选择性断流术范文（精选7篇）
选择性断流术 第1篇
关键词：肝硬化,门静脉高压,选择性断流术,脾切除
门静脉高压症 (portal hypertension, PHT) 在我国大多由肝炎后肝硬化引起的, 主要表现为脾肿大、脾功能亢进、呕血、便血、腹水等, 其中胃底食管静脉曲张破裂出血为肝硬化最为严重的并发症, 也是导致死亡的主要原因。我院于2008年6月—2012年6月采用选择性断流术治疗PHT 41例取得较好的效果, 现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组共57例, 男39例, 女18例;年龄22岁~64岁, 平均年龄54.5岁;均为乙型肝炎后肝硬化合并脾功能亢进, 既往有1~3次上消化道出血史;16例曾有中、少量腹水史;Ⅱ级脾肿大43例, Ⅲ级脾肿大14例;胃镜检查提示中度食管静脉曲张20例, 重度食管静脉曲张37例;按Child-Pugh对肝功能分级, A级48例, B级9例, 患者均行择期手术。
1.2手术方式对照组16例行门-奇断流加脾切除术:脾切除加结扎切断上1/3胃段周围、贲门及其上6 cm食管周围的血管。
观察组41例行选择性门-奇静脉断流 (改良Sugiura术) 加脾切除术:切除脾脏, 离断胃后血管及左膈下血管, 将胃冠状静脉进入近半胃及下段食管的穿支血管离断, 并使近半胃及下段食管6 cm~8 cm完全游离, 紧靠胃壁和食管壁操作。向右侧牵拉冠状静脉主干、食管旁静脉丛、迷走神经前后干, 保留冠状静脉主干通向奇静脉的食管旁曲张静脉及迷走神经前后干和“鸦爪”支。于胃窦部切开胃前壁3 cm, 置圆形吻合器, 在贲门上3 cm予以粗细线结扎, 旋转调节钮, 使钉仓与抵钉座合拢, 横断食管并进行吻合, 闭合胃窦部切口。保护脾静脉和后腹膜的交通支及大网膜和腹膜的侧支, 近半胃大小弯浆膜化, 左半大网膜包裹左肾周。
1.3统计学方法计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2组患者术后2周内共9例出现肝功能减退, 其中观察组3例 (7.3%) , 对照组6例 (37.5%) , 经保肝、利尿、输注白蛋白等治疗康复出院。出院随访6个月~2年, 再出血观察组2例 (4.9%) , 对照组4例 (25.0%) ;少量腹水或中等量腹水观察组5例 (12.2%) , 对照组7例 (43.8%) , 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。提示选择性断流术对肝硬化门静脉高压的治疗效果优于门-奇断流加脾切除术。2组患者术后白细胞均升高, 血小板计数超过300×109/L 57例, 其中42例血小板计数超过500×109/L, 予以肝素、低分子右旋糖酐治疗, 2周后逐步恢复正常。2组患者均未出现门静脉血栓、肝性脑病等。表1 2组病例术后情况比较例 (%) 组别例数肝功能减退再出血腹水对照组16 6 (37.5) 4 (25.0) 7 (43.8) 观察组41 3 (7.3) 2 (4.9) 5 (12.2) χ24.327 5.034 3.870P<0.05<0.05<0.05
3讨论
外科治疗门静脉高压症主要是预防和治疗上消化道出血, 对于未发生过出血的患者, 绝大多数意见是不采取手术治疗[1]。门-体分流术控制出血的近期和远期效果都比较满意, 不足之处就是肝血流减少, 严重影响肝功能, 较易发生肝性脑病。而贲门周围血管离断术加脾切除术是治疗门静脉高压的传统术式之一[2,3], 对有上消化道出血史或食管胃底静脉曲张中度以上, 无心脑肺肾重要脏器功能不全, 肝功能Child分级为A级或B级, 无活动性肝炎者, 择期行门-奇断流术能有效预防和控制出血[4]。门-奇断流术 (改良Sugiura术) 既可以消除食管胃底静脉曲张, 预防和治疗出血, 还可以保持一定的门静脉压力, 以维持门静脉血流的肝脏灌注, 减少肝性脑病的发生。随着对门-奇断流术的不断改进, 我院于2008年6月—2013年6月应用选择性门-奇断流术 (改良Sugiura术) 取得较好的临床效果。侯宝生等[5]认为选择性门-奇静脉断流术在断流的基础上不增加门静脉压力, 起到断流和分流的效果, 试验结果与本组报道类似。吴志勇等[6]认为选择性门-奇静脉断流术设计合理, 止血效果良好。另外, 金立等[7]报道肝硬化门静脉高压急诊手术30例患者中, 选择性门-奇断流术效果明显更优。
门-奇断流术只离断了食管下段的外层静脉, 阻断了食管旁静脉丛形成的侧支循环, 导致门静脉压力过度上升, 一方面引起肝功能损害, 促使腹水产生;另一方面由于食管黏膜下、肌层的血管、上皮内血管没有离断, 随着血管网的再次开放和新生血管的出现, 从而导致再出血。所以选择性门-奇断流 (改良Sugiura术) 加脾切除术术中不应伤及食管旁静脉丛, 保护这些“无害”的曲张静脉有助于减少术后门静脉压力过度上升, 从而减缓曲张血管在胃底和食管黏膜下重新出现压力。还应尽可能保留其他与胃底食管下段曲张静脉无关的自发分流, 如脾静脉与后腹膜、脐静脉、网膜与腹壁等处的交通支, 特别是缝合切口时应避免缝扎脐静脉及交通支, 操作上避免大块分离和结扎, 防止线结松脱。术中还应将大网膜覆盖于壁腹膜和肾包膜, 以促使形成门静脉、奇静脉的侧支循环[8,9]。
参考文献
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[8]杨镇.选择性贲门血管离断术的发展与手术技巧[J]中国实用外科杂志, 2009, 29 (5) :450-451.
