髋臼骨折诊治体会

2024-05-17

髋臼骨折诊治体会（精选6篇）

髋臼骨折诊治体会第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

髋关节脱位合并髋臼骨折患者30例，其中，男25例，女5例；年龄16～74岁，平均32岁；单侧29例，双侧1例；车祸伤25例，重物压砸伤3例，坠落伤1例，钢缆绞榨伤1例；5例合并颅脑损伤，3例合并内脏损伤，合并股骨颈骨折2例，骨盆多发性骨折1例，1例出现创伤性休克。本组按Letoumet分类法[1]分类，其中，简单骨折21例，包括6例前柱骨折、8例后柱骨折、5例后壁骨折和2例横行骨折，复杂骨折9例，包括后柱伴后壁骨折5例、后壁伴臼顶骨折2例、前柱伴横行骨折1例、双柱伴横行骨折1例。髋关节前脱位2例，后脱位19例，中心性脱位9例。

1.2 治疗方法

非手术治疗8例。8例新鲜脱位在硬膜外麻醉下行AL-Lis法或Bigelow's法闭合复位，摄前后位X线片检查髋关节复位情况，髋关节复位且活动良好者，行单侧髋“人”字石膏固定4～6周，并鼓励早期架拐活动，骨折愈合后负重活动。

手术治疗的22例均在伤后1周内治疗，根据术前CT检查结果选择改良的Kocher-Langenbeck入路或髂腹股沟入路或髂股入路，行髋臼骨折钢板内固定9例，拉力螺钉内固定11例，克氏针固定1例，单纯小骨片摘除1例，术后均行皮牵引4～6周，术后1周逐步行髋关节被动活动和静力性肌肉收缩锻炼，10周后根据骨折愈合情况逐渐弃拐负重行走。

1.3 疗效评定标准

按Merled-Aubigne髋关节评分系统[2]，优：轻度或间歇性疼痛，起步时明显，活动后缓解，无需支具，但轻微跛行，髋关节活动度160°～210°；良：某些活动时出现疼痛，休息时缓解，单杖能长距离行走，无杖受限，髋关节活动度100°～160°；中：能耐受疼痛，可有限活动，单杖辅助，距离受限（<1 h），无杖很难行走，能长站，髋关节活动度60°～100°；可：起步即感疼痛，一切活动受阻，用或不用手杖，时间距离有限，髋关节活动度30°～60°；差：自发性严重疼痛，不能行走，髋关节活动度0°～30°。

2 结果

2.1 治疗效果

本组30例均得到随访，随访时间6个月～3年，平均1.5年。按上述疗效评定标准，优9例，良13例，中5例，可2例，差1例，优良率为73.3%。

2.2 并发症

30例患者骨折均愈合，2例发生关节周围异位骨化，关节活动范围减少，1例并发坐骨神经损伤，1例发生骨性关节炎，关节功能丧失，后行全髋关节置换术。

3 讨论

髋关节脱位合并髋臼骨折是一种严重而复杂的关节内损伤，多由暴力所致，常合并其他骨折和其他脏器损伤，临床上常因处理其他损伤而推迟髋关节脱位并髋臼骨折的治疗[3]。结合我院治疗髋关节脱位并髋臼骨折患者近期和远期预后，笔者认为损伤关节越早复位越好，早期的诊断和良好的关节复位，有利于血运的恢复，减少关节面的异常刺激，有利于关节正常功能的恢复，减少并发症的发生。

3.1 髋关节脱位合并髋臼骨折的诊断

目前，髋关节脱位合并髋臼骨折的诊断主要有以下两种方式：(1)常规X线检查可以充分了解骨折的实际情况，包括骨折发生的类型、程度、有否游离骨片、骨折片间及骨折片与关节间隙间的立体关系等，为治疗方式的选择、计划手术入路及内固定、评估预后提供重要证据。(2)CT检查可以弥补X线平片的不足，对一些难于发现的线性骨折或较少的局限性骨折做出诊断，发现髋臼内游离骨块，明确髋臼复杂骨折的形态，尤其是三维重建的应用，使临床医生能在术前更好地了解损伤情况，做好充分的准备。

3.2 髋关节脱位并髋臼骨折的治疗

(1)保守治疗：对髋关节脱位合并髋臼骨折移位小于3 mm、未累及负重区的臼顶部骨折、小块后壁骨折（面积小于整个后壁40%）、简单的前后柱骨折等可行保守治疗[2]。在麻醉下手法闭合复位髋关节后，行股骨持续骨牵引术，防止骨折再移位或关节间隙狭窄，复位过程切忌粗暴，以免新的骨折的发生。(2)手术治疗：复杂骨折、骨折移位大于3 mm、骨折移位累及臼顶、后壁骨折缺损大于40%、合并股骨头撕脱骨折以及关节腔内游离骨块等复位困难，行手术切开复位。根据实际情况选择手术入路及内固定方式，最大限度地恢复关节的完整性和稳定性，避免股骨头坏死、创伤后关节炎等并发症的发生[4,5]。

