肝内外胆道结石

肝内外胆道结石（精选8篇）

肝内外胆道结石 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月-2012年3月我院收治的肝内外胆结石患者共60例, 其中男32例, 女28例, 年龄在19~69岁之间, 平均年龄为51.43岁。72例患者中肝内加肝外胆管结石13例, 肝外胆管结石患者47例。排除标准:排除可能存在胆管狭窄或者同时伴有胆管以及肝叶病理改变的肝胆管结石、合并严重的胆道感染患者以及患有严重的心肺疾病的患者, 以确保手术的成功率及手术的安全性。

1.2 治疗方法

术中患者采取全身麻醉, 取仰卧位, 采用四孔法, 首先在脐上缘部位建立气腹后置入腹腔镜, 主操作孔位于剑突下, 2个辅助操作孔分别位于腋下前线处以及右肋缘下4 cm锁骨中线处。首先使用电凝钩解剖并分离出胆囊三角, 将胆囊动脉以及胆囊管分离出后用生物夹将其夹闭, 完整剥离胆囊以及肝脏, 注意暂时不要切断胆囊管。将肝外胆管充分解剖显露出来, 纵向切开胆总管, 置入胆道镜至胆总管, 仔细观察肝内外胆管情况, 发现结石使用取石网篮将其取出。检查完后使用软尿管置入胆管内充分冲洗, 之后再次使用胆道镜确定是否有残石, 切除胆囊。放置T管, 再将胆管壁缝合, 通过T管进行加压注水以检测是否有渗漏, 从肋缘下锁骨中线处的戳孔将T管引出后经皮肤进行固定。

1.3 术后处理

患者于术后的6~8 h即可下床进行早期活动, 于第二天可以开始给予患者流质食物, 在术后的6~8周进行T管胆道造影, 以观察是否存在残余的结石, 通过胆道镜检查, 若发现残余的结石则于术后2个月行经T管窦道纤维胆道镜取石术。

1.4 观察指标

观察患者平均手术时间、平均术中出血量、平均住院时间、术后患者肠蠕动功能恢复平均时间、平均住院费用, 治愈率、残石率, 术后胆漏及腹腔感染等并发症。

2 结果

本组60例患者中无转行开腹手术, 60例患者的平均手术时间为2.21 h, 患者的平均出血量为50.43 m L, 平均住院时间为7.81 d, 术后肠蠕动功能恢复平均时间为35.92 h, 平均住院费用为1.18万元。60例患者中有2例患者发生胆漏, 可能的原因是胆管壁缝合结扎线出现松动, 经过营养支持以及加强引流治疗之后已痊愈出院;60例患者中均未出现腹部感染。术后经过胆道镜检查共发现5例患者有残石, 残石率为8.33%, 其中3例为右肝后叶肝内胆管结石, 其余2例为左肝内胆管结石, 5例患者经胆道镜成功取出残余结石。对60例患者进行随访, 随访时间平均12个月, 均未出现结石复发, 且所有病例的肝功能均正常, 治愈率为100.00%。

3 讨论

肝内外胆管结石是一种非常常见的胆石症, 传统的治疗采用开腹手术的方式, 但是开放性手术容易提高患者术后的感染率, 同时手术的创伤大, 患者的治疗时间较长, 患者术后卧床的时间长, 使得患者发生肺部感染以及静脉血栓的概率大大增加。通过腹腔镜联合胆道镜对患者进行胆总管探查, 能够较为完整保留患者胆总管结果, 在更小的切口之下进行手术, 能够有效减低患者的痛苦, 同时降低胆管狭窄以及胆漏的风险, 避免了开放性手术对胆总管的破坏, 使得手术时间大大缩短[1,2]。

采用腹腔镜联合胆道镜时应该注意采用影像学的检查方法, 确定患者腹腔内是否存在广泛的腹膜炎以及腹腔粘连, 若患者存在明显的休克则需要首先进行抗休克治疗, 再择期进行手术。而对于腹腔内有严重粘连的患者应该行开腹手术。在腹腔镜之下确定患者胆总管的切口位置对于在纤维胆道镜下的碎石以及取石是非常重要的。由于不同的患者其体型有所不同, 其肝脏的位置也有差异, 因此胆总管切开的位置也需要因人而异。

本研究结果表明, 采用腹腔镜联合胆道镜的手段治疗肝内外胆管结石, 其手术时间较短、术后出血量较少、患者的平均住院时间较短、术后恢复快且残石率低、治愈率高, 值得临床中广泛运用。

参考文献

[1]何嘉宾.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石效果分析[J].求医问药, 2013, 11 (2) :285-286.

肝内外胆道结石 第2篇

【关键词】肝内外胆管结石术；术后精神障碍；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0106-02

临床研究发现，患者行肝内外胆管结石术后，其并发症不仅发生在身体方面，而且也会发生在心理方面，如术后精神障碍（POP）[1]，它是严重影响患者身心健康的一种并发症，直接影响患者的康复进程，从而延长住院天数，增加医疗费用。为此，本研究对我院收治的肝内外胆管结石患者进行了研究和探讨，现总结汇报其发生精神障碍的原因及其护理干预措施。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2012年1月-2014年6月间在我院行肝内外胆管结石手术的215例患者的临床资料，其中男124例，女76例，年龄32-81岁。入选标准：①年龄大于18周岁；②确诊为肝内或肝外胆管结石且进行了该项手术者；③符合2002年国家检疫总局颁发的《国际疾病分类》第10次修订版关于PTSD和POP的诊断标准[2]。排除标准：①有精神疾病或有家族精神病史者；②1月内有手术史者；③术后发生代谢障碍者，如缺氧、低血糖、酸碱中毒、水电解质紊乱等。依据诊断标准，按照患者是否发生POP将其分为POP组（36例）和非POP组（179例）。POP组患者均接受了同一组医师手术，过程均顺利，且麻醉方式、术后所用药物均一致。所有患者均有详细的术后感知觉、认知功能、情感状态等病案资料。

1.2 方法：

1.2.1临床资料统计分析：统计对比两组患者的性别、年龄、ICU滞留时间、内科合并症情况、病程、是否伴发热、腹痛情况以及是否合并黄疸等各项数据。并对POP组患者的术后精神障碍发生时间、症状表现等进行统计分析。

1.2.2 护理方法：两组患者术前均实施护理干预措施，术后并发POP患者对其进行对症护理，严密监测、密切观察，并对其实施精心的心理护理。

1.3统计学处理方法：所有数据均录入EXCEL软件建立数据庫，并采用SPSS15.0统计学软件处理分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 POP发生的影响因素：对比两组患者的各项因素指标发现，高龄、病程较长、ICU滞留时间长、有内科合并症（合并2型糖尿病和高血压）的患者，更易发生术后精神障碍，POP组的以上各项指标均明显高于非POP组患者，差异有显著性（P<0.01）；而性别、是否伴发热、是否合并黄疸、是否有腹痛等因素两组比较无显著性差异（P>0.05），不构成造成术后精神障碍的影响因素，见表1。

