补充工伤保险论文

补充工伤保险论文（精选12篇）

补充工伤保险论文 第1篇

一、补充养老保险费、补充医疗保险费的计算基数

补充养老保险、医疗保险以职工工资总额为基数, 工资、薪金总额, 国家税务总局《关于企业工资、薪金及职工福利费扣除问题的通知》 (国税函[2009]3号) 第二条规定, 是指企业按照本通知第一条规定实际发放的工资、薪金总和, 不包括企业的职工福利费、职工教育经费、工会经费以及养老保险费、医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。属于国有性质的企业, 其工资、薪金不得超过政府有关部门给予的限定数额;超过部分不得计入企业工资、薪金总额, 也不得在计算企业应纳税所得额时扣除。第一条规定, 所谓合理工资、薪金, 是指企业按照股东大会、董事会、薪酬委员会或相关管理机构制定的工资、薪金制度规定实际发放给员工的工资、薪金。因此, 财税[2009]27号文件中的工资总额应该等同于国税函[2009]3号文件中的工资、薪金总额, 其计算口径应该与计算职工福利费支出、职工教育经费支出、工会经费支出所用的工资、薪金总额一样, 都是按企业实际发放的工资、薪金总额。国家税务总局《关于〈企业所得税年度纳税申报表〉的补充通知》 (国税函[2008]1081号) 的“附表三《纳税调整项目明细表》填报说明”规定, “工资薪金支出”:第1列“账载金额”, 纳税人按照国家统一会计制度计入成本费用的职工工资、奖金、津贴和补贴填报;第2列“税收金额”, 纳税人按照税收规定允许税前扣除的工资、薪金填报。如第1列≥第2列, 第1列减去第2列的差额填入第3列“调增金额”;如第1列<第2列, 第2列减去第1列的差额填入第4列“调增金额”。

二、执行时间衔接涉税问题

财税[2009]27号的发布日期和执行起始日不同, 要求从2008年1月1日执行, 而该文件的发文日期是2009年6月2日, 已过汇算清缴期, 纳税人无法在汇算清缴时执行, 只能在汇算清缴期过后再按规定重新计算2008年度税款, 根据《税收征收管理法》第五十二条规定, 因税务机关的责任, 致使纳税人、扣缴义务人未缴或者少缴税款的, 税务机关在三年内可以要求纳税人、扣缴义务人补缴税款, 但不得加收滞纳金, 因此, 应该可以理解为不要加收滞纳金。如果纳税人因财税[2009]27号文件规定而涉及多缴税款的, 纳税人可以按规定向税务机关要求退还多缴的税款并加算银行同期存款利息;如果纳税人因财税[2009]27号文件规定而涉及补税的, 税务机关可以要求纳税人补缴税款, 但不得加收滞纳金。

三、企业为少数职工支付补充养老保险费、补充医疗保险费的扣除问题

企业只为少数职工支付补充养老保险费、补充医疗保险费, 是否在计算应纳税所得额时准予扣除?根据财税[2009]27号的规定, 本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费, 分别在不超过“职工工资总额”5%标准内的部分, 在计算应纳税所得额时准予扣除。如果不是全体员工都参加补充保险, 那么就不能使用职工工资总额作为扣除基数。

如, 振兴股份公司2009年为职工实际支付的工资、薪金总额为500万元, 均系合理的工资、薪金支出。该企业2009年按工资、薪金支出总额的7%为职工支付补充养老保险费、3%补充医疗保险费。即支付补充养老保险费35万元, 支付补充医疗保险费15万元。按财税[2009]27号文件规定, 该公司在计算应纳税所得额时允许税前扣除的补充养老保险费和补充医疗保险费限额均为25万元 (500×5%) 。补充养老保险超标10万元 (35-25) , 补充医疗保险不超标, 可以扣除15万元, 因此, 该公司2009年应调增应纳税所得额10万元 (35-25) , 注意两项分别在限额内扣除, 不可合计使用。

四、补充养老保险费、补充医疗保险费的个人所得税征收

依据《个人所得税法》及财税字[1997]144号文件规定:“企业和个人按照国家或地方政府规定的比例提取并向指定金融机构实际缴付的住房公积金、医疗保险金、基本养老保险金不计入个人当月的工资、薪金收入, 免征个人所得税。超过国家或地方政府规定的比例缴付的住房公积金、医疗保险金、基本养老金, 应将其超过部分计入个人当月的工资、薪金收入, 计征个人所得税。”国税函[1999]615号批复中也明确:“对职工取得的补充养老保险金应全部计入发放当月个人的工资、薪金收入, 合并计征个人所得税。”即根据现行的《个人所得税法》规定, 基本养老保险医疗保险可在税前扣除, 但是单位为您缴纳的补充养老保险和补充医疗保险必须在税后扣除。

五、补充养老保险费、补充医疗保险费的会计处理

准则从薪酬的本质出发规定了职工薪酬的核算范围, 因此补充养老保险、医疗保险是职工薪酬核算的范畴, 在“应付职工薪酬”下可设“补充社会保险费”, 补充养老保险、医疗保险不是工资总额的组成部分, 只是以工资总额作为计算依据, 并不是企业的人工费用, 不属于生产成本中的直接人工, 所以应该作为期间费用, 直接记入管理费用科目。由职工个人负担的补充保险费, 由企业代扣代缴, 从职工工资中代扣时, 借记“应付职工薪酬”, 贷记“其他应付款———职工个人保险费”。、

参考文献

上饶市补充工伤保险实施办法 第2篇

为建立多层次的工伤保险体系，确保工伤人员的康复，提高工伤待遇水平，积极发展商业保险机构的社会责任和社会管理功能，根据江西省人力资源和社会保障厅《关于开展补充工伤保险试点工作的意见》（赣人社发[2013]60号）及《上饶市人民政府办公厅关于印发上饶市国家机关、事业单位、社会团体等组织参加工伤保险实施办法的通知》的规定，结合近年来已实施的企业职工参加补充工伤保险的做法，特制订本实施办法。

第一条本办法适用于辖区内参加了工伤保险的国家机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、基 金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称“用人单位”）的全体参保人员。

第二条对被保险人因工受伤后除《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》外的诊疗费及医药费，釆取商业补充工伤保险投保的办法，即由商业保险公司承办，并由用人单位与商业保险公司签订保险合同，统一投保。

第三条补充工伤保险费由社会保险经办机构代收，县（巿、区）社保经办机构在收取保险费后的 7个工作日内将保险费汇入巿社保局账户，再由巿社保局汇同市本级收取的补充工伤保险费统一汇至商业保险公司指定的银行账户。

第四条用人单位投保后，由商业保险公司各分支机构与用

人单位签订保险合同，具体承办各项理赔工作。商业保险公司必须坚持诚信原则，切实及时理赔，使投保单位和参保职工切实受益。

第五条保险费的确定。将根据投保单位的行业类别来确定。一类行业按上社评工资的0.2%收取，二类行业按上社评工资的0.4%收取，三类行业按上社评工资的0.8%收取。

第六条保险费的筹集。统一由用人单位繳纳保险费。

第七条保险期间。补充工伤保险的保险期间为一年，一年一签，以保险单载明的起止时间为准，下续保应在上内完成续保手续。

第八条职工因工死亡保险责任。单位职工被社会保险行政部门认定为因工死亡的，每一被保险人的因工死亡保险金额为基本工伤保险补助金的三分之一。

第九条工伤职工住院医疗保险责任。在保险期间内，被保险人遭受工伤事故并在其所在地工伤保险定点医疗机构或经社会保险行政部门和保险公司批准的其他医疗机构住院治疗该次工伤事故引致的伤害或疾病，由此发生的超出江西省《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》规定标准以外的住院医疗费用部分，保险公司全额给付医疗补助金。

