辅助小切口范文（精选10篇）
辅助小切口 第1篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月至2011年7月, 第二军医大学附属长征医院关节外科中心对10 例在我院关节外科中心施行初次全膝关节置换术后早期膝关节僵硬的患者行髌外侧小切口辅助麻醉下手法松解, 其中男性3 例, 女性7 例;平均年龄 (72.8±7.18) 岁 (59～81 岁) 。所有患者初次TKA术前均诊断为膝关节骨关节炎, 均使用后交叉韧带替代型、非高屈曲型假体。初次TKA术至施行MUA的平均间隔时间为4.8周 (3～6周) 。临床表现:膝关节平均活动度为 (74.4±9.44) ° (60°～85°) ;3 例患者平均伸膝迟滞 (17±7.63) ° (10°～25°) ;其中2 例伴有膝关节活动痛, 无膝关节静息痛。TKA术后膝关节正侧位X线片提示关节对线、假体位置及髌骨位置均正常, 未见假体周围放射性透亮线和周围异位骨化等, 排除假体松动。CT检查排除假体旋转对线异常。血沉、C反应蛋白等血液学检查排除术后感染。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
术前对患者膝关节行X线摄片, 了解假体及假体周围骨质情况, 假体附近存在严重骨质疏松的患者, 其发生骨折的概率相对较高, 须引起足够重视, 并做好相应的术前准备。在术前对患者进行系统的脏器功能检查, 确保无麻醉风险。
1.2.2 松解方法
所有病例均采用蛛网膜下腔麻醉, 麻醉过程中须达到足够的肌肉松弛, 患者取仰卧位, 患肢屈髋90°, 助手把持患肢大腿远端, 固定髋关节。术者一前臂垫在窝内, 另一手扶住小腿前部, 持续、柔和地下压屈曲膝关节。第一次屈曲角度为术前最大屈曲角度加10°, 并在此角度位置固定30 s, 然后再逐渐增大屈曲角度, 每次增加5°, 在最大屈曲度维持1 min;取髌骨外上缘纵行切口, 长约2 cm, 切开皮肤及深筋膜, 分离肌间隙, 膝关节屈曲位触及黏连紧张部分, 用组织剪剪开髌上囊的纤维束带、外侧沟的瘢痕组织、纤维结节及增生的关节滑膜组织, 将髌骨向内外上下推动数次。重复进行手法松解, 直至膝关节屈曲达到120°至130°。操作过程中切忌使用暴力, 以免造成伸膝装置损伤、切口裂开及膝关节周围骨折。对伸直功能障碍病例同样取仰卧位, 伸膝关节, 术者双手垂直下压膝前, 持续用力, 髌旁外侧小切口辅助松解, 使膝关节逐渐伸直达-5°～0°范围, 并反复操作数次。手法松解完成后, 向关节腔内注射吗啡 (1 mL) 、利多卡因 (3 mL) 、得宝松 (1 mL) 的混悬液5 mL, 逐层缝合切口。
1.2.3 术后处理
a) 给予口服西乐葆镇痛200 mg, 2次/日 (1 例患者因对磺胺类药物过敏, 予口服美洛昔康片15 mg/日替代) 及曲马多缓释片50 mg 2次/日控制术后疼痛;b) 麻醉清醒后即鼓励患者下地行走;c) 术后即给予CPM机行功能锻炼, 2次/日, 每次30 min, 持续1周, 将初始活动范围设置在90°范围内, 根据具体情况, 逐渐增加度数至达到术中所获得的最大屈曲度;d) 鼓励患者早期、主动地锻炼膝关节屈伸并加强股四头肌及绳肌肌力锻炼;e) 出院后要求患者继续加强功能锻炼, 并定期随访。
1.3 评价标准
记录患者每次随访时膝关节的活动度, 采用KSS评分标准对术前及术后膝关节功能进行评定。
1.4 统计学处理
所有数据以SPSS 16.0软件包进行统计学分析, 以undefined表示。KSS评分、活动范围采用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
平均手术时间20 min (10～35 min) , 患者均在术后1周出院。平均随访 (2.6±1.04) 年 (1～4年) , 无伸膝装置撕裂、切口开裂、假体周围骨折等并发症出现, 髌外侧小切口未发生感染、愈合不良等并发症。术后当天膝关节平均屈曲度 (112.5±9.20) ° (100°～125°) , 1周后平均屈曲度 (109±7.53) ° (95°～125°) , 末次随访时平均 (105±6.97) ° (95°～115°) 。3 例患者术前伸膝迟滞平均为17° (10°～25°) , 术后当天平均伸膝0°, 术后1周伸膝迟滞平均3.3° (0°～5°) 。末次随访时平均伸膝迟滞6° (0°～10°) 。所有患者术后膝关节评分得到改善。末次随访时, KSS评分从术前平均69分提高至平均82分, 术前术后KSS评分的差异有统计学意义 (t=14.40, P<0.01) 。
3 讨 论
麻醉下手法松解治疗以膝关节软组织纤维化为主要表现的初次全膝关节置换术后早期关节僵硬, 时机选择目前仍存在争议。Shoji等[2]建议对于术后10 d膝关节屈曲小于90°的患者, 即可施行手法松解治疗, 而Fox等[3]建议对于这类患者, 手法松解应至少在术后2周后施行;Esler等[4]建议对于术后膝关节屈曲小于80°的患者, 在任何时间段均可施行手法松解术。目前, 较为广泛使用的标准为:TKA术后6周膝关节屈曲小于90°, 并且排除感染、关节出血、技术失误等因素。而且Daluga[5]研究发现, TKA术后早期 (3周内) 施行MUA与后期 (3周后) 施行MUA相比, 前者的疗效优于后者。因此他认为, 越早施行MUA治疗, 越容易获得满意的疗效。基于上述报道, 在本次研究中, 笔者筛选研究对象的标准为:初次TKA术后3～6周, 膝关节屈曲小于90°和/或伸膝迟滞大于10°的患者。其原因在于:术后3周内过早地施行MUA治疗, 有损伤软组织及皮肤的风险, 甚至对切口愈合造成不良的影响;MUA治疗的目的是松解髌上囊中异常形成的纤维束, 而纤维束的强度在手术6周后会逐渐增强从而导致膝关节僵硬程度的增加, 因此在6周后再施行MUA治疗, 其相关的并发症[3] (如股骨髁上骨折、伸膝装置撕裂、关节内积血等) 的发生概率将会增加。本研究中严格把握治疗适应证, 获得了良好的治疗效果, 未出现相关并发症。
手法松解应当在麻醉的协助下实施, 通过麻醉镇痛, 能有效地松弛肌肉, 从而降低出现并发症的风险。在松解过程中, 切忌使用暴力, 应当持续而温和地施加力量。但前期实践发现, 早期形成的关节内黏连结构难以通过单纯麻醉下手法松解彻底消除, 往往无法获得满意的关节活动度恢复, 而强行松解会增加股骨髁上骨折、伸膝装置撕裂、关节内积血等并发症的发生概率。
本关节外科中心[6]曾报道了对初次TKA术后关节僵硬的患者施行膝关节镜下松解术, 获得了满意的疗效。但是关节镜下松解术更适用于TKA术后膝关节对线良好、无明显疼痛, 并经过3～6个月的正规保守治疗 (包括功能锻炼及MUA治疗等) 后关节僵硬无明显改善的患者[7]。而对于本次讨论的发生在术后早期关节僵硬、暂无手术适应证的患者, 我院关节外科中心在关节镜下松解的技术基础上, 发展出髌外侧小切口辅助麻醉下手法松解技术:术中在髌骨外上侧作一纵行小切口约1.5 cm, 在膝关节屈曲位或伸直位, 使挛缩组织紧张, 用小型组织剪自小切口探入髌上囊, 并松解挛缩的纤维束带、外侧沟的瘢痕组织、纤维结节及增生的关节滑膜组织, 但必须注意不能破坏股骨侧的伸膝装置、内外侧副韧带等正常组织。同时辅助进行常规的手法松解。另外, 强调在术中应反复推动髌骨向各个方向活动, 从而达到充分松解髌上囊黏连的目的。术中松解步骤应当反复施行数次, 这样能够最大程度地松解、破坏已经形成的纤维束。因患者术后多会出现不同程度的关节活动度下降, 术中应尽量使关节活动度达到120°～130°, 通过麻醉下手法松解, 结合髌外侧小切口行关节内松解, 大多数患者均可在术中达到该目标, 术后为防止形成血肿及机化再次发生僵硬, 须放置引流管24 h并适当加压包扎。