3.3 髋关节脱位并髋臼骨折治疗后并发症的防治

髋臼骨折并发症主要有[6,7,8]，(1)创伤性关节炎：骨折复位不良是创伤性关节炎发生的重要因素，手术尽可能地使骨折达到或接近解剖复位，有效的骨牵引可以避免骨折移位加大及关节内软骨面的再损伤，从而减少创伤性关节炎的发生。(2)股骨头坏死：股骨头骨折、关节囊严重的撕裂伤，可导致股骨头血液供应减低，急诊切开复位、有效的骨牵引有助于关节囊的修复和减轻髋臼或股骨头的压力，减少股骨头坏死的发生。(3)异位骨化：异位骨化的原因尚无定论，但术中尽量减少骨膜的剥离、术后服用非甾体类抗感染药等可预防异位骨化的发生。(4)术后感染：髋臼骨折多合并有皮肤软组织损伤，手术创伤大、出血多、术后感染发生率高，术中要注意处理好伤口，术后常规应用抗生素预防感染。(5)坐骨神经损伤：多由髋臼后壁骨折和后脱位引起，应早期复位并积极进行功能锻炼。

摘要：目的:探讨髋关节脱位合并髋臼骨折的临床诊治方法。方法:我科2001年1月～2008年6月收治的30例髋关节脱位合并髋臼骨折患者中,8例采用保守治疗,在腰麻或硬膜外麻下行ALLis法或Bigeloo法整复,并摄前后位X线片检查复位情况;22例行手术治疗,均经CT检查,其中,7例因关节腔内游离骨片阻碍复位行急诊手术,余15例均在手法复位股骨髁上牵引3～7d后手术。结果:60例均得到随访,随访时间6个月～3年,平均1.5年。优9例,良13例,中5例,可2例,差1例,优良率为73.3%。结论:选择合适的方法治疗髋关节脱位合并髋臼骨折有助于髋关节功能恢复和避免并发症的发生。

关键词：髋关节脱位,髋臼骨折,诊治

参考文献

[1]Letoumet E.Acetabulum fractures classification and management[J].Clin Orthop,1980,151:81.

[2]陈斌,郑银旺,罗瑞鑫,等.创伤性髋关节脱位的治疗及疗效观察[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(1):43-45.

[3]宋祥平,冯志军.髋关节脱位合并髋臼骨折的外科治疗[J].临沂医专学报,1999,21(3):171-173.

[4]古坚强.髋关节脱位合并髋臼骨折30例临床分析[J].中国基层医药,2004,11(4):424-426.

[5]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:793-794.

[6]周新建.50例髋臼骨折手术治疗的体会[J].中国现代医生,2007,45(19):60.

[7]倪安增.髋关节后脱位合并髋臼骨折16例诊疗体会[J].实用医技杂志,2008,15(16):2097-2098.

复杂型髋臼骨折的手术治疗第2篇

[关键词] 髋臼骨折; 手术治疗; 内固定

[中图分类号] R683.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-16-03

Surgical Treatment of Complex Acetabular Fractures

XU Xuezhan1 GUO Boying2

1.Deptartment of Orthopaedics,Huizhou Municipal Dayarwan District People’s Hospital,Huizhou 516080,China;2.Department of Orthopaedics,Yiyang Country People’s Hospital,Yiyang 471600,China

[Abstract] Objective To explore the operative treatment of complex acetabular fractures to improve the diagnosis and treatment of acetabular fractures. MethodsA retrospective analysis was made of 38 patients with complex acetabular fractures. The 38 cases were classified according to Letournel-Judet classification. The operative approaches were adopted according to different fractures. Results All cases were followed up for average 30 months(10～48 months). According to Matta ratings,the hip function was excellent in 9 cases,good in 18 cases,general in 8 cases and poor in 3 cases. Varying degrees of heterotopic ossification occurred in 6 cases,femoral head necrosis in 3 cases,traumatic osteoarthritis in 7 cases and deep venous thrombosis in 2 cases. ConclusionThe correct classification of fractures before operation,appropriate surgical approaches,timely operation ,complete reduction ,stable fixation and early joint movement are important to the recovery of complex acetabular fractures.

[Key words]Acetabular fractures; Surgical treatment; Internal fixation

髋臼部位解剖特出,骨折类型复杂,特别是复杂髋臼骨折,影响其治疗效果的因素较多,为探讨复杂髋臼骨折手术治疗效果,作者回顾分析自2000年7月~2008年8月收治复杂髋臼骨折38例,以期提高其诊疗水平。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组复杂型髋臼骨折患者38例,其中男21例,女17例,平均42岁(21～65岁)。致伤原因:车祸29例,高处坠落伤9例。所有患者均拍摄骨盆正位、Judet髂骨斜位、闭孔斜位,部分病例行骨盆螺旋CT扫描。按Letournel-Judet分类情况及入路见表1,伴髋关节脱位15例(中心8例,后脱7例),合并失血性休克6例,血气胸5例,骶骨骨折3例,四肢骨折9例,脊柱骨折2例,坐骨神经损伤6例,脑外伤2例,膀胱及尿道损伤3例,腹部闭合性损伤8例。骨折移位均超过了5mm。所有患者入院后均给予骨牵引,危重病人按骨科损伤控制理论处理[1]。损伤至手术时间隔为4～10d28例,2~3周手术4例,6例因并发其他脏器损伤在伤后3周以上进行手术。

1.2 治疗方法

手术入路的选择以骨折类型为基础,手术显露髋臼骨折端并复位后先用拉力螺钉和专用器械初步稳定骨折,对于大的骨折块可用骨盆复位钳进行复位,也可利用双螺钉技术进行复位。用带T型手柄的螺纹钉拧入大转子,部分牵出股骨头进行关节面探查,注意不可将股骨头脱位。对负重区关节内软骨下压缩骨折,均应撬起植骨,恢复关节面的平整,用已塑形的重建钢板进行固定,对于前柱前壁骨折重建钢板沿骨盆入口缘进行塑形固定,螺钉拧入方向尽可能与四边体平行,避免螺钉进入关节腔。术后伤口常规放置1～2根负压引流管。术后常规摄髋关节正位及髂骨斜位、闭孔斜位X线片,术后3～5d行CPM被动关节训练,3～4周后开始不负重的主动关节活动,8～12周后可逐渐开始负重,12周后根据X线片情况决定是否完全负重行走。

