发和硬件设备购置及投入管理的人工成本较大等因素, 都不愿成为路局定点医疗机构。定点医疗机构的开放难度越来越大, 沿线偏远地区参保人的就医不便问题难以得到根本解决。

解决办法: 目前, 路局医疗保险运行过程中存在的问题, 靠企业大量投入, 自身加强管理, 都难以得到根本解决。只有通过医疗保险属地化, 执行属地政策, 进入社会化大统筹, 解决医疗保险基金亏损严重的问题, 同时使职工得到更高的保障额度; 通过医疗保险属地化, 提高医疗保险统筹层次, 利用逐步完善的省级医疗保险信息系统网络, 逐步解决沿线职工的就医问题; 通过医疗保险属地化, 职工供养直系亲属就近参加城镇居民医疗保险或新型合作农村医疗保险, 可享受财政补贴, 适当提高家属的住院医疗保险待遇, 减轻企业补充医疗保险负担。

四、属地化存在的问题及建议

1. 生育保险政策与省本级政策存在差异, 将增加企业负担

南昌铁路局现行生育保险政策参照南昌市洪劳社医字[ 2008 ] 12号文, 规定“年终提取当年结余生育保险基金的50% 返还足额缴纳生育保险金的单位, 其中80% 返还单位, 20% 用于生育保险业务经办机构的业务培训、政策宣传及表彰”, 2012年度返还单位504. 69万元, 为企业节约成本。生育保险政策与省本级政策并轨后, 返还生育保险金政策将无执行依据, 将会增加企业成本。

建议: 2012年度, 增加男职工生育保险待遇, 2013年度较2012年度同期比较, 生育保险基金支出增长60. 31%。随着国家放开二胎的生育政策出台, 生育保险基金的大量节余的现状将改变。今后应加大宣传力度, 努力提高参保人的生育保险待遇, 增强企业的凝聚力, 使生育保险基金物尽其用。

2. 参保人的门诊医疗保险待遇高于属地政策, 降低门诊待遇, 增加维稳隐患

路局现行规定, 参保人门诊就医, 在个人帐户用完后, 都可以由统筹金支付, 在职职工自负20% , 退休人员自负15% , 家属自负50% 。而省本级规定, 除19种慢性病的门诊医疗费用在个人帐户用完后, 可以由统筹金支付外, 普通门诊以及慢性病超门诊限额医疗费用由参保人自己负担 ( 每种慢性病的门诊限额内, 在职职工个人负担20%, 退休人员负担15%) 。路局参保人的门诊医疗保险待遇高于属地政策。2013年至今, 基本医疗保险门诊费用支出计7828. 16万元, 其中慢性病门诊限额内费用2077. 73万元, 普通门诊及慢性病超门诊限额医疗费用计5780. 43万元。

南昌铁路局现行医疗保险政策的门诊“直通式”虽然在很大程度上减轻了参保人的负担, 但与江西省省本级医疗保险政策不符。医疗保险属地化后, 执行省本级政策, 势必取消门诊“直通式”, 路局职工的医疗保险待遇将不可避免将有所下降, 加重职工的医疗负担。执行省本级政策, 降低参保人的医疗保险待遇, 会给维稳带来隐患。

建议: 在与省本级医疗保险政策并轨的前提下, 通过修改路局的企业补充医疗保险政策, 与省本级医疗保险政策衔接, 实现平稳过渡。

修改企业补充医疗保险政策, 作为省本级医疗保险政策的有效补充。认真做好数据测算, 制订合理的企业补充医疗保险方案, 包括普通门诊和住院合理的起付标准, 修改退休人员住院自付部分一次性补助方式, 普通门诊支付限额等。以保证企业补充医疗保险资金的合理使用。

