闭合性肝外伤范文

闭合性肝外伤范文（精选9篇）

闭合性肝外伤 第1篇

1 临床资料

1994年1月-2009年1月, 诊治闭合性肝外伤患者132例, 男101例, 女31例, 年龄13～71岁, 平均年龄36岁。入院时间在伤后 1～24h, 平均5h。 受伤原因:车祸伤 84例, 撞击伤26例, 塌方伤12例, 坠落伤8例, 其他原因伤2例。 肝脏损伤部位:肝右叶伤103例, 左叶伤25例, 左右两侧肝叶同时累及者4例。伤及右侧肝叶103例, 其中右前叶72例, 右后叶17例, 右前后叶同时累及者14例;右肝膈面伤86例, 右肝脏面伤9例, 右肝膈面脏面合并伤8例。伤及左侧肝叶25例, 其中左外叶16例, 左内叶 9例;左肝膈面伤 17 例, 左肝脏面伤8例。肝脏单处损伤98例, 二处损伤24例, 多处损伤10例。主要体征:右上腹压痛及反跳痛120例, 腹肌紧张128例, 休克87例;腹腔穿刺122例, 117例阳性。 合并伤:胸外伤26例, 腹腔其他脏器伤11例, 颅脑外伤14例, 四肢、 脊柱及骨盆骨折共12例。 根据受伤机制, 伤后症状和体征, 辅以腹腔穿刺、 B超和CT扫描检查作出临床诊断。肝外伤严重程度参照美国创伤科会 (AAST) 制定的肝外伤分级标准确定, 其中:Ⅰ级27例, Ⅱ级56例, Ⅲ级35例, Ⅳ级11例, Ⅴ级3例, Ⅵ级0例。

2 结果

本组132例患者中有115例行剖腹探查术。83例轻度损伤 (Ⅰ～Ⅱ级) 中, 有19例Ⅰ级损伤保守治疗, 2例中转手术;12例剖腹探查时出血已停止, 仅放置预防性引流;共52例行单纯对拢逢合。46例中度损伤 (Ⅲ～Ⅳ级) , 行深部褥式缝合 26 例, 填塞加缝合 19 例, 清创性肝切除1例。3例重度损伤 (Ⅴ级) 损伤, 行清创性肝切除2例, 填塞加缝合1例。术中同时行胸腔闭式引流术6例, 小肠修补术7例, 胃修补术2例, 脾切除术2例, 开颅血肿清除术2例。术后择期行四肢骨折内固定术5例。

治愈130例, 死亡2例, 1 例Ⅴ级损伤患者入院后短期死亡, 未及探查手术, 术后死亡1例, 合并严重颅脑外伤。 主要术后并发症:肝外伤再次手术止血2例, 2例术后3周发现创伤性肝囊肿, 均治愈。

3 讨论

3.1 诊断

闭合性肝外伤伤情多较复杂, 病情凶险, 尽快明确诊断是降低并发症发生率和死亡率的关键。诊断应明确下列几个问题: (1) 是否存在肝破裂; (2) 肝破裂的严重程度及临床分级; (3) 就诊后腹腔内出血是否已停止, 还是在继续出血; (4) 有无腹部与其他部位的复合伤存在, 这些复合伤是否为致命性损伤。根据外伤史、腹部症状和临床体征 (肝区压痛、叩击痛和腹膜炎等) , 加诊断性腹腔穿刺, 可做出临床诊断。腹腔穿刺简单易行、准确率高, 多部位反复穿刺可提高阳性率。B超及CT检查不仅可以确定肝脏有无损伤, 同时可以判断损伤的部位、程度、有无其他实质脏器损伤及腹腔内积液情况, 床旁B超检查方便易行, 可重复检查, 随时了解腹腔内情况。

3.2 抗休克治疗

肝损伤病情复杂, 部分重伤病例在受伤后或转送途中死亡, 多死于肝脏主要血管损伤或大范围肝损伤, 或死于严重合并伤。抗休克治疗是降低闭合肝损伤早期死亡率的关键。抢救过程中应尽快建立输液通道, 保持血液动力学稳定, 并及时吸氧, 改善组织的缺氧状态。同时积极治疗合并伤, 尤其是危及生命的合并伤, 必要时多组人员同时进行手术, 多学科人员协作抢救。本组中有1例因严重肝损伤入院后未及手术死亡。腹腔出血的速度和量及循环稳定性最能反应肝外伤严重程度[2]。

3.3 非手术治疗

对血流动力学指标一直稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员, 可在严密观察下行保守治疗。保守治疗适应证: (1) 患者就诊后病情稳定, 血压、脉搏等无变化; (2) 无明显腹膜刺激征; (2) 无腹腔内脏并发伤; (4) B超、检查肝损伤属Ⅰ级; (5) 因肝外伤本身所需输血量<1 000ml。治疗措施包括绝对卧床、抗休克、预防感染、止血及输液等其他对症处理, 严密监测生命体征和腹部体征、血常规、动态超声及CT检查。本组保守治疗19例, 2例中转开腹, 探查肝脏损伤为二处Ⅰ级裂伤, 全部治愈。

3.4 手术治疗

目的是彻底查明伤情、确切止血、防止胆瘘、清除失活的肝组织和充分引流。剖腹探查适应证: (1) 有腹膜炎体征; (2) 腹腔穿刺发现不凝固血液者; (3) 创伤性出血性休克, 经短期抗休克处理不能纠正者; (4) B超、CT检查肝外伤属Ⅱ级及以上者; (5) 合并腹腔内其他脏器损伤需手术者。具体术式的选择根据术中所见确定, 应做好充分引流, 并加强围手术期管理。

3.4.1 单纯腹腔引流:

本组有12例剖腹见肝损伤表浅、轻微, 肝创面出血停止, 腹腔内积血<500ml, 清除血块创面无活动出血, 喷洒生物蛋白胶后放置预防性腹腔引流, 治愈出院。因多数为早期病例, 不能排外腹腔内其他脏器损伤而予剖腹探查。

3.4.2 单纯缝合术:

对于单纯的肝实质浅表裂伤, 清除裂口处凝血块和失活肝组织, 行单纯对拢缝合加腹腔引流术。本组 52例, 术后引流液为淡血性, 量少, 经2～4d引流后渗血停止。术后并发肝脏出血2例, 再次手术证实为初次手术探查缝合不紧, 创面渗血, 经缝合、引流处理治愈出院。本组死亡 1 例系并发重度颅脑伤所致。

3.4.3 填塞及深部褥式缝合术:

适于肝脏挫裂伤, 但裂口较深, 单纯缝合不能止血;肝组织缺损较多, 清除失活肝组织后遗留较大腔隙, 对拢缝合困难;各种原因导致患者不能耐受复杂手术者。清除失活肝组织, 结扎血管和肝管后用棉胶海绵或止血纱布加大网膜填塞入肝组织缺损处, 再用粗线穿过创伤底部缝合行缝合结扎, 填塞物可以起到止血及防止胆汁渗漏的作用。本组共行深部褥式缝合术26 例, 填塞加深部褥式缝合术19例。术后再出血1例, 再次手术证实原褥式缝合处缝线松动, 予重新缝合出血停止, 治愈出院, 2例术后3周发现创伤性肝囊肿, B超引导下穿刺引流治愈。