治疗过程中, 松解后早期所获得的关节活动度并不能代表最后的结果。因此术后正确的处理方式将直接影响到关节活动度的恢复程度。术后处理的关键在于早期、积极的功能锻炼以及有效的镇痛。本研究中患者术后即接受CPM机锻炼, 起始活动范围为0°～90°, 逐渐增加度数至术中所获得的最大活动角度;同时鼓励患者主动地进行股四头肌的力量训练。在术后处理的诸多环节中, 有效的镇痛措施尤其关键, 只有在近似“无痛”的状态下, 早期功能锻炼才能获得理想的结果。Heuleu等[8]在强调疼痛控制的重要性时指出:在初次TKA术后, 若能给予恰当的疼痛控制, 将会使因术后关节僵硬而被迫施行闭合手法松解的发生率从9%降至1%。根据我院骨关节外科中心长期的临床经验, 通过术中关节腔内“鸡尾酒”镇痛混合剂的注射[9]及术后口服NSAIDS类+弱阿片类药物, 可达到良好的镇痛效果。
MUA作为治疗TKA术后早期关节僵硬的首选方式, 通过临床实践及研究已取得了令人满意的疗效;同时由于MUA治疗与手术治疗相比, 其对关节内组织的损伤较小、术后关节内出血少, 因此对于TKA术后早期发生关节僵硬的患者, MUA治疗可以减少再次发生僵硬的概率、缩短住院时间及节约医疗开支。Yercan[1]报道了在他的研究中, 患者接受MUA术后其关节活动度从67°提高至117°。Pariente等[10]报道的结果为膝关节活动度从术前的71°提高至102°。Scranton[7]报道在术后12周内施行MUA的患者其活动度平均提高了36°, 12周以后施行MUA的患者, 其活动度平均提高了35°。本次研究纳入初次TKA术后6周内的患者, 施行髌外侧小切口辅助MUA术后关节活动度平均提高了30°。
关节僵硬是TKA术后的常见并发症之一, 严重影响了患者术后膝关节功能的恢复, 其治疗应强调以预防为主, 包括:术前的评估及制定详细、个体化的治疗及康复方案;术中尽可能避免发生失误, 减少对正常组织的过多破坏;对于高度怀疑或确认有瘢痕体质的患者, 术后应充分引流, 避免血肿形成、机化;预防感染;术后有效的镇痛措施;医生指导下正确的功能锻炼等。对于已发生术后关节僵硬的患者, 应提倡早期治疗, 并根据患者的个体情况、发生关节僵硬的程度、时间长短及具体病因选择合适的治疗方案。本研究证实初次TKA术后早期发生关节僵硬的患者接受髌外侧小切口辅助麻醉下手法松解治疗, 能够获得令人满意的临床疗效, 与其他治疗手段相比, 该治疗创伤小, 相关并发症少, 并且能够缩短患者的住院天数及节约治疗费用, 有助于重建患者对TKA术后关节功能恢复的信心。
参考文献
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辅助小切口 第2篇
摘要胸腔镜小切口非小细胞性肺癌
Lewis于1992年报道首次应用电视胸腔镜治疗肺癌[1]。2011年1月～2012年1月应用电视胸腔镜辅助小切口治疗非小细胞性肺癌，并于传统的胸部后外侧切口的方法进行比较，报告如下。
资料与方法
2011年1月～2012年1月收治周围型非小细胞性肺癌患者64例，随机分成观察组和对照组各32例，观察组男19例，女13例；平均年龄54.4±9.6岁，病史3～18个月，部位：左肺15例，右肺17例；病理：腺癌9例，鳞癌12例、腺鳞癌11例；临床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期11例。对照组男17例，女16例；平均年龄52.8±11.2岁，病史2～16个月，部位：左肺13例，右肺19例；病理：腺癌10例，鳞癌13例、腺鳞癌8例；临床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期13例。两组具有可比性（P>0.05）。
手术方法：观察组应用电视胸腔镜辅助小切口的手术方法；对照组应用传统的胸部后外侧切口的手术方法。
观察指标：观察术后胸腔引流量、胸引管拔管时间、住院时间和术后并发症发生率。
统计学处理：应用SPSS17.0统计学软件进行数据的处理和分析。计量资料用（X±S）表示，组间比较采用t检验；术后并发症发生率用百分数表示，比较采用X2检验。P<0.05具有统计学意义。
结果
观察组术后胸腔引流量697.5±135.8ml，对照组术后胸腔引流量924.8±127.4ml，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组术后胸引管拔管时间3.5±0.7天，对照组5.2±0.5天，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组术后住院时间10.2±2.5天，对照组14.1±1.9天，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组术后发生肺内感染5例，胸腔积液1例，并发症发生率18.75%，对照组术后发生肺内感染7例，胸腔积液1例，支气管胸膜瘘1例，并发症发生率28.13%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
讨论
肺癌是我国常见的多发的恶性肿瘤，手术切除是目前最有效的治疗手段[2]。传统的胸部后外侧切口具有手术创伤大、需要切断肋骨，导致患者术后出现长时间的疼痛、术后恢复慢等缺点。随着现代微创技术的发展和成熟，采取胸腔镜辅助小切口治疗非小细胞性肺癌，不但能够完整的切除肿瘤、还能够彻底的清除淋巴结，达到满意的止血效果。另外，采用此方法还可以避免切断肋骨、减少血管、神经的损伤，减轻术后的疼痛。在熟练的操作下，胸腔内的视野清晰，利于手术操作、止血和淋巴结清除。文献报道[3]，采用胸腔镜治疗肺癌，Ⅰ期患者的3年生存率可达94%，Ⅱ期患者的3年生存率可达57%。本组研究中，观察组在术后胸腔引流量、胸引管拔管时间和住院时间三方面较对照组差异有显著性（P<0.05），表明其具有创伤小、恢复快的优势，与杨晓军等进行的研究报道相一致[4]。而本组研究中观察组术后并发症的发生率与对照组无统计学差异，但是并发症的发生率低于对照组，表明电视胸腔镜辅助小切口的治疗方法具有较高的安全性和并发症的发生率。
总之，采取电视胸腔镜辅助小切口治疗非小细胞性肺癌具有手术创伤小、术后患者恢复快、作院时间短的特点，有利于患者的康复。而且术后的并发症发生例数少于对照组，具有很高的安全性，值得推广使用。
参考文献
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3隋锡朝，李运，王俊.全胸腔镜肺段切除手术治疗早期非小细胞肺癌的现状[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27（8）：505-506.
