病案首页的作用

病案首页的作用（精选7篇）

病案首页的作用 第1篇

关键词：病案,首页,信息管理,数据挖掘

病案首页内容涵盖了患者在住院期间的一系列重要信息, 在病案信息中占核心地位, 可为临床诊疗、科研、教学等活动提供重要的参考依据, 是反映临床医疗工作的真实记录, 是医院信息管理与统计工作的重要数据来源[1]。医院现代化管理功能的不断拓宽使得医院病案首页信息也在不断地扩充和完善中, 随着医院信息化建设的快速发展, 病案首页的信息承载量也在大幅提升[2], 如何很好地利用这些宝贵的信息资源, 进一步为临床医疗、教学、研究和管理工作提供服务, 是目前医院信息管理工作者面临的重要课题。

1 数据挖掘的方法

根据数据挖掘的任务、对象、手段等, 可采取不同的数据挖掘方法, 我们对于病案首页数据一般采用数据库方法, 较为实用。通过数据库接口技术将数据挖掘软件接驳至医院信息管理系统 (HIS) 的Oracle数据库, 利用现有的及历史数据, 利用Select语句, 从数据库中对病案首页信息进行提取, 再将数据挖掘生成的初步结果 (主要涵盖患者的自然信息、住院治疗资料、手术信息、经济信息等) 转存至Excel表格, 运用Excel的统计计算、图表生成等功能对挖掘分析结果进行最终展示。

2 分析研究

2.1 病案首页信息质量现状的分析研究

病案首页资料是医院各类人员输入的, 数据录入的质量好坏与人员对HIS系统的熟悉程度、操作习惯以及工作责任心等都有很大的关系;有时由于单位时间内数据的采集量过大, 操作实效性要求较强的系统窗口也有可能引起数据输入的不完整或不准确, 常见的有患者出生年月、入院方式、一般情况、抢救次数、外伤的患者未记录损伤原因、中毒患者未记录中毒原因, 等等。可针对这些普遍存在的质量问题进行合理评价, 制定出符合实际情况的病案首页清洗标准, 通过Oracle数据库平台建立病案首页的原始数据库, 同时编制统计核查软件, 对数据的逻辑关系、一般性核查等功能设置报警提示及反馈功能等[3]。

2.2 对住院患者病种治疗费用等进行分析

根据患者出院主要诊断、死亡诊断等, 对住院或死亡患者疾病变化进行描述, 分析不同疾病、不同病情的患者住院治疗的结果、平均治疗费用、住院天数等, 能够动态显示不同统计指标的变化, 展示不同科室之间的指标差异, 进行影响患者住院治疗开支的单因素分析, 进行不同疾病种类住院医疗资源消耗的对比, 以利于探寻医院在医疗质量、效益等方面尚存在的问题, 并提出相应的改进措施。

2.3 对医院资源利用情况进行分析

结合病案首页资料和医院医疗卫生资源数据, 可对医院工作效率指标进行计算分析, 探讨各科室医疗资源的配置和利用情况。例如, 通过对病案首页中的出院人次信息进行综合, 并且与各临床科室开放床位数量进行拟合, 就很容易得出住院工作负荷的分析结果并且进行展示, 在展示界面中可看到全院、各科室年度或月度出院与入院人次、平均住院日等指标及其动态曲线图表, 方便衡量各临床科室的工作负荷度动态变化, 医院医务、人力资源或护理等部门能以此为依据及时发现各科室的工作负荷异动, 并适时开启人员调整配备机制。

3 展望

病案对于临床医疗工作而言是一种重要的信息资源, 在医、教、研、管工作中都是不可或缺的一手资料, 不仅如此, 在对医院技术管理水平以及医疗质量进行评价时, 病案资料也是非常重要的依据[4]。病案首页内容涵盖了患者在住院期间的一系列重要信息, 是反映临床医疗工作的真实记录, 是医院信息管理与统计工作的重要数据来源。随着现代医院管理对信息服务的需求不断提高, 病案首页信息数据在医院管理、科研、教学、医疗等诸多范畴势必发挥出愈来愈重要的作用, 必须要依靠现代化的信息技术手段对其进行深入挖掘并加以合理利用。

数据库中知识发现 (knowledge discovery in database, KDD) 理论始于20 世纪末, 数据挖掘 (data mining) 是KDD中的核心工程, 是指从数据库中提取出有潜在价值的、隐含的并且最终可被理解的知识模式, 是知识发现之中的关键环节。数据挖掘通过对庞杂的储备数据进行统计、分析、整合、拟合等, 从而揭示一些事件的相关性, 展现表观现象的内在规律, 对事件的发展趋势进行科学预测, 帮助解决实际工作问题, 为决策提供参考依据。病案首页信息数据挖掘技术的发展, 为医院HIS的应用提供了强有力的支持, 让海量数据和文本信息有效转化为关联性知识, 并从中发现价值, 获得有用的知识。病案首页资料是HIS资源中的重要组成部分, 对其进行充分挖掘利用, 能够更为全面地了解到医院工作现状, 为合理化分配医疗资源提供了前提[5]。合理运动现代化的管理手段, 保障病案首页信息采集各环节的质量, 对资料录入、统计分析、监督管理等全过程实施质量控制, 着重搭建面向临床科室的数据仓库, 对临床病种信息、手术信息、医疗开支信息、死亡疾病谱等的动态变化进行分析, 从中发现价值, 才能更好地为临床一线以及管理决策层服务。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.卫生部关于修订住院病案首页的通知[EB/OL].[2011-11-02].http://www.moh.gov.cn/mo-hyzs/s3585/201111/53492.shtml.

