气压弹道碎石手术

气压弹道碎石手术（精选10篇）

气压弹道碎石手术 第1篇

1 对象和方法

1.1 对象

2007年1月至2010年5月在本科单日行4例以上的经皮肾镜气压弹道碎石手术的泌尿系结石患者共8批107人次, 其中男性98例, 女性9例, 年龄最大83岁, 平均年龄43岁, 肾结石85例, 输尿管结石22例。

1.2 方法

1.2.1 制订成批手术护理管理流程

本科成立科室护理管理小组, 全科护士都是小组成员, 根据经皮肾镜气压弹道碎石手术的特点, 设计护理流程和护理常规, 接到通知后, 从入院、围手术期、健康教育到出院, 每个环节都有专人负责。

1.2.2 入院管理由办公室护士通知所预约的患者住院时

间, 根据患者人数统一安排床位, 尽量集中安排。入科后责任护士对患者进行入院介绍, 了解现病史、既往史、主要阳性检查结果, CT、X线摄片等统一保管, 并为患者相互介绍, 熟悉住院环境。

1.2.3 术前管理术前各项检查按照医嘱执行, 术前1d接到

手术通知后, 办公室护士将手术顺序在办公室记事栏内公布, 责任护士通知患者, 术前准备按照泌尿外科常规进行。根据不同的手术时间段确定禁食水的时间。

1.2.4 术日管理

1.2.4. 1 大夜班护士在术晨准备患者手术当日所需物品, 包括

查对手术前用药和术中所需带入的物品, 连同病历一起, 按照手术顺序摆放在指定工作台上以方便取用。

1.2.4. 2 大夜班护士与白班护士进行床头交接, 责任护士评估

术前准备情况。待患者接入手术室后更换床单位, 铺麻醉床, 备输液瓶和集尿袋挂钩, 全麻者还需氧气和心电监护仪。

1.2.4. 3 办公室护士负责接听接台手术电话, 通知责任护士具

体接手术时间, 责任护士将备好物品查对后携患者与手术室护士、患者或家属三方共同查对确认床号、姓名、手术台次、物品后签字认可, 防止差错发生。

1.2.4. 4 手术完毕后由手术室护士将病历与患者一同送回病房, 与责任护士、患者或家属三方再次查对交接后再次签字。

1.2.5 术后管理

术后常见并发症为血尿、肾绞痛、发热。按医嘱补液、应用抗生素。术后留置各种管道, 尤其是腹腔引流管、肾造瘘管, 根据用途分别做出标记, 以便做相应管理。对个体差异和手术中、后不确定因素造成愈后不同, 责任护士做好恰当解释。

2 讨论

2.1 成批手术患者的护理特点

成批手术患者一次来院人数多, 病情复杂, 加之患者对环境的陌生感, 这就需要护士在最短的时间内对每位患者都有所了解, 合理安排, 并要求对围手术期病情进行严密连续的观察, 准确执行医嘱, 防止差错发生。

2.2 对成批手术患者实施流程管理的优点

2.2.1 对成批手术患者实施流程管理, 使以患者为中心的整

体护理得到保证, 而以往的护理工作以病患为中心的服务理念淡薄, 护理活动被动进行。采用成批经皮肾镜气压弹道碎石手术的护理流程管理后, 每个流程的负责护士对每一个环节进行个体化的评估, 随着环境的变化而优化护理资源。

2.2.2 采取成批手术的护理流程管理, 明确了各班次、各护士

的职责。每位护士各负其责, 医护密切配合, 各班次护士明确自己管理什么, 该怎样做, 什么时候做。术前准备充分, 保证了手术安全、接台手术的连续性, 使其流畅进行。

2.2.3 在设计各个护理流程之初, 就使每个护士了解流程管

理的起始和终端都是为了患者, 没有一个单独的护理活动能够创造价值。所以护士对所管患者病情的每一阶段都能充分掌握, 共同配合完成工作。

通过对8批次的经皮肾镜气压弹道碎石手术实施护理流程管理, 我们体会到护理流程管理带来的便利和高效。当有预备地进行成批手术的患者来院时, 我们便采用该项护理流程管理, 使每位患者都能得到照顾, 确保护理工作的高效、准确。

参考文献

气压弹道碎石手术 第2篇

关键词　肾结石　经皮肾镜气压弹道碎石术　围手术前护理

经皮肾镜气压弹道碎石术是近年来开展治疗上尿道结石的微创新技术。创伤小，恢复快，住院时间短，治疗效果好。2009年采取经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿道结石患者48例，取得了良好的治疗效果，现将护理体会总结如下。

临床资料

本组患者48例，男29例，女19例；平均年龄40.8岁；单发结石20例，多发结石28例，左肾结石22例，右肾结石20例，双肾结石6例。本组患者均有不同程度的肾积水，均采用经皮肾镜气压弹道碎石术术毕从造瘘口及留置尿管。双J管引流、抗生素治疗平均住院7～10天。术后并无1例出现并发症，均痊愈出院。

术前护理

卧位训练：经皮肾镜穿刺取石术常规采取的方法是要求患者采取偏卧位，腹部垫一小枕，术前进行俯卧位训练30～60分钟详细告知患者术中注意事项，如术中更换卧位的目的、方法：防止患者紧张出现意外，术前穿刺时要稳住呼吸避免因呼吸起伏肾脏位置变动导致穿刺失败。

心理护理：手术患者术前一般即存在顾虑、恐惧等心理。护士应耐心疏导和解释，详细介绍手术方法、术前准备、术后注意事项及手术者医德、技术等以及该手术与常见手术对比的优越性等，缓解患者的心理压力，以最佳的心态迎接手术。

术前准备：协助患者完成术前各项相关检查，如肝肾功能、血尿常规、出凝血时间、泌尿系彩超、静脉肾盂造型等检查、术前常规肾区及会阴部皮肤准备、必要时协助患者沐浴。

指导患者术前晚进流食，如稀面条、面汤等。术前禁食12小时，禁饮12小时，术晨灌肠1次。

术后护理

术后应卧床24小时，密切观察生命体征的变化，常规吸氧，停心电监护，严密监测其血压、脉搏、呼吸或血氧饱合度。当出现血压下降、心率加快，应考虑手术损伤大血管导致导致大出血的可能，立即报告医生行止血及输血治疗。

引流管的护理：应妥善固定各条管道，保持各管道引流通畅，指导患者在翻身前先将造瘘管及尿管留出一定长度，然后再翻身至对侧。下床活动时先将造瘘管、尿管拿好，防止脱出，扭曲受压，保持引流通畅。术后5～7天肾造瘘管引流尿液逐渐转清，即可夹闭造瘘管观察24小时，若患者而无发热、肾区脱痛、渗尿等，可拔出造瘘管。留置导尿管是导致尿管感染最主要的危险因素，引流管和集尿袋位置顶低于耻骨联合高度，防止逆行感染。每天用碘伏棉球进行尿道口擦拭1～2次，术后3～5天无血尿即可拔除尿管。若患者体内留置双J管，应观察患者有无膀胱刺激症状、血尿、尿液反流、双J管移位等情况。患者应采取办卧位休息，勿憋尿，多食新鲜水果，防止便秘，避免下蹲剧烈活动及重体力劳动等，以防止双J管脱落。

伤口护理：观察造瘘口渗血、渗液情况，注意渗血性质、色泽、量，以判断有无新的出血，发现异常及时报告医生并及时处理。

饮食护理：患者术后禁食6小时后改流质饮食，术后第一天进半流质饮食，术后第2天进普食。

术后并发症的观察与护理

术后出血可表现为肉眼血尿，观察肾造瘘管及尿管的引流液的颜色、性质、量并做好记录，如发现出血，即嘱患者必需卧床休息，并报告医生及时处理。本组无1例发生此并发症。

周围脏器损伤、胸膜损伤：术后密切观察患者呼吸清况、有胸痛及呼吸困难等情况即使报告医生，必要时给予胸腔闭式引流。肠管穿孔：术后观察腹部体征、有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等，若有异常即使报告医生并给予处理。

发热与感染：严密观察体温和血象变化，做好肾造瘘管、导尿管、双J管的护理，保持引流通畅、严格无菌操作、预防逆行感染。

尿瘘：多为引流管引流不畅所致，表现为造瘘管周围渗出尿液，局部敷料渗湿。可用手向远端挤压造瘘管，如无液体引出，可用生理盐水冲洗，保持通畅。

出院指导

术后1～2周避免体力劳动，嘱患者多饮水、不憋尿，禁食辛辣刺激食物，少食菠菜、竹笋、动物内脏、豆制品等，防止结石复发。若患者出现血尿、发热应及时就诊。指导留置双J管的患者，按时回院拔除双J管，并及时来院复查。

参考文献

1　陶菊，瞿艳.經皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石23例护理［J］.现代中西医结合杂志，2007，16（29）：4366.