辅助小切口 第3篇
关键词：高频电刀,辅助,小切口,阑尾炎,阑尾切除术
急性阑尾炎是普外科常见病、多发病,每年有大量患者需手术治疗;阑尾切除术是普外科治疗阑尾炎的一种常规手术方法。传统的阑尾切除术切口长6～8cm[1],游离阑尾系膜多采用一次或分次钳夹、切断、丝线结扎或缝合系膜,切除阑尾残端用碘酒、酒精涂擦处理[2],手术繁琐,创伤大。本研究旨在改进手术方式,探索更好的阑尾切除手术方法。现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
高频电刀辅助小切口阑尾切除术53例患者中,男37例,女16例,年龄5～73(平均29.2)岁;急性单纯性阑尾炎16例,急性化脓性阑尾炎35例,急性坏疽穿孔2例。传统组57例作为对照组,该组男38例,女19例,年龄3～81(平均32.6)岁;急性单纯性阑尾炎11例,急性化脓性阑尾炎42例,急性坏疽穿孔4例。两组患者性别、年龄,阑尾炎类型比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
两组患者在术前均完善血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心肺功能检查。高频电刀辅助小切口阑尾切除术取右下腹麦氏斜行切口长1.0～3.0cm,切开皮肤、皮下组织,顺从纤维方向切开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌,切开腹膜,视情况可以适当扩大腹膜切口。用皮肤拉钩牵开切口,常规寻找阑尾的方法:用长平镊或卵圆钳入切口后沿腹壁滑向后腹膜,然后钳夹住盲肠,再沿结肠带寻找阑尾,一般都能找见(右下腹网膜包裹处为阑尾所在处,移离或分离网膜常可发现阑尾)。处理阑尾系膜:找到阑尾后,尽可能将阑尾提出切口,用阑尾钳钳夹住阑尾系膜,将阑尾提起显露系膜,如系膜菲薄,距阑尾壁约0.3㎝用高频电刀混凝切割阑尾系膜达基底部,阑尾动脉用4号丝线进行结扎,防止术后系膜血管出血。如系膜厚或较宽,用上述方法分次切割,结扎阑尾动脉。处理阑尾根部:在距阑尾根部约0.5㎝处,用血管钳轻轻钳夹阑尾后,用4号丝线结扎阑尾,再于结扎线远侧0.5㎝处切断阑尾,阑尾残端粘膜用电凝烧灼处理,荷包缝合包埋阑尾残端。尽量不冲洗腹腔,以免炎症扩散。腹膜连续外翻缝合或间断缝合。如化脓性或坏疽穿孔性阑尾炎,用生理盐水或稀释聚维酮碘冲洗切口,间断缝合腹外斜肌腱膜及皮下组织,皮肤用1号丝线缝合1～2针。术后常规补液和应用抗生素。对照组与改进组术前准备、术后处理、麻醉及手术入路相同,区别在于切口长约6～8㎝,分离阑尾系膜采用分离、钳夹、切断、丝线结扎系膜,石碳酸、酒精、生理盐水涂擦阑尾残端。
1.3 统计学处理
应用SPSS 1 3.0数据包进行统计分析,对计量资料采用t检验,对计数资料采用χ2 检验。
2结果
高频电刀辅助小切口阑尾切除术手术时间为20～40(平均35)min;手术后进食时间为1～2(平均1.5)d;住院时间为2～6(平均5)d;均无手术并发症。两组患者手术顺利,恢复良好,观察结果见表1。
3讨论
目前阑尾炎手术治疗主要有以下几种:传统的阑尾切除术(Open appendectomy,OA)、腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy,LA)和小切口阑尾切除术。
OA操作简单,手术成熟而且风险小,但其切口长,术后并发症主要有切口感染、肠梗阻、腹腔脓肿、阑尾系膜出血等。当然并发症的发生与手术操作有密切关系。切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症[3],尤其是阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时,切口感染可达30%[4],主要原因有切口保护不当、术野暴露不良、阑尾处理不当、腹壁脂肪层液化,甚至缝合线及阑尾组织残留会引起切口长期不愈[5]。
随着现代医学技术和微创观念的不断发展,腹腔镜阑尾切除术在外科领域中得到广泛应用。传统的阑尾切除术切口较长,损伤大,且易留疤痕,严重影响美观,而腹腔镜在阑尾切除术中具有创伤小、出血少、住院时间短、术后恢复快等优点[6],但手术费用昂贵,且需要在全麻后操作,因此在一定程度上限制了以上两种术式的临床应用。现在大多数患者对阑尾炎切除术皮肤切口大小与术后美观提出了更高层次的要求。而本研究中的手术方式较OA有所创新,开展高频电刀辅助小切口阑尾切除术,其充分利用高频电刀融切割、分离、止血为一体,使这些分开性的操作同时完成,减少结扎或缝合止血的频度,明显缩短了手术时间,用于腹腔内粘连,系膜组织的切断、游离,浆膜及下层组织的分离[7],同时在直视下采用高频电刀电凝切切断阑尾系膜,电凝烧灼阑尾残端粘膜[8],既能消毒又能破坏粘膜的分泌功能,提高阑尾系膜止血效果和缩短手术时间。该手术方式具有微创的优点,在一定程度上比OA更具优势。
综上,我们认为高频电刀辅助小切口阑尾切除术是一种疗效确切、手术时间短、损伤小、恢复快、住院时间短、并发症少的手术方式,值得基层医院临床应用推广。
参考文献
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辅助小切口 第4篇
[关键词] 甲状腺肿瘤；鼻内镜
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）21-43-01
女性患者占甲状腺切除术的大多数，而传统外科手术切口一般位于颈前区域，术后切口显露明显，影响美观，成为影响一些女性患者及时选择手术的阻碍。内镜下手术则在很大程度上克服了这一弊端，由于颈部空间较为狭小，并且甲状腺是一个血运丰富的器官，因此这一手术对医生技术和设备都有较高要求。随着新型超声刀的应用，手术带来新的生机，现对笔者所在医院2010年6月~2011年6月，采用鼻内镜辅助下小切口甲状腺手术患者的临床资料报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
45例甲状腺肿瘤患者。男9例，女36例；年龄24~51岁，平均（31.5±6.3）岁。术前进行B超和细胞学穿刺检查证实病变为良性，术中所有标本均冷冻送检。
1.2 手术方法
对所有患者进行气管插管后经静脉滴注全麻，采取仰卧位，肩部垫高头后仰使颈部充分暴露。根据切除需要，在颈静脉切迹之上3 cm处做2~3 cm横向切口，向颈阔肌层下注水，然后使用血管钳或电刀由胸骨端向头端剥离颈阔肌层至少3 cm，纵向切开白线3 cm，沿甲状腺外膜剥离带状肌并充分分离带状肌下层。放置拉钩将皮瓣和带状肌向上拉开，充分暴露术野，放置4 mm直径鼻内镜，用鼻内镜手术剪剖离气管食管沟。由下向上分离甲状腺，依次游离并用超声刀凝闭切断甲状腺下中血管，将甲状腺后方外侧的软组织紧贴甲状腺后被膜向外推移，下拉甲状腺，暴露出甲状腺上极并用超声刀切断上极血管、甲状腺峡部和Berry韧带，取出组织样本；行部分切除时，用超声刀凝闭主要血管后切开甲状腺真被膜，切出包括肿瘤部分的甲状腺组织，注意要保留后被膜和不要伤及甲状旁腺，切除后将剩余甲状腺组织进行止血缝合。创腔内留置负压引流，缝合带状肌，切口内缝合。标本取出后立刻冰冻送检，行常规冰冻切片检查。
1.3 统计学处理
所得数据使用统计学软件SPSS18.0进行统计学处理，计量资料采用t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。
1.4 随访
对45例患者进行为期10个月的随访，其中42例完成随访，3例因失去联系中断随访。有39人出院后定期来院复查。
2 结果
2.1 术后情况
