肝移植术前范文

肝移植术前范文（精选10篇）

肝移植术前 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年9月20日~2008年10月31日,共进行58例活体肝移植供肝切取,其中男性48例,女性10例,年龄23~59岁;供受者血型相容;全部供体均自愿无偿捐献其部分肝脏并经本院伦理委员会审批同意。

1.2 供者术前检查及评估

供者的选择遵守国家法律并符合伦理学原则。术前进行全面体格检查及病史回顾,血型与受者相同或相容,排除肝炎、梅毒、人类免疫缺陷病毒及其他感染。术前常规行三维CT重建肝血管系统,CT测定并计算全肝体积及右半肝体积。术前可通过MRCP了解胆道情况,术中胆道造影。通过B超、CT血管重建进行肝脏血管评价,要求门静脉能显示右前、右后及左支,肝静脉重建能显示3条肝静脉开口及Ⅳ、Ⅷ段开口类型、肝动脉重建能显示肝中动脉。

对于右半供肝,要求CT估算供者右半肝质量至少大于40%的受者标准肝质量,脂肪肝<20%。供者残余肝要求大于或等于30%,对于残余左半肝肝体积在30%~35%之间的供者要求年龄小于50岁,没有脂肪肝。肝中静脉取舍根据供者残余肝体积、肝静脉解剖、供肝质量、GRWR及受者病情及门静脉高压情况综合评定。

1.3 术中评估

术中常规冷冻活检,根据病理结果决定是否继续手术以及手术方式。根据供肝的选择类型,短暂阻断相应侧门静脉及肝动脉以确定劈肝平面,左半肝或右半肝切取时,采用术中B超再次确定肝中静脉的走向及分支,肝切线在肝中静脉左或右侧紧贴MHV。行术中胆道造影,了解胆道结构及变异,指导术中劈肝路径。

1.4 术中及术后观察项目

所有供体均详细记录手术时间,术中失血,术后住院时间,术后胆红素、INR、谷丙转氨酶、白蛋白、各种并发症等情况。

2 结果

供肝类型:左外叶1例,左半肝1例,包括肝中静脉右半肝34例,不包括肝中静脉右半肝22例。肝脏脉管系统解剖学类型:(1)门静脉。正常门静脉50例;三叉型门静脉8例。(2)肝动脉。正常解剖51例;替代肝右动脉7例。(3)胆道。单支40例;2支18例。所有供体残余肝体积均大于30%。平均手术时间为(8.5±1.7)h,平均失血量为(320±58)mL,术中均未输血,术后中位住院14 d(10~20 d)。

供体肝功能术后早期一定程度受损,包括转氨酶升高、高胆红素血症和低白蛋白血症,所有的指标在术后第1周末恢复正常。凝血酶原时间在术后早期延长,但所有病例在2周内恢复正常。

2例供者出现胆瘘,经保守治疗后好转;约半数患者(20例)出现切口疼痛,需要止痛药物对症治疗。3例供者因术后卧床时间过长造成胃肠功能恢复延迟,保守治疗后痊愈。其余患者无并发症发生。所有供体均恢复正常的体力活动,没有供体死亡。

3 讨论

供体安全性是活体肝移植相关的最重要临床问题。供肝捐献是建立在人左右半肝各自拥有独立的血供、流出道以及胆道系统,同时肝脏拥有强大的再生能力的基础之上。动物实验和临床实践都证明切除70%~80%健康肝脏,残余肝可完全再生。然而,肝脏内生理管道的解剖存在变异,供者存在年龄性别等个体化指标。因此,供肝者需要术前严谨的评估,确保供者安全性是活体肝移植得以发展的前提条件。

在提供充分移植物体积给受体的同时应优先考虑保留足够体积残余肝给供体以保证供体安全。普遍认为,残余肝至少30%应被保留以确保供体安全。一些中心使用更保守的标准来确保更高的供体安全性[1]。虽然有移植中心尝试实行残余肝体积低于30%的供体肝切除,然而有文献报道[2]残余肝体积小于30%的供体具有较高的并发症发病率。因此,残余肝体积小于30%的供体是高度争议的。因为供体安全性应是活体肝移植最重要的。本中心为确保供体安全,所有供体残余肝体积均在30%以上,术后结果满意,所有供者术后肝功能2周内恢复正常,没有残余肝体积不足所致小肝综合征等并发症发生。

肝脏脉管系统和胆道系统解剖变异是供者术中面临的主要风险。替代肝右动脉是更安全,手术难度也降低,但术中应该注意保护,防止挫夹损伤。COVEY等[3]报道7%的供体由于门静脉变异增加了手术风险而不适合手术。通过一系列术前评估,复杂变异供体可被排除。本组选择正常门静脉及三叉型门静脉供体进行手术,规避了门静脉变异带来的手术风险。最佳的肝静脉流出道是成功活体肝移植的关键之一。在右半肝活体肝移植中,带或不带肝中静脉仍存在争议。有报道[4]强调了带肝中静脉对右叶移植物的重要性,也有报道[5,6]强调不带肝中静脉对供体的安全性。为避免淤血区域的发生,FAN等[7]选择带肝中静脉的扩大右叶移植物。到目前为止,仍没有充分的证据支持,供体发病率和供体残余肝肝中静脉缺失之间的直接关系。在决定是否带肝中静脉时,本中心采用个体化原则,尤其是在小体积移植物和残余肝较小的情况下,肝中静脉取舍根据供者残余肝体积、肝静脉解剖、供肝质量、GRWR[8]及受者病情及门静脉高压情况综合评定。临床结果显示,所有供受者均获得良好的肝静脉流出通道,没有发生流出道相关并发症。

术后并发症是供体面临的主要风险之一,其发生率和种类随着不同的研究小组和供体人群而不同。文献报道[9]供体并发症发病率在0%~67%的宽广范围内变动。这可能由于不同的并发症定义和不同类型的供肝捐献所引起。据报道[10],胆道并发症最常见,发生在3%~8%的供体。其他显著并发症包括门静脉血栓形成、肺栓塞、小肠梗阻、切口疝等。本中心在丰富尸体肝移植经验的基础上,采用严格的术前评估标准,获得满意结果,所有供者术中均未输血,2例患者术后出现胆瘘,经保守治疗后好转;3例患者术后出现呕吐、腹痛、平片出现气液平等早期不全肠梗阻症状,保守治疗后好转,考虑和患者恐惧心理、卧床时间过长有关。切口疼痛是轻型并发症,如果处理不当会加剧患者的恐惧心理,导致患者活动受限,卧床时间过长,便秘等,造成肠梗阻等并发症,应该及时处理,本组20例患者出现较重的切口疼痛需要止痛处理,余30例患者无并发症发生。所有供体均恢复正常的体力活动。没有供体死亡。

总之,活体肝移植供者面临一定程度的风险,但笔者的活体肝移植经验显示,通过完善的术前检查和评估,严密的术前计划,严谨的术中技术,细致的围手术期监测和及时有效的处置,活体肝移植供肝切取是相对安全的操作。

摘要：目的 评价该院活体肝移植供者选择标准以及术后早期的安全性。方法 对该院2007年9月20日～2008年10月31日进行的58例活体肝移植供肝者的临床资料进行回顾性研究,对术前供者选择标准进行总结,观察其术中情况、术后肝功能恢复情况及术后早期并发症发生率。结果 所有供者肝功能均在术后2周内恢复正常。2例供者出现胆瘘,经保守治疗后好转;3例供者出现术后不全肠梗阻,保守治疗好转;需要止痛处理的切口疼痛20例。余54例供者无并发症发生。所有供体均恢复正常的体力活动。结论 供者的评估与选择是活体肝移植成功开展的关键。根据该院供者评估方法及标准,活体肝移植供肝切取是相对安全的操作。

关键词：移植,活体供体,评估,安全性

参考文献

[1]MALAGO M,TESTA G,FRILLING A,et al.Right living donorliver transplantation:an option for adult patients:single institu-tion experience with 74 patients[J].Ann Surg,2003,238(6):853-862.

[2]TANER CB,DAYANGAC M,AKIN B,et al.Donor safety andremnant liver volume in living donor liver transplantation[J].LiverTranspl,2008,14(8):1174-1179.

[3]COVEY AM,BRODY LA,GETRAJDMAN GI,et al.Incidence,patterns,and clinical relevance of variant portal vein anatomy[J].AJR Am J Roentgenol,2004,183(4):1055-1064.

[4]LEE S,PARK K,HWANG S,et al.Anterior segment congestionof a right liver lobe graft in living donor liver transplantationand strategy to prevent congestion[J].J Hepatobiliary PancreatSurg,2003,10(1):16-25.

[5]SCATTON O,BELGHITI J,DONDERO F,et al.Harvesting themiddle hepatic vein with a right hepatectomy does not increasethe risk for the donor[J].Liver Transpl,2004,10(1):71-76.

[6]郭庆军,蒋文涛,王洪海,等.切取肝中静脉对活体肝移植供者早期残肝淤血和再生的影响[J].中华普通外科杂志,2011,26:807-810.[6]GUO QJ,JIANG WT,WANG HH,et al.The effect of livingdonor right liver grafting with middle hepatic vein on early rem-nant liver congestion and regeneration of the donors[J].Chin JGen Surg,2011,26(10):807-810.Chinese

[7]FAN ST,LO CM,LIU CL.Technical refinement in adult toadult living donor liver transplantation using right lobe graft[J].Ann Surg,2000,231(1):126-131.

[8]朱志军,侯建存,张雅敏,等.活体右半肝移植肝中静脉取舍选择与供受者的安全性[J].中华医学杂志,2009,89:1825-1829.[8]ZHU ZJ,HOU JC,ZANG YM,et al.Middle hepatic vein treat-ment algorthm in right lobe living donor liver transplantation fordonor recipient safety[J].Natl Med J China,2009,89(26):1825-1829.Chinese

[9]BEAVERS KL,SANDLER RS,SHRESTHA R.Donor morbidityassociated with right lobectomy for living donor liver transplanta-tion to adult recipients:a systematic review[J].Liver Transpl,2002,8(2):110-117.