保险期间届满未续保的被保险人住院治疗仍未结束需要继续治疗的，在此期间保险公司对被保险人继续承担保险责任。

第十条工伤职工伤残保险责任。在保险期间内，被保险人发生工伤事故并被社会保险行政部门认定为工伤而导致伤残的，根据《劳动能力鉴定----职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180----2006）被鉴定委员会鉴定为一至十级中任一级伤残的，保险公司按与该被保险人的伤残等级对应的基本工伤保险补助金的三分之一给付一次性伤残补助金。

第十一条工伤保险补助金的给付手续。

（一）由被保险人向当地商业保险公司提出申请，填写保险补助金给付申请书，并提交下列材料：

1）保险单；

2）受益人身份证明；

3）工伤保险经办机构出具的报销凭据；

（二）保险公司收到保险补助金给付申请书及上述证明文件和资料后，对确定属于保险责任的，应在10个工作日内，履行给付保险补助金的义务；对不属于保险责任的，应发出不予给付保险补助金通知书。对属于保险责任而给付保险补助金的数额不能确定的，根据巳有证明和资料，按可以确定的最低数额予以先行支付，在最终确定给付保险补助金数额后，给付相应差额。给付最终期限不超过30天。

(三）受益人对保险公司请求给付保险补助金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年不行使而自动放弃。

第十二条统一投保后，中途因投保人员增加而申请加保

时，投保单位必须以书面形式通知保险公司，经保险公司同意并加收保险费的次日零时起，对加保人员开始承担责任。投保人员中途离职或其他原因申请退保时，保险公司自接到解除合同通知书之日二十四时起，本合同效力终止。扣除手续费后，退还投保人未满期保险费，但巳领取过保险补助金的，不得要求解除保险合同。

社保体系建设不可忽略补充保险 第3篇

今年“两会”对于实现中华民族的伟大复兴有着重要意义，“两会”将根据中共“十八大”所确立的政治纲领和民生规划讨论政府工作报告，成立新一届“两会”，批准新一届的国家和政府领导集体。其中，作为践行“十八大”精神，根据“两会”代表的要求和人民的委托，具体执行中共“十八大”所确立的政治纲领和民生规划的新一届政府，将围绕小康社会、美丽中国、小城镇建设和居民收入倍增等关键词制定相应政策和量化评价指标，社会保障体系将成为其中不可或缺的重要指标，这些指标将成为夯实民族复兴的重要基础。

社会保障体系建设的程度是国际社会评价一个国家软实力的重要指标。从国际社会来看，凡是那些社会保障体系完善的国家和地区通常受到国际大家庭的欢迎，其中一个重要标志就是入境免签待遇，因为这些社会保障体系完善的国家对于其国民医疗、健康与财产提供充分的保障，这些国家的国民很少有偷渡或出境滞留不归及增加第三国医疗救助成本等现象。由于多种原因，我国国民享受免签待遇的国家和地区非常有限，其中社会保障体系建设的薄弱也是重要因素。在我国，许多人对于社会保障体系的理解过于偏颇，将社会保障体系仅限于政府提供或安排的保障，并没有将国家通过制度安排所建立的市场化或半市场化的补充保险纳入社会保障体系的范畴。目前，我国通过新型农村合作养老及医疗保险、城镇居民养老及医疗保险和职工养老及医疗保险，已经基本实现了最基本的养老和医疗保险的广覆盖。但是，由于历史、人口和经济发展等原因，我国由政府主导和管理的基本养老和基本医疗的保障水平相对较低，很难适应经济社会不断发展之后的民生保障水平不断提高的需要。同时，我们也认识到，我国不能简单地照搬西方国家高福利的做法，必须在不断完善基本保障的基础上，大力发展在政府支持和监管之下的市场主导的补充保险制度，鼓励国民用自己的力量选择补充保险，自我补充解决基本保障的不足。因此，我国的社会保障体系应当是由政府主导的基本保障和市场主导的补充保险共同构成的，基本保障和补充保险是我国完整的社会保障体系的两个重要支柱，二者缺一不可。

从社会保障体系建设和发展比较完善的国家来看，大多是基本保障和补充保险都非常发达的，并且真正形成了相辅相成的两个支柱所构筑的完整的社会保障体系。因此，“两会”代表和新一届政府在围绕小康社会、美丽中国、小城镇建设和居民收入倍增等关键词召开讨论，制定相应政策和量化评价指标的过程中，必须注意到将基本保障和补充保险作为我国社会保障体系的一个整体，只有这样才能真正奠定实现中华民族伟大复兴的基础。

如何发展大额补充医疗保险 第4篇

大额医疗保险是指为解决参保人员因大病、重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用, 在基本医疗保险的基础上, 医疗保险市级统筹建立了大额医疗保险制度。

大额医疗保险政策刚刚出台时, 对保障职工的大额医疗费待遇起到积极的作用, 大额医疗保险运行平稳 (并未意识到赔付率“虚低”和大量的未赔款) 。随着时间的推移, 产生了集中就医和不正当行为增多和治疗成本的上涨, 大额医疗保险运行困难, 出现如下问题:

1、保险公司面临亏损境地, 拒绝赔付和续签合同。

2、医疗费呈快速上涨的趋势。超基本医疗费保险封顶的人员和金额成倍增长, 旧的大额医疗费保险运行困难。

如表所示:某企业每年发生的大额医疗费按50%-60%逐年上升。

3、随着新增就业人数、老龄化和大病发生率增加, 造成人数增加而保费未增加。

4、目前有大量的大额医疗费未结算理赔。

二、发展大额补充医疗保险的建议

1、有效控制风险。

随着医疗技术的不断发展与提高, 医疗费用呈刚性增长, 政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线及提取金额, 在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打, 切实增强风险意识, 积极参与对医院的监督制约, 增强公司在合作中的主动性, 注重经济效益与社会效益两手抓, 为持续长远合作发展打好基础。

2、提高专业化水平和经营效率。

保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度, 培养专业化的经营管理人才, 开发专业化的信息管理系统, 注意积累经验数据, 合理控制风险;提高服务质量。可借鉴国际经验, 实行管理式医疗保健模式;与医院建立“风险共担、利益共享”的合作模式, 有效控制来自医院的风险;积极开发保费低廉, 保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。

3、加大道德风险成本。

通过建立举报奖励制度, 即举报医生或患者违规行为的给予比例奖励;建立上线申报制度, 即达到大额补充医疗保险起付线后, 患者必须履行向保险公司申报;建立医疗费用定期分析制度, 通过分析来挖掘医生和患者可能存在的恶性医疗消费或虚假消费现象。联合社保机构, 针对出现的问题, 不论是医院医生, 还是患者, 采取严厉的惩罚措施;如对违约医生进行通报, 并相应取消其医保处方权, 乃至终止其行医资格等;对违约患者进行警告, 并冻结医保卡, 并进入黑名单管理;降低补偿比例, 通过提高道德风险成本, 从而降低医疗费用的不合理增长势头。

4、积极探索管理创新。

建立全国统一的相对集中的缴付系统, 最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合, 可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池, 提高统筹层次, 实现基金收支平衡。建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度, 实现“分级管理, 统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格, 再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司, 既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金, 也有利于从外部监控资金流向, 还可以增强管理的统一性。

5、深化与医疗机构的合作, 建立信息系统联网。

目前, 保险公司未与医院机构建立信息系统联网, 经营大额补充医疗保险还实行事后理赔方式, 在这种模式下, 保险公司未能对被保险人的住院医疗过程进行监控, 也不能及时了解已发生未报案的未决赔款的情况。因此, 保险公司应深化与医疗机构的合作, 争取实现与医院的系统联网, 这样, 即能为客户提供即时理赔服务, 也有利于掌控被保险人的医疗过程和及时了解未决赔款的进展情况。

