服务可及性范文（精选8篇）
服务可及性 第1篇
一、流动人口及其构成
(一)流动人口界定
“流动人口”是指不以常住地发生永久性变化为标志的非永久性人口迁移。即迁移者开始迁移时并没有永久改变居住地的意愿而仍打算回到原居住,其迁移行为并不导致永久迁移所产生的“根本归属的转移和重新定位”[1]。这种人口迁移不仅是“非永久迁移”(Non-permanent migration)或“暂时迁移”(Temporary migration),而多是一种往返于迁入地与迁出地之间、一次或多次的往返循环性移动。因而被称为“循环流动(Circulation)”[2]。
由于户籍制度的存在,流动人口在中国有着较为特殊的含义。所谓“流动人口”,通常指未依法改变法定住址而在户籍所在地以外滞留的人员。有学者认为“流动人口”、“暂住人口”之类的概念是中国所特有的,在国外多用“城市新移民”或“非永久性迁移”的概念。在美国等移民国家,还通常用Migrant and Seasonal Farmworkers(MSFW)来指称季节性农业劳工[3],即随着季节变化不断从一地迁移到另一地寻找工作的流动工人。
根据美国劳工部流动人口与季节性农业劳工保护法(MSAWPA)的定义:流动农业劳工(Migrant Agricultural worker)指的是具有季节性或临时性特征的农业雇主所雇佣的个人,并且需要(Required)他离开常居地一段时间(美国农业劳工调查用76英里的距离来测量是否“需要(required)”),但不包括在移民与国籍法下合法短期地进人美国从事农业工作的人员。而在美国健康中心计划(Health centers program)中,流动人口与季节性劳工的范围要比这个界定广泛,在公共卫生服务法案(The Public Health Service Act)中,流动性农业劳工指那些在过去24个月内季节性地主要从事农业工作的人员,并且他们还可能为此目的建立了临时住所。这个定义只说明流动工作是他们近期主要的工作形式,而不是以法律或移民状况来对其进行区分[4]。
而在Liem T.Nguyen和Michael J.White对越南流动人口的研究中,则是这样定义的。非流动人口(non-migrants)是指在调查地出生和登记为永久居民,并且自13岁以后从未连续离开调查地6个月以上者;永久迁居者(Permanent migrants)是指那些在调查地登记为永久居民,但在其它地区出生者;临时流动人口(temporary migrants)则定义为调查时既不是在居住地出生,也不是在该地登记为永久居民者。而在实际研究中,则使用了租房临时流动人口(guest-housed temporary migrants)这个词。当然,实际上流动人口还应该包括那些在调查地出生并登记为永久居民,但自13岁以后在其它地区连续居住至少6个月以上的人群。但由于这部分人群很小,在研究中被排除了[5]。
根据国际人口科学联盟编写的《多语种人口学辞典》(Multilingual Demographic Dictionary),“迁移(Migration)”是指“空间移动的一种形式,包括常住址的改变,并常跨越行政边界。这种常住址的改变可以是长期的,半长期的,甚至是短期的”。根据人口流动是否跨越政治或行政边界,可以将人口流动分为国内人口流动和国际人口流动。
本研究更关注那些以工作为目的的短期流动人口的健康和卫生服务利用问题,而不关注那些在国际上常常包括在流动人口或移民研究中的难民(refugees)、避难者(asylum seekers)和强制移民(forced displaced)。
(二)各国流动人口的构成
尽管人口流动的主要动因在于不同地区社会经济发展的不平衡,流动人口最主要的目的是寻求更多的工作机会和更高的收入[6,7],但不同社会经济发展水平的国家,流动人口的构成及特征也有所不同。
从总体上来看,在发达国家流动人口的社会地位较低,经济状况更为困窘,缺乏足够的教育和更多的谋生技能,而不得不到边远地区或农村从事劳动密集型、技术含量低、需要手工进行的农业工作,如种植、耕种、收割、采摘等。
根据1993年美国流动人口健康中心的统计数据,尽管流动人口在美国的许多州都存在。但68%的流动人口集中在美国西部和南部的加利福尼亚、佛罗里达、佐治亚、密歇根、北卡罗来纳、俄勒冈、华盛顿州和得克萨斯等8个州(如图1所示),且流动人口主要为男性,约52%的人未婚。大约70%的流动人口永久居住在美国,但仅6%的流动人口出生于美国。他们只能读、写很少的英语,和主流社会在交流上存在一定的障碍。据估计,美国流动人口及其家属在300～500万之间(ERIC HANSEN,MARTIN DONOHOE,2003)。
(来源:Hansen E,Donohoe M.,2003)
而在发展中国家或地区,由于城乡经济水平差异巨大,城市地区的经济水平和工作机会远远高于农村,吸引着大量农村人口从乡村进入城市寻找工作机会,以增加家庭或个人收入。其表现是这些国家城市化进程加速,同时城市中的农村进城人口和流动人口,以及由此引起的贫困人口都在迅速增加。如在印度、孟加拉、泰国、危地马拉等发展中国家和东盟、西非共同体等地区,这种现象广泛存在[7,8,8,9,10,13]。
如位于南亚的孟加拉国主要是一个农业国家,1951年城市人口仅占4.3%。1961～1991年,30年间孟加拉全国人口从5500万增加到11100万,城市人口几乎增长了9倍,从260万增加到2200万。根据孟加拉国2001年的人口普查,城市人口大约为3000万,1990～2000年间城市人口年增长率为5.6%。根据联合国预测,城市人口的快速增长(3/4或2/3)要归因于农村-城市人口迁移,该国首都达卡的贫困人口中有3/4至4/5是流动人口。
而在越南,由于户籍登记制度和住宅供给政策限制了向城市的人口流动,2000年仍有76.52%的人口生活在农村地区。但随着越南经济改革的进一步推进,这些限制的作用越来越弱,城市化水平也迅速提高,流动人口迅速增加。从1986年开始,越南首都河内的人口平均每年增加5.5万人,其中流动人口占40%,流动人口的3/4生活在城市中心,流入人口比从这些区域流出的人口多5倍[7]。
二、各国流动人口的健康特征
(一)流动人口虽经过健康选择,但健康状况并不一定好于流入地人口
相当多的证据表明流动人口是比其他人口健康的年轻人,这是由人口流动的选择性本质决定的。但Freedman1947年的一个经典研究也指出,存在着和这个假设相反的结果,即流动人口健康状况并不好于其流入地人口,而是受年龄和收入这些重要变量的影响[9]。
对进城流动人口健康问题的研究文献比较多,一些文献强调了城市生活对健康的益处,如卫生服务可及、信息、教育、安全饮用水和增加收入等[10,11],但另一些文献则指出,贫困、较差的住房和生活环境、不充分的水供应和不安全的垃圾处理加剧了健康问题[12]。
在越南的研究也表明,临时性工人的健康状况并不如人们想象的那样比当地人好。其主要原因是:(1)尽管不同年龄人口流动比例不同(如图2所示),大多数流动人口都很年轻并且高度自我选择,但如果控制年龄的因素,流动人口的健康状况就比当地人差;(2)很多研究人员把健康状况当作特定时间的一个截面状态,而不是延续一段时间的过程,如果仅研究那些正在工作的流动人口,他们确实比较健康,但实际上那些因患病而回家或者住院的人往往调查不到,或者被忽略了;(3)不能区分弱城市联系(weak-urban-tie)流动人口(租房者)和强城市联系(strong-urbantie)流动人口(非租房者)是导致误解的另一个原因,后者和城市永久移民或本地居民差别不大,不应被当作是临时流动人口,将二者合并在一起分析人为地抹杀了那些真正“临时”的流动人口[7,11]。
(来源:Anh Dang S G J M,1997)
(二)流动人口健康问题主要来自于其职业风险和生活方式
意外伤害是流动人口重要的健康问题。从职业上来说,流动人口从事的主要是技术性较低、重复性较强、劳动强度较大的行业,容易遭遇到意外伤害。在美国每两年一度的农业劳工健康调查中,27%的被调查者报告在工作中至少遭遇过一次意外伤害,主要有扭伤、脱臼、切割伤、骨折等。在得克萨斯开展的一个队列研究中,每100个全职农业劳工中,意外伤害的发生率为12.5%[6]。
除了意外伤害以外,杀虫剂暴露及其所致的职业皮肤病是农业劳工另一个重要的健康问题,其发生率达到31.0/10000。多种因素所致的眼病和口腔疾病也是流动人口面临的主要卫生问题。感染性疾病是农业劳工及其接触者健康的另一个重要威胁,据估计,农业劳工结核病的发病率是其他工人的6倍,多项研究表明结核病的阳性率在17%～50%之间。此外,流动人口患HIV/AIDS和其它性传播疾病的风险也比较高。
流动人口还常常面临着较严重的精神卫生问题,美国的调查表明,近40%的被调查者存在抑郁,30%存在焦虑。慢性病的发病率也不低,高达81%的男性和76%的女性农业工人存在着超重和肥胖,血清胆固醇含量也高于美国其他人群,这说明流动人口比其他人群面临着更高的糖尿病和心脏病风险。
三、各国流动人口主要卫生服务利用障碍
不同研究表明,流动人口对卫生服务的可及性相对较差[7,9,13,14]。导致流动人口卫生服务障碍的因素很多,归纳起来主要如下。
(一)流动人口登记制度的影响
在美国,有部分农业劳工缺乏身份文件,他们害怕身份暴露被报告给权力机关,一般不去急诊部和社区诊所就诊。在泰国,登记的流动人口有资格享受政府的健康保险“30铢计划”,而没有登记的流动人口则没有资格享受政府的健康保险,只能自己支付。而且有些省会医院承担了向管理当局汇报流动人口的责任,这更进一步减少了流动人口对这些医疗机构服务的利用。由于这些原因,流动人口在患病时往往采取自我医疗的方式,只有在疾病非常严重时,才会去健康中心或医院就诊,导致小病拖成大病。同样,流动人口中也缺乏预防保健、HIV/AIDS预防等公共卫生服务,导致一些流动人口中HIV的发病率较高。此外,流动人口中的儿童也缺乏卫生保健服务。泰国所有的孩子都能享受免费的预防接种服务,但是移民孩子很少能够享受到[15]。