2　李逊.微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）［J］.中国现代手术杂志，2003，7（5）：338-344.

气压弹道碎石手术 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共45例, 均采用硬膜外麻醉, 其中男32例, 女13例, 年龄21~67岁, 平均43.5岁, 双肾结石7例, 一侧肾结石36例, 输尿管上段结石2例。

1.2 手术配合

1.2.1 术前准备

1.2.1. 1 术前访视

针对很多患者对经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术缺乏了解, 担心效果不好, 产生焦虑心理, 巡回护士到病房向手术患者介绍手术方式、麻醉方式、手术体位、手术的安全性、优越性、手术成功率及医生的技术经验等, 让患者与手术成功患者进行交流, 树立患者对手术成功的信心, 缓解患者术前的不安和焦虑、恐惧心理, 稳定患者的情绪, 使其以最佳的心态接受手术, 保证手术顺利进行。

1.2.1. 2 物品准备

检查电视摄像系统、瑞士EMS第3代气压弹道超声碎石系统、负压吸引装置。

1.2.2 术中配合

1.2.2. 1 体位配合

硬脊膜外麻醉成功后, 取膀胱截石位, 将患者臀部置于床尾和手术床的接口端, 两侧上肢分别置于搁手板上并固定, 将搁腿架置于手术床两侧, 腿架高度不超过30 cm, 屈起患者髋、膝置于腿架上, 患者两腿分开角度为110°~120°, 老年患者相应小些, 腿架与腘窝之间垫一棉垫, 以免损伤腘窝处血管及腓总神经, 取下或摇下床尾, 臀下垫一软垫以抬高臀部, 抬高患者头部大于100°。术中只要取头高10°的截石位, 即可显著增加回心血量。截石位恢复为仰卧位时, 先放平一侧下肢, 稍停后再放平另一侧下肢, 可减少血压的波动。配合医生行患侧逆行插管 (F5~6) , 留置气囊尿管并固定, 输尿管导管远端连接生理盐水连续滴注。然后改为仰卧位, 将床尾与手术床连接, 把处于截石位患者的下肢分别放平, 中间间隔2 min。改为俯卧位时, 麻醉师站在患者头部, 负责头、颈部, 3名医生站在患者一侧托起患者肩部、腰背部及双下肢, 将患者托起, 巡回护士把垫枕放好, 将患者适宜放置, 麻醉师将患者头放置好, 注意勿压患者眼睛、鼻、嘴;患者双上肢屈曲放于头两侧, 膝部及双足部垫上软枕, 使踝关节自然下垂, 避免脚趾受压。

1.2.2. 2 手术配合

摆好俯卧位后, 常规消毒铺巾, 把3M手术膜均匀粘贴在手术铺巾上, 使外流的冲洗液收集于袋内, 并顺袋流入放置于手术床旁的污物桶, 这样既保持手术区域和地面的干燥清洁, 防止术中低温的发生, 又减少了感染的机会, 还有利于碎石头的收集[1]。在超声定位下穿刺引导线, 插入安全导丝, 顺导丝以筋膜扩张器扩张穿刺通道至F24并留置肾镜外鞘。在生理盐水灌注及导丝引导下插放肾镜, 使术野清晰, 先用气压弹道碎石, 再用超声碎石系统或联合使用弹道与超声两个系统将结石粉碎并清除。最后检查各肾盏、肾盂及输尿管连接部有无结石残留并给予清除。顺行向输尿管置入双J管, 留置肾造瘘管, 拔出镜鞘。

2 结果

45例患者手术经过顺利, 术后无一例出现出血、感染等并发症。

3 讨论

瑞士EMS公司将高效的气压弹道碎石方法与快捷的超声碎石清石方法联合起来, 推出第三代气压弹道联合超声碎石机 (Swiss Litho Clast Master) 。主动负压吸引清石功能是其主要优势。体外研究表明, 其碎石和清石的效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石[2,3,4]。临床实践证明, 其提高了结石清除率, 明显缩短了手术时间[5,6]。另外主动负压吸引装置使肾联合系统保持低压状态, 减少了细菌入血引起感染的机会。

作为手术室护士应了解手术全过程, 熟悉手术的各个环节, 术中灌洗液必须及时添加, 时刻处于持续冲洗状态, 避免有空气进入, 否则气泡将影响术者视野。熟练掌握各种仪器的使用, 根据手术的需要, 调节气压弹道的能量、频率, 超声的能量、占空比 (单位时间内脉冲输出时间所占的比例) , 吸引的负压, 灌注泵的灌注量。既能满足手术的需要, 又要让手术患者无不适感。术中变换体位, 仰卧位变换截石位, 截石位变换俯卧位, 要使患者舒适、安全、稳定、平衡、避免各种并发症的发生。

经皮肾镜手术属微创手术, 其视野清晰, 损伤小, 出血少, 不影响美观等优点。手术使用的仪器设备较多, 且技术含量高, 微创外科又是一门新兴的正处于发展中的科学技术, 因此手术室护士要加强理论知识的学习和操作培训。有条件的最好定人使用、定人保管、定位放置, 确保性能良好, 以延长使用寿命。

摘要：目的:探讨经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的手术配合及安全性。方法:回顾分析45例肾结石实施经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术患者的临床资料及护理配合方法。结果:45例患者手术过程顺利, 术后恢复良好。结论:充分的术前准备, 熟练的手术配合以及良好的仪器设备是经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术成功的重要保证。

关键词：经皮肾镜碎石术,手术配合

参考文献

[1]刘慧, 邹岚, 罗慧.微创经皮肾镜碎石取石术中常见问题护理措施[J].护理研究, 2007, 10 (21) :2755-2757.

[2]Oibert P, Weber J, Hegel A, et al.Combining lithoclast and ultrasound power in one device for Percutaneous nephrolithotomy:in vitro results of an ovel and highly effective technology[J].Urology, 2003, 61:55-59.

[3]Auge BK, Lallas CD, Pietrow PK, et al.Invitro comparison of standard ultrasound and pneumatic lithotrites with a new combination intracorpo-real lithotripsy device[J].Urology, 2002, 60:28-32.

[4]文卫军, 石宇强, 曹朝晖, 等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗尿路结石[J].中国当代医药, 2009, 16 (12) :135-136.

[5]Hofmann R, Olbert P, Werber J, et al.Chinical experience with a new ultrasonic and LithoClast combination for percutaneous litholapaxy[J].BJU Int, 2002, 90:16-19.

气压弹道碎石手术 第4篇

【关键词】输尿管中上段；结石；气压弹道碎石术；麻醉

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01677-01

随着我国泌尿科微创手术的不断发展与进步，在治疗输尿管结石上取得了显著的进步，尤其是对于输尿管中上段结石患者而言，采用输尿管镜下行气压弹道碎石术治疗，能取得较为理想的效果[1]。但是，我们在手术治疗的过程中，应严格控制好麻醉，才能更好的促进手术的顺利进行[2]。为了探究输尿管中上段结石在输尿管镜下行气压弹道碎石术的麻醉及其效果，我院展开了相关研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011年1月～2012年12月接待的225例输尿管中上段结石患者，其中男患171例，女患54例；年龄19～75岁，平均为48.6±2.8岁；所有患者皆无严重心肺疾病，也并未出现发热现象；采用ASA分级可知，全部为ASA 1～2级。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

所有患者在麻醉之前半个小时，给予常规肌注0.5毫克阿托品及0.1毫克可苯巴比妥钠，老年患者则应适当减少用量；患者在进入手术室后应将其静脉通道开放，并且补充复方林格液，速率为10～15ml/（kg·h）；所有患者皆采取硬膜外L1～2穿刺或者T12～L1穿刺，穿刺成功后将针口转往尾侧后将5毫升的左旋布比卡因（0.5%）注入其中，然后向头侧置管4厘米，将其固定之后取头高脚底的方式平卧，以便左旋布比卡因的量可以充分在腰骶尾部神经中发生作用；同时，对患者是否出现脊麻或者血压变化等进行详细观察，待麻醉平面确定而也无脊麻现象后再行推注试探剂量的左旋布比卡因（大约3毫升），当确定整个麻醉的平面在T6以内之后再进行全量（大约5～7毫升）推注。