45例患者，行甲状腺部分切除术23例、甲状腺腺叶切除15例、双侧甲状腺部分切除术7例，手术均取得成功，两组均未出现喉上神经和喉返神经损伤等情况。术后病理诊断结果显示其中24例为甲状腺结节，18例为甲状腺腺瘤，3例为甲状腺结节伴桥本病。在术后为期10个月的随访中，所有患者颈部瘢痕均不明显，患者普遍对颈部小创口手术效果表示满意。
2.2 两组患者肿瘤直径、手术失血量及手术时间比较
两组患者肿瘤直径差异无统计学意义（P＞0.05）；内镜组患者手术失血量明显少于对照组（P＜0.01），但手术时间长于对照组（P＜0.01）。见表1。
表1 两组患者肿瘤直径、手术失血量及手术时间比较（）
组别年龄（岁）肿瘤直径（cm）出血量（mL）手术时间（min）
内镜组39.85±12.672.75±0.7925.32±18.33105.5±28.5
对照组40.56±10.882.93±0.8248.22±20.45 70.5±30.5
t0.285 21.060 65.593 75.624 6
P＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01
3 讨论
自1996年Gagener首先报道了二氧化碳注气甲状旁腺内镜手术以来，这一技术已被广泛应用[1]。众所周知，传统的外科手术也较安全[2]，并发症发生率低，但这种术式颈前部切口较长，术后有明显瘢痕，尤其是在瘢痕体质的患者讲更加严重。但人们一直对新手术方式的安全性不是很确定，Shimizu K等[3]报道了大宗内镜下甲状腺手术的成功经验，证明该技术安全可行。对于甲状腺手术共有的并发症如术后喉返神经、喉上神经肌甲状旁腺组织损伤等问题，从目前报道看，其发生率与传统手术相比无显著差异，甚至更低[3]。
目前该手术入路已有多种，包括胸骨切迹、锁下、腋下、胸前乳晕等。本组45例患者均采用无注气鼻内镜辅助下甲状腺手术方式。笔者体会与一般全内镜甲状腺手术相比有以下几个优点：①具有微创性，内镜辅助甲状腺手术不同于全内镜甲状腺手术，由于应用了鼻内镜辅助，只需经颈部单一小切口完成手术，同时避免皮下广泛剥离和皮下气肿等并发症的发生[4]，手术创伤小，时间短，患者恢复快；②手术切口较传统手术切口明显缩小且位置相对不明显，瘢痕微小，愈合平滑，具有美容效果；本次观察的45例患者在术后随访中对颈部美观满意率为100%；③安全性好，在鼻内镜辅助下，手术视野的转换及内镜的放大功能使手术解剖更清晰[5]，能有效提高操作的精准性；本组45例患者均未出现神经损伤等情况。由于使用超声刀代替传统电刀，止血更彻底，术后引流量少，鼻内镜组45例术后平均引流量仅为19.8 mL。
鼻内窥镜辅助下甲状腺腺瘤微创切除术，对术者提出了更高的要求，术者要有娴熟的内窥镜操作技术，能做到应用灵活自如，时刻保持术野清晰，分辨解剖结构准确，切除到位，达到术中分离、切除和止血等操作顺利无阻。综上，该种术式有优势，值得更广泛的推广。
[參考文献]
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辅助小切口 第5篇
1 临床资料
1.1 一般资料
2008年9月—2011年2月采用电视胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸76例, 其中男67例, 女9例;年龄19岁～70岁;气胸位于左侧31例, 右侧42例, 双侧3例;首次发作25例, 发作≥2次51例, 既往行胸腔抽气或胸腔闭式引流;有轻度、中度通气障碍15例;所有病人以突发性胸痛、呼吸困难、刺激性干咳为主诉入院。
1.2 手术方法
手术在双腔气管插管全身麻醉下进行, 以电视胸腔镜手术指证为参考标准[3], 辅助小切口手术方式。切口选择:在患侧腋中线第7肋间做1.5 cm长切口置胸腔镜, 第4肋间锁骨中线至腋后线之间根据病变部位做长4 cm～6 cm的切口, 经肋间进胸, 使用普通手术器械与胸腔镜手术器械, 在镜下和直视下进行探查, 对肺大泡进行缝扎或切除术。术后常规留取胸腔闭式引流管。手术时间45 min～160 min (67.0 min±13.4 min) 。
1.3 结果
病人住院时间4.0 d±1.5 d, 1例发生肺部感染, 随访6个月～12个月, 1例在剧烈运动后复发, 再次手术后治愈出院。
2 护理干预
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备
病人常规行胸部CT平扫及肺功能测定;适当补充营养, 增强机能储备;应用敏感抗生素, 预防肺部感染;术前戒烟2周以上, 以减少呼吸道分泌物。痰多时, 采用雾化吸入, 降低痰液黏稠度, 促进黏膜纤毛的运转, 使痰液更易排出。对高气道反应病人, 给予合理使用解痉药物;停用糖皮质激素, 防止延长组织愈合时间。胸部手术前, 指导病人进行腹式呼吸训练:取仰卧位或坐位, 每日腹式呼吸2次或3次, 每次10 min, 有利于提高呼气期肺泡内的压力, 防止小气道过早闭陷, 有利于肺泡气的排出。教会病人3种有效咳嗽的方法[4]:暴发性咳嗽、连续性小声咳嗽、发声性咳嗽, 并经常督导, 以利于术后排痰。
2.1.2 健康教育和心理护理
进行健康教育最适宜的时间是入院后2 d～3 d[5]。通过健康教育, 可以减轻病人由呼吸困难引起的紧张、恐惧、焦虑情绪;耐心、细致地给病人介绍电视胸腔镜手术的优点, 通过介绍成功的病例, 增强病人及家属对治疗的信心, 取得最佳的配合。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察病情
病人麻醉清醒转入病室后, 常规吸氧。密切观察生命体征, 尤其要注意血氧饱和度的变化。有报道, 胸腔手术后心肺并发症与低氧血症密切相关[6]。血氧饱和度的变化可以为术后早期发现并纠正低氧血症提供明确可靠的依据, 必要时监测动脉血气。
2.2.2 预防呼吸道并发症
保持呼吸通畅是治疗的前提。电视胸腔镜手术中多以单侧肺通气, 术后极易导致肺感染或肺不张。病人清醒后返回病房, 生命体征稳定后, 可摇高床头15°～30°, 以使膈肌下降, 增加肺顺应性, 有利于肺复张和引流。指导病人按术前训练的方法进行有效咳嗽、咳痰。分泌物多时, 进行雾化吸入, 可达抗感染、祛痰、解痉的作用, 必要时护士2 h～3 h叩背1次, 促使分泌物的排出, 利于肺复张。一旦肺部发生感染, 进行痰培养, 选用敏感的抗生素。
2.2.3 严格控制出入量
术后病人肺对血液的过滤面积减少, 负荷有所增加, 此时加快输液速度, 进一步加重了肺部的血流量, 引起肺泡壁扩张以增加过滤面积, 使肺泡上皮和毛细血管通透性增高, 因而导致通透性肺水肿。过多、过快的输液可并有严重的呼吸困难和粉红色泡沫样痰, 补液太少, 不利于呼吸道的湿化。所以应严格计算出入量, 保持出入量平衡, 输液速度为30 gtt/min～40 gtt/min。同时要补充和维持水电解质、酸碱平衡。
2.2.4 充分镇痛
电视胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸虽切口小、未离断肋间神经, 但由于术后放置胸腔引流管刺激肋间神经, 术后疼痛仍较剧烈, 不仅可明显影响病人的胸廓活动, 不利于术后气体交换。病人因怕痛而不敢咳嗽, 导致气管、支气管内分泌物不易排出, 严重者可导致肺不张、肺部感染。同时疼痛可使病人潮气量下降, 呼吸频率降低, 肺通气不足, 造成低氧血症。我院麻醉科对此类手术病人, 常规行静脉自控镇痛 (PCIA) 48 h～72 h, 经过充分镇痛后, 减轻了由咳嗽、体位改变引起的疼痛感, 病人情绪稳定, 积极配合, 有利于改善通气、减少氧耗量、增强有效咳嗽能力, 减少术后并发症。行PCIA病人应注意呼吸及循环变化, 一旦出现呼吸抑制和低血压等不良反应, 及时通知麻醉科医生。
2.2.5 预防并发症
术后应密切观察各种引流管连接及通畅情况, 预防各种并发症。术后4 h若每小时引流量>100 mL, 且引流液为鲜红色, 提示有出血的可能;术后血氧饱和度持续<95%, 或胸腔闭式引流管内持续排出气体, 并且胸闷、气促进行性加剧, 应用常规方法不能缓解时, 要及时报告医生行双肺听诊, 必要时行床旁胸部X线片或胸腔穿刺, 以排除血、气胸的可能。
