单孔腹腔镜下范文

单孔腹腔镜下范文（精选11篇）

单孔腹腔镜下 第1篇

关键词：单孔腹腔镜,阑尾炎,手术护理配合

近年来, 随着腹腔镜手术的开展, 治疗阑尾炎已经不再是局限于开腹手术, 通过腹壁微小创口, 使用微创器械, 利用腹腔内窥镜, 腹腔内照明和电子摄像系统, 完成阑尾切除在我院已经广泛开展。2009年3月~2012年3月年我院共治疗86例腹腔镜辅助阑尾切除的患者, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月~2012年3月我院共治疗86例腹腔镜辅助阑尾切除的患者, 其中男54例, 女32例, 年龄16~70岁, 平均年龄36岁;其中阑尾化脓穿孔73例, 急性胆囊炎伴阑尾炎13例。

1.2 手术方法

患者均采用气管插管静脉复合麻醉, 从脐部采用一个1cm的小切口单孔法穿刺进入腹, 气腹控制在12~14mm Hg, 用带有10mm操作孔的腹腔镜辅助寻找阑尾, 镜下将其拉至腹腔外, 用常规开放式阑尾切除的方法处理阑尾及其系膜, 即单孔法辅助性腹腔镜阑尾切除术。

1.3 术前护理

1.3.1 心理护理

由于患者缺乏对腹腔镜的了解, 且腹腔镜是一种新技术, 患者担心预后以及进入陌生环境, 缺乏安全感等都会使患者产生恐惧心理;这种紧张的心理状态对手术和麻醉十分不利。因此, 护理人员要在术前访视患者, 多于家属及患者沟通, 观察患者的心理状态, 向患者及家属介绍手术室的环境, 手术应注意的事项, 安慰和鼓励患者, 帮助患者解除心理压力, 交代术后恢复期的注意事项, 以达到患者积极配合治疗的目的。

1.3.2 做好术前的各项准备

1.3.2. 1 手术区皮肤的准备

手术部位在腹部, 所以腹部皮肤清洁很重要, 术前用肥皂水清洗腹部, 尤其要用松节油擦净脐部污垢, 动作轻柔, 避免擦伤皮肤, 手术前一日剔除腹部至会阴的毛发, 以减少感染机会。

1.3.2. 2 检查腹腔镜机器及器械性能

术前一日将冷光源、摄像机、高频电刀、冲洗吸引装置置于手术间, 并保持其性能良好;将手术需要的镜头, 置于镜头盒内连同光导纤维、电刀线一并等离子消毒灭菌备用;选择合适的Trocar以及剪刀、分离钳、抓钳、双极电凝钳、电钩、持夹器置于器械盒内高压消毒灭菌备用。

1.4 手术配合

1.4.1 巡回护士配合

1.4.1. 1 麻醉

患者进入手术室后护士建立静脉通路, 协助麻醉师遵麻醉医嘱给予麻醉药物, 配合麻醉师行气管插管, 保持气道通畅, 随时注意关察患者的生命体征变化。

1.4.1. 2 体位

麻醉完毕后, 患者取仰卧位, 将术者侧上肢包于患者身侧, 另一侧外展, 注意避免静脉滴注滑脱, 避免上肢过于外展损伤神经, 下肢用固定带固定牢固, 以免术中变换体位患者发生坠床危险。消毒从乳头至会阴处。术中采用头高脚低, 右侧高位置, 保护好患者。

1.4.1. 3 连接各种导线

根据手术要求摆放腹腔镜仪器, 巡回护士协助连接光源导线, 并调节好亮度和色度;连接单双极电凝线、吸引装置并准备好盐水以备术中冲洗;摆放好电刀脚踏, 以便于术者操作;调整好监视器的位置, 使术者的目光便于观察、操作。

1.4.2 洗手护士配合

1.4.2. 1 组装连接

洗手护士提前10min洗手上台, 与巡回护士查对器械及敷料, 组装Trocar及器械, 协助医生常规消毒皮肤, 铺无菌巾, 将光导纤维、单双极电凝线、吸引装置管道的尾端递给巡回护士, 分别连接到机器, 并保持处于良好的工作状态。

1.4.2. 2 术中配合

洗手护士严格执行无菌操作技术, 镜头轻拿轻放, 因为腹腔镜器械操作杆长, 所以避免损坏或污染;手术操作过程中应注意光导纤维的管理, 避免打折弯曲, 影响手术。

1.4.2. 3 其它

术中如有气雾或血液污染镜头, 镜头模糊不清时, 应随时用碘伏纱布或无菌擦镜纸擦拭镜头使其清晰;术毕清点器械敷料后缝合脐部切口。

1.5术后随访

术后到病室随访患者, 观察并询问患者腹壁穿刺孔有无渗血、渗液, 保持干燥, 术后有无疼痛、发热, 嘱患者手术当日就可下床活动, 增加肠蠕动, 减少术后粘连发生, 如有问题及时与医生联系, 给予对症处理。

2 结果

86例手术顺利完成, 手术平均时间为30min, 创伤小, 痛苦轻。住院时间2~4天, 未出现并发症。

3 讨论

在外科领域中, 手术前后的护理和高超的手术技术同样是手术治疗成功的关键, 心理护理是现代护理工作的重要内容之一[1]。耐心细致地向患者讲解, 关心和安慰患者, 缓解患者不同程度的压力, 是患者主动配合手术治疗, 尽快恢复健康, 缩短住院时间, 降低费用的关键。护士须全面掌握腹腔镜手术及配合技术, 熟知各种器械的使用方法、注意事项, 系统掌握手术程序要求;根据显示屏幕熟练传递器械;掌握各种仪器的功能状态和正常工作数值, 以便根据手术需要及时调整。

参考文献

腹腔镜下胆囊切除术后的护理 第2篇

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystomy，LC）为各种良性胆囊病变需要行胆囊切除的首选术式，作为肝胆科护士除了熟悉LC的适应证和禁忌证以及术前护理外，重点还有LC术后的护理。具体措施表现在以下几点可供参考：

1.建立有效的应对措施

病人在全麻清醒后的短时间内有一种全身不适感和躁动。头晕。不配合护理等表现，要及时告诉本人和家属原因（因全麻后的反应及氧气管。腹腔引流管。心电监护仪的袖带。夹子和电极片等对身体的刺激）。以稳定病人的情绪，取得配合。

2.恶心 呕吐的护理

术后病人应随时保持口腔清洁，防止呕吐物误入气管，应观察呕吐物的性质和量，分析呕吐发生的原因（是麻醉药物刺激呕吐中枢引起的呕吐有关，还是与剥离。切除胆囊对胃肠道产生刺激，干扰胃肠道功能有关）。根据不同的情况进行及时的处理。

3.保持呼吸道通畅

术后病人回病房后应去枕平卧8小时，头偏向一侧，2小时内病人不能睡觉，指导其家属翻身叩背，即使清除口腔分泌物，防止误吸。

4.肩背部酸痛

病人在改变体位或者平卧时酸痛加重，要向其做好解释工作，帮助更换舒适体位，按摩酸痛部位，告诉其1－3天后症状会消失。

5.血压升高的护理

术后病人血压升高应及时查明原因，对症排除情绪紧张，疼痛或排尿困难的因素，对于原发性高血压的病人术后应继续抗高血压治疗。以防血压持续升高引起钛夹脱落或腹腔内出血。

6.高碳酸血症和酸中毒的预防及护理

术后病人应持续低流量吸氧，以监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在96％以上，如值偏底，应检查病人皮肤温度是否过底。吸氧装置是否通畅。如因术中采用CO2气腹导致PaCO2过高引起昏迷，病人呼吸浅慢，心率增快等应静脉输入5％NaHCO3，纠正电解质平衡失调，增加氧分压，行高压氧疗法，以防严重后果产生。

7.并发症的观察与护理

（1）腹腔内出血

术后8小时内密切监测血压和脉搏变化，防止剧烈呕吐和咳嗽。若30分钟内引流量大于50ml，应警惕腹腔内出血，立即加快补液速度。出血量大于600ml时立即报告医师并协助处理。（2）胆瘘 术后严密观察病人的体温变化和有无腹痛。腹胀及黄疸，留置的腹腔引流管是否有胆汁流出。

8.心理护理

鼓励病人克服消极情绪，树立战胜疾病的信心。

9.健康宣教

单孔腹腔镜下 第3篇

阑尾炎(appendicits)是常见的外科急腹症,病势变化较快，如延误诊治易发生腹膜炎,甚至生命危险。因此阑尾炎的及时正确诊治至关重要。随着腹腔镜技术的问世,腹腔镜各种新的阑尾切除术式[1.2]不断出现,传统的开放性手术受到了挑战。我院自2009年1月以来运用经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术治疗60例,效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共60例患者,男43例,女17例；急性单纯性阑尾炎25例,急性化脓性阑尾炎33例,坏疽性阑尾炎2例，无阑尾脓肿患者病例。所有切除标本均经病理确诊。患者临床表现均有典型麦氏点压痛。

