食管/外科手术

食管/外科手术（精选10篇）

食管/外科手术 第1篇

关键词：食管异物,外科手术

食管异物是临床上较常见的急性胸部疾病。大多数食管异物可经内窥镜取出。但一些形状不规则、带钩、锐利边缘的食管异物有很大的危害, 极易造成穿孔和严重感染, 若治疗不及时、不适当, 常可以引起严重的并发症, 甚至导致死亡。长岭县第一人民医院外科从2008年至2010年, 收治了35例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组中男21例, 女14例;年龄3～54 (平均31) 岁。异物位于食管上段18例, 中段10例, 下段7例。其中义齿18例, 骨刺或骨片10例, 刀片3例, 筷子1例, 杏核2例, 剪刀 (半片) 1例。异物在体内停留10h～5d。35例均有吞咽疼痛, 下咽困难, 伴有颈部疼痛22例, 胸痛6例, 黑便3例, 呕血1例, 颈部肿胀皮下气肿2例, 气胸1例。9例并发食管穿孔。12例曾在食管镜下钳取异物未成功。

1.2 治疗方法

35例中收住院22例, 门诊13例。手术前30min肌内注射阿托品0.5mg, 鲁米那钠0.1g, 并对患者讲解清楚手术全过程, 以解除患者紧张心理, 取得术中合作。本组全麻10例, 为儿童及不合作患者, 特别较大异物, 行气管插管全麻, 保证呼吸道通畅;23例为表面麻醉 (其中3例患者年龄较大在麻醉医师监护下进行食管镜检查异物取出) ;1例对手术有恐怖感, 但异物较小, 经综合治疗, 在2～3d自行咽下排出;1例因异物特殊, 体质极差, 病史8d, 是管教吸毒人员, 企图自杀服“L”型铁棒, 长10cm, 建议住院治疗, 未住院, 结果第3天死于他院。

1.3 术后处理

(1) 异物较小, 取出时无明显黏膜损伤者, 禁食6h后进软质饮食。 (2) 异物存留时间较长, 黏膜肿胀较明显时, 禁食12h, 复查食管钡餐透视未见并发症时, 可进流质或半流质。术后酌情应用抗生素。 (3) 对于手术时食管损伤严重;异物合并食管周围感染或纵隔炎症;或疑似食管穿孔的患者, 术后除用抗生素外, 并应鼻饲饮食。必要时行局部脓肿切开引流术。 (4) 术后加强抗炎支持, 纠正水电解质紊乱, 注意观察有无食管瘘的发生。

2 结果

术后并发脓胸1例, 颈部食管瘘、切口感染1例, 1例术后第1天因低钾心跳呼吸骤停, 经对症治疗恢复。全组患者均治愈出院。

3 讨论

3.1 食管异物的诊断

根据病史和症状即可做出诊断。临床表现多为吞咽疼痛, 下咽困难, 颈胸疼痛。体检时注意有无颈部肿胀、皮下气肿、气胸等表现。X线胸片是诊断食管异物的主要方法之一, 通过X线食管造影可以发现异物的大小、形状和位置, 以及有无并发症的发生, 读X线胸片应注意有无纵隔阴影增宽及食管钡餐造影有无分流等情况, 警惕食管穿孔发生。食管穿孔可引起纵隔和胸腔严重感染, 病死率高达35%。异物所致食管穿孔中以义齿多见[1]。

3.2 外科手术治疗

近年来由于纤维内窥镜的广泛应用, 使食管异物在内镜下取出的安全性有所提高, 但有手术指征的患者仍应积极进行外科治疗。笔者认为如有下列情况者应行手术治疗: (1) 形态特殊的异物, 如刀片、骨片、义齿等边缘锐利、带钩、带刺的异物, 因此极易在食管生理狭窄处嵌顿或刺入食管壁内, 不可以勉强试经食管镜取出, 以免加重食管壁损伤, 甚至引起食管穿孔; (2) 嵌顿较紧的异物, 多次在食管镜下取出均未成功者; (3) 异物造成食管穿孔, 引起纵隔和胸腔感染者。食管穿孔早期局部损害和炎症较轻, 患者全身情况良好, 治疗效果好[2,3,4]。

3.3 注意事项

(1) 异物在食管内停留时间愈长, 局部炎性反应愈明显, 也增加了手术的难度, 因此, 应及时取除。对于已有发热, 局部肿痛等感染征象者, 于适当应用抗生素后, 尽早手术, 以利炎症消退并防止并发症。 (2) 手术时, 应使食管镜之位置与食管之纵轴一致, 使食管之前后, 左右各壁均能看到, 以免超越异物, 造成漏诊。 (3) 异物较大, 外形不规则或有尖刺, 停留部位与主动脉弓邻近, 食管镜取出有困难时, 不要强拖硬拉, 宜请胸外科会诊。 (4) 小儿食管镜检查时, 可压迫气管后壁而致呼吸困难, 应及时退出食管镜, 以免窒息。因此宜采用气管插管麻醉, 以保证手术时呼吸通畅。 (5) 尖锐异物已穿破食管, 埋入周围组织时, 有时可经颈侧或纵隔切开途径取出异物。 (6) 老年患者取出异物后, 应注意观察食管内有无新生物等病症。

参考文献

[1]张丹, 王芳, 冉德军, 等.食道异物257例治疗体会[J].中国伤残医学, 2008, 16 (04) :61-62.

[2]张淑娟, 高超.胸段食管异物的临床诊治[J].河北医药, 2007, 29 (2) :188.

[3]朱小燕.老年人尖锐食管异物56例临床分析[J].赣南医学院学报, 2007, 27 (2) :214.

食管裂孔疝的诊断及外科治疗 第2篇

【关键词】 食管裂孔疝；诊断；腹腔镜；手术；治疗

食管裂孔疝即：腹腔内的脏器通过膈食管裂孔进入胸腔而导致的疾病，相关临床报道显示：我国食管裂孔疝的发病率为3.3%，该病好发与40～70岁，且女性多于男性。

患者可表现为胸骨后疼痛不适、上腹部的饱满、返酸呕吐等，严重者可引起出血、食管狭窄、坎顿等严重影响患者的生活质量。临床治疗食管裂孔疝可通过内科治疗也可通过外科手术治疗。本文所观察的此30例患者均是通过外科手术治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 资料

本文所观察的此30例患者，均为2000年1月-2010年1月在我院诊治食管裂空疝患者，其中男性患者11例，女性患者19例，患者年龄在35～74岁，平均年龄为42.5岁；患者有不同程度的返酸烧心、恶心呕吐等不适症状，所有患者入院以来均完善临床相关检查，明确诊断为：食管裂孔疝。且按Barrett法将此30例患者分型如下：食道裂孔滑动疝患者9例，食管裂孔旁疝患者15例，混合性裂孔疝患者6例。

1.2 诊断及治疗方法

1.2.1 诊断要点

临床上诊断食管裂孔疝可根据患者的临床表现、X线检查、内镜检查等相关临床检查做出判断。该病患者的临床表现归纳如下三点：（1）患者胸骨后或或剑突下有明显的烧灼感、并伴有返酸烧心疼痛等不适。且患者的病情在平卧或进食酸、甜食物后可加重。（2）患者可伴有出血、反流性食管狭窄、疝囊嵌顿等情况。（3）当疝囊较大压迫患者的心、肺、食管、纵隔时，患者出现胸闷气急、心悸、口唇发绀、吞咽困难等症状。对该病的诊断，主要依据钡餐X线检查的结果，该病患者的直接征象可表现为：膈上疝囊、食管下括约肌环升高和收缩、疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影、食管胃环等，间接征象可表现为：横膈食管裂孔增宽、钡剂反流入膈上疝囊、横膈上凹环、食管缩短等。同时随着内镜检查在临床的广泛应用，该病的诊断率有明显的提高。

1.2.2 外科治疗

本文所观察的30例患者均采用腹腔镜治疗。所有患者在术前均完善血、尿、便等相关临床检查，并做好留置胃管、导尿、消毒等术前准备工作。所有患者均在全麻的条件下取截石位进行手术。在明确裂孔疝的类型、缺损的大小后于食管下方缝合两侧膈肌脚，如膈肌脚開口较大，可采用补片在食道后方将裂孔缺口覆盖加固，根据手术出血的情况决定是否放置引流管，然后关闭切口。手术后给予抗感染、营养支持等治疗。