2 结果

本组病例随访10～48个月,平均30个月。根据X线、CT和临床检查,全部骨折均获愈合。入路、伤后手术时间与复位效果见表2。6例发生不同程度的异位骨化,均为K-L或前后联合入路患者,按Brook分级,Ⅰ级1例,Ⅱ级2例,Ⅲ级2例,Ⅳ级1例。髋关节功能按改良Matta法进行评分,优异9例,良好18例,一般8例,差3例。发生股骨头坏死3例,为并发股骨头脱位病例;创伤性骨关节炎7例,6例有坐骨神经损伤的患者,感觉、运动功能术后1年内均恢复,深静脉血栓形成2例,为髂腹股沟入路病例,经治疗后恢复,未发生肺栓塞。

3 讨论

3.1 髋臼骨折的分类

Judet和Letournel的髋臼骨折分类方法已被广泛接受,分为简单和复杂骨折共10种。简单骨折5种:①后壁骨折;②后柱骨折;③前壁骨折;④前柱骨折:⑤横行骨折;复杂骨折5种:①后柱骨折并后壁骨折;②横行骨折并后壁骨折;③ “T”形骨折;④前柱骨折并后半横行骨折;⑤双柱骨折。孙俊英等[2]报道复杂骨折与简单骨折的解剖复位率分别是63.3%和97.8%,本组38例中仅21例获得解剖复位(55%),髋关节功能优异仅9例。预后与骨折的移位及粉碎的程度、髋关节头臼对称关系及其稳定性、负重区损伤的严重程度、关节软骨的完整性等有关。术前多体位普通X线片(骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位),可以提供丰富的影像资料,包裹髋臼前唇线、后唇线、臼骨璧线、臼顶线、髂耻线、髂坐线、Koehler泪滴等,可以了解前柱、前壁、后柱、后壁、臼内壁、臼顶等骨折的病理解剖情况,CT扫描特别是三维重建对髋臼骨折分类、治疗价值极大,它能较好地显示关节腔内碎骨片、骨折的移位情况及股骨头损伤情况。

3.2 伤后手术时间及适应证的选择

从损伤到手术间隔的时间是影响复位精确度的重要因素。理论上手术应在5～7d内进行,超过此期限骨折表面形成新的骨痂,断端内填充瘢痕组织,使手术暴露、复位、内固定等都变得困难,增加手术难度。如超过15d,骨折面重塑,各断端失去解剖匹配,与骨折片相连的肌肉也会因失去拮抗力而缩短,因此必须行更广泛的显露,以期正确复位。但多发伤危重病人按照骨科伤害控制理论处理,伤后6～10d为切开复位的“有利时机”。伤后11～21d将进入免疫抑制期。因此,对于严重多发伤患者,在生命体征平稳的情况下,争取10d内进行内固定手术。Matta[3]报告伤后手术时间<7d、8～14d 和15～21d 的解剖复位率分别为74%、71%和57%,其中伤后手术时间<14d 与15～21d 的解剖复位率比较,差异具有非常显著性意义。老年病人于后期进行择期全髋置换,比早期进行困难的复位内固定所致的创伤小、出血少,风险也明显降低。本组中髋臼骨折后4～10d内切开复位内固定,68.6%达到解剖复位(19/28个髋),骨折后3周以上切开复位内固定,20%达到解剖复位(2/10个髋)。我们认为手术指征应按唐天驷等[4]:①骨折移位≥3 mm;②合并股骨头脱位或半脱位;③关节内游离骨块;④CT显示后壁缺损≥40%;⑤移位骨折累及臼顶(Matta顶弧角标准);⑥无骨质疏松。对髋臼严重粉碎骨折估计难以重建、伤后时间>3周、老年病人要根据患者具体情况慎重选择手术治疗。

3.3 手术入路

骨折复位质量与手术暴露密切相关。Letournel[5]等指出,目前尚无一种手术入路可以满足所有类型髋臼骨折的需要,依照骨折类型,选择适合的手术暴露才可能达到髋臼骨折的解剖复位。陈志伟等[6]认为对于髋臼骨折,任何一个切口的显露都是有限的,对于一些相当复杂的骨折,有限的显露和间接复位技术只会增加手术的难度。Helfet 等[7]和Routt等[8]报告,双入路手术满意复位率分别为90.5%和88%。本组前后联合入路解剖复位率为80%,显著优于前后方单一入路组的33.3%。所以对复位难度较大的复杂骨折,或伤后手术时间过迟的骨折,如采用前后联合入路扩大暴露,解剖复位率可获得显著提高。前后联合入路有明显优点,骨折显露良好,且髂骨外板骨膜下剥离范围明显少于任何单一后侧入路,术中解剖复位率高,适合于大多数复杂髋臼骨折。