肝移植术后怎么吃 第2篇

术后早期，患者常会感到腹胀，吃一点东西就饱了。这时最好少食多餐，主要以水果、蔬菜、谷类、低脂牛奶、奶制品和其他富含钙的食品、瘦肉、鱼、家禽和其他含蛋白质的食物为主。保证每餐所含的蛋白质不少于120克。这在术后头两个月尤为重要，有助于术后早期体重的恢复。

每天喝两升水，这有利于废物排泄，瓶装的矿泉水（低钠）、茶、牛奶、果汁等都是有益的，千万不要饮用含酒精的饮料，3个月内避免饮用乳酸类饮料。

吃水果时一定要清洗干净，最好是削皮，根茎类的蔬菜要削皮并煮熟。6个月内避免吃生鱼片、生牛排。3至4周内饮食必需加热消毒。

少吃火锅。因为在吃火锅时有些食物并未完全熟透，容易发生消化道细菌及寄生虫感染；吃火锅时食物的温度很高，容易烫伤口腔黏膜进而导致感染。还要尽量避免食用烧烤、腌腊制品，肝移植康复者免疫力低下，而烧烤及腌腊食品中含有大量致癌物质，容易诱发癌症。

另外，为防止肝移植术后排斥反应，早期常会使用皮质激素，而激素会导致水钠潴留和血压升高。应该限制钠的摄入，烹调使用精盐、烹调时少放盐。

肝移植术前 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年3月-2013年3月期间收治的32例进行肝脏移植手术患者, 其中男26例, 女6例, 年龄为22~70岁, 平均年龄为42岁。在手术前对患者进行肝功能Child-Pugh分级, 其中B级患者9例, C级患者23例;原发性肝癌患者12例, 肝炎后肝硬化16例, 重症肝炎3例, 自身免疫性肝炎1例。手术后有3例患者死亡, 死亡原因明确, 均未发生HAT。肝移植供肝均为尸体肝, 采用肝肾联合的方面切取, 所有数据均符合限定条件。手术过程中采用连续缝合方式缝合动脉。

1.2 肝动脉吻合方法及变异处理

临床上通常采用在供体和受体肝动脉胃十二指肠分叉位置修剪动脉袢, 行袢袢吻合。在手术前对患者采用多普勒超声检查检测受体肝动脉直径, 并观察是否存在变异情况。吻合前首先开放受体动脉断端, 观察是否存在喷血状况并检查是否存在血栓, 在动脉断处多次使用2%的肝素生理盐水进行冲洗, 保持断口清晰并保证血管内膜湿化[2]。吻合采用7-C或是8-0 Prolene无损伤线。首先连续缝合动脉前壁, 之后再翻转连续缝合后壁。如发现供体肝动脉存在变异现象, 则需改用相应方法进行处理[3]。

1.3 预防措施

在手术后根据患者凝血酶原时间和INR数值, 在术后早期使用低分子量肝素抗凝, 当PT<16 s后, 对患者皮下注射2500 U低分子量肝素钠, 每次12 h。1周后改为口服75 mg抗血小板药阿司匹林 (Bayer S.p.A, 国药准字J20080078) , 4次/d;当血小板>300×109/L时, 口服75 mg阿司匹林, 4次/d, 同时口服50 mg潘生丁 (石药集团中诺药业 (石家庄) 有限公司, 国药准字H 13021310) , 3次/d, 直至手术后1个月。

2 结果

本次研究中, 根据HAT诊断标准, 在保证吻合技术的前提下, 根据患者在术后的凝血状况, 合理使用低分子量肝素预防抗凝, 有3例死亡原因明确, 其余29例患者、均未形成肝动脉血栓。

3 讨论

3.1 肝移植术后HAT形成影响因素

3.1.1 血管吻合

供受体的动脉瓣应当尽量吻合, 这样对端血管匹配更加容易, 吻合难度也将大大降低。尽量保护动脉内膜, 避免出现钳夹或拉伤等现象, 缩短内膜暴露时间, 并保持肝素水湿化;防止吻合位置扭曲或存在张力, 在吻合时应当放松右侧弓拉钩, 尽量保证肝脏处于自然位置。如发现供体肝动脉存在变异现象, 就需要在供肝切取和修整过程中注意避免损伤变异的动脉, 在整形过程中变异动脉需要计量使动脉瓣吻合, 尽量减少吻合口[4]。受体的肝动脉如果存在过细、自身病变或血管外膜分层现象严重等情况, 就需要选择脾动脉或腹动脉吻合。

3.1.2 移植肝缺血时间

缺血时间以及再灌注时损伤程度。

3.1.3 排斥反应程度

排斥反应和冲击治疗对血管内膜会造成一定损伤, 在冲击治疗后血液黏稠度增大使得血液流动缓慢。3.1.4术中、术后血液成分改变在手术过程中, 为减少患者大量出血症状, 则使用血浆、凝血酶原复合物、血小板等凝血物质, 在手术结束后造血系统回复造血功能, 这在形成血栓的过程中有着重要作用。

3.2 血小板激活造成动脉血栓

控制血小板的激活, 能够有效的延缓甚至避免动脉血栓的形成。手术后吻合口如出现内膜损伤或是发生血液成分改变, 很容易激活血小板, 形成HAT的概率大大增加。在术后早期要求患者禁食, 同时口服抗凝药, 不仅能够有效吸收, 还能避免出现胃肠道出血现象[5]。在患者恢复饮食后, 可以对患者进行口服阿司匹林抗血小板凝剂治疗, 不仅能缓解吻合口疤痕和流血缓慢造成的HAT, 还能够避免药物导致的高凝状态, 有效预防HAT。

因此, 在术后对创面的止血措施十分重要, 对于HAT高危患者来说, 即使PT>16 s也可以适当注射低分子量肝素钠。因此我们可以在手术止血时, 反复检查创口以保证彻底止血, 同时在术后对患者皮下注射适当的低分子量肝素钠, 这样就能有效预防肝移植术后的肝动脉血栓形成。

摘要：目的 对肝移植术后肝动脉血栓形成的预防措施进行探讨分析。方法 选取我院2010年3月-2013年3月期间收治的32例肝移植术后患者, 对其临床资料进行回顾性分析。结果 在保证吻合技术的前提下, 根据患者在术后的凝血状况合理使用低分子量肝素预防抗凝, 所有患者均未形成肝动脉血栓。结论 预防肝移植术后肝动脉血栓形成措施中最为关键的就是吻合技术, 对患者进行早期抗凝治疗是预防形成肝动脉血栓的最主要措施。

关键词：肝移植术,肝动脉血栓,预防措施

参考文献

[1]杨英祥, 周宁新.肝脏移植后肝动脉血栓形成的诊治进展[J].海军总医院学报, 2012, 18 (3) :158-161.

[2]马毅, 朱晓峰, 何晓顺, 等.快速供肝切取与修整的外壳技巧[J].中国实用外科杂志, 2011, 26 (2) :128-130.

[3]王志东, 胡占良, 宿华威, 等.肝移植术后肝动脉血栓形成的诊断进展[D].哈尔滨医科大学学报, 2013, 35 (5) :200.

[4]李克, 彭志海, 裘正军, 等.肝移植中血管异常时的血管重建[J].中国现代普通外科进展, 2013, 7 (4) :238.

自体肝移植手术 第4篇

安徽62岁的董先生，半个月前，因上腹部疼痛入院检查，CT显示肝脏有一个直径15公分，橄榄球样的巨大肿瘤，几乎占据了半个肝脏。更加危险的是，巨大肿瘤卡在重要的血管当中，手术很容易碰到周围的血管，引起大出血。必须做肝移植。董先生得等待一个配型相符的肝脏。

经人介绍，董先生来到了解放军八一医院，全军肿瘤专科研究中心肿瘤外科主任王轩教授为他做了检查后发现，董先生的肝脏功能非常健全，适合切除肿瘤做自体肝移植。就是把肝脏与人体分离，运用器官移植技术把病变部位切除，再将剩余的肝脏植回人体。目前，自体肝移植在国内只有少数的医院能够进行，技术难点有二，一是要运用肝脏CT解读成像技术，构造肝脏三维图形，直观显示病变部位的情况，计算出病变部位占整个肝脏的比例；二是要运用器官移植技术，在肝脏与人体分离后维持其活性，为手术切除病灶争取时间。

神奇的手术

董先生的自体肝移植手术从早上8点半开始。

第一步，在麻醉状态下，医生先将连通肝脏的数条血管阻断，将患者的肝脏整个取出。

第二步，在患者的上下腔静脉和门腔静脉之间，用人造血管搭两根桥，让断开的血流保持通畅。同时，将取出的肝脏用0～4℃的保存液灌注，保证缺血肝脏的正常功能。

第三步，使用一种现代的外科手术设备 “超吸刀”，细心剥离肝脏上的肿瘤病灶。在完整切除肿瘤的同时，保留肝内主要血管分支，避免剩余肝脏组织因肝脏供血或回流障碍而受损。

第四步，肿瘤剥离切除后，将剩余的55%约500克的肝脏放入体内，将血管逐一缝合连通，重新开放血流保障肝脏正常工作。肝脏有很强的自我生长能力，切除的部分不超过65%就属于安全范围。

手术一直持续到下午2点，其中肝脏脱离体外3个多小时。专家解释说，肝脏在体外一般能保存8～12个小时。手术总共出血400毫升左右，出血少，是自体肝移植的另一大优势。