(二)和主流人群之间存在较大语言和文化差异的影响
美国的一些研究表明,语言是流动人口利用卫生服务的一个主要障碍。尽管大约70%的流动人口永久居住在美国,且有6%的流动人口出生于美国,但他们只能读、写很少的英语。美国流动人口的大部分(84%)都是拉丁美洲人,他们的主要语言是西班牙语,和主流社会在交流上存在一定的障碍,在寻求卫生服务时也受到一定的限制。另外,拉丁裔农业劳工的健康观念也影响了他们对卫生服务的利用,一些传统观念和宗教对健康问题的不正确解释阻碍了他们利用卫生服务[6]。
(三)频繁流动的生活方式以及缺乏合适的交通工具的影响
流动人口及其家庭频繁流动的生活方式限制了他们对卫生服务的利用,频繁的流动使他们了解哪儿可以提供卫生服务这样简单的问题都很困难。如果某个地区每年有40%的新劳工,会使得诸如肿瘤筛查等跟踪卫生服务以及对结核和糖尿病等疾病的长期保健服务难以实施。而且,多数流动人口还更倾向于将卫生服务利用推迟到其返回居住地时,如在美国、墨西哥边境地区大约有一半流动人口子女在墨西哥境内接受卫生服务[16]。
很多流动人口并没有合适的交通工具来接受卫生服务,尤其在偏远地区和农村地区工作的流动人口。2003年美国流动人口调查显示,24%的流动人口报告在离家75英里以外从事至少2份农业工作,另外76%报告他们开车往返于两个或更多的距其居住地至少75英里的种植地。仅少部分人(42%)开车或自己有车,多数人乘公共汽车或雇主的车去新的地方,包括接受卫生服务。有限的交通工具限制了偏远地区的流动人口接受卫生服务。
(四)流动人口收入很低、面临着较大经济压力的影响
和普通人群相比,流动人口家庭更加贫困。如根据美国统计局的数据,2000年美国工人年收入的中位数超过了42000美元,而同期流动人口年收入的中位数仅为6250美元,尽管他们报告每周要工作5～6天。深入分析表明,91%的流动人口年收入低于15000美元,56%的人口年收入低于5000美元。美国农业劳工调查数据显示,年家庭收入低于联邦贫困线的流动人口比例从1993年的51%,增加到1998年的76%,而在2000年又跌到59%[4]。同时流动人口往往需要支撑整个家庭,只有患了不能忍受的重病才会去接受卫生服务,经济上的困境在一定程度上阻止了流动人口对卫生服务的利用。
(五)教育水平相对较低的影响
尽管少数流动人口接受了大学教育,但大多数只接受了少于9年的教育(墨西哥的中等教育水平),多数人少于6年(墨西哥的初等教育水平)。2001和2002年美国农业劳工调查显示,接受超过12年教育的不到1/3。文化水平低导致了很多流动人口健康意识差,也影响了他们对卫生服务的利用[15]。
(六)为流动人口服务的卫生机构和从业者过少
在流动人口生活和工作的农村社区难以接受到卫生服务,尤其是专科服务。尽管美国卫生资源与服务管理部(HRSA)的初级保健局为流动人口诊所提供资金,多数州也为这些计划提供附加经费,但流动人口诊所的数量、位置和开放时间仍然不能满足需要。如在北加州只有15个诊所在收获季节开放,却要服务该地区100个县的流动人口,尽管这些诊所都提供到流动人口居住地的外展服务,但其服务时间仅限为每周两个晚上[6]。联邦资助的健康中心是为流动人口提供卫生服务的主要资源。2002年美国843个联邦资助的健康中心中,有125个专门为流动人口提供服务,这些中心服务67万名流动人口及其家庭成员;另外有247个未接受流动人口服务专门资助的健康中心为其余的39000流动人口提供服务[4]。
(七)流动人口缺乏健康保险
流动人口原本收入就低,缺乏健康保险使他们更加支付不起所需的卫生服务。美国多达75%的农业劳工和多达90%农业劳工家庭的儿童没有健康保险(如图3所示)[4]。尽管许多流动人口收入位于贫困线以下,但由于他们的非法身份或未达到其他标准,通常不符合Medicaid计划的条件。一般情况下,流动人口在美国出生的儿童可以享受Medicaid计划,而且他们通常也符合其他健康与营养计划的标准(如妇女、婴儿和儿童(WIC)受益计划)[3]。这就导致这样一个结果,在美国出生的儿童可以接受卫生服务,而他在国外出生的同胞却不能接受相应的服务。
(来源:Rosenbaum S,Shin P.,2005)
流动人口在获得医疗保障方面存在着许多障碍。既有低收入人群在医疗保障覆盖上所面临的共性问题,也有流动人口面临的特定问题,如流动人口的移民状况、收入不稳定和居住地频繁变换等。如美国流动人口在获得Medicaid时主要存在如下三个障碍:(1)根据现有法律,国家不能向一些特定的人群提供Medicaid覆盖,如非残疾低收入成年人等;(2)符合条件的流动人口由于文化水平较低,在完成申请和参与的过程中也存在着很多困难,尤其是缺乏语言帮助。(3)由于Medicaid是以州为单位的保障计划,而流动人口因工作频繁迁徙,在获得Medicaid覆盖时经常遇到居住地的障碍。
四、各国改善流动人口基本卫生服务可及性的措施
为了提高流动人口的卫生服务可及性,各国政府和非政府组织开展了各种各样的项目或计划来满足流动人口的卫生服务需求,而这些形式也可供我国提高流动人口卫生服务可及性进行借鉴。各国改善流动人口卫生服务可及性的措施归纳起来主要有以下几种:
(一)设立专门为流动人口服务的卫生机构
为了增进流动人口卫生服务的可及性,最常见的一种做法是在流动人口相对集中且本地卫生服务资源不足的地区,设立专门为流动人口服务的机构。设立这些专门机构的可以是国家和地方政府,也可以是各种基金会和非政府组织。
如美国政府通过“流动人口健康法案”来支持流动人口健康中心和诊所的建立[16]。而危地马拉则在HOPE基金会的资助下通过扩展CS-XIII项目来提高该国太平洋沿岸咖啡种植园流动人口中妇女和儿童的卫生服务利用,改善他们的健康状况。其主要方式是在种植园主及管理者的帮助下,在种植园中或附近建立了164个基本卫生诊所(Basic Health Units,BHUs),并为农村卫生员(Rural Health Promoters,RHPs)提供培训来运行这些诊所。这些诊所提供的有关服务内容包括:计划免疫(占5%),营养干预(占10%)和母乳喂养(占5%),维生素A (占3%)和微量元素(占2%),急性呼吸道感染(占15%),控制腹泻(占10%),疟疾(占5%),母婴保健(占20%),儿童保健(占15%),HIV/AIDS (占10%),如图4所示。在每年的10月到第二年2月咖啡收获季节,通过提供外展卫生服务来增加种植园流动人口的卫生服务可及性[9,17]。
(二)整合流动人口和本地卫生服务体系
由于流动人口工作和生活在流入地,他们所能利用的卫生资源首先也必定是流入地的。而在大部分发展中国家,可用的卫生资源有限,为本地人服务尚且不足,更不用说为流动人口服务。因此,一些非政府组织为流动人口建立了独立平行的卫生服务系统(Parallel Health Systems),以使流动人口享有基本的卫生服务。为了更高效地利用卫生资源为本地人和流动人口服务,近年来在非洲一些国家,非政府组织和所在国政府开始尝试将流动人口服务体系整合进入当地的卫生服务系统,以更好地服务于本地人口和流动人口。如在非洲的乌干达,2003年流动人口预计有21万多人。由于乌干达本国卫生资源不足,一些国际和地区的非政府组织曾为流动人口(包括难民)建立了独立于当地卫生体系的流动人口卫生体系。为了有效利用这些资源,从1999年开始,非政府组织和乌干达政府开始对流动人口和本地人的卫生服务系统进行整合,使之形成一个统一完整的卫生系统,增加了人口卫生服务地理上的可及性,并促进了流动人口和本地人之间的和谐关系[10,15]。
(数据来源:Lindstrom D P,Mu F E,2006)
(三)通过流动人口卫生服务计划促进流动人口卫生服务利用
为了促进流动人口卫生服务利用,各国政府、医疗机构和组织设立了各种各样的流动人口卫生服务计划和项目来满足流动人口的卫生服务需求。如在美国,从国家层面通过卫生资源与服务管理局(HRSA)的初级保健局,资助全美的137个流动人口健康中心和955个社区健康中心为流动人口卫生服务提供直接支持。并通过与地方卫生服务提供者合作,开展创新型计划来改善流动人口的卫生服务提供,如他们支持了一个服务券项目,在流动人口健康中心不可及或不能提供流动人口所需的服务时,可以从社区提供者那儿获得服务。另外,HRSA还资助和支持为当地诊所和卫生服务机构提供服务的非营利组织,如农业劳工公正基金会(the Farmworker Justice Fund)、流动人口诊所网络(Migrant Clinicians Network)、流动人口健康促进会(Migrant Health Promotion)、国家农业劳工健康中心(National Center for Farmworker Health)等,从多个方面来改善流动人口的服务。在地方性层面,则通过开展文化适宜的社区健康评估、使用文化代理人和外展工作者、设置健康咨询师等措施来改善为流动人口服务[4,6,18]。
(四)改善流动人口健康保障的覆盖
通过改善流动人口健康保障的覆盖,可以减少流动人口疾病的经济风险,增加流动人口对卫生服务的支付能力。改善流动人口健康保障制度的覆盖有多方面的措施,既可以通过对现有医疗保障进行若干制度上的修订,扩大医疗保障覆盖面,使之能够满足覆盖流动人口的需要;也可以通过法令来增强现有健康保障的可携带性,以适应流动人口经常在不同地区、不同行业和工作之间频繁流动的需要,如实行“旅行Medicaid卡”等方法;同时还可以专门为流动人口建立新的医疗保障计划。从长期来看,对流动人口医疗保障的覆盖与现有医疗保障的目的存在着一定的冲突,用现有的医疗保障计划去覆盖流动人口会存在很多问题,如法律问题、纳入标准问题等。因此,一个长期的解决方案是建立一个新的全国性的流动人口医疗保障计划,由一个全国性的中介进行管理,这样就可以将全国性的流动人口纳入其中,从而允许参保人在国内不同地区之间自由流动,实现保障受益在全国的可携带[3]。