摘要：近年来, 社保机构经营大额补充医疗保险业务面临亏损境地, 本文从大额补充医疗保险亏损的原因进行深入分析, 并提出针对性的发展建议。

关键词：基本医疗保险,大额补充医疗保险,风险控制

参考文献

[1]孙祁祥、郑伟主编, 中国社会保障制度研究, 中国金融出版社, 2005年7月

[2]冯鹏程, 北京市基本医疗保险调查报告, 保险研究, 2007 (2)

补充医疗保险 第5篇

参保居民所患疾病经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的，由患者或其家属持患者身份证、居民医保专用病历、门诊医师开具的住院证等诊断依据，到定点医疗机构医保办办理。

报销流程

住院实行挂账结算，参保居民预交一定费用(含起付标准和需个人自付费用的押金)后住院治疗，出院时定点医疗机构核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。

参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。报销时需提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。

启动区域

新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区(含高新区、经开区、曲江新区、哄鄙态区)即日起正式启动;长安区、临潼区、阎良区将于明年6月底前逐步启动;高陵县、周至县、户县、蓝田于逐步启动。

参保对象

居民医保适用于西安市未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员：1.中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)和其他未满18周岁的少年儿童(包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女);2.具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民。

缴费标准

少年儿童：按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元，财政补助70元。

其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元;重度残疾(持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》)的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元(其中残疾人就业保障金补助50元)。

城镇非从业居民：按每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元，财政补助70元。

其中，享受低保的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳20元，财政补助230元;重度残疾的城镇非从业居民，个人缴纳20元，财政补助230元(其中残疾人就业保障金补助150元)。

另外，已参加城镇职工医保的人员可用本人医保个人账户结余资金为其直系亲属缴纳居民医保费。

报销额度

参保后，城镇居民年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用)：城镇非从业居民为3.5万元，少年儿童为4万元。参保城镇居民连续缴费满的，从下一年度起最高支付限额可适当提高。

城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险等方式解决。

退费手续

参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明，到市医疗保险经办机构办理退费手续。

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17互助：做商业保险和社保的补充 第6篇

“互

助保障绝对不是公益，但它帮助了别人，更重要的是也给自己留了一条后路。”17互助创始人高竞说。他所说的这个后路就是加入17互助为用户提供的保障计划。17互助今年5月上线，取谐音“一起互助”之意，目前已经上线的产品有6款，分别是789重疾保障、母婴疾病保障、少儿大病、意外保障以及留守儿童综合保障等产品。

这几款产品，用户可以自愿申请注册。经过180天的观察期后，如果用户没有出现重疾现象，交9元的互助费，就可以成为对应产品社群中的一员。一旦有成员出现疾病，经过确认是事实后，生病的成员便可获得每位成员3元的互助费。

成员越多，生病的成员所获得的互助费越高，最高可达30万元。同理，成员越多，最高30万元的互助费分摊给每个成员的金额就越少。以789重疾保障为例：如果这个社群中有3万人，那若有成员生病便可获得9万元互助费；如果这个社群有30万人，那生病成员便可获得30万元互助费，而每个用户只需缴纳1元互助费。

高竞告诉创业邦（微信搜索：ichuangyebang）：“我们绝对不触碰车险以及车险周边的互助保障、大宗财产、长期保障以及投资理财类保障。”

针对平台上的互助费，17互助会在招商银行开一个资金专户，单独存放，并且会定期公开相关互助费数据，实现金额透明。

抛弃“肤浅”项目，切入互助保障领域

在2003年进入阿里之前，高竞曾在保险行业工作。进入阿里之后，他曾作为创始成员领衔创建了阿里金融，也即是阿里巴巴网商银行。自2007年起带领团队从事互联网金融业务，高竞算是中国最早从事互联网金融领域创新的人员之一。十年之后，高竞从阿里离职去了挖财，并担任挖财信贷事业部总经理，创建了挖财信贷业务群。

他和17互助的另外一位创始人吴云昌相识于阿里。吴云昌曾是估值500亿元的众安保险的创始人之一。

去年年底，高竞从挖财出来准备创业。他和吴云昌在调研之后筛掉了一些方向，最后决定切入互助保障领域。这个想法最早由吴云昌提出来，后来经过调研，高竞和团队觉得可行，便扑了进来。

高竞告诉创业邦（微信搜索：ichuangyebang）：“我们之前在阿里都是做一些创新类的项目，说实话如果自己创业选择一个比较‘肤浅’的项目，我们不会有兴趣。”互助保障是一个比较新的领域，目前关注的人并不多，它属于是对商业保险和社保的补充。

高竞认为，尽管互助保障并不属于保险行业，但是在风险管理上，互助保障却对标商业保险。“商业保险发展了这么多年，还有很大的提升空间，它完全可以让互联网和新科技在社群里有所作为。”通过17互助把一些互不相识的人组织到一起，并通过保障前的裁定、保障中的互助、保障后的赔付以及相关数据公式降低一定的风险。“我觉得这是把互联网优势发挥到极致的一种方式。”高竞说。

人在生病的紧要关头确实需要有笔钱，但有的时候更需要一条有用的信息。比如，前阵子闹得沸沸扬扬的“魏则西事件”。“那时的他（魏则西）需要的是有一条信息可以告诉他，别花冤枉钱，安心地走。但信息不对称给他和他的家庭带来了诸多不幸。”高竞说，如果魏则西加入互助保障群，或许就会得到信息方面的帮助，可能最终还是无法留住他的生命，但不会像现在这样，有太多怨念。

如何降低风险？

每个加入互助保障群的人都像一颗定时炸弹，你不知道啥时候他就“炸”了。但为了保障公平，降低风险，17互助主要从以下几个方面来做：

第一，做到起点公平。也就是说，相同属性的人才会被放到一个社群。比如70后、80后、90后这些人同样面临环境被污染、食品不安全、KPI压力大、作息不规律等问题，并且在年龄上相近，可视为同一群体。

第二，有180天等待期。高竞认为，一般来说，重大疾病等不了180天。

第三，与第三方公估公司合作。处于初创阶段的17互助，尽管已有2名核保人员，但是核实调查之类的工作还是交给了第三方公估公司。

第四，定期数据公示。17互助会在平台上公布每个社群的互助费，用户可以和前台的数据作一个对比。比如，789重疾社群共有6万成员，每人9元，那这个社群共有的资金是54万。“这些钱都放在银行资金专户。资金专户不是一般的账户，它具有比较强的资金监控性质，保证了信息的公开透明。”高竞说。

第五，平台本身就具有监视功能。因为一旦有成员出事，这笔互助费就得从每个成员的互助费中划出，尽管数目不多，但毕竟是自己的钱，所以用户会自觉地做监督。高竞解释：“用户举报用户的案例，我在阿里金融时期就已见过。”

他告诉创业邦（微信搜索：ichuangyebang）：“我们面临的真正挑战其实是自有的落后观念、尚未开启的心境和一片空白的监管。”

目前，17互助已获得经纬创投、晨兴资本和个人天使李治国的数千万元天使轮投资。

我国补充医疗保险制度研究 第7篇

补充医疗保险作为我国医疗保障体系中的重要组成部分, 其产生和发展是我国医疗保障制度深化改革的必然要求, 也是满足公众多层次医疗需求的必然结果。2009年3月发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出, “加快建立和完善以基本医疗保障为主体, 其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充, 覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系……鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”由此可见, 补充医疗保险是针对公众基本医疗保障范围和水平之外的医疗费用开支进行保障, 但其资金的筹集、待遇给付标准和经营管理方式等, 均与基本医疗保障制度有着天然的、无法割舍的内在联系, 这也是补充医疗保险和单纯的商业健康保险之间的重要区别。

