胎儿疾病范文（精选6篇）
胎儿疾病 第1篇
关键词：产前,泌尿系疾病,超声诊断
胎儿先天疾病中, 泌尿系疾病发生率较高, 甚至通常是造成胎儿死亡的原因之一[1], 而超声在临床上的应用, 使胎儿的先天泌尿系疾病的检出率大大提高, 有利于产前诊断和产后及早治疗[2]。本文对三年间我院收治的433例产妇的临床数据做回顾性的分析, 探讨超声产前检查对胎儿先天泌尿系疾病的价值。现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组研究对象为我院收治的433例胎儿泌尿系疾病患者, 平均年龄 (25.6±3.6) 岁, 40岁以上孕妇19例, 30～40岁之间98例, 20～30岁之间267例, 20岁以下49例。检出孕周为15～43周。
1.2 方法
使用飞利浦飞凡影像, 孕妇仰卧或侧卧, 先确定胎儿脊柱方位, 对胎儿做常规超声检查, 腰椎两侧平行纵切, 垂直于腰椎横切, 观察肾脏内有无异常回声, 并测量肾脏结构及大小, 再检查是否存在输尿管扩张、狭窄或囊肿以及观察是否存在膀胱充盈或过度充盈等情况。
1.3 观察效果
所有病例均在产后手术、分娩或引产后经由超声检查证实。判定标准包括:有效:产前产后检查结果一致;无效:产前产后检查结果完全不同。
1.4 统计学方法
以上全部的观察数据都使用数据应用统计学软件SPSS15.0处理, 通过χ2和t检验, 当P<0.05时结果具有显著性差异。
2 结果
经过超声检查, 全部患者中, 最多数病例为肾盂积水, 共151例 (图1、2) , 多囊肾28例, 肾盂分离69例, 独立肾32例, 重复肾29例, 多囊性疾病83例, 肾缺如23例, 盆腔异位肾18例, 分别在受检胎儿的比例为34.87%, 6.5%, 15.94%, 5.0%, 6.7%, 21.48%, 5.3%, 4.2%, 见表1。其中, 55例肾盂分离胎儿中, 分离值在0.3～1.0 cm, 占肾盂分离总数的79.7%, 出生后症状全部消失;10例肾盂分离值在1.1 cm～1.5 cm, 所占比重为15.38%, 出生后5例症状消失, 4周后症状消失者3例, 4个月后症状消失者2例, 经确诊确实为肾盂积水, 见表2。9例多囊肾胎儿均表现为肾脏增大且羊水极少。全部患者中69例因为病变选择引产, 56例因为考虑到可能的致命性病变选择终止妊娠, 28例因为肾盂扩张前后径在11～15mm, 肾盂积水在出生后没有显著变化, 85例胎儿出生后肾盂积水消失, 52例胎儿出生后发现一侧肾脏异常, 2例多囊性肾发育不良选择正常分娩后手术治疗, 6例胎儿因为严重畸形出生后死亡。
3 讨论
人体的泌尿系统是从体节外侧的间介中胚层发育而来的。正常肾在6～9孕周的时候, 从盆腔上升到腰部。在这个过程中出现紊乱或受到任何阻碍, 会出现多种泌尿系疾病[3]。在产前超声检查中, 泌尿系疾病的总发生率为2‰～8‰。其中肾盂积水较为常见。通过超声检查以及随访证实, 发现肾盂分离值对于泌尿系疾病的的影响非常大, 且发现肾盂分离的发生概率会随着孕周的增加而增大。在产后的4周到4个月内, 肾盂分离症状全部消失, 究其原因, 与新生儿相比, 胎儿尿流量由于肾血管的阻力和肾小球的能力不同而大幅度增加, 这样大幅度增大的尿流量造成膀胱充盈压力增高, 导致了胎儿肾盂扩张。造成这种症状的原因一是孕激素对母体的影响, 二是胎儿肾盂与输尿管连接的部位狭窄、弯曲或膀胱输尿管返流, 另外由于胎儿的输尿管适应能力强, 有些甚至会表现为扭曲扩张, 而新生儿的尿量降低后, 泌尿管可能就会恢复到正常, 只是时间可能会有所不同[4]。所以本组观察中的0.3～1.0cm分离值属于正常范围, 出生后即可恢复。本组产前超声检查出中度肾盂积水的胎儿, 在出生后仍然未见尽快恢复, 可见产前要对肾盂积水的胎儿进行追踪复查, 中度积水并输尿管扩张导致病变的可能性极大, 应尽早采取相应措施应对。
多囊性疾病是另一常见病症, 包括婴儿型、成人型、多囊性肾发育不良、尿路梗阻所致的囊状肾等[5], 其中以婴儿型多囊肾和多囊性肾发育不良居多。婴儿型多囊肾的超声表现为双侧肾脏共同增大, 回声增强, 皮髓质分界不清, 通常情况是看不到很多囊性结构, 仅在一小部分患者中可看见分散的细小囊肿, 由于这种病症影响到了双侧肾脏, 对尿液的生成也造成影响, 所以不显示膀胱, 从而羊水少。而多囊性肾发育不良, 通常为单侧发病, 也有双侧发病的患者, 超声可看到很多个大小不等的囊性暗区, 且囊肿之间不相通, 不能正常显示出肾脏集合系统, 肾皮质少甚至没有。羊水多少是区分婴儿型与成人型多囊肾的标准, 婴儿型多囊肾患者出生后的死亡率很高, 活至成年者甚少[6,7]。由此可见, 将超声应用于胎儿泌尿系疾病的诊断上, 对宫内胎儿处理以及出生后小儿泌尿系疾病的治疗都有较大的临床实用价值, 有利于优生工作。
参考文献
[1]Apocalypse GT, Oliveira EA, Rabelo EA, et al.Outcome of apparentureteropelvic junction obstruction identified by investigation offetal hydronephrosis[J].Int Urol Nephrol, 2003, 35 (4) :441-448.
