CT立体定向范文

2024-07-11

CT立体定向范文（精选7篇）

CT立体定向第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2004年6月-2008年12月, CT立体定向治疗丘脑出血58例, 全部病例均符合高血压脑出血的诊断标准。其中男32例, 女26例;年龄39岁～72岁, 平均年龄52.3岁。出血后6 h内到达医院5例;6 h～24 h 43例;>24 h10例。有原发性高血压史者40例, 未发现原发性高血压史者18例。

1.2 影像学检查

全部病例均经头颅CT检查确诊和定位。血肿的部位:壳核28例, 丘脑16例, 皮质下4例, 10例血肿破入脑室。根据多田公式[1]计算血肿量, ≤30 ml者33例, 31～60 ml者25例。

1.3 治疗方法

首先在治疗室局麻下安装定位框架, 采用安科立体定向仪, 按10 mm厚行头颅CT扫描, 扫描基线平行框架水平线, 选择血肿最大层面为靶点层面, 画出此层面血肿的长轴, 定出长轴的中点和它的三维坐标值。返回手术室, 安装弓形架, 根据三维坐标值找出最佳穿刺点, 避开重要功能区及血管。头皮切开2 cm～3 cm, 颅骨钻孔直径1.5 cm～2.0 cm, “十”字切开硬脑膜, 根据靶点的三维坐标值, 在计算得出的坐标值固定架下将血肿排空针缓慢置向手术靶点。拔出针芯, 缓慢抽吸血肿量50%～70%。对于破入脑室者同时行脑室外引流术。

2 结果

本组58例患者中, <6 h手术5例, 再出血2例;6 h～24 h手术43例, 再出血5例;>24 h手术10例无再出血。本组死亡2例, 均死于肺部感染, 本组生存56例, 均得到3个月～18个月随访。按GOS标准并结合Barthel评分, 极度严重残疾1例;严重残疾4例;中度残疾18例;轻度残疾15例;恢复良好16例。随访期内再死亡2例, 其中1例死于心脏病, 1例死于肺部感染。

3 讨论

立体定向手术治疗高血压脑出血是一项操作简便、安全微创、精确有效的方法, 有利于病情恢复, 可最大程度地降低脑损伤[2], 以下就影响疗效的相关问题进行探讨。

3.1 CT引导下立体定向血肿抽吸术的特点是[3]:手术在局部麻醉下短时间内完成;手术损伤小;深部脑内血肿如丘脑出血患者, 按开颅方法, 须经胼胝体入路或经脑室入路, 才能到达丘脑。这样手术刺激大、并发症严重。对这种深部脑内血肿正是立体定向穿刺吸除血肿的适应证。采用立体定向方法清除脑内血肿以来, 国内外众多学者在这方面进行了大量实验和临床研究, 并取得了较好的效果[4,5], 一致认为此手术能保证定位精确、创伤少、安全性高, 尤其适用于重要功能区、脑干、丘脑等深部血肿及不能耐受开颅手术的高龄或危重患者。

注意事项: (1) 在避开重要功能区及血管的情况下, 穿刺方向与血肿长轴方向尽可能一致; (2) 如欲在颅内改变穿刺针方向, 必须将针先推至脑外, 以免造成严重脑损伤; (3) 应特别注意抽吸压力不宜过猛过大, 以免造成再次脑出血和脑损伤; (4) 首次排血量不超过70%; (5) 靶点精确, 操作轻柔, 动作精细, 严禁血肿排空针位于血肿腔外。

3.2 手术时机与术后神经功能的恢复和再出血有密切关系, 强调尽早手术是提高生存质量的关键, 但超早期手术不利于止血, 早期血肿压迫有利于破裂的血管止血, 且立体定向血肿抽吸术非直视下操作不能有效止血。最新的研究发现, 脑出血再出血或继续出血多发生在第一次出血后6 h内, 过早 (<4 h) 手术清除血肿, 术后易发生再出血而影响预后[6]。由于再出血是导致术后死亡或严重致残的主要并发症, 故不主张超早期手术[7]。徐侃等[8]认为对于治疗时机的选择, 应考虑到再出血的可能性, 尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。笔者的经验是手术时机应选择在6 h～24 h为宜, 既有利于神经功能恢复, 又有利于防止再出血。

3.3 脑出血后血肿压迫周围脑组织造成损害和血肿周围继发脑水肿、脑坏死是影响患者生存以及生活能力恢复程度的主要因素, 怎样把这些损害降到最低程度是治疗成功的关键。CT立体定向手术相结合开拓了脑出血治疗的有效途径, 具有避开功能区和 (或) 最短径路入路, 可以根据需要避开功能区或脑血管密集区, 选择最佳穿刺路径, 安全到达血肿腔的优点, 获得更高的血肿清除率, 同时解决定位与定向两个问题。CT立体定向手术治疗高血压脑出血其手术安全可靠、损伤小、准确率高, 不需要全麻、输血等复杂措施。因此术后恢复快, 效果确切, 值得临床推广开展。