3讨论

3.1原因分析

有研究提出，高于60岁患者术后发生POP的几率是年轻人的四倍[3]。本研究结果显示，发生POP组患者的平均年龄明显高于非POP组患者（P<0.01），本结果一定程度上证实了上述观点。同时，老年患者往往常伴有糖尿病、高血压等合并内科症，其代谢功能较低、对手术创伤的应激反应能力下降，与年轻人相比，术后脑部对缺氧状况更敏感，更容易发生脑水肿，这都成为高龄患者易发生POP的重要因素。

本研究结果显示，POP组患者合并有高血压和糖尿病等内科疾病者明显高于非POP组（P<0.01），这与高血压和糖尿病患者容易发生脑缺血和代谢功能紊乱有关，同时糖尿病患者本身往往有焦虑、抑郁情绪[4]，容易影响其围术期精神状态，可能更容易导致术后发生POP。不过该观点尚需进一步研究证明。本次研究发现，POP组的病程比非POP组较长，这可能与病程较长患者体内蓄积大量毒素，其穿过脑血屏障到达脑部，从而影响中枢神经系统有关。

本研究发现，ICU滞留时间也是POP发生的重要影响因素。POP患者的ICU滞留时间较长。ICU滞留期间，患者处在完全陌生的环境中，且无家属陪伴，其术前对手术和麻醉的恐惧不能及时排解，且时间越长，通宵照明对其睡眠形态造成紊乱，更容易产生恐惧、焦虑，进而发生错觉、谵妄等症状。

3.2 护理干预措施：（1） 心理护理：术前对患者做心理评估，对术前有抑郁、紧张、焦虑者，进行心理疏导或心理治疗。尤其对病程较长患者，加强健康宣教，可为其提供治愈榜样，以增强其信心。同时，护理人员告知患者及家属关于疾病的基本状况、手术方法、术后注意事项、护理要点等，让患者及家属做好充分的心理准备，提高患者的心理承受能力。护理人员要与患者家属密切配合，做好围术期的心理护理[5]。尤其对ICU滞留时间较长、合并有内科疾病的患者，护理人员要密切观察其各种状况，可通过暗示、谈话、抚摸等方式，减轻其心理压力，缓解其不良情绪，并教会患者行为控制方法，以进行自我疏导和控制。（2）密切观察病情：护理人员要密切观察并记录患者的体温、呼吸、意识、循环脉搏等，对术前有合并症患者，术前术后均要给予合并症的对症控制护理和治疗，积极检测血压、血糖，严遵医嘱、按时用药，如出现呼吸困难、躁动现象，要对其进行面罩吸氧、遵医嘱输液或血液，减少患者脑组织发生缺血、缺氧性损伤，并密切观察其精神症状变化[6]。（3）加强生活护理：加强术后安全护理，防止术后发生坠床、滑倒等意外，尤其对年老体弱患者的下床活动、沐浴、如厕等，要有专人陪同和看护。加强饮食护理，患者术后24～48h内禁食，48～72 h后可少量饮水，进食遵循由稀到干、由少到多的原则，并以低脂肪、高维生素、高蛋白饮食为主，少食多餐。

综上，年龄、病程、ICU滞留时间、内科合并症均是胆结石患者术后发生POP的原因，护理人员要结合以上因素，密切观察患者病情，并对其进行精心的心理护理、生活护理等护理干预，以降低POP的发生率，缩短患者治疗时间。

参考文献：

[1]宋振国，高鲁渤.术后认知功能障碍相关因素研究进展[J].天津医科大学学报，2012，18（1）：133—135.

[2]Brouquet A，Cudennec T，Benoist S，et a1.Impaired mobility，ASA status and administration of tramadol are risk factors for postoperative delirium in patients aged 75 years or more after major abdominal surgery[J].Ann Surg，2010，251（4）：759—765.

[3]汪小平，罗秀荣，黄海英，郭少燕.胆管结石患者术后精神障碍原因分析及护理[J].护士进修杂志，2013，28（14）：1322-1324.

[4]Moore JT，Kelz MB.Opiates，sleep，and pain：the adenosinergic link[J].Anesthesiology，2009，111（6）：1175.

[5]孙桂琴，蒋宇娇，朱绍玲.老年腹腔镜再次胆总管切开取石术患者的围手术期护理[J].吉林医学，2012，33（2）：412.

肝内外胆道结石 第3篇

1 资料及方法

1.1 一般资料

该组32例患者中有男12例, 女20例。年龄16~73岁, 平均年龄为59岁。胆囊结石和胆总管结石患者共为29例, 胆总管结石和肝内胆管结石患者共3例。患者会感到上腹部不舒服甚至疼痛, 病史一般在2.7~20年, 有黄疸病史和发热病史的案例一共有11例。进行过胆道手术史的病人有2例。在进行手术之前都会再次进行确诊, 一般通过常规行B超、CT或MRCP检查来进行, 胆总管的直径一般为11~24 mm。肝外胆管结石通常可以划分为两种, 即单发和多发, 有8例患者属于单发, 肝内胆管结石基本上都是多发。

1.2 主要仪器

选取YAG钬激光激光机, 其波长为2.1μm, 光导纤维直径为400μm, 脉冲值功率为6 k, 最大的平均输出功率为100 W。PENTAX纤维胆道镜1套。电视监视系统, 腹腔镜 (前期狼牌三镜片, 后期欧林帕斯电子镜) 。

1.3 手术方法

采用全身麻醉。操作方法:采用腹腔镜胆囊手术四孔法, 稍微将戳空的位置改变一下, 将剑突下戳孔向上稍微移动, 将右肋缘下锁骨中线戳孔移至肋缘下3指的地方, 目的是为了可以使取出结石更方便。进行过上腹部手术的人在进行第1个戳孔的时候应该回避原来的手术切口, 在建立气腹的时候使用开方法, 在将腹腔镜放进去后以位置的粘连为依据再把第2个套管针的放置位置确定下来, 用超声刀或电钩仔细解剖, 显露手术野, 在放置各种套管的时候处于直视状态。再对胆囊三角进行解剖, 当看清了胆总管, 对其穿刺然后证明其为胆总管之后, 再用长柄镰刀通过剑突下套管纵向将胆总管挑开1.5~2.0 cm, 用抓钳取石, 可以通过吸引器来吸除泥沙样结石, 取出结石。再把胆道镜放到胆总管中做深入的勘测, 同时再通过网篮将结石取出。采取接触照射的输出功率为10 W, 脉冲率为10 P/s (脉冲/s) , 脉冲能量为1.5 J/P (焦耳/脉冲) 。照射结石的中心位置, 粉碎结石, 然后用篮网将其取出。在进行激光照射的时候, 为了使手术的视野可以更加清晰, 应该持续送水和吸引, 再用网篮将其取出来。确认单发胆总管结石的结石已经被取出。胆道没有狭窄的时候3~0可以可对吸收无损伤缝线, 缝合胆总管切口的时间为I期间。针对I期缝合的患者通过“T”管引流术来缝合胆总管。对腹腔引流管和“T”管共同进行常规的放置, 然后在右上腹将其引出。进行手术后的4~6周, 凭借常规的“T”管行胆道进行逆行造影, 如果怀疑患者的胆道仍残留结石, 在进行手术后的6~8周采取胆道镜经“T”管窦道探查、取石。对于没有办法一次性将结石取干净的患者将“T”管放进去, 为了方便再进行取石。