[2]董娟, 单瑞芹, 杨秋红.胎儿肾积水的诊断和预后影响因素研究[J].现代妇产科进展, 2009, 18 (3) :165-172.150
[3]罗纳德W杜德克.胚胎学[M].北京:中信出版社, 2004:36-38.
[4]王艳宾, 张武.胎儿肾盂积水超声检查的作用[J].中华超声影像学杂志, 2003, 12 (4) :240-24.
[5]Osathanondh V, Potter EL.Pathogenesis of polycystic kidneys.Historical survey[J].Arch Pathol, 1964, 77 (4) :459-465.
[6]Lonergan GL, Rice RR, Suarez ES.Autosomal recessive polycys-ticskidney disease:radiologic-pathologic correlation[J].Radiogra phics, 2000, 20 (3) :837-855.
胎儿疾病 第2篇
1 资料与方法
1.1 临床资料
2008年5月至2011年5月间, 我院收治的433例胎儿泌尿系疾病患者, 平均年龄 (25.6±3.6) 岁, 40岁以上孕妇19例, 30～40岁98例, 20～30岁267例, 20岁以下49例。检出孕周:15～43周。
1.2 检查方法
采用GE730彩色超声仪器, 探头频率:3.5～5.5MHz。孕妇取仰卧或侧卧位, 先确定胎儿脊柱方位, 对胎儿做常规超声检查, 腰椎两侧平行纵切, 垂直于腰椎横切, 观察肾脏内有无异常回声, 并测量肾脏结构及大小, 再检查是否存在输尿管扩张、狭窄或囊肿以及观察是否存在膀胱充盈或过度充盈等情况。所有病例均在产后手术、分娩或引产后经由超声检查证实。判定标准包括:有效:产前产后检查结果一致;无效:产前产后检查结果存在差异。
1.3 统计学处理
所得数据采用SPSS11.0软件包进行统计学分析, 计量资料的比较采用t检验, 计数资料的比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经超声检查, 所有患者中, 肾盂积水151例, 多囊肾28例, 肾盂分离69例, 独立肾32例, 重复肾29例, 多囊性疾病83例, 肾缺如23例, 盆腔异位肾18例, 占受检胎儿比例分别为34.87%, 6.5%, 15.94%, 5.0%, 6.7%, 21.48%, 5.3%及4.2%, 见表1。其中, 55例肾盂分离胎儿中, 分离值在0.3～1.0cm, 占肾盂分离总数的79.7%, 出生后症状全部消失;10例肾盂分离值在1.1～1.5cm, 所占比重为15.38%, 出生后5例症状消失, 4周后症状消失者3例, 4个月后症状消失者2例, 经确诊确实为肾盂积水, 见表2。9例多囊肾胎儿均表现为肾脏增大且羊水极少。全部患者中69例因为病变选择引产, 56例因为考虑到可能的致命性病变选择终止妊娠, 28例因为肾盂扩张前后径在11～15mm, 肾盂积水在出生后没有显著变化, 85例胎儿出生后肾盂积水消失, 52例胎儿出生后发现一侧肾脏异常, 2例多囊性肾发育不良选择正常分娩后手术治疗, 6例胎儿因为严重畸形出生后死亡。
3 讨论
人体泌尿系统由体节外侧的间介中胚层发育成, 正常肾在6～9孕周时由盆腔上升至腰部。此过程中如出现紊乱或受到阻碍, 可能导致多种泌尿系疾病。在产前超声检查中, 泌尿系疾病的总发生率为2‰～8‰。其中肾盂积水较为常见。本文通过超声检查以及随访证实, 肾盂分离值对于泌尿系疾病的的影响非常大, 且发现肾盂分离的发生概率会随着孕周的增加而增大。在产后4周～4个月内, 肾盂分离症状全部消失, 经分析其原因, 可能为胎儿尿流量由于肾血管的阻力和肾小球的能力不同而大幅度增加, 这样大幅度增大的尿流量造成膀胱充盈压力增高, 导致了胎儿肾盂扩张。先前有报道, 提示造成这种症状的原因, 可能为孕激素对母体的影响, 也可能为胎儿肾盂与输尿管连接的部位狭窄、弯曲或膀胱输尿管返流, 另外由于胎儿的输尿管适应能力强, 有些甚至会表现为扭曲扩张, 而新生儿的尿量降低后, 泌尿管可能就会恢复到正常, 只是时间可能会有所不同所致。因此本文观测的0.3～1.0cm分离值属于正常范围, 出生后即可恢复。
另外, 本组产前超声检查出中度肾盂积水的胎儿, 在出生后仍然未见尽快恢复, 可见产前要对肾盂积水的胎儿进行追踪复查, 中度积水并输尿管扩张导致病变的可能性极大, 应尽早采取应对措施。
目前, 多囊性疾病是超声检查中的另一常见病症, 包括婴儿型、成人型、多囊性肾发育不良、尿路梗阻所致的囊状肾等, 其中以婴儿型多囊肾和多囊性肾发育不良居多。本文见9例多囊肾胎儿均表现为肾脏增大且羊水极少。文献指出, 婴儿型多囊肾的超声表现为双侧肾脏共同增大, 回声增强, 皮髓质分界不清, 通常情况是看不到很多囊性结构, 仅在一小部分患者中可看见分散的细小囊肿, 由于这种病症影响到了双侧肾脏, 对尿液的生成也造成影响, 所以不显示膀胱, 从而羊水少。而多囊性肾发育不良, 通常为单侧发病, 也有双侧发病的患者, 超声可看到很多个大小不等的囊性暗区, 且囊肿之间不相通, 不能正常显示出肾脏集合系统, 肾皮质少甚至没有。羊水多少是区分婴儿型与成人型多囊肾的标准, 婴儿型多囊肾患者出生后的死亡率很高, 活至成年者甚少, 临床应引起重视[2]。
总之, 将超声应用于胎儿泌尿系疾病的诊断, 对宫内胎儿处理以及出生后小儿泌尿系疾病的治疗都有较大的临床实用价值, 有利于优生工作的开展。
参考文献
[1]董娟, 单瑞芹, 杨秋红.胎儿肾积水的诊断和预后影响因素研究[J].现代妇产科进展, 2009, 18 (3) :165-172.