1.2 器械设备 德国STROZ公司生产的单孔腹腔镜(0°镜)。

1.3 手术方法 术前留置胃管,常规备皮清洗脐孔,仰卧位，气管插管全麻,术区消毒铺巾,脐孔再次清污消毒。在脐孔中心切一lcm小孔,用Veress气腹针于脐孔穿刺成功后建立气腹,压力维持在10~12mmHg。将10mmTrocar自脐孔缓慢旋入腹腔,进入单孔腹腔镜。探查腹腔显露回盲部,吸净右下腹及盆腔渗出液,从操作孔置入无损伤抓钳,分离粘连游离阑尾,抓住阑尾尖端,放净气腹,在腹腔镜引导下将阑尾连同套简一并缓慢提出体外,于体外常规方法切除阑尾，电凝烧灼残端及粘膜,并根部浆肌层缝扎一次,未行荷包包埋。送还腹腔后,重建气腹,进镜观察阑尾残端及系膜有无出血等异常情况，退镜放气腹,2-0可吸收线缝合脐孔。

2 结果

54例患者顺利完成单孔腹腔镜阑尾切除,获得成功;5例改为两孔法于腹腔内行阑尾切除术;l例中转开腹。手术时间13~90min，平均40min，术后6~9h离床活动。排气时间16~36h,平均20h，排气后即可进食。术后抗炎补液治疗, 4~12日出院。住院期间脐孔渗出并感染2例。病理报告为急性单纯性阑尾炎25例,急性化脓性阑尾炎33例,坏疽性阑尾炎2例,随访6~12月,无粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪漏等并发症发生。

3 讨论

腹腔镜技术是在电视成像下使用专用器械完成手术，通过腹壁1个或数个微孔对腹腔内器官进行探查和手术,改变了传统的开腹大切口操作。其最早应用于胆囊切除,由于具有创伤小,痛苦少，恢复快及美容好的优势,迅速被广大外科医生及患者接受,由此扩展到一系列的腹腔手术。1993年（3）我国最早报告腹腔镜阑尾切除术后，随后腹腔镜阑尾切除术日趋成熟,相继出现“三孔法”或“二孔法”（2）手术方式。虽然该两种术式达到了微创目的，但需在腹腔内完成系膜分次结扎、切断及阑尾处理，操作繁杂，手术时间亦长。单孔腹腔镜技术由经右下腹麦氏点和脐孔[1]两种。但由于麦氏点处腹壁相对较厚，腹壁膨起后与腹内脏器相对较近，置Trocar时仍有误伤腹内脏器可能。而脐部腹壁则相对较薄，组织结构较为致密，在此处旋入Trocar突破感强，易于掌握，能有效避免内脏损伤。

3.1 气孔处理 脐孔应彻底清污消毒，可酒精清污后，再碘酒、酒精消毒。由于脐环为结绨组织，弹性较差，因此扩充脐环要充分，如阑尾坏疽或穿孔，质脆，肿胀较重（或内有较大粪石）致阑尾直径较大，超过trocar直径，自脐孔一次提出困难，必要时适当切开脐环少许，扩大脐孔，以尽可能减少操作时间，减轻脐孔污染，以利术后脐孔愈合。关闭脐孔前应再次消毒，缝合时外翻腹膜，减少术后粘连；逐层缝合彻底止血，勿留死腔，以减少术后渗出积液导致感染化脓。本组脐部感染7例，可能与大网膜包裹阑尾较紧，或阑尾与邻近肠管、腹膜等粘连较重，及初学者腹腔镜操作技术欠熟练，术中游离阑尾时间较长，导致trocar挤压脐孔时间亦较长，或化脓阑尾污染脐孔等因素有关。本组脐部感染经更换敷料，拆除缝线，红外线照射等治疗，出院前均痊愈。

3.2 切除阑尾 化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎由于阑尾肿胀严重，组织过脆，有时不易拖出，切忌一味强求提出阑尾导致破损断裂造成腹腔感染扩散和增加切口感染几率，此时可以用中弯钳或拉鉤适当钝性扩大脐孔，以便提出阑尾进行体外切除。电凝烧灼处理阑尾残断及粘膜，根部可行浆肌层缝扎或荷包缝合包埋。如回盲部组织感染重质脆荷包包埋困难,可仅行浆肌层缝扎。本组均行浆肌层缝扎,术后无一发生残端漏。

阑尾残端勿留过长。因脐孔较小,如阑尾肿胀或系膜较宽短时，牵拉阑尾近段(近根部)易形成类似已到回盲部增宽增粗表现，误以为已至根部结扎切断,回盲部还纳腹腔后,应再次重建气腹置镜检查阑尾残端是否过长,以避免或减少阑尾残株炎的发生,同时亦可检查系膜有无出血、残端结扎线是否松脱移位及回盲部有无撕裂。

3.3 适应证的选择 本组治疗单纯性阑尾炎25例,急性化脓性阑尾炎33例，坏疽性阑尾炎2例,术后均经病理检查证实。其中54例顺利完成单孔腹腔镜阑尾切除,获得成功;5例因阑尾与周围脏器粘连较重分离困难，或因后位阑尾且阑尾短粗、系膜较短、回盲部较固定,导致自脐孔提出困难,临时改为两孔法于腹腔内行阑尾切除术;l例阑尾位于盲肠浆肌层下,改为中转开腹。因此'我们认为急性阑尾炎,包括单纯性、化脓性及大部分坏疽性阑尾炎,慢性阑尾炎,由于处于病变早期，组织有一定的韧性,自脐孔并Trocar拖出较容易,适合行单孔法腹腔镜手术。而阑尾炎合并弥漫性腹膜炎至全身严重感染,病儿中毒症状重、反应差不能耐受较长手术时间,应尽快去除病因;或形成阑尾周围脓肿、腹腔粘连严重,单孔腹腔镜下分离困难;或阑尾严重坏疽，由于阑尾严重肿胀,组织过脆,钳夹或提出阑尾时发生断裂;或盲肠后位阑尾、回盲部较固定,或浆肌层下阑尾由于游离阑尾困难,强行游离回盲部或阑尾时可能会导致盲肠损伤穿孔发生肠漏,则应果断选择其他手术方式:两孔法或中转开腹。

参考文献

[I]李功俊.脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术[J].中华小儿外科杂志，2004,25（4）：22-23.

[2]张强,李波,王建新.两孔法、三孔法阑尾切除术的对比研究[J].中国内镜杂志,2005,11（4:381-382）.

单孔腹腔镜下 第4篇

关键词：精索静脉曲张,经脐腹腔镜术,微创治疗

精索静脉曲张是青壮年男性的常见病,发病率为10%～15%[1]。腹腔镜技术已广泛应用于需手术治疗精索静脉曲张的患者,但是传统腹腔镜手术需要做3个手术小切孔,腹壁会留下瘢痕,因此,手术方式需要进一步改善。我院对2009年4月～2011年4月收治的21例单侧精索静脉曲张患者进行了经脐单孔腹腔镜下高位结扎术,取得了较好疗效,现总结报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年4月～2011年4月我院收治的单侧精索静脉曲张患者21例,年龄18～30岁,其中,左侧精索静脉曲张17例,右侧精索静脉曲张4例;术前彩超检查显示曲张的精索静脉直径为2.6～4.8 mm,平均(3.1±1.6)mm,所有患者屏气实验均为阳性、重度;术前均排除血栓、肿瘤等继发性精索静脉曲张,且行精液质量检查;患者病程为0.5～2.0年,15例因阴囊坠胀不适就诊,6例因不孕就诊。

1.2 手术方法

患者全部采用全醉,取平卧位消毒铺巾,沿脐下缘做弧形切口长约2 cm,穿刺针穿入腹腔后建立气腹,于切口中间部位置入10 mm Trocar,腹腔镜进入腹腔后观察腹腔内部情况,同时保持气腹压力维持在1.32～1.42 kPa水平之间,然后将另外两个5 mm Trocar从切口两侧外缘置入腹腔内,3个Trocar间保持有少许肌肉隔离,确认无腹腔内脏器及大血管副损伤后,腹腔内置入腹腔镜器械,寻找到内环口,辨认精索内血管,可见多数精索内血管呈蓝色,有粘连者需先游离部分乙状结肠的粘连带,于内环口2.5 cm处沿精索血管外侧纵行剪开侧腹膜长约2.0 cm,暴露出精索静脉,用4个钛夹结扎,完全游离出的单纯精索静脉,生物夹间血管不剪断。检查无出血及其他脏器副损伤后,放出腹腔内气体,退出穿刺套管,用可吸收缝线缝合腹壁切口处肌肉,皮肤行美容缝合。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差()表示,两组间比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

