股骨转子间骨折

股骨转子间骨折（精选11篇）

股骨转子间骨折 第1篇

传统的牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。高龄患者长期卧床引起的并发症很多, 据文献[2]报道, 保守治疗引起髋内翻的发生率高达40%～50%, 死亡率高达35%左右。因此, 如果患者全身情况允许, 早期手术治疗被认为是减少卧床并发症、提高生活质量的有效方法[3]。

目前手术治疗股骨转子间骨折的内固定种类较多, 常用的为钉板固定装置和髓内固定装置, 此外还有外固定支架及人工关节置换等。钉板固定装置有AO/ASIF角钢板、动力髋螺钉 (dynamic hip screw, DHS) 和动力髁螺钉 (dynamic condylar screw, DCS) 等, 髓内固定装置有Ender钉、Gamma钉、PFN等。然而大量不同种类内固定装置的出现和存在, 说明这些内固定物均有一定的缺陷和不足。近年来, 国内外文献多集中于改进骨折的治疗方法, 对内固定器械做了不少改进, 本文对此作一综述。

1 钉板内固定

角度钢板由AO学派首先应用, 由于其手术操作复杂、创伤大、出血多, 术中很难达到钢板与股骨干的帖服, 骨折断端无加压作用, 术后易出现钢板松动和断裂, 临床上已很少使用。近年来, 有些学者应用解剖钢板治疗股骨转子间骨折取得了较好的疗效。李永刚等[4]认为, 解剖钢板具有创伤小、手术操作简便、固定牢固、能够早期功能锻炼等优点。

滑动加压螺钉加侧方钢板包括Richards钉板、DHS、动力髁螺钉等。以Richard钉为代表的加压髋螺钉具有加压和滑动双重功能, 其动力化特点符合AO生物力学观点。自20世纪70年代开始应用以来, 一直是国内外治疗转子间骨折的经典方法[5], 临床实践证明其疗效明显优于固定角度的内固定。1990年以后DHS在我国各地得到广泛应用, 疗效一直比较稳定[6]。

随着DHS应用病例的不断增多, 近年来亦出现了不少固定失败的病例。俞光荣等[7]认为DHS存在以下缺点:a) 老年人普遍存在骨质疏松, 骨质把持力弱, 易发生股骨头切割, 轴向滑动使股骨颈长度变短, 远侧骨干向内移位, 肢体短缩, 外展肌力臂减小, 使部分患者留有髋内翻及外旋畸形;b) DHS为单钉固定系统, 生物力学试验证明无有效抗旋转作用。要达到抗旋转作用, 往往还要增加置入到股骨颈内的防旋螺钉;c) 术中创伤较大, 需要广泛剥离, 切口长, 出血量多;d) 该系统固定股骨头颈的杠杆力臂较长, 抗剪切力作用较小, 固定的稳定性较差;e) DHS对稳定的骨折固定失败率低, 但对粉碎性骨折以及转子下骨折等不稳定性骨折却有较高的失败率。Haidukewych等[8]报告DHS治疗的失败率达24%～56%。因此, 术前根据Evans分类和Singh分类对股骨转子间骨折稳定性和股骨近端骨质疏松程度进行分类, 对于Evans分类属不稳定型粗隆间骨折并伴有Ⅲ级以上骨质疏松的病例, 不应首选DHS治疗[9]。反转子间骨折或伴有转子下骨折时常见骨折端分离, 更易发生内固定失效, 最终导致骨不连, 为DHS手术禁忌证[10]。

2 髓内固定

目前常用的髓内固定可分为股骨髁-股骨头髓内针固定和股骨头-髓腔髓内针固定。股骨髁-股骨头髓内针主要有Leizius针、Kuntcher针、Ender针等, 由于总体上对转子间骨折的内固定作用不强, 控制旋转力弱, 术后易出现膝关节疼痛、髓内针脱出、骨折外旋畸形愈合等并发症, 近年来逐渐被学者弃用。但它可用于髋部软组织条件差而影响手术, 或体质弱无法耐受较大手术的患者。

近年来股骨头-髓腔髓内针固定股骨转子间骨折有了很大发展, 主要有Gamma钉、股骨近端髓内钉 (proximal femer nail, PFN) , 以及近年来应用于临床的Fixion可膨胀股骨近端髓内钉、防旋股骨近端髓内钉。其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈, 优点为:a) 有固定角度的螺栓, 可使股骨颈干角完全恢复;b) 可有效地防止旋转畸形;c) 骨折闭合复位, 髓内固定对骨折端干扰少, 提高了骨折愈合率;d) 中心位髓内固定, 内固定物所受弯曲应力较钢板小, 内固定物断裂发生率低。目前股骨头-髓腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折, 特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法[11]。

Gamma钉自1980年在北美问世以来曾得到广泛应用。近年来许多医生通过长期随访观察, 发现Gamma钉在股骨转子间骨折治疗中存在许多问题。a) 主钉插入困难, 插入时易发生股骨近端骨折。这种医源性的骨折是术中的主要并发症;b) 靠近钉尾部的股骨远端常发生继发骨折, 而且常出现邻近区域疼痛, 文献报道的发生率为1%～8%[12];c) 头钉较为粗大, 又只是单枚螺钉, 所以抗旋转能力较差, 螺钉在股骨头中的切割发生率较高。王建辉[13]等认为, Gamma钉近端加粗与粗隆部紧密接触使应力均匀分布, 但加大了远端髓内钉尖端对股骨干骨皮质的撬割, 而且Gamma钉的髓内部分外翻角度过大形成了三点固定, 髓内钉钉体太短使载荷不能合理地由内固定物传递至骨, 导致主钉远端及锁钉处应力集中, 是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因。这些均反映了Gamma钉的设计存在缺陷。

1996年, AO/ASIF针对Gamma钉的一些设计缺陷改良设计出PFN。与Gamma钉相比, PFN具有以下优点:a) 近端直径较Gamma钉细小, 远端锁定螺栓距钉尾较远, 从而避免因股骨远端应力集中造成的继发骨折;b) 股骨头颈部有2枚螺钉固定, 可有效防止旋转应力, 减少螺钉承载的应力负担, 大大降低头钉切割和断钉发生率。Simmermacher等[14]观察了191 例PFN治疗不稳定粗隆间骨折, 各种并发症发生率为4.6%, 无骨折端塌陷及股骨近端骨折发生, 螺钉切割股骨头发生率为0.6%。PFN较Gammar钉操作更简单、设计更符合生物力学原则、手术时间短、固定更为牢固, 许守祥等[15]认为是目前治疗转子间骨折的理想方法。随着PFN的大量应用, 国内外学者在体会到优点的同时, 也发现了一些问题:a) 手术时对于骨折复位要求较高, 在股骨颈内正确地平行插入2枚螺钉有一定难度, 而且2枚动力螺钉间的骨质容易退变, 并有发生股骨头坏死的危险[16];b) 股骨颈内的螺钉钻孔直径较大, 骨量丢失多。老年患者 (尤其是高龄女性) 由于常有不同程度的骨质疏松, 因此螺钉退出或穿入关节内的现象时有发生[17];c) 经常出现远端交锁螺孔定位后钻入困难, 增加了手术时间和术中使用C型臂X线机的次数, 表明远端交锁螺孔定位器的准确性有待进一步改进[18]。

Fixion可膨胀股骨近端髓内钉由以色列Disc-O-Tech公司于1999年开发, 它由植入股骨干的主钉和植入股骨头内的髋栓钉组成, 通过主钉和髋栓钉膨胀获得牢固的固定。Folman等[19]首先报道了采用可膨胀股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折。与其他髓内固定相比可膨胀股骨近端髓内钉具有以下优点:a) 髋栓钉的抗扭转稳定性是普通螺钉的5倍, 髋栓钉膨胀后周围的骨矿物质密度 (bone mineral density, BMD) 增加, 而普通交锁钉周围的BMD减少, 因而大大降低了螺钉切割股骨头脱出的发生率[19];b) 髓内钉的径向辐条与髓腔内壁紧密帖服, 使应力均匀分布于整个骨干, 而且可膨胀股骨近端髓内钉允许主钉沿着髓腔小范围的纵向移动, 因而避免了远端股骨干骨折的危险;c) 不论病人的髓腔粗细、骨质疏松程度有多大差别, 都能通过主钉和髋栓钉远端的膨胀与髓腔和股骨头骨质紧密帖服, 保证固定的可靠性;d) 任意扩髓, 无需远端锁钉, 手术操作简化, 同时避免了扩髓及锁钉缺乏或故障引起的相关并发症。Hopp等[20]报道应用可膨胀股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折30 例, 效果显著, 认为可膨胀股骨近端髓内钉治疗转子间骨折具有操作简单、手术时间短、X线透视少等明显优势。

防旋股骨近端髓内钉是AO/ASIF倡导的一种最新治疗股骨转子间骨折的固定材料和手术技术。2003年开始进行临床研究, 包括主钉、螺旋刀片、远端锁钉, 主钉的近端锁定装置可有效控制螺旋刀片的旋转。张殿英等[21]应用防旋股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折22 例, 效果理想, 认为具有以下优点:a) 直接打入的螺旋刀片, 不需先钻孔。术中无松质骨丢失, 而且对周围的松质骨可造成挤压, 能更好地为螺旋刀片提供锚合力。防止旋转和塌陷, 抗拔除力也明显提高, 对于骨质疏松患者尤其有利;b) 螺旋刀片自动锁定后, 自身不会再旋转及退钉, 也防止了股骨头的旋转;c) 远端锁定螺钉可选择静态及动态锁定方式, 以方便不同需要及不同部位的骨折;d) 配以精确的定位装置, 使操作更简便, 创伤小, 出血少, 缩短了手术时间。俞光荣等[7]认为, 防旋股骨近端髓内钉更适用于年老、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者, 并允许其术后较早地活动和负重。

可膨胀股骨近端髓内钉和防旋股骨近端髓内钉固定技术在国内临床应用时间尚短, 随访时间不长, 长期疗效有待进一步评估。

3 外固定支架

外固定支架治疗股骨转子间骨折时有报道, 其优点是手术操作简便, 创伤轻微;缺点是术后活动不方便, 需严格进行针道护理。外固定支架主要应用于严重多发创伤及老年体弱多病、无法耐受内固定手术的患者[22]。