为保证现有医疗保险待遇不大幅降低, 提高企业补充医疗保险费缴费比例至4%。

3. 沿线偏远地区参保人就医问题

2005年1月1起, 路局所属各铁路医院移交给原江西医学院。鉴于铁路运输企业的特殊性, 为了满足路局沿线职工就医的需求, 为运输安全做好后勤保障, 要求原各铁路医院保留沿线卫生所和保健站, 为铁路职工及家属提供医疗卫生服务, 并按全成本付费的方式支付医疗卫生服务费用。卫生所信息系统是2000年路局医改启动时采用的单机版程序, 系统功能包含挂号、收费、药房、药库管理等, 网络架构没有通过各医疗机构直接与路局医保中心相联, 结算数据是实时存放在路局医保数据库中, 医院系统中没有; 有些医疗机构医院信息系统与卫生所系统不是一家软件公司开发的, 而有的医疗机构所管辖的卫生所系统已找不到原开发商维护。移交属地管理, 势必要求对卫生所信息系统进行全面改造。各原铁路医院为自负盈亏的事业单位, 目前, 沿线卫生所运营, 是在路局支付购买服务费用后保留下来, 为沿线的职工提供基础医疗服务, 并不能为医院带来利润, 重新改造信息系统无疑又将增加医院的成本负担, 对医院来说得不偿失, 沿线卫生所的继续存在将是一个难点。在省本级尚未实现全省联网的情况下, 为解决沿线参保人的就医问题, 建议:

积极与各定点医疗机构协商, 保留沿线卫生所, 并重新研发卫生所信息系统, 以保证沿线偏远地区职工基本就医不受影响, 实现平稳过渡。

增设非联网定点医疗机构。对于沿线小站、偏远地区、常驻参保职工人数少的地方, 确实无法进行医疗保险信息系统联网的, 采取这种方式, 相对集中地确定一家就近的医疗机构或卫生院, 能够有效解决这部分职工在哪里就医的问题。

企业医保 第8篇

为进一步深化“四下基层、四解四促”活动，5月17日，宁德市医保中心党支部深入挂钩非公企业———福建岳海水产食品有限公司党支部进行零距离交流座谈。在了解了企业党支部的基本情况及职工参保情况后，宁德市医保中心支部与企业负责人就职工办理医保、享受医疗待遇等情况进行了讨论交流，并对企业提出的问题进行现场解答，帮助企业共同探讨和解决社会保险工作中的困难和问题。通过此次交流互动，充分发挥了党员的先锋模范作用和党支部战斗堡垒作用，在服务窗口和服务对象之间搭建起了良好的沟通渠道，进一步推动了机关党建工作的和谐发展。

规范医保管理 降低医保拒付 第9篇

该地区实行按项目付费和按平均费用标准付费相结合的付费办法。医院与医保机构通过协议形式约定每人次住院费用标准,并依据这一标准按实际发生的出院人次采用分段结算方式进行医疗费用结算[4]。医保经办机构每月对医保费用审核,审核合理的费用按90%给付,10%的部分按人均费用等实行年终考核。由于各种原因造成医疗保险统筹基金拒付,使医保拒付成为当今医院的热点问题。笔者所在医院针对医保审查拒付情况,采取了一系列管理措施,使医保拒付率呈逐年下降的趋势。

1 医保拒付原因分析

1.1 电脑信息传输不准确

2004-2005年扣款主要是由于传输至医保经办机构的金额小于实际发生额,而结算是按电脑数据支付。

1.2 收费不规范

部分病区存在错收费、多收费现象。

1.3 不合理用药

医生开人情方,在院期间或出院带药超量。

1.4 病历书写不完整

有的患者实际做了某些检查、治疗、会诊,但病历上无记载,因此所发生的费用医保经办机构不认可。

1.5 医疗行为不规范

如空挂床住院等,部分患者为了降低自付费用,应该在门诊治疗的疾病要求住院治疗。

2 针对拒付原因采取的措施

2.1 完善各项规章制度,加强对医务人员的宣教,制定考核办法。医院先后印发了《泰州市医疗保险政策汇编》、《泰州市城镇职工医疗保险基本药品目录》、《关于参保患者就诊管理办法的通知》、《关于医保患者费用结算的考核方案》等到每一位医务人员,方便临床医务人员学习医保政策。

2.2 协调医院和医保经办机构的计算机中心,加强信息系统软件、硬件建设,做好数据传输,确保信息传输的准确性。

2.3 与临床各科室沟通协调,并清经济管理办公室协助规范收费,杜绝错收、漏收、多收、重复收费现象。

2.4 要求临床医生严格遵循“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药”的原则,并印发了《医保患者用药告知表》,经治医生在用药前告知患者使用药品的名称、价格及自付比例。对不合理用药、出院带药超量、病历记载不全而被医保中心扣款者,在医院管理月报上通报,并扣罚奖金。

