胫骨股骨骨折范文（精选11篇）
胫骨股骨骨折 第1篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院就诊的符合调查标准的患者72例。胫腓骨骨折36例, 其中包括左侧14例, 右侧16例, 双侧6例;股骨骨折共36例, 其中包括左侧16例, 右侧12例, 双侧8例。年龄18～56岁, 平均年龄35岁;男38人, 女34人。致伤原因:车祸伤患者37例, 砸伤15例, 高处坠落伤20例。排除包括病理性骨折不愈合、患肢感染不适合手术患者。
1.2 手术方法
股骨手术方法:对患者进行持续硬膜外麻醉, 患者置于牵引床, 躯干倾向健侧, 将患者足部固定在伸直位进行牵引, 内收患肢, 使大转子突出。牵引结束后。取其仰卧位, 对于开放性骨折要首先进行彻底清创, 在原伤口处做适当的延长或者是重选小切口。对于闭合性骨折要在准备使用内固定的骨折处选出小切口位置, 为了能够有效暴露骨折端同时保护好桡神经, 对于髓腔封闭患者首先要打通其髓腔。向骨折远端插入导针用骨锥钻透骨皮质进行扩髓。然后选择合适型号的髓内钉。在前侧或前外侧骨折端上下各穿入1枚锁钉, 并将2枚锁钉用连接杆固定;于两连接杆之间以1～2个横杆固定。术中摄片显示骨折对位对线良好, 固定好。置引流管, 缝合切口。
胫骨手术方法:对患者进行持续硬膜外麻醉, 取患者仰卧位于骨科牵引床, 对部分患者实施跟骨牵引, 将患肢微内旋以确保下肢中立位, 屈髋, 尴膝, 取踝关节中立位, 外展伸直健侧, 进行复位。复位结束后, 取胫骨结节上方髌韧带内侧纵行实施切口。插入导针用骨锥钻透骨皮质, 依次进行扩髓, 向骨折远端插入导针用骨锥钻透骨皮质进行扩髓。然后选择合适型号的髓内钉。在前侧或前外侧骨折端上下各穿入1枚锁钉, 并将2枚锁钉用连接杆固定;于两连接杆之间以1～2个横杆固定。术中摄片显示骨折对位对线良好, 复位及髓内钉满意后关闭切口。
1.3 术后处理
对患者滴注抗生素4～7 d, 并在术后7～14 d后开始进行功能锻炼, 术后1～3个月骨折骨痂生长良好后可以除去前侧固定针或2枚固定杆。
2 结果
经过1～24个月的随访72位患者中68例患者全部愈合, 愈合率为95%, 平均愈合时间为5个月。未完全愈合患者包括被感染两例、断钉1例、并发关节痛1例, 见表2。表1为骨折分类。
经清创处理、应用敏感抗生素以及局部射频治疗后两例感染患者均治愈, 二次手术取出断钉并进行再次处理后愈合。并发关节痛在对症治疗后得以康复。
3 讨论
随着交通工具和现代工业的发展有调查显示80%的致伤原因由交通事故或是由灾难性压迫到该部位所造成而且如果不能及时治疗或者是治疗不当可能会出现感染、愈合延迟甚至不愈合、锁钉断裂等并发症的发生。内固定方法越来越多的得到临床治疗的认可, 其优势有, 可有效对骨折部位进行固定且恢复快, 通常在骨折固定后5～7 d就可进行早期的功能锻炼, 而骨折后早期的功能锻炼又可以促进血液循环, 使得血液供应及时进一步促进骨折早期愈合;而在骨折愈合后无疤痕, 塑形良好, 且无畸形, 骨折重叠明显, 粉碎性骨折骨折片对周围的组织、器官有较大影响的患者, 骨折整复情况复杂且困难度高, 因此常采用手术切开实施内固定。以前在临床上应用带锁髓内钉内固定较少, 因为髓内插钉容易引起滋养动脉的损伤, 使已严重受损的血供遭到更大的破坏。目前随着临床治疗方法的不断改进采用带锁髓内钉内固定手术治疗长骨骨折取得了较好的临床效果。其能够闭合穿钉, 使得其具有创面伤小、感染率低、愈合率高的优点。而且其可以有效防止短缩和旋转活动, 固定效果稳定。不但拓宽了髓内钉在长骨骨折治疗中的应用, 而且克服了传统治疗中偏心固定的缺点, 可以加快骨折愈合。
该研究的72例患者中出现了4例并发症包括被感染2例、断钉1例、并发关节痛1例。因为在实施开放手术时很难保证完全无菌环境, 而且由于个人体质不同抵抗能力不同, 造成一定程度的感染, 经清创处理、应用敏感抗生素以及局部射频治疗后两例感染患者均治愈。断定是由于患者不听从医嘱锻炼造成。由于髓内钉的置入至少会涉及2个关节附近的软组织甚至关节囊会并发附近关节痛。在对症治疗后得以康复。
综上, 带锁髓内钉治疗长骨骨折固定复位效果好、固定稳固性确切、创伤小、并发症少, 骨折愈合率高, 是一种理想的治疗方法, 可在临床治疗长骨骨折中进一步推广。
摘要：目的 临床观察带锁髓内钉内固定手术治疗长骨骨折, 探讨分析疗效并发症以及处理方法。方法 选2011—2012年在骨科门诊就诊的符合调查标准的患者72例。胫腓骨骨折36例, 其中包括左侧14例, 右侧16例, 双侧6例;股骨骨折共36例, 其中包括左侧16例, 右侧12例, 双侧8例。对所有患者应用带锁髓内钉内固定治疗。结果 经过1～24个月的随访72位患者中68名患者全部愈合, 愈合率为95%, 平均愈合时间为5个月。未完全愈合患者包括被感染两例、断钉1例、并发关节痛1例。结论 带锁髓内钉治疗长骨骨折固定复位效果好、固定稳固性确切、创伤小、并发症少, 骨折愈合率高, 是一种理想的治疗方法, 可在临床治疗长骨骨折中进一步推广。
关键词：带锁髓内钉,内固定,长骨骨折,疗效
参考文献
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胫骨平台骨折术后康复详细介绍 第2篇
注意事项：
1、 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。
2、 功能锻炼中存在的疼痛，是不可避免的，但总以患者可耐受为度。
3、 肌力练习应集中练习目标肌肉。练习次数、时间、符合视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。
4、 除手术肢体训练外，其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿)应尽可能多地练习，以确保身体素质，促进身体功能整体恢复。
5、 早期关节活动度练习，每日坚持完成训练，尽可能早期无痛无阻力恢复较大角度，内固定不稳定需保护的具体情况具体分析。
6、 活动度练习后即刻给予冰敷15-30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷，每日2-3次。
7、 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。
8、 训练方法见附录。
康复方案变化依赖骨折类型，骨折程度，外科技术和固定方式
整体康复目标：
关节活动度：尽早恢复正常膝关节活动度，恢复正常踝、髋关节活动度。
肌肉力量：促进及提高股四头肌、�N绳肌、缝匠肌、股薄肌肌力。
功能目标：达到正常步态、站立相膝关节稳定。
禁忌：患肢3个月内负重，避免骨折处移位或坍陷。
术前康复：
患肢牵引抬高，踝泵，控制水肿。
上肢和健侧肢体力量训练(等张肌张训练-抗重力、theraband抗阻等)。
术后康复：
阶段一：最大保护期
(1天-4或6周)
禁忌：膝关节施加内外翻应力，膝关节被动关节活动度训练。
目的：减轻疼痛，控制肿胀，恢复膝关节活动度(0°-90°)，恢复患肢肌力，助行器下独立行走。
1-2天：
目的：减轻疼痛，控制肿胀，解除肌痉挛，预防深静脉性血栓及肺部并发症，恢复患者体位转移能力。患者能够在他人帮助上下床进入下一小阶段。
康复内容：
1、 患肢抬高，高于心脏。
2、 踝泵。
3、 深呼吸和咳嗽训练。
4、 冰敷膝关节
5、 髋、踝关节主动关节活动度训练，膝关节主动，
6、 股四头肌、�N绳肌、臀大肌等长肌力收缩训练。
7、 轻柔地踝关节无阻力等张训练
8、 正确体位摆放。
9、 床上坐起和站立。
10、上肢和健侧肢体力量训练。