1.2.2 术中生理情况及处理

术中应对患者持续进行心电监护，并对心率、血氧饱和度及脉搏与呼吸等进行监测。患者在麻醉后半个小时内应对其血压与心率进行严密观测，发现其血压降低到MAP 60～70mmHg时应予以适量的麻黄素（10～15毫克），而心率降低到了HR 55～60次/分时，则应予以适量的阿托品（0.2～0.5毫克）；加强对患者神志变化的观察，比如说若术中使用的生理盐水过重（过多），就会引发患者寒颤、怕冷及精神紧张等，除了采取保暖措施外还可以适当给予咪唑安定（2～5毫克），如果出现的是轻微疼痛且可以配伍芬太尼（0.05～0.1毫克），但在给药之后应对患者的循环与呼吸进行严密观察，以便确保患者的生命安全。

2 结果

本次研究225例患者全部顺利完成手术，所有患者在术中表现得安静无痛，其中手术时间为35～205分鐘，平均为84.6±4.3分钟；术中所有患者皆给予咪唑安定镇静，其中71例配伍芬太尼0.05毫克，93例配伍芬太尼0.1毫克；所有患者的麻醉平面皆控制在T6以下，循环波动范围不大，经过处理后都可以控制在有效范围中，出现32例因辅助用药出现轻度的呼吸抑制，他们的血氧饱和度则降到85%以内，但经过了辅助给氧呼吸后，皆恢复到了正常水平。

3 讨论

输尿管镜下气压弹道碎石术（URSL）指的是在内镜直视下，采用一根金属探条像气锤一样在1厘米的距离内进行机械冲击作用，最终直接将结石完全击碎，此种碎石的效果在有关研究中发现要比超声碎石优50倍左右[3]。总的来说，URSL是这些年才逐渐兴起的一种无创伤输尿管结石治疗方法，有着安全有效、操作简单方便、碎石能力较强而且恢复较快等优势，从而在我国一些大型医院中有着广泛的临床应用。

对于输尿管镜下行气压弹道碎石术治疗，通常情况下大部分的患者都可以在持续硬膜外麻醉下进行手术治疗，但是对于一些输尿管中上段结石患者而言，在麻醉的时候需要阻滞的神经往往范围较大，往上要到T6感觉神经，往下则要到S2感觉神经，因此对于该手术中的麻醉方式及要求都比较高。本次研究中以穿刺、双向及间断给药为主，在一定程度上很好的解决了前述问题。采用这种方式的好处在于：一点穿刺，方法十分简单，并没有增加损伤，而且大部分医院的麻醉科医生都相当熟练；双向给药，则可以将硬脊膜的外麻醉范围扩大，从而使得手术麻醉范围广的要求得到了满足；间断给药，则给予了患者机体一定的自我调节时间，同时也给予了麻醉医生一定的处理时间。此外，本次研究中采取了作用时间长、对心脏毒性小及阻滞效果好的局麻药物左旋布比卡因，在很大程度上降低了局麻药物中毒的危险。从这里就可以看出，采取一点阻滞、双向及间断给药的麻醉方法，除了操作简单方便之外，其麻醉效果十分理想，值得推广及应用。总而言之，对于输尿管中上段结石患者，在输尿管镜下行气压弹道碎石术时，若能合理控制好麻醉方式及效果，那么能有效促进手术的顺利进行。

参考文献：

[1] 张乐，笪庆.输尿管中上段结石气压弹道碎石麻醉观察[J].武警医学院学报，2008，17（10）：896-897.

[2] 张乐，笪庆.输尿管镜下输尿管中上段结石气压弹道碎石麻醉效果观察[J].四川医学，2008，29（1）：111-111.

气压弹道碎石手术 第5篇

关键词：肾结石,经皮肾镜,超声气压弹道碎石,手术配合

经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术治疗肾结石, 具有高效、微创、安全的特点。现代技术将气压弹道碎石与超声碎石合二为一, 取二者之长, 可迅速将结石击碎并清除, 合适的功率既使机体的损伤减小了又降低了设备的损耗, 相应的负压确保了术野的清晰又使冲洗液的吸收减少和结石的及时清除;解决了传统开放性手术创伤大、出血多、术后恢复时间长的难题;无严重并发症发生, 使手术的安全性大大提高, 且一个通道可多次进行手术, 为治疗上尿路结石尤其是复杂肾结石的重要方案。为评价超声引导标准通道经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石 (PCNL) 治疗复杂性肾结石的效果, 该院自2012年7月—2013年3月, 采用F20.8经皮肾镜, 联合EMS公司生产的第三代气压弹道及超声波碎石清石系统治疗输尿管上段较大结石 (>1.0 cm) 及肾内马鞍型结石患者41例, 取得满意疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组41例, 男30例, 女11例;年龄33~71岁, 平均49岁。全部为鹿角形结石, 其中合并脓肾18例、合并肾积水11例 (肾积水15~50 mm) 、合并肾功能不全5例、单侧结石27例, 双侧肾结石14例, 结石长径5~8 cm。所有病例术前均行双肾B超、CT及腹部平片加静脉尿路造影检查。

1.2 物品的准备

常规用物:内镜及器械包、手术敷料包、脑科护皮膜、肾F5、6双J管、F3、5输尿管导管各1根、20 cm、5 cm注射器、输液器、F14双腔尿管、吸引器管、压力泵管路、镜套、手套、慕丝线、引流袋、3L生理盐水。特殊用物:10~20号筋膜扩张器、斑马导丝、18G穿刺针、操作鞘、套叠式金属扩张器、气压弹道探针、肾镜。仪器的准备:摄像系统及显示系统、B超机、气压弹道联合超声碎石机、水压灌注泵、冷光源并检查各种仪器的性能。截石位及俯卧位所需物品:托腿架、体位垫、头圈、约束带。

1.3 术中配合及方法

①建立静脉通道及协助麻醉。该院多采用硬脊膜外麻醉。麻醉成功后, 先摆好截石位, 在肾镜下行患侧输尿管逆行置F5输尿管导管末端连接输液器, 目的是术中注水形成“人工肾积水”以利于穿刺, 常规留置14双腔尿管, 插管成功后协助患者取俯卧位, 患侧肾区腹侧用软枕垫高30°, 头脚稍低, 将腰桥抬高, 双手自然放于头部, 头下垫一软头圈并偏向一侧, 检查患者眼眶及口鼻位置, 防止面部受压, 妥善固定肢体。体位摆好后, 通过置入的输尿管导管向肾脏注水, 并观察注水速度, 固定好尿袋并夹闭尿管, 在尿袋下置一水桶。穿刺成功后放开夹闭的尿管。

②常规消毒铺巾后在患侧肾区黏贴1个脑科护皮膜, 以防灌注液浸湿手术野造成污染, 铺好手术巾后, 巡回护士此时将另一盛水桶置于脑科护皮膜长袋的下端, 以利于术中冲洗液和结石的收集, 防止冲洗液流至地面污染手术间。

③再次检查摄像系统和光源系统, 迅速接好各种导线及导管, 将B超探头、摄像头套上无菌保护套备用。巡回护士打开各种仪器开关, 调整仪器参数, 气压弹道能量设为, 频率为12HZ, 超声能量设为80%, 占空比设为80%, 随时调节灌注液的流量和水压, 流量和压力太小会造成肾镜手术野不清, 影响手术操作, 流量太大, 会造成结石位置不易固定, 不利于取石, 并增加水中毒的概率, 一般肾灌注泵的流量为230~300 m L/min, 压力为20~30 k Pa。

④在B超定位下穿刺, 穿刺一般选择十二肋下或十一肋间, 用11号尖刀片在穿刺点切一小口, 用穿刺针置于肾被膜拔出针芯, 用5 m L空针回收, 见尿液溢出后自针鞘置入斑马导丝, 首先用筋膜扩张器沿斑马导丝逐步扩张至F18, 保留导丝和剥皮鞘, 肾镜观察是否在肾盏内, 确定后再用套叠式金属扩张器, 一次扩至所需直径, 退出剥皮鞘, 将肾镜外鞘置入肾盏, 保留导丝和肾镜外鞘, 置入肾镜, 找到结石后, 助手视结石大小传递已备好的弹道手柄, 超声手柄, 行经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术 (PCNL) 。一般先用直径3 mm的中空超声探针边粉碎结石边吸引, 若结石硬度高则改用2 mm的气压弹道探针将结石碎成小块再用超声碎石系统将结石进一步粉碎吸出, 将粉碎后稍大的结石可用取石钳或套石篮取出, 手术中密切观察患者的生命体征变化, 加强心电监护及血氧饱和度的检测, 注意观察尿液及引流液颜色变化, 若有情况, 及时通知手术医师, 灌注液一般加温30℃左右, 注意病人的保暖, 手术结束后, 留置14号“T”型管行肾造瘘, 退出肾鞘慕丝线三角针固定造瘘管, 妥善固定, 拔出逆行留置的输尿管导管, 置入F5双J管。