2.5 建立医疗保险结算定期反馈制度,医院医保办定期向全院各科室反馈医疗保险结算情况,经常与临床科主任及护士长沟通,反馈科室医保工作存在的问题,提出整改办法,同时听取临床一线对医保管理的意见和建议。

2.6 经常与医保管理部门进行医保问题的沟通和协调,每月针对医保拒付问题和医疗活动中出现的问题进行交流。针对有争议的拒付项目,在与临床、经济管理办公室充分讨论、分析的基础上,对拒付不合理部分与医保中心沟通并提出申诉。通过沟通,及时解决医保运行中的问题,减少不必要的拒付,挽回医院的损失。

3 管理效果

经过全院职工的努力及医院医保办管理的深入,医保审核拒付的费用呈逐年下降的趋势,详见表1。

4 结论

医疗保险制度给医院带来了机遇,也带来了挑战。医院领导重视医保工作,从主观上严格执行医保的相关政策,并加大对医疗保险工作的管理力度,规范医疗行为、规范收费,加强与医保中心的沟通,使医保拒付率逐年下降,减少了医院的损失。总之,医疗保险制度实施九年来,医院已较好地顺应了医改的需要。

参考文献

[1]孙玲,任渝江.强化以人为本管理理念确保医保工作优质高效.西南军医,2005,7(4):69-70.

[2]刘键,高东宸.医疗保障制度对医院的影响与对策.中华医院管理杂志,2001,17(5):279-271.

[3]刑建丽,姚仲玲,孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策.中华医院管理杂志,2001,17(12): 754-755.

效率医保:医院医保的战略选择 第10篇

关键词：医疗保险,战略规划,效率医保

1 研究背景

城镇职工基本医疗保险这一新型社会医疗保险制度实施后,医疗服务价格形成机制仍然是计划经济管理方式,而药品和耗材价格则是依靠市场机制形成。再加上激励机制严重扭曲,导致医疗服务环境趋紧。如何创造一个宽松的医疗服务环境,且不会因为医疗保险强调费用控制而导致医疗服务质量下降。我们医院通过制定以提高效率为主线的医疗保险服务战略规划,较好地实现了医、患、保共赢。

2 研究材料和方法

研究与医院医疗保险管理相关因素,因果关系,相关性分析,寻找主要因素,有效措施。

2.1 专家访谈

组织专家进行集体讨论,通过专家之间的信息交流和相互启发,互通有无,获得更多更好的新方案、新信息。受访对象:北京市卫生局、人力资源和社会保障局、发改委等政府主管部门相关管理人员;有关医院各管理科室和临床科室管理者及医务人员。

2.2 因果关系图(鱼刺图)

应用鱼刺图来确定影响过程或特性的主要原因,以及次要原因,明确问题与原因之间的关系。

2.3 行为价值分析

研究现行政策及对策,选择经营模式。

2.4 经济学量、本、利分析

评价方案是否有收益。

2.5 利益相关者分析

对各利益方的正面和负面影响。

2.6 SWOT分析

进行优势(Strengths)、劣势(Weaknesses)、机会(Opportunities)与威胁(Threats)分析。优势和劣势是内在要素,机会与威胁则是外在要素。针对经营模式分析可行性。

2.7 疾病诊断相关组DRGs分析

引用北京市DRGs对医院评价结果。

3 研究结果

3.1 专家小组访谈的相关具体问题

专家小组共计访谈了37个问题。其中包括:医院的服务目标;社会效益;经济效益;支付方式对医院提高效率是否有影响;医疗保险个人负担政策与效率是否有关系;医疗保险门诊和住院负担比例不同,对效率的影响,开展日间病房与平均住院日的关系;当日出院对缩短平均住院日的影响;效率在医院绩效管理中占多大比重,等等。