2 结果

此30例患者的手术均顺利完成，患者的手术时间在95-160分钟，平均耗时140分钟；患者的出血量在35-65ml，平均出血量为48ml；患者的住院时间在4-12天，平均为6天。所有患者均无明显的并发症，并与术后6个月内随访所有患者未见复发。

3 讨论

在正常情况下，腹压比胸压高10-20 mm Hg，胸腹腔压差与最大吸气时变化最大，此时胃易进入胸腔，此时如果患者食管裂孔较大，则易形成食管裂孔疝。临床研究表明，食管裂孔疝的形成需要由以下3因素导致：①膈肌脚结构改变：膈肌脚肌纤维萎缩薄弱，肌张力减弱，食管裂孔变大。②支持食管的结构萎缩变弱导致食管上移，胃食管夹角变钝。③腹腔压力增加。大量观察数据表明，中老年人是食管裂孔疝的好发人群，且病情随着患者年龄的增加而加重。且由于近年来，人们生活节奏、饮食习惯及生活环境的改变，该病的发病率在逐渐升高。患者的临床表现及不适程度根据病变程度各不相同。临床对该病的诊断除根据患者的症状外，还可借助于X线、内镜检查等对该病做出明确诊断。

临床上对该病的治疗既可以采用内科保守治疗，也可采用外科手术治疗，手术治疗主要是通过修补食管裂孔，恢复胃与食管间的夹角从而使胃不再进入胸腔。本文所观察的30例通过腹腔镜手术治疗的患者，无死亡及严重手术并发症患者，患者术中、术后恢复情况均较理想。对于该病患者在进行药物及手术治疗的基础啊上，同时应加强生活方式的改变，如：避免暴饮暴食、辛辣刺激等食品；睡前不进食或进食后短时间内避免平卧；肥胖患者尽可能的减轻或控制体重的增加，长期有咳嗽、便秘的患者应积极治疗从而减少诱发因素。总之，在日常生活中，避免该病诱因的同时，一经临床确诊为食管裂孔疝，即可采取积极的治疗，通过大量的文献及本实验的观察，外科治疗食管裂孔疝疗效较好，值得临床的广泛采用。

参考文献

[1] 吴铁镛. 食管裂孔疝与胃食管反流病[J]. 北京医学, 2007, (12)

[2] 杨能俊. 食管裂孔疝的诊断及外科治疗[J]. 中国民族民间医药, 2010, (10)

[3] 田文,马冰,臧传波,姚胜,杜晓辉,肖西平,李荣,陈凛. 腹腔镜食管裂孔疝修补术[J]. 中国微创外科杂志, 2008, (05) .

外科手术治疗高龄食管癌50例分析 第3篇

1资料与方法

1.1 一般资料

本组50例患者, 男34例, 女16例, 年龄70～84岁, 平均77岁。病史<3月38例, >6月12例, 平均5.3月。完全梗阻5例。位于上段6例, 中段29例, 下段15例。

1.2 合并症

术前有合并症者48例, 占96%, 其中慢性支气管炎、肺气肿23例, 陈旧性肺结核7例, 冠心病9例, 高血压病22例, 陈旧性心肌梗死2例, 心律失常11例, 慢性胆囊炎6例, 慢性胰腺炎1例, 慢性肾盂肾炎1例, 支气管扩张症1例, 主动脉轻度夹层动脉瘤1例, 贫血1例。16例同时合并2种以上疾病。

1.3 手术方法

颈、胸、腹三切口术式的患者12例, 左胸一切口术式的患者29例, 非开胸食道内翻拔脱术2例, 探查取活检7例。术后同时联合放疗23例。

2结果

切口感染4例, 切口裂开1例, 切口长期不愈合1例。肺部感染11例, 肺不张8例, 心率失常8例, 心肌梗死2例, 多脏器功能衰竭3例, 喉返神经麻痹3例, 吻合口瘘4例, 功能性胃排空障碍3例。死亡3例, 原因为多器官功能衰竭。

3讨论

高龄食管癌因多属中晚期、具有术前合并症多、术后并发症多、手术耐受性差等特点, 因此术前准确评价器官功能状态、手术耐受力等对合理制定治疗方案有重要作用[1]。术前应对心、肺、肝、肾等功能及一般情况、病史等仔细了解, 有针对性地行心肺功能测定、CT (包括高分辨率CT) 检查全面了解其功能状态。糖尿病患者测空腹血糖、餐前餐后血糖。术前全面评估, 及时处理: (1) 慢性支气管炎、肺气肿及支气管扩张症患者行肺功能锻炼、术前预防性使用抗生素、雾化、祛痰、体位引流等治疗。 (2) 高血压病者血压控制在180/90mm Hg以下。 (3) 冠心病等心脏病者术前1周以能量合剂来增加心脏储备能力。 (4) 糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下, 尿中无酮体。 (5) 纠正酸碱平衡及水电解质紊乱, 部分患者补充血浆及白蛋白。

由于癌症患者会承受因病情和治疗产生的大量心理压力, 在治疗前首先获得家庭成员的支持、与患者充分沟通。食管癌患者首先要解决的问题是消除或缓解食道梗阻, 在此基础上争取尽量抑制肿瘤的扩散和转移, 争取带瘤长期生存。手术采取个体化原则, 经过评估能耐受手术者提前充分准备, 尽可能使用微创的经胸小切口根治性手术, 采用颈部吻合, 这种手术在开关胸时间、开胸时出血量、术后伤口疼痛、呼吸功能受限及患肢活动等方面有显著差异, 在手术时间、淋巴结清扫、术中出血及术后胸腔引注和常规手术无差异[2]。作者认为经胸小切口食管癌根治手术安全、可行, 并且有创伤小、恢复快等优点, 便于推广应用。孙超等经颈、胸、腹三切口术式比左胸一切口术式的吻合口瘘和肺部并发症显著高, 对≥70岁患者尽量避免使用三切口, 尤其是食管中、下段癌患者, 且加强手术期呼吸道的管理对减少肺部并发症的发生至关重要[3]。对2例呼吸功能严重降低者可选择对呼吸功能影响较小的非开胸食道内翻拔脱术[4]。手术尽可能避免过度挤压肺组织及压迫心脏, 由手术技巧熟练的高年资医师主刀以缩短手术时间。术后加强心肺等的监护, 预防低氧血症、低血压。术后加强胃管护理, 准确判断胸胃蠕动功能恢复, 适时拔管是预防和减少术后并发症发生的重要环节。采用同一鼻孔安置两条胃管引流减压措施的19例, 无1例发生吻合口瘘及狭窄, 作者认为这种方式能达到有效的引流、早期鼻饲、加强营养, 可有效预防吻合口瘘及狭窄。切断了双侧迷走神经可使胃张力减低, 蠕动减弱, 同时由于手术应激可促进一些胃肠肽类激素的分泌, 更加重了胃功能紊乱, 影响胃排空。这种状态常在患者术后3～5 d即可恢复, 若术后3～5 d仍然存在或重新出现这种情况应考虑为术后功能性胃排空障碍。常见诱因为精神紧张、恐惧、饮食结构改变、水电解质紊乱、营养失调等, 本组2例进流质饮食或流质饮食改半流质饮食情况下出现胸闷、心悸、恶心、呕吐、全身出冷汗等, 呕吐物为胃内容物, 内可含有胆汁, 呕吐后症状可暂时缓解, 行胃镜检查排除胃机械性功能障碍, 经过禁食, 持续胃肠减压, 吸出胃内容物减轻胃负荷, 促进胃张力恢复;纠正电解质紊乱, 保持酸碱平衡, 促动力药等的应用后症状消失。对于留置胃管的, 应强调留置胃管护理及口腔护理以减少肺部感染率。术后多痰者给予雾化、吸痰、做药敏试验予敏感抗生素治疗。对于无法被完全手术切除的23例, 可在术后联合放射治疗。

总之, 年龄大不是手术禁忌证, 如估计能根治的食管癌患者肺功能无严重降低, 重要脏器无严重病变, 可选择手术治疗, 并通过术前预防性抗生素的应用以减少并发症的发生, 如呼吸功能严重降低者可选择对呼吸功能影响较小的术式[5]。合理的术式选择是减少术后并发症及提高术后生活质量的前提。高龄食管癌患者术前合并症较多, 对术后病情恢复影响较大, 术后近期并发症发生率较高, 其原因与术前患者有无合并症及处理是否彻底、术后处理及外科医生手术操作是否规范有关。提高外科医生手术技巧和加强围手术期处理是能有效避免术后并发症的发生, 选择好手术适应证, 充分准备围手术期各项指标及术后预防呼吸、循环衰竭是手术成功的关键[6]。

关键词：食管癌,外科手术,老年人

参考文献

[1]向明, 刘辉, 刘俊均, 等.老年食管癌手术治疗的疗效[J].现代医药卫生, 2006, 22 (15) :2284-2285.