11、功能性活动：患肢无负重下可以助行器或拐杖两点步态行走。
3天-6周
目的：恢复膝关节活动度到90°及肌力。6周x-片显示骨折点愈合良好进入下一阶段。
胫骨股骨骨折 第3篇
资料与方法
2003年7月～2008年4月收治胫骨下1/3骨折患者37例，男30例，女7例；年龄19-63岁。骨折按A、B、C分型，A型19例，B型12例，C型6例。
治疗方法：连续硬膜外麻醉，以骨折点为中心，去前外侧弧形切口，尽量减少骨膜的剥离，于踝关节上方胫骨外侧放置解剖钢板和骨折处骨弧度相贴，螺丝固定。根据小腿肿胀情况做小减张口，置引流管。
结果
本组37例，平均时间为60分钟(50分钟～120小时)。37例术后获3～22个月随访，平均10个月；骨折愈合时间4～10个月，平均7个月；其中1例切口感染，Ⅱ期愈合。1例术后2个月，再损伤后出现钢板断裂，再次手术后愈合，无钢板裸露。
讨论
胫骨股骨骨折 第4篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共18 例, 男7 例, 女11 例;年龄60～76 岁, 平均66.5 岁。伤因:交通事故伤4 例, 砸伤5 例, 扭伤2 例, 跌伤7 例。胫骨近端骨折4 例, 其中2 例合并胫骨平台纵行骨折;股骨远端骨折14 例, 其中3 例合并桡骨远端骨折。均为闭合性骨折。受伤至接受手术时间为3～12 d。7 例患者术前合并同侧膝关节骨关节炎。
1.2 手术方法与步骤
均采用连续硬膜外麻醉, 麻妥后患者仰卧于可透视骨科手术床上。先将健侧肢体固定于手术床的下肢支架上, 患肢膝关节的下方适当垫高, 可以适度移动, 以便于术中牵引下闭合复位。在C型臂X线透视下牵引患肢, 逐步将骨折复位, 常规用0.5%碘伏消毒液行术野皮肤消毒, 铺无菌手术单。股骨远端骨折取外侧纵行切口, 由Gerdy结节向上纵行切开。胫骨近端骨折取小腿上段前外侧弧形切口, 对于胫骨平台纵行骨折, 应先复位并用松质骨拉力螺钉固定骨折块, 再行牵引复位干骺端骨折。经C型臂X线透视见干骺端骨折复位满意后, 用克氏针临时固定维持复位。选择合适长度的LISS钢板并安装插入导向手柄, 拧紧并锁定螺栓, 于骨膜与肌肉之间沿胫骨外侧面和股骨髁外侧面插入LISS钢板。术中通过C型臂X线透视来确保LISS钢板的准确安放, 用克氏针临时固定钢板, 骨折两端各拧入3～5枚自攻型锁定螺钉。术毕切口放置引流管引流, 术后第1天即行股四头肌功能锻炼, 术后第3天应用CPM机进行膝关节被动功能锻炼。
1.3 疗效评定标准
膝关节功能按Merchan等评分标准[1]进行评定, 优:膝关节可伸至15°, 屈曲至130°, 无疼痛及行走功能障碍;良:膝关节可伸至30°, 屈曲至120°, 偶有疼痛, 轻度行走障碍;可:膝关节可伸直至40°, 屈曲至90°～119°, 活动时疼痛, 中度行走障碍;差:膝关节可伸至40°, 屈曲小于90°, 经常疼痛, 严重行走功能障碍。
2 结 果
本组18 例均得到随访, 时间6～24个月, 平均15个月, 切口均一期愈合。术后随访X线片未见骨折端移位, 所有骨折均愈合。骨折愈合时间8～18周, 平均13周, 无延迟愈合及畸形愈合病例。膝关节功能按Merchan等[1]评分标准评价, 优11 例, 良4 例, 可2 例, 差1 例 (该例患者年龄72 岁, 术前合并重度骨关节炎) , 优良率达83.3%。
3 讨 论
股骨远端与胫骨近端骨折由于髓腔大、皮质薄、且为松质骨, 在处理中存在解剖学、生物力学以及康复学的挑战。在老年骨质疏松患者中尤为突出, 内固定后抗拔出力差, 容易松动, 使内固定失效, 出现不愈合和畸形愈合, 且患者不能早期行功能锻炼, 术后常遗留膝关节功能障碍。传统的内固定方法难以解决这些问题, LISS钢板系统的出现为我们提供了新的思路。
3.1 LISS钢板的特点
a) 固定的原理是成角稳定性[2], 为钉板锁定及多角度锁定, 螺钉和钢板浑为一体, 实际上组成一个内固定支架, 提高了对骨块的把持力, 遏制了螺钉的滑移及退出。Mueller等[3]比较了LISS钢板和普通钢板生物力学特征, 结果显示LISS钢板在抗旋转能力上明显强于普通钢板, 故特别适用于干骺端的粉碎性骨折和骨质疏松性骨折。而传统钢板接骨术中的稳定性依赖于摩擦力, 这种摩擦力是由骨和钢板之间的压力产生的。螺钉的加压效果是稳定性的主要决定因素, 因螺钉加压力减小及孔内螺钉翻转与钢板无法保持垂直紧密接触时, 传统钢板固定就会失效。b) LISS钢板有其配套的安装模具, 钢板为解剖型, 手术中无需对其进行预弯及塑形, 即可以在远离骨折断端处于肌肉之下插入并越过骨折处。而且钢板配套模具定位精确, 每一枚锁定螺钉均可经皮拧入, 这样既避免了骨折处骨膜和软组织不必要的剥离, 最大限度地保留了骨折端的血液供应、缩短了手术时间, 也有利于骨折和切口的愈合。c) 由于LISS钢板位于肌肉下骨膜外[4], 不要求与骨面紧密接触, 不需剥离骨膜, 钢板不会对骨膜造成压迫, 从而避免对骨膜血液供应的破坏, 符合生物学原理, 有利于骨折的早期愈合;d) LISS钢板不需要在骨表面加压, 避免了传统钢板因塑形不佳在拧紧螺钉时造成的复位丢失。e) LISS钢板不能对骨折产生绝对稳定的固定, 其弹性变形可以形成相对稳定的固定, 这种固定能诱导新骨生成[3]。
3.2 手术注意事项
a) 术前提供高质量的X线片, 必要时提供三维CT重建, 对于了解具体骨折情况及指导选择合适的LISS钢板、螺钉有着重要意义。b) LISS系统本身无助于骨折的复位, 而是在股骨远端及胫骨近端复位过程中, 主要使用牵引等间接复位技术使骨折的对位对线得以恢复。C型臂X线机透视复位效果满意后, 以克氏针进行临时固定, 随后插入LISS钢板。骨折的间接复位及复位效果的维持是LISS钢板手术成功的关键。c) 术中尤其注意微创操作, 避免对骨膜不必要的剥离, 透视下尽可能闭合复位, 涉及关节面的骨折要达到解剖复位, 必要时应植骨填充恢复关节面的平整, 可辅助直径3.5 mm适当长度的空心拉力钉由外侧向内侧加强固定髁部粉碎骨折。
3.3 LISS钢板的局限性
a) LISS钢板的内固定支架原理决定了其本身无助于骨折的复位, 必须要在骨折复位后放置。b) 术中需要反复X线机透视引导下进行操作, 对术者、患者造成了较多的辐射伤害。c) LISS钢板的螺钉锁定方向相对固定, 有时难以避开骨折线, 对骨块固定带来不便。d) LISS钢板系统价格昂贵, 目前尚难以广泛应用。
总之, LISS钢板应用钉板多角度锁定固定, 不仅提高了螺钉对骨块的把持力, 避免了螺钉的滑移、退出, 较传统钢板更具有成角稳定、抗拔出力稳定、轴向应力稳定三大优势, 特别适用于干骺端的粉碎性骨折和骨质疏松性骨折, 可以为骨折提供良好的成角稳定性, 降低术后复位丢失的危险, 同时最大限度地保护了骨折端的血液供应, 有利于骨折的早期愈合。LISS钢板体现了BO理论的精髓, 是治疗老年股骨远端和胫骨近端骨折的理想内固定系统。
参考文献
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胫骨平台骨折手术治疗临床体会 第5篇
【关键词】胫骨平台骨折;解剖支持钢板;植骨
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-125-1
胫骨平台骨折为较常见的关节内骨折,多为高能量损伤所致,常伴有局部软组织损伤,交叉韧带,侧副韧带,半月板损伤。治疗目前方法很多,存在争论。治疗不当,常有膝关节功能障碍。我院采取胫骨上端内、外侧支持钢板及植骨治疗胫骨平台骨折30例,效果满意,分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组30例,男24例,女6例。年龄18～65岁,平均42岁。致伤原因:车祸19例,压砸伤6例,高处坠落伤5例。骨折根据Schatzker[1]分型,II型8例,III型6例,IV型5例,V型6例,VI型5例。