3.4.4 清创性肝切除:

对肝实质损伤重、组织破碎并有大片组织坏死或伴有肝叶、段主要血管及胆管断裂伤者, 钝性离断失活的肝组织, 结扎血管和肝管后, 清创后行肝叶切除或肝叶部分切除, 肝创面止血后用大网膜覆盖。本组共3例, 肝左、 外叶切除各 1 例, 右前叶切除 1 例。重症肝外伤患者状态较差, 术中力求手术操作简单, 可采用损伤控制性手术的方法[3], 一期填塞止血, 二期计划性手术。

3.4.5 加强术后处理:

(1) 保证腹腔引流通畅, 最好于双套管负压引流管引流, 避免污染, 应用抗生素预防继发性出血、胆瘘、腹腔感染和脓肿形成, 抗生素的应用要在术前、术中、术后应用1周。 (2) 对严重肝外伤患者术后加强监护, 严密观察心、肺、肾、脑、胃、 肝功能变化, 注意改善出血倾向, 纠正水、电解质及酸碱失衡, 加强营养支持, 禁用对肝有害的药物。 (3) 对严重肝损伤伴有合并伤患者, 往往可诱发ARDS和MODS发生, 因此当术后患者早期出现呼吸窘迫时, 必须及早行呼吸机支持, 充分给氧, 限制液体输入量, 适当应用皮质激素及利尿剂等治疗。对其他合并伤应及时请有关科室会诊, 做相应处理。

总之, 闭合性肝外伤病情急、进展快, 尽快明确诊断是降低并发症发生率和死亡率的关键, 入院后积极抗休克治疗, 同时积极治疗合并伤。应根据患者当时的实际情况、肝外伤的程度及范围, 结合自身医院的医疗条件, 进行合理的治疗选择, 对符合条件 (特别是血流动力学稳定) 的患者采取合理的、密切监测下的非手术治疗, 是切实可行的。手术方式根据损伤分级和探查情况决定, 目的是彻底查明伤情、确切止血、防止胆瘘、清除失活的肝组织和充分引流, 并做好围手术期管理。

参考文献

[1]黄志强.腹部创伤的临床救治 (J) .中华创伤杂志, 1998, 14 (4) :195-196.

[2]毛天敏, 刘柏, 潘华, 等.外伤性肝破裂大出血的救治体会 (J) .肝胆胰外科杂志, 2004, 16 (4) :287-288.

儿童闭合性肝外伤的临床护理 第2篇

1 临床资料

147例患儿均为闭合性肝外伤, 其中男89例, 女58例;年龄1个月至13岁;致伤原因:车祸伤79例, 跌伤32例, 高处坠落伤22例, 重物砸伤及击打伤12例, 拳打脚踢伤2例;患儿伤后均有不同程度腹痛或哭闹、血红蛋白下降、转氨酶升高等表现。全部患儿按照美国创伤协会分级 (AAST) [2], Ⅰ级53例, Ⅱ级47例, Ⅲ级40例, Ⅳ级3例, Ⅴ级4例。

2 治疗及结果

全部患儿入院后均予以监护吸氧、补液、止血、保肝、卧床休息等对症支持治疗, 病情允许时行腹部B超及CT检查, 评估肝脏损伤严重程度。21例患儿因血流动力学不稳定或腹部症状、体征加重行手术探查, 术中证实Ⅲ级肝外伤14例, Ⅳ级3例, Ⅴ级4例。术中均予以血肿清除, 肝破裂处或肝包膜修补。术后继续予监护、止血、补液、抗感染等对症支持治疗, 其中17例患儿术后恢复顺利, 无并发症发生, 1例患儿因合并腹腔内其他脏器损伤, 抢救无效死亡, 1例患儿因失血过多遗留缺血缺氧性脑病, 2例患儿发生胆漏, 行外引流术1例, 胆肠吻合术1例, 术后均痊愈出院, 126例保守治疗治愈患儿中1例并发肝脓肿, 行脓肿引流术后痊愈出院。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 纠正休克, 迅速建立静脉通道

儿童肝外伤, 由于失血, 丢失的液体量大, 容易造成低血容量性休克, 造成重要脏器缺血缺氧后果。迅速建立1条以上的静脉通道是抢救患儿生命的关键, 用于扩容, 利于液体复苏, 常用扩容物为生理盐水及红细胞悬液。儿童由于血管较成人难以穿刺, 失血休克后血管穿刺难度更大, 因此, 需要平时具有良好技能的护理工作者迅速完成血管穿刺任务, 尽可能缩短抢救时间, 恢复器官灌注, 减少术后并发症[3]。同时, 可以为手术准备提供良好条件。

3.1.2 生命体征的维护

由于失血, 病人常有体温下降、畏寒, 需给予保暖, 目前医疗条件都较前明显改善, 可以通过空调增加盖被给患儿创造一个舒适、保暖的环境。外伤患儿由于常常合并有肺挫伤, 肺功能受损, 氧利用度下降, 呼吸道分泌物增加, 因此, 需及时清理呼吸道, 保持呼吸道通畅, 同时予纯氧 (速率1L/min) 吸入, 保持血氧饱和度维持在95%以上。伴有呼吸窘迫的患儿, 特别是呼吸次数大于50/min的患儿需积极联系气管插管支持。本组患儿中有5例出现呼吸窘迫, 立即予以插管急诊手术, 手术顺利, 痊愈出院。血压不稳定者需积极扩容, 纠正贫血同时完善术前评估及交接, 需同手术护士无缝交接, 避免影响手术进程及贻误手术时间, 如胃肠减压的安置、病情的准确评估、输液设备的通畅等。

3.1.3 心理护理

儿童的心理承受能力及配合度较成人差, 患儿受伤住院, 在精神上会受到很大的刺激, 同时在接触陌生人和陌生的环境时, 常会出现抵制、害怕、烦躁、孤僻等不良心理, 不利于病情评估及对症治疗。因此需要在护理过程中给予心理安慰, 应根据患儿的病情、心理状态和个体差异实施个体化护理[4,5]。营造一个放松的环境, 帮助患儿建立起家庭、社会支持系统, 明确各自的作用, 使患儿消除不良心理。

3.1.4 保守治疗患儿的监护及护理

肝外伤程度不严重的患儿目前的治疗趋势主要以保守治疗为主, 但仍面临随时出血的危险, 因此, 严密监护常常是重要的措施, 主要观察内容包括心率、呼吸、血压、面色、腹围、腹部体征等。护理工作者是患儿病情的第一发现者, 需要具有迅速评估病情严重程度的敏锐能力, 病情改变需迅速通知医生采取相应措施。对外出行检查的患儿, 需要1名护理工作者及医生陪同, 同时备齐相关抢救物品, 以应付随时可能出现的病情变化。本组有5例患儿在做腹部CT时出现出血危象, 有2例行手术处理后恢复正常。

3.2 术后护理

3.2.1 病情监护

术后15 min观察患儿意识、面色、生命体征、尿量1次, 病情稳定时改为1h~2h1次;动态监测肝肾功能、血氧饱和度、电解质、腹腔引流管引流液、动脉血气等, 尿量及液体出入量是发现肝肾衰竭的主要指标。1例患儿术后出现肝肾衰竭死亡外, 其余本组病人术后均出现不同程度的肝功能异常, 予以保肝治疗后, 逐步恢复正常。

