骨折不稳定性范文

骨折不稳定性范文（精选10篇）

骨折不稳定性 第1篇

1资料与方法

1.1 临床资料

本组患者11例, 男8例, 女3例;年龄19～62岁, 中位年龄38岁。致伤原因:车祸伤7例, 坠落伤2例, 砸压伤2例。存在合并伤8例, 其中髋臼骨折1例, 腰椎爆裂性骨折1例, 胫腓骨骨折1例, 跟骨骨折1例, 上肢骨折2例, 膀胱破裂2例。根据Tile分型标准:B1 6例, B2 2例, B3 2例, C3 1例。

1.2 治疗方法

入院后给予积极抗休克治疗, 行伤侧下肢牵引。对于开书样损伤暂时利用骨盆兜固定, 减少疼痛、出血, 处理合并伤。待病情稳定3～5d后, 在全身麻醉或腰硬联合麻醉下行内固定术, 单纯耻骨联合分离, 采用耻骨联合上弧形切口, 用4～6孔重建钛板固定。合并耻骨支、髋臼骨折、骶髂关节分离者采用髂腹股沟切开, 骨折复位后用异型钢板固定, 置负压引流管引流。术后抬高双下肢, 2d后换药, 并拔出引流管。术后应用抗生素5～7d, 尽早进行功能锻炼。6周后扶拐下床活动, 10周后可完全负重行走。

1.3 疗效评定标准

按照Matta[1]评定标准, 术后骨盆X线测量, 根据测量术后骨折分离移位的最大距离分为:优 (<4mm) 、良 (4～10mm) 、可 (10～20mm) 、差 (>20mm) 。

2结果

手术时间90～120min, 术中出血300～1000ml, 输血2例。切口浅部感染2例, 经换药愈合。11例均获得随访, 随访时间3个月～2年, 平均6个月。全部骨性愈合, 骨折愈合时间6～10周, 平均8周。优8例, 良2例, 可1例, 优良率为90.9%。

3讨论

3.1 早期复位固定

不稳定性骨盆骨折的早期需要综合治疗, 因为骨盆环损伤常合并其他系统损伤, 其早期病死率主要是由于继发不可控制的出血, 晚期病死率主要是由于合并损伤导致败血症而引起多器官功能衰竭。因此, 早期诊断、尽快复苏及早期骨折复位固定是控制出血、降低病死率的关键。

3.2 手术适应证

早期复位固定固然重要, 但大部分骨盆骨折仍需手术治疗。Matta主张经非手术治疗后, 骨折移位>1cm、耻骨联合分离>3cm、合并髋臼骨折及多处创伤者应行内固定术。Romman主张B、C型骨折和多处创伤为适应证。手术便于骨盆骨折解剖复位及加强内固定, 能维持良好的骨盆稳定性;手术后患者无需骨牵引, 可进行早期功能锻炼。

3.3 手术时机的选择

手术时机取决于患者的一般情况, 手术应在血流动力学稳定、生命体征平稳、并发症妥善处理后进行。伤后14d内均可行手术治疗, 但最佳手术时机为7d内。过早则术中出血较多, 过迟则术中复位困难。

3.4 手术入路选择

在不稳定性骨盆骨折中, 骨盆前后环均有损伤破坏, 其中后环损伤程度决定其稳定程度[2]。手术入路目前主要有前后入路, 采用髂腹股沟入路, 能直视下显露骶髂关节的前面、髂骨、耻骨上支至耻骨联合, 能一次完成骨折的整复固定。对于单纯耻骨联合分离, 采用耻骨上弧形切口显露固定。

3.5 内固定的选择

根据骨折类型, 选用重建钛板于弯后固定, 恢复骨盆的解剖形态和稳定。

3.6 手术并发症

骨盆内固定术的并发症包括神经损伤、血管损伤、感染、骨不连、畸形愈合或再移位等。本组病例有2例出现切口浅部感染, 经换药后愈合。

骨盆骨折传统治疗方法包括手法复位、石膏固定、牵引、骨盆悬吊等保守治疗, 但常因骨折复位不良造成骨盆畸形, 肢体短缩疼痛、及肢体废用性萎缩等并发症, 功能恢复不理想, 致残率高。而切开复位内固定能够解剖复位, 恢复骨盆形状和稳定性, 早期进行功能锻炼减少并发症, 从而达到完全康复。伤后3～7d行手术治疗, 出血少, 易复位, 手术时间短, 卧床时间短, 愈合快, 并发症少。因此, 把握手术时机、根据骨盆骨折类型进行相应的内固定治疗是取得良好疗效的关键。在积极防治休克等并发症的同时, 应积极开展手术治疗。

关键词：骨盆骨折, 不稳定性,手术,治疗

参考文献

[1]Matta JM, Saucedo T.Internal fixation of pelvic ring fractures[J].Clin Orthop, 1989, 12 (242) :83-97.

不稳定骨盆骨折手术治疗进展 第2篇

【关键词】骨盆骨折；手术治疗

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0236-02

骨盆是身体骨骼系统的枢纽，是下肢负重的支撑点。不稳定骨盆骨折包括旋转及垂直不稳定。在挽救危急生命及内脏损伤以及失血性休克等合并伤的前提下，随着对骨盆骨折的解剖生理、生物力学和内外固定技术研究的深入以及随访工作的深入，越来越多的学者主张手术内固定治疗不稳定骨盆骨折。

一、骨盆骨折内固定治疗手术指征

骨盆骨折稳定性的判断是指导骨盆骨折治疗方法的基础。骨盆骨折内固定手术指征：旋转及垂直不稳定骨折；骨盆环骨折合并骸臼骨折移位；耻骨联合分离大于2.5cm；单纯骸骼后韧带损伤；骨盆严重内旋畸形导致下肢外旋功能丧失；骨盆严重外旋畸形导致下肢内旋功能丧失者；无会阴污染的开放性后部损伤等。骨盆因其特殊的解剖结构，骨折的类型可因损伤机制的不同，可以是复杂多样的。临床上因根据具体情况，以判定骨盆的稳定性为原则，把握手术指针，选择正确的治疗方案。

二、术前准备

重度骨盆骨折常合并内脏损伤以及失血性休克，甚至危及生命。首先要重视不稳定骨盆骨折的判断，快速扩充血容量，监测生命体征，判断是否存在各种并发症并及时处理，尽量减少搬动，待患者病情稳定的同時进行充分的骨盆骨折分析，术前设计，以及复位固定器械的准备。

1，术前合并伤的处理

①首先判断是否合并有内脏及其他部位的严重损伤，这是抢救生命的关键。②严重骨盆骨折应常规导尿，一方面患者骨盆骨折后卧床后，另一方面有利于观察尿量变化，为计算出入量，判断休克提供依据；合并有尿道损伤者，必要时可先维持功能（如造屡）后二期手术，③骨盆大出血的处理：应足量输血，充分扩容，骨盆制动。④注意血栓栓塞并发症的处理：注意双下肢的临床表现，力争早期诊断，尽快手术挽救肢体。⑤骨盆骨折的处理：在抢救生命的前提下，尽早骨折复位，尽可能减少后遗症。

对于不稳定骨盆骨折的治疗应严格遵循“抢救生命第一，保全肢体第二”的原则，对骨折可先采取急诊外固定、牵引等保守治疗，可暂时稳定病情，控制出血，同时积极处理并发症，为手术做好准备。这对提高疗效及抢救成功率，减少和延迟并发症的发生都有重要意义。

2，骨盆骨折手术时机的安排。过早手术主要为感染和脏器功能衰竭。过晚手术复位的难度明显加大，导致相当一部分病例复位不足。影像学检查是判断稳定性的依据。

三、不稳定骨盆骨折的内固定手术治疗

内固定治疗不稳定骨盆骨折更符合生物力学，病人可早期活动及负重行走。骨盆骨折内固定方式有多种，临床上最大限度地恢复骨盆环结构，尤其是后环的连续性和稳定性始终是内固定治疗的主要目标。

1，骨盆骨折内固定治疗方法

骨盆前环损伤内固定方法有：重建钢板固定；耻骨空心螺钉固定。前环的切开复位固定可根据骨折或脱位的具体情况来确定，如耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离，可行长的重建钢板固定，能有效控制旋转移位。

骨盆后环对于骸骼关节骨折脱位和骸骨骨折的内固定方法有很多：骸骨棒固定，其手术简单、创伤小。但过度加压易损伤骸神经，骸骨棒本身没有复位作用，且骸骨棒的固定强度不如骸骼关节的松质骨螺钉，已较少被应用。骸骼关节空心螺钉的固定，用松质骨螺钉从患侧的骼后上棘经骼骼关节固定到正常的骸骨体上，该方法经临床证实固定较为有效。

骨盆前路钢板内固定骸骼关节，具有以下优点：可以避免经后路所引起的皮肤坏死等并发症，并能降低感染发生率可在同一手术体位、一个手术视野同时完成骨盆前、后环固定，

可分离出足够空间放置2块重建钢板确保固定牢靠；前路固定骼骼关节，只需推开骼骨内板附着的肌肉即可暴露骼骼关节，在直视下完成复位固定，可以清楚地看到和保护毗邻的神经血管，最大限度地减少了医源性损伤；前方入路避免了骼骼关节后方韧带等软组织进一步损伤。缺点是：手术本身创伤大，出血多。

固定骸骼关节时须注意3个重要环节，即确定复位标志力争解剖复位、固定的牢靠性及避免神经血管损伤。总之，对骨盆骨折的内固定复位的要求就是要纠正半骨盆旋转畸形，恢复骨盆环的解剖完整性。

2，骨盆前后环的联合内固定

骨盆生物力学研究显示，前后环同时固定时，其强度明显高于单纯后环固定。因骨盆为环形结构，当单纯固定后环时，骨盆结构呈几何可变体系，受力时不能维持原有结构和形态，因而稳定性差；当前后环同时固定时.骨盆形成了闭合环形结构，呈几何不变体系.抗变形维持原来结构的能力明显增强。因此，在患者在条件许可情况下，建议行前后环联合固定是治疗不稳定骨盆骨折的最佳方案。