1.2治疗时机
手术时机根据骨折类型和全身情况而定。对于开放骨折有血管损伤,发生骨筋膜间室综合征的病例,若全身情况允许,应急诊手术。而其它情况下可在积极和充分的术前准备后行手术。为准确评估伤情,术前均应行CT,MRI检查,判断半月板及韧带结构损伤情况,以利于手术时修补。
1.3手术方法
患者均采用连硬或联合组织麻醉。根据骨折情况选择手术切口,II.III型选择胫前内侧和外侧髌旁切口,IV-VI型骨折采用AO[2]前正中切口。充分显露胫骨上端及平台,检查关节内的情况,观察骨折移位及关节面塌陷情况,撬起塌陷的关节面,根据情况植入相应的异体骨或自体骨,力争使关节面光滑。复位时可采取临时固定的方法,复位满意后于胫骨前内侧或外侧上解剖支持钢板,使骨折达到解剖复位并坚强固定拉力螺钉的松紧度应适中,如过度加压会导致平台变窄,使关节面拱起,影响正常的应力分布。伴有半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤者同期给予修复。术后常规关节内引流48小时。
1.4功能练习
术中固定牢靠者,术后石膏制动1-2周,拆除石膏后开始CPM机功能锻炼,若粉碎严重性骨折,石膏托固定4周后行CPM机锻炼,两者术后第一天就开始股四头肌功能练习。术后3个月根据骨折愈合情况逐渐负重锻炼。
2结果
所有患者经4个月至4年的随访,骨折均愈合,根据膝关节功能,活动范围,疼痛程度,行走步态以及膝关节稳定程度,按Merchane[3]标准评定,结果临床效果达优22例,良4例,可2例,差1例。优良率86.66%、两例均由于过早负重,关节面有不同程度的塌陷,平均愈合时间6个月。
3讨论
胫骨平台骨折属于关节内骨折,对治疗要求高,治疗方法多。传统的手法复位或牵引复位石膏外固定只适合I型和II型骨折,如果骨折治疗不合理,易发生关节疼痛,不稳定,活动受限等不良后果。因此,现在大多数专家主张手术治疗,以恢复关节面的平整[4],其治疗标准为关节准确复位,允许早期功能锻炼,可靠的固定以减少并发症的发生。但临床上早期存在的主要问题是难以获得满意的复位;骨折碎块不稳定;内固定难;骨折在移位;退行性改变等。因此在治疗胫骨平台骨折术前评估尤为重要,根据情况实施合理的治疗方案有重要意义。
胫骨平台手术应注意以下几点:关节面的解剖复位,坚强的内固定,足量的植骨,膝关节稳定的重建[4]。准确的对合关节面,牢固的内固定,早期活动,防止或减少膝关节粘连以最大限度的减少膝关节创伤性关节炎的发生,是治疗胫骨平台骨折手术的基本原则。
我们通过应用解剖支持钢板加植骨附加螺钉治疗平台骨折,能达到良好的复位、骨支撑、抗旋转、抗塌陷的作用。术后使膝关节能够早期功能锻炼,获得良好的功能恢复,是治疗胫骨平台骨折的较好方法。
参考文献
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胫骨股骨骨折 第6篇
资料与方法
本次选入研究的66例病患, 于2011年1月-2012年3月在我院骨科接受治疗, 依照固定方式的不同随机给予33例患者带锁髓内钉内固定 (观察组) , 另33例患者给予加压钢板内固定 (对照组) 。观察组男20例, 女13例。年龄20~65岁, 平均36.4岁。其中17例横形骨折, 12例斜行骨折, 4例粉碎性骨折;对照组男18例, 女15例, 年龄21~64岁, 平均34.9岁。其中15例为横形骨折, 13例斜行骨折, 5例粉碎性骨折。对比两组的一般资料 (性别、年龄以及骨折类型) 比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
治疗方式:66例患者均给予布比卡因 (浓度0.75%, 剂量5ml) +利多卡因 (浓度2%, 剂量5ml) +注射用水5ml, 行硬膜外麻醉, 患者采取仰卧位进行消毒以及铺巾, 把患肢抬高之后打上止血带。给予观察组带锁髓内钉内固定治疗:切口选在髌骨下和胫骨结节之间, 形状呈纵形, 切口长度约4cm, 把皮肤、皮下和髌韧带逐层切开, 并往两边进行牵引, 牵引时要注重对近侧的关节囊进行保护, 把髌韧带沿着额内侧缘向外侧牵拉, 以把胫骨结节坡样结构给显露出来, 在平台下1cm的地方确定钉子的位置, 在骨折端插入圆头导针, 并和胫骨髓腔的中心轴保持一致, 采用手动扩髓, 在扩髓器的尾端插进第二根导丝, 继续实施扩髓。采用型号与要求相符合的髓内钉, 于骨折端前侧、前外侧的上下两个部位分别置入1枚, 然后采用1~2个横杆对两个连接杆实施固定, 并以2枚锁钉对连接杆实施固定[4]。术中, 以X线片摄取检验骨折部位对位处理情况, 保证对位精准、复位良好、髓内钉置入完善后, 逐层地将切口关闭;给予对照组加压钢板内固定治疗:切口选在小腿前侧, 对短缩移位、旋转以及成角等进行纠正, 把钢板螺钉安装上, 以使小腿皮肤与骨折端保持一个良好的血液供应, 之后依靠C型臂透视的帮助对钢板螺钉的位置进行观察, 把切口逐层缝合, 并对伤口进行包扎。
术后处理:术后给予患者克林霉素 (静滴, 剂量0.4g/次, 2次/日) , 进行常规抗感染治疗, 用药时间约4~7天。术后1~2周, 复查检验断骨愈合的情况, 指导患者进行早期功能康复锻炼。术后1~3个月, 检查骨折部位骨痂生长状况, 待骨痂生长达到良好状态后, 将前侧固定针祛除, 或者将两枚固定杆祛除, 指引患者进行适当的负重锻炼。
评判标准:骨折处在X线片检查下显示完全愈合, 有骨痂出现在骨折处, 患者的患肢恢复正常, 在活动时感觉不到疼痛, 患肢能够承受一定的重量, 走路正常, 说明愈合;骨折在X线片检查下显示愈合, 但依然存在骨折线, 患者在对抗力量上受到限制, 有中等疼痛感, 患肢很难承受一定的重量, 并伴有并发症, 如血管损伤以及中度神经损伤等, 说明延迟愈合;骨折处在X线片检查下有较大的间隙, 髓腔闭塞, 患者行动不便, 不能承受重量, 并伴有并发症, 如血管损伤以及中度神经损伤等, 说明不愈合。
统计学处理:以上数据均通过SPSS15.0软件进行统计, 以χ2检验计数资料, 以t检验来进行组间比较, P<0.05说明具有统计学意义。
结果
观察组与对照组术中治疗情况对比:观察组的住院时间 (32.3±4.2) 天, 出血量 (266.5±46.7) ml, 手术时间 (75.6±26.2) 分钟;对照组的住院时间 (35.7±5.9) 天, 出血量 (311.7±41.8) ml, 手术时间 (96.5±21.3) 分钟。观察组在手术时间与住院时间上较对照组明显缩短 (P<0.05) , 且在出血量上明显低于对照组 (P<0.05) , 差异有统计学意义。见表1。
对照组与观察组骨折愈合情况比较:在骨折愈合上, 观察组有30例愈合, 3例延迟愈合, 无不愈合情况, 愈合率100%。对照组有20例愈合, 8例延迟愈合, 5例不愈合, 愈合率84.8%, 对比两组差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
讨论
临床调查显示, 多数的骨折损伤是由于交通事故或者其他严重的打击、压迫所造成, 在现代交通运输业、工业、建筑业不断发展的环境中, 骨折发生率日益增高, 做好骨折处理工作, 确保患者骨折部位结构与功能完全恢复, 是目前外伤骨科临床医师一致关注的重大事项。就胫骨与股骨骨折而言, 它们在全身骨折中较为常见, 且组织结构较为特殊, 治疗难度较大, 如果治疗不够及时, 或治疗不当, 极有可能出现延迟愈合、伤口感染、不愈合、骨不连等问题, 使患者面临功能障碍及外观缺陷问题。