3.2 因果图

经过小组讨论,认为现阶段的核心问题仍然是效率与公平;在效率优先、兼顾公平中,效率是关键因素。

3.3 价值分析

目前北京市医疗服务项目价格由政府控制,十年不调整,药品耗材价格则由市场机制形成。这使医院收费中的核心服务(如诊疗、护理、手术、治疗、床位、挂号等)收费仅占19%,81%为药品耗材、影像、检验,造成了以药养医的局面,严重违背帕累托八二管理法则。确保核心医疗服务的价值,解决的方法仍然是调整内部激励机制,提高效率,确保治疗,使患者效用最大化。以缩短平均住院日为切入点,拉动医院效率提高,创造医院品牌。

3.4 经济学量、本、利分析

每一资源配置单元为一张病床、一个诊室,投入是固定的;服务单元为一个病例或一次就诊人次;每一资源配置单元出产的服务单元越多,每次服务成本相对越低;在服务单元同一价格水平上,单位资源配置单元产出越多,获利就越多。即便服务项目价格达不到成本,单位资源配置单元产出越多,可以减少亏损。以药养医,一张病床每天固定成本为600元,靠药品零批差价15%,需要4000元的药品才能补偿,这是不现实的。每一次住院核心服务只有二至三天,因此缩短平均住院日可以将医疗服务集中,减少固定成本,提高医院的实际收益。

3.5 利益相关者分析

从供方、需方及结局等方面,通过政策目标、预期结果和非预期结果分析,提出分析指标。

3.6 SWOT分析

随着中国经济体制改革的深化和市场开放程度不断升高、特别是加入WTO以来明显加速。尽管医疗卫生属于公益性事业,但医疗行业仍然面临着境外的竞争对手。我们的最大问题是缺乏先进的经营管理理念、机制及管理工具。

3.7 疾病诊断相关组DRGs

如编号为5的医院,DRGs病例数为44373,DRG组数为530,说明服务覆盖面广;病例组合指数1.06,说明技术难度高于平均值;总权重数为47048.69,每一医生年负担56.35,说明人均产出较高;例均费用13000.36元,费用消耗比为1,说明收费在全市平均水平,没有让保险和患者增加支出;平均住院日为7.69天,时间消耗比为0.81,药品和耗材消耗比为0.97,说明消耗低于全市平均水平,医院收益较好;低风险死亡率0.0003,低中风险死亡率0.0038,比全市值低,说明质量没有下降。

4 讨论

4.1 医保制度改革以来我院医保管理工作取得的成绩

自城镇职工基本医保制度建立以来,我院连续7年获得北京市医疗保险管理工作一等奖,并于2003年第一批进入A类定点医疗机构行列;根据A类定点医疗机构管理办法,我院第一批实现病历免审。我院医保患者出院人次由2002年的3550人增长到2008年的11395人,增长了3.4%;次均费用由2002年的14767元增长到2008年的16024元,仅增长8.5%;比同期同级医院平均值16660元低3.8%;我院出院患者平均住院日为10天,比2002年的17天缩短了7天,与同级医院的平均值15天相比短了5天,是同级医疗机构最短的医院之一;日均费用由2002年的868元增长到2008年的1602.4元,增长84.6%,与同级医院2008年的均值1128元相比高42%;2008年自费金额为819元,占次均费用的5.11%,与同级医院同期1310元,7.86%,相比低2.75个百分点。这说明我院医保管理工作达到了医、患、保三方利益均衡,并使我院的效率得到进一步提高。

4.2 新型医保制度为加强医院管理,制定医院医保服务战略规划提供了契机

自从建立城镇职工基本医保制度以来,北京市医保经办体系已由一颗幼芽成长为一个能够让人依靠的参天大树。它成功地渡过了初创时的粗放管理期,快速形成了一整套具有自己特点的科学规范的管理体系。特别是北京市的医保考核制度,其尺度的透明和精细程度是目前国内各种医疗评估系统无法比拟的;每月一次检查的频度是其他检查无法实现的;考核结果直接兑现的执行力度,更是其他考核所不能想象的。在这样一种制度下,我院的医疗保险办公室快速成长起来,成为医院的一个重要管理部门。