21例患者行经脐单孔腹腔镜下高位结扎术均成功,无中转开腹手术及严重并发症发生,手术时间为20～40 min,平均(30±6)min,平均住院时间为3 d。术后1～2 d恢复肠道通气后即进饮食,给予常规支持治疗。随访6～10个月,所有患者症状均明显缓解,手术切口瘢痕不明显,彩色超声检查患侧睾丸血供无减少,无睾丸萎缩。术后6个月复查精液质量,其中,精子密度、活动率、畸形率、a+b级精子百分比较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

精索静脉曲张症状严重者或由其导致的不育,临床上多采用手术治疗。传统的手术方式一般以开放式手术为主,但近年来腹腔镜手术已经开始用于治疗精索静脉曲张患者,且效果满意,现已成为一种重要的手术方式[2,3]。目前国内外采用比较多的治疗精索静脉曲张的方法为腹腔镜下腹膜后精索静脉高位结扎术[4,5]。随着腔镜技术的成熟、发展以及人们不断对美的追求,术后腹壁无瘢痕手术逐渐成为新的医疗追求热点,在此基础上单孔腹腔镜也应运而生,此技术除了效果满意外,其主要的客观优势是皮肤美观上的改善[6],且其可行性及安全性已经得到证实。国内张旭等[7]报道肯定了单孔腹腔镜的可行性和安全性。Rattner等[8]报道单孔腹腔镜技术有很好的应用前景,腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术,手术步骤简单,技术难度不大,较适合开展经脐单孔腹腔镜技术。

随着经脐单孔三通道腹腔镜外科技术的不断发展及提高,显示其比传统腹腔镜有更多的优势。它不仅保持了传统腹腔镜下精索静脉高位结扎术的所有优点,还保持了腹壁的完整性和美观,创伤更小,更加安全可靠、可行[9,10]。经过本组21例患者的临床应用,笔者认为该术式的术中注意事项及治疗优势有以下几点:①在置入Trocar的过程中,应注意3个Trocar之间的位置排列,使其呈“三角形”排列,中间隔以少量肌肉,避免漏气,可在一定程度上降低腔内操作难度。②全手术过程仅需做1个20 mm经肚脐的单孔,伤口愈合后腹壁外观上实现了术后“无瘢痕”,更加体现了微型微创。③经脐单孔三通道腹腔镜手术,手术操作难度并不较传统腹腔镜手术大,本组21例患者手术时间短,无腹腔脏器及血管的副损伤且出血少,术后精子密度、活动率、畸形率及a+b级精子百分较术前均显著提升(P<0.05),且腹壁手术瘢痕不明显,效果满意。

综上所述,经脐单孔腹腔镜下精索静脉曲张术临床效果满意,创伤小,安全可靠,操作难度不大,是治疗精索静脉曲张较理想的手术方式,值得临床推广应用。

参考文献

[1]伍运筹,蒋雷鸣.精索静脉曲张致男性不育机制研究现况[J].医学综述,2010,16(18):2783-2786.

[2]郭小林,张旭.腹腔镜精索静脉高位结扎术[J].临床泌尿外科杂志,2003,3(3):163-164.

[3]付明翠,周云,严向明,等.腹腔镜手术治疗精索静脉曲张20例分析[J].中外医学研究,2010,8(30):17-18.

[4]陈南辉,刘思平,林立国,等.腹腔镜下丝线结扎法治疗精索静脉曲张(附76例报告)[J].中华男科学杂志,2009,15(7):663-664.

[5]杨富民,佘定章,肖文杰.经腹腔镜精索内静脉高位结扎治疗精索静脉曲张[J].中外医学研究,2011,9(16):130.

[6]Ramma JD,Bagrodia A,Cadeddu JA.Single-incision,umbilical laparo-copic versus conventional laparoscopic nephrectomy:a comparison ofperioperative outcomes and short-term measures of convalescence[J].Eur Urol,2009,55(5):1198-1206.

[7]张旭,马鑫,李宏召,等.单孔后腹腔镜解剖性肾上腺切除术5例报告[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(9):647-650.

[8]Rattner D,Kalloo A,ASGE/SAGES Working Group.ASGE/SAGES Work-ing Group on natural orifice translumenal endoscop icsurgery October2005[J].Surg Endosc,2006,20(2):329-333.

[9]陈光,谢广静,王刚,等.一孔法微型腹腔镜精索静脉高位结扎术[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(2):110-114.

单孔腹腔镜下 第5篇

关键词：单孔腹腔镜阑尾切除术 临床 实践 体会

【中图分类号】R574.61 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0260-01

1 单孔腹腔镜阑尾切除术简述

随着腹腔镜技术的快速发展，外科手术向更加微创和更加美容的方向迈进，经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）和单孔腹腔镜手术（single incision laparoscopic surgery SILS）均得到了很好地开展。然而，由于受到诸多客观条件，如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、感染、内镜缝合技术等的限制，NOTES仍处于初始阶段。SILS是经脐单孔置入腹腔镜操作器械，从而完成手术操作的一项较为可行的无瘢痕术式，其具备NOTES的部分优势，如减少腹部创伤，降低术后疼痛及并发症的发生率。笔者联合使用自行制作的通路器和现有的腹腔镜手术设备施行SILS，降低了手术的难度及风险，简单易行。有学者对比了单孔腹腔镜与传统腹腔镜阑尾手术的安全性，发现两者并无差异。因此，经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最可行的NOTES。

單孔腹腔镜阑尾切除术（UOTLA）的优势如下：①省去了腹腔内各种腔镜操作，阑尾提出腹腔外直视下切除阑尾， 安全快捷；②利用脐部作为手术通道，使得切口隐藏于脐窝，不易察觉，术后美观，故又被称之为“无疤痕阑尾切除”；③腹腔外操作，省去了昂贵的一次性耗材的使用，大幅度降低了医疗费用。④腹腔外操作，减少气腹所致CO2吸收造成高碳酸血症对小儿内环境的影响；⑤腹腔外操作，减少了对腹腔内的组织器官的干扰，对预防术后肠粘连的发生有一定的作用。

2 单孔腹腔镜阑尾切除术的手术适应证

单孔腹腔镜阑尾切除术有严格的适应证，主要适用于急性单纯性阑尾炎、部分急性化脓性阑尾炎、部分坏疽性阑尾炎、慢性阑尾炎及体型消瘦者。术前应对阑尾是否有粘连、穿孔及化脓进行评估。当阑尾粘连比较严重，暴露困难或化脓、穿孔导致腹腔积脓，或位于腹膜后位时，应立即行传统开腹手术、两孔法或三孔法LA术。

3 手术操作体会

①选择合适的气腹压力：维持气腹压力在10～14mm Hg，方能够满足手术要求。②切口位置与通路器大小：选择脐部右侧缘半弧形2.5～3.0cm切口，通路器直径约5cm，各戳卡、气腹管与橡皮套结扎紧密，以防止漏气。③放入10mm腹腔镜、操作钳等器械时，助手应注意协调配合，应反复旋转镜头，确立一个最佳视野位置，争取给主操作者一个满意的视野和操作空间。④阑尾系膜及根部的处理：分离及处理阑尾系膜同多孔腹腔镜手术，可以使用钛夹、合成夹、生物夹、电凝钩、超声刀等，从而降低了手术难度，缩短了手术时间，使手术更加安全和可靠。⑤腹腔引流：视腹腔内的感染情况决定是否放置引流管，做到安全第一，不可刻意追求单孔操作。

单孔腹腔镜阑尾切除术的实践经验

在脐下缘取1.5cm长切口，切开皮肤皮下，提起切开腹白线及腹膜进腹，经切口放入10mm及5mm戳卡外套，巾钳夹持封闭戳卡外套间隙，分别放入10mm镜及抓钳，腹腔充气达12到13个大气压，将病人体位摆至左侧足高头低位，于右髂窝处常可发现阑尾，若有粘连，则电凝勾凝断粘连带，抓钳抓住阑尾尖部，提至脐部切口，松掉巾钳，阑尾及戳卡一同退出至切口外，阑尾钳夹住阑尾后，取下抓钳，放出腹腔内气体 ，甲状腺拉钩暴露操作野，余下操作按常规阑尾切除步骤，分离上钳切断结扎阑尾系膜及阑尾动脉，阑尾根部上钳切断结扎加缝扎，回盲部做一荷包将阑尾残端包埋。放回阑尾后再放入腔镜及器械检查阑尾四周有无损伤及出血，退出器械后常规缝合脐部切口。