选择性断流术 第2篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2009年1月-2013年1月我院收治的肝硬化合并门静脉高压症患者73例, 术前至少有1次以上的上消化道出血, 男42例, 女31例, 平均年龄 (43.8±8.7) 岁。其中, 实施传统的贲门周围血管离断术35例为对照组, 实施选择性贲门周围血管离断术38例为观察组。两组患者在性别、年龄、肝功能分级等方面的差异均不具有统计学意义 (P>0.05) , 具体情况见表1。
1.2 手术方法
对照组实施传统的贲门周围血管离断术, 观察组实施选择性贲门周围血管离断术, 具体操作步骤如下:取上腹部正中切口或左肋下缘切口;首先切除脾脏, 同时离断胃短静脉及伴行动脉;离断胃后静脉及伴行动脉, 离断左膈下静脉及伴行动脉;离断胃左静脉的胃支, 切开食管贲门区的前浆膜, 保留食管旁静脉主干完整, 逐一离断其进入食管壁的穿支静脉, 保证食管下段游离6cm以上, 以达到食管裂孔处为准;胃大、小弯浆膜化, 大网膜腹膜后固定, 左膈下置橡皮管引流[2]。常规于手术前、后经胃网膜右静脉行自由门静脉压 (FPP) 测定。
1.3 术后随访及观察方法
手术治疗后出院的患者随访6~12月, 随访内容包括复发出血、肝性脑病、腹水和门脉高压性胃病等并发症发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.0统计软件包进行统计学分析, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 FPP:手术过程中经胃网膜右静脉向门静脉插管, 测量FPP。观察组术后FPP降低 (11±5) cmH2O, 对照组术后FPP降低 (6±4) cmH2O, 结果说明选择性贲门周围血管离断术所致FPP的下降更为显著 (P<0.05) 。见表2。
2.2 术后观察组并发症的发生率明显低于对照组, 且二者的差异具有统计学意义, χ2 值= (6.64、7.91、4.27、3.33) , P<0.05。见表3。
3 讨论
裘法祖教授认为, 要选择一种治疗门静脉高压症的有效方式, 是既能保持肝脏门脉血供, 又能确切地控制曲张静脉破裂出血, 而贲门周围血管离断术恰恰能够满足这一点。但传统断流术过多地破坏门奇静脉之间的自发性分流, 术后引起门静脉压增加, 选择性贲门周围血管离断术要求离断进入食管下段壁内的穿支静脉, 保留食管旁静脉主干, 这样既能达到彻底断流的目的, 又保留了门奇静脉之间的自发性分流, 同时大网膜覆盖后腹膜, 建立更多的门体交通支, 进一步降低门静脉压力[3]。本组研究通过手术前、后FPP的测定证明:两组患者手术后FPP均下降, 其中观察组FPP降低程度大于对照组, 这体现了机体本身的代偿性分流功能。
传统断流术离断过多的胃周血管, 导致胃黏膜淤血、缺血加重, 导致胃黏膜病变出血, 引起术后门脉高压性胃病加重。选择性断流术保留了食管旁静脉的自发性分流, 可适量降低门静脉的压力, 能缓解胃肠道的淤血状况, 可降低门脉高压性胃病及腹水的发生率[4]。观察组术后门脉高压性胃病、腹水发生率明显低于对照组, 也说明了这一点。同时维持必需的入肝血流, 从而有利于肝细胞的再生和其功能的改善, 有效降低术后肝性脑病的发生率[5]。
选择性贲门周围血管离断术只离断进入食管下段壁内的穿支静脉, 而保留食管旁静脉主干, 这样能适当减低门静脉压力, 可减少并发症的发生率和再出血率。在实际临床操作中, 有时无法辨清食管旁静脉主干, 只能采用传统的断流术。总之, 该术式安全可行, 为临床治疗又提供了一个好选择。
参考文献
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选择性断流术 第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2011年9月至2013年8月收治的门静脉高压症患者85例纳入本研究, 其中男性患者56例, 女性患者29例;年龄35~67岁, 平均年龄 (46.87±5.36) 岁;体质量45~76 kg, 平均体质量 (58.46±5.28) kg;肝硬化病程1~4年, 平均病程 (2.21±0.75) 年;肝功能Child分级为A级20例、B级56例、C级9例;肝硬化病因包括乙型肝炎64例、酒精性肝炎15例、血吸虫性肝炎6例。