术后5小时，董先生就醒了。术后10天复查CT，肝脏已经生长了10% ～ 20%。1个月后的复查，自体移植的肝脏已经长了85%左右，功能基本恢复正常。

知识链接

1. 自体肝移植有什么优势？

肝源难找、费用高昂、排异反应是肝脏移植的三大难题。自体肝移植不用等肝源，没有排异反应，术后不需要终身服用抗排异的药物。有望为治疗肝内良、恶性肿瘤开辟一条全新的通道。自体肝移植只需要10万元，而异体肝移植可能需要四五十万元。

2. 哪些患者适合自体肝移植？

肝内各种良、恶性肿瘤都能采用自体肝移植手术。特别是肝脏内的孤立肿瘤，体积较大且侵犯到大血管，普通外科手术剥离难度比较大。但是，体内必须要有1/3正常肝脏组织。如果是肝硬化患者，则至少需要1/2健康肝脏。手术成功后肝脏会重新生长，3个月到1年后恢复到正常大小。

3. 自体肝移植会取代肝移植吗？

目前无法取代，做自体肝移植需要符合以上几个条件。另外，开展自体肝移植的医院也必须具备肝脏移植的技术。在对患者肝脏进行病灶切除和剩余肝脏修整过程中，必须要让肝脏保持一定恒温，灌注技术也很关鍵，直接影响手术质量。

（编辑 林 妙）

肝移植术前 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2002年1月至2012年1月, 我院我科收治肝癌肝移植术后肿瘤肝内复发患者总计60例, 其中男性患者56例, 女性患者4例, 年龄在32~65岁, 平均年龄47岁。随机将所举患者分为实验组 (32例) 和对照组 (28例) 两组。实验组总计32例, 其中男性患者30例, 女性患者2例;对照组总计28例, 其中男性患者26例, 女性患者2例。实验组接受TACE治疗, 对照组未使用TACE。

1.2 编组标准

所举60例患者必须确诊为肝癌肝移植术后肿瘤肝内复发。而对于实验组成员, 他们都是HCC肝移植患者, 可以测出病灶, 复发病灶确定为肝内复发且不能通过手术将其切除, 此外, 此组患者无肝外转移症状, 且无肝门淋巴结转移症状。对照组成员也符合以上标准, 但没有使用TACE或者其他有创治疗。

1.3 治疗方法

对所举60例患者均施围手术期免疫抑制。方案如下:他克莫司加甲基强的松龙, 使用期为3个月, 在这3个月之内, 药量逐渐减少至停止。对于TACE干预方案, 我们要正确运用DSA设备。栓塞剂的选择, 我们采用国产的超乳化碘化油, 剂量多少由肿瘤的瘤体大小以及栓塞中造影结果来决定。我们采用的化疗药物有两种, 即氟尿嘧啶 (5-Fu) (300mg/m2) 和顺铂 (CDDP) (50mg/m2) 。在具体的TACE治疗过程中, 我们先通过造影来观察病灶的大小、数量、位置以及肿瘤血供情况。然后进行重复造影, 以了解病灶位置和碘化油栓塞沉淀情况。

1.4 疗效评估

行TACE后, 对所举60例患者进行随访。对于随访期间的复发肿瘤情况以及患者不适症状, 随访人员要及时记录。对于疗效评估, 我们依据的标准是WHO实体瘤测量标准, 检查肿瘤坏死范围。对于远期疗效, 我们的评价标准是中位总生存期。所谓的“中位总生存期”, 即指患者入组后至任何原因导致其身亡的死亡日。而对于肿瘤坏死, 我们的评价依据是CT平扫结果以及DSA检测结果, 并观察病变情况。完全坏死, 指病变区无强化现象, 而且DSA造影不存在肿瘤染色现象;大部分坏死, 坏死范围在61%~99%之间, 病变部位有强化, 且排除是炎性反应;部分坏死, 坏死范围在1%~60%之间。手术后, 建设患者复诊, 最好每月进行一次复诊, 在患者复诊时, 治疗医师要详细记录下患者情况。

1.5 数据处理

全部采用SPSS17.0版进行统计学数据处理。

2 结果

2.1 临床转归评估

行TACE后, 实验组32例患者中, 死亡7例, 对照组28例患者中, 死亡19例。对于两组共计60例患者, 均进行了术后随访。实验组的随访时间为5~19个月, 中位随访时间统计为10个月, 中位生存时间统计为15个月;而对于对照组, 随访时间为3~14个月, 中位随访时间统计6.9个月, 中位生存时间为9个月。由以上数据我们可以看出, 实验组成员的中位生存时间要明显长于对照组成员。

2.2 术后血清AFP变化

行TACE之后, 对照组成员血清AFP跟之前相比明显增加, 而实验组成员跟之前相比血清AFP明显下降。

2.3 肝动脉栓塞并发症

在治疗过程中, 患者曾出现胃肠道反应, 包括恶心、腹胀、纳差、呕吐、以及肝区疼痛等等。且有部分患者出现了轻度肝功能损害, 红细胞下降或者上消化道出血等等。针对以上症状, 治疗医师及时予以保肝治疗或其它处理方式, 正常在1~2周后患者不良反应消失。

3 讨论

尽管肝移植术具有彻底根治肿瘤的优势[1], 但术后肿瘤的复发的弊病却给患者带来了生命威胁, 也成了广大医师绞尽脑汁想要解除的疑难杂症之一。对患者行肝移植术之后, 必须劝其服用一些免疫抑制药物, 而此类药物的应用一定程度上提升了术后肿瘤的复发率[2,3]。TACE的应用无疑给患者带来了生存的希望, 也备受广大治疗医师的青睐, 如今已被广泛应用于临床, 其效果值得借鉴和推广。

摘要：目的 探讨介入性肝动脉插管栓塞化疗术 (TACE) 治疗肝癌肝移植术后肿瘤肝内复发的疗效。方法 2002年1月至2012年1月在我院我科接受治疗的原发性肝癌肝移植术后肝癌复发患者60例, 其中男性患者56例, 女性患者4例, 随机将患者分为两组, 即实验组 (32例) 和对照组 (28例) , 实验组接受TACE治疗, 对照组未使用TACE。分析两组成员的生存情况以及不良反应等等, 记录下通过TACE治疗, 肿瘤的坏死程度, 并对TACE疗效进行分析。结果 与对照组相比, 实验组中位生存时间明显延长;实验组血清AFP明显下降, 对照组有所增加。通过TACE治疗, 肿瘤大部分坏死。结论 TACE治疗肝癌肝移植术后癌症复发效果显著, 值得临床推广和应用。

关键词：介入性肝动脉插管栓塞化疗术,肝癌肝移植术后肿瘤肝内复发,疗效

参考文献

[1]张晓勇.肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的疗效及预后多因素分析[J].实用预防医学, 2009, 16 (3) :872-873.

[2]刘渠, 杨甲梅.肝癌术后复发的治疗[J].中华消化外科杂志, 2009, 8 (1) :78-80.

肝移植术前 第6篇

关键词：肝移植,超声,并发症

原位肝移植术 (orthotopic liver transplantation, OLT) 是治疗终末期肝病的有效方法。由于OLT术后并发症严重威胁患者的生命, 因此, 早期发现并治疗有非常重要的意义。本研究通过对6例OLT术后患者的彩色多普勒超声 (CDFI) 随访, 探讨OLT术后超声对肝动脉、门静脉与胆管的观察在诊断与处理术后并发症中的临床价值。

1材料和方法

1.1 研究对象

2004-12～2006-01行OLT手术患者6例, 均为男性, 年龄29～56岁, 平均45±9.8岁。按移植时间顺序编号为例1至例6。例1为肝豆状核变性致肝硬化终末期患者;例2、例5与例6为肝硬化合并晚期肝细胞癌患者;例3与例4为乙肝后肝硬化失代偿期患者。3例肝细胞癌患者行经典式OLT, 其余3例行背驮式OLT。6例患者至撰稿时均存活。

1.2 仪器与检查方法

使用Aloka 5500、Siquoia 512超声诊断仪, 二维与彩色多普勒超声探测频率均为3.0～6.0MHz。术后超声随访时间3～22个月, 检查次数6～20次。检查自术后第2天开始, 之后检查时间视病情需要而定。每次均常规行肝、胆管、胰腺、脾脏二维超声检查。使用CDFI检测肝固有动脉与左、右分支、门静脉主干与左、右支、肝静脉血流情况, 并检测肝右动脉多普勒收缩期峰值血流速度 (PSV) 、阻力指数 (RI) 、门静脉左右支多普勒平均血流速度 (PVV) 、肝静脉血流频谱。记录检查结果并以MO光盘储存图像。

2结果

2.1 例1 2004年12月24日行OLT手术。

术后第2天CDFI见门静脉右支PVV明显增大, 范围约56.0～60.3cm/s;肝右动脉PSV 下降, 范围18.6～23.0cm/s。 RI从术后第2天的0.51下降至第6天的0.21, 肝左动脉CDFI显像不清。术后第11天于左肝外叶见2个低回声区, 大者约3.3cm×1.6cm。

术后第4天行肝动脉+门静脉+胆管造影, 显示肝动脉吻合口较窄小, 但血流通畅。门静脉与胆管通畅良好。术后第6天于超声引导下行肝穿刺活检, 病理报告肝细胞呈混浊肿胀改变, 但不足以确诊为急性排异反应。经保肝等治疗后患者恢复顺利, 于术后17天痊愈出院。

2.2 例2 2004年12月27日行OLT手术。

术后第3天始CDFI见门静脉左右支PVV明显增大, 范围21.3～41.3cm/s, 肝动脉左右支均未测及血流信号 (图1) 。术后30天造影示肝动脉完全堵塞。患者胆汁量明显减少, 肝功能指标进行性升高, 左肝出现低回声区。遂再次手术行肝动脉重建 (左侧大隐静脉搭桥术) 。重建术后胆汁量明显增多, 肝功能各项异常增高指标明显下降, 患者于OLT术后69天出院。