3.4 复位顺序、技巧及固定技术

研究发现前柱对骨盆环稳定性的贡献是后柱的2.5倍,且前柱骨折块多表现为大块,骨盆的界线标志可以作为复位依据,在前后联合切口时,多先显露和复位前柱,一旦前柱达到解剖复位,后柱复位时就有了依靠。若前柱复位困难,不易达到解剖复位,多提示后柱骨折块有移位,需先用克氏针或长螺钉临时固定,待后柱复位后再牢固固定。伴有髋关节明显内移时要先予以纠正。方法是用骨钩钩到大转子上方,由助手向外下方牵拉,从而使内移的股骨头及髋臼复位。对于后柱的复位,在坐骨结节上打入一枚Schanz 钉,控制后柱的旋转,用Farabeuf 钳或AO 复位钳及顶棒辅助复位及临时夹固,检查前柱、后柱和四方形区域的平整情况。前二者在直视下完成,后者主要靠手指触摸。复位满意后,打入拉力螺钉固定后柱,小心取出复位钳,选用合适长度的重建钢板塑形,适合后柱或弓状线的骨解剖结构,分别安置1块钢板,无需固定钢板上所有的钉孔,一般在骨折两侧各有2枚螺钉即可。前壁前柱骨折固定时,螺钉拧入方向应与四边体平行,后柱固定时,钉尖方向应背离关节面,避免穿入关节。后壁骨折常因骨折块较薄,不便于螺钉固定,可将钢板非常附帖的安放在后壁上压紧骨折块,只固定便于上螺钉的上下端孔。内固定完成后,必须在伤口关闭前进行X线检查,以了解复位和内固定质量,这是进一步提高复位与固定效果的最后机会。

3.5 术后应注意观察和防治血肿、感染、下肢深静脉栓塞及股骨头缺血性坏死

病人应于术后次日靠起坐,并开始髋关节被动活动,体力允许后可下地做不负重活动,6～8周后逐渐负重。术后康复锻炼是获得良好功能效果的关键因素之一。

[参考文献]

[1] 兰秀夫,王爱民. 骨科损害控制的研究进展[J]. 创伤外科杂志,2007,9(5):468-470.

[2] 孙俊英,洪天禄,唐天驷,等. 影响移位髋臼骨折手术复位质量的若干因素[J]. 中华创伤杂志,2002,18(2):77-79.

[3] Matta JM. Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J]. J Bone Joint Surg(Am),1996,78:1632-1645.

[4] 唐天驷,孙俊英. 髋臼骨折的诊断与处理[J]. 中华骨科杂志,1999,19(12):749-753.

[5] Letournel E. Acetabulum fractures:classification and management[J]. Clin Orthop,1980,(151):81-106.

[6] 陈志伟,周玉成,曹盛俊,等. 髋臼骨折治疗方法的选择[J]. 临床骨科杂志,2009,12(1):13-15.

[7] Helfet DL,Schmeling GJ. Management of complex acetabular fractures through single nonextensile exposures[J]. Clin Orhtop Relat Res,1994,(305):58-68.

[8] Routt ML Jr,Swiontkowski MF. Operative treatment of complex acetabular fractures.Combined anterior and posterior exposures during the same procedure[J]. J Bone Joint Surg(Am),1990,72(6):897-904.

髋臼骨折的治疗体会第3篇

关键词：髋臼骨折,手术治疗,内固定

髋臼骨折多是高能量损伤所致,骨折类型复杂,移位形式多样,且多合并其他损伤,处理较为困难。近年来,随着CT三维成像等影像技术的发展,越来越多的学者倾向于对移位的髋臼骨折特别是对于累及负重区的骨折行手术治疗,以便恢复正常解剖结构,否则,将有可能导致关节负重应力不均,从而加速关节磨损和退变,引起创伤性关节炎。我院自2002年1月～2008年12月,收治髋臼骨折67例,采用切开复位重建钢板内固定进行治疗移位的髋臼骨折45例,其余10例采用保守疗法,现对57例手术治疗的病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

57例中,男41例,女16例;年龄18～63岁,平均34岁。受伤原因:交通事故伤47例,高处坠落伤8例,重物砸伤2例。骨折按Letournel分类:髋臼后壁骨折11例,后壁并后柱骨折14例,前柱并前壁骨折6例,横形骨折7例,前壁并横形骨折5例,“T”形骨折3例,双柱骨折11例。骨折移位5～35mm。合并伤:失血性休克14例,颅脑损伤8例,创伤性湿肺4例,软组织挫裂伤11例,尿道断裂4例,脏器破裂9例,坐骨神经损伤7例。合并其他骨关节损伤:股骨头中心脱位13例、后脱位17例,骨盆骨折14例,股骨头、颈及粗隆部骨折11例,下肢骨折24例,上肢骨折12例、肋骨和脊柱骨折13例、膝关节韧带损伤9例。手术时间:手术时间:一般在伤后4～14d手术,1例因病情复杂在伤后3周手术。

1.2 方法

本组非手术治疗10例,均行股骨髁上牵引,3天后摄X线片复查,达到所定复位标准则开始早期主动功能锻炼,加强关节磨造。手术治疗57例。

1.2.1 术前准备

术前准备积极处理合并伤,病情平稳后手术。12例股骨头移位患者先行复位,47例术前给予骨牵引。所有患者均行骨盆、患髋正位X线检查;仅部分行闭孔和髂骨斜位X线检查;5例行CT平扫,28例行CT三维重建,根据图像判断骨折类型和移位方向,在骨盆模型上标记出骨折线,选择手术人路。

1.2.2 手术入路及模型操作

本组按照骨折类型采用的手术人路分别为Kocher-Langenbeck (K-L)入路36例,髂股入路(S-P) 7例,髂腹股沟入路6例,前后联合入路6例,改良髂腹股沟“T”形入路2例。对于复合型髋臼骨折,术前先在骨盆模型上画出近似的髋臼骨折线,确定手术复位顺序和方法,以及内固定物类型和安放位置。