所有患者均有消化道出血症状, 胃镜或上消化道造影结果提示食道胃底静脉曲张;B超检查提示肝硬化、脾肿大, 并伴有不同程度腹水。根据就诊顺序奇偶数法分组, 奇数者归为对照组, 共计43例, 偶数者归为实验组, 共计42例。
对比两组患者的一般资料, 发现其在性别、年龄、体质量、肝功能分级、肝硬化病程、引起肝硬化的病因等方面, 组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组具有良好的可比性。
1.2 治疗方法
对照组接受外科断流术治疗, 在全身麻醉状态下取左上腹直肌切口, 探查肝、脾、门静脉情况后切除脾脏。上半胃、下段食管周围去血管化, 完全切断上半胃血供。保留胃网膜右动、静脉, 在贲门上方约3 cm处横断, 并置入吻合器。吻合食管后缝合胃前壁, 行常规幽门成形术[2]。
实验组接受介入断流术治疗。取剑突下偏右侧穿刺, 在超声引导下对准肝门方向穿刺, 进针深度为5~7 cm。边退针边回抽, 见血液流出后注入对比剂。进入门静脉分支后, 经穿刺针引入导丝, 经导丝引入导管鞘, 建立体表-门静脉通道。经导管鞘将猪尾导管引至脾静脉造影, 了解门静脉周围情况。行胃冠状静脉、胃短静脉造影, 分别采用弹簧钢圈、明胶海绵颗粒进行栓塞, 并注射无水乙醇直至曲张的静脉团不再显影。撤出导管, 以弹簧钢圈封闭穿刺道[3]。采用Sedlinger技术穿刺股动脉, 置入导管鞘, 在导丝引导下将导管进入脾动脉主干, 造影观察脾动脉分支走行。在导丝引导下将导管进入脾脏下极的动脉内, 造影证实后注入明胶海绵颗粒, 实质期脾脏栓塞60%左右时拔管, 穿刺点加压包扎[4]。
分别于手术前后采用彩色多普勒超声检测门静脉内径、血流速度, 血流量公式:血流量=15π·血管直径 (D) 。
1.3 数据处理
本次研究中所涉及的有关数据均录入SPSS17.0统计学软件, 数据处理时计量资料以均数±标准差 (x-±s) 表示, 组间比较采用t检验。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用卡方检验。P<0.05时组间差异结果在统计学上有意义。
2 结果
2.1 门静脉血流情况
与治疗前对比, 我们发现治疗后门静脉内径缩小、血流速降低、血流量减少, 其中实验组各指标改善幅度明显大于对照组, 组间差异经统计学分析后认为有意义 (P<0.05) 。见表1。
注:与手术前比较, #代表P<0.05;与对照组比较, *代表P<0.0522..22再再次次出出血血率率
与与对对照照组组对对比比, , 我我们们发发现现实实验验组组术术后后再再次次出出血血率率较较低低, , 组组间间差差异异统统计计学学分分析析后后认认为为无无意意义义 ( (PP>>00..0055) ) 。。见见表表22。。
注:与对照组比较, *代表P<0.05
3 讨论
门静脉高压症患者血流方向发生改变, 沿胃、食管壁流入食管黏膜下静脉丛, 使胃冠状静脉升支、食管下端静脉扩张, 成为门静脉的流出血管。外科断流术目的性强, 止血效果好。手术切除了功能亢进的脾脏, 改善机体营养状况, 并阻断对肝脏的进一步损害[5]。
介入断流术可同时阻断胃冠状静脉升支、食管壁内、外的反常血流, 引起贲门周围血管离断和食管横断的断流作用。门静脉血流形成胃、肾静脉分流, 大大减少食管胃底静脉的负荷, 一定程度上缓解了门静脉压力。部分脾动脉栓塞后使脾脏缩小, 间接减少脾静脉血流, 减低门静脉压力。栓塞剂有利于防止新的侧支循环血管形成, 使再次出血的风险大大降低。插管时应缓慢, 栓塞剂间断注射, 防止发生栓塞剂反流、进入体循环等不良后果[6]。
本次研究结果表明:介入断流术用于治疗门静脉高压症比外科断流术具有更好的疗效, 今后可将其作为门静脉高压症治疗的有效方案应用于临床。
参考文献
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选择性断流术 第4篇