2.2.6 康复训练及术后随访
术后6 h病人可做床上活动, 术后第2天拔管后, 第3天指导下床活动, 术后5 d～7 d可出院。病人出院后应避免劳累和负重, 预防上呼吸道感染, 避免剧烈咳嗽;避免用力和屏气动作, 戒烟, 增加营养, 强健体质;出院后3个月～6个月不要做牵拉动作、扩胸运动等, 以防诱发气胸。
3 讨论
微创手术特别是胸腔镜公认为自发性气胸的首选方法。采用胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸手术具有创伤小、恢复快、符合美容等优点, 而且避免了一次性医疗器械的使用, 有效降低了医疗费用[7]。胸腔手术病人围术期护理工作内容繁杂, 需要护士丰富的专科知识并付出足够的耐心、责任心和洞察力, 这样才能随时掌握病人的病情变化, 减少围术期并发症的发生。
摘要：采用电视胸腔镜辅助小切口治疗76例自发性气胸的病人, 同时术前给予充分准备、健康教育及心理护理, 术后严密观察病情、做好气道护理、严格控制出入量、充分镇痛、预防并发症、给予康复训练及随访。结果病人住院时间4.0d±1.5d, 1例发生肺部感染, 随访6个月～12个月, 1例在剧烈运动后复发, 再次手术后治愈出院。对电视胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸病人采用综合护理干预, 可减少并发症、提高生活质量。
关键词：自发性气胸,电视胸腔镜,生活质量,并发症,护理干预
参考文献
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辅助小切口 第6篇
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2011年5月至2012年5月电视胸腔镜辅助小切口的开胸手术患者210例, 其中女性患者有80例, 男性患者有130例。患者的年龄分布区间为33~83岁, 其平均年龄大约为48.4岁。其中, 食管癌145例, 肺癌50例, 纵膈13例, 肺大泡1例, 胸腺瘤1例。210例患者在手术当中所采取的麻醉方法都是气管插管全麻法。
1.2 护理的方法
1.2.1 手术之前的护理准备
(1) 心理护理:由于电视胸腔镜手术是一项新开展的业务, 许多患者对该项手术的了解不多。所以护理人员要针对患者可能存在的焦虑与担忧, 进行合理恰当的疏导, 把该手术的一些优点以及近年来手术的开展情况和效果等向患者与患者家属做一些耐心、细致的说明, 进而缓解患者的担忧与顾虑, 并争取患者的积极配合。同时, 在患者进行手术之前, 要对需要手术的患者进行术前访视。告知患者需要手术的部位以及手术的具体方式。同时告诉患者在手术之前需要注意的一些事项, 以及需要做的一些准备。 (2) 协助医师做好术前的辅助检查:在患者进行手术之前, 护理人员要协助医师做好对患者的检查工作, 例如对患者尿常规、血常规、心电图、出凝血的时间、肺功能、肝功能、酸碱平衡和电解质等状况, 保证手术的顺利进行[1]。 (3) 术前呼吸指导:为了保证患者在手术之后可以顺利地恢复, 防止肺部的一些并发症, 在手术之前护理人员要向患者讲解一些术后有效的咳嗽以及深呼吸的方法, 加强对患者呼吸功能的训练, 并指导患者做一些深呼吸和咳嗽排痰的训练。
1.2.2 手术之后的护理
(1) 术后对患者的生命体症进行监测:患者在手术之后无法立即完全清醒过来, 所以护理人员要密切地观察患者自主呼吸恢复的情况, 其中包括其呼吸的节律、频率和肺部的ā音。并给予其吸氧的护理, 对其进行持续地血氧饱和度的监测, 对其进行定期的动脉血血气分析, 掌握患者的氧合状态, 一旦发生问题要及时处理。 (2) 在术后对其进行胸腔引流管的无菌护理:在手术之后, 要严格执行无菌操作的相关规程, 防止患者感染。妥善固定患者的胸腔引流管, 保持适宜的长度, 并定时挤压, 以免引流管的管口被血凝块堵塞, 此外还要防扭曲与打折[2]。
2 结果
大多数患者的手术过程都十分顺利, 而且在此过程中护理的配合工作良好, 胸腔镜的器械使用状况也十分稳定, 大大地缩短了患者的手术时间, 而且加快了患者的周转, 进一步提高了医院手术室的利用效率。绝大多数患者在手术后都没有并发严重的并发症。只有2例患者由于解剖结构比较困难或是在镜下很难控制其出血状况, 最终改成了常规性的开胸手术。期间有1例进行肺大泡的切除手术的患者在整个手术即将结束, 采取平卧位的时候出现了对侧气胸情况, 其血氧的饱和度快速下降, 在其胸腔放置闭式的引流管之后其症状得到了明显的改善。剩下的207例患者都是在电视胸腔镜辅助小切口的开胸下进行手术的。所有患者的平均手术时间大约为63min, 手术中的出血量大约117mL。
3 讨论
电视胸腔镜手术, 被简称为VATS。它是在20世纪90年代的初期被引进的, 获得了非常迅速的发展, 现在已经成为一种全新的胸外科的微创技术[3]。但是, 电视胸腔镜辅助小切口的开胸术, 简称为VAMT, 则是最近几年才新开展的一种胸科的手术方式, 即在电视胸腔镜的手术当中做一个小的切口, 保证一些常规的开胸器械和胸腔镜的器械可以配合使用, 同时也方便医生对那些比较复杂的胸内的手术进行操作[4]。该方法弥补了某些复杂病症患者因为单纯的胸腔镜手术而治疗优先的缺陷, 同时具有创伤性小, 患者的术后疼痛感很轻, 恢复速度比较快等一系列优点。而且, 该种手术对于手术中的护理配合具有比较特殊的要求[5]。
手术之前对于患者的心理护理、辅助检查和术前指导和手术之后对患者进行生命体征检测与胸腔引流管的无菌操作等护理的方法, 对于手术患者的康复效果十分显著。有效地缩短了患者的治疗时间, 降低了患者的住院费用, 同时提高了病床的利用率, 实现了经济效益与社会效益的最大化。
经过本文的研究与分析可知, 恰当的护理对于电视胸腔镜辅助小切口开胸术的手术效果与质量的提高有很大作用。它关系到患者的手术能否顺利进行, 患者在手术之后是否会出现一些并发症。所以, 我们必须高度重视。
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辅助小切口 第7篇
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月-2011年10月我科收治的自发性气胸患者62例,其中男45例,女17例;年龄17～69岁;右侧气胸35例,左侧22例,双侧5例;2个以上肺大疱36例,合并慢性支气管炎、肺气肿7例。全部病例除外肺肿瘤及肺结核存在。将所有患者随机分为观察组和对照组各31例。2组性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法
观察组采用胸腔镜下小切口治疗。术前在腋中线第7或8肋间作一小切口(约10mm)放置胸腔引流管,均采用双腔气管插管全麻。麻醉成功后患者取健侧卧位,拔除胸腔引流管,放入胸腔镜。先探查胸腔粘连程度和病变的初步情况。选择胸壁第4肋间腋中线至腋前线间作长约3～5cm小切口。合并血胸者首先吸尽积血和血凝块,仔细寻找出血点并止血。通过胸腔小切口处理肺大泡时,将病变提到小切口处,行肺大泡缝扎。根据病变情况可采用单纯结扎、大泡壁切开基底缝合、大泡壁叠瓦式缝合等方法。术后无漏气,24h内引流量平均<200ml,复查X线胸片或胸部CT提示肺复张良好,拔除胸腔引流管。对照组采用传统手术。术前均在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第6肋间行胸腔闭式引流,麻醉及体位同观察组。拔除胸腔闭式引流管后取标准后外侧切口,从第4或第5肋骨入胸,术中探查及处理同观察组。术中未使用内镜直线切割缝合器等一次性材料。术后均预防性给予第1、2代头孢或喹诺酮类抗生素。术后早期让患者坚持深呼吸,尽早下床活动,促进肺复张。胸腔无漏气和渗出不多时复查X线胸片,肺复张良好即拔管。