3.2.2 引流管的观察和护理及预防术后再次出血的护理

严重肝外伤患儿由于大量丢失全血, 伴随凝血因子的丢失和消耗, 因此, 患儿术后不同程度存在凝血功能障碍, 肝创面随时可能再次出血, 补充外源性凝血因子及红细胞悬液的同时, 需要观察腹腔引流管的引流量及颜色变化情况。术后短期如有引流管引流液颜色加深、量增加, 血红蛋白的下降, 血压脉搏的改变, 敷料渗液增加, 均需警惕再次出血可能, 术后需30 min观察引流管情况并评估病情1次。引流管还可观察胆漏情况, 本组患儿有2例术后出现胆漏情况, 经2次手术恢复正常。其余患儿均通过纠正贫血和凝血功能后, 腹腔引流液逐步减少, 痊愈出院。

4 小结

儿童肝外伤是一个疾病的综合状态, 需早期诊断, 恢复血流动力学, 出现危象需紧急手术, 尽早采取处理措施是抢救患儿生命的保证。治疗过程需要一个技能娴熟、精心护理、敏锐的观察力的护理工作者, 做好各个环节才能尽可能减少并发症, 挽救患儿生命。

摘要：[目的]总结儿童肝外伤的护理经验。[方法]回顾性分析147例儿童肝外伤的临床资料, 126例患儿接受保守治疗, 21例施行手术治疗。[结果]126例患儿保守治疗痊愈, 17例手术治愈, 2例患儿术后出现胆漏, 经再次手术后痊愈, 1例由于肝血管损伤术后死亡, 1例因出血量大术后出现大脑去皮质状态。[结论]良好的临床技能、精心的护理、敏锐的观察力是挽救患儿生命的重要保证。

关键词：闭合性肝外伤,儿童,护理

参考文献

[1]张定凤.现代肝脏病学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:91.

[2]吴孟超.肝脏外科学[M].第2版.上海:上海科学技术出版社, 2000:502-503.

[3]李乃莲.60例外伤性肝破裂病人的护理[J].护理研究, 2012, 26 (5C) :1318-1419.

[4]贺忠娥.15例外伤性肝破裂病人的护理[J].全科护理, 2009, 7 (6B) :1545-1545.

外伤性肝破裂治疗体会 第3篇

关键词外伤肝破裂手术治疗非手术治疗

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.083

肝脏是人体最大的实质性脏器_[1]，结构和功能复杂，且血运丰富。肝破裂是常见的一种外伤，严重者死亡率较高_[2]。目前随着经济的发展，人们的生活水平大大提高，家庭拥有车辆也越来越多以及交通事业的发展，交通事故的发生率也越来越多，外伤性肝破裂的发病率也越来越高，为探讨外伤性肝破裂的诊断方法和临床治疗效果，2010年3月～2012年4月收治外伤性肝破裂患者56例，进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2010年3月～2012年4月收治外伤性肝破裂患者56例，男46例（821%），女10例（179%），男女之比46：1，年龄18～64岁，平均386岁；致伤原因：殴打伤11例（196%），坠落伤8例（143%），交通事故伤37例（661%）。其中闭合性损伤48例（857%），腹部开放性损伤8例（143%）。根据单纯肝损伤程度按美国外科创伤学会（AAST）制定的分级标准进行分级_[3]，Ⅰ级伤11例（196%），Ⅱ级伤30例（536%），Ⅲ级伤13例（232%），Ⅳ级以上伤2例（36%）。合并其他外伤36例。

临床表现：56例患者均有不同程度的腹痛，右上腹痛及肝区叩击痛，血压<90/60mmHg，6例患者呼吸困难，53例有明显腹膜刺激征，闭合性损伤48例中腹穿抽出不凝血44例。

诊治方法：采用诊断性腹腔穿刺、B超及CT检查确诊。非手术治疗（本组12例）：卧床休息并监测生命体征的变化，禁食并持续胃肠减压，维持水电解质平衡，应用止血药及抗生素，密切观察腹部症状和体征，定期腹部B超检查。手术治疗（本组44例）：肝部分切除2例；清创止血基础上用明胶海绵或大网膜填塞缝合修补15例；单纯清创缝合修补27例。

结果

非手术组12例患者经过治疗8～14天自动出院，2周后B超复查血肿消失。手术治疗组44例中有43例均治愈出院，死亡1例，死亡原因是出血性休克、弥漫性血管内凝血。

讨论

外伤性肝破裂的诊断：对于开放性肝破裂的诊断比较容易，而闭合性肝破裂的诊断需综合判断。闭合性腹部损伤出现下列情况时应考虑肝破裂的可能_[4]：①有右季肋区外伤史。②右上腹压痛、叩击痛及移动性浊音阳性。③血红蛋白及红细胞压积进行性下降，出现失血性休克表现。④腹部B超检查示肝脏完整性破坏，有腹腔内积液。⑤腹穿抽出不凝血。单次腹穿阴性，不能排除肝破裂的可能，必要时应反复穿刺。

治疗：⑴非手术治疗：具备以下条件的轻度闭合性肝损伤患者可采取非手术治疗_[5]：①循环稳定且连续监测血红蛋白、血球压积无明显下降，收缩压>90mmHg，脉率<100次/分。②排除腹内需急诊手术的其他脏器损伤。③B超示肝被膜下出现血肿及较小的肝内血肿，CT检查肝损伤为Ⅰ、Ⅱ级。④腹腔积血<400～500ml，神志清醒，有利于观察病情变化。非手术治疗应有普外科医师定时评估，且所在医院有良好的麻醉、输血条件及B超、CT检查条件。不具备以上条件者应及时行剖腹探查术，避免发生严重后果。本组资料非手术组12例患者经过止血、抗炎、补液等方法治疗，8～14天自动出院，2周后B超复查血肿消失。⑵手术治疗：①手术原则：迅速止血、彻底清创及充分引流。②手术方法：宜选右肋缘下斜切口，使用肝拉钩，可使术中肝充分游离，能将任一部分托于术者手中。开腹后积极寻找出血部位，必要时用手捏法暂时阻断第一肝门的入肝通道，如出血基本控制，则考虑以肝动脉和门静脉出血为主，否则应考虑肝静脉损伤出血。本组资料手术治疗组44例，其中肝部分切除2例；清创止血基础上用明胶海绵或大网膜填塞缝合修补15例；单纯清创缝合修补27例。44例中有43例均治愈出院，死亡1例，死亡原因是出血性休克、弥漫性血管内凝血。

综上所述，对于外伤性肝破裂要及早诊断，特别是闭合性肝破裂患者，要结合临床和B超、CT等检查结果综合分析，在治疗方法的选择上，要结合临床采取手术治疗和非手术治疗，若在飞手术治疗的情况下，一旦发现病情恶化或有手术指证的情况下，要立即中转手术治疗，挽救患者生命。

参考文献

1叶利洪.严重肝外伤23例治疗体会[J].浙江创伤外科，2002，7（6）：392.

2吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：455—467.

3陈以明，王坚.严重肝外伤的诊断和处理：附25例报告[J].浙江创伤外科，2003，8（5）：302—303.