[2]王宏伟, 赵志鸿.经胸小切口在食管癌切除手术中的应用[J].肿瘤基础与临床, 2006, 19 (5) :410-411.

[3]孙超, 石维平, 束余声, 等.70岁以上食管癌患者术式选择及并发症的原因分析[J].实用老年医学, 2006, 20 (4) :260-261.

[4]张典钿, 夏洪, 冷云华, 等.老年食道癌常见术后并发症相关因素的探讨[J].工企医刊, 2005, 18 (5) :1-2.

[5]王大力, 严绍平, 赫捷.老年食管癌患者术后肺部感染的分析及预防[J].中国肿瘤临床与康复, 2006, 13 (3) :267-269.

食管/外科手术 第4篇

关键词 原发性食管小细胞癌 根治切除

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.193

原发性食管小细胞癌(PESC)是食管癌中恶性程度最高的肿瘤，生长快、转移早，对化疗及放疗效果不佳，目前仍然没有统一的治疗标准。2001年7月～2011年10月通过手术方式治疗78例经胃镜诊断为食管小细胞癌的病例。现总结报告如下。

资料与方法

一般资料：78例经胃镜诊断为食管小细胞癌患者，男47例，女31例；年龄42～73岁，平均53.5岁；临床表现为进食哽咽感、胸骨后疼痛，1例为胃部不适。出现症状到初诊时间为1周～3个月。術前胃镜病理检查报告为食管小细胞癌，术前检查未见远处转移、无手术禁忌，有手术根治可能。

治疗方法：对于上述病例均行手术治疗。对于胸中上段食管癌行颈、右胸和腹正中三切口食管癌根治食管胃左颈部吻合术，对于胸下段食管癌行左开胸食管癌根治食管胃左颈部吻合术，术中均予以局部淋巴结清扫。

结果

78例患者术后有19例确诊为小细胞食管癌,余为鳞癌或腺癌。19例小细胞食管癌中3例合并鳞癌，合并腺癌2例，11例术后证实有局部淋巴结转移，全组无围术期死亡者。术后病理分期：Ⅰ期1例，ⅡA期7例，ⅡB期3例，Ⅲ期8例，Ⅳ期1例。对19例小细胞食管癌予以随访，其中术后6～15个月发生肝、肺转移3例；术后3～36个月发生颈部、纵隔和吻合口、残胃、局部复发11例。余5例3年内无复发或转移，未再随访。全组中位生存时间为14个月，有淋巴结转移者的中位生存时间为10个月，低于无淋巴结转移者。

讨论

原发食管小细胞癌恶性程度高，出现淋巴道、血道转移较早，而患者临床表现及影像学检查与一般食管鳞癌及腺癌患者并无区别，且小细胞癌分化程度较低、倍增较快。PESC治疗失败的主要原因为远处转移。本研究中78例术前通过胃镜活检诊断为小细胞食管癌的病例术后仅有19例术后证实为小细胞食管癌、余为鳞癌和腺癌，说明胃镜活检为小细胞食管癌的患者会有相当一部分假阳性。这与王卫杰［1］与王国范等［2］报告假阳性率相仿。考虑可能为在取材过程中细胞受到压榨或揉搓，使病理科不能很好地区分细胞形态、加上所取组织较少不能进行免疫组化检查而造成对小细胞食管癌的误诊。有部分胃镜活检诊断为小细胞食管癌的病例，术后证实为小细胞与鳞癌及小细胞与腺癌的混合型。

Brega-Massone等［3］对分别为Ⅰ期和Ⅱ期和Ⅲ期的3例原发性小细胞食管癌患者进行了食管癌根治颈部吻合术，术后Ⅰ期Ⅱ期患者生存时间均超过了10年，对Ⅲ期患者术后综合了化疗治疗存活时间亦超过了2年。Nagahama等［4］对1例原发食管小细胞癌肝转移患者进行了手术治疗和术后顺铂联合5-Fu的灌注化疗后，其生存时间亦超过了4年。国内李澄涛等［5］报告对25例食管小细胞癌行手术治疗认为，根治性切除是治疗小细胞食管癌的主要方法。梁军等［6］对75例食管小细胞癌进行了回顾行分析，发现原发小细胞食管癌单纯手术治疗组生存时间长于单纯化疗及单纯放疗组。结合本组78例治疗效果，笔者认为手术可以切治误诊为小细胞食管癌的鳞癌和腺癌；手术可以减少PESC肿瘤细胞的负荷；手术可切除PESC和鳞癌及腺癌混合肿瘤中对放化疗均不甚敏感的腺癌及鳞癌成分，提升PESC混合肿瘤的治疗效果；手术可切除对化疗药物不敏感的PESC的肿瘤细胞，提高其化疗敏感度。故对胃镜诊断PESC的患者，只要行术前检查有手术指征的，均应优先考虑根治手术以提高患者远期生存。

参考文献

1 王卫杰,周福有,宋清荣,等.原发性食管小细胞未分化癌105例外科治疗［J］.临床外科杂志,2004,12(10):650.

2 王国范,张百江,李道堂,等.食管小细胞未分化癌33例报告［J］.山东医药,2003,9(2):19.

3 Brega-Massone PP,Conti B,Lequaglie C,et al.The role of surgical therapy for esophageal microcytoma.Experience of there clinical cases and results analysis［J］.Minerva Chir,2003,58(4):629.

4 Nagahama T,Maruyama M,Tokairin Y,et al.A patient with small-cell carcinoma of the esophagus with synchronous liver metastasis surviving 48 months after surgery［J］.Gan To Kagaku Ryoho,2001,28(11):1655.

5 李澄涛,郑炳祥,李建民.25例原发性食管小细胞癌的临床分析［J］.中国肿瘤临床,2005,32(5):294.

6 梁军,陈东福,王绿化,等.食管小细胞未分化癌75例临床分析［J］.中华放射肿瘤学杂志,2001,10(1):24.

中国高血压联盟2012工作发布会在京召开

我国成功申办高血压领域“奥林匹克大会”

本刊讯（记者 胡睿） 2月21日，中国高血压联盟2012年工作会议在京召开，会上通报了2018年中国成功申办“国际高血压学会科学年会（ISH）”的喜讯。据世界高血压联盟主席刘力生介绍，ISH是世界高血压领域的“奥林匹克大会”，经过近8年的努力我国才获得申办资格，从今年起联盟将认真做好ISH的宣传和准备工作。

同时，中国高血压联盟主席吴兆苏教授也介绍了2012年社区防治工作重点。联盟将继续开展基层医务人员的培训工作，推广《中国高血压防治指南》和《中国血压测量指南》，并开展《中国高血压患者教育指南》的制定工作。

21例食管平滑肌瘤的外科治疗 第5篇

关键词：食管平滑肌肿瘤,外科治疗,疗效

我院胸外科自1971年9月-2002年12月共手术治疗食管平滑肌瘤21例, 手术22例次, 现总结报告如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

全组21例中, 男15例, 女6例, 男∶女为2.5∶1。年龄22～60岁, 平均36岁。病史3个月～8年, 平均2年3个月。临床症状皆有不同程度的吞咽困难, 伴有胸骨后钝痛或胀闷感乏力, 吸气性呼吸困难1例。肿瘤单发19例, 多发2例。1例为两个平滑肌瘤, 均位于食管中段, 另1例为3个平滑肌瘤, 分别位于食管中段和下段, 术后恶变1例。肿瘤分型:壁内型19例, 息肉型1例, 纵膈型1例。肿瘤位于食管上段2例, 中段15例, 下段4例。术前均行食管钡餐X线检查, 14例术前行食管镜检查, 6例行胸部CT检查。术前确诊18例, 误诊为食管癌3例。

1.2 手术方法

气管内插管静脉复合麻醉, 经颈部切口3例次, 右开胸13例, 左开胸6例。行黏膜外肿瘤摘除术17例次, 肿瘤及部分食管切除、食管胃主动脉弓上吻合术1例, 弓下吻合术3例。