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2008年9月—2012年11月于我院接受脾切除贲门周围血管断流术的门静脉高压症患者54例, 所有患者均与WHO制定的门静脉高压症诊断标准相符。其中男32例, 女22例, 年龄26岁~65岁, 平均年龄 (42.3±1.7) 岁;患者均有程度不同的脾功能亢进、脾大、腹水及静脉曲张等临床表现, 可合并食管胃底静脉曲张、破裂或出血症状。经胃镜检查与钡餐试验, 患者均为中重度食管胃底静脉曲张, 经外周血液实验室检查, 可见血小板与白细胞计数减少。
1.2 方法
患者入院后完善各项检查项目, 给予常规抗生素以预防感染;对重度、中度贫血患者给予全血输注, 以便对其贫血症状加以纠正;对有大量腹水、合并低蛋白血症等患者给予利尿剂与白蛋白注射, 确保患者体内白蛋白水平在30 g/L以上, 以免术后出现伤口不愈合现象。在术前12 h给予患者1~2个治疗量的血小板输注, 避免术中发生凝血障碍。行脾切除贲门周围血管断流术时, 先给予患者全身麻醉与气管插管, 协助其取头高足低右斜坡卧位;建立人工气腹, 做4个穿刺孔, 分别为:在左锁骨做主操作孔并将10 mm Trcoar置入, 在左腋前线脾下缘作穿刺孔为置镜孔, 将10 mm Trcoar置入, 在剑突下、脐上分别做穿刺孔, 将5 mm、10 mm Trcoar置入, 利用腹腔镜对肝脏形状、大小及其周围状况进行观察。用超声刀对脾脏、肾脏、结肠、胃之间连接韧带予以依次分离, 将胃短静脉保留, 充分游离到脾蒂, 利用可吸收夹将脾动脉与静脉分支夹闭, 将脾膈韧带彻底离断后将脾脏切除。变换体位为头高足底仰卧位, 行贲门周围血管离断术, 将Liga Sure血管闭合系统紧贴于脾门, 并将脾静脉、动脉与胃短静脉离断, 利用超声刀分离脾膈韧带。将贲门外浆膜切开并下拖食管, 切断曲张食管外静脉, 并将之剥离到食管下8 cm左右, 夹碎脾脏并一次性取出, 在左肋下穿刺孔留置引流管。
1.3 观察指标
治疗后对患者体温及血小板数量进行测定, 观察有无并发症发生。所有患者术后均进行为期1年的随访, 对预后情况进行判断。
2 结果
54例门静脉高压症患者在行脾切除贲门周围血管断流术后体温均在38.5℃之下, 均未发生腹腔感染、发热或肝性脑病等严重并发症。治疗后患者血小板计数均有显著升高, 但均在500×109/L之下。在完成手术治疗7 d后患者腹腔引流积液显著减少, 术后8 d~13 d均痊愈出院, 所有患者均无切口愈合延迟、腹腔感染等现象。经1年随访, 其中47例患者 (87.04%) 腹水明显减少或基本消失, 24例患者 (44.44%) 肝功能明显好转, 50例患者 (92.59%) 食管胃底静脉曲张有明显减轻或基本消失。
3 讨论
门静脉高压症是我国常见急诊病症, 其发病率约为0.5%~2.5%, 且近年来发病率呈逐年升高表现[2]。门静脉高压症是因非肝硬化或肝硬化因素造成的门静脉回流障碍, 导致门静脉压力增高的综合征。由于患者门静脉压力升高及高血流动力循环, 故而容易引起胃底及食管静脉曲张破裂出血, 可引发消化道大出血, 对患者生命安全有重大威胁[3]。因此, 应进行食管静脉曲张、破裂、出血的有效预防治疗。
目前, 门静脉高压症最有效的治疗方式即为脾切除贲门周围血流断流术。门静脉主要由脾静脉、肠系膜上静脉与下静脉三者汇合而成, 而脾切除贲门周围血管断流术, 可消除向门静脉回流的血流, 促使门静脉压力大幅下降;同时可促使肝脏血流灌注量大幅升高, 从而发挥显著治疗效果, 降低并发症发生率, 减轻患者痛苦。本组54例门静脉高压症患者经脾切除贲门周围血管断流术治疗后, 患者体温均低于38.5℃, 血小板计数均有显著升高且低于500×109/L;所有患者均无切口愈合延迟、腹腔感染等现象, 术后8 d~13 d均痊愈出院。经1年随访, 其中47例患者腹水明显减少或基本消失, 24例患者肝功能明显好转, 50例患者食管胃底静脉曲张有明显减轻或基本消失。
综上所述, 脾切除贲门周围血管断流术在门静脉高压的临床治疗中疗效显著, 预后良好, 值得在临床推广应用。
参考文献
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选择性断流术 第5篇
1 对象和方法
1.1 研究对象