当初,医院医疗保险办公室成立之时,一批接一批的患者及家属来告状,有的嫌医生开药太多,有的嫌医生开药太少,有的说结算中多收了钱,还有的反映有的项目根本没有做却收了钱。可以说,医疗保险办公室的门槛在当时都被踩平了。在医疗保险病历检查中没有一本病历不缺报告单或记录详细的。有许多项目的价格没有依据,经常出现药品使用与诊断不符的现象。医院原有的管理体系分工明确、按部就班地运行也不错。如医疗服务过程分别由医务处、门诊部、护理部及感染办公室等部门管理,结算、划价由财务处负责,医疗部门的激励机制由经营办公室来制定,临床人员编制培训分别由人事处、教务处及科研处协调安排,甚至连药品、卫生材料采购也是由药剂科、医学工程处来管理。但是,在医疗保险管理检查中,又确实存在着这么多问题,由于牵扯着多个管理部门及临床科室,哪一个部门出现问题,责任无法分清,就很难有针对性地采取措施。

医疗保险系统的考核指标恰恰给了我们一个了解与评价医院的最好方法,使我们及时知道医院存在的问题,为我们改进工作指明了方向。在不打乱医院原有管理结构的基础上,医疗保险办公室将所出现的问题进行分析,从医院整体来考虑,制定医疗服务市场战略规划,提出长期的改革目标。通过规划,指导医院各部门及医务人员做好具体的医疗保险工作。

4.3 以提高效率实现合理价格、优质服务和较低成本为医疗服务市场战略

在北京市医保制度改革之初,由于政府推行市场经济改革,社会上的盈利思潮也影响着整个医疗服务系统。一方面,医疗补偿机制不到位,医疗价格与医疗价值严重背离,让医院自负盈亏、以药养医等政策导向,使医疗机构普遍追逐经济利益,扩大医院规模,不断引进大型设备。与此同时,医药企业为了增加利润,大幅度提高药品、卫生材料价格。受社会不良思想的影响,有些医务人员也不能按照医疗规范合理用药和治疗,开大处方、过度使用治疗手段的现象比较严重,造成医疗费用快速上涨。另一方面,我国的医疗体制改革、医疗保险制度改革及医药营销渠道的改革,其指导思想都是以比较低廉的价格提供比较优质的服务。特别是医疗保险,其经办管理机构是以出院患者的次均费用作为考核医院医疗保险管理的重要指标。

很明显,两方面形成了很大的矛盾。左右着医院的医疗行为。医院的医保管理者如何化解矛盾,促进医疗保险与医院的双赢?这个问题现实地、不可回避地摆到了医院医保管理工作者面前。为了避免矛盾激化,走出一条医患保多赢的路子,医院医保管理工作者在对医院周围地区人口数量、医疗市场、就医环境及患者心理等方面的因素进行深入调研和综合评估后,提出以提高效率实现合理价格、优质服务及较低成本作为医院医疗服务市场发展战略规划。

住院次均费用反映了医院医疗服务的最终价格。随着我国“全民医保”目标的实施,医疗价格已经成为全民高度关注的问题。医疗费用控制与医疗质量有着一定的关系,一项医疗服务是否合理,管理者往往很难说清楚,只有医生最清楚哪些医疗服务项目有价值、那些医疗服务项目可省去。管理者给医生一定的范围,让他们选择,以分担经济风险和技术风险。在每一个病例中,从医学角度来看,对治疗最有意义、最能反映医疗价值的工作通常集中在两三天内。澳大利亚医院的平均住院日为3.7天。我院的平均住院日显然太长。美国MEDCARE MEDCAID采用DRG向医院支付享受人员医疗费用后,降低成本,其重要方法也是缩短平均住院日。