⑤医师和护士共同将患者恢复平卧位, 注意造瘘管及导尿管的保护, 观察患者皮肤有无压伤, 待清醒后送入病房。器械护士将器械初步处理后及时交到消毒供应中心低温等离子灭菌。

2 结果

4l例手术患者结石被完全击碎并全部或大部分排出, 有4例患者因结石巨大无法一次全部碎石而进行了二期手术。残留的术后5~7 d行彩超、KUB检查, 直径<3 mm的结石多能自行排出。术后6~14个月来医院行超声或X线检查, 无结石复发。

3 讨论

通过41例经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的手术配合, 体会如下。

3.1 PCNL超声碎石术

PCNL超声碎石术不仅有吸附、粉碎作用, 而且具有负压吸引的功能, 灌注液可通过超声手柄连接负压吸出, 使肾盂保持低压状态, 使对灌注液的吸收减少。曾国华等[3]认为, 灌注液的吸收除因肾盂内压高于返流极限外, 另一重要因素就是术中间断吸收的累积效应, 灌注液吸收达到一定限度, 引发菌血症, 临床表现为术中寒战和术后高热。该次41例患者术中无寒战及术后高热发生。术后常规放置双J管和肾造瘘管, 前者不仅能防止输尿管狭窄, 同时有利于结石碎块沿双J管下滑, 促进残余结石排出。肾造瘘管待窦道形成后再拔出, 安全性大。PCNL手术是在直视下将肾镜外鞘直接于结石处, 在持续冲洗下, 视野清晰, 并避免碎石冲入输尿管内。

3.2 做好术前准备

术前必须了解患者的病情、B超等检查、熟悉手术步骤、仪器使用、术中用物准备齐全、保证各种仪器和手术器械性能良好是手术安全顺利完成的前提和保障。

3.3 正确摆放手术体位

先截石位后俯卧位, 截石位时在腘窝下垫一个软薄垫, 防止对腘窝血管和腓总神经造成损伤。俯卧位时患者头下置一头圈, 并定时更换方向, 胸部下垫一软垫, 并留一空间, 膝部及足背垫以软垫并保持功能位, 双下肢用约束带固定好, 术中变换体位时要注意保护好各种引流管, 注意患者的安全及保暖。

3.4 严格无菌技术操作

术中做好防水处理, 防治灌注液浸湿敷料污染手术部位, 术中需二次变换体位, 应注意保护器械避免污染。

3.5 仪器的保护

肾镜使用后轻拿轻放, 妥善放置, 空气加压泵用后将余气放净, 各导线清洗后要保护性缠绕, 仪器价格昂贵结构复杂应做到专人管理、定位放置、避免损坏, 以免影响下次手术使用。

3.6 备足灌注液

术中采取灌注液冲洗是确保手术视野清晰的必要条件, 要注意及时添加冲洗液, 应使灌注液的温度接近于正常人体温, 一般在32℃左右。温度过低会导致患者体温降低, 又易并发心肺功能的改变, 在低温季节尤其明显[4]。手术间温度保持23~25℃。

参考文献

[1]林岩, 谭淑芳.实用手术护理学[M].广州:中山大学出版社2006:59.

[2]曲华, 宋振兰.手术护士手册[M].北京:人民卫生出版社, 2011:450.

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[5]杨燕.经皮肾镜超声气压弹道碎石术的手术护理[J].湖北民族学院学报, 2011, 28 (1) :84.

气压弹道碎石手术 第6篇

关键词：输尿管镜,弹道碎石,手术配合,护理

输尿管镜气压弹道碎石术原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄的子弹体, 子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。气压弹道碎石基本原理是仿气锤的作用原理, 利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体, 在弹道内将能量传递到探杆尖端与结石反复撞击, 导致结石解体而达到碎石效果。具有直观、方便、快捷、对周围组织无损伤、无出血、等优点。它是近年应用于临床治疗泌尿系结石的高科技手段及一种崭新的微创技术, 这种排石方法不需要开刀手术, 但可以取得和开放式手术一样的效果。我院2007年8月-2009年10月开展输尿管镜下气压弹道碎石术73例, 取得了满意的效果, 现将手术护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共计65例中, 男28例, 女37例, 年龄22～64岁。结石位置及大小:输尿管中下段结石48例, 输尿管上段结石8例, 结石大小约5mm×4mm～14mm×10mm。膀胱结石6例, 结石大小约13mm×25mm～30mm×70mm。住院3～6d, 治愈率达96%以上。

1.2 适应证

输尿管镜气压弹道碎石术是目前治疗输尿管中﹑下段结石的首选治疗方法, 也可用于输尿管上段结石及膀胱结石。

2 护理

2.1 术前护理

手术室护士术前到病房做术前访视, 介绍该手术的方法、体位、安全性及手术成功病例, 讲解手术配合的要点和注意事项, 耐心解答患者的疑问, 解除病人的紧张心理, 增加病人手术成功的信心, 使病人以良好的心态迎接手术。根据病人腹部平片的结果, 了解结石的位置及大小。

2.2 物品准备

(1) 器械准备。膀胱镜及镜鞘、输尿管镜、异物钳、1mm碎石机探杆、防水帽、斑马导丝等器械浸泡在2%戊二醛消毒液中10h达灭菌;常规膀胱镜检包用高压灭菌。另备无菌石蜡油、F5双J管、4F输尿管导管、16 或18号双腔尿管及冲洗用30度无菌生理盐水。备好光纤、摄像头用的一次性无菌塑料套。 (2) 仪器准备。电视显像系统、光源主机、显示器、置于手术床右侧, 无菌器械台、碎石机、液压灌注泵置于手术床左侧。检查机器运转是否正常, 确保手术顺利进行。

2.3 术中配合

安置患者体位、均采用膀胱截石位。巡回护士在摆此体位时应注意搁腿架不宜过高, 膝关节弯曲角度不可太小, 以免影响静脉回流, 小腿稍内旋, 避免腓总神经受压损伤, 在不影响手术操作的前提下尽可能减小双腿外展的幅度, 使患者保持体位舒适。放平肢体时动作轻柔缓慢, 防止大量血流瞬间移向下肢, 造成有效循环血量锐减而出现循环衰竭。常规消毒铺巾, 连接好摄像头、光源、冲洗液, 待输尿管镜插至尿道后应及时关闭无影灯, 术中根据要求随时调节冷光源亮度及各种仪器的参数。经尿道插入输尿管硬镜至膀胱, 找到结石侧输尿管开口, 根据患者的实际情况及结石的质地选定碎石功率。碎石机选择连击或单击的方式, 灌注泵流量调节范围150～400ml/min, 在连续注水的情况下将输尿管镜经尿道插入膀胱, 经操作通道插入F4输尿管导管至输尿管内, 在导管引导下, 采用旋转侧入法进镜, 进入输尿管后缓推镜至结石部位, 首先观察结石大小、活动度及输尿管黏膜情况, 退出导管, 经工作通道置入直径1.0mm弹道碎石机子弹体, 前端轻抵结石, 启动气压泵 (1.5～2.0个大气压) , 采用连续脉冲, 辅以单个脉冲方式将结石粉碎, 将结石粉碎至2～3mm, 结石击碎后取出冲击杆, 较大的碎石块用取石钳取出, 细小石块可让其自行排出, 术后常规留置双“J”管4周。

3 注意事项

3.1 手术一开始, 高压灌注泵开始工作, 应注意及时添加灌注液, 避免空气注入产生气泡影响操作及造成不必要的麻烦。同时灌注压力应适中, 一般保持在12～15kPa水压, 并随时间隔排放灌注液, 以保证输尿管管腔充盈开放、视野清晰, 防止过高水压将结石上移甚至进入肾盂, 特别是输尿管上段结石, 水压稍大容易将结石冲入肾盂, 由于刚开始使用时, 水压没有调整好, 有3例上段结石被冲入肾盂, 用体外碎石机将结石打碎。灌注液可适当加温至30℃左右, 手术室温度保持在24～26℃。