目前尽管各国都开展了很多项目来改善流动人口卫生服务中遇到的卫生服务障碍,且这些项目也的确在一定程度上改善了流动人口的卫生服务可及性,增加了他们对卫生服务的利用,但从目前来看,对这些项目进行评估的文献尚少,即使有也多是针对某个项目、某个指标的评价,缺少系统的综合评价(如对危地马拉HOPE项目的评价集中在项目的可持续性上[9])这显然不利于正确评价这些项目的效果和可推广性。
摘要：流动人口通常指不以常住地发生永久性变化为标志的非永久性人口迁移。流动人口虽经过健康选择,但感染性疾病、职业疾患和意外伤害等疾病的患病率明显高于非流动人口。流动人口对基本卫生服务的可及性较差,主要原因有制度障碍、收入因素、文化差异、生活方式等。本文在中国卫生政策支持项目(HPSP)知识管理领域的支持下,对各国流动人口的主要卫生服务障碍及改善流动人口卫生服务可及性的措施进行了回顾。研究表明,各国常通过设立专门的流动人口服务机构、整合流动人口和本地卫生服务体系、推行流动人口卫生服务计划、促进流动人口医疗保障覆盖等措施来提高流动人口卫生服务可及性,这些措施对改善我国流动人口的基本卫生服务可及性也有一定的借鉴意义。
服务可及性 第2篇
基本药物是满足人民群众重点卫生保健需要的药物。其选择要考虑到公共卫生实用性、效率和安全方面的依据以及相对的成本效益。在运转良好的卫生系统中，应当能随时获取足够数量、适当剂型、质量有保证并具有充分信息的基本药物，其价格能够被个人和社会接受。保障基本药物的供给是政府的责任。
然而，根据WHO 2000年的估计，目前1／3的世界人口所需的药物缺乏供应保障。亚非地区最贫穷国家的情况更糟，据有关国际组织2001年估计，50％以上的人口没有能力获得所需的药品。所有人都有享有健康的权利，只要该权利被认可，那么基本药物的可及性就十分重要。基本药物的概念表明，只有对于政府、卫生服务提供者、卫生服务采购者和个人而言，基本药物可以获得(available)并且其价格可以承受(affordable)，基本药物的可及才是可能的。
国际卫生行动组织(Health Action International，HAI)支持WHO关于基本药物的工作。在它与WHO合作的药品价格项目中，制定了一套考察第三世界国家基本药物可及性状况的方法。已经有34个国家的45个地区使用这种方法进行了调查，我国的山东省和上海市也在其中。
1HAI简况
HAI总部设在阿姆斯特丹，还有包括非洲地区内罗毕，亚太地区吉隆坡，欧洲地区阿姆斯特丹，拉美地区利马在内的地区性办事处。HAI是一个非赢利、独立的、世界范围网络化组织。它在70多个国家有200多名成员，其中包括消费者群体、公益性非官方组织、卫生保障提供者、学者、媒体以及个人等。
1.1HAI的目标和作用
HAI致力于使世界实现人人可以享有作为人权之一的健康权，尤其是对于那些穷人和边缘地区的人们。这个目标需要通过提高基本药物可及性和促进合理用药来实现。而这又需要卓越的研究工作和公众对药品政策讨论的参与。
HAI的作用，是使消费者、卫生保健提供者、公益性质的非政府组织和决策者能够为各自的利益，在同一个平台上合作，调整政策，改善公民的健康状况。
HAI及其合作伙伴认为，贫穷和社会不平等是影响健康和持续性发展的最大障碍。其合作伙伴必须只为社会服务，而这些社会的人们可以公平地参与所有可以影响他们健康和幸福的决定(包括资源的分配问题)。合作伙伴们携手合作，通过共享信息和专业知识来对优先问题做出迅速回应。合作创造了一个广阔的支撑平台，并确保了不同社会在地区、区域，甚至国际水平上的沟通。
1.2HAI的工作
提高基本药物可及性和促进合理用药是HAI的两大工作重点。HAI的具体工作包括以下5个方面：
1)推广基本药物的概念，即不足350种的药物对于解决90％以上的健康问题是必需的。
2)增加这些基本药物的可及性，并确保在需要治疗时这些药物能以可承受的价格可获得，尤其是对于那些穷人。
3)提高药品决策各方面的透明度，例如减少行业秘密和对重要临床数据的控制。
4)促进合理用药：所有上市药物必须符合药品实际需求，在治疗方面有其优点，在安全性方面能被接受并且物有所值。
5)更好地控制药物推广和供需平衡，并能将各种信息提供给处方者和消费者。
与之相关的，HAI正在实施以下4项项目：药品价格项目、重要创新项目(使研发满足公众的需求)、药物推广项目、公私相互作用项目。
2HAI对基本药物可及性研究的贡献
2.1药品价格项目
药品价格项目是HAI和WHO的两项合作项目之一(另一个合作项目是药物推广项目)。此项目是提高药品可及性政策的战略基础。
此项联合项目是在2000年的世界卫生组织一非政府组织(WHO-NGO)圆桌会议上发起的。这个项目为人们对关键药品支付价格的标准测量方法提供了技术指南。2003年HAI与WHO的药品政策和标准部门(Department ofMedicine Policy and Standards)合作，公布了这一指南的工作框架。
在这一框架下，一些国家或地区的政府、非政府组织或其他与药品价格相关的组织进行了“药品价格、可获得性、可承受性和价格组成”的调查。目前有50多份的调查问卷结果、调查报告以及其他资料可以在HAI的数据库(ht-tp://www.haiweb.org/medicineprices/)中查询。其中一些在2003年前做的调查仅有简要调查笔记可以查询，这些国家多数在工作框架公布后，又对其重新进行了一次调查。
这个项目调查了人们为调查者事先选出的关键药品支付的价格、这些药品的可获得性、相关标准治疗方法的可承受性和药品价格组成要素(涨价，征税等)。这些调查内容勾勒出了一个国家或地区的基本药品可及性的大概状况。
2.2WHO／HAI的基本药物可及性调查方法
WHO／HAI设计的调查方案严谨而科学，兼顾了各个国家的特点和调查结果的可比性。其调查研究可以分为几个阶段。
2.2.1准备阶段
首先，收集国家药品部门的基本信息。每个国家的卫生保健体系和药品管理部门不尽相同。因此开始调查前，要了解当地的药品服务是如何开展的，以及如何影响不同部门的药品采购和销售。除此之外，主要的药品销售渠道应被明确。同时还应向卫生部、国家统计局或WHO办公室核实最近是否已开展关于当地药品政策效果的调查。
然后，挑选样本，包括挑选供比较的部门、样本地区、样本机构和调查药品。
在比较的部门中，应包括公共部门、私人部门和其他部门(如非政府组织开办的卫生机构、赤脚医生、其他非药房的私人药品销售等)。当然，有些机构和部门在一些国家是没有的。样本地区一般至少选择4个：市中心以及其他3个行政地区。待样本地区选好后，选出数据收集的药品销售机构。最后，确定调查药品目录，除了WHO提供的含有30个药品的“核心”目录外，还可以选择20多种其他的药品进入药品补充目录。进入补充目录的药品一般用于治疗重要的地区性的疾病，尤其是在核心目录中的一些药品在本地没有的情况下。另外，补充目录中也可以包括那些与核心目录上的药品等效，但在当地更常使用的药品。
2.2.2数据采集阶段
在数据采集阶段，调查引入了一些标准。如国际参考价格(international reference prices，IRP)被引入用于当地各机构间以及与其他国家间的价格水平比较。再如评估治疗可承受性时，将无技术的政府雇员一天的工资作为每日标准疗程费用的对比方。
由于大量事实表明采购部门类型、采购代理人的类型、销售途径以及药品专利情况的不同，将导致药品价格的不
同。因此，在收集药品价格和可获得性的数据时，应注意对以上不同的情况加以区分。
评估可承受性的方法是将治疗费用与人们的收入相比较，这样就可以知道一个无技术的政府雇员需要工作几天才能支付一个标准疗程的费用。
在识别药品价格的组成方面，药品生产企业的销售价格加上所有中间环节加价，才是政府部门、医疗保险支付方或患者所支付的药品的最终价格。因此，这些加价即是调查中的“价格组成要素”，反映了药品进口、销售和配药的成本。一般包括：药品进口税，税收，进口商、批发商和零售商的利润、销售成本和配药费。
2.2.3数据分析阶段
WHO／HAI国际药品价格WORKBOOK系统是微软Ex-eel软件的一种运用。此系统提供了以下几个部分的数据分析：部门内部的价格和可获得性比较、不同部门间价格和可获得性的比较、治疗的可承受性分析和价格组成要素分析。另外，调查者还可以将核心目录中药品的当地价格与其他国家的药品价格相比较，从而成为调整政策和降低药品价格的依据。
调查最终的目的是调整国家药品政策，使药品价格对于所有人都可承受。药品价格高可能是由多种因素导致的，因此，需要筛选出最重要的因素，有针对性地选择最恰当的政策和行动方针。另外，调查报告有一定的时效性，应快速地完成并予以传播，以免调查结果过时。
2.2.4调查后续
药品的价格不是一成不变的，需要经常进行常规监视。除此之外，调查结果可能导致政策的变化。因此，应当在1～2年内常规性地对相同的地点的相同药品重复调查，观察其变化。如果价格组成要素有了变化，就意味着需要采取进一步的措施降低支付的价格。
在新的调查中可以加入新的产品，作为补充清单中的药品。或者删除一些不再广泛可以获得或使用的药品。
在重复调查的过程中，可能会因通货膨胀等外部因素影响药品价格的稳定，使比较工作显得困难。在这种情况下，应与经济学家一起讨论这些影响因素，以获共识。
3在我国进行基本药品可及性研究的意义
2008年3月5日第十一届全国人大一次会议上，国务院总理温家宝在政府工作报告中指出：“要重点抓好建立国家基本药物制度和药品供应保障体系，保证群众基本用药和用药安全，控制药品价格上涨。”建立国家基本药物制度，作为解决多种药品问题的良方，显得越来越紧迫。然而，只有了解当前基本药物供需现状，才能做出科学的决策，才能提出有效的政策。对基本药品可及性的调查研究不可或缺。