78例门静脉高压的患者中,男56例、女22例,年龄28～73岁,平均44.5岁。均来自于本科室2009年2月～2010年7月住院治疗患者,均经CT、胃镜、钡餐、B超及实验室检查,证实为肝硬化胃底、食道静脉曲张及脾功能亢进。研究对象施行断流术、分流术或者断流分流联合术。按照配对比较使得结果具有可比性的原则纳入研究对象,使得3组之间的性别、年龄、病情的差别没有统计学差异(见表1)。
1.2 断流术[4,5,6]
一般采用脾切除加贲门周围血管离断术。手术方法:气管内插管全身麻醉,切开进腹后,行门静脉测压。结扎脾动脉,然后切除脾脏,完全离断食管下段6～8cm和上半胃浆膜层的全部血供,使贲门食管下段及胃底完全游离。最后将胃大小弯浆膜化。术后引流。
1.3 分流术[7,8]
①门静脉与下腔静脉端侧分流术:将门静脉肝端结扎,防止发生离肝门静脉血流;②门静脉与下腔静脉侧侧分流术:离肝门静脉血流一并转流入下腔静脉,降低肝窦压力,有利于控制腹水形成;③远端脾-肾静脉分流术:将脾静脉远端与左肾静脉进行端侧吻合,同时离断门-奇静脉侧支,包括胃冠状静脉和胃网膜静脉。
1.4 脾静脉分流加奇静脉断流联合术
取左上腹切口进腹,先行脾切除,再行脾肾静脉吻合,手术关键是充分游离脾静脉和左肾静脉后,保证不打折和无张力进行脾肾静脉端侧吻合,最后行门奇静脉断流术。
1.5 研究指标
术前术后门静脉压力、血凝指标。术后出血:术后半年内的出血为近期再出血,术后半年的出血为远期再出血。术后脑病标准:表现出反应迟钝、精神分散、性格改变、行为失常及定向力障碍。右心房水平检测自由门静脉压力(FPP)。
1.6 统计学方法
采用SPSS 11.0软件进行统计分析,治疗结果以均数±标准差表示,采用卡方χ2检验,以P<0.05为差异有显著意义,P<0.01为差异有极显著意义。
2 结果
见表1,表2,表3。
从表1可以看出:选择断流、分流和断流分流联合手术的所有患者之间的年龄、肝功能、食管静脉曲张及呕血和黑便之间的差别没有统计学差异,具有可比性。术前出血患者27例,出血1～2次,出血量200～1 800 ml/次。
从表2可以看出:治疗前相比,断流术组、分流术组与断流分流联合术组在FPP之间的差别无统计学差异。治疗后相比,断流术组、分流术组与断流分流联合术组FPP值之间的差别有统计学差异。其中:断流分流联合术组的FPP值差别最大,分流术组的FPP值差别最小。术后再出血相比:断流组出血率14.3%,分流组出血率5%,断流分流联合组出血率6.7%。由此可见,分流术组的术后出血率最低,断流组的术后出血率最高,差别具有统计学意义。从术后脑病的发生率来看:断流术组和联合术组均有,且3组间的差别具有统计学意义。
从表3可以看出:治疗前患者血凝指标之间的差别不大,且差别没有统计学意义(P>0.05)。治疗后患者之间TT、APTT、PT、FIB的差别具有统计学意义(P<0.05)。同时显示,分流术组与联合组的治疗后的血凝指标比断流术组高一些,分流术组和断流术组比较,TT、APTT、PT、FIB的卡方值依次为2.10、2.13、2.32、2.10,P均<0.05;分流术组和联合术组比较,TT、APTT、PT、FIB的卡方值依次为2.13、2.67、2.41、2.11,P均<0.05;分流术组和联合术组比较,TT、APTT、PT、FIB的卡方值依次为2.1 1、1.27、1.41、1.12,TT之外其他的差别没有统计学差异。而且3组的术后血凝指标都高于一般水平。表明手术治疗门脉高压对血凝系统有影响,其中对分流术和联合术影响最大。
3 讨论
断流手术通过同时阻断门奇静脉间的反常血流,已达到止血的目的[9]。一般采用脾切除加贲门周围血管离断术,通过手术切断门静脉和体静脉之间造成出血的侧支循环,以达到防治出血的目的[10]。优点是即时止血率高,手术操作简单,术后能保持门静脉向肝性血流,肝功能维持好,肝性脑病发生率低。缺点是术后再出血发生率高。再出血的原因可能为:断流术区域发生新的侧支循环,静脉曲张复发。胃缺血、胃黏膜病变。门-体静脉分流术是通过门静脉与体静脉的吻合,将高压的门静脉系的血流直接分流到腔静脉系去,以减少门静脉血流量,降低门静脉压力[8]。断流分流联合手术是将上述两种手术联合应用于临床。