3.2 在进行取石或碎石过程中, 由于碎石探杆及斑马导丝均较细长, 操作过程中应注意无菌操作, 器械传递过程中避免触及有菌区。

3.3 取石结束, 常规沿斑马导丝放置双“J”管及留置F16～18双腔导尿管。斑马导丝应光滑完整, 如有毛刺或折痕, 易伤及输尿管黏膜造成出血, 严重者可致穿孔。

3.4 手术结束后器械按卫生部《内镜清洗消毒技术规范》的要求按照水洗→酶洗→再软化水洗→干燥四步进行, 严防院内感染的发生。

3.5 腔内气压弹道碎石机使用后, 应将余气排尽, 使压力为零。碎石杆手把与碎石杆用75%酒精纱布擦干净备用, 碎石杆手把连线应环形盘放, 勿成角对折摆放。

气压弹道碎石手术 第7篇

关键词：经皮肾镜气压弹道碎石术,护理

随着输尿管肾镜技术的飞速发展, 泌尿系统结石的治疗从传统的开放手术向腔镜微创技术治疗转变。经皮肾镜气压弹道碎石术 (PCNL) 已广泛应用于泌尿系统结石的治疗的一种微创新技术[1,2], 较传统手术具有对肾组织损伤小、减轻患者痛苦, 恢复快, 减少治疗费用, 术后并发症少, 降低安全隐患, 碎石效果好, 治疗彻底, 取石完全, 避免复发的优点。由于PCNL是一种新技术, 因此对肾镜气压弹道碎石术治疗适应证及护理方法没有形成共识, 不同研究单位的护理方法具有一定差异性[3,4], 有必要在吸收他人研究的经验, 再结合时间临床应用的经验, 对肾镜气压弹道碎石术 (PCNL) 的护理进行归纳总结, 从而使肾镜气压弹道碎石术 (PCNL) 在治疗泌尿系统结石的治疗中, 发挥更好的治疗效果, 也为同行在护理方法提供一点借鉴, 本文就广东省广宁县人民医院成功治愈的100例肾输尿管上段结石患者治疗前后的护理过程进行介绍, 从术前、术中、术后进行归纳总结, 形成了肾镜气压弹道碎石术的护理流程, 现将护理流程介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入100例泌尿系统结石患者, 男46例 (46%) , 女54例 (54%) ;年龄23~66岁, 平均 (44.2±16.8) 岁;其中肾结石66例 (66%) , 单侧肾结石37例 (37%) , 双侧肾结石29例 (29%) ;输尿管上段结石34例 (34%) , 单发结石22例 (22%) , 多发结石11例 (11%) 铸型结石1例 (1%) ;结石大小7.2~13mm×16~20mm;44例伴有中、重度积水 (44%) 。

1.2 治疗方法

所有患者接受硬膜外麻醉, 麻醉后, 取截石位, 在在膀胱镜下或输尿管镜直视下, 逆行插入F4~6输尿管导管, 留置双腔尿管后, 患者翻身取俯卧位, 采用B超定位, 穿刺前行常规消毒处理, 穿刺点选在第11、12肋间向肾上、中盏穿刺进入肾脏, 待拔出针芯有尿液流出, 表明穿刺成功, 再将斑马导丝导入, 采用F8筋膜扩张器进行扩张至F14, 然后置入16号Peel-away塑料薄鞘, 构建经皮肾取石弹道。使用F8输尿管硬镜经弹道进入肾集合系统, 锁定结石, 采用0.8碎石杆, 调整气压至2.5kPa行气压弹道碎石, 然后用高压灌注冲洗和钳夹方法, 将碎石从经皮肾弹道的塑料薄屑清理干净, 手术结束, 留置双J管4周及肾造瘘管3~5d, 保留尿管。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

手术前建立患者的信任, 并主动对患者介绍经皮肾气压弹道手术的原理、过程、优势及注意事项, 解除患者术前所有疑虑, 使其对手术充满信心;必要时可以图片形式介绍手术室环境、手术先进性、安全性、医师手术水平、成功的案例等, 避免由于患者紧张导致的血压升高, 心率加快等反应, 加重术中、术后出血。

2.1.2 术前检查

术前应行B超、静脉尿路造影检查、肝肾功能、血压、乙型肝炎三对、梅毒、丙型肝炎、艾滋病、生物化学、凝血功能、心电图、胸片等检查;以评估患者是否能否耐受麻醉及手术, 血压是否控制在正常范围内;患者是否服用阿司匹林等抗凝药物, 应在术前2周停药;明确结石位置、大小、形状和数目, 是否有肾积水和肾功能情况, 是否合并尿路感染。

2.1.3 术前准备

首先准备好术前物品, 备齐手术所需的所有物品, 并逐一确认, 包括肾镜碎石术的专科物料及普通的手术物料等;做好备皮、交叉合血、清洁洗肠等术前准备。物料准备齐全后, 用平车接患者到手术室, 注意动作柔和, 保持患者舒适度, 避免血管、神经受压。患者由截石位改为俯卧位时.注意给患者患侧肾区垫高。术中应多观察患者, 注意患者的呼吸循环功能是否正常, 定时按摩受压部位, 利于局部血液循环;避免体质的虚弱、老年患者意外发生, 应常规备血;术前12h应常规禁食, 4h禁饮, 术前当晚通便灌肠1次, 并常规应用抗生素预防感染1~3d;嘱咐患者术前3d应多饮水, 冲洗尿道, 减少感染的发生。若尿培养有细菌存在, 应选择敏感的抗生素治疗。

2.1.4 体位训练

术前进行患者截石位和俯卧位并抬高患侧30°训练, 避免患者术中体会不耐受导致呼吸困难;同时还应指导患者穿刺时屏住呼吸, 以防因呼吸导致穿刺失败。

2.2 术中护理

2.2.1 生命体征观察

术中注意心率、血压、呼吸、有无低氧、清醒与否等情况, 如有异常及时向麻醉医师反馈, 同时还应观察灌洗液及尿液颜色, 避免出现大出血;

2.2.2 肾镜碎石操作

先后打开并检查电视和摄像系统、光源和B超机仪器正常与否, 并调整最佳状态;放置上述设备于主刀医师的对侧, 弹道碎石机摆在主刀医师的同侧;协助麻醉师进行硬膜外穿刺或气管插管全身麻醉, 待麻醉成功后患者先取截石位;冷灌洗液经加温接近正常体温, 再进入体内;合理调整灌注液压力和流速, 提高术野清晰度, 防止压力过高, 损害肾脏组织;保持负压吸引通畅, 防止脱落、堵塞, 温度上升损坏超声手柄和探针;防止肾造瘘管、导尿管及各种引流管道脱落。

2.3 术后护理

2.3.1 肾造瘘管的观察与护理

引流期间将引流管妥善固定于床旁, 避免管腔受压、扭曲、堵塞或脱落的发生, 引流袋位置放置在合理位置, 不能高于造瘘口平面, 定期从上往下挤压或适量生理盐水 (5~10mL) 冲洗造瘘管, 避免堵塞, 利于排出小血块及碎石颗粒;留意引流液的颜色、量、性质及敷料有无渗血渗液;术后可先夹管24h, 减少出血;术后24h开放肾造瘘管, 同时注意观察, 如果患者尿液颜色清亮、体温正常, 可夹闭肾造瘘管24~48h, 没有肾区胀痛、漏尿、发热等症状出现, 在腹部平片检查时, 没有发现残石, 即可拔管, 否则肾造瘘管一般留置5~7d。

2.3.2 导尿管的观察与护理

鼓励患者多饮水, 2000~3000mL/d, 且保证尿量每天排放2000mL以上, 加强自然尿路冲洗, 避免感染。持续开放尿管, 及时倒尿, 防止膀胱内压力升高过度, 引起尿液反流, 导致肾盂逆行感染;导尿管妥善固定, 保持合理高度, 不可超过耻骨联合水平;术后留置尿管时间一般为3~5d;持续开放导尿管, 降低肾脏膀胱内压力, 拔管后即让患者排尿, 减少膀胱内尿液反流, 导致肾盂感染发生;保持会阴部卫生, 留置尿管期间, 可用0.05%碘伏棉球清洁尿道外口, 2次/d。