胎儿疾病 第3篇
1 胎儿先天性心血管疾病自然史及产前干预临床选择
1.1 胎儿心律失常
胎儿心律失常发生率约为1%~2%, 多数是心脏发育过程中的良性过程, 不需特殊干预, 预后良好。只有约10%的胎儿心律失常为持续性, 会造成胎儿血流动力学明显改变, 导致胎儿心力衰竭及水肿的发生, 甚至死亡。及时有效地处理往往能控制胎儿心律失常及心力衰竭, 并显著减少由于血流动力学改变所导致的胎儿重要脏器继发性损害。因而, 在妊娠期常规检查中应仔细进行胎心听诊, 加强胎儿监护, 及早发现问题, 尽早明确诊断, 及时处理, 避免延误诊断处理的最佳时机。具体来讲, ①对于出现过心律失常的胎儿定期随访, 明确其病情衍变及转归;②对于一过性、非持续性、不会造成胎儿血流动力学改变的胎儿心律失常加强监测, 为孕妇及家庭提供正确的咨询、随访指导;③对于随访甄别出来的持续性的、可能会造成或已经造成了胎儿血流动力学明显改变的严重的胎儿心律失常要及时治疗, 尽量减少异常血流动力学持续的时间, 防止出现胎儿重要脏器损害;④对于终末期或经治疗无效甚至加重的胎儿心律失常, 及时终止妊娠, 确保母亲安全;⑤通过系统研究, 探寻出现持续性、可能会造成胎儿血流动力学明显改变的严重的胎儿心律失常的高危或预测因素, 指导临床监测。
1.2 胎儿心脏结构异常
绝大多数先天性心血管畸形并不妨碍胎儿在宫内生长发育, 出生前后应根据具体情况制定出产后干预策略。对于单纯型先天性心血管畸形及部分复合畸形患儿, 因心脏外科手术及经导管介入治疗技术成熟, 出生后经治疗患者的生活质量及寿命不会受到明显影响。应当注意到, 室间隔缺损 (VSD) 等简单畸形在宫内有自然闭合趋势, 但部分单纯畸形在宫内也可能会持续进展, 异常的血流动力学状态会引起胎儿心脏腔室及血管发育逐渐迟滞, 形成严重心血管畸形, 甚至伴发心力衰竭、心律失常, 如大型VSD或主动脉瓣狭窄 (AS) 会导致流经升主动脉、主动脉弓血流减少, 出现主动脉弓发育不良、主动脉缩窄等, 因而对胎儿期发现的简单心血管畸形应加强随访, 出现畸形进展则纳入复杂畸形范畴考虑。
按我国卫生部要求, 怀孕18~24周检出的严重心血管畸形如单腔心, 这类患儿可能伴发严重的心力衰竭及心律失常, 可能带来孕期严重的母胎并发症。即使患儿能够存活至新生儿期, 产后早期死亡率极高, 幸存者无建立双心室循环的可能, 进一步分期姑息手术疗效差, 术后严重并发症率高, 生存质量极差, 一经发现, 建议终止妊娠。
对于部分严重心血管畸形, 如严重 AS和 (或) 限制性房间通道 (R-IAC) 引起的左心发育不良综合征、伴R-IAC的室间隔完整型肺动脉闭锁等, 多数病例在出生前已发生心脏腔室及体、肺血管床不可逆病变, 甚至出现胎儿水肿、死亡, 失去进一步治疗机会。目前国外多个医学中心对这一部分病例尝试实施妊娠中后期胎儿心脏主/肺动脉球囊成形术, 希望形成趋于正常的血流动力学状态, 促进胎儿心脏腔室重新发育, 重塑体/肺血管床, 使出生后有机会进一步姑息治疗或建立双心室循环, 改善患儿预后。在临床工作中, 对这一部分患者应加强监护, 动态随访, 对没有治疗前途者及时终止妊娠。
对于其他复杂心血管畸形, 如法洛四联症、右室双出口、心内膜垫缺损、完全性大动脉转位等, 因为胎儿循环的特殊性, 孕期这些畸形异常的血流动力学对胎儿心脏腔室及体肺血管床无明显影响。但出生后胎儿循环向成人循环转换, 畸形所带来的症状就会逐渐显现, 部分患者需要出生后急诊姑息或根治手术。因此发现这类畸形后, 应密切监测其心脏功能、心搏节律及心脏腔室大小动态发育情况, 建议孕妇在有条件的医学中心分娩, 以便新生儿出生后能够得到最有效的救治。
1.3 胎儿心脏肿瘤及心肌疾病
1.3.1 胎儿心脏肿瘤
原发性心脏肿瘤可发生于心腔、心内膜、心肌、心外膜或各种情况合并存在, 心脏肿瘤十分罕见, 发病率约为0.02%左右, 胎儿期报道更为少见。尽管胎儿心脏肿瘤的自然史尚未清楚, 但早期的产前诊断对于恰当的产前处理及孕期胎儿监护都非常重要。
胎儿期最常发生的良性心脏肿瘤是横纹肌瘤、纤维瘤、畸胎瘤及黏液瘤等。小型心脏良性肿瘤可无症状, 大型肿瘤由于肿瘤阻塞房室瓣口可引起血流动力学障碍, 累及心脏传导系统的心脏肿瘤会导致心律失常。胎儿良性心脏肿瘤的预后决定于是否有并发症, 如心律失常或者流出道梗阻, 出现胎儿水肿则是致死性并发症。胎儿期发现的心脏良性肿瘤病例, 应加强随访, 了解肿瘤生长状态、胎儿血流动力学状态、有无心律失常及心力衰竭等协助临床判断。原发性心脏恶性肿瘤是较少见的肿瘤, 发病率为0.002%~0.003%, 胎儿期原发性心脏恶性肿瘤偶见报道, 多为肉瘤类。此外还有转移性肿瘤 (继发于胎儿期神经母细胞瘤、白血病等) , 肿瘤可迅速侵及心脏各层结构, 并侵入邻近纵隔器官和广泛转移, 导致心力衰竭、栓塞、心包积液、心包填塞及心律失常等, 预后差, 胎儿多早期死亡。
1.3.2 胎儿心肌疾病
