术式探讨范文

术式探讨范文（精选10篇）

术式探讨 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性10例, 女性2例;年龄48～85岁, 平均68岁;结直肠癌并肠梗阻10例, 乙状结肠扭转2例。

1.2 手术方法

左侧经腹直肌切口入路或下腹正中切口入路, 切除肿瘤或过长扭转的乙状结肠, 经阑尾置入16#双腔尿管, 充盈球囊使尿管固定于阑尾内口, 接3 000 mL大包装生理盐水灌注冲洗直至洗液澄清, 再以甲硝唑500 mL灌洗, 清除远端肠管积粪;视结肠两侧断口口径, 作端端/端侧/侧侧吻合, 切除阑尾, 末段回肠袢式造口, 多侧孔肛管置入直肠10 cm。3～6个月后作回肠造口还纳术。

2 结果

全部病例顺利完成2次住院及手术, 无死亡病例, 无吻合口瘘发生。并发症:手术切口感染3例 (25%) , 造口周围化学性皮炎2 例 (16.7%) ;结肠功能紊乱2 例 (16.7%) ;2次住院合计住院天数 (15±3) d。

3 讨论

左半结肠梗阻术式之争, 历来其实就是围绕是否作一期吻合的问题上。主张切除病灶、近端造口、远端封闭的Hartmann术式的同道, 认为此术式最安全。的确, 笔者也认同, 特别对于高龄、已有癌肿远处转移不再考虑作二期还纳手术的病例, 这确实是首选, 否则, 只是将手术风险延至二期手术期间, 回顾我院二期作结肠造口还纳手术病例, 曾出现过吻合口瘘、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等严重并发症。另一方面, 主张顺行灌洗加一期切除吻合的同道, 认为在吻合口瘘风险增加不多 (8%) 的前提下[1], 减少病人住院、手术次数, 减少病人的经济负担。但笔者回顾本院作相同术式病例, 吻合口瘘接近30%, 延长了住院时间, 增大病人身心痛苦, 增加医疗费用, 还增多医疗纠纷的可能性。通过分析本组病例, 病人虽有2次住院及手术之苦, 但无重大并发症发生, 住院时间、医疗费用都在合理水平, 更重要一点, 患者治疗期间的生存质量好, 所以, 笔者认为是在两个争议术式之间找到平衡点, 是值得推荐的术式, 其优势在于: (1) 结肠吻合口通过灌洗、回肠转流及肛管减压, 基本消除了导致瘘的因素, 国内几组报道都无吻合口瘘发生[1,2]; (2) 患者可以早期足量进食, 营养状态好利于康复; (3) Hartmann手术, 用扩张的近端肠管造口, 腹壁缺损需做得较大, 但术后随着肠梗阻解除, 造口肠管口径逐渐回缩至正常, 但周围腹壁反而因为肌肉放射性收缩令缺损进一步加大, 因而造口脱垂、造口旁疝发生率很高, 二期手术后该处发生切口疝多见, 回肠造口腹壁缺损小, 相关并发症少; (4) 小肠血运丰富, 愈合能力强, 因此二期手术几乎不存在瘘的风险, 反观Hartmann手术或横结肠造口, 二期手术同样承受瘘的危险, 这种风险在安兆峰的研究组为11.1%[3], 在国外学者Eckmann的报道里甚至达到20%[4]。

手术关键: (1) 保留的近端结肠必需清洗干净, 最后要用稀释消毒剂一定程度杀灭肠内过度繁殖的微生物, 不可以为有回肠造口保护就降低操作要求, 国内也有施行相同手术照样发生吻合口瘘的报道[5]; (2) 选择可以根治切除病例, 因为术后肿瘤再燃令二期手术变得再无价值及可能, 此时应考虑简单的Hartmann手术; (3) 注意彻底清除远端肠道内残留的粪块, 既是细菌的来源, 有增加肠内静水压及出口阻力的风险, 有增加局部症状的机会; (4) 吻合口附近建立通畅的引流, 最好是双套管引流, 因为术后一旦发生吻合口瘘, 已无补救手术可做, 这时引流管是否发挥作用就变得异常重要, 防止漏出物积聚形成脓肿、吻合口长时间浸渍于炎性渗出物经久难愈、狭窄、形成体表瘘管等, 令二期手术无法进行; (5) 吻合要稳妥, 即使是使用吻合器, 但肠梗阻的存在, 令肠壁水肿、组织脆性增加、吻合的两侧肠管口径相差甚远等因素, 都增大瘘的风险, 建议无论以何种方式吻合, 需外加缝合浆肌层减张; (6) 肛管放置时间要足够, 笔者推荐一周, 以保证吻合口在无肠内压的环境下度过水肿高峰期。

有待改进: (1) 切口感染:与术中长时间灌洗、洗液渗漏、切口暴露有关, 加强切口保护, 改进灌洗设备能减少并发症, 有报道用塑料薄膜套引流灌洗液收到良好效果; (2) 造口周围皮肤化学性炎症:回肠造口排出物含消化液较多, 易腐蚀皮肤引起破损、红肿、渗出、灼痛, 改进黏贴肛袋的技巧是唯一方法, 使用二件式造口袋、造口与肛袋之间尽量少缝隙、凡士林 (或氧化锌软膏) 涂抹缝隙都收到良好效果。

一期切除吻合加预防性回肠造口、肛管减压, 笔者认为是治疗左半结肠梗阻的最理想术式, 推荐为首选。

摘要：目的 探讨一期切除吻合加预防性回肠造口、肛管减压在左半结肠梗阻急诊手术中的应用价值。方法 分析过去3年12例病例的临床资料。结果 12例均治愈出院, 无吻合口瘘发生。结论 左半结肠梗阻急诊手术应用一期切除吻合加预防性回肠造口、肛管减压有效降低吻合口瘘的风险, 推荐为首选术式。

关键词：结肠梗阻,回肠造口,吻合口瘘,手术

参考文献

[1]郑国庆, 梁金荣, 张伟忠.回肠造口在结肠癌急性梗阻Ⅰ期手术中的应用[J].中国中西医结合外科杂志, 2006, 12 (4) :361-362.

[2]张乐超, 吴玉海, 施书强.保护性末端回肠造口在急诊左半结肠手术中的应用[J].临床外科杂志, 2006, 14 (12) :769.

[3]安兆峰.预防性回肠造瘘在直肠癌低位前切除中的应用价值[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2010, 24 (12) :1244-1245.

[4]Eckmann C, Kujath P, Schiedeck T H, et al.Anastomotic leakage following low anterior resection:results of a standardized diagnostic and therapeu-tic approach[J].Int J Colorectal Dis, 2004, 19 (2) :128-133.

两种剖宫产术式腹腔粘连的探讨 第2篇

方法：选择2009年6月—2011年6月在我院行第二次剖宫产手术，而既往曾在我院行剖宫产术的孕妇共112例进行术中观察并做回顾性分析，比较其腹腔粘连的情况。

结果：改良新式剖宫产术腹腔粘连轻，粘连发生率为22%；新式剖宫产术腹腔粘连重，粘连发生率为58%。两者比较有统计学意义（P均<0.05）。

结论：改良新式剖宫产术缝合腹膜能够降低腹腔粘连的发生，而不缝合腹膜，发生粘连的机会更多，严重者肠管、膀胱都可粘连，给第二次开腹造成一定困难。

关键词：改良新式剖宫产 新式剖宫产术 腹腔粘连

【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0381-02

新式剖宫产术是以色列医生Stark对腹壁横切口子宫下段剖宫产术改进而来。其特点之一为不缝合膀胱子宫反折腹膜及脏壁层腹膜。该术式多用钝性分离组织减少神经血管损伤，缝合少可以减少异物反应，减少术后腹腔粘连的发生。但在实际应用中，新式剖宫术盆腔粘连仍严重存在。我院自2001年始开始施行新式剖宫产术，2005年开展改良新式剖宫产术，本文通过对112例剖宫产术后因再次妊娠二次刮宫产或妇科疾病而需再次开腹手术患者腹腔粘连程度进行回顾性分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择本院2009年6月—2011年6月因妇产科疾病，既往有剖宫产史两次手术者112例进行观察分析。其中有改良新式剖宫产史者60例为观察组，含二次剖宫产手术53例，卵巢肿瘤2例，子宫肌瘤剥除术4例，异位妊娠1例；新式剖宫产史者52例为对照组，含二次剖宫产手术44例，卵巢肿瘤2例，子宫肌瘤剥除术3例，异位妊娠3例。两组病例前次剖宫产指征差异无显着性（P>0.05），切口均如期愈合。