参考文献

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[5]杜建新, 凌峰, 谌燕飞, 等.小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血疗效的对比研究[J].中国脑血管病杂志, 2004, 1 (7) :10～12

[6]Morgenstern LB, Demchuk AM, Kim DH, et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage[J].Neurology, 2001, 56 (8) :1294～1299

[7]Broderick JP, Brott TG, Tomsick T, et al.Ultra-early evaluation of intracerebral hemorrhage[J].Neurosurger, 1990, 72 (2) :195～199

CT立体定向第2篇

1 资料与方法

术前患者佩带美国CRW立体定向头架, 行CT扫描, 在CRW定位器辅助下, 计算丘脑腹侧核的三维靶点坐标。患者在局麻下行中线旁2.5cm, 冠状缝前1cm处做纵行切口并且颅骨钻孔, 电凝并十字切开硬脑膜。利用立体定向装置, 将电极针送至靶点。采取电阻抗和电刺激等电生理测试以便证明靶点无误后, 将射频器温度调至45℃时间为60s, 治疗后证实有效, 再调温度至72℃持续时间为70s, 然后将电极针退回3～4mm, 重复毁损1次, 使毁损灶朝前上呈圆柱形, 达到6mm×6mm×9mm。在制作毁损灶的过程中, 患者肢体震颤逐渐消失, 肢体活动灵活度明显提高。

2 结果

本组30病例在术中经观察肢体震颤症状均完全消除, 肢体随意动作灵活, 动作灵活度基本恢复正常。其中1例术后次日震颤逐渐复发, 表现为时有时无, 以情绪激动和精神紧张时为著。随着该项工作的开展, 在吉林市医院接受该方法治疗的帕金森患者都来吉林市医院随诊。而本组30例患者共随访6～10年, 几乎所有患者对侧肢体震颤、强直等帕金森症状程度逐渐重于治疗侧肢体, 其中1例采取对侧丘脑腹外侧核毁损术效果满意;3例伴有走路向后倾倒等平衡障碍者术后平衡障碍无改善;1例伴运动减少者术后运动减少无改善;所有患者术后用药均减量, 部分患者停药;1例患者于术后6年死于肺内感染。

并发症:1例术中见穿刺道有鲜血流出, 考虑为出血, 立即在穿刺道内注射凝血酶后仔细观察满意后, 术后复查头部CT没有造成脑内血肿;6例患者取左侧靶点的患者在术后第2天大部出现不同程度的言语障碍, 以言语不流利和答非所问为主要表现, 扩血管治疗1～2周后逐渐有所改善, 1年后大都恢复如常;5例出现不同程度的膈肌痉挛, 对症治疗后均在1周内改善;有1例患者发生一过性面神经麻痹, 3d后逐渐恢复;1例伴由1d尿失禁。

3 讨论

丘脑切开术曾经是治疗帕金森氏病的主要手段, 它在改善肢体震颤方面具有不可替代的优势, 尤其是对姿势性震颤和对左旋多巴反应差的静止性震颤, 对肌肉强直也有明显的效果。近年来帕金森病的治疗方法有了迅速的发展和提高, 但都不能从根本上改变神经进行性变性的病理进程, 不能从实质上解决问题, 所以立体定向手术治疗帕金森氏病仍为可供选择的对症治疗办法之一。立体定向手术治疗帕金森病的效果关键在于定位的准确性、毁损核团靶点的选择和患者的选择。解剖定位的方法有早期的脑室造影、近年来CT和MRI等数种, 尤其是MRI几乎可以看到灰质核团;功能定位亦由电阻抗测试、电刺激测试等发展至微电极细胞电生理描记;脑室造影已被CT和MRI所取代[1,2];毁损核团的选择有腹外侧核的腹中间核、苍白球内侧部及丘脑底核;患者的选择主要是以震颤和强直为主。分析我们的治疗结果, 术前采用CT定位, 术中测试电阻抗并在电刺激后观察效果的方法是手术治疗神经外科功能性疾病几种定位手段中比较经济而且实用的方法[3]。腹外侧核团毁损在治疗帕金森患者的肢体震颤中是比较理想的靶点, 同时也是治疗原发性震颤、小脑性震颤的可选靶点[4]。研究的30例病例的结果亦是如此。这30例患者的肢体震颤症状均在术中逐渐完全消失, 肢体活动的灵活度有明显提高。1例术后次日复发考虑为与术中效果太理想而采取毁损温度偏低, 靶点毁损灶制作小有关。30例患者中都是以肢体震颤和强直为突出症状, 有3例患者走路向后倾倒的症状无改善, 有1例患者伴有运动迟缓在手术后一直无明显改善。这和一些学者提出的腹外侧核毁损不能改善平衡障碍和运动迟缓是一相符合的, 应将平衡障碍和运动迟缓为主要症状者作为腹外侧核毁损的禁忌证[5]。一侧做过Vim核毁损术, 已经出现认知障碍的帕金森病患者应为腹外侧核毁损术的禁忌证[8], 而该组病例中有1例患者在术后1年实施了对侧腹外侧核毁损术, 效果满意且未出现认知障碍。我们分析这可能和该例患者在第一次手术前及手术后都没有出现认知障碍有关, 而且首次手术后恢复达1年以上。这些治疗后的患者服用美多巴的量均有所减少, 但手术仍不能替代药物治疗。经过分析不难看丘脑腹外侧核是有震颤和强直症状患者的首选靶点, 而且该术式不失为一种经济实用的立体定向手术方法。