此方法优点在于：1.抓阑尾外，基本都为常规“开腹阑尾切除术”操作，简单，容易操作，有利于腔镜初学者操作。若操作困难，还可在麦氏点加做一孔有利于操作。2.伤口位于脐部，拆线后瘢痕较小，肉眼不易发现，达到美容的目的，同时有一般腔镜手术恢复时间快等特点。3."十字镜”手术时有时，戳卡切口较小，提出阑尾比较困难时，常常需要扩大切口，本手术切口达1.5cm，不再需要延长切口费时。另外手术切口隐蔽，创伤小。特别是腹壁无瘢痕，不仅减轻了患者的痛苦，且美容效果好。恢复快，由于手术操作对肠管的刺激小，肠蠕动及胃肠道功能恢复快，住院时间也得以缩短。

2、单孔腹腔镜阑尾切除术的注意事项

单孔腹腔镜阑尾切除术操作时器械集中，操作空间小，难度相对较大；手术时间较长，需要有成熟的常规腹腔镜操作技术；具有严格的手术适应证。所以在手术过程中注意 ：如下情况则立即改为常规三孔法或开腹手术，（具体改用方法要看术中难度及术者腔镜熟练程度）阑尾坏疽，强行提拉容易导致阑尾断裂，造成粪漏；下腹部粘连较重，单孔腔镜操作较难处理；回盲部游离部或者阑尾较短，麦氏点拉到脐部切口，有一定的距离，强行提拉有阑尾断裂危险，所以手术动作要轻柔，不可暴力强行提拉；肝下、盆腔阑尾或腹膜后位阑尾。

单孔腹腔镜下 第6篇

关键词：单孔胸腔镜下非复杂胸腔手术,常规胸腔镜下手术,近期效果

近年来胸腔镜手术在肺外科应用越来越广泛, 并且越来越向微创方向发展。非复杂胸腔手术包括肺大疱、肺部良性结节、纵隔淋巴结定性等[1], 单孔胸腔镜下手术即是在此种要求下发展起来的手术方式。但是对于其与常规胸腔镜术式的效果比较研究相对不多。本文中作者就单孔胸腔镜下小微手术与常规三孔胸腔镜下手术的效果进行比较, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月~2014年12月于本院采用单孔胸腔镜下非复杂胸腔手术进行治疗的20例患者作为观察组, 同期采用常规胸腔镜手术进行治疗的20例患者作为对照组。观察组中男17例, 女3例, 年龄17~44岁, 平均年龄 (26.1±5.7) 岁。对照组中男14例, 女6例, 年龄15~41岁, 平均年龄 (26.7±5.8) 岁。两组患者的性别、年龄及体重等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组

患者均采用健侧卧位, 取双腔气管插管全身麻醉, 术中单肺通气, 消毒铺无菌巾, 于腋前线腋中线之间第5肋间做2~2.5 cm切口入胸。胸腔镜为美国史赛克公司生产的直径10 mm的30°电视胸腔镜系统, 切口安置10 mm Trocar, 并在同一切口安置操作保护套。置入卵圆钳钳夹肺组织, 探查病变位置, 肺部病变运用柯惠医疗内镜直线切割缝合器行肺楔形切除术。纵隔肿瘤及纵隔淋巴节用电凝钩行病变切除术。肺大疱患者切除, 胸腔有粘连, 电凝钩分离粘连。寻找肺大疱, 用弯钳提起, 置入柯惠腔镜切割缝合器行肺大疱基底部正常肺组织切割缝合, 切除线距离正常肺组织约1.0 cm。未发现肺大疱者, 可行肺通气试验, 寻找漏气位置, 予以处理。在切口前侧留置胸腔闭式引流管, 尖端放至胸顶, 前胸壁另外穿透胸壁缝合一针固定, 手术切口常规行皮内美容缝合。

1.2.2 对照组

患者采用双腔气管内插管、同时保留健侧单肺换气功能, 采取静脉复合全身麻醉。患者取健侧卧位。术者位于患者腹侧做切口。手术切口有三:腋中线第7肋间进镜切口为第一切口, 切口长度10 mm。第二切口位于第3或第4肋间隙, 位于腋前线中线之间, 切口长度20 mm, 为主操作口。第三切口为副操作孔, 其于第8肋间隙, 腋后线与肩胛下线交汇处, 长10 mm, 为副操作孔。其余胸内操作同前。

1.3观察指标

观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、胸管引流量、平均胸管引流时间、术后血清CRP水平。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件对所得数据进行处理。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术。对手术时间、术中失血量、术后胸腔引流量、平均胸管引流时间、术后血清CRP水平, 观察组明显低于对照组, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:两组比较, P<0.05

3 讨论

随着微创理念在胸外科领域的迅猛发展, 随着胸腔镜器械的不断更新, 胸外科手术越来越追求精细化, 微创化, 现代胸腔镜技术也由胸腔镜辅助小切口, 过度到三孔全胸腔镜, 再到两孔胸腔镜, 直至单孔胸腔镜技术。非复杂性胸腔手术的治疗方法中, 当年传统的开胸手术创伤性极大, 表现出大创伤小手术的情况, 对于治疗得不偿失, 已经被临床淘汰, 而胸腔镜手术则以其微创的效果广受临床肯定, 以往临床常用三孔胸腔镜下, 其每侧均需开两个创孔进行治疗, 而近年来, 临床中逐渐发展起来的单孔胸腔镜手术, 则将原有与传统三孔手术相比, 单孔手术取消了腋后线的副操作孔和腋中线的观察孔, 单孔一般位于腋前线与腋中线间, 此部位肋间隙较宽, 胸壁肌肉层次少, 易止血且弹性高, 对机体造成损伤较小, 术后疼痛轻, 对患者感觉和运动影响也较小[2]。并且更微创, 安全, 有效, 恢复快, 也使体表更加美观[3]。本研究就单孔胸腔镜下手术与常规胸腔镜下手术的效果进行比较发现单孔胸腔镜手术表现出更低的疼痛程度和操作时间更短及更少的出血量, 同时患者的胸管引流量也大为减少, 另外患者术后的血清CRP水平也更低, 说明切口减小患者对手术的应激反应更小, 手术的创伤性更小, 这也与常建华等[4]的结论相同。所以患者的康复速度更快, 临床疗效得到了更为有效地促进。

综上所述, 作者认为单孔胸腔镜下非复杂胸腔手术较常规三孔胸腔镜下手术更佳, 既没有给手术造成不便, 又使患者康复更快, 值得推广应用。

参考文献

[1]Migliore M.Efficacy and safety of single-trocar technique for minilally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease.J Torac Cardiovasc Surg, 2003, 126 (5) :1618-1623.

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[3]Autorino R, Stein RJ, Lima E, et al.Current status and future perspectives in Laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery.int J Urol, 2010, 17 (5) :410-431.

单孔腹腔镜技术在外科的应用 第7篇

经自然孔道内镜外科(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery,NOTES)就是在这种背景下应运而生的。经口、阴道、直肠都可以做到“无瘢痕”(No scar)手术,但因手术入路部位的正常菌群容易带入腹腔造成腹腔污染以及操作技术困难和穿刺孔关闭等问题限制了这项技术的开展。单孔腹腔镜手术(Single Port Laparoscopic Surgery,SPLS)与NOTES相比具有腹腔感染机会低、操作技术与传统腹腔镜技术接近等优势,更容易被微创外科医生接受和采用。本文就单孔腹腔镜技术在外科领域应用的进展、存在的问题以及技术上的改进,综述如下:

1 单孔腹腔镜手术的出现和应用

1.1 单孔腹腔镜手术的命名

目前单孔腹腔镜技术尚处于不断探索和改进中,它的命名仍不统一,包括单孔腹腔镜手术(Single Port Laparoscopic Surgery,SPLS),单孔入路手术(Single Port Access Surgery,SPAS)、单切口腹腔镜手术(Single Incision Laparoscopic Surgery,SILS)、单穿刺孔手术(Single-Site Surgery)等。经脐单孔腹腔镜手术作为当前应用最广的单孔腹腔镜技术名称也是五花八门,包括经脐自然开口手术(Natural Orifice Transumbilical Surgery,NOTUS)、经脐腹腔镜辅助手术(Trans-umbilical Laparoscopic Assisted Surgery,TULA)和经胚胎自然开口腔道内镜手术(Embryonic Natural Orifice Trans-lumenal Endoscopic Surgery,E-NOTES)。我们采用“单孔腹腔镜手术”这一命名以便于介绍。

1.2 单孔腹腔镜手术在各科疾病中的应用

单孔腹腔镜技术在普外科、泌尿外科、妇科以及减重手术中被广泛应用,并取得了较好的效果。其实早在10多年前就有人利用单孔腹腔镜技术完成手术操作。1991年Pelosi等[1]采用单孔腹腔镜技术成功实施了子宫及双侧输卵管卵巢切除术,这是第一例单孔腹腔镜下多脏器联合切除手术。Pelosi等[1]还报道了25例的单孔腹腔镜阑尾切除术。1997年Navarra等[2]报道了10例经脐单孔胆囊切除术。近年来,关于单孔腹腔镜手术的报道大量出现。