2 结果

该组手术30例成功, 成功率93.75%。2例中转开腹手术成功率为6.25%;手术时常为60~220 min, 平均为110 min。术后通过造影或胆道镜的检查, 没有胆总管残留的结石。有3例合并的肝内胆管结石患者, 2例手术中中胆道镜联合钬激光将结石清理干净, 由于手术之前没有充分的评估胆道狭窄, 有1例患者即使通过钬激光和胆道镜的方法取石, 但是其肝内胆管内仍然有残留的结石, 于术后9个月后胆总管结石又一次出现, 开腹胆道狭窄整形后, 行Roux-en-Y胆肠吻合术。会更总访问其他病人3~18个月, 直至胆总管结石不会再次发作。5例手术之后有低热 (≤38.5℃) 现象发生, 4例有腹泻的症状, 但是在经过治疗之后得以痊愈, 没有严重的恶心、呕吐、高热胆瘘、黄疸、胆道出血等并发症出现。

3 讨论

引起肝胆管结石的原因有很多, 采取手术的方式也多种多样, 很容易出现手术后结石残余和复发的现象。兴盛于20世纪80年代的内镜下Oddi括约肌切开术 (EST) 技术, 在对胆道结石的治疗上, 这几年治疗方法和LC相结合, 并且治疗的效果也不错。但是这种方法会有很多的并发症, 其有10%左右的发生率, 也会有很高比例的严重并发症 (胰腺炎、肠穿孔、出血等) [3], 且括约肌功能被破坏。我们凭借腹腔镜将胆总管切开, 再将结石取出来, 再配以“T”形管引流术, 同时和胆道镜、钬激光技术结合, 可以减小对胆道的损害, 减轻创伤, 在通过胆道镜的直视后将结石取出来下, 对进行开腹手术后将石钳、刮匙取出来对胆道造成的机械性损害加以避免, 同时可以提高结石取干净的效率, 也可以减少并发症的发生, 手术的成效并不亚于开腹手术。在胆道领域, 微创技术不断的发展, 通过胆道镜手术进行取石后的胆总管I期缝合获得了不错的成效。

该组一共有8例胆总管单发结石的患者, 在手术过程中进行胆道镜取石同时确定肝内外胆管没有残余下来的结石, 十二指肠乳头顺畅, 进行I期的缝合, 不会发生胆漏现象。在手术后一般住5~7 d的院, 手术的效果还是很好的。我们觉得理应严谨的了解I期缝合患者的适应症。针对单发结石或者用胆道镜对胆道内没有残留的结石进行确认, 同时胆总管的直径不<1.2 cm, 胆道内无明显急性炎症的患者, 即可对其采取I期的缝合。可是胆总管直径不>1.0 cm的患者应该谨慎使用, 因为I期缝合非常容易导致胆道狭窄的现象。我们对改组都选取胆总管直径>1.2 cm的病人。在进行胆道的窥探检查手术之后, 将“T”管放置对于观察手术后的胆道状况以及胆道内所余留下来的结石比较有益。有以下症状的患者应该放置“T”管引流:梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆管内有泥沙样结石、结石松软易碎, 无法在手术中将胆管结石能否取净加以确定, 只有这样才可以快速消除黄疸和炎症、改善肝功。若胆道内有残留的结石, 可于术后凭借“T”管窦道将其取出。

手术后进行“T”管拔除以及胆道镜取石的时间是不相同的。朱明德[1]等人指出形成“T”管窦道大概要6周左右的时间才可以牢固。朱江帆[2]指出形成“T”管窦道需要2~3周时间。一般认为在腹腔镜下将胆总管切开, 再用胆道镜窥探, 然后将结石取出来, 应该在进行开腹手术之后进行拔管。因为腹腔镜手术的侵袭性不大, 局部的反应并不重, 在进行开腹手术之后会形成T管窦道, 所以应该将拔T管的时间往后推。对于营养不良、肝功差、进行手术之后可能渗出炎性或者是腹水的患者, 通常在拔T管后形成T管窦道, 也应该将时间往后推。在进行手术后的3周左右尝试夹管, 如果没有不良反应的话就可以采取完全夹闭, 等待4~6周造影, 如果没有结石残留的话就可以将管拔出。不主张4周前拔管, 如需做胆道镜探查则需等待术后6~8周进行。在6~8周的时候, 我们会将“T”管拔除, 同时用胆道镜进行探查、将结石取出, 不会出现胆漏和副损伤的现象。

在肝内胆管结石或者胆总管结石嵌顿方面, 并不容易在胆道镜下面将结石取出来, 首先, 我们用钬激光来碎石, 然后再用胆道镜将结石取出来。我们觉得将腹腔镜和胆道镜结合起来对胆道结石进行治疗可以将胆道外科中微创技术的优势充分体现出来, 在胆道镜下凭借钬激光进行碎石在选择上向治疗胆道残石提出了一个新方向。当今对胆管结石进行治疗上面, 对这种技术的运用很广, 其有很高的继续扩大的价值。

参考文献

[1]朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社, 2001:10.

[2]何显力, 马庆久, 鲁建国, 等.肝内外胆管难取性残留结石经胆道镜钬激光碎石治疗[J].肝胆外科杂志, 2004, 12 (4) :250-251.

肝内外胆道结石 第4篇

随着胆道镜技术的成熟和发展,对于大多数胆总管结石,如多发结石、胆管扩张明显的结石、外科手术后的再发结石,单纯采用镜下取石取净率可达94.6%[1],但对于大的嵌顿性结石在治疗上仍感困难。体内等离子体冲击波碎石是国内外开展的新技术,胆道镜结合体内等离子冲击波为治疗肝内外嵌顿性难取结石提供一种安全和有效的方法。本院于2008年6月~2011年8月开展了纤维胆道镜配合体内等离子冲击波碎石治疗肝内外结石120例,术后配合中药治疗取得良好的疗效,现报告及分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入分析的病例120例,其中男性73例,女性47例;年龄42~82岁,平均53岁,60岁以上老年患者47例。其中,肝总管结石78例,结石直径<10mm 41例,结石直径10~28mm嵌顿结石和大结石37例,其中单发结石23例,多发结石14例;肝内胆管结石42例,左肝内胆管21例,右肝内胆管13例,尾状叶肝管内8例,直径10~30mm,均为嵌顿和铸形结石,且为多发结石。