[2]高健, 陈侃侃, 杜静, 等.基于2012版病案首页的医院治疗质量的评价[J].中国医院管理杂志, 2013, 29 (7) :511-513.

[3]黄德财, 李先杰, 邓娇, 等.病案首页质量监测上报系统的开发与应用[J].中国病案, 2014, 15 (4) :38-40.

[4]朱敏, 代伟, 闫雅凤.医院信息管理数据采集质量控制对策[J].中国病案, 2010, 11 (6) :43-44.

基于病案首页的抽样技术与心得 第2篇

基于病案首页的住院患者满意度调查属于观察性研究[1]范畴, 与实验性研究相比, 在统计设计、统计描述、统计推断等方面有诸多不同, 所以常用的统计学方法在运用过程中需要更加谨慎。

基于病案首页的信访式调查活动开始之前, 一般需先行抽样工作, 而抽样前又必须明确目标总体 (target population) 和实际抽样总体 (sampled population/actual population) [2], 之后确定抽样框架 (sampling frame) , 即一份完整的抽样名单。在本次调查活动中, 目标总体为某军区所辖23所医院 (临床部) 2009～2010年度全体住院患者, 而实际抽样总体则是从目标总体中剔除“身份”为家属和职工的住院者。另外, 重复住院者只按1人次或1个病例计算。

1 抽样前数据处理

这里的处理指实施抽样前对目标总体 (数据) 的整理工作, 主要包括数据核查、清洗及异常值 (离群值) 和缺失值的数据管理工作, 本次抽样目标总体约含40 000条记录。其中, 仅姓名、性别、常住地址等自然信息项数据就有数十万的信息量。筛选、排序、计数、条件格式等整理过程主要靠统计软件Excel来实现。下面详细介绍主要过程。

第一步:按照“姓名”字段, 筛选出无重复的记录。具体过程:点选菜单项“数据”—“筛选”—“高级筛选”, 勾选“选择不重复记录”。

第二步:按照“身份”字段, 剔除身份为“家属”及“职工”的记录。这样一是为避免将来调查数据中可能存在的选择性偏倚[3] (家属及职工对其所在院的满意度可能会打比较高的分值) , 二是为了增强此次调查的针对性 (此次调查主要是了解患者满意度) 。具体操作过程:点选菜单项“数据”—“筛选”—“自动筛选”下拉框“自定义自动筛选方式”, 其中点选“身份”不等于“家属”与“职工”2项, 之后点“确定”即可。

第三步:按照“在职标志”字段筛选。因为军队住院患者在职标志只有“在职”“离休”“退休”3种, 所以应剔除在职标志填写为“4”等其他书写错误记录。此过程操作同前第二步。

之后, 对下一步真正要寻找的字段, 如“患者姓名”“常住地址”“工作单位”“邮政编码”等进行核查、清洗及逻辑检查, 最终形成“实际抽样总体”, 约含20 000条记录。

2 抽样具体实施

病案首页中相关项目书写或填写质量会直接影响抽样效率和质量。为了尽可能提高数据质量, 我们在抽取样本时, 尽可能避免方便样本 (convenience sampling) [4], 从几万甚至几十万记录中随机筛选有效记录, 形成抽样框, 大多情况下这个工作需采取“分层抽样”[5]来完成。具体为以下几步。

第一步:确定总的抽样人数 (样本量) 。根据此次“实际抽样总体”大小及前2次抽样调查经验[6], 确定本次抽样比约为5∶1, 即拟抽取样本量为4 000。

第二步:确定各医院实际抽取的子样本量。为了尽可能减少因各医院患者身份构成不同而带来的误差 (偏倚) , 我们通过分层、随机等方法提高抽样精度。具体过程为:依照不同医院 (23所医院) 将“实际抽样总体”分解成23个子总体, 对每所医院的抽样比大致亦按照5∶1实施;之后, 依据每个医院患者“身份”构成的不同及前2次抽样经验, 对前面所得的各医院抽样人数再作小调整, 最后形成各医院实际抽样人数 (子样本) 。

在对每个医院的抽样实施中, 我们再将待抽样患者按照“士兵、在职干部、离/退休干部”分层, 确定各层的子样本量。为了详细掌握抽样的末端情况, 这一步还可继续分层, 如对在职干部按“团以下、师以上、军以上”分层, 确定最终端的实际抽样人数。之后, 依照此最终抽样框, 在每个层内按“简单随机抽样”方法完成最终抽样。

3 抽样细节及有关技术问题

在具体抽样时, 为了获得较高的回收率, 我们这次抽样比以前做得更细、更深。比如在寄信前对一些邮寄地址、邮编不清的待调查者通过电话予以确认;在抽样过程中, 特别是对“士兵”这一块, 为了抽取到地址较详细, 邮编无误的记录, 我们用到Excel中“高级筛选”等技术。另外, 我们在抽样时还把握一个大原则, 即尽可能抽取在此次调查活动开展前最近出院患者, 这样做是为了尽量减少回收满意度数据中因“回忆偏倚”[3]带来的误差。

在类似住院患者满意度调查等观察性研究中, 统计推断方法的使用必须慎之又慎, 而统计分析以及统计技术处理体现在数据的整理环节和前期的统计设计中[7]。通过数据汇总、整理分析等环节, 我们已经获得了相当的信息和收益。

关键词：病案首页,抽样,统计分析

参考文献

[1]徐勇勇, 刘丹红.观察性研究方法与医院资料的统计分析[J].中国医院统计, 2004 (4) :294～295.