2结果

全组21例, 均经手术完整切除, 无围手术期死亡, 术后合并肺感染3例。术后随访1年, 进食正常, 无胸骨后不适。

3讨论

食管的良性肿瘤少见, 其中最常见的是食管平滑肌瘤, 占食管良性肿瘤的2/3, 约占52%～80%。本组病例发病年龄中40岁以下者占69%, 男性多于女性, 与文献[1]报道相同。食管平滑肌瘤一般病史较长, 症状取决于肿瘤体积, 直径小于5cm的肿瘤少有症状, 一般为单发少有多发。多为进食时胸骨后有不适感, 但无进行性加重。本组病例病史平均1～3年, 均无进行性吞咽困难, 此点与食管癌有明显区别。食管钡餐造影是食管平滑肌瘤最有价值的检查手段之一, 可发现肿瘤边缘完整、基底光滑锐利。MRI:冠状位气管后方呈圆形, 形态规则, 边缘清楚, T1稍长于T2, 信号影均匀, 轴位于支气管分叉后方, 气管受压、变形[2]。本组X线检查确诊率为89%。术前行纤维食管镜检查, 依据其黏膜光滑完整无破坏, 肿物在黏膜下有滑动感及肿瘤的位置、大小等做出正确诊断者确诊率96%。1986年前我院尚未开展纤维食管镜检查, 仅凭食管钡餐造影检查的14例中有7例误诊为食管癌。本组2例多发型食管平滑肌瘤患者均于术前纤维食管镜检查确诊。食管CT扫描有助于进一步明确诊断, 特别是与其他外压性疾病相鉴别, 以及确定肿瘤大小、与周围组织的关系等。近年来随着超声技术的发展, 食管腔内超声对明确肿瘤范围、大小及与周围关系等方面已显示出其独到之处。随着纤维食管镜、胸部CT和食管腔内超声在临床上的广泛应用, 多数食管平滑肌瘤患者术前就能确诊。

多数学者认为食管平滑肌瘤恶变者罕见, Seremetis曾报告838例食管平滑肌瘤中, 1例恶变为平滑肌肉瘤。但部分学者认为, 食管平滑肌瘤有恶变倾向, 恶变率最高可达16.7%, 本组恶变率为3.1%。当遇有食管平滑肌瘤突然增大、症状加重及肿物切除后复发的患者时, 应想到恶变之可能。有学者认为20%食管平滑肌瘤病例实际上是间质瘤, 二者需要免疫组化检查相鉴别, 如果CD117和CD34阳性, SMA和MXA阴性、结蛋白阴性, 应诊断为间质瘤。间质瘤具有恶性肿瘤的生物学行为, 其恶变率远高于食管平滑肌瘤, 因此要重视食管平滑肌瘤和间质瘤的鉴别诊断[3]。

食管平滑肌瘤一经确诊, 无论症状明显与否均应手术治疗, 以免肿物逐渐增大压迫食管及周围组织或发生恶变。多数学者认为肿瘤位于胸中上段者行右胸入路, 胸下段者经左胸入路。基于食管平滑肌瘤起源于食管固有肌层或壁内血管肌层和迷走的胚胎肌组织, 为良性肿瘤, 多有完整包膜, 手术多数可经食管纵形肌切口行黏膜下肿瘤摘除, 术中如有黏膜破损及时行黏膜缝合, 并用带蒂胸膜或肌瓣覆盖, 愈合良好。术后并不影响食管功能。当遇到肿瘤较大黏连较重或可疑恶性及部分多发型肿瘤患者, 可行肿瘤和食管部分切除、食管胃吻合术, 本组病例中有一例肿瘤最大径9cm, 术中食管黏膜破损大而行食管部分切除、食管胃弓下吻合术。电视胸腔镜技术因具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点, 已逐渐被更多胸外科医生接受, 有条件医院可选择性开展。有报道内镜下可切除体积较小的起源于黏膜肌层成息肉样的食管平滑肌瘤。对于肿瘤较小、年龄较大、心肺功能不佳的患者更适合于胸腔镜或内镜下手术治疗。但食管平滑肌瘤位于食管胃连处则不易行胸腔镜下手术, 因为生长于此处的平滑肌瘤多为环状, 单纯手术摘除不能解决问题, 必须做小范围的食管胃切除[4]。

参考文献

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50例气管食管瘘的外科治疗 第6篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选自2007年6月至2012年6月间我院收治气管食管瘘患者60例，其中男性39例，占65.0%，女性21例，占35%。年龄45～70岁，平均年龄54.8岁。按致病原因分食管癌致食管气管瘘者53例，先天性食管气管瘘者5例，外伤性瘘者2例。53例食管癌患者中均为中晚期，41例患者为放射治疗后出现食管气管瘘，另12例晚期癌灶溃疡粘连引起食管气管瘘。按瘘口部位分为食管气管瘘47例，食管主支气管瘘13例，其中位于左侧主支气管者7例，瘘口位于右侧者6例。

1.2 临床表现

60例患者均有不同程度的饮食呛咳，为吞咽的食物经瘘口流入气道刺激所致，吸入的异物较小时呼吸受阻症状不明显，常引起肺部感染，经久不愈，我院收治60例患者中51例合并肺部感染，另9例胸腔、胸膜感染。吸入异物较大时刻出现梗阻症状，表现为阻塞性通气障碍。

1.3 手术治疗

1.3.1 围手术期处理

患者一经确诊为食管气管瘘者应立即停止进食，以防吸入异物。查血常规、血气分析，了解感染和呼吸道受阻情况，鼻胃管肠内营养或颈静脉肠外营养提供生命支持。一般食管气管瘘患者均合并不同程度肺部感染，术前、术后大剂量抗生素应用，积极控制感染是手术成功的关键。

1.3.2 手术术式

53例患者为食管癌中晚期并发食管气管瘘，在修补瘘口的同时行癌灶切除术，另7例良性食管气管瘘患者行食管气管分离瘘口修补术： (1) 食管气管瘘修补术53例食管癌患者中36例全麻下右胸联合下腹切口，开胸后缓慢分离食管与气管，多年临床经验证实切除食管癌灶边缘5cm较为完全，复发率低。下腹切口开腹后缓慢游离胃，将胃向右上方提起，食管断端吻合术[2]。气管瘘口较小时直接缝合，5例患者瘘口较大，游离带蒂大网膜或肋间肌覆盖修补。17例患者左胸联合腹部切口，手术内容相似。 (2) 我院收治60例患者中13例为食管支气管瘘，手术方式为食管癌癌灶边缘5cm切除，断端吻合，加支气管肺叶切除，瘘口切除术。

2 结果

60例患者均行手术治疗，根据患者瘘口位置和良恶性差异选择不同的手术方式，食管气管瘘47例行癌灶切除后消化道改造，气管瘘口大者大网膜移植修补，瘘口小者直接缝合。食管支气管瘘13例行肺叶切除的同时也切除支气管瘘口，食管良性病变者可单纯修补，食管癌者切除癌灶周围5cm食管，预防复发。术后常见并发症为瘘口破裂、肺炎、胸腔感染、肿瘤复发等，我院患者术后并发症统计结果见表1。

60例患者中7例患者死亡，病死率为11.7%，死亡原因为术后感染性休克多器官功能障碍综合症者5例，另2例为术后再瘘。门诊随访结果生存时间6个月者21例，1年后死亡者7例，存活时间达5年者19例，5年生存率31.6%。

3 讨论

食管癌是致食管气管瘘的最常见原因，其中中晚期食管癌患者不宜手术而行放疗者更易发生，国内研究报告称6.7%放疗患者并发食管气管瘘。手术是治疗气管食管瘘最佳方法，术中分离瘘口，切除癌灶，消化道重建，气管瘘口修补，术后大剂量抗生素控制感染为常见步骤。气管瘘的修补需根据瘘口大小选择不同方式，瘘口较小者手术缝线缝合，游离肋间肌（保留血管蒂）将其瘘口覆盖后周围缝合，也可选择大网膜将其覆盖，但大网膜较为松软，手术过程中呼吸机维持呼吸时，常因气压过大，冲击缝线，有可能术后再发气管瘘，故使用大网膜修补手术中，需严格控制呼吸机通气量，尽可能低气道压力下完成手术[3]。

术后最常见并发症为感染，中晚期食管癌患者自身免疫低下，感染致死率较高。防治感染不仅仅是术后大剂量抗生素，术毕关胸前可用大量生理盐水冲洗胸腔，降低感染概率。一旦发生肺部感染，应迅速做痰培养，选择敏感抗生素，雾化吸入促进排痰，防止感染扩散和肺不张的发生。