四、术后并发症的预防及康复

骨盆骨折术后并发症，主要包括：异位骨化，多见于骨质大量切除和软组织广泛剥离之后，直接外侧入路异位骨化发生率略高；骸关节创伤性关节炎，患者出现下腰痛和步态改变。由于注重手术操作及提高复位质量，其发生率有所下降；下肢深静脉血栓形成（DVT）是髓部手术常见的并发症，密切观察患肢皮肤的颜色、温度、活动、肿胀、疼痛等情况。

术后应及时复查血常规、血电解质及血气分析，根据检查结果及时输血、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡。术后早期应鼓励患者进行下肢肌肉的静力性收缩锻炼，鼓励病人多翻身，改善局部血运。功能锻炼对患者术后功能顺利恢复至关重要，鼓励和指导患者加强下肢功能锻炼，主动和被动组合，循序渐进，持之以恒，防止关节僵硬，促进患肢功能恢复。

结语

随着对骨盆生物力学的深入研究，新材料、新方法的不断出现，对骨盆骨折稳定性将会有更加深入和清晰的认识，可以预见，骨盆骨折的治疗将日趋完善、规范和简单。

参考文献

[1]谢增如垂直不稳定骨盆骨折的治疗[J]，中国修复重建外科杂志，2006，20

骨折不稳定性 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院骨科在2008年1月-2010年12月收治的不稳定性骨盆骨折患者56例, 其中男32例, 女24例, 年龄18~78岁, 平均37.2岁。致伤原因:交通事故伤31例, 高空坠伤14例, 重物压砸伤9例, 其他2例;其中46例患者伴有合并损伤:10例患者严重失血性休克;合并胸腹部损伤患者7例, 四肢骨折6例, 膀胱破裂11例, 尿道损伤3例, 腰骶丛损伤9例;所有患者按照Tile骨折分型标准:B型 (单纯旋转不稳定型骨折) 患者33例, 其中B1型10例, B2型15例, B3型8例;C型 (旋转和垂直不稳定型骨折) 患者23例, 其中C1型11例, C2型9例, C3型3例。

1.2 方法

患者在入院后首先积极对危及生命的损伤进行处理, 对失血性休克患者补充血容量, 并积极止血;对具有合并损伤的患者进行积极对症处理。并在术前进行常规的X线和CT扫描, 对骨折的部位进行再次确认, 并行股骨髂上或胫骨结节骨牵引, 在患者的全身状况稳定后, 一般在伤后的4~7 d施行手术[2]。所有患者均取仰卧位, 根据患者情况选用局麻或连续硬膜外麻醉, 对B1型 (开放损伤) 骨折患者行骶髂关节前方入路, 取髂骨内侧行一长约10 cm的弧形切口, 充分显露骶髂关节, 复位后均用4孔钢板跨越骶髂关节平行固定于髂骨和骶骨, 用较长的螺钉固定, 固定时注意骶骨上的螺钉可向尾侧倾斜, 髂骨上的螺钉可向头侧倾斜, 以加强固定面;对B2 (侧方挤压) 、C1 (单侧损伤) 、C2 (两侧损伤, 但一侧旋转不稳定, 另一侧旋转、垂直均不稳定) 患者行骶髂关节后方入路, 采用骶骨后正中纵行一长约12~14 cm切口, 在筋膜上向两侧做锐性分析, 并充分显露髂后上棘, 根据骨折情况分别行骶髂关节加压螺钉固定、骶骨固定和钢板螺钉固定, 可将2块重建钢板口在左右髂后上棘上, 并调整钢板的弯度, 使钢板贴服, 最后用皮质骨螺钉固定钢板的两端;对C3 (两侧损伤, 且旋转和垂直均不稳定) 行骨折患者行双侧连成一体的骶髂关节前方入路, 使用钢板固定并搭配使用空心钉固定。

1.3 术后处理

术后进行负压引流, 2~3 d后拔除, 并常规应用抗生素5~7 d以抗感染。术后3~4 d可进行关节的主动活动锻炼, 术后4周可拄拐行部分负重锻炼, 术后3个月根据情况逐渐弃拐进行负重行走的练习。

1.4 疗效判定标准

根据Matta疗效判定标准: (1) 优秀:骨折移位小于4 mm, 步态正常, 无局部疼痛; (2) 良好:骨折移位4~10 mm之间, 步态正常但是会有轻微疼痛; (3) 尚可:骨折移位在11~20 mm之间, 步态有轻度的跛行, 正常行走时局部略痛; (4) 差:骨折移位大于20 mm, 有明显的跛行并且行走时疼痛强烈。

2 结果

本组56例患者, 手术时间90~230 min, 平均140 min, 术中出血量300~1000 m L, 平均560 m L;术后2例患者出现切口感染, 1例患者一侧下肢发生深静脉血栓, 并发症的发生率为5.35%。对所有患者均进行6个月~3年随访, 平均18个月, 随访率为100%, 其中48例 (85.7%) 患者为一期愈合, 8例 (14.3%) 患者二期愈合, 随访过程中, 3例患者出现切口皮肤渗液 (换药后愈合) , 2例患者出现部分神经功能受损, 1例患者术后出血髋臼异位骨化, 1例患者出现右下肢外旋畸形, 其余49例患者均未出现明显骨盆畸形, 无骨不连、双下肢不等长、皮肤坏死、脂肪栓塞、跛行等并发症。根据Matta判定标准, 优秀34例, 良好17例, 尚可3例, 差2例, 优良率为91.1% (51/56) 。

3 讨论

骨盆骨折往往遭受的暴力较大, 因此造成损伤的范围大、失血量多、病情发展迅速, 并且还常合并其他各种损伤, 严重的骨盆骨折还会严重威胁患者的生命。对于骨盆骨折患者的治疗应优先处理对患者生命危及最大的并发症, 其中由骨折引起的创伤性失血性休克是最严重的并发症, 应行急诊抗休克的对症处理, 若存在合并循环不稳定的患者输血补液的对症治疗, 待病情稳定以后再对骨折和其他损伤进行处理[3]。

骨盆的结构主要包括骶髂关节、骶结节韧带、耻骨联合和骶棘韧带组成。不稳定性骨盆骨折行手术治疗的主要目的是恢复患者原来骨盆的解剖结构, 以及骨盆的稳定性和完整性, 同时可使患者进行早期的功能锻炼, 促进骨折的愈合[4]。术前应根据X线片明确骨盆骨折发生的方向以及程度, 并对X线片进行仔细的辨别, 必要时也可行CT扫描以对损伤的情况进行精确的评估, 并进行明确的Tile分型, 再确定合适的治疗方案[5]。对于不稳定性骨盆骨折患者的手术治疗一般包括外固定支架、切开复位内固定和内固定复合外固定3种方式, 外固定支架是严重骨盆骨折患者早期治疗的一种有效方式, 在对患者进行抢救处理后, 可先选择简易的外固定支架处理, 尤其对于严重性失血性休克患者, 外固定支架可有效控制出血, 利于患者复苏[6]。切口复位内固定是近年来临床中治疗各种骨折患者较为理想的方法, 其符合人体生物力学的特点, 患者可进行早期活动, 降低病残率[7]。内固定术是根据患者不同的骨折类型行不同的固定方式, 以使患者尽可能地进行早期活动, 减少卧床时间, 促进骨折愈合为目的。在不稳定性骨盆骨折中, 骨盆的前后环均有损伤, 其中后环的损伤程度决定稳定程度[8]。骶、髂置钉固定术治疗骨盆后环损伤, 具有创伤小, 固定确切的特点;对于骨盆后环损伤的处理的关键是恢复恢复后环结构的连续性和稳定性, 采用双侧连成一体的骶髂关节前方入路, 可在直视的条件下一次性的完成骨折的整复固定[9]。

切开复位内固定治疗不稳定性骨盆骨折患者可有效减少出血和并发症的发生, 并对降低死亡率也具有重要的作用[10]。同时对于内固定手术治疗的手术时机的选择也非常重要, 作者认为一般在伤后的4~7 d内最佳, 过早术中出血较多, 尤其是对于C型骨折患者在短期内往往不能耐受手术, 而过晚则会加大术中复位的困难[11]。内外复合固定技术是在早期进行外固定, 待病情稳定后行内固定, 且术前进行有效的牵引以解决垂直方向上的错位, 可增加手术时的复位效果[12]。

骨盆骨折前后环损伤, 在Tile分型中常见于B型和C型骨折, B型骨盆骨折中骶髂关节韧带为不完全损伤, 常为骶髂前方韧带损伤而骶髂后方韧带完整, 或骶髂后方韧带损伤而骶髂前方韧带完整, 表现为骨盆旋转不稳定而垂直稳定。C行骨折患者常为后环骶髂关节韧带复合体全部断裂, 或后环髂骨完全骨折, 表现为骨盆不但旋转不稳定而且垂直不稳定[13]。对于不稳定骨盆患者行内固定手术指征包括: (1) 旋转或垂直不稳定骨折; (2) 骨盆环骨折合并髋臼骨折移位; (3) 耻骨联合分裂大于2.5 cm; (4) 外固定后残存移位或闭合复位失败; (5) 骨盆严重内 (外) 旋畸形导致下肢外 (内) 旋功能丧失[14]。同时术中还应该密切操作, 注意对周围血管、神经、精索 (女性为子宫圆韧带) 等组织的保护, 同时还更应注意骨折处韧带的完整性, 防止术后出现下腹壁松弛的现象, 对较为肥胖的患者还可采用无张力疝修补术对患者的腹股沟管后壁进行修补[15]。对于不稳定性骨盆患者的还注意加强术后的处理, 术后应嘱患者绝对的卧床休息, 且大小便时不要污染切口, 术后进行常规的抗感染、维持水电解质和酸碱平衡, 更重要的是还应加强对患者功能恢复训练的指导, 术后早期就应鼓励患者进行上肢主动功能的锻炼和下肢肌肉的被动锻炼, 一般在术后的3个月内应避免负重行走, 3个月后根据X线检查的情况再行负重行走的练习[16]。