闭合性肝外伤 第4篇

1材料与方法

1.1实验动物15只健康新西兰大耳白兔,由广州军区广州总医院动物实验中心提供 [ 合格证号SCXK (粤)2013-0002],雌雄不限,体重2.5~3.1 kg,平均 (2.8±0.3)kg。采用随机数字法分为A组、B组、C组, 每组5只。本实验经广州军区广州总医院实验动物伦理委员会批准。

1.2动物模型制作经耳缘静脉注射3% 戊巴比妥钠麻醉实验兔(剂量1 ml/kg),肝区备皮后取仰卧位固定于动物实验板,耳缘静脉留置22G留置针作为造影剂注射通道。助手从兔右侧肋下向右上方向固定肝,采用自制迷你型撞击器(专利号2012201622056)建立兔闭合性肝外伤模型。迷你型撞击器内弹簧钢性模数8000 kg/mm2,弹簧圈外径15 mm,线径2.5 mm,有效圈数23圈,弹簧常数k=8.52 N/mm。撞击头直径为10 mm。实验中固定迷你型撞击器的撞击深度为20 mm,根据胡克定律F=kx,将调压螺丝调节为15 mm、25 mm及35 mm 3个不同长度,相应撞击力度分别为127.8 N、 213.0 N及298.2 N,分别对3组兔肝区进行撞击,建立不同级别闭合性肝外伤模型。

1.3超声检查采用GE Voluson E8 Expert彩色多普勒超声诊断仪,9L-D探头,频率为6~9 MHz。调整机械指数为0.14,聚焦调至损伤病灶的深部位置(2~3 cm)。 超声造影剂采用Sono Vue(Bracco公司),使用前用5 ml生理盐水溶解,摇匀后抽取0.2 ml采用团注法经留置针管注入,而后迅速给予2 ml生理盐水冲管。 15只实验兔分别于撞击前及撞击后20 min内完成US及CEUS检查,参考Moore等[3]的报道评估肝损伤程度。

1.4病理检查参照美国创伤外科协会(AAST)分级标准[3]对肝大体标本的损伤程度进行评估,并与US及CEUS评估结果进行对照。AAST分级标准见表1。

1.5统计学方法采用SPSS 19.0软件,US与CEUS诊断肝损伤的敏感度及符合率比较采用Fisher确切概率法,一致性分析采用Kappa检验,P<0.05表示差异有统计学意义。兔肝不同部位时间 - 信号强度曲线(TIC) 分析采用TIC-Analysis(GE)软件包进行。

2结果

2.1撞击前US可以清晰地显示肝脏内部结构及完整肝包膜;CEUS示正常肝血流灌注,未见充盈缺损或异常增强信号。

2.2撞击后15只兔均顺利完成建模及超声检查。

2.2.1 US A组5只兔肝US检查未见明显异常。其余10只US见局部肝包膜回声中断,后方肝实质内见大小不等的异常回声区,主要表现为点、片状局部略强回声或无回声区,与正常肝组织分界不清,肝包膜下及腹腔内探及不同程度的无回声暗区(图1A)。

2.2.2 CEUS CEUS示正常肝组织动脉期以第一肝门为中心向整个肝叶呈放射状的快速增强显影,门静脉期见动脉期后数秒以门静脉为中心的正常肝组织均匀弥漫性增强显影,实质期正常肝组织增强显影开始逐渐消退。本实验中15只兔肝实质内均可见大小不等的无增强区域,表现为注射造影剂后,损伤部位在动脉期、 门静脉期及延迟期均呈现负性显影,与周围正常肝组织分界清晰(图1B)。TIC分析见病灶周围正常肝组织在推注造影剂后4~6 s迅速增强,11~14 s时达到峰值强度,而后曲线逐渐下降。病变部位TIC呈直线型, 未见升高(图1C)。

2.3大体标本及病理变化实验结束后采用气体栓塞法处死实验兔,大体标本见A组:I级损伤3例,II级2例;B组:III级2例,IV级3例;C组:IV级4例, V级1例。15只兔均为单纯性肝损伤,无心、肺、脾等其他毗邻脏器损伤,随着撞击力度增大,损伤程度逐渐加重。病灶大体表现为单纯性裂伤、星芒状裂伤、 不完全断裂伤或肝实质广泛裂伤,损伤部位可见血凝块附着(图1D)。HE染色见肝小叶结构破坏、肝板断裂, 肝血窦扩张、淤血,肝细胞局灶性变性、坏死,周围见中性粒细胞聚集(图1E)。

2.4超声检查与大体病理结果比较US评价结果中,A组5例低估为无损伤;B组1例III级损伤高估为IV级, 2例IV级损伤低估为III级;C组1例V级损伤低估为IV级。CEUS评价结果中,A组1例II级损伤低估为I级; B组1例IV级损伤低估为III级,见表2。

以大体标本作为“金标准”,US及CEUS对闭合性肝损伤诊断的敏感度分别为66.7%(10/15)和100.0%(15/15),差异有统计学意义(P<0.05)。US与大体标 本比较符 合率为40.0%(6/15),CEUS与大体标 本的符合 率为86.7%(13/15), 差异有统 计学意义(P<0.05)。CEUS与大体标本结果一致性好 (Kappa=0.815,P<0.001)。

图1 接受213.0 N撞击兔。US见肝包膜回声连续性中断(箭),肝周及实质内可见液性暗区(箭头),肝实质内见异常回声区(星,A);CEUS见正常肝组织均匀显著增强(箭),损伤部位未见明显强化,呈现负性显影(箭头),与正常组织分界清晰(B); 推注造影剂后正常肝组织TIC快速达到峰值强度,而后逐渐降低(红色曲线),损伤部位全程未见明显强化,TIC呈直线,未见明显升(蓝色曲线,C);大体病理见兔肝左中叶不完全断裂伤(箭),表面可见血凝块附着(D);光镜下见肝小叶结构破坏,肝细胞、坏死,周围见中性粒细胞聚集(HE,×200,E)

注:US:灰阶超声;CEUS:超声造影

3讨论

闭合性肝外伤占腹部损伤的15%~20%[4],患者早期临床表现各异,易延误诊断及治疗。良好的闭合性肝外伤动物模型是临床研究闭合性肝外伤发生机制并指导临床治疗的重要基础。既往临床应用的闭合性肝外伤模型多通过自由落体撞伤机制或小创口器械夹伤等方式来建立[5,6],其稳定性欠佳或不能称为完全意义上的闭合性创伤模型。本研究使用的自制迷你型撞击器可以通过调节撞击深度和调压螺丝长度来控制撞击参数的大小,可控性好、操作简单,结果显示,随着撞击力度的增大,肝损伤程度也逐渐增加。所建模型均为单纯肝闭合性损伤,稳定性较好,对于临床闭合性肝外伤的研究具有重要价值。