[2]徐勇勇.医学统计学[M].北京:高等教育出版社, 2001.

[3]李良寿.临床医学研究原理与方法[M].西安:陕西科学技术出版社, 2000.

[4]戴维.S.穆尔.郑惟厚译.统计学的世界[M].北京:中信出版社, 2003.

[5]郭祖超.医学统计学[M].北京:人民军医出版社, 1999.

[6]王兴泰, 李生轶.军区医院医疗服务质量满意度信函调查分析[J].西部国防医学杂志, 2009 (5) :363.

病案首页填写质量管理研究 第3篇

1 调查研究

1.1 资料来源

随机抽取我院2008年2月的出院病案432份和2008年10月的出院病案682份。其中心血管内科占23.6%;呼吸内科占11.3%;消化内科占9.8%;神经内科占12.6%;肝胆外科占7.1%;妇产科占7.4%;其它占28.2%。

2.2方法

分别对2008年2月和10月的病案首页进行统计。结果见表1、表2、表3。

2存在问题

由表1所见2008年2月份病案首页检查结果分析, 首页缺项、漏项比较严重, 其中住院登记处缺项、漏项占一定比例。病案首页缺项数在1~5项者, 属于存在问题相对最少的, 占24.53%;缺项数在6~9项者, 属于存在问题较多的, 占35.18%;而缺项数在10项及以上者, 属于存在问题最严重者, 占40.28%;这样一个统计结果与医院所要求的正好相反, 属于不正常现象, 这说明目前我院病案首页缺项、漏项比较严重。

3 措施与效果

针对我院病案首页书写中存在的严重问题, 院领导高度重视, 制定了一系列提高病案首页书写质量的方法。

3.1 病案室设质控组

首先质控员到各个临床科室讲解病案首页填写规范, 使每一个医生了解病案首页书写的重要性及如何规范书写。

3.2 把住院证内容设计成与病案首页双线以上内容相一致

要求医生在开住院证时准确完整的填写, 为住院处填写患者身份信息打下基础, 住院处负责对住院证进行考核, 这样就促使医生重视住院证的书写。

3.3 建立"住院病历考核项目确认表"

此表在住院处存放, 随病案首页流向, 出院整理时附在病案首页之上流向病案室。病案室对所有的出院病案首页进行考核, 将考核结果填入"住院病历考核项目确认表"。

3.4 奖惩

将考核结果每月7日前报医务科, 对书写好的前三名给予奖励表扬;对存在问题严重的科室全院公示, 并给予相应的经济处罚, 列入年终评比参照条件。

经过上述措施实施后随机抽取我院2008年10月的出院病案682份。结果见表2和表3。

由表2所见, 病案首页填写书写没有缺陷的占10.56%;缺项数在1-5项的占75.34%;缺项数在6-9项的占11.436%;而缺项数在10项以上的占2.64%。除很少一部分问题较严重外, 大部分存在的问题比较轻微, 病案首页中缺项漏项现象较前明显提高。

由表2所见, 病案首页填写书写没有缺陷的占10.56%;缺项数在1-5项的占75.34%;缺项数在6-9项的占11.436%;而缺项数在10项以上的占2.64%。除很少一部分问题较严重外, 大部分存在的问题比较轻微, 病案首页中缺项漏项现象较前明显提高。

由表3所见, 病案首页填写中没有缺陷的明显提高, 由原来的0提高到10.56%, 现在缺项数最多达10项以上的明显减少, 由原来的40.28%降到2.64%。病案首页的填写质量大大提高, 效果显著。

4 体会

4.1 医院领导层高度重视

院长亲自抓病案质量, 由正高级教授组成专家组, 每月抽取各科病历进行检查评分, 结果与奖金挂钩, 另外医教部成立了质量控制办公室, 除了经常到病案室检查、抽取病历外, 还深入临床各科室检查架子上病历, 形成一条病历质量控制链。

4.2病案室对每天所有出院病案的首页进行考核, 对病案首页中的每一项内容量化打分, 每个月将考核结果上报医教部, 对存在问题严重的科室及相关人员全院公示, 并给予相应的经济处罚, 列入年终评比参照条件。

4.3入院处对医生开出的住院证进行考核

增加了入院处人员的责任感, 入院处在病案首页录入前要核实病人的姓名及相关信息, 保证信息的准确性。

病案质量管理不能只靠一个科室一个部门, 而是在医院统一领导下多科室多部门的共同协作, 并尽量把问题解决在终末检查之前。

参考文献

[1]曹阳, 张罗漫.利用病案首页数据进行病种医疗质量分析.第二军医大学学报, 2006, 27 (7) :703-705.