在本组的资料中, 对56例不稳定性骨折患者根据不同的骨折类型行相应的入路和固定方式, 所有患者均顺利完成手术, 术后3例患者出现并发症, 并发症的发生率为5.35%。术后进行6个月~3年的随访, 49例 (87.5%) 者基本恢复了伤前水平, 可正常行走, 无跛行, 疗效确切, 根据Matta判定标准, 优34例, 良17例, 可3例, 差2例, 优良率达90.0%以上。综上所述, 对于不稳定性骨盆骨折患者在术前应注意手术适应证和手术时机的把握, 并根据骨折的类型进行相应的内固定的治疗, 确保患者可进行早期的功能锻炼, 是取得良好疗效的关键。

摘要：目的:探讨不稳定性骨盆骨折的临床手术治疗方法。方法:选取本院骨科在2008年1月-2010年12月收治的56例不稳定性骨盆骨折患者, 对所有患者均行切开复位内固定的方法治疗, 对B1型骨折患者行骶髂关节前方入路, 应用钢板固定;对B2、B3、C1、C2型患者行骶髂关节后方入路, 应用加压螺钉固定;对C3型患者行双侧连成一体的骶髂关节前方入路, 应用钢板加空心钉固定。结果:本组56例患者, 手术时间平均为140 min, 术中出血量平均为560 mL;根据Matta判定标准, 优秀34例, 良好17例, 尚可3例, 差2例, 优良率为91.1%。结论:对于不稳定性骨盆骨折患者应根据患者的具体情况选择合适的入路和固定方式, 以使患者尽可能地进行早期活动, 促进骨折的愈合, 提高治愈率。

骨折不稳定性 第4篇

关键词 锁骨骨折 解剖钢板 手术治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.054

锁骨骨折发生率高，约占全身骨折的6%，各年龄段均可发生，其治疗方法有手术及非手术

治疗两种。2003～2008年我院对136例锁骨骨折患者采取切开复位用解剖钢板内固定治疗，效果满意，报告如下。

资料与方法

一般资料：本组136例，男92例，女44例；年龄23～62岁。右侧77例，左侧59例。交通伤86例，跌伤17例，运动伤9例，打击伤26例。骨折类型：中1/3骨折105例，外31例；斜形37例，横断65例，粉碎性34例；均为新鲜骨折．受伤至入院时间3～24小时。

手术方法：①解剖钢板固定：采用颈丛加肌间沟麻醉或局部加强化麻醉。麻醉起效后采取仰卧位，患肩后垫高，患侧上肢置于身旁，消毒铺巾后，以骨折端为中心向两侧沿锁骨纵轴为中心做6～8cm弧形切口。切开皮肤、皮下及深筋膜，部分切开附着于两端的胸大肌、三角肌、斜方肌，稍做骨膜下分离，满足骨折复位即可，尽量保留骨折端的骨膜，清除骨折端血肿，显露骨折端。注意勿伤及锁骨下神经、动脉和胸膜，清除血肿及断端组织后，将骨折先行解剖复位，选用适当长度钢板置入，锁骨下置撬骨板或剥离器，测深，攻丝，拧入合适长度的螺丝钉固定。粉碎大骨折块和长斜形骨折先用钢丝绑扎或粗丝线结扎固定，将小的碎骨块及其相连的骨膜争复后缝合或植于缺损部位。固定后直视下见骨折端位置良好，冲洗切口，逐层缝合。

术后处理：术后抗生素预防感染3～5天，及时更换渗血敷料，7～10天拆线。三角巾悬吊2周后开始不负重主动活动，定期拍片见骨痂生长后逐渐恢复正常活动。

评价标准：根据愈合时间、愈合质量、肩关节功能等综合评价疗效。①优：骨折愈合时间＜8周；解剖对位，骨折端稳定；局部和周围关节无痛，上肢有力，肩关节活动正常。②良：愈合时间8～12周；复位80%，成角＜15°，移位＜骨干1/4，骨折端稳定；局部和周围关节基本无痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，活动范围减少15°以内。③可：骨折愈合时间12～16周；复位50%左右，成角15°～30°，移位＞1/4～1/3；提重物或活动剧烈时关节周围有酸痛，肩关节活动受限，活动范围减少15°～30°。④差：骨折移位，内固定不牢靠，骨折不愈合，肩关节活动有明显障碍，活动范围减少＞30°。

结 果

术后10～12天拆线，切口均Ⅰ/甲愈合，无神经、血管、胸膜损伤，136例随访6～12个月，均已恢复正常的上肢功能，无1例骨折延期愈合、畸形愈合或不愈合。

讨 论

一般情况：锁骨属于长管状骨，外形呈“S”形弯曲，架于胸骨柄和肩峰之间，它位于皮下，位置表浅，是连接上肢和躯干的骨性支架，起到支撑、悬吊肩胛带的作用。当受外力时，容易发生骨折。

锁骨骨折的分型 Robinson把锁骨骨折分为三型：1型为锁骨内侧1/5（从锁骨内端至第一肋中心向上所做的垂线之间的锁骨）骨折；2型为中部3/5的锁骨骨折；3型为锁骨外侧1/5骨折。

内固定方法的选择：既往锁骨骨折多采用手法复位“倒8字”绷带、双圈等外固定方法，其优点是操作简单，缺点是复位不确切及再移位。患者需要长时间挺胸、叉腰、抬头，姿势极为不舒服，一般难以忍受。因为外固定不牢靠且易松动，固定时间长，造成患者痛苦大，生活不方便，且易造成血管神经受压愈合后影响肩关节功能，为很多病人所不能接受。克氏针内固定虽然操作简单、损伤小，但缺点是稳定性较差，不能有效控制骨折旋转活动，易出现畸形愈合或不愈合。普通钢板固定斜形、横行骨折，具有简便实用的优点。但固定较长段粉碎性骨折时塑形较难，容易破坏骨折端的血供，并产生应力集中。针对这些治疗方法的不足，我们采用解剖钢板治疗锁骨骨折，解剖钢板的形态特点充分适应锁骨的解剖特征，是按锁骨的骨骼外型设计的，与骨骼外型匹配，与骨有很好的贴合性，术中基本不用再塑形，且钢板较薄，对软组织刺激小，不会对局部软组织产生挤压，减少了皮肤坏死的发生。在本组病例中，技术操作精细，固定确切可靠，术后骨折愈合率100%，并且保持了肩关节的良好活动功能，获得了很高的满意度。

手术适应证及其优点：由于骨折生物学治疗理念和内固定器械的发展，为锁骨骨折提供了较为稳定的固定，降低了手术的不愈合率，但仍需更多强调手术适应证，以下类型适宜手术治疗：非手术疗法不能改变的严重移位骨折；合并神经血管损伤者；开放性骨折或多发性损伤者；粉碎性骨折块间软组织嵌压影响愈合或骨不连者；患者伴有神经系统病变，不能长期制动者；锁骨外侧段Neer型骨折合并喙锁韧带断裂者。

为了获得满意的手术效果，应该注意：①术前根据X线片选择适宜长度的解剖钢板，钢板长度为在骨折两端使用至少2～3个螺丝钉才能起到防旋转作用，螺钉应穿过对侧皮质，并经攻丝拧紧，避免因肢体重力造成剪力使螺钉拔出。②应在骨膜外剥离，尽量减少骨膜损伤，防止骨不连发生，粉碎骨折附着在游离骨块上的软组织一定不要剥掉，尽量用双10号线固定。③动作轻柔，小心操作避免伤及锁骨下动脉，神经及胸膜。④不疼痛时可做肩关节活动，避免大范围剧烈活动。

参考文献

1 侯春林,等.锁骨外科学.北京:人民军医出版社.

2 张志山,周方,姬洪全,田耘.手术治疗不稳定锁骨骨折.中华创伤骨科杂志,2005,9:826-829.

不稳定性踝部骨折的手术治疗分析 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组100例, 男49例, 女51例;年龄18~81岁, 平均50岁。按Danis-Weber分型, A型7例, B型58例, C型35例。按Lauge-Hansen分型, 旋前-外旋型21例 (Ⅲ度7例, Ⅳ度14例) , 旋前-外展型Ⅲ度8例, 旋后-外旋型64例 (Ⅲ度9例, Ⅳ度55例) , 旋后-内收型Ⅱ度7例。本组入选病例已排除踝关节的开放性骨折和Pilon骨折患者。其中内、外踝固定术外, 行后踝固定术者31例, 下胫腓联合固定者9例, 内侧三角韧带深层断裂修补4例。手术时机:皮肤条件允许, 水疱尚未完全长出前予以急诊手术, 或二期肿胀消退皮肤皱褶症出现后手术, 一般为一周左右。

1.2 手术方法

腰麻或连续硬膜外麻醉, 患者取仰卧位, 患肢驱血后于大腿根部以气囊止血带止血, 大腿近端气压止血带维持在350 mm Hg。

1.2.1 外踝骨折

标准踝外侧切口, 显露骨折端后纠正外踝短缩、外旋和外移, 恢复腓骨的长度, 骨折复位后用外踝解剖型锁定钢板内固定, 外踝远端撕脱不稳定者可给予BOLD钉固定, 近端腓骨骨折给予1/3半管型钢板固定, 如无移位给予闭合髓内弹性钉内固定。伴后踝骨折需手术者, 行后外侧切口, 注意避免腓肠神经的损伤, 于踇长屈肌和腓骨短肌间隙入路显示后踝Volkmann结节, 螺钉固定。伴下胫腓前联合损伤需修复的可选用外踝前切口, 注意避免腓浅神经的损伤, 可显露Chaput结节和Wagstaffe结节给予螺钉固定。

1.2.2内踝骨折

内踝前切口入路, 复位后一般采用2枚3.5~4.0 mm中空拉力螺钉固定, 骨折块太小就采用克氏针张力带钢丝固定, 旋后内收型的内踝垂直型骨折则选用抗滑钢板技术固定。后踝骨折块如与内踝相连, 需要固定则采用后内侧入路, 注意保护胫后血管神经, 给予螺钉固定。

