医保住院病历范文（精选4篇）
医保住院病历 第1篇
病案是医务人员医疗行为过程的客观记录和文字见证，是医院管理、医疗质量和业务水平的反应，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学基本资料[1]，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。随着我国医疗保障体系的不断改革与完善，医疗保险的覆盖率越来越广泛[2]。病案作为医疗保险报销的凭证，完整的记录了参保人员病情的发生、发展及转归情况，是参保人员住院过程的有利书证。病案内容记载的及时性、真实性、完整性直接影响着患者报销、医院垫付资金到位、医保拒付金额。为了确保“医、保、患”三方利益，医院在病案管理中的医保病历审核尤为重要。现就我院医保病历审核中存在的问题总结如下。
1 医保病历审核存在的问题
1.1 病人个人信息填写有误
门诊医师在开具住院单时未认真审验医保证，将病人个人信息填写有误，姓名出现同音字，出生年月有误，造成病案信息与住院单不一致，病案记载前后不一致等；职业出现“农民”。
1.2 病种不符合住院条件
科室为了追求经济效益，将应在门诊治疗、在门诊治疗即可治愈、住院后单纯体格检查而无正规治疗者收住院，如上呼吸道感染、急性肠炎、急性胃炎、单纯高血压、单纯腰腿疼而做理疗项目等病种。
1.3 编造病历、协助病人骗保
医师通过涂改、篡改、伪造病历，协助病人将医保中心不予支付的病种如打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、工伤、生育等纳入医保报销范畴。
1.4 电子病历书写不规范
我院实行电子病历，由于各临床科室按照本科室专业特点储存了很多病种的电子模版，书写电子病历时出现：
1.4.1错误复制现象严重,如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、女性有男性生殖器描述、病变部位错误、左右不分,上下肢不分、诊断前后矛盾、诊断与病历记录不符、记录时间颠倒、病情无变化(病程记录、辅助检查申请)等,均系粘贴病历后未仔细查看所致。
1.4.2各级医师查房内容记录基本雷同,没有体现出上级医师在诊疗过程中所起的指导作用及代表本专业学术前沿的内容。
1.4.3“预出院”病历完成不及时。“预出院”病历未及时完成,病历审核人员无法查看住院病种尤其是意外伤害患者受伤时间、地点、原因,报销险种无法确定;无病程记录,无法确定限制药的应用条件及大型检查记录情况;无手术记录,无法确定术中用药情况、所用器械及一次性耗材及手术收费项目。
1.4.4病历中各种签名不及时或漏签名,包括上级医师、术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认。
1.4.5病程记录内容不及时完成。现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录不全;主要症状和体征的变化未描述;新出现的症状、体征和并发症未记录;重要医嘱的更改及原因未写明;诊疗、操作情况未记录;临时处理的依据、方法和效果无记录;严重药物不良反应、处理措施及效果不记录;有关病史的补充资料未记录;补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时;合理用药方面如超剂量、超疗程、超范围用药未说明原因;对异常辅助检查结果不重视、不分析、不处理、不复查,如:低血钾、高血钾、高血糖、高白细胞等,心电图、X线、病理报告、大型设备检查报告;诊断不完整、不规范、不正确,尤其对非本科疾病;出院记录不及时完成,无法查看疾病转归。
1.5 病程记录不符合医保政策要求
1.5.1 未按医保要求填写各种协议书
未及时填写医保协议书并交至病人；应用自费药品、自费项目、超限价一次性材料、乙类药品、特检特治需病人按比例先自费部分未向病人交代自费并签字；超千元特检特治、应用蛋白、血液制品未填写审批单等。
1.5.2 超限制范围用药
医师应用2010版《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》《备注》中有限制条件的药品，符合限制条件但未写明应用原因及上级医师签字。如应用第三代头孢类抗生素如头孢哌酮他唑巴坦限败血症，病程中无败血症的相关症状、体征的记录；第四代头孢类抗生素如头孢吡肟限重度感染，没有记录重度感染的症状、体征；碳青霉烯类药物，如美罗培南限其他抗生素治疗无效的重度感染，未记录应用其他抗生素应用情况；水溶性维生素、多种维生素限配合肠外营养用，病人不是在Ⅰ级护理、禁食情况下应用；复方氨基酸（18AA-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ）限有重度营养风险者，病人不是应用在Ⅰ级护理、禁食、体弱或老年患者；白蛋白限抢救及工伤保险，病人病情不符合抢救条件；不符合限制条件但家属要求应用未向病人交代自费并签字；二线药品应用应在一线药无效或有明显副作用才能应用，病程未记录一线药品应用情况。
1.5.3 辅助检查不符合医保政策要求
辅助检查未写明检查原因及结果分析；如内科病人检查腰椎核磁，必须有腰部症状及体征并请骨科医师会诊，书写会诊意见，病程中有记录；重复检查、如内科病人检查住院免疫，并复查；仅X线检查就能诊断的病人而进一步做CT、核磁；过度检查如单纯糖尿病进行全身各器官检查，单纯脑部供血不足进行头颅CT；核磁、脑血管造影及颈部彩超、造影等。