总之, 食管气管瘘的最佳治疗方案为手术治疗, 手术操作规范合理, 护理工作及时有效能显著改善患者预后, 降低病死率, 提高患者生活质量。

参考文献

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食管癌微创外科治疗的现状与未来 第7篇

电视胸腔镜手术( VATS) 作为一种微创技术已应用于食管疾病的诊断和治疗,VATS食管癌切除术,既不需开胸或仅需辅助小切口,又能直视下进行食管癌切除和淋巴结清扫,符合食管肿瘤外科原则,是一种较理想的手术方法。其优点为减少术后早期和长期胸痛,减少术后呼吸道并发症,符合美学要求。VATS在切除食管的同时也能清扫纵隔淋巴结,其显露及淋巴结切除率高于开胸手术。Osugi等[5]将149 例食管癌切除术分成开胸组和VATS组进行对照研究,结果VATS组与开胸组并发症发生率分别为32%、38%,肺活量减少发生率分别为15%、22%,5 年生存率分别为55%、57%。但是也存在一些缺点:( 1) 步骤繁琐,手术难度大。( 2) 依赖器械操作,术者过度谨慎,影响手术的根治性和安全性。( 3) 病人翻身后胸腔已经关闭,在没有胸腔镜监视的条件下胃经胸提至颈部存在一定的盲目性。 为此,Okushiba等[6]对VATS治疗食管癌的手术入路和手术方式进行了改进,在VATS辅助食管癌切除术中实现了单纯器械操作向器械操作和手法操作巧妙结合的转变,采用手辅助电视胸腔镜食管癌切除术( HVATS) ,它结合了常规手术和胸腔镜手术的优点,没有改变食管癌手术的本质。随着手术观念、手术方式、手术技术和器械的不断改进,微创技术将更多地应用于临床。

1 食管微创外科的术式发展

食管微创外科主要是指运用腔镜以及相应的器械代替传统的开胸、开腹的开放性手术,其主要是胸腔镜以及腹腔镜在术中的运用。

1.1胸部小切口辅助胸腔镜食管切除术(开腹游离胃)

与传统开放手术相比,小切口辅助胸腔镜食管切除术对胸壁破坏小,减轻术后疼痛,减少对呼吸功能的影响。同时因腔镜视野放大,提高了手术的精确度,有利于对双侧喉返神经旁淋巴结的清扫,同时减少对迷走神经的支气管、支气管动脉以及胸导管的损伤[7]。Thomson等[8]通过对165例胸腔镜辅助下食管癌手术和56例开放性食管癌手术的随访,认为在远处转移率上无统计学差异(影响因素包括肿瘤T分期、分化程度、病变长度以及阳性淋巴结数目),而在局部复发率上胸腔镜组却低于开放手术组。Lata等[9]研究了14例用胸腔镜辅助的食管癌手术,发现手术时间较开放手术有所延长,但术中出血明显减少,胸部淋巴结清扫数目多于开放手术,而且住院期间并发症,特别是呼吸系统并发症明显降低。此方法在一定程度上减少了常规开胸手术带来的创伤,但仍需一小切口,不是真正意义上的胸腔镜下手术。

1.2手辅助胸腔镜下食管切除术(开腹游离胃)

该方法是指使用胸腔镜的同时,通过开腹经膈肌裂孔插入手指进行辅助操作。Okushiba等[6]及杜贾军等[10]均采用了此种方法。他们认为纯腔镜手术难度较大,不利于缩短手术时间。用手通过膈肌裂孔辅助胸腔镜的胸内操作,既避免了开胸手术带来的创伤,也使得胸腔镜手术变得简单,更能缩短手术时间。但在理论上,此方法有可能加重膈肌和纵隔的损伤。同时,手术体位需照顾到胸部和腹部同时操作,对胸内淋巴结清扫亦带来不便。

1.3腹腔镜胃游离术(开胸或不开胸)

Kitagawa等[11]也认为腹腔镜游离胃较开放手术在减少术后感染及加快恢复方面具有优势。用腹腔镜游离胃,同时经膈肌裂孔行食管癌切除的方法可减少因开胸带来的创伤,但因暴露较差,无法系统清扫胸部淋巴结[12],仅仅适用于早期或无法耐受开胸手术的食管癌患者。Perry等[13]通过研究40例腹腔镜经纵隔食管癌手术,认为对于早期、分化较好的食管癌患者,此手术方式缩短手术时间和住院时间,减少术中出血量。亦有学者使用腹腔镜游离胃,再经右胸开放切口行食管癌根治,认为此方法可减少对腹壁的创伤,进而减少对呼吸功能的影响。Kitagawa等[14]用腹腔镜游离胃进行食管癌根治术,认为其术中出血少,气管拔管早,ICU住院时间短,术后死亡率低。

1.4纯胸腔镜食管切除术(开腹游离胃)

纯胸腔镜手术是指仅凭胸腔镜下通过2~3个Trocar操作孔进行食管游离,以及胸部淋巴结清扫。此方法对机体创伤更小,术后恢复快。但对术者要求较高,要求术者对胸部解剖结构非常熟悉,且有丰富的开放性食管癌手术经验。Higashino等[15]报道243例纯胸腔镜下食管切除患者,认为与开放手术相比,总手术时间、胸部操作时间及切除淋巴结数目相同,但手术失血少于开放手术。Takeuchi等[16]通过经口放置吻合器法,在胸腔镜下行胸内吻合,认为胸腔镜下食管癌根治术安全可行。Takemura等[17]认为如无明显纵隔和颈部淋巴结转移,胸腔镜下食管癌根治术并行二野淋巴结清扫是安全合适的。

1.5全腔镜下食管癌根治术

用腹腔镜游离胃联合胸腔镜行食管癌手术,此种方法既能减少开胸带来的创伤,又能将开腹创伤降至最低。但对术者的技术要求较高,不但要求术者熟悉开胸开腹的传统术式,还要求有胸腔镜和腹腔镜的技能和经验[18]。Pham等[19]比较了44例联合胸、腹腔镜食管切除术和46例传统Ivor-Lewis手术,手术时间略有延长,但术中出血量明显减少和术后切口感染并发症的发生率明显下降。Nguyen等[28]回顾性分析38例联合胸、腹腔镜食管癌手术,3年生存率为57%。Martin等[21]通过对36例食管癌患者实施联合胸、腹腔镜下食管切除术,并随访30月,4年生存率为44%。胸腔镜下手术是安全的,远期生存率也令人满意。全腔镜下手术的另一个好处是术后生命质量的提高。有学者对联合胸、腹腔镜下食管癌根治术后生命质量进行了对比研究,发现与经腹、右胸二切口Ivor-Lewis手术以及经左胸一切口食管癌根治术相比,联合胸、腹腔镜下食管癌术后患者生命质量明显提高[22]。

2 食管癌微创外科的未来

微创食管外科应用于食管癌的治疗目前已无争议,焦点在于食管癌是全身性疾病,其预后主要取决于肿瘤的生物学行为和病理分期,手术治疗只是局部治疗。各段食管癌患者,无论采取哪种手术方式,经左胸或右胸、一切口或二、三切口,对患者的3 年和5 年生存率的影响甚微。因此,只要适应证掌握准确,选择合适的病例,具有熟练的镜下操作技术,理应可以达到和开放手术相同的远期生存率。Lazzarino等[23]比较了1996 ~ 2007 年英格兰地区食管癌患者在接受微创及开放食管癌术后的生存情况,发现前者术后1 年生存率高于后者。而且随着腔镜器械的不断改良及手术经验的不断积累,微创手术的适应证也将越来越广。食管癌患者行胸腔镜下食管癌根治术,效果令人满意。所以我们有理由相信微创食管癌手术的发展有着非常广阔的前景。

食管/外科手术 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

在我院20 1 0年1月～20 16年1月接受治疗的食管癌、贲门癌患者中,随机抽取7 2例为研究对象,他们均经X线食管钡餐造影及纤维食管镜检查确诊,排除纵隔淋巴结转移及食管癌中段病变较大患者。其中,男性37例,女性35例;年龄44～79岁,平均年龄(62.2±6.8)岁;食管癌40例,病变部位:食管上段24例,食管中段16例,食管下段10例,贲门癌32例。72例患者均有不同程度的吞咽障碍,并伴有胸骨及上腹部间歇性的疼痛,其中,体形消瘦有39例,乏力42例,呕吐32例,贫血39例,便血1例。术前对72例患者的肺功能进行检查,发现均有不同程度的通气功能障碍,其中,重度患者5例。另外,陈旧性肺结核伴胸膜炎9例,合并高血压有27例,心律失常29例,心肌缺血6例,冠心病5例,糖尿病14例,有两种或两种以上合并症者19例。