1.2.3 后踝骨折

后踝骨折大于10%有移位或大于25%无移位的一般采用踝前小切口由前向后在C型臂机影像监视下打入1~3枚克氏针, 位置满意后置入4.0~4.5 mm空心拉力螺钉固定。后踝骨折大于25%移位无法满意复位或粉碎性者采用后外侧入路T型钢板内固定术。

1.2.4 下胫腓联合损伤

内、外踝复位固定后, 常规行Cotton试验, 牵拉腓骨, 活动度大于4 mm提示下胫腓联合不稳, 于踝关节水平上方1~3 cm采用1~2枚直径3.5~4.0 mm的皮质骨螺钉, 踝关节背伸5°~10°, 平行于胫距关节面且从后向前倾斜25°~30°, 贯穿腓骨双侧, 胫骨外侧三层皮质固定, 螺钉顶端位于胫骨髓腔内, 恢复踝穴原有的宽度。

1.2.5 三角韧带深层断裂的修补

术前非负重踝穴位X线片、CT提示距骨向外移位, 内踝间隙增大4 mm以上, 内侧结构明显不稳时予以探查修补。Colonna手术入路, 手术根据探查断裂的部位可行距骨止点重建, 用克氏针从距骨止点内侧面斜穿距骨体和颈部至距骨窦钻2骨孔, 用1号丝线缝合韧带后固定残端, 丝线引入骨孔到对侧, 骨性固定完毕后收紧缝合线固定。内踝止点重建术在内踝上开骨孔后引出丝线结扎固定于内踝内侧。体部断裂直接缝合。

1.3 术后处理

患肢抬高, 三角韧带深层修补者患肢石膏托固定6周。康复师制定个体化患踝训练计划, 患趾术后第2天开始活动锻炼。拆除石膏后开始踝关节的活动锻炼, 6周后拄拐下床非负重活动, 3个月后开始逐步负重活动。术后1个月、3个月、半年、一年复查X线片。

2 结果

随访时间为4~26个月, 平均14个月, 骨折愈合时间为12~16周, 平均为12.6周。根据美国矫形足踝协会踝与后足评分标准进行功能和疗效评估, 包括疼痛 (40分) 、功能 (50分) 、对线 (10分) 评价指标:90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 小于等于69分为差[2]。本组评分68~100分, 平均88.6分;优37例, 良49例, 一般13例, 差1例, 优良率为86%。

典型病例为一46岁男性患者, 左踝旋前-外旋Ⅳ度损伤, 内踝骨折、腓骨高位骨折、下胫腓联合撕裂腓骨脱位、后踝骨折。手术前后影像学资料见图1~2。

3 讨论

踝关节的稳定性是通过三个结构来维持的:a) 内侧结构 (内踝、距骨内侧面及三角韧带) ;b) 外侧结构 (腓骨远端、距骨外侧面及外侧韧带复合体) ;c) 下胫腓联合 (下胫腓韧带和骨间膜) 。何勇等[3]认为踝关节内外侧结构和下胫腓联合, 三者中一方损伤并不影响踝关节的稳定性。我们定义不稳定型踝关节骨折为:通过X线片显示踝环有两处以上结构损伤, 其中胫距关节对应关系改变者诊断为显性不稳定, 胫距关节对应关系未改变者诊断为隐匿性不稳定。

3.1 踝关节骨折治疗的目的

一是关节功能的恢复;二是无痛的关节。这建立于踝关节结构的完整, 而关节面的解剖复位和踝关节的生物力学稳定是基础。早在1976年Ramsey[4]通过胫骨和距骨接触面积的研究表明, 距骨向外移位1mm, 可造成胫距接触面积减少42%;距骨向外移位2 mm, 胫距接触面积减少65%。Goreham-Voss等[5]通过三维有限元研究报道, 如果骨折线部位存在大于等于2 mm的台阶, 无论骨折稳定 (固定) 与否, 均会存在关节压力分布异常和峰值压力出现。关节生物力学环境的不稳定和应力的变化可加速关节软骨的损伤破坏, 这些是导致踝关节快速退行性变和创伤性关节炎的病变基础。治疗时踝关节的移位必须完全纠正, 关节内骨折面台阶大于1 mm即应予纠正。

正确的手术方案制定和操作是不稳定性踝关节骨折外科手术治疗成功的关键。晏波[6]通过回归分析指出影响踝关节骨折术后功能的主要因素为年龄和手术方式, 所以根据患者骨折情况选择恰当的手术方式是避免术后踝关节功能不良的关键。正确分析了解患踝损伤的机制可较好的作出踝关节骨折、隐匿性脱位和周围软组织复合体损伤程度的判断, 以决定是否需要手术, 怎样手术, 这是正确手术方案制定的基础。简单骨折的固定, 忽略了导致严重不稳定的韧带软组织复合体损伤的修复, 是手术效果不佳的主要因素。Lauge-Hansen分型是根据损伤机制来分型的, 可较好的初步了解踝关节损伤的程度。踝部损伤术前常规小腿全长X线片和踝关节的螺旋CT多维重建利于对踝关节的损伤作出总体判断, 完善手术方案的制定。

踝关节骨折的手术中内、外侧结构的妥善复位和固定是踝关节稳定的关键。在踝关节骨折手术修复过程中, 外踝的解剖复位和腓骨长度的恢复非常重要, 距骨随外踝外移, 外踝的固定可阻止距骨外移半脱位, 恢复下胫腓、胫距关节的解剖结构, 同时解剖复位固定外踝后, 后踝骨折块由于下胫腓后韧带的牵拉往往可得到满意的复位, 对踝穴正常结构的恢复、稳定起着重要的作用。踝关节内侧结构对于维持关节稳定同样具有重要意义, Brandser等[7]认为踝关节内侧结构完整, 距骨不会在踝穴内发生外移, 踝关节骨折则为稳定型。内侧结构中三角韧带浅层主要控制距骨的外翻、外旋, 三角韧带深层主要阻止距骨的外移。固定腓骨、修复三角韧带后, 由于恢复了内、外侧结构的完整性, 恢复了踝关节的正常生物力学环境和稳定性, 这时不固定下胫腓联合也可以获得踝关节的稳定[3,8]。踝关节骨折伴三角韧带完全断裂及下胫腓联合分离时, 李凡等[8]通过固定腓骨, 后踝固定或不固定, 修复深、浅层三角韧带, 未固定下胫腓联合对比固定腓骨及下胫腓联合, 三角韧带未行修复, 两种手术方法的术后疗效差异有统计学意义, 得出修复三角韧带比固定下胫腓联合重要。显示三角韧带是维持踝关节稳定的主要结构, 而三角韧带深层对踝关节维稳更为重要。Tometta[9]研究发现有26%的内踝撕脱骨折合并深层三角韧带损伤, 此时即使骨折块解剖复位固定, 也会出现三角韧带功能不良。Lübbeke等[10]对102例踝关节创伤后关节炎的相关危险因素随访18年的回顾性研究指出:与有症状的踝关节创伤后关节炎发生相关的显著性因素为Weber C型骨折和内踝骨折。我们在手术方案制定时必须重视内侧结构的恢复, 注意韧带和关节软骨损伤的处理。下胫腓联合损伤的手术指证[11]:a) 内踝三角韧带损伤未修复, 腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3 cm;b) 下胫腓联合损伤合并未行固定的腓骨近端骨折;c) 陈旧性的下胫腓分离;d) 下胫腓联合复位不稳定。术中踝部骨折复位固定后, 我们常规行Cotton试验检查下胫腓联合的稳定性, 若牵拉腓骨有大于4 mm的活动度, 则行下胫腓联合固定。后踝骨折常见于外旋应力作用下的骨折, 所以骨折块一般小于胫骨远端关节面的25%, 骨折常伴随着外、内踝骨折的复位而复位, 治疗时一般采用踝前小切口自前向后螺钉内固定。De Vries等[12]认为后踝骨折块大于或等于胫骨远端关节面的10%时需要复位固定, 否则将改变关节内原有的接触应力, 增加创伤性关节炎的发生率。后踝骨折的复位固定有利于下胫腓稳定性的维持。Gardner等[13]通过生物力学和临床研究发现, 对于此类损伤, 固定后踝可以恢复70%的踝关节稳定性, 而单纯下胫腓螺钉固定仅恢复40%的踝关节稳定性。

3.2 手术注意事项

骨折不稳定性 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共35例, 男25例, 女9例, 年龄18～52岁, 平均35岁, 损伤原因为车祸18例, 高处坠落7例, 重物损伤5例, 建筑物倒塌4例, 应力损伤1例。复杂多处骨折14例, 简单耻骨联合分离10例;合并其他类型的损伤, 其中下肢骨折3例, 头颅外伤3例, 失血性休克4例, 腹腔脏器损伤3 (血胸、气胸、肋骨骨折、肠穿孔、脾破裂等) 例, 尿道损伤2例。受伤后均及时入院, 急诊手术10例, 5例入院时已发生休克。首先积极处理危及生命的损伤, 行髋关节制动、侧方沙袋挤压以及骨盆带捆扎, 维持生命体征的平稳, 待病情稳定后予以处理。患者均拍摄X线片及CT扫描, 17例行CT三维重建。

1.2 骨折的分型

全部行X线片检查初步评价骨盆的稳定性, 对可疑不稳定的行螺旋CT检查, 根据Tile[1]分型: (1) A型为稳定型损伤, 即骨盆前环、骨盆边缘或骶尾骨骨折, 但骨盆后环完整; (2) B型为单纯旋转不稳定型骨折, 即骨盆前环骨折合并骨盆后环部分损伤, 共20例, 其中B1型12例, B2型4例, B3型4例; (3) C型为旋转及垂直不稳定型损伤, 即骨盆前环骨折合并骨盆后环完全损伤, 共15例, 其中C1型7例, C2型5例, C3型3例。