1.3 观察指标
观察2组手术时间、术中出血、术后止痛和置管时间、住院时间并记录术后并发症发生情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 15.0统计软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以
2结果
2.1 手术情况
观察组手术时间、术后止痛和置管时间、住院时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 并发症
观察组并发症发生率为9.7%低于对照组的29.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
注:与对照组比较,*P<0.05
注:与对照组比较,*P<0.05
3讨论
自发性气胸大多数是由于肺大泡破裂引起,年轻人多发,尤其是体型瘦长的男性,其次见于慢性阻塞性肺疾病合并大泡性肺气肿患者。部分患者合并血胸。以往给予胸穿抽气或放置上下胸管行胸腔闭式引流,未从根本上去除病因,故复发率可高达38%～40%[2]。有复发史的患者,再次复发率更可高达60%～80%[3]。开胸手术切除肺大泡是最有效、最根本的治疗方法,但传统开胸手术患者思想负担重、手术创伤大、并发症多、术后胸痛剧烈、恢复慢。所以近年来采用VATS治疗自发性气胸已成为标准的术式之一。
胸腔镜辅助腋下小切口手术结合传统手术和胸腔镜手术的优点,可作为基层医院治疗自发性气胸的首选术式。(1)术中根据手术需要决定切口大小,无需或只需切断部分背阔肌、胸大肌,胸壁肌肉损伤小,不断肋骨。关胸时不缝扎压迫肋间神经。(2)电视胸腔镜辅助,手术照明好,视野广,既能镜下又能直视下操作,同时利用电钩等胸腔镜器械,对胸顶、上纵隔等部位的手术操作灵活、方便,术中误损伤几率小。(3)小切口能应用普通手术器械,直接分离、缝合、结扎,减少高额一次性耗材消耗的应用,降低住院费用。(4)对患者术前心肺功能要求相对降低,手术适用证扩大,使更多的心肺功能低下、全身状况差、难以耐受常规开胸手术的患者获得手术机会。(5)术中勿牵拉肩胛骨,术后肩关节及上肢活动受影响小,有利于术后早期活动,生活自理。(6)腋下藏匿式小切口,外观影响小,易于被患者特别是年轻患者所接受[4,5]。
综上所述,胸腔镜辅助腋下小切口手术具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、操作容易及费用低等优势,用于治疗自发性气胸是一种较好的微创手术方法,适合于基层医院胸外科开展应用。
参考文献
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辅助小切口 第8篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院肺癌需实施肺叶切除患者78例,随机将其分为VATS组(39例)和开胸组(39例)。其中,男52例,女26例;年龄36~74岁;鳞癌17例,腺癌30例,腺鳞癌14例,肺泡癌15例,其他2例;Ⅰa期7例,Ⅰb期30例,Ⅱa期4例,Ⅱb期37例;右肺上叶切除25例,右肺中叶切除9例,右肺下叶切除16例,左肺上叶切除12例,左肺下叶切除16例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 VATS组
采用双腔气管插管全身麻醉,侧卧位,上肢悬吊于麻醉头架上以充分显露腋窝。在腋中线第7或第8肋间做1.5 cm切口安置胸腔镜Trocar并置入胸腔镜观察,如胸腔无重度粘连、肺裂发育较好,镜下观察用手指按压的肋间以决定小切口的部位,一般上叶切除选择第4、5肋间,中、下叶切除选择第5肋间。小切口从背阔肌的外缘沿选定肋间走行向前下方向,长6~10 cm。以电刀切开胸壁前锯肌肌膜后钝性分开肌层,安置微型开胸器逐渐将切口撑开2~3 cm后,直视结合监视器下应用电钩和常规胸科器械游离胸腔粘连、肺裂,肺动脉逐支分别结扎。用体外推结器打结。支气管应用TA30闭合或结扎缝合法处理,不进行支气管残端包埋。对小切口加以保护后经切口取出标本。肺癌则按原则先处理肺静脉后处理肺动脉,按传统开胸手术范围系统清扫淋巴结。关闭胸腔前用长效局部麻醉药物进行肋间神经封闭。胸壁各层均用可吸收线缝合。术中如患者不能长时间耐受单肺通气,可以间断双肺通气。
1.2.2 开胸组
静脉复合麻醉,体位同VATS组。皮肤切口从腋前线到第4胸椎棘突水平处,肩胛骨内侧缘和棘突连线的中点作切口长20~30 cm。术中需常规切断背阔肌、前锯肌等肌群,经肋间进胸;有时尚需切除肋骨,经肋床进胸手术。常规行病变肺叶切除及肺门和纵隔淋巴结清除术。
1.3 观察指标
对比两组患者的清扫淋巴结数量、清扫范围、手术时间、术中失血量、术后带管时间、术后胸液总量、住院时间。
1.4 统计学方法
应用SPSS 11.5统计软件,计量资料数据采用均数±标准差表示,采用t检验,率的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况
本组共78例,39例均在VAMT下顺利完成解剖性肺叶切除,术中出血量50~300 ml,平均出血量为125 ml,术中、术后均未输血。肺癌病例均按照传统手术的范围进行淋巴结清扫,平均淋巴结清扫数量为9枚。平均手术时间为135 min。术后平均引流量480 ml,引流管平均留置天数4.6 d,术后疼痛较传统开胸明显减轻,住院天数明显短于开胸组。肺恶性肿瘤术后1年生存率为97.6%(41/42,1例术后3个月死于全身骨转移)。3例因肺门陈旧性炎症,肺动脉游离时出血,压迫止血并迅速向前扩大切口约为18 cm的前外侧切口,完成右肺上叶切除。本组无围术期死亡,无脓胸、支气管胸膜瘘、术后出血二次手术止血病例发生。见表2~4。
2.2 两组并发症发生情况
VATS组术后并发症6例,占15.38%,2例术后肺炎,2例术后心律失常,1例锁骨下静脉血栓,1例术后乳糜胸;开胸组术后并发症14例,占35.9%,6例术后肺炎,2例活动性出血,2例术后切口感染,2例心律失常,2例术后乳糜胸。两组并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
3 讨论
3.1 VAMT的优点
传统开胸进行肺动脉、肺静脉、支气管分别解剖学处理的解剖学肺叶切除切口选择常为标准后外侧或前外侧切口,切口长约25 cm,胸壁肌肉需切断,肋间隙需尽量牵开,常导致肋骨骨折,创伤大,术后对呼吸影响大,疼痛较重,恢复慢[2]。笔者应用胸腔镜辅助小切口(VAMT)进行与传统开胸手术同样的解剖学肺叶切除,具有切口小,胸壁肌肉不需切断,不需要过渡牵开肋间隙,无肋骨骨折,创伤小,术后呼吸影响小,有疼痛轻、恢复快、美容等微创手术优点。VAMT将胸腔镜与小切口结合,胸腔镜解决了单纯小切口胸腔内照明差和不能观察到的死角,距离切口较远的粘连或下肺韧带因有胸腔镜辅助可以轻松完成。
注:与开胸组比较,χ2=7.98,*P=0.005<0.05
3.2 VAMT的指征与反指征
笔者认同大多数学者的意见,指征为:无广泛的胸膜粘连,肺裂发育较好,能耐受单肺通气,<3 cm的周围型非小细胞肺癌,术前检查无纵隔淋巴结肿大[3]。反指征包括中心型肺癌和纵隔淋巴结转移。随着医生运用该技术的经验累积,指征和反指征相应变化。VAMT技术适用于多数胸部手术,甚至有学者认为VAMT手术基本可取代传统开胸手术[4]。
3.3 VAMT小切口的位置
小切口的位置一般在上叶切除时选择第4肋间,中、下叶切除时选择第5肋间,切口从背阔肌前缘沿选择肋间向前,长度6~10 cm。要求是正对肺门便于进行肺血管解剖,便于需要时延长切口。
3.4 VAMT肺叶切除术中危险性