1.5.4 项目串换
将非医保项目串换成医保项目如将超标床位费串换成吸氧或多参数检测或将医保不能报销的理疗项目如按摩理疗等串换成医保支付的针灸等项目。
1.5医嘱、收费、费用明细不一致
存在多收、少收、漏收情况。医嘱书写不规范如吸氧应注明是普通吸氧还是加压吸氧,加压吸氧必须在手术及呼吸机使用时才允许收费;病程记录记载内容与护士记录单不一致;有医嘱、收费,无辅助检查报告单;有收费、辅助检查报告单,无医嘱;医嘱药品数量、治疗项目、费用明细不一致;理疗项目与实际操作记录不符;超剂量、超规定出院带药;手术记录不全,收费项目不合理,不以主要手术为收费依据,分解收费,手术项目中涵盖的一次性耗材另收费。退费不及时:因特殊原因某些治疗和检查等未做而需要退费时,由于医务人员工作较忙而遗忘或退费人员未及时退费,造成多记费;提前录入备用药品及物品,某些检查、治疗、手术需提前备用某些药品及物品,医务人员事先未向病人说明,在病人尚未使用或用了也不知晓的情况,使病人误认为多收费。
1.6 结算等待时间过长
病人预出院登记后科室未对发生的费用及时核对，病历未按医保相关政策要求及时进行完善，造成主管医师、上级医师未及时签字，医保科审核人员需要反复与科室沟通，造成病人不能及时办理出院即报。
2 措施
2.1 健全组织，各司其责
医院医保科抽调高年资从事临床一线的护士长、护士组成病历审核人员，制定岗位职责，负责对医保病历进行全面审核。
2.2 建立督导、考核机制
病历审核人员每周下科室二次对医保运行病历进行抽检，抽检率达50%。对住院病种、医保限制药、血液制品应用条件及申请、特检特制申请、自费协议书、医保协议书等按医保政策要求进行逐项检查，检查结果纳入每月医保考核中。
2.3 多科室协作
协同医务科出台电子病历管理办法，规范电子病历书写。
2.4认真审核出院病历临床科室对出院病人实行“预出院登记”，即将出院病人提前一天挂在医院内网上，病历审核人员查看“预出院登记”栏，从电子病历中对以下几方面对预出院病历进行审核。
2.3.1 严把住院病种关
首先查看住院病种是否符合住院条件；如病种界定有困难，及时与主管医师、医保中心沟通；如因意外伤害住院者，病历中必须写明受伤时间、地点、原因，原因不明了及时与医师了解受伤原因。
2.3.2 查看职业
职工医保病人职业不得出现“农民”，居民（包括学生）一律为“居民”。因医保中心规定如职业出现“农民”，整笔不予支付。
2.3.3 审阅电子病历
对电子病历普遍存在的问题进行逐项审核，尤其是与医保报销关系密切的内容重点审核。如受伤时间、地点、原因、部位、手术记录描述、上级医师签字等。
2.3.4 病程记录符合医保政策规定
对新开展的项目、手术，医保不予支付项目等情况，以及使用甲乙类药物，特检特治需要病人先按规定自付，然后进入统筹的，必须告知病人并签字；使用二线药、限制药符合限制条件，病程中有使用原因及上级医师签字；如不符合限制条件，患者要求应用，在自费协议书上签字；使用不予支付的自费药品、诊疗项目、超限价一次性材料在自费协议书上签字；大型辅助检查病程中有检查原因及结果分析，无超范围检查；手术项目收费有理有据，手术记录齐全，手术应用耗材所贴标签与实际相符；费用明细清单、医嘱、收费一致；报告单齐全；无超剂量、违规出院带药；无将非医保项目串换成医保项目。如发现问题及时与科室沟通，查漏补缺。对医保中心每月抽检的病历（抽检率达40%），再次发放临床科室审核，医保科审核人员最后把关，做到万无一失。运用掌握的医学知识和政策内容，对各项收费条目，做到心中有数，对医保中心抽检后提出疑异者，医保科认真对待，逐项核实，积极与医保中心沟通，据理力争。
3 结果
通过医保科对医保病历审核，使医保病历书写逐渐规范，记录内容详尽，符合基本医疗保险政策要求；规范医疗行为，规避医疗隐患及风险。从2010年至今我院实现医保中心抽检病历不合理费用“零”扣款；未出现一例因病种不符整笔扣款；未出现一例因病案中病程记录不全影响病人出院即报；未出现一例医患纠纷。
4 讨论
医院作为医疗保险实施的中间环节和载体，病历质量的好坏直接影响医院的医疗安全，而医疗安全直接影响着医院的声誉。医保病历质量直接影响着医院的经济效益和医保基金的安全。虽然医保管理工作政策性强、涉及范围广，在医疗活动中涉及科室多，但只要做到医保政策宣传到位，注重管理细节，工作严谨，沟通到位，也能做到“医、保、患”三方收益，达到和谐状态。
摘要：医保病历审核是医院医保管理重要组成,只要做到工作严谨,细节到位、沟通顺畅,也能起到至关重要的作用。
关键词：医保,病案,审核,管理
参考文献
[1]柳毓兰.病案管理在医院管理中的应用[J].中国病案,2004,5(9):8.
[2]陈荣.从医保的角度看病案书写中存在的问题及对策[J].中国病案,2009,10(5):13-14.
住院病历顺序 第2篇
1.体温单
2.长期医嘱单
3.临时医嘱单
4.住院病历
5.首次病程记录
6.精神病简明评定量表(BPRS)
7.副反应量表（TESS）
8.阳性症状评定量表（SAPS）
9.阴性症状评定量表（SANS）
10.抗精神病药物治疗检测
11.现状精神病检查记录单
12.日常生活评定量表
13.心理治疗单
14.各种检查、治疗、术前讨论
15.患者入院护理评估单
16.护士用住院病人观察量表
17.音乐治疗单
18.行为矫正治疗单
19.特别安全护理记录单
20.三测单
21.翻身卡
22.输氧卡
23.会诊记录单
24.X线报告单
25.脑电图
26.心电图报告单
27.生化报告单
28.出院小结
18.病历首页