胎儿心肌疾病发生率低, 扩张性及限制性心肌病均仅有零星报道。患糖尿病孕妇的胎儿暴露于高血糖环境中, 孕早期可影响心脏发育产生畸形, 在孕晚期可引发特殊类型的肥厚型心肌病, 同时影响胎儿心脏的结构和功能。胎儿暴露于维拉帕米会导致肥厚性心肌病发生率增加。在患免疫性疾病孕妇 (如红斑狼疮) 中, 孕妇抗-SSA和 (或) 抗-SSB等抗体通过胎盘运输到达胎儿循环引起胎儿心肌损害, 各型心肌病 (扩张型心肌病为主) 及胎儿先天性房室传导阻滞 (AVB) 发病率增加。有研究表明孕妇血浆IL-1/IL-1ra比值改变以及IL-1及其拮抗剂的失调可以促成胎儿心血管功能的平衡紊乱, 从而导致心肌疾病的发生。胎儿期发病的家族性心肌致密化不全或线粒体、细胞支架、Z线以及肌节蛋白变异等导致的心肌致密化不全可表现为严重的胎儿水肿。此外, 胎儿长时间的心动过速也可导致心肌病。胎儿期发生的心肌病进展快, 预后差, 多数迅速出现胎儿心力衰竭、死胎。
1.4 胎儿心力衰竭
分为心脏源性及非心脏源性。胎儿心脏源性心力衰竭的常见原因有异常外周血管阻抗引起血流重新分配、贫血或动静脉瘘致高心排血量, 原发或继发性瓣膜返流、心肌病变及功能不良、心动过速或过缓、心脏肿瘤等。胎儿非心脏源性心力衰竭的常见原因有免疫性胎儿水肿、胎儿先天性膈疝、骶尾部畸胎瘤等其他器官系统畸形所致的心力衰竭、遗传代谢性疾病累及心脏导致的心力衰竭以及一些未明的原因。在处理宫内心脏源性及非心脏源性胎儿心力衰竭时, 需对原发病同时进行处理。心力衰竭的处理以有效提高心排血量为目的, 达到延长孕周、防止早产和围生期窒息, 对严重、无生存希望的病例可及时终止妊娠。
2 胎儿先天性心血管疾病产前干预方法及展望
2.1 产前干预伦理学原则
现代医学伦理学认为, 对某种预后极差的、可能导致胎儿、新生儿及儿童死亡的出生缺陷, 进行产前干预改善预后是合乎伦理学基本准则的。胎儿先天性心血管畸形产前干预的伦理学原则:①该类先天性心血管畸形出生后治疗效果差, 死亡率高;②拟施行的干预措施可行, 并能够纠正心脏畸形, 或逆转、阻止、延缓畸形发展, 改善出生后治疗效果;③胎儿心血管畸形尚未进展到经宫内干预也无法有效恢复的程度;④必须将孕母的安全、健康放在首要位置, 还必须考虑到孕母未来的生育能力。
2.2 产前干预方法
即胎儿心脏介入治疗 (FCI)
2.2.1 药物性FCI
主要指胎儿快速性、缓慢性心律失常及胎儿心力衰竭药物治疗。目前孕母口服药物经胎盘治疗胎儿疾病是首选的治疗途径。因脐静脉穿刺可能导致胎儿心动过缓等并发症, 可能会加重胎儿心律失常及心力衰竭, 因而仅在严重水肿, 胎盘转运率极低时才考虑使用。
快速性胎儿心律失常药物FCI方面, 研究主要集中在孕母口服地高辛和 (或) 索他洛尔治疗胎儿室上性心动过速和胎儿心房扑动, 转复率可达50%~83%。治疗后最理想状态是转复为窦性心律, 最低限度是控制心室率, 保证胎儿联合心输出量及重要脏器灌注, 减少继发性损伤。有研究报道, 如脐静脉穿刺成功后, 经脐血管注射ATP或胺碘酮治疗胎儿SVT取得良好疗效, 并推荐经脐血管注射胺碘酮可用于药物抵抗性胎儿快速性心律失常。胎儿缓慢性心律失常药物FCI主要包括拟交感肾上腺素、地塞米松等药物单用或联合治疗胎儿AVB、窦性心动过缓, 通常能做到提高心室率, 满足胎儿生长发育所需。多中心研究发现, 地塞米松不能逆转高度AVB, 但能阻止免疫性胎儿Ⅰ度AVB发展为Ⅱ、Ⅲ度AVB, 因而对孕母患有免疫性疾病胎儿发生的Ⅰ度AVB应及早治疗, 防止疾病进展。胎儿心力衰竭药物FCI主要采用孕母口服地高辛经胎盘转运治疗, 并同时针对原发病进行治疗, 疗程取决于原发性疾病种类。
2.2.2 开放性FCI
指经子宫创口直径≥3 mm的外科手术, 包括胎儿镜手术。在体外循环及直视下行胎儿心脏外科手术, 纠治心脏畸形, 使胎儿心脏腔室和体/肺血管床正常发育, 从理论上讲是胎儿严重心血管畸形产前干预最理想的方式。但胎儿体外循环导致胎盘功能不良及子宫切开带来的不可避免的、影响妊娠结局的早产等因素, 限制了开放性FCI的临床运用。
2.2.3 闭合性FCI
即狭义的胎儿心脏介入手术。指器械通过子宫穿刺孔直径<3 mm的胎儿心脏介入手术。闭合性FCI无需子宫切开及胎儿体外循环, 避免了胎儿外置, 是极具发展潜力的严重心血管畸形产前干预方式。闭合性FCI可在一定程度上改变畸形心脏的病理生理状态, 允许心脏腔室及体肺血管床有效生长发育, 使之具有出生后治疗的机会, 并提高新生儿的手术耐受力。闭合性FCI目前主要包括超声引导下经皮或经子宫穿刺的宫内主/肺动脉瓣球囊成形术、球囊房隔造口术等。目前这一领域研究中最卓有成效的是Boston儿童医院。2000年至今, 该院已进行了120例胎儿心脏介入手术, 其中88例胎儿主动脉瓣球囊成形术、11例胎儿肺动脉瓣球囊成形术及21例胎儿球囊房隔造口术, 无孕母并发症发生, 手术成功率达75%~80%。该组资料中, 实施宫内主动脉瓣球囊成形术的患儿出生后, 30%一期手术建立了双室循环, 8%在一期姑息后二期手术建立双室循环, 其余患儿的主动脉瓣、二尖瓣及左心室较对照组也有不同程度发育;施行宫内球囊房隔造口术后, ≥3 mm的房隔通道能明显提高患儿出生后的氧饱和度, 降低急诊外科左房减压的风险;胚胎期右室发育早于左室, 因而肺动脉瓣球囊成形术能在孕中期顺利实施, 历经宫内肺动脉瓣球囊成形术的患儿有充足的术后宫内恢复时间, 因而出生后均能建立双心室循环。临床结果表明, 适时的FCI能明显改善患儿预后, 最终临床疗效与FCI实施时间选择密切相关。