病案首页的作用 第4篇

1 资料与方法

1.1 资料来源

为我院2005年8月~2006年8月59 075份出院病案首页中的主要诊断。

1.2 分析方法

根据卫生部规定的国际疾病分类第十版 (ICD-10) 疾病主要诊断填写要求及选择原则[2]。

2 结果分析

59 075份出院病案首页中主要诊断填写存在问题的有7 798份, 缺陷率13.2%, 其中主要诊断填写不完整缺陷数最多, 手术后就诊的情况次之 (附表) 。

2.1 缺陷分析

2.1.1 主要诊断不完整

主要表现在:①病理诊断不清楚, 例如“膀胱肿瘤”作为主要诊断非常笼统, 是良性还是恶性无法区分, 如果病理报告为“移行细胞癌”应写成“膀胱移行细胞癌”;②疾病部位不确切, 例如“不全瘫痪”未写明是上肢、下肢还是四肢;③病因不清楚, 例如“慢性肝炎”是病毒性还是酒精性无法确定;④自创性简写, 例如将“病态窦房结综合征”简写成“病窦”;⑤临床表现表达得笼统, 例如“头部外伤”用外伤概括临床表现太笼统, 因头部外伤可能有多种临床表现如:头皮血肿、头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜下血肿等。

2.1.2 手术后就诊书写不确切

如医生将一例子宫颈癌术后作常规化疗的患者主要诊断写成“子宫颈癌术后”, 正确应写成“子宫颈癌术后化疗”;又如“股骨骨折术后”来取内固定装置, 应写成“股骨骨折术后取除内固定”, 而伤口感染作进一步治疗应写成“股骨骨折术后伤口感染”。

2.1.3 将一个诊断写成两个

根据ICD-10的编码原则, 主要诊断和并发症可以用一个编码概括的尽量用一个码, 不要将一个诊断写成两个。如先天性心脏病、室间隔缺损患者, 正确写法应为“先天性室间隔缺损”;胆囊结石、胆囊炎应写成“胆囊结石伴胆囊炎”。

2.1.4 主要诊断与其他诊断不分主次

为追求治愈率, 临床医生往往把治疗时间短、治疗结果为治愈的作为主要诊断, 影响疾病统计报表的真实性。如一呼吸科患者以“上呼吸道感染” (治愈) 为主要诊断, “肺源性心脏病” (好转) 为次要诊断, 应选择好转的“肺源性心脏病”为主要诊断。

2.1.5 主要诊断为其诊断治疗所表现的症状

如“①血尿;②膀胱移行性乳头状瘤”的诊断, 患者因膀胱移行性乳头状瘤电灼后引起的血尿, 血尿只是临床表现, 应将“膀胱移行性乳头状瘤”作为第一诊断。

2.1.6 已治或未治病选择不正确

如高血压性心脏病 (未治) , 急性胃肠炎 (已治) 应将急性胃肠炎 (已治) 作为主要诊断。

2.2 缺陷原因分析

①临床医生对国际疾病分类中诊断名称及主要诊断选择原则等方面知识掌握不够, 因此造成诊断书写不规范[3]。

②实习生、进修生不了解ICD-10选择原则, 上级医生由于工作繁忙, 只顾签名而没有仔细审改学生填写的内容, 经常造成病案首页主要诊断填写不准确。

③人为的“避重就轻”, 由于医疗质量直接与科室或个人利益挂钩, 因而出现了为追求治愈率而人为错选现象。

④医生法律意识淡薄, 对病案是医疗纠纷的法律依据认识不足, 忽视病案书写的及时性、规范性和系统性。

3 对策

①加强临床医生对ICD-10知识学习, 只有医师懂得ICD-10, 并按规定填写主要诊断, 才能保证统计数据的准确。新分进院的医生、进修医生和研究生等进入临床科室前, 一定要讲解ICD-10有关知识和主要诊断的选择并以实际例子说明, 讲授书写完整诊断的必要性, 举出实例来说明不同病因或解剖部位的疾病其编码也不相同。

②建立主治医生负责制, 主治医生需按照下发的《病历书写基本规范》督促并检查下级医生规范化填写病案首页[4]。

③组织学习相关法律法规和规章制度, 使每一个医生都认识到自己记录的病历内容都有着重大法律责任, 明确自己的职业风险和应承担的法律责任, 客观、准确、及时地记录每项内容。

④做好病案首页的环节质量控制, 我院于2002年1月开始实行病案首页电子化管理, 病案室设立了专人对每份病案首页进行质检, 发现问题第一时间反馈给主管医生, 及时补缺、补漏, 对于问题出现较多的情况, 反馈给科室主任, 并在全科病案讨论上统一标准, 从而保证病案首页的质量及统计报表的准确性。

⑤不断提高病案管理人员的业务素质, 编码员不但要有相当的医学知识, 还要不断更新知识, 参加医学继续教育, 深入临床与临床医师保持密切联系, 对病案首页主要诊断有疑问的, 要进行磋商和交流意见, 最大限度减少病案首页主要诊断填写错误[5]。