4 人工关节置换术

人工关节置换术应用于股骨转子间骨折是近年的又一大进展, 旨在减少卧床时间、早期下地部分负重或全部负重。Pinder等 (1981) 首先介绍股骨转子间骨折人工股骨头置换术, 16 例患者获得早期功能恢复。姜文学等[23]采用第3代骨水泥固定技术和双极股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折38 例, 90%的患者恢复到术前行走状态, 随访2年多, 疗效满意。毛宾尧等[24]提出人工股骨头置换术的适应证为:a) 年龄在80 岁以上;b) 转子间骨折属不稳定型或粉碎性骨折;c) 有明显的骨质疏松症, 预计内固定难以有效和持久维持者;d) 伤前髋、膝关节无明显活动受限者;e) 有一、二、三级危险性的老年发病者 (四级以上危险性者宜慎重, 除非患者家属特殊申请) ;f) 其他老年伴发病不宜长期卧床者。陈旧性转子骨折或骨折不愈合者, 则宜采用人工全髋关节置换术。股骨转子间骨折常累及股骨矩, 可能降低人工关节置换的稳定性, 术中对大、小转子应力求复位, 钢丝结扎重新成形后再插入假体柄, 使之建立定位标志, 并可应用长柄双动人工股骨头, 以便保持假体的稳定性并避免患肢缩短[25]。人工股骨头置换术应严格掌握适应证, 因为一旦发生力学失败或感染, 补救极为困难。由于人工关节置换术的特殊性及远期疗效问题, 对股骨转子间骨折患者是行内固定术或人工股骨头置换术, 目前仍存在争议[26,27]。

5 微创治疗进展

股骨转子间骨折多发生于老年患者, 考虑到老年人体质一般较差, 合并内科疾患多, 手术选择上更强调操作简单, 创伤小, 内固定确切有效。近几年, 生物学内固定观点对此骨折的治疗要求是功能复位、有效内固定、保护骨折部位血供、尽早功能锻炼。微创治疗具有创伤小、出血少、断端血运破坏少、有利于骨折愈合、术后功能恢复快等优点, 近年来已成为股骨转子间骨折治疗发展的方向[28]。2000年Gotfried[29]首次报道采用经皮拉力髋螺钉钢板治疗股骨转子间骨折, 之后微创技术逐步在股骨转子间骨折的治疗中得到应用, 并呈现出疗效佳、并发症少、骨折愈合及康复快的优点[30]。Kosygan等[31]应用经皮加压接骨板 (PCCP, 有2个可滑动加压螺钉孔) 经皮置入行内固定, 可减少手术创伤并早日负重。周方等[32]应用微创内固定系统治疗12 例复杂股骨转子间骨折, 早期疗效令人鼓舞, 其锁定成角稳定性高, 可增加对疏松性骨质的锚合力和抗拉力, 并最大程度地减少骨骼和周围软组织的损伤, 适合老年骨质疏松及复杂股骨转子间骨折患者。多数学者认为, 微创手术的关键是在牵引架上成功闭合复位骨折, 精确选取外侧小切口并置入内固定装置, 手术不必暴露骨折端。

近年来, 随着计算机技术、医学成像技术以及图像处理技术的不断发展, 产生了一个全新的领域——计算机导航技术, 也称为计算机辅助骨科手术 (computer-assisted orthopaedic surgery, CAOS) 。在此技术的应用下, 骨科手术有了相当大的进步, 尤其是在一些要求比较精细的手术中, 利用计算机对数字化医学影像的高速处理及控制能力, 通过虚拟手术环境, 为骨科医师从技术上提供支援, 使手术更微创、更安全、更准确, 同时可最大限度地减少术中射线对人体辐射[33]。张忠等[34]使用导航下DHS治疗股骨转子间骨折8 例, 术中只需1次X线成像就能做出虚拟的手术环境和路径, 最大限度减少了X线辐射量, 缩短了手术时间。邓宁[35]使用导航系统微创置入Gamma钉治疗66 例股骨转子间骨折, 不仅进针方向精确, 拉力螺钉位置好、切口小, 而且还可以减少术者的X线暴露时间。目前CAOS还处于技术发展阶段, 王满宜等[36]认为尚存在如下问题:a) 导航追踪手段主要依靠红外线定位, 所需专用设备要求较高, 价格昂贵, 应用相对繁琐;b) 医生对CAOS的使用有一个学习曲线, 无法在短时间内掌握;c) CAOS目前主要解决了术中定位问题, 对骨折的复位尚不支持;d) CAOS目前还不能对各种医学图像进行互相融合、有效利用多模式的影像资源, 主要应用X线片, 很难进行三维图像的导航操作。

6 小结与展望

股骨粗隆间骨折护理查房 第2篇

各位同事姐妹们，下午好！今天我们就查12床，徐明松，右股骨粗隆间骨折患者进行护理查房。

基本资料：12床，徐明松，男性，84岁，已婚，工人，文盲，患者因右髋部外伤后疼痛，活动受限1小时，X线检查示：右股骨粗隆间骨折，初步诊断为右股骨粗隆间骨折，既往史：有肺结核病、COPD、脑血管意外后遗症及高血压病史、患者十年前行阑尾切除术；于2014年1月14日19：00入院，平车推入病房，查体：T:36.7℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:180/90mmHg。患者神志清楚，入院后处理：给予骨科二级护理，进入右股骨粗隆间骨折临床路径，气垫床，软食（低盐饮食），测血压日三，给予：抗炎、化痰、活血、等相关检查。

辅助检查：心电图：窦性心动过速，左心室肥大。B超：主动脉瓣，三尖瓣轻度返流。血型：B型。生化单示：D-二聚体：63.63ng/ml,纤维蛋白降解产物：129.78ng/ml,钙：2.0mmol/L,球蛋白：30.09g/L,钾：3.4mmol/L,尿素：17.2mmol/L,肌酐：122.0umol/L。

手术：患者于2014年1月7日8：30在腰硬联合麻下行右股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA术，于12：00术毕，返回病房，术中给予，同型红细胞悬液2单位，术后给予，抗炎、化痰、营养、活血、补液等治疗。

下面我就介绍患者住院期间出现的护理问题、采取的护理措施及护理效果评价，并请大家补充。

护理问题及护理措施：

一、疼痛：与骨折，手术切口有关

护理目标：疼痛的刺激因素被消除或减弱，痛感减轻或消失。给予精神上的安慰。

护理措施：

1、评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。

2、嘱病人听音乐或看电视，分散注意，减轻焦虑与不适。

3、必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。

效果评价：病人在应用护理措施后疼痛减轻。

二、知识缺乏：与不了解手术和术后的康复相关知识及预后效果有关。

护理目标：患者及家属了解手术前后的注意事项和相关知识，忧虑感减轻。

护理措施

1、稳定患者情绪，对骨折后的症状、注意事项做好解释，向病人及家属介

绍治疗步骤及方法、效果，手术前的准备及术后的注意事项。

2、训练患者在床上大小便的习惯。指导并鼓励患者进行床上活动如：床上

抬臀、扩胸及呼吸操锻炼经常督促，指导患者保持患肢外展中立位，防 止外旋、内收。（患肢功能体位：患肢抬高30度，外展15度，膝关节屈曲 20度，踝关节背伸90度，足尖向上。）．

3、饮食护理：骨折患者宜高热量和高营养饮食，宜清淡，忌食生冷、酸辣、辛辣、保持大便通畅。

效果评价：患者及家属能了解手术前后的相关知识。

三、便秘：与术后需长期卧床及活动过少有关。

护理措施：

1、入院后4天患者未解大便。遵医嘱予开塞露后能自解大便。

2、术后遵医嘱予清洁灌肠和口服液态石蜡油30mg，并训练患者在床上排便 的习惯，指导患者多食富含纤维素的食物及保证每天的入水量。

3、可用手顺结肠走向在脐周顺时针按摩腹部以促进肠蠕动，每晚1-2次，每次15-30分钟也可喝峰蜜水润滑肠道可促进排便。

效果评价：患者术后未发生便秘。

四、躯体移动障碍：与骨折后肢体活动受限、右侧肢体瘫痪有关。

护理目标：在家属协助下能恢复部分活动状态。

护理措施：

1、卧床期间，协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等。

2、卧床时协助病人每2小时翻身一次，保持病人肢体功能位，已经使用气垫，每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥，预防褥疮发生。