1.2 手术治疗

72例患者均取仰卧位、行气管内插管、全身麻醉下行手术治疗。颈、腹一次消毒,分两组进行。第一组:首先在患者左侧胸锁乳突肌前缘处做切口,将颈段食管游离出来,检查颈部和食管上段,对病灶上方有无吻合余地进行探究,以保障能够完整地切除肿瘤和病灶。治疗过程中要对气管和锁骨周围的淋巴结进行清扫,以保护喉返神经。第二组:对患者的治疗是经上腹部中心处的切口来游离出胃和食管下段,然后对患者腹腔进行检查,确定其腹腔内有无转移病灶或其他异常,同时要对胃部周围的淋巴结进行清理,以保护胃及胃网膜的右动脉,然后将胃网膜左血管和胃短血管切断并结扎,钝性扩大食管裂孔,分离切断食管迷走神经,用食指从上下相对钝性分离食管至相互会师[3]。

病变位于颈段、胸上段者,从下向上行拔脱,将金属拔脱器经颈段食管腔放置到食管末端。将食管末端结扎在金属拔脱器末端,然后闭合贲门,将胃缝缩成管状,在胃底最高点缝合3针牵引线,系在绷带条上。接下来将浸过0.2%盐酸去甲肾上腺素溶液绷带的两端分别与拔脱器结扎线、胃底牵引线相接,通过牵引拔脱器,从颈部把食管缓慢地内翻拉出,与此同时,消毒绷带已经被带入并填塞食管床,以起到压迫止血的作用。最后于颈部切口处将绷带拉出,牵引胃底到颈部,把内翻食管切断,使胃与食管残端相吻合。而对于病变位在胸中下段和贲门的患者,则从上到下进行拔脱,在贲门处做2cm的纵形切口,顺着食管腔将金属拔脱器安置到颈部,把绷带牵至颈部,然后在胃底的最高处缝合3针牵引线,将其系在绷带的另一端,在结扎线上约1 cm处横断食管,最后缓慢拔出内翻食管,并将其切断,把绷带从颈部切口拉出,牵引胃底至颈部,将食管残端与胃相吻合[4]。

早期食管癌全部行内翻拔脱术,上、下段癌变可用手指分离癌肿行食管内翻拔脱术,但对病变较长甚至有明显外浸表现者,因会出现不可控的出血,不采用此法。另外,对高龄,心肺功能差不能耐受开胸的患者,经检查判断病变小者行内翻拔脱,而病变较大者,由于癌肿处食管壁质脆硬不能操作易致不能上拔甚至于癌变处断裂,采用纵膈内贴食管上下会师食管下断段结扎线自颈部牵出,在手指分离上推配合下,含癌肿食管自颈牵出[5]。

2 结果

2.1 疗效

72例患者手术过程顺利,无一例死亡。手术持续时间为2.5小时左右。失血量约300～600ml/例。切缘均无残留癌。本研究中出现1例纵膈内大出血,考虑其原因是由于食管中小血管收缩作用以及胃上提对食管床起的填塞止血作用。

2.2 术后病理结果

食管癌患者均为鳞状细胞癌,贲门癌患者均为腺癌,癌肿长度约1～11.5cm。按照国际UICC规定的TNM分期标准[3],食管癌Ⅰ期3例,ⅡA期1 2例,ⅡB期23例,Ⅲ期1 1例,Ⅳ期1例。贲门腺癌32例,病理分期为Ⅱ期22例,Ⅲ期10例。具体情况如表1所示。

2.3 术后并发症

本组患者并发症的发生率为51.2%(42/82),经过治疗均治愈好转出院。其中,术后并发声音嘶哑25例及喉返神经麻痹4例,经治疗2个月后好转;吻合口狭窄5例,采取多次扩张气管膜部后缓解;吻合口瘘14例,经引流换药支持治疗30天后愈合;气胸3例;撕裂伤10例:其中有7例撕裂1cm,对其进行纵隔负压引流3天后愈合;有3例撕裂5cm以上,使用纱布对破口进行镇压并开胸修补;出现心律失常25例及心肌梗死4例,经心内科会诊治疗,平均3周后好转;胸腔积液12例及3例气胸,经胸腔穿刺后好转。而缩短手术时间、加强无菌操作和围手术期处理等可以明显减少术后并发症的发生。

2.4 随访结果

失访13例,随访69例,术后1年生存者65例(占79.3%),3年累计生存45例(占54.9%),5年以上19例(占23.2%)。

3 讨论

3.1 食管癌及贲门癌的发病特点

食管癌及贲门癌是我国最常见的恶性肿瘤,40岁以上的中老年男性发病较多。食管、贲门癌在国内外不同地区的发病情况不同,我国是食管癌、贲门癌的高发区,有研究证实,新疆哈萨克族是高发人群之一,在新疆地区,聚集着多种民族,他们各自保持自己民族的饮食生活习惯。其中,哈萨克族为新疆地区的主要少数民族之一,其食管癌患者的杂合缺失率远远高于其他民族,据相关人员猜想,其独特的生活、饮食习惯,可能与哈族食管癌高发有一定相关性[6]。

3.2 食管癌及贲门癌的临床症状及治疗原则

食管癌及贲门癌患者较多,且大多数在就诊时已经是晚期,此时,大多数患者已经具有不同程度的吞咽障碍、体形消瘦等症状,所以,此阶段主要治疗目的之一就是解决患者的进食问题,一般临床医生会采用放射治疗、腔内支架放置等治疗方法,对患者的生活质量确实有一定的改善作用[7]。不过,手术切除病变和消化道重建术两种治疗方式对以上症状的改善最为可靠,而且还能使部分患者达到长期生存的临床效果。因此,通过手术治疗方法即使不能根治,也可以采取重建消化道的方法来对患者进食状况进行改善。而食管癌、贲门癌的早期症状并不明显,少数可完全没有征候表现或征候比较隐匿,很容易被人们忽略。所以,当患者感到咽部或胸骨有异物感、梗噎感的时候要及时到医院就诊[8,9,10]。

治疗原则:食管癌、贲门癌治疗以外科手术治疗效果最好,应以手术治疗为主;对于手术禁忌者和拒绝手术者可以选择放射治疗、药物化疗等非手术治疗方法。对于食管癌、贲门癌晚期患者,为缓解其进食障碍症状或解决进食困难也可以使用手术治疗,术前可以通过放疗等方法来提高手术的病灶切除率,然后再手术之后加用放化疗综合治疗方法提高患者的生存率。据相关报道,早期食管癌患者通过手术治疗后,其5年生存率可以达到90%以上,因此,早期诊断及手术对提高食管癌、贲门癌治疗效果具有十分重要的意义。

3.3 食管内翻拔脱术的可行性

在手术过程中,不必进入胸腔就能进行,因此手术创伤不大,能够在最大限度上减小对心肺功能的影响,从而拓宽其手术适应证的同时,还能有效降低手术死亡率和并发症发生率[8]。尤其对于无法开胸治疗的患者来说,是一种十分适宜的治疗方法。另外,食管癌具有浸润、转移、扩散等特点,癌细胞能够沿着食管黏膜下进行扩散,其扩散呈显出跳跃性的特征[9],而在食管内翻拔脱术中将全胸段食管切除,在很大程度上减少了癌复发的机会。

3.4 食管内翻拔脱术的适应证及禁忌证

近年,来手术治疗食管癌、贲门癌的适应证越来越宽。然而,对于具有早期胸段食管癌无纵隔淋巴结转移、胸廓畸形、合并心肺功能严重障碍无法承受大创伤性开胸手术、整体情况不佳等情况的食管癌、贲门癌患者,食管内翻拔脱术将不能适用。食管内翻拔脱术的适应证有:早期食管癌、贲门癌、颈段和胸段食管癌、心肺功能差者等,禁忌证包括:病灶严重浸润扩散、纵膈淋巴结转移、肺门淋巴结钙化的胸段食管癌中晚期。在早期食管癌中,其病变部位在肌层,很少向食管外发生转移,在进行食管内翻拔脱术之前患者要做胸部的常规检查,例如胸部CT、胸部MRI等,确保能够排除纵膈淋巴结转移的可能,才能进行手术治疗。颈咽部及胸上段食管癌应先经颈部探查,若病灶不能切除可即终止手术。

摘要：目的:分析总结食管内翻拔脱术应用于食管癌和贲门癌的治疗经验。方法:回顾性分析2008年1月2014年12月收治于我院的72例食管癌和贲门癌患者的临床资料。结果:本组82例患者经过食管内翻拔脱术治疗,无一例死亡;食管癌患者均为鳞状细胞癌,贲门癌患者均为腺癌;并发症发生率为51.2%。失访13例,随访69例,术后1年生存者65例(79.3%),3年累计生存45例(54.9%),5年以上19例(23.2%)。结论:早期诊断与早期治疗是治疗该病的关键。食管内翻拔脱术是一种治疗食管癌、贲门癌的有效手段,具有创伤小、出血少、风险小的优势。

关键词：食管癌,贲门癌,食管内翻拔脱术

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[9]Barreto JC,Posner MC.Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for esophageal cancer[J].World J Gastroenterol,2010,106(30):3804-3810.