1.2 方法。新式剖宫产术采用文献，改进式新式剖宫产术手术方法取耻骨上3cm，横弧形顺皮纹方向切口，撕拉式入腹，用可吸收线宽针距连续缝合膀胱反折腹膜及腹膜，用“4”号丝线大针距间断缝合皮下脂肪和皮肤，术后整5天拆线。观察组与对照级区别：观察组可吸收线宽针距连续缝合膀胱反折腹膜及腹膜。麻醉方法：连续硬膜外麻醉。

1.3 统计学处理。采用X2检验。

2 结果

2组产妇术中术后情况比较，60例观察组中，腹壁粘连5例，主要是腹直肌前鞘与腹直肌之间粘连，且粘连较轻，易于分离；52例对照组中，腹壁粘连15例，发生率29%，粘连程度相对较重，甚有3例严重者子宫被条索状结构粘连于腹腔前壁，开腹有一定困难。两组比较，腹壁粘连无统计学意义，但盆腹腔粘连有显著性差异（P<0.05）。

3 讨论

盆腔粘连是一种常见的妇科疾病，粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关。腹膜对光、电、激光、缺氧及挤压等刺激十分敏感而发生炎性反应。渗出物中丰富的纤维蛋白在腹腔内形成纤维蛋白粘附，如果不经纤维蛋白溶解而发生机化，成为含有胶原、弹性纤维和血管的纤维状条索，导致粘连形成。手术中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线也能引起不同程度的异物反应。此外，手术过程中腹面膜的剥离、缝合等多种操作所引起的机械性和热损伤均能导致组织缺血，从而抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性，使纤维蛋白溶解能力降低，亦能引起粘连的形成。

腹腔由间皮细胞和结缔组织构成，腹膜愈合是指损伤的腹膜由再生的间皮细胞完全修复。再生的间皮细胞可有三种来源：①切口边缘间皮细胞再生。②腹膜下结缔组织中的成纤维细胞转化为间皮细胞。③血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化为间皮细胞。腹膜损伤后，整个损伤表面同时发生上皮化，而不像皮肤切口从边缘逐渐发生上皮再生。因此腹膜破裂后，间皮细胞可以迅速再生，而形成一层新的腹膜。缝合腹膜后，由于组织缺血坏死及异物炎症反应增多，间皮细胞转化和再生能力下降，局部纤维降解作用活性受到抑制，纤维沉积。该理论是新式剖宮产术不缝合腹膜的理论基础。

手术中粘连能否发生是多种因素共同作用的结果。新式剖宫产虽无缝合腹膜造成的异物反应及缺氧、缺血，但腹膜间皮细胞修复速度是有限的，裸露的粗糙面于腹膜愈合前就可能粘合，大网膜前往趋于保护创面，腹膜下结缔组织中的成纤维细胞，血管周围的成纤维细胞转化，新生血管的再生就导致腹壁与产后的子宫前壁及大网膜形成粘连，再加上术后搬动，游离的腹膜很快错位，间皮细胞很难在数小时内大面积爬行愈合完毕，所以形成粘连。改进式新式剖宫产术，用可吸收线宽针距连续缝合膀胱子宫反折腹膜及腹膜，可吸收线易吸收，异物反应性小，宽针距缝合不易引起缺血坏死，同时又起了固定腹膜正常位置的作用，使创面距离缩小，腹膜切口边缘上皮细胞迅速再生和转化，短时间内愈合创面，不易引起粘连。横切口张力小，机械性牵拉刺激小，不抑制纤维蛋白的溶解能力。它吸收了新式剖宫产的优点，美观、手术时间短等，又减少了术后粘连并发症的发生，值得推广运用。

参考文献

[1] 孙晖，路国香，闫红霞，石凌峰.181例应用三种剖宫产术式临床观察[J].中国医药指南，2010（06）

[2] 张凤荣.三种剖宫产术式与腹腔粘连的对比观察[J].中国妇幼保健，2009（16）

[3] 刘建康.新式剖宫产与子宫下段剖宫产再次手术的临床比较[J].中国医药指南，2009（12）

[4] 惠琴.不同术式剖宫产术后腹腔粘连情况分析[J].江苏医药，2011（16）

胸椎结核外科治疗不同术式选择探讨 第3篇

关键词：胸椎结核,手术策略,脊柱融合术,外科手术

近年来, 由于流动人口增多、结核杆菌变异、耐药菌株的增加以及不规范、不规律使用抗结核药物, 结核病发病率在我国明显上升[1], 胸椎结核发病率随之升高, 发病年龄以青壮年患者为多[2]。胸椎结核如诊治不及时, 可造成椎体骨质破坏、塌陷、后凸畸形, 晚期结核坏死组织、脓肿、死骨可造成脊髓和神经压迫, 导致瘫痪发生。标准化疗方案下的结核病灶清除术是几十年来治疗胸椎结核的常用方法[3]。回顾我科2005年5月至2009年4月期间依结核病灶所在解剖部位的特点, 采用不同手术入路、固定方式治疗胸椎结核36例, 临床效果满意, 总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例, 男19例, 女17例;年龄17~60岁, 平均32.2岁。病程最短1个月, 最长4年, 平均8个月。临床表现为不同程度的胸背部疼痛、僵硬, 下肢麻木、不适, 午后低热及食欲不振等症状, 伴有消瘦、发热、乏力等结核中毒症状, 脊柱胸段有不同程度的后凸畸形, 部分患者存在神经功能障碍。患者术前血沉5~140 mm/h, 平均65 mm/h。影像学资料包括B超、X线片、CT及MRI, 表现为椎旁寒性脓肿形成, 典型的2个或2个以上椎体骨质破坏及后凸畸形等。病灶侵犯脊柱2个椎体23例, 3个椎体7例, 4个椎体6例, 其中1例表现为跳跃性病变, 平均受累椎体2.2个。22例有脊髓神经功能损害, 按Frankel分级, B级5例, C级8例, D级9例。按Cobb法于侧位X线片上测量椎体后凸角度, 测量脊柱后凸畸形的后凸角度10°~110°, 平均21°。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前评估及抗结核治疗

患者术前均常规拍胸片, 大便涂片排除活动性肺结核及消化道结核。检查血、尿、粪常规、肝肾功、血糖、血沉等。纠正患者贫血、营养不良, 合并高血压、糖尿病或肺、心、肝肾功能障碍者先采取内科治疗, 待病情稳定再行手术。所有患者除外明显神经功能障碍者, 术前均予异烟阱、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联正规抗结核及护肝治疗2~4周, 抗痨过程中每2周复查一次血常规、血沉、肝肾功能, 血沉明显下降或小于60 mm/h时手术。

1.2.2 手术方法

1.2.2. 1 颈胸结合部前入路

颈胸结合部前入路病灶清除、植骨、颈前路钛板内固定术, 本组3例, 病灶累及T1~2椎体, 采用右侧胸锁乳突肌内侧斜切口, 远端达胸骨上切迹, 将胸锁乳突肌与颈动脉鞘牵向外侧, 内脏鞘牵向内侧, 显露切开椎前筋膜, 吸尽脓液, 刮除结核肉芽组织, 切除边缘的硬化骨, 充分解除脊髓压迫。采用撑开器撑开, 纠正颈胸段脊柱后凸畸形, 制备植骨床, 1∶1 000异烟肼盐水冲洗, 测量局部椎体缺损高度, 取三面皮质的自体髂骨块植入骨缺损处, 局部应用链霉素粉1 g, 选用长度合适的颈前路钛板固定, 术区摆放硅胶负压引流管。典型病例为一36岁男性患者, C7~T1椎体结核, 手术前后影像学资料见图1~2。