2004年，山东大学卫生管理与政策中心的调查小组就开始对山东的WHO／HAI药品价格项目的调查。没过多久，复旦大学公共卫生学院卫生经济学专业的调查小组于2006年对上海进行了WHO／HAI药品价格项目的调查。调查结果显示，两个地区的药品可获得性都不高，创新药价格昂贵，治疗可承受性低，流通环节多，从而导致药品价格虚高。
2007年3月7～8日，国家基本药物可获得性调查工作座谈会议在济南召开。随后，卫生部医政司委托中国医药协会药事管理专业委员开始对北京、山东、广东、安徽、湖北、黑龙江、重庆、甘肃、贵州省的部分医疗机构进行调查。
服务可及性 第3篇
本研究采取定性研究方法, 对两县参合农民 (服务需方) 、县及乡镇医疗机构管理人员 (服务提供方) 和卫生行政部门管理人员 (服务监督管理方) 进行访谈, 收集相关数据, 了解新农合实施后三方对卫生服务可及性认识、想法和评价等信息, 旨在分析新农合对农民卫生服务可及性的影响及农民医疗经济负担情况。
1 研究内容
农民关于新农合对改变卫生服务可及性的想法;影响农民获得卫生服务且与新农合有关联的优先影响因素;卫生服务提供部门因新农合的实施对卫生服务利用率改变的看法及期望;政府相关部门关于新农合对改变农民卫生服务可及性的观点。
2 研究对象和调查方法
2.1 研究对象的选择
根据新农合试点县经济水平和新农合开展情况, 选择经济状况中等的罗源县和较为贫困的柘荣县为研究现场, 调查开展时间从2007年7月16日至9月7日。每个县选择1所县级医院、4个乡镇、4所乡镇卫生院, 共调查2个县级医院、8个乡镇、8所乡镇卫生院。
调查对象为农民16人、县及乡镇医疗机构管理人员12人、卫生行政部门管理人员4人, 召开专题小组讨论会4场, 参加农村居民39人。
2.2 调查方法
2.2.1 现有资料的收集:
调查地区有关社会、经济、健康状况、卫生服务等相关数据和文献研究。
2.2.2 半结构式访谈
采用一对一访谈方法, 由两名调查员根据事先设计的半结构式访谈提纲的内容与被访谈者进行交谈。
2.2.3 关键人物访谈
根据访谈者特有的知识背景及其职务选定省级和县级卫生部门领导, 与他们进行深入的、开放式的交谈。
2.2.4 专题小组讨论
每个被调查县开展2场专题小组讨论会, 分男、女各一场, 每场9~10人, 参加人员为当地农民。
2.2.5 矩阵排列
运用事先准备的矩阵表, 对半结构式访谈对象和专题小组讨论成员进行调查, 了解农民当前优先考虑的可及性内容。
2.3 调查内容
2.3.1 农民
参加新农合前后利用卫生服务变化情况、利用卫生服务的原因, 对新农合制度、卫生服务提供状况的评价, 相关政策的了解程度和未来筹资水平的意愿等。
2.3.2 县及乡镇医疗机构管理人员
医疗机构现况、提供服务内容以及存在问题;对新农合的实施如何影响农民卫生服务需求, 如何改善农民卫生服务可及性的认识、看法和评价;新农合政策的实施对医疗机构所产生的影响 (包括门诊和住院人次的变化等) 、存在主要问题及原因;对完善新农合医疗政策建议。
2.3.3 省、县卫生行政部门管理人员
所管辖地区主要社会、经济情况;新农合在该地区实施情况;对农民卫生服务可及性、卫生服务提供、新农合制度等的认识、看法和评价;新农合政策的实施对农民卫生服务需求、卫生服务可及性和医疗机构所产生的影响, 存在的主要问题及原因;对完善新农合医疗政策的建议。
3 结果分析
3.1 三方对新农合的总体看法和反应
3.1.1 农民对新农合的总体看法和反应
55名被访谈的农民中女性25人, 男性30人, 其中女性被访谈者中23人健康状况良好, 2人患有慢性病;男性被访谈者中17人健康状况良好, 13人患有慢性病。所有被访谈者均认为新农合是一个很好的制度, 但近50%的被访谈者不甚理解新农合的主要目的;绝大部分人认为生病首先会选择去医院, 小病会首选就近的乡镇卫生院, 稍严重的病往往会去县级或以上的医院, 合作医疗实施前相比农民的就医观念在改变, 他们认为现在有报销, 可以去医院就诊, 没钱可以向亲戚或朋友先借, 报销后还给他们, 农民对医疗卫生服务的可及性有所提高;调查中有乡镇卫生院院长反映:以前存在较多应住院而未住院, 或病未痊愈就要求出院的问题, 现在少多了;部分村民甚至开始定期到卫生院进行体检, 农民对卫生服务的利用有明显提高。调查还发现:尽管农民认为县级及以上医疗机构的起付线和补偿比例偏低, 但不会影响他们继续参加合作医疗;大部分被访谈农民均认为每年筹资10元是可以承担, 且水平可适当提高。如果政府的投入比例增大和相应的补偿比例提高, 大部分人认为20~50元是可以接受的。
3.1.2 县及乡镇医疗机构管理人员对新农合的总体看法和反应
服务提供方认为新农合对医疗机构最直接的影响就是业务量增加, 尤其乡镇卫生院, 大部分卫生院院长认为新农合对卫生院的发展是一个机遇;农民生病可先住院, 由医院先垫付住院费用, 出院时结算, 确实给农民带来了实惠和方便, 年住院人次明显增多。但长期以来农村卫生基础设施得不到改善, 投入不足, 仍严重影响了农民对基本医疗服务获得, 而新农合有利于基层医疗机构服务能力的改善。
3.1.3 卫生行政部门管理者对新农合的总体看法和反应
卫生监督管理方认为尽管在新农合的推行过程中遇到或出现许多困难, 但新农合是政府为农民办实事的一项德政工程, 由政府作为主要投入方, 为需方购买服务, 这提高了农民对卫生服务的可及性, 在一定程度上降低农民医疗经济负担;同时, 也有利于农村卫生改革和医疗保障体系的完善。
3.2 影响农民获得卫生服务的主要影响因素
通过半结构式访谈和专题小组讨论, 采用矩阵排列来了解被访谈对象最关心的问题 (表1) , 这些问题在一定程度上影响农民获得卫生服务的可及性。
矩阵排序的优点在于可以在一系列的问题中, 将其中最受关注的主要问题排序。以上的六个方面是罗源县和柘荣县55位被访谈农民共同反映出的当前农民对新农合政策及实施过程中的关注点, 也能在一定程度上代表当前全省各县 (市、区) 农民的观点。提高补偿报销比例是农民反映最多的问题, 新农合的制度设计中, 普遍把医疗机构按补偿级别分三级 (乡镇、县、县外) , 报销比例也随之分三级 (如罗源县为60%;50%;30%, 柘荣县为70%;50%;30%) , 这其中还要扣除起付线, 不可报销的药品、检查等费用, 罗源、柘荣两县的实际补偿比例分别为24.76%和27.35%, 自付比例达70%以上。门诊可报销也是农民非常关心的问题, 当前由于筹资水平比较低, 福建省出于大病统筹的考虑, 不提倡门诊可报销, 这符合实际情况, 但在一定程度上限制了更多农民获得医疗服务。至2006年, 全省36个试点县的年受益率为3.46%, 以一家4人计算, 也只有大约13.84%的参合家庭得到了补偿, 调查中发现, 66%的被访谈农民把老年人问题视为优先考虑的第三位问题, 一方面说明农村老年人口的健康状况需要社会的关注与帮助, 另一方面说明青壮年人口外出打工, 村里的老年人缺乏必要的照顾。此外, 各级医疗机构的起付线也是反映较多的问题。扩大受益面、降低起付线, 提高补偿比例是农民的期望, 也是政府追求的目标。
4 讨论与建议
农民卫生服务的可及性最终可归纳为“身体的可及性”和“经济的可及性”两方面。其内涵具体表现为卫生服务的可利用程度、卫生服务的质量、提供的种类及卫生服务的价格;农民如何通过“身体的可及性”到医疗机构就诊以及为此付出的经济代价。几乎所有的被访谈者都认为年龄、健康状况、医疗机构的距离、交通便利与否、收入情况、医疗收费价格、卫生服务质量以及参合与否对他们卫生服务可及性的影响较大。但新农合确实改变了广大农民没有任何医疗保障的现状, 也一定程度上改变和影响农民的卫生服务行为和可及性, 表现为:一是农民医疗服务的利用有了明显的改善, 农民的就医经济负担有所减轻, 因病返贫的状况有所缓解;二是农民对新农合普遍表示欢迎, 信心明显增强;三是农村卫生服务机构的条件有所改善, 保证了农民卫生服务可及性的提高。
在调查中发现, 还有相当一部分农民处于比较“尴尬”的处境, 把这部分人称为“潜在贫困人群”。潜在贫困是介于贫困与非贫困之间的一种状态, 是指使用目前的贫困测量指标这些人不属于贫困人口, 但他们的收入不高, 虽然能够基本维持家庭的日常生活, 可少有结余, 因而应付非常事件的能力非常弱, 抵御风险的能力很差, 一旦遭遇风险返贫的可能性极大。这部分人群表达了他们的困惑:他们没有钱, 但因为他们不是政府认定的贫困人口, 没办法享受到贫困人口的医疗救助。这部分人基本没办法支付自费部分的医疗费用。对于这部分的人群, 如果适当给予照顾, 可以真正起到“雪中送炭”的作用, 从经济学的角度, 这种投入也是最具成本效益的。因此, 应采取措施缓解或解决他们支付不起自付费用的问题, 如建立相应的疾病风险应对机制, 在这部分人面临疾病风险时给他们提供一定水平的经济支持, 帮助这部分人从困境中摆脱出来, 等他们家庭经济状况好转后再行偿还, 以免这部分人沦为绝对贫困人口[1,2]。
摘要：目的:为研究新型农村合作医疗 (新农合, NCMS) 的实施对农民卫生服务可及性的影响。方法:使用定性研究方法, 包括半结构式访谈、关键人物访谈、专题小组讨论及矩阵排序 (Matrix Ranking) 对罗源、柘荣两个县55名农民、12名县及乡镇医疗机构管理人员和4名卫生行政部门管理人员进行访谈。结果:三方均认为新型农村合作医疗的实施使农民的卫生服务可及性得到改善, 农民认为补偿比例的提高、门诊可报销和老年人特殊补偿政策是矩阵排序的前3个优先关注的问题。结论:新型农村合作医疗提高农民卫生服务的可及性, 一定程度降低农民医疗经济负担。
关键词：新型农村合作医疗,定性研究,卫生服务,可及性
参考文献
[1]卫生部统计信息中心.中国新型农村合作医疗进展及其效果研究——2005年新型农村合作医疗试点调查报告[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2007, 1.