摘要：目的分析CT定位结合术中电刺激立体定向手术治疗30例帕金森病的效果以及6～10年的随访结果。方法手术靶点均选腹外侧核, 由CT定位确定。结果全部病例术后震颤症状均完全消失, 肌强直及动作灵活度基本恢复正常, 随访结果满意。结论 CT定位确定靶点治疗帕金森病是一种经济实用的立体定向手术方法。

关键词：帕金森病,立体定向,手术

参考文献

[1]Benabid AL, Koudsie A, Benazzouz A, et al.Imaging of subthalamic nucleus and ventralis intermedius of the thalamus[J].Mov Disord, 2002, 17 (suppl3) :S123-129.

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[3]李勇杰.从帕金森病谈起[J].立体定向和功能性神经外科杂志, 2003, 8 (11) 481-483.

[4]刘道宽, 蒋雨平, 江澄川等.锥体外系疾病[M].上海:上海科学技术出版社, 2000:124-131.

CT立体定向第3篇

1 资料和方法

1.1 一般资料

2004—04～2008—05在我院行HSRT脑转移40例患者, 全组患者脑转移病灶小于4个, 18个患者有孤立的转移灶, 12例患者转移灶2个, 10例患者转移灶3个, 颅外转移24例, 行同步化疗的患者11例。其中男30例, 女10例, 中位年龄57岁。病理诊断非小细胞肺癌24例, 乳腺癌5例, 小细胞肺癌4例, 黑色素瘤3例, 其他病理类型肿瘤4例。治疗前生活质量评分 (KPS) >70分为30例, KPS≤70分为10例。

1.2 治疗方法

单纯放疗29例, 其中全脑放疗, 放疗联合化疗11例。放疗采用医用直线加速器产生的6MV-X线照射。85%等剂量曲线包绕病灶, 中位处方剂量25Gy (20～36Gy) , 4～6次, 1次/天。同步化疗采用多药联合方案 (ADM、Vp-16、DDP、CTX、Me-CCNU) 。治疗过程中使用利尿剂、地塞米松及脱水剂预防脑水肿。

1.3 疗效评价

在放疗结束后以及第1、3个月, 而后每隔3个月进行临床检查以及CT/MRI检查。依照实体瘤疗效评价标准对疗效进行评价, 疗效分为:完全缓解 (CR) 、部分缓解 (PR) 、无变化 (NC) 和病变进展 (PD) 。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行的统计学分析, 生存率用Kaplan-Meier 法计算;Logrank法进行生存显著性检验;多因素分析采用Cox回归模型, 均采用双边检验, P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 局部控制率

58个病变中, 86.2% (50/58) 个病变未出现病变进展。影像学中获得CR及PR者为56.9% (33/58) 。6个月和12个月局部控制率分别为92.3%和66.9%。58个病变HSRT后, 18个病变达到CR, 26个达到PR, 6个达到SD, 8个仅达到PD。治疗后8个达到PD得患者, 6例原发肿瘤是非小细胞肺癌, 2例是膀胱癌。