1.2.1 普外科

在普外科中,很多人尝试完成了单孔腹腔镜胆囊切除术及阑尾切除术[3,4],甚至在解剖要求比较高的疝外科中,大家也尝试用单孔腹腔镜来完成。Jacob等[5]报道了他们完成的3例单孔TEP手术。Danielson等[6]报道了他们完成的首例单孔腹腔镜下小儿膈疝修补术。我院在2009年11月份也成功完成了3例单孔TEP手术[7]。

1.2.2 泌尿外科

2007年Raman等[8]报道了3例经脐单孔腹腔镜肾切除术。与Raman采用单切口多孔套管针(trocar)不同的是Desai等[9]报道了采用多孔道单trocar完成了经脐单孔肾切除术。2009年Desai等[10]首次报道了使用R-port的多孔道trocar完成高级尿道成形术,包括2例双侧肾盂成形术、1例右侧回肠代输尿管术和1例输尿管膀胱吻合术。

1.2.3 妇科

2008年Lim等[11]总结了他们完成的12例经脐单孔腹腔镜下切除女性附件肿瘤的病例。

1.2.4 减重手术

值得一提的是,单孔腹腔镜技术在减重手术中也凸显出优势。肥胖患者因为脏器脂肪较多分离困难一直被认为是腹腔镜手术的相对禁区,但近年来人们开始考虑为这类患者行腹腔镜下的减重手术,并开创了腹腔镜可调节性胃束带术(Laparoscopic Adjustable Gastric Banding,LAGB)、腹腔镜胃套袖状切除术(Laparoscopic Sleeve Gastrectomy,LSG)、腹腔镜垂直束带胃成形术(Laparoscopic Vertical Gastroplasty,LVG)和腹腔镜胃旁路术(Laparoscopic Gastric Bypass,LGB)几种减肥手段。随着单孔腹腔镜技术的完善,人们开始考虑应用单孔腹腔镜手术代替传统的腹腔镜减重手术。2008年,Saber等[12]第一次报道了对7名病态肥胖患者成功完成经脐单孔腹腔镜套袖胃切除术。2009年Saber等[13]又报道了对8例病态肥胖患者进行了经脐单孔腹腔镜可调整胃束带手术。手术中,Saber创造性的使用了可弯曲的腹腔镜(flexible endoscopy)和可弯曲的操作器。Reavis等[14]和Nguyen等[15]也分别介绍了单孔腹腔镜下的袖套胃切除术和胃捆扎术。2009年Saber等[16]还报道了他完成的首例使用单孔穿刺器SILS-Port TM完成经脐单孔腹腔镜Roux-en-Y胃转流术,于此同时,我国台湾的黄致锟[17]医生在世界上首次报道了使用肝脏悬吊线LST(Liver suspension tape)并应用“Ω”形脐孔重建术完成单切口腹腔镜Roux-en-Y胃转流术以及其他一些减重手术。

2 单孔腹腔镜技术发展的瓶颈

单孔腹腔镜技术在临床应用中确实取得了一定的成绩,但其实际操作中仍然存在很多困难。

2.1 手术器械的干扰

传统腹腔镜手术中手术器械由位于不同部位的套管针(trocar)置入,器械之间呈角度分布,干扰较少。单孔腹腔镜手术所有的器械经由一个切口进入腹腔,器械的间距不足1.0 cm,操作器械之间及器械与镜头之间易于发生交叉及干扰,并且术者与助手之间在占位上也易发生干扰。

2.2 手术区域的暴露较为困难

与传统腹腔镜手术相比,单孔腹腔镜手术的最大难点就是所有的操作器械全部由一个孔道进入腹腔很难达到一定的角度。置入手术器械的集中,操作器械间角度的消失都不利于手术部位的牵拉暴露,这对手术操作影响很大。特别是对一些肥胖的患者,手术部位缺乏有效地牵拉,很难暴露手术野,这会大大增加手术的难度和延长手术时间,甚至要转为常规腹腔镜手术或开腹手术。

2.3 手术区域的照明困难

传统腹腔镜手术使用的内镜和光源多采用钢性管道进入腹腔,虽然内镜在设计上也有一定的角度如前直镜(0°)、前斜镜(30°、45°、90°),但这远远不能满足单孔腹腔镜手术中照明的需要,特别是在某些情况下是越过近处的脏器对远处的手术部位进行操作时,更加限制了手术区域的照明。保证足够明亮的术野,确保内镜和手术器械的有效使用,是单孔腹腔镜技术中亟待解决的问题[18]。

3 单孔腹腔镜技术的改进

腹腔镜手术是以器械为主的手术,既然单孔腹腔镜手术操作中存在着一些困难,那么单孔腹腔镜技术的发展就必须从各种器械的改进与应用开始。

3.1 多孔Trocar的应用

2008年,Lim等[11]等在对12名女性经脐单孔腹腔镜下附件肿瘤摘除术的报道中提到他们利用外科无菌手套的腕部包裹并固定在手术切口处,并去掉手套的手指部分,制成简易的多孔Trocar。国内也有医生[19]报道了利用医用50 ml注射器和橡胶医用手套自制简易的多孔Trocar完成胃间质瘤手术的病例。Triport(R-port)是一种获得美国食品和药物管理局(FDA)批准商品化的多孔Trocar。它是一个由内外两个环型筋膜扩张器和三个相互隔开的孔道组成的多孔Trocar。两个环型筋膜扩张器表面覆盖着一层热塑弹性体,既保持气腹的密封,又能使操作器械顺利进出。放置时,先在脐部作一个垂直切口,用直视法切开2 cm腹膜,通过钝性引导器将内环置入腹腔。取出引导器,随即拉紧塑料套使腹膜有效撑开并将内环向外环压紧从而在内外环间建立一个有效的密闭环境[9]。现在已有文献报道利用Triport完成胆囊切除术[20]和利用Tripot完成良性前列腺增生切除术[21]。

多孔Trocar的引入起到了很好的密封效果,保持了气腹的稳定性,并且现在市面上的多孔Trocar多是采用弹性聚合物制成的一种软式套管,这增加了操作器械摆动的角度,加大了操作器械之间的距离,提高了器械的操作空间。

3.2 关节连动杆(Articulating instruments)的出现

前面也提到,单孔腔镜技术最大的障碍就是所有器械由一个孔道进入腹腔,为达到器械之间呈角度分布必须有软的或可弯曲的操作杆。关节连动杆[22]就是一种可弯曲的操作杆,它的远端像人的手腕一样,操作者操作近端可通过连杆带动远端的弯曲,最大可弯曲80°。Real Hand是一种应用较多的关节连动杆,包括11种不同的操作杆,其中有持针器、剪刀、牵引器、分离器、单极电凝刀等。关节连动杆的使用可以满足在单孔的狭小空间内完成很好的分离、牵拉,有利于术野的暴露。

3.3 磁锚定位和引导系统(Magnetic Anchoring and Guidance System,MAGS)

MAGS也是为便于手术部位的牵拉暴露而设计的器械。MAGS由一个外部磁力锚、内部摄像系统、被动组织牵张器和机械臂组成,有些MAGS还配有电钩分离器。通过外部的磁力锚将腹内的摄像头和机械臂固定在腹壁上。腹内器械与外部引导系统相连,并通过环绕在脐部套管上的导光束提供照明,还可以通过外部磁场来定位内部器械,允许手术器械在腹内任意活动,这样就可以重新放置器械而无需另行切口。2007年,Zehser等[23]设计了这种MAGS并成功应用于猪的经脐单孔腹腔镜肾脏切除术中。

除此之外,手术操作杆的加长也起到了增加手术操作空间的效果。器械越长,操作空间越大,能在很大程度上解决器械冲突的问题,而可弯曲腹腔镜(Flexible endoscopy)的应用对于位置较深、有脏器阻挡的手术部位的照明起到了很好的作用。

4单孔腹腔镜手术的未来

有人认为,单孔腹腔镜手术只是“No Scar”手术的一个过渡。但从单孔腹腔镜技术目前发展的趋势看,单孔腹腔镜手术将会以“Scar Less”的形式继续发展。随着技术的不断进步,越来越多的先进设备和材料将不断整合到腹腔镜技术中,单孔腹腔镜技术将变得更简单,更普及。并且随着病例总结越来越多,单孔腹腔镜技术将会被越来越多的临床医生所熟识和掌握。未来腹腔镜技术将向着应用设备微型化、多元化,复杂手术简单化,简单手术规范化的方向发展,我们有理由相信微创外科的前景将更加光明的,微创外科医生的工作将更具有挑战性。