愚不可及? 第4篇
每次上公共课，小藤总会早早地就替茉莉占好位置，但又要学习雷锋，做了好事不肯报自己的姓名，都是让班里一个要好的女同学将茉莉指引到座位上去。他自己的位置，并不靠近茉莉，而是在茉莉的斜后方45°角，这样他就能既看到茉莉柔美的背部曲线，又能窥到茉莉漂亮的侧脸。这样的位置，让小藤每一次注视，都有心动的感觉。
作为班花的茉莉，最不缺男生们的讨好与奉承。据不完全统计，她的情书摞起来，可以赶得上她的身高，因此被单身的男生们酸溜溜地称为“情书等身”。所以对于小藤潜滋暗长的爱恋，茉莉可以说是众多爱慕中的一点点缀。她心安理得地享受着小藤悄无声息的关爱，小藤也心甘情愿地继续着自己无私的奉献，一瓶菊花茶、一份麦当劳的炸薯条、一把门口绽放的遮阳的伞……每一份小小的关爱里，都蕴蓄了小藤深沉的爱恋。
就这样过了两年，眼看着大学过了一半，另外一半也将毫不留情地过去，茉莉的身边换了一个又一个护花使者，小藤却依然是茉莉身后的一个影子，隔着45°角，不声不响地一路跟着她走。小藤的好哥们看不下去，几经劝说，小藤才说了实话，他根本就不奢望能够得到茉莉的爱情，只要她肯听他说说自己的真情，肯与他在月亮下的操场上走走，他这四年的大学，就算没有白过。
小藤的哥们古道热肠，很快就传话给茉莉。出乎意料，一向骄傲的茉莉毫不犹豫地答应下来。于是在一个月朗星稀的夏日傍晚，小藤在学校操场的看台旁，第一次与总是侧面偷视的茉莉，近距离地走在一起散步。小藤事后回忆起来总是说，那真是一个最适宜倾吐心曲的夜晚，他描述的画面是：月亮将轻纱般朦胧的光线倾泻下来，看台、栏杆、花草、旗杆，在这样的笼罩里，温润柔和起来，就连草丛里的蛐蛐，都在温柔地谈情说爱。
就是这样诗意的夜晚，小藤与茉莉肩并着肩，绕着草虫鸣叫的操场走了一圈又一圈，谈了一个又一个话题，他始终没有将真正想说的话，吐出一个字来。甚至在茉莉打破尴尬，在宿舍楼下问他是否还有什么话说时，小藤依然傻傻笑着说：“没事，都是同学，就想聊聊天而已。”
小藤的哥们听说后恨不能揍他一顿，让他就此可以开开窍，将满肚子爱恋吐一句出来给茉莉听。最终这位哥们气不过，又帮他制造了一场发生在图书馆的相处机会。
那日，茉莉还是在小藤哥们的央求下，朝坐在隔几个位置的小藤走过去。她笑着跟小藤说：“有时间现在一起去食堂吃自助餐吧，你哥们请客呢。”善良、诚实、不善言辞的热血青年小藤，低头注视着茉莉一路云一样飘飞过来的裙裾，愣是紧张得连头也没敢抬。等到他反应过来，茉莉发出的邀请后，他在慌乱之中，说出后悔不已的一句话：“我还不饿，再看会书，你们俩去吃吧。”
小藤纯真的暗恋，至此划上了永远不会圆满的句号。后来，听小藤的哥们说，其实茉莉对小藤也很有好感，她一直等待着能和小藤有一段纯美的时光。可是没有历经过爱情的小藤，不会像其他男生那样，用玫瑰巧克力和烛光晚宴的攻势，大胆地去追求茉莉，却也永远错失了这段还没有开始便已结束的爱情。
许多年后，我们一群人聚会，当着小藤的面，谈起这段而今成为大家笑谈、屡屡被提及的求爱事件，原本以为小藤会因为曾经的青涩羞愧不已，或者与我们一样，哈哈一笑，权当是年少无知。却不想，他在我们大笑过后，长叹一声：“什么时候，上天会让我重新回到这样青涩又虔诚的时光呢？我宁愿再一次愚不可及地错过爱情，也不愿远离那段双眸清澈、心如明镜的年华。”
责任编辑：张蕾磊
服务可及性 第5篇
为了缓解我国“看病贵, 看病难”的问题, 实现人人享有初级卫生保健的目标, 2009年8月18日, 卫生部联合国家食品药品监督管理局、国家发展改革委员会等九个政府部门发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法 (暂行) 》和《国家基本药物目录 (基层医疗卫生机构配备使用部分) 》 (2009版) , 标志着我国建立国家基本药物制度的工作正式实施。
实施国家基本药物制度的目的概括起来主要有三个方面的内容, 即提高基本药物的可获得性、保证基本药物的可支付性和促进基本药物的合理使用。而提高基本药物的可获得性与保证基本药物的可支付性归结起来就是提高基本药物的可及性, 基本药物可及性定义为人民群众能以可承担的价格, 公平、方便地获取安全、适当、高质量的基本药物。简单地说, 基本药物的可及性就是人们获取基本药物的机会和能力, 主要涉及患者获取基本药物的途径是否存在知识、经济或体制性的障碍。保障基本药物的可及性是国家基本药物制度的主要目标, 也是政府的重要责任。
国家基本药物制度在制定、实施和推进的过程中, 涉及到卫生部、国家食品药品监督管理局、国家发展与改革委员会等多个政府部门的工作, 所以说在这些政府部门的联合工作对于达成基本药物制度的目标——提高基本药物的可及性起到了举足轻重的意义;当然这种多头管理的模式, 会存在一定的政府部门利益冲突, 也会在一定程度上影响基本药物的可及性。本文将从政府部门利益冲突的角度, 研究其对基本药物可及性的影响。
2 政府部门利益冲突概述
2.1 政府部门利益冲突及其表现
政府部门利益是指行政部门偏离公共利益导向, 追求政府部门的局部利益, 变相实现小团体或者少数领导的利益, 其实质就是“公共权力政府部门化”与“政府部门权力利益化”。“政府部门利益化具体就是以狭隘政府部门团体利益为导向来巩固与争取有利于自己的职责”。各个政府职权部门都以本部门狭隘的团体利益为导向, 必将造成部门利益冲突现象的发生。
政府部门利益冲突主要表现为以下几个方面:
(1) 各职能部门对本部门有利可图的事情, 纷纷利用自己的职能或者是话语权或者是其他的泛政治化的手段加以争夺, 以谋求利益, 而政府部门之间的这种利益争夺的行为是对行政权力的公共性和非营利性的严重背离。
(2) 对那些涉及到公益性的职责和义务或无人问津, 或是相互推诿, 导致相关的职责不能够顺利地实现。
(3) 挂靠在政府部门下的企事业单位间的博弈是政府部门间利益冲突的重要表现, 现在很多的政府部门由于自身的公益性而不进行正面的利益争夺, 而在旗下设立相关的企事业单位, 进而通过这些企事业单位来争取相关的利益。
2.2 政府部门利益冲突产生的原因
(1) 直接原因在于公权力与经济利益的挂钩, 相关政府部门可以利用其掌握的公权力来争夺利益, 从而导致利益冲突的形成;
(2) 主要的原因为政府的机构分工过细, 职能划分不清晰, 职责交叉严重, 这就造成了政府部门的越位和缺位, 在某些方面利益形成交叉, 导致利益冲突;
(3) 外部的原因在于行政部门之间的行政监督与协调不力, 监督弱化的现象严重, 从而政府部门间的利益冲突的形成也是在所难免的。
2.3 政府部门利益冲突产生的危害
(1) 会滋生寻租行为, 既然存在利益问题, 那么相关主体就会去寻求利益, 进而相关的职能部门就会“出租”权力以帮助相关的主体获得利益, 寻租行为就这样产生。这种行为会妨碍执法行政的公平、公正和公开, 妨碍其他主体的合法利益的取得;
(2) 造成政府行政效率的下降, 政府部门之间的利益冲突使得政府部门间消耗大量的政治、经济资源, 这就导致一方面阻挠政府机制的有效改革, 另一方面各政府部门间相互推诿责任, 使得政策法令得不到有效实施;
(3) 这种现象会破坏政治经济社会环境的稳定与和谐, 不利于营造稳定的社会发展环境和构建社会主义和谐社会;
(4) 违反市场经济运行的规则, 不利于市场经济的高效快速发展。
3 与基本药物的可及性相关的政府部门及其利益冲突
实现全民对基本药物的可及性是实施国家基本药物制度的重要目标, 而在实施与推进基本药物制度的过程中涉及到很多相关的政府部门, 同时这些政府部门之间也存在着一定的利益冲突, 对于提高基本药物的可及性存在一定的影响作用。
3.1 与基本药物的可及性相关的政府部门
在我国, 政府部门是基本药物制度的主导者。与基本药物制度实施相关的政府部门主要有卫生部、国家食品药品监督管理局、国家发展和改革委员会、人力资源和社会保障部、工业和信息化部、财政部、商务部、国家中医药管理局、监察部。各政府部门在各自原有的职能范围内, 分管与本部门相关的各项工作, 各政府部门各司其职, 共同推进我国基本药物制度的实施, 同时, 各政府部门在利益和责任等方面难免存在差异和冲突。
卫生部主管国家基本药物制度, 从整体上对其的实施进行统筹规划和指导。在基本药物制度具体实施的环节, 主要是负责主持基本药物目录的遴选、基本药物的集中招标采购, 同时监督和管理基层医疗机构全部配备和使用基本药物, 并实行“零差率”销售, 其他各类医疗机构按一定比例使用基本药物;食品药品监督管理局主要是负责对药品生产企业、经营企业所生产和经营的基本药物的质量进行监管, 以确保基本药物的质量安全, 同时, 还要保证人民群众的用药安全;商务部是医药流通行业的主管部门, 并配合相关的部门加强对基本药物招标采购的管理, 确保不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争, 并严格按照有关规定做好药品流通配送工作, 同时监测药品的经营市场, 了解企业的经营情况, 协调解决出现的问题;国家发展与改革委员会, 主要负责基本药物价格的制定与审批, 制定最高零售限价, 并实施药品的降价政策;人力资源和社会保障部主要是负责落实对患者使用基本药物的补偿措施 (在我国使用基本药物可获得较高的报销比例) ;财政部主要是负责财政拨款, 对全部配备和使用基本药物的基层医疗机构进行补偿;监察部主要是负责纠风工作, 监督各政府部门在执政过程中是否存在弄虚作假的行为或者寻租行为, 对存在的问题及时予以纠正与处理。
3.2 各相关政府部门的利益冲突及其对基本药物可及性影响的分析
在我国, 基本药物制度的实施与推进没有独立的、专门的政府部门来负责, 主要是由卫生部来统筹规划, 其他的相关政府部门负责进行配合。与基本药物制度相关的工作只是这些政府部门多项工作的分支之一。每个政府部门分管不同的事务, 都有自己相应的职责与定位, 都有自己的处事风格。而且药品作为一种特殊的商品, 其行业的发展与规划也有一定的特殊性, 既不能脱离公共产品的特性, 也要考虑到经济性。