3、截瘫病人要防止下肢萎缩，严密观察肢体受压情况，并予肢体按摩，进

行肢体的被动或主动活动锻炼。

评价：在家人协助下能部分进行躯体活动。

五、生活自理缺限：与发生脑血管意外后右侧肢体肌力较差和术后需卧床休息有关。

护理目标：病人卧床其间的基本需要得到满足。

护理措施：

1、给予患者关怀，协助患做好饮食护理和排尿、排便护理。

2、尽可能的满足病人的基本需要。

3、保持病室及床单元的整洁。

效果评价：患者在旁人的协助下能在床边进行日常的生活自理。六 睡眠型态紊乱：与骨折引起的体位不适及疼痛有关。

护理目标：病人进入正常睡眠状态，提高睡眠质量。

护理措施：

1、保持病室安静，床单元整洁，改变体位舒适性，尽可能合理性的安排检查、治疗的时间，避免干拢睡眠。

2、指导病人促进睡眠的方法：如睡前喝牛奶、听音乐等。

3、疼痛时遵医嘱使用止痛片。

效果评价：患者睡眠质量有所提高。

七、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。

护理目标：患者未发生压疮。

护理措施：

1、协助患者每2小时翻身一次，移动患者时避免拖、拉、推等动作，并保

护骨突部。

2、保持床单元的清洁、干燥无碎屑。给予皮肤护理，保持清洁卫生。

3、加强营养，增强抵抗力。

4、评估皮肤受压的危险因素，已建立翻身卡。每班严格交班，查看皮肤受

压情况。效果评价：患者未发生压疮。

八、有高血压危象的危险：与患者曾患有高血压病及骨折后疼痛引起血压升高有关。

护理目标：患者未发生高血压危象。

护理措施：

1、遵医嘱监测血压，每日测血压三次。按时给予降压药以维持正常血压。

2、多卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。

3、限制探视，减少不良刺激，防止情绪激动或紧张。

4、告知病人避免用力屏气，保持大便通畅。

5、饮食上予低盐低脂为原则，少食含胆固醇高的食物。多食新鲜疏菜和水 果等富含维生素食物。

效果评价：患者未发生高血压危象，血压可控制在正常水平。

九、有肢体废用综合征的危险：与右侧肢体瘫痪有关。护理目标：（1）病人和家属能说发生肢体废用的危险因素、预防措施。

（2）病人不发生足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩。

（3）病人和家属能掌握功能锻炼的方法。护理措施：

1、遵医嘱予用活血化瘀药减轻患肢的症状。

2、向病人及家属说明功能锻炼的重要性，使之能配合治疗。

3、与家属共同制定功能锻炼计划：在发病第二日应及早进行康复训练，早

期进行轻缓的按摩的瘫痪肢体的被动运动，可以伸展处于挛缩状态的瘫

痪肌肉。

4、被动功能锻炼：应缓慢而柔和，有节律性，避免做冲击性动作，应尽量

不引起病人明显的疼痛，每日两次，每次20分钟。

5、保持患肢功能体位。

6、主动功能锻炼：当患者的肌力已恢复时，应积极做主动运动。不能下床 的患者，自已要外展肩关节，同时要做曲屈和伸展肘关节、腕关节，握

拳和伸掌动作，下肢要坚持做外展和内旋动作，每次10分钟，每日两二

次。2-3周后开始床上坐立训练然后再站立行走，须有旁人帮助下练习站

立，慢慢过渡到自已站立。效果评价：患者肢体瘫痪有所减轻。

十、潜在并发症：（1）伤口感染（2）泌尿系感染（3）肺炎（4）深静脉血栓

护理目标：患者未发生伤口、泌尿系的感染和深静脉血栓

护理措施：

1、术前可进食高蛋白、高维素的食物，以利于组织修复，增强抵抗力。

2、术中和术后给予有效的抗生素，术中减少人员的流动。

3、术后及时更换敷料并保持干净，防止血源性感染，注意观察伤口敷料渗

血情况，切口引流管是否通畅，引流液的性质和量。观察患者体温的变

化。

4、保持尿管引流装置的密闭状态，妥善固定好导尿管，保持尿管通畅，尿

管及尿袋不可高于耻骨水平，尿管应从两腿之间通过而不可从身上跨过，防止逆行感染。

5、翻身前先夹闭尿管后再翻身，以防尿液逆流。

6、同时保持会阴部清洁，可每日给予擦洗一次。

7、定时夹闭尿管，训练膀胱功能，每日饮水量不少于2000ml，防泌尿系感

染和结石形成。

8、鼓励患者多饮水以稀释痰液有利于自行咳出并协助翻身拍背、嘱病人做

深呼吸和自主咳嗽、咳嗽痰预防肺部感染。

9、术后每日遵医嘱予抗血栓药物低分子肝素钠4250IU皮下注射，密切观察

患肢末端的血运、活动、感觉情况。

10、并观察患肢的疼痛、水肿、及皮肤的温度，如发现异常及时报告医生。

11、指导患者床上活动及功能锻炼的方法：尽量伸直膝关节，背伸踝关节，用力绷紧大脚部肌肉，持续5-10秒后放松，如此反复进行，每天3-4次，每次50-60个，每次10-15分钟。在一般情况下，可在CPM机辅助下进行

无痛功能锻炼，以促进血液循环，可防止血栓形成。

效果评价：患者未发生伤口感染、泌尿系感染、坠积性肺炎和深静脉血栓。

十一、焦虑：与担心疾病愈后有关

护理目标：病人焦虑有所减轻，表现在生理上、心理上的舒适感有所增加。

护理措施：

1、耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人的感受，与病人一起分析焦虑产 生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。

2、对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极 的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。

3、向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。

4、帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等。

5、对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

效果评价：护理措施适合病人个体，病人焦虑减轻。【健康指导】

1.少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易 消化吸收的食物避免暴饮

暴食，饭后忌剧烈活动.2.加强体育锻炼，增强体能和身体的协调性，防止骨质疏松，减少骨折发生。

3．指导患者进行合理有效的、循序渐进的功能锻炼。交待病人三不要二要。三不：不

盘腿、不侧身、不负重。二要：要练习膝关节活动、要练习髋关节伸屈活动。4.指导患者定时更换体位，定时排便习惯，腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可 5.适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。

5.坚持饮食治疗，补充足够水分，保持大便通畅，按时服用降压药，保证足够睡眠。

 6.注意饮食及个人卫生，饭前、便后洗手，不吃不洁食品。

7.保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。

PFNA治疗老年股骨转子间骨折 第3篇

【关键词】股骨髓内钉；老年；股骨转子间骨折

【文章编号】1004-7484（2014）-03-01048-02

随着社会人口老龄化，老年股骨转子间骨折的发生呈上升趋势。为降低死亡率、减少各种并发症，早期手术治疗已经被众多骨科医师所接受。而治疗股骨转子间骨折的内固定材料在不断发展更新，目前可供临床医生选择的材料种类较多。我科从2009年10月开始采用PFNA治疗35例老年股骨转子间骨折患者，与同期我科采用内固定系统（DHS 、股骨近端锁定钉板、PFN）治疗的27例相同疾病患者相比。PFNA具有操作简单、术中出血少和患者恢复快等特点，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 PFNA组35例，男21例 女14例；年龄55-92岁，平均年龄62.6岁。骨折AO分类：A2型19例，A3型16例，均为单侧闭合性骨折。其它内固定材料组27例，男16例，女11例；年龄22-68岁，平均年龄43.4岁。骨折AO分类：A1型8例 A2型11例，A3型8例，均为单侧闭合性骨折。其它内固定材料选用DHS 18例、股骨近端锁定钉板3例、PFN6例。

1.2治疗方法 所有患者均视病情需要采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧于手术台上，患侧稍微垫高。切口其中大转子顶点向近端延伸约4-8cm（根据患者体型胖瘦决定），于大转子尖端稍微偏前开口（约大转子前中1/3处），钻入导针致股骨髓腔中（可透视确定），套入保护套筒。沿导针钻入联合钻至工作线处，以扩大股骨近端，沿导针徒手插入主钉，针尾平齐大转子顶端。C臂透视下将患者下肢外展牵引复位，在颈干角满意后，经定位器向股骨头方向钻入1枚带螺纹导针，透视下调整其在股骨头的位置及前倾角。测量长度，选择适合的螺旋刀片，于股骨外侧皮质扩孔，打入螺旋刀片透视满意后锁定。利用瞄准器上远端锁钉。近端拧入尾帽，缝合切口。

1.3 术后功能锻炼 所有患者第二天进行患肢的关节主动活动，同时配合被动按摩以防止深静脉血栓形成。术后1周进行非负重锻炼，1月后逐渐进行负重训练。术后3个月按Harris评分标准对患者髋关节进行评价。

1.4 不同内固定方式的初评 统计不同内固定方式的手术时间、术中出血量与术后短期的康复情况，由于随访样本量太小，未进行统计学比较。

2结果

PFNA组平均手术时间54分钟（25-100分钟），平均术中出血175ml（100-450ml）；DHS组平均手术时间78分钟（65-190分钟）、平均术中出血615ml（500-1080ml）；股骨近端锁定钉板组平均手术时间87分钟（45-150分钟）、平均术中出血520ml（150-750ml）、股骨近端钉PFN组平均手术时间77分钟（55-130分钟）、平均术中出血510ml（200-950ml）。其中PFNA组有5例患者术中未输血，其他内固定材料组有11例第二天还在输血治疗。除PFNA组8例，其他内固定材料组9例不足三月未随访外，所有患者无感染、骨不连、股骨颈螺钉切出、骨折断端塌陷吸收、主钉周围股骨干骨折等严重并发症。PFNA组按Harris评分标准优7例、良13例、可5例、差2例，优良率74.07%

3 讨论

3.1轉子间骨折内固定材料的选择 股骨转子间骨折的内固定材料大致可分为髓外及髓内两种内固定系统，临床常用的前者以DHS为代表，后者以PFN、早年的Gamma钉常用。每种材料都有各自的特色。一般认为髓内固定对骨折局部血供破坏较小，但近年来国外有学者经过大样本的回顾性研究统计显示：两种固定系统在手术时间、术中出血、骨折愈合及并发症等方面无显著性差异。目前普遍认为对于稳定性股骨转子间骨折髓外固定即可，不稳定股骨转子间骨折尤其是反转子间骨折则首选髓内固定。而临床上的具体使用主要是参考骨折类型及手术医师的使用习惯。因此这些材料在股骨转子间骨折患者中均有较广泛的使用。髓内固定系统中Gamma钉曾因其能使固定更加牢靠的粗大近端而在临床上得以广泛应用，但通过长期随访观察发现正是这粗大近端使股骨远端承受的应力增加，而其锁钉又过于靠近远端，从而常发生股骨远端的继发性骨折。AO推出的PFN减少了近端的直径和增加了锁钉与主钉尾端的距离，而且由于股骨头处增加到2枚螺钉固定，有效地防止了旋转应力，大大降低了头钉切割的发生率。

3.2老年骨折的特点和内固定材料的选择 老年患者由于年龄大、体质差，又多合并有心肺脑等内科疾病，因此手术风险相对增大，在术前充分评估及尽可能控制合并内科疾病的同时，要求手术的创伤尽可能小、手术费时及术中出血尽量少、术后患者主动及被动活动尽量早。DHS尽管对骨折的固定相对牢靠，但由于手术切口大、手术时间相对较长、出血稍多的缘故，不太适合股骨转子间骨折的老年患者；因此髓内固定系统由于切口相对小而又符合目前流行的骨折固定之BO理念成为老年患者的首选。老年股骨转子间骨折的内因是骨折疏松，主要是质和量的变化，即骨质量的减退和骨强度的降低，同时结合股骨近端解剖特点和生物力学要求，迫使骨科医生尽可能选择具备抗内翻支撑和防止股骨头选择的内固定材料。PFN尽管能满足以上的要求，但股骨颈内平行插入两枚螺钉在手术操作上有一定的难度，尤其在股骨颈较为短小的身材矮小的患者中；而且通过生物力学研究发现这两枚螺钉限制了加压螺钉和主钉之间的滑动，部分载荷经防旋螺钉传递，经常出现加压螺钉退钉和防旋螺钉切割的情况，同时两枚螺钉之间的骨质容易退化，增加了股骨头坏死的可能性。针对以上情况AO在PFN的基础上研发了将螺旋刀片系统应用于股骨转子间骨折，也就是采用了打入的螺旋刀片替代了PFN的两枚螺钉；经生物力学证实，和传统的螺钉系统相比，螺旋刀片和宽大的接触面积能提高稳定性，很好的防止旋转和塌陷，并且抗切出区域明显增加。也就是说PFNA实现了一个部件同时完成抗旋转及稳定支撑两种功能，由其适合骨折疏松患者。

3.3 PFNA的应用体会 虽然目前我院PFNA应用病例不多，但是仍然有不少的收获和体会：与普通股骨髓内钉相比，PFNA进钉点位于大转子顶点而非梨状窝，这样手术显露及操作更简单，而且对臀部外展肌群的损伤最小。骨折周围直至转子以远股骨均无需显露，不仅充分保护了骨折端的血供，促进了术后骨折的愈合；更重要的是对于较为粉碎的转子间骨折，不切开在透视下闭合复位更简便且复位效果更加满意。通过本组患者我们体会PFNA在手术时间及出血方面较其他内固定方式确有减少，PFNA的时间大部分用在术中C臂操作上，术中基本上可以不用输血。事实上PFNA的操作不是传统意义上的骨折切开复位，而是类似于中医的微创下闭合复位，这需要医师在股骨转子间骨折的治疗理念上更新，当然对于骨折的不能完全解剖复位甚至小转子的不复位，患者及家属需要理解。④当然PFNA的使用也有其局限性，由于其近端直径粗17mm，这要求患者股骨转子部位稍远端处内径最好不低于20mm，我们在实际操作中就有患者股骨近端过细而被迫改变方案使用股骨近端锁定钉板的案例；同时PFNA的长度及弧度不适用于股骨干弧度较大的患者。因为这类患者术中操作时进钉困难或股骨远端容易再骨折。