摘要：微创外科是当今外科学的发展方向,腹腔镜手术因创伤小、痛苦轻、恢复快、瘢痕小、疗效肯定等优点被广泛应用于腹部外科的各类手术中。自单孔腹腔镜技术被引入到微创外科领域中以来,因其不仅具有传统腹腔镜手术的优点,而且具有良好的美容效果,该理念越来越多的受到人们的重视。本文回顾分析了近年来的相关文献,对单孔腹腔镜技术的发展和现状作一综述。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 第8篇

1 TUSPLC的发展历史

朱江帆等[1]报道经右肋下微型抓钳辅助脐部双套管完成了首例“两孔法”腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy, LC) 。2007年5月Podolsky等[2]完成了首例TUSPLC。2008年5月张忠涛等[3]成功完成了国内首例TUSPLC。

2 TUSPLC的适应证和禁忌证

TUSPLC目前处于发展初期, 并且考虑手术安全性及成功率等原因, 所以对手术对象的筛选比常规LC更严格。适应证包括: (1) 身高体重指数 (body mass index, BMI) 不宜过高, 目前最大数量病例的报道中平均BMI为25.2kg/m2, 最大为36kg/m2, 最小为20kg/m2[4]; (2) 年龄不宜过大, 国内报道的首例TUSPLC患者年龄为25岁[3], 目前最大数量病例的报道中平均年龄为39岁 (23～67岁) ; (3) 胆囊良性病变; (4) 全麻适应人群。禁忌证[4]: (1) 胆囊炎、腹膜炎、上腹部手术史等诱发腹部粘连严重; (2) 肝硬化、心脑血管疾病患者;但也有对BMI超过35或急性胆囊炎患者成功实施手术的报道[5]。

3 TUSPLC的手术过程

手术操作过程如下: (1) 患者全麻后取常规LC体位, 取脐上缘弧形小切口约2cm, 建立气腹; (2) 切口正中穿刺10mmtrocar, 进镜观察, 其两旁稍上方置入2个5mmtrocar, 各进改良后的胆囊固定钳及电钩; (3) 处理胆囊动脉:常规解剖胆囊三角、游离出胆囊管及胆囊动脉后[6], 用钛夹钳夹闭胆囊动脉; (4) 处理胆囊管:拔出5mm电钩换为腹腔镜, 拔出10mm腹腔镜换为直角钛夹钳, 妥善夹闭胆囊管, 拨出钛夹钳换为剪刀, 剪断胆囊管; (5) 取出胆囊:探查胆囊三角、胆囊床及腹腔无异常, 自10mmtrocar处进入胆囊抓钳, 胆囊自脐部切口完整取出; (6) 重建脐部瘢痕, 符合美容要求。

4 TUSPLC的优点

4.1 更加微创更加美容

TUSPLC只需一个与常规LC孔径大小相当的穿刺孔, 避免了其它穿刺口对腹壁肌肉的穿透伤, 从而进一步减少术后伤口疼痛。随着术中配合的熟练及器械的改进, 对患者的负损伤更小, 较常规LC更加微创。同时借助于脐部自然疤痕的生理特性, 可有效隐藏手术疤痕, 从而达到视觉上的无疤痕效果[7]。

4.2 术中可中转为“两孔法”、常规LC或开腹

对于相对禁忌证的患者可先试用单孔法, 若术中解剖不清、操作困难或出现负损伤时应立即中转其它类型的术式, 如在原来单孔的基础上增加右锁骨中线肋缘下穿刺微型抓钳即转为“两孔法”LC, 也可把原来的单孔作为探视孔, 在腹壁增加两个操作孔即转为常规LC, 如必须转为开腹, 则可用脐孔作为探视来决定开腹切口的大小, 位置。对于术中究竟转为那种术式, 与患者的一般情况、病程长短、胆囊周围解剖条件甚至体型、身高有关, 但可以肯定的是若TUSPLC失败后, 对即将要执行的术式毫无影响。

5 TUSPLC存在的问题及解决方案

5.1 器械的改进

所有器械经单孔进入腹腔, 造成腹腔外器械拥挤和腹腔内器械遮挡, 从而影响胆囊的牵拉和术野的显露, 并且镜头与手术器械几乎在同一条直线上, 使术者对距离和深度的判断更为困难, 尤其在处理胆囊动脉和胆囊管时, 难以判断是否夹全, 所以把常规镜头换为可改变光源方向的电子腹腔镜, 电钩换为裸露部延长的弧形电钩, 钛夹钳换为直角钛夹钳, 这样可有效利用腹腔内空间, 增加手术术野。张光永等[8]报道用一次性无菌手套代替多操作孔的穿刺套管, 这样不但可以解决器械拥挤的问题, 而且还可避免术中漏气, 手术费用也大大降低。

5.2 技术的提高

器械限制了技术的提高。在解剖胆囊三角过程中, 前三角由于肝脏脏面遮挡往往显露不满意, 再加上手术器械拥挤和组织器官的密集, 此过程一直是TUSPLC成败的关键。朱江帆等[1]报道从胆囊两侧游离至胆囊底, 向上牵引胆囊底, 先从后三角入路游离胆囊管, 再在前三角内找到胆囊动脉, 游离后用5mm钛夹钳夹闭。注意其解剖变异, 避免损伤后出血。在直视胆囊管、肝总管、胆总管的前提下, 若胆囊管较细亦可同时用5mm钛夹钳夹闭之, 若不能夹闭, 则再从5mmtrocar进入镜头, 从10mmtrocar进入直角钛夹钳, 距肝总管0.5cm处夹闭。若术中粘连过于严重并且中转其它术式也毫无意义时, 可行胆囊部分切除术, 这种姑息手术是将胆囊壁剖开, 吸引器吸净胆汁, 电灼处理残留的胆囊粘膜和胆囊床。考虑手术的安全性, 通常也会采用顺逆结合法摘除胆囊[9]。

5.3 患者的筛选

肥胖的患者腹壁较厚, 限制了操作孔的自由度, 不宜行此术。身高过高的患者脐部远离上腹部, 进入器械较深不利操作。对于同一患者, 采用TUSPLC要比其它术式困难, 并且术者对新兴的TUSPLC经验不足、操作熟练度欠佳, 所以必须得严格筛选患者, 否则会导致手术并发症增多, 如术中出血、腹腔感染及胆管损伤。随着手术技术的提高, 手术适应证可逐步放宽。

6 结语

常规腹腔镜胆囊切除术现已替代开腹胆囊切除术, 可以说是微创外科手术史上第一次质的飞跃。虽然经脐单孔腹腔镜胆囊切除术确实存在操作困难, 筛选患者过于严格等问题, 但是随着医疗技术的发展和经验的积累, 我们有理由相信经脐单孔腹腔镜胆囊切除术将会成为微创外科手术史上第二次质的飞跃。

参考文献

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[7]郑民华, 张卓.腹腔镜经脐单孔腹腔镜和NOTES应用现状与评价[J].中国实用外科杂志, 2009, 29 (1) :33～34.

[8]张光永, 胡三元, 李峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14 (1) :18～20.

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 第9篇

1临床与方法

1.1临床资料

本组男9例, 女21例, 年龄25~65岁, 平均45岁。胆囊结石24例、胆囊息肉样病变6例。所有患者均既往无上腹部手术史, 无近期胆囊炎急性发作病史, 并且无严重合并症。B超检查均提示胆囊轮廓清晰、 无胆囊萎缩。心肺功能健全, 非全身麻醉高危人群。

1.2手术方法

采用的手术器材是杭州桐庐医疗光学仪器总厂生产的经脐单孔腹腔镜成套手术器械, 手术器材较普通腹腔镜器械加长5cm, 手术器材杆通过调节在腹腔内可弯曲, 分离钳可360度转弯。

术前准备、患者体位及麻醉方法同常规腹腔镜胆囊切除术。术者位于患者左侧, 助手位于患者右侧。 紧邻脐孔右上缘做长约2.0cm左右的弧形皮肤切口, 逐层切开, 进入腹腔, 放入一次性的单孔腹腔镜通道器, 用线与切口缝合固定, 从通道器下方孔中穿入1个10mm的Trocar, 注入二氧化碳, 建立气腹, 并从该Trocar中放入30度的腹腔镜, 然后在通道器上再各穿入1个5mm的Trocar, 供进入操作器械用。先分离胆囊三角, 解剖出胆囊管及胆囊动脉, 胆囊动脉近端上5mm钛夹, 远端电凝后切断。胆囊管如较细, 则钛夹夹闭后切断, 然后采取胆囊顺行切除方法切除胆囊。 胆囊管若较粗, 胆囊管用内镜下线结扎或把通道器上的一个5mm的Trocar换10mm, 再用10mm可吸收夹夹闭, 胆囊切除后, 拆除单孔腹腔镜通道器的固定线, 将通道器与胆囊自脐部切口取出, 然后逐层缝合脐部切口。

