卫生筹资范文

卫生筹资范文（精选10篇）

卫生筹资 第1篇

1 现实卫生筹资总量不高但增速堪忧

据卫生部统计数据显示,中国卫生筹资总量占GDP比例从1978年的1.8%增长到2008年的4.8%[1]。世界卫生组织(WHO)认为对一个发展中国家来说,卫生总费用占GDP的比重,不要低于5.0%(WHO,1981),以保证国家及整个社会对百姓健康的重视[2]。且中国政府早在1997年《关于卫生改革与发展的决定》中就庄严承诺,到2000年“争取全社会卫生总费用占国内生产总值的百分之五左右”[3]。然而,到2008年,该项目标仍未完成。可见,中国卫生筹资总量不高,并未达到WHO推荐的最低标准和中国政府的承诺。

虽然卫生筹资总量并未突破社会的平均承受能力,但不容忽视的是,1978年-2008年的30年间,中国人均卫生费用从11.5元增加到1 094.5元,增加了95.2倍,远超出同期社会经济的发展(人均GDP从381元增加到22 698.0元增加59.6倍)。这种趋势如不加以遏制,卫生费用远超社会平均支付能力的前景指日可见。

因此,实现对中国卫生筹资总量的有效控制和引导,需要科学回答一个技术性问题,那就是何为符合中国国情的卫生筹资总量及其增速,而下文将给予明确的答案。

2 适宜中国的卫生筹资总量:占GDP比例5.5%

2.1 单因素分析:占GDP 5.5%的比例适合中国经济发展

2.1.1 世界普遍经验显示:筹资总量与经济水平密切相关。

以世界卫生组织成员国189个国家(地区)卫生总费用作为因变量,人均GDP作为自变量,分析发现:卫生总费用与人均GDP之间的回归方程具有统计学意义,偏回归系数的检验P值小于0.05。

卫生总费用占GDP的比例(%)=5.966%+0.000 067 9%×人均GDP

从回归方程可知,卫生总费用和GDP具有线性关系,即随着人均GDP的增长,卫生总费用呈现出正向的增长趋势。提示在世界范围内,存在着这样的规律——经济水平较高的地区,其卫生总费用占GDP的比重也相应地较高,即筹资总量与经济水平密切相关。

2.1.2 世界经济水平相当国家经验同样支撑。

进而找出与中国经济水平(根据1991年-2006年年均增长率粗略估计,2020年中国人均GDP的预测值为18 086.00亿元)相近的10个国家(地区)——几内亚、巴哈马、斯洛文尼亚、摩尔多瓦、卡塔尔、圣多美与普林希比、马尔他、巴基斯坦、捷克、特立尼达和多巴哥(表2),其卫生总费用占GDP比例2000年-2006年7年来的平均值最低为2.0%,最高为9.8%,中位数为6.8%,平均数为5.9%。如果以上述10个国家的卫生筹资总量水平作为制定中国标准的参照应该在5.9%～6.8%之间,但考虑到1991年-2006年16年来,中国卫生总费用占GDP的变化幅度较小,特别是进入2000年之后,该比例年变化率基本保持在3%左右浮动,2008年的4.8%仅比2007年增加了0.009 9个百分点,因此,未来的10年,考虑中国的实际情况,可确定适宜中国的卫生总费用占GDP比例为5.5%。

2.2 Panel Data模型提示:占GDP 5.5%的比例适合中国国情

研究以WH02000年世界卫生报告中卫生系统绩效评价,尤其是筹资公平性优于中国的113个国家为样本,同时考虑样本横断面和2000年-2006年的数据变异,应用panel data建模如下:

H:卫生总费用占GDP比例

GDP:人均GDP

0:政府对卫生支出占财政总支出比例

EXL:期望寿命

按照2020年人均GDP达预测值18 086.4美元,结合“2000年人人享有卫生保健”规划目标,以财政支出的8%[4]作为政府对卫生支出占财政总支出的比例,以2008年中国五岁以下儿童死亡率18.5‰作保守估计。则将上述自变量预测数值代入模型可知,借鉴绩效先进国家经验,2020年我国卫生筹资总量占GDP比例参考区间为[5.89%,7.41%]。同样考虑到1991年-2006年16年来,中国卫生总费用占GDP的变化幅度较小,可确定适宜中国的卫生总费用占GDP比例2020年为.5.5%。

综合单因素分析和多因素分析结果,虽应用方法不同,却得到相似的结果——适宜中国的卫生总费用占GDP比例2020年为5.5%,考虑我国现阶段卫生筹资总量较低的现况及经济发展水平,中国需力争用2～3年的时间,使得卫生筹资总量占GDP比重达到5.0%。随着经济发展和基本医疗卫生制度的逐步完善,该比重应稳定在5.5%的水平。这种发展趋势不仅现实可行,且符合全球普遍规律。

3 适宜中国的卫生筹资总量增长机制:与GDP同步

在保证卫生筹资总量的基础上,如何进一步发展?要保证卫生筹资增长水平能够纳入社会经济发展能够承受范围,又能确保医疗卫生享受社会经济发展的平均利润,卫生筹资总量在达到适宜水平后,其适宜增长速度应确定为:按上年国内生产总值(换算为当年价格GDP)同步增长,这样才能保证全国卫生筹资总量占国内生产总值(GDP)的比重处于稳定的水平。

假设当年卫生总费用占国内生产总值(GDP)的比重合理,卫生总费用为MTEH,国内生产总值MGDP,合理比重为P可表示为:

当年GDP的增速为tGDP,下一年的卫生筹资总量MTEH的增速只有达tGDP到时,即上述公式的分子、分母同时乘以tGDP,才能保证下一年卫生筹资总量占国内生产总值(GDP)的比重P仍然是合理的。

综上所述,医疗卫生筹资总量占GDP的比例具有着明显的“双刃剑”特征——设定过高必然增加政府、社会和个人的卫生支出负担,过少则会影响整个医疗卫生事业的发展。本文通过科学的方法,引入国际普遍经验同时结合中国的实际,给出了5.5%的推荐标准,可为完善补偿机制,确保建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度提供科学的理论依据。

摘要：为明确适宜的中国卫生筹资总量,利用中国卫生统计年鉴及世界卫生组织、世界银行成员国相关资料信息,应用单因素回归分析及平行数据(Panel Data)建模分析法从多角度进行论证得到了同一个结论:2020年中国适宜的卫生筹资总量占GDP的比例为5.5%,但在考虑现阶段经济发展水平,以及当前中国卫生筹资总量并不算高的现状,需首先力争用2～3年的时间,使得卫生筹资总量占GDP比重达到5.0%,进而随着经济发展和基本医疗卫生制度的逐步完善,最终达到5.5%的目标。同时,为保证卫生筹资增长水平能够纳入社会经济发展承受范围,又能确保医疗卫生享受社会经济发展的平均利润,卫生筹资总量在达到适宜水平后,应与GDP同步增长。

关键词：卫生总费用占GDP比例,卫生筹资总量,平行数据

参考文献

[1]卫生部统计信息中心.2010年中国卫生统计年鉴[EB/OL].http: //www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ ptjnj/year2010/index2010.html.

[2]世界卫生组织(日内瓦).2000年人人健康进度检查指标的制订[J].人人健康,2000(4):30.

[3]中共中央、国务院.关于卫生改革与发展的决定(中发[1997]3号)[J].中国农村卫生事业管理,1997,17(2):3-9.

企业筹资管理论文 第2篇

[摘要]煤炭企业筹集资金，是指煤炭企业根据其生产经营、对外投资和调整资金结构的需要，通过筹资渠道和资金市场，运用筹资方式，经济有效地筹措资金的过程。本文首先阐述了煤炭企业筹资的动机，其次，分析了煤炭企业筹集资金的渠道。同时，从合理确定筹资数量，努力提高筹资效果;正确运用负债经营;遵守有关规章制度;讲求经济效益这四个方面对如何规范煤炭企业筹资管理提出了自己的看法和建议，具有一定的参考价值。

[关键词]煤炭企业 筹集资金 管理

一、前言

在商品经济中，煤炭企业的生产经营活动表现为资金运动，而资金运动的起点就是资金的筹集。因此，资金筹集是煤炭企业资金运动和生产经营发展的重要环节，是煤炭企业的主要财务活动之一。所谓煤炭企业筹集资金，是指煤炭企业根据其生产经营、对外投资和调整资金结构的需要，通过筹资渠道和资金市场，运用筹资方式，经济有效地筹措资金的过程。

二、煤炭企业筹资管理的动机

煤炭企业筹集资金的基本目的，是为了自身的生存与发展。煤炭企业的筹集资金活动是在一定动机支配下完成的。一般可以归纳为扩张性动机、偿债性动机和混合性动机三类。

（1）扩张性动机

由于煤炭企业因扩大生产规模而需要增加资产的经营目的所促成的。如市场对煤炭企业有利，产品信誉好，供不应求;煤炭企业在其产品生命周期的导入期或成长期，往往需要大量资金。就形成扩张性动机。一般情况下扩张性筹资是因为煤炭企业资金不足促成的。这种扩张性筹资会使煤炭企业的资产规模有所扩大，但负债规模也有所增大，使煤炭企业在获得收益增长机会的同时也带来更大的风险，这是扩张性筹资的典型特征。

（2）偿债性动机

煤炭企业为了偿还某些债务而促成的筹资动机叫偿债性动机，也就是借新债还旧债。一般情况下，偿债性筹资是因煤炭企业货币不足而促成的。这种偿债性筹资又可以分为两种情况;一是煤炭企业虽有能力支付到期旧债，但为了调整原有的资本结构，仍需借债，从而使资本结构更加合理，故称之为调整性偿债筹资;另一种是煤炭企业现有支付能力己不足以偿还到期旧债，被迫借债还债，说明财务状况恶化，因此称之为恶化性偿债筹资。

（3）混合性动机

因资金和货币同时短缺所促成的筹资动机称混合性动机。通过混合性筹资，煤炭企业既扩大了煤炭企业资金规模，又偿还了部分旧债，也就是说在这种筹资中混合了扩张性筹资和偿债性筹资两种动机。

三、 煤炭企业筹集资金的渠道

煤炭企业筹集资金的渠道是指煤炭企业取得资金的来源，煤炭企业从何处取得资金，是由社会经济结构所决定的，不同的所有制形式和不同的煤炭企业管理体制，相应地就有不同的资金来源渠道。经济体制改革以来，我国煤炭企业的资金来源发生了显著变化，正由单一渠道向多种渠道发展。当前我国煤炭企业筹集资金的来源渠道可以归纳为以下几项。

（1）国家财政投入资金

即国家对煤炭企业的投资。当前，除了原来煤炭企业的国家资金以外，还有用投产后税利偿还的基建借款所形成的国家资金;财政和主管部门拨给煤炭企业的专用拨款。国家财政资金具有广阔的来源和稳固的基础，因此作为国民经济命脉的大中型煤炭企业的资金来源仍应靠国家投资，其供应方式可以多种多样。

（2）商业银行信贷资金

这也是煤炭企业筹集贷金的重要来源之一。贷款项目主要有基本建设贷款、更新改造贷款、各种流动资金贷款、专用贷款等。目前给煤炭企业贷款的商业银行有工商银行、建设银行、投资银行、中国银行、农业银行、交通银行等。

（3）非银行金融机构资金

各级政府主办的其他金融机构主要有信托投资公司、租赁公司、保险公司、财务公司等。民间金融组织目前也逐渐形成，但大部分都是由街道组织的，如城市信用社等，具有合作性质。上述金融机构的资金力量比商业银行要小，目前只能起辅助作用，但这些金融机构的资金供应比较灵活方便，还可以提供其他方面的服务，今后将有广阔的发展前途。

（4）其他企业投入资金

企业在生产经营过程中，往往有部分暂时闲置的`资金，未动用的企业留用利润等，可在企业之间相互调剂利用。随着横向经济联合的开展，各企业之间资金联合和资金融通将会广泛发展。其他企业投入资金的方式包括联营、入股、购买债券及各种商业信用，既有长期的稳定联合，又有短期临时的融通。其他企业投入资金往往同本企业的生产经营活动有密切联系，它有利于促进企业问的经济联系，开拓本企业的经营业务。所以这种资金渠道具有很强的生命力，当前是被广泛利用的一种渠道。

（5）煤炭企业内部形成

煤炭企业内部形成是指煤炭企业以税后利润中提取的积累基金，以及未分配利润用于煤炭企业再投资，都属于煤炭企业内部积累。煤炭企业内部形成的折旧不过是煤炭企业资金的一种转化形式，虽不增加煤炭企业资金用量，但其提取办法对煤炭企业资金的分配有一定影响。随着煤炭企业经济效益的提高，煤炭企业内部积累的数额将日益增加。

四、如何规范煤炭企业筹资管理

（1）合理确定筹资数量，努力提高筹资效果

煤炭企业筹集资金的基本原则是满足生产经营的需要。因此，煤炭企业在开展筹资活动之前，应合理确定资金的需要量，既要合理确定流动资金需要量，又要合理确定固定资金需要量。使筹资数量与需要达到平衡，防止筹资不足影响生产经营或筹资过剩降低筹资效果。

（2）正确运用负债经营

煤炭企业生产经营活动对资金的需要量是不断变化的，而煤炭企业的资本金是有限的、相对稳定的。因此，合理筹集借入资金，正确运用负债经营对煤炭企业发展生产和商品流通的扩大是非常重要的。当煤炭企业的资金收益率大于资金成本宰的情况下，正确运用负债经营还是有利于提高资本金的收益率。当然，借债要按规定办理手续和还本付息。

（3）遵守有关规章制度

煤炭企业在筹资过程中，要严格遵守国家有关方针、政策和规章制度，认真执行各项筹集、使用、归还资金的工作程序，严格履行各类合同。

（4）讲求经济效益

筹集资金要满足煤炭企业生产经营的需要，而煤炭企业生产经营活动又要以提高经济效益为中心。因此，筹集资金必须讲求经济效益。资金筹集的经济效益可从两方面分析。

①认真选择筹资来源，力求降低资金成本。

煤炭企业筹资可以采用的渠道和方式各种各样，不同筹资的难易程度、资金成本和财务风险各不一样。因此，财务人员应综合考察各种筹资方式和渠道，实现最优的筹资组合，以降低资本成本。