参考文献：

[1] 周振宇、董红华.老年股骨转子间骨折：内固定及人工关节置换.中华创伤骨科杂志、2007.9（4）305307

[2] 唐佩福、姚琦、黄鹏等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄股骨转子间骨折.中华创伤骨折杂志，2007、9（7）：622624

股骨转子间骨折的手术治疗 第4篇

1.1 一般资料

2000年6月至2005年6月采用不同内固定手术治疗并获得随访的股骨转子间骨折患者98例, 男56例, 女42例;年龄30~85岁, 平均55.4岁。致伤原因摔倒14例、车祸32例、高空坠落23例、重物压砸17例、运动伤12例。骨折类型参照Evans分型标准[1]。本组98例中稳定型43例, 其中I型13例, Ⅱ型30例;不稳定型55例, 其中Ⅲ型14例, Ⅳ型32例, V型9例。

1.2 手术方法

所有患者入院后均予以胫骨结节牵引或患肢皮牵引制动缓解疼痛, 完成术前准备后, 入院2~7d内手术。全麻或硬膜外麻醉下, 借助C形臂X线机透视帮助, 采用髋外侧入路, 将股外侧肌适当剥离显露股骨转子, 牵引复位, 分别置入角钢板及D H S, G a m m a钉及P F N采用股骨大转子近侧入路分离臀中肌近股骨大转子顶点区域, 在髋内收位置入G a m m a钉及P F N。50例D H S固定者, 于股骨外侧面中央相当于小转子的位置打入导针, 透视下导针的理想位置为前后位应低于股骨颈中心而侧位处于股骨颈中心, 沿导针钻、攻丝, 拧入粗拉力螺钉, 接上钢板, 轻轻敲打使钢板与股骨外侧面贴合, 用皮质骨螺钉固定。股骨近端钉 (PFN) 、Gamma钉采用大转子上纵行切口长约6~8 c m, 分离显露股骨大转子顶部, 入钉点在大转子顶端前1/3和2/3交界处, 用棱形锥开孔。使用Gamma钉, 则应先行扩髓, 扩髓满意后用手推导向器将主钉送入髓腔。使用P F N, 则插入尺寸合适的髓内钉, 透视下调整进钉深度, 使近端锁孔位于股骨颈中轴线上, 上连接杆及导向器, 依次放入经髓内钉内股骨颈方向加压的近端螺钉和远端锁钉。

1.3 术后处理

术后2~3d可在床上活动髋、膝关节10~14d拆线, DSH、PFN、G a m m a钉固定患者根据骨折类型、骨质疏松情况及术中的稳定程度, 分别于2~3周后扶拐下地不负重活动, 3~8周后部分负重下地活动。

1.4 疗效标准

按莫氏标准评定[2], 优:髋关节活动正常, 无疼痛, 完全恢复生活自理能力;良:髋关节活动度达正常的8 0%以上, 轻微疼痛, 不影响正常生活及工作;中:髋关节活动受限, 中度疼痛, 影响正常生活及工作;差:髋关节活动严重受限, 重度疼痛, 内固定失败。

2 结果

98例均获随访, 时间8~60个月, 平均30.4个月。骨折愈合时间2.5~4.6个月, 平均30.5个月。DHS固定50例中优30例, 良13例, 可6例, 差2例, 优良率为86.0%;Gamma钉固定25例中优14例, 良8例, 可1例, 差2例, 优良率为88%;PFN固定23例中优16例, 良6例, 可1例, 差0例, 优良率为95.7%。本组总体优60例, 良27例, 可7例, 差4例, 总优良率为88.8% (87/98) , 术中并发进钉点股骨转子间再骨折2例, 其中1例为D H S, 1例为G a m m a固定所致。术后出现髋内翻畸形3例, DHS2例、Gamma钉及股骨近端钉 (PFN) 各1例;螺钉切出股骨颈2例, DHS、Gamma钉各1例;Gamma钉远端应力至股骨干骨折1例及大腿中上部疼痛1例;切口感染2例, 经引流及换药后治愈。

3 讨论

G a m m a钉和P F N属于髓内固定系统, 其主钉位于扩髓后的髓腔内, 负荷传导为内膨胀挤压式, 使股骨内外侧均承受较大应力, 提高了骨折内固定的整体稳定性[3]。D H S通过拉力螺钉固定骨折近端, 可延长内固定物固定骨折近端的强度, 另一端有板状结构固定骨折远端, 作用于股骨头的力可分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插的压缩力。D H S的套筒连接方式能有效地对抗内翻剪切力, 患者可早期锻炼关节及早期下床负重, 有利于肢体功能恢复。本组D H S术中进钉点股骨转子间再骨折1例, 术后髋内翻畸形2例, 螺钉切出股骨颈1例, 切口深部感染1例。我们总结认为D H S不宜用于Ⅲ、Ⅳ型骨折股骨内后壁缺损缺乏支撑、股骨外侧皮质被骨折线累及或大转子处呈冠状面骨折者及V型股骨转子间骨折。G a m m a钉由于采用髓内固定, 使负重轴内移, 力臂缩短, 弯距变小, 且远端锁钉具有抗旋转和抗短缩作用, 能承载较大负荷, 有利于患者早期下床活动。但G a m m a钉对股骨转子周围的粉碎骨折, 大转子及股骨颈基部内侧皮质不完整, 髓内钉在近端髓腔内不稳定, 部分大转子冠状面骨折G a m m a钉使骨折端移位增大或固定不完全, 稳定性欠佳。我们认为对Ⅲ、Ⅳ型骨折中转子周围的粉碎骨折、大转子及股骨颈基部内侧皮质不完整、部分大转子冠状面骨折的患者选用G a m m a钉宜慎重。P F N较好地克服了G a m m a钉的缺点, 设计上外翻角度减少, 钉体较细长, 股骨远端不需扩髓便可插入, 防旋钉较细, 位于股骨颈内的2枚平行拉力螺钉允许骨折块滑动, 使骨折嵌插即动力加压作用, 进一步增加术后的稳定性, 缩短愈合时间。有效地减少了局部骨量丢失和降低了拉力螺钉对股骨头的剪切力和主钉远端的应力集中, 减少了并发症的发生率, 适合各型股骨转子间骨折的固定。

摘要：目的分析股骨转子间骨折内固定治疗的疗效。方法对98例股骨转子间骨折应用内固定手术并跟踪随访, 其中动力髋螺钉 (DHS) 固定50例, Gamma钉固定25例, 股骨近端钉 (PFN) 固定23例。结果随访时间8～60个月, 根据Harris评定标准DHS固定优良率为86.0%;Gamma钉固定优良率为88%;PFN固定优良率为95.7%。98例总的评价结果优60例, 良27例, 中7例, 差4例, 总优良率为88.8% (87/98) 。结论根据骨折类型和条件选择合适的内固定方式, 均获得较满意疗效。

关键词：股骨骨折,骨折固定术,骨折愈合

参考文献

[1]袁伟, 赵强, 高晓亮, 等.股骨转子间骨折的手术治疗[J].河北医学, 2007, l3 (11) :1315.

[2]叶茂, 李俊清, 王建国, 等.股骨转子间骨折的手术治疗分析[J].中国骨伤, 2007, 20 (3) :170.

股骨转子间骨折 第5篇

【关键词】国产锁定钢板;老年;股骨转子间骨折

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折,是老年人的常见骨折。国产锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折,不仅能防止卧床并发症的发生,还能最大限度地减少对骨折局部血供的损伤,降低死亡率^[1]。为了进一步探讨国产锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效,现将我院近年来收治的老年股骨转子间骨折患者的临床资料分析总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料2006年1月至2009年6月我院共收治36例老年股骨转子间骨折患者,其中男15例,女21例,年龄63～77岁,平均年龄71.2岁;骨折按股骨转子间骨折的AO分类^[2]:A1型指股骨转子间单纯的两块骨折,A2型指在股骨转子内侧皮质有两个以上水平的骨折,A3型指骨折线通过股骨外侧皮质。本组中Al型11例,A2型13例,A3型l2例,均为闭合骨折。损伤原因:摔倒21例,车祸伤8例,高处坠落伤7例;合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓后遗症、肾肝功能轻度损害等17例。10例同时合并两种或两种以上疾病,骨折后至手术的时间为5h～8d,平均4.3d。

1.2方法对入院时病情稳定的患者,经全面检查无手术禁忌症的,均急诊手术治疗,对病情不稳定、有内科疾病或有明显手术禁忌症的,则择期手术治疗。手术时,患者取仰卧位,臀下放软枕垫高,手术采用连续硬膜外或全身麻醉的方式。在患者的患侧髋关节外侧切口约10～15 cm,分离骨外侧肌,将股骨上段及转子间骨折部位暴露。将患肢牵引复位,并保持患肢外展内旋位,尽量少的剥离骨膜,将长短合适的股骨近端国产锁定钢板放置于股骨大粗隆外侧,注意锁定钢板的近端与股骨大转子外侧的帖附可否严密,钢板放置正确后,以固定器固定,然后选择合适大小的锁定螺钉,因螺丝钉旋入方向己由钢板锁定,只要骨折复位良好,钢板摆放位置正确,锁定螺钉与钢板螺纹就能完全吻合,此时,检查骨折复位满意、固定牢靠,就可以放置负压引流,关闭切口。

1.3术后处理术后患者的患肢要保持常规外展中立位,深呼吸以利排痰。术后第一天即开始肌肉和踝关节的活动,以防止下肢深静脉血栓形成。同时,应用抗生素3～7d,对合并的内科疾病也要进行积极治疗,在患者可以拔出引流管后,根据x线复查骨折愈合情况,逐渐进行恢复性的功能锻炼和负重锻炼,直至骨折完全愈合后可正常行走。

1.4疗效评价标准^[3]临床疗效按黄公怡标准评定,优:骨折愈合良好,无髋内翻或外旋畸形,行走无痛,下蹲达到或接近正常范围,功能恢复到骨折前状态,病人及家属尚感满意;良:骨折愈合良好,有轻度髋内翻,患肢短缩2 cm,行走无痛,需或无需用手杖支持,功能恢复接近正常,病人与家属尚感满意;差:骨折愈合差,有重度髋内翻或外旋畸形,髋关节疼痛,功能明显受限,不能负重或行走。

2结果

36例老年股骨转子间骨折患者,手术时间为40～95min,平均55min;术中出血80～200ml,平均140ml;术后x线片示解剖复位33例,近解剖复位3例,切口均一期愈合,无一例出现伤口感染。继续随访8～24个月,平均15个月;骨折愈合时间为4～6个月,平均5个月。无畸形、断钉、感染及股骨头坏死发生。骨折愈合情况为:优21例,良14例,差1例。

3讨论

股骨转子间骨折是老年人常见的髋部骨折,保守治疗有较高的死亡率,治疗不当将直接影响老年患者的生活质量。切开复位内固定是公认的标准化治疗方案^[4]。随着科学技术的快速发展,内固定材料的不断更新变化,国产锁定钢板在治疗老年股骨转子间骨折方面表现出了很大的优越性,因此也得到了广泛的应用。锁定钢板在手术过程中无须精确预弯可减少手术时间,其稳定性的特点也很大程度上避免了普通钢板对于沿骨的纵向压力容易造成螺丝钉与钢板再次移位的缺点。通过与骨之间保留一定的缝隙,也不会产生钢板与骨之间的摩擦力,进而消除了钢板与骨重压接触的不良作用,极大改善了血运和骨膜的生长和恢复^[5]。本组资料中,36例老年股骨转子间骨折患者,经国产锁定钢板的积极治疗,取得了满意的临床效果。可见,国产锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折疗效确切,值得临床推广使用。

参考文献

[1]荣国威,翟桂华,刘沂,等译.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2000:386.