1.3 治疗方法

患者入院后首先积极的处理危及生命的损伤、对失血性休克应补足血容量;对合并腹腔脏器损伤、尿道断裂、尿道损伤的患者, 行急诊探查修复术。患者均是仰卧位, 采用硬膜外麻醉或全麻配合呼吸麻醉, 对12例B1型 (开放性损伤) 患者骶髂关节脱位或骨折脱位, 行骶髂关节前方入路, 均用4孔钢板跨越骶髂关节固定髂骨及骶骨。对16例B2、C1、C2型损伤患者均由骶髂关节后方入路, 10例行骶髂关节4枚加压螺钉固定, 6例行骶骨固定, 2例髂骨后部垂直骨折行钢板螺钉固定;3例C3型损伤合并髋臼后壁、后柱骨折, 行骶髂关节前方入路联合K-L入路行钢板螺钉固定。另外对3例耻骨联合分离>2.5cm者, 行骶髂关节复位固定后;对5例合并髋臼骨折, 行切开复位钢板螺钉内固定;对4例合并双侧骨盆骨折的对侧髂骨翼骨折, 同样采取骶髂关节后方入路双钢板固定。

1.4 术后处理

手术后放置胶管进行负压引流, 48～72h后拔出。对患者均预防性应用抗生素, 待全身情况稳定后, 拍摄骨盆X线片, 复位固定满意者, 一般3～4d恢复坐位, 被动活动关节并行静力性肌收缩, 进行功能锻炼, 15d后主动活动踝膝关节, 4周可部分负重, 3个月后视具体情况负重行走。对于C2型及C3型骨折病人根据骨盆后环损伤类型于术后8～12周开始扶拐进行行走练习。

1.5 疗效判定

根据Matte[2]标准评定:优:术后骨盆X线平片测量骨折分离移位距离<4mm;良:术后骨盆X线平片测量骨折分离移位距离4～10mm;可:术后骨盆X线平片测量骨折分离移位距离10～20mm。

2 结果

随访时间5～23个月, 平均14个月。根据Matte的影像学评价标准, 经过手术治疗复位优20例, 良12例, 可3例, 优良率91.42%见表1。术后只有1例发生右侧髂窝感染, 经清创引流后得以恢复。患者从骨折复位程度、疼痛感、步态、肢体长度, 髋关节活动度均有不同程度的恢复, 下地行走最长时间6个月, 最短3个月。无明显盆部畸形, 无双下肢不等长, 无皮肤坏死、神经损伤、脂肪栓塞、下肢静脉血栓形成、骨不愈合等并发症。

3 讨论

不稳定型骨盆骨折的早期需要综合治疗, 因为骨盆环损伤常合并有其它系统的损伤, 因此, 早期的诊断、尽快复苏及早期骨折复位固定是控制出血、降低死亡率的关键。

3.1 早期的诊断

不稳定型骨盆骨折是骨折中比较严重的创伤, 由高能量损伤所致, 多是闭合伤、硬伤, 常由于肌肉强烈收缩发生撕脱性骨折, 又因盆腔壁内血运丰富, 盆内邻近脏器多, 常合并失血休克, 尿道的损伤, 直肠肛管损伤, 神经血管损伤, 以及其它部位的合并伤, 伤后患者常出现休克及其它合并症状, 是骨盆骨折中最严重的一种类型。目前对骨盆骨折的诊断并不困难, 但因其合并伤较多, 临床处理起来比较困难。因此, 必须优先处理危及患者生命的并发伤, 待患者病情稳定后, 再决定处理骨盆骨折及其他损伤或骨折。目前主要诊断依据为骨盆正位片、骨盆CT及骨盆三维重建CT, 骨盆正位片可基本明确半侧骨盆旋转方向和程度以及前环损伤性质和范围。CT扫描可精确估计损伤程度和性质, 评价骨盆环稳定性, 在予以方案处理。对于不稳定型骨盆骨折的治疗一直存在争议, 近些年来, 随着对骨盆骨折解剖和生物力学的不断探索和研究, 普遍认为早期盆骨骨折经过手术治疗、复位固定, 在减少出血、防止后期并发症方面具有重要作用。

3.2 手术治疗方法

骨盆骨折一般有外固定支架外固定、切开复位重建钢板内固定、内固定复合外固定3种方式。

严重骨盆骨折早期, 骨盆外固定支架的治疗是一种可选的方法。外固定架加压固定可以有效减少骨盆容积, 控制出血, 防止搬动过程中已凝集血栓脱落而再次出血, 有利于复苏, 同时为进一步诊断及相关处理提供可靠的帮助[3]。在对患者的生命体征和主要系统进行检查和抢救处理后, 对骨盆骨折类型初步诊断后, 应选择简易有效的外固定架来处理不稳定性骨盆骨折, 特别是出现失血性休克的患者, 外固定架在伤后应尽早安放。骨盆骨折的急救目标是血流动力稳定并使患者处于半卧位状态, 由于骨盆外固定通常只需要15～20min, 因此骨盆外固定应该作为一种急救措施应用, 同时既可作为最终治疗手段。

不稳定骨盆损伤后, 骨盆环的稳定性遭到破坏, 骨盆后环在骨盆的力学稳定中占主要作用, 大量研究表明, 骨盆骨折伴有明显的致残率, 骨折复位、固定、恢复并稳定血液流动是处理骨盆损伤、抗休克的重点原则。对不稳定性骨盆骨折, 只要条件允许, 前环、后环要尽量予以固定。而内固定是近些年来治疗骨盆骨折的的比较理想方法, 符合生物力学特点, 病人也可早期恢复活动及负重行走的能力, 在骨折复位及固定方面也有良好的效果[4], 也可实现盆骨环重建, 降低病残率。

外固定架主要适用于B型旋转不稳定骨盆骨折和伴有多发伤病人的早期固定。内固定对C型骨折有良好的固定作用。

不稳定骨盆骨折应首选复合固定技术治疗, 早期外固定, 病情平稳后10d左右行内固定治疗, 有利于骨折解剖复位。骨盆环损伤伴有骶骨骨折、肥胖及伴有粉碎性等严重骨折最好选择联合固定。术后可早期活动, 减少长期卧床并发症, 从而缩短住院时间, 更能降低晚期后遗症的发生。

综上所述, 对于不稳定骨盆骨折, 要根据个体及损伤的情况, 选择合理的方法, 在条件许可的情况下应在2周内进行手术治疗为最佳, 不仅可以提高复位率, 还对于早期进行功能的锻炼, 以及术后恢复有很大的帮助。

摘要：目的 探讨不稳定型骨盆骨折的临床手术的治疗方法。方法 选取我院自2008年6月至2009年6月共收治的35例经Tile分类后确定为不稳定型骨盆骨折的患者并进行手术治疗。采用前方钢板、骶髂螺钉及后路腰骶髂钉棒内固定系统固定骨盆后环, 配合骨盆前环固定治疗不稳定骨盆骨35例;术中使用重建钢板20例, 使用重建钢板联合拉力螺钉5例。结果 随访时间5～23个月, 平均14个月。根据Matte的影像学评价标准, 经过手术治疗复位优20例, 良12例, 可3例, 优良率91.42%。术后只有1例发生右侧髂窝感染, 经清创引流后得以恢复。下地行走最长时间6个月, 最短3个月。无明显盆部畸形, 无双下肢不等长, 无术后不良并发症等。结论 遵循个体化治疗原则, 选择适当的固定方法治疗不稳定骨盆骨折, 减少卧床的时间, 有利于功能的恢复, 多加锻炼, 从而取得良好的疗效。

关键词：不稳定型骨盆骨折,手术治疗方法

参考文献

[1]TileM.Acute pelvic fractures:caution and classification[J].JAAOS, 1996, 4 (12) :143～151.

[2]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach:a102year perspective[J].Clin Orthop, 1994, 25 (305) :10.

[3]彭扬国, 欧耀芬, 翁阳华, 等.骨盆骨折494例的流行病学特征及临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 6.

骨折不稳定性 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月-2015年10月我院收治的91例不稳定性骨盆骨折患者作为研究对象, 经骨盆CT及三维重建评估, 患者签署知情同意书。将所有患者随机分为研究组 (n=46) 和对照组 (n=45) 。其中, 研究组男28例, 女18例, 平均年龄 (37.46±7.45) 岁;Tile骨盆骨折分型:B1型者7例, B2型者8例, B3型者4例, C1型者13例, C2型者8例, C3型者6例。对照组男29例, 女16例, 平均年龄 (37.86±7.37) 岁;B1型者5例, B2型者9例, B3型者5例, C1型者11例, C2型者7例, C3型者8例。两组患者的性别、年龄、病情等基本资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

积极完善术前准备, 入手术室监测生命体征, 行全身麻醉气管内插管。实施下肢牵引, 采取切开复位钢板内固定术, 在“C”形臂X线机监视下进行, 根据临床分型选取不同的体位及手术入路, 切开皮肤, 逐步分离皮下组织, 充分显露髂骨翼及骶髂关节, 于直视下进行骨盆复位, 选择合适的钛重建钢板内固定。术后协助患者翻身、侧卧、扶拐部分负重, 术后6周可逐渐过渡至完全负重。

1.2.2 研究组

在对照组切开复位内固定术基础上, 结合中医分期辨证治疗。早期病情不稳定时, 治以提振气血, 采用参附汤加减;病情稳定患者, 在骨折早期第1~2周, 给予桃核承气汤加减治疗;在骨折中期, 给予续骨活血汤加减;在骨折后期, 给予养筋健骨汤加减。术后康复锻炼同对照组。

1.3 疗效标准

(1) 优:肢体等长, 步态正常, 患处无疼痛;良:肢体不等长小于2cm, 步态基本正常, 患处无疼痛;可:肢体不等长2~4cm, 行走略跛行, 患处轻微疼痛;差:肢体不等长超过4cm, 跛行明显, 患处疼痛。总有效率以优、良例数计。

(2) 使用SF-36量表评价生活质量, 共分8个维度, 每项满分100分。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS22.0软件进行统计学处理, 计量资料以均数加减标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率比较

经治疗, 研究组患者治疗总有效率为95.7%, 明显高于对照组的80.0%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

[n (%) ]

注:与对照组比较, *P<0.05。

2.2 两组患者并发症发生情况比较

研究组患者术后仅出现切口感染1例, 对照组出现切口感染者4例, 神经损伤者1例, 深静脉血栓者3例。研究组患者并发症发生率为2.2%, 明显低于对照组的17.8%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 两组患者生活质量评分比较