各种知情同意书
30.医保知情书、基础分知情书
31.高价药品知情同意书
32.住院病人外出请假申请书
33.拒绝医疗同意书
医保患者这样看病住院最省钱 第3篇
近年来，针对看病难、看病贵这一突出问题，我国医药卫生体制改革不断推进，推出了一系列政策措施：提高医疗保障水平，建立国家基本药物制度，整顿药品流通秩序，公立医院改革“试水”医药分开……这些给力举措，尤其是医保覆盖面的扩大和参保人数的增多，在一定程度上缓解了上述问题。
截止2014年底，我国城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数超过13亿，总体覆盖率超过95%，可以说，我国已进入“全民皆保”的新时代。但是，由于城镇居民基本医保和新农合的保障水平偏低，个人自付比例仍然较高。部分重特大疾病、一些慢性病的门诊费用、部分药品等不在报销范围之内，很多时候仍然需要自费。而城乡医疗救助制度和商业医疗保险起步较晚，覆盖人口和保障力度也不大，降低医药费用负担的作用还没有充分发挥出来。
有鉴于此，我们应该做到科学就医，既最大限度地保障健康，又能少花冤枉钱。
——门诊省钱篇——
1.看病应带相关病历及检查资料
有些患者为图省事，看病不喜欢带病历，每次就诊都买新的。殊不知，老病历上记载的既往病史和检测结果可以给医生提供重要参考。老病号已多次就医，做过多次检查，如看病时不带上这些资料，接诊医生往往把你当作初诊，势必又开出许多化验单、检查单，不但增加看病的开支，还可能耽误时间，延误病情。
2.看小病挂普通门诊号
有些患者不论疾病大小，非“专家号”不挂，甚至花高价求助票贩子，似乎这样心里才踏实。事实上，“专家号”不仅贵，而且很多专家每周坐诊次数有限，少的甚至只有1次，一些检查如果当天出不来，患者往往需要等上1周才能复诊。对外地患者来说，投入的时间和精力成本就更大，有时还会耽误疾病的及时诊治。其实，常见病和多发病如普通感冒、腹泻等，各级医院的医生都会治，挂个普通号就足够。
3.化验检查或定期取药挂普通门诊号
某些疾病（尤其是慢性病）经多次检查，诊断已明确，在复查、随访时不存在疑难之处，此时可以在普通门诊进行，并不会影响治疗效果。还有一些如甲亢、糖尿病、高血压者，到医院如果只是化验检查或定期取药，普通的门诊医生足矣。当然，在完成必需的辅助性检查之后仍没有得到明确诊断的疑难杂症，患者可以再找经验丰富的专家以便确诊。
4.看小病就去街道社区定点门诊
不少参保患者即使是小病如感冒发烧、腹泻或慢性病等，也喜欢去大医院，动不动就要求打点滴（静脉输液），其实这种做法并不可取。
根据国内医保部门的相关规定，参保城镇居民在参保地社区卫生服务中心就医，发生的符合报销范围的门诊医疗费用纳入普通门诊统筹基金支付范围。各省市规定参保城镇居民看病首诊须在社区卫生服务中心，而在市内大医院（二甲和三甲医院）看门诊及其治疗费用不享受普通门诊报销。
有鉴于此，建议广大社区居民切勿“病急乱投医”。如在医保定点医院 （包括民营医院）诊治需多问一句，医药费用是否可以纳入医保基金报销，这样可以避免不必要的医药费用支出。
特别提醒：参保城乡居民如患上小病在门诊治疗，一定要先选择附近社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室。所有参保人员因常见病、多发病在普通门（急）诊就医和意外伤害门诊就医，符合基本医保支付范围的门诊用药费、诊疗费、处置费、常规检查费，均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。
5.亮明身份
告诉医生自己是参保人员、经济承受能力如何，这有助于你在最合适的价位上得到最有效的治疗。
6.慢病患者不宜在门诊长期输液治疗
目前仅有少数慢性病可以在二、三甲医院普通门诊治疗中使用统筹基金报销，其他疾病在门诊治疗产生的费用，往往需要自费的比例很高。医保患者有择医选药的最后决定权，可随时提醒医生，开些价廉物美的药就可以了。
另一方面，建议急性病患者在就医时，符合住院指征的，一定要尽快住院，不要长期在门诊输液（1周以上）。住院虽有门槛费（即起付线），但只有起付线的钱需要自己支付，超过起付线的部分可以根据当地医保的规定报销。
7.固定几个医生看病
二、三甲医院的门诊医生，每天要接待大量患者，分配到每个患者的时间可能只有几分钟。患者要在有限的时间内，描述清楚自己的病情，让医生做出准确的判断，对病情复杂的患者来说，讲述更是一门学问。假如经济承受能力有限，也不妨直接告诉医生。
经常生病的患者要尽量找固定的几个医生，最好是内、外、妇、五官等科有经验的。理由是：（1）“老医生”熟悉病情，病历记录完整;（2）医患感情更容易沟通;（3）容易发现潜在病;（4）更易为患者着想，一般不会乱开检查乱开药。
8.得了慢性病，申办特殊病种
临床上，某些病程较长、需连续治疗或长期服药、符合住院条件而又可在门诊治疗的病种，称为特殊慢性病种。现行各地医保政策中，门诊规定病种共30种左右，例如，2期以上高血压、冠心病、糖尿病、精神分裂症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、结核病、异体器官移植、慢性肾功能不全、慢性肺源性心脏病、急性脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、肝硬化、帕金森病等，参保人员（尤其是老年患者）若患有上述慢性病，可申办特殊病种，在门诊治疗时，参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，只要被医保部门批准，在职职工统筹基金将支付70%，退休人员统筹基金支付75%，城乡参保居民视病种不同可获取100～300元/月不等的门诊特殊慢性病补助费，其余由个人支付。