2.2 生存率

中位生存11个月后40例患者中死亡率为62.5% (25/40) , 6个月和12个月的生存率分别为66.8%和44.1%, 如图1。

2.3 影响预后因素

单因素和多因素Cox模型分析影响患者预后的因素见表1。影响预后的因素有:同步化疗 (P<0.01) 和患者的病变数量 (P<0.05) 。

3 讨论

对于脑转移的患者, 全脑放疗加SRS已被临床研究证实可以提高患者的局部控制率和生存率。Kondziolka等[4]以及RTOG-9508等[3]研究均证实全脑放疗加SRS局部控制率和疗效均优于单独全脑放疗 (P<0.05) 。本文回顾性研究表明, HSRT也是治疗脑转移的有效方式。HSRT在物理学方面可以将高能量的射线束集中在靶区, 而周围正常组织由于剂量迅速递减而得到保护, 这样拉开了肿瘤组织和周围正常组织之间的剂量获得治疗梯度, 从而改善治疗增益比, 提高局部控制率和生存率。58个病灶中有44个 (75.9%) 病变有不同程度的缩小, 50个 (86.2%) 病变达到稳定。在局部控制率和生存率方面, 6个月和12个月局部控制率分别为92.3%和66.9%, 6个月和12个月的生存率分别为66.8%和44.1%, 这与RTOG-9508报道的结果相似。在脑转移患者的预后因素分析中, 同步化疗 (P<0.05) 和患者病变的数量 (P<0.01) 是影响患者独立预后因素。同步化疗可以提高患者的疗效, 患者病变的数量与患者的生存呈负相关。有报道证实同步化疗不但对原发病灶和颅外转移病灶起到了不同程度的控制作用, 而且药物可通过破坏的血脑屏障进入颅内, 对颅内转移病灶也起到一定控制, 达到与放疗协同的作用, 提高脑转移患者的疗效[5～7], 与本文结果相一致。患者病变数量也是影响预后的因素, 罗广文等报道病变数目≤2个者与>2个者, 中位生存期分别为11.8和6.1个月, 1年生存率为42.3%和10.5% (P<0.01) 。总之, HSRT在物理学有利于提高肿瘤剂量的同时保护周围正常组织, 在临床方面的提高疗效, 因此HSRT在治疗脑转移瘤方面是安全而有效的。

参考文献

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CT立体定向第4篇

关键词：脑脓肿,诊断,手术,治疗

脑脓肿主要指各种化脓性细菌, 通过身体其他部位的感染灶转移或侵人脑内形成的脓肿。脑脓肿可发生于任何年龄, 但以儿童及青壮年占多数。男性多于女性。最近年来, 由于诊断和治疗技术的进步, 脑脓肿的诊治变得更加容易[1]。选择我院2007年1月至2009年12月共收治脑脓肿患者56例, 现将治疗体会报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

56例脑脓肿患者中男42例, 女14例。年龄4～65岁, 平均年龄31岁, 病程4 d～2年。单发脓肿40例, 多发脓肿10例, 多房脓肿6例。颞叶脓肿26例, 额叶脓肿15例, 顶叶脓肿5例, 小脑脓肿4例、基底节区及枕叶脓肿各3例。耳源性20例, 隐源性18例、血源性13例, 颅脑术后3例, 外伤引起2例。伴头痛48例, 呕吐23例, 不同程度肢体活动障碍18例, 癫痫发作15例, 发热8例。

1.2 治疗

采用局部麻醉和仰卧位, 少数亦可采取俯卧或坐位。依据术前CT定位, 选脓肿最大直径层面, 取避开静脉及主要功能区脓肿最浅处点, 切开头皮。钻颅孔、彻底止血, 先用脑穿针穿刺抽出脓液, 用生理盐水反复冲洗, 之后拔去穿刺针, 放置硅胶引流管引流, 缝合头皮, 放置引流管1～2 d (最长5 d) , 同时也可以用抗生素溶液进行持续冲洗。无引流液流出, 复查CT脓肿腔消失后, 拔去引流管。术野冲洗干净并全层缝合切口, 皮下留一小橡皮片引流。较大的脓腔也可将引流管留置, 并缝合固定在切口上, 供术后引流及冲洗用。拆除脑立体定向仪的导向器及底环, 无菌巾包扎头部。

2结果

56例患者, 多数脓肿经1次穿刺抽脓或引流后即可治愈, 治愈52例, 留下偏瘫不恢复3例, 死亡1例。对30例出院患者进行3月～半年随访。出院后未能坚持用药脓肿复发2例。

3讨论

脑脓肿的病情进展较快, 但其症状与颅内肿瘤或其他占位性病变区别不大。症状一般持续不到1周, 75%的患者不到2周。70%～97%的患者有持续性加剧、难治性头痛表现;25%～50%的患者由于ICP升高而发生恶心和呕吐; 50%以上的患者就诊时有低热, 体温高于38.5℃者相对不多见而且常提示为全身性感染或伴发脑膜炎。意识水平的改变在2/3的患者中存在, 可为轻微的意识模糊和嗜睡, 亦可为感觉迟钝或昏迷。在大部分文献记载中, 超过60%的患者有部分神经功能丧失的表现。小脑幕上脓肿, 尤其是当病灶位于顶叶时, 常有轻偏瘫的发生, 而颞叶的病变会导致不同程度的言语困难和视野缺损。小脑脓肿一般表现为共济失调和眼球震颤[2]。30%～50%的术前患者出现癫痫症状。其他表现还有视乳头水肿、假性脑膜炎。在有正常机体防御力的成人中, 症状发生迅速, 进展也快。