1.2.2.2肋横突入路

肋横突入路病灶清除、植骨融合、内固定 (上胸椎使用单钉棒, 中下胸椎用双钉棒或侧方钢板内固定) 术, 使用该入路16例。患者90°侧卧位, 从结核破坏严重一侧进入, 否则左侧进入。切口以后凸畸形明显棘突为中心, 旁开2 cm纵行切口, 长度至显露病变椎上下部分正常椎体, 结扎肋间血管, 切除病椎相应的肋骨横突, 完成病灶清除和椎管减压。对侧病灶可沿椎前脓肿壁和/或椎体、椎间破坏清除通道到达。适当矫正后凸畸形后, 测量上下植骨床的高度, 取三面皮质骨的髂骨块或切除的正常肋骨, 将其紧密嵌入槽中, 安放Ventrofix棒钉或钉板系统固定。典型病例影像学资料见图3~6。

1.2.2. 3 经胸廓胸膜外入路

经胸廓胸膜外侧前方病灶清除、植骨、侧方钢板内固定, 本组9例, 病灶位于T6~12椎体。右侧卧位, 患者双侧病变时病变较重的一侧在上。胸后外侧切口, 切除病变椎体对应或上一肋的肋骨, 切开胸筋膜, 用蘸有生理盐水的湿纱布将胸膜推向中线, 撑开器撑开。胸膜外钝性游离至椎体前缘, 充分暴露病椎及其上、下正常椎体, 结扎节段血管。纵行切开脓肿壁, 病灶清除彻底后矫正后凸畸形, 根据椎体间骨缺损体积大小, 把切下的肋骨条截成骨段, 行椎体间植骨融合、侧方钛板内固定。术中注意保护胸腔器官、大血管及肋间神经血管。如术中胸膜撕破, 需摆放胸腔闭式引流管;假如胸膜完整, 放置普通引流, 关闭切口。典型病例影像学资料见图7~10。

1.2.2. 4 经胸腔入路

开胸经胸腔病灶清除、植骨、内固定, 本组4例因胸膜黏连, 无法胸膜外手术改为开胸。切开肋骨床和壁层胸膜, 开胸器扩大胸腔切口, 用湿纱垫将与胸膜黏连的肺组织推开并覆盖于肺表面, 用深拉钩拉向中线。定位准确是病灶清除的先决条件, 可自胸腔内手指触摸, 最上一个肋骨为第2肋并以此确定病灶, 避免定位错误[4], 其他处理同经胸廓胸膜外入路 (需胸腔闭式引流) 。典型病例影像学资料见图11~13。

1.2.2. 5 后正中入路

经后正中入路清除病灶椎间植骨椎弓根系统内固定, 本组4例。取俯卧位, 腹部悬空。根据术前影像学资料确定需显露的椎体数目。以病椎为中心向上下延伸1~2个椎体, 沿棘突作纵形切口, 切开皮肤皮下组织后, 用骨膜剥离器自骨膜下剥开棘突两旁的骶棘肌。椎板和椎弓结核, 从病变上下比较正常的椎板进行剥离, 再向病变处会师, 同时将椎板处结核病灶予以清除, 如为椎弓结核即可刮除病灶。对于破坏严重的一侧可同时切除其关节突、椎弓根和横突、邻近的肋骨颈、肋骨头。在椎体间骨缺损处通向对侧椎旁, 尽可能吸取刮除脓液、死骨及干酪样坏死物质[5]。在C型臂X线机透视下确定病椎, 正常椎体置入椎弓根钉。清除病灶, 完成椎管内脊髓减压。确认脊髓无挤压, 椎体间嵌入适当大小的自体髂骨块。通过上述手术入路到达病灶外围后即可进入病灶椎体, 进行脊柱结核的病灶处理及随后的手术步骤, 术后切除的组织送病理检查证实为结核。典型病例影像学资料见图14~16。

1.2.3 术后处理

术后监测生命体征, 抗生素预防感染, 截瘫的患者早期行脱水治疗。在术后1周内, 常规检查患者引流情况、神经功能状态以及是否存在手术相关并发症。如果没有持续性出血, 引流管一般在术后48 h拔除。所有患者术后继续使用上述抗结核药物, 术后3个月后停用吡嗪酰胺, 三联抗痨12~18个月。卧床2周后在外固定支具保护下坐起或行走, 后继续支具保护2~3个月。所有患者术后均行脊柱正侧位片检查, 评估手术减压的范围及内固定的位置。

1.3随访及术后疗效评价标准

按照术后1、2、3、6、9、12个月来院复诊随访, 以后每半年随访一次。每次随访均评估疼痛程度 (严重、中等、轻度、无) , 行X线片检查, 部分行CT检查;血沉及肝肾功能 (抗结核治疗期间每月复查一次) 等检查, 以了解患者症状及体征恢复情况、有无复发、脊柱融合及固定情况, 并督导患者坚持抗痨治疗。分别按影像学和功能评价标准评价疗效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0进行统计分析, 计量资料以 (±s) 记录, 组内及组间比较采用独立样本t检验;组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成手术, 术中出血200~1 600 m L, 平均750 m L。术中未出现脊髓、神经、血管、肺脏损伤等并发症。术后并发症有手术入路侧胸腔积液3例, 经保守治疗后治愈。术后1周内部分患者体温有所升高, 1周后开始下降, 逐渐降至正常。术后病灶清除物病理证实均为结核。术后2周拆线, 手术切口一期愈合。随访18~48个月, 平均26个月, 所有患者术后胸背部疼痛减轻, 切口一期愈合。血沉术后1~3个月逐渐恢复正常, 术后后凸角度矫正至0°~60°, 平均14°, 自体骨植骨于术后3个月开始融合, 随访期间无一例发生植骨移位, 骨折塌陷, 22例伴有神经功能障碍者, 术后Frankel分级提高1~2级。其中5例B级, 术后提高为C级4例, D级1例;8例C级, 术后提高到D级6例, E级2例;9例D级, 术后均提高到E级。大部分完全恢复, 无明显神经功能损伤加重。

3 讨论

3.1 胸椎结核的手术适应证

胸椎结核是全身结核病的局部表现, 正规抗痨是治疗胸椎结核的基础, 手术是重要的辅助治疗方式, 其主要目的是治疗胸椎结核的并发症[6]。由于胸廓支撑, 胸椎结核患者脊柱稳定性较好, 且胸椎手术创伤大, 故手术适应证应严格掌握。徐建中等[7]认为脊柱结核手术治疗的绝对指证包括脊髓受压、神经功能障碍、脊柱的稳定性破坏、脊柱严重或进行性后凸畸形, 而脓肿、死骨、窦道形成则是脊柱结核的相对手术指证, 需要结合病变破坏程度、部位、患者年龄等综合考虑。我们在临床中采用该标准。

3.2各种胸椎结核术式选择及其优缺点

结核病灶的彻底清除是脊柱结核外科治疗成功的关键, 影响病灶彻底清除的主要因素是术野的显露[8]。由于结核病变的长期刺激、窦道形成、合并混合感染等, 致使病灶周围的组织失去正常结构, 重要神经、血管及其他脏器分辨不清, 且胸髓对压迫、术中骚扰的耐受性较马尾神经差, 故手术入路选择非常重要。目前由于没有被广泛接受的胸椎结核临床分型、手术方式选择存在争议, 我们尝试根据结核病变的解剖特点分型来指导手术方式的选择。

3.2.1 Ⅰ型

结核侵犯T1~2椎体。术前MRI测量胸骨柄上切迹水平切线向后延长, 其延长线位于病椎之下者[9], 首选颈胸结合部前入路病灶清除、植骨融合、颈前路钛板内固定术, 本组3例采用。该入路是常规颈前入路的延长, 优点:无须打断锁骨或劈开胸骨, 不进入胸腔, 手术创伤较小;直视下操作, 大血管、神经及脊髓损伤的可能性较小;能彻底清除病灶、有效地纠正后凸畸形, 颈前路钛板固定可靠, 有助于植骨块的融合。但其手术适应证较为狭窄, 由于胸骨柄的遮挡, T3椎体以下显露困难, 本组1例患者由于胸骨柄的影响, 钛板下端的螺钉尾倾斜拧入。如遇到颈胸段椎体结核合并重度后凸畸形、颈项较短的患者, 可选择肋骨横突旁入路, 单钉棒固定。