1.2 仪器和设备

DLZ-I型等离子体内碎石器,Olympus CH-P20/XP20型纤维胆道镜及相关配件(取石篮网、活检钳等)、电视监视系统、球囊扩张器。

1.3 纤维胆道镜检查过程

术前6h禁食,肌肉注射镇静止痛药物(杜冷丁/平痛新)。患者取平卧位,常规消毒铺巾,经T管窦道在电视监控系统引导进入胆道,进行检查。胆道镜进镜原则是有洞口就前进只见视野一片则不能前进,需变换方向或退缩后见到洞口方可进境。检查的一般顺序为先检查肝内胆管,然后检查胆总管及末端,必要时进入十二指肠肠腔。在检查时,持续向胆道内注入生理盐水以保持视野清晰。

1.4 取石及碎石过程

通过胆道镜了解患者结石大小、数量及分布等。对于肝外胆总管小结石,直接用网篮取出;结石处于狭窄的胆管后方,需借助球囊并根据病人耐受程度注入生理盐水至球囊压力在4~6mm Hg扩张胆管,持续15min后拔出球囊,进镜观察并取石。对于无法用网篮取出的嵌顿结石,需胆道镜配合等离子体冲击波行碎石后再取石。胆道镜下DLZ-I等离子体内碎石手术操作如下:在电视监控器引导下降胆道镜和碎石电极送至结石表面,根据结石的强度选择合适的强度档次实施碎石。碎石时电极需抵住结石中心部分,以免误伤胆管壁,同时还需根据碎石效果调节碎石强度。同时记录碎石能量强度、次数、胆管壁损伤情况及患者的反应(症状、心电图)、血液生化、肝功能等指标。

1.5 预防结石复发

行胆肠吻合术后将空肠的近胆肠吻合口的输出袢用银夹标识,提至于腹壁与壁层缝合固定,为术后胆结石复发提供胆道镜入路,避免重新开腹手术,术后服用清胰利胆退黄方(处方为生大黄10g,厚朴10g,枳实10g,青皮10g,栀子10g,郁金10g,木香10g)预防和缓解结石复发[2]。

2 结果

2.1 疗效

本组120例患者,碎石取石成功为116例,总的碎石取石成功率为96.7%。其中,胆总管直径<10mm结石采用胆道镜直接取石,成功率100%(41/41);胆总管结石直径为10~28mm嵌顿结石和大结石取时成功率为97.3%(36/37);肝内胆管结石取石成功率为92.9%(39/42),平均碎石取石次数为2~3次,患者住院时间为(6.2±4.0)天。取石碎石过程所以患者无不适反应,心电图监测无异常表现,术后1天肝功能和血常规检测均正常;碎石能量强度和次数根据与结石性质有关,对于结石表面有钙结石及混合结石,冲击波击发次数为180~250次,而质地较软的胆色素结石,击发碎石次数为5~40次。取石成功的患者服用清胰利胆退黄方,随访一年复发2例(1.72%)。

2.2 并发症

肝内胆管结石行碎石取石手术的患者中,有2例出现肾功能衰竭且病情危急,在放置鼻胆管引流无效后,进行肝总管切开取石+T管引流术,术后再经多次胆道镜取石及等离子体冲击波碎石将结石取尽;2例出现急性胰腺炎,经用奥曲肽治愈;1例出现发热等胆管炎症状,经过抗生素治疗而愈;1例因为胆管狭窄,结石周围出现黏膜炎症,水肿较重,碎石过程中出现寒战,对症处理后好转;还有5例碎石取石过程中胆管壁少量出血,未经任何处理,碎石后自行停止。

2.3 取石碎石失败病例分析

胆总管嵌顿性结石碎石失败1例,主要原因是患者凝血机制不良,在碎石过程中胆道壁极易出血而中止碎石;肝内胆管结石碎石失败3例,2例是由于患者病程较长,胆管因结石压迫致糜烂发生溃疡,难以进行碎石操作,1例由于胆管极度狭窄,且黏膜较多,经球囊扩张仍无法解除狭窄使胆道镜和碎石电极无法到达结石而暂停手术。

3 讨论

肝胆管结石病是我国常见病之一,其病情复杂,高复发率与高并发症发生率等特点一直备受肝胆外科医生关注。由于胆管结石病病情复杂,特别是对于胆道术后的多发性或嵌顿性结石,单纯依靠手术治疗如各种肝胆管探查术、内引流术、肝叶切除术等难以达到理想的治疗目的[3]。随着胆道镜技术的发展,胆道镜联合各种碎石方法可先行碎石在辅以内镜取石,可提高结石取尽率。

目前,能够配合胆道镜使用的体内碎石技术包括机械碎石、微爆破碎石、气压弹道碎石、等离子碎石、液电碎石及激光碎石等。机械碎石技术采用的碎石篮较为粗大难以通过纤维胆道镜相对细小的工作通道,对于高位胆总管内的结石难以取出[4];微爆破碎石和液电碎石为肝胆管结石碎石技术提供了一种新方法,但在碎石时机械能量较大,可能造成胆管穿孔、血管损伤等,因此在操作时要求精度较高[5,6];气压弹道碎石机械能量大,碎石迅速,但对于IV、V级以上高位胆管和肝内胆管和肝总管夹角相对较少的胆结石疗效较差[7];胆道镜配合激光碎石在治疗难取性肝内结石可获得满意疗效,成功率高且创伤小,但成本昂贵使得推广普及受到一定限制[8]。

等离子碎石的原理是两个电极间高压瞬时放电产生等离子体火花,对结石表面产生一个短距离瞬间磁流体冲击波作用于结石,将结石击碎[9]。等离子碎石对胆管结石具有较强的破碎作用,同时不会产生热能造成患者组织损伤。配合纤维胆道镜,在治疗12例Ⅲ级胆管内大成角嵌顿结石可取得满意效果[10]。本研究使用纤维胆道镜配合等离子体碎石技术治疗肝内外嵌顿结石79例,取石成功率约为95%(75/79)。同时,在碎石过程中所有病例应用心电监护、术后检测行血液生化、肝功能检测,无一例异常,充分证明了其安全、可靠和有效。

为了减少碎石取石时间和次数,减少胆管黏膜充血症状发生,对于有钙壳不易击碎的结石,我们的体会是采用“蚕食法”和“横切挖沟法”相结合,使钙壳局部破损后再用等离子对准破损处击发,再应用取石网很容易使结石散开,可明显减低碎石次数和取石时间。

预防和延缓胆道术后结石的复发是可减轻患者精神、肉体和经济上的负担。大量研究资料证实中药能够调节人体内环境、机体免疫及清除体内毒素和氧自由基,内镜治疗胆管结石后配合中药能够加强结石排尽率,改善患者症情促进患者恢复,降低结石复发率[11]。本研究组对所有成功碎石取石的患者术后服用清胰利胆退黄方,临床结果观察该配方可帮助恢复肝脏的分泌功能、促进胆汁的排泄、缩短住院时间和降低患者治疗费用。