2.3 例3 2005年4月13日行OLT手术。

21天后康复出院。2个月后患者自觉右上腹闷痛, CDFI于肝动脉右前支未测及血流信号。右肝前叶见一3.3cm×2.8cm的不规则含液性回声区。经抗凝及对症处理1周后CDFI复查见肝动脉右前支血流恢复, 肝内含液性回声区缩小。2个月后仅余1.4cm×0.5cm, 但胆总管吻合口壁增厚, 管腔显像不清。遂行胆总管内置入支架术。4个月后复查胆管内支架正常 (图2) , 患者无明显不适。

2.4 例4 2005年12月29日行OLT手术。

术后CDFI见门静脉左右支PVV增大, 约31.1～37.5cm/s, 2个月后血流速度下降至12.0cm/s左右, 并维持至术后1年4个月。患者术后肝右动脉PSV即下降, 范围约35.7～38.0cm/s, RI从0.69逐渐下降至0.48。术后2个半月胆红素增高, 超声检查见胆总管中上段 (供体) 扩张达1.4cm, 管腔内见絮状高回声, 胆总管胰头段 (受体) 无扩张, 扩张与未扩张交界处管腔显像不清 (图3) 。行ERCP造影见吻合口狭窄, 遂行胆总管内置入支架术。此后患者反复发热、黄疸, 多次行超声检查, 均发现吻合口上方胆管壁增厚, ERCP造影示吻合口狭窄, 8个月中患者共行吻合口狭窄处球囊扩张并置入或置换支架6次。第6次术后4个月超声复查见胆总管内支架正常, 但吻合口上段胆管壁仍增厚, 患者胆红素水平逐渐下降至正常。

2.5 例5 2006年1月11日行OLT手术。

术后第3天始至2个半月CDFI见门静脉右支PVV逐渐增大, 从20.0至44.6cm/s。术后第3天肝右动脉PSV仅17.0cm/s, RI 0.74, 之后血流速度逐渐增大, 至术后第10天PSV高达70.4cm/s, RI高达0.90。2个半月后见肝动脉血流消失, 至1年2个月仍未测及。术后1年脾脏厚度从术前的5.3cm缩小至3.8cm。 胰头段门静脉主干内径增大约1.4cm, 其上段近肝门静脉内径仅约0.9cm (图4) 。术后8个月见胆总管吻合口壁增厚达0.4cm, 管腔缩小仅0.2cm。

2.6 例6 2006年1月21日行OLT手术。

术后11个月复查B型超声见肝内回声正常, 胆总管、门静脉、肝动脉、肝静脉均未见异常。4个月后再次B型超声复查见左右肝内多发性回声不均团块, 大者约2.3cm×2.2cm。

3讨论

3.1 OLT术后血流变化

OLT术后并发症较多, 常见的有肝急性排异反应、肝动脉血栓与狭窄、门静脉狭窄、胆道狭窄等。超声对并发症的检出已为许多学者所重视[1]。吕明德[2]报道正常门静脉流速为17.7±5.7cm/s, 肝动脉最大流速为73.3±16.8cm/s, 0.5≤RI<0.8。本组中例1、例2、例4与例5于OLT术后门静脉PVV明显增大, 最高速度达60.3cm/s。而肝动脉PSV却下降或血流消失, 其中例1与例4肝动脉PSV最高仅38.0cm/s, RI逐渐降低至0.21与0.48;例2自术后即未测及肝动脉血流。OLT术后早期门静脉PVV增大应视为正常[3], 此时内径较小的肝动脉吻合口水肿致血流不通畅[4], 机体需调动大量的血液自门静脉供血以维持移植肝的正常功能, 门静脉血流的增加导致了肝缓冲反应, 又反过来降低肝动脉血流速度以维持肝血流量的恒定[5]。但若出现肝动脉血流速度与RI持续下降而不回升, 应考虑肝动脉狭窄, RI的下降提示侧支循环的形成。张超等[5]提出术后早期肝右动脉PSV<30cm/s和 (或) RI<0.5会导致术后高死亡率。而肝动脉彩色多普勒血流的消失更提示肝动脉的闭塞。本组例1与例2均经造影证实肝动脉吻合口较窄小和血栓形成。因及时处理而使患者顺利度过危险期。

值得注意的是, 例5在术后门静脉保持持续高流速的状况下, 肝动脉血流PSV不但未见持续低流速, 反而由17.0cm/s快速升高至70.4cm/s, RI亦在短期内由0.74升高达0.90, 但2个月后肝动脉血流完全消失。提示在门静脉PVV居高未降时肝动脉PSV在短期内升高合并RI的异常升高也是肝动脉狭窄的表现, 可能在不同的狭窄时期多普勒表现不同, 早期动脉狭窄时血管弹性尚存, 且侧支循环尚未建立, 当多普勒取样容积置于狭窄部位时表现为高流速与高RI。一旦血栓形成, 血管弹性消失, 加上侧支循环形成, 动脉血流则出现静脉化表现, 流速与RI均下降, 后期血管闭塞后血流完全消失。因此, 不但肝动脉血流速度与RI下降应考虑动脉狭窄, 血流速度与RI不正常升高亦应高度警惕肝动脉狭窄的可能。

3.2 OLT术后胆管变化

胆管由肝动脉供血, 肝动脉供血不足引起的胆管炎症及内膜的坏死和碎片脱落将导致胆管的狭窄和阻塞。例2行肝动脉重建手术后, 5天内胆汁量由40ml/d增加至400ml/d, 提示肝动脉的通畅对改善肝功能和胆汁排泄功能至关重要。例4与例5均为肝动脉供血不足或血流消失同时合并胆管狭窄或阻塞。这些均提示在OLT术后超声随访中, 如见肝动脉持续低流速、低RI, 或未测及血流信号, 除高度怀疑肝动脉狭窄或血栓形成外, 应密切随访胆管有无狭窄或阻塞, 改进肝动脉的血流灌注是保持胆管通畅的重要前提[6]。

3.3 OLT术后并发症的二维声像表现

胆总管吻合口狭窄时见胆管腔回声缺乏连续性, 吻合口以下胆总管胰头段 (受体) 管壁薄, 管腔内径正常。吻合口以上管腔 (供体) 扩张, 管壁厚。二者交界处可见絮状高回声堵塞管腔, ERCP证实为胆泥、坏死碎片等堵塞于狭窄的吻合口。门静脉主干回声亦有其特征性表现。如受体术前为肝硬化伴门静脉高压, 术后可于一段时间内受体门静脉内径仍较大, 而供体门静脉内径正常, 不同内径门静脉段交界处即为吻合口, 如血流通畅, 脾脏较术前缩小, 则受体门静脉增宽不可作为门静脉高压未改善的超声诊断指标。

OLT术后各种并发症的声像表现不是孤立的。例1、例2与例3术后肝内出现低回声区或液性区, 但均于肝动脉血流恢复后消失或逐渐缩小, 说明肝局部坏死于缺血解除后逐渐修复。但例3随之出现胆管吻合口壁增厚, 管腔阻塞, 此可能与肝动脉缺血导致胆管狭窄后阻塞密切相关。例5术后2个半月肝右动脉CDFI消失, 术后8个月出现胆总管狭窄的声像表现, 尽管患者尚未出现黄疸, 但应高度警惕肝动脉缺血可能导致胆管的进一步狭窄, 应密切随访。这些现象提示各种不同并发症是互相关联的, 超声随访时如发现一种并发症应高度警惕随之可能出现另一种并发症, 以便尽早做出诊断提示。

3.4 免疫抑制剂的副作用

OLT术后免疫抑制剂的使用为肝癌患者术后肿瘤复发提供了有利的机体条件, 可能使肿瘤在短期内复发。本组例6即在4个月的短复查间期内出现肝内的多发性肿瘤, 提示原肝癌患者术后复查间期应缩短, 以便尽早发现癌肿复发而得到及时治疗。

OLT手术后患者存活期的延长有赖于对其并发症的早期发现与治疗, 除急、慢性排异需肝穿刺活检证实外, 其余主要并发症均可由超声早期发现与诊断。特别是超声对肝动脉、门静脉与胆管的观察对尽早发现术后并发症, 提高患者的生存率具有重要的临床意义。

参考文献

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[4]李锐, 贾树蓉, 杨美玉, 等.彩色多普勒超声在肝移植术后并发症诊断及介入治疗中的应用.中国超声医学杂志, 2002, 18 (7) :505

[5]张超, 李开艳, 黎春蕾, 等.彩色多普勒超声评价肝移植术后肝动脉血流动力学改变及其临床意义.中华超声影像学杂志, 2007, 16 (5) :401

肝移植术前 第7篇

1 病例介绍

病人,男,52岁,因上腹部不适伴腹泻3月余收治入院,诊断为“肝恶性肿瘤”,经CT检查提示肝内有巨块型肝肿块,并破裂出血。2015年8月6日收入院进一步治疗,上腹部CT示:肝S4/5/6/7/8巨块型肝癌伴出血并肝内多经子灶形成,门静脉主干、左右支及其分支广泛性癌,精神睡眠尚可,饮食差,大小便正常,近3个月体重下降5kg,乙肝病史30年,无喝酒及吸烟史,一直服用抗病毒药物,8月11日行同种异体原位肝移植术,切口呈“人字形”,术后给予继续营养支持、全身常规使用抗生素,抗感染、真菌、细菌抗排斥药。术后9d发现上腹部正中切口有黄色分泌物,医生给予敞开引流。术后10d病人体重减轻10kg,体重指数(BMI)为26.12kg/m2。身高175cm,体重80kg。8月21日查白细胞27.81×109/L,中粒细胞占91%,淋巴细胞占3%,白蛋白38.1g/L。总胆红素:49.63μmol/L,凝血酶原时间为18.7s,痰液培养光滑念珠菌鲍曼/溶血不动杆菌感染,体温波动在正常范围,体格检查发现病人上腹部衣服可见约12cm×15cm鲜红色渗液,打开敷料可见剑突下有大小为12cm×2cm×1.5cm的术后切口。基底为75%红色,25%黄色,可见坏死的脂肪组织及少量脂肪滴,有活动出血点,周围皮肤无浸渍,切口整齐,上腹部正中及两边切口缝针眼处微红,两边切口缝线未拆除。