3.2.2 Ⅱ型

结核侵犯T3~5椎体, 因上胸段受胸廓的解剖结构限制, 椎体小, 只能置1枚椎体钉, 而且椎体往往受结核病灶的侵蚀, 椎体质量差, 要达到病灶清除、植骨、减压矫形的目的, 肋骨横突旁入路、单钉棒固定是理想的选择 (适用于T1~12结核, 病灶位于侧后方) , 共16例使用肋横突旁入路。其为传统治疗胸椎结核的入路, 优点:适用范围广, 手术创伤相对较小, 可以适用于全部胸椎椎体结核;切口方便上下延长, 不受病变节段限制;能满足一期病灶清除、减压、植骨和内固定;不进入胸腔, 对患者的心肺功能干扰小, 减少了开胸并发症, 同时可避免结核病灶播散至胸膜腔内。缺点:经肋骨横突切除入路行病灶清除、椎管前外侧减压及植骨融合常需要切除2~3段部分肋骨;对病灶显露不佳。切除横突、椎弓根, 甚至部分关节突, 破坏脊柱的稳定性[10]。若结核累及多个椎体尤其脊柱后凸角度偏大时, 后路病灶清除植骨融合椎弓根系统内固定术更为恰当。

3.2.3 Ⅲ型

结核病灶位于T5椎体以下, 首选经胸廓胸膜外入路病灶清除、植骨融合、侧方钛板内固定术, 本组9例使用。该术式可以从前方充分地显露结核病灶局部, 进行有效的病灶清除、脊髓减压、椎间植骨融合等;对胸腔不造成污染;在不破坏椎管骨性结构的前提下, 在同一切口内完成手术[11]。但由于上胸椎的生理曲度向后弯曲和结核病变导致的严重后凸畸形, 应用该入路时病变位置加深, 显露T5以上椎体困难, 术中易撕破胸膜。我们治疗的患者中出现胸腔积液3例, 经穿刺抽液1~5次后积液逐渐消失。术后发生肋间神经痛1例, 理疗2个月, 症状缓解。如患者有胸膜黏连, 可选择经胸腔入路 (适用T1~12的椎体) , 本组4例行开胸手术。术野清晰、清除病灶较彻底, 而且能在直视下有效地切除压迫脊髓的椎体后缘骨棘, 达到充分减压, 方便进行脊柱前路的融合和固定。但该术式显露广泛、损伤大, 对麻醉及护理要求高, 不适宜一般情况较差的患者;对心、肺干扰较大, 术后增加呼吸道并发症[12]。少儿、老人及一般情况较差的患者可考虑肋骨横突旁入路。

3.2.4 Ⅳ型

结核累及3个及以上椎体、病灶位于侧后方、椎体附件结核者, 术者可根据自己的熟悉程度选择后正中入路病灶清除、植骨融合、椎弓根系统内固定术或肋骨横突旁入路 (二者均可用于T1~12椎结核) , 本组4例病灶累及3个以上椎体或严重的后凸畸形选择后正中入路。经椎弓根内固定, 通过钉、棒的加压、杠杆作用能够有效地矫正角状后凸畸形, 其矫形效果较前路理想, 由于内固定物置于病灶外, 可减少或避免感染的机会。但结核病灶主要位于脊柱的前中柱, 所以后正中入路清除前方病灶加重脊柱稳定性损失, 并发脊髓损伤风险大, 且病灶清除不易彻底, 特别是上胸椎的椎弓根细小, 置钉时易穿破骨皮质, 本组其中1例发生断钉。

上颌窦囊肿术式临床研究 第4篇

关键词 上颌窦囊肿 手术方法 鼻内镜

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.116

为探讨上颌窦囊肿手术减少甚至避免并发症发生的方法，我科采用多种手术方法治疗上颔窦囊肿207例，报告如下。

资料与方法

2003年3月～2011年2月收治上颌窦囊肿207例，男138例，女69例；年龄16～62岁，平均33.7岁；病程3个月～20年；平均3.6年。主要临床症状为头痛、记忆力减退、牙痛、面部压迫感。上颌窦囊肿伴慢性鼻炎63例，伴鼻窦炎者39例，伴鼻中隔偏曲者81例。囊肿部位：上颌窦底壁101例、前壁26例、内壁47例、外上壁33例。多发囊肿21例。囊肿直径1.2～3.5cm。

方法：全部病例术前行CT检查确诊上颌窦囊肿，包括冠状位，轴位，矢状位CT，根据病情情况选择，同时结合鼻镜检查了解是否伴随相关鼻腔，鼻窦异常。全部病例手术方法共分5种，均在1%丁卡因表面麻醉及2%利多卡因浸润麻醉下完成手术。伴鼻中隔偏曲和慢性鼻炎者同时行鼻中隔矫正和下鼻甲部分切除术。207例上颌窦囊肿根据囊肿部位，膨胀破坏情况，5种术式如下：①传统上颌窦根治手术，对囊肿较大，部位隐蔽的病例采取此方法，因鼻内镜下器械活动范围有限，对于一些部位手术器械无法达到。②上颌窦内侧壁膨胀破坏严重的病例，可经鼻腔外侧壁切开黏骨膜直接摘除囊肿；③直接经下鼻道开窗，在鼻内镜下直接摘除，适用于上颌窦囊肿位于上外侧壁；④对位于前壁、前内(外)交角、后内壁等囊肿，可以行下鼻道开窗联合上颌窦前壁犬齿窝造孔，取出囊肿。⑤较常用的一种，经鼻内镜下切除钩突，充分扩大上颌窦自然口，多角度内镜下行囊肿摘除^[1]。

结 果

所有207例病人术后5～7天顺利出院，定期换药检查，随访0.5～8年，行鼻内镜及CT检查，所有病例未见囊肿复发。第五种术式见上颌窦口黏膜充血，肿胀及浓稠分泌物，中鼻道粘连，CT扫描显示上颌窦粘膜增厚等软组织影，第1种术式有部分病人出现面颊麻木，经3～6个月消失。

讨 论

上颔窦囊肿是耳鼻喉科常见病，根据囊肿部位不同，采取这五种术式，大大减少了手术并发症，虽然鼻内镜技术及手术方式较常见，但是目前多采用切除钩突充分扩大上颔窦自然口取出囊肿^[2]，破坏了上颔窦正常结构和功能，忽视了“结构-症状-功能”的关系，钩突切除及上颔窦自然口过度扩大必然导致空气中过多有害物质直接进入上颔窦腔。鼻是吸入空气的入口，钩突切除后其对上颔窦的天然保护作用消失，气流可以直接冲击中鼻道和鼻腔外壁。过大的上颔窦口会使上颔窦进入更多的空气污染物，因此首当其冲会受到周围有毒物质的直接损伤(刺激反应)，化学物质的刺激是神经源性炎症的加速器，大量的化学物质造成鼻窦黏膜纤毛清除功能损害，导致分泌物潴留并继发感染^[3]。

扩大上颔窦口取出囊肿会对自然窦口纤毛功能造成损害。正常情况下，窦内黏膜表面纤毛是从底壁向上的星形运动，运动方向朝上颔窦自然口而且上颔窦口周围纤毛运动功能最强。充分扩大自然窦口也意味着自然窦口纤毛丧失，导致上颔窦分泌物及空气中细菌、病毒、变应原等排出困难，造成上颔窦感染。上颔窦自然口的后下近钩突尾端附着处是上颔窦引流的关键部位，鼻内镜术后上颔窦自然引流关键部位的损伤甚至瘢痕形成，可以导致上颔窦的异常引流。过度开放上颔窦口，有可能加重上颔窦黏膜损伤。上颔窦的异常引流状态及方式与黏膜炎症的发生密切相关。充分扩大自然窦口易造成上颔窦口瘢痕形成，部分纤毛细胞可转化成鳞状上皮，纤毛输送系统的功能严重受损，而不可能再出现自发的鼻窦排空功能^[4]。过度开放的上颔窦口致鼻腔干燥、无法控制的分泌物倒流等形“大窦口综合征”，所以临床中不难见到上颔窦口宽大但浓稠分泌物持续存在的病例。额窦和前筛窦的自然引流途径是从额窦和前筛窦经上颔窦口上方、后囟，沿筛泡基板向下到达鼻咽部。在扩大上颔窦口的过程中，切除后囟的另一个后果是额窦和前组筛窦的分泌物流入上颔窦。有害物质及分泌物进入上颔窦，而纤毛功能下降排出困难，从而导致上颔窦感染。

扩大上颔窦口取出囊肿会使上颔窦内NO浓度降低。人类上颔窦内存在NO，上颔窦内较高浓度的NO对预防上颔窦感染起重要作用。过大的上颔窦口可以使上颔窦内部分NO随气流溢出使之浓度降低，抗感染能力随之下降。由此可见上颔窦自然口过度扩大使上颔窦内NO浓度降低，同时也降低了上颔窦抗感染的能力^[5]；扩大上颔窦口，术后易增加患者上颔窦感染因素。中鼻道粘连是鼻内镜下切除钩突等中鼻道手术常见并发症，术腔粘连影响中鼻道通气和引流的同时影响上颔窦的通气及引流，上颔窦引流不佳也是引起上颔窦炎的因素。

因此进行上颔窦囊肿手术时，应多方面考虑，不能机械采用一种术式，要5种术式灵活应用，尽最大可能减少并发症发生。

参考文献

1 韩德民,鼻内窥镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:190-195.