(1) 各政府部门各司其职, 但缺乏一定的协调性。
对于基本药物制度的实施, 卫生部是主导者, 而其他的政府部门只是负责其中的一块或者几块的工作, 缺乏完整的思路, 没有统一的思想, 没有一致的步调, 不利于形成各政府部门工作的合力。如在基本医疗机构逐步推进实施基本药物制度, 要求基层医疗机构全部配备和使用基本药物, 同时实现零差率销售。而这对于我国尚未完全改革的“以药养医”的体制来说是一个极大的挑战, 药品收入是我国医院的主要收入来源, 对药品实行零差率销售对于医院来说就是没有了经济来源, 影响其正常的运行。政府部门采取的主要措施是对其在财政上进行补助, 而财政部门对基层医疗机构的补助与扶持的力度较小, 而且所实施的财政措施并不到位, 这就影响了基层医疗机构的正常的运行, 进而影响基本药物制度的正常推进, 影响患者对基本药物的可及性。
(2) 其他的相关问题。
药品作为一种特殊的商品, 与一般的商品在制定相关的规则方面存在着一定的差异。药品的定价主要有三种形式:政府定价、政府指导价和市场调节价, 政府的相关部门如国家发展与改革委员会对一些药品实行最高零售限价, 这主要是在基本药物的出厂价的基本上加上合理的利润而得到的。国家发展与改革委员会对医药行业的具体的操作不是很透彻地了解, 特别是对医药生产企业的生产行为不了解, 不能明确药品的成本组成, 而主要是参考医药生产企业所报告的药品的生产成本, 这样企业出于自身利益的考虑, 会在一定程度上弄虚作假、谎报数据, 最终还是不能够解决药价“虚高”的实质性问题。在实施和推进基本药物制度的过程中, 相类似的问题还有很多, 都会在一定程度上影响我国基本药物制度的实施, 影响患者对基本药物的可及性。
4 协调推进基本药物制度的建议和措施
4.1 正确认识本部门的工作
各政府部门在实施与推进基本药物制度的过程中, 都发挥着一定的作用, 都是不可或缺的一部分, 但是需要正确认识本部门应当承担的责任, 明晰工作的内容, 加强工作的管理, 真正实现与医药行业的无缝对接, 实实在在把握我国医药行业的性质与动态, 加快推进基本药物制度的实施, 以能够实现患者对基本药物的可及性。
4.2 协调各相关政府部门的工作
目前, 我国的相关政府部门之间的沟通存在一定的问题, 需要建立协调机制, 协调机制可以增强相关政府部门的凝聚力和向心力, 形成科学合理的决策和执行的合力, 减少政府部门之间的抵触与损耗, 降低行政的成本, 完善各政府部门管理中的共性制度, 有助于推动共同目标的实现。
4.3 发挥好牵头政府部门的作用
卫生部是基本药物制度的主导者, 对于基本药物制度的顺利实施与推进具有举足轻重的作用, 需要从整体上进行统筹和规划, 并负责对各政府部门的工作进行监督与管理, 需要将这项工作整合成一盘棋, 合理工作, 协调推进, 以真正地发挥基本药物制度的作用, 实现人人享有初级卫生保健的目标。
摘要：研究各相关政府部门的利益冲突对我国基本药物可及性的影响, 以为进一步推进基本药物制度的实施提供一定的建议。方法:分析找出与实现基本药物可及性相关的主要政府部门, 以及各政府部门在其中发挥的作用, 然后研究政府部门间的利益冲突。结果与结论:在基本药物制度的实施与推进的过程中, 各政府部门之间存在一定的利益冲突, 影响患者对基本药物的可及性, 希望各相关政府部门在今后的工作中相互协调、予以改进, 以提高基本药物的可及性。
关键词：政府部门,利益冲突,基本药物,可及性
参考文献
[1]卫生部、国家发展和改革委员会、工业和信息化部、监察部、财政部、人力资源和社会保障部、商务部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局.关于印发《关于建立国家基本药物制度的实施意见》的通知[EB/OL].http://www.gov.cn/gzdt/2009-08/18/content_1395423.htm.2009-08-18.
[2]卫生部、国家发改委、工业和信息化部、监察部、财政部、人力资源和社会保障部、商务部、国家食药监局、国家中医药管理局.国家基本药物目录管理办法 (暂行) :卫药政发[2009]79号[EB/OL].http://www.chinacourt.org/flwk/show.php?file_id=137594.2009-08-18.
[3]卫生部令 (第69号) :《国家基本药物目录 (基层医疗卫生机构配备使用部分) 》 (2009版) [EB/OL].htt p://www.gov.cn/gzdt/2009-08/18/content_1395524.htm.
[4]经济、社会、文化权利委员会.2000年第二十二届会议通过的“第14号一般性意见:享有能达到的最高健康标准的权利”[EB/OL].http://www1.umn.edu/humanrts/chinese/CHgencomm/CHgencom ment14.htm.
[5]席晓宇, 李军, 褚淑贞.基本药物可及性调查方法的研究[J].药学与临床研究, 2011, 19 (1) :81-84.
服务可及性 第6篇
关键词：供给侧改革,廉价药,可及性,提升路径
习近平总书记在中央财经领导小组会议上首次提出“供给侧改革”,指出在适度扩大总需求的同时,着力加强供给侧结构性改革,着力提高供给体系质量和效力[1]。李克强总理在“十三五”《规划纲要》编制会议上也强调:“要在供给侧和需求侧两端发力”[2]。供给侧改革已经成为我国当前全面深化改革的重要研究课题。考虑到我国医药行业中廉价药可及性差的现状,亦需要供给侧改革来调整其生产、使用中突出的结构性问题,指导廉价药药品的管理实践,这对于保障公众用药的可及性意义重大。
1 供给侧改革的理论基础
供给侧改革就是“供给侧+结构性+改革”,即从供给、生产端入手,通过解放生产力,提高供给质量,用改革的办法推进结构调整,矫正要素配置扭曲,提高供给结构对需求变化的适应性和灵活性,提高供给体系的质量和效率,使供需对接,促进经济社会持续健康发展[3]。供给侧结构性改革的根本目的是提高社会生产力水平,落实好以人民为中心的发展思想。重点任务就是要在适度扩大总需求的同时,去产能、去库存、去杠杆、降成本、补短板,从生产领域加强优质供给,减少无效供给,扩大有效供给,提高供给结构适应性和灵活性,提高全要素生产率,使供给体系更好适应需求结构变化;改革的具体目标是降低企业融资成本、增强金融对实体经济支撑能力、进一步简政放权,助力创业创新、搞活微观,增强企业竞争力、减轻企业税费负担。
2 廉价药可及性的经济学研究
廉价药指的是医学临床常用、价格低廉、安全有效、患者熟悉及易于接受的药。廉价药产业是关系国计民生的战略性产业,国家也对其高度重视。2016年春节前后,国务院召开的首次常务会议聚焦医药产业,部署推动医药产业的创新升级,改善目前廉价药、救命药可及性差的现状。医改实施以来,国家也相继出台了有关促进廉价药供给的措施。如2013年2月,国务院办公厅发布的《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》中对基本药物招标进行了修正;2014年4月,国家卫计委等有关部门联合制定了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》;6月,卫计委又发布了《关于做好常用低价药药品采购管理工作的通知》,提出加强统筹协调,多管齐下确保常用低价药品的保障;2015年11月,药监总局针对药品生产领域颁布《开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》,规定通过一致性评价后,部分不合格品种将被淘汰;国家卫计委、发改委制定了第一批定点生产的6个基本药物品种;广东、上海、浙江、江苏等省市也在药品招标采购中设立了专门的廉价药目录[4]。但随着改革的深入,廉价药可及性差的现象也越来越严重。从目前来看,我国廉价药市场供给的特点如图1所示:
从图1中可以发现,原均衡状态下,在发改委颁布的药品价格上限水平pc下,廉价药的短缺量为M;由于原料药垄断、药品生产企业不生产、医院不购买、医生不处方、“招标死”等现状越来越严重,客观上就形成了一种被压缩的需求和被压缩的供给,这将导致供给曲线与需求曲线的左移,市场的供需平衡点从A点移向B点,廉价药的数量将从Q0减少到Q1,廉价药的价格从p0增长到p1,此时在药品价格上限水平pc下,廉价药的短缺量增长到为L,显然L>M,廉价药的可及性越来越差。
由于廉价药的短缺而导致贻误治疗的案例时有发生,下表1是近几年来部分廉价短缺药品。
备注:其他科室由于样本较少,未予统计(数据来源:标点信息米内数据库)
3 廉价药可及性差的原因分析
廉价药在供给侧改革中,如何以“创新、协调、绿色、开放、共享”五大发展理念为统帅,推动其供给侧改革是一个值得探讨的大课题。从供给角度出发,廉价药的供应链由生产、流通和使用三部分构成,由原料药购进、组织生产、招标采购、分销配送和终端使用环节最终到达患者手中[5]。本文立足于廉价药发展的五大理念,从以上环节入手,分析其短缺的原因。
3.1 廉价药品招标采购制度不完善,生产配送困难
相关部门在组织廉价药招标采购时,多以“低价格”作为中标的主要依据,忽视生产企业的药品质量,过度压低廉价药中标后的价格,一方面使得一些厂商被迫放弃相关市场,导致廉价药整体生产不足,供给短缺;另一方面中标后的生产企业,只有生产的保障而没有廉价药生产量的保障,往往无法形成规模生产,企业的获利也很小,因此生产企业无法按中标价格提供充足的廉价药数量,只能采取减产或停产措施来应对[6]。现行药品招标制度的不完善降低了药品生产企业的积极性,难以保证廉价药市场的稳定供应,廉价药短缺现象频频发生。
3.2 原料药购进困难
我国虽然是全球重要的原料药大国之一,但部分原料药短缺的现象日益严重。一方面原料药批文少、制剂批文多,部分原料药生产及经营企业利用批准文号资源,提高原料药价格或不外卖,造成原料药的短缺[7]。另一方面有些原料药的技术要求较高,研发和成本投入较大,部分品种的市场需求较小,很容易形成细分行业壁垒,造成市场垄断,使得原料药购进困难。