本研究通过对运用带锁髓内钉内固定的观察组与运用加压钢板内固定治疗的对照组进行比较与分析, 结果显示, 观察组在手术时间与住院时间上较对照组均明显缩短 (75.6±26.2 VS 96.5±21.3, 32.3±4.2 VS 35.7±5.9) , P<0.05;且在术中出血量上明显低于对照组 (266.5±46.7 VS 311.7±41.8) , P<0.05, 差异有统计学意义;与黄辉的研究结果基本一致[5];表明对胫骨、股骨骨折患者实施带锁髓内钉内固定, 可有效缩短手术时间, 减少术中出血量, 促进疾病的恢复, 缩短患者的住院时间。另外, 观察组在骨折愈合率上明显高于对照组 (100.0%VS 84.8%) , P<0.05, 差异有统计学意义;与刘万新、刘日新等人的研究结果基本一致[6];表明对胫骨、股骨骨折患者实施带锁髓内钉内固定, 可有效促进患者骨折的愈合, 减轻患者的痛苦, 临床效果显著。
综上所述, 对胫骨股骨骨折患者实施带锁髓内钉内固定, 可有效缩短手术时间, 减少术中出血量, 促进患者骨折的愈合, 加快疾病的恢复, 缩短患者的住院时间, 减轻其痛苦, 疗效确切, 值得临床推广与应用。
参考文献
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胫骨股骨骨折 第7篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院自2009—2011年收治的100例胫骨、股骨骨折患者为研究对象, 其中胫骨骨折56例56处, 股骨骨折44例44处, 年龄18～76岁, 平均36岁, 男64例, 女36例, 所有患者均为闭合性骨折, 并排除病理学骨折, 术前均予牵引, 全身情况稳定后, 两周内完成胫骨、股骨干骨折内固定手术。
1.2 手术方法
股骨骨折:腰麻或连续硬膜外麻醉, 健侧卧位, 以骨折断端为中心作大腿外侧切口5～7 cm, 钝性分离肌肉, 显露骨折断端, 局部稍剥离骨膜, 持骨器提起骨折近端, 极度屈髋位, 从骨折近端以最细髓腔锉逆行扩髓并从梨状窝穿出, 再在局部皮肤取小切口, 分离至梨状窝, 将导针自梨状窝穿入至骨折近端, 复位骨折并维持复位, 将导针送入骨折远端, 依次扩髓, 选择合适长度及直径的髓内针置入, 导向器引导下置入锁钉, C型臂X线机透视锁钉位置满意后, 冲洗, 逐层缝合切口。胫骨骨折:麻醉同前, 患者平卧位, 伤肢屈髋70～90°, 屈膝90°, 在C型臂X线机透视下闭合复位, 复位满意后取胫骨结节与髌骨下缘间纵行切口长约4 cm, 劈开髌韧带, 显露平台下1 cm处为进针点, 用骨锥穿透骨皮质, 与步骤同前。
对照组:切口位置同前, 长度一般为15～20 cm按所用钢板长度而定, 暴露骨折处将骨折正确复位, 使骨折正确对位 (尽可能保留多的骨膜附着) , 安放接骨板固定。
1.3 统计学处理
使用SPASS 15.0统计学软件处理数据, 计量资料以均数标准差 (x±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用检验。
2 结果
2.1 治疗后两组疗效比较观察组愈合时间, 开始负重时间, 膝关节动度、踝关节动度均优于对照组。见表1。
2.2 并发症发生率比较, 两组均为发生脂肪栓塞、感染、固定失效及不愈合, 对照组短缩畸形发生率明显高于对照组, 具体见表2。
表2表明, 交锁髓内钉组并发症发生率明显小于钛板内固定组, P<0.05差异有统计学意义。
3 讨论
骨折治疗后应达到安全牢固的固定骨折及尽早恢复软组织和关节的活动。交锁髓内针治疗胫、股骨骨折几乎可以达到这种要求, 固定后弯曲应力几乎为零 (符合生物学固定原理中轴线固定) , 力学稳定性较好, 当远、近端锁定后锁钉、骨及针形成整体, 对肢体生物学干扰少, 防止骨折的短缩、移位及旋转的功能, 上述特性使固定后患者可早期进行功能锻炼和负重。故创伤小, 骨折愈合快[2]。钢板内固定因切口大、损伤重, 且因同时影响骨折的血供及愈合;对骨膜损伤大, 进一步影响骨折端的血运, 使骨延迟愈合, 且将钢板放于骨膜内侧影响骨膜的血运。总之, 骨膜、软组织剥离较多缺点且不能避免。交锁髓内针治疗有上述优点, 但肺及脂肪栓塞、神经损伤、复位不佳、固定失效 (髓内钉长度不适或断裂) 、感染、延迟愈合或不愈合等并发症时有报道[3,4,5]。术前严格掌握交锁髓内针治疗胫、股骨骨折的适应证、手术时机, 选择粗细适当的髓内钉, 术中明确扩髓问题及关于静动力固定问题, 避免使用暴力 (可防止髓内血供破坏, 有利于骨折愈合) ;术后指导患者功能锻炼 (何时进行功能锻炼及负重行走) 。做好上述术前、术中及术后工作患者疗效好, 并预防并发症[6,7]。交锁髓内钉内固定术治疗胫骨、股骨骨疗效确切, 值得临床推广应用。
摘要：目的 观察交锁髓内钉内固定术治疗胫骨、股骨骨折的临床疗效。方法 将100例胫骨、股骨骨折患者随机分为观察组和对照组各50例, 观察组行交锁髓内钉固定术治疗, 对照组行切开复位钛板内固定术治疗, 比较两种方法的优越性。结果 观察组愈合时间、负重时间、膝关节及踝关节动度比较均优于对照组 (P<0.05) ;而并发症的发生率明显低于对照组 (P<0.05) ;所有患者均未出现感染、弯钉、断钉及拔钉后再骨折等并发症发生。结论 交锁髓内钉内固定术治疗胫骨、股骨骨折创伤小, 骨折愈合快, 值得临床推广应用。
关键词：胫骨、股骨骨折,切开复位,交锁髓内钉,钛板内固定
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胫骨股骨骨折 第8篇
膝关节内翻畸形是膝关节最常见的畸形之一, 多发于骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病的晚期阶段。膝关节的内翻畸形由于膝关节骨质结构长期的退变, 逐渐引起关节面的负荷不均及关节面的异常磨损, 如得不到及时的治疗, 逐渐破坏膝关节的软骨组织, 进而引起膝关节胫骨平台内侧骨质的缺损, 膝关节内侧韧带复合体挛缩等改变[2]。
对于合并内侧胫骨平台缺损的严重膝关节内翻畸形的病例, 行人工全膝关节置换手术难度大, 对截骨、软组织松解等手术技术要求高。特别在术中, 处理胫骨平台骨缺损时需要胫骨侧适当增加截骨量、结构植骨、骨水泥充填或金属修补垫块等办法修复。我科自2012年1月至2013年5月对40例 (43膝) 严重膝关节内翻畸形, 其中6例合并胫骨侧骨缺损的患者, 应用股骨-胫骨通配型全膝关节假体行全膝关节置换术, 术后近期随访疗效满意。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共40例 (43膝) , 男16例, 女24例;年龄46~77岁, 平均63.2岁;骨关节炎32例, 类风湿性关节炎8例;双膝同时置换3例, 单膝关节置换37例。43膝中6例为合并胫骨平台骨缺损的严重内翻畸形病例。术前常规行站立位膝关节, 正侧位片及45°髌骨轴位片, 测量股胫角, 以内翻5°~10°为正常标准, >15°者定位内翻畸形, 本组患者平均股胫角20.6° (11°~35°) , 其中≥20°者19膝, <20°者24膝。术前KSS膝关节评分平均33.2分。术前常规行心电图、胸片、心脏彩超及肺功能以了解患者心肺功能情况, 下肢静脉彩超了解下肢深静脉功能情况。
1.2 假体材料
所有患者均采用北京爱康宜诚公司生产的A3系列股骨-胫骨通配型全膝关节假体, 该系列全膝关节假体股骨髁假体有12个型号, 相邻型号间为2.3mm的递进, 胫骨平台有13个型号, 股骨实现2mm的递进, 同时该系列全膝关节假体具有独特的曲率半径设计, 可以实现的股骨假体和胫骨假体的全尺寸通配的, 亦即股骨假体和胫骨假体可以跨型号匹配使用, 而避免引起膝关节不稳、应力分布不均及磨损增加等问题。