我们的研究结果显示,在研究对象之间的差别没有统计学差异的前提下3组进行比较。①治疗前相比:断流术组、分流术组与断流分流联合术组在FPP之间的差别无统计学差异。治疗后相比:断流术组、分流术组与断流分流联合术组之间的差别有统计学差异。其中,断流分流联合术组的差别最大,分流术组的差别最小。分流术组的术后出血率最低,断流组的术后出血率最高,差别具有统计学意义。从术后脑病的发生率来看:断流术组和联合术组均有。②治疗前患者血凝指标之间的差别不大,且差别没有统计学意义(P>0.05)。治疗后患者之间TT、APTT、PT、FIB的差别具有统计学意义(P<0.05)。同时显示,分流术组与联合组的治疗后的血凝指标比断流术组高一些。而且3组的术后血凝指标都高于一般水平。表明手术治疗门脉高压对血凝系统有影响,其中对分流术和联合术影响最大。
综上所述,在临床工作中,使用断流术对FPP的疗效居中,术后出血比例高,还会发生术后脑病,但是对血凝系统的影响最低。使用分流术对FPP的疗效最低,术后出血低,时候脑病发生低,适用于保守治疗。断流分流联合手术对FPP疗效最佳,但术后会出血和发生脑病,可是比断流术低,对血凝系统的影响和分流术差不多,都比断流术高。因此我们认为,分流术适合于保守治疗的患者。断流术和联合术相比,联合术较好。如果患者需要较好的临床疗效,建议选择分流加断流术。
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选择性断流术 第6篇
关键词：脾切除,断流术,肝硬化,门脉高压症,疗效
我国是世界肝炎高发国,肝硬化门静脉高压症(PHT)为常见病,其门脉高压症的严重并发症中食管、胃底静脉曲张破裂出血排位第一,首次出血病死率和再次出血复发率高达50%。[1]食管胃底静脉曲张复发再次破裂出血、术后并发症、肝性脑病及难治性腹水,仍是门静脉高压症外科治疗中存在的一些难点。因此在临床上严格掌握手术适应证,加强术后随访,充分做好围手术期处理,及时正确治疗并发症的前提下,脾切除断流术治疗肝硬化门脉高压症具有较好疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料统计
2009年至2012年我院外科治疗门脉高压症并部分上消化道出血9l例,其中男31例,女60例,年龄37~58岁;肝炎后肝硬化87例,酒精性肝硬化2例,门脉高压性肝硬化2例。出血1次者41例,出血2次者40例,胃冠状静脉介入栓塞治疗后10例。肝功分级:A级69例,B级22例。1例仅行脾切除术,其余均行脾切除断流术。
1.2 手术方法
常规行脾切除及包括切断所有胃短静脉;胃小弯侧从角切迹开始切断胃冠状静脉、食管支、高位食管支和异位高位食管支及胃左动脉;切断左膈下静脉和胃后静脉;切开膈下食管前浆膜,游离食管下段6~8cm,解剖迷走神经前后干,尤其注意检查异位高位食管支的有无并将其切断,保留胃右动脉和胃网膜右动脉。
1.3 随访和观察
术后随访至今,临床资料完整者为观测对象,观察出血复发率;定期复查胃镜,观察胃底、食管下段静脉曲张消失率;脾功能亢进治愈率;总结术后并发症。
2 结果
脾切除1例;脾切除断流术组患者90例。随访的84例患者中手术后至再出血2例,再出血率为2.4%;1年内定期复查胃镜,食管下段与胃底静脉曲张消失78例,消失率为92.6%;所有病例脾功能亢进均治愈,治愈率100%;门静脉血栓6例,给予抗凝治疗治愈;肠系膜下动脉血栓1例,介入溶栓治疗治愈;血栓并发症发生率8.3%;1例术后1月发生肝昏迷并死亡,死亡率1.2%。
3 讨论
由于各种损害原因,导致肝小叶纤维组织、肝细胞在肝脏硬变时再生,肝细胞结节在肝内形成,尤其对门脉系统血流进入肝小叶的中央静脉造成挤压,血流受阻淤滞,门脉高压随即形成,随着肝硬化的逐步加重,血流受阻淤滞越来越严重,导致门静脉系统血管内压力增高。而在门脉系统中压力增高尤为明显的是胃冠状静脉(胃左、胃右静脉和食管支静脉)一胃短静脉一奇静脉,其中门脉主干次级为胃冠状静脉,距离腔静脉主干较近的奇静脉,压力最为明显,且这一交通支穿越了从压力较高腹腔到负压的胸腔,这一解剖特点使得胃底、食管黏膜下层静脉曲张最为显著,也是上消化道出血导致肝硬化患者死亡的重要并发症之一,肝硬化患者肝脏合成凝血因子功能下降,导致凝血机制差,加之脾功能亢进导致的血小板减少,造成肝硬化患者易出血及出血后凝血困难的特点。自从1983裘法祖提倡用贲门周围血管离断术治疗门脉高压引起上消化道出血后[2],肝硬化门脉高压的外科治疗中脾切除断流术的临床应用逐年增多。有报道显示该术式术后远期再出血率在20%~30%,但我们随访总结的出血率2.4%,静脉曲张消失率92.6%,可能与我们统计的样本数量及术后随访时间及随访率有关,但该术式术后近期的再出血率、食管下段与胃底静脉曲张消失率、脾功能亢进治愈率还是有比较满意的效果。