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9.到医保定点零售药房购药
在日常医疗消费中，药品支出所占的比例很大。城镇职工参保人员手持“医保卡”，可以到医保定点零售药店购药。有些医保定点医院允许处方外带（配药），到平价药房购药可以便宜20%左右。
10.莫轻信“医疗广告”，更不要偏听讲大话医生的话
虽然现代医学已经十分发达，但仍然有许多疾病的发病机理不甚清楚，没有根治的好方法，但针对不同的发病期和临床表现，都有可供选择的治疗方法来控制、缓解或临床治愈。要注意的是，一些江湖郎中利欲熏心，利用人们求医心切的心理，吹嘘自己有“根治”、“保证永不复发”的“祖传秘方”。一些患者偏听误信，病急乱投医，不惜花费大量的精力和财力去治疗，结果人财两空。
11.医保个人帐户可支付相关费用
个人帐户（即医保卡）上的钱主要用于支付：（1）看普通门诊费用，如到定点医院和定点零售药店购买治疗药品;（2）生病住院个人应自付的费用。广州市还规定，参加城镇职工医保者的个人帐户可支付直系亲属相关费用——在定点零售药店购药费用和因住院发生的应当由个人负担的医疗费用。
——住院省钱篇——
（一）正确选择医保定点医院
现行的三种基本医疗保险制度只是负责因病住院起付线与封顶线之间那部分费用的一定费率，因此参保人在就医时，一定要先了解定点医院。原则上，患上普通疾病（常见病或多发病），先到低级别医院（一级医院）住院，病情需要时，再向上级医院转诊;能在本市定点医院治疗的疾病，不要到外地大医院或非定点医院治疗。但现实的情况是，有资料表明，到大中城市三级医院住院的患者，70%完全可以在一、二级医院得到有效诊疗。因此，患者（参保人员）应正确地选择医保定点医院。首先要根据自身病情，不要一味追求大医院、名医院，要因病制宜，酌情择医。该大则大，该专则专，该小则小。
1.常见病或多发病可在中小医院诊治
病情不是十分严重的医保患者住院可以选择一级医院、社区卫生服务中心或二级综合医院;对常见的慢性病如高血压、糖尿病、慢性支气管炎、前列腺增生等，目前已有标准的治疗方案，这类病在不同医院诊治几乎没有医疗质量差异。“大庙有小和尚，小庙也有大和尚”，因此，你完全可以省时省钱就近在小医院诊治。如果在乡镇卫生院或一级医院住院就可以解决的小手术，就没必要到二、三级医院，这样可以减少很多不必要的支出。应该逐步形成“小病进社区”的就医观念，主要理由有：
（1）各城市的街道社区卫生服务中心属于一级医院，定位在“小病”、“常见病”、“多发病”医疗，都分布在最基层的地方，离老百姓最近，看病非常方便;
（2）社区医院报销比例高，参保人员就诊可享受基本药品零差率，且药价低。部分医疗服务项目价格较二甲医院便宜;
（3）社区医院没有能力诊治的疾病可及时转到大医院就诊，大医院收治的有关患者在康复期也能根据情况转回社区护理。这种双向转诊的制度，可让大医院逐步减少常见病门诊服务，集中精力诊治疑难重症，开展临床科研，培养医学人才，对社区卫生服务机构提供技术指导和培训。既可以有效利用医疗资源，减轻大医院门诊压力，又可以减轻群众的经济负担，真正让老百姓受益。
案例1：
去大医院做小手术 多花冤枉钱
下岗职工张军因痔疮发作，到附近医院门诊打针服药数天，疗效欠佳。随后来到市内一家三级医院看专科门诊，诊断为“混合痔”，医生建议住院治疗。张军想，反正参加了辖区城乡居民医保，于是办理了住院手续，经手术治疗1周后拆线出院。到该医院“直报”，共花医药费5780元，只报销了42%（即2427元），其他都是自己掏腰包（自付58%）。事实上，像他这种常见病如在市内一级或二级医院住院治疗，个人只需付30%左右（1734元）的医药费。
众所周知，稍大的手术一般都要住院。出于对生命的重视，许多患者都选择到大医院（三级医院）做手术，那怕是小手术，其实这是在花更多的钱享受与一、二级医院同样的医疗服务。
目前医院分成一级、二级、三级医院，不同级别的定点医院住院起付标准——俗称“门槛费”是不同的。如三级医院为1600元左右，二级医院为800元，一级医院为400元。去哪一级医院做手术直接关系到患者医疗消费的高低。一般来说，医院越大，级别越高，其门槛费、手术费、治疗费等就相对要高。另外，手术质量的高低不在于医院，而取决于医生。
那么此时又该如何选择呢？
（1）该开刀的就开刀，不要害怕手术而拖延治病。如果是做小手术，最好选择一、二级医院。如果是动大手术，最好找相关的外科专家。
（2）手术前的检查如血液系统检查、心电图、B超、CT等，完全可以在大中医院门诊或小医院完成，这样可以节省住院费用。
（3）对需要动大手术的患者来说，住院的“黄金期”就是手术当日及术后一1周，一旦度过术后危险期或拆了线，就没有必要住院到痊愈，提前回家休养，可以节省约1/4的开支，而且手术后疗养的家庭环境更方便、更温馨，也有利于康复。但有时需要定期复查。
特别提醒：需做手术的参保人员必须到当地省市人社局或卫生局认定的各级定点医院做手术，否则医药费将不能从医疗保险基金中支付。
2.专科病上专科医院诊治
恶性肿瘤患者最好去省市肿瘤医院诊治，这些公立肿瘤医院都有先进的的医疗设备和经验丰富的医生，以及肿瘤综合治疗的先进理念。又如，14岁以下儿童患病最好选择儿童医院诊治。这样做，相对医疗水平更专业，疗效更好。
案例2：
癌症患者切勿“病急乱投医”