1.3 手术资料
本组所有患者均由我院骨科同一组医师完成, 所有患者均采用连续硬膜外麻醉, 大腿根部绑气囊止血带, 切皮前30min常规静滴头孢唑啉钠2g。
常规取髌旁内侧入路, 膝关节正中切口, 完全切除髌下脂肪垫后外翻髌骨, 外翻髌骨时避免暴力, 以免撕脱附着于胫骨结节处的髌韧带。先行清理胫骨近端及股骨远端骨赘, 以免影响截骨模具的安放。再行股骨髁截骨, 常规6°外翻截骨。胫骨平台截骨时需要考虑内侧平台缺损情况, 由于内翻畸形患者胫骨平台内侧磨损严重, 截骨时通常以外侧为基准点进行测量并截骨, 截骨量先按照假体的标准截骨量进行截骨, 如果截骨完成后内侧平台仍有缺损, 当缺损小于5mm时, 可适当增加胫骨平台2~3mm截骨, 缺损处再以骨水泥填充, 以此保证膝关节胫骨平台假体的稳定性;若缺损大于5mm时, 则建议使用与胫骨平台假体匹配的修补垫块并使用胫骨平台髓内延长杆以增加关节假体的稳定性。
软组织松解前要确定股骨髁及胫骨平台周围骨赘是否完全清除, 如仍存在屈曲畸形, 适当松解后关节囊, 检查内侧间隙, 如伸直位紧张, 选择性松解髂胫束和 (或) 后侧关节囊, 如屈曲位紧张, 可选择性松解内侧副韧带和 (或) 腘肌腱。安放股骨髁及胫骨平台假体后处理髌骨, 咬除髌骨周缘增生骨赘, 电刀烧灼髌周软组织去神经化处理, 如髌骨仍有脱位或半脱位, 松解髌骨外侧支持带, 所有病例均未行髌骨置换。
1.4 术后处理
采用自体血回输器, 术后36h拔除引流管, 预防性应用有效抗生素3天, 应用低分子肝素钙注射液10天预防下肢深静脉血栓形成, 应用硬膜外镇痛泵及镇痛药物联合镇痛, 以利于患者配合功能锻炼。麻醉恢复后即开始主动行踝泵及股四头肌等长收缩训练, 术后1d在康复师指导下扶助行器下床站立行走, 术后1~3d行患肢直腿抬高及患膝压床锻炼, 术后4~7d行患膝被动及主动屈伸活动, 术后8~14天行卧床直腿抬高、坐位膝关节屈伸锻炼、渐进式足踝屈伸锻炼及行走训练。出院后定期门诊复查。
1.5 统计学方法
采用统计学软件SPSS17.0对数据进行精确分析。数据以平均数±标准偏差表示。手术前后的KSS评分之间的比较采用T-Test进行精确检验, P<0.05为差异有显著性, P<0.01为差异极显著。
2 结果
所有患者均得到随访, 随访时间6~12个月, 平均10个月。无1例患者出现感染、腓总神经损伤、髌骨脱位及DVT等并发症。KSS评分[3]由术前平均32.6分提高至术后平均86.5分, 内翻角由术前平均18.3°降至术后平均6.5°, 疗效满意。
本组病例中, 针对合并胫骨平台骨缺损6例, 为消除胫骨平台的骨缺损, 均增加2mm胫骨侧截骨量。1例通过增加截骨量并选择小号胫骨平台假体即完成胫骨平台的良好覆盖, 3例增加胫骨截骨后, 缺损部填充骨水泥完成修补, 2例用自体骨结构植骨, 植骨块取自于股骨髁间截骨, 并用皮质骨螺钉固定于胫骨平台, 胫骨侧使用组配式延长杆以增加关节的稳定性 (图1、2) 。所有假体均未使用金属修补垫块, 避免增加关节的应力分布不均与关节不稳, 同时也可减少患者的经济负担。
3 讨论
膝关节内翻畸形是老年骨关节炎、类风湿性关节炎患者中常见的畸形病例, 患者由于长期身体重量过多集中于膝关节内侧关节面上, 过度的压力和摩擦力, 会导致膝关节内侧软骨面磨损, 胫骨平台塌陷, 继而引起膝关节胫骨平台的骨质缺损, 增加患者的膝关节疼痛与功能障碍[3]。因此, 针对此种病例时, 我们根据既往的手术经验及所采用的A3系列全膝关节假体的特点, 尽可能的少截骨, 并通过合理的显露, 软组织平衡, 安放合适的关节假体以最终获得稳定的全膝关节置换。
3.1 切口选择
全膝关节置换手术入路主要包括髌旁内侧入路和髌旁外侧入路两种, 本组患者均采用膝关节髌旁内侧入路, 该入路是经典TKA手术入路, 可以矫正大部分内外翻畸形, 髌骨外翻容易, 显露比较充分, 内外侧软组织松解均可达到。20世纪80年代Keblish[4]采用髌旁外侧入路进行膝外翻畸形矫正的膝关节置换手术, 优点是可以直接松解外侧软组织, 不影响髌骨内侧血供, 缺点是技术要求高, 髌骨内翻困难, 外侧软组织挛缩导致髌骨脱位甚至膝外翻畸形的复发等, 限制了此类手术方式的开展。
图1:患者, 男, 63岁, 膝关节内翻畸形合并内侧胫骨平台塌陷及缺损, 入院后行全膝关节置换。A:术前。B:胫骨平台塌陷缺损处结构植骨并用皮质骨螺钉固定, 胫骨平台使用延长杆以增加关节的稳定性。
图2:患者, 女, 66岁, 膝关节内翻畸形合并内侧胫骨平台缺损, 入院后行全膝关节置换。A:术前。B:胫骨平台缺损处结构植骨并用皮质骨螺钉固定, 胫骨平台使用延长杆以增加关节的稳定性。
3.2 截骨
合并胫骨平台缺损的膝内翻畸形患者所面临的骨性问题主要是胫骨平台内侧缺损, 截骨时通常采用以下办法:股骨髁截骨, 常规6°外翻截骨, 对于内翻畸形>20°者, 外翻截骨角度应适当增加至7°, 并适当增加外旋度数, 一般为3°~6°。胫骨平台截骨时需要考虑内侧平台缺损情况, 由于内翻畸形患者胫骨平台内侧磨损严重, 截骨时通常以外侧为基准点进行测量并截骨, 截骨量先按照假体的标准截骨量进行截骨, 如果截骨完成后内侧平台仍有缺损, 当缺损小于5mm时, 可适当增加胫骨平台2~3mm截骨, 缺损处再以骨水泥填充, 以此保证膝关节胫骨平台假体的稳定性;若缺损大于5mm时, 则建议使用与胫骨平台假体匹配的修补垫块并使用胫骨平台髓内延长杆以增加关节假体的稳定性。
在本组病例中, 6例合并胫骨平台缺损的重度内翻膝中, 1例在增加胫骨平台2mm截骨后即消除缺损;5例在增加胫骨平台2mm截骨后仍有缺损, 3例所余缺损未超过5mm, 即采用骨水泥填充方法修补缺损;2例所余缺损超过5mm, 则采用自体骨结构植骨来修补缺损, 同时胫骨平台假体使用髓内延长杆, 限于对关节应力分布的影响及患者的经济条件, 未选择金属修补垫块。
此6例增加截骨后, 胫骨平台假体均减小一个型号使用, 已达到胫骨平台骨质的良好覆盖, 股骨侧假体则未作改变。
3.3 软组织松解与平衡
膝周围软组织平衡对置换后关节稳定性及其功能恢复有重要的作用, 尤其在内翻畸形膝关节置换术中至关重要, 是决定手术成败的关键因素之一。骨赘切除不全、韧带不平衡和过紧会导致置换后膝关节僵硬。软组织松解方法及顺序仍存在争议, Insall等[5]采用自前外向后内逐步松解的4步法, 90%的患者可获得满意疗效。我们在临床实践中发现, 软组织松解应采取个体化方式, 因人而异, 不同程度的畸形软组织挛缩部位也不同, 故应针对不同畸形程度松解不同的组织以获得软组织平衡。我们首先均常规松解内侧副韧带, 然后清理关节周围骨赘及关节囊后方籽骨, 轻度内翻畸形即可纠正, 畸形<20°时可不行腘肌腱松解, 当畸形>20°时, 需在内侧副韧带股骨和胫骨附着点处行骨膜下剥离, 但应保持其连续性以免影响关节稳定[6]。此时如果膝关节伸直位紧张而屈曲位正常, 应行髂胫束松解, 如果屈曲位紧张而伸直位正常, 则应重点松解腘肌腱, 必要时可切断。
本组病例中, 6例合并胫骨平台缺损的病例均行膝关节内侧副韧带的松解, 以保证膝关节的内外侧平衡。
3.4 膝关节假体股骨胫骨通配概念