CT及MRI应用于临床以来, 对脑脓肿的大小、部位、数量、脓肿壁的厚薄以及脓肿周围的水肿程度均可清晰显示, 为立体定向治疗奠定了基础。选择正确的钻孔部位极为重要[3]。原则上应接近脓壁并避开重要的脑功能区, 多发性脑脓肿可分别选择钻孔部位进行穿刺, 但每次抽出脓液后, 应注入适量的抗生素液, 以防脑移位影响第二靶点穿刺的精确度。脓腔冲洗应根据术前计算的脓液量, 每次注入液体量不能大于脓液总量的1/2。在脓肿包膜尚未完全形成时, 应禁止进行病灶冲洗, 以防脓肿扩散。

多数脓肿经1次穿刺抽脓或引流后即可治愈, 少数需经第2～3次定向手术才痊愈。根据CT复查的资料提示, 脑脓肿的恢复分4个阶段:脓肿体积缩小, 发生于首次穿刺后的第2～10天, 第 2次穿刺后1～3 d, 平均5～6 d, 第3次穿刺时仅能抽出部分清亮的无菌液体;囊壁塌陷, 脓腔消失, CT仅见一增强的结节影;③肉芽肿期, 为炎症反应局限的过程, 发生于治疗后1～3个月, 平均 6周;痊愈期, 表现为无对比增强的残余低密度区, 通常发生于治疗后2～6个月, 平均3～4个月。以上改变通常以病灶体积的进行性缩小、对比剂增强的程度更具特征性。治疗结束后, 应每月进行CT检查, 持续4～6个月, 或者直到残留增强影像完全消失。因为复发的可能总是存在, 所以CT应该灵活应用, 特别是当患者出现新的神经症状和体征时。患者所有的基础感染和易患条件都应加以处理, 从而使期复发的危险降至最低。

参考文献

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[2]史玉泉.实用神经病学.上海科学技术出版社, 1994:425-427.

CT立体定向第5篇

2008-2010年我院神经外科采用侧脑室外引流术、立体定向血肿排空、术后持续腰大池引流治疗61例丘脑出血破入脑室, 取得了良好效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者61例, 男35例, 女26例, 年龄42~87岁, 中位年龄64.7岁。既往高血压病史51例。术前意识状况:意识清醒3例, 昏睡15例, 浅昏迷27例, 中度昏迷12例, 深昏迷4例。脑疝14例为高龄患者, 体质差, 不能耐受开颅手术或家属放弃开颅手术病例。

1.2 影像学检查

头颅CT检查确诊, 血肿分型均为丘脑脑室型, 其中左侧丘脑血肿25例, 右侧丘脑血肿36例;脑室出血按Graeb评分[1], 5~9分40例, 10~12分21例;血肿量 (不包括脑室系统及蛛网膜下腔出血) 以多公式计算, 少量 (<15ml) 15例, 中等量 (15~30ml) 26例, 大量 (>30ml) 20例。

1.3 手术时机

本组患者从发病到手术的时间为8~48h, 12h内14例, >12~24h者30例, 24~48h者17例。

1.4 治疗方法

1.4.1 综合治疗

所有患者入院后根据CT所见采取综合治疗, 即一般性治疗如严格卧床、吸氧、脱水、降颅压、止酸、控制血压等对症治疗。特别注意观察意识瞳孔变化。对小量丘脑出血破入脑室, 一侧脑室铸型患者或疑有发生梗阻性脑积水患者更应密切观察、要随时准备脑室穿剌术。患者入院后常规剃头。于床头备脑室穿剌置管手术包等器械。对已有急性颅内压增高患者, 影像学提示出血量大且形成脑室铸型, 已发生梗阻性脑积水患者, 应急诊于床头行一侧或侧脑室外引流术。术后行持续脑室外引流术。严密观察引流脑脊液色泽、引流量。根据情况每天或隔天行脑室内入尿激酶治疗。对丘脑出血量大并形成压迫者及时行丘脑区立体定向血肿排空术[2]。

1.4.2 丘脑立体定向血肿排空术

局麻下上框架。CT下确定靶点。常规消毒后, 上导引架。入路选择血肿侧顶结节部, 直径2cm环钻开颅, 小号硬膜穿刺针穿刺硬脑膜, 并以导针逐步扩大。以F12号硅胶管带导针根据坐标值向血肿中心穿刺, 达到靶点后, 拔出导针。管尾接注射器, 稍加压抽吸即可抽出陈旧性血液。抽吸负压不宜过大, 速度宜慢为宜。抽出血量为原血肿1/2或1/3, 固定导管。接脑外引流装置。