[2]王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:446.

[3]张磊,杨海涛,曹前来,等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较[J].中华矫形外科杂志,2004,52(10):728-730.

股骨转子间骨折的手术治疗 第6篇

1 外固定支架

外固定支架较内固定可靠性低,但仍有一些学者选用。外固定支架是一种介于手术与牵引之间的固定方法,优势在于:无手术切口,操作容易,手术过程短[1]。Boghdady GW,Shalaby M[2]局麻下采用外固定架治疗转子间骨折,手术操作的时间平均为22min,平均住院时间仅为3d,平均10.4w骨折愈合,未发生严重并发症。唐克等[3]对外固定支架、DHS、Gamma钉治疗各50例转子间骨折进行分析,结果显示:外固定支架组在手术时间、出血量方面具有优势,但并发症发生率高于后两者。廖涛等32例结果分析,优良率87.5%。李广翼等[4]在合并全身疾病患者应用外固定支架进行治疗也取得较满意疗效,但并发症也相应较多。尽管有较多的并发症,但治疗伴有严重内科疾病的老年稳定的转子间骨折患者,仍可作为一种较实用的选择,而对于不稳定的骨折应慎用[5]。

2 空心螺钉

空心钉用来固定股骨转子间骨折临床较少。汤志荣等用空心螺钉治疗32例高龄粗隆间骨折患者,随访30例,优良率达到了93.3%。近年来周涛等[6],苏达明等[7]对比PCCP、DHD、PFN、GAMMA钉后认为空心钉疗效评分最低,并有较高的并发症。近年来很少再有应用报道。

3 动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)

1951年由波兰学者Ernst Pohl首先设计,后经AO组织进行了改进为DHS。上世纪80年代以来DHS大量应用,很长时间内被作为转子间骨折的标准治疗[8]。但DHC的头钉无足够的抗旋转能力,由于钉板系统的偏心固定,应力集中部位易出现松动、断裂等问题。逆转子骨折固定时骨折近端有向外下移位、远端向内上移位的倾向,常导致内固定失败。内侧小转子及股骨矩骨折如复位固定不理想或粉碎严重,导致压力侧不能有效支撑,发生股骨头切割(CUT￣OUT)及髋内翻的可能性达10%～20%,王骏骅等[9]治疗老年骨质疏松性髋部骨折报道有14.4%出现相关并发症。郑晓佐等报道稳定的转子间骨折,DHS能够达到理想疗效,但对于不稳定骨折并发症明显增多,骨质疏松和外侧壁的粉碎也是内固定失败的重要原因。

4 动力髁螺钉(Dynamic condylar screw,DCS)

上世纪70年代Neer等最早使用95°动力髁螺钉治疗股骨远端的髁间骨折,由AO学派倒置使用治疗部分髋部骨折。黄轶辉[10]发现,当DHS头钉进针点处骨折、外侧壁不完整时,使用DCS能获得较可靠的固定效果。张兆德[11]的病历分析结果:对稳定的Evans分型Ⅰ、Ⅱ型骨折建议行DHS固定,Evans分型Ⅳ、Ⅴ型骨折及外侧壁粉碎骨折的行DCS内固定术比DHS更恰当。

5 经皮微创加压钢板(Percutaneous compression plating,PCCP)

上世纪90年代,Gorfried根据微创治疗的理念,研制出一种治疗股骨转子间骨折的微创内固定钉板系统。2枚头钉较DHS头钉直径减小,头钉对骨折可以加压同时防止了扭转,而且减少了对骨折远端外侧皮质的破坏。股骨干外侧的钢板的远端为低切迹设计,便于微创插入钢板,减少了应力集中现象。Krischak等[12]在尸体骨骼上进行了生物力学试验,证明了PCCP的固定强度及抗扭转力优于动力髋螺钉(DHS)。Hocine等[13]的临床病历分析也说明PCCP术后头钉的切出率低于DHS组。华炯等[14]应用PCCP治疗老年粗隆间骨折与DHS组进行比较后认为:PCCP组具有较小的手术损伤,认为PCCP对稳定型骨折尤为适用,对外侧壁完整性有较高的要求,并具有明显的微创优势。

6 股骨近端锁定钢板

结合AO的锁定技术和微创理论研发出来的骨折内固定系统。Smith￣Nephew公司PFP产品具有代表性。具有解剖型态,便于贴附,适合各种类型的股骨转子间骨折。可使用普通螺钉,也可使用具有成角稳定性锁定螺钉。手术中钢板不需预弯,锁定钉有其固定的方向,在轴向生理负荷下不会发生螺钉松动[15]。有4～5枚锁定螺钉固定于股骨颈中,对于大转子部位粉碎的骨折有很好的固定效果;同时其特有的角稳定作用对骨质疏松患者具有很好的效果[16]。张远成等[17]学者评价了65例解剖型锁定钢板治疗疗效,髋关节功能评分(Harris),优良率为89.9%.是目前较常用的钉板系统内植物。

髓内固定技术的成熟应用较DHS、DCS晚一些,已逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的重要技术。常使用的此类装置主要有Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)以及改进型,Intertan联合拉力交锁钉等。

7 Gamma钉及其改进型

Gamma钉在上世纪八十年代末开始使用,通过主钉、头钉和远端锁钉形成髓内固定,更符合生物力学要求。切口小,对骨折处不行切开,牵引或通过器械间接复位,治疗各种类型的股骨转子间骨折。临床应用后发现Gamma钉的主钉较粗,远端存在应力遮挡,有远端痛、应力骨折的病例出现,而且头钉为单根拉力螺钉,抗旋转力量不足。有报道[18]比较了93例Gamma钉和DHS治疗的患者,Gamma钉组并发症为11%比DHS组多一倍。因此临床进行不断的改进。目前临床上常用的为其改进型,二代、三代Gamma钉的外翻角由10°改为4°,其中三代Gamma钉有1200、1250、1300三种颈干角可选择,更符合亚洲人的骨骼特点。

8 股骨近端髓内钉(PFN)及其改进型

AO组织于上世纪90年代开始使用PFN治疗股骨转子间骨折。根据一代Gamma钉的缺陷进行了改进:主钉的直径适当减少,主钉的外翻角减为60;头钉改为2枚中空拉力螺钉,明显增加了抗旋转作用;锁钉孔以远的主钉加长,分散了主钉末端的应力,减少了远端痛、应力骨折的发生率。对老年骨质疏松及转子间粉碎性骨折的患者更加适用。PFN在欧洲被广泛应用治疗股骨转子间骨折,经过大量临床应用后,很多学者发现起两枚头钉易松动造成退钉或穿入关节内形成Z效应和反Z效应。石伟等[19]比较了180例转子间骨折疗效,PFN组优于DHS治疗组。杨宁等[20]经过对比分析认为PFN疗效优于股骨近端短重建钉,并发症出现也较少。针对PFN的Z效应及反Z效应等并发症,近年来改进并推出PF-NA系统。目前改进型为PFNA,PFNA￣2等。PFNA以一枚椭圆截面的螺旋刀片敲击进入股骨颈,克服了Z效应,又有足够的防旋转作用。PFNA￣2是在以上基础上改进的亚洲型。

9 联合拉力交锁钉(Intertan)

在以往髓内固定的基础上施乐辉公司设计了第四代髓内固定系统。头钉为螺纹彼此咬合的不同直径的两枚螺钉,旋入第二枚头钉时产生15mm的骨折端的加压作用。两枚头钉组成椭圆形外形,接触面积较其它产品大,增加了把持力,外形结构上具有旋转稳定性,互相咬合的螺纹避免了Z字效应。主钉近端梯形横截面设计可以对抗股骨的旋转不稳;髓内钉近端呈40外翻,从大转子顶点插钉操作方便;主钉末端也有开槽、分叉的外形降低应力集中。费青等[21]应用后认为其治疗老年骨质疏松不稳定转子间骨折具有优势。朱奕等[22]亦有相同结论并认为Intertan联合拉力交锁钉较其它髓内固定具有更可靠的固定。

1 0 人工关节置换

人工全髋或股骨头置换治疗粗隆间骨折一直存在争议。国内外很多学者进行了尝试,取得了不少经验。Grimsrud等[23]应用较早,治疗了对多例伴有大、小粗隆移位的老年不稳定性转子间骨折患者,术后2w周患者下地行走,经随访大、小转子骨折块也愈合。有学者[24]比较了半髋置换和DHS内固定的效果,结果两组临床疗效方面无统计学差异。Kim等[25]以非骨水泥加长柄半髋置换和PFN内固定进行比较,临床分析显示这两种方法在治疗效果、住院时间、并发症出现等方面没有差异性,但内固定组的术中出血、手术时间及医疗费用要少。国内曾有少数学者[26]认为高龄股骨转子间骨折首选骨水泥固定假体短期内优势更明显。但对于关节置换术远期的并发症的观察与比较结果并不乐观。近期更多学者认为此方法作为一种常规治疗,仍值得商榷。更倾向把它作为内固定失败后一种补救的方法。

了解股骨转子间骨折不同的内固定形式、改进情况,充分认识每种内固定的特点,根据骨折稳定性、骨质疏松程度及全身情况,进行综合分析,合理选择内固定方式,进行术前计划,术后指导功能锻炼和负重,可能是理想的治疗。

摘要：股骨转子间骨折指股骨颈基底至小转子水平之间的骨折,是骨科多发疾病,有20%的老年骨折为髋部骨折,其中近50%为转子间骨折。多数学者主张早期手术治疗,以便早期活动,减少并发症,降低死亡率。转子间骨折的固定方式不断发展。其治疗的方法多种多样,主要的治疗方法为外固定支架、空心钉、动力髋螺钉(DHS)内固定、动力髁螺钉(DCS)内固定、经皮微创加压钢板(PCCP)及解剖型锁定钢板(PFP),Gamma钉内固定和股骨近端髓内钉(PFN)及其最近的改进型、联合拉力髓内钉(INTERTAN),髋人工关节置换等方式。本文将以上方法的临床应用情况进行综述。

锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折 第7篇

1 临床资料

本组67例, 其中男28例, 女39例, 年龄65~82岁, 平均年龄72.4岁。受伤原因:摔伤58例, 车祸伤9例。按AO分型:A1型17例, A2型38例, A3型12例。骨折后至手术的时间为1~6d, 平均4.5d。手术时间为42~75min, 平均61min。