3.3 组织生产成本上升,廉价新药注册制度不完善
由于原材料价格上升、药品生产质量管理规范要求的提高使得廉价药生产成本不断上升,而现实中的售价却依然是十几年前的定价,企业无法弥补增加的生产成本,经营亏损只能减产停产,直接造成廉价药的供应不足。
目前的廉价新药注册制度不完善,有些企业为了获取高额利润,只对廉价药进行更换包装、剂型或添加一些成分,申报注册廉价新药,使其按新药定价政策出售,价格比原来高出几倍甚至几十倍,但真正效果并没有得到改善,这也大大加速了廉价药品的消失[8]。
3.4 终端不使用廉价药,降低可及性
现行医保制度下,由于医保支付不到位,一方面医院不愿意购买没有利润的廉价药,另一方面也没有形成激励医生在处方中使用廉价药的正面机制,从而使得患者无法正常使用廉价药。医院对廉价药没有需求,那么生产厂商、经销企业也就无法运行,最终形成恶性循环,导致廉价药缺失。同时零售药店“唯利至上”,廉价药销售的利润本来就低,再加上销售时的附加成本,药店不盈利,自然就不销售廉价药,这在一定程度上加剧了廉价药可及性差的现状[10]。
4 供给侧改革视角下廉价药可及性的提升路径
确保廉价药的有效供给是医改的重要环节之一,廉价药作为准公共产品,其供给原则理论上应采取政府和市场共同分担的原则,应加大其供给,提高可及性、可获得性。从供给侧改革角度进行分析,应将无形之手和有形之手相结合,制定提升路径提高廉价药的可及性、可获得性,这将有助于确保国民合理用药,完善基本卫生保健。本文从“放松政府管制,减少行政审批、从结构性减税到大规模减税、减少垄断,促进市场自由竞争”这三大核心主张出发,立足于供给侧改革中的“去产能、去库存、去杠杆、降成本、补短板”五大重点,针对实际问题提出提升路径,使廉价药供需对接,确保廉价药可及。供给侧改革视角下廉价药可及性的路径设计框架如图2所示。
4.1 价格路径-完善廉价药品定价制度与招标采购制度,控制原料药价格合理调整,用价格杠杆规范约束生产企业行为,促进自由竞争
完善廉价药品定价制度,对廉价药采取“限高”和“保低”相结合的原则,形成价格双向调节机制,允许廉价药根据市场供需变化情况及时合理的调整其价格。政府在政策制定方面适当倾斜于药品生产厂商,对其生产的廉价药进行扶持和价格保护,让药品生产厂商获取合理的利润,使其有一定的生存空间,提高其生产、经销的积极性,刺激更多药品生产企业加入到生产行列中来,确保市场上的廉价药由充足的供应。
完善廉价药品招标采购制度,医疗机构在价格合理前提下,招标应以质量优先为原则进行选购,综合考虑企业的品牌、生产工艺及药价等因素,结合相关专家意见,明确各要素在招标方案中所占的权重,基于此来确定中标的药品生产企业。
4.2 预警路径-建立预警机制,用政策杠杆保障供应,完善立法打击投机行为,确保廉价药可及
建立和完善“廉价药断供”预警机制,注重警源分析,利用现代信息技术,针对廉价药药品短缺的具体案例深入追踪和原因定位,与药品生产企业进行合作,包括提前通知、加快检查、灵活管理等,建立信息化、透明度极高的供应链监控系统;结合医院购药与生产厂商的现有数据,对比订单、库存和每月消费水平,对廉价药供应情况始终保持警觉,预测廉价药供需情况;建立廉价药供给异常变动的识别机制,提高风险预测水平,适时提供廉价药短缺的早期预警,制定应急预案,确定后备的药企供应商,以便在廉价药短缺时进行合作,以达到市场的需求。
完善和落实廉价药相关的《反垄断法》,制定《反暴利法》,严厉查处滥用市场支配地位实施廉价药原料药垄断的行为。相关部门应对价格变动频繁、幅度较大的廉价药原料药开展成本价格专项调查,严厉打击借药价改革之机扰乱市场价格秩序的行为;同时制定并完善鼓励原料药注册准入制度,对原料药的研发生产信息应加以指导,对部分原料药实施价格干预及量产任务;相关政府部门应采取行政手段通过对原产地的生态保护与规范养殖加大原料药的供应强度,向有生产资质的企业下达指标订单,规范其产量的最低限额,保证廉价药原料药的市场供应,推动廉价药可及。
4.3 审批路径-完善廉价新药注册制度,减少行政审批,压缩廉价药品流通环节,利用“互联网+”直接对接供需信息
目前我国廉价药市场上真正的创新药物并不多,以旧充新,同类同质药品泛滥,干扰市场价格,扰乱廉价药的市场供应。对此,政府应制定实施廉价新药的标准与分类方法,严格廉价新药审批程序,防止一些企业变化包装、剂型或添加成分来规避注册流程,旧药新名高价。相关部门应制定条例来规范同类药品的价格,确保廉价药药价的合理性,用政策杠杆来确保廉价药的质量,保障廉价药的可及性。
为避免廉价药由于供应渠道不畅、生产厂商与医院、与患者的供需信息不对称所造成的廉价药积压或短缺的情况,应压缩廉价药的流通环节,建立医院与厂家间的信息对接平台[9]。对需求量较少的廉价药,医院可直接从生产厂家购买,减少中间环节带来的问题。
同时,利用互联网规范网售处方药,使其标准化,鼓励生产厂家、医院、医药电商的资源共享,让患者可以自主网上购买正规药品,解决廉价药的流通困境。
4.4 创新路径-优化医药产业产品结构,促进仿制药研发上市,完善廉价药品监管机制
创新是永恒的话题。廉价药的短缺与我国医药企业“多、小、散、乱”有一定的关系[10]。因此,应鼓励药品生产企业“创新升级、结构转型”,进行资产重组,有重点的发展有信誉、有实力、品牌好的制药企业,促进医药产业产品结构合理化、优质化,产品生产规模化,进一步致力于研发创新,改变原料药短缺、垄断的局面,稳定药品生产企业供应药品的品种、数量,保证其质量。
同时,出台一些激励政策鼓励企业加大仿制药的研发,提高仿制技术水平,促进仿制药质量一致性评价,完善仿制药审批监管机制,缩短仿制药申报周期,提高仿制药药品质量。另外,相关监管部门应建立短缺廉价药品登记系统,开展短缺廉价药的申报、登记和信息反馈等相关工作,建立系统科学的企业廉价药减产或停产的报告制度。组织审核和评价短缺廉价药的实际情况,指导和督促药品生产企业投入或恢复廉价药的生产,促进廉价药可及。
4.5 机制路径-加大财政补偿机制,完善储备制度并实行定点生产,针对企业结构性减税,制定《廉价药目录》,引导分级诊疗,促进廉价药在基层医疗机构和零售药店中的使用
第一,与同质高价药相比,廉价药带给医院的利润极小,为保证廉价药的正常供应与医院的日常运作,政府应加大对使用廉价药医疗机构的财政补偿,优先向使用廉价药的医疗机构按使用金额提供一定比例的补偿比例,以激励其使用廉价药的积极性,为廉价药设立绿色通道。同时建立科学的医院运行补偿机制、医务人员薪酬制度,避免将医务人员收入与开药、检查、治疗等收入直接挂钩,通过合理的绩效考核引导医务人员首选优质廉价药,缓解廉价药短缺的现状。
第二,完善国家廉价药储备制度,加强中央和地方两级常态短缺廉价药的储备,建立临床药品应急机制,修改完善《国家医药储备管理办法》,将需求不稳定、产需信息严重不对称的廉价药品纳入国家储备范围,通过政府补贴的形式维持其正常生产和储备,以提高廉价药的可及性。同时相关部门应明确廉价药的遴选标准,在此基础上组织医疗机构、药品生产企业以及相关专家来界定廉价药的概念、划分依据以及划分的层次,对临床一线的药品进行筛选,将其纳入廉价药目录,形成全国统一的依据,将其全部纳入医保,制定相关的报销比例,弥补目前对廉价药界定模糊不清的现状。同时对于一些特殊的廉价药,可由政府指定药品生产厂家生产,专门储备、统一配送,针对生产廉价药的药品厂商进行结构性减税,在税收、资金等方面给予一定的政策倾斜,保证这类廉价药品的稳定生产和供给[11]。对于急需的廉价药,可由医疗机构直接采购,通过免招标的形式规避过度竞争造成的“招标死”现象。
第三,绝大多数廉价药在基本药物目录中,而目前基层医疗机构只配备了基本药物并按“零差率”销售,与大医院相比,廉价药在基层医疗机构的使用比例更高,尤其是在已实施收支两条线的社区卫生服务机构,因此应加强基层医疗机构廉价药的供给与使用。各政府应明确相关药品配送企业的职责,确保廉价药在各基层配送及时到位。对基层医务人员进行相关培训,提高其对优质廉价药的认识,使其养成优先考虑开廉价药的用药习惯,引导使用廉价药的常见病、多发病患者往下级医疗机构就诊,完善分级诊疗的同时,促进廉价药的供应和使用。同时,加强零售药店的品类管理,廉价药属于治疗常见病的药物范畴,用量大,只要价格合理,零售药店都会销售,优化药店的品类和货架,既可以提高药店的利润又可以满足患者对廉价药的需求,一定程度上缓解廉价药短缺的现状。
参考文献
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服务可及性 第7篇
1 创新药物可及性的现状与挑战
1.1 日益增加的疾病负担与创新药物可及性不足的困境
目前,慢性非传染性疾病(主要包括心血管疾病、肿瘤、糖尿病以及慢性呼吸系统疾病)已成为我国人口死亡的主要原因,超过全年死亡人口比例的85%[1]。研究显示,我国每5个成人中便有1位罹患心血管疾病,每10秒就有一位患者死于心血管疾病[2]。在肿瘤方面,我国每天有8550人被诊断患有肿瘤,也就是平均每6分钟就有1人被诊断出患有肿瘤[4]。在改革开放后的三十年里,肿瘤死亡率增加了83%[5],占全球肿瘤总死亡率的1/4[6]。另外,我国肿瘤患者的五年生存率约为30.9%[7],而美国则为68.3%[8]。根据2003年国家卫生服务调查的结果,肿瘤造成的经济损失是所有疾病中最高的,高达868.5亿元。政府已认识到慢病对于人民健康的负担,并致力于在“十三五”规划中增加对慢病的筛查、预防以及治疗方面的投入。改善创新药物的可及性,特别是那些能够改善慢病治疗和抗肿瘤药物,将给中国的患者带来广泛的临床和经济获益。