年过半百的朱师傅右上腹持续疼痛，食欲减退，全身乏力，到市人民医院检查为晚期肝癌。急忙转诊到省肿瘤医院治疗1周，症状无缓解，听信朋友推荐，到某省一家民营医院住院治疗半月余，疗效更差，因连续转诊又缺乏规范治疗，回到当地后不久就过世了。而与朱师傅年龄相仿的刘女士被查出晚期乳腺癌后，马上转省肿瘤医院接受全程化疗，积极配合，疗效较显著，至今病情稳定。
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特别提醒：癌症患者首诊首治的确非常重要。关键在于“两选”，即选择医院和选择医生。当在一、二级医院发现可疑癌症后，患者或家属可以上网查询一下大城市肿瘤医院的相关信息，再根据自身情况选择最适合的医生;也可直接到省市肿瘤医院检查确认，然后给予规范化治疗。如果首次就被误诊，得不到规范化治疗，会影响到肿瘤治疗的效果，也会影响患者的生存时间和生活质量。
患者千万不要相信虚假广告和宣传，更不要惊惶失措、胡乱投医。
3.大病上大医院诊治
危重病患者、疑难杂症患者或需动大手术的（俗称“大病”患者），如果先在当地医院（一、二级医院）诊治，疗效不好才转入大医院（三级医院），最后有可能导致一些患者人财两空。因此，急救医学专家提醒，下列情况最好直接上大医院诊治：
（1）突然深度昏迷或休克;
（2）不明原因的全身抽搐或肢体瘫痪;
（3）身体多部位大出血，包括脑溢血、晚期白血病和再生障碍性贫血等;
（4）恶性肿瘤，如肺癌、肝癌和宫颈癌等;
（5）严重心脏病，如急性心肌梗死或急性心衰;
（6）大面积严重烧伤;
（7）急性重型肝炎;
（8）重度颅脑损伤;
（9）急性中毒，如急性食物中毒、急性药物中毒、急性有机磷农药中毒等。
危重病直接去大医院诊治的理由是：
（1）时间对危重病的预后极为要紧。如果先去小医院再转院，往往错过最佳诊治时间，甚至危及生命;
（2）大医院分科细，多数医生更专业、水平更高。在救治病人过程中，较少因判断有误顾此失彼而贻误抢救时机;
（3）检查手段更多，可以迅速查清病因。诚然，医保规定级别最高的医院（三级医院）收费标准高，自费比例也高，这样虽然一次花销很大，但比稀里糊涂乱治乱吃药要划算;
（4）“大病”在大医院被称为“生命的绿色通道”，这里除了有训练有素的医生、护士外，还配备了相应的急救药品和设备，可以确保急诊急救的各个环节准确、快捷、顺利。
值得一提的是，“大病”患者抢救是在医院，康复则在社区康复最好。如心脑血管病等在大医院抢救成功，病情趋于稳定，建议转当地社区卫生服务中心接受康复治疗，这样可以节省一大笔住院费用，因一级医院住院“门槛费”低，医保报销较高，又能得到家人更好的照顾，事半功倍。
住院病历书写 第4篇
-----------入院病历
一、入院病历
一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。
主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。
不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。
现病史
1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。
3．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。
4．过去检查及治疗情况。
5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。
6．书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。
7．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。
过去史
应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。
1．一般健康状况 健康或虚弱。
2．急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果，有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。
3．曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。
4．按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
个人史
1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。
2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。
3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。
4．月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：
初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄 经期相隔日数
例如：16 3～4 48 30～32
并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。
5．婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。