一、我国补充医疗保险制度的发展概况

补充医疗保险制度属于医疗保险制度改革中的衍生品, 由于我国各个地区、各个企业发展水平参差不齐, 其在实行基本医疗保险制度后, 根据各自的能力和经济实力采取的一种对于原有医疗保险制度补充和完善的一项政策, 从而有效地辅助基本医疗保险, 主要是根据我国各个地区、各个企业经济水平进行的自愿投资行为从而对基本医疗保险进行有效的补充, 抵抗可能在基本医疗保险以外出现的高额医疗费用的风险。我国首次提出补充医疗保险是在1996年全国57个医疗保险制度改革试点, 1999年实施以医疗救助为主要形式的补充医疗保险。目前, 我国补充医疗保险的形式主要有以下3种: (1) 国家对于公务员实行的医疗补助。主要是根据我国1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定, 对国家公务员在参加基本医疗保险的基础之上, 享受医疗补助政策[5,6]。此种补充医疗保险制度只适用于公务员, 主要目的是保证国家公务员医疗待遇水平处于平稳的过渡水平。 (2) 社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。主要是通过社保机构在各单位强制性参加“基本医疗保险”的基础之上开办的自愿参保的补充医疗保险, 保险的起付线和基本医疗保险规定的“封顶线”进行有效的衔接, 对于部分在医疗费用超高的职工给予比较高比例的补偿, 进而减轻患病职工的个人压力和分散其风险[7,8]。 (3) 商业医疗保险。商业医疗保险是在基本医疗保险的保障的基础上, 对保险金额进行扩大, 并且对基本医疗保险的保障的覆盖面。主要是由商业性保险公司经营, 是以盈利性作为主要目标的商业行为, 是商业性医疗保险的本质。另外, 有研究表明[9,10], 商业医疗保险具有商品经济活动规律, 且具有社会保障作用, 是通过签订保险合同来实施给付的一种经济形式。医疗服务在商业医疗保险中处于中间环节, 不仅是医疗服务具体内容的提供者, 同时也实际控制着医疗费用的形成, 从而不受到保险合同的限制[11,12]。

二、我国补充医疗保险的特点

(一) 相对的自愿性

补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品, 满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是, 这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看, 补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来, 转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业, 它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲, 简单地说, 补充医疗保险是自愿的还是强制的, 并无太大意义。因为, 对于这些单位及其职工来讲, 补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内, 补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说, 选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制, 对于这些单位的职工来说, 补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。

(二) 福利性与非福利性并存

一方面, 当用人单位缴纳补充医疗保险费时, 对其本单位的职工而言具有福利性, 体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费, 为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感, 调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面, 在一定社会范围内, 不管是用人单位还是职工, 他们作为个体参加补充医疗保险, 又具有非福利性质。也就是说, 相对于基本医疗保险而言, 它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则, 即体现在一定范围内的效率优先原则。同时, 它也要严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品, 与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容, 明确双方的权利和义务。

三、我国补充医疗保险制度完善要点

(一) 确定补充医疗保险的保障水平

补充医疗保险是各地区、单位自愿为群众或员工建立的保险制度, 其不仅要和当地区、单位承受能力相匹配, 同时又要为参保个体减轻负担, 因此, 在对补充医疗保险设计过程中要充分考虑好受保个体的利益[13,14]。基本医疗保险目前存在一定的弊端, 为了更好地保障人们医疗服务水平和风险承担能力, 应建立补充医疗保险的保障制度[15,16]。目前, 我国有些企业单位的补充医疗保险是按照基本医疗保险的起付线、封顶线形成的区间进行自然分隔, 从而形成不同费用比例, 其首先是确定各个费用区间受保个体最终承担的比例, 从而将各段补充医疗保险的支付比例进行推算[17,18]。总之, 在确定医疗保险保障水平时不仅要对各地区、单位所能承受的经济压力进行准确的评价, 同时要对参保对象保障水平进行科学的计算, 从而对补充医疗保险所需资金进行合理的预测, 做到避免保险资金赤字和过度冗余[19]。

(二) 对补充医疗保险的保障内容

针对我国目前补充医疗保险发展的现状, 其保障内容不仅包括基本医疗保险需求以外, 同时对于一些非基本医疗和特需医疗进行重点关注。由于近年来疑难杂病和肿瘤等恶性疾病出现的比例明显增高, 补充医疗保险除了保证参保对象基本医疗保险范围以外的医疗费用, 同时还要对一些恶性肿瘤、脏器移植、血管移植及血液透析等过度医疗费用问题进行规划, 做到最大限度的减轻受保个体经济负担。

(三) 选择合理的保障金管理模式

目前, 我国补充医疗保险的保障金管理模式主要有以下两种。一种是各地区、各企业单位对补充医疗保险的保障进行进行自行管理, 按照一定数量对其进行补充, 并且建立相应的医保管理部门进行账目管理, 做到专款专用。另一种模式是各地区、各单位委托专业的商业保险公司对补充医疗保险的保障金进行管理, 商业保险公司有针对性的对承保方案进行设计, 进而有效的对保障金进行合理的利用。但是参保地区、单位要注意根据自身实际情况, 选择和自身匹配的保障金管理模式。

(四) 建立便捷的报销程序

为患者建立补充医疗保险求助机制, 在一些内部管理补充医疗保险单位中, 职工在异地转诊医疗费用之后, 首先要持有有关凭证到社会医保经办机构报销, 然后持有基本医疗保险报销结算单及相关凭证复印件, 回到单位医保部门进行二次报销, 其程序较为烦琐, 周期较长, 为参保人员带来很多不便。尤其是对于那些医疗费用不多的工作人员来说, 其报销的款不多, 但是在不同部门之间的不断奔波所支出的路费等其他费用, 导致职工在经济上得不偿失。因此, 要对报销手续进行简化, 建立极为便捷的报销程序, 在补充医疗保险制度方案中引入商业保险公司中介机构, 企业与社会医保经办机构和中介机构之间委托与被委托关系, 从而使商业保险公司中介机构和社会医保经办机构保持长期的协作关系, 使参保职工医疗费报销的服务协议更加便捷。笔者建议, 建设一站式报销服务机制, 如果中介机构进驻社会医保经办机构后, 同时报销和领取补充医疗保险补助, 可以完全的解决报销难、看病难的问题。补充医疗保险和基本医疗保险不同, 但是补充医疗保险与基本医疗保险具有密切的相关和相辅相成的, 同时对于补充医疗保险的规范还要对于基本医疗保险做好统筹工作。因此, 要从政府层面规范企业补充医疗保险制度的发展并进行指导, 同时建立补充医疗保险制度方案备案审批和监管机制, 进而更好地体现政府和单位负有限责任的原则, 充分发挥补充医疗保险是基本医疗保险有益补充的作用, 以使补充医疗保险制度得以健康发展。

四、补充医疗保险的管理模式

补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此, 它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下, 以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构, 笔者认为, 应当利用已有的资源, 尽量降低成本。同时, 鉴于补充医疗保险的初级阶段性, 可以允许考虑选择以下方式。

(一) 可以将补充医疗保险分为3个管理层次

第一, 有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二, 补充医疗保险的具体经办业务由社会承担, 即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构, 其主要职能包括:基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三, 补充医疗保险基金, 可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是, 法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。

(二) 还可以考虑另外一种方式———厦门模式

这种模式也分为3个管理层次。所不同的是, 补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出, 商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系:一是, 商业保险公司执行社会保险机构的政策;二是, 由于商业保险公司的盈利性, 其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如, 关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整, 要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。

五、补充医疗保险对于我国保险发展的影响

随着我国保险制度的不断完善和发展, 补充医疗保险制度的作用更加明显, 不仅是医疗保险的重要补充, 同时也是直接影响劳动力流向的重要因素。

(一) 补充医疗保险是基本医疗保险的重要补充

由于我国基本医疗保险的保障水平和受保对象个体实际医疗消费需求存在着一定的插曲, 尤其是一些超过统筹基金最高支付限额的医疗费用均要个体独自承担, 造成的压力较大, 严重者影响整个社会的安定。补充医疗保险对于超过最高支付限额的医疗费用可以在一定程度上进行“消化”, 缓解了个体对于医疗费用承担的压力, 保障了受保个体得到更高保障水平的服务。另外, 基本医疗保险的定位“广覆盖、低保障”使其医疗保障水平在一定程度上难以做到更加深入的保障作用。在这种情况下, 应用补充医疗保险制度可以促进基本医疗保险的稳步发展, 从提高基本医疗保险实施效率和公平原则。