通过对本资料的回顾性分析,纤维胆道镜配合等离子体冲击波能够对有效地治疗肝内外胆结石,且具有创伤小、成功率高的显著优势。碎石取石后的患者配合中药,能促进肝功能恢复并可预防或缓解胆结石复发。本文对详细地介绍了手术过程和操作细节,对失败病例进行了分析,可为从事内镜治疗肝内外胆结石的临床医生借鉴。

参考文献

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肝内外胆道结石 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年11月-2014年11月在我院接受治疗的80例肝内外胆管结石患者, 所有患者都是再次接受手术治疗, 且均是择期手术, 术前通过影像学检查被确诊为肝内外胆管结石, 胆总管的直径均超过1 cm, 明确无手术禁忌。将其随机分为观察组和对照组两组, 每组40例。观察组中男24例, 女16例, 年龄34~69岁, 平均 (45.7±2.3) 岁。接受过1次手术的患者23例, 2次手术的患者15例, 3次手术的患者2例;对照组中男25例, 女15例, 年龄33~67岁, 平均 (45.2±2.4) 岁。接受过1次手术的患者25例, 2次手术的患者12例、3次手术的患者3例。两组患者在一般临床资料的对比上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

观察组患者行腹腔镜联合胆道镜手术, 取平卧位, 术前使用气管插管麻醉, 起效后通过行常规的四孔法入腹, 并用超声刀将粘连分离开。在患者脐下建立气腹、置入腹腔镜, 术者可在腹腔镜直视下于左上腹位建立5 mm的操作孔, 并游离右上腹肠管、腹壁和大网膜的粘连, 完全显露右上腹空间[2]。接着在剑突下的肝镰状韧带处建立10 mm的操作孔, 还需要在右肋缘下3~4 cm、和锁骨中线相交处以及和腋前线相交处分别建立5 mm操作孔。准备工作完成后, 开始分离肠管、网膜、肝右叶脏面等组织的粘连, 显露胆总管, 穿刺确认后抽出胆汁、切开胆总管, 从剑突下的操作孔置入胆道镜, 直至胆总管切开处。若胆总管有结石则取出, 接着胆道镜向上进入患者的左右肝管和2、3级以上的胆管进行探查[3]。由于2、3级以上的胆管结石通常会堵塞在胆管开口处, 在胆道镜下只显示一条黑色的细缝, 容易被忽略, 因此需要把取石篮伸至胆管后方, 将胆管开口处的结石推出, 完全显露胆管开口[4]。多数肝内胆管结石患者的肝内胆管比较狭窄, 大的结石一般难以一次性取出, 此时不可使用取石篮强行拉出, 否则会导致肝管损伤, 严重者会出现胆道出血而导致手术的失败。如遇到结石坚硬的情况则需要使用碎石系统将其击碎, 泥沙样的结石或大结石被击碎后的碎片不需要全部取出, 可自行排入肠道[5]。取石完毕后需要在胆道镜下多次确认胆道内无结石残留, 在胆总管内放置引流管进行引流。最后在腹腔镜下使用可吸收线将胆总管切口缝合与固定, 并将引流管固定好。

1.3 观察指标

观察两组患者的结石取净率和术后并发症的出现情况;观察患者的手术时间、出血量和住院时间, 对手术的安全性进行评估[6]。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 18.0统计学软件进行处理分析, 计量资料以±s表示, 组间对比采用t检验, 计数资料对比采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的结石取净率和术后并发症的出现率比较如表1所示, 观察组的结石取净率明显高于对照组, 且无并发症出现, 两组对比差异有统计学意义 (P<0.05) 。

两组患者的手术时间、出血量和住院时间比较如表2所示, 观察组的各项指标情况均明显优于对照组 (P<0.05) 。

3 讨论

肝内外胆管结石是外科中较为常见的疾病, 它给患者的身心健康和生活质量带来严重影响, 传统的开腹手术疗效并不显著, 且给患者机体带来较大损伤, 术后常见的并发症有结石残留、胆漏、胆道出血和感染等[7]。近年来, 腹腔镜下手术在临床中得到较为广泛的应用, 为提高手术的安全性、减少术后并发症的出现, 本次研究对我院部分肝内外胆管结石患者实行腹腔镜联合胆道镜手术, 该手术成功的关键有以下几点:首先需要成功建立气腹, 选取合适的戳孔位置, 以免损伤患者的大血管和肠管等[8], 本次研究在建立气腹时选择在脐下进行, 因此安全性较高;合理选择操作孔的位置, 在建立气腹后不需要马上在剑突下穿刺操作孔, 此时的剑突下是粘连比较严重的位置, 因此需要远离粘连;还要正确辨认胆总管, 且确保胆总管的下段无残留的结石。研究结果显示, 观察组的结石取净率为95%, 明显高于对照组的85% (P<0.05) ;观察组患者术后没有出现并发症, 而对照组有4例 (10%) 出现并发症。观察组患者的手术时间、出血量和住院时间均明显少于对照组 (P<0.05) , 由此可知, 腹腔镜联合胆道镜手术的安全性较高, 患者术后创伤较小、恢复较快。本次研究所选的是需要再次手术的肝内外胆管结石患者, 手术的难度相对较大, 为减轻手术给患者带来的创伤, 避免再次手术的失败影响了患者的治疗信心, 需要选择更为安全、可靠的手术方法。本研究结果表明, 腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗肝内外胆管结石具有显著的疗效, 不仅能提高结石的清除率、降低并发症率, 还具有较高的安全性, 明显改了患者的生活质量, 因此值得临床的广泛应用。

摘要：目的 探讨腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗肝内外胆管结石的安全性。方法 选取我院80例需要再次手术的肝内外胆管结石患者, 随机分为观察组和对照组, 每组40例。观察组采用腹腔镜联合胆道镜手术治疗, 对照组单纯进行腹腔镜手术, 观察比较两组的结石取净率和术后并发症的发生率, 手术安全性指标有手术时间、出血量和住院时间。结果 观察组的结石取净率为95%, 术后无并发症出现, 而对照组的结石取净率为85%, 术后并发症出现率为10%, 两组对比差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者的安全性指标情况均明显优于对照组 (P<0.05) 。结论 采用腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗肝内外胆管结石具有显著的疗效, 结石取净率和安全性较高, 值得临床广泛应用。

关键词：腹腔镜,胆道镜,肝内外胆管结石,再次手术

参考文献

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肝内外胆道结石 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月-2015年12月本院收治的60例肝胆结石患者作为研究对象, 所选患者经实验室检查均有肝功能异常表现, 患者急性发作期白细胞明显升高, 经B超检查肝内结石数量、结石部位和胆管病理等未见改变。根据随机数字表法, 分为对照组与观察组, 各30例。对照组男25例, 女5例;年龄30~70岁, 平均 (46.2±8.9) 岁;观察组男24例, 女6例;年龄31~70岁, 平均 (45.8±9.2) 岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