CT及CT造影技术对闭合性肝外伤的诊断具有重要价值,在临床上得到了广泛认可,但其设备庞大、移动不便,存在辐射、碘过敏风险等缺陷,也不适合育龄期女性及儿童[7]。超声作为一种无创、经济、无辐射、移动便捷的检查方法,在腹部闭合性外伤的诊断中具有显著优势[8]。对于闭合性肝外伤,US可以显示肝包膜的完整性及肝实质内部的回声异常情况,同时US对积液的诊断具有较高的敏感度,可达80%~100%[9],能够清晰显示肝周及肝实质内的出血及分布范围。通过对积液量的动态检测,还能间接判断有无活动性出血及出血速度。但US直接显示脏器损伤的敏感性较低,对实质损伤的边界难以明确界定, 也不能显示损伤脏器的微循环及灌注改变情况,对轻度损伤漏诊率较高[10]。

CEUS基于血池显像技术,可以借助于微泡与超声的谐振特异性地获取血流信息,实时观察造影剂回声情况,真正做到微血管CEUS增强显像。CEUS不仅消除了机体组织谐波产生的干扰,还能排除因微气泡带来的彩色外溢伪像及微泡破裂造成的“开花样”伪像,提高了诊断敏感度和特异度[11]。Valentino等[12]对133例闭合性腹部外伤患者进行研究发现,CEUS对闭合性腹部外伤的诊断敏感度、特异度分别为96.4% 和98%,与CT结果基本一致,均显著优于US(70.2% 和59.2%),并主张将CEUS应用于闭合性腹部外伤患者的初步评估中。损伤部位由于血液循环受到破坏, 微泡造影剂不能到达病变部位,从而表现为无增强区, 与正常组织的增强显像形成鲜明对比,对明确病灶的边界和范围具有明显优势。本研究中注射造影剂后, 15只兔肝实质损伤区域在造影过程中均呈现负性显影, 与周围正常肝组织分界清晰,损伤区域TIC亦未见升高,对于明确病变范围具有重要价值。以大体标本作为“金标准”,本研究中CEUS对闭合性肝损伤的诊断敏感度明显高于US,与大体标本的符合率达86.7%, 一致性较好,提示CEUS在评估闭合性肝外伤损伤程度方面显著优于US,对临床早期评估闭合性肝外伤患者的损伤程度及选择合理的治疗方案具有重要意义。

Valentino等[4]研究发现, 闭合性肝 外伤患者CEUS检查中可见自破裂肝包膜往外的“涌泉状”微泡影像,对活动性出血的判断具有重要价值。本研究中15只兔均未见明显“涌泉状”造影剂影像,分析主要与实验兔未进行肝素化处理、在兔自身凝血系统作用下出血很快凝结有关。另外,对于低流速(<5 cm/s) 渗出样活动性出血,CEUS诊断也存在一定的局限性[13]。 刘强等[5]对32处小型猪活动性出血模型的造影研究发现,仅在25% 的模型CEUS中观察到“涌泉状”微泡流出影像。

本实验研究中,US及CEUS均未见明显肝活动性出血信息,主要与实验兔未进行肝素化预处理有关, 下一步将探讨CEUS在肝外伤伴活动性出血中的诊断价值。

总之,CEUS可以准确反映闭合性肝外伤的损伤程度,与大体病理标本具有较好的一致性,不仅能有效提高闭合性肝外伤的诊断准确度,还能动态观察肝灌注情况,对闭合性肝外伤的诊断及评估具有重要价值。

摘要：目的 探讨超声造影(CEUS)对兔闭合性肝外伤的诊断价值,为临床闭合性肝外伤的研究提供参考。材料与方法 15只健康新西兰大耳白兔采用随机数字法分为A组、B组、C组,每组5只。使用自制撞击器分别以127.8 N、213.0 N及298.2 N撞击力对3组兔建立闭合性肝外伤模型。于撞击前、撞击后20 min内完成灰阶超声(US)及CEUS检查,评估损伤程度,并与大体病理结果进行比较。结果 撞击后10只兔US示局部肝包膜回声中断,实质内见异常回声区,与正常肝组织分界不清。CEUS及时间-信号强度曲线示造影剂推注后正常肝组织均匀增强显影,病灶部位未见明显强化,与正常肝组织分界清晰。US及CEUS的诊断敏感度分别为66.7%(10/15)和100.0%(15/15),差异有统计学意义(P<0.05)。US及CEUS与大体病理标本的符合率分别为40.0%(6/15)和86.7%(13/15),差异有统计学意义(P<0.05)。CEUS与大体病理标本一致性较好(Kappa=0.815,P<0.001)。结论CEUS能显著提高闭合性肝外伤的诊断率,且可以准确反映损伤程度,与大体病理标本具有较好的一致性。

腹部闭合性外伤的诊治 第5篇

关键词：腹部,闭合性外伤

腹部闭合性损伤在腹部外科中较为常见, 且病症较为严重。闭合性损伤常常属于挫伤、挤压伤。通常情况下, 单纯腹壁外伤不会对伤者造成较大的威胁, 但内脏损伤后导致的大出血、休克、腹膜炎、感染等常会给伤者造成严重的影响。因而, 对伤者有效地诊断并采取相应的措施极为关键。现回顾性分析我院2008年2月至2009年12月治疗的腹部闭合性外伤患者51例的临床资料并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料的51例均为我院2008年2月至2009年12月收治的腹部闭合性外伤患者。男35例, 女16例, 年龄11~68岁, 平均 (4.7±1.9) 岁。其中车祸伤24例, 挤压伤10例, 坠落伤8例, 跌伤4例, 撞伤5例。损伤部位:脾破裂12例, 小肠破裂8例, 肝破裂16例, 肾脏伤5例, 胰腺损伤4例, 胃破裂4例, 输尿管伤2例。诊断性腹腔穿刺阳性47例, 阳性率为92.16%。l.2手术方法

手术切口为正中旁切口和腹正中切口或根据受伤部位作相应的切口。总的要求是:切开迅速、暴露良好、有利于探查和发现损伤的脏器。

2 结果

51患者均行开腹手术治疗, 治愈47例, 治愈率92.16%, 死亡4例, 病死率7.84%。死亡原因为多器官功能衰竭l例, 严重失血性休克1例。

3 讨论

3.1 诊断

腹部闭合性损伤经常伴随着并腹外多部位、多器官损伤, 其特点在于病情严重, 术前诊断难度大, 若伤者处于昏迷、休克状态常常被漏诊。救治人员应该及时弄清伤者的受伤过程、部位, 观察其腹部体征与各个部位的情况, 这将给腹部外伤的诊断, 以及何种脏器受伤的判断带来帮助。向患者仔细了解外伤的情况, 主要是弄清其性质、大小、方向、作用部位、伤者反应等, 这样能够保证诊断的准确性。对伤者进行全面的身体检查, 避免出现漏诊复合伤, 而对于昏迷休克的伤者则更加需要严格观察, 在需要时采取辅助检查, 以提高诊断率[1]。腹腔穿刺的特点在于操作方便、切实可靠, 能够在伤情估计中发挥作用。抽出不凝血液, 说明出现了实质脏器损伤或腹腔内血管破裂, 抽出消化液说明空腔脏器破裂。但不能把腹穿阳性作为手术的绝对指征, 需要参照实际情况进行判断, 这样能减少过多的手术检查。对于出现休克的患者应避免采取较多的辅助检查[2]。医生可参照患者的病史、体征、腹腔穿刺确定是否要展开紧急剖腹。若医院的诊断条件允许, 最好是进行反复多次的腹腔穿刺, 这样可提升由于阳性率、腹膜后血肿、排除骨盆骨折造成的假阳性。对于情况特殊的患者, 如:诊断不清、脏器变大、手术困难等需要密切观察患者的病情, 防止治疗时间推迟。