2.3 胎儿心血管疾病产前干预的展望
胎儿疾病 第4篇
关键词：孕周,DNA,筛查
目前产前血清学和彩超筛查检测技术的发展和广泛应用大大降低了新生儿的出生缺陷比例,但仍存在许多问题无创DNA产前检测以无创、高检出率的优点受到了越来越多的关注。
资料与方法
2013年1月1日-2016年3月31日收治自愿接受无创DNA产前检测的孕妇2838例,年龄18~48岁,孕周12~36周,依据B超结果均为单胎。
研究方法:本着知情原则,所有孕妇签署知情同意书后静脉采血10 m L。血样进行无创DNA产前检测,行高通量测序。无创DNA产前检测结果报告提示染色体异常阳性者进行核型分析验证。孕周18~24周,行羊膜腔穿刺术;孕周超过24周,进行脐血穿刺,进一步确认无创DNA产前诊断结果。阴性者也被告知需严格按常规产检方案,随访彩超结果,并记录新生儿出生缺陷情况。无创DNA产前诊断结果与染色体核型、彩超、新生儿随访结局综合判断分析。
统计学方法:本次研究获取的数据均通过SPSS 19.0统计学软件进行处理,计量资料以(±s)表示,并运用t检验,计数资料则予以χ2检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
无创DNA检测结果:接受检查孕妇2 838例,检测结果共提示染色体数目异常35例,其中21-三体、18-三体、13-三体共16例、性染色体异常17例、其他染色体异常2例。其中染色体异常患者接受羊水穿刺或脐血穿刺31例,进一步确认核型异常21例,无创DNA检测结果阳性比约67.7%。进一步进行分析发现3大染色体异常的检出阳性率81.25%,性染色体异常的检出阳性率53.85%,而其他染色体异常的检出阳性率0%,3者的检出阳性率差异存在统计学意义(n=2,χ2=6,P<0.05),见表1。
另外我们对2013年1月1日-2015年9月31日DNA无创检测结果为阴性的1873例孕妇(占DNA无创检测阴性总数的81%)进行了产后随访,结果未发现出生为疑似为染色体异常的患儿,该结果表明DNA无创产前诊断的假阴性率0,即漏诊率0。
年龄和孕周与胎儿染色体异常之间的联系:基于以上结果,我们又进一步分析了年龄和孕周与胎儿染色体异常之间的联系。结果表明,孕周12~36周,染色体异常比例无明显变化。而相比于其他年龄段,年龄>40岁的孕妇,其妊娠胎儿的染色体异常率显著升高(P<0.01),见表2。
讨论
传统的筛查方法是依赖血清学和彩超相结合,对高危患者进行进一步的羊水穿刺、脐血穿刺或绒毛活检。传统方法的主要缺点在于血清学和彩超检测虽然属于无创检测手段,但对于染色体数目异常检测的准确性不高,容易发生漏诊,而羊水穿刺、脐血穿刺和绒毛活检是侵入性检查,有导致胎儿创伤、畸形、流产或宫内感染的风险。
自1997年首次在母体血液中检测到胎儿游离DNA以来,越来越多的研究开始关注依赖游离DNA测序来进行产前检测的技术[1]。同时,近两年高通量测序技术的飞速发展也为无创DNA检测技术的成熟提供了技术支持。本研究中无创DNA检测技术对于3大染色体异常的检出率100%,符合率81.25%,与传统血清学筛查的60%检出率相比有明显提高。章荣等对5 997例母血胎儿游离DNA无创大规模平行测序筛查的结果也说明无创DNA检测技术在唐氏综合征的筛查明显优于传统唐筛和羊水/脐血穿刺-核型分析方法[2]。但无创DNA检测技术也存在一定假阳性,因此仍建议结合核型分析进一步确诊。本研究中,产后随访结果显示无创DNA检测技术漏诊率0,可以很好地避免染色体异常婴儿的出生,而这是常规的彩超筛查无法达到的。
另外我们也检测了年龄和孕周与胎儿染色体异常之间的联系,结果表明≥40岁的孕妇,其染色体异常的概率明显提高,这与血清学筛查结果基本类似[3]。提示高龄产妇怀孕胎儿的染色体异常概率明显升高,更应注意产前筛查。
在本研究中,无创DNA检测技术对3大染色体异常的检出率和符合率明显高于性染色体和其他染色体异常。章荣等的大规模临床研究也表明MPS检测对21-三体和18-三体具有很高的敏感性,但对于13-三体和性染色体数目异常的识别率尚不理想。这可能与2代DNA测序技术的原理有很大关系。穆煜等也认为母血胎儿游离DNA测序技术只对染色体数量异常(即非整倍体异常)检出率较高[4],而对其他染色体结构异常检出率较低。无创DNA检测技术的其他局限性还包括存在假阳性,需要羊水或脐血穿刺等侵入方法验证,有发生感染、流产等的风险,另外只能用于单胎产前检测,并且医疗成本高等。这些都使得无创DNA产前筛查技术还得不到推广。
综上所述,与传统产前筛查手段相比,无创DNA产前筛查技术具有检出率高,尤其在三大染色体异常疾病的筛查中,且具有漏诊率低、无创、快速、高通量等优势,具有很高的临床应用价值。
参考文献
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[3]刘玉昆,刘梅兰,杜涛,等.不同年龄和流产次数的复发性流产患者绒毛染色体核型分析[J].现代妇产科进展,2012,(12):925-928.