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脑出血手术时机及术式的探讨 第5篇

1 资 料

微创血肿穿刺清除术组 (微创组) 65例, 男35例, 女30例, 年龄44岁～82岁, 发病前均有高血压病病史, 出血量30 mL～80 mL;手术距发病时间6 h以内12例, 6 h～12 h 47例, 12 h以上6例。小骨窗开颅血肿清除术组 (开颅组) 61例, 男33例, 女28例, 年龄40岁～75岁, 出血量40 mL～110 mL;手术距发病时间6 h以内58例, 6 h～12 h 3例。

2 结 果

微创组65例中, 无再次出血, 且损伤小、效果好、费用低、操作简单, 患者易接受。而开颅组都留有颅骨缺损、费用大、手术时需全麻且需输血, 并有3例因再出血二次开颅清除血肿。详见表1。但开颅组对出血量大合并脑疝的患者, 因快速清除血肿降低颅内压而抢救了患者的生命, 所以, 要根据患者不同情况进行手术时机及手术术式的选择, 才能提高脑出血的治疗效果。

微创组手术时间明显少于开颅组, 不需全麻及输血, 从而可减低费用, 术后无颅骨缺损, 患者无心理负担, 恢复快 (恢复情况为出院时评定) 住院时间短, 平均费用低。

3 讨 论

近年来高血压脑出血的发病率逐年上升。影响脑出血手术效果的因素很多。与年龄、入院时GCS评分、血肿大小、血种类型有关[1]。微创血肿穿刺治疗脑出血的手术时机一直有争议。发病后早期血肿较局限, 脑组织破坏尚不严重, 血肿多未穿破脑室, 是手术的较好时机。早期解除压迫、恢复脑功能、避免因血肿长期压迫致颅内压增高, 脑组织损伤加重。术后患者恢复快, 致残率也低, 同时也可提高抢救成功率。

微创血肿穿刺清除术的适应证:术前GCS评分在9分～15分;无严重意识障碍、瞳孔改变者;血肿相对稳定;血肿量在30 mL～50 mL。老年人因脑萎缩可适当放宽指征。微创血肿穿刺清除术操作简单、安全、损伤小、费用低, 局部麻醉在处置室即可进行。术后进行尿激酶溶血引流, 一般2 d～3 d复查头颅CT, 血肿消失即可拔管。不留颅骨缺损, 术后并发症少。

小骨窗开颅血肿清除术是在直视下用吸引器清除血肿。它的特点是彻底清除血肿的同时, 对出血部位显露良好, 利于严密止血, 防止血肿壁液化或血压增高导致再出血[2]。但手术需全麻, 且术中有时需要输血, 术后留有颅骨缺损。虽然骨窗小不需修补, 但仍给患者造成心理负担。微创血肿穿刺清除术, 创伤小、痛苦小、疗效好、费用低, 且患者及家属易于接受;而对于血肿量大、中线移位明显、昏迷进行性加重的患者, 则应开颅直视下清除血肿, 必要时去骨瓣减压[3], 以缓解出血后难以控制的颅内压增高, 抢救患者生命。

对条件适合的病例, 应早期或超早期手术, 及早减轻血肿对脑组织的压迫, 打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环, 以提高治愈率及生存质量[4]。手术方式应根据血肿大小和部位, 患者术前GCS评分等全面考虑, 不能拘泥于某一种术式。但对于血肿量大或已出现脑疝的危重患者, 术前GCS评分在8分以下, 骨瓣开颅清除血肿仍是最佳治疗方案。

参考文献

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前置胎盘剖宫产术中止血术式探讨 第6篇

1 材料与方法

1.1 材料

选择2009年11月至2010年11月期间广东省佛山市南海区第二人民医院收治的因前置胎盘行剖宫术患者共计126例,随机分为观察组与对照组各63例。观察组中中央型前置胎盘54例,部分性前置胎盘9例。初产妇22例,经产妇41例。年龄21~42岁,孕周22~41周,均为单胎妊娠;对照组中中央型前置胎盘52例,部分性前置胎盘11例。初产妇24例,经产妇39例。年龄20~39岁,孕周21~41周,均为单胎妊娠。两组患者一般资料差异无统计学意义,有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

对照组:传统方法采用宫腔填塞血纱法,自宫底起由左至右不留空隙折叠填充盐水纱条后,仔细观察无活动出血后缝合子宫切口。在剖宫产术中,直视查明出血原因,采用注射宫缩素、子宫按摩等方法促进子宫收缩,宫腔填塞纱条、压迫子宫等方法均能使大多数病例在短时间内止血,但亦有不少患者子宫下段或胎盘剥离面出血不止,应用血纱可以暂时止血,当取出后继续出血,止血效果不佳。对照组患者一般术后24h对患者使用20U催产素加5%葡萄糖500mL促进子宫收缩后,缓慢经阴道取出纱条。

观察组:采用气囊压迫止血法,双腔导尿管检查是否完好漏气后,于子宫切口放置导尿管球囊在子宫底部部位,另一端至阴道外口部位。根据患者宫腔大小向球囊内注入无菌生理盐水直至球囊充满宫腔感觉一定压力为止。缝合子宫切口后,双腔导尿管外端接尿袋收集宫腔出血。观察组患者一般术后24h内常规消毒会阴后,于导尿管腔内抽出囊内液体继续观察3h左右,无活动性出血加静滴20单位催产素促进子宫收缩,缓慢取出球囊。

1.3 统计学分析

本组研究中采用SPSS 11.6统计软件进行数据处理分析。数据以均值±标准差表示,并结合方差分析和χ2检验,P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

在本组实验中,观察组和对照组患者行前置胎盘剖宫产术中出血量无显著差异(P>0.05)。对照组患者采用常规止血方法后至剖宫产术后24h的累积出血量多于观察组患者使用水囊压迫止血法后至术后24h的累积出血量,二者具有显著性差异(P<0.05),见表1。

在观察组的剖宫产术后止血过程中,1例患者放置球囊后出现下腹部胀痛现象,经抽出球囊内液体后症状消失,观察组所有患者无子宫坏死及感染情况发生。对照组患者有1例患者因出血速度快,出血量多引起凝血障碍行子宫切除术。

3 讨论

3.1 前置胎盘的病因分析

胎盘正常应附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁,但是如果胎盘附着于子宫的下段或者覆盖在子宫颈内口处,其位置低于胎儿先露部则称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的严重并发症。其病因目前尚不明确,可能与以下因素相关[3]:(1)子宫体内膜病变如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等,引起子宫内膜炎或子宫内膜受损,使子宫蜕膜血管生长不全,当受精卵植入时,血液供给不足,为了摄取足够营养而扩大胎盘面积,伸展到子宫下段。(2)胎盘面积过大如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段。双胎的前置胎盘发生率较单胎高1倍。(3)胎盘异常如副胎盘,主要胎盘在子宫体部,而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。(4)受精卵滋养层发育迟缓当受精卵达子宫腔时,尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段,并在该处生长发育形成前置胎盘。

3.2 水囊压迫止血法的优越性探讨

本组病患中,采用水囊压迫法治疗前置胎盘剖宫产术后出血后,患者累计出血量明显少于对照组患者采用的宫腔填塞纱条止血法。观察组采用水囊压迫止血法,导尿管球囊注入无菌生理盐水后的囊内压力大于子宫血管压力,压迫胎盘剥离面血窦从而使得球囊附近子宫血管封闭起到物理止血的效果。另一方面,水囊的可塑性较高,可以通过改变形状充分填充宫腔进一步压迫胎盘剥离面达到止血目的。与常规的宫腔填充纱条止血法相比较具有快速、安全、止血面积大的优点。对此种常规止血方法,目前临床上还存在争议[4]。因为术后出血主要是因为子宫下段收缩能力差,而纱布的简单填塞不易起到止血效果。另外,填充纱布后有时会使两侧宫角有间隙,对于宫口切开的产妇效果并不明确,填塞松软往往掩盖出血真相,而填塞过多亦会影响子宫自身收缩而加大出血。我院对胎盘前置剖宫产术后止血方法的探究表明,采用球囊压迫止血疗法能够达到预期治疗效果,并优于传统方法甚多,值得进一步临床推广使用。

参考文献

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[3]聂红,董晓梅,王玉霞,等.前置胎盘危险因素与妊娠结局的病例对照研究[J].广东医学,2008,29(6):996-998.