2 手术方法

患者入院后, 均行患肢胫骨结节骨牵引, 同时完善各项术前检查, 请内科和麻醉科会诊, 协调解决患者各种内科病症。手术时, 患者取仰卧位, 采用连续硬膜外或全身麻醉。手法整复骨折, C臂透视正轴位确定骨折复位良好。一助手保持患肢牵引外展中立位至手术结束。取患侧自股骨大粗隆顶点向下纵切口, 将股骨上段暴露。取一长短合适的锁定钢板放置于股骨大粗隆外侧, 近端至少3枚锁定螺钉斜向股骨颈方向打入, 直至股骨头软骨下, C臂透视正轴位确定锁定螺钉均位于股骨颈内, 远端3枚锁定螺钉固定于股骨干。活动患肢, 确认骨折固定稳定, 关闭切口。术后患肢要保持常规外展中立位, 应用活血抗凝药物, 术后第1天即可在床上坐起, 行下肢肌肉和踝关节的功能锻炼。定期复查X线片, 根据骨折愈合情况, 逐渐进行恢复性的功能锻炼和负重锻炼, 直至骨折完全愈合后可正常行走。

3 结果

本组67例患者均得到随访, 随访时间5个月~2年, 骨折愈合时间为4~6个月, 平均5个月。无畸形、断钉、感染及股骨头坏死发生。临床疗效按黄公怡标准评定[1], 优:骨折愈合良好, 无髋内翻或外旋畸形, 行走无痛, 下蹲达到或接近正常范围, 功能恢复到骨折前状态, 病人及家属尚感满意;良:骨折愈合良好, 有轻度髋内翻, 患肢短缩2cm, 行走无痛, 需或无需用手杖支持, 功能恢复接近正常, 病人与家属尚感满意;差:骨折愈合差, 有重度髋内翻或外旋畸形, 髋关节疼痛, 功能明显受限, 不能负重或行走。本组优45例, 良21例, 差1例。

4 讨论

股骨粗隆间骨折是一种老年人常见的骨折, 并且患者常合并有内科疾病。保守治疗容易产生种种复杂严重的并发症[2], 已逐渐被临床医生摒弃。尽早手术已被大多数骨科医师认同。坚固的内固定和病人的早期活动被认为是本病的黄金治疗原则。

以往采用角钢板、解剖钢板、DCS、PFN、关节置换等治疗方法, 但都有其不足之处。角钢板置入困难, 且很难保证骨折的解剖复位, 置入后不能达到坚强固定。解剖钢板对于骨质疏松患者很难达到坚强内固定的效果, 螺钉拔出的可能大, 容易出现内固定失效。DCS对于骨质疏松的患者也很难保证牢固固定。PFN为髓内固定, 固定较牢靠[3], 但置入困难, 对手术操作要求高, 且术中需打开髓腔, 出血多, 患者产生栓塞的可能性大。关节置换是近年来较多采用的方法, 但也存在手术创伤大、出血多、费用高的问题。我们采用锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折, 锁定钢板外形与股骨近端匹配, 在手术过程中无须处理钢板, 近端有3~4枚螺钉孔可供置入斜向股骨颈方向的锁定螺钉, 螺钉本身结构确定其对骨质疏松患者能提供牢靠坚强的固定。螺钉和钢板锁定后自成一体, 有较强的抗旋转、抗折弯、抗剪切、抗拔除能力。锁定钢板的操作均在直视下进行, 没有PFN的扩髓和瞄准等工作, 减少了对组织的损伤, 降低了手术操作的难度, 极大的缩短的手术的时间。

老年人股骨转子间骨折的发生与骨质疏松密切相关, 因此对骨质疏松的预防和治疗显得尤为重要。在此方向上我们还要努力, 减少骨折的发生。

摘要：随着社会老龄化的进展, 老年患者股骨粗隆间骨折越来越多见。老年患者由于骨质疏松严重, 轻微外伤即可致股骨粗隆间骨折。治疗的方法多种多样, 但由于患者高龄且骨质疏松, 采用常规治疗有很多问题, 较难解决。

关键词：锁定钢板,老年股骨转子间骨折

参考文献

[1]黄公怡, 王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志, 1984, 4 (6) :349.

[2]王鹏建, 张超, 阮狄克, 等.股骨粗隆间骨折的外科治疗策略及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23 (12) :969～971.

股骨转子间骨折 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例老年股骨转子间骨折患者，男17例，女23例，年龄56.3岁～82.5岁。根据患者的临床症状和体征，并结合相关的辅助检查结果，符合WHO相关诊断标准，所有患者均确诊为老年股骨转子间骨折。

1.2 手术治疗方法

入院后，患肢进行皮肤牵引，并尽快进行各项辅助检查，待牵引骨折大体复位后，择期进行手术治疗。手术时取仰卧位，采用硬膜外麻醉，X线透视状态下，实施手法复位。待手法复位效果达到满意后，于大转子外侧，做一纵形切口，选取合适的骨近端解剖型锁定钢板，由近端向远端切口推进，并置于股骨大转子外侧稍偏后位置，使用克氏针，对钢板进行临时固定。再次在X线机透视状态下，选取合适的螺钉进行固定。手术过程中常规止血，切口冲洗并引流，逐层缝合切口。术后静滴抗生素大约1周，进行抗感染治疗。于术后1 d～2 d拔除引流管，鼓励患者术后尽早进行功能锻炼，锻炼力度要循序渐进，还要注意定期复查。

1.3 疗效判定标准[4]

优：骨折愈合良好，髋部无疼痛感，骨关节活动程度恢复到受伤前的状态；良：骨折愈合良好，髋部偶尔出现疼痛感，骨关节活动程度基本恢复到受伤前的状态；可：骨折基本愈合，出现轻微的髋内翻，骨关节活动出现某种程度的受限，偶尔会出现剧烈疼痛感；差：骨折无愈合或者呈现畸形愈合，髋部仍然有难忍的疼痛感，不能下床进行正常的活动。

2 结果

40例老年股骨转子间骨折患者，经过股骨近端锁定钢板治疗后，均达到Ⅰ期愈合标准，均未出现畸形、髋关节内翻、钢板松动等严重术后并发症。临床疗效评定优30例，良7例，可3例，总优良率为92.5%。

3 讨论

随着我国逐步进入老龄化社会，骨质疏松性转子间骨折的发生率呈逐年增高的趋势，尽管手术方法有多种，但手术治疗的临床疗效并不能都达到令人满意的程度，主要原因为骨质疏松、骨质量的退行性变以及骨强度的降低等多方面因素[5]。近年来，随着医疗技术水平的不断改善和提高，对于固定材料的研究也有了飞速的发展，根据股骨近端外侧的特殊形状，设计出一种适用于股骨近端加压的锁定钢板进行有效的内固定[6]。股骨近端加压锁定钢板的近端，与股骨近端大转子进行匹配，并且具有3个骨螺钉孔，相互分布为三角形，绕过股骨颈，3枚螺钉自行锁定，以三维汇聚的结构形式进行内固定。这种三维汇聚结构形式弥补了单枚螺钉抗旋转能力差的缺陷，显著提高了固定稳固性。手术过程中，内固定钢板不与骨面直接接触，并向骨折方向进行靠拢，这样能够更好地进行稳定，减少对骨面的应力，维持骨膜的血液供应。由于钢板孔、螺钉上都存在螺纹，所以，当拧紧后，钢板与螺钉就成为一体，可以有效增强锁定钢板的稳定性，为患者术后早期功能锻炼创造良好的基础[7]。另外，对于股骨近端加压锁定钢板，实施单边固定，很大程度上可以减少对周围软组织的剥离，从而减轻手术创伤。但是，对于老年患者而言，大多数都存在不同程度的骨质疏松，所以，综合各方面进行考虑，多采用双皮质方式进行螺钉锁定，可取得较好的临床疗效。

综上所述，股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折操作简便，疗效显著，值得临床推广。

参考文献

[1]唐志荣, 尹东, 黄东, 等.老年性骨质疏松患者股骨近端骨质量的改变[J].中国临床康复, 2009, 9 (3) :200-201.

[2]王江华, 余雄武, 孙宏斌.股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折31例分析[J].中国医学创新, 2011, 8 (12) :64-65.

[3]董纪元, 李国宏, 胡永成, 等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志, 2010, 20 (8) :476-479.

[4]张国杰, 张磊均, 王杰伟.股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志, 2011, 14 (2) :224-226.

[5]韦新宁, 吴福焱.股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折56例[J].中国实用医刊, 2011, 38 (3) :123-124.

[6]吕胜江, 付丽娟.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折38例临床分析[J].工企医刊, 2010, 23 (5) :35-36.

股骨转子间骨折 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共35例, 男16例, 女19例, 年龄73~91岁, 平均76.1岁。按Evans-Jensen分型[1]ⅡA型 (8例) , ⅡB型 (15例) , Ⅲ型 (12例) 。取2007年2月至2009年2月期间高龄转子间骨折均用内固定30例为内固定组, 进行比较。

1.2 治疗方法

在持续硬膜外麻醉下, 侧卧位, 采用髋关节后外侧改良Gibson入路, 逐层切开皮肤、皮下、深筋膜, 分离臀大肌纤维, 切断短外旋肌, 切开后关节囊, 部分剥离股外侧肌, 用肌肉拉钩将骨折的大转子拉开 (因为靠外旋远端已不能将股骨头脱位) , 用两把尖撬插入股骨颈上方和下方, 撬起, 使之脱位, 在按图1②所示截骨。暴露碎裂的大小转子及股骨矩, 取出股骨头和小的碎骨片, 保留大转子、小转子等大的骨折块, 确定前倾角:在髋、膝屈曲90°时, 足底与地面平行, 此时插入的髓腔锉在股骨髁的平面向前倾15°~20°。股骨近段扩髓 (此时很难达到理想标准扩髓, 必要时用大刮匙刮净松质骨) , 此时以髓腔锉为支撑, 将小转子骨块复位。将截下的股骨头及部分颈部去除软骨, 用摆锯纵向剖开制成板条状植骨片约4×1.2×0.8cm, 植于股骨小转子周围骨折线处, 如图2⑤覆盖结构性骨缺损部位, 重建骨矩及股骨转子间结构, 板条状骨块呈栅栏状排列, 排列尽可能紧密, 外用捆扎带收紧, 避免骨块间骨水泥填充。

小心取出髓腔锉, 注入骨水泥选择加长水泥柄假体, 骨水泥固定。采用第3代骨水泥技术, 在骨水泥凝固前再次充分收紧捆扎带, 将板状植骨块加压, 如有水泥从骨缝溢出, 将水泥剔除, 待水泥完全硬化后, 将分离的大转子骨块复位, 钻孔后用捆扎带捆绑固定或者张力带固定, 如图2⑥所示。患者均为双动股骨头置换。假体安装完毕, 股骨头复位后检查其稳定性、各方向活动度和下肢长度, 留置引流管。