2.3.3 留置双J管的护理

留置双J管期间, 叮嘱患者避免运动过于激烈;嘱咐者保持大便通畅, 减少腹内压增高的因素;休息时呈头高脚低的卧位姿势;术后第1天, 避免用力咳嗽, 导致腹压升高。术后3d尿管拔除后, 可定时立位排尿;部分患者术后根据需要可能需带双J管出院, 嘱患者注意有无尿急、尿痛、血尿、尿频等异常症状, 如有异常, 如有应及时来医院复查。

2.4 并发症护理

2.4.1 术后出血

术后出血可能是由于术中损伤肾脏及输尿管黏膜组织, 或者介绍清除不彻底, 残余结石活动, 输尿管支架刺激输尿管和膀胱黏膜因素导致;采嘱咐患者多饮水, 一般3d内可自行消失。

2.4.2 感染

如患者出现术后体温升高, 可能原因是是尿路感染所致, 或者手术造成肾盂压力高, 长时间手术, 输尿管逆行插管导致, 所以医护人员监测患者体温的波动, 鼓励患者多饮水, 进行一定抗感染治疗, 高热时应及时采取降温措施。

2.4.3 尿瘘

术后应严密观察术侧肾周有无肿胀及敷料有无渗出液, 患者术侧有无感觉胀痛等症状, 尿瘘主要原因是引流不畅。

2.4.4 腹腔积液

可能原因是在使用灌洗液时, 导致灌洗液外渗或者手术时间过长, 操镜角度过大导致, 可行在B超定位下穿刺抽吸, 再给予敏感抗生素治疗及适当利尿剂治疗。

2.5 出院指导

注意适当休息, 多饮水, 睡前饮水200mL, 定时排尿。尽量选择含纤维丰富的食物, 少食含钙、草酸较多的食物, 不应摄入太多动物蛋白和动物脂肪。术后定期复检, 观察有无复发, 或残余结石存在。

3 结果

100例患者均成功实施气压弹道碎石术, 成功率为100%, 所有患者均彻底清除结石。无1例严重不良反应发生, 平均住院 (4.2±2.1) d。

4 小结

通过对100例泌尿系统结石患者在经皮肾镜气压弹道碎石术的的围手术期护理, 总结发现只有围手术期密切关注每一环节的操作要点, 最大程度避免任一环节的疏忽, 实现全程护理质量的管理, 即对围手术期患者实施术前体位管理, 心理管理, 术前检查评估管理, 术前物料管理, 术中生命体征监测, 肾镜碎石合理操作管理, 术后肾造瘘管的观察与护理, 导尿管的观察与护理, 留置双J管的护理, 并发症防治护理等多方面系统的护理流程, 才能使肾镜气压弹道在治疗泌尿结石获得较好的治疗效果, 缩短住院时间, 避免严重并发症发生。

参考文献

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气压弹道碎石手术 第8篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组100例, 男48例, 女52例, 年龄23～79岁。所有患者术前均经CT确诊肾结石, 其中单侧结石98例, 双侧结石2例, 结石最大直径2.0～9.0cm, 伴或不伴肾积水, 其中鹿角形结石30例, 7例为完全性鹿角形结石, 有14例曾接受体外冲击波碎石治疗, 有13例有开放手术取石病史。合并高血压26例, 糖尿病9例, 冠心病3例。

1.2 手术方法

所有患者术前均行腹部立位片, 采用全身麻醉, 先于截石位输尿管镜下放置Fr7输尿管导管于患侧, 改为俯卧位, 通过患侧输尿管导管注入生理盐水造“人工积水”[3], 在B超引导下, 取第12肋下或第11、12肋间[3], 腋后线至肩胛线之间为穿刺区域, 18G穿刺针穿刺, 拔出针芯, 见尿液涌出后, 置斑马导丝于肾盂, 然后使用Fr8至Fr26扩张鞘依次扩张, 放置Fr24剥皮鞘, 使用EMS第四代气压弹道联合超声碎石系统将结石粉碎, 对结石较多的, 在B超引导下寻找结石进行碎石。碎石后沿输尿管导管放置斑马导丝, 拔出输尿管导管, 由斑马导丝引导置入F6～F7输尿管内支架管 (双J管) , 取出肾镜, 沿剥皮鞘放置Fr20胸管作为造瘘管, 术后3d复查腹部平片, 1周后拔除造瘘管。若碎石时间较长或出血较多则放置造瘘管于术后1周行Ⅱ期碎石。本组100例患者均一次穿刺成功, 单侧结石平均碎石时间约120min, 结石粉碎率100%, 结石清除率91.2%。

2 术前准备

2.1 术前访视

术前1d访视病人, 手术室护士带术前访视单到病人床边进行自我介绍, 介绍手术室环境, 向病人及家属介绍术前准备注意事项, 了解病人的心理状态并做好病人的心理护理, 使病人以良好的心态接受手术。

2.2 手术器械与物品准备

除泌尿科手术的常规器械外, 还需特别准备引导B超、EMS碎石系统一套、肾穿刺针、肾镜、输尿管镜、吸引器、截石位腿架、长条型硅胶头垫、俯卧位大垫子、45cm×45cm皮肤贴膜、关节镜套、输尿管导管、双J管、一次性手术衣、Y形灌注管、斑马导丝、16号双腔尿管、尿袋、20号胸管、延长管。

3 手术护理

3.1 核对病人

病人进手术室后, 核对病人身份、手术方案、手术部位, 用18或20号静脉留置针在上肢建立1条静脉通路, 连接好三通, 术前30min使用术前抗生素预防泌尿系统逆行性感染。

3.2 配合麻醉

协助麻醉医生完成全身麻醉, 连接所有的仪器处于备用状态, 将仪器放置在合理的位置。

3.3 正确安置手术体位

手术须二次改变手术体位, 患者先置截石位, 截石位时在体位架上垫上软垫, 在不影响手术的前提下减小双腿外展的幅度, 放平时动作轻柔缓慢, 俯卧位时在患者胸腹部放俯卧位大垫子避免胸部、腹部受压;膝部、足背置软垫, 头部置长条型硅胶头垫, 注意眼睛的保护防止受压, 双手放置在手托架上。

3.4 维持患者正常体温

由于手术需要大量的灌洗液, 大量未加温的灌洗液冲洗可使患者体温下降, 又易并心肺功能改变, 在低温季节尤其明显[4]。术前1d将灌洗液放置于37℃恒温的温箱, 术中放置体温探头, 注意保暖, 减少暴露, 手术间室温应保持在22～25℃, 湿度50%～60%, 输入液体加温至37℃。

3.5 术中密切观察

术中密切观察生命体征的变化, 保持输液通路和灌注冲洗液的通畅, 及时更换液体和灌注液, 合理调节灌注液高度, 在保持视野清晰的情况下尽量避免高压灌注并尽量减少高压灌注持续的时间[5]。有异常情况及时提醒医生和麻醉医师, 疑有腹腔内出血时, 及时增加静脉通路, 申请血液制品, 加温输血。

3.6 加强手术间管理

手术期间严格控制手术间内人员流动, 督促所有人员的无菌操作, 防止术中感染。

3.7 术后正确搬运病人

手术完后正确的搬运病人, 防止气管插管和引流管脱落, 保持引流管的通畅。

4 讨论

由于经皮肾镜下超声联合气压弹道碎石术患者需二次改变体位, 因此护理配合时需正确安置体位, 摆放过程中动作要轻柔, 注意病人腓神经和眼睛的保护, 更换体位过程中注意气管导管和静脉通路, 均应妥善固定避免脱落。由于此手术需要大量的冲洗液, 易出现电解质改变和低体温, 并增加逆行性感染的风险, 手术中巡回护士要注意灌注液的保温, 避免灌注压力过高, 合理使用保温措施, 术前严格按照医嘱使用抗生素, 术中注意无菌配合。由于手术需要的器械和内镜多, 物品要准备齐全, 熟练掌握所有器械、设备的性能和使用方法。

综上所述, 充分的术前准备、正确的体位放置、严格的无菌操作、体温的保护以及密切的术中配合, 是保证手术过程顺利、术后恢复良好必不可少的条件。

摘要：目的:探讨经皮肾镜下超声联合气压弹道碎石术的手术护理配合措施。方法:对100例经皮肾镜下超声联合气压弹道碎石术的手术患者实施术前访视, 精心准备手术器械, 正确摆放手术体位, 术中仔细观察手术步骤, 认真配合, 同时注重保温、预防感染, 发现问题及时处理, 以确保手术顺利进行。结果:所有患者均一次穿刺成功, 手术顺利, 无严重并发症, 术后康复出院。结论:充分的术前准备、正确的体位放置、严格的无菌操作、体温的保护以及密切的术中配合, 是保证手术过程顺利、术后恢复良好必不可少的条件。