⑥建立明确的奖罚制度, 病案质控组每月对病案进行质量抽检, 评选出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病历, 直接与书写者的奖励和职称挂钩。

参考文献

[1]陶春莲, 陈月霞.病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策[J].中国病案, 2004, 5 (2) :37-38.[1]TAO CL, CHEN YX.Problems and counter measures in the se-lection of the head page of the medical record[J].Chinese Medi-cal Record, 2004, 5 (2) :37-38.Chinese

[2]刘爱民.国际疾病分类知识 (ICD-10) 应用指导手册[M].北京:中国协合医科大学出版社, 2001:7.[2]LIU AM.Application-instruction manual of ICD-10[M].Beijing:Xiehe Medical University publishing company of China.2001:7.Chinese

[3]周斐青.12100例病案首页质量分析及对策[J].中国病案, 2008, 9 (1) :23-24.[3]ZHOU FQ.Quality analysis and strategy of12100home medical records[J].Chinese Medical Record, 2008, 9 (1) :23-24.Chinese

[4]杨杰, 杨社.浅议我院病案质量管理[J].中国现代医学杂志, 2005, 6 (11) :1757-1758.[4]YANG J, YANG S.Discussion about quality management of medical record in our hospital[J].China Journal of Modern Medicine, 2005, 6 (11) :1757-1758.Chinese

5624份病案首页质量分析与对策 第5篇

关键词：病案首页,质量分析,对策

病案首页是患者住院后诊断与治疗的总结, 也是进行微机管理病案医疗统计的原始资料和依据[1]。首页质量的优劣直接反映出病案信息的质量, 它关系到统计数据的准确性、及时性及病案资料的客观真实性, 它对临床研究、医院管理、医院统计、医疗纠纷及医疗付款等方面具有重要作用。由于个别医师法律意识淡薄, 重技术、轻文书, 随意性很大, 造成病案记录的某些内容不完整、不准确, 甚至失实, 从而使得这些病案在医疗评价、信息交流、法律效力方面失去了应有的价值。为了保证医疗安全, 规范病案首页书写, 提高病案首页质量, 现对我院2008年6月~2009年6月终末归档的5 624份病案首页质控检查, 对病案首页存在的问题进行分析并提出相关对策, 总结如下:

1 资料与方法

2008年6月~2009年6月我院终末归档质控检查病案首页共5 264份, 按照《广东省病历书写规范》标准进行首页质量分析。

2 结果

5 624病例中, 无缺陷病案4 780份, 占85%;有缺陷病案844份, 占15%。按首页质量问题分4部分统计: (1) 微栏部分项目漏填, 错填病案143份, 占17%; (2) 患者基本信息部分项目漏填, 错填病案295份, 占35%; (3) 医疗信息部分项目漏填, 错填病案354份, 占42%; (4) 经费信息部分项目漏填, 错填病案52份, 占6%。见表1。

3 讨论

3.1 缺陷问题分析

3.1.1 页面书写不规范, 例如性别填写的正确方法是在□内写“1”或“2”, 而个别医师就直接在□内“打勾”。字迹潦草, 墨色不一涂改等都给录入工作带来麻烦, 直接影响病案质量。

3.1.2住院号、姓名填写不正确, 错用谐音, 例如把“王艳芳”写成“王燕芳”, 直接影响病案归档与查找。身份证与年龄填写不吻合, 单位、住址、邮编、电话号码填写不详, 不准确, 导致今后医院的随访工作带来困难。

3.1.3 由于个别医师责任心不强, 经常犯一些低级错误, 事实是男性患者却填写“女性”;患者是学生12岁, 婚姻状况栏填写“已婚”;夫妻关系写成“父妻”关系。

3.1.4 实际住院天数出错, 入院与出院日计为2 d, 导致出院者占用床日数统计错误。

3.1.5 疾病填写不正确: (1) 不使用合并诊断, 如把“高血压性心脏病”的诊断拆分为“高血压Ⅰ级”和“心功能Ⅱ级”两个诊断; (2) 主次诊断选择错误, 如G1P1宫内妊娠39周LOA剖宫产, 胎儿宫内窘迫, 一足月成熟女活婴3个诊断, 许多医生把“G1P1宫内妊娠39周LOA剖宫产”作为主要诊断, 正确的应选择“胎儿窘迫”作为主要诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病[2]。随着医疗保险的规范化, 以病案首页的主要诊断支付费用, 已成为医保住院患者费用的主要支付方式。主要诊断所做的单病种医疗费用之间差别很大, 而疾病诊断填写正确与否直接反映医院的医疗质量和管理水平, 所以正确选择主要诊断尤其重要[3]。

3.1.6 出院、转归情况漏填、错填。如恶性肿瘤放、化疗有效的即选择“治愈”或“好转”, 而大多数医师选择“其他”, 这在一定程度上影响了治愈率、好转率。

3.1.7 损伤和中毒的外部原因笼统填写“车祸”、“跌倒”、“中毒”等模糊字眼, 没有具体写出受伤或中毒原因。编码员要花费更多的时间来细读病案内容才能作出正确编码, 大大影响了工作效率。

3.1.8 病理诊断漏填。

3.1.9 医院感染名称漏填, 严重影响了院内感染计算, 不能正确反映院内感染情况.