2结果

30例手术均获成功, 无手术并发症发生。手术时间:38~100min, 平均52min, 术中出血量:5~25ml, 术后次日可下床活动, 肠功能恢复时间12~36h、住院天数2~4d, 术后脐部瘢痕隐蔽, 腹壁无疤痕。病理证实均为胆囊良性病变。美容效果理想。

3讨论

微创技术的发展不仅使现代外科医师及患者注重手术的“微创伤”化, 而且对手术疤痕的美容要求也越来越高, 更小的创伤, 甚至无创伤、无疤痕手术成为新的追求目标, 因此 “经自然孔经自然腔道内镜手术 (natural orifice transumbilicalendoscopic surgery, NOTES) 是以软式内镜为治疗工具, 不经皮肤切口, 而经口、阴道、结直肠等自然腔道对腹腔疾病进行治疗的方法, 是近些年微创治疗领域一项突破性进展。作为一种新兴的技术, NOTES带给人们希望, 但也面临着很多困难与质疑。如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、缝合技术、感染后的处理等, 目前仍处于探索阶段。脐是胚胎时期的自然孔道, 也是身体上与生俱来的唯一瘢痕, 如能单纯通过脐孔完成腹腔内脏器的手术, 既能够避免腹壁切口, 实现无瘢痕手术的效果, 又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题, 同时还可以使用常规腹腔镜器械完成操作, 因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最为可行的经自然孔道外科技术, 又称为胚胎性自然腔道内镜手术 (embryonic natu- ral orificetransumbilical endoscopic surgery, E - NOTES) 或经脐单孔腹腔镜阑尾切除术 (natural ori- fice transumbilical surgery, NOTUS) [1]。而在国内LC技术发展的日渐成熟, TUSPLC的开展就有着较为广阔前景。2007年5月PODOLSKY等[2]完成了首例TUSPLC, 国内张忠涛[3]等于2008年5月成功完成了国内首例TUSPLC。经脐单孔腹腔镜手术由于利用了脐部这一人体与生俱来的疤痕, 其皱褶可以遮盖切口, 体表无明显手术疤痕, 具有令人满意的美容效果。因此, 作为目前最具可行性的无疤痕手术, 经脐单孔腹腔镜手术得到了一些外科医生的认可并加以应用[4，5], 而胆囊切除成为这一技术较早应用的领域。

3.1经脐单孔腹腔镜胆囊切除术对象纳入标准

笔者在开展该项手术的初期, 对手术对象进行了一定的筛选, 这主要是基于手术低风险性和高成功率等因素的考虑。手术对象纳入标准为:①胆囊良性病变;一月内无胆道炎症发作史。②心肺功能健全, 非全身麻醉高危人群。③无腹膜炎病史及上腹部手术史。 ④非肝硬化患者。⑤MRCP或B超排除胆总管结石, 且胆囊周围无明显组织粘连, 这些并非TUSPLC的绝对禁忌证, TTWEHINO等[6]就曾报道有胆囊炎近期发作史甚至急性胆囊炎患者成功实施该手术。相信随着TUSPLC发展的日趋成熟, 手术适应证将变宽。

3.2经脐单孔腹腔镜胆囊切除术手术的难点和笔者体会

3.2.1手术的难点在于脐部的单孔腹腔镜通道器上同时作为观察孔道和操作孔道, 所有手术器械均从通道器平行进入, 使手术者对距离和深度的判断更为困难, 造成操作的准确度下降。同时, 各器械经单孔操作时缺乏操作角度, 不利于对器官的牵拉和显露, 给术者造成较大困难和不适感。另外的一个困难之处是器械和Trocar经单孔进入腹腔时, 导致了器械手柄和Trocar末端膨大部分在体外的相互羁绊, 从而严重影响操作。

3.2.2笔者体会 ①手术组人员要相对固定, 且手术组人员还具有传统腹腔镜手术的经验;②Trocar可插的深浅不一, 减小Trocar末端膨大部分在体外的相互羁绊;③术者持镜, 可减小器械之间、器械和镜子之间相互羁绊的次数;④在手术时先用分离钳将胆囊三角和胆囊后三角的浆膜打开, 然后用吸引器采取推、 拨、吸、刮的方法把其中的脂肪组织清除干净, 暴露出胆囊管和胆囊动脉, 胆囊三角曝露实在困难, 可用线把胆囊底部及胆囊Hartmann缝在腹壁上[7]或逆行切除胆囊, 若还有困难选用多孔和开放性手术, 确保手术安全成功。

3.3经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的优势和劣势

本组30例患者术中无胆道损伤、术后出血、胆漏等并发症, 术中出血量:5~25ml, 术后次日可下床活动, 肠功能恢复时间12~36h, 住院天数:2 ~4d, 并且由于减少了腹壁戳孔, 而脐其皱褶可以遮盖切口, 体表无明显手术疤痕, 术后腹壁均无疤痕, 证实了经脐单孔腹腔镜手术不仅安全可行的, 而且还有美容的优势。

国内钱毅[8]等报道经脐单孔腹腔镜胆囊切除术手术时间要明显长于传统腹腔镜手术, 这与经脐单孔手术的器械及手术空间、视野的限制有关, 随着国产专用器械的开发、改进及手术者经验的积累, 经脐单孔腹腔镜的手术时间将会大大缩短。经脐单孔腹腔镜技术目前已应用于腹部外科、泌尿外科及妇科手术, 满足了更多患者的治疗需求, 它必将成为微创外科技术的发展趋势之一。

参考文献

[1]ZHANG ZT, GUO W.Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy[J].Journal of Laparoscopic Surgery, 2009, 14 (1) :10-11.Chinese.

[2]PODOLSKY ER, CRUCILLO II PG, ROTTMAN SJ, et al.Singleport access (SPA) surgery-initial experience of a novel minimal access approach applied across sursicai specialties[J].Surg Endosc, 2008, 22 (Suppl) :s172.

[3]张忠涛, 韩威, 李建设, 等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科杂志, 2008, 13 (4) :314.

[4]Kobayashi S, Nagano H, Marubashi S, et al.A single-incision laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma:initial experience in a Japanese patient[J].Minim Invasive Ther Allied Technol, 2010, 19 (6) :367-371.

[5]Remzi FH, Kirat HT, Kaouk JH, et al.Single-port laparoscopy in colorectal surgery[J].Colorectal Dis, 2008, 10 (8) :823-826.

[6]Tacchino R, GRECO F, MATERA D.Single-incision hporoscopiccholecystectomy:surgery without avisible scar[J].Surg Endosc, 2009, 23 (4) :896-899.

[7]CUESTA MA, BERENDS F, VEENHOF AA.The“invisiblecholecystectomy”.A transumbilical operation without a scar[J].Surg Endosc, 2008, 22 (5) :1211-1213.

单孔腹腔镜下 第10篇

【关键词】单孔；腹腔镜；胃癌根治术；观察；护理

【中图分类号】R256 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0723-01

胃癌（carcinoma of stomach）是我国最常见的恶性肿瘤之一[1]，手术治疗是胃癌最有效的治疗方法，传统开腹胃癌根治术创伤大、术后疼痛显著、住院时间长、对患者免疫功能影响大。而腹腔镜技术具有创伤小、恢复快等优点，已经广泛应用于临床[2]。

1. 临床资料

本组5例：男3例，女2例，平均42岁。术后切口出血1例，经采取积极有效的抢救治疗及护理后，均康复出院。

2 方法

手术从脐部取长约3cm切口，置入腹腔镜及其操作器械，以超声刀分束游离胃大、小弯，清除各淋巴脂肪组织，在腔镜下使用切割闭合器切除肿瘤及部分健康胃组织，将食管与空肠进行吻合。最后，进一步扩大脐部穿刺切口，放入标本袋，将胃、网膜、淋巴组织标本放入标本袋中，经脐部切口取出。

3 术后护理要点

3.1 严密监测生命体征 患者术后返回病房，与手术室护士严格进行交接，床旁备心电监护仪，每30分钟监测患者生命体征及血氧饱和度及神志的变化，并做好记录。去枕平卧6小时，头偏向一侧，待麻醉清醒，生命体征平稳，如患者无不适主诉，6小时后协助病人取半卧位。术后尽早活动下肢，并给予气压治疗，防止下肢静脉血栓形成。密切观察腹部体征及伤口敷料的情况[4]。