3.2 治疗

患者腹部外伤严重或复杂时, 更加要做好实际的检查工作, 防止出现误诊。剖腹探查主要适用于:有腹膜刺激征;诊断性腹腔穿刺阳性;膈下出现游离气体;血红蛋白低减少;动态观察下腹部症状严重;休克异常。当患者诊断出内脏破裂后必须要立刻实施剖腹探查, 在手术过程中必须要严格按照操作标准进行。在检查过程中需专心检查, 避免人为因素影响检查。目前, 对于肝损伤的处理方式最为普遍的是清创、缝合, 对大网膜或明胶海绵需进行局部止血, 可增加引流来避免肝外伤后并发症。有文献报道对于肝外伤大出血严重的患者[3], 通常需将大网膜铺覆于肝创面, 再于其上填塞纱垫来止血, 且纱布垫尾端另戳孔引出体外, 能够避免再次取纱布时造成患者出现继发大出血。

脾脏的免疫能力较强, 患者切脾后很容易引起感染。对其治疗必须要坚持的原则是“生命第一, 保脾其次”, 在确保患者生命安全的前提下应尽量减少脾的切除。胃、肠的损伤结合实际选择修补、切除, 当对于损伤组织是否可以存活时则将其清除。对于十二指肠损伤的患者需要做好诊断检查工作, 主要目的在于修复缺损。肠系膜损伤是小肠损伤的主要表现, 且引起的损坏能够影响到其它器官, 通常应该实施。对于结、直肠损伤时间<6h, 局部污染轻者可做单纯修补或I期肠切除吻合。但受伤时间超过12h, 对于局部污染严重的患者实施肠造瘘。中央区后腹膜血肿应该努力做好检查工作;对于肾区后腹膜血肿有针对性地检查;禁止对骨盆区后腹膜血肿检查;对于穿透伤及大血管损伤引起的腹膜血肿要全方面检查。在完成腹部手术后, 应该保留适当的引流管, 为观察与治疗工作提供依据。另外, 营养支持在很多方面都给患者带来了很大的帮助, 促进细胞代谢、增加免疫能力、调整饮食习惯等等, 这些在临床治疗上均得到了广泛的使用。

参考文献

[1]肖步耘, 欧阳映辉, 罗昭胜, 等.腹部严重多发伤66例救治体会[J].临床和试验医学杂志, 2009, 8 (11) :92～93.

[2]谢钢, 韩志安, 邓辉洲, 等.腹部创伤死亡危险因素分析[J].创伤外科杂志, 2009, 1 (4) :24～26.

闭合性脾外伤30例保守治疗 第6篇

1临床资料

1.1 一般资料

本组30例中男性25例, 女性5例。年龄6～52岁, 平均25.6岁。发病距就诊时间最短30 min, 最长3 d, 均为钝性伤。受伤部位:左季肋部21例, 左上腹9例。受伤程度据1994年美国创伤外科学会制定的分级标准:中央破裂Ⅱ、Ⅲ级5例;被膜下破裂I、Ⅱ级5例;真性破裂20例, 其中I级5例、Ⅱ级10例、Ⅲ级6例、Ⅳ级9例, 合并肠破裂4例。

1.2 检查方法

本组病例均行急症血常规、B超检查, 10例行CT检查, 66例待病情稳定后行X线胸片检查, 均行腹穿检查, 诊断性腹腔灌洗5例。

2结果

30例中23例保守治疗, 3例20 d左右再次出血, 其中1例改行手术, 另2例继续保守治疗;手术中8例合并肠破裂4例, 术后切口感染4例, 切口疝1例。

3讨论

20世纪80年代以来, 已改变了脾破裂一律行脾切除的传统治法。脾脏有一系列与免疫相关的功能:①直接过滤清除血液中的颗粒抗原;②是淋巴细胞居留和增殖的场所;③产生调理素、备解素和吞噬细胞激活因子, 从而增强巨噬细胞和多形抗中性白细胞的吞噬功能;④通过产生IgM和IgG参与体液免疫。故脾外伤在密切观察病情变化, 保证患者生命安全的前提下首先采用非手术疗法。

随着现代医学技术及监护条件的改善, 大部分单纯性脾外伤可行保守治疗, 但需严密观察, 注意以下几点:①采取非手术疗法必须除外空腔脏器破裂的可能性, 仔细询问病史, 对腹部外伤, 特别是腹部挤压伤造成脾破裂者, 应特别警惕肠管破裂可能, 对单纯左季肋部受伤者, 一般来讲, 肠破裂的可能性较小, 合并肠破裂的患者, 腹膜炎症状重, 腹腔有肠内容物, 但对一些穿孔小、早期内容物无弥散者可表现为阴性, 故随时对腹部观察尤其重要;②对出血量及出血速度的估计, 脾破裂患者大部分合并失血性休克, 据我院检查结果:脾破裂合并休克患者首次查血红蛋白70～80 g/L者 (患者既往无贫血) , 失血量在1 500～2 000 ml, 此时患者大半精神萎靡、冷汗;③对于伤口3 h以上, 血压9.31～11.97/6.65～9.31 kPa, 说明出血速度不快或出血部位有血块压迫, 血栓形成, 出血多可控制。脾破裂合并休克者如输全血800 ml (或30 ml/kg) 后, 血压回升, 心率增快, 说明保守治疗的希望较大;单纯晶体输入, 即便血容量补足, 患者血压回升亦不快, 应强调液体的输入;④脾破裂急诊检查, 不宜的搬动, 对脾破裂患者都有不利;⑤B超检查快速、简捷、准确、方便, 对患者损伤小, 应为脾破裂之首选, CT检查不应列入脾外伤常规检查, 但对疑有胰腺、腹膜炎或其他脏器损伤者, 应行CT检查, 对检查脾脏破裂口<3 cm者, 亦可行观察性保守治疗, 我们体会效果尚好, 但对脾脏纵形破裂, 且破裂口>3 cm者需慎重;⑤严密的临床观察, 为脾破裂保守治疗中最重要一点, 患者入院后应绝对安静卧床、禁食, 输血补液, 随时观察患者腹部体征、血压、脉搏的变化。经处理时间超过3 d血压无再下降者多可保守治疗, 保守3～4 d时患者往往大便时再次引起出血, 此时应提醒患者少动, 出血多可控制, 并非一定手术。保守治疗患者住院平均时间较长, 约3周, 出院后1～2个月内禁止剧烈活动。

总之, 我们体会脾损伤患者大部分可行保守治疗, 但前提应是在促进患者生命的安全下进行。

摘要：目的总结闭合性脾外伤的治疗经验, 探讨保守治疗的指征。方法回顾性分析30例闭合性脾外伤的临床表现、影像学特点及其治疗。结果23例闭合性脾外伤患者行保守治疗, 脾切除2例, 脾破裂修补4例, 部分切除1例。结论闭合性脾外伤 (特别是I-III级脾外伤) 大部分可在严密观察下行保守治疗。