常规膝关节假体在临床中使用, 有时会遇到股骨过大, 胫骨过小, 特别是在合并有胫骨平台骨质缺损时, 为了消除缺损而增加胫骨平台截骨时, 无疑会使骨质覆盖合适的胫骨平台假体型号变小。因此在选择假体时, 为了达到股骨假体与胫骨假体相互匹配的目的, 有时需要牺牲掉对骨质的覆盖, 在股骨髁假体上选择偏小型号的假体[8]。A3系列通配型全膝关节假体的股骨假体和胫骨假体是可以全尺寸通配的, 即不同型号的股骨假体可以任意型号的胫骨假体匹配使用。该假体通过采用独特的曲率半径设计, 在冠状面上, 不同型号假体的匹配不影响负重面的应力分布, 不增加假体组件间的磨损;在矢状面上, 不同型号假体的匹配不影响膝关节的活动度, 保证了股骨胫骨间良好的运动轨迹[9]。此外, A3系列通配型全膝关节产品股骨假体共有12个型号, 不同型号间实现2.3mm的递进;胫骨假体共有13个型号, 不同型号间实现2mm的递进, 如此之多的型号以及不同型号尺寸间更小的差距, 更有利于手术医生选择适合于患者骨质形态的假体, 实现更好的骨质覆盖。A3系列全膝关节产品通过对假体设计的改进, 避免了股骨与胫骨假体相互匹配的限制, 同时增加的更多个假体尺寸, 允许手术医生在术中只需要考虑假体对骨质的覆盖与膝关节周围韧带的平衡, 而不需要考虑股骨、胫骨假体大小的选择, 不再被不匹配限制, 使得医生可以将关注点集中于手术本身[10]。
本组病例中, 6例合并胫骨平台缺损患者, 行全膝关节置换术时, 为消除骨质缺损的影响, 胫骨平台均增加截骨量2mm, 由于增加胫骨平台截骨量, 胫骨平台截骨面大小也随之减小, 按照全膝关节置换假体应尽可能的覆盖截骨面, 而不应过大或过小的原则, 胫骨平台假体则根据实际情况减小型号使用, 以保证胫骨平台假体不会越出截骨面, 从而达到骨质的良好覆盖。由于这些病例中, 股骨侧骨质相对良好, 未做相应的增加截骨量的调整, 因此股骨假体未作改变。所以为了保证股骨假体与胫骨假体的良好匹配, 不增加关节假体的磨损同时兼顾对骨质的覆盖, 我们应用A3系列通配型全膝关节假体来处理骨质缺损问题。该假体更多的型号, 每个型号间的尺寸间距很小, 保证了假体对关节骨质的良好覆盖, 同时通配型的特点又能够提供股骨胫骨假体间完美的匹配, 减少关节的磨损率, 对于处理合并胫骨平台缺损的重度内翻膝有很好的应用效果。
3.5 术后功能锻炼
我们依照文献中的介绍及以往的工作经验, 为患者制定适当的术后恢复锻炼计划[11]。早期功能锻炼时关节周围软组织尚未粘连, 锻炼难度小, 功能恢复快, 促进静脉及淋巴回流, 减轻肿胀, 避免下肢深静脉血栓的发生。本组患者均有指导功能锻炼, 术后24h即扶助行器下床行走, 有困难者则采用被动活动和CPM机功能锻炼相结合的形式, 无一例下肢深静脉血栓形成[12]。康复功能锻炼是膝关节置换术康复过程中非常重要的一环, 贯穿整个治疗过程, 应遵循小强度起始、循序渐进、并始终保持中小强度的原则[7]。
综上所述, 合并胫骨平台骨缺损的严重膝内翻畸形患者采用髌旁内侧入路、有针对性的截骨、合适的软组织平衡及通配型全膝关节假体, 能够获得更好的骨质覆盖及良好的疗效。
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胫骨股骨骨折 第9篇
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2008 年2 月-2014 年4 月收治的胫骨下1/3 螺旋形骨折合并显性后踝骨折的43 例患者为研究对象。其中无明显移位后踝骨折 (Ⅲ型) 23 例, 有明显移位后踝骨折 (Ⅳ型) 20 例;28 例为扭伤, 15 例为高处坠落伤。所选患者中男28 例, 女15 例, 年龄20~59 岁, 平均38 岁, 左侧30 例, 右侧13 例。胫骨为螺旋形骨折, 内下外上型, 4 例腓骨中段骨折, 39 例为腓骨近端螺旋形骨折, 均为闭合性骨折。在受伤后2~6 h入本院, 3~5 d内手术。
1.2 方法
1.2.1 骨折分类方法及纳入标准 经X光片、CT、MRI扫描后, 胫骨下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折按照2009 年Hou等[2]分型方法分为以下几种类型。Ⅰ型:后踝骨折仅可经MRI检查出来, 无特殊治疗;Ⅱ型:后踝骨折可经CT检查出来, 若早期活动, 后踝骨折应进行固定;Ⅲ型:后踝骨折明显, 可经X线平片检出, 骨折无移位, 后踝骨折应在胫骨骨折固定前进行螺钉固定;Ⅳ型:X线平片显示后踝移位性骨折, 需进行解剖复位及螺钉固定。张英泽等[3]还将通过X线片即能确诊的骨折称为显性骨折, X线片不能确诊, 而经过CT或MRI检查确诊的骨折称为隐性骨折。纳入标准:骨折为Ⅲ、Ⅳ型损伤 (图1a、b) , 即显性骨折, 其中, 术前行CT和MRI检查, 对于合并胫骨远端关节面压缩粉碎骨折者或踝关节其他部位损伤的患者予以排除。
1.2.2 治疗方法 所选患者均在连续硬膜外麻醉下手术, 均采用单纯胫骨前侧手术入路进入, 逐层切开皮肤、浅筋膜、深筋膜, 于胫前肌内侧进入, 骨膜外分离显露骨折端及胫骨远端, 对无明显移位的后踝骨折在C型臂X线机透视下, 先垂直后踝骨折线钻入2 枚导针, 然后顺着导针拧入2 枚空心拉力螺钉固定后踝骨折, 清理胫骨骨折端淤血及软组织, 复位骨折满意后应用胫骨远端前外侧钢板螺钉行胫骨螺旋型骨折坚强内固定;对后踝骨折移位明显的患者, 先行复位胫骨螺旋骨折, 应用胫骨远端前外侧钢板螺钉行胫骨螺旋型骨折坚强内固定;然后背伸牵引手法复位后踝骨折, 点式复位钳临时固定, C型臂X线机透视见骨折复位良好, 垂直骨折线拧入2 枚空心拉力螺钉固定后踝, 腓骨骨折均为中段及近端骨折, 均未固定 (图2a、b) 。术后早期行膝关节和踝关节的功能锻炼。
1.3观察指标 术后对患者进行随访, 观察记录患者骨折愈合时间、术后并发症发生情况并于末次随访按照Mazur评分标准对踝关节功能进行评价, 评价结果分为优、良、可、差, 优良率=优率+良率。
1.4统计学处理 应用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计学处理, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
43 例患者无中途退出者, 无伤口感染和骨髓炎的发生。部分患者胫骨X线片上确有1 条低密度线自胫骨骨折部位螺旋向下延伸与后踝骨折线相连 (图3a、b) 。Ⅲ型损伤组踝关节功能优17 例, 良5 例、可1 例、差0 例, 优良率为95.7% ;Ⅵ型损伤组踝关节功能优15 例, 良4 例、可1 例、差0 例, 优良率为95.0%, 两组踝关节功能优良率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组随访时间为12~36 个月, Ⅲ型损伤组平均随访时间 (18.2±1.4) 个月, Ⅵ型损伤组平均随访时间 (18.7±1.3) 个月, 两组随访时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。Ⅵ型损伤组胫骨下1/3 螺旋骨折愈合时间略长于Ⅲ型损伤组, 但比较差异无统计学性意义 (P>0.05) ;Ⅵ型损伤组后踝骨折愈合时间明显长于Ⅲ型损伤组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组术后各出现1 例切口感染, 经换药抗感染对症治疗得到二期愈合;两组术后1 年各出现1 例明显踝关节创伤性关节炎患者, 拍片检查显示踝关节退行性改变, 行走疼痛, 需口服止痛药。Ⅵ型损伤组术后有1 例患者出现螺钉松动, 予以支具外固定维持骨折端稳定性, 最终骨折得到良好愈合;Ⅲ型损伤组总并发症率低于Ⅵ型损伤组, 但比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
3 讨论