1.4.3 术后即复查CT

对残余血肿用尿激酶溶解血肿治疗。根据血肿大小将尿激酶30000~50000U溶解于0.9%氯化钠注射液3ml中, 注入血肿腔内及侧脑室内, 夹闭引流管2h后开放, 每天1~2次。术后行腰大池持续外引流术。对腰穿血液较浓者可先行脑脊液置换术, 隔天复查CT了解血肿引流情况, 直至脑室旁脑血肿消失或残余血肿<5ml, 拔除脑室旁血肿腔引流管, 引流时间一般不超过5d;待脑室系统血肿消失、梗阻缓解脑室缩小、引流量减少则可闭管24h或抬高脑室引流管高度观察无意识变化及急性梗阻性脑积水症状则可拔除脑室引流管。

2 结果

2.1 临床疗效

本组术后存活53例, 存活率86.9%, 死亡8例, 其中2例脑疝患者术后瞳孔无回缩, 72h内中枢性呼吸循环衰竭死亡;6例1个月内死于并发症, 包括肺部感染、急性肾功能衰竭、应激性溃疡及多脏器功能衰竭。

2.2 随访结果

存活者术后随访6~24个月, 采用ADL (日常生活能力) 分级:Ⅰ级14例, Ⅱ级13例, Ⅲ级10例, Ⅳ级9例, Ⅴ级7例。恢复良好 (ADLⅠ级+ADLⅡ级+ADLⅢ级) 达69.8%。

3 讨论

丘脑出血伴有脑室铸型是临床较特殊的脑出血。常有病情重、变化快、并发症多、病死率高等特点。其主要病理生理及临床症状为丘脑出血破入脑室出血引起的占位、水肿、堵塞效应和脑灌注和脑血流的改变。出血破入脑室后首先出现急性高颅压, 血液流入蛛网膜下腔, 刺激硬脑膜, 产生无菌性炎性反应, 当脑室内的血液过多, 在脑室内凝固产生铸型及阻塞脑室系统使脑脊液回流受阻时发生急性阻塞性脑积水, 颅内压继续急剧升高, 最后导致枕骨大孔疝而死亡。治疗策略[3、4]是:对少量破入脑室出血釆取严密观察。对一侧铸型或双侧铸型患者、血肿压迫第三脑室引起急性梗阻性脑积水患者多采用积极的治疗。即早期行脑室穿刺外流术。一旦急性梗阻解除要考虑丘脑出血所引起的压迫。尽早行丘脑血肿区立体定向血肿排空术。术后尽早行腰穿术, 其主要目的是尽早打通脑脊液循环, 尽早拔出脑室外引流管, 最大程度减少并发症。对血肿量大已形成梗阻性脑积水者应急诊行脑室穿刺外引流术并行尿激酶治疗。对一些脑室外引流或经尿激酶治疗后脑积水梗阻症状解除者可单纯行腰穿术。对血肿量大且压迫第三脑室估计难以解除者尽早行丘脑血肿区立体定向血肿排空术。由于脑室内出血的患者出现脑室扩张, 主要是脑室内血凝块的扩张作用所致, 可引起室管膜的损伤和室管膜下胶质增生, 使脑室周围组织的顺应性下降, 脑室内血凝块的占位效应压迫扩张脑室壁, 对脑室周围组织如下丘脑、脑干造成压迫、损伤, 引起中枢性发热、上消化道出血, 脑干功能衰竭等严重并发症, 故全身支持等综合性治疗不可忽视。

综上所述, 丘脑出血一旦破入脑室造成梗阻性脑积水者应尽快行一侧或双侧脑室外引流术。术后再对丘脑出血血肿进行立体定向血肿排空术。术后对残余血肿用尿激酶溶解血肿治疗并配合腰穿术及脑脊液置换术。丘脑出血血凝块堵塞脑脊液循环通路, 导致急性脑积水脑室扩张, 颅内压急剧升高, 故尽早清除脑室内积血, 疏通脑脊液循环通路是治疗关键, 目的是尽快打通脑脊液循环, 减少诸多并发症, 降低病死率及改善预后。

参考文献

[1] 庞力, 周良辅.微创手术治疗高血压脑出血的术式比较[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2002, 6 (3) :147.

[2] 张强, 蔡嵩.立体定向手术治疗高血压丘脑出24例的体会[J].脑与神经疾病杂志, 2006, 14 (4) :305.

[3] 张士勇, 王培先.血肿周围半暗带对超早期幕上脑出血预后的影响[J].中国危重病急救医学, 2000, 12 (5) :314.