2 治疗与护理

2.1 全身治疗

2.1.1 感染预防与控制

病人为肝移植术后,病人术前术后接受大量抗生素治疗,导致体内菌群失调,耐药菌增加[5],导致免疫机能不足,免疫力低,采取单间保护性隔离措施,为确保病人病房清洁卫生,空气流通,控制探视人员,进入病房人员必须穿隔离衣,戴口罩。接触病人前后要洗手,严格遵守无菌技术操作和消毒隔离制度,换药操作时病人本人也要戴口罩进行自我保护等,防止各种医源性感染,按医嘱使用抗菌药控制全身感染和切口局部感染。

2.1.2 营养支持

促进伤口愈合,向病人解释说明合理饮食的意义,给病人制订合理的饮食方案,由于病人术后体重明显有减轻,充足的营养能促进切口愈合。饮食要求:尽量减少海鲜类产品及动物内脏类食物,勿进食生鱼片等生肉类食物;限制胆固醇,减少食用动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼子、猪蹄膀、软体鱼、乌贼鱼等,同时多食用新鲜蔬菜水果;免疫抑制剂能加速蛋白质的分解,抑制合成,从而使蛋白质消耗增加,宜适量增加优质蛋白质的供给,对于肝移植后蛋白质的供给应以优质蛋白为主;注意补钙,肝功能下降本身会引起钙质吸收的减少,免疫抑制剂的使用也会抑制钙质吸收,增加排出,时间长了就会导致骨质疏松,表现为腰痛、骨关节痛、手足抽搐等。含钙丰富的食品包括奶制品、鱼罐头、鱼松、虾皮、浓骨头汤及绿叶蔬菜等。保证机体有充足的营养,促进切口愈合,增进机体抵抗力和组织修复能力。

2.1.3 心理护理与健康教育

应重视病人心理护理,因为心理强烈将影响切口愈合。因病人是肝恶性肿瘤肝移植术后,病人身体抵抗力低,白细胞高,凝血时间延长,前期有出血,使用激素等会影响伤口愈合,一旦出现切口渗液,病人及家属往往出现紧张、恐惧、焦虑等心理,害怕切口裂开不能愈合、第2次缝合疼痛、延长住院时间及增加经济负担。因此,要充分了解病人的全身情况,如既往史、现病史。经常与病人交流动态了解病人的心理状态,做好病人和家属的心理护理,鼓励病人表达自我看法与感受;专注而有耐心地聆听病人的看法和感受;耐心讲解切口脂肪液化的发生原因和治疗方法,并指导家属营养支持和咳嗽时如何保护切口,示范做增加腹压动作,咳嗽时双手从切口两侧向内按压,以保护切口;保持大便通畅,减少增加腹压的几率,必要时给予药物治疗。每次换药告诉其伤口进展情况,消除病人及家属的焦虑、紧张的心理,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。

2.2 局部治疗

2.2.1 止血清创

医护合作一起帮助病人止血,寻找出血点,在无菌区域下医生给予结扎血管止血,最后伤口处填塞满藻酸钙压迫止血清创。

2.2.2 新型敷料选择

8月24日(4d后)伤口范围同前,基底颜色发生改变(25%为红色,75%为黄色),渗液由鲜红色改变为淡黄色,左上腹切口处有少许的黄色分泌物流出而且切口边界不整齐,医生给予左上腹部切口拆开缝线敞开引流,拆开缝线后左上腹切口大小为2.0cm×12.0cm×2.5cm,9点方向有3.5cm潜行,基底为50%红色,50%黄色。坏死组织的清创是伤口感染控制的重要方面,根据病人的情况,为病人伤口清除游离坏死组织以保守锐性清创,用无菌手术剪刀和止血钳小心清除伤口的游离坏死组织,然后用生理盐水棉球清洗干净伤口,并用无菌纱布轻轻拭干。清创后基底红色增多,部分坏死组织与基底粘连紧密,应用美盐敷料自溶性清创,等待其液化分离后再次清除,吸附细菌和坏死组织。

2.2.3 封闭式负压治疗

负压治疗可以移除过多的渗液,促进肉芽生长,减少伤口细菌感染,减少换药次数。8月25日(5d后)伤口仍有较多的黄色分泌物,基底有黄色坏死组织,医生给予保守锐性清创,清创后基底为75%红色、25%黄色,大小也发生改变为剑突下11.5cm×2.5cm×2.2cm,左上腹3.0cm×15.0cm×3.0cm。排除肠瘘、伤口与腹部相通后使用优拓包裹吸痰管行自制封闭式负压治疗。8月27日复查白细胞20.55×109/L,8月31日(第11天)伤口变小,剑突下11.0cm×2.5cm×2.0cm,左上腹为3.8cm×12.2cm×1.8cm,基底为50%红色、50%黄色。分泌物培养无细菌生长,拆除右上腹切口的缝线,继续使用自制封闭式负压治疗管理渗液。9月2日(第13天)伤口变小、变浅,红色的肉芽组织生长增多,渗液也明显减少。9月6日(第18天)伤口脓性分泌物减少,有明显的新鲜肉芽组织生长,伤口变浅,缩小,剑突下为11.0cm×2.5cm×2.0cm,左上腹4.0cm×13.0cm×2.0cm,病人疼痛较前减轻。使用真空辅助闭合引流。在伤口换药的同时,按医嘱给予敏感的抗生素抗感染治疗。

2.2.4 伤口周边皮肤的保护

病人伤口为脂肪液化,会有大量的黄色渗出液渗出,渗出液浸泡皮肤如不及时清理渗液很容易导致周边皮肤潮湿相关性皮炎,容易形成周边皮肤皮损,影响伤口的愈合。本例病人在清洗擦干伤口及周边皮肤后,在伤口两侧5cm的区域上粘贴水胶体薄膜。水胶体薄膜5d~7d更换1次或根据有无松脱情况更换。

2.2.5 二期缝合

病人为肝移植术后,大量使用抗生素,免疫力低,当伤口无感染、清除坏死组织、基底100%为红色肉芽生长、渗液减少至伤口敷料呈湿润状态时,及时进行二期缝合,避免细菌进入伤口。缝合后要观察伤口有无红、肿、热、痛及渗液等情况。指导病人注意休息,病情允许给予半坐卧位,有利于渗液引流,并注意保护骶尾部皮肤。避免剧烈活动,咳嗽时用两手保护伤口,以免影响伤口愈合。病人在使用新型敷料和负压治疗后,9月22日(31d)病人伤口明显变浅、缩小,剑突下大小为9.5cm×1.2cm×0.5cm,左上腹为2.7cm×11cm×0.5cm。新鲜肉芽组织生长100%为红色,伤口渗液减少,病人疼痛较前减轻。伤口无细菌生长。医生给予病人行部分二期缝合,在两个伤口的交叉处留一条引流管,方便渗出液引流出。9月24日(33d)伤口渗液呈湿润状态医生给予病人伤口行全部二期缝合,缝合后1 0d拆除缝线后伤口愈合。

2.3 渗液的管理

病人伤口为脂肪液化,会有大量的黄色渗出液,根据病人情况适当拆线引流,根据渗液情况使用美盐、优拓及持续使用负压引流有效引流收集渗液,使用美盐时每天换药1次,持续使用负压引流,1周换药2次,避免细菌病毒进入伤口,减轻工作量,取材方便,减少换药次数,更好地预防伤口感染的发生。但是在腹部使用持续负压引流注意观察有无与腹腔相通,腹腔相通时要禁用。在腹部使用或凝血有异常时要慎用。在使用过程中密切观察引流管有无受压、折叠、扭曲、堵塞。负压值应维持在75 mmHg~125mmHg(1mmHg=0.133kPa),防止管道漏气也是重要观察项目,同时每日更换中心负压引流瓶,防止引流液回流,尤其应注意先夹闭引流管,关闭负压后再更换负压引流瓶。观察和记录引流液的颜色、性质及量。2.4疼痛的管理增加病人舒适度护理,减轻疼痛最重要的关键在于换药时是否造成病人的不适,因此在给病人换药时,应尽可能降低皮肤机械性的损伤,小心且动作轻柔地更换伤口敷料,并选择合适的敷料以不与组织粘连及减少更换的频率为首选[6]。

3 讨论

3.1 准确评估伤口重要性

针对腹部的伤口特性,每次伤口处理应该详细评估伤口情况,如伤口的大小、渗液量及伤口基底颜色、是否与腹腔相通、病人的疼痛情况等,根据伤口床准备理念,伤口愈合的不同阶段采用不同的处理方法。处理伤口应首先处理出血,紧跟着清除坏死组织,抗感染,维持湿性环境,促进肉芽生长,促进伤口上皮化的进展。根据伤口愈合的特征都有可能存在相互重叠的可能。

3.2 熟悉负压治疗适应证和禁忌证

负压治疗可以移除过多的渗液,促进肉芽生长、减少伤口细菌感染,减少换药次数,缩短创面愈合时间,减少病人的疼痛和负担,提高病人的舒适度和满意度,为二期缝合做准备。在腹部应用负压治疗时,首先口服美兰及腹部B超、CT等排除肠瘘是否与腹部相通的可能,确认无肠瘘腹部相通之后方可使用,使用时应当密切观察伤口局部有无渗血、肠瘘与腹腔相通等,观察引流液的性质、量、颜色,管道有无受压、折叠、扭曲、堵塞等。负压值应维持在75 mmHg~125 mmHg。由于自制式负压治疗压力不恒定,要时刻注意观察负压的情况。