对此类骨折受伤机制相关文献表述较少, 且样本量少, 没有系统准确的阐述[4]。张英泽等[5]和侯志勇等[6]认为受伤机制为运动中足踝部固定, 患肢由于惯性继续向前运动, 并向外旋转外力持续作用于胫骨干造成胫骨下1/3 螺旋形骨折, 胫骨向前运动与距骨发生剪切或由于下胫腓骨后韧带牵拉造成后踝骨折。本研究43 例患者中, 其中28 例为扭伤, 15 例为高处坠落伤, 有30 例患者能很清楚的描述受伤时姿势, 身体前倾患肢外旋出现小腿疼痛后倒地, 胫骨骨折多为内下外上型, 腓骨大多为上段螺旋形骨折, 伴显性后踝骨折, 故本研究支持旋转暴力为胫骨下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折损伤机制。
胫骨下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折是由于原始损伤还是由于手术治疗胫骨骨折过程中引起的, 曾有不同的意见。Georgiadis等[7]报告4 例胫骨干骨折患者均在置入髓内钉后, 术中X线检查发现有后踝骨折, 因此, 他认为后踝骨折是医源性的, 是由于髓内钉手术引起胫骨髓内高压而导致的。而Kukkonen等[8]认为后踝骨折是术中才发现的骨折, 回顾术前检查的X线片, 均可发现后踝有骨折的迹象。笔者认为后踝骨折是由原始胫骨干螺旋形暴力损伤延伸至后踝造成的, 对于本组43 例患者, 胫骨骨折在采用切开复位钢板螺钉内固定时, 术中发现有11 例患者其骨折平面会呈螺旋状一直延伸至后踝与后踝骨折线相连。回顾术前及术后X线片, 发现部分患者胫骨X线片上确有1 条低密度线自胫骨骨折部位螺旋向下延伸与后踝骨折线相连。因此, 笔者在临床工作中对胫骨下1/3 螺旋骨折高度关注。在临床阅片中笔者对疑有胫骨骨折线向远端延伸的患者均予以CT断层扫描检查, 结果证实大部分患者确实存在后踝骨折。因此, 笔者认为外旋暴力延伸机制是引起胫骨下1/3 螺旋骨折伴后踝骨折的主要原因;胫骨下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折的患者, 其后踝骨折是原始损伤, 而非医源性损伤。
胫骨下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折是一种有规律性的复合骨折, Schottel等[9]认为胫骨干骨折的部位及形式提示胫骨远端1/3 螺旋骨折常合并同侧踝关节损伤。临床中就诊患者大部分主诉小腿症状, 而很少提及踝部症状, 而后踝骨折多为拍片后发现, 或入院后患者诉踝关节疼痛后拍片才发现, 因此, Stuermer等[10]和吴昊天等[11]认为应重视胫骨下1/3螺旋骨折患者, 遇到这样的患者应考虑到有后踝骨折可能, 对踝关节进行CT检查十分必要, 以便发现一些X线检查无法发现的隐匿性后踝骨折, 避免漏诊。
选用合适的治疗手段和恰当的内固定, 对治疗胫骨下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折至关重要。但胫骨骨折合并后踝骨折, 对后踝是采取手术还是保守治疗尚存争议。Boraiah等[12]和郁健等[13]学者鉴于后踝在保持踝关节稳定性中的作用, 认为保守治疗有可能导致距骨向后脱位或骨折移位造成创伤性关节炎的发生, 因此主张无论有无移位均应行内固定治疗。Weber[14]认为小于25%的后踝骨折, 虽然后踝骨折块不会继续向近端移位, 但可导致距骨轻度向后半脱位。Fitzpatrick等[15]通过生物力学试验证实, 后踝骨折可导致踝关节内接触应力中心向前和内侧移动, 并使其在运动时承受巨大的接触应力, 从而引起踝关节创伤性关节炎。因此, 鉴于后踝对踝关节稳定性及应力分布的重要性, 对于胫骨下1/3 螺旋骨折合并后踝骨折的患者, 笔者建议无论后踝骨折移位与否, 均应给予内固定。对于此类损伤笔者建议使用胫骨下端前外侧解剖钢板联合空心拉力螺钉作为首选内固定。对于后踝无明显移位者, 笔者建议先应用2 枚空心拉力螺钉固定后踝, 避免在复位固定胫骨骨折时导致后踝移位, 为手术增加困难;对于后踝移位明显者, 笔者建议先行复位固定胫骨骨折, 因为在手术过程中笔者发现, 当胫骨骨折予解剖复位后, 行C型臂透视踝关节可见部分患者后踝骨折已复位良好, 仅需垂直后踝骨折线拧入2 枚空心拉力螺钉固定即可, 对于部分未复位患者也仅需行踝关节背伸牵引, 点式复位钳加压固定骨折端, 即能得到很好复位, 无需另行切开复位。本组43 例患者均采用胫骨远端前侧单切口入路进入复位固定胫骨及后踝骨折, 骨折复位满意, 固定牢固, 患者功能恢复好。笔者认为单纯胫骨前侧入路使用胫骨下端前外侧解剖钢板联合空心拉力螺钉可以有效的复位固定胫骨下1/3 螺旋骨折合并显性的后踝骨折, 此种固定牢固, 后踝骨折采取闭合复位固定, 能够减小创伤, 不破坏后踝血供, 利于后踝愈合及早期功能锻炼。如使用髓内钉联合空心拉力螺钉治疗固定胫骨下1/3 螺旋骨折合并显性的后踝骨折, 因胫骨下段髓腔变宽, 应用普通髓内钉稳定性差, 应选用ETN进行固定, 此种髓内钉能够进行多平面锁定, 增加骨质固定的稳定性。但当胫骨骨折线偏低或向下延伸与后踝骨折线相连时, 或后踝骨折块较大时, 应用ETN联合空心拉力螺钉固定胫骨下1/3 螺旋骨折合并显性的后踝骨折, 要求髓内钉应尽量接近胫骨远端, 以确保远端锁钉在胫骨远折端, 这时远端锁钉与空心拉力螺钉可能会发生阻挡, 需进一步进行螺钉方向调整, 有时会导致后踝骨折块粉碎, 给手术加大难度, 因此, 应用ETN联合空心拉力螺钉固定胫骨下1/3 螺旋骨折合并显性的后踝骨折, 术前应对手术进行很好的计划, 需要有经验的医师甚至专家级医师进行操作, 故很难得到普遍应用。
弹性髓内钉治疗儿童胫骨骨折 第10篇
【关键词】弹性髓内钉 治疗 儿童胫骨 骨折
【Abstract】 fractures of the tibial shaft fractures in children is a common one， for thestable fracture by manipulative reduction and plaster external fixation with satisfactory results. For the unstable tibial shaft fractures in children， should take operationtherapy. Our hospital used open reduction plate internal fixation in the traditional in 2013 July， has a good curative effect. But the operation trauma， intraoperativeperiosteal stripping and easy of epiphyseal injury， fracture healing and epiphyseal growth. In 2013 July ----2014 year in July， our department using minimally invasiveoperation in treatment of children with unstable fracture of tibia with satisfied effect of elastic stable intramedullary nailing， and the traditional use of compression platefixation compared with other methods， this method has the features of small trauma，simple operation， less complications.