关键词：经皮肾镜,超声联合气压弹道,手术护理

参考文献

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气压弹道碎石手术 第9篇

文章编号:1003-1383(2009)05-0636-02

中图分类号:R 691.4047文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.074

重症感染是腔内泌尿外科手术的严重并发症之一,我院于2007年1月至2008年12月,共进行经输尿管气压弹道碎石术近200例,疗效较为满意,但有4例患者并发感染性休克,发生率约2%。现将术后感染的原因分析与护理体会总结如下。

临床资料

1.一般资料 本组4例,男3例,女1例,年龄25～70岁,平均48岁。双侧输尿管结石3例,单纯右侧输尿管结石1例。结石直径0.7～2.2 cm。术前尿常规白细胞(0～1600)个/μl,中段尿细菌培养和药敏试验阳性3例,其中2例为大肠埃希菌,1例为近平滑念珠菌。术前血常规白细胞(7.95～13.8)×10⁹/L,应用喹诺酮类抗生素抗感染5～7天,平均5.75天。4例患者均行输尿管镜气压弹道碎石术,术后患侧留置双J管,常规行抗感染对症支持治疗,术后30 min～6 h均出现寒战高热,体温高达39.5℃～40.2℃,血压<75/50 mmHg,心率>114次/min,神志淡漠2例,烦躁不安2例,临床诊断为感染性休克。细菌培养结果:大肠埃希菌2例,白色假丝酵母菌1例,无菌生长1例。

2.治疗方法 ①一般紧急处理:采取休克体位,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,予面罩吸氧,氧浓度40%～50%,氧流量6～8 L/min。同时迅速建立两条以上静脉通路,一条用微量泵调整药液达到控制血压的目的,另一条用来补充血容量监测循环功能。对于烦躁的患者,应加床旁护栏以防坠床,必要时,四肢以约束带固定于床旁,避免患者将输液管道或引流管等拔出。②综合治疗:使用多巴胺维持正常血压,除1例要加用间羟胺联合用药外,血压均维持在正常范围;经充分扩容后仍依赖血管活性药物维持血压的患者应用糖皮质激素;及时补充血容量,按血气分析调整好酸碱平衡;寒战或烦躁患者适当使用镇静剂,高热患者予物理降温,必要时药物降温。

3.结果 经抗休克抗感染等综合治疗和护理后,复查血、尿常规正常,尿细菌培养阴性,住院时间10～23天,平均15天。4例均治愈出院,术后随访6个月均无复发。

护理措施

1.感染原因分析 造成感染的原因很多,笔者认为主要有以下几个方面因素[1]:①术前尿路感染未控制即进行手术。本组患者都有不同程度的上尿路梗阻并伴有感染,在感染未完全控制时即进行手术,而术中未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格,器械、损伤者、手术野带入病原菌造成医源性感染。②术中损伤输尿管黏膜甚至穿孔,破坏了生理屏障造成尿外渗、感染。本组1例患者术后出现腹部疼痛,考虑为尿外渗所致。③术中液体灌注压力过高,导致返流性感染。④术后引流不畅,尿路梗阻。

2.心理护理 输尿管镜气压弹道碎石术是一项新技术,加上患者术后出现寒战、高热现象,患者及家属会产生不同程度的紧张、恐惧等负性情绪。针对患者的不同心理反应,护理人员应以真诚的态度与他们沟通,给予有效的心理疏导,向患者介绍手术的医师,手术的准备情况、预后等,以帮助患者对手术有一定的了解,解除患者的负性情绪。术前、术后予针对性的护理可提高患者对术后并发症的预见能力,促进患者康复。

3.术后密切观察病情变化 术后采用多参数心电监护仪监测生命体征,护理人员应注意患者神志的变化,密切观察体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度,准确记录24 h尿量。如患者出现下列症状,要警惕感染性休克的发生:①体温骤升或骤降,突然出现寒战高热,体温达到38.5～40℃,口唇肢端发绀,或大汗淋漓体温不升者;②神志改变,出现迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡、大小便失禁等;③皮肤与甲皱微循环的改变:皮肤苍白、湿冷发绀或出现花斑,肢端与躯干皮温差增大,可见甲皱毛细血管襻数减少,往往痉挛、缩短、呈现断线状,血流迟缓失去均匀性;④血压低于80/50 mmHg或原有高血压者下降20%或下降20 mmHg,脉压<30 mmHg,心率快,有心律紊乱的征象;⑤尿量减少;⑥血乳酸升高[2]。

4.合理使用药物 ①抗生素的应用:一般应根据药敏结果来选择抗生素,但在细菌培养结果未明确前可经验性使用广谱抗生素头孢三代(如头孢三嗪),药敏结果出来后应选择敏感抗生素。由于休克常并发肾功能衰竭,应避免使用对肾功能损害的抗生素。②血管活性药物的应用:一般在充分扩容的基础上使用,常用药物为多巴胺,剂量20～40 mg加入5%葡萄糖250 ml液体内。血管活性药物的扩容升压效果与给药速度有关,使用时应注意从低浓度、慢速度开始,并用心电监护仪每5～10分钟测1次血压,血压平稳后每15～30分钟测1次;根据血压测定值按医嘱调整药物浓度和滴速,以防血压骤升或骤降引起不良后果。本组4例患者均采用输液泵给药,根据血压情况,及时准确调节多巴胺的输入速度,血压控制较好。输液过程应严防药液外渗,若发现注射部位红肿、疼痛,应立即更换滴注部位,并用0.25%普鲁卡因封闭穿刺处,以免发生皮下组织坏死;血压平稳后,应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤药,以防突然停药引起不良反应。

5.寒战高热的护理 ①监测体温:每4 h测一次体温,密切观察其变化。②保暖:本组3例患者手术返回后30 min内出现寒战、血压下降现象,立即采用加盖棉被、毛毯、调节病室内温度等措施进行保暖,切忌用热水袋、电热毯等方法提升患者体表温度,以避免烫伤及皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量,加重组织缺氧及引起重要内脏器官的血氧灌注进一步减少。③降温:本组4例患者体温均>39.5℃,首先给予物理降温,必要时按医嘱使用药物降温,注意病室内定时通风以调节室内温度;及时更换被汗水浸湿的衣、被等,并做好患者的皮肤护理和保持床单清洁、干燥。

6.预防逆行感染 术后生命体征平稳宜采取半卧位或床头抬高30°,注意观察有无膀胱刺激征及腰部胀痛。指导患者每天饮水2 500～3 000 ml(心功能衰竭、肾功能衰竭患者除外),以起到内冲洗的作用。拔尿管后要起床排尿,不憋尿,养成定时排尿的习惯,以防尿液返流,引起尿路感染。保持尿管通畅,膀胱冲洗时严格无菌技术操作;保持会阴部清洁,每天用0.25%碘伏棉球消毒尿道口,及时更换引流袋;患者下床活动时引袋应低于耻骨联合,以防尿液返流导致逆行感染。

总之,经输尿管镜气压弹道碎石术具有手术时间短、组织损伤小、输尿管黏膜水肿轻、恢复快等优点,虽术后仍有出血、感染等并发症的发生,但目前仍是治疗中下段结石的首选治疗方法。围手术期精心的护理,严密观察生命体征及病情变化,及早发现、及时治疗并发症,是手术取得满意的效果的关键。

参考文献

[1]卢瑶华,吴志坚.输尿管镜碎石术后重症感染的诊治研究[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2):150-151.

[2]谭孟侠.感染性休克的诊断与治疗[J].中外健康文摘•新医学学刊,2006,9:39-40.