3.1.1 0 手术、操作名称漏填或手术名称填写不规范, 个别医师将手术切口、等级、愈合类别填写错误, 导致无菌手术甲级愈合率和感染率统计数据不真实。

3.1.1 1 诊断符合情况判断不客观, 有些医师不管诊断是否符合, 全部判断为符合, 影响了诊断符合率, 不能客观反映医院的诊断水平。

3.1.1 2 首页无上级医师、质控医师、主任、护长签名, 结果是质控不到位, 首页欠完整、准确, 严重影响了病案的质量, 使原来的病案失去参考的价值。

3.2 对策

3.2.1 加强防范医疗风险教育, 增强医务人员的法律维权意识, 保证病案内容客观、真实、准确、完整;定期对医务人员进行《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律、法规培训;不断强化医务人员的法律意识, 让每一位医务人员从思想上认识规范病案书写的重要性。

3.2.2 强化病历书写规范化培训, 对新分配、进修、实习、轮科医师进行岗前培训。严格按照《广东省病历书写规范》执行, 经考试合格后才有资格书写病历, 进入临床工作。临床医师要恪守病案书写规范, 层层严格把关, 进行定期或不定期抽查各病区病历。发现问题及时反馈给临床医师及时改正, 医院应把病历质控的重点放在病案形成的过程中, 抓全程质量管理, 将错误消灭在萌芽状态, 以降低病案的返修率。

3.2.3 病案统计室要严格把好病案首页关, 做到输入计算机的数据、内容准确无误, 确保病案统计工作, 为临床、医疗、科研服务。

3.2.4 定期举办病案质量缺陷原因分析会, 进行优秀病案评比活动, 总结经验教训, 实行“奖优罚劣”的制度, 促进规范书写病历的积极性, 有效提高病案质量。加强责任心, 使用规范的医学术语, 认真、及时、准确地书写病历是防范医疗纠纷的关键。确保病案信息真实、准确, 以提高病案信息的利用价值。

3.2.5 院领导重视病案管理, 建立以业务院长为1级, 病案质控为2级, 主任、护长为3级的质量管理体系。

参考文献

[1]齐梦界, 崔秋倪.正确填写病案首页及其重要意义[J].中国医院统计, 2005, 12 (3) :282.

[2]刘爱民.国际疾病分类 (ICD-10) 应用指导手册[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2001:11-50.

[3]王小虹.转科病案首页主要诊断的选择[J].中国病案, 2008, 9 (8) :37.

病案首页的作用 第6篇

1对象和方法

1.1成立品管圈小组

由质量管理科、医务科、病案统计科、网络中心等9名人员自愿组成, 年龄范围36~50岁, 平均年龄44.3岁。其中副主任护师2人, 副研究员1人, 高级工程师1人, 主治医师2人, 病案信息技术中级1人, 助理会计师1人, 主管护师1人。选出圈长1名, 负责活动的计划、组织、实施、记录。由质量管理科科长担任辅导员, 负责督促小组活动按计划进行, 并对活动开展过程中遇到的疑难问题给予指导。通过圈员现场投票方式确定圈名为“同行圈”, 寓意“同心、同行”。

1.2主题设定

确定本次品管圈活动的主题是“降低病案首页填写缺陷率”, 选择理由如下[1~4]: (1) 病案首页为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息;为医院医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要的数据来源。 (2) 牵涉医疗纠纷时病案首页作为重要的法律书证。 (3) 病案首页为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况提供说明和证明。 (4) 卫生部医院质量监测系统与我院对接, 通过上传病案首页, 对医疗质量、运行数据等进行监管。病案首页的填写质量, 严重影响医院的工作质量。

1.3现况调查

2014年6月15日至2014年6月30日, 查阅出院病案首页155份, 病案首页填写缺陷项目数为519项, 占总项目数的7.68%。病案首页填写缺陷率=抽查的病案首页填写缺陷总项目数/ (抽查的病案首页总份数×每病案首页项目数) *100%, 其中病案首页填写缺陷包括漏项和填写不规范。具体见表1、图1。

1.4目标设定

此次品管圈活动目标值设定根据本圈能力80%, 品管圈活动目标值=现况值-改善值 (现况值×改善重点×圈员能力) =7.68%- (7.68%×85.55%×80%) =2.42%。

1.5真因确定

根据“二八”法则, 对“病案质控、疾病诊断、抢救情况、手术及操作”缺陷项经过鱼骨图解析、要因选定和真因验证, 得出我院病案首页填写缺陷率高的真因: (1) 医务人员意识不强; (2) 医务人员未参加培训; (3) 相关专业管理委员会未定期召开会议; (4) 疾病诊断有自定义项; (5) 手术操作有自定义项; (6) 手术代码与手术分级未作关联。