脾切除加胃底贲门周围血管离断术是目前国内治疗门静脉高压症上消化道出血的主流术式,其止血效果可靠,对肝功能要求低,特别适合在我国占绝大多数的乙肝后肝硬变门静脉高压症合并上消化道出血的患者[3]。但术后门静脉血栓(PVT)是脾切除断流术后严重并发症,有报道脾切除断流术后PVT发生率高达18.9%~57%[4,5]。脾切除断流手术后门静脉血流加快形成涡流是门静脉血栓形成的原因[6,7]。该组病例门静脉血栓6例,给予抗凝治疗治愈;术后1年肠系膜下动脉血栓1例,介入溶栓治疗后治愈;血栓并发症发生率8.3%。除肝脏血流动力学改变,术后凝血因子的释放,脾亢消失后机体对血小板生成凋亡调节机制尚未平衡的“窗口期”导致血小板急剧增加、血液黏稠度的增高等均有利于血小板黏附形成血栓的因素外,还手术中操作的操作具有一定的影响因素,从我们经验分析有以下几方面:1)在处理脾静脉及门静脉时切勿频繁、粗暴操作,在减少对血管内膜的损害及血栓形成的附着点方面建议使用血管阻断钳钳夹脾静脉近端并使用血管缝线外翻连续缝扎处理;2)术后视情况尽量不使用止血药物,第1,3,5~7d复查血生化、血常规及凝血常规,经临床观察,一般情况下血小板(PLT)首先升至正常范围,而凝血酶原时间(PT)恢复正常较慢。当PLT达到正常值以上,观察腹腔引流管无明显活动性出血时给予静脉加用低分子右旋糖酐;当PLT及PT均达到正常范围后可给予静脉加用丹参;当PLT计数≥400X109/L时可给予口服肠溶阿司匹林和潘生丁持续到血小板正常;有研究发现PVT发生时间在术后与血小板升高达高峰的时间一致[8],在术后2周、1月PLT达到高峰时期要定期行彩色超声多普勒检查,及时掌握门脉系统、尤其门静脉有无血栓形成;近年有经门静脉插管预防和治疗门静脉血栓报道,具体疗效我们尚无经验。
脾切除断流术式阻断了门静脉向奇静脉血液返流,从而增加了门静脉的压力,能使门静脉的向肝血流量得到维持,保持了肝脏主要供血的门脉系统对肝脏血液灌注及营养供给不受较大影响,有利于保护肝脏功能。可有效地预防和治疗门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血。对肝功能Childpugh A或B级患者,术后3年再出血率低,生存率较高。为提高脾切除断流术治疗肝硬化门脉高压症的成功率,总结我们治疗的体会是:(1)选择合适病例:病人一般情况良好,肝功能Child-pugh分级在B级以上,如在B级以下,术前力争调整到B级以上,否则慎重手术;术前常规行CT平扫+增强扫描,明确肝硬化程度及排除有无肝癌等其他病变;有条件可行肝功能储备检查。(2)术后再出血这一主要并发症的首要原因是:手术中对食管支、高位食管支及异位高位食管支和胃后静脉的离断不彻底,有所遗漏,这是关系到断流手术成功的关键。所以在游离切断食管外层血管的操作中尽可能分离到贲门上6~8cm,避免遗留异位高位食管支。(3)术后复查凝血指标,彩色超声多普勒,注意观察门静脉血栓(PVT)的严重并发症的发生,加强预防及治疗,在思想上要保持高度重视和警惕。
严格掌握手术适应证,充分做好术前评估及围手术期处理,及时正确地治疗并发症,加强术后随访,脾切除断流术该手术方式操作较简单,手术时间短、易于掌握,在治疗肝硬化门脉高压症有较好疗效。但针对肝硬化门脉高压症外科手术治疗的诸多方法仍各有利弊,我们仍需较长时间的随访研究来评估这种手术方式的远期疗效,以期进一步的改进和提高。
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选择性断流术 第7篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2006年1月～2010年6月收治的110例门静脉高压症断流术者随机分为对照组、治疗组,其临床资料见表1。患者入选标准为:(1)肝硬化门静脉高压、巨脾、脾功能亢进;(2)肝硬化门静脉高压、巨脾、脾功能亢进并上消化道大出血者。