术式探讨 第7篇

1临床资料

一般资料:本组18例患者共23条肢体;其中女性11例,男性7例,年龄34~74岁,复发时间跨度1.5~ 16年,其中首次手术方式为大隐静脉高位结扎的3例、大隐静脉高位结扎加抽剥的13例、大隐静脉曲张单纯激光闭合的2例。

临床表现:大隐静脉曲张手术后,大隐静脉行经部位再次出现静脉迂曲、扩张,部分成团、色素沉着、酸胀不适、皮肤溃疡。其中患者有明显酸胀不适的11例(61.1%),色素沉着15例(83.3%),皮肤溃疡6例(3.3%)。所有患者行血管造影加血管彩色多普勒检查发现:11条肢体有交通支返流(47.8%)、6条肢体大隐静脉属支未完全结扎(26.1%)、5条肢体有大隐静脉主干返流(21.7%)、5条肢体有深静脉瓣膜功能不全(21.7%)、2条肢体有小隐静脉返流。

设备:美国COHERENT公司HO:YAG激光治疗仪,波长为2.1μm,2.5米激光纤维(头部会发红光),5F直形导管,0.035mm超滑导丝,18G套管针。

手术方法的选择:

交通支返流的肢体:EVLT+交通支结扎+ 股静脉戴戒;大隐静脉属支未完全结扎的肢体:EVLT+各个属支结扎;大隐静脉主干返流:EVLT+大隐静脉结扎+股静脉戴戒;深静脉瓣膜功能不全:EVLT+股静脉戴戒;小隐静脉返流:EVLT+小隐静脉结扎。

手术中操作:采用连续硬膜外麻醉,病人平卧位, 在腹股沟韧带下方2厘米股动脉内侧部作2.5厘米弧形切口;游离大隐静脉,结扎各属支;距股静脉1cm处离断、结扎,对股静脉作戴戒处理。内踝上方2cm处穿刺大隐静脉,顺行置入0.035mm超滑导丝,导入5F直形导管至结扎大隐静脉主干下方1cm处,插入激光光纤维,向上推行,在红外光指引下将激光纤维头经导管送至大隐静脉结扎处,设定发射功率大腿部为12~ 15W,小腿部降为8~10W发射激光,同时以0.5~ 1cm/s速度缓慢退出激光纤维和导管,助手于光纤头红外光处用手指按压大隐静脉主干,加快静脉壁收缩闭合。透过皮肤可看到光纤亮点移动,达到闭合整条大隐静脉的目的。对于较大的曲张团及交通支则采用多点穿刺方法,经18G套管针引入光纤,边发射边退出,分次完成曲张分支的治疗。遇到由于大隐静脉主干明显曲张导致光纤向上推行困难者,再结合采用逆行光纤置入进行闭合治疗。术后常规给予抗生素治疗。第2天下床活动,弹力绷带加压包扎1周后改穿弹力袜3个月。

2结果

18例患者平均治疗时间45分钟/肢体;围手术期无深静脉血栓形成等严重并发症。1例膝关节处出现疼痛性包块,经理疗一周后逐渐好转。所有病例在术后3~4周内均出现曲张静脉消失,酸胀消失,色素减轻,溃疡愈合。彩色超声多普勒检查显示大隐静脉主干均发生血栓性闭塞,无深静脉血栓形成。18例患者术后随访6~42月无一复发,治疗效果满意。

3讨论

大隐静脉是血管外科最常见的一类疾病,目前治疗大隐静脉曲张的手术均有一定的复发[2,3,4]。复发的原因主要有交通支返流、大隐静脉属支未完全结扎、大隐静脉主干返流、深静脉瓣膜功能不全、小隐静脉返流等[5]。钬激光是一种新型外科手术激光,组织穿透度为0.4mm,波长位于水的最强吸收区域,钬激光的脉冲持续时间为0.25 ms,小于组织的热传导时间(1ms),因此对周围的组织热损伤最小[6]。利用钬激光治疗下肢浅静脉曲张时对曲张静脉宽度超过1厘米时联合其他手术治疗手段是有益的[7,8]。我们认为:1应根据患者病情、顺行静脉造影、血管彩色多普勒检查结果,结合医生自身和医院的条件制定个性化的治疗方案。有交通支返流的采用EVLT+交通支结扎+股静脉戴戒,有大隐静脉属支未完全结扎的采用EVLT+各个属支逐个结扎。有大隐静脉主干返流采用EVLT+大隐静脉结扎+股静脉戴戒。将激光微创与传统手术有机结合。2在激光手术过程中激光的功率个体化、边治疗边缓慢匀速退出,并且助手于光纤头红外光处用手指按压大隐静脉主干,加快静脉壁收缩闭合。在治疗静脉永久闭合之前保持静脉腔的闭合状态是有益的[9,10]。

参考文献

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左半结肠癌致急性肠梗阻术式探讨 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例中, 男24例, 女8例;年龄28~79岁, 平均58.7岁;其中, 结肠脾曲癌8例, 降结肠癌11例, 乙状结肠癌13例。术前通过采集病史、体格检查、腹部平片、超声、CT、结肠镜等相关资料而明确诊断。

1.2 治疗方法

一期切除吻合16例, 行结肠次全切术6例, 5例行一期左半结肠切除、二期闭瘘, 3例近侧结肠造口、在肠道准备充分后行二期根治术, 姑息结肠造口2例。

2 结果

本组16例行一期切除吻合手术的患者术后切口感染1例, 无吻合口漏发生;8例分期手术患者切口感染2例, 无吻合口漏发生;6例行结肠次全切除术患者术后无切口感染和吻合口漏发生, 顺利出院。

3 讨论

结肠癌致急性肠梗阻是常见的急腹症, 发生率达8.21%~29.00%[1], 由于回盲瓣的存在而形成闭襻梗阻, 胃肠减压效果差, 结肠壁薄、血运差、含菌多, 易致肠壁坏死、穿孔, 最终发生感染中毒性休克而死亡。因此, 结肠癌致肠梗阻应尽早手术。这就造成术前无法常规肠道准备而易致腹腔感染、切口感染、吻合口漏的发生。右半结肠癌致肠梗阻, 只要患者全身情况好, 无严重并发症, 行右半结肠切除吻合现已达成共识。左半结肠癌致急性肠梗阻术式的选择仍存在分歧。传统观点认为, 左半结肠壁薄、血运差, 肠道内细菌含量高、毒力强, 且肠腔内粪便稠厚, 清洗困难, 容易污染, 不宜行一期切除吻合。主张在梗阻部位的近侧做横结肠造口, 在肠道充分准备的条件下, 再二期手术行根治术, 或者一期左半结肠切除, 近端结肠造口, 二期闭瘘。分期手术这种术式增加了患者多次手术的痛苦、经济负担及住院时间, 造口给患者带来生活不便和心理压力, 另外二期行根治术易致肿瘤扩散、转移, 而丧失根治时机。近年来由于手术技术提高, 术中充分肠道灌洗, 监护、强效抗生素应用及术后全胃肠外营养支持等围术期处理措施的加强, 使左半结肠癌致急性肠梗阻行一期吻合的观点被广泛接受, 但要掌握其适应证, 近端结肠减压和灌洗是保证一期吻合的关键。一期切除吻合要求患者梗阻时间不长, 全身情况良好, 无低蛋白血症、严重中毒表现, 经过短期术前准备能纠正水电解质、酸碱平衡失调, 术中结肠减压灌洗减少肠道压力及细菌, 使近远端肠管口径基本一致, 肠管色泽血运好, 水肿炎症不重, 保证吻合口血运好、通畅、无张力。严格遵循“上要空、口要正、下要通、引流要放过危险期”的原则[2]。术后放置肛管或扩肛可有效降低肠腔内压力, 保证吻合口顺利愈合[3]。本组一期切除吻合16例, 其中1例发生切口感染, 其余效果良好, 无吻合口漏发生, 但一期切除吻合术中肠道灌洗延长了手术时间, 增加了腹腔及切口污染的机会。陈道瑾等[4]认为, 左半结肠梗阻应首选结肠次全切术, 尤其是右半结肠同时存在肿瘤或有坏死时, 其效果和择期左半结肠切除术类似。结肠次全切术仅保留回盲瓣以上升结肠5~7 cm, 切除余下的升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠, 并切除阑尾, 用吻合器吻合盲肠底部和直肠断端, 然后缝闭升结肠断端。游离后的盲肠连同回肠移动性好, 保证了吻合口无张力, 有利于操作和吻合口愈合。该术式操作简便, 缩短了手术时间, 避免二次手术, 保留盲肠、回盲瓣及部分升结肠, 使患者术后有较好的排便功能, 且对食物有良好的耐受性, 患者感觉较好。结肠次全切术的外科并发症发生率明显低于一期吻合术和分期手术, 而且克服了分期手术和一期吻合术存在的不足。本组病例中笔者采用结肠次全切术治疗6例, 效果满意, 无切口感染及吻合口漏发生。