CT立体定向第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例中, 其中男18例, 女7例。年龄5~64岁, 平均年龄20.5岁。病程为1个月~2年, 平均为4个月。肿瘤位于桥脑10例、延髓8例、中脑5例、全脑干2例。有消化道应激性溃疡10例, 其中出现黑便6例, 胃管内抽出咖啡色液体8例, 消化道溃疡大出血10例, 中枢性高热8例, 感染性高热6例。

1.2 临床表现

有患者就诊时均有不同程度的头痛、恶心、呕吐等症状及不同程度的颅神经症状。辅助检查:所有病例均行MRI检查, 均表现为脑干部位增粗变形。显示肿瘤的部位、大小及形态十分明确。星形细胞瘤为长T1、长T2信号不均影像, 血管网织细胞瘤多为大囊小结节, 囊液呈长T1、长T2信号, 在T1加权像上壁结节呈相对高信号, 在T2加权像呈相对低信号或等信号, 对实质性肿瘤无特异性。海绵状血管瘤表现为混杂信号。

1.3 治疗方法

剪短头发, 面膜固定, 在面膜的固定下行CT扫描定位, 把CT图像显示的数据传到TPS计划系统, 规划靶区, 单靶区, 计划靶区为肿瘤区外放0.5~1.0cm, 根据靶区大小选择41~50mm大小不同的准直器, 采用4~6个非共面野拉弧治疗, 80%以上的等剂量线三维包绕靶区, 经剂量体积直方图 (DVH) 评价满意后应用OUR头部X刀治疗系统进行治疗, 每次剂量PTV180~200Gy, 每周5次, 治疗20~28次, 累计肿瘤剂量40~56Gy。患者在放射治疗期间, 配合使用甘露醇及地塞米松, 以减少放射治疗对脑干的副反应。

2 结果

全部病例均顺利完成治疗计划, 其中10例症状、体征消失, 15例好转, 无治疗相关性死亡。25例均随访, 随访3~12个月不等, 平均随访9个月。复查CT或MRI疗效达部分缓解 (PR) 9例, 无变化 (NC) 8例, 进展 (PD) 6例, 有效率为36.0%, 其中死亡5例, 死亡率为20.0%, 死亡均与局部复发或进展有关。

3 讨论

脑干自下而上由延髓、桥脑和中脑3部分组成, 它将脊髓和间脑、大脑互相连接起来, 又是第III~XII对颅神经进出脑的部位。中脑有动眼神经和滑车神经;桥脑有三叉神经、展神经、面神经和位听神经;延髓有舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经。脑干肿瘤约占颅内肿瘤的15%~20%, 多发于桥脑, 其次为中脑、延髓, 约90%以上为胶质瘤, 呈纵行弥漫性生长, 可从中脑脑桥扩展至延髓或脑干外, I临床症状表现为颅神经损害、长束征及共济失调, 视肿瘤的不同部位可出现不同的脑干综合征。由于脑干结构的重要性及复杂性, 手术切除或活检都是十分危险的。同时由于手术困难, 往往无法取得病理, 同时患者临床表现不典型, 因此主要诊断依据临床表现及影像学检查。在放射治疗中, 有些作者认为脑干肿瘤有相当一部分为胶质母细胞瘤, 肿瘤呈弥漫性和破坏性生长, 病变往往超脑干范围, 故主张大野或全脑照射。根据CTMRI所示, 照射范围包括肿瘤及外放1~2cm适当边缘即可, 病理分化差者, 适当加大靶体积, 用全脑及大野照射未能提高生存率, 反而增加脑组织放射损伤, 治疗失败原因多为肿瘤未控或局部复发。本组均行局部照射, 治疗失败的病例均为肿瘤未控或复发, 因此, 我们认为脑干肿瘤应选用局部野为优。辅以甘露醇甘油果糖常规脱水治疗, 均能完成放疗。本组有2例9岁患儿在放疗5d后, 突然出现癫痫持续状态, 发生脑疝抢救无效死亡, 因此, 对放疗前有脑脊液循环梗阻者, 必须先行脑积液分流术再行放疗, 放疗中应密切观察病情, 出现症状及时处理, 使用皮质激素可预防和减轻这一反应, 对严重者可同时使用脱水剂和利尿药, 必要时应暂停放疗。

总之, 脑干是生命中枢, 有心血管及呼吸调节中枢, 显微手术难度大, 采用立体定向适形放射治疗脑干肿瘤更符合放射生物学原则, 体现出良好的安全性, 通过提高靶区剂量进而提高临床疗效之可能值得进一步探讨。

参考文献

[1]贾峥.完全性后组颅神经麻痹患者行气管切开的护理[J].现代护理, 2004, 10 (10) :909.

[2]刘则杨, 杨晓英, 李家育.气管切开术后感染防治的进展[J].中华医学感染学杂志, 2002, 12 (5) :399.