胃食管反流病不一定都手术 第9篇

在西方国家人群中有7％-15％的人有胃食管反流症状，我国据北京、上海地区调查统计，有近10％的人患有胃食管反流病。

胃食管反流病的诊断检查方法包括：

1)食管24小时pH监测：可明确直立位和卧位时反流的次数(pH＜4)、最长反流时间、长于5分钟反流次数等，并可明确症状是否与反流相关：

2)食管压力测定：可明确上、下食管括约肌压力是否低下，食管蠕动功能情况；

3)胃镜检查：可了解有无食管糜烂及糜烂程度，以及贲门口是否松弛。但大部分胃食管反流病患者食管黏膜没有糜烂。

为明确胃食管反流病诊断，应结合病史及几项检查综合确定。

胃食管反流病的治疗目的是控制症状，治愈食管炎，提高生活质量及防止并发症出现。治疗方法包括改变生活方式、药物、内镜治疗及外科手术治疗等。

一般治疗

为减少反流的发生，应做到：

1)餐后不宜即刻卧床，睡前2小时内不宜进食：

2)避免食用高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶：

3)戒烟、禁酒；

4)吃饭要慢，不要狼吞虎咽，不吃不易消化的食物；

5)减少导致腹压增高的因素，如紧束腰带、便秘和肥胖等；

6)为减少夜间及卧位时所发生的反流，可适当抬高床头。

药物治疗

药物治疗已有数十年历史，目前为胃食管反流病的主要治疗方法。但药物治疗不能根治，停药后约70％患者症状复发。长期服药还可带来不可避免的药物副作用。主要药物包括：

1)抑酸药或抗酸药：抑制胃酸分泌是最主要的治疗措施。雷尼替丁、法莫替丁等是一类能有效抑制胃酸分泌的药物，但容易产生耐药性，故现不作为胃食管反流病常规治疗药物。质子泵抑制剂(PPIs)(如奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、耐信等)对胃酸分泌的抑制作用最强，是目前治疗GERD最有效的药物。铝碳酸镁(达喜)能同时中和酸及碱性反流物，可用于治疗碱反流患者。

2)促胃肠动力药物：如吗丁啉、莫沙必利等，能刺激食管及胃肠蠕动，增加下食管括约肌压力和食管排空速度，对胃食管反流病治疗有效。但单用胃肠动力药的治疗效果不理想，因此，宜与抑酸药物同时服用。

3)胃黏膜保护剂：如硫糖铝、丽珠得乐、施维舒等，可保护黏膜，促进黏膜修复。

内镜下治疗

包括内镜下食管微量射频治疗、内镜腔内胃成形术、全层折叠术等。胃镜下腔内折叠术(ELGP)治疗胃食管反流病，是将缝合器安装在胃镜前端，于直视下在齿状线附近缝合胃壁组织形成皱褶，增加贲门附近紧张度，使皱褶阻挡反流，发挥治疗作用。此是一项微创治疗新技术，但发生出血几率大。

射频治疗用于胃食管反流病治疗是镜下的微创治疗，通过热能治疗后增加下食管括约肌厚度，灭活神经末梢，使迷走神经受体失活，胶原组织收缩，从而增加下食管括约肌厚度和下食管括约肌压力，减少一过性下食管括约肌松弛，起到防止胃食管反流的效果。食管微量射频治疗技术在国外应用于胃食管反流病已有数年。我们首先引入Stretta微量射频治疗仪，在国内首次为胃食管反流病患者进行射频治疗。

射频治疗操作方法：静脉诱导麻醉，胃镜下确定胃食管连接部位，将射频治疗导管置于治疗部位，应用射频治疗仪多层面、多点射频治疗。

该技术为胃食管反流病患者带来了更为简捷的治疗，而且具有安全有效、操作简便、恢复快等突出特点。

外科手术

部分胃食管反流病患者反复发作，无法停药，甚至少数患者药物治疗后症状仍无法缓解，尤其有食管裂孔疝患者，药物治疗难以奏效。对于严重或顽固的GERD以往需外科或腹腔镜下手术治疗。外科方法短期疗效明显，症状缓解迅速，约可获得90％的烧心和反食症状缓解率，但远期疗效尚不理想，而且疗效受手术经验影响很大。腹腔镜下胃底折叠术是目前首选的胃食管反流病外科治疗方法。

对表现有呼吸道症状患者，尤其有哮喘样发作患者，在不除外其他致哮喘因素存在时，除治疗胃食管反流病外，应适当应用支气管扩张药物，并禁服心得安、倍他乐克等β₂，受体阻滞剂。

食管/外科手术 第10篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组15例病人, 男13例, 女2例;年龄40岁~76岁, 平均57.9岁;病程7h至10d, 其中病程>24h11例;异物种类:义齿5例, 鱼刺7例, 鸡骨2例, 鸭骨1例;异物部位:食管上段异物6例, 食管中段异物9例;临床表现:胸骨后疼痛9例, 吞咽困难8例, 伴发热3例;4例经内镜取异物未成功, 后转我科;9例来院时已发生食管穿孔, 5例并发纵膈炎;合并高血压病2例, 颈椎病1例, 甲状腺功能亢进1例, 肺气肿1例, 前列腺增大1例;8例病人有吸烟史, 均未戒烟。

1.2 手术方法

均采取全身麻醉, 麻醉后13例食管上段和中段异物病人取左侧卧位, 1例食管中段异物病人取右侧卧位, 此14例采用第4肋间或第5肋间外侧切口进胸行开胸手术。1例食管中段异物病人取左侧卧位, 于右胸4个点做小切口进胸, 因食管水肿明显, 界限不清, 无法行胸腔镜手术, 中转开放。术后15例均放置胃管及胸腔引流管。

1.3 结果

15例病人经手术治疗后全部获得治愈, 无一例手术死亡。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 急诊术前准备

评估病人生命体征, 观察有无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、咯血、恶心、呕吐、呼吸困难等症状;急诊抽血检测血常规、血型、肝功能、肾功能、出凝血时间、术前四项、乙型肝炎三系等;做好备皮、备血、皮试;告知病人立即禁饮、禁食;告知病人引流管放置的目的、注意事项以及疼痛评估的方法。

2.1.2 心理护理

病人起病突然, 发生食管异物后吞咽困难、疼痛, 入院后环境陌生, 加之对手术惧怕而产生焦虑感, 部分病人因精神高度紧张引起食管痉挛, 导致手术难度增加。部分病人存有内疚感, 由于病程长给家庭带来经济负担, 产生深度自责。因此, 术前需为病人及家属提供心理支持, 耐心地回答病人或家属所提出的问题, 详细说明各种治疗护理的意义和方法, 减轻病人焦虑不安或害怕的程度, 达到积极配合术前准备和治疗的目的。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理

术后病人意识清醒回病房时护士应根据病人的需要做好心理疏导, 及时报告手术成功的信息, 告知病人正处于严密监护中, 使其有安全感。说明监护仪的作用, 解释仪器报警的原因, 减低其报警声, 从而减轻病人的心理压力[3]。告知病人术后积极配合疾病可以较快转归, 树立其信心。术后由于病情重、病程长, 病人往往有不良情绪反应, 应关心、爱护病人, 多与其交谈, 建立良好的护患关系;介绍有关疾病的知识、治疗方法及效果, 将检查结果及时告知病人, 提高遵医率, 消除不良情绪。在与病人交流中应介绍该病的预防知识, 以防止疾病的发生。