经治疗, 研究组生活质量评分均较对照组优 (P<0.05) 。见表2。

(±s, 分)

注:与对照组比较, *P<0.05。

3 讨论

不稳定性骨盆骨折为骨科的常见病之一, 常由车祸、高处坠落等导致, 严重者可并发失血性休克, 预后较差。早期采取手术治疗, 最大限度恢复骨盆结构的稳定性, 对于降低病死率, 明显改善预后至关重要[4]。临床常采用切开复位钢板内固定术, 恢复骶髂关节复合体的完整性。研究表明, 传统中医中药, 对增强机体抵抗力, 促进骨伤的愈合疗效显著[5]。李山珠[6]研究指出, 在切开复位内固定术的基础上给予中医分期辨证治疗, 治以“瘀去、新生、骨合”法, 按内固定术后早、中、晚三期配合用药。在骨折初期, 患者血离经脉、气滞血瘀、热伤脾胃, 给予桃核承气汤加减治疗, 可达到活血化瘀的目的。在骨折中期, 患者瘀肿已基本吸收, 但骨尚未连接, 给予续骨活血汤加减治疗, 以接骨续筋为主。在骨折后期, 患者常见腰痛腿软、局部隐痛, 治疗以滋补肝肾、强壮筋骨为主, 服用养筋健骨汤[7]。中医分期辨证结合内固定术有助于将中医整体优势充分发挥, 促进患者早日康复。本研究结果表明:研究组患者治疗总有效率高于对照组, 并发症发生率低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;随访6个月, 研究组患者的生活质量各维度评分优于对照组 (P<0.05) , 与朱泳等[8]研究结果一致, 证明中医分期辨证结合切开复位内固定术治疗不稳定骨盆骨折疗效明显。

综上所述, 中医分期辨证结合切开复位内固定治疗不稳定骨盆骨折疗效确切, 有效降低并发症发生率, 有助于患者早日康复, 值得临床推广应用。

摘要：目的:观察中医分期辨证结合切开复位内固定术治疗不稳定性骨盆骨折的临床疗效及安全性。方法:选取91例不稳定性骨盆骨折患者, 随机分为研究组 (n=46) 和对照组 (n=45) , 对照组患者采用切开复位内固定术治疗, 研究组在对照组基础上结合中医分期辨证治疗, 观察比较两组患者的治疗总有效率、并发症情况及生活质量评分。结果:经治疗, 研究组患者治疗总有效率为95.7%, 明显高于对照组的80.0%, 且研究组患者并发症发生率低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;随访6个月, 研究组患者的SF-36各维度评分优于对照组 (P<0.05) 。结论:中医分期辨证结合切开复位内固定术治疗不稳定骨盆骨折疗效确切, 术后患者骨折愈合迅速, 并发症少, 生活质量提高, 值得临床推广应用。

关键词：不稳定性骨盆骨折,中医辨证,分期治疗,临床研究

参考文献

[1]王涛, 安晓龙, 廖永华.中医分期辨治不稳定性骨盆骨折52例[J].河南中医, 2014, 34 (9) :1735-1736.

[2]夏志胜.中医正骨结合三维骨外固定架在中医骨外科中的应用分析[J].亚太传统医药, 2015, 11 (11) :93-94.

[3]谢学义.不稳定性骨盆骨折的治疗方法探讨[J].现代医院, 2012, 12 (6) :33-34.

[4]陈明, 谢鸣, 勘武生, 等.不稳定型骨盆骨折的手术方式探讨[J].中华创伤骨科杂志, 2013, 15 (5) :445-447.

[5]戴冲华, 马斌.经皮骶髂螺钉固定治疗不稳定骨盆骨折28例疗效观察[J].亚太传统医药, 2012, 8 (1) :76-77.

[6]李山珠, 袁锋, 张世民, 等.不稳定型骨盆骨折的救治及手术治疗[J].中国矫形外科杂志, 2012, 20 (6) :485-489.

[7]黄利民.中医分期辨证佐治不稳定性骨盆骨折的可行性研究[J].中医临床研究, 2015, 7 (19) :100-101.

骨折不稳定性 第8篇

1 对象与方法

1.1 对象资料

抽取我院于2010年3月至2011年11月确诊收治的58例不稳定性骨盆骨折患者 (均经术前X线、MRI或CT检查明确诊断) 。其中男性33例, 女性25例, 年龄37～82岁, 平均年龄 (51.7±8.6) 岁。致伤原因:车祸伤27例, 砸压伤12例, 坠落伤12例, 其他7例。签订自愿协议书后按入院的先后顺序随机分成2组, 其中实验组30例行内外联合固定, 对照组28例行常规内固定。

1.2 治疗方法

对照组行常规内固定:即患者全麻后取仰卧位, 对于部分B型与C型骨折的患者, 应行前方骨盆内固定, 即采用经腹股沟为入路或做弧形切口于耻骨联合上方, 采用钛合金材料钢板进行复位内固定。对于骶髂关节骨折患者, 则可待骨折复位后, 采用骶髂部位拉力螺钉行内固定。实验组行内外联合固定:采用前路钢板或单枚拉力加压螺钉固定骶髂关节脱位, 采用重建钢板固定耻骨支骨折, 内固后检查后纠正骨折畸形, 采用外固定架固定针修复骨盆残余移位。即透视钉入克氏针, 作皮肤小切口于髂嵴正中, 钻开骨皮质, 将半螺纹钉拧人髂骨, 约4～6cm的进针深度, 各穿入2-3枚固定钉于两侧髂嵴, 将外固定器安装行下肢牵引, 待位置满意后拧紧外支架。术后卧床休息6～8周, 以患者情况约12周后取外固定架, 逐步行功能锻炼。

1.3 随访及评价

术后对所有患者进行2月～3月的随访, 无随访丢失现象, 采用患者定期回院复查的方式, 对比两组患者的临床疗效。优良率采用美国矫形外科学会NEER百分评定系统评价术后骨盆功能恢复情况[2], 其中90～100分为优, 80～90分为良, 70～79为可, <69为差。

1.4 统计学方法

采用χ2检验对计数资料进行组间显著性检验, 采用SPSS13.0统计软件对所有数据进行分析及处理, 当P<0.05时表示两组间有统计学差异。

2 结果

治疗后, 实验组患者的优良率 ( (优+良) / (优+良+可+差) ×100%) 为93.3%, 高于对照组的82.1%, 统计学差异有意义 (P<0.05) , 具体情况见表1。

注:实验组骨盆功能优良率明显高于对照组 (P<0.05)

3 讨论

外固定与内固定作为临床骨盆骨折处理的相互补充, 但起作用的是内固定。目前, 有袁善华等[3]研究认为治疗不稳定型骨盆环骨折首要目标便是对出血实现早发现、早控制, 恢复骨盆容积及血容量, 对并发症迅速诊断及处理, 在充分考虑骨盆环生物力学特点的前提下早期稳定骨盆环, 重视骨盆前后环损伤情况, 使骨盆后环结构的稳定性及连续性得到最大限度地恢复。以往传统的内固定治疗虽然具有创伤小, 操作简便等特点, 但其适应征较小, 常用于单侧骶髂关节脱位的情况, 再加上其抗应力作用差, 坚强固定难, 早期不能负重等缺点, 因而不利于神经功能的恢复[4]。本研究中治疗后实验组患者的优良率为93.3%, 高于对照组的82.1%, 统计学差异有意义 (P<0.05) 。我们认为, 这说明对于不稳定性骨盆骨折行内外联合固定, 可使骨盆整体结构的稳定性得到恢复, 有效地弥补了内固定的不足, 且和外固定治疗时复位效果差、稳定比较困难等缺点相比[5]。互补作用好, 二者兼顾, 具有双重固定效果, 因而临床疗效显著。

综上所述, 经内、外固定联合治疗不稳定性骨盆骨折, 符合生物力学特征, 可显著提高患者的临床疗效, 具有安全、快速、有效地特点。

摘要：目的 对比探讨内、外固定联合治疗不稳定性骨盆骨折的可行性研究。方法 抽取我院近期确诊收治的58例不稳定性骨盆骨折患者的临床资料, 其中实验组30例行内外联合固定, 对照组28例行常规内固定。随访并对比两组患者的临床疗效 (即优良率) 。结果 治疗后, 实验组患者优良率为93.3%, 高于对照组的82.1%, 统计学差异有意义 (P<0.05) 。结论 经内、外固定联合治疗不稳定性骨盆骨折, 符合生物力学特征, 可显著提高患者的临床疗效, 具有安全、快速、有效地特点。

关键词：内外联合固定,不稳定性骨盆骨折,临床疗效

参考文献

[1]刘德育.骨盆骨折及合并症治疗体会[J].中国医药指南, 2011, 9 (8) :223-224.

[2]戴湘波.内外固定联合治疗不稳定性骨盆骨折疗效观察[J].中国医药指南, 2011, 9 (8) :63-64.

[3]袁善华, 刘丽萍, 杨淑玲.内外联合整复固定治疗不稳定性骨盆骨折的围手术期护理[J].中国医疗前沿, 2009, 4 (20) :91.

[4]王金堂, 李天清, 张小卫, 等.复合固定技术治疗不稳定性骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16 (22) :1689-1691.