6．生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。
家庭史
1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。
体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。
一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。
皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结
全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部
头颅
大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼部
眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。
耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。
鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。
口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。
颈部
是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部
胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。
肺脏
视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。
触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。
叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。
心脏
视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。
触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。
叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。右cm 肋间 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9
听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。
腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。
触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。
肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节。
胆囊 可否触及，大小，有无压痛。
脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及最大斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。
肾
能否触及，大小，活动度，有无压痛等。
叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。
听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。
外阴及肛门
阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。
脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。
神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。
专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。
检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。
小结
用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。
初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。
当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。
签ming
上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签ming后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。
最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签ming。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签ming。
-----------入院记录、诊断讨论及诊疗计划、病程记录，等其它记录
二、入院记录
入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签ming，由主治医师审核、修改后签ming于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。
三、诊断讨论及诊疗计划
住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括：
（一）分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。
（二）初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。
（三）诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。
诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。
四、病程记录
（一）记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。
（二）内容
1．入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。
2．患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。
3．特殊检查结果及其判断。
4．一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。
5．主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。
6．特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
7．行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。8．每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。
9．如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。
10．原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。
11．凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。
12．患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。
附 病程中一般常规工作
下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。
（一）病程记录 按前述病程记录要求书写。
（二）高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。
（三）血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。
（四）尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。
（五）粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。
（六）检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。
五．转科记录
（一）转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转科。
（二）转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括：
1．一般项目 如姓名、性别、年龄等。
2．现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。
3．体检、检验和其他检查的重要发现；
4．本科曾进行的治疗及其效果。
5．病情演变情况、本科意见及会诊意见；
6．诊断或初步诊断。
（三）转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。
六、出院记录
患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断，出院嘱咐。
七、死亡记录
患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。
八、再次入院病历
患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别：
1．因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。
2．因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。
九、特别记录
为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。
十、病历摘要
（一）填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。