4 小结

肝移植术后造成切口脂肪液化的因素往往是多方面的:①脂肪层比较厚的肥胖病人,血运比较差。②术中使用高频电刀切开皮肤及皮下组织,由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织热损伤,使脂肪组织发热而变性。此外,脂肪组织内的毛细血管由于热凝固作用而栓塞,使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍[2]。术后脂肪组织发生无菌性坏死,形成较多渗液,影响切口愈合。③术中过度牵拉切口、挤压皮下脂肪且时间较长,使之缺血、坏死。手术中切口暴露时间长,机械刺激、大块钳夹、结扎或挤压脂肪组织造成脂肪组织无菌性坏死、液化[7]。④病人为恶性肝肿瘤肝移植术后,蛋白合成受损,免疫力低,大量使用抗生素、免疫抑制剂、激素等类药物,凝血功能异常等情况也是造成切口愈合不良的重要原因。术后切口脂肪液化的处理最关键在于及时拆线引流、动态评估,清除坏死组织和湿性平衡及全身治疗,才能有效地促进伤口愈合。

参考文献

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成人原位肝移植术的麻醉处理 第8篇

关键词：肝移植,麻醉,监测,手术中

肝移植手术是终末期肝病重要的治疗手段。由于接受肝移植手术的终末期肝病患者术前一般情况均较差, 内环境严重失调, 术中出血量多, 同时在无肝期和新肝期机体循环功能、电解质及酸碱平衡的剧烈变化都会引起麻醉管理上的一系列问题。我们对我院于2004年2月至2006年2月间40例行原位肝移植手术患者的麻醉处理资料进行总结, 现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

终末期肝病患者40例, 年龄 28～66岁, 体重40～76kg, ASAⅡ～Ⅳ级, 其中男26例, 女14例。术前诊断为肝恶性肿瘤17例 (42.5%) , 胆管癌4例 (10%) , 肝硬化19例 (47.5%) 。患者术前均有不同程度的肝功能衰竭的表现。40例均采用原位肝移植术式, 手术历时 (8.0±0.7) h, 无肝期 (3.0±0.5) h。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉实施

患者术前肌注东莨菪碱 0.3mg, 进入手术室后用14号套管针开放右上肢肘正中静脉, 并行右侧桡动脉置管以监测动脉压。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.5mg·kg-1、异丙酚0.5mg·kg-1、芬太尼3μg·kg-1及维库溴铵0.1mg·kg-1。行气管插管后, 经右锁骨下静脉置入双腔深静脉导管, 右颈内静脉置入Swan-gans导管监测中心静脉压和肺动脉压, 所有静脉输注的液体均经液体加温仪加温到约36℃后输入。麻醉维持采用持续吸入体积分数为1%～2%异氟醚, 连续静脉输注异丙酚2～4mg·kg-1·h-1和维库溴铵0.05～0.1mg·kg-1·h-1, 并辅以芬太尼间断注射。切皮前静脉给予乌司他丁10000U·kg-1·h-1, 洛赛克20mg。自手术开始时微泵持续静脉输注多巴胺2～5μg·kg-1·min-1;在无肝期开始后微泵持续静脉输注去甲肾上腺素0.2～1.5mg·h-1, 当动脉压下降超过基础值30%以上时, 静脉推注多巴胺 (2～5mg·次-1) 及去甲氧肾上腺素 (20～40μg·次-1) 。根据血气分析结果及手术不同时段调整血液酸碱度及离子水平, 酌情输入5% NaHCO3。在新肝期前给予甲基泼尼松龙10mg·kg-1。

1.2.2 术中监测

采用Drager多功能生理监测仪, 连续监测桡动脉压 (ART) 、心电图 (ECG) 、脉搏氧饱和度 (SpO2) 、肺动脉压力 (PA) , 呼吸末二氧化碳浓度 (PETCO2) 、鼻咽温 (Temp) 和血糖, 分别于手术开始时、无肝期5min、无肝期30min、新肝期5min、新肝期30min及手术关腹时抽取动脉血样本监测血气、生化指标及凝血功能。按手术不同阶段严密监测各时期各类液体入量、出血量及尿量。根据动脉压、中心静脉压变化以及腹水量、出血量、尿量等指标计算输入液体量。

1.3 统计学处理

监测参数采用SPSS 10.0统计软件处理, 所得数据以undefined表示, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

见表1。

与手术开始时相比较, *P<0.05 注:1mmHg=0.133kPa;1cmH2O=0.098kPa

2.1 一般情况

40例接受原位肝移植手术的患者无术中死亡。输入液体总量为 (3980±452) ml, 主要包括血定安 (1 000±532) ml, 贺斯 (600±130) ml, 洗涤红细胞 (1200±421) ml, 血浆 (1600±269) ml, 血小板 (156±29) ml, 白蛋白 (50±6) ml。失血量介于2000～5000ml, 平均失血 (3000±590) ml;尿量为 (1600±560) ml;有3例患者术中未输入任何血制品。患者血红蛋白平均值由术前的 (10.0±4.5) g·L-1 最低降至 (8.0±4.2) g·L-1, 手术结束时升至 (12.0±3.6) g·L-1。

2.2 术中血流动力学改变

本组患者在门静脉阻断 (即无肝期) 的开始阶段血压明显下降, 尤其以收缩压下降较明显 (P<0.05) , 需用小剂量多巴胺和去甲肾上腺素维持循环, 门静脉开放后 (即进入新肝期) 血压出现明显下降 (P<0.05) 。在无肝期和新肝期心率变化不明显, 肺动脉压力也未发生显著改变。

2.3 术中血液酸碱度变化

术中动脉血氧分压和二氧化碳分压均在正常范围波动, pH和剩余碱等代谢指标变化较明显, 其中部分患者在无肝期存在代谢性酸中毒, 经补碱后得到纠正。

2.4 术中钾离子和钙离子的变化

无肝期钾离子有上升趋势, 新肝期开始5min内血钾偏高, 以后下降明显, 需快速补钾才能维持血钾浓度在正常范围内。新肝期前游离钙浓度偏低, 经静脉补充葡萄糖酸钙或氯化钙后其浓度在新肝期后逐渐回升。

2.5 体温变化

在新肝期5min期患者体温最低, 待新肝期后体温回升且能维持在正常范围, 术毕体温平均为 (36.1±1.3) ℃。

3 讨 论

3.1 肝移植术中循环功能的维护

原位肝移植患者手术中易出现血流动力学的急剧变化, 其原因为这些患者术前即存在严重的凝血障碍和丰富的侧支循环, 而且肝移植术本身出血就多;新肝期血管开放时大量的体循环血涌入新肝也可以发生一过性低血压。因此, 我们在手术开始时常规输注多巴胺2～5μg·kg-1·min-1以维护循环功能的稳定。输注多巴胺扩张肾血管, 保护肾功能[1]。此外, 我们还在无肝期前用微量泵泵入去甲肾上腺素0.2～1.5mg·h-1, 同时通过静脉注射多巴胺2～5mg·次-1或去甲氧肾上腺素20～40μg·次-1使低血压在短时间内纠正, 随后血压即可维持在正常水平。最新的观点认为, 肝移植术中联合应用多巴胺和去甲肾上腺素更有助于血流动力学稳定[2]。另外, 由于肝移植患者术前大都存在凝血功能障碍, 在肝移植的各个时期都可能出现大量渗血, 我们在手术切皮前使用乌司他丁不但能节省使用库血, 减少因输入库血而造成的疾病传播和免疫反应, 而且对于维持术中血液动力学的稳定也是十分有利[3]。

3.2 肝移植手术中肺动脉压的控制

肺动脉高压是肝移植手术必须防治的并发症之一。肝功能差的患者在术前就可能有钠水潴留, 所以在术中更应该加强液体管理。若过分强调靠预充液或大量输血来维持中心静脉压或肺动脉压反而可能加重门静脉系统淤血, 导致肺动脉高压, 引起肺水肿[4]。

3.3 肝移植术中的酸碱平衡及电解质改变的处理

在无肝期由于阻断了下腔静脉和门静脉, 使大量血液淤滞在下肢和胃肠道, 有效循环血量锐减, 血压下降;而在新肝期随着门静脉和下腔静脉的开放, 大量酸性代谢产物和肠道内的毒性物质进入血循环, 产生缺血再灌注损伤, 从而引起体内酸碱失衡。血钾水平在新肝期波动最大的原因是酸性含高钾的冷保存液涌入血循环。我们采取冲洗放血, 并给予适量的含胰岛素5%葡萄液和钙剂以控制高血钾。随着肝功能的恢复, 血钾水平又开始逐渐下降, 要快速补钾才能维持血钾在正常范围内。本组1例患者在新肝期前血气电解质均在正常范围, 在新肝期后3min发生室颤, 经胸外除颤、静脉给与利多卡因和氯化钙后稳定, 室颤纠正。因此, 肝移植患者一定要密切监测血钾, 新肝期开始后10min内最好多次测定血钾浓度, 并动态观察心电图的变化。

钙离子的作用除增强心肌收缩、参与凝血过程, 其变化除与手术密切相关外, 还与钾离子的变化相互影响。新肝期的高钾和大量输血时应适时补充钙剂。

3.4 肝移植术中的体温维护

肝移植患者术中容易体温下降的原因主要可归结为以下几点:长时间的腹腔手术、输注大量冷血及移植冷藏的供肝等。本组患者在无肝前期体温下降最明显, 最低为36℃, 新肝期后体温逐渐恢复。因此, 手术过程中除须常规监测体温外, 还应注意采取保温措施, 如加铺变温毯、液体输注前给予加温。

综上所述, 肝移植患者术前除有肝、肾功能不全, 凝血功能障碍外, 长时间手术还可引起内环境的剧烈改变, 因此, 术中麻醉管理有一定的难度。手术麻醉管理首先要了解、评价患者的术前状态各器官功能情况。本组所有病例均选择静吸复合麻醉, 并尽量选用对肝、肾功能影响较小的药物。术中要根据各期变化特点, 维持各器官系统生理功能的稳定。肝移植围术期管理技术相当复杂, 作为麻醉医师, 对病情的正确评估、对术式的充分了解以及完善的术前准备和围术期的细心观察、及时处理都是至关重要的。

参考文献

[1]Polson F J, Park G R, Lindop M J.The prevention of renal im-pairment in patients undergoing orthotopic liver grafting by inlu-sion of low dose dopamine[J].Anesthesia, 1987, 42:15-19.