②适时取得资金来源，保证资金投放需要。

筹措取得资金要按照资金的投放使用时间来合理安排，使筹资与用资在时间上衔接，避免筹资过早造成投用前的闲置或筹资滞后影响投放的有利时机。

参考文献：

[1] 王立坤。 浅析企业筹资管理[J]。 农场经济管理 ， ，（05）

[2] 曹悦。 给企业筹资加一个“期限”[J]。 辽宁财税 ， ，（11）

[3] 郭秀珍 ， 辛国琴。 谈筹资过程中应注意的原则[J]。 理论界 ， ，（05）

[4] 孙劲松， 王云霞。 试谈企业筹资策略[J]。 黑龙江金融 ， 2001，（07）

卫生筹资 第3篇

关键词：流动人口；基本公共卫生服务；均等化；筹资机制

中图分类号：C922文献标识码：A文章编号：1000-4149（2016）04-0034-11

DoI：10.3969/j.issn.1000-4149.2016.04.004

中国的户籍制度，催生了特定的“流动人口”概念，同时，很多政策和管理系统的建构也以户籍制度为依据。在新型城镇化背景下，中国流动人口面临公共管理和公共服务的均等享受、社会融合等现实需求。在我国基本公共卫生服务均等化改革进程中，政府关注到了流动人口的服务筹资问题，采用了以常住人口为基数核定筹资总额及责任分担的筹资政策，对解决常住流动人口（指纳入常住人口统计口径的非本地户籍人口）服务均等利用奠定了良好基础，但目前，短期流动人口筹资政策仍有欠缺，不利于服务的均等利用，阻碍了公共卫生服务的均等化进程。

筹资政策是推进基本公共卫生服务均等化的制度基石。在经济新常态背景下，财政收入增速的逐步放缓与民生支出需求持续增长之间的矛盾将日益突出，如何优化筹资机制设计、提升筹资政策安排的有效性，对加快实现国家基本公共服务均等化供给的战略目标意义重大且紧迫。本文期望通过对流动人口及其基本公共卫生服务筹资现状的梳理，分析流动人口基本公共卫生服务筹资政策中存在的缺陷或可改进的空间，结合国际经验和我国相关体制背景，提出完善我国流动人口基本公共卫生服务筹资机制的对策建议。

一、文献综述

流动人口公共服务的均等化供给是世界各国面临的难题，国内外的相关研究均主要致力于分析制约流动人口公平利用公共服务的障碍与解决机制。

由于人口管理制度的根本差异，国外一般没有“流动人口”这一概念，与之特征相近的人口概念是“不规则移民”（Irregular migrants）和“非登记移民”（Undocumented migrants），相关研究主要是对其享受卫生服务权益的障碍及解决机制进行调查和研究。如：克里斯塔（Christa）等研究了欧洲非规则移民的精神健康服务的供给问题，认为供给资源不足是非规则移民享受精神健康权益的主要障碍。德沃林（Dauvrin）等2012年的一项研究发现非登记移民即便是在不同的医疗体系中，在享受医疗服务方面也面临着大致相同的障碍，包括：沟通、文化上的误解、转诊困难、医疗服务延误或中断等。詹森（Jensen）等基于对急诊医生的调查则发现主要障碍是缺乏以权益保护为基础的政策。在筹资责任配置方面，为减轻教育、医疗等公共服务外部性对地方政府供给积极性的影响，世界上多数发达国家在财政体制中均表现出了支出责任向上层政府集中的特征。如美国针对流动儿童的义务教育出台了专门的帮扶政策——始于1966年的“流动教育计划”（Migrant Education Program，MEP）。联邦政府依据各州实际吸纳的流动儿童数量拨付经费，即各州获得的拨款数等于其流动儿童数量占全部流动儿童的比重乘以联邦拨款总额。

在我国，研究者一般将流动人口基本公共卫生服务均等化的主要障碍归纳为户籍制度、管理机制不健全和服务投入不足等方面。还有一些研究进一步从现有的公共卫生经费转移支付制度的制度缺陷角度，探讨了其对公共卫生服务非均等化造成的影响。但是，促进基本公共服务和社会福利的均等化，其实质是财政问题。对此，蓝相洁等也持相同观点，认为财政保障是影响基本公共服务均等化的重要因素。甘行琼等的研究发现，面对巨大的公共服务支出压力，地方政府确实存在依据户籍供给公共服务的倾向，流动人口受到歧视。而要化解地方政府面对的流动人口基本公共服务支出的压力，必须先解决人口流入地财政压力加剧和人口流出地相对受益的财力失衡问题。对此，候建明认为要想使流动人口在现居住地获得与户籍人口同等的公共服务，必须逐步把流动人口公共服务经费纳入当地财政预算，贾婷月也认为在农民工市民化成本的分担中，人口流入地政府承担更大的筹资责任是较为公平的制度安排。而乔俊峰则认为随迁子女义务教育、基本医疗保障等受益范围跨区域的公共服务，无法由某一地方独立提供，应明确为中央事权，由中央承担支出责任。

归结起来看，国内外的相关文献都认识到流动人口无法享受到与户籍人口同等公共卫生服务的根本原因是缺乏科学合理的财政保障機制。特别是国内的研究者结合我国流动人口公共服务供给的实际情况，从中央政府和地方政府之间的支出责任划分，加强地方政府投入力度等方面提出了筹资政策的完善建议。但是，现有文献没有能够清晰回答筹资依据扩展为常住人口后，已经纳入财政保障范围的流动人口公平利用公共卫生服务的制度障碍是什么，如何通过政府支出责任的重新配置和转移支付制度的优化将非常住流动人口纳入经费保障范围并促进经费的高效利用。有鉴于此，有必要结合我国流动人口公共卫生服务的实际情况，进一步深入分析现有筹资政策制约流动人口基本公共卫生服务均等化实现进程的制度性原因，结合国际成熟经验，有针对性地提出可操作的优化建议。

二、我国流动人口基本公共卫生服务筹资政策现状

流动人口规模的快速增长及新型城镇化背景下“农业转移人口市民化”的改革要求，对我国现有的以常住人口为基础的流动人口公共服务政策和供给模式提出了巨大的挑战。特别是流动人口家庭化迁移等新特征对基本公共卫生服务供给的内容和质量提出了更高要求，对流入地政府产生了巨大的资金筹集与服务体系建设的压力。近年来，国家从实现公共服务均等化供给的目标出发，对流动人口基本公共卫生服务的筹资与供给体系建设给予了高度重视，资金拨付依据实现了从户籍人口到常住人口的转变，将越来越多的流动人口纳入了公共服务体系，基本实现了户籍人口与常住人口在基本公共卫生服务的筹资标准和服务内容上的同等对待。但是与常住人口相比，短期流动人口在健康教育、孕产妇保健、儿童免疫接种等的服务利用方面明显不足，其中，筹资机制不健全导致的流动人口卫生管理跨地区协调机制不健全、公共卫生管理和服务机构资源不足是其中的重要原因。

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1.公共卫生服务筹资责任划分的依据

在我国人口管理实践中，常住人口是指实际居住在某地区满特定时间（我国统计口径以半年为界限）的人群，它是目前我国核定公共服务筹资、计量地方政府公共服务任务的依据。

本文基于常住人口的实际管理口径，进一步把流动人口区分为常住流动人口和短期流动人口，前者在流入地目前已经纳入常住人口管理，而后者则尚未纳入常住人口管理。短期流动人口大致包括以下几种情况：一是从户籍地到流人地时间不足半年的，其公共服务筹资和管理任务还在户籍地。二是从户籍地流出半年以上，但由于频繁更换流入地，按目前的常住人口统计口径，可能出现“两头落空”的情况，也就是流出地按常住人口统计时已经不包含这类人员，在流入地又没有达到常住人口统计标准。三是在流入地实际居住时间超过半年，但未按规定办理登记，未纳入当地常住人口管理。由于目前的政策实践是以常住人口为基数核定和安排基本公共卫生服务的筹资责任，上述第一种情况导致筹资地与服务对象实际所处地点不一致，而后两种情况也许导致了筹资空白点。

2.我国基本公共卫生服务的筹资政策安排

现有筹资政策以常住人口为基数，实际上已经覆盖了常住流动人口。本文分析的基本公共卫生服务筹资政策，是同时包括常住流动人口和短期流动人口的筹资政策。

（1）国家层面。2009年以来，中央明确规定了基本公共卫生服务均等化的人均筹资标准（见表1）。以人均筹资标准为依据，中央与省级之间还进一步明确了筹资责任的分担比例。其中，西部地区12个省份中央财政补助80%；中部地区10个省份补助60%（其中：243个比照县和湖北恩施、湖南湘西、吉林延边参照西部补助标准补助80%）；东部地区9个省份则分别确定筹资比例，其中：福建50%，山东40%，辽宁30%，江苏20%，广东15%，北京、天津、上海和浙江补助10%；新疆生产建设兵团补助100%。这种差别化的筹资责任分担政策，有效分担了各省级地方政府因财力丰裕程度差异导致的筹资困难，促进了基本公共卫生服务供给的均等化。

（2）地方层面。在中央财政逐年加大对公共卫生经费投入的同時，各级地方政府按照国家规定的筹资要求都安排了相应的经费，全部达到了国家规定的基本公共卫生服务经费最低标准。同时，在省级以下各层次政府间，也进行了筹资责任的再配置。筹资政策的主要特征如下。

第一，在中央财政补助的基础上，省级政府承担了对财力薄弱地区的经费补助责任。

第二，从可获得资料来看，除中央财政补助的部分外，关于地方政府出资部分，不同省份规定了省与市（县）政府间的不同分担比例或办法，有的省根据财力承受能力，给予不同的定额补助（如江苏省和河南省），有的省按比例分担（如安徽省和湖北省）。总体来看，由于中央财政补助政策的地区间差异，东部地区的省级政府承担了较中西部地区更多的筹资责任。

第三，总体上看，东、中、西部各省份间的筹资标准下限没有明显差异，大部分省份基本都按照国家规定的筹资标准进行筹资。但从实际筹资水平来看，东部省份因经济发展水平较高、财力丰裕，基本公共卫生服务人均筹资水平总体高于中西部省份。如：北京市到201 1年人均基本公共卫生服务经费补助标准达到67元，是国家标准的2.7倍；2010年，上海市人均基本公共卫生服务经费就已经达到了46.41元，2011年人均经费达到了53.7元。但也有例外，同为东部省份的江苏省，2013年人均实际筹资水平虽然超过了30元的筹资标准，但也仅为33.1元。除此之外，中部与西部省份间的筹资水平差异不明显。

第四，基本公共卫生服务的筹资水平差异不但体现在不同区域的省市问，在同一省市内部也有所体现，如浙江宁波、四川成都，筹资标准都明显高于省内的其他地区。

第五，财力状况是决定公共卫生服务筹资标准的基本因素，但地方政府的政治意愿也会对基本公共卫生服务筹资水平有重要影响。比较典型的是陕西省，2009年，陕西省的人均基本公共卫生服务筹资标准为21.5元，这一标准不但高于西部省份，也高于东部和中部的许多省份，在全国居于前列。但此后几年，陕西省的基本公共卫生服务筹资标准逐步与其他省份趋同，这可能与政府的投入意愿受到财力制约有关。

此外，地方政府在优化筹资政策的同时，也通过不断完善基本公共卫生服务的供给范围和方式，着力提升基本公共卫生服务供给的均等化程度。多数地方明确提出了向常住流动人口提供与户籍居民同样的服务项目的要求。但也有流入地政府虽然逐步将流动人口纳入基本公共卫生服务的供给范围，但仍设有一定的服务门槛。如浙江温岭，虽然将暂住证制度改为居住证制度，并取消了连续居住满3年才能办居住证的规定，但流动人口仍需根据居住年限、学历水平、就业状况、受教育程度等进行积分，根据积分享受不同的公共服务。当居住年限被流入地政府列为最主要的限制条件时，其直接政策后果就是将频繁流动人口排除在外，导致短期流动人口无法在当地享受到基本公共卫生服务。

3.现有筹资政策的缺陷分析

基本公共卫生服务经费保障与服务提供情况密切相关。在服务提供过程中，必然要花费相应的人力、财力和物力。给以必要的经费保障，是机构承担服务供给职责的前提，也是保障服务持续提供的条件。在国家现有的基本公共卫生服务供给制度设计中，也是“服务包”建设与筹资政策设计同步考虑，遵循了筹资与服务相互协同的内在逻辑。总体而言，目前的基本公共卫生服务筹资政策已经比较完备，较为有效地保障了基本公共卫生服务均等化改革，但也还存在如下问题。

（1）筹资增长机制缺失。自2009年新医改以来，我国基本公共卫生服务经费几经调整，不断增长。但改革过程中，筹资增长的频度和幅度主要靠的是行政决策，人均经费标准是否充足，筹资增长是否适当，都缺乏充分论证。随着服务需求的增加、服务能力的提升，服务经费应该达到怎样的标准？未来几年应该以怎样的速度增长？财政收入增速放缓背景下如何保证基本公共卫生服务筹资的充足性和可持续性？类似问题均缺乏系统研究，目前尚没有科学细致的、以绩效为导向的中长期筹资规划。

卫生筹资公平性研究方法综述 第4篇

不同学者对卫生筹资公平性的定义和方法有不同理解。WHO认为公平的卫生筹资体现为能保证个体得到其所需的有效医疗服务[1];欧盟学者则强调根据支付能力进行筹资是公平性的核心表现;国内学者赵郁馨等认为“卫生筹资公平性更多地强调垂直公平” [2], 也有学者认为应从全社会角度, 将卫生筹资作为收入再分配的组成部分予以考虑, 而非单纯卫生系统内筹资[3]。

学者们基本都认同将卫生筹资公平性分为垂直公平和水平公平。从筹资角度, 水平公平主要指同等收入人群应支付同等卫生费用;垂直公平指高收入人群应比低收入人群支付更多的卫生费用。近年来, 已出现诸多筹资公平性研究方法, 每种方法都有其不同的优缺点和适用条件, 同时, 不同的研究方法也可能产生不同的结果。

本研究收集了近年来卫生筹资公平性研究方法, 并从计算方式、适用范围、所需数据、结果价值、能否测算出累进和累退等方面, 对其进行比较和分析。

1 研究方法

1.1 基尼系数 (Gini coefficient) 和集中系数 (Index of concentration)

首先简要介绍洛仑茨曲线 (Lorenz curve) :将人群按照收入从低到高排列, 并将排序后的人口累计百分比作为横坐标, 纵坐标为相应人群收入累计百分比, 所形成的曲线称之为洛伦茨曲线。该曲线与对角线围成的面积, 占三角形面积的比例 (三角形面积为0.5) , 称之为基尼系数。在图1中, 基尼系数是OXB面积除以OAB的面积, 基尼系数介于0～1之间, 值越小表示越公平。通过比较卫生筹资前后的基尼系数, 可以大致了解筹资的公平性改变。