89例肝外伤诊治体会 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男性70例,女性19例;年龄11~59岁,平均年龄34.5岁;闭合性损伤81例,其中交通事故69例,坠落伤9例,挤压伤3例;开放伤8例均为刀刺伤;43例合并其他脏器损伤。根据AAST分级标准Ⅰ级伤15例,Ⅱ级伤22例,Ⅲ级伤36例,Ⅳ级伤12例,Ⅴ级伤4例。

1.2 治疗方法

23例影像学示肝内或肝包膜下血肿者行单纯保守治疗。50例行手术治疗,其中单纯缝合32例,清创缝合10例,清创性肝切除8例。6例伤后1h内死亡。

2 结果

全组89例中,23例保守治愈;57例手术治愈,其中4级伤患者术后并发胆瘘,膈下感染,呼吸衰竭死亡1例,2例肝右叶粉碎性破裂合并肝后下腔静脉损伤,分别死于空气栓塞及失血性休克;6例伤后1h内死亡。

3 讨论

3.1 肝外伤的诊断

腹腔穿刺诊断肝外伤简单易行而敏感,但是缺乏准确定位,B超、CT的应用极大的提高肝损伤的诊断,腹部B超对肝损伤的敏感性81.5%,探测腹腔内出血的特异性高达99.7%。但B超没有CT所具有的高分辨率。CT在闭合性肝损伤的诊断中得到广泛的应用,它能更好辅助医生判断是否需要行手术治疗,它能准确的显示肝损伤的部位和范围及血肿程度,以利于肝损伤的分级,所以在判断闭合性肝损伤是否可非手术治疗,CT有着较好的辅助作用。

当然,当各种临床特征及临床或影响学辅助检查不能明确诊断时,可行剖腹探查,有条件是可行腹腔镜检查,判断损伤的部位、程度,指导具体治疗方法。

3.2 保守治疗

近10~20年以来,肝损伤的保守治疗有增多趋势,非手术治疗方法有单纯保守治疗和介入治疗。肝损伤保守治疗的指征:(1)患者血液动力学稳定或稍经补液后稳定,无腹膜炎体征及其他合并症。(2)肝损伤为轻度(Ⅰ~Ⅲ级),腹膜积液较局限。(3)具有有效生命体征监护。(4)做好相关术前准备,可以随时开腹。

3.3 手术治疗

对于肝外伤较重的患者,手术是制止出血、挽救生命的关键措施。其中的原则:确切止血,清除失活肝组织,消除胆瘘,正确处理其他合并伤,建立通畅有效引流[1]。(1)止血。对于严重肝外伤患者减少继续出血极为重要。其要点是在快速输血、输液等复苏措施同时,迅速用Pringle手法阻断肝血流,快速清除血块,查明肝损伤情况及是否合并其它腹腔脏器损伤。(2)肝伤口的处理。本组57例行缝合修补术,包括:(1)单纯缝合术,用于Ⅱ~Ⅲ级肝损伤;(2)清创性缝合术,肝有深度裂伤伴有失活组织时,应先清除失活组织,处理大的血管胆管后,给以缝合。(3)清创性肝部分切除术对有肝大块组织失活、碎裂,无法以缝合等方法修复的严重肝外伤,目前主张不规则肝部分切除,本组8例均属肝部分切除术。(3)肝周填塞术。纱布填塞法曾是二次大战前主要的方法,现在多作为临时止血措施,在技术条件有限,患者需转院再手术时使用,因其易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重并发症,它对静脉出血效果显著,对动脉效果不佳,目前已较少用。本组没有患者应有此法治疗。

3.4 肝后下腔静脉和肝主静脉损伤

肝后下腔静脉和肝主静脉损伤出血异常凶猛,是肝外伤最难处理的合并症[2]。本组6例在伤后1h内死亡的患者,考虑这种伤的可能性比较大,因未做尸检,没能有明确诊断。

参考文献

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:1310～1316.

外伤性肝破裂患者的护理 第8篇

关键词　外伤性　肝破裂　护理

肝脏是机体最大的实质性脏器，被周围的韧带固定于右季肋部，质地脆软，极易受到直接或间接暴力打击而损伤，是最常见的腹部脏器伤之一。若治疗和护理不当，出现大出血和严重的并发症会危及生命。因此早期诊断，采取积极治疗和护理方法对提高临床治愈率和降低病死率有重要意义。2007年1月～2012年1月收治肝外伤破裂患者29例，现将护理报告如下。

临床资料

本组患者29例，男26例，女3例，年龄13～55岁，平均38.8岁；其中车祸伤17例，坠落伤3例，挤压伤2例，刀刺伤6例，其他1例。开放性损伤16例，闭合性损伤13例，对本组29例外伤性肝破裂的患者在抗休克治疗的同时，进行手术治疗，术后经综合治疗和高效护理，治愈29例。

护　理

术前护理：①体位：给患者取平卧位，可将头及下肢抬高15°，增加回心血量，以利于呼吸，或根据受伤部位选择合适的卧位。保持呼吸道通畅，清除口腔血块、呕吐物等，畅通呼吸给予氧气吸入。②病情观察：建立2～3条静脉通道，配血，使用留置针，一通道输药或遵医嘱给予平衡液，另一通道输血抗休克补充血容量。密切监测生命体征：观察全身局部情况的变化，动态监测脉搏、呼吸、血压、CVP和血氧饱和度及尿量等并记录。③术前准备：根据病情手术和麻醉的方式迅速做好相关的术前准备，如抗休克同时做好皮试，备皮和备血及置入尿管等。④心理护理：肝破裂的患者多在意外情况发生，而且并有内出血，患者多有紧张焦虑的情绪，应给予心理支持，安慰患者，以减轻和消除患者的恐慌情绪。

术后护理：①基本护理：术后囑患者取平卧位6小时，血压平稳后，取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，鼓励患者定时咳嗽，防止肺部感染和隔下脓肿。密切监测生命体征，术后每15～30分钟观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度和尿量1次，病情稳定后1小时1次，并做好护理记录和记录24小时出入量。若体温过高，则及时查找原因，应考虑膈下或修补残腔内是否有感染情况。若术后血压进行性降低，应注意有无继续出血的可能，并及时告知医生配合处理。术后告知患者暂禁食水，待肠蠕动恢复后，可拔除胃管，慢慢给予流食和半流食至正常饮食。②基础护理：患者术后视病情卧床休息5～15天，可适当增加活动量，但应避免过早离床活动，防止诱发活动性出血，一般可采取半坐卧位，以利于呼吸和胸膜腔引流，减少毒性物质的吸收，防止膈下脓肿。注意皮肤及口腔护理，保持皮肤干燥，定时协助患者翻身和拍背，以防肺部感染和压疮发生。③再出血的观察护理：再出血是肝破裂手术最严重的并发症，因此是术后早期观察及护理的重点，密切注意伤口渗出情况，有无腹痛、腹胀，并注意患者有无头晕、脉搏增快、血压下降和面色苍白等失血症状。腹腔引流液呈鲜红色，引流量增多，超过500ml/日或2小时引流量200ml以上，提示腹腔内有活动性［1］，应立即通知医生尽快配合医生做好处理，另外还需观察患者有无恶心、呕吐、排血便等消化道症状。④引流管的护理：肝破裂经手术清创止血后，应观察创面有无渗血和胆汁漏出，因为手术引流不仅可观察止血效果，还可减少腹腔感染及胆汁性腹膜炎，因此需特别注意保持引流管通畅，并准确记录引流液的量、颜色、性质，定时更换无菌引流袋，指导患者不要将引流袋抬高超过伤口平面，防止逆行感染［2］。⑤胆瘘的护理：观察患者有无腹胀、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，发现异常及时与医生联系，并指导患者采取平卧位，禁食，按医嘱使用抗感染和抑制胆汁的药物。⑥感染的护理：遵医嘱给予抗生素抗感染治疗，加强支持治疗。⑦术后疼痛的护理：持续而剧烈的疼痛会使患者焦虑、失眠，根据病情及时给予止痛，镇痛泵的护理，按医嘱给予哌替啶、强痛定等止痛药物，并给患者创造安静和舒适的环境，以保证患者充分休息。