1.2.3 内固定材料和固定方法

根据不同的手术人路,在尽量减少骨膜的剥离范围的基础上显露骨折。显露骨折后,采用大复位钳、环形拉钩提拉以及骨盆复位钳加螺钉方法多能顺利复位。根据解剖标志尽可能将骨折解剖复位,尤其是负重区关节面。熟悉局部解剖、良好的显露和熟练使用髋臼复位专用器械是髋臼骨折解剖复位的关键。术中使用重建钢板固定36例,合并使用螺钉7例;可吸收钉棒8例;单纯螺钉2例,其中1例为取髂骨再造髋臼后壁;辅以钢丝固定4例。

1.2.4 术后处理

术后均给予维持重量的骨牵引,切口常规放置1～2根负压引流管,常规应用抗生素,2d后拔出引流条。术后即鼓励患者做下肢肌肉的等长收缩锻炼,允许足踝关节主动活动,单纯骨折和维持牵引下允许患者于术后3d开始主动屈髋。下床时间,一般2周后不负重,8～12周可逐渐开始负重,12周后复查X线片骨折愈合后方可负重行走。

1.3 评定标准

(1)根据Matta标准[1]:解剖复位:骨折复位小于1mm,满意复位:移位2～3mm,不满意复位:移位大于3mm。

(2)照美国外科学会功能评定标准[2]:①优:无痛,步态正常,关节活动范围超过正常75%,X线片未见骨关节增生及关节间隙狭窄。②良:轻微疼痛,步态正常,关节活动范围大于正常的50%,X线片示关节轻度硬化,间隙轻度狭窄,有骨赘形成。③可:中度疼痛或跛行,关节活动范围少于正常50%,X线片可见明显关节面硬化,关节间隙狭窄和有骨赘形成。④差:显著疼痛,明显跛行,关节僵硬,并明显畸形,X线片有明显骨关节炎、关节畸形或脱位。

2 结果

57例随访52例,随访时间约6～72个月,平均18.2个月。Matta标准解剖复位41例,满意复位10例,不满意复位6例。美国外科学会功能评定标准,本组优47例,良7例,可3例,差1例,优良率82.4%。

3讨论

在治疗髋臼骨折的过程中,通过比较保守和手术两种方法的结果,我们发现移位明显的骨折通过牵引难以达到满意的复位,因此认为绝大多数应采用手术治疗。髋臼骨折行手术治疗可以最大限度地恢复髋臼解剖结构,较好地维持头臼的对应关系,促进关节软骨愈合,缩短卧床时间并减少相应并发症。但复位质量与效果明显有关,根据骨折类型选择合适的手术途径和良好的复位技术和确切有效的内固定是关键所在。

首先要对髋臼骨折的手术指征和保守治疗指征进行明确区分。髋臼骨折的手术指征有:①凡经髋臼负重区的骨折移位>3mm者;②合并股骨头脱位、半脱位关节失稳者:③关节内有碎骨块阻碍股骨头复位者;④骨折块占整个后壁40%以上的后壁骨折以及后柱骨折导致关节不稳者;⑤合并坐骨神经损伤需要手术探查者;⑥合并股骨头骨折者[3]。髋臼骨折保守治疗的指征有:①老年患者合并有髋关节骨性关节炎表现者;②髋臼形态基本正常,未波及负重区的低位髋臼骨折[4];③对于横形骨折,内、前、后顶狐角30°、40°、50℃作为临界值,大于临界值则保守治疗,小于临界值则手术;④有严重合并伤不能耐受手术者。由于髋关节周围软组织丰富,骨盆结构复杂,骨折的暴露、复位和固定困难,髋臼骨折后同时伴有关节周围肌肉、韧带的损伤,3周后损伤的组织开始出现纤维化,形成粘连,术中出血多,大大增加手术难度。因此手术应在伤后3周内进行,最好在伤后4～10d进行。

切口的选择入路是手术成功的关键,正确判断骨折类型才能选择合适的手术入路,选择合适的手术人路是获得骨折满意复位的基础,根据Letournel分类[5]及X线、CT及CT三维重建资料来确定骨折类型,并在干燥骨盆骨骼标本上划出骨折线的基本轮廓,然后再选择手术入路。K-L人路、髂腹股沟入路或前后联合入路可以处理所有类型的髋臼骨折,对于单纯的后壁或后柱骨折可用K-L入路;如骨折块及移位主要集中在前壁及前柱,则应选择前方髂腹股沟入路;反之则选择后方的K-L入路;对于前移位较大的横形和后壁联合骨折、前后骨折块移位均明显或髋关节面粉碎严重的T形骨折、双柱骨折,单靠前路或后路切口显露复位往往较为困难,常需前后联合入路来显露处理此类骨折。

复位与固定,髋臼骨折为关节内骨折,治疗上要求恢复关节面解剖连续性、髋臼负重区与股骨头同心圆关系,重建髋关节的稳定。良好的手术显露是复位和固定的根本。术中骨折复位一般先恢复骨盆及骨盆环的解剖结构,再进行髋臼局部的复位,顺序为先复位固定耻骨联合和骶髂关节,再复位前柱、后柱、后壁;先复位骨折移位大的柱,争取同一切口复位另一柱。在坐骨结节内侧部分置入Schanz螺钉,可以轻松控制后柱。尽量在同切口内行该柱重建钢板固定,并对另一柱行拉力螺钉固定。对于髋臼顶部的多枚骨折片,有时可以用良好塑形的钢板利用股骨头做模具压住即可。