1.6主要对策

根据病案首页缺陷的原因, 我们采取的具体措施如下: (1) 召开会议, 强调病案首页的重要性。针对医务人员对病案首页重要性认识不足, 我们采取的对策内容:①科主任例会上强调病案首页的重要性, 科主任传达到全体医务人员。②各科室组织学习卫生部住院病案首页的相关文件。③将病案首页填写情况每季度医疗质量讲评会上进行点评。 (2) 对相关人员进行培训。考虑到有些人员未参加培训或培训次数少, 对内容未完全理解。我们将病案首页填写要求做成PPT课件并挂于内网上, 让各科室组织学习。 (3) 针对委员会未定期召开会议的情况, 要求规范委员会会议。委员会会议内容定期上交, 由质量管理科审核、存档。 (4) 针对部分医生填写疾病诊断与手术操作时未使用ICD-10与ICD-9编码自填名称的现况, 我们采取了以下方法:①与临床科室沟通, 制定预案, 有效应对关闭自定义可能引起的结果。②在信息系统内关闭自定义项。 (5) 对手术代码与手术分级未关联、随意性大的问题, 通过建立手术分级目录。在系统上将手术代码与手术分级作关联予以解决。

2结果

于2014年10月10日至2014年10月15日验收结果, 现场查阅出院患者病案首页168份, 结果病案首页填写缺陷项目数为308项, 占总项目数的2.37%。由此可见, 通过品管全活动后病案首页书写漏项、错项明显减少, 由开展品管圈活动前的7.68%降低到开展品管圈活动后的2.37%。见表2。

3讨论

品管圈源自于美国, 在强化品质管理、提升医疗质量与服务水平中已发挥重要作用, 近年来已发展成为医院管理的重要手段[5,6]。医院质量管理强调医护人员的质量意识、质量观念与质量责任感, 调动参与质量管理的主动性和创造性、积极性, 强化医院质量文化建设, 而品管圈活动能提高临床医护人员主动参与质量管理的意识。在品管圈活动中, 临床医护人员积极参加质量管理知识的培训, 学习质量管理的方法与管理工具的使用。品管圈活动小组成员积极主动设计圈名、圈徽, 收集临床资料进行选题、分析、拟定整改对策、并落到实处, 这体现了临床医护人员参与质量管理的主动性与创造性。

品管圈活动发掘了医护人员的潜能, 提高了医护人员工作的积极性。品管圈活动采取头脑风暴的形式寻找工作中存在的问题, 然后深入讨论, 参加的医护人员需要通过认真观察、学习, 找出质量管理方面存在的漏洞, 分析其中原因来解决问题。在整个活动过程中每名医护人员积极参与, 在轻松愉悦的氛围下畅所欲言, 思考能力与创造能力能得到激发, 并利于团队精神的建立, 增加了医护人员的责任心、自信心与工作的积极性。

本次品管圈活动的选题为降低病案首页的缺陷率, 通过这次活动, 提高了医护人员评估病案首页的书写质量, 对首页书写中存在的问题采取了针对性的措施, 使错项、漏项等问题得到了很大程度的改善。本次品管圈活动结合使用了管理工具, 解决了病案质量管理中的一些长期存在的问题。通过分阶段、分周期针对性的指导, 不仅对圈员是一种管理工作方法的改进与完善, 而且对圈长是一种分析处理问题、管理能力的提升。通过本次品管圈活动, 不仅使临床科室病案首页质量管理不再以科主任、护士长与质控员为主, 而是科室全员积极参与实施和改进, 解决了工作中存在的问题, 从而提高了临床医护人员的工作成就感。

品管圈活动是一项科学的管理工具, 把以往管理中的经验管理、粗放管理转化成科学管理与精细化管理, 成为推动医疗质量和安全持续改进的创新工具。通过品管圈活动, 我院各科病案首页质量持续改进、效果良好, 获得了医院各级领导的充分肯定和大力支持, 由此可见, 在病案首页质量管理中开展品管圈活动是可行的, 科学的、有效的, 值得推广与应用。

参考文献

[1]陈帆, 伍金林.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制.中国病案, 2014, 15 (2) :27-29.

[2]朱大桥, 张文俊, 等.2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策.中国病案, 2014, 15 (5) :16-18.

[3]焦建军.病案首页主要诊断的选择.中华医院管理杂志, 2011, 27 (11) :832-834.

[4]贾永利.新版病案首页缺陷问题的分析与防范措施.中国医院统计, 2013, 20 (1) :16-18.

[5]李影仪, 萧蕊英, 田杏音, 等.运用品管圈降低神经外科住院患者跌倒发生率的实践.广州医药, 2014, 45 (6) :90-92.

病案首页的作用 第7篇

1 资料与方法

1.1 资料收集

对我院2014年1月~12月住院归档病案中的首页共计57 674份病案按月份进行检查。对每份病案首页的主要诊断均按照“在本次医疗事件中, 患者有一种以上的疾病, 要选择对健康危害最严重, 消耗医疗精力最多, 住院时间最长的诊断为主要诊断”的原则[2]进行核查。按照2014年1月~6月 (实施PDCA改进方案前) 、2014年7月~12月 (实施PDCA改进后) 两个阶段进行资料的收集整理。

1.2 方法

1.2.1 实施PDCA循环改进的方法

1.2.1. 1 分析问题

分析2014年1月~6月病案首页主要诊断选择情况, 发现存在的错误较多, 正确率较低, 见表1。针对病案首页主要诊断选择正确率低的现实情况, 应用鱼骨图进行根本原因分析, 见图1。