胎儿疾病 第5篇
1 概 述
居于出生缺陷首位的CHD, 其发病与先天发育异常和后天的遗传因素密切相关。主要是心脏和血管在胚胎发育形成的过程中发生障碍或出生后本应自动闭合的通道未能关闭, 引起结构和功能异常, 这些结构和 (或) 功能的异常可以多种形式出现。
心脏锥干畸形约占CHD的30%, 主要临床表现的形式有房间隔缺损 (ASD) 、室间隔缺损 (VSD) 、法洛四联症 (TOF) 、动脉导管未闭 (PDA) 、主动脉缩窄 (COA) 、主动脉瓣狭窄 (AS) 、肺动脉狭窄 (PAS) 、肺动脉瓣狭窄 (PVS) 。其他较罕见的致死性畸形有单心室、单心房、肺动脉闭塞等。产前诊断中如为严重的畸形, 多需终止妊娠。
CHD中以VSD最为常见。常见的临床综合征有Noonan综合征、马凡综合征、长QT综合征、Alagille综合征、CHARGE综合征、22q11缺失综合征、Holt-Oram综合征、Turner综合征、13、18、21-三体综合征等。确切的CHD病因目前尚未完全阐明。研究认为, 引起CHD的危险因素为多基因遗传, 尤其是遗传与环境因素的相互和共同作用, 遗传率为55%～65%。CHD的主要原因与遗传因素 (包括染色体畸变、基因突变) 、环境因素、母亲孕早期感染、药物暴露 (治疗性或非治疗性) 、接触有害有毒物质、大量饮酒、吸烟 (包括二手烟) 、孕期重大精神刺激等相关。目前我们对心血管发育的认识还非常粗略, 许多细节尚不明了。大量研究是在动物身上完成, 常用的模式动物有果蝇、斑马鱼、非洲爪蟾、鸡和小鼠等。小鼠与人有高达90%的基因同源性, 两者的心血管系统也极为相似[2], 是实验的最佳动物。目前已知遗传因素在CHD的发生中起关键性作用[3], 但对于发病机制仍知之甚少。
2 病理生理特征
心脏的发育是一个极其复杂的过程, 又是在胚胎发育过程中第一个形成并发挥功能的器官, 多个信号途径严密而精确的调控, 从中胚层细胞的分化、线性心管形成, 最终复杂四腔心脏的形成, 任何微小、瞬时的紊乱都可造成严重后果。
胎儿发育是一个渐进的过程, 2月末时, 胚胎初具人形, 随着各器官的分化发育, 心脏已形成。胎儿的循环系统, 主要是心血管系统, 是维持胎儿生长的支撑系统, 身体其他所有器官的发育和生长, 都要依靠心血管循环系统提供营养和氧气。
2.1 心血管系统的结构特点
①肺动脉与主动脉弓之间的动脉导管, 生后闭锁为动脉韧带。②生后左心房压力增高, 卵圆孔多在生后半年完全闭锁。③一条脐静脉, 生后闭锁形成肝圆韧带, 终末支静脉导管闭锁为静脉韧带。④脐动脉两条, 生后与相连闭锁的动脉形成腹下韧带。
2.2 心血管系统的血循环特点
①下腔静脉入口正好对接两心房之间的卵圆孔开口, 进入右心房的下腔静脉血液, 经卵圆孔绝大部分入左心房。上腔静脉的血液进入右心房, 流入右心室, 进入肺动脉。②血液从肺动脉经动脉导管绝大部分流入主动脉, 仅部分由肺静脉进入左心房。左心房血液进入左心室后入主动脉直至全身, 再经腹下动脉到脐动脉, 与母血在胎盘处, 进行气体及物质交换。③胎盘的血液在胎儿体内分为3支:直接入肝, 与门静脉汇合入肝;并经肝静脉入下腔静脉;此外有一支经静脉导管直接到下腔静脉。胎儿体内无纯动脉血只有混合血。含氧量较高及营养较丰富的血液, 进入肝、心、头部及上肢, 以适应需要。含氧量及营养较少的血液, 进入肺及身体下半部。
3 临床关系
近年来, 超声诊断仪分辨率有所提高, 彩色多普勒血流显像技术的临床应用, 使胎儿CHD的产前诊断有了重大进展。95%的胎儿CHD可以早期诊断, 胎儿时期应当把握机会, 重视高危、遗传和环境的影响, 防范风险。
3.1 超声测量 英国胎儿医学基金会对孕11～13+6周, 染色体异常和结构畸形的超声筛查进行了规范化, 即以孕早期胎儿颈项透明层 (nuchal translucency, NT) 厚度, 作为筛查指标。虽然此项测量开展的时间不长, 积累的经验不够, 但对NT厚度的测量要求很高也很严格。目前的指标为:妊娠11～13+6周NT厚度<2.5 mm时为正常, 值≥2.5 mm为NT增厚。据报道, 染色体正常时胎儿严重CHD的发生概率, 随NT增厚而增高[4]。早孕期NT越厚, 胎心畸形的发生率就越高。对于NT增厚的病例, 妊娠18周后应当请有经验的超声专业人员进一步进行心脏检查。中孕超声筛查是指妊娠18～23周对胎儿颈项软组织层测量, 以期发现心脏畸形及染色体异常等。正常情况下, 颈项软组织层厚度<6 mm。当增厚时CHD的风险率增加。但孕中期超声筛查胎儿CHD的敏感性仅为57%～61%[5]。
3.2 警惕多发畸形 60年代, Patau等发现发病率极低的染色体13-三体, 包括房间隔、室间隔缺损, 动脉导管未闭, 左心发育不全在内的多发心脏畸形的一种临床综合征[6], 该病大约占0.049/1000活产儿, 无法手术, 预后极差。对16～24周前的孕妇, 常规仔细行胎儿超声心动图检查, 对发现胎儿CHD有着重要作用, 可以早期筛查出异常情况。对于严重的、致死性的畸形和异常, 应当及时终止妊娠。