1.3 术后处理

置换后常规抗生素治疗48小时, 并给予镇痛泵止痛, 低分子肝素钙抗凝等药物;一般48h内视引流量拔除引流管;第2天开始使用下肢静脉泵、弹力袜防止深静脉血栓形成;术后即开始进行股四头肌肌力练习和膝、踝关节屈伸练习, 术后4~7天后视患者情况鼓励患者扶拐下床非负重活动。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS16.0统计学软件包进行分析计量资料, 以均数±标准差表示, 采用t检验技术资料采用卡方检验。P<0.05为差异, 有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

35例患者手术均顺利, 手术时间60~90min, 平均75min;术中输血300~700m L, 平均400m L;术后下床时间4~7d, 平均6.1d, 住院时间19~36d, 平均22.5d, 住院期间无死亡病例。术后并发坠积性肺炎1例, 老年反应性精神障碍1例, 未发生切口感染、深静脉栓塞、褥疮等并发症。

2.2 术后随访

有随访结果者35例, 时间3~18个月, 平均12.4个月, 随访期内1例死亡, 2例因摔伤导致假体周围骨折。32例未发生假体松动、脱位。25例恢复到受伤前的活动水平, 对随访时间超过12.4个月的32例患者术后X线检查提示随访期间未出现假体松动、下沉等, 骨折有满意骨痂生长。

2.3 髋关节综合功能评定

根据Harris评分标准对患者进行功能评定。包括以下项目:关节疼痛 (占44分) , 关节功能 (占47分) , 关节活动 (占5分) , 关节畸形 (占4分) , 各项目总分为100分。总评分90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 小于70分为差。本组32例患者术后1年进行髋关节综合功能评定, 优15例, 良13例, 可2例, 差2例。优良率87.4%。表1。

3 讨论

刘永刚等[1]报告, 人工股骨头置换治疗高龄老年人股骨转子间骨折具有创伤小, 髋关节功能恢复快, 能早期进行关节活动和负重, 避免一般内固定不牢等缺点。显著降低骨折并发症及避免长期卧床引起的各种并发症, 是治疗高龄股骨转子间粉碎性骨折的理想方法。但高龄患者骨质疏松严重, 且多为不稳定的粉碎骨折, 同时伴有结构性骨缺损。刘佐庆等[2]认为, 后内侧骨皮质缺损大小与骨折稳定性呈正相关, 即缺损越大骨折稳定性越差, 因此恢复转子间结构性骨缺损骨意义重大, 股骨矩位于股骨颈与股骨干连接部的后内方, 为股骨干后内侧皮质骨的延伸, 由多层致密骨构成的纵行骨板。其上极与股骨颈的后侧骨皮质衔接, 下极与小粗隆下方的股骨干内后侧骨皮质衔接, 并与两部位主要骨小梁亦有密切连接。股骨矩的存在大大加强了颈干连接部对应力的承受能力, 是直立负重时压缩应力最大的部位, 同时也加强了抗压缩和抗张力两组骨小梁最大受力处的连接, 形成一个完整的负重结构, 是假体稳定和防止术后下沉的重要因素, 所以股骨矩具有重要的临床意义[3~6]。

在本组资料中股骨矩多不完整, 我们对大骨折块的小转子用捆扎带加板条状植骨固定, 对于粉碎严重的小转子及股骨矩, 我们在患肢外旋外展位处用复位钳将主要髂腰肌附着的小块小转子拉起, 用提前裁好的板条状植骨块压住, 用捆绑带收紧, 托住灌注的骨水泥和假体, 在水泥没有硬化之前将板状植骨块之间溢出的骨水泥刮干净, 以减少不愈合因素, 通过外骨痂的生长达到愈合。对于大转子的处理我们是这样的, 一般高龄患者, 尤其是女性, 大转子的内侧面的松质骨都被压缩或缺如了, 我们在收紧捆绑带之前, 现在大转子内侧面填些松质骨, 或平行假体穿两根克氏针, 以防止捆绑带收紧后, 大转子内聚, 髋外展时, 发生撞击。目前各专家学者一致认为自体骨移植有极高的骨诱导作用。在小粗隆骨折部预防性植骨, 可加速骨折愈合, 迅速重建内侧支持结构, 减少相关并发症[7,8]。因为假体松动多发生于术后2年, 重建骨瓣的松质骨愈合能力强, 髋上部血液供应十分丰富, 所以骨愈合时间短, 完全可以在假体松动前达到骨愈合和完成塑型过程[9]。在本病治疗过程中, 掌握关节置换技术后及骨水泥技术是防止人工股骨头假体松动的关键, 重建股骨矩是必要的, 能提供初始稳定性, 对维持大、小转子的解剖位子, 臀中肌及髂腰肌的张力有确切的意义, 恢复髋关节的功能有了保障, 捆绑植骨加人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折不失为一种良好的选择[10]。因随访时间较短, 样本量小, 需要继续随访观察。

参考文献

[1] 刘永刚.股骨转子间骨折Evans-Jensen分类数字化模型的建立及意义[J].南方医科大学学报, 2009;29 (10) :2088~2090

[2] 刘佐庆.两种不同髓内固定法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效[J].中国老年学杂志, 2012;1 (12) :58~59

[3] 张怀华, 孙永青.股骨粗隆间骨折术后患者死亡率分析[J].实用骨科杂志, 2012;18 (1) :21~23

[4] 杨文斌, 廖海浪, 何福鲜, 等.老年股骨粗隆闾骨折早期死亡原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011;26 (4) :348~349

[5] Sehmisch S, Rieckenberg J, Dresing K.Stabilization of unstable intertrochanteric fractures with the proximal femoral nail[J].Oper Orthop Traumatol, 2013;25 (1) :63~83

[6] Jotanovic Z, Jurdana H, Sestan B.Hemiarthroplasty is an effective surgical method to manage unstable trochanteric fractures in elderly people[J].Coll Antropol, 2011;35 (2) :427~431

[7] 邢建瑞, 李艳, 杨秀丽, 等.人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨转间骨折[J].创伤外科杂志, 2012;14 (4) :350~353

[8] Setiobudi T, Ng YH, Lim CT, et al.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw[J].Ann Acad Med Singapore, 2011;40 (11) :482~487

[9] 惠华, 潘建宏, 郭永良, 等.加长柄骨水泥人工双极股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志, 2012;15 (1) :59~61

股骨转子间骨折 第10篇

【关键词】 转子间骨折；DHS ；LPFP ；内固定

【中图分类号】R687.3

【文献标识码】B

【文章编号】1007-8231（2011）10-1707-01随着社会的老龄化，老年人股骨粗隆间骨折的发生率呈上升趋势。经积极围手术期准备，积极手术治疗骨折，降低并发症，提高生活质量，已成为共识，而手术方式是临床医生首要考虑的课题。笔者所在单位自2006年5月~2009年5月，应用DHS和LPFP二种内固定方法治疗老年人转子间骨折60例，其中45例获得8-20月的随访，现对其疗效进行回顾性总结分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 ：本组45例，男18例，女27例；年龄60~85岁，平均71.3岁。按Evens分型：I型16例，II型12例，III型10例，IV型5例，V型2例。其中采用DHS26例，LPFP19例。

1.2 围手术期处理 ：全部患者入院后行皮牵引或胫骨结节牵引3~5d，积极治疗内科合并症。术前30分给抗生素，术后视情况维持5~7d，伤口引流24~36h。术后积极功能锻炼，1周后持拐不负重下地活动，根据个体及X线复查情况，决定是否部分负重行走活动。

1.3 手术方法 ：手术在C型臂透视下进行。仰卧位，髋外侧切口，显露股骨粗隆部，复位，A组置入DHS；B组置入LPFP。

1.4方法与数据 ：记录术中出血量、手术时间、术后引流量、骨折愈合时间，并通过来院复诊或电话随访进行术后功能恢复情况、髋关节功能Harris评分进行评价，数据见表1。

表1两组资料手术时间，术中出血量，术后引流量，术后愈合时间，髋功能评分表

1.5 统计学处理：应用SPSS17.0统计软件包对数据进行统计分析，所有指标数据以（x±s）表示，（表1）两组资料样本均数间比较采用t检验分析结果。P<0.05为差异有显著性。

2 结果

本组随访时间8~20个月，平均12.1个月。术后髋关节功能恢复情况在骨折愈合后进行。与DHS组比较，LPFP的平均手术时间缩短、术中出血量和术后引流量要少，骨折愈合时間要短，差异显著（P＜0.01）；术后Harris髋关节功能评分二者无差异（P>0.05）。

3 讨论

转子部位不仅承受压应力和张力，还要承受剪切力和扭转应力。治疗转子间骨折的目的就是牢固固定，尽早恢复站立和行走功能，减少长期卧床引起的并发症。对股骨粗隆间骨折的治疗，DHS是专门为骨折设计的内固定装置。因此通常被认为是治疗转子间骨折理想方法之一。DHS钉体及螺钉厚重，固定后允许早期下床活动。但DHS套筒及加压螺钉粗大，安放过程中需要切除较多的骨质。再者，由于是单钉固定，不能提供良好的抗旋转力。随着应用病例的增多，它的不足也逐渐显现出来，如松动、切割、断裂等。Baixauli等［1］曾对DHS、PFN等的极限压力负荷进行测试发现，DHS等偏心固定系统负荷承受度（4404 N和5787 N）最小，松动风险相对较大。由于是偏心固定，对大粗隆外侧皮质的完整性要求较高，而且DHS 因设计130°以适应颈干角，螺钉的进入点位于大转子下方3 cm左右，因此导致切口较长；复位固定需要暴露骨折端，致手术中出血量、手术后引流量均增加，加之过多剥离骨膜，影响骨质增长，骨折愈合时间明显延长。

LPFP是按照股骨近端解剖形态设计的一种角度稳定性钢板，其头端是锁定孔，打入螺钉的角度是固定的。但各个锁定孔的方向不一，进而提高了固定物在松质骨中的把持能力。钢板远端的螺钉孔为加压和锁定结合孔，可针对术中情况选择应用。与传统钢板相比，LPFP可以提供良好的角度稳定性，侧壁支撑作用以及良好的应力分散效果，尤其是应用在骨质疏松患者时。

LPFP是一种结合传统螺钉孔与锁定螺钉孔的内置外固定架，遵循外固定的生物力学原则，通过建立成角稳定界面，不依赖钢板与骨的摩擦力,因此骨膜的血运得到很好的保留，且术中间接复位，利于骨折愈合。这种稳定的单块结构使得锁定螺钉的抗拔出强度要远高于普通螺钉［2］。对股骨大粗隆外侧皮质损伤、骨质疏松与否均可克服，避免拉力螺钉松动、切割等并发症；LPFP的切口较短，而且不需广泛剥离，损伤小，具有髓内固定的优势，而且降低了髓内固定易致脂肪栓塞发生的风险。