3.2 引流管的护理 腹腔镜胃癌根治术后留置多根管道，包括胃管、尿管、腹腔引流管、、颈静脉置管、氧气管等，要认真标识每根引流管的名称、部位，正确连接固定各枚管道，保持有效的半卧位，并保持引流管通畅，防止管道扭曲、受压、打折，密切观察引流液颜色、性状、量，并认真做好记录。特别要注意对腹腔引流管的观察，发现异常及时通知医生处理。因为，腹腔镜手术操作孔穿刺过程中，操作不慎极易引起出血和腹腔脏器损伤；超声刀或电凝勾的热效应可导致术中消化道热损伤，而发生消化道瘘，以及超声刀和电勾止血不彻底时，部分患者可能发生术后腹腔内出血。胃管通过胃肠吻合口，目的是胃肠减压，防止吻合口漏，观察吻合口出血情况。因此，术后应给予妥善固定，防止活动时刺激咽部，引起不适。严密观察引流液的颜色、性状和量，避免胃管扭曲、打折、脱落，保持有效的负压状态。由于引流器的重量及患者翻身活动，容易脱落，可将负压引流器固定在患者枕旁及视线范围之外，以免患者看见胃液引起恶心等不适。

3.3术后疼痛的观察和护理多数文献报道[5]腹腔镜手术后的疼痛明显比開腹手术的疼痛轻，在护理中发现，腹腔镜手术后镇痛药要比开腹手术使用的少。腹腔镜手术的疼痛持续时间相对短，在术后1—3天可缓解。

3.4 呼吸功能维护 全麻气管插管可损伤气管粘膜，上腹部手术后吸气量和呼气储备减低，加之上腹部切口疼痛及胃管刺激，使患者咳嗽能力减弱，而咳嗽无力致气道阻塞，是肺部感染的诱因，另外腹腔镜手术特有的CO2气腹可造成高碳酸血症，术后常规持续吸氧3-6L/min；鼓励患者进行深呼吸运动，有利于患者肺充分膨胀；适当应用止痛药，减轻肌肉僵直，有利于患者深呼吸及咳嗽；协助病人翻身叩背，鼓励患者有效咳痰，必要时给予雾化吸入，稀释痰液，利于咳出；指导病人吹气球，以增加肺活量。

3.5 饮食护理 胃肠减压期间禁食水，给予静脉输液以维持水、电解质平衡。腹腔镜手术创伤小，对肠道干扰小，术后24小时可恢复胃肠功能，很少出现术后腹胀，因此胃管于术后患者肠蠕动恢复，肛门排气后拔除。

4 讨论

近端胃癌根治术是胃癌手术中难度相对较大的一种，由于其病变位置特殊，在常规的经腹开放手术中的肿物切除和消化道重建存在一定的困难，通常需要经胸入路或胸腹联合切口进行手术。多孔腹腔镜下手术完成该手术尚有较大的难度，单孔腹腔镜完成该手术的难度更是可想而知。本组病例的成功治疗再次体现了单孔腹腔镜技术具有术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、下床早、住院时间短、腹壁疤痕小、并发症少、术后生活质量好，以及对机体免疫功能影响小等[6]特点，患者易于接受。做好术前准备、术后严密进行病情观察、做好各种管道的护理是患者顺利康复的关键。

参考文献

[1] 陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010，533.

[2] 刘青，孙念绪，龙赘.腹腔镜辅助进展期胃癌根治手术41例分析[J].重庆医学，2009，38（9）：1093.

[3] 刘青，龙赘，孙念绪.腹腔镜中低位直肠癌TME手术72例报道[J].海南医学，2008，19（1）：63.

[4] 钟正明，陈善英.腹腔镜胃癌根治术的围手术期护理[J].重庆医学，2010，39（15）：2085-2086.

[5] 孙春雷，陈平康，曹华祥，等.腹腔镜与开腹远端胃癌根治术近期疗效对比[J].江苏医药，2009，35（2）：239-240.

经脐单孔腹腔镜阑尾切除术分析 第11篇

1 资料和方法

1.1 一般资料

2010年11月至2012年8月在我院行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术患者41例, 其中男18例, 女23例, 年龄14~65岁, 平均42岁;急性单纯性阑尾炎16例, 化脓性阑尾炎20例 (其中5例为阑尾炎合并胆囊炎胆囊结石) , 阑尾坏疽穿孔5例 (其中1例为阑尾根部坏疽穿孔) 。

1.2 手术方法

术前排空膀胱, 无需留置尿管和胃管, 患者仰卧位, 全麻插管后取左侧倾斜15°, 于脐下缘做1 cm切口建立气腹, 压力为9~11 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 置入10 mm戳卡, 放置30°腹腔镜镜头, 观察腹腔和盆腔。紧贴切口左右缘各做0.5和1 cm切口, 3个孔成“品”字排列, 分别置入5 mm戳卡, 如图1所示。先后取出术者左侧及中间戳卡, 立即将腔镜镜头及弹簧钳分别直接置入中间和左侧孔道[1]。利用右侧戳卡吸出脓液, 沿盲肠根部寻找阑尾, 用电钩分离系膜和阑尾, 用可吸收生物夹分别夹闭、离断系膜和阑尾, 将阑尾置入胆囊袋, 用甲硝唑液和生理盐水冲洗脓液区。取出阑尾后, 用可吸收线缝合腹膜和皮下组织, 做皮内缝合。

对于经脐单孔腹腔镜胆囊+阑尾切除术患者均先做胆囊手术后再行阑尾切除术[2]。先采取头高脚低30°, 左侧卧位15°, 进入腹腔后利用电凝钩和分离钳分离出胆囊管和胆囊动脉, 辨认三管关系, 分别用生物夹夹闭胆囊动脉和胆囊管后切断, 分离胆囊后置入胆囊袋, 然后调整至阑尾切除术体位, 按上述手术方法行阑尾切除术。

2 结果

41例阑尾切除术患者中仅1例因阑尾根部坏疽穿孔中转开腹行盲肠造瘘术。经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的手术时间约为20~100 min, 平均约45 min;术后脐部切口瘢痕隐蔽、美观 (见图2, 系患者术后15 d, 无瘢痕手术切口) 。术后无一例出现明显肠梗阻、肠漏、出血及感染等。

3 讨论

脐孔是胎儿出生后脐带脱落留下的自然瘢痕, 出生后基本无功能。脐部无大的血管神经通过, 结构简单且薄, 经脐部手术愈合后的瘢痕与脐融合在一起, 很难发现, 特别是利用经脐单孔腹腔镜手术, 术后可以取得意想不到的良好效果[3]。利用经脐单孔腹腔镜行阑尾炎手术也是顺应“微创性”这一外科发展的新潮流, 即利用最小损伤获得最好的手术效果。

经脐单孔腹腔镜阑尾切除术主要有以下优势: (1) 可以利用单孔腹腔镜成像设备全方位地探查腹腔和盆腔, 特别是对于一些诊断不是很明确的疾病, 通过腹腔镜可以发现除阑尾以外的疾病[4]。 (2) 可以利用经脐单孔腹腔镜同时处理简单的多发病, 比如对急性阑尾炎合并胆囊结石或胆囊炎者可以同时行阑尾切除+胆囊切除术[5,6];对于急性胃肠道穿孔并慢性阑尾炎者亦可以同时治疗, 达到一个孔道、一次手术解除多个病灶的目的。 (3) 可减少切口污染, 利用经脐单孔腹腔镜阑尾切除, 避免了病灶与腹壁的接触, 阑尾取出时亦有胆囊袋的保护, 特别是对于肥胖患者, 极大地减少了脂肪液化, 患者术后恢复快、切口感染几率小[7,8]。 (4) 极大地降低了手术费用。随着腹腔镜技术的不断熟练, 利用常规器械经脐单孔腹腔镜治疗阑尾炎, 故无需使用超声刀、Ligasure等设备。 (5) 腹壁损伤小, 切口疼痛轻微, 切口无需拆线, 术后腹壁可达隐瘢痕、甚至无瘢痕的美观效果;患者下床活动早, 肠道功能恢复快, 住院时间明显缩短[9,10,11]。

经脐行单孔腹腔镜阑尾切除术要注意以下几点: (1) 对术者的要求较高, 术者必须对腹腔镜手术特别熟练, 因为单孔腹腔镜手术3个通道紧紧贴在一起, 虽然3个孔成“品”字排列, 看似有一定角度, 但进入腹腔后3个器械基本处于一条直线上, 平行操作时相互碰撞容易出现“筷子效应”[12], 造成视野不清, 操作者“晕船”。我们经过不断改进, 最终采用取出弹簧钳和摄像头这个两部位的戳卡, 直接置入相应器械的方法, 增加了三者之间的活动度, 减少了“筷子效应”的干扰。 (2) 术中夹持阑尾根部和系膜的生物夹存在松脱和游走的可能性, 且相比于缝线, 术后异物反应较大[2], 需要术后密切观察患者病情变化。 (3) 对于部分阑尾根部脓肿或者操作难度大者, 需及时中转开腹或增加手术戳孔。