不稳定型转子间骨折术式选择研究 第9篇

资料与方法

本组转子间骨折患者86例，纳入标准：①年龄>70岁。②单侧转子间骨折。③受伤前患肢活动能力大致正常。④骨折类型AO分型A2.1～A3.3。86例患者中，女57例，男29例，年龄70～101岁，平均81岁。

研究方法：其中64例DHS内固定术，11例Gamma钉内固定，8例股骨近端LCP内固定，3例双极人工股骨头置换术（其中1例101岁）。以上均为非随机性分组。

手术方法：DHS内固定术：转子间骨折A2.1型23例，A2.2型35例，A2.3型6例，患肢固定于骨科牵引床上，以大转子体表骨突处作为切口起点，沿大腿外侧向远端切开6～10cm，沿股外侧肌间隙分离达股骨外侧，选择大转子与股骨干的移行处为进钉点。用股骨颈干角定位器定位，并调整前倾角，C臂引导下钻入导针并置入DHS。冲洗、负压引流。Gamma钉内固定A2.3型6例，A3.1型2例，A3.2型3例，仰卧于骨牵引床。外展后内收内旋位复位。C臂X线机透视下见骨折端复位后采用股骨大转子近侧入路，长约5cm，钝性分离臀中肌达股骨大粗隆顶点区域。在大粗隆顶点处用带弧形锥状开口器开口，位于大转子顶点的前1/3与后2/3交界处。近端扩髓，插入髓内钉。如髓内钉可插入，则远端不扩髓。利用锁钉器将导针钻入股骨颈内，透视证实位置准确后于股骨颈近端旋人拉力螺钉及防旋螺钉。同法拧入远端锁钉。股骨近端LCP内固定术。A2.2型2例，A2.3型6例，患者患肢固定于骨科牵引床上，以大转子体表骨突处作为切口起点，沿大腿外侧向远端切开10～15cm，沿股外侧肌间隙分离达股骨外侧，选择大转子与股骨干的移行处为进钉点。用锁定钢板定位，并调整前倾角，C臂引导下钻入3枚导针并置入股骨近端空心锁定钉。C臂透视良好时，拧入其他锁定螺钉。冲洗、负压引流。双极人工股骨头置换术A3.2型1例，A3.31例，A2.2型1例。患者健侧卧位，取前外侧切口并向远端延长。暴露骨折复位大、小转子，螺钉及钢丝临时固定，于小转子上1cm截骨。应用骨水泥型加长假体柄，双极人工股股骨头置换。冲洗、缝合，置引流管1根。

评价指标：术后早期负重行走时间，骨折愈合X线表现，髋关节功能评分（Harris评分系统）。

统计学处理：计数资料采用X2检验，计量资料采用方差分析。

结 果

随访9～16个月，随访率约50%。无任何1例发生围手术期并发症，如褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成，心肺脑并发症等。DHS内固定发生防滑钉切割2例。平均弃拐负重约14周，内翻畸形愈合4例，其中1例因髋关节功能差行外展截骨矫正畸形。Harris评分平均82分。Gamma钉内固定发生防旋钉切割退出1例。平均弃拐负重约14周，钉尾处骨折1例，已行切开复位LCP内固定术。Harris评分约84分。股骨近端LCP内固定发生空心钉退出1例，平均弃拐负重约14周，Harris评分平均83分，双极人工股骨头置换内置物断裂0例，平均弃拐负重约1周，Harris评分约87.6分。

DHS内固定、Gamma钉内固定、股骨近端LCP內固定和双极人工股骨头置换术相比较：DHS发生内翻畸形愈合的情况明显，P<0.05。但去拐负重时间与髋关节功能与其他两种内固定比较无明显差异，P>0.05。而双极人工股骨头置换术得去拐负重时间与髋关节功能明显优于其他3种内固定治疗，P<0.05。

讨 论

转子间骨折是老年骨折的常见病，手术治疗的优点越来越被广大医患所接受，因为其能有效的预防老年人长期卧床的并发症。但对于不稳定型转子间骨折的手术方式却是有争论的。其实不稳定性转子间骨折提法欠妥，因为这种骨折不管哪一型均可在承受生理性负荷下发生移位，于是定义：在应用130°刃厚钢板固定后髋关节不发生内翻畸形者即为稳定骨折[1]。转子间骨折的分型有Evans分型、Kyle分型和AO分型。应用AO分型来确定是否稳定，并指导手术方式。

DHS内固定是侧板系统作为治疗股骨转子间骨折的“金标准”[2]。它是根据股骨转子间骨质的解剖特点具有动力加压特点的一种钉板固定系统。其固定力牢靠，载负荷为体重的10倍；具有加压和滑动双重功能。可以使骨折块沿着滑动的股骨颈螺钉移动而嵌压，使骨折固定更稳定。并且使骨折断端有应力刺激而促进骨折愈合。DHS手术创伤小、定位准确、操作简便、稳定性。DHS系统由于重建了股骨上端解剖关系及力学分布，且造成骨折断端加压。能达到骨折坚强内固定之目的。为早期离床、早期髋部功能锻炼、早期下地负重建立了条件，从而大大降低了并发症的发生率及病死率，是目前治疗股骨转子间骨折首选的内固定方法之一。特别适合用于治疗老年股骨转子间粉碎性骨折。

Gamma钉为髓内固定系统的一种与DHS比较，髓内系统较坚强，能有效的控制骨折的短缩及旋转，抗折弯力强。它力臂短，弯矩小，滑动加压的优点，同时还增加了防旋针，抗旋转、抗拉、抗压能为加强。但Gamma拉力螺钉松动较易发生，对严重骨质硫松的老年人谨慎使用。

股骨近端LCP钢板在手术过程中无须精确预弯可减少手术时间，其稳定性的特点也很大程度上避免了普通钢板对于沿骨的纵向压力容易造成螺丝钉与钢板再次移位的缺点。空心螺钉细且有自攻系统，既不丢失估量且有很强的把持力，倒三角的分布，又增加稳定性和防旋性。螺帽拧入钢板时产生锁定，当承受弯曲力时所有螺钉可作为一个整体抵抗外力。同时通过与骨之间保留一定的缝隙，也不会产生钢板与骨之间的摩擦力，进而消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运和骨膜的生长和恢复。但是LCP钢板不能实现骨折端加压。使得骨折端的稳定性较差。

骨水泥型双极人工股骨头假体在治疗中可获得即刻的可靠稳定，为早期下地活动及负重提供条件。骨水泥型人工股骨头假体设计寿命一般10～15年，应该说临床用于高龄患者是可靠的、安全的。

DHS钢板对于A2型骨折有着独特的优势，符合生物力学机制，简单易操作，经济有效。但对于粉碎较重或骨质疏松明显者应慎重选择，同时注意小转子的复位与固定。amma钉等髓内固定系统无疑是A3型骨折的首选，大转子完整加之反转子剪力都需髓内固定。股骨近端LCP内固定在骨质疏松明显且粉碎重的患者中有着独特的作用。而骨水泥型双极人工股骨头假体应用于高龄不稳定骨折且对康复有较高要求的患者，但应严格掌握适应证。当然手与患者的体质和术者熟练程度有着密切关系，本研究病例仍少，随访时间短，一些问题仍在研究中。

参考文献

1 Jseph S.Marvin T.The Rationale Of Fracture Care.Spriger-Verlaag New York Inc，2005：275-278.

2 董纪元，李国宏.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20（8）：476-479.

骨折不稳定性 第10篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共54例, 男23例, 女31例。年龄12~75岁, 平均48.6岁。左侧19例, 右侧35例, 均为单侧受伤。闭合性骨折34例, 开放性损伤14例, 陈旧性骨折6例。致伤原因:跌倒伤21例, 车祸伤16例, 高处坠落伤8例, 机器挤压伤6例, 重物直接砸伤3例。合并伤25例, 其中合并其他部位骨折9例, 合并下尺桡关节脱位4例, 血管、肌腱损伤5例, 颅脑损伤4例, 胸腹部损伤3例。骨折根据AO分类原则[3]:B1型8例, B2型7例, B3型9例, C1型13例, C2型8例, C3型9例。受伤至入院时间为1 h~5 d, 手术时间为伤后2 h~10 d。除开放性粉碎性骨折外, 所有病例伤后均在外院或我院先行手法复位石膏固定, 因复位困难或复位不满意行手术治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 克氏针内固定组

本组患者共11例, 其中7例为伤口严重污染并伴有骨块丢失的开放性骨折, 急诊彻底清创后, 行骨折复位, 然后采用克氏针固定桡骨骨折, 最后于尺骨掌侧腕横纹上二横指处沿骨间膜方向呈30°~45°旋后位由尺骨穿针固定至桡骨;另4例采用“C”型臂透视下牵引复位和/或透视下克氏针撬拨复位, 复位满意后采用同样方法经皮穿针克氏针内固定。术后石膏固定4~6周, 开放性骨折术后抗感染治疗5~7 d。

1.2.2 外固定架固定组

本组患者共19例, 其中5例软组织挫伤严重, 给予清创缝合后石膏固定并抬高患肢, 待水肿减轻后5~8 d行复位固定治疗。术中首先在桡骨中下1/3和第二掌骨近端桡侧植入4枚支架螺钉, 安装超腕关节外固定架, “C”型臂监视下行牵引复位, 必要时克氏针撬拨复位, 适度撑开外固定架, “C”型臂透视位置满意后锁紧外固定架。若骨块复位后仍不稳定, 则保留克氏针于骨质内进行固定, 本组10例使用克氏针辅助固定。术后5~6周拆除外固定架及克氏针, 行腕关节功能锻炼。

1.2.3 锁定钢板内固定组

本组共24例, 其中掌侧钢板固定18例, 背侧钢板固定6例。掌侧入路在桡侧屈腕肌腱桡侧切开, 将肌腱与桡动静脉分别向两侧牵开, 切断旋前方肌, 暴露骨折端。背侧切口于手背第3、4组伸肌腱之间作“s”形或直切口, 将拇长伸肌腱和指总伸肌腱向两边牵开。骨折远端尽量在骨膜下向两边剥离, 使骨膜、腱鞘和肌腱一起牵拉, 减少术后肌腱的粘连。如果术中发现骨组织缺损较多, 则取髂骨植骨, 本组16例患者植入自体髂骨。

术后功能位石膏固定4周, 去除外固定后行关节功能锻炼, 1年后拆除钢板。

1.3 结果

本组54例均获随访, 随访时间12~15个月, 平均13.6个月。骨折愈合时间为8~12周, 无骨不连发生。腕关节功能按GARTLAND和WERLEY评分标准[4], 优40例, 良8例, 可6例, 差0例。11例开放性骨折, 10例创口I期愈合, 1例皮肤缺损经Ⅱ期游离植皮后伤口愈合。1例克氏针内固定组出现退针松动现象;2例外固定架治疗患者出现腕关节功能僵硬;1例背侧钢板固定者, 术后出现拇长伸肌腱断裂, Ⅱ期行示指伸肌腱转位重建;1例掌侧钢板固定者出现屈肌腱“激惹”现象。以上6例患者经及时治疗后, 腕关节功能恢复可。