结合本组病例，笔者认为：DHS适用于EvensⅠ、Ⅱ型骨折，LPFP具有损伤小、手术时间短、固定可靠等优点，适用于多种类型骨折患者，具有良好的临床应用价值。

参考文献

［1］Baixauli F, Vicent V, Baixauli E, et al. A reinforeced rigid fixation devcice for unstable intertrochanteric fractures. Clin Orthop,1999,361:205

老年股骨转子间骨折50例临床分析 第11篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者50例, 男20例, 女30例;年龄60.5～91.0岁, 中位年龄72.5岁;新鲜骨折44例, 陈旧骨折6例 (病程1个月以上) ;按Evans分型:Ⅰ型10例, Ⅱ型7例, Ⅲ型14例, Ⅳ型6例, Ⅴ型13例;致伤原因:行走时跌倒37例, 骑自行车摔伤7例, 车祸伤6例。

1.2 术前准备

术前常规血尿检查, 血糖、肝肾功能的生化检查及血凝五项检查。备血。摄X线胸片、心电图检查, 有呼吸系统疾病者应行血气分析或肺功能检查。作心脏彩色多普勒超声评价心功能。存在并发症的患者请内科、麻醉科专科医师会诊, 协助处理, 尽早使患者达到能耐受麻醉与手术要求。有脑梗死病史者术前常规作脑CT。

1.3 手术方法

Ⅰ、Ⅱ型股骨转子间骨折患者采用闭合复位空心加压螺丝钉固定10例。Ⅰ、Ⅱ型7例和Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型30例选择动力髋螺钉 (DHS) 固定。Ⅳ、Ⅴ型严重粉碎骨折3例, 估计术中复位困难, 不能达到坚强固定早期功能煅炼且年龄超过75岁者, 选用骨水泥型人工股骨头置换。

1.4 术后处理

所有患者术后均穿防旋鞋, 维持患肢外展, 稍外旋位, 鼓励健肢活动。患肢用静脉泵, 促进血液回流, 防止下肢静脉血栓形成。常规低分子肝素钙皮下注射。视骨折类型及牢固程度决定何时下地活动, 一般内固定术后3～6周扶双拐患肢不负重下地活动, 人工股骨头置换术后3d下地活动。

1.5 评价标准

优:无疼痛或偶有轻微疼痛, 上楼梯一步一阶, 不用扶手, 无跛行或稍有跛行, 行走距离不受限, 无肢体畸形;良:一般活动不受影响, 过量活动有中度疼痛, 可忍受, 日常活动稍受限, 上楼梯用扶手能上楼, 中度跛行, 行走距离受限, 有轻度肢体畸形;差:疼痛剧烈, 活动严重受限或卧床亦疼痛, 不能上楼, 严重跛行, 行走距离明显受限, 肢体畸形明显。

2 结 果

本组随访1～5年, 平均3年。其中优32例, 良10例, 差8例。并发症:空心钉内固定失效4例, 折端移位不愈合;DHS拉力螺钉穿出股骨头3例;DHS钢板折断2例;出现下肢静脉血栓5例;心肌梗死死亡1例;消化道出血死亡1例;术后脑梗死1例。

3 讨 论

股骨转子间骨折是老年人常见骨折, 此类骨折有相当高的致残率和病死率。15%～20%患者在骨折后1年内死亡, 1年后患者病死率恢复至同年龄组的相同水平[1]。其死亡原因多为心脏病、肺部感染、肺栓塞、脑梗死。Horoqitz报道转子间骨折采用牵引治疗病死率达34.6%, 而手术治疗病死率仅为17.5%。近年来转子间骨折的坚强内固定和患者早期活动被认为是标准的治疗方法。然而老年患者多合并有内科疾病, 如糖尿病、冠心病、脑梗死、高血压等, 加之脏器功能衰退, 术前健康状况差, 选择治疗方案较困难。患者入院即抓紧时间作术前准备, 对于合并内科疾病者请内科医师会诊, 积极治疗原发病。糖尿病控制空腹血糖在5.6～9.4mmol/L;高血压控制在140/90mm Hg左右。对于决定手术治疗者, 术前准备时间尽量在1～4d内完成。Moran等[2]报道:有并发症的髋部骨折手术治疗的病死率是无并发症的2.5倍, >4d的延迟手术可明显增加髋部骨折手术病死率。在临床实践中, 骨科医师需与内科医师协作, 术前充分准备, 术中监测及术后积极治疗, 密切观察病情, 能显著降低患者术后病死率。

手术治疗的目的是要达到骨折端坚固和稳定的内固定。除常用DHS作为内固定材料, 笔者也尝试采用空心钉对简单、易复位的Ⅰ、Ⅱ型骨折闭合复位, 经皮内固定。但此种治疗方法并发症多, 集中在内固定失效, 骨折不愈合。对于股骨转子间严重粉碎骨折, 年龄>75岁患者存在骨质疏松, 预计术中难以达到坚强固定者, 特别是内侧、后侧骨块粉碎严重者, 为缩短手术时间、减少出血, 尝试采用人工股骨头置换, 取得良好的近期疗效。术式的选择应建立于对骨折的认真了解及患者的要求。

关于并发症出现的原因探讨及应对措施: (1) 闭合复位空心加压螺钉固定不适用于转子间骨折。本组空心加压螺钉固定病例中40%患者出现并发症。虽此种治疗方法创伤小、操作简单, 但远骨折端可供固定骨质少, 患者多合并有不同程度的骨质疏松, 螺杆部无螺纹, 缺乏有效固定, 不能对抗髋部肌肉收缩拉力。下地负重活动甚至在床上翻身髋部承受力量即可能使内固定失效, 需辅助较长时间牵引患肢制动, 不能满足坚强内固定和患者早期活动的要求。 (2) 内固定物股骨头颈内切割并突出。此并发症的发生多与加压螺丝钉在股骨头颈内的位置有关。有学者列出如下决定骨折内固定系统强度可变因素:骨骼质量;折块几何形状;复位情况;内固定设计;内固定的位置。外科医师能掌握的只有复位的质量、内固定器械的选择及安装。大部分股骨转子间骨折患者均有明显的骨量减少, 股骨头颈部位可固定于骨的质量也难于满足需要。股骨头颈骨前上方为骨质最差的部分。加压螺丝钉在股骨头颈内的理想位置在股骨头颈的中央或稍偏下后方, 使螺纹通过Ward三角区, 固定才最牢固。首先多发生在Ⅳ、Ⅴ型严重粉碎骨折中, 对骨折复位要求不高, 仅满足正位影像上大致复位, 而侧位上向前或后成角;使拉力螺钉自股骨头前方或后方穿出。或紧贴股骨头软骨下骨, 术后负重时拉力螺钉穿出。其次是对于简单骨折, 术中只要求正位影像上导针位于股骨颈中心, 对于侧位影像导针位置要求不高, 偏向一侧。螺钉拧入后, 正位影像上钉头距股骨头骨皮质0.5～1cm, 侧位影像近于皮质边缘。导针的正确位置是在正位影像位于股骨头颈下1/2象限, 侧位像导针位于股骨头颈中心, 避免在周边各方向上侧方偏移。螺丝钉长度以距离股骨头软骨下骨10mm为宜。另外有学者提出了TAD的概念, TAD代表正位和侧位X线片上, 加压螺丝钉顶点至股骨头顶点间的距离经较正放大率后所得的数值。在198例股骨转子间骨折的患者中, TAD<25mm时, 无1例因松质骨螺丝钉切割失败。拉力螺钉股骨头颈内切割并突出使内固定失效, 为恢复关节功能, 更换内固定植骨或关节置换成为可选择的方法。由于原加压螺丝钉在股骨头颈造成的骨缺损, 可供固定的位置只有股骨头颈的下1/3, 动力髁螺钉 (DCS) 是较好的选择。若不能更换内固定, 则根据患者年龄、骨质及内固定失效情况选择半髋或全髋置换。 (3) 钢板螺钉折断。此种并发症多发生在内侧皮质粉碎的不稳定型股骨转子间骨折, 而且加压螺丝钉在股骨头颈内的位置良好。严重粉碎的Ⅲ型或Ⅳ型骨折, 颈后方骨折块移位明显常导致骨缺损, 如复位不良或复位后骨折块固定不牢, 势必在扩孔时使其移位和缺损更加严重, 加压螺丝钉在股骨颈后方外露。小转子骨折块累及1/2以上的股骨距, 破坏股骨转子内后侧的完整性, 压应力不能通过股骨距传导, 易导致断钉断板。应树立骨折保护内固定的概念, 在不加重破坏血运前提下, 尽量争取良好复位。早期功能锻炼不能作为统一规定, 应根据患者的年龄、健康状况、骨质疏松程度、骨折类型及手术室内固定情况全面评估。对于不稳定骨折、骨质疏松、加压螺丝钉位置不良及骨折复位不佳者, 应适当延迟下地负重时间;根据X线片提示骨痂形成多少决定何时下地负重。本组8例钢板螺钉折断病例为Ⅲ、Ⅳ型骨折, 均未重建股骨转子内后侧的完整性, 且将无疼痛作为活动负重的监测指标, 早期负重无疼痛感时内固定已失效。若考录到DHS对Ⅲ、Ⅳ型骨折固定不够坚强, 重视术后的局部制动, 严格限制患者下床活动, 也可获得良好的骨折愈合, 但此部分患者的术后功能恢复时间大大延长。

尽管DHS内固定是治疗股骨转子间骨折的金标准, 并不能适用于所有的骨折类型。张经纬等[3]报道, 对IA型无移位和IB型部分移位的骨折, 应用4种内固定皆可;对Ⅱ、Ⅲ型骨折, 适用Gamma钉和股骨近端髓内钉 (PFN) ;对Ⅱ、Ⅲ型中骨折线未累及小转子水平的股骨外侧皮质者, 亦可应用DHS结合大转子张力带或大转子外侧支撑钢板内固定;对大转子处呈冠状面骨折者, 不可用角钢板和DHS, 宜选用Gamma钉或PFN;对逆转子间型骨折, 可应用角钢板、Gamma钉或PFN。目前对于转子间骨折的影像学检查多依赖髋部正位X线片, 在实践中二维平面影像难以对骨折状况有详细了解, 侧位片难以获得高质量影像。尤其是未发现的内侧, 后侧粉碎骨块及冠状位骨折, 而这对于内固定的选择是非常重要的。因此主张对于Ⅱ型以上转子间骨折常规作三维CT重建, 对决定手术方式有指导意义。另外, 骨科医师应去除试图使用一种内固定解决所有类型骨折的不良思维方式, 掌握多种内固定的使用方法, 减少由于内固定选择不当造成的失败病例。

关键词：骨折, 股骨, 转子间,内固定,关节成形术

参考文献

[1]卡纳尔.坎贝尔骨科手术学[M].卢世壁, 译.9版.济南:山东科学技术出版社, 1998:2130.

[2]Moran, Christopher G.Farly Mortality after hip fracture is delay before surgery importmant[J].Bone Joint Surg (Am) , 2005, 5 (87) :483489.