(收稿日期:2009-04-15 修回日期:2009-10-04)

气压弹道碎石手术 第10篇

1资料与方法

1.1 临床资料

我院泌尿外科于2009年12月—2011年6月期间在超声引导经皮肾镜下应用EMS公司第三代超声/弹道碎石清石系统治疗上尿路结石40例。患者年龄28～65岁, 平均年龄 (41.2±9.6) 岁, 其中男17例, 女23例;肾结石26例, 肾、输尿管上段结石14例;多发结石35例, 单发5例。

1.2 方法

1.2.1 术前舒适护理:

(1) 心理舒适护理。皮肾镜碎石手术作为一项新技术尚未被广大患者所接受。术前1d手术室护士用和蔼的微笑, 亲切的语言向患者及家属讲述此手术优点, 以增强患者信心, 解除其对手术疑虑。针对不同患者产生的心理状态, 护理人员主动关心体贴患者并进行及时有效沟通, 条件成熟时护理人员应主动出示手术室环境的图片、介绍手术室的环境, 手术的先进性、安全性[4], 告知在手术期间有手术室护士陪伴他度过手术期并对其进行护理。倾听患者说话时专心, 回答询问时认真, 尽量鼓励患者讲出心里话, 尊重其隐私。努力解除患者术前恐惧、焦虑的心理, 满足他们心理上的需求, 使患者处于最佳心理状态下接受手术[5]。 (2) 术前用药常包括腺体分泌拮抗药物, 会使患者感到干渴不适。为使其舒适, 可用生理盐水棉签湿润口唇, 尽量满足患者的需要, 保证患者舒适[6]。

1.2.2 术中舒适护理:

(1) 患者进入手术室前2h, 调节手术室温度、湿度, 控制室温在22～25℃, 湿度在55%～60%[7]。进入手术室后, 注意避免不必要的颠簸、碰撞, 将患者送入安静的环境, 根据患者需要增减盖被。同时注意保护性医疗制度, 不高声喧哗或窃窃私语, 根据患者的喜爱给予播放慢节奏、抒情、流畅的轻音乐, 创造一个舒适的环境。 (2) 麻醉期间的舒适护理。通常患者进入手术室后都会有紧张感, 巡回护士借助术前访视时建立的关系, 激发患者对手术的信心, 用亲切、鼓励的语言和患者交谈, 使患者的紧张情绪放松。协助患者摆好脊髓麻醉体位, 采用低头双手抱膝侧卧位, 护士帮助患者维持体位不动, 轻声平静地告诉患者会有什么感觉, 让他有一种安全感, 同时能使患者转移注意力, 尽量放松, 有利于麻醉的穿刺成功。 (3) 麻醉成功后, 由于经皮肾镜碎石术术前先取截石位后改取俯卧位。截石位时, 将患者双上肢以自身床单固定于身体两侧, 可避免上肢外展导致臂丛神经受损, 托腿架支托患者小腿, 在小腿下垫中单, 中单应先向腿内旋方向包裹, 骶部垫上厚软垫高约10cm, 使手术野充分暴露, 方便操作, 腰部悬空处薄软垫垫实, 可减缓压力, 防止腓总神经损伤和骶部皮肤破损;俯卧位时, 患侧肾垫高15°, 腹部垫海绵枕, 头颈部及下肢稍下沉且向对侧弯曲。女性乳房应放于体位垫的空隙处, 男性外生殖器不宜与体位垫直接接触。伸展的双臂与身体的夹角不应超过90°, 65°～75°为宜, 并垫海绵垫。为了使患者更加舒适, 可采取以手架为支撑上肢屈曲于手术床两侧, 双臂和双手掌不持重, 自然放松, 约束带固定, 防止患者滑脱并保证体位舒适及患者的呼吸道通畅。术中保护膜的应用:常规消毒铺巾后, 取脑科手术用3 L粘贴手术巾, 贴于术野, 轻轻抹压手术巾, 使其与皮肤粘合紧密, 将贴膜接物袋的钢丝张开, 形成一个张开口的袋子, 长尾形导水管置入污桶内。这样, 所有流出的灌洗液通过接物袋和导水管直接流入污桶, 避免了术中外流灌注液浸湿手术单, 保持手术单干燥, 减少机体散热, 有利于维持正常体温, 增加舒适感。输入加温的液体, 应保证术中所有液体都要经过加温输入, 以防止大量液体输入造成的冷灌注。术中输入的静脉液体、血制品应加温至37℃, 但新鲜全血和成分血应严格掌握温度, 不得超过38℃ ;术中灌洗液, 提前1h用电子恒温水浴箱加温至37℃, 可以减少机体深部热量的散失, 同时不会增加机体代谢, 有利于维持患者手术中的正常体温, 同时术中巡回护士需在整个手术过程中陪伴在患者身边, 适当抚摸患者的肌肤, 如抚摸患者额头、轻握患者双手这些措施都能增强患者术中舒适度。

1.2.3 术后舒适护理:

手术结束后用温盐水擦净患者皮肤上的消毒液及血迹, 为患者穿好衣裤或盖好被单, 引流袋可用别针固定在病员服上, 防止脱出。同时面带微笑地问道:“ (某) 先生, 感觉还好吗?手术已做完, 我们送您回病房。”患者过床时动作不宜过快, 防止体位改变引起低血压。用搬移布单法或卷轴法, 代替单纯的搬移法, 以减轻因震动带给患者的疼痛不适, 注意保暖, 以免受凉。然后与麻醉师一起送患者回病房, 护送途中要继续观察患者的面色和神志。术后第2天, 手术室护士到病房对患者进行术后回访, 用亲切的语言问候患者, 了解患者的一般情况、心理状态及对手术室工作的评价, 鼓励患者树立信心。若有不适症状及时和麻醉医生或手术医生联系, 将不适症状降低到最低程度[5]。

1.3 观察指标

(1) 焦虑程度: 采用焦虑自评量表 (SAS量表) 对患者的焦虑心理状态进行测评, 在术前访视时和术前30min各发出量表40份, 回收有效量表40份, 量表有效回收率为100.0%。 (2) 满意度:术后第2天调查患者对护理工作的满意度。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析, 采用χ2检验和t检验比较实施前后患者的焦虑值和满意度的差异。

2结果

舒适护理前、后患者的焦虑程度及满意度比较见表1。舒适护理前、后患者的焦虑症状情况比较, 经统计学分析P>0.05, 差异无统计学意义;舒适护理后满意度较实施前高, 经统计学分析P<0.05, 差异有统计学意义。

3讨论

舒适护理模式是1998年台湾萧丰富先生提出的, 以称为“萧氏双C护理模式”。 舒适护理是本着为患者服务的思想, 不断探讨摸索研究患者的舒适, 对患者进行心理、生理和社会的全面系统干预, 使其达到最愉快状态, 或降低和缩短其不愉快的体验, 真正从生理、心理、社会、精神方面达到舒适的目的, 从而促进患者的健康和疾病的康复[8]。手术作为一种创伤性治疗, 给患者带来各种不适, 患者在手术室停留的时间虽然短暂, 却是治疗全过程中最为重要的一环, 也是患者身心最为脆弱的时候。本结果显示, 实施舒适护理前、后患者焦虑程度平稳, 实施前后比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;实施舒适护理后患者对护理工作的满意度较实施前高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。这是由于术前1d, 手术室护士与患者进行了有效沟通, 使患者以良好的心态接受手术治疗。摆放手术体位时双上肢避免肢体过度外展, 避免上肢外展导致臂丛神经受损;截石体位放平肢体时, 动作应轻柔、缓慢, 扶住患者双腿做几次屈伸活动后再放平, 并适当按摩下肢肌肉丰富部位, 如臀部、腓肠肌等处, 防止因肢体放平时大量血流瞬间移向下肢造成有效循环血量锐减而出现急性循环衰竭。在俯卧手术时, 应特别注意体位对心肺功能的影响, 注意患者呼吸、血氧饱和度的监测和心电监护。同时术前调节好室内温度、湿度, 尽量减少室内噪音, 保证环境舒适。术中减少手术部位的暴露, 做好患者的保暖及术中应用保护膜, 患者输液及冲洗液均使用37℃的液体等, 有利于促进血流动力学的稳定, 减少寒战、躁动的发生, 使患者安全舒适地渡过了手术期。

通过对40例经皮肾镜气压弹道治疗上尿路结石患者在手术期护理中应用舒适护理体会到, 舒适护理是一种整体的、个体化的、创造性的、有效的护理模式, 其目的是使患者身心处于最佳状态, 从而积极主动配合麻醉和手术, 有利于患者早日康复, 促进良好护患关系的建立, 提高护理质量, 充分体现了整体护理的医学模式, 值得临床推广应用。

参考文献

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[7]吴丹燕, 林瑄, 李爱君, 等.洁净手术室空气净化与环境管理的实施效果 (J) .中华医院感染学杂志, 2007, 17 (7) :831-833.