1.2 手术方法
1.2.1 治疗组
气管麻醉下左上腹经腹直肌切口,入腹后断离脾胃韧带、脾结肠韧带,暴露胰腺,在胰体尾上方选脾动脉隆起部切开1～1.5 cm长至后腹膜,剪开脾动脉外鞘,用直角钳在脾动脉下方引2根7号线,1根4号线,近端7号、4号双重结扎。(并发消化道大出血者,双重结扎脾动脉后先行贲门周围血管离断后作),远端脾动脉切0.4 cm长口置入0.3 cm直径导管,7号线固定,结扎脾动脉后脾脏明显缩小,变软,滞留在脾窦内的大量血液经脾静脉回流到体循环。导管按输液装置加压输入平衡液(乳酸钠林格注射液)750～900 ml后,脾脏内血液入体循环,脾内被平衡液所替换,脾被膜由紫色逐渐变为苍白色,呈缺血或无血状,脾温降低变冷,用脾蒂钳夹脾蒂及阻断输入,拔出导管结扎脾动脉远端,解剖脾门切除脾脏行贲门周围血管离断术。本组53例行脾动脉结扎灌注后脾切除、贲门周围血管离断术;2例并发急性消化道大出血者行脾动脉结扎、贲门血管离断后再灌注切脾术。
1.2.2 对照组
气管麻醉下选左上腹经腹直肌切口,作脾胃、脾结肠韧带离断后切除脾脏(将脾内血空入有25%构橼酸钠溶液的无菌盆内,按每100 ml血加入250 mg构橼酸钠配入,摇匀抗凝,回输时用8～12层0.9%NaCl纱布过滤输入),再作贲门周围血管离断。本组55例患者中,有2例术前并发急性消化道大出血。
2 结果
两组均监测术前、术后Hb(血红蛋白)、HCT(红细胞压积)、手术失血量及术中术后输血量,见表2。对照组1例术后创面出血再次手术止血后痊愈出院;1例操作中加入抗凝剂过少,加之未摇均致脾血凝固放弃回输;另1例并发消化道大出血术后3d死于出血、肝衰。治疗组均痊愈出院。
3 讨论
门静脉高压症是世界范围的常见病、多发病[1]。断流术是有效的预防和治疗门静脉高压症所致的食道下段胃底静脉破裂出血的方法之一;脾切除是治疗巨脾、脾功能亢进、缓解肝硬化发展最有效的方法[2]。巨脾症的脾脏明显增大,可达正常的数十倍至数百倍[3]。在门脉高压时,脾脏血流受阻,脾窦开放,脾窦、脾索明显扩张,其内潴留了大量血液,储血量可高达数千毫升[4]。手术时为减少出血,回收脾血,传统方法是切除脾脏后回收脾血,也有人主张单纯结扎脾动脉血液,致脾静脉血回流到体循环;或用血液回收机回收血液,经抗凝、过滤和净化后回输。但均有脾血回收不全或加入抗凝剂以及不可避免的外源性污染。笔者通过脾动脉灌注对门静脉高压症断流术与传统方法对比发现:(1)肝硬化门静脉高压及巨脾者术前均有凝血功能障碍,体外回输脾血将输入大量抗凝剂,加重凝血功能障碍,致术后出血加重。对照组中1例因术中回收脾血900 ml,加入枸橼酸钠2250 mg,又输异体血1000 ml,术后创面大量渗血,行第2次手术止血治愈。(2)脾动脉结扎后脾切除,可使一部分脾血流入体循环,还可丢失脾脏内血400～1200 ml,因脾动脉结扎后,很快使脾动脉压力与脾静脉压力持平,这时脾内血液也就不再进入体循环,此时脾内仍有大量残血存在。脾动脉灌注脾血回收是对单纯脾动脉结扎脾切除的技术改进,脾血回输较为彻底[5]。由于置换回输的是自体鲜血,没有破坏血细胞和游离的血红蛋白,红细胞的成活时间与静脉血接近,携氧功能较好,能保证主要器官的组织氧合[6]。(3)对并发急性消化道大出血者在术中结扎脾动脉后先作贲门周围血管离断,止血后再作脾动脉灌注回收脾血,切除脾脏,可达到同样的效果,减少异体血及抗凝剂的输入,提高手术治愈率。观察组2例均治愈,而对照组1例脾血回输400 ml,输异体血1600 ml,由于疾病本身加之输血时加入大量抗凝剂致术后创面渗血不止,最终死于出血、肝衰。(4)通过这次对比观察笔者认为脾动脉灌注在门脉高压症断流术中的应用操作简便、安全、可靠,不增加手术时间,实用性强。不仅节约了血源,还可避免输异体血所致的肝炎、艾滋病等血液传染性疾病、异体免疫反应和术后感染等副作用[6]。(5)对有心肺功能不全者,术中脾脏损伤修补不成功者、脾脏周围已形成广泛侧支血管者以及合并有严重的脾周炎、脾脓肿者,应慎重选用或放弃灌注治疗。
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