(二) 补充医疗保险不仅是基本疗保险的补充, 也为商业医疗保险的发展提供了契机

补充医疗保险和基本医疗保险之间有着密切的关系, 二者在一定程度上是相辅相成的, 补充医疗保险在完善基本医疗保险发展方面扮演者重要的角色。另外, 补充医疗保险还为商业医疗保险提供可发展的空间, 更加强化了医患的制约机制, 为患者不合理医疗费用支出提供了有一层保障。

(三) 补充医疗保险是未来劳动力流动的影响因素之一社会主义市场经济体制框架的结构主要是多层次的社

会保障体系。目前, 我国的养老保险和医疗保险是人员流动的根本决定因素, 当各个单位均被社会保险全部覆盖, 自身条件较高的人员会考虑向谁保险单位流动, 对于同样基本医疗保险单位, 各种人员流向会根据用人单位补充医疗保险保障制度进行。因而, 未来补充医疗保险将会和补充养老保险共同组成影响劳动力流向的首选因素。

补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况, 即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段, 在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖, 而有些单位尚未进入社会保险的保障范围, 则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然, 来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中 (主要是养老保险和医疗保险) , 劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此, 补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面, 特别是中年人才方面, 具有明显的优势;相反, 无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。

西安大额补充保险项目合作签约 第8篇

西安市医疗保险基金管理中心与中国人民健康保险股份有限公司陕西分公司日前签订《西安市大额补充医疗保险项目合作协议》。根据该协议, 今后, 西安市城镇职工大额医疗补助基金中的一部分资金将投保到商业健康保险公司进行“再保险”, 对参保职工进行二次补助。该项目实施后, 参保职工基本医疗个人自付部分、医疗补助保险最高支付线以上部分, 以及部分医疗项目门诊负担过重部分, 将按照项目约定得到相应的二次补助, 城镇职工的医疗负担将进一步减轻。

企业补充养老保险的政策分析 第9篇

一、企业补充养老保险的性质分析

就目前的情况分析, 我国绝大多数的企业基本养老保险待遇水平相对比较高, 因此不适合实行强制性的补充养老保险, 应该给予企业自愿的选择权利。由于我国经济状况比较好, 企业将会利用奖金以及其他短期的福利来充分调动员工的积极性, 而不愿意选择长期的养老保险作为奖励。另外, 基本养老保险的待遇水平比较低, 国家需要对企业是否建立补充养老保险而进行一定的监督与管理, 从而才能促使企业建立补充养老保险的政策。因此, 养老保险与社会保险以及商业保险不同, 社会保险是不强制性的, 商业保险受到了政府给予优惠政策以及政府施加相对较强的约束性, 而补充养老保险是介于两者之间的一种养老保险形式。因此, 分析企业补充养老保险的性质, 不应该与社会保险与商业保险进行比较。

二、企业补充养老保险政策存在的问题分析

1.不能准确判定补充养老保险性质

在全球老龄化的趋势下, 企业补充养老保险是企业为职工建立的在补充基本养老保险待遇不足的一种养老保险的方式。而目前, 绝大多数的职工对补充养老保险的性质还不能准确的判定其是社会保险还是商业保险, 以及补充养老保险是应该由社会保险机构经办还是商业保险机构经办。购买补充养老保险是否自己有选择的权利。当前还没有对相关问题进行明确的政策规定, 导致补充养老保险不能全面普及与发展。

2.政府缺乏优惠政策

我国已进入了老龄化的社会阶段, 老龄化人口的不断膨胀给我国职工养老保险体系带来了极大的机遇与挑战, 按照目前企业补充养老保险的发展情况分析, 补充养老保险存在严重的缺口。政府缺乏优惠政策是根本原因, 在一定程度上制约了企业员工购买补充养老保险的积极性, 导致补充养老保险无法在企业全面普及与发展。

3.投资资金少

由于金融危机的影响以及金融市场的不完善, 政府对补充养老保险的资金投入还比较少, 基金的保值增值问题也不能解决, 从而导致我国绝大多数企业职工根本不愿意自行购买企业补充养老保险。再加上我国宏观经济发展缓慢, 缴纳基本养老保险费都比较困难, 更不会购买补充养老保险。

4.基金增值较难

就目前的情况分析, 我国绝大多数的企业职工在养老保险资金的投资渠道以及管理方面上还需要进一步提高。我国绝大多数企业在投入基本养老保险基金的时候都出现了一定的亏空, 导致养老保险的基金链出现断裂的情况。基金甚至面临着贬值的风险, 人民币通货膨胀严重的背景下, 基金增值面临着较大的困难, 基金增值难度较大对于越来越大的基金缺口来说是非常困难的。

三、企业补充养老保险政策完善措施

针对我国企业职工补充养老保险存在的问题, 结合国外企业职工补充养老保险发展的政策, 建立我国完善的补充养老保险政策。具体如下:

1.加强基金管理, 完善管理形式

首先, 完善补充养老保险的管理方法, 充分保证各个地区各个企业都按照相关补充养老保险的政策进行管理。其次, 进一步扩大补充养老保险的投资渠道, 加强基金的收益率, 从而来应对通货膨胀面临的威胁, 适度提升养老保险基金资本市场投入的比例, 寻求更高的投资收益率。因此, 加强基金管理, 完善管理形式是发展补充养老保险的有效途径之一。

2.拓宽投资渠道, 降低补充养老保险的缴费率

首先, 拓宽投资渠道, 提高投资效率, 充分保证补充养老保险基金的安全性。将补充养老保险从社会保险机构中分离出来, 将独立的补充养老保险基金来管理, 基金投资运营委托给专业性的投资机构进行承担, 同时实行市场化管理。其次, 降低补充养老保险的缴费率。对企业适当的降低缴费率, 将补充养老保险政策全面实施, 给予国家中小企业财政政策方面的支持, 企业实施鼓励为职工缴纳补充养老保险基金。

3.扩大缴纳保险的覆盖面, 提高退休年龄

我国逐渐步入老龄化的社会发展阶段, 这对我国社会保险基金有一定的局限性。与发达国家相比, 全面提高职工退休年龄是发展趋势, 因此完全按照我国相关的法律规定, 政府在政策方面给予补充养老保险一定的支持, 全面扩职工的覆盖面。另外, 提高退休年龄是企业全面发展补充养老保险的重要途径之一。我国企业职工退休年龄普遍偏低, 因此可以通过提高退休年龄来发展补充养老保险是重要举措。

四、结语

经上所述, 企业职工养老保险是使我国稳定发展的重要举措之一, 可充分保证企业退休职工老有所依的重要方法。因此, 及时、有效采取一定措施改善我国企业补充养老保险现存在的问题, 建立健全的补充养老保险政策显得非常重要。只有这样, 才能使我国企业职工更加有保障性, 才能使补充养老保险在企业全面实施。

参考文献

[1]陈泽英, 侯立松.我国高校教师养老保险制度存在的问题与展望[J].郑州航空工业管理学院学报, 2010, (6) :135-139.

[2]姜爱林.论事业单位养老保险制度改革的基本状况、制约因素与破解对策[J].宁夏社会科学, 2010, (3) :75-80.