2 讨论

桡骨远端骨折复位后再移位或者复位不满意的大部分为不稳定性骨折。此类骨折多为关节内骨折, 常伴有关节面塌陷、骨块游离、桡骨长度短缩等。传统的手法复位效果尚可, 但石膏或小夹板固定无法控制骨块翻转游离, 难以纠正短缩移位。因此, 常引发SUDECK骨萎缩、肩肘综合征、关节粘连僵直、创伤性关节炎等。国外学者研究表明, 不稳定性桡骨远端骨折手法复位后再移位率高达87.0%[5], 而国内学者经临床观察则发现需手术治疗的不稳定性桡骨远端骨折患者可达35.0%~43.0%[3]。因此, 手术治疗不稳定性桡骨远端骨折已成为骨科医生的共识。

手术治疗不稳定性桡骨远端骨折的关键是通过有效恢复桡骨长度、桡骨茎突高度、关节面平整、掌倾角及尺偏角, 进而采取合适的固定并早期活动, 以尽早恢复腕关节的功能[6]。

国外学者研究表明, 桡骨远端骨折不稳定性因素包括[7]: (1) 严重粉碎性骨折; (2) 骨质疏松; (3) 广泛粉碎达50.0%或超过干骺端直径; (4) 关节内粉碎性骨折有移位; (5) 关节面移位台阶大于2 mm; (6) 主要骨折块成角大于20°; (7) 短缩大于10 mm; (8) 年龄大于60岁。针对桡骨远端不稳定性骨折的特点, COONEY等[8]研究认为桡骨远端背侧或掌侧皮质粉碎、关节面移位大于2 mm、掌倾角向背侧倾斜超过20°~25°、桡骨短缩大于5 mm、复位后不稳定, 发生再移位均属不稳定性骨折需手术治疗。2009年, 美国骨科医师学会 (American Academy of Orthopedic Surgeons, AAOS) 则建议对于桡骨远端骨折经复位后短缩>3 mm、背侧成角>10°、或关节面塌陷>2 mm的患者应积极采取手术治疗。结合国人特点及本组病例, 笔者认为当桡骨高度缺失≥2 mm, 桡倾角度改变≥5°, 掌倾角改变≥10°, 远端尺桡骨关节对位不佳, 关节内骨块上、下或分离移位>1~2 mm, 即已具备手术指征。如以AO骨折分型而论, B和C型常因骨折不稳定或不能通过闭合方式获得复位则需手术治疗。本组均为B、C型骨折, 予以手术治疗后效果满意。

经皮穿针治疗桡骨远端骨折是一种相对比较简单的手术, 适用于关节外骨折、闭合复位后早期出现再移位的骨折, 以及一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的关节内骨折[1]。本组11例通过影像学监视下闭合复位、有限切开并结合撬拨复位、急诊开放性骨折直视下复位, 复位满意后以2~3枚克氏针经桡骨茎突固定, 然后于尺骨掌侧腕横纹上二横指处沿骨间膜方向呈30°~45°旋后位由尺骨穿针固定至桡骨, 最后行石膏外固定, 除2例疗效可外, 余疗效良好。笔者认为该方法适用于急诊手术操作的桡骨远端B1、C1和C2型不稳定性骨折及部分下尺桡脱位的患者, 其具有微创、操作简单、较少影响肌腱功能、二次手术易于取出内固定等优点, 在固定4~6周骨折愈合后拆除石膏及沿骨间膜横穿尺桡骨的克氏针, 8~10周后拆除其余克氏针, 进行腕、指功能锻炼。研究表明采用此种方法腕关节优良率可达89.3%, 显著优于单纯石膏外固定[9]。但克氏针退针是其不可避免的缺点, 本组1例术后出现了克氏针退针现象, 经处理后腕关节功能可。

跨关节型外固定支架适用于关节外A3型骨折、部分关节内骨折B2和B3型、完全关节内骨折C2和C3型骨折, 特别是干骺端严重粉碎性骨折且短缩明显、有明显移位骨折块行内固定困难者及开放性桡骨远端骨折[10]。外固定架因具有轴向持续牵张作用, 使用时可充分利用腕关节周围韧带的牵张、肌肉及肌腱的“内夹板”作用来达到骨折复位、维持及稳定, 兼顾了手术微创、软组织完整、骨折复位固定之间的良好平衡, 符合目前BO原理所要求的关节内骨折的治疗原则, 尤其适用于软组织情况欠佳及开放性损伤的处理, 对于严重的粉碎性骨折, 其可使复位和固定简单化, 避免因切开后复位困难所造成的手术失败, 同时能明显降低软组织感染及骨感染的发生率, 术后可早期功能锻炼, 在促进骨折愈合的同时, 确保关节有满意的功能恢复。本组采用外固定支架手术治疗19例, 复位时采用牵引结合外固定架轴向撑开首先恢复桡骨长度, 结合克氏针撬拔及固定, 使桡骨骨折及桡骨远端关节面尽量达到解剖复位, 尺桡腕关节间隙及掌倾角、尺偏角恢复正常。骨折远端向背侧、桡侧偏移时, 固定腕关节于掌屈、尺偏位;骨折远端向掌侧、尺侧移位, 则固定腕关节于背伸、桡偏位。除早期2例由于术中复位困难, 经反复牵拉后复位, 术后出现腕关节功能僵硬[11], 疗效可以外, 余经随访疗效优良。

锁定接骨板适用于AO分类的B型、C1型及C2、C3型干骺端粉碎性骨折, 骨折块较大者[12]。其原理为锁定螺钉与钢板锁定孔以螺纹锁定, 即可以作为传统的动力加压钢板使用, 又可作为内固定支架使用。它采用解剖型设计, 术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织, 改变了传统接骨板与骨骼间的摩擦力为基础的固定模式, 避免了钢板下骨坏死;同时它具有优越的抗轴向应力作用, 可以固定多个骨折碎片以防止复位丢失, 尤其是远端锁定螺钉紧贴软骨下打入可以有效的防止掌倾角的丢失, 可有效防止内固定的松动和减少桡骨短缩、塌陷的风险, 术后无一期复位丢失, 手术操作也更为方便。同时术后可早期活动, 减少了二期复位丢失, 尤其适用于老年人骨质疏松性骨折、年轻患者的关节周围骨折及关节面粉碎性骨折[13,14]。桡骨远端不稳定性骨折的手术入路一般有掌侧及背侧两种手术入路方式。通常认为骨折远端向掌侧移位为主时, 选择掌侧入路;骨折远端明显向背侧移位时, 则选择背侧入路;当骨折发生于桡骨关节面中间时, 一般也以掌侧入路为佳[15]。LEUNG等[16]研究认为, 掌侧入路钢板内固定治疗背侧移位的不稳定桡骨远端骨折优于背侧钢板固定。但国内文献研究认为, 只有背侧粉碎超过桡骨掌背侧直径50.0%, 失去背侧支撑或背内侧骨块无法复位, 或需修复撕裂的腕背侧关节囊韧带时, 才选择背侧切口入路。笔者的体会是大多数桡骨远端不稳定性骨折可以采用掌侧入路钢板内固定, 但有时需根据手术需要选用掌、背侧同时协同操作。

尽管锁定接骨板固定可靠, 但本组在早期临床操作时2例分别出现了背侧入路及钢板放置不当的并发症。其中1例出现了拇长伸肌腱断裂, 拆除内固定时予以示指固有伸肌腱转位重建拇长伸肌腱, 术后腕关节功能可;另1例因掌侧钢板放置超过“分水线”[17], 术后出现肌腱“激惹”, 术后给予对症治疗, 腕关节恢复可。

虽然AAOS不建议对桡骨远端粉碎区域和塌陷的部位常规予以自体骨或人工骨植骨。但本组22例于术中进行了植骨, 术后随访影像学及腕关节功能满意。笔者认为不稳定性桡骨远端骨折常合并软骨下粉碎和干骺端松质骨骨质压缩及缺损, 并且此类骨折老年患者居多, 常有骨质疏松, 骨折后更容易造成松质骨压缩, 复位后易形成较大的缺损。骨移植不但能填充骨缺损, 且可为关节面提供机械支持, 提高了骨诱导和骨传导的潜力, 可加速骨折的愈合, 减少骨折延迟愈合或者不愈合的发生。

桡骨远端骨折情况复杂, 术后对腕部的功能恢复要求较高, 每一种手术方法均有其适应证和禁忌证, 选择治疗方法时要综合考虑骨折的类型、合并的损伤、患者的年龄、日常的生活习惯、骨质疏松程度及术者的技术经验, 制定个体化的治疗方案, 方能达到术后功能恢复的最佳效果。

摘要：目的 探讨手术治疗桡骨远端不稳定性骨折的疗效。方法 2010年6月2011年10月, 手术治疗桡骨远端不稳定性骨折54例, 其中克氏针内固定11例, 外固定架外固定19例, 锁定接骨板内固定24例。术后采用GART LAND和WERLEY评分标准行腕关节功能评分。结果 随访时间1215个月, 平均13.6个月。采用GARTLAND和WERLEY评分标准进行腕关节功能评分, 优40例, 良8例, 可6例。优良率88.9%。骨折愈合时间812周, 平均10周, 无骨折不愈合。11例开放性骨折, 10例创口I期愈合, 1例皮肤缺损经Ⅱ期游离植皮后伤口愈合。1例克氏针内固定组出现退针松动现象;2例外固定架治疗患者出现腕关节功能僵硬;1例背侧钢板固定者, 术后出现拇长伸肌腱断裂, Ⅱ期行示指伸肌腱转位重建;1例掌侧钢板固定者出现屈肌腱“激惹”现象。以上6例患者经及时治疗后, 腕关节功能恢复可。结论 针对各种不稳定性桡骨远端骨折, 采取不同的内固定方式, 尽可能减少并发症, 可取得良好临床疗效。