为了实现合理价格、优质服务及较低成本医疗服务市场战略,我们以北京市医保定点医疗机构中同类医院出院病人的次均费用作为外部评价指标,并选择平均住院日作为深化医院改革的突破口,用它作为医院内部的重要考核指标,将缩短平均住院日与科室绩效挂钩,以确保医院市场战略的实施。每一年,医院都制定缩短平均住院日总体计划;医务处、经营办与各临床科室根据上一年实际平均住院日的情况,协商制定缩短平均住院日的具体计划,要求各临床分别缩短0.5至1天,并与科室奖励挂钩。由于激励机制的作用,各临床科室缩短平均住院日的积极性提高,并要求检验、检查科室缩短预约等候时间。受来自临床科室的压力,各检验、检查科室也改变了以往的做法,纷纷取消或减少了让患者等候的时间,如放射科取消预约、检验科24小时内出报告、手术室24小时开放。通过这一机制使我院医疗保险患者每年平均住院日缩短1天,成为全市同级同类医院平均住院日最低的医院之一。由于平均住院日的降低,次均医疗费用也得到降低;又由于住院日的缩短,使核心医疗服务价值相对比例提高,住院床位费、药品费用比例缩小,医院的效率、效益不断提高。几年来,我院去掉医院床位增长因素后,住院患者增加了一倍,等于又新盖一所医院,缓解了患者看病难、住院难。

4.4 引进国际先进技术提高管理水平

采用科室平均住院日作为医院管理的关键考核指标,因指标单一,不能反映科室的差异、病种的差异及患者人群的差异等特殊情况。许多科室提出意见,要求修改方法,建立更科学、更合理的平均住院日指标,使医院的激励机制更合理,使职工的付出和所得更加相符。为了确保医院的战略规划能够自始自终得到贯彻执行,医院要求医疗保险办公室调查研究,提出改进方案。为此,医院在医疗保险管理方面投入了大量人力物力,与相关部门联合开展调查研究工作。如2005年,医院为了更好地制定2006年科室缩短平均住院日计划,院长挂帅,其他院级领导一起参加成立领导小组;由医疗保险办公室与人事处、医务处、护理部、财务处、教务处、科研处、经营办、医学工程处、党办等部门协作,组织20余人成立工作组;在医院进行了15次小组访谈,向中层干部发放调查问卷100余份,最终完成《北京大学第三医院2006年缩短平均住院日计划建议书》,供各部门参考。

工作小组提出了采用国际上先进的管理技术——疾病诊断相关组DRGs进行科室绩效分析。在用医院出院病人的各DRG组平均住院日与澳大利亚的同类数据进行比较时,发现不同科室与澳方医院的相应科室存在着不同的差距,最好的科室如生殖中心与澳大利亚基本一致。部分外科患者手术前住院日较长,是由于患者有伴随疾病,需要相关科室配合检查,而检查科室设备有限需要等候;医院缺乏麻醉医生,麻醉科不能及时安排手术等所致,需要医院从资源安排上加以解决;眼科平均住院日是澳大利亚的3.7倍,主要是由于白内障手术在国外基本是当日出院;我们由于结算、病历管理不到位影响了科室缩短平均住院日,需要结算部门和医疗管理部门进一步调整工作流程加以解决;肿瘤中心差20余倍,国外采用患者早上来、晚上走的日间病房管理方式,而目前我国的医疗管理规定不允许患者住院期间离开医院;危重医学科、老年科等患者住院时间较长,是由于我们的支付制度是按比例分担、没有住院时间限制,有的患者家属把医院当成养老院,这需要与政府医疗保险管理部门沟通,制定相关政策加以解决。这些情况为医务处及经营办公室与各临床科室制定考核指标提供了有说服力的参考数据,实现了根据不同疾病、不同病情制定不同考核指标的要求。

总之,由于我们医院医疗保险工作制定了以提高效率,实现合理价格、优质服务及较低成本的医疗服务市场战略,选择了北京市医保定点医疗机构中同类医院出院患者的次均费用作为外部评价指标,并采用缩短平均住院日作为医院内部关键考核指标,引进国际先进的DRG管理技术,从而降低了次均住院费用,实现了医疗保险的有效管理,达到了无为而至的效果。

参考文献

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医保付费与医院医保管理绩效的联系 第11篇

1 医保支付方式对医疗机构的影响

医疗费用的急剧增长,已经成为世界各国的一个共同问题,如何控制医疗费用的不合理增长,制定符合实际的医疗费用标准,保护医患双方的合法利益,已成为社会热点问题。国际社会保障协会、国际劳工组织和世界卫生组织等机构,通过对医疗保险医疗费用增长动向及最终原因进行研究,发现医疗保险医疗费用的增长除了部分受社会经济发展和保险发展客观需要等合理因素影响外,其他不合理支出则是造成费用增长的一个重要原因,并且与支付方式有关。