在全世界主要市场上市的新药中,有大约80%未在中国上市;而对于肿瘤患者来说,情况更为严峻,只有17%的新药(2008年或以后获批)已在中国上市[9]。药品审批的严重滞后影响了患者对药物的可及性。此外,即使药物已经审批上市,由于纳入国家医保药品目录的时间过长,众多医保患者仍然不能及时获得该药物进行治疗。2003-2013年间我国新上市的360种通用名药品中,仅76种被纳入2009年版国家医保目录。2003-2009年间上市的被纳入医保目录的药品中,超过55%的药物耗时超过5年进入国家医保目录。纵观心血管疾病和肿瘤两个治疗领域,我国大陆医保目录所报销的药品种类占相应治疗领域总药品的比例远低于美国、澳大利亚、英国、法国、意大利、日本、韩国和台湾地区。2013年,我国心血管疾病用药和肿瘤用药的报销比例分别为44%和39%,而上述参照8个国家和地区的平均报销比例分别为88%和86%[10]。
1.2 创新药物可及性不足带来的诸多影响
创新药物获批延迟或使患者失去治疗机会。许多已经被其他国家药品评审机构(如美国食品药品管理局FDA、欧洲药品管理局EMA)批准的新药,在中国或者未获批准、或延迟批准、或获得有限制的批准。其中不乏一些临床亟需药物上市延迟的案例。按我国每年肿瘤患者新发人数约为300万[3],五年生存率约为30.9%[7],据估算5年上市延迟意味着近200万患者失去了接受创新药物治疗的机会。
创新药物的准入障碍加重个人及家庭负担。近年来,我国不少地方已采取多项措施,如将恶性肿瘤门诊放化疗特殊治疗纳入基本医疗保险门诊大病医疗保障范围,并采取降低个人自付比例等措施,拟改善患者负担较重的门诊多发病、慢性病的医疗保障,且医保支付比例原则上不低于50%[11]。尽管如此,由于大量创新药品并没有从国家层面进入医保报销范围,罹患重大疾病患者的实际自付比例却高于既定的50% 的水平。根据WHO灾难性卫生支出的定义(医疗支出大于或者超过家庭一般消费的40%[12],而2014年中国年平均工资约为56,339元[13]),我国肿瘤患者面临灾难性卫生支出的风险极高。有研究指出,我国晚期非小细胞肺癌患者在生命的最后三个月里的平均花费是107,000元[14],这一花费远远超过了大多数中国家庭的经济承受能力;在2011年,我国有12.9%的家庭因病致贫[15]。
从另一个角度看,由于创新药品纳入国家医疗保险药品目录的过程缓慢,患者得不到及时有效的治疗,相比创新药品相对稍高的花费,最终总体的经济学花费反而升高。这不仅增加了患者及其家庭的经济负担,也极大地限制了患者获得必需的治疗,或造成公平性问题。
综上所述,药物可及性的滞后可能会严重影响数以百万计肿瘤患者的健康和生活质量,同时带来发病率和死亡率的升高,增加医疗资源的消耗,给患者本人、家庭以及政府带来沉重的负担。如何寻求适应我国国情,且实现行政与科学平衡的决策方法,以改善药品上市审评手续,加快更新国家医保药品目录,切实提速创新药物的可及性,显得至关重要。
2 行政与科学相平衡的药品可及性政策制定方法
2.1 亟待政府、专家和学者努力促进行政与科学决策的进一步平衡统一
纵观全球低收入、中等收入和高收入国家,由于医疗卫生方面的发展程度不尽相同,在医药卫生政策制定方面呈现不同的特质。以药物可及性政策中的药品目录制定为例,有研究指出[16],目前主要发达国家和地区,包括美国、英国、法国、德国、澳大利亚和台湾,在药物目录政策制定方面,行政性与科学性的平衡高于低收入和中等收入国家,即政策制定实现行政性与科学性相平衡,也就是既保障政策的落地同时又发挥实际作用。近年来,中国、巴西作为中等收入国家主要代表,政策的行政性高于科学性,因而或有利于政策落地执行,但由于科学性相对不足,政策实效作用或受到局限。其他低收入国家在政策制定方面呈现“低行政、低科学”的特点(见图1)。
2.2 决策制定的分析框架与考量因素
根据卫生经济专业机构OHE(Office of Health Economics)研究报告建议[17],我们需要依据国情,借助系统的标准政策制定方法(见表1),进一步提高药物政策的科学性,以实现行政性与科学性相平衡统一,在不同政策制定阶段考量不同的宏观微观因素。
宏观层面考量因素主要是指疾病的优先顺序、医疗卫生全覆盖(Universal Healthcare Coverage)、卫生系统关键职能作用等。所谓的疾病优选顺序是指如何将有限的医疗卫生资源投入分配到不同疾病领域,可以通过疾病负担比较,结合卫生系统首要任务、主要卫生目标(如联合国千年发展目标)等综合考量。医疗卫生全覆盖需要涵盖哪些医疗卫生服务、技术?哪些服务技术充分体现性价比,实现成本效果,从而使财务资源的投入实现充足的额外价值获益都是需要考虑的。根据WHO定义的卫生系统关键职能[18],各国卫生系统关键的六大职能包括卫生服务供给、卫生人力资源发展、信息提供、医疗产品和技术(如药品、疫苗等)的提供、筹资和系统管治,在制定新的决策时需要系统考虑对于六大职能的影响,从而实现人民健康改善、进一步提高服务效率、降低社会财务风险的长远目标[17]。
微观层面需要考量的因素诸多(见表2),这些不同分类的微观因素是该药品决策多纬度价值的具体体现,影响医疗资源的进一步分配(如哪些新的医疗技术、药品纳入医保)。
2.3 药品报销的决策目标:全局考量宏观与微观因素,实现政策行政性与科学性统一平衡
宏观因素更多呈现的是政策的行政性,而微观因素更多着眼于政策科学性的实现。若要实现政策的行政性与科学性相平衡统一,在决策制定时需要充分考虑上述宏观和微观因素。图2显示了每一项药品政策价值是如何逐渐实现总体卫生系统价值的步骤,该项政策在不断累积的各类价值总和是其连接卫生系统总体价值的关键。
目前,在国际卫生经济领域最为热门的多重标准决策分析方法(MCDA,Multiple-criteria decision analysis),是一种多纬度考量制定决策的方法学。医疗卫生领域的决策一般会涉及不同目标,需要解决的问题错综复杂,因此在新的决策制定时需要依据各项拟解决问题、拟实现目标的重要性排序、赋予不同权重,全面综合地评估新政策在不同纬度的价值。不过MCDA在医疗卫生领域也处于较为初级的发展阶段,需要更多的实例来探寻这一方法学的实际应用和完善。
3 思考
中国已经基本实现13亿人口全覆盖的基本医疗保险目标,各级政府部门为改革医疗体制、改善医疗服务和提高可及性,特别是重大疾病医疗保障的可及性,做了不懈的努力。尽管如此,近年来随着疾病谱的改变,心血管疾病、肿瘤、糖尿病等一系列慢病带来的沉重疾病负担,以及诸多未满足的治疗需求。需要我们建立透明、高效的药物监管和医保体系,借助系统的决策方法,制定科学可行的药品政策,实现政策行政性与科学性的平衡统一,对目前的药品注册审批制度进行改革,在保证患者安全的条件下缩短审评时间,并及时为新治疗方法提供医保报销机会,切实提高创新药物可及性,从而形成政府、医疗服务者、患者、医药行业多赢的新格局。这种良性循环下的卫生体系是促成国家大卫生目标达成的重要环节,政府也将从中获得更多的民众信任。
摘要：从创新药物可及性的现状与挑战、行政性与科学性相平衡的药品可及性政策制定方法两方面展开研究,旨在初步探索如何寻求适合我国国情,且实现“行政”与“科学”相平衡的决策方法,切实加速创新药物的可及性,让患者获益。
健康触手可及 第8篇
智能牙刷 关注你的口腔卫生
刷牙是我们每天都要进行的一项活动，但每个人的刷牙习惯和方式是否正确有效就未可知了。来自法国的 Kolibree 于 CES 2014 推出的世界第一款可联网的电动蓝牙牙刷 Kolibree，不仅可以帮你监测刷牙的习惯和过程，而且还能记录和同步牙齿的相关数据到智能手机，并形成统计曲线。
Kolibree 对于物联网最新的贡献就是配有加速度计、陀螺仪和磁强计，该公司表示配备这些设备是用来记录数据，如刷牙的时间、持续时长和频率，以及哪些牙齿需要适当清洗，哪些却被忽略了。这些信息通过蓝牙发送到匹配的智能手机应用程序上，这样用户就能监控自己的刷牙习惯，并与家人或牙医分享（如果愿意公开的话）。
其实，蓝牙电动牙刷不只有Kolibree 。早在2012年，Beam 蓝牙电动牙刷就已经出现了，它同样通过一个智能手机应用程序跟踪刷牙的习惯，促进牙齿和牙龈的健康。Beam 与Kolibree的差别是，它需要人工刷牙，而Kolibree是一个由充电电池驱动的电动牙刷。
Kolibree的移动应用程序是免费的，并与搭载蓝牙3.0的 iOS 和 Android 设备兼容，不同型号的牙刷对应的价格约为99至200美元。另外宝洁有一款名叫Oral-B的智能牙刷，功能上与 Kolibree 相差无几，只是 Oral-B 搭载了蓝牙4.0技术，售价也较高。
无论你用哪款牙刷，都可以和家庭成员一起互相监督和鼓励对方积极改善刷牙和牙齿情况，尤其是对于孩子来说，让他们养成良好的刷牙习惯是很必要的。
世界首款 OpenGo 传感器鞋垫
Moticon不认为硬邦邦的传感器只能塞进那些传统的穿戴设备里，和人们结合最为紧密的穿戴物品，毫无疑问是衣着服饰和鞋子。因此，Moticon 发明出来的世界首款集成各种传感器的 OpenGo 鞋垫，将智能穿戴设备无声无息地融合到人们的生活中，使用户能够更加准确地获得自己身体的数据，而不用再去购买哪些硬邦邦的昂贵硬件。
鞋垫独特的可设计的夹层结构，能够很好植入一些微小的传感器，而不会影响人们日常的穿着感受，而且鞋垫贴身使用时间比其他任何穿着的物品都要长很多，所以将它改造成智能设备再合适不过。在功能上，OpenGo 鞋垫主要由多层结构组成，分别为传感器层、介电层和可接触外层等。在传感器层内置了 13 个压力传感器，一个 3D 加速度计和一个温度传感器。此外，OpenGo 还添加了 ANT+ 无线数据传输模块和一块内存以利于数据的存储。
有了这些传感器，OpenGo 可以轻松地监测用户脚部的压力分布、运动情况、加速度信息和步态变化。所有的数据都可以通过 USB直接上传到计算机上进行分析。
同时，使用 OpenGo 配套的应用软件 Beaker，可以将这些数据以图表的形式可视化，便于用户自己查看和理解。此外，OpenGo 会根据用户的运动状态，自动启动和关闭数据记录。