参考文献

[1] Matta JM ,Merritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orithop,1988;(230) :83

[2] 杜衡胜,余斌,汪志中.髋臼后柱(壁)骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2005:6:579～580

[3] 徐莘香,刘一,金安.髋臼骨折的切开复位内固定治疗[J].骨与关节损伤杂志,2001;16(3) :175～177

[4] Heeg M,Otter N,Klasen HJ.Anterior column fractures of the acetabulum.J Bone Joint Surg(Sr),1992;74:554

手术治疗髋臼骨折52例临床体会第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月~2013年5月收治的髋臼骨折的患者15例, 其中男9例, 女6例, 年龄21~59 (平均36) 岁。致伤原因:交通伤10例, 高处坠落伤5例;右侧8例, 左侧7例。按Letoumel分类[1]:前柱骨折2例, 前壁骨折1例, 后壁骨折5例, 后柱骨折4例, 横形骨折1例, 双柱骨折2例。合并颅脑外伤3例, 坐骨神经损伤1例, 髋关节前脱位1例, 后脱位3例。本组病例均在伤后1w内手术。

1.2 方法

对于合并休克及多发伤者均按照损伤控制理论原则进行处理, 所有患者均做患髋前后位、闭孔斜位及髂骨斜位片, 以及CT扫描, 部分病人进行三维CT重建。入院后行骨骼牵引术。术前常规化验生化、传染病五项、凝血五项、三大常规, 术前30min预防性使用抗生素。如合并股骨头脱出者, 必须急诊行闭合复位, 股骨髁上牵引维持复位。根据骨折类型和影像学资料, 决定手术入路和方案。前方入路5例, 后侧入路6例, 前后联合入路4例, 单纯后方结构伤选用髋关节后侧入路, 对合并前方结构损伤单纯用后侧入路不能复位者加髂腹股沟入路或髂股延长入路。对5例单纯后壁骨折采用加压松质骨螺钉固定, 术后施以患肢皮牵引6w;对前后联合入路3例施以前后重建钢板及钢丝、拉力螺钉内固定。1例坐骨神经损伤者术中同时探查骨神经, 证实为挫伤。术中失血200~1200ml, 术后置血浆管引流24~48h, 抗生素使用3~5d。2w后不负重下地锻炼, 3个月后弃杖负重行走。

1.3 疗效判定标准

优:患者髋关节形状恢复正常;良:只有小骨赘, 骨折处关节间隙狭窄<1mm, 并伴有轻微硬化;可:中度增生, 骨折处关节间隙变窄<50%, 并伴有中度硬化;差:出现明显骨质增生, 骨折处关节间隙变窄>50%, 股骨头磨损或塌陷, 髋臼出现磨损现象。

2 结果

15例患者随访3~18 (平均12) 个月, 随访结果显示, 优11例, 良2例, 可1例, 优良率为93.33﹪。并发症控制方面, 1例发生创伤性关节炎, 并发症控制满意。

3讨论

通过手术治疗复杂的、有位移的、保守治疗无效的髋臼骨折, 可以完整重建髋臼, 恢复髋关节的完整性和稳定性, 防止骨性关节炎和异位骨化的形成。因为重大创伤引起的髋臼移位骨折和关节软骨损伤是继发骨性关节炎的主要原因。

严格选择手术适应证:并非所有的髋臼骨折都需要手术治疗, 术前全面系统的影像学检查对于髋臼骨折病人是必须的。X光片检查骨盆正位、闭孔斜位、髂骨斜位片可了解髋臼骨折的情况和类型。CT三维重建可以直观的了解骨折类型、位置、关节内是否有骨片嵌塞、髋臼缘和股骨头骨质损伤程度。完善准确的影像学资料对手术入路、方式大有帮助[2,3]。对于部分X线及CT未能明确显示的复杂骨折, 进行三维CT重建扫描, 可明确显示骨折移位程度。我们对于手术指证严格按照前述标准, 绝不手术扩大化, 良好的手术适应症选择为术后恢复的效果及评估创造了良好的条件。

恰当的手术入路:选取正确的手术入路可以减少患者创伤, 使骨折暴露更加充分, 保证内固定位置准确, 减少术后并发症。Letournel认为没有一种手术入路是能解决所有类型髋臼骨折, 髋臼骨折手术入路的选择应建立在对骨折类型理解的基础上。目前最常用的、对手术切口选择有重要指导的分类, 即5种简单骨折 (单纯的壁和柱的骨折) 、5种复杂骨折 (壁和柱的合并骨折) 。单纯的前柱或前壁骨折多选髂腹股沟入路, 单纯后柱或后壁骨折则选K-L入路。双柱骨折和T型骨折临床上一般多选用髂腹股沟入路。部分前壁和前柱骨折采取改良Stoppa入路。应在术前根据骨折情况和影像学资料选择手术入路和方式, 对骨折进行解剖复位, 进行坚强可靠的内固定术。

骨折复位内固:髋臼骨折是关节内骨折, 应尽可能达到解剖复位, 最重要的是重建髋臼顶和后柱。对单纯后壁较完整的骨折, 可用加压松质骨螺钉固定, 必要时加用张力带钢丝和拉力螺钉固定。

术后护理:手术治疗可有以下并发症, 神经损伤、股骨头坏死、感染、深静脉血栓形成、异位骨化等。随着科技的发展和临床经验的积累, 并发症在逐渐减少, 术后护理和早期功能锻炼也非常重要。髋臼骨折病人一般所受暴力重、术后需较长时间制动、并发症较多, 围手术期细致的管理显得尤为重要。从手术时间选择上, 目前基本形成了统一的认识, 目前临床上认为如患者无明显手术禁忌, 最佳手术时间是伤后3~7d, 尽量不超过2w。术后常规给予低分子肝素钙预防深静脉血栓以及使用吲哚美辛防治异位骨化形成;放置负压引流管1~3d, 术后骨牵引2~3w, 抗生素5~7d, 早期进行功能锻炼, 3w后不负重进行关节主动活动, 12w后根据影像学资料部分负重行走。

参考文献

[1]LdmmdE.AcetabulumFractures:classifcationandmanagexnent[J].Clinorthop, 1980, 15 (1) :81.