综上所述, 左半结肠癌致急性肠梗阻行一期切除吻合术切实可行, 避免了分期手术的弊端, 结肠次全切术克服了分期手术和一期切除吻合术存在的欠缺, 值得推行。

参考文献

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单侧唇裂术式选择的临床分析 第9篇

关键词：单侧唇裂；唇裂术选择；临床

【中图分类号】R782.2+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0056-01

单侧唇裂修复术很多，经过多年的临床实践，大多数唇裂修复术因缺点太多被弃用。现阶段常用的单侧唇裂修复术主要包括三角瓣法以及旋转推进法[1]，这两种修复术各有优缺，在临床应用过程中，需要根据患儿具体情况选择。本研究通过本院收治的40例单侧唇裂患儿，给予上述术式治疗，术后进行1～2年随访，现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院从2012年2月到2013年5月收治的40例单侧唇裂患儿作为研究对象，年龄6个月～1.5岁，其中男性26例，女性14例。包括完全性24例、不完全性16例；19例左侧以及21例右侧。根据选择修复术式不同将其分为A、B两组。两组患儿在年龄、性别、完全性等方面均无明显差异（P>0.05）。

1.2 方法

两组患儿均给予基础麻醉，并给予双侧眶下神经阻滞麻醉。

A组给予三角瓣法进行手术，垂直将皮肤切开至唇黏膜，并将切开的唇黏膜向口腔侧进行翻转，用1-0丝线对肌层缝合，6-0丝线对口腔黏膜以及皮肤进行缝合。在患儿患侧干性红唇边缘做一个三角瓣，分为瓣a、瓣b、瓣c，在健侧相应位置作一个45度角切口，确保其能容纳三角瓣插入。术后保持伤口暴露與清洁，用抗生素软膏保护创面，术后一周拆线。

B组给予旋转推进法手术，在切口、缝合、术后、拆线等方面与A组基本一致，不同的是：全层切开同时顺势切断唇红组织，使裂隙内侧之上唇组织瓣a向下旋转至正常水平；将组织瓣b向上旋转至鼻底，此时a 与b两组织瓣间即形成1个裂隙；根据a、b两瓣间隙宽度，做出相应的调整，使组织瓣c能恰如其分地充填该间隙。

1.3 观察指标

术后随访1～2年，观察两组患儿唇裂修复情况，包括唇弓、唇珠、唇峰等改善情况。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 17.0进行数据处理，计量资料以均数表示，数据比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组：所有患儿唇珠、唇峰外形改善良好、唇弓自然，但上唇不够饱满，人中嵴不明显。存在2例患儿在唇部运动时三角瓣下红唇伴有凹陷、扭曲现象。

B组：所有患儿对唇珠外观非常满意，患儿上唇饱满，与正常人中嵴有很近的相似度，唇弓较为自然。存在3例患儿患侧上唇稍低，两侧上唇存在不对称现象。

3 讨论

单侧唇裂修复手术方式很多，主要包括三角瓣、旋转推进等，但无论采用何种手术方式，其目的都包括以下几个方面：闭合上唇裂隙，使其恢复正常宽度；调整唇峰、唇珠位置；建立等高唇峰；恢复上唇的饱满度；保留人中结构以及正常组织[2]。

采用三角瓣法进行唇裂修复，操作相对简单，能够有效的恢复患儿唇珠、唇峰外形，使患儿术后唇弓自然[3]。但是由于这种手术方法在组织瓣位于患唇下部，经手术后上唇饱满度欠缺，人中嵴不够明显，并且组织瓣肌纤维的方向与对侧肌纤维存在差异，所以容易导致动态畸形现象出现[4]，在本次研究中A组就有2例患儿出现这种现象。

旋转推进法能够将鼻小柱下方三角瓣经旋转推进至患侧鼻底，鼻底组织达到了丰满，还有效的解决了患儿鼻小柱倾斜问题。但是这种手术方法，上唇高度经修复变化不明显，容易造成患儿两侧上唇高度不一致现象[5-6]。本研究中B组患儿中就存在3例此类现象。三度唇裂患儿，患侧唇高明显低于健侧唇，所以旋转推进法不适用于三度单侧唇裂修复，特别是牙槽嵴裂、并腭裂等重度患儿更不适合采用此式。

综上所述，三角瓣式以及旋转推进式手术方法在治疗单侧唇裂上各有优劣，在实施手术前，临床医师应该熟悉各种手术方式的优缺点，根据患儿唇裂病情的具体情况，选择最适合患儿的术式，确保每一例单侧唇裂患儿经手术后都能达到满意的效果。

参考文献：

[1] 王率，赵卫斌.小二单侧唇裂修复术术式选择的分析研究[J].中国药物与临床.2010，4（5）：390-391.

[2] 刘宪国，相金贵，徐洪泉.单侧唇裂修复术式选择的临床研究[J].临床医药实践杂志.2012，12（1）：125-126.

[3] 石冰.个体化单侧唇裂修复法与旋转推进法和下三角瓣法设计的比较[J].华西口腔医学杂志.2010，15（4）：210-211.

[4] 刘方柏.单侧宽唇裂旋转推进手术的改变[J].国外医学·口腔医学.2011，15（7）：2117-2118.

[5] 曾冬青，刘莉.单侧微小型唇裂手术治疗的回顾性分析[J].口腔临床医学.2012，31（15）：741-742.

术式探讨 第10篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组32例, 男25例, 女31例。年龄16～69岁, 平均38.5岁。慢性阑尾炎7例, 急性期25例, 慢性阑尾炎均术前通过重要病史、钡剂灌肠、肠镜等得到确诊, 急性期病例腹痛均不超过48 h, 伴有不同程度发热9例, 体温最高39.6℃, 术前B超检查提示阑尾不显示、或有不同程度肿大, 但均未见阑尾包块形成。施行TULA组13例, LA组19例。

1.2 手术方法

1.2.1 手术器械

经脐入路腹腔镜阑尾手术 (TULA) 器械:5 mm30°腹腔镜, 5 mm及10 mm Trocar, 5 mm普通分离钳及超声刀或者双极电凝。普通三孔法阑尾切除手术 (LA) 为常规腹腔镜器械。

1.2.2 操作方法TULA组:

术前准备及麻醉方法同常规手术, 患者平卧位, 头低脚高15°, 向左倾斜约15°, 气腹压力设定为10～15 mmHg。监视器置于患者右侧, 术者与助手皆位于患者左侧 (患者左上肢贴身放置) 。取脐周倒三角形做A、B、C三孔, 其中A、B孔分别位于10点和6点及2点处, A孔做10 mm穿刺孔, 放置5～10 mm可转换Trocar, B、C均放置5 mm Trocar, 所用Trocar均是订制的短Trocar, 为单孔腹腔镜器械, 从C孔制造人工气腹并置5 mm腹腔镜, A孔放置超声刀 (或双极电凝) , B孔放置抓钳操作。与开腹阑尾切除手术一样, 寻找阑尾需先寻找有结肠带的盲肠, 向头侧牵拉盲肠, 再从结肠带向下寻找阑尾。提起阑尾, 超声刀处理阑尾系膜, 圈套线结扎阑尾根部两道, 切除阑尾后从10 mm Trocar取出。对盆腹腔脓液予以冲洗吸尽, 阑尾根部质地不佳、考虑圈套线结扎不可靠者, 予以在腹腔镜下8字缝合阑尾残端。若需要放置引流, 可从脐部穿刺孔引出。