[2]Zhang L M, YANG L.Effects of different vasopressors on hemo-dynamics in patients undergoing orthotopic liver transplantation[J].Chin Med J, 2005, 118 (23) :1952-1958.

[3]夏杰华, 黄文起, 黑子清, 等.原位肝移植术中血液保护的临床研究[J].临床麻醉学杂志, 2002, 18:345-347.

异种肝移植手术成功实施 等 第9篇

日前，解放军第四军医大学西京医院的科研人员成功把一头转基因猪的肝脏移植给了一只猴子，这是亚洲首例异种异位脾窝辅助性部分肝移植手术。目前受体猴各项生命体征平稳。该手术的成功实施，为异种移植的临床应用奠定了必需的理论和实验基础，有望彻底解决器官短缺问题，挽救更多的患者生命。

链接：所谓异种器官移植，是用手术的方法将某一种属个体的器官移到另一种属个体的某一部位。只要人体接受这些“异种器官”移植不引起严重的免疫系统反应，这将形成事实上源源不断的人体移植器官来源，从而有效解决人体移植器官严重短缺的现状。

老龄化催生武汉养老新行当

帮老人取钱每次15元，陪散步每小时收费15元……武汉市武昌区今年刚上线运营的“智能化养老平台”，将陪护、膳食服务、代领代购等10个居家养老服务新项目纳入其中，并与150余家家政、养老机构签订了服务协议。

随着人口老龄化脚步的加快，越来越多的“养老新行当”陆续走入市民的生活圈。武汉市的居家养老服务，有的是居民自掏腰包，有的则是政府出钱，将养老机构的护理人员“请进门”为老人服务。根据老人的情况不同，分为“免费服务”和“补偿服务”。符合“免费服务”条件的老年人，可享受每年由政府购买的养老护理服务365小时；符合“补偿服务”条件的老年人，在自愿购买居家养老护理服务时，每年可享受政府365小时的购时护理服务费补贴，补贴标准是服务费的50%。目前，武汉市享受居家养老护理对象为7527人，其中，免费服务的6983人，补偿服务的544人，每位老人全年护理费在 3650元至6570元之间。

慢性子不易老

年岁大仍青春常驻的，往往都是气定神闲、优哉游哉的慢性子。事实上，“慢性子不易老、更长寿”确有科学道理。

“火”得慢 发泄不良情绪有利健康，但“火”来得太急也不好。不少老人都有心脑血管疾病，一旦动起火来，很危险。遇到让人恼火的事，不妨学学慢性子的人，先别急着做出反应，深呼吸，在心里反复想想，再发表意见。

起得慢 老人早上起床时如果动作太快太猛，容易导致大脑供血不足，发生眩晕。清晨人体的血管应变力最差，骤然活动也易引发心血管疾病。早晨起床前，不妨先躺在床上闭目养神5分钟，伸伸懒腰，用双脚互相搓搓脚心，用手做个干洗脸，缓一缓，再慢慢起床。

吃得慢 唾液中含溶菌酶，可杀灭口腔病菌，预防感染。细细咀嚼能促进唾液分泌，提高免疫力，吃东西时，最好咀嚼30秒再咽下。

排得慢 排便不畅是不少老人的烦恼，如果过于着急，经常用力排便，会使直肠黏膜及肛门边缘出现损伤。特别是有动脉硬化、高血压、冠心病的老年人，排便时太急，屏气用力，容易导致血压骤然升高，诱发脑溢血。

不过，有些事情却慢不得。有的老人晚上有尿意，但不愿起夜，时间久了，对前列腺和心脑血管都有损害；有些老人身体不适还硬撑着，不着急去医院，这种慢性子是要不得的。

撞了人硬被说成“见义勇为”是为何？

据《半岛晨报》报道，在一个公交站点附近，一男子双手撑地用腿部支撑着一位晕倒的老人长达半个多小时，围观者纷纷赞扬男子的义举。然而老人一句“是他撞倒我的”惹了众怒，几名路人怒斥“老人讹人”。尽管那名男子承认确实撞了老人，然而实话实说却淹没在众人“好事儿不能做”的感叹声中。

即便是男子自己承认撞倒了老人，围观者也还是赞誉他而谴责老人。这些围观者更愿意接受、更乐于议论“老人在讹人”的话题。这反映出一定的公众意识，人们对“老人讹人”的个别现象心存不满，类似事件的发生，就易于勾起公众的消极情绪，他们更愿意相信这是一起讹人事件，从而发泄自己的不满。当这种情绪勾起其他围观者的从众心理后，就容易产生三人成虎的效果。而人们称赞撞人男子、无视当事人的说法，也可以看出公众内心期待见义勇为这种积极向上的现象出现。

矫治老花眼添新途径

人眼一般在45岁前后逐渐出现老花症状，看近物开始出现困难，这是自然晶状体调节能力下降所致，使从事近距离工作的时候需要配戴老花眼镜。

多焦点人工晶状体通过光线衍射或折射的原理在矫正屈光不正（如近视、远视等）的同时解决老花的问题，它能够将远处和近处的光线都聚焦在视网膜上，使患者在术后能够同时看清远处和近处的物体。高质量的多焦点人工晶状体拥有相当高的精度和光学性能，降低眩光的发生，即使在较差的光照条件下也有较好的视觉质量，术后不再需要戴老花眼镜。

通常在手术之前医生会对病人进行评估，判断病人是否适合多焦点晶状体植入术。手术中所采用的人工晶状体都是在术前经过对患者眼部参数的精密计算而定制完成。医生通过一个微小的切口移除患者混浊的自然晶状体，整个手术过程只需要10～15分钟。

两高司法解释明确地沟油定罪标准

日前，最高法、最高检发布《关于办理危害食品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》），明确使用地沟油生产食用油构成犯罪，并提出严厉打击食品非法添加行为。为依法惩治此类犯罪，《解释》第九条首次从三个方面明确了法律适用标准问题：

一是针对实践中存在的使用有毒、有害的非食品原料加工食品的行为，如利用“地沟油”加工食用油等，明确此类“反向添加”行为同样属于刑法规定的在“生产、销售的食品中掺入有毒、有害的非食品原料”。

二是基于国家禁用物质具有的严重危害性，明确国家禁用物质即属有毒、有害物质，凡是在食品中添加禁用物质的行为均应以生产、销售有毒、有害食品罪定罪处罚。

三是基于当前保健食品中非法添加禁用药物易发多发的特点，如在减肥保健食品中添加副作用危害严重的“西布曲明”等药物成分，在男性保健食品中添加“伟哥”等，明确规定对此类行为应以生产、销售有毒、有害食品罪定罪处罚。

常性爱的老人不糊涂

德国罗斯托克大学研究发现，一直到70多岁仍然保持性生活的老年人更少发生“老糊涂”和记忆力丧失问题。研究人员于2011年调查了170名63～75岁的老年人，结果发现，老年人性爱满意度与其年轻心态和敏锐记忆力存在直接关联。

肝移植供肝来源的现状与进展 第10篇

1 活体肝移植

1988年12月巴西的Raia等[1]开展了世界首例儿童活体肝移植 (Living Donor Liver Transplantation, LDLT) , 1997年Lo等[2]首次报告了1例成人间用右半肝进行的活体肝移植 (Adult-to-Adult Living Donor Liver Transplantation, A-ALDLT) 。进入21世纪, 活体肝移植在全球范围内得到迅猛发展。在我国, 活体肝移植的数量逐年增加, 据CLTR (中国肝移植注册项目) 数据显示, 截至2010年6月, 国内共完成1 400余例活体肝移植, 活体肝移植技术日趋成熟。

由于活体肝移植需从健康的供体身上切取部分肝脏, 在医学伦理学“无害”的基本原则下, 要求对供体的损害降至最低, 即将优先考虑供者的原则作为活体肝移植术的首要医学伦理原则。国外的调查研究发现:供者的并发症发生率可达38%, 胆道并发症和切口疝是最常见的并发症, 发生率分别为10%和5%[3]。我国2001年至2006年有5例活体肝移植供者因为并发症而死亡[4]。因此, 术前需要对供者进行全面评估和严格筛选, 从而保证供者安全, 术中需选择合适的供肝切取方式。供者剩余肝脏体积 (Remnant Liver Volume, RLV) 和供肝总体积 (Total Liver Volume, TLV) 比 (RLV/TLV) 宜控制在30%以上, 以保证残余肝脏能在术后及早恢复代谢功能, 尽可能避免并发症的发生。根据国内数据总结[5]发现:进行活体右半肝切取时需注意肝中静脉 (MHV) 的取舍及肝中静脉的重建, 当RLV>35%和评估移植物质量与受体质量比 (GRWR) >1.0%时, 主要根据MHV解剖因素合理利用MHV, 若V、Ⅷ段存在多支静脉汇入MHV不利于搭桥重建情况时, 可选取切取肝中静脉或部分肝中静脉方案, 反之将MHV留给供者, 从而最大限度地保障供受者术后顺利恢复;若RLV≤35%或评估GRWR≤1.0%时, 则分别倾向于不切取MHV和切取MHV术式, 以保证术后供受者的安全, 但也应考虑MHV解剖因素、脂肪肝情况、供受者年龄及受者术前状态等因素。