如横坐标不变, 纵坐标为相应人群医疗支出的累计百分比, 此时的曲线称之为卫生支出的集中曲线, 集中曲线与直线OB围成面积的2倍即为集中指数。洛伦茨曲线位于集中曲线上方, 意味着卫生筹资是累进的, 反之则相反。

基尼系数以及集中指数的联合应用已成为卫生筹资公平性研究常用的方法之一, 该方法适用于资料的基础性分析, 需要研究对象的卫生支出和收入情况, 可粗略估计不同地区间的公平性, 但不能反映累进性。

1.2 kakwani指数

kakwani指数是评价筹资垂直公平性 (累进性) 的一种常用方法, 为卫生筹资的集中指数与筹资前的基尼系数之差, 即洛伦茨曲线与集中曲线之间面积的2倍 (图1) 。如果筹资累进, kakwani指数为正值, 如果筹资累退, kakwani指数为负值, 如果筹资不改变公平性, 则相应指数为0。众多研究者均认为, 先进的筹资制度应该是累进的[4]。

kakwani指数的缺陷, 主要在于仅能反映整体人群筹资是否累进, 但不能体现人群中单个阶层是累进还是累退, 因此, 需要结合图形进行分析[5]。kakwani也可以作为比较不同筹资方式优劣的方法之一。

1.3 泰尔指数 (Theil Index, TI) [6]

TI指数原引于西方经济学中衡量区域收入分布公平性的常用方法:

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式中Pi 为各地区的人口数占总人口数的比重;Yi为各地区人口所拥有的资源数占卫生资源总数的比重。

TI指数的特点, 在于能对不公平进行分层分析, 反映区域间和区域内对不公平的贡献程度, 用以探索导致不公平的因素:

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该方法适用于测算不同层次内部、层次之间, 或不同地区内部、地区之间的不公平程度, 所需数据为各地区、各单元的卫生支出、资源耗费情况, 但TI指数不能阐明个体筹资公平性。

1.4 家庭卫生筹资贡献率 (Health Finance Contribution, HFC) 和筹资公平指数 (Fairness of Finance Contribution, FFC) [7]

以家庭为单位, 计算家庭各种卫生支出占家庭可支配能力的比例, 称之为HFC, 具体计算公式如下:

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FFC其实是HFC的分布情况, 公式为:

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其中, HFC0为卫生保健支出之和与样本可支付能力之和的比值, FFC的值在0到1之间, 值越大公平性越好, FFC为1 时表明绝对公平。

FFC适用于以家庭为观察对象的研究, 通过计算HFC进而评价一个国家或地区卫生筹资公平性, 可用于比较不同地区的公平性。所需数据包括家庭卫生保健总支出、家庭可支配能力等。由于HFC仅仅是比值, 不能衡量实际卫生支出水平, 无法反映分子分母同时变化的情况, 也无法衡量系统中的筹资累进性[8,9,10]。

1.5 再分配效应 (Redistributive Effect, RE)

再分配效应为总收益不公平指数和净收益不公平指数之差[11], 可用卫生服务筹资前的Gini系数和筹资后的Gini系数之差来表示。公平性研究中常将RE进行分解, 目前国内外有两种分解方式:AJL (Aronson, Johnson and Lambert) 分解方法和DJA[12]分解方法, AJL法已得到广泛认同及应用, 但目前国内外很少用到DJA法。现对AJL法进行分析:

RE=V-H-R

RE:再分配总效果;V:再分配中累进性情况, 主要是指垂直不公平程度;

H:再分配中同等收入水平的筹资不公平情况, 主要是指水平不公平程度;

R:再分配中排序变化导致的不公平, 主要是指水平不公平程度。

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g:卫生支出占可支配收入的比例

K:Kakwani指数

H=∑αxGF (x)

αx=Ps×Pays

Ps:人口占总人口比例

Pays:收入占总收入比例

GF (x) :某一组筹资后的收入Gini系数

R=GX-P-CX-P

GX-P:卫生服务筹资后的Gini系数

CX-P:按照卫生服务筹资之前序列计算的筹资后集中指数

Eddy van Doorslaer指出AJL法的局限性:g的改变不仅可以对垂直公平性产生影响, 同时会对水平公平性产生影响[13]。

该方法适用于对某地区的筹资公平性进行全面性评价研究, 有效解释产生不公平的具体维度, 且能推算筹资的累进和累退, 但对数据有较高要求。

1.6 PII指数 (Preorderd Inequity Index, PII)

PII指数方法是通过固定排序, 比较同一人群在筹资前后收入集中性的变化, 适用于研究筹资前后个体收入变化较大的卫生筹资系统的水平公平性。目前本领域内国内仅被王晶在2008年研究中国卫生筹资公平性时用到[14], 具体计算如下:

PII=[ (Gpos-Cpos) / (2×Gpos) ]100

Gpos是医疗筹资之后人均收入的标准基尼系数;Cpos是按照医疗筹资之前的人均收入排序, 然后计算医疗筹资之后人均收入的集中指数。这个指数范围在 (0～100) 之间, 0值意味着没有不公平发生;100 意味着最大程度的不公平。

王晶认为PII的优点在于它可以跨过筹资比例 (g) 而直接计算筹资的水平公平性, 较适合我国农村。

1.7 灾难性卫生支出家庭分析[15]

在卫生筹资领域, 我们常用灾难性支出家庭的比例衡量系统的就医风险保护情况, 灾难性支出家庭是指医疗支出占其可支配收入的比例超过一定数值的家庭 (一般这个比值为40%) , 就认为医疗支出对家庭的影响十分重大。灾难性支出家庭与低收入家庭不尽相同。

该方法需要每个家庭的卫生支出及非生存性可支配收入数据。作为间接反映筹资公平性的指标, 其测量结果仅能表明灾难性家庭对整个卫生筹资系统的影响, 并不能完全反映卫生系统的筹资公平性, 也不能测算筹资累进还是累退的程度。7种常用卫生筹资公平性研究方法比较见表1。

2 结论

2.1 HFC和FFC计算方法未必适用于中国

虽然2000年WHO采用HFC和FFC对全球不同国家进行筹资公平性比较, 然而由于其不能衡量筹资垂直公平性, 得到很多学者的质疑[10]。同时, HFC需要计算家庭所耗费的所有卫生资源, 包括财政补贴, 这在我国是无法具体衡量的。WHO是根据家庭对国家税收 (主要是收入税和消费税) 的贡献估算财政对其的卫生补贴, 但这种方法并不适用于我国。在我国, 家庭对财政的税收贡献与享有的福利 (尤其是卫生补贴) 并无直接联系, 中央财政对家庭的卫生补贴更多倾向于低收入人口, 而地方财政对家庭的卫生补助则主要与户籍人口有关。此外, 对医疗机构的财政补助分摊, 则主要与家庭使用的卫生服务类型和数量有关, 因而每个家庭所分摊的补贴难以衡量。因此, 国内在测算家庭耗费的卫生资源时, 未必适用WHO所推荐的HFC计算方法, 而且, 随着财政卫生投入的增长, 该方法可能导致的误差会更大。

2.2 RE法和kakwani指数法较好, 但对数据要求较高

RE法是目前被国内外广泛推崇的方法之一, 该方法应用广泛, 不仅能用于衡量某地区总体公平性, 同时可以把总体公平性进行分解, 分析公平性是累进还是累退, 另外还可以用该法比较不同地区间的公平性差异。然而该方法的计算是基于Gini系数和kakwani指数, 以及具体的收支信息, 对数据要求较高, 包括筹资前后的家庭卫生支出。kakwani指数是被公认为用于单纯评价累进还是累退的较好指标, 该指标测算方法简便, 但需要掌握每个家庭的收入和卫生支出情况。这两种方法在中国的应用, 主要面临数据的收集和质量问题, 一般均需进行特定的现场调查支持方能使用。

2.3 灾难性卫生支出家庭分析在我国具有重要意义

与其他测量筹资公平性的方法不同, 灾难性卫生支出家庭分析主要用于衡量卫生系统对就医风险的保护, 以及灾难性家庭对卫生筹资公平产生的影响。通过确定和分析灾难性支出家庭状况, 明确这些这些家庭特征和困难, 采取针对性的风险保护措施, 能显著、高效地改善卫生筹资的公平性, 促进和保证卫生服务的利用公平。由于当前我国贫富差距较大, 保险方案福利包差异较大, 居民参加保险的补偿比例参差不齐, 所以, 存在灾难性家庭的比例较高, 对公平性影响也较大, 故此研究在我国尤为重要。此外, 该指标计算简单, 数据要求较低, 可以应用相应的二手资料, 研究的可行性较强。需要注意的是, 不应该把灾难性支出家庭分析与家庭筹资公平性直接挂钩, 前者强调风险保护, 后者强调系统的筹资公平, 两者的理论基础、测算方法、分析维度都有很大差异。

摘要：目的:对近年来卫生筹资公平性研究方法的进展进行总结分析。方法:利用文献检索收集国内外有关文献, 并进行比较总结。从计算方法、适用范围、所需数据、结果价值、测算维度等方面对目前国内外常用的7种筹资公平性研究方法进行归纳。结果和结论:2000年世界卫生组织 (WHO) 推出的家庭卫生筹资贡献率 (HFC) 和筹资公平指数 (FFC) 计算方法需经调整, 方能适用于中国;国内再分配效应 (RE) 的应用有一定困难, 但kakwani指数被广泛采用;灾难性卫生支出家庭分析能部分反映就医风险保护, 在我国极为重要, 但不能用以反映卫生系统的筹资公平性。

筹资预算报告 第5篇

一、固定资产投资预算

（1）建筑性工程预算。

1）厂房建设包括费用预算：××万元（明细表略）。

2）辅助设施建设费用预算：××万元（明细表略）。

（2）配套设施建设费用预算：××万元（明细表略）。

（3）其他费用包括土地转让费、建设施工单位管理费、勘察设计费、城市基础设施建设费等，根据国家规定的费率和标准预算为××万元。

（4）预提费用。按原有预算费用的××%增加预算，以备物资涨价增加的费用，根据公司的费用预算计划，预提费用预计为××万元。

（5）应缴纳的税金及利息。根据有关规定，按此项工程全部投资完成额的×%纳税，税金预计为××万元。此外，各种形式的筹资行为所带来的利息，应每年结算，该利息额为××万元。

二、流动资金投资预算

（1）根据同行业流动资金的周转及占用情况分析，我公司正常年份所需流动资金为××万元。投产后，第1年需要××万元，第2年需要××万元，第3年需要××万元。

（2）项目投资由固定资产和流动资产构成，预计投资额为××万元，其中流动资金所占比例为××%。

三、筹资的方式与成本

（表略）。

×××公司财务部

卫生筹资收入再分配效应的实证研究 第6篇

我国卫生筹资系统的主要的四种筹资渠道分别是: 税收、 社会医疗保险、商业性医疗保险和直接现金支付［1］。前三者属于预付制,直接现金支付属于现付制。税收也称为政府卫生筹资,包括直接税和间接税。目前,税收依然是卫生费用的重要来源［2］,约占卫生总费用的三分之一; 社会医疗保险又可以分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险。商业医疗保险为私人自愿投保,能在一定程度上实现风险分担,一般作为社会医疗保险的补充,能满足不同层次的医疗保险需求。社会卫生支出是目前卫生总费用的主要来源; 直接现金支付指直接支付或承担的自付费用,我国虽然在不断降低直接现金支付在卫生总费用中的比重,但目前直接现金支付在卫生筹资中所占比重仍然较大,容易导致因病致贫、因病返贫等公平性问题。

卫生筹资公平性指社会成员按可支付能力支付卫生服务费用,包括垂直公平和水平公平［3］。垂直公平是指筹资与可支付能力呈正相关,即支付能力高的人承担更多的筹资份额; 水平公平是指具有同等可支付能力的人应当承担同等的筹资份额［4］。而卫生筹资收入再分配效应的主旨便是通过卫生制度安排缩小初次分配造成的收入差距,促进卫生筹资公平性。再分配效应( RE) 能够用来量化筹资再分配对人群可支付能力带来的影响［5］,对不同支付能力人群带来的影响称之为垂直再分配效应; 对同等支付能力人群带来的影响称为水平再分配效应; 引起筹资前后可支付能力排位的变化称之为再排序效应, 后两者又可统称为水平再分配效应。目前对于再分配效应的研究还主要集中在垂直再分配效应,用到的主要方法是累进性分析,而水平再分配效应的相关研究较少,但水平再分配的研究同样具有现实和政策意义。本文运用的收入再分配效应( AJL) 模型不仅能够反映筹资系统的垂直公平情况,还可以量化垂直公平、水平公平和再排序三部分效应对收入再分配的影响,分析造成不公平的主要原因,即确定垂直不公平和水平不公平哪个占主导,为政府提高医疗保障覆盖率、缩短城乡差距提供改革方向等。

1模型及数据

1. 1模型

收入再分配效应( AJL) 模型最早用于测算税收收入的再分配效应,后来由Adam Wagstaff将该方法拓展运用到卫生筹资领域,该方法曾成功运用于荷兰社会保险的再分配效应的测算［6］［7］。本文也借鉴该方法来测算和评价四种卫生筹资渠道的垂直再分配、水平再分配和再排序效应。AJL模型主要涉及五个变量,可通过如下公式计算而得:

( 1) 卫生筹资的再分配效应RE［8］:

RE指再分配效应,RE的正负值可用来判断筹资渠道的公平性情况。G指筹资前的基尼系数,G'指筹资后的基尼系数。

再分配效应还有另外一个表达形式:

V指垂直再分配效应,H指水平再分配效应,R指再排序效应。H和R又可以统称为水平再分配效应。

RE>0,说明筹资后的洛伦兹曲线比筹资前的洛伦兹曲线更靠近绝对公平线,该筹资方式缩小收入不公平,是富人比穷人支付比例高的亲穷人的再分配; RE= 0,说明筹资前后的洛伦兹曲线重合了,即穷人与富人的支付是等比例的,既不亲穷人, 也不亲富人; RE<0,则说明筹资方式加剧了收入不公平,是穷人比富人支付比例高的亲富人的再分配。

( 2) Kakwani指数:

Kakwani指数由筹资前的集中指数减去筹资前的基尼系数得到。可以用kakwani指数反映各种卫生支出的相对分布状况［5］。集中指数CI可以定义为集中曲线和公平线( 对角线) 之间面积的两倍［9］; 基尼系数Gini系数可通过绘制洛伦兹曲线求得,是考察居民收入分配差异状况的重要分析指标,国际警戒线为0. 4。K>0,意味着卫生筹资的集中指数大于筹资前基尼系数,筹资集中曲线位于筹资前洛伦兹曲线的下方,说明穷人所支付的筹资比重小于其收入所占比重,富人所支付的筹资比重大于其收入所占比重,筹资后公平性变好。说明该筹资是亲穷人的,具有累进性,而且K值越大,累进性越好;