LA组:主要是穿刺点的不同, 脐部放置10 mm镜头, 右中腹放置5 mm Trocar, 放置超声刀或者双极电凝, 脐孔与耻骨上中点放置5 mm抓钳。操作方法基本与经脐腹腔镜阑尾手术相同, 但难度系数降低。纤细的阑尾可提入5 mm Trocar内一起取出, 较粗的阑尾放入手套, 经细线牵引从脐孔取出。

1.2.3 统计方法

所有数据应用SPSS11.0软件进行分析, 一般资料采用表示, 计量资料行t检验, 组间计数资料比较行χ2检验。

2 结果

TULA组15例, 其中1例因手术困难增加一个穿刺孔完成手术, 1例合并胆石症行经脐腹腔镜胆囊阑尾联合切除术, 实际完成13例。LA组20例, 其中1例因阑尾残端坏疽中转开腹手术, 实际完成19例。两组在平均手术时间和术中出血量方面比较无统计学意义 (P>0.05) , 但是TULA组在术后肠道功能恢复及住院时间方面均明显短于LA组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。所有病例术后均顺利康复, LA组出现切口感染1例, 其他两组患均无阑尾残端瘘、肠梗阻和腹腔感染等其他并发症发生。

3 讨论

在经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术中, 是采用开放的手术方式切除阑尾, 在这个过程中利用带操作通道的同轴腹腔镜来夹持阑尾, 并将其拖入脐部切口, 在将残端荷包缝合后回纳。此方法往往存在因阑尾系膜长度受限或者切口感染等问题, 有一定局限性。近年来有很多医院尝试经脐单孔手术, 所用的器械操作技巧和适应症各不相同[1]。该研究中所采取的经脐入路腹腔镜手术, 并不需要辅助的微型穿刺器或者缝线牵引, 亦不需要将阑尾提入切口, 而是完全在腹腔内完成切除阑尾手术, 再行取出。通过在脐周做倒三角形的切口, 使得穿刺孔及器械间距离明显增加, 利用脐孔自身的柔韧性和活动度, 使操作器械并不处于固定并行状态, 达到手术操作必须的活动空间。

TULA与LA相比, 主操作孔位于脐部, 器械间并行排列并且相互靠近, 未能遵循腔镜手术“三角形”原则, 使得操作器械和腹腔镜会因相互运动造成一定干扰, 出现“筷子效应”, 给术者造成不小的心理压力。与经脐腹腔镜胆囊切除相比, 操作孔与目标脏器的距离更短, 因而腹腔镜镜头予手术器械的夹角更小, 总体上手术步骤虽然较胆囊切除简单, 但给予操作钳施展的空间更小, 手术难度仍然较大。在经脐入路腹腔镜胆囊切除术中, 我们曾提出:镜头处于水平位、导光束位于顺时针5°时, 镜头和各操作钳之间的干扰最小[2]的论点, 但在TULA中需要根据术中情况及时调整。该技术有较为独特的学习曲线, 这就要求持镜者与术者配合良好, 既要保证视野清晰和气腹稳定又要减少腹腔镜对操作器械的干扰。

因此在病例及术式选择上:初期阶段对手术适应症选择加以控制, 应首选慢性阑尾炎, 其次为急性单纯性阑尾炎;化脓性阑尾炎因粘连较重, 最好行LA。因为LA操作相对简单, 是初学者首先开展的一项手术, 不过, 不同患者情况, 手术难易程度也有很大差别。患者体型 (胖与瘦) 、发作至手术时间长短、局部粘连以及阑尾炎症程度等都会产生影响。一般而言, 发作时间长, 局部粘连及包裹往往比较严重, 组织水肿、质地较脆, 这些病例以选择LA手术为佳;而局部有包裹倾向的阑尾炎、或者阑尾根部坏疽穿孔的应当选择开腹手术。根据经验急性阑尾炎发作3 d及以上往往存在包块, 一般选择保守治疗, 如果腹膜刺激症状严重需要手术, 以选择开放手术为佳。只有经过丰富的开腹和腹腔镜阑尾切除手术的经验, 才能逐渐转换到TULA, TULA是目前唯一被证明安全可行的腹壁“no scar”手术方式, 这一状况将在一段时间内持续存在。

TULA的优点:经脐入路腹腔镜阑尾切除术, 巧妙地将脐部设计为切口, 极为隐蔽, 这种办法迎合了患者手术不留瘢痕的心理。该术式因具有美容效果明显、术后疼痛轻、恢复快等优点, 受到患者的欢迎。

TULA的局限性:经脐腹腔镜手术操作受孔道位置限制, 多个器械置入均集中在脐部, 使腹腔内外相互发生干扰, 操作及手术视野受限。此外, 器械和光源近乎同轴会一定程度影响术者对深度和距离的判断, 增加手术难度。笔者认为只要病例选择恰当, 经脐腹腔镜阑尾切除术成功率会比较高, 故而要严格筛选适应症。该研究中由于患者中单纯性阑尾炎较少, 而化脓性阑尾炎较多, 故而采用TULA较少, 这是由于TULA选择适应症范围相对较窄, 而就诊较晚的患者通常已错过最佳手术时机所导致的。目前, 专用经脐腹腔镜手术器械已上市, 虽仍在探索阶段, 但由于其美容效果显著、术后疼痛轻、恢复快, 因而受到患者欢迎。不过, 需注意的是:将简单的手术变成复杂的手术, 会使主刀医师体力与耐心经受更多考验。

切口感染问题:该研究LA组发生1例切口感染而TULA组无切口感染发生, 分析考虑为LA初期将操作孔置于阑尾上方腹壁, 腹腔内炎性渗液污染穿刺孔, 导致迁延不愈, 将操作孔置于右中腹部, 减少渗液的浸泡, 其后未再有切口感染发生。可见, 与开腹手术比较, TULA及LA切口感染发生率低, 这可能与开腹手术在切口处操作, 而TULA及LA手术过程在腹腔内完成有关, 后者相对降低了沾染切口的机会, 而通常是炎症较重、坏疽、手术困难患者实施开腹手术。TULA及LA减少切口感染的要点在于取标本时要尽量减少沾染。对盆腹腔脓液较多、阑尾根部质地较脆的患者应当放置引流。

中转开腹问题:用TULA或LA对阑尾根部坏疽穿孔患者进行手术的风险和难度较大。相关学者报道[3]显示:在具备高超的镜下打结和缝合技术前提下实施完全经脐腹腔镜下治疗坏疽穿孔性阑尾炎是有可能的。但对大多术者而言, 为确保手术安全, 对根部坏疽穿孔性阑尾炎行及时中转开腹是较为正确和必要的选择。

综上所述, 及时增加切口或中转开腹是操作困难时的必须选择, 但腹腔镜操作技术才是防止并发症发生更为有效的手段。因此, 在临床实践中, 应尽量追求精细操作, 争取手术完美, 避免对中转开腹或增加切口弥补手术的依赖。

摘要：目的 探讨选用经脐入路与普通腹腔镜阑尾切除术的临床治疗效果及方法选择策略。方法 根据患者实际情况分别选择经脐入路腹腔镜、普通三孔法腹腔镜阑尾切除术。结果 该组除1例中转开腹外, 其余病例顺利完成手术, 无术后出血、阑尾残端漏等并发症发生。结论 应经脐孔观察后视具体情况, 选择恰当的术式切除阑尾。

关键词：阑尾切除术,腹腔镜,经脐入路

参考文献

[1]周晓娜, 张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和展望[J].中国实用外科杂志, 2009, 29 (1) :42-43.

[2]毛栋华, 陆昌保.经脐入路腹腔镜胆囊切除术的临床应用 (附48例报告) [J].中国内镜杂志, 2011, 17 (10) :1094-1096.