图1可见, 主要诊断选择正确率低的根本原因如下: (1) 人员方面:医生对ICD知识缺乏, 对病案首页主要诊断选择不重视, 对主诊断选择原则不熟悉, 编码人员不足, 编码知识及经验需要提升, 对医生主要诊断选择正确与否审核不到位。 (2) 管理方面:医院对首页主要诊断选择的正确率无奖惩措施, 职能部门监管不力。 (3) 培训方面:对全院医生及编码人员的ICD知识培训不到位, 对产科等特殊科室未单独培训。 (4) 软硬件设施方面:病案系统不够完善, 没有足够的ICD工具书, 使用电脑条件有限, 工作环境差等。

1.2.1. 2 PDCA循环改进的具体实施

(1) 拟定改进计划及目标 (P) :成立改进小组, 采用投票的方法, 确定主要改进的问题, 制定改进计划甘特图, 落实责任部门, 见图2。确定改进目标为:提高病案首页主要诊断选择的正确率, 第一阶段正确率达到98%, 观察时间6个月。

(2) 改进措施的执行 (D) :按照制定的计划实施改进措施, 并画出反向鱼骨图, 见图3。 (1) 加强培训:安排院内及外请专家对全院医生进行ICD-10编码及病案首页主要诊断正确选择方法的培训学习;对产科等特殊科室的医生进行专题培训;安排编码员外出培训学习, 提升自身素养。 (2) 加强管理, 完善制度:制定病案首页, 包括主要诊断选择的考评标准, 制定病案首页考评奖惩办法, 落实奖惩, 并且每月进行检查评价。 (3) 完善软硬件设施:完善病案系统及编码库;增购工作电脑;为全院各科室购进ICD工具书等。 (4) 招聘或引进专业的病案编码人员, 鼓励外出学习, 考取编码合格证。

(3) 改进措施实施后效果的检查评估 (C) :检查、评估执行过程中是否达到预期目标。制定病案首页检查表, 采取三级质控机制, 进行科室自查、病案室编码人员核查、医务科及质控办检查的形式, 对职能部门检查发现的问题进行统计汇总。

(4) 根据检查结果进行进一步处理 (A) :根据检查结果, 采取改进措施, 同时提出更高的目标, 进入下一个PDCA循环。一方面病案室编码时先审核主要诊断选择正确与否, 对有疑问的及时电话与主管医师沟通, 修改后再进行编码;另一方面医务科、质控办对病案首页的主要诊断选择进行检查, 将存在的问题汇总, 每月反馈至科室进行整改, 并按照考评标准扣分, 落实奖惩。

统计每月及实施前后病案首页中主要诊断选择的正确率。

1.2.2 统计学方法

将病案首页中主要诊断资料按照2014年1月~6月 (实施PDCA改进方案前) 、2014年7月~12月 (实施PDCA改进后) 两个阶段进行数据统计比较。采用Microsoft excel输入数据、表格储存、分类、汇总分析, 部分统计数据通过SPSS 13.0统计软件进行分析。

2 结果

2.1 PDCA方案实施后病案首页主要诊断选择情况

PDCA方案实施后 (7月~12月) , 病案首页主要诊断选择正确率提高至98.26%, 达到了第一阶段98%的预期目标。见表2。

2.2 PDCA方案实施前后病案首页主要诊断选择正确率比较

2014年7月~12月PDCA方案实施后, 病案首页主要诊断选择正确率由实施前的93.04%提高至98.26%, 经比较差异有统计学意义 (x2=936.85, P<0.01) 。

3 讨论

PDCA循环又叫戴明环, 最早是由美国质量管理专家戴明博士提出, 他是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环管理系统[3]。其中包括计划 (plan, P) :确定方针、目标和活动计划;执行 (do, D) :实地去做, 实现计划内容;检查 (check, C) :总结执行结果, 注意效果, 找出问题;行动 (action, A) :对总结的结果进行处理, 未解决的问题进入下一个PDCA循环。在应用PDCA循环进行质量持续改进的过程中, 大循环下套着小循环, 并形成一个整体, 每个问题的解决都要遵守PDCA循环规律。

为了提高病案首页主要诊断选择的正确率, 我们采用了PDCA循环质量管理工具, 查找病案首页主要诊断选择正确性低的根本原因, 制定改进计划并组织实施, 通过实施PDCA循环后, 我院病案首页主要诊断选择的正确率较实施前得到了明显的提高 (93.04%VS 98.26%, P<0.01) 。但PDCA作为不间断的质量管理工具, 不可能通过一次循环一蹴而就[4], 只有通过周而复始的持续改进, 主要诊断选择的正确率才能达到或接近100%的标准, 才能为我院今后适应国家DRGS预付费制度打下坚实的基础。因此, 下一步我们将找出主要诊断选择错误多的科室及医务人员, 进行重点的培训及辅导, 进一步查找可优化之处, 强化整改, 以进入下一个PDCA循环。

参考文献

[1]梁惠燕, 梁焕珍.正确填写病案首页主要诊断的重要性[J].现代医院, 2009, 8 (11) :136-137.

[2]刘爱民, 毛嘉文, 胡建平, 等.国际疾病分类ICD-10应用手册[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2000:49.

[3]林福兰.PDCA循环法在病案质量管理中的应用[J].中国病案, 2010, 11 (8) :12-13.