3.3 近亲结婚怀孕及有遗传疾病的孕妇发病高 我国婚姻法已经明确, 近亲不宜结婚, 有染色体异常者则不宜生育。提倡婚前检查, 及时发现高危病例。临床观察证明, 有CHD家族史的孕妇, 胎儿心脏异常的风险率为1/50;夫妇双方一方有CHD, 或曾经有心脏畸形儿出生, 再孕时胎儿心脏畸形的风险率为1/10。控制不佳的糖尿病孕妇, 胎儿患CHD的机会为5%。孕妇有结缔组织病时, 胎儿房室传导阻滞的发病率明显增高。患苯丙酮尿症孕妇, 其胎儿易患室间隔缺损、主动脉缩窄、左心发育不良综合征及法洛四联症。对于存有这些高危因素的妇女在怀孕时询问病史时要特别重视、仔细, 筛查也应列为重点。
3.4 重视孕期感染 孕期宫内感染, 如风疹病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒均有造成胎心畸形的可能, 尤其是风疹病毒的感染引起多发畸形的机会多, 应当重视。最好在怀孕前3个月, 做孕前检查, 筛查有无病毒感染, 发现风疹病毒阴性时, 及时注射疫苗, 如近期有风疹病毒、巨细胞病毒等感染时, 应当延迟怀孕时间, 以降低胎儿发生CHD的风险。
3.5 妊娠期避免接触某些物质或药物 孕期最初3月内, 避免大剂量接触辐射、大量饮酒、长期暴露于锂及极度污染的环境中。研究显示, 妊娠早期家庭居室与马路距离小于50米, 增加了暴露交通工具为空气污染主要来源的机会, 有CHD发生的风险[7]。应用了致畸药物, 如反应停、抗惊厥药、类固醇、苯丙胺、化疗药物、麻醉药及口服避孕药等, 发生胎儿心脏畸形的机会是1/50。孕期应当减少伤害, 服用药物应当在产科医生的指导下, 不宜盲目用药。
3.6 重视孕期的特殊情况 发现羊水过多或过少, 胎儿生长受限时, 应当仔细检查有无胎儿CHD的可能。经初步检查怀疑胎儿患有CHD, 胎儿的父母或同胞兄弟 (姐妹) 患有CHD, 胎儿有心律失常, 胎儿出现了非免疫性水肿, 应当重视孕期和产后的新生儿跟踪。
3.7 出生后应当注意, 发现新生儿口唇、指、趾甲青紫, 哭闹后鼻唇沟发绀, 应首先考虑是否有CHD, 及时请儿科医生会诊。如新生儿1岁以内生长发育差, 消瘦, 经常容易患肺炎, 吃奶后气促, 口周发绀, 皮肤有花纹, 也应警惕患CHD的可能, 也要及时请医生诊治。
总之, 先天性心脏畸形是最易漏诊的主要畸形之一。先天性心脏畸形的诊断主要依赖彩色超声, 全面筛查胎儿心脏结构是发现先天性心脏异常的关键, 产前超声诊断CHD的影响因素很多, 包括:是否存在高危因素, 检查时孕周, 孕周过早, 心脏结构很小不易显示清楚, 胎儿不同体位, 孕妇腹壁厚薄, 心脏畸形种类, 羊水量, 超声规范, 检查者的技术水平及经验, 所花时间, 仪器的好坏等, 都会对诊断产生影响, 常规B超不能观察胎心切面, 目前主要应用美国超声医学会推荐的2分钟筛查胎心六个切面的方法 (简称六切面法) , 检查胎心六个标准切面非常必要, 包括:四腔心;主、肺动脉长轴;左、右室流出道;上、下腔静脉;主动脉弓与肺动脉;动脉导管和降主动脉双弓长轴 (简称双弓) , 并加用彩色多普勒观察心脏血流方向, 测量血流速度。超声筛查的两个最佳时期是早孕期11～13+6周, 中孕期18～23周, 为了保证筛查的准确性, 怀孕后的首次超声检查对准确怀孕时间的认定十分重要, 提高诊断的准确性, 才能降低CHD的发生, 必要时, 还可做磁共振检查确诊。
参考文献
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胎儿疾病 第6篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月—2008年7月我院收治的妊娠期高血压疾病孕妇51例, 诊断标准及分类按照乐杰主编的《妇产科学》第7版[1]。年龄22~32岁, 平均25.7岁, 孕周32~42周, 平均38.5周。分为轻、中度组和重度组, 其中轻、中度组36例, 重度组15例。对照组随机选择同期住院正常孕妇25例, 年龄21~33岁, 平均25.1岁, 孕周32~42周, 平均38.4周, 均无严重的内外科合并症。在检查前所有研究对象均未进行任何治疗。3组的年龄、孕周等一般临床资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