补充工伤保险论文 第10篇

采用定量分析方法,对楚雄州城镇职工大病补充保险,以2008年至2010年不同医疗机构、不同病种、不同地域的数据进行比对分析,查找造成基金不合理支出的原因。

2 调研流程

前期资料收集、方案设计与论证、访问员培训及各项准备工作、实施调研(数据的收集、复核与整理、对数据进行分析)、撰写调研报告(根据分析报告提出控制不合理医疗费用的建议)、为政府提出公共卫生预防建议。

3 经办主体、结果及分析

3.1 经办主体

根据《云南省人民政府关于贯彻落实国务院保险业改革发展文件的实施意见》(云政发[2006]174号)、《楚雄州人民政府关于贯彻落实省政府保险业改革发展文件的实施意见》(楚政发[2007]36号)的相关精神,州政府引入商业保险公司,以州人力资源和社会保障局管理为主导,中国人民健康保险股份有限公司进行风险管理,以合署办公方式进行合作。其中,人社部门的主要任务有四项:一是负责全州大病补充医疗保险业务的管理和经办服务;二是负责根据年度大病保险基金收支情况,适时制定或调整医疗保险政策;三是与健康保险公司共同采集理赔案件明细清单及就诊医院的医疗费用结算数据,并授权保险公司依法核查有关医院的医疗费用,完成稽核调查工作;四是对健康保险公司在合作业务中的政策指导及操作流程、业务质量、财务数据的监督、检查。健康保险公司的主要任务有四项:一是协助医保经办机构对参保人员管理及具体业务的经办;二是按季度对大病保险的费用发生情况统计分析,提出合理化建议供政府部门参考,为制定相应政策提供准确依据;三是对辖区内的定点医疗机构进行实时监控,杜绝定点医疗机构发生违规、违法行为;四是健康保险公司根据辖区参保人员的需要,提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务,并在医保经办机构授权下,对异地就医者进行事中监控、核实就医事实、开展异地就诊医疗费用预审工作。四年来双方合作良好。

3.2 保费收入分析

2010年,城镇职工大病补充保险参保人数为21.5万人,其中州本级参保人数占32.4%,禄丰、楚雄分别占16.6%和11.6%。全州3年参保人数平均增长近4%,保费平均增长近15%(见表1)。

3.3 基金支付情况分析

2008年至2010年,职工大病补充保险共处理赔案6683件,支付赔款8603万元。3年案件平均增长率为42.07%,赔款平均增长率为46.46%,赔款绝对增长率高达339.38%。全州3年件均赔款为12873.27元,件均最高的州本级为14090.08元(见表2)。

3.4 支付州内定点医疗机构基金情况分析

在本州内,职工大病补充保险基金使用情况基本正常,即除了州本级、楚雄市、禄丰县收支差异分别为-6.15%、-6.73%和7.32%外,其他县市患者在州内定点医疗机构支付的大病补充保险医疗费用,与各县市参加大病补充保险所交纳的保费比例基本一致(见表3)。

3.5 职工大病补充保险主要疾病分析

对全州城镇职工大病补充保险3年来的10种主要疾病进行统计发现,在处理的6683件赔案中,恶性肿瘤、骨科疾病、慢性肾功能衰竭、心脑血管疾病、胰腺炎、白血病、肝硬化、糖尿病、高血压、主动脉病等10种疾病就占了5099件,占比达76.3%,10种疾病3年共支付赔款6697.48万元,占总赔款的77.85%。下面重点分析如下三种疾病的发生及费用等情况。

恶性肿瘤:全州3年共进入大病补充保险报销2388件,占大病补充保险案件数的35.73%,占参加大病补充保险总人数的3.8‰。共支付赔款2821万元,占全州大病补充保险赔款总数的32.79%。恶性肿瘤是对我州城镇职工身体健康威胁最大的疾病,数据表明,该病有逐年增长比例较高的趋势,在参保人数基本不变的情况下,3年平均进入大病报销的赔案增速高达48.5%。其中南华县发病率较高,3年恶性肿瘤患者达172人,占参加城镇职工大病补充保险总人数的6.4‰(见表4)。

慢性肾功能衰竭:是目前进入大病报销的第二大病种,全州3年共发病935件,支付赔款1072万元,其中州本级458件,占全州发病总件数的48.98%,占州本级参保人数的2.3‰。永仁县57件,占参保人数的2.7‰。

心脑血管疾病:3年全州共进入大病报销749件,支付赔款1006.4万元。其中永仁、武定发病比例相对较高,分别占全县3年参保人数的2‰和1.9‰。

3.6 异地转诊情况分析

2008—2010年,异地转诊案件2906件,占全州职工大病补充保险总案件6683件的43.48%。3年赔款合计8603.2万元,其中异地转诊支付赔款4475.91万元,异地转诊医疗费支出占总赔款的52.03%。异地转诊件均赔款为15402.32元,高于全州3年件均赔款12960.54元的2441.78元。3年异地转诊人数占参保人数比例较高的县为武定、永仁、元谋、禄丰、南华,分别为7.7‰、6.0‰、5.6‰、5.3‰、5.3‰(见表5)。

4 对策与建议

4.1 制定科学合理缴费比例。

分析发现,3年基金支出平均增速高达46.46%,而保费收入增速平均仅为15%,收支的不平衡,最终将导致政策执行的不可持续。建议围绕“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则,认真测算分析,制定科学合理的缴费比例,使大病补充保险基金收入增长与支出增长保持一致。

4.2 控制不合理费用支出。

制定适当的个人自付比例,鼓励参保患者参与成本管理,如监督、举报医疗服务提供中的违规行为;改革签约定点医疗机构管理体制,将签约管理权交给保险机构,医保、卫生部门监督医疗机构和保险机构的业务往来关系,对医疗机构提供技术上的指导;合理使用新材料、新技术,对卫生、物价等部门立项的项目,应纳入支付范围,待批的项目应由定点医院提出申请,医保部门进行综合分析,确定是否纳入支付范围。

4.3 加强异地转诊管理。

数据显示,职工大病补充保险3年异地转诊案件数,占总案件数的43.48%。异地转诊医疗费支出占总赔款支出的52.03%。已成为基金支出的最大风险点。建议严格异地转诊审批手续,可转可不转的原则上不批;控制异地转诊费用,适当降低报销比例;加强本地医疗技术力量的培养,稳定就地就医;加大医疗机构的投入,整合医疗机构资源,尽可能地满足群众日益增长的医疗服务需要。

4.4 建立举报激励制度,加大监管力度。

首先是通过设置举报箱、举报电话等,拓宽监督举报渠道;其次是建立奖励机制,鼓励公众对违规、欺诈行为进行监督和举报;对定点医疗机构制定考核奖惩办法,考核结果与基金支付、定点资格直接挂钩,使定点医疗机构树立自我约束、自我规范、自我管理的意识,提高医疗服务质量,合理使用医疗保险基金。

摘要：楚雄州职工大病补充保险引入商保公司,采取合署办公方式,共同经办管理。2008—2010年,除州本级、楚雄市的基金收支差异分别为-6.15%、-6.73%,禄丰县为7.32%外;其他县市患者在州内定点医疗机构支付的大病补充保险医疗费用,与缴纳的保费比例基本一致。但异地转诊比例高,达43.48%,医疗费支出占总赔款支出的52.03%。已成为基金支出的最大风险点。

关键词：职工,大病保险,情况分析

参考文献

[1]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避[J].财贸经济,2003(2).

[2]王桂敏.完善医疗保险社会监督机制促进医疗保险事业健康发展[J].中国卫生质量管理,2009,16(2).