对照组应用纤维胆道镜取石, 将胆总管充分暴露出来后, 切开胆总管, 应用纤维胆道镜辅助配合将结石取出, 为患者留置T管进行引流处理。观察组在采用纤维胆道治疗的同时行肝切除, 将结石取出以后选择超声刀对肝左右、圆韧带及镰状韧带等三角区域切断, 游离肝左右外叶, 为患者留置T管进行引流。

1.3 观察指标与疗效评价标准

观察并记录两组患者手术有效率、术后并发症、残石率及复发情况。根据文献[5]的相关标准把本次研究治疗效果分成痊愈、好转、无效, 其中痊愈指患者恶心、呕吐及腹痛等症状彻底消失且术后未发生并发症;好转指患者黄疸、呕吐及腹痛等症状基本消失且术后有并发症发生;无效指患者黄疸、恶心及腹痛等症状没有消失且伴严重并发症, 严重时还会死亡。手术有效率包括痊愈率与好转率之和[6,7]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术有效率比较

观察组手术有效率为93.33%, 明显高于对照组的66.67%, 差异有统计学意义 (字2=6.6667, P=0.0098) , 见表1。

2.2 两组术后并发症情况比较

观察组发生3例胆漏、2例胆道出血、1例反流性胆管炎、2例感染、无结石残留, 术后并发症发生率为26.67%;对照组发生5例胆漏、3例胆道出血、1例反流性胆管炎、1例感染、1例结石残留, 术后并发症发生率为36.67%, 两组比较差异无统计学意义 (字2=0.6932, P=0.4050) 。

2.3 两组术后残石率比较

观察组术后残石率为3.33% (1/30) , 明显低于对照组的20.00% (6/30) , 差异有统计学意义 (X2=4.0431, P=0.0443) 。

2.4 两组术后复发情况比较

观察组术后复发率为3.33% (1/30) , 明显低于对照组的50.00% (15/30) , 差异有统计学意义 (X2=16.7045, P=0.000) 。

3 讨论

肝胆结石属于胆道疾病, 会威胁着患者的身体健康[8]。肝胆结石临床多应用常规手术治疗, 但是对患者身体创伤较大, 术后也需要为患者留置引流管, 易引起感染、出血等并发症[9,10]。由于患者术后恢复期长, 手术风险较大, 而且术后有27%患者容易出现结石残留, 所以要重视结石清除率, 对手术具有重要作用[11]。纤维胆道镜、肝切除均为肝胆结石治疗的新方式, 治疗效果较好, 将两组手术方式联合使用, 应用纤维胆道镜观察患者的结石部位与结石具体情况, 了解肝内部情况后, 选择将部分肝切除, 可以更彻底的将结石清除[12,13]。也有研究认为, 联合两种方式手术可以提高结石的清除率, 降低感染率, 保持更通畅的术后引流。本次研究结果显示, 观察组手术有效率为93.33%, 明显高于对照组的66.67%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 与文献[14-16]研究相符。可见, 肝胆结石应用肝切除配合纤维胆道镜治疗效果理想。手术方式与纤维胆道镜的应用具体分析如下。

3.1 手术方式

肝胆管结石手术要根据“去病灶除尽结石、解除狭窄和保持引流通畅”的原则, 尤其是对肝门和肝管狭窄患者, 仅切开胆管管和留置T管进行引流还不完善, 需要将一、二级大胆管等处狭窄实施胆肠吻合内引流术, 若肝叶有结石会合并肝脏纤维化, 对患者肝实质会有较大的破坏, 要选择将部分肝组织切除[17,18]。肝胆管结石容易与胆道狭窄、胆道感染等疾病合并, 所以应用胆道探查取石后容易残留结石, 而且术后复发率较高。以肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石能及时将梗阻解除, 还可以解除狭窄, 使引流保持通畅, 从而及时将病灶清除将结石取尽, 及时发现其他病变[19]。本次研究中, 观察组发生3例胆漏、2例胆道出血、1例反流性胆管炎、2例感染、无结石残留, 术后并发症发生率为26.67%;对照组发生5例胆漏、3例胆道出血、1例反流性胆管炎、1例感染、1例结石残留, 术后并发症发生率为36.67%, 两组比较差异无统计学意义 (字2=0.6932, P=0.4050) ;可见, 联合肝切除与纤维胆道镜治疗并不会增加术后并发症。观察组术后残石率为3.33% (1/30) , 明显低于对照组的20.00% (6/30) , 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组术后复发率为3.33% (1/30) , 明显低于对照组的50.00% (15/30) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。这证明, 术后复发率与残石率均明显降低, 联合治疗方式可以一次性将肝胆管结石与狭窄情况解决, 还能及时清除病灶, 将有癌变肝组织及时清除, 以此降低胆管癌发病概率, 从而起到预防肝胆结石再次复发的目标。

3.2 纤维胆道镜应用

大多肝胆管结石都是根据B超、CT等检查得出诊断结果, 可是肝胆管结石过于复杂时, 应用B超与CT则很难确定结石部位和病理性变化, 可见, 应用B超与CT检查胆总管结石存在很大局限性。胆道造影会延长手术时间, 而且无法直接实施治疗, 纤维胆道镜则可以更清晰的观察到患者肝内胆管结石数量和位置, 对肝内胆管狭窄情况清晰可见, 更适宜为患者选择合适手术方式治疗, 以此降低术后残石率, 也能减少手术对患者造成的创伤[20]。所以, 肝胆管结石术后在患者同意后, 均行纤维胆道镜检查。

总之, 肝胆结石应用肝切除配合纤维胆道镜治疗效果理想, 而且安全可靠, 可以明显提高手术有效率, 不会增加术后并发症, 并降低术后残石率与复发率, 值得推广应用。

摘要：目的:研究肝切除配合纤维胆道镜治疗肝胆结石的效果。方法:选择2008年1月-2015年12月本院收治的60例肝胆结石患者作为研究对象, 根据随机数字表法, 将患者分为两组, 各30例。对照组应用纤维胆道镜取石, 观察组在对照组治疗的基础上同时将病变肝部分切除, 比较两组手术有效率、术后并发症、残石率及复发率等情况。结果:观察组手术有效率为93.33%, 明显高于对照组的66.67%, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组术后并发症发生率为26.67%, 对照组为36.67%, 两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组术后残石率为3.33%, 明显低于对照组的20.00%, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组术后复发率为3.33%, 明显低于对照组的50.00%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:肝切除配合纤维胆道镜治疗肝胆结石效果理想, 安全可靠, 可以明显提高手术有效率, 不会增加术后并发症, 并且可以降低术后残石率与复发率, 值得推广应用。