[3]韦汉荣, 刘颖新, 陈铭忠.脑干肿瘤的放射治疗[J].肿瘤防治研究, 2001, 28 (2) :140～141.

CT立体定向第7篇

1 模拟机预定位

1.1 体部碳素床应与CT定位垫板对位。病人 (只穿内衣) 按治疗时的舒适体位躺卧在碳素床上, 在定位框架和负压袋之间垫口罩或布料, 防挤压皮肉或划破负压袋。在碳素床的四个水平调节旋杆和负压袋之间应留有间隙 (有人认为要使枕垫完全填充病人与框架之间的空隙) , 防止调节螺杆、框架与负压袋摩擦而引起负压袋破损。将负压袋抽真空或做面罩体罩将治疗体位固定。

1.2 在透视 (需要时可结合吞钡) 下确定肿瘤上下边界, 对肿瘤中心层面贴上标记点 (标记的三点应在同一横断面上) 和魔十字 (体胖者适应) , 或在肿瘤中心层附近罩上定位头 (体) 框架。在负压袋的固定边角处粘贴患者的姓名和框架定位孔号、定位标记杆的深度值等标签。

2 CT定位

2.1 CT两侧的激光线要保持水平与垂直 (如不垂直时TPS定位图像则有小角度的水平旋转, 影响定位精度) 、稳定。如CT机的激光无法保持水平, 可用水平仪放置在定位框架上调节碳素床的水平度。

2.2 需要时患者作增强扫描, 头部扫描层厚为3 mm, 体部扫描层厚为5 mm或更小。头部扫描范围要到达头顶, 体部扫描范围应包括照射野可能穿过的部分 (一般应超过病变上、下界各5cm) 。各断层像的放大倍数应相同, 不得回扫或重复扫描, 每层内的标示点应清晰可见。

2.3 剔除重复的或损坏的图像, 以免在做治疗计划时重新整理图像, 造成图像混乱。

2.4 在肿瘤中心层面的体表上画上中心标志线。

3 治疗计划 (TPS)

3.1 输入计划系统的图像要特别注意图像的头脚方向, 不要搞错。

3.2 准确地勾画GTV靶区, 对GTV外放一定量 (约1.5cm) 成为PTV, 这样可保证射线准确地照射到CTV靶区。这里应注意PTV没有考虑射线半影对剂量分布的影响。

3.3 逐层对PTV进行检查, 如有必要相应地缩小PTV的范围, 最大限度地保护危及器官。

3.4 治疗剂量根据95%等剂量线给出, 原则上将根治放疗的靶中心剂量归一为100%, 至少90%的剂量线包括整个靶区。通过DVH图了解靶区和周围重要脏器的剂量容积比, 对靶区出现剂量不均或周围重要脏器出现受量过高的计划时, 必须进行相应的调整。大剂量非常规放疗应注意晚反应组织的放射耐受量, 高龄体弱和大肿瘤患者须减少分次量。

3.5 非共面床角的选择:优先利用 0°床角, 非共面适形野的床角不宜太大, 否则容易入射斜、深度大、超出重建范围, 从而造成TPS剂量计算错误等。

3.6 三维坐标变换时, 如果定位框架不水平, 可采用“折中点法”, 减少摆位误差。

3.7 打印报告前应注意射线路径的各项剂量衰减因子的修正。

3.8 按打印出的射野形状制作适形的射野模块, 如射野较大超出模块范围时, 可用胶水粘贴有机玻璃薄片增大射野范围或采用常规挡铅并作光野检验。

4治疗实施

4.1恢复定位时的体位, 定位标记杆要轻拿轻放, 防止刺伤患者, 升降床时也要注意。

4.2注意防止体部碳素床从加速器床上滑落, 可在体部碳素床的四个调节杆下垫二条横木, 横木方向与加速器床纵轴垂直, 在四个调节杆与横木接触处开四个凹槽, 可固定体部碳素床 (治疗时不使用CT定位垫板, 可保护皮肤效应) 。

4.3按报告单中的框架定位等中心三维坐标值, 将PTV靶区中心移到机器等中心。

4.4将TPS的PTV中心 (靶点) 坐标, 模拟定位和CT定位的体表标志三者结合, 相互验证, 可防止出现较大的定位误差。

4.5按治疗条件出束照射, 并监视患者。

4.6对负压袋要定期检查、抽气, 保持硬度, 一旦发现漏气, 可按定位标记杆孔位、深度和体表十字线, 尽快恢复负压袋的形状, 以免除重新做CT定位和TPS治疗计划的巨大代价。

总之, 放射治疗是分工较细的工作, 要求各环节做到仔细精确, 尽可能使PTV靶区中心和器等中心综合误差控制在2 mm内, 从而保证三适形放射治疗地准确实施。