济南市多年来实行按人头定额结算方式,因超支费用全部由医院承担,其结果是各级医院都愿意收治低风险参保病人住院,而疑难重症患者则被推诿。我们省级医院收治的大都是疑难重症患者,医疗费用超定额严重。按门诊统筹规定,如一个病人有高血压、冠心病、脑梗塞、胃炎、糖尿病等5种疾病,全年统筹定额的医疗费用为2800元,患恶性肿瘤的病人每年统筹定的基本需求。医院是救死扶伤的场所,在不少情况下,特别是在患者病情危重的情况下,往往不是先问有多少钱,而是首先挽救生命,因此资金垫付情况严重。2009年我院为住院医保病人垫付资金4000多万元、门规垫付资金1200万元;2010年为住院医保病人垫付资金1280万元、门规垫付资金1020万元,这显然不利于医院的健康发展。

2 医保支付方式应该怎样改革

医保支付方式对控制医疗费用的增长发挥着重要作用,支付方式改革作为医疗费用控制的主要手段,成为许多国家医保制度和卫生改革的核心。为控制医保医疗费用的过快增长,自2010年7月,济南医保经办机构对城镇职工医疗保险住院病人采取“总量控制、单病种定额”相结合的支付方式,对年度总住院人次和总住院费用均实行总量管理。这种方法在于医院的预算额度一旦确定,医院的收入就不会随着服务量的增加而增加,比按人头定额更合理一些。其优点:能够进一步规范医疗行为,使医务人员主动采取措施来控制过度医疗、过度用药和过度检查,减少医疗资源的浪费;可以制约诱导需求的发生;促进建立健全成本核算体系,努力降低经营成本。其缺点:医院难以控制收住病人的数量,患者来了,总不能说我收住的病人达到了数量标准而拒之门外,特别是像我们这样的省级综合医院,是本市、本省和周边地区患者的首选,超过总住院人数和总住院费用是无疑的。我院平均每天接待门诊患者近9000人、每年门诊量最高达到300多万人,有床位4000张仍然不能满足住院需求。此外,总定额费用难以合理预测;临床科室工作积极性受到影响,会消减某些必要的医疗服务;仍然出现小病收住院,大病、重病被推诿的现象;总定额费用往往较低,不能满足参保病人的需求。目前,我院在积极探索以临床路径的付费方式,规范医疗行为,杜绝过度医疗,节约成本,调动医务人员的积极性,减轻病人的经济负担。

但是,医保付费方式一定要科学、公平,否则势必影响医院正常运行,也容易诱发医患矛盾。那么,怎样的付费方式才算科学呢?笔者认为,医保经办机构与定点医疗机构坚持“两种理念”、贯彻“一个路径”十分重要。两种理念,一是要有互利共赢、共同发展的理念,这不仅因为博弈论讲求共赢,而且更因为医保事业和医疗事业都是国家和人民的事业,具有共同的性质和共同的目标,只有共同发展才符合人民的根本利益;二是要有合作共事、配套联动的理念,医疗与医保,一个姓“医”,一个姓“保”,合起来才叫医保,双方既有配套联动的共同基础和共同目标,也有配套联动的丰富内容,如医保付费改革与临床路径管理就应该联动,治理医疗服务环节中的欺诈骗保也应该联动,等等。贯彻一条路径,就是运用好平等协商的谈判机制,在反复的博弈中寻求共赢的结合点和平衡点,谈判也是配套联动不可缺少的有效机制。从全国范围看,在谈判这个问题上,双方都缺乏热情,亟待“升温”。

3 提升医院医保管理绩效应该做些什么工作

经过十几年的探索,我们终于在新医改的头三年迎来了世世代代老百姓企盼的全民医保,这是全体国民的福气,而对医院来说既是机遇也是挑战。医院应抓住机遇,调整内部结构,加强医保管理,平衡医患保三方利益,构建和谐的医患保关系。这些年来,我院经过不断探索,初步建立了一套医保管理制度和流程,形成了“动态监控,目标考核、绩效挂钩”的医保管理体系,全院职工医保意识不断增强,医保管理质量不断提高。当务之急,是把好的制度机制坚持下去,完善起来,形成长效机制。