补充工伤保险论文 第11篇

关键词：大额补充医疗保险；特点；风险管控

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）05-0190-01

一、大额补充医疗保险的概念

一般所称的大额补充医疗保险（或称大病补充医疗保险），主要指政府或企业为其职工或居民集体向保险公司投保，保险公司对参保人员住院所发生的医疗费用，扣除基本医疗统筹支付限额、不合理费用（主要为自费药品及诊疗项目，乙类药品及项目个人按比例支付金额）以及起付线后，按一定比例进行支付。

二、影响大额补充医疗保险赔付率的因素

（一）医疗费用对大额补充医疗保险赔付率的影响。

一个地区年度总体医疗费用金额受多种因素影响，如当地经济水平、医院等级、就医习惯、交通条件、环境因素、医院医疗费用年增长幅度等等。一般情况下，经济水平高的县区年度整体医疗费用高于经济水平低的县区；医院等级越高，所花医疗费用越高；交通条件是否便利对于一个县区医疗费用也有影响，一般交通不便的县区，年度总体医疗费用相对低于交通便利的地区；此外环境状况对于当地居民疾病发生情况的影响是较明显的。

一个地区每年医疗费用基本上是保持逐年上涨的，很显然，医疗费用的增长提高了基本医疗保险和大病补充医疗保险的支出，这是对大额补充医疗保险经营的不利影响因素。

（二）基本医疗支付限额对大额补充医疗保险赔付率的影响。

目前大部分地市基本医疗支付限额基本在5万-6万之间，很显然，基本医疗支付限额越多，进入大额补充医疗保险的合理医疗费用越少，大额补充医疗保险支付金额越少，相应的大额补充医疗保险赔付率越低。随着医疗费用的逐年上升，各地政府也不断提高基本医疗保险支付限额，以保障参保职工及居民医疗费报销水平，基本医疗支付限额的提高，在一定程度上抵消了医疗费用上升因素对大额补充医疗保险赔付率的影响。

（三）医保政策调整对大额补充医疗保险赔付率的影响。

各地医保政策主要在门诊慢性病报销政策、基本医疗起付线、乙类药品及特殊诊疗项目个人自付比例、医疗材料的支付限价等方面。医保政策不同，对大额补充医疗保险的赔付率也有不同程度的影响。医保政策的不同对补充医疗保险赔付率的影响是一方面，医保中心对政策的执行情况也是一方面。不同的县区医保中心，有的管理较严格，医疗费用审核较认真，相应的大额补充医疗保险支付压力相对较小；有的县区医保中心管理较松散甚至较为混乱，一些不合理医疗费用直接在基本医保范围内进行报销，一些应剔除的费用及诊疗项目直接转入大额补充医疗保险报销，加大了保险公司的管控压力。

三、大额补充医疗保险业务风险管控建议

（一）获得当地政府和监管机构的认可。

大额补充医疗保险作为现有的基本医疗保障的补充，由于其设计到基层大多数的民众，管理不当容易引发更大的社会问题，也对当地政府的执政形象造成打击。所以，保险公司积极参与社会保障，必须与当地政府部门达成合作与共识，得到政府部门的认可和支持，才能更大程度发挥商业保险公司的快捷服务、严谨管理的优势。

（二）同当地主要医疗机构建立长效的沟通机制。

医疗机构是病人的直接参与机构，如果医疗机构不予配合，保险公司没有办法单独对客户进行诊疗。所以，最好的方式就是与医院达成一致，共同分享利益，共同承担风险。甚至双方在参保客户的诊疗方面，达成更加深入的协调沟通机制。

（三）完善社保、医疗机构、商业健康险公司内部系统对接。

目前商业险公司在社保和医疗机构内部系统对接上还存在瓶颈问题，商业健康险公司只能依靠患者提供的用药清单、诊断证明等手续来完成理赔。由于信息的不对称会造成道德风险的形成，以及服务效率的降低。所以完善社保、医疗机构、商业健康险公司的内部信息共享机制也是急需解决的问题。

（四）从公司业务操作层面建立健全过程管控機制。

1.业务拓展阶段。

业务拓展阶段收集相关数据材料：

（1）医保政策。

（2）数据材料。当地社会基本医疗保险的基础数据如住院发生率、人均医疗费用、自费费用占比、医疗费用年增长率、历史赔付情况等；当地医保近三年的大额补充医疗保险数据如进大额人员的案件数、医疗费用金额、就医医院、大额补充医疗保险报销金额。

（3）承保理赔流程及操作模式。

（4）保险方案。预计参保人数、年龄结构，每人保费、保费规模、保费缴费方式、该项目竞争态势与预期展业成本。

2.承保阶段。

定期与医保中心进行沟通，做好转外就医案件调查工作，从紧审核。对于大案及疑难案件，应同时审核基本医疗保险报销部分费用情况。具体赔案需要重点审核病历、诊断证明书、发票是否真实无误；进大额人员姓名、身份证号是否与承保时医保提供一致；基本医疗统筹基金是否足额支付到最高限额；参保职工转外就医，医保中心批准就医医院与实际就医医院是否一致；基本医疗个人自付比例、门诊慢性病报销是否按医保政策执行；医用材料是否超标支付；病人发票金额、医疗费用清单金额是否与医保中心分割单一致；是否发生与诊断证明所列病种无关的医疗费用；是否存在自费费用医保按乙类标准报销；是否存在乙类药品及诊疗项目未按标准剔除。同时做好大额补充医疗保险理赔台账的登记，为今后的业务分析提供数据支持。

3.保单期间结束后及续保阶段。

大额补充医疗保险赔案具有一定滞后性，一般保单保险期间结束后还有两到三个月的结案周期，而且各地案件受理高峰时期均发生在此时段，此时需要分析当前经营数据，测算终极赔付情况。根据历史经营情况评估结果，调整方案或费率；了解当地医保政策是否出现变化，分析医疗政策变动对业务的影响，测算下年度赔付率。

在保险公司实际开展大额补充医疗保险业务过程中，只有做到沟通与管理并重，发现问题及早解决，切实处理好每一笔赔案，才能保证补充医疗项目承保有效益。

参考文献：

[1]罗冲.新医改下商业健康保险该如何发展 [J]《商场现代化》2010

[2]朱捷.商业健康保险研究[D].南开大学 2004

珠海非营利补充医疗保险的思考 第12篇

1“大病医疗保险”与基本医疗保险

什么是“大病医疗保险”?2012年8月六部门出台的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》指出, 城乡居民“大病保险”是在基本医疗保障的基础上, 对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排, 是减轻人民群众大病医疗费用负担, 解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。由此意见可以推论, 国内现有的基本医保制度不能解决大病的高额医疗费用问题, 因此需要另一种保险制度——“大病保险”。

大病都不保, 基本医保究竟是保什么的?回答这一问题, 首先要回答基本医疗需求是什么。其实, 这一需求可以回到马斯洛的人类需求理论, 即人类的社会和经济发展程度是一个从低级到高级的发展过程, 而这一需求的底层则是生存的需要。当重大疾病正要夺去人的生命的时候, 战胜重大疾病的各种手段必然成为人们的基本需求, 其中当然包括医疗保险。答案是明显的:基本医保应该保大病, 而且应该从保大病开始。国外和国内的规范的医疗保险制度都是这么走过来的。珠海医保也是如此。

既然基本医保应该保大病, 但为什么在实际操作中又实现不了呢?问题出在如何保法。由于人对健康的需求和医疗技术的发展是无限的, 而医疗保险的筹资又是有限的, 因此只好在保障的程度上给予限制。这种限制不外乎两方面, 即限制保障项目和 (或) 保障经费的数量。限制保障项目也就是规定医保可报销的范围, 即所谓服务包和现实应用的“三大目录”。这是一个复杂的技术活, 因而目前只能在国家和省级层面统一来做。然而, 中国是个差异巨大的国度, 统一的服务包是根本没法满足各地实际情况的。于是在保险费不足的情况下, 各地可以做的, 也是最简单的办法, 就是限制医疗保险支付的数量, 即限制报销比例和最高支付额 (封顶线) 。但超过封顶线的疾病往往就是那些较重大疾病, 基本医保保不了重大疾病就成了不争的事实了。