肝内外胆道结石 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组91例, 其中, 男36例, 女55例;年龄23~78岁, 平均51.7岁;所有病例均有反复发作的胆管炎病史, 病程1~29年不等;既往有1~2次手术史者26例, 占28.6%, 两次以上手术的3例, 占3.3%;既往术式包括:胆囊切除9例, 胆肠内引流4例, 胆总管切开取石、T管引流15例, 左肝外叶切除、胆总管切开取石、T管引流1例。入院后完善肝肾功能、B超、CT、MRI、ERCP及MRCP等检查, 以明确结石所在部位, 术中、术后经B超、胆道镜及病理证实。

1.2 结石分布及肝功能情况

结石分布在左肝管11例 (占12.1%) ;左肝管+胆总管28例 (占30.8%) ;左肝管+右肝管+胆总管9例 (9.9%) ;左肝管+胆总管+胆囊22例 (24.2%) ;右肝管+胆总管+胆囊3例 (占3.3%) ;左肝管+右肝管+胆总管+胆囊18例 (19.7%) 。合并症主要有:左肝管狭窄合并肝萎缩72例, 右肝管分支狭窄合并部分肝萎缩16例, 肝总管狭窄6例;术后病理细菌性肝脓肿4例, 胆管癌变4例;术前肝功能Child-Pugh分级, A级82例, B级7例, C级2例。

1.3 手术方式

急诊手术7例, 择期手术84例。其中, 术前行鼻胆管引流术 (ENBD) 19例, 成功14例, 所有患者均于术中、术后行胆道镜检查或取石。手术方式:左外叶切除+胆总管切开、T管引流术59例, 左外叶切除+高位胆管切开、胆肠Roux-en-Y吻合术2例, 拆除原来外院的胆管十二指肠吻合, 恢复原来胆道生理通道, 并且行左半肝、左外叶切除各1例, 左半肝切除+胆总管切开取石、T管引流术12例, 右前叶切除+胆总管切开取石、T管引流术4例, 右后叶切除+胆总管切开取石、T管引流术8例, 右半肝切除+胆总管切开取石、T管引流术3例, 肝左外叶及右后叶切除+胆总管切开取石、T管引流术1例。其中有9例为半肝血流阻断切除肝叶或段。

1.4 手术后并发症

术后并发症共20例, 占22.0%, 其中, 切口感染8例, 占8.8%;肝断面感染6例, 占6.6%;并发胆汁漏3例, 术后肺感染5例, 胸腔积液13例, 术后胆道出血4例, 2例保守治疗治愈, 2例反复出血行DSA介入栓塞治疗后痊愈。

1.5 术后病理

肝组织病理为:肝组织呈慢性炎症改变, 部分有纤维化、萎缩、毁损性改变, 肝内胆管呈节段性扩张, 充满结石, 胆管壁呈急慢性炎症, 其中, 伴肝硬化11例, 肝脓肿4例, 胆管细胞腺癌4例, 胆囊病理均为急或慢性炎症。

1.6 后续治疗

(1) 所有患者术中均于胆总管内置入T型管, 术后6周或6周以上给予拔除T管, 行胆道镜检查或取石; (2) 术后口服我院研制的胆胰和胃冲剂 (由大黄、柴胡、木香、金钱草、元胡等11味中药组成) , 服药方法:术后1~6个月, 1包/次 (20g/包, ) 2次/d;6个月至1年, 1包/d, 持续服用;或1~2年, 0.5包/d, 持续服用。

2 结果

无手术死亡者, 随访79例, 随访1~6年, 获访率为86.8%。术后有结石残留23例, 残石率25.3%;术后给予我院自己研制的中成药胆胰和胃冲剂预防结石复发, 术后6周给予胆道镜取石一次或数次后仍有结石并拔除T管的6例 (包括脱管1例) , 残石率6.6%, 术后有轻度胆管炎症状者7例, 占8.9%, 均无黄疸及发热症状。按黄志强标准评定, 手术优良率为91.1%, 因复发胆总管结石再手术4例, 再手术率5.1%。

3 讨论

近年来, 我国难治性肝内胆管结石发病率呈上升趋势, 是胆道外科最难治疗、再手术率最高的良性疾病, 其再手术率高达48%[3]。有研究报道, 肝胆管结石合并肝胆管狭窄可高达84%[4], 单纯手术取石难以取净胆管狭窄以上结石, 术后易残留结石, 或虽取净结石但未解除胆管狭窄或其形成因素, 易致胆汁淤滞, 术后结石复发。以往肝切除治疗肝内胆管结石的适应证是肝纤维化萎缩、胆源性肝脓肿、癌变、胆管狭窄无法解除、结石难以取尽, 不得已才做肝切除, 处于辅助地位。近年来CT、MRI、MRCP及ERCP在胆道外科中的广泛应用, 为我们提供了肝内胆管结石定位的明确影像学资料, 同时通过对肝内胆管结石病理生理变化的再认识, 认为过去的常规手术方式无法根本去除肝内胆管结石的病理因素, 无法达到黄志强提出的手术目的, 即: (1) 尽可能取尽结石; (2) 清除病灶; (3) 纠正胆管的病变; (4) 建立通畅的胆汁引流。我们改变肝内胆管结石的治疗策略, 把肝切除放在首位。通过肝切除为主的联合手术, 达到了去除病灶、解除梗阻、通畅引流的目的, 减少了术后残石率和术后复发率, 并简化了手术程序, 缩短了手术时间, 避免了术中取石的困难, 降低了胆肠吻合率, 从而保持胆道的正常生理通道, 阻断肝胆管结石的发展及复发, 以肝切除为主的联合手术的合理应用, 不仅一次性解决了肝胆管结石和胆管狭窄, 同时也去除了胆管癌的好发部分, 甚至切除了即将癌变或已经癌变的肝组织。肝切除治疗肝胆管结石疗效确定, 再手术率下降, 并发症并未有明显增加, 术后优良率提高, 其中, 我们有9例半肝血流阻断切除部分肝叶或段, 使术者有充分的时间对肝断面进行精细的处理, 出血少、肝功能损害轻、恢复快, 且均无并发症出现, 极大地提高了手术的安全性, 该术式的良好前景值得推广[5]。近年来, 我们断面的缝扎、T管的缝合固定均采用4-0或3-0的无损伤线 (可吸收线) 处理, 避免了肝断面线结脱落造成的胆瘘及拔除T管后胆总管内线结作为异物在胆道内脱落而导致远期胆管结石再发, 疗效有待进一步观察。