[2]雷振, 王志铭, 张燕, 等.螺旋CT扫描三维立体重建在髋臼骨折的应用[J].锦州医院学报, 2002, 23 (2) :8-9.

髋臼粉碎性骨折59例诊疗体会第5篇

1 临床资料

1.1 病例选择

选择2002~2007年医院治疗的髋臼粉碎性骨折患者59例, 随机分为股牵引组和手术组。骨牵引组患者47例, 其中男性32例, 女性15例;年龄41~46岁;骨折原因为车祸29例, 坠落伤7例, 建筑物倒塌伤1例。手术组22例, 其中男性18例, 女性4例, 年龄44~48岁;骨折原因为车祸16例, 坠落伤6例。

1.2 治疗方法

骨折牵引组:将患肢向下向外牵引, 即股骨髁上牵引向下, 股骨大粗隆牵引向外, 注意使牵引合力的方向与股骨颈一致, 两牵引重量相同, 一般悬重10kg。每天X线摄片复查, 直至股骨头恢复至髋臼顶下面。维持牵引4-6周后, 开始牵引下的髋关节功能锻炼;8-12周后去掉牵引, 不负重活动;3个月后逐步负重行走。

手术组:首先进行抗休克及对症等治疗, 再行患肢股骨髁上牵引, 待全身病情稳定后行手术治疗。手术时机一般选在伤后1周左右, 切口髂腹股沟入路, 注意保护股神经及血管。在髂骨内侧做骨膜下剥离, 一般不显露髋关节, 但关节内游离骨块及软骨等特殊情况除外。整复骨折可借助患肢牵引及巾子, 复位后根据情况以斯氏针、钢丝或解剖钢板固定, 注意保护坐骨神经, 防止挫伤及卡压。术后牵引4周, 8周后逐步负重, 3个月负重行走。

1.3 疗效判定标准

1.3.1 X线检查判定

解剖复位;错位或裂隙<1mm;满意复位:错位或裂隙在2-3mm之间;不满意复位:错位或裂隙>3mm。

1.3.2 症状判定患者治疗后追踪18个月以上,

根据其自我感觉及症状, 分优、良、尚可、差4级。优:自我感觉好, 恢复至受伤前状态;良:自我感觉良好, 日常生活无影响, 跑步、打球及重体力劳动有轻微障碍;尚可;自我感觉尚可, 日常生活稍有障碍, 体育锻炼及体力劳动有轻微障碍;差:自我感觉差, 日常生活有障碍, 穿衣及大小便困难, 走路障碍。

2 结果

手术治疗髋臼粉碎骨折疗效明显优于骨牵引组, 详见表1。

3 讨论

髋臼粉碎骨折是有暴力通过股骨头的传递, 作用于髋臼, 造成髋臼骨折, 股骨头向盆腔内移位, 形成髋关节中央脱位, 骨折线以"T"、"Y"为主, 有时亦可伴有股骨头向盆腔内移位, 产生骨盆内脏器的损伤, 骨折脱位引起大血肿可影响有效血循环量。对髋臼粉碎骨折治疗, 有人主张闭合复位为主, 但股骨头回复后, 骨折的复位比较困难, 常不能达到整复位良好的程度, 尤其髂腹股沟入路, 是波及负重的穹隆部骨折, 如不能复位满意, 则预后较差。Letoumel[1]主张采用髂腹股沟入路显露所有的骨折并复位。Matta[2,3]等均采用扩大髂腹股沟入路显露, 且Matta[2]还采用髂后入路。还有人采用"Y"型切口显露。本手术组中均采用髂腹股沟入路, 该入路手术损伤小, 出血少, 视野清楚, 固定比较方便。

髋臼骨折诊治体会第6篇

1资料与方法

1.1 一般资料

本组共11例, 男9例, 女2例;年龄22～42岁, 平均33.1岁。其中交通伤8例, 高空坠落伤3例。按照Judet-Letournal分型, 前柱骨折1例, 横行骨折3例, T型骨折1例, 前方伴后半横行骨折2例, 双柱骨折4例。

1.2 手术方法

本组病例均在全麻下手术。一般采用平卧位或漂浮体位, 下腹部正中切口长约10～15 cm, 将3.5 mm重建钢板根据真骨盆缘塑形后, 沿真骨盆缘放置, 手术时间80～460 min, 平均190 min。术中失血量600～2800 ml, 平均700 ml。输血0～2200 ml, 平均450 ml。腹腔切口置入引流管。

1.3 结果

11例顺利完成手术, 无血管神经损伤、腹壁疝、切口感染、下肢深静脉血栓形成、内固定物失效, 异位骨化等发生。骨折得到复位固定;住院13～18 d, 平均15.5 d, 随访1～2年, 患者的髋关节疼痛程度、活动度和行走情况, 优7例, 良2例, 可2例, 差0例, 优良率为81.82%。