2.2.2 病情观察

病人麻醉清醒后回病房予垫枕低半卧位休息、吸氧、心电监护, 每隔30min监测生命体征1次, 2h后若生命体征平稳, 则改为每小时监测1次。体温是感染的重要监测指标之一, 定时监测体温, 若体温偏高要增加测量频次;观察切口, 敷料渗液情况;记录24h出入量, 维持水、电解质和酸碱平衡;每班听诊肺部呼吸音及肠鸣音, 观察病人有无咳嗽、咳痰、胸闷、气促、腹痛、腹胀及肛门排气情况。

2.2.3 加强舒适护理, 减轻疼痛

保持病室整洁、安静、舒适。做好基础生活护理, 根据情况做好口腔、皮肤、会阴护理, 保持床单位清洁、干燥, 协助病人抬臀、翻身, 避免压疮的发生, 病情允许鼓励病人主动活动。适当协助病人进行功能锻炼, 使其最大限度地保持舒适感。护理治疗尽量集中操作, 操作前做好解释工作, 做到“四轻”。夜间保持柔和灯光, 降低病房的照明度, 减少夜间不必要的操作, 保证病人有充足的睡眠时间。加强病人术后疼痛的管理, 鼓励病人自我监测疼痛, 指导其正确学会疼痛评估方法。手术创伤、麻醉用药、管道刺激、炎性反应感染以及个体对疼痛的耐受性是引起疼痛的相关因素[4]。研究证明, 92%的病人迫切需要术后镇痛[5], 及时有效止痛可缓解病人的焦虑, 增加病人的满意度。安置镇痛泵可使病人安全度过围术期。本组病人均采用术中留置自控式静脉持续镇痛泵 (PICA) , 术后做好相关的宣教工作, 必要时遵医嘱使用其他止痛药物。同时重视非药物性镇痛的作用, 如采用安慰性语言、更换体位等, 以分散病人的注意力。

2.2.4 导管护理

食管异物取出术病人常规放置胃管、胸管和导尿管。术后护理中反复向病人及家属讲解各种导管的作用及意义。每班严格查看胃管及胸管置入刻度, 标识清晰, 加强巡视, 保持导管通畅, 并详细记录引流液性状、颜色及量, 如有异常及时报告医生。本组病人11例予胸腔冲洗治疗, 做好胸腔冲洗护理, 观察病人有无不良反应, 严格无菌操作, 保持引流管口敷料干燥, 如有液体渗出及时更换。注意观察拔管后病人有无不适主诉及局部有无渗出。留置导尿时间与尿路感染的发生率呈正比, 尽早拔除导尿管对术后快速康复和预防医院感染有重要作用[6,7]。15例病人均放置导尿管, 尽早夹管锻炼, 观察尿量、尿色, 于术后1d~3d拔除。

2.2.5 营养支持

病人禁食期间按医嘱予肠内外营养支持, 同时定时按医嘱检查生化及血常规, 了解其血糖及水电解质情况。病人拔除胃管后严格按医嘱进食, 开始予流质饮食, 指导病人少量多餐, 进食高蛋白、高维生素易消化食物, 如牛奶、鱼汤、蒸蛋等, 应避免进食辛辣、粗糙、油腻、带刺的食物, 适当增加饮水量, 进食后注意观察病人有无呛咳、呕吐等不适。

2.2.6 安全护理

预防病人坠床、跌倒。保持病室环境整洁, 地面清洁、无积水。保证病人行走区域道路平坦, 无障碍物品。病人衣裤大小适宜, 鞋子合脚防滑。告知病人床栏使用方法, 协助病人下床活动, 遵循“三部曲”。卧床病人应躺于床中央并予床栏保护。当家属不在时提供病人呼叫及寻求协助的方法, 告知病人跌倒的应对方式, 以免造成伤害。

2.2.7 并发症的观察和护理

2.2.7. 1 出血

术后出血一般发生在24h内, 多由于术中止血不彻底、血管结扎线脱落、凝血功能障碍等造成。术后严密监测生命体征, 并观察胸腔引流管及胃肠减压管引流液的颜色、量及性状, 若胸腔引流管持续引出鲜红血性液体, 1h内引流量>200mL且连续3h以上表示有活动性出血。病人出现脉搏细速、血压下降、皮肤苍白、全身出冷汗等症状立即告知医生, 配合医生进行处理, 积极给予止血等治疗, 并做好再次手术准备。本组病人均未发生大出血。

2.2.7. 2 食管瘘

食管瘘是术后最严重、病死率较高的并发症, 需要积极预防。多发生在术后5d~10d, 病人可出现呼吸困难、胸部疼痛、胸腔积液和全身中毒症状, 引流液变混浊或同时混有食物。严密观察生命体征, 立即禁食, 做好胃管及胸腔引流管的观察和护理, 予抗感染治疗及营养支持。本组无一例病人发生食管瘘。

2.2.7. 3 肺不张、肺部感染

肺不张、肺部感染常见于男性病人, 且有长期吸烟史。由于术中麻醉药物或气管内导管的刺激使呼吸道黏膜上皮受损, 分泌物增多;术后切口疼痛, 不敢用力咳嗽, 致支气管内痰液不能有效排出, 导致支气管阻塞、肺泡内气体不能呼出而出现肺不张或肺部感染。劝其戒烟, 术后镇痛, 听诊双肺呼吸音, 加强呼吸功能训练, 指导病人深呼吸及有效咳嗽。协助病人翻身、叩背, 遵医嘱予雾化吸入, 合理使用抗生素和化痰药, 体位引流, 必要时在气管镜下吸痰。本组病人未发生肺不张及肺部感染。

2.2.7. 4 切口感染

手术切口感染是临床最常见的医院感染, 切口一旦发生感染将会延长病人的康复时间, 甚至导致治疗失败, 严重者会导致死亡。其与手术时间、切口类型、病人年龄、体质、合并症等密切相关。临床医生应不断提高手术操作水平, 尽量缩短手术操作时间, 减少切口与空气的接触, 从而减少感染的发生。此类手术切口类型为Ⅱ类切口, 已提高感染的发生率。术后应提高病人抵抗力, 严格控制合并症, 密切观察切口及敷料情况, 严格无菌操作, 减少术后引流管的使用, 并及时给予抗生素及红外线治疗, 必要时予切口负压封闭引流 (VSD) 。本组无一例病人发生切口感染。

2.2.7. 5 脓胸

由于异物引起食管脓肿、纵膈炎等, 术中污染可引起脓胸, 脓胸也可继发于肺部炎症之后。应该严格无菌操作, 减少肺部感染, 加强病人全身营养支持治疗, 合理使用抗生素, 并予胸腔冲洗。本组11例病人行胸腔冲洗治疗, 效果较好。

2.2.7.6乳糜胸

术中损伤胸导管导致胸导管破裂或阻塞, 使乳糜液溢入胸腔。根据病情予禁食或低脂饮食, 行静脉补液、高营养支持, 纠正水、电解质失衡。观察胸腔引流液的颜色及量。遵医嘱使用生长抑素, 抑制乳糜产生。护理及治疗过程中严格遵循无菌操作, 必要时配合医生做好胸导管结扎术前准备。本组无一例病人发生乳糜胸。

2.8 出院指导

注意休息, 劳逸结合;戒烟, 避免二手烟的吸入;指导病人养成良好的饮食习惯, 尤其是老年人, 进食的体位要合适, 注意力集中, 进食时切勿讲话、谈笑, 细嚼慢咽。无牙者应选择合适的义齿, 并指导义齿的使用及保护方法。异物误入食管后要立即就诊, 切忌用饭团、韭菜、馒头等强行下咽, 或延误就诊, 以免增加并发症和手术的难度[8]。保持切口清洁, 预防感染;按医嘱服药;保持情绪稳定;学会自我监测, 如有发热、胸痛、呼吸困难等及时就诊。

3 小结

我国社会发展日新月异, 随着年龄结构的调整、饮食习惯的差异性、食品的丰富性、进食方式的多样性, 食管异物的发病率明显上升。护理重点是完善急诊术前准备, 做好心理护理, 术后严密观察病情变化, 及时发现并处理并发症, 加强导管的护理, 确保病人安全, 做好出院指导, 以提高治疗效果及病人生活质量。

摘要：总结15例食管异物取出术的围术期护理, 包括:术前做好急诊手术准备、心理护理, 术后严密观察病情变化, 加强舒适护理, 减轻疼痛, 做好导管护理、安全护理、心理护理, 合理营养支持, 及时发现并处理并发症, 加强出院健康宣教。

关键词：食管异物,并发症,护理

参考文献

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