肝外伤是严重危及患者生命的疾病，其诊断主要依靠病史，症状和体征及B超，CT辅助检查和腹腔穿刺等，因此对于肝外伤破裂的患者要早期正确诊断，配合医生治疗，快速恢复体液平衡，在抢救治疗和护理过程中要快速准确做好术前配血输血各种准备，术后各种护理，抗失血性休克同时手术治疗，以抢救患者生命，提高治愈率。

参考文献

1　郭玉英.中国实用医学杂志，2007，36.

闭合性腹部外伤患者的院前急救研究 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年2月-2013年8月, 本院收治的60例闭合性腹部外伤患者的临床资料。入选者均有腹部外伤史, 均给予有效的院前急救, 其中1例院前因严重颅脑外伤合并呼吸抑制死亡, 其余59例患者均经手术确诊, 证实腹腔内脏器发生损伤。手术后因发生血气胸、多器官功能衰竭死亡1例。60例患者中男44例, 女16例;年龄8~73岁, 平均 (38.70±0.24) 岁;受伤至救治时间10~100 min, 平均 (48.60±0.55) min;受伤原因:高空坠落伤5例, 交通事故伤55例;腹部损伤脏器包括脾脏损伤39例, 肝脏损伤25例, 肾脏损伤8例, 胃肠损伤13例, 膀胱损伤4例。其中一个脏器损伤39例, 两个脏器损伤22例, 多脏器损伤3例。合并肋骨骨折34例, 颅骨骨折伴颅脑损伤19例, 合并其他部位骨折7例。

1.2 救治方法

1.2.1 院前急救

急诊科医护人员随120急救车到达现场后, 立即观察患者神志、瞳孔、呼吸、脉搏及血压等生命体征, 作体格检查, 对伤情进行初步判断, 观察是否存在合并伤, 对患者的损伤情况和严重程度进行现场评估。对腹部闭合伤患者应遵守先救后治的原则, 把握急救黄金一小时[2]。院前急救处理包括: (1) 开放气道, 保持呼吸道通畅。 (2) 给予氧气吸入, 提高氧饱和度。 (3) 开放有效的静脉通道, 补充循环血容量, 维持血压稳定, 防止失血性休克的发生[3]。 (4) 经上述处理后, 包扎患者伤口, 对骨折部位进行简易固定, 适当给予镇痛处理。 (5) 立即与医院急救中心调度科联系, 告之患者情况, 通知医院相关科室作好院内救治的准备。院前急救过程中, 医护人员应分工协作, 配合默契, 并对治疗及处理做好记录。

1.2.2 院内急救

60例闭合性腹部外伤患者中, 1例因严重颅脑外伤合并呼吸抑制发生院前死亡, 其余59例患者入院后均行腹部损伤器官的相应手术治疗。

1.3 观察指标

观察患者生命体征、愈合情况。58例患者术后均得到有效随访, 随访时间6个月~1年, 比较急救前和治疗随访后生活质量评分, 分析院前急救对患者生活质量的影响。

1.4 评价标准

参照QOL生活质量评分指标, 分析患者精神状态、睡眠质量、自理程度、心理状态、饮食、活动等, 对患者生活质量进行评分。总分100分, 得分越高, 表明患者生活质量越好[4]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察

60例患者均给予有效的院前急救措施, 受伤至救治时间10~100 min, 平均救治时间 (48.60±0.55) min;其中1例因合并严重脑外伤引发呼吸抑制院前死亡。其余59例入院后行手术治疗, 其中1例肝损伤合并多发性骨折患者术后因血气胸、肺不张死亡。其余58例均治愈出院, 治愈率96.67%。

2.2 患者急救前和治疗随访后生活质量评分

院前急救前生活质量评分为 (36.40±11.63) 分, 出院后随访生活质量评分为 (86.60±12.71) 分, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

闭合性腹部外伤多为暴力伤, 损伤严重, 腹部实质脏器易发生破裂, 空腔脏器易发生穿孔, 且多合并其他部位骨折及损伤, 病情复杂, 变化快, 如若得不到有效的急救措施, 错过最佳治疗时机, 可因失血性休克、多器官功能衰竭而危及患者生命[5,6]。闭合性腹部外伤患者的院前急救处理非常重要, 可直接影响患者的预后。腹部闭合伤发生突然, 病情重, 医护人员赶到现场后, 应立即观察生命体征, 评估患者受伤严重程度, 及时给予生命支持, 为疾病的进一步救治打下基础。立即建立静脉通道, 快速输入林格氏液, 以补充血容量, 对抗休克, 保护脑组织功能。对于合并闭合性骨折患者, 现场给予简单的固定;开放性骨折使用无菌敷料包扎伤口;对怀疑头部及脊柱骨折患者, 搬动时保持患者身体呈一条直线, 防止脊髓神经损伤。

本研究中, 60例腹部闭合伤患者均得到及时的院前急救, 院前急救时因头颅严重外伤死亡1例, 59例患者均行相应手术治疗, 1例因合并多肋骨折、血气胸导致多器官功能衰竭死亡, 成功救治58例, 治愈率96.67%。随访可见患者治疗后生活质量评分明显高于急救前。和郝润明[7]报道结果基本一致。

由此可见, 对闭合性腹部外伤患者实施积极有效的院前急救, 可维持患者生命体征稳定, 为到医院进一步救治赢得宝贵时间, 可降低死亡率, 提高治疗效果, 改善患者生活质量, 具有重要的临床意义。

摘要：目的:探讨闭合性腹部外伤患者院前急救措施。方法:选取2010年2月-2013年8月本院收治的60例闭合性腹部外伤患者为研究对象, 所有患者均经医务人员院前急救处理, 收住院后作相应的手术处理。观察患者腹部外伤愈合情况及生活质量。结果:60例患者平均救治时间为 (48.60±0.55) min, 1例因合并严重脑外伤引发呼吸抑制发生院前死亡, 1例肝损伤合并多发性骨折患者术后因血气胸、肺不张死亡, 58例均治愈出院, 治愈率96.67%。治疗后生活质量评分明显优于急救前, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:给予闭合性腹部外伤患者积极、恰当的院前急救处理, 可提高患者治疗效果, 挽救患者生命, 改善患者生活质量。

关键词：闭合性腹部外伤,院前急救,手术,生活质量

参考文献

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