3.1 学习掌握医保政策不间断,完善管理制度

我们利用院网站、周例会等多种形式宣传医保政策,医保办的工作人员还经常送医保政策进临床科室,将国家和当地政府、经办机构及本院出台的政策措施进行及时宣传。与此同时,我们还通过学习政策,及时完善医院的医保管理制度,将上级的政策措施变为本院的规章制度和医务人员的行为。由于政策宣传的经常化,医务人员的医保意识普遍增强,我们制定的费用控制措施等管理规定得到了不折不扣的落实。

3.2 强化医保管理意识不间断,规范医疗行为

我们结合医院实际,引导全院职工树立正确的医保服务观念,在确保患者基本医疗需求的前提下,要求医务人员正确处理好社会效益与经济效益、医务人员与就诊人员、医院利益与科室利益、眼前利益与长远发展之间的关系,把规范服务建立在自觉性的基础上。坚持保基本的医疗服务原则,严格监控临床科室药物构成比并与综合目标管理挂钩,以防范职业道德风险和不良医疗行为。以2009年、2010年为例,我院的药占比一直控制在49%以下,低于全省平均比例。

3.3 进一步完善医保管理体系

为了进一步加强我院医保管理,有效落实医保政策,我院于2009年成立了医保管理领导小组和医保专家指控小组,对医保工作实行统一管理、监督,把医保5项主要指标纳入科室综合目标考核管理。(1)严禁分解住院,同一种疾病第二次住院间隔必须15天以上。(2)目录外药品费用比例≤15%。(3)药品总费用占医疗总费用比例≤45%。(4)不准推诿拒收医保急、危重病人。(5)病人满意度≥98%。这5项指标考核与科室综合目标挂钩,对医保管理规范、定额控制较好的临床科室,年终评选医保管理先进科室进行表彰奖励,并已形成一项制度。

4 对医保付费改革的建议

在医保付费改革中,医院应发挥应有的作用,不能当旁观者,也不能当被动执行者,积极参与改革是我们应负的使命。所谓参与改革,首先要在付费方式的确定过程中积极参与谈判协商,与经办机构共同确定本地化的付费方式。其次是在付费方式确定后认真执行,并将执行中成功的经验和遇到的问题及时总结,与经办机构沟通,使付费机制不断完善。

当前一个值得关注的问题是,科技在发展,新技术、新材料不断用于医药服务,物价也随之升高;人们收入水平的提升直接带动了医疗服务需求的增加。而医保筹资和支付水平远不抵物价上涨和需求攀升提高那么快,因而出现了医院垫付资金过重的现象,导致资金周转困难。解决这个问题,除了加大筹资力度,实施科学合理的支付制度外,还应该把握这样几个问题。一是在结算方式上,应当建立超定额费用分担机制,超支费用应当由医疗保险经办机构、参保单位和医院按比例共同分担,而不应由医院全部负担,这不利于医院与经办机构的和谐发展。二是医疗费用的补偿政策应充分体现在对大病、重病的保障力度上,因重病和疑难病症需要消耗更多的卫生资源。所以,在结算机制中体现对定点医院收治大病、重病患者的费用补偿。三是医保目录的制定应综合考虑基金支付能力和基本医疗需求,在现有诊疗项目中选择合适的诊疗项目作为基本医疗保险医药服务范围,保证医保基金发挥最大的经济效益。基本医疗保险药品目录调整,在体现基本需求下的医药发展的同时,更应考虑与医保基金实际支付能力相适应,避免昂贵药品和高值医用耗材进入医保目录,以减轻医院承受的资金垫付沉重压力。

医保付费制度在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用,是医疗保险制度的关键所在。支付制度的合理性直接决定了医疗保险制度的效果和医保事业的可持续发展。因此,改革支付制度,使其更合理、更科学需要医保经办机构和定点医院共同努力,更需要政府和社会各界的大力支持。

参考文献

[1]艾晓金.“看病难、看病贵”三大卫生体制性原因分析[J].卫生经济研究,2006,10:15-16.