【key words 】Elastic intramedullary nail in the treatment of tibial fractures in children
【中圖分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）09-0048-02
临床资料
一、基本资料
本组患儿共8例，男5例，女3例；年龄5—11岁，平均年龄8岁。其中横行骨折4例，短斜行骨折4例。左侧3例，右侧5例。所有患者均在外伤后出现小腿肿痛，活动障碍，体格检查可触及骨擦感和异常活动。
二、手术方法
根据髓腔的直径选择合适的弹性髓内钉，其直径要求达到髓腔最小直径的1∕3，长度从近端干骺端到远端干骺端，将所需弹性髓内钉预弯成“C”形，使其弧度达到髓腔直径的3倍。弧度的顶点应位于骨折端。髓内钉的斜面钝头端折弯至45°左右以便于穿过骨折远端的皮质，利于骨折复位。2根髓内钉的直径、长度及弧度均相同。
手术在全麻下进行，患儿仰卧于可透光的手术床上，取胫骨结节内外侧下方0.5cm处分别作一小切口，分离皮下组织和深筋膜，显露至胫骨骨膜，C臀透视证实进针点在距胫骨近端骺板远侧1.0—2.0cm处，垂直骨皮质用开口器扩口，逐渐向远端进入，直到和胫骨长轴成45°角，将预弯好的弹性髓内钉用持钉器导入髓腔，C臀机透视监控下，通过旋转的方式将髓内钉打入到骨折端，复位移位的骨折端。继续打入髓内钉，C臀机透视证实髓内钉至距胫骨远端骺板近侧1.0cm左右处，C臀机透视检查确认骨折复位良好且钉的位置后，留钉尾于骨皮质外约1.0cm，多余的可剪除。
结果
8例患者，7例闭合复位成功后内固定；1例闭合复位困难，在胫骨前予小切口辅助复位。术后予超膝关节长腿石膏固定，3周后拆除石膏，加强膝、踝关节功能锻炼，防止关节僵硬。定期摄X线片复查，2周后骨痂生长理想后逐步负重活动。
平均手术时间45min，所有患儿经过6个月—1年的随访，平均骨性愈合时间为8周。随访过程中所有病例骨折端均临床愈合：1、局部无压痛，无纵向叩击痛；2、局部无异常活动；3、X线显示骨折端模糊，有连续性骨痂通过骨折线；4、下肢能不扶拐在平地行走30min，并不少于30步，达到上述愈合标准并连续观察2周，骨折处不变形。骨折端临床愈合后取出髓内钉，平均取钉时间为24周。术后无感染，未发生骨不连和骨骺损伤；下肢缩短、内外翻畸形等并发症发生少；功能恢复良好。
参考文献
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胫骨平台骨折的手术治疗 第11篇
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例40例，其中男29例，女11例;年龄17岁～62岁，平均年龄37岁;受伤原因：交通伤21例，高处坠落伤9例，重物砸伤7例，跌落滑倒伤3例;开放性损伤12例;合并髁间嵴骨折并前十字韧带损伤6例，半月板损伤15例，内侧副韧带损伤8例，外侧副韧带损伤6例。根据Schatzker J分类将40例胫骨平台骨折分为：Ⅰ型：胫骨外侧平台楔形骨折4例;Ⅱ型：胫骨外侧平台楔形骨折合并平台中心区压缩骨折16例;Ⅲ型：胫骨外侧平台关节面中心部的压缩骨折6例;Ⅳ型：胫骨内侧平台骨折4例;Ⅴ型：双侧平台的骨折8例;Ⅵ型：复杂骨折，骨折块分离2例。
1.2 手术方法
手术在腰硬联合麻醉气囊止血带下进行，切口既要有良好的暴露又要避免影响皮肤血运而致皮肤坏死。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折取外侧倒L形切口，膝外侧副韧带前开始，沿关节线向前内做切口，经髌腱外缘处转向下达胫骨嵴外缘，沿外侧半月板下缘切开关节囊，并向上推以保留半月板的血运。Ⅳ型平台骨折取内侧倒L形切口入路，与外侧入路相似。Ⅴ型与Ⅵ型平台骨折取正中直切口，向两侧掀开皮瓣后，同时保留髌腱向内侧和外侧行倒L形入路。采用撬拨复位，松质骨螺钉或骨栓，解剖接骨板，外侧L形接骨板，内侧T形接骨板固定。合并侧副韧带撕裂同时行韧带修复术，半月板撕裂行半月板修复术，伴髁间嵴骨折和十字韧带损伤患者同时行骨折块韧带起止点复位固定。除4例Ⅰ型骨折患者外，其余38例压缩的骨缺损区取髂骨或异体骨植骨填充。术后石膏托固定3周～4周开始膝关节功能锻炼。
2 结果
本组患者均获随访，随访时间16个月～35个月，平均21个月。骨折愈合时间平均4个月，1例术后出现感染皮缘缺血坏死，经换药和理疗获得Ⅱ期愈合;1例Ⅵ型骨折术后13个月X线片显示骨折愈合不良，经Ⅱ期植骨手术获得愈合。根据膝关节功能活动范围、疼痛强度、行走步态及膝关节稳定程度，采用Merchant术后评分标准综合评定[1](优90分以上，良80分以上，可60分以上，差60分以下)：优30例，良8例，尚可1例，差1例，优良率为90.5%.
3 讨论
3.1 胫骨平台骨折非手术治疗主要用于不完全或无移位的低能量骨折及预期需要全膝置换的老年人[2];再就是关节面的塌陷小于5 mm而没有造成关节面不稳定的患者[3]。本组患者关节面塌陷均大于5 mm且很多患者合并有半月板、韧带等损伤，均需手术治疗。手术时注意：切口不宜越过胫骨结节，该处皮肤菲薄，容易引起皮肤坏死;皮肤的剥离应在深筋膜层，切开关节囊，检查半月板、交叉韧带有无损伤，暴露塌陷的关节面。手术治疗的目的是使膝关节获得稳定，恢复力线和满意的运动及无疼痛的膝关节。对于手术方法选择视病理分型、损伤情况及全身综合情况而选用不同的固定方法，不能采用单一方式。
3.2 内固定的选择和正确使用是手术的关键。对于Ⅰ型、Ⅳ型大块骨折，选用解剖接骨板及螺丝钉联合应用。对于Ⅲ型骨折，恢复平整移位的骨折块，消除劈开的裂隙后用螺丝钉或骨栓行支持固定。对于Ⅱ型、Ⅴ型及Ⅵ型骨折接骨板和螺丝钉联合应用，有些Ⅴ型及Ⅵ型骨折外侧、内侧双钢板固定。对于粉碎的复杂平台骨折，骺端的松质骨被压缩后出现胫骨平台塌陷的患者均应行植骨治疗，以免造成关节面下骨质缺损再塌陷[4]。平台塌陷虽能将皮质骨复位，但不能使压缩的松质骨张开，出现空腔，再坚强的内固定也不能阻止关节面的塌陷，必须进行牢固、充足、坚强的植骨。因胫骨平台骨折波及胫骨远端关节面，常合并半月板、韧带损伤为关节内骨折，无论采用非手术或手术治疗，其创伤性关节炎的发生率，占晚期合并症的首位[5]，所以恢复膝关节面的平滑，纠正膝内、外翻畸形对预后有重要意义。
3.3 功能锻炼。胫骨平台骨折是关节内骨折，膝关节又是负重关节，术后早期功能锻炼是关节内骨折治疗的重要措施。早活动晚负重有利于加速关节滑液的循环，有利于营养物质扩散到软骨深处，同时机械的应力可促使骨母细胞向软骨组织细胞的转化，有利于肉芽转变为透明软骨[6]。术后48 h行股四头肌等长收缩运动，72 h后行持续被动运动机(CPM)锻炼，尽早恢复股四头肌肌力，降低患者致残率，使骨折与软骨可在早期治疗中修复，防止髌骨粘连。对于严重粉碎性骨折及交叉韧带损伤者，术后长腿石膏托外固定于屈曲30°位，4周～6周后CPM锻炼，外固定时间不要过长，以4周为宜。骨折临床愈合后，可依据X片检查，评估复位、固定、愈合效果，酌情取除固定练习关节运动，使关节软骨在修复过程中按股骨髁的形态重新模造成型，使胫股关节面重新吻合。一般在术后2个月～3个月X线片显示骨折线模糊后才可负重，原则上早活动、晚负重。
综上所述，手术治疗胫骨平台骨折，关节面达到解剖复位、坚强的内固定和骨折塌陷后的植骨是获得良好效果的三要素，早活动晚负重也是获得满意的运动及无疼痛的膝关节的关键，只要每一环节都运用恰当准确，其并发症和后遗症会降低到最小程度。
参考文献
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