K<0,意味着卫生筹资集中数值小于筹资前基尼系数,筹资集中曲线位于筹资前洛伦兹曲线上方,说明穷人所支付的筹资比重大于其收入所占比重,富人所支付的筹资比重小于其收入所占比重,筹资后公平性变差。说明该筹资是亲富人的,具有累退性,而且K值越小,累退性越强。

( 3) 卫生筹资的垂直公平效应V:

V用来测算垂直方向上的公平程度。g指卫生筹资占收入的比例,g越大,即卫生筹资占收入的比重越大,对再分配效应的影响也越大［10］,K指Kakwani指数。从公式可以判断,V值始终与K值同号,所以V值为正代表卫生筹资具有垂直公平性而且V值越大,卫生筹资的垂直公平性越好。V值为负则代表卫生筹资不具有垂直公平性。

( 4) 卫生筹资的水平再分配效应H:

H用来测算水平方向上的不公平程度。将人口按照筹资前收入水平分成j组,所以同一组中,筹资水平理应是相同的。 aj指第j组的人口比例与收入比例的乘积,Gj' 指第j组筹资后收入的基尼系数。由于基尼系数不可能小于0,所以H始终是大于等于0的,而且H值越接近0,越能达到水平公平。

( 5) 卫生筹资的再排序效应R:

R用来测算再排序效应引起的不公平程度。C' 表示筹资后的集中指数,R值等于筹资后的基尼系数减去筹资后的集中指数的差。R=0表示筹资后没有引起家庭收入排序的变化,即筹资没有改变原来的公平性。R值越接近于0,筹资引起的再排序效应越小。若R>0表示筹资引起了家庭收入排序的变化,改变了原有的公平性。

V / RE表示垂直公平在再分配效应中所占的比重; H / RE表示水平不公平在再分配效应中所占的比重; R/RE表示再排序效应引起的不公平在再分配效应中所占的比重。我们还能够通过不同效应所占比重分析出引起筹资不公平的主要原因。

1. 2数据

本研究所用的数据来自于“中国健康和营养调查( CHNS) ”,该调查覆盖了辽宁、黑龙江、江苏、山东、河南、湖北、 湖南、广西、贵州9个省的城镇和农村,截止到目前为止,该项调查已经进行了9次( 1989年、1991年、1993年、1997年、2000年、2004年、2006年、2009年、2011年) ,直接包含了个人每年缴纳的医疗保险、商业保险的金额、看病的支出金额、家庭可支付能力等数据,间接包含了所交个人所得税、流转税等与本研究相关的一系列数据。本研究采用的是2011年的截面数据。之所以选用该调查数据,是因为首先该调查涉及范围广泛,所调查的9个省涵盖了中国南北东中部处于不同经济水平上的不同地区,而且不仅调查了城镇地区,还包括了农村地区。其次这项调查采用的是多阶段分层整群随机抽样法,比较有代表性。本文以个人为分析单位,样本总数为6338,其中城市总样本数为3123,农村总样本数为3215。

取得CHNS的数据之后,对数据进行了预处理。整理出了以下与研究相关的数据:

可支付能力: 本研究中用可支付能力反映家庭的收入情况和经济水平,可支付能力用家庭人均收入表示。CHNS中可以直接获得家庭的各种收入如工资、农业收入、牧业收入等,还能直接获得家庭规模,即家庭人口,将家庭的各种收入求和并除以家庭人口数便能得出人均收入。

税收支出: 用来测算个人在税收筹资渠道上的支出。税收支出主要包括直接税和间接税两部分,直接税指个人所得税, 间接税是指个人所负担的流转税( 主要是增值税) 。个人所得税相对容易计算,可通过家庭成员的收入和2011年公布的个人所得税税率表来计算。流转税通过个体的消费额乘以流转税税率求得,消费额可用各家庭一年购买的各种家用电器、家庭用具和设备的价值来表示,CHNS中可直接找到家庭新增的家用电器及其它商品的数量和总价值。

商业保险支出: 用来测算个人在商业保险筹资渠道上的支出。CHNS直接给出了个人每年缴纳的各种医疗保险的总金额,包括商业保险、公费医疗、城镇职工、城镇居民、新农合和其它。如遇商业保险值为1( 1表示参加,0表示没有参加) ,其它保险选项均为0时,则缴纳保险的金额即为商业保险支出; 若多种保险选项均为1,则根据个人的收入水平、工作性质、城乡住所等情况进行分摊。参加多种保险的个体数量很少,更多的情况是商业保险选项为0,城镇职工、城镇居民等其他选项同时为1,这些都可算作社会医疗保险,所以也不妨碍商业保险的计算。

社会医疗保险支出: 用来测算个人在社会医疗保险筹资渠道上的支出。由于我国城乡间医疗保障体系的不同,需要分别计算城镇和农村的社会医疗保险支出。城镇社会医疗保险分为城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险。尤其需要注意的是城镇职工医疗保险,个人缴纳的城镇职工医疗保险为工资额的2% ,另外的6% 由工作单位缴纳,所以本文在计算城镇职工医疗保险时是假设工资额的8% 全部由职工个人承担。

自付医疗支出: CHNS中直接提供了与自付相关的医疗支出,如过去四周个体用现金支付的住院费、保健费用、其他费用等。

2实证分析

2. 1城镇卫生服务筹资再分配效应的分解与分析

表1中分别给出了城镇筹资渠道再分配效应的分解,我们可以得出以下结论:

2. 1. 1城镇税收筹资

税收筹资的K值为0. 17494,K值大于0,说明筹资后基尼系数小于筹资前基尼系数,在图1中表现为税收筹资的集中曲线位于洛伦兹曲线下方,则税收筹资是累进的,具有垂直公平性。RE值为0. 02937,为正值,说明税收筹资缩小了不公平,是亲穷人的收入再分配。其中,垂直公平效应占总再分配效应中的比重( V/RE) 为212. 22% ,其代表的含义是由于水平不公平( H) 和再排序效应( R) 的存在,分别抵消了1. 36% ( H/RE) 和110. 86% ( R / RE) 的垂直公平效应,使得最终的税收筹资再分配效应公平程度降低了112. 22% ( H/RE+R/RE) 。所以对于城镇税收筹资来说,其主要不公平为水平不公平。

2. 1. 2城镇商业保险筹资

商业保险筹资的K值为-0. 24994,小于0,说明筹资后基尼系数更大了( 即筹资加剧了收入分配不公平) ,在图1中表现为商业保险筹资的集中曲线位于洛伦兹曲线上方,所以商业保险筹资在垂直方向上具有累退性。RE值为-0. 00013,说明商业保险筹资增加了不公平,是亲富人的收入再分配。商业保险筹资不公平中,76. 92% ( V/RE) 由垂直不公平造成,22. 31% ( ( H+R) /RE) 由水平不公平造成。商业保险筹资垂直不公平和水平不公平并存,并以垂直不公平占主导。

2. 1. 3城镇社会医疗保险筹资

社会医疗保险筹资的K值为-0. 02383,说明筹资后反而加大了收入差距,在图1中表现为社会医疗保险筹资的集中曲线位于洛伦兹曲线上方,所以社会医疗保险具有累退性。RE值为-0. 0002,说明社会医疗保险筹资扩大了不公平,是亲富人的收入再分配。社会医疗保险筹资不公平中,73% ( V/RE) 由垂直不公平造成,27% ( ( H+R) /RE) 由水平不公平造成。所以社会医疗保险筹资垂直不公平和水平不公平并存,并以垂直不公平占主导地位。

2. 1. 4城镇个人支付筹资

个人支付筹资中K值为-0. 33356,在图1中表现为集中曲线位于洛伦兹曲线上方,而且在所有筹资中最远离洛伦兹曲线,K值绝对值最大,所以个人支付筹资累退性最强。RE值为-0. 0086,说明个人支付筹资增加了不公平,是亲富人的收入再分配。个人支付筹资不公平中,80. 92% ( V/RE) 由垂直不公平造成,19. 07% ( ( H+R) /RE) 由水平不公平造成。所以个人支付筹资中垂直不公平和水平不公平并存,并以垂直不公平占主导地位。

2. 1. 5城镇全部卫生筹资

全部卫生筹资中K值为0. 11903,在图1中表现为集中曲线位于洛伦兹曲线下方,所以全部卫生筹资具有累进性。RE值为0. 0163,说明全部卫生筹资减小了不公平,起到了一定的收入再分配效果。其中,垂直公平效应占总再分配效应中的比重( V/RE) 为297. 73% ,其代表的含义是由于水平不公平和再排序效应的存在,分别抵消了13. 50% ( H/RE) 和184. 23% ( R/ RE) 的垂直公平效应,使得最终的总卫生筹资再分配效应公平程度降低了197. 73% 。

全部卫生筹资显示呈累进性,并以水平不公平占主导。但我们不能忽略其垂直方向上的不公平。通过上述分析可知,卫生筹资的四个渠道中,只有税收筹资是垂直公平的,其他三种渠道均存在垂直不公平,而且以垂直不公平占主导。之所以卫生筹资整体呈现出垂直公平,是因为从公式4(V=g/(1-g)*K)可以看出,垂直再分配效应V除了受K指数的影响,还与卫生筹资占收入的比重(g)有关,g越大,对垂直再分配效应的影响也越大。税收筹资的g值为0.26269,占总卫生筹资g值的90.7%。所以全部卫生筹资的累进性很大程度上得益于税收筹资的强累进性。因此,总卫生筹资虽显示以水平不公平占主导,其垂直不公平也同样应当引起重视。

2.2农村卫生服务筹资再分配效应的分解与分析

表2中分别给出了农村筹资渠道再分配效应的分解,我们可以得出以下结论:

2.2.1农村税收筹资

税收筹资的K值为0. 20707,筹资后基尼系数小于筹资前基尼系数,说明筹资后降低了收入差距。在图2中表现为税收筹资的集中曲线位于洛伦兹曲线下方,说明税收筹资是累进的,具有垂直公平性。农村税收筹资的K值大于城镇税收筹资的K值,说明农村税收累进性优于城镇。RE值为0. 04044,说明税收筹资缩小了不公平,是亲穷人的收入再分配。其中,垂直公平效应占总再分配效应中的比重为162. 39% ( V/RE) ,其代表的含义是水平不公平和再排序效应分别抵消了4. 28% ( H/RE) 和58. 11% ( R/RE) 的垂直公平效应,使得最终的税收筹资再分配效应公平程度降低了62. 39% 。所以对于农村税收筹资来说,垂直方向具有累进性,收入分配以水平不公平占主导。

2. 2. 2农村商业保险筹资

商业保险筹资的K值为0. 00829,筹资后基尼系数降低,说明筹资后降低了收入差距。在图2中商业保险筹资的集中曲线与洛伦兹曲线有交叉重叠的地方,所以这时累进情况应结合图中曲线位置与K值的符号进行综合判断。K值大于0,所以商业保险筹资在垂直方向上具有弱累进性。RE值为0. 00002, 说明商业保险筹资降低了不公平,提高了收入再分配效果。其中,垂直公平效应占总再分配效应中的比重为250% ( V/RE) , 表示水平不公平和再排序效应分别抵消了50% ( H/RE) 和100% ( R / RE) 的垂直公平效应,使得最终的商业保险筹资再分配效应公平程度降低了150% 。所以农村商业保险同样由水平不公平占主导。

2. 2. 3农村社会医疗保险筹资

社会医疗保险筹资的K值为-0. 12063,说明筹资后反而加大了收入差距,在图2中表现为社会医疗保险筹资的集中曲线位于洛伦兹曲线上方,所以农村商业社会医疗保险筹资具有累退性,而且从K值的绝对值大小可以判断,农村社会医疗保险比城镇具有更强的累退性。RE值为-0. 00013,说明社会医疗保险筹资加剧了不公平,不利于收入再分配效应。而且农村社会医疗保险筹资不公平中有92. 31% ( V/RE) 是垂直不公平,是引起不公平的主要原因。

2. 2. 4农村个人支付筹资

个人支付筹资中K值为-0. 46357,在图2中表现为集中曲线位于洛伦兹曲线最上方,说明筹资后扩大了收入差距,所以个人支付筹资在农村四种筹资中累退性最强,且高于城镇个人支付筹资。RE值为-0. 01006,说明个人支付筹资增加了不公平,是亲富人的收入再分配,并以垂直不公平为主,占总不公平的80. 93% ( V/RE) 。

2. 2. 5农村全部卫生筹资

总卫生筹资中K值为0. 1217,在图2中集中曲线位于洛伦兹曲线下方,说明筹资后降低了收入差距,所以总卫生筹资具有累进性,且累进性大于城镇。RE值为0. 02547,不公平情况有所减小,有利于收入再分配效果,如果不存在水平不公平,农村全部卫生筹资系统再分配效应公平程度将增加69. 49% 。同样的,农村全部卫生筹资的累进性也是得益于税收筹资,税收筹资占全部筹资的92% ,大大拉升了总筹资的累进性。

3结论与建议

经过对城镇和农村的卫生筹资渠道的再分配效应分解,我们对每一种渠道的垂直公平和水平公平情况进行了研究,并找出了引起不公平的主要原因。目前的筹资系统并不完善,垂直不公平和水平不公平并存,并以水平不公平为主,没有起到理想的收入再分配效果。

3. 1垂直公平效应提升对策与建议

上诉实证分析表明,除税收筹资始终具有强累进性外,其他三种筹资渠道均存在不同程度的垂直不公平: 商业保险筹资在农村地区具有累进性,在城镇地区具有累退性。对于其合理的解释是,城镇商业保险受到完善的社会医疗保险的冲击,大大降低了城镇商业保险的总体参与率,导致高、低收入者在商业保险筹资中所承担比重拉开的差距小于其可支付能力的差距,所以才使商业保险筹资呈累退性。社会医疗保险筹资均具有累退性,但城镇优于农村。这与社会医疗保险的城乡二元结构有很大关系。城市以城镇职工医疗保险为主,按收入的百分比缴纳,一定程度上将个人支付能力考虑进来,而农村地区新型农村合作医疗保险中每人缴纳的筹资额是相同的,这种忽视个人支付能力水平差异的做法本身就不具有累进性; 个人支付筹资始终具有强累退性,且城镇比农村累退性更强。个人支付筹资所占比重也远远大于社会医疗保险筹资,这也从侧面印证了我国社会医疗保险制度的不完善,没有真正起到降低医疗费用、缓解“看病难、看病贵”问题的作用。

为提高整体卫生筹资系统的垂直公平效应,结论的政策含义是:

3. 1. 1充分利用收税筹资渠道发挥垂直再分配职能

实证结果表明,税收筹资渠道具有很强的垂直再分配职能,我们应充分利用这一优势,将这一功能发挥到最大化。一方面应当完善我国税收再分配立法立宪决策,税收相关法规条例虽多,但目前仍缺乏国家最高权力机关对税收制度的立法保障。另一方面,国际经验表明,间接税为累退制,直接税为累进制［11］。但我国目前的税制结构中以间接税占主导,所以政府应当调整税收结构,完善直接税制,加大直接税比例,从而改善卫生筹资的整体垂直公平性。

3. 1. 2增加政府卫生投入,降低个人现金卫生支出

针对城镇和农村地区共有的个人支付筹资渠道的强累退性,一方面政府应当增加卫生总费用中的政府卫生支出及比例,改革目前国家预算拨款的政府卫生支出方式,加快建立卫生公共财政制度,明确各级政府的财政责任以及卫生投入方式和方向,努力消除卫生资源的投入不足和投入不均。另一方面,国际研究结果显示,个人现付在卫生总费用中所占比例越高,卫生筹资的公平性越差［12］。因此政府应当积极调整卫生筹资结构,通过降低起付线、提高实际补偿比等方式扩大社会医疗保险的受益面,在补偿上适当向贫困和弱势人群倾斜,从而降低个人支付在筹资中比重,促进筹资公平性。

3. 1. 3农村和城镇地区各有侧重点地提升垂直公平效应

针对商业保险和社会医疗保险筹资中的垂直不公平,农村和城镇应各有侧重点。农村地区的新农合制度本身具有累退性,所以应当建立新的社会医疗保险筹资方式,参照城镇职工医疗保险,由单一筹资改为采用分级缴费标准筹资或按收入固定比例筹资,提高农村地区社会医疗保险的累进性和收入再分配效应; 城镇地区可以立足于当地经济发展水平,针对富裕家庭开发和拓展高端特需服务,或针对不同收入层次的家庭提供基本医疗保险覆盖外的其他医疗服务,进一步丰富健康保险产品体系,有选择性和针对性地发展商业健康保险。商业健康保险可作为基本医疗保险的有效补充,进一步缩小贫富差距,促进收入的再分配。

3. 2水平公平效应提升对策与建议

找出主要不公平对我们的研究有着重要的意义,有助于政策制定者抓住主要矛盾,集中力量解决主要矛盾,把力气使在刀刃上; 能够为优化筹资渠道、改善筹资方式提供更明确的方向。

从农村和城镇全部卫生筹资的再分配效果分解可以看出, 水平不公平是引起不公平的主要原因。水平不公平主要表现为同一经济水平或支付能力的人所承担的筹资份额的差异。 引起水平不公平的原因主要有三点: 一是水平不公平受医保覆盖率影响很大,理论上医保覆盖水平越高,水平不公平程度就越低。二是个体健康水平差异导致的水平不公平,个体健康水平的差异会导致对自身健康状况重视程度的不同、患病和就医次数的不同等,便会引起商业医疗保险筹资、个人支付筹资等渠道的水平不公平; 三是我国二元社会结构根深蒂固,区域之间、城乡之间、工农之间的社会医疗保障体系在筹资缴纳、保障范围、报销比例上都有很大差距。筹资缴纳的不同容易引起社会医疗保险筹资渠道的水平不公平,保障范围、报销比例的不同容易引起个人支付筹资渠道的水平不公平。2014年《中国卫生统计年鉴》显示,我国新农合覆盖率已达到98. 7% ,李克强总理在政府工作报告中也指出,我国医保覆盖率已超过90% ,达到全民医保范畴,因此引起水平不公平的原因主要为上述二、 三两点。

为提高整体卫生筹资系统的水平公平效应,结论的政策含义是:

3. 2. 1改善全民健康公平性

健康不公平受一些不可控的主体因素的影响,也涉及到众多社会决定因素,如卫生资源在城乡、区域间的配置差异、卫生服务利用可及性差异、公共卫生政策等。我们应当采取措施提高城乡和区域之间居民的相对健康公平性。一方面,整合城乡、地区间的卫生资源,改善卫生服务质量,构建具有综合性与连续性的全方位卫生服务提供体系［13］,保障弱势群体和边缘群体也能更容易的获得医疗保障和卫生服务。另一方面加强公共卫生服务体系,建立科学的卫生评估系统,完善各地疾病谱,并构建公共卫生知识网络,加大宣传,努力提高居民健康保健意识。

3. 2. 2促进全民城乡基本医疗保险一体化建设

卫生筹资 第7篇

1 国际、国内卫生总费用筹资口径的区别

《2000年世界卫生报告》将卫生总费用分为公共卫生支出和私人卫生支出两大类[4],《2002年世界卫生报告》对这一分类指标进行了变更,采用一般政府卫生支出和私人卫生支出的口径[5]。一般政府卫生支出是指由政府部门和政府控制并主要资助的非营利性机构所筹集到的卫生资金,包括狭义政府卫生支出、社会医疗保障支出及外援收入,而狭义的政府卫生支出主要是各级政府财政预算拨款;社会保障基金则包括社会保障机构筹集的资金,不仅包括政府财政对医疗保障的转移支付,还包括雇主和雇员缴纳的费用[6,7]。当前,WHO和世界银行均采用了这一分类,但OECD国家仍然采用公共卫生支出和私人卫生支出的划分。

从筹资来源角度看,我国卫生总费用测算分为政府预算卫生支出、社会卫生支出和居民个人现金卫生支出三大部分。对应于国际上的广义政府卫生支出口径,除了包括我国政府预算卫生支出外,还应涵盖外援经费和社会保障的非政府补助收入,如基本医疗保险的居民个人缴费、劳保医疗企业的卫生支出等。此外,我国政府预算卫生支出中的公共卫生服务经费,要加上外援等其他卫生支出,才与国际口径中狭义的政府卫生支出口径相对应;国际上的私人卫生支出则包括商业健康保险、企业办医支出和居民家庭现金付费等非公共性质的卫生支出[7]。

2 国际卫生总费用筹资水平对比分析

2.1 人均卫生总费用

人均卫生总费用可以消除人口规模和增长因素对卫生总费用绝对值的影响,是用来分析与评价不同地区或人群卫生费用消费公平性的重要指标。1995-2004年间10个OECD国家人均卫生总费用的变化趋势如表1。所例10国的人均卫生总费用均有明显上升,其中美国更是“一支独秀”,2004年人均卫生总费用达到6 102美元。2004年,韩国的人均卫生总费用最低,仅有1 149美元,还不及美国人均卫生总费用的1/5;澳大利亚、加拿大、法国、德国的人均卫生总费用相差无几;意大利、西班牙、英国、日本等国的人均卫生总费用属于同一档次(2 000～2 500美元),高于韩国、低于其他OECD国家。

与OECD国家相比,表2所列的10个中、低收入国家人均卫生总费用与之相差甚远,2003年人均卫生总费用超过1 000美元的仅有阿根廷和捷克两国,与OECD国家中最低的韩国差不多。纵向来看,在1999-2003这5年间,除阿根廷外,其余9个中、低收入国家人均卫生总费用都有不同程度的增长,但增长幅度较小,远远低于OECD国家的同期增长绝对值,即相互绝对差距进一步拉大。根据2003年数据,人均卫生总费用特别低的国家有印度、越南、菲律宾、泰国等国家。根据卫生部卫生经济研究所的测算结果,我国人均卫生总费用从1999年的38.87美元仅仅上升为2003年的61.56美元,比表2所列的10个中、低收入国家还要低。

2.2 卫生总费用占GDP的比重

卫生总费用占GDP的比重反映了不同国家或地区在不同时期的卫生投入水平,以及该国对卫生工作的支持程度和全社会对居民健康的重视程度,是用来衡量世界各国卫生发展与国民经济增长是否相适应的评价指标。1995-2004年10个OECD国家卫生总费用占GDP的比重见表1。总体上不难发现,所示OECD国家卫生总费用占GDP的比重均成上升趋势,但最近几年增速有所放缓或趋于稳定,显示特定阶段内宏观经济发展与卫生投入的同步增长。与人均卫生费用反映的情况相一致,2004年美国和韩国卫生总费用占GDP的比重分列两个极端;法国和德国两国卫生总费用占GDP的比重也都超过了10%;其他OECD国家卫生总费用占GDP的比重超过了8%,其中澳大利亚和加拿大也接近10%这一门槛线。

WHO规定的卫生总费用占GDP的比重最低下限是5%,表1中OECD国家均超过了此标准。从表2所列的10个中、低收入国家卫生总费用占GDP的比重来看,到2003年,只有菲律宾、泰国和印度没有达标,略高于下限的国家有越南、俄罗斯和罗马尼亚,阿根廷、南非、巴西、捷克等国与OECD国家已经非常接近。但同时发现,在1999-2003这5年期间,卫生总费用占GDP的比重仅捷克、罗马尼亚、越南三国有所增长,其余7个国家均略有下降或原地踏步,值得引起有关国家政府部门的重视。同期,我国卫生总费用占GDP的比重由4.51%增加到4.85%,与印度大致相当,比菲律宾和泰国高,但尚未达到WHO的规定。

3 国际卫生总费用筹资结构比较分析

公共卫生支出(或一般政府卫生支出)占卫生总费用的百分比是进行卫生总费用筹资结构分析的重要指标之一,用来衡量公众(包括政府和社会)对卫生费用的负担程度,反映卫生资金的筹集来源和公平性状况。根据表1提供的1995-2004年公共卫生支出占卫生总费用的比例时间序列数据,只有澳大利亚、韩国、美国、日本等国家呈现一定幅度的增长,其余OECD国家公共卫生支出占卫生总费用的比例比较稳定或出现略微下降,说明这些国家的卫生筹资渠道趋于稳固。横向比较来看,2004年美国公共卫生支出占卫生总费用的比例最低,仅为44.7%,排在后面的依次是韩国、澳大利亚和加拿大排在前几位的分别是英国、日本、法国、德国及意大利等国家,反映这些国家居民个人卫生费用负担相对较轻。

综观表2所示10个中、低收入国家2003年一般政府卫生支出占卫生总费用的百分比,除捷克、罗马尼亚、泰国和俄罗斯4国外,其它6个国家该指标均低于50%的中间线,尤其是印度、越南、南非3国分别仅为24.8%、27.8%和38.6%,政府在卫生筹资系统中的主导作用没有得到充分体现。纵向比较分析得出,1999-2003这5年期间,除泰国增长了近7个百分点比较明显以外,其余国家该指标均有所下降或徘徊不前,如阿根廷(下降7个百分点)、越南(下降5个百分点)。从整体上来看,抛开捷克特殊的政治体制原因,中、低收入国家一般政府卫生支出占卫生总费用的百分比一般要低于OECD国家,主要依靠个人卫生支付途径。2003年我国国内口径的政府预算卫生支出占卫生总费用的百分比为16.96%,而居民个人现金卫生支出比例高达55.87%(2001年为59.97%)。

4 讨论与建议

4.1 人均卫生总费用和NHE/GDP是用来监测一个国家或地区卫生筹资总体规模较为敏感和贴切的指标。

但到底人均多少卫生费用和卫生总费用占GDP多大比重最合适,目前尚没有公认的确切答案,需要根据各国经济发展水平和其它多种社会因素来确定,过高社会无法承担,太低卫生事业的发展受到限制。

OECD国家这两项指标总体上要高于中、低收入国家,从全世界范围内来看,反映更多卫生费用(资源)被OECD国家的居民所享用。2004年美国人均卫生总费用为6102美元,卫生总费用占GDP的比重也达到15.3%,这与该国居民的卫生服务需求总量、医疗卫生保障体制和物价水平等因素有关,两者的平均增幅均明显快于同期国民经济的增长速度,超过了社会经济的承受能力,要采取相应的措施有效控制。相反,OECD国家中的韩国及菲律宾、印度、泰国、越南、俄罗斯等中、低收入国家主要受本国政府重视程度、经济发展和社会文化等因素的制约,这两个指标都偏低;同期,我国人均卫生总费用和NHE/GDP均处于中、低收入国家的下等水平,急需进一步加大卫生投入力度,逐步有序提高卫生总费用占GDP的比重,待增长到一定程度后在特定的发展阶段内保持相对稳定。

因此,各国政府应根据本国不同阶段的实际发展情况,注重加强宏观调控,将人均消费卫生费用额及卫生总费用占GDP的比重关系控制在合理的范围之内,使之与国民经济发展水平相适应,实现宏观经济与卫生的同步、协调发展。

4.2 由于公共卫生支出与私人卫生支出存在此消彼长的情况,分析公共卫生支出的发展趋势即可推断私人卫生支出的变化情况[8]。

根据表1、表2的数据可见,公共支付和私人支付的卫生费用在卫生总费用中的比重出现两极分化:OECD国家卫生总费用中主要依靠公共支付渠道(美国例外,该国主要实行分散的商业医疗保险制度),而中、低收入国家卫生总费用中更多依赖于私人卫生支出(捷克例外,与该国高度集中政治体制有关),狭义上的政府卫生支出往往少得可怜,这种现象主要与一国政府的经济实力、尤其是医疗保障制度安排是否全面、完善有关。对我国来说,同样面临着政府预算卫生支出比例过低、医疗保障制度不健全、居民自费现金支出比例过高的不利局面,需要加以转变和改进。

回顾历史轨迹的演变发现,随着一个国家经济日益发达、民主化程度更加深入及社会医疗保障制度逐步健全,居民个人卫生支出的比例就会逐渐降低。众所周知,私人卫生支出比例过高或增长过快,普通居民的就医负担就会加重,这样筹资的不公平必然使得家庭收入和财富分配上的不平等转换为医疗保健服务利用上的不平等[9],导致因病致贫、因病返贫现象增加。《2000世界卫生报告》将筹资公平性作为衡量卫生系统绩效水平的三大指标之一,并对191个成员国卫生系统的筹资公平性进行了评估排序,我国名列第188位[5]。有研究表明,筹资公平性绩效的高低与广义上的政府卫生支出比例存在一定的关系,广义政府卫生支出占NHE比例高的国家,其筹资公平性也较好[6]。这就意味着要强化特别是OECD国家中的美国、韩国及部分中、低收入国家(包括中国)政府在卫生筹资领域的主导功能,着力改变不合理的筹资构成,适度提高公共卫生支出比例,以减轻居民卫生费用支付负担,提高卫生系统的筹资公平性绩效。

发挥政府在卫生筹资领域的主导作用,一方面,应继续加大各国政府对卫生领域的直接财政预算拨款,即提高狭义政府卫生支出;另一方面,无论对于OECD国家还是中、低收入国家来说,还要积极建立健全各种类型的医疗保障制度,扩大保险覆盖面,改进费率测算方案和费用控制机制,以增加社会保障的非政府补助收入;同时,尤其对于中、低收入国家来说,还要通过各种渠道千方百计争取国外卫生援助项目资金,全方位增加政府卫生支出额度,降低家庭疾病财务风险,并引导社会卫生资源重新分配,改善卫生服务公平性。

参考文献

[1]胡善联.卫生经济学[M].上海:复旦大学出版社,2003:16.