肺叶切除危险性主要是在肺血管的解剖时大出血,VAMT肺血管解剖可以在直视下应用已熟练掌握的方式进行解剖,大部分操作均应用普通胸科手术器械完成,增加了手术安全性,减少了昂贵的一次性器械使用[5,6]。笔者认为肺血管游离处理时要保证近端长度,结扎后如感觉不太可靠,可以用钛铗紧夹结扎线,防止结扎线脱落,血管远端也很重要,必要时进行缝扎或钛铗加固,笔者曾出现过远端结扎线脱落后造成失血和被动。小切口的选择均为传统前外侧切口走行方向,一旦术中出血或手术难度增加需扩大切口,能迅速向前扩大切口转变为传统的前外侧切口。切忌盲目钳夹止血导致副损伤。
3.5 术后并发症
手术并发症的发生不能避免,漏气、肺部感染、肺不张、心率失常等是常见并发症,并非胸腔镜辅助手术所特有的。笔者尚无脓胸、支气管胸膜瘘、术后出血再次手术等重大并发症出血。文献报道均为出现严重并发症。
3.6 肿瘤切除的彻底性
2006年NCCN肺癌诊疗指引中,胸腔镜肺叶切除术已被正式列入非小细胞肺癌根治性手术方式。仍有医生顾虑淋巴结清扫的彻底性。笔者体会因有小切口辅助,按传统开胸同样地进行淋巴结清扫不困难,有时可以另做一个辅助操作孔,后期应用超声刀更加方便。有人认为胸腔镜辅助下因其放大作用使清扫淋巴结更加容易[7]。许多文献报道认为胸腔镜辅助下达到了与传统开胸方法同样的淋巴结清扫目的[8]。还有研究报告更具有说服力,他们为肺癌患者在实施VAMT下肺切除和淋巴结清扫后,再改变为标准的开胸切口进行残余淋巴结清扫,结论是清扫淋巴结个数和阳性淋巴结数二者无显著差异,病理检查未改变患者的TNM分期。
评价肺恶性肿瘤疗效的“金标准”仍然为生存率,国外报道Ⅰa、Ⅰb期肺癌5年生存率分别为93.5%、81.6%,国内最早报道130例肺癌胸腔镜辅助手术后Ⅰ期5年生存率为83.3%,Ⅱ期5年生存率为42.8%,Ⅲ期5年生存率为27.3%,结果显示取得了不低于传统开胸的生存率[9,10]。随着国内外相关研究的报道,目前的争议已逐渐消除。
总之,VATS或VAMT仅是一种新“手术进路(approach)”,而非新“术式(opertion)”[11,12,13],笔者认同这一观点,电视胸腔镜只是为外科医师增加了一种新的装备,并不能完全替代传统的开胸手术方法。VAMT将电视胸腔镜与小切口结合,减小了创伤,比较全腔镜下手术操作难度下降,更容易掌握,增加了小切口的安全性,不需要太多的专门训练,减少了昂贵的一次性手术材料使用,适宜基层医院开展。因术后恢复快,使肺癌患者术后能更早地接受其他治疗,而且通过VAMT可以训练外科医师逐渐过渡到VATS的能力,更适合我国的国情。
摘要：目的:探讨电视胸腔镜(VATS)肺叶切除围术期处理。方法:回顾性分析我院2000年2月2009年10月选择的78例实施肺叶切除术肺癌患者的临床资料,随机将其分为VATS组(39例)和开胸组(39例),VATS组给予胸腔镜辅助小切口(VAMT)治疗,开胸组采用传统开胸手术。比较两组患者的清扫淋巴结数量、清扫范围、手术时间、术中失血量、术后带管时间、术后胸液总量及住院时间。结果:VATS组因胸腔粘连显露操作困难切口延长至11 cm 4例,其余患者手术过程顺利。两组患者手术均获成功,术后恢复良好无并发症及死亡。开胸组开胸时间、关胸时间、手术时间、术后置管时间、术后恢复时间、术后住院时间分别为(20.4±6.4)min、(37.3±6.7)min、(98.4±20.2)min、(6.3±1.5)d、(11.5±2.1)d、(17.6±3.8)d;VATS组分别为(10.2±5.3)min、(20.7±6.2)min、(73.2±9.4)min、(3.4±1.8)d、(6.8±1.9)d、(10.6±2.5)d(t=4.27、6.23、5.92、2.364、3.28、3.341,均P<0.05);开胸组术中失血量、术后引流量、术后人均阵痛次数、术后输血量、住院费用分别为(235.6±65.8)ml、(792.4±246.5)ml、(2.78±1.27)次、(378.3±68.5)ml、(2.8±0.5)万元,VATS组分别为(152.6±63.4)ml、(413.5±136.9)ml、(1.41±0.81)次、(121.3±60.0)ml、(3.4±0.6)万元(t=3.264、2.643、6.12、12.392、3.014,均P<0.05)。开胸组术后2个月疼痛7例,术后上肢运动障碍5例,VATS组无异常。VATS组术后并发症6例,占15.38%,开胸组术后并发症14例,两组并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:VATS术式优点在于胸壁创伤小,胸廓稳固性好,心肺功能影响小,手术安全、可靠,清扫淋巴结符合肿瘤手术原则。
小切口大问题 第9篇
编辑/糯米团 技术支持/北京纳吉亚动物诊所
正切口，国内常用的手术方法
一直以来，国内给猫咪绝育大多都采用正切的手术方法，如今这种手术切口的操作技术还是比较成熟的。
■ 什么是正切？
正切，顾名思义就是手术时候的刀口在腹部中线。如果是母猫的绝育手术，则在猫咪腹部下方的正中部进行切口，因为猫的子宫体比狗的子宫体更接近身体的尾部。手术时，猫咪正面朝天躺在手术台上由医生进行手术操作。
■ 正切技术已成熟
在国内，一直以来给母猫进行绝育都采取正切的方法，先不说这是不是最佳手术方案，就目前的技术而言它确实已经很成熟。技术熟练的医生，可以在猫咪身上留下很小的创口，并娴熟地完成手术。但采取正切的话，有以下一些必须注意的问题。
采取正切的手术方式，刀口相对较大。
比较适合肥胖猫、引产猫、生殖系统病变需要摘除的猫。
手术后需要缝合以及拆线。
手术一周之后猫咪基本痊愈。
■ 正切手术流程
其实正切的话，只要医生技术好，刀口也可以很小，而且它并不像很多人想象中那么恐怖。
Point! 正切手术后，猫咪还需要穿手术服，必要时佩戴伊丽莎白圈防止舔舐伤口，只要手术中消毒到位，是不会有感染现象发生的。
侧切口，国际先进的新型绝育方法
相比正切口，侧切的方式对养猫人，甚至不少医生来说都陌生得多。但它有很多非常先进的地方。
■ 什么是侧切？
侧切与正切的方法对应，简单来说指的是切口在猫咪身体侧面。侧切在猫咪腹侧壁做切口，侧躺以进行侧面手术。相比正切，侧切有许多优点，但也有不适用的情况。
侧切在腹侧壁做切口，采用可吸收缝线，术后不需拆线，也减少了猫身体对缝线的排斥反应。
恢复快，不用换药，不用穿手术服，手术后1～2天即可恢复。
创口相对于正切较小。
可用于流浪猫的绝育手术，因为手术后很快就可以放归，猫咪也不会很排斥。
不适用于肥胖猫、怀孕猫、或生殖系统发生病变需要摘除的猫。
总体说来，侧切是国际上通用的比较先进的方法，因为伤口小、易恢复还不用拆线，可以高质量地控制城市流浪动物。但由于切口比较小，如果猫咪怀孕需要引产或生殖系统病变需要摘除，还需要再次采取正切的方法手术。
侧切的手术流程
1. 麻醉之后，让猫咪侧躺将其绑定，然后进行局部的剃毛以及消毒。
2. 进行切口点的定位，在股骨大转节和髋骨结节垂直交点下方，做1cm长平行于股骨大转节和髋骨结节连线的切口。
3. 打开创口之后，同样勾出子宫和卵巢。
4. 然后将勾出的器官全部切除，并予以结扎。这些其实和正切没有太大区别。
5. 然后用可吸收线进行皮内缝合，这样的缝合方法不需要再拆线。
6. 手术完成了，伤口同样很小，而且避免了很多麻烦，是不是很好？
Point! 切口其他注意事项
目前，侧切手术在国内还属于比较新的方法，需要国外团队进行培训。
正切和侧切，在技术良好的前提下，对猫咪都是安全无害的。
侧切更适合流浪动物，但不代表不适合家养动物。
采取什么样的切口，要根据医生的技术和猫咪情况而定。只有经过培训的医生才可以进行侧切口手术的操作。