(1) 采用PHILIPS (飞利浦) HD7彩色多普勒超声诊断仪进行检查, 探头频率3~3.5 MHz。孕妇仰卧位, 胎儿相对安静时做彩色多普勒及脉冲多普勒检测。脐动脉取样点选择在脐带距胎盘附着点近2 cm处, 取样容积小于2 mm×2 mm, 频谱多普勒取样线与血管之间的夹角小于15°。测量5个以上形态一致的多普勒频谱。测量脐动脉收缩期峰值血流速度 (Vs) , 舒张末期血流速度 (Vd) 、阻力指数 (RI) 和搏动指数 (PI) 。 (2) 选用B超常规产前检查胎儿是否存在宫内发育迟缓[2]。 (3) 产后立即对新生儿进行Apgar评分, 记录围生儿死亡情况。
与对照组比较, *P<0.05, **P<0.01;与轻、中度组比较:#P<0.05, ##P<0.01。
1.3 统计学方法
数据采用SPSS 13.0统计软件进行方差分析和t检验, 计数采用χ2检验, P<0.05认为差异有统计学意义, P<0.01认为差异有显著性统计学意义, P>0.05认为差异无统计学意义。
2 结果
2.1 3组孕妇胎儿脐动脉的PI、RI、Vs/Vd比较
结果显示, 轻、中度组和重度组患者胎儿脐动脉PI、RI、Vs/Vd均高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) , 且重度组高于轻、中度组, 差异有显著性统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。见表1。
2.2 3组胎儿FGR、Apgar评分以及死亡情况比较
结果显示, 对照组无1例胎儿FGR, 轻、中度组和重度组FGR分别有5例 (13.8%) 和6例 (40.0%) , 明显高于对照组 (P<0.05或P<0.01) , 且重度组比例高于轻、中度组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;轻、中度组和重度组胎儿产后均有7例Apgar评分≤7, 明显高于对照组 (P<0.05或P<0.01) , 且重度组高于轻、中度组, 差异有显著性统计学意义 (P<0.05) ;轻、中度组以及重度组分别有2例和3例围产儿死亡, 重度组高于对照组 (P<0.05) 。见表2。
与对照组比较, *P<0.05, **P<0.01;#与轻、中度组比较:P<0.05。
3 讨论
妊娠期高血压疾病是产科常见疾病之一, 严重影响孕妇及胎儿的健康与生命。妊娠期高血压疾病的基本病理变化为全身小动脉痉挛, 导致微循环障碍, 血管通透性增加, 血液浓缩, 胎盘循环压力增大, 引起急性坏死性动脉炎和血管栓塞, 减少有效交换面积, 从而导致胎盘组织缺氧缺血, 甚至出现局部出血、坏死和梗塞, 以致胎盘贮备功能下降[3]。监测胎盘微循环功能是产科重要参考内容, 由于高分辩率的彩色多普勒超声的出现, 不仅在形态学的观察水平上有了很大提高, 而且可观察到胎儿和孕妇血流状况以及了解血流对胎儿器官功能的影响与调节。目前应用彩色多普勒超声检测胎儿脐动脉各项指标已成为较为理想的监护手段之一, 可及时发现妊娠期高血压疾病对胎儿的影响程度并及时采取措施, 为胎儿监护及孕妇的预后提供了一种更直接、更敏感及更先进的方法, 对优生优育有着重要意义[4]。
脐动脉是胎儿从母体获取营养的惟一途径, 脐血流的改变能反映胎盘功能的变化[5]。有研究发现, 彩色多普勒超声检测妊娠期高血压疾病胎儿大脑中动脉和脐动脉的搏动指数可反映妊娠期高血压疾病的胎儿血流动力学特点, 在预测妊娠期高血压疾病的发生、发展及严重程度和围产儿结局方面有重要的临床价值[6]。还有研究发现, 妊娠期高血压疾病患者子宫胎盘床螺旋动脉的搏动指数、阻力指数升高, 说明小动脉的痉挛导致了有效血管腔减少, 血管阻力增大, 血流量减少, 导致胎儿缺氧, 这有助于判定妊娠期高血压疾病治疗的预后及围产儿的健康状况。因此, 可以说对胎儿脐动脉血流动力学的监测是一种敏感、有效的监护手段[7]。本研究希望通过彩色多普勒超声检测妊娠期高血压疾病胎儿血流动力学指标来预测妊娠期高血压疾病的发生和预后。本研究结果表明, 轻、中度组和重度组妊娠期高血压疾病孕妇胎儿脐动脉PI、RI和Vs/Vd均高于正常组, 且重度组高于轻、中度组。提示我们, 妊娠期高血压疾病对胎儿胎盘微循环存在较大影响, 因而对胎盘的储备功能造成一定影响。我们发现妊娠期高血压疾病孕妇的胎儿FGR发生率、产后Apgar评分≤7的比例以及围产儿死亡率明显高于对照组, 且妊娠期高血压疾病越严重, 比例越高。推测可能原因是孕妇在患有妊娠期高血压疾病时由于胎盘绒毛血管痉挛、水肿、血管狭窄、阻力增大、脐动脉舒张末期血流减少以及胎盘功能减低, 从而导致FGR、胎儿宫内窘迫和围产儿死亡率的增加。
综上所述, 妊娠期高血压疾病孕妇胎儿脐动脉的PI、RI和Vs/Vd均高于对照组, 是妊娠期高血压疾病患者的胎儿血流动力学特点, 在预测妊娠期高血压疾病的发生和预后有重要的临床价值。
参考文献
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