所有患者术中均应用胆道镜, 将肝内结石及胆总管结石取出, 与肝断面的胆管会师, 能明视胆管内的病理状况, 确定胆管扩张的程度、范围, 以及肝内胆管结石的分布情况, 同时对可疑癌变的胆管组织取病理做检查进一步明确诊断, 术中胆道镜导向手术器械扩张胆管狭窄, 取石钳钳夹取石, 术中及术后用病检钳或刮匙松动结石, 结合生理盐水适当加压冲洗, 用网篮尽量取净结石, 对二级胆管狭窄的采取病检钳撕破狭窄膜或球囊级镜身扩张, 解除狭窄, 然后取石, 三级胆管嵌顿的结石胆道镜及网篮难以进入, 可用活检钳搅动、切割、咬碎松动, 结合加压冲洗后取石, 在胆道镜下用取石网篮或碎石网篮、气囊导管取石, 克服了常规器械盲目取石的弊端, 有效降低了结石残留率, 同时发现大块的集中某支胆管的结石, 给予术中应用肝内超声碎石设备击碎结石, 有效地把巨大的挡门石击碎, 有利于胆道镜的彻底取石, 但是对于三级胆管严重狭窄及肝组织纤维化的残留结石仍然难以彻底取净, 术后有部分患者给予经T管震波冲洗或持续灌注冲洗, 经T管灌注溶石液溶石, 效果一般, 目前仍是治疗的难点之一, 术后6周拔除T管, 给予胆道镜再次或多次取石。在进行肝切除、胆道引流、术后胆道镜取石等综合治疗的同时, 不要忘记应用中西医结合预防结石复发及改善胆管炎症状, 它是治疗肝胆管结石必不可缺的组成部分。肝胆管结石手术后结石复发是它自身病理性质所决定的, 其核心就是胆道内环境紊乱未得到应有的注意。郭振武教授经过20多年的临床实践和基础研究, 牵头研制出中药胆胰和胃冲剂, 胆石症患者服用后, 对其进行胆汁生化分析, 并经安新[6]报告观察结果发现胆汁组分、胆酸升高, 胆固醇、胆红素、糖蛋白显著减少, 改变胆酸/胆固醇比, 改变胆酸/胆红素比, 逆转成石胆汁, 并且患者胆汁中的氧自由基明显减少, 超氧化物岐化酶 (SOD) 呈动态性增高, 说明该冲剂具有机体抗自由基损伤, 可改善胆道内环境, 防止成石胆汁集聚的能力增强, 抑制和逆转成石胆汁的形成, 有预防胆道结石发生的功效。郭振武等[7]报道胆胰和胃冲剂对胆道成石因素的影响和预防术后复发的疗效, 王连福等[8]进行了有关胆道内环境与成石因素的研究, 史美媛等[9]报告胆胰和胃冲剂能预防肝胆管结石术后复发均说明了这一点。

总之, 对于肝内胆管结石的外科治疗, 通过认真分析术前影像学资料和术中B超检查、术中探查明确肝内胆管结石的原发灶部位、一、二、三级胆管及十二指肠乳头是否狭窄等, 根据不同情况, 采用个体化的手术方案, 把肝切除术与高位胆管切开成形, 术中、术后胆道镜取石及中西医结合消炎利胆, 改变成石胆汁来预防结石复发, 将经T管震波冲洗或持续灌注冲洗, 经T管灌注溶石液溶石等多模式有机地结合起来[10], 以达到去除病灶、解除梗阻、取净结石、通畅引流、预防复发的目的。

参考文献

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[2]黄志强.肝内胆管结石治疗观念的变迁[J].中国普外基础与临床杂志, 2002, 7 (3) :65.

[3]刘永雄.期待肝胆管结石症外科治疗的新突破[J].中华肝胆外科杂志, 2000, 6 (8) :166-167.

[4]KIM BW, WANG HJ, KIM WH, et al.Favorable outcomes of hilarduct oriented hepatic resection for high grade Tsunoda type hep-atolithiasis[J].World Gastroenterol, 2006, 12 (3) :431-436.

[5]张崇耘.常温下半肝血流阻断在肝内胆管结石术中的应用分析[J].山东大学学报, 2007, 1 (45) :106-108.

[6]安新, 李琳.中药胆胰和胃冲剂对致石性胆汁粘蛋白影响的动态观察[J].临床荟萃, 2007, 22 (14) :1049.

[7]郭振武.胆道外科疑难危重症学[M].天津:天津科技翻译出版公司, 2001:397-399.

[8]王连福, 安新, 曹立瀛, 等.胆道内环境与成石因素的研究[J].中国煤炭工业医学杂志, 1998, 1 (8) :154-155.

[9]史美媛, 王连福, 曹立瀛, 等.胆胰和胃冲剂预防肝胆管结石术后复发的临床观察[J].中国中西医结合外科杂志, 1996, 7 (2) :227-229.

肝内外胆道结石 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月至2014年4月我院收治的72例肝内胆管结石患者, 患者术前均经磁共振成像 (MRI) 、CT、B型超声等检查明确诊断为胆管结石。将其采用随机数字表法分为两组, 各36例。联合组患者中, 男12例, 女24例, 年龄29~65岁, 平均 (43±4) 岁, 有黄疸史者13例, 单发性结石28例, 多发性结石8例, 合并胆囊结石10例, 合并胆总管结石13例, 肝功能分级:A级28例, B级8例。对照组患者中, 男11例, 女25例, 年龄28~66岁, 平均 (42±4) 岁, 有黄疸史者12例, 单发性结石27例, 多发性结石9例, 合并胆囊结石11例, 合并胆总管结石12例, 肝功能分级:A级30例, B级6例。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均在气管插管全身麻醉下实施手术。联合组患者行腹腔镜联合胆道镜取石术, 操作步骤:选择脐下缘下10 mm处, 做一切口, 建立人工气腹, 将腹腔镜放置切口, 另于剑突下一横指处及右上腹外侧壁各做一辅助切口。先行腹腔镜胆囊切除术, 然后游离胆总管前壁, 充分暴露肝总管和胆总管, 将胆总管壁切开, 根据结石位置及大小确定切口长度。然后将纤维胆道镜放置胆管内, 先取出近端结石, 再将远端结石取出, 所有结石取净后, 冲洗胆道, 之后缝合胆管切口。对于胆总管畅通、结石未取净患者, 应放置T管引流, 并行间断缝合。对照组患者行开腹手术, 于右腹直肌旁或肋缘下做一长10~15 cm的切口, 使用胆道镜和取石钳取出结石。术后两组患者均置管引流。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者的住院时间、术中出血量、手术时间、排气时间、治疗费用、结石取净率以及并发症。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各指标比较

两组患者均成功实施手术, 手术成功率均为100.0%。联合组患者的住院时间、手术时间、排气时间均明显短于对照组, 术中出血量明显少于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) ;两组患者的治疗费用比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.2 结石取净率以及并发症情况

联合组36例患者中, 有34例结石完全取净, 结石取净率为94.4%;对照组36例患者中, 有33例结石完全取净, 结石取净率为91.7%, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后, 联合组患者无1例发生并发症, 对照组患者共有9例发生并发症 (胆漏3例、胆道出血2例、切口感染4例) , 并发症的发生率为25.0%, 联合组患者的并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

肝内胆管结石是导致原发性胆管结石的主要原因, 肝胆管结石特殊的解剖位置决定了其会对肝脏乃至全身造成严重的危害[3]。

目前, 腹腔镜手术和开腹手术分别是临床治疗肝内胆管结石的主流术式和传统术式, 但