2护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

患者突然遭受意外伤害, 疼痛加上对手术的恐惧、对骨折预后和致残的担心, 可产生烦燥、悲观情绪。护理人员应多与患者沟通, 耐心向患者讲解手术治疗的必要性和其优点, 介绍成功病例, 稳定患者情绪。尽力帮助患者以积极的心态接受手术、配合治疗和护理。

2.1.2 常规检查

做好血常规、血型、交叉配血、肝肾功能、心电图、胸片及骨盆X光片、CT片, 选择合适的内固定植入物。

2.1.3 术前指导

此类骨折多由严重外伤造成, 观察患者生命体征, 注意观察尿量及颜色变化。正确训练患者床上大小便, 教会患者深呼吸及正确的咳嗽方法, 指导患者功能锻炼, 有效预防下肢深静脉血栓的形成。

2.1.4 术前准备

手术前一晚清洁灌肠, 禁食12 h、禁水8 h, 术晨留置导尿, 手术区备皮, 更换消毒手术衣。

2.2 术后护理

由于患者手术时间较长, 术中出血量较大, 麻醉清醒后回病房, 应密切观察病情变化, 给予心电监护, 注意观察血压、脉搏、尿量、切口敷料渗血、渗液。鉴于改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的特殊性, 在护理上重点注意以下几点:

2.2.1 腹胀护理

由于手术入路涉及腹腔及盆腔脏器, 手术时间长, 显露范围广, 容易对肠腔等产生影响, 导致肠蠕动减慢、神经功能紊乱, 引起术后明显的腹胀症状, 具本组临床观察, 术后出现腹胀的为9例 (占 81%) , 多出现于术后8～24 h。护理要点:①保持腹腔引流管通畅, 注意观察腹腔引流液颜色、量等。②术后暂禁食水, 肠功能恢复, 肛门排气后可给流质饮食, 2 d后改半流质, 1周后可进普食。③指导患者少量多餐, 尽量避免易产气食物, 如牛奶、豆制品。应以高维生素、高热量、清淡易消化食品为宜, 多吃水果, 蔬菜, 粗纤维饮食。④鼓励早期床上活动刺激肠蠕动。⑤在病情稳定后又出现腹胀、腹痛等症状, 多为血肿刺激引起肠麻痹或神经紊乱所致[1], 可通过禁食、肛管排气、胃肠减压来缓解症状。并及时与医生沟通。

2.2.2 预防深静脉血栓护理

深静脉血栓 (DVT) 的发生, 后果严重, 死亡率高, 是引起病废及医疗纠纷的主要原因。目前尚无治疗DVT的有效方法, 重点在于预防。护理措施:①术后抬高床尾, 以利于下肢静脉血回流, 避免在小腿部垫硬枕。②术后6 h开始行小腿和踝部活动, 防止深静脉血栓形成。避免行下肢静脉穿刺。③可穿高级弹力袜, 或使用足底静脉泵, 促进脚和腿的血液循环, 还可以选用间歇气压装置, 增加静脉血流, 减少血流瘀滞。④药物预防, 可选用低分子肝素钙。我院根据患者的经济情况, 有选择的使用, 有效的预防了深静脉血栓的发生。如一侧下肢突发性疼痛加剧, 肿胀明显, 足背动脉消失, 应立即报告医生;患肢绝对制动, 严禁按摩和热敷[2], 行抗凝融栓治疗。

2.2.3 预防腹壁疝

术后2周内以腹带保护, 松紧适宜。有效咳嗽训练, 教会患者先作深吸气后关闭声门, 尔后胸腹肌骤然收缩, 将气冲出呼吸道。咳嗽时护士应按压腹部切口两侧, 避免剧烈咳嗽, 以预防腹壁疝的发生。

2.2.4 皮肤护理

护理人员应耐心向患者及家属讲解有关知识, 建立皮肤翻身卡。每2小时用50%红花酒精按摩皮肤受压处及骨隆突处。亦可用气垫床, 并保持床铺平整、清洁、干燥、无渣屑, 递送便器动作宜轻柔, 大小便后用温水擦净。

2.2.5 导管护理

术后患者常带有止痛泵、腹腔引流管、导尿管、输液管、输血管, 床头应挂防管道脱落警示牌, 各管道应做好标识, 位置摆放合适, 妥善固定各导管, 防止管道折叠、扭曲、挤压, 防止脱落, 保持其通畅, 注意观察引流液性质、量、颜色。

2.2.6 功能锻炼指导

术后6 h进行双下肢肌肉收缩及踝关节屈伸活动;3～4 d指导患者练习髋关节与膝关节的屈伸活动, 2周后鼓励主动活动下肢关节, 进行直腿抬高锻炼, 防止肌肉萎缩, 关节僵直[3]。后期功能锻炼是术后4～9周, 协助患者扶拐下地站立活动。并逐渐增加患肢负重。3个月后经X线复查, 全部患者均能弃拐行走。

3小结

改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的护理, 重点为做好术前的心理护理及相关准备;术后重视生命体征及并发症的观察, 注意腹胀、腹壁疝以及下肢深静脉血栓的预防护理, 同时要做好基础护理和康复功能锻炼指导, 对患者的康复具有重要意义。

摘要：总结11例改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的护理。术前重视宣教及心理护理, 做好术前准备, 术后注意病情观察, 加强腹部手术后的各项护理, 腹腔引流管的护理, 指导合理体位及功能锻炼, 对患者的康复具有重要意义。11例患者手术顺利, 术后功能恢复良好, 住院11～15 d出院。

关键词：髋臼,Stoppa入路,骨折,护理