虽然活体肝移植能够取得良好的效果, 但仍需重视活体肝移植受者的并发症。研究表明, 胆道并发症是活体肝移植最常见的并发症, 发生率约为15%~30%, 其中胆漏是最常见的并发症。肝动脉栓塞以及腹腔感染的发生率均高于尸体肝移植, 而熟练的技术能够在很大程度上减少并发症的发生[6]。

2 劈离式肝移植

劈离式肝移植是基于肝脏Couinaud功能性分段理论, 将完整的尸体供肝分割成2个或2个以上的解剖功能单位, 分别移植给不同的受者, 达到“一肝两受”甚至“一肝多受”。劈离式肝移植最早由Pichelmayr和Bismuth提出, 并逐渐在世界各大移植中心应用。劈离式肝移植最常应用于一位成人受者和一位儿童, 目前也越来越多地应用于成人之间。早期劈离式肝移植的效果不佳, 其受者死亡率及移植物丧失功能的比例均较高[7]。然而, 近年来报道显示, 劈离式肝移植获得了与全肝移植相似的结果, 劈离式肝移植1年、5年受者存活率可分别达到93%和77%[8]。供肝是否适合劈离有多个影响因素, 包括供者死亡原因、供肝血管和胆道解剖学因素、供肝质量及脂肪肝情况、供肝者年龄、冷缺血时间以及供肝体积[8]。由于供肝劈离的限制条件, 目前有争论的是:质量好的尸体供肝应该强制应用于劈离式肝移植, 从而扩大供体来源[9]。但是, 劈离式肝移植对外科技术有严格要求, 而且只有一部分肝脏适合劈离。因此, 劈离之前需进行严格评估, 从而选择合适的供肝。

3 脑死亡供肝肝移植

脑死亡是指患者大脑整体功能永久丧失, 意识呈不可逆丧失的状态, 这种状态最早被描述为“深昏迷”。脑死亡标准由哈佛大学医学院于1968年8月提出, 故又称为“哈佛死亡标准”。此后脑死亡标准在许多国家得到认可, 并建立了各自的脑死亡诊断标准, 这些标准成为脑死亡供者可以是移植器官来源的法律依据[10]。

在临床实践中, 与活体器官捐献的移植物相比较, 脑死亡供者的器官移植后移植物丧失功能的发生率较高, 且慢性移植物功能丧失的机会也较大。脑死亡作为一个复杂的病理过程, 对机体的各个器官均有严重的损害[11]。在西方国家, 移植器官绝大多数来源于脑死亡供者, 如西班牙每年器官捐献率高达34例/百万人[12];在东方国家或地区 (不含我国) 绝大多数移植器官来源于亲属活体捐献;在我国, 据统计每年因车祸死亡的人数高达13万人, 因各种疾病在医院处于脑死亡状态的患者数量更加庞大。然而, 因为脑死亡观念尚未被国人广泛接受, 目前国内确诊脑死亡的病例有200余例, 脑死亡者所捐献的器官成功用于移植者仅65例。我国脑死亡供者的器官移植近年来才刚刚起步, 有关对脑死亡供者器官移植的系统研究几乎处于空白。从国内有限的临床实践来看, 脑死亡供者器官移植术后效果较尸体器官移植差, 与国外的疗效比较也有较大差距, 尤其是肝移植。一方面是因国内缺乏对脑死亡供者围手术期处理的经验, 更重要的是, 许多研究发现, 脑死亡状态本身就是影响器官移植效果的重要因素[13]。因此, 在将脑死亡供者作为扩大器官捐献的常规来源之前还有许多问题亟待研究。

4 边缘供肝肝移植

到目前为止, 对边缘供肝仍没有一个普遍认同的明确定义。一般说来, 供者的一些因素与移植后早期移植物功能不良和原发性移植物无功能的发生密切相关, 最终可以导致移植物存活率下降。凡是具有这些危险因素的肝脏均可以被认为是边缘供肝[14]。常见边缘供肝有脂肪变性肝脏、HBs Ag阳性肝脏、超过60岁的高龄供者的肝脏、冷缺血时间超过14小时的肝脏等[15,16,17,18,19]。

4.1 脂肪肝

脂肪肝有两种类型:微泡型和大泡型。大泡型脂肪肝是影响肝移植术后移植物及受体存活的重要因素。大泡型脂肪肝病理分级:轻度 (<30%) 、中度 (30%~60%) 和重度 (>60%) 。目前认为轻度脂肪肝不影响移植物及受者的存活率, 是扩大供体来源的重要途径, 但对于中度脂肪肝的应用还存在争议, 而重度脂肪肝被认为是肝移植的禁忌。针对供体脂肪肝<30%和≥30%的中到重度脂肪肝的移植效果观察发现:脂肪肝<30%和≥30%的中到重度脂肪肝的4个月和5年移植物存活率分别为87%、68%和77%、58%[18]。在多因素研究中发现, 脂肪肝的严重程度并不是影响移植物长期存活的独立因素。这项研究表明, 中到重度脂肪肝的应用也能够得到良好的效果。一般认为, 重度脂肪肝可以通过取肝人员肉眼发现, 而轻到中度脂肪肝需要通过病理诊断。但有文献报道, 对36例肉眼认为不能应用的重度脂肪肝的进一步研究发现, 通过病理检查有16%的供肝可以使用[19]。研究认为, 脂肪肝应该应用于病情平稳的受者, 不应该应用于有其他危险因素的受者[18]。也有研究发现, 轻到中度脂肪肝能够安全应用于年龄小于70岁且MELD (终末期肝病模型) 评分小于27分的受者[20]。

4.2 乙肝阳性供肝

如果能够应用乙肝阳性的供肝, 则可以在一定程度上缓解供肝短缺。乙肝阳性供肝可分为抗HBc阳性供肝和HBs Ag阳性供肝, 抗HBc阳性的供肝在临床肝移植中应用比较普遍, 而HBs Ag阳性供肝的使用目前存在争议。由于抗HBc阳性供体存在诱发受者新发乙肝的可能, 一般只能给予HBs Ag阳性受者, 但在供肝严重匮乏的情况下, 也可用于HBs Ag阴性患者。研究证实, 对于抗HBc阴性受者术后单用乙肝免疫球蛋白可预防新发乙肝[21]。而对于乙肝受者联合应用核苷类似物和乙肝免疫球蛋白, 可明显降低抗HBc阳性供体肝移植患者术后HBV (乙肝) 复发的概率, 患者和移植物生存率与使用抗HBc阴性供者比较, 无显著性差异 (P>0.05) [21]。早期, 由于HBs Ag阳性供体可导致移植物功能衰竭, 被禁止使用, 随着肝移植术后预防乙肝复发的方法逐渐成熟, 目前乙肝HBs Ag阳性供体也逐渐被各个移植中心使用。研究表明, 乙肝HBs Ag阳性供体术后采用合适的抗病毒治疗能够收到良好的效果。Loggi等[22]报道了10例应用HBs Ag阳性供体的患者, 术后无患者出现乙肝相关并发症。

4.3 60岁以上高龄供者供肝

60岁以上老年供者的供肝具有以下特点:肝脏较小、纤维化较重;动脉粥样硬化、脂肪变性;可能存在恶性肿瘤等[23,24,25]。由于供肝的短缺, 近10年来供者年龄逐渐上升, 老年供者供肝的比例越来越大, 从1991年的约13% (供者年龄50岁) 上升到2001年的30%。以往的研究认为, 50岁以上供者的供肝移植后效果多不理想, 术后发生移植物功能衰竭的危险性明显增大, 受者死亡率及再次肝移植率也明显增加[26]。Mutimer等[27]统计了欧洲过去15年间行肝移植的4 736例HCV (丙肝) 感染患者及5 406例酒精性肝病患者, 发现供者年龄呈逐年上升趋势。50岁以上供者的供肝如果无其他危险因素, 受者预后与年轻供者的供肝效果相似[28]。即使使用年龄大于60岁供者的供肝, 肝移植术后的原发性移植物无功能、血管和胆管并发症、术后肝功能以及移植物和受者存活率与使用年轻供者供肝的受者比较, 无显著性差异 (P>0.05) [24]。因此, 有许多学者认为不应该把年龄作为供肝选择的限制条件, 高龄并不是肝移植供肝选择的禁忌。但是年龄超过70岁供者的供肝与移植物和受者的低存活率似乎具有明显的相关性, 因此这些高龄供者一般不作为供肝来源[29]。

4.4 冷缺血时间超过14小时的供肝

研究表明, 冷缺血时间超过14小时供肝保存损伤的发生率是正常的两倍, 采用此类供肝必须进行必要的防止再灌注损伤的预处理, 否则可能发生原发性移植物无功能、移植物功能延迟恢复或不完全恢复、急性排斥反应、胆道狭窄、住院时间延长和移植物存活率降低等[30,31,32]。冷缺血时间过长是肝脏冷保存过程中肝细胞损伤的一个独立危险因素, 其危险性远大于供者年龄, 而且冷保存时间的长短与肝窦内皮细胞的损伤程度和血液高凝状态有一定关系。缺血-再灌注损伤是引起移植肝无功能或功能不良以及诸多并发症最重要的原因之一, 也是除免疫学因素外影响移植物和受者存活最主要的因素。除冷缺血时间外, 有研究认为, 热缺血时间也是影响移植物存活的一个独立危险因素。因此, 对于这部分供肝, 关键在于改进器官保存技术, 开发特殊的器官保存方法和更有效的器官保存液, 尽可能减轻缺血造成的器官损伤, 改善器官功能。我们相信, 随着医药科技的发展, 这类肝脏一定可以成为供肝的重要来源之一。

5 展望