从上述分析可以看到, 目前我们对“大病保险”和基本医保从认识到实际操作都存在问题。从认识层面来看, 须要准确把握基本医保的本质内涵, 即它以维护全体公民的基本医疗权益为出发点, 保障每个参保人均可公平获得, 且经济上能够承受得起的医疗保险制度。这里所说的“承受得起”, 主要关注参保人能否负担得起, 而不是主要关注基金是否付得起, 能够保大病的制度才是科学合理的基本医保制度。

从这一认识出发, 在进行医保制度设计时, 应该着重从两个方面着手才是解决大病保障问题的科学途径。第一, 不能主要在支付比例和封顶线上做文章, 而应该主要在服务包的问题上下功夫。科学的基本医疗服务包 (即三大目录) 的标准是保证每一位参保人患任何 (保险范围规定的) 疾病不会出现经济破产 (灾难) , 同时基金不出现赤字。而那种简单的、统一的、水平过高的服务包都是不合理的, 这是导致许多地方基本医保保不了大病的主要原因。因此, 为了公平地保证每一个公民的基本医疗权利, 针对我国当前社会经济发展高度不平衡的特点, 应建立一套或几套相对低水平的适用于全国或一个省的基本医疗服务包。这种服务包应该根据筹资水平、保障疾病 (包括重大疾病) 的范围和确定的报销比率, 去选择必须的基本诊疗项目。这样选择出来的最基本的医疗服务有时可能会是比较落后和不充足的, 但大病由此可以得到基本保障, 比得不到医疗服务 (看不起大病) 却是一种大大的进步, 同时使有限的资金达到了使用效益的最大化。第二, 为了适应不同层次人群的医疗保障需求, 应同时建立多层次的具有不同服务包的补充医保制度 (而不是大病医疗保险制度) 。这些补充保险的意义不仅在于适应人群中多层次的医疗保障需求, 而且在于解决了这种需求后, 能使有限的社会医疗保险资金更好地用于保障基本医疗, 保障弱势群体, 从而更好地实现医疗保障的公平性。这种以服务包为基础的基本保险与补充保险相结合的制度, 就可形成一个具有中国特色的医疗保障体系。

珠海的补充医保正是循着这样一条思路而发展起来的。珠海的基本医保一开始就把重大疾病纳入保障范围, 医疗费用的报销比例和封顶线都高于国家和大多数地方的标准, 99%以上的参保人基本医疗需求都能够得到满足。但仍有很少数患有重特大疾病的参保人, 特别是需要用自费药物时, 会引起经济困难。还有一部分人群不满现有基本医疗待遇, 提出需要进一步的医疗保障。在这样的背景下, 珠海推出的新制度只能是补充医疗保险, 而不是“大病医疗保险”。同时, 扩大保障包的范围必然成为补充保险的重要内容。

2 公益事业与市场机制

国家和省政府的多份关于开展“大病保险”的文件都明确指出:“大病保险”应引入市场机制, 由符合条件的商业保险公司承办。但是, 在医疗保险系统内外仍有不同意见, 主要观点是“大病保险”本身就是基本医保的一部分, 属于公益事业或福利事业, 应该由政府举办;商业保险以营利为目的, 不应该承担社会保险, 而且他们的经验和能力也承担不了社会保险。

对于上述两种观点, 我们进行深入分析和思考, 看哪一种观点更符合我国医疗保险的内在规律和发展方向。李克强总理在谈到我国的综合配套改革时指出“要更加尊重规律, 转变政府职能, 处理好政府与市场、与社会的关系, 经济领域要更多发挥市场配置资源的基础性作用, 社会领域要更好地利用社会的力量, 包括社会组织的力量, 把应该由市场和社会发挥作用的交给市场和社会。这也是改革的方向。” (新华网, 2012-11-22) 笔者认为这种方向同样适合社会保险事业的发展。尽管社会医疗保险有公益性质, 但不断提高效率和质量也是它必须追求的目标。引入商业保险公司, 其目的是引入市场机制, 给医保经办带来更多活力, 更好的机制, 为医疗保险事业的发展走出一条政府和市场相结合的中国特色之路。

正是从这样一种认识出发, 珠海的补充医保引进商业保险公司。不需讳言, 商业保险公司目前确实还存在不少问题, 其管理水平就珠海而言, 确实赶不上社会保险现有的经办队伍。但是商业保险公司的介入代表了一种发展方向, 重在建立起一种机制, 让政府管理的公信力优势和保险公司的市场机制优势有机地结合在一起, 为珠海医保充满活力地发展打下一个良好基础。

3 社会保险与商业保险

商业保险公司进入大病 (或补充) 医疗保险后, 应该采用什么样的经营模式开展工作。也就是说, 保险公司是不是还是按照既有的以追求利润最大化的商业模式来运营?这一点显然是与社会保险的性质和要求不一致的, 也是走不通的。但是, 商业保险公司的性质就是一个金融性企业, 如果不营利又违背了其本身的内在要求。国家六部门关于开展“大病保险”的文件就此提出专门意见, 即“承担风险, 自负盈亏”, “收支平衡, 保本微利”, “免征营业税”等。这似乎是一种中间道路, 有限制的商业保险。就此, 一种声音提出, 社会保险基金怎么可以有利润呢?而另一种声音说, 商业保险不挣钱还干什么保险呢?

这里涉及到一个大病 (补充) 医疗保险走政府与市场相结合道路的具体实现方式问题。商业保险进入补充医疗保险之后, 如果按现有基本医疗保险的政府机构经办模式来运营, 就失去了引进商业保险的作用和市场机制的意义。如果按商业保险的模式来办, 以营利为基本目的, 那是与医疗保险 (包括补充医疗保险) 总体上属于公益性事业的特征相冲突的;同时保险公司的逐利性和参保人的逆向选择性将使得纯商业性的医疗保险很难普及和做大, 中国近十多年商业健康保险发展举步维艰已证明了这一点。因此, 补充医疗保险虽然应该引入市场机制和第三方 (如商业保险) , 但也应该走一条中间道路, 即按非营利方式来举办。

所谓非营利医疗保险就是指由非政府组织 (社会力量) 兴办的不以营利为目的医疗保险服务业。它与其他非营利事业 (如公立医院, 公汽公司, 供水公司等) 的基本特征一致:不是政府机构, 运行类似企业管理, 盈利不能分配, 管理费受到监管, 政府给予专项政策扶持等。这种非营利民营医疗保险位处社会基本医疗保险和纯商业化医疗保险之间, 身兼两者共同优点, 既能具有社会基本医疗保险一系列的公平性特征, 又能具有商业医疗保险高效率运作的优点, 同时还能减少纯政府社会保险和纯商业保险的缺陷。因此, 非营利医疗保险才是我国大病 (补充) 医疗保险的最佳运行方式。由于我国目前还没有产生非营利的医保机构, 由商业保险公司以非营利方式来承办大病 (补充) 保险是一条有效途径。

基于上述思考, 在《珠海市补充医疗保险暂行办法》中明确提出“珠海市补充医疗保险由符合条件的商业保险公司以非营利的方式承担”。这种以政府文件规定“以非营利方式实施医疗保险”在我国还是第一次。为了实现这一非营利的运行方式, 珠海在补充医疗保险实施办法中提出了一系列要求, 包括商业保险公司独立经营, 自负盈亏, 不得收取任何税费, 管理费最高只能达到保费的6%, 结余资金转回基金, 严格监管等。我们希望非营利补充医疗保险的模式, 能为珠海医疗保障体系的建设注入新的活力, 留出更大的发展空间。

总之, 通过制定珠海补充医疗保险制度, 进一步加深了对医疗保险规律的认识:基本医疗保险承担保障重大疾病的职责, 科学地设计基本医保服务包, 建立多层次的补充保险制度, 走政府和市场相结合的医保经办之路, 引入非营利医疗保险模式, 都将是形成中国特色医疗保障体系的重要环节。我们将在建设珠海的医疗保障事业中不断探索前行。

参考文献

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