[2]王颖.卫生总费用研究进展与思考[J].中国卫生事业管理, 2003(5):267.

[3]WHO.The World Health Report[R].Geneva:WHO,2006.

[4]WHO.The World Health Report[R].Geneva:WHO,2000.

[5]WHO.The World Health Report[R].Geneva:WHO,2002.

[6]张毓辉,陶四海,赵郁馨.国内外政府卫生支出口径的异同及结果分析[J].中国卫生经济,2006,25(3):10-12.

[7]卫生部卫生经济研究所.2006年卫生总费用研究报告[R].北京:卫生部卫生经济研究所,2006.

[8]尹爱田,王丽华,钱东福.国内外卫生总费用及结构比较研究[J].中国卫生经济,2005,24(8):5-8.

卫生筹资 第8篇

1.1 澳大利亚社区卫生服务基本情况

澳大利亚位于南半球的大洋洲, 亚洲东南部。总人口1 900万, 整个社会已进入人口老龄化.出生率仅为1.75‰.人口自然增长率8‰, 呈下降趋势。期望寿命.男性76岁, 女性82岁。卫生费用占GDP的8.3%, 每年总费用为470亿澳元.人均年卫生费用为2 523澳元[1]。根据WHO 2000年报告.在世界191个国家中, 澳大利亚总的健康状况位于世界的第2位 (英国第14位.美国第24位) ;按照保健服务的分配, 澳大利亚排第17位 (美国第32位) [2]。

澳大利亚各州具有独立的立法权, 自主权较大, 具有较为复杂的卫生体系, 医院属性由80%的公立医院和20%的私立医院共同构成, 全科医生服务与医院服务构成了医疗卫生服务提供体系的基本框架, 对社区卫生服务机构并没有严格的界定, 但具有较为规范的组织管理机制。主要提供卫生服务者一般为全科医生、专科医生、医院以及其他政府和非政府机构, 可提供的服务除了医疗服务、预防保健服务外, 还有专门为老年人提供服务的老年保健服务中心、老年公寓、护理之家等;按项目管理的精神卫生中心、儿童保健中心等;专门为特定人群提供服务的社区卫生机构, 如土著人卫生中心、性健康中心等[3]。

1.2 澳大利亚社区卫生服务的筹资

澳大利亚于1984年建立了“医疗照顾制度” (也称健康保险制度) , 其资金来源于工资税, 约占工资税的1.5%。制度覆盖澳大利亚所有公民, 使全民均可享有医疗服务保障, 通过医疗津贴制度和药物津贴制度来保障公民最基本的医疗服务和基本药物, 由政府为公民付费, 支付给公立医院和全科医生。社区卫生服务也纳入到了全民医疗照顾制度中, 澳大利亚全国大约有560个社区卫生中心以及200个辅助社区卫生机构[4], 社区卫生中心是社区服务中最重要的组成机构, 其筹办由州政府及联邦政府负责建设及业务经费, 每个中心的筹建费用约2 000万~3 000万美元.每年的经费为600万~800万澳元[1]。政府根据服务范围与人口等基本情况, 对中心拨给运行经费。社区居民仅仅需要一张医疗保健卡, 就可以在全国任何社区卫生服务中心享受医疗、预防、保健及相关知识培训等免费服务。

澳大利亚社区卫生服务的主要筹资渠道来源于政府拨款, 少量由个人承担, 也有社会捐赠等渠道。政府并非无条件无止境地对社区卫生服务进行拨款, 由于澳大利亚卫生服务机构形式较为多样化, 政府作为购买卫生服务的最大需方, 政府有权利选择最优质、最全面、最周到的服务, 这就为医疗机构之间的竞争提供了更有利的条件, 各种形式的医疗机构加大竞争力度, 就能做好服务, 提高质量, 从而大大提高社区卫生服务的效率。

2 我国社区卫生服务筹资与补偿

2.1 我国社区卫生服务基本情况

1997年国家卫生部等10部委发布的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》, 拉开了全国社区卫生服务的序幕。《意见》要求社区卫生服务机构作为非营利性医疗卫生机构, 为社区居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育等“六位一体”的综合型基层卫生服务[5]。2006年2月21日国务院发布《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》, 《意见》指出, 社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分, 是实现“人人享有初级卫生保健”目标的基础环节。到2010年, 全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系[6]。

2.2 我国社区卫生服务的筹资

随着我国社区卫生服务的发展, 筹资与补偿问题是一个瓶颈, 各级政府已经越来越重视, 对社区卫生服务的经费投入逐年加大。2000年专项经费总额为3 485万元, 2001年和2002年专项经费总额为6 500万元, 筹资力度正在加强, 正在完善多渠道、多层次的补偿机制格局[5]。目前我国社区卫生服务机构主要有五种筹资渠道, 分别是政府投入、社会医疗保险和商业保险、使用者缴费、社区筹资、项目基金或捐赠。

3 我国社区卫生服务筹资与补偿面临的困难与挑战

我国现如今没有建立完善的筹资与补偿机制, 没有建立相对完善的法律法规以及标准, 依然在大医院人满为患, 小医院无人问津的怪圈中。在患者就诊过程中, 无论病情严重程度如何, 都去医疗技术高超、医疗设备先进、各方面水平较高的大中型医院就医, 本该在社区卫生服务中就诊的轻微病人, 占用了相当一部分大中型医院的医疗资源。这种资源浪费, 大大提高了卫生服务的成本, 也给社区卫生服务的生存带来了危机。政府对社区卫生服务投入力度不够, 没有较为先进的诊疗设备, 开展项目较为局限, 没有统一收费标准, 基本服务与医保不挂钩, 没有较高素质的医护人员, 都是社区卫生服务面临的问题, 也是导致患者对其不信任, 无人问津的主要原因。

4 澳大利亚社区卫生服务筹资与补偿对我国的借鉴意义

首先澳大利亚政府是卫生服务提供的最大购买方, 政府制定相关法律, 建立统一的标准来规范各社区卫生服务机构。无论公立或者私立医院, 都可以得到政府的补偿, 这样就能较好地引入竞争机制, 使卫生服务提供的质量得到提升。政府对社区卫生服务进行按类别收费, 与我国按项目付费相比, 能更好地抑制服务过度、资源浪费, 给社区居民本身减轻负担。其次澳大利亚的社区卫生服务覆盖率基本可以达到“人人享有”, 无论富有贫穷都可以得到相同的医疗服务, 保障了居民基本的医疗服务, 极大地提高了可及性和公平性。

5 对我国社区卫生服务筹资与补偿的建议

5.1 加大政府投入

社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业的具体表现, 积极推进社区卫生服务工作是政府的主要责任, 建立一定的社区卫生服务专项资金, 将社区卫生服务纳入当地政府的预算中。政府在社区卫生服务建设中给予一定的优惠政策, 在其房屋建设、设备购置中给予一定的补贴, 除一些基本设备外, 为社区购置一些可以吸引社区居民就医的辅助设备。

5.2 制定社区卫生服务收费标准

根据社区卫生服务项目的特点以及卫生服务成本的核算, 制定相对合理的价格政策和收费标准, 既要体现卫生服务人员的价值, 又要降低对药物收入的依赖, 还要使社区居民能够满意接受, 促进社区卫生服务健康和可持续发展。对基本、非基本和特需社区卫生服务项目做出界定, 合理引用竞争机制, 明确支付方式。

5.3 培养社区卫生服务人员

为社区卫生服务高素质的医疗卫生人才, 政府给予一定优惠政策, 为社区卫生服务提供便利条件。建立健全激励机制, 政府给予一定工资补贴, 高素质人才能够有积极性留在社区, 为社区居民服务为现有服务人员提供学习的平台, 扎实人员基本知识, 提高人员整体素质。制定相关政策, 设立交流项目, 让大中型医院高素质的医护人员到社区为现有社区医护人员进行全面教授指导, 社区服务人员能够有机会到大中型医院学习相关经验。

参考文献

[1]张莹, 苏珍玲, 周彬.中澳社区卫生服务比较与启迪[J].现代预防医学, 2003, 30.

[2]Block slideProfessor.Vlvian Lin.WHO2000FRAMEWORK PHE[c].52CHS slide2002.

[3]李湘江, 李士雪, 郝晓宁.澳大利亚社区卫生服务运行机制和管理模式研究[J].中国卫生事业管理, 2007, 5:351-352.

[4]吴健明, 刘朝杰.中澳社区卫生服务筹资与补偿机制的比较和启迪[J].中国全科医学, 2006, 9 (5) :427-429.

[5]陈渊青, 罗乐宣, 王跃平, 等.国内外社区卫生服务的进展.中国全科医学, 2004, 7 (15) :1098-1991.

卫生筹资 第9篇

非洲作为全球国家数量最多的一个洲, 该地区全民健康覆盖的进展和成果将对全球产生重要影响。非洲国家普遍面临着卫生设施、机构和政策基础薄弱等卫生体系问题, 实现全民健康覆盖面临较大挑战。中国是非洲发展的主要贸易和投资伙伴, 近年来中非卫生合作进一步深化, 2013年中非部长级卫生合作发展会议召开并通过《北京宣言》, 明确提出“支持非洲国家卫生政策和项目, 研究全民医疗保健覆盖, 以实现卫生系统长期的、可持续卫生发展”[4]。但目前中非双方在该领域尚未开展实质性合作。

2000年《世界卫生报告》中提出卫生筹资的功能包括筹集资金、共担风险和购买服务。本文将从卫生筹资角度出发, 围绕筹资和风险共担, 对非洲各国筹资水平、筹资结构现状和变化情况, 以及建立风险保护机制的进展进行分析, 探讨非洲国家实现全民健康覆盖的进展与挑战, 并为未来中非在全民健康覆盖领域开展合作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究资料包括定量资料和定性资料。定量资料来源于世卫组织全球卫生费用数据库 (global health expenditure database) , 数据库包括1995~2012年成员国卫生筹资的相关指标和数据 (费用单位为现价美元) 。世卫组织最初于2005年提出全民健康覆盖的决议, 因此本研究选取非洲54个国家2005、2012年数据进行分析, 以了解非洲国家卫生筹资进展。国家经济发展指标和国家收入水平来源于世界银行网站。定性资料包括非洲国家卫生筹资相关的官方文件与出版文献, 来源于Pub Med数据库、世卫组织官方网站等。

1.2 方法

对收集到的文献资料进行评阅和分析, 梳理描述卫生筹资的主要指标。本研究中衡量筹资水平的指标包括人均卫生费用、卫生总费用 (THE) 占国民生产总值份额 (GDP) ;筹资结构除了按照国际上采用的广义政府卫生支出和私人卫生支出的分类口径外, 还按照资金来源于国内和国外援助进行分类, 以了解援助资金所占比重[5]。世卫组织与世界银行提出经济风险保护维度的指标, 包括发生灾难性卫生支出的家庭比例和因病致贫家庭比例, 但由于非洲国家相关数据缺失, 因此主要通过直接现金支出 (OOP) 占卫生总费用比例、社会保险和私人保险占卫生总费用比例进行分析。同时, 通过现有文献总结非洲国家建立医疗保险预付制、制定国家卫生筹资战略的做法。采用描述性统计分析方法对2005、2012年非洲54国卫生筹资状况进行描述, 并对相关指标的变化情况进行比较分析。

2 结果

2.1 非洲地区概况

非洲为世界第二大洲, 共有国家54个, 人口约10.3亿人, 占全球总人口15%左右。非洲自然资源丰富, 矿产资源种类多且储量大。农业是非洲经济的重要部门, 采矿业和轻工业是非洲工业的主要部门。长期的殖民主义, 使非洲成为世界上经济发展水平最低的一个洲, 在对外贸易、投资和人均收入等方面的发展都比其他地区缓慢。非洲低收入、中低收入、中高收入国家数量分别为26、17、10个, 赤道几内亚是唯一的高收入国家[6]。

大部分非洲国家特别是撒哈拉沙漠以南的非洲国家一直面临高生育率、高死亡率以及过重的传染病负担。2008年, 非洲人口预期寿命仅为53岁, 比全球预期寿命少了20年。每年有近200万人死于艾滋病, 100万人死于疟疾且绝大部分是儿童, 按期实现千年发展目标前景堪忧。非洲国家卫生不公平现象严重, 卫生人力普遍缺乏, 埃博拉疫情使得非洲脆弱的卫生体系变得更加不堪重负。

2.2 卫生筹资状况

2005年获得51国数据, 索马里、南苏丹、津巴布韦缺失;2012年获得52国数据, 索马里、津巴布韦缺失。非洲地区不同经济发展水平国家卫生筹资状况的情况具体见表1。

注:THE:卫生总费用;GDP:国民生产总值;GGHE:广义政府卫生支出;GGE:政府总支出;OOP:直接现金支出

2.2.1 筹资水平

2012年, 非洲地区各国人均卫生费用平均值为155.6美元, 与2005年平均80.8美元相比涨幅较大。国家经济发展带动了卫生筹资水平的提高, 所有国家人均卫生总费用均有增长, 但从资金和涨幅来看, 不同经济发展水平国家间差距大, 同经济发展水平国家间差距也较大。利比里亚、卢旺达、苏丹、赤道几内亚增幅超过200%。厄立特里亚和刚果 (金) 人均卫生总费用增幅虽也超100%, 但到2012年仍仅为15美元。卫生系统创新国际融资高级别工作组 (the high level taskforce on innovative international financing for health systems) 曾提出建议, 到2009年低收入国家人均卫生总费用应达到44美元并确保人们获得基本卫生服务[7]。但2012年, 24个低收入国家中有20国未达44美元, 厄立特里亚、刚果 (金) 、埃塞俄比亚、中非、马达加斯加、布隆迪6国人均卫生总费用低于20美元。

2.2.2 筹资结构

国际上对卫生总费用的划分采用广义政府卫生支出 (GGHE) 和私人卫生支出的分类口径, 广义政府卫生支出包括狭义政府卫生支出和社会医疗保障支出, 私人卫生支出包括私人保险、直接现金支出和来自非政府组织的支出等。2012年, 非洲各国广义政府卫生支出占卫生总费用比重平均值51.1%, 与2005年47.7%相比总体上升, 但有15个国家政府卫生支出占比下降。低收入、中低收入、中高收入国家政府卫生支出占卫生总费用比重依次上升。