辅助小切口 第10篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共25例, 男18例, 女7例;年龄32~63岁, 平均46.5岁。所有患者均在术前完善肩关节正位、岗上肌出口位片及磁共振 (MRI) 检查, 结合体查明确诊断为肩袖损伤。根据Bigliani肩峰分型标准:Ⅰ型3例, Ⅱ型16例, Ⅲ型6例。根据肩袖损伤分类法, 肩袖小撕裂8例, 中度撕裂10例, 大撕裂6例, 超大撕裂l例;6例为急性创伤所致肩袖损伤, 19例为慢性肩袖损伤保守治疗无效或症状加剧者。所有病例均行3个月以上保守治疗, 效果不佳。
1.2 手术方法
1.2.1 建立通道及初步处理
手术采用气管全麻, 麻醉成功后均采用沙滩椅位。患肢外展45°、前屈15°位, 首先检查有无关节不稳, 25例均无盂肱关节不稳。关节镜检查常规通过后入路 (肩峰后外角下2 cm、内侧1 cm) 进行, 根据具体情况建立前外侧或外侧入路。关节镜经后入路首先对盂肱关节内结构进行探查, 观察肩袖关节面、关节软骨以及肱二头肌长头腱的情况。之后将关节镜转入肩峰下间隙, 切除肩峰下滑囊, 行前肩峰成形术, 增大肩峰下间隙。分别从后侧及外侧入路观察肩袖撕裂的形状、肌腱回缩的程度。充分松解肌腱表面的粘连, 刨削肌腱断端, 然后以磨钻去除大结节处骨皮质至骨面均匀渗血。根据肩袖不同的撕裂方式选择不同的修补方法以锚钉缝合固定。
1.2.2 小切口处理
关节镜定位后, 取肩关节前侧入路约5 cm, 逐层切开后, 18例中小度撕裂者采用1枚smith&nephew带线铆钉重建肩袖止点后, 将肩袖游离缘作边对边编织缝合固定于止点处;7例大撕裂及特大撕裂者先行肩袖裂口边对边缝合, 再以2枚smith&nephew带线铆钉缝合肩袖固定于止点处。
1.2.3 术后康复
术后3 d内弹力绷带固定肩关节, 三角巾悬吊共4周。这一阶段主要进行被动练习, 被动前屈。钟摆练习, 肌肉等长训练以及肘、腕、指关节活动等。4周后去吊带, 全面恢复被动练习, 加强牵伸, 并开始主动练习。8周后使牵仲达最大限度.全面主动练习, 肌力训练, 恢复部分体育活动。
1.3 疗效评价
采用美国加州大学UCLA肩关节功能评分标准。UCLA评分总分35分, 其中疼痛评分10分, 功能评分10分, 关节前屈角度评分5分, 前屈肌力评分5分, 患者满意度5分。累计得分34~35分为优, 28~33分为良, 2~27分为可, 0~20分为差。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.5统计软件包进行分析。计量资料以表示, 行配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中所见
10例患者存在不同程度的关节软骨Ⅰ~Ⅱ损伤, 8例患者肱二头肌腱部分断裂磨损, 肱二头肌腱长头4例完全断裂, 25例患者均伴有不同程度的滑膜组织增生肥厚, 充血水肿。25例均肩袖全层撕裂, 根据Bigliani肩袖损伤分类法, 肩袖小撕裂8例, 中度撕裂10例, 大撕裂6例, 超大撕裂l例。
2.2 术后疗效
25例患者术后均获得随访, 随访6~15个月, 平均10.5个月。UCLA[1]术前评分8~24分, 平均 (14.8±4.8) 分;术后评分14~35分, 平均 (32.0±2.0) 分, 手术前后差异有统计学意义 (P<0.05) 。优7例, 良11例, 可5例, 差2例;20例恢复正常生活、工作及运动, 对手术效果表示满意, 满意率为80%, 2例随访时肩部仍有不同程度疼痛, 影响正常工作, 对手术效果不满意。见表1。
3 讨论
3.1 肩袖损伤的诊断
肩袖撕裂以冈上肌腱撕裂最常见, 约占中老年人肩关节疾患的17%~41%。肩袖撕裂即有肩峰的发育变异因素、又有外伤、肌腱退变等原因[2];以往常将肩袖撕裂误诊为肩周炎等疾病。肩袖撕裂症状表现为运动时疼痛和夜间痛, 伴有外展、外旋和内旋力量的肌力减弱。活动度降低:主要为上举 (包括外展和屈曲) 、外旋和内旋活动度的降低。体查主要包括:“Tent test”, 为上臂置于体侧, 肩关节略后伸, 检查者一手内外旋肩关节, 另一手置于肩峰前角的外侧, 在冈上肌腱断裂的肩关节可触及三角肌深面的凹陷。该试验诊断肩袖损伤的敏感性和特异性都很高。撞击实验:痛弧征 (painful arc) 为在冠状面上肩关节外展60°~100°过程中出现肩关节部位的疼痛;Neer撞击试验为在矢状面上屈曲肩关节, 出现肩关节部位的疼痛为阳性;Hawkins撞击实验为肩关节屈曲90°、同时肘关节屈曲90°, 在此位置内外旋肩关节, 出现肩关节部位的疼痛为阳性[3]。
3.2 手术指征及手术方法
根据是否仍有纤维联系, 冈上肌腱撕裂分为完全撕裂与部分性撕裂。正常冈上肌肌腱的厚度约10~12 mm。根据撕裂的深度, 部分性撕裂又分为三度, 1度<3 mm, 2度3~6 mm, 3度>6 mm。部分性肩袖撕裂一般选择非手术治疗即可自行愈合。当非手术治疗无效、撕裂深度达3度、或者撕裂肌腱明显变簿 (<5 mm) 可考虑手术治疗。对于撕裂深度小于50%的患者可能只需肩峰成形术与肌腱清创术。但撕裂深度大于50%的3度部分性肩袖撕裂应该行肌腱修补术。根据撕裂的大小, 完全性撕裂分为小撕裂 (<1 cm) 、中度撕裂 (1~3 cm) 、大撕裂 (3~5 cm) 及巨大撕裂 (>5 cm) [4]。MRI测量撕裂的大小不能只观察一个方位的图像, 而必需根据轴位、斜冠状位与斜矢状位像综合测量确定。撕裂的大小直接影响治疗方法及手术方法的选择、预后与撕裂复发的概率。一般认为, 面积大于1 cm2的完全性撕裂, 非手术治疗不利于肩关节功能的恢复。
由于传统的开放式肩袖修补术需要将三角肌从肩峰外缘剥离, 术后易造成肩关节活动受限与肩关节粘连, 术后肩关节功能丢失及疼痛明显, 严重影响手术效果[5]。随诊肩关节镜的发展, 目前已发展到全关节镜下肩袖修补术, 但小切口关节镜下肩袖修补术仍有其独特优势, (1) 全关节镜对手术技术及设备要求高, 开展目前困难。 (2) 巨大撕裂, 小切口肩袖修补术直接暴露病损部位, 符合手术医师的操作习惯, 全关节镜修复困难, 且目前有报道称两者后期疗效无明显区别。 (3) 钝性分开三角肌纤维而不将其从肩峰止点部切下, 三角肌损伤轻微, 术后早期即可开始功能锻炼, 恢复快[6]。
对于肩袖损伤的修复, 以往使用骨槽固定, 但此法存在手术操作复杂, 创伤较大, 术后止点重建固定处有松动、移位导致术后重建失效的风险。本组病例均采用smith&nephew带线铆钉进行肩袖重建, 手术操作简单, 大量减少手术时间, 术后随访无一例出现止点铆钉移位或拔出情况。同时, 生物力学实验亦证明缝合锚固定的方式在生物力学强度上优于骨隧道固定的方式[5]。本组治疗大型撕裂及巨大撕裂效果很好。本组大型撕裂6例, 巨大撕裂1例, 术后评分平均29~34分, (32.6±2.8) 分, 优3例, 良3例。
综上所述, 在关节镜下行检查清理后结合小切口带线铆钉进行肩袖损伤修复术, 具有手术创伤小、视野广、对关节内干扰少的优点, 有利于术后早期功能的练习和康复。
摘要：目的:探讨关节镜辅助下小切口治疗肩袖损伤的手术技巧和临床疗效。方法:自2007年6月-2011年2月收治25例肩袖损伤患者, 采用关节镜下辅助小切口修复肩袖损伤, 手术均采用smith&nephew带线铆钉进行肩袖重建。采用UCLA术前术后肩评分标准进行评价。结果:本组25例均获得随访, 随访时间6～15个月, 平均10.5个月。25例患者UCLA术前评分8～24分, 平均 (14.8±4.8) 分;术后评分14～35分, 平均 (32.0±4.0) 分, 手术前后差异有统计学意义 (P<0.05) 。优7例。结论:关节镜辅助小切口治疗肩袖损伤具有操作安全、较常规切开手术创伤小、有利于早期功能锻炼的优点, 是治疗肩袖损伤的有效方法。
关键词：关节镜,肩袖损伤,肩关节
参考文献
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