广义政府卫生支出占卫生总费用比重是反映政府卫生筹资责任的一个重要指标。广义政府卫生支出占GDP的百分比, 则能综合体现政府为卫生筹集资金的能力和意愿, 该指标又可以表示为政府总支出/GDP、广义政府卫生支出/政府总支出, 前者衡量了国家财政能力, 后者是政府对卫生事业的重视程度。对三者进行综合分析, 可以得到政府从国内为卫生筹集资源的主要障碍。以2012年政府卫生支出占GDP比重低于2.5%的21个国家为例, 政府总支出占GDP比例 (25.4%) 及卫生占政府总支出比例 (7.8%) 水平均较低。苏丹、埃塞俄比亚政府卫生支出占总支出比重超过10%, 但政府总支出仅约GDP的16%, 显示政府应加强其财政筹资能力;厄立特里亚、安哥拉、圣多美和普林西比政府总支出占GDP超过了35%, 但政府总支出中用于卫生事业的比例不足6%, 显示政府对卫生事业重视不足。2001年4月, 非洲国家元首和政府首脑在阿布贾特别首脑会议上承诺, 至少将国家预算的15%用于卫生事业[8]。但到2012年, 仅卢旺达、利比里亚、斯威士兰、马拉维、赞比亚、多哥6个国家超过15%, 非洲国家政府卫生支出占政府总支出百分比的平均值由2005年的10.2%上升至10.4%, 部分国家对卫生重视程度提高, 但总体变化不大, 低收入国家政府会为卫生投入更多资源。见表2。

非洲一直是国际卫生发展援助的主要对象, 按资金来源于国内和国外分析, 可以了解国家对外部资金的依赖程度。2005年, 51个国家外部资金占卫生总费用比重的平均值为22.2%, 28个国家低于20%, 17个国家为20%~40%, 6个国家高于40%, 最高厄立特里亚88.5%。2012年, 50个国家的平均值为24.0%, 24个国家低于20%, 17个国家为20%~40%, 9个国家高于40%, 最高为莫桑比克55.7%。与2005年相比, 2012年低收入、中低收入、中高收入国家外部资金占卫生总费用比重的平均值均有轻微上升, 低收入国家卫生总费用中平均33%来源于外方援助。

注:GDP:国民生产总值;GGHE:广义政府卫生支出;GGE:政府总支出

2.2.3 经济风险保护

全球经验表明, 如果OOP占卫生总费用比重超过30%, 很难实现基本卫生服务的全民覆盖, 贫困人群和脆弱人群即使能够获得卫生服务, 也将面临巨大的经济障碍和致贫风险[9]。2012年非洲国家OOP占卫生总费用比重的平均值为37.0%, 塞拉利昂, 苏丹、几内亚、尼日利亚等14个国家OOP占比超过50%, 36个国家在20%~50%之间。与2005年平均值40.4%相比, 下降并不显著, 有15个国家比例上升, 其中纳米比亚、圣多美和普林西比、马拉维分别上升了84.4%、48.8%、42.7%。近年来, 一些国家如坦桑尼亚、贝宁、赞比亚等为孕产妇、儿童、贫困和脆弱人群等提供免费服务, 对提供免费服务的非营利性机构政府提供补助金, 希望以此提高贫困人群及儿童对卫生服务的利用并避免经历灾难性支出[10]。但一项对39个中低收入国家公立及私立机构医疗服务费用的调查显示, 医疗服务服务价格并不是影响患者就医选择的最重要因素, 在最贫困的20%人群中仍有超过20%选择私立机构;另一方面, 药品费用在自费中所占比例最大, 仅取消诊疗费并不能很大程度降低自费支出[11]。大量证据表明, 通过预付费措施筹集资金是增加人群覆盖率最有效、最公平的基础。

对各国社会保险与私人保险占卫生总费用比重分析发现, 2012年, 社会保险费用占比高于10%的5个国家为突尼斯、阿尔及利亚、佛得角、莫桑比克、加蓬;47个国家中41个设有私人保险, 除南非 (42.2%) 、博茨瓦纳 (34.9%) 和纳米比亚 (23.4%) 外, 其余国家私人保险占卫生总费用比例均低于10%。各国医疗保险费用占卫生总费用比重与2005年相比变化不大, 未有显著进展。

文献资料显示, 2005年后, 加纳、坦桑尼亚、突尼斯、南非等国提出建立社会医疗保险。加纳政府推行国家医疗保险制度作为逐步减少经济障碍和提供社会风险保护的主要战略, 并与1999年在全国实施的社区卫生规划和服务项目形成互补。至2012年社会医疗保险制度覆盖率34%, 与预期70%的目标存在差距, 且参保者多为中等富裕群体[12]。坦桑尼亚1999年建立国家医疗保险基金为职工提供保险, 2001年建立社区医疗基金, 覆盖农民、私营业主、无业人员等。2007年国家实施了2007~2017十年初级卫生保健发展规划, 旨在通过增加农村地区的医疗结构数量加强初级卫生保健服务系统。目前政府正在制定第一个国家卫生筹资规划, 为保证人们能够获得所需服务并提供经济保护[13]。突尼斯在1956年独立后建立了一个免费向所有人提供医疗服务的系统, 2011年后政府建立社会保障系统, 正式雇员缴纳保费参保, 政府则对贫困人口进行补助。目前总人口中仍有8%~10%, 约100万人不被覆盖, 由于推行时间较短, 家庭直接支出占卫生总费用比例仍较高[14]。2011年南非政府出台实现全民健康覆盖15年计划绿皮书, 第一阶段是加大投入, 提高公立机构卫生服务特别是初级卫生保健服务的可及性并加强管理;第二阶段是引入购买机制, 建立国家医疗保险基金, 基金主要通过政府税收及指定用于卫生事业的税收筹集, 通过这一基金及初级卫生保健、转诊制度等为人群提供综合性卫生服务[15]。私人保险包括建立在社区基础上的医疗保险和商业医疗保险, 南非和纳米比亚以商业保险为主, 其他国家以社区医疗保险为主, 但发展水平落后, 参保率低, 参保费用低。非洲地区社区医疗保险主要有三种形式, 以服务提供者为基础, 如肯尼亚医院预付制, 加纳、卢旺达社区医疗保险;以社区为基础, 如坦桑尼亚社区卫生基金, 塞内加尔共同医疗保险;以及国家层面的保险, 如几内亚比绍农村保险[16]。

3 讨论

3.1 政府筹资能力不足, 对援助资金依赖严重

实现全民健康覆盖的第一步是保证国家筹集到足够资金并持续增长, 而研究发现, 2005年以来, 虽然各国人均卫生费用得到增长, 但仍有40%的国家未达到低收入国家人均44美元的最低标准。建立可持续、有效的卫生筹资系统很大程度上依赖于政府的整体创收能力, 以及政府预算分配的优先顺序。国家利用经济增长, 通过税收和其他创收机制, 提高公共财政资源的能力决定了政府开支水平和政府提供基本服务、投资于公共产品的能力。近年来, 一些国家采取增加税收的方式提高政府收入。如加纳将产品和服务的增值税率提高5%用于教育和卫生, 为国家卫生保险制度筹集资金;加蓬在2009年通过征收转账税和移动通信税为卫生投入增加3000万美元, 用于为低收入群体提供风险保护。还有的国家虽未将增加的税收直接用于卫生, 但改善了健康的危险因素[10]。然而, 对更多非洲国家而言, 政府财政收入水平低, 主要由于非洲经济以农业为主, 在正式部门工作的人员数量有限, 政府无法通过收入税、强制保险等筹集到更多资金。同时, 很多国家也存在税收系统效率低、缺乏问责制及资金管理问题。在政府预算安排方面, 很少非洲国家达到了2001年《阿布贾宣言》中非洲各国首脑认可的目标, 即将政府预算的15%用于卫生。由于政府对卫生投入每年都会变动, 2012年达到目标的国家并不一定始终维持这一水平。对于未实现的国家而言, 政府首脑应当采取适当措施实现其政治承诺。有研究指出, 如果非洲国家政府首脑无法履行承诺, 那么将很难要求经合组织及其他发展援助方达到官方发展援助目标, 为非洲提供更多援助资金[16]。在《阿布贾宣言》后, 《马普托宣言》[17]和《瓦加杜古宣言》[18]中重申了将国家预算的15%用于卫生事业的目标, 也显示实现这一承诺对非洲国家而言始终面临挑战。

由于国内经济形势严俊, 众多非洲国家一直依靠国际发展援助资金支持本国卫生系统发展。研究结果显示, 低收入国家卫生总费用中平均33%来源于援助资金。虽然依靠援助方资金增加卫生投入是一个短期有效的办法, 但外援资金的不可预测性、不稳定性、不可持续性为会为卫生系统长期发展带来负面影响。合作伙伴通常以纵向或项目方式向艾滋病、结核病等国际公认的优先领域投入资金, 缺乏对加强当地卫生系统建设的支持, 一旦项目结束或需要长期支持时, 国内无法提供充足资金, 因此威胁到援助项目的可持续性, 还有可能导致前期成果难以维持, 如需要为患者提供终身支持的抗逆转录病毒治疗。由于外部资金占国家卫生总预算的份额, 有可能使财政部认为“卫生问题由援助方负责”, 导致其不愿意增加国家卫生预算[19]。非洲国家面临的另一问题是国家管理援助方的总体能力, 包括与各国际伙伴、官方援助方的协调能力, 资金规划能力与管理能力等。埃塞俄比亚[20]在制定国家卫生规划, 贝宁[10]在起草实现全民健康覆盖相关行动计划过程中, 以国家为主导, 引领并影响伙伴关系, 保证各方活动与政府间工作组的工作相协调一致, 这些经验值得非洲其他国家借鉴。

3.2 无法有效提供经济风险保护, 建立预付制和统筹基金进展缓慢

研究结果显示, 2012年非洲国家OOP占卫生总费用比重平均值为37.0%, 2005年以来下降并不显著。一项关于家庭灾难性卫生支出的研究显示[21], 当家庭直接支出占卫生总费用比例增加1%, 发生灾难性卫生支出的家庭比例平均上升2.2%, 当卫生总费用中直接支出超过20%时, 家庭发生灾难性卫生支出的风险增高。非洲国家很多家庭面临发生灾难性卫生支出的风险。各国建立预付制和统筹基金进展缓慢, 少数提出制定国家卫生筹资规划或建立预付制, 但处于起步阶段, 效果并不显著。

有研究指出, 目前非洲国家建立社会医疗保险制度面临的主要挑战包括:高贫困率导致贫困人群无力缴纳参保费而加大政府经济负担;偏远农村地区卫生机构提供基本医疗卫生服务能力不足;收入不公平导致卫生服务利用不公平;国家资金管理能力不足;农业和非正规单位工作人数多, 难以通过收入水平确定参保额, 也限制了缴费水平;在所有利益相关者间难以形成对社会医疗保险的共识等。这些挑战并不表明在国家建立社会健康保险不可行, 而是需要在国家综合卫生筹资政策和战略规划下发展社会医疗保险[16]。除社会医疗保险外, 私人保险特别是社区医疗保险也是非洲国家医疗保险的主要形式。曾有研究指出, 通常发达国家不会将私人保险作为向高危人群、穷人提供风险保护的主要方式。但结合非洲实际, 更多证据显示, 以社区为基础的健康保险为参保者提供了有效的经济风险保护, 减少了直接现金支出[22,23]。加纳、卢旺达等成功推行预付制国家的经验是, 将以社区为基础的医疗保险制度整合进入国家卫生筹资机制, 从家庭、政府、雇主、外部伙伴等渠道筹资并在社区层面统筹, 并覆盖无法直接缴纳保险金的人群, 国家有自上而下的管理和指导框架, 并保证社区健康保险与其他保险制度的衔接。这一做法使社区承担了更多角色, 在扩大人口覆盖面、提高服务可及性及避免灾难性卫生支出方面取得成效[10]。

3.3 对中非卫生合作的启示

非洲地区各国卫生筹资水平存在差异, 但普遍存在政府筹资能力不足, 依赖外方援助, 直接现金支出所占比例高, 尚未建立预付款和统筹机制等问题。政府缺乏对卫生系统筹资的明确规划, 也缺乏指导和支持国家制定、实施卫生筹资政策的证据。非洲国家政府解决以上问题, 需要制定综合性卫生筹资战略或规划, 筹集足够的资金, 实施风险共担、预付款的方式。

提高政府筹资水平的可能方法包括增加国家征税效率、调整政府预算优先顺序、通过增加机票、外汇交易和烟草的税收方式创新筹资途径、提高外援资金使用效率等[3], 但这些方法涉及到农业部、财政部、劳动部等非卫生部门, 需卫生部门加强与财政部门合作, 提高资金管理能力, 争取更多政府预算。中国在农业发展与减贫、工业发展、扩大就业等方面取得成效, 政府对卫生事业高度重视, 对外援的管理与利用也具有丰富经验, 值得与非洲国家分享, 但要坚持不干涉他国内政及自主选择发展道路的原则。可能的形式包括高层交流, 开展对非高级别人员培训班, 将中国做法与成效向非洲介绍, 提升在非洲政府高层中的影响力。

卫生筹资 第10篇

关键词：政府筹资职能,医疗保障体系,公共卫生服务体系,均等化

改革开放至今,我国卫生总费用并未突破社会平均支付能力,然而围绕“看病贵”等问题的社会反响却愈演愈烈[1,2,3,4],医疗服务供、需和组织三方处于严重的失衡状况[5,6]。在卫生费用快速增长中需方个人承担了所有负担,而政府未承担相应责任[7]。需方反响与卫生费用快速增长趋势呼应。三方均表现出强烈不满,需方对组织方的不满尚处萌芽但正逐步聚焦,已成社会稳定隐患[8]。

国家发改委和卫生部牵头十六个部委展开了对医改方案的讨论和研究。2008年9月10日,国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议审议《关于深化医药卫生体制改革的意见》,决定向社会公开征求意见[9]。国家发展改

革委员会于2008年10月14日在其网站发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(以下简称“征求意见稿”),正式向社会广泛征求意见,这意味着10年来的医改进程迈入一个新的阶段。

征求意见稿的出台,引起了社会各方的极度重视,电视、广播、杂志、网站等都进行了较为系统的意见报道。征求意见期间,社会各界反响热烈,网络成为意见发表的最重要的平台。考虑到网络资源的更新时效,笔者以热点词汇“新医改”、“新医改方案”、“医改征求意见”、“(新)医改意见征集”、“(新)医改意见收集”等为检索词,于2008年10月14日至11月15日(意见征集期间)收集发表于各主要网络媒介(如新浪网、搜狐网、中国新闻网、新华网等)和各主要报纸杂志网络版(如东方早报、人民日报、重庆晨报、文汇报、法制日报等),剔除网络间的相互转载及纯粹的新闻报道,共收集到236篇观点鲜明的文章。

对于征求意见稿,各方议论纷纷,褒贬不一。在众多观点中,各方均将政府职能的明确,尤其是政府对医疗卫生筹资职能的完善作为整个方案的灵魂。因此,本文将着重从该方面入手,聚焦征求意见稿的重中之重,旨在梳理各方意见的基础上,为回答政府究竟应如何正确高效地行使其各项职能尤其是筹资职能,究竟是“投供方”还是“投需方”等问题,提供意见和建议。

1 强化政府职能,增加政府投入

征求意见稿中提到,“强化政府责任和投入,完善国民健康政策,健全制度体系,加强监督管理,创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,不断提高全民健康水平,促进社会和谐。”明确指示了政府在新医改中的责任和方向。

在236篇文章中,共有139篇文章(提及比例58.9%)提及医改中政府的作用,其中26篇(11.0%)为专门讨论征求意见稿中政府应当承担的责任,由此可见政府在医改中的责任是不容推脱的,已成为各方关注的焦点。同时,在各方的意见中,主要关注于以下三个方面。

1.1 政府投入不落实,医改将成空谈

长期以来,我国政府卫生投入严重不足[10],目前对医疗卫生事业的投入还不到6%,而国际上许多不发达国家投入也达到7%以上,发达国家更达到15%-20%[11]。在这样的前提下,公立医疗机构主要依靠以药补医和医疗服务收费维持运行,实行创收归己、自行支配的政策[12],直接导致公立医疗机构趋利行为严重,职业道德建设薄弱,医疗资源浪费和患者负担加重。公共卫生领域,虽然SARS危机之后,我国政府对其投入急剧增长,但仍然不足,且存在着极度的不平衡和投入的差距[13],如慢性病控制部门的经费,往往只相当于艾滋病防制部门的零头。很多专家担心,一些投入严重不足的领域导致的经济负担可能危及医改[14]。中国疾病预防控制中心副主任杨功焕和卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝等人在《柳叶刀》中国特刊发表论文称[15],慢性病导致的疾病负担及经济负担,给中国最近宣布即将开展的卫生服务改革带来了巨大压力。卫生部统计信息中心主任饶克勤和他同事的研究也表明[16],2005年中国各种疾病的直接和间接经济负担占GDP的12.9%,如果按照现在的发展趋势,到2020年将占到GDP的20%以上。作为医保基金的直接管理者,北京市劳动和社会保障局副巡视员张大发的忧虑更是溢于言表[17]:“现在医疗支出的增长太快,北京市每年门诊方面费用的增长幅度就超过了20%。我们十分担心,(这样下去)医保基金会出现窟窿。”

然而,虽然新医改方案提及需要增加政府投入,但是并未明确筹资总额究竟应为多少?筹资增长机制应该怎样?对公共卫生、对公立医疗机构、对基层医疗卫生等的筹资比例又分别应是多少?这些问题也均未明确。如果投入得不到保证,医疗卫生事业的发展就无法得到保证。

1.2 政府责任与市场化并举

一个月的时间里,从批评医改市场化,到冷静客观地分析市场化利弊、探讨新型医改之路,可以说,社会各界对中国医疗改革的现状和未来发展已经有了较为统一的看法。医疗卫生体制改革走过的20年,也是中国经济体制改革深刻变化的20年。从1985年开始至今,医疗改革一直是在缺乏明确的改革目标之下进行的。财政投入的捉襟见肘和“摸着石头过河的”思路,主导了上世纪90年代中期以前的医疗改革进程[18]。无论是政府主管部门还是医疗体制内的各方人士,都是抱着“先改改看”的心态。政策上的放权和实际操作中的财务包干促成了当时医疗体制的两大特征,并为日后的医疗公益性下降和以药养医的医疗经营模式埋下了伏笔。

回顾医疗体制改革的历史,我们发现,所谓的医改市场化之过,确切地说应该是缺乏有效管理的市场化之过[19]。由于相关部门一直缺乏对医疗体制改革目标的明确规划,导致了原本因投入不足而采取的医疗机构完全市场化生存模式变为常态。因此,有不少人把穷人看不起病归结为市场失灵。但在这样的改革过程中,市场失灵应该视为是监管失灵的外化表现。

然而,不成功的医疗改革并非一无是处。在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架,在农村中试行合作医疗模式,都是过去20年医疗改革的成功之处[20]。即便是在遭到批评最多的医疗机构民营化方面,多方资本的进入对缓解政府财政投入压力、提高医疗设备水平和服务质量,也起到了相当明显的作用[21]。在这种情况下,更应该仔细辨析失败原因的细节,笼统地否定一切并不可取。

因此,虽然在对医改方向进行讨论时,一直以来存在分歧,比较明显的是两派,即政府主导派和市场主导派,但汇集大多数文章的观点是:这个领域完全市场化是不合适的。政府责任与市场化并举或许才是明智之选。

1.3 避免增大行政寻租的空间

新医改方案规定:中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法;省或市级价格主管部门会同卫生、劳动保障部门核定基本医疗服务指导价格。可见,在新方案中,不仅药价由政府决定,医疗服务价格也被政府管制,而这种管制方式给腐败提供了绝好机会[22,23]。

《中国新闻周刊》分析文章称[24],新的医改方案在解决“看病难”这个难题上,鼓励社会资本进入医疗市场。但这只是浮在水面上、需要时日方才有可能兑现。普通民众看不到、也看不懂的水面之下,仍然存在大量问题。

而在民众普遍抱怨的药价虚高方面,医改方案延续了之前“头痛医头、脚痛医脚”的思路,通过“合理调整政府定价范围,改进药品定价方法,利用价格杠杆鼓励企业自主创新,促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度,抑制低水平重复建设。推行在药品外包装上标示价格制度。严格控制药品流通环节差价率”这样的规定[25],将普药定价大权集中到政府手中。

由于医药领域的特殊性,药紧紧围绕医[26]。新医改前,药品流通以市场机制为基础和原则,但当面对一个行政性垄断领域,即公立医院,市场与非市场之间产生了严重扭曲[27]。新医改方案提出的解决思路,令医药领域更感焦虑,即在“以药养医”体制不破解前提下,已经市场化的药品行业将怎样面对一个计划经济体系模式;药品流通体制重归行政计划模式,能否解决之前的药品流通体制弊病。医药界担心会出现更大的行政寻租空间。

2 完善医疗保障体系,关乎国计民生

在新医改方案出台前,国务院医改协调小组曾邀请独立的非政府机构提出医改意见[28]。其中主要争议之一是:政府投入究竟是直接资助医疗卫生服务机构(补供方),还是补贴消费者购买医疗保险(补需方)。

补需方,实为对医疗保障体系的完善。新医改征求意见过程中,来自社会各方面的呼声都在呼吁着同一个主题:完善医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障体系为主体,其他各种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系,才能切实解决人民群众反映强烈的看病贵、看病难问题。

引用中国科学院院士、中山大学附属肿瘤医院院长曾益新教授的一句话[29]:新医改能否成功,关键在于基本医疗保险体系和基层医疗机构(简称“双基”)的建立、完善能否实现。可见医疗保障体系在新医改进程中举足轻重的作用,涉及医疗保障体系方面的文章有56篇(提及比例23.7%),专题阐述的有22篇。

尽管医疗保险机构以及卫生部门都在积极推动小病进社区,部分地区医保社区管理的探索也取得了一定成效,但患者大多仍选择到大医院就医[30]。这其中除了社区卫生服务机构自身原因外,医保管理也存在一些不足:首先,医保的门诊保障能力不够[31],纳入门诊报销的病种非常有限,很多地区都只有常见的几种病可以报销,而且起付线过高,报销比例却不高,报销额度的上限过低;其次,医疗保险虽有针对社区就医的优惠支付政策[32],但优惠程度有限,还不足以吸引患者到社区就医;另外,医保的支付方式也存在严重不足[33],目前按项目付费的方式使得社区卫生服务机构更愿意通过“多看病”的方式来获利,而不愿意加强健康管理,通过积极的防控让人们少生病或不生病,这也造成了医疗资源的严重浪费。

2.1 稳定筹资增长机制,实行区域间“漫游”

新医改方案公布后,在农村地区引起热烈讨论,农民群众对医改热切期待[34]。业内人士和有关专家也对农民的切身利益十分关注,他们提出了一些建设性建议。

一方面的意见集中于:“医改方案”对农村卫生投入的规定应再“刚性一点”[35]。近年来,新型农村合作医疗发展很快,但筹资机制尚需完善,只有建立稳定的筹资增长机制,农民才能得到更多的实惠。

另一方面的意见集中于:针对目前报销难的现状,务工者期待“跨地区漫游”(可借鉴“安国模式”)。截至今年10月,河南省信阳市新型农村合作医疗定点在上海安国医院的县(区)已增加到8县2区,并全部实现就地参保、就地报销,也就是说信阳籍近50万在沪农民工中的参合人员全部可以享受到新农合的保障政策[36]。另据悉,截至目前,上海安国医院直接报销信阳“新农合”参合患者212人,报销金额26万余元[37]。上海安国医院副院长梁长玉说[38]:“安国模式”更形象地说是新农合的“跨地区漫游”,这种模式操作起来其实并不困难。

2.2 建立医疗费用风险分担机制,降低就医风险

新医改方案强调公益性原则,追求的终极目标是公平与效益的统一,关键在于医疗费用风险分担机制的建立[39]。在筹资水平还不高的情况下,应明确国家负责基本医疗保险,由劳动保障部门具体负责[40];大病统筹设定封顶线,超出封顶线的大病应启动带有商业性质的医疗保险。建议制定和出台医疗保障相关法律法规,实行强制性的医疗保险[41]。同时,应发挥医疗保险经办机构的调节作用,建立双向转诊制度,医疗保险经费随病人转移,由独立第三方——医疗保险经办机构与医院实施财务结算,维持医疗保险基金不出险,并保持医疗供需平衡。

3 完善公共卫生服务体系,关注公平性

“补供方”,则应包含医疗服务体系和公共卫生服务体系的完善等部分,前者将在系列文章《各方对<关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)>的意见(综述2)——公立医疗机构改革是医改的核心环节也是难点》中详细介绍,下面着重介绍有关完善公共卫生体系方面的观点。

在众多热议中,对公共卫生的提及率虽然达到28.8%,但专题论述的文章仅有11篇,这并不说明公共卫生问题不重要,而是由于2003年非典后,社会各方对公共卫生的政府筹资职责已达成共识,而新医改方案中也较其他领域更为明确。这是新医改方案被多方公认的亮点之一。

征求意见稿中提出[42],健全城乡公共卫生服务体系,逐步扩大国家公共卫生服务项目范围,向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务,实施国家重大公共卫生专项,有效预防控制重大疾病。

卫生部党组书记高强称,公共卫生体系建设的重点是扩大公共卫生服务功能和提高服务效率,增加政府投入,完善公共卫生的经费保障机制,有效预防和控制疾病的发生[43]。

可见,从政策层面的大方向上,国家非常重视公共卫生体系的建设,对于这点,无论人民群众还是学者们都是赞同的,但是,这并不代表没有异议的声音,在具体的公共卫生筹资和公平性上,仍然有着不少的呼声。

3.1 政府责无旁贷:公共卫生服务应主要由政府“买单”

首先是经费从何而来的问题。卫生部部长陈竺在报告医药卫生体制改革的重点工作中给出了明确答案[44]:“要强化政府责任和投入。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。中央和地方都要大幅度增加卫生投入,逐步提高政府卫生投入占财政总支出比重,提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,政府投入兼顾医疗服务供方和需方。”

3.2 公共卫生服务均等化:农村最需要医改阳光的照耀

根据“广覆盖、低水平”建设全民基本医疗保障体系的原则[45],政府将加大公共卫生的投入,以提高农村卫生消费水平。政府有关部门承诺,每年将投入300-350亿元到农村,另外投入相同的资金到社区。

对于缩减城乡差别,注重公平性的做法,群众反响是积极的。就医保体制改革而言,目前实现全民医保难度很大,应分步骤、分阶段进行,但是,在有限的医疗资源里,总要有个轻重缓急,那么目前谁最需要医保?是城镇和经济发达地区,还是偏远农村和经济落后地区?[46]

2008年医疗卫生绿皮书发布[47],中国新农合医疗制度覆盖率已达80%,基本实现了中国农村地区的全覆盖。卫生部部长陈竺在出席2008年全国新型农村合作医疗工作会议时也提到[48]:目前,全国已有20个省份实现了全面覆盖。

这些权威数字足以说明,农村和农民目前是最需要医保的地方,而现阶段政府也已经意识到了长期以来对农村公共卫生的忽视,甚至可以说是对农村医疗投入上的“欠账”。现在提出要“工业反哺农业、城市反哺农村”[49],就是要改变过去的医改思路,把医疗资源公平地分配到农村和农民那里。且不说要还掉历史上的“欠账”,至少不要或尽可能少地再产生新的“欠账”。

公共卫生的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要,因为身体健康关系到每个人生命的质量和谋生的潜能。即使不从道义的角度思考问题,为所有人提供基本卫生保障也是建立完整公共卫生系统的前提,更是建设和谐社会的必须步骤。制定公共政策,应尽可能地符合公众的意愿和时代的要求。

4 完善政府筹资职能,聚焦“看病贵”问题根源,为改革成败关键

一个月的时间是短暂的又是漫长的,新医改方案意见的征集过程也是曲折的,由前五天的激烈抨驳,到之后十天的逐渐讨论研析,再到后来的成熟提炼,新医改方案意见的征集终将趋向科学、理性。

由课题组前期研究成果可知,我国“看病贵”问题的根源是政府财政对医疗机构投入逐渐萎缩、对需方即医疗保障体系的投入明显不足,即医疗卫生服务筹资保障体系的不完善。

通过对医改意见的提炼、总结发现,超过一半的文章(58.9%)都认识到了造成我国医疗费用过快增长和百姓“看病贵”问题的根源在于政府的筹资职能不到位,并且在各方聚焦中达成一致的观点:快速摆脱唯GDP论的束缚和对社会事业发展的负面影响,形成社会事业与经济协同发展的局面,各级政府应有清醒的认识,构建稳定的医疗卫生服务筹资保障体系,是从源头上解决伴随医疗卫生事业的一系列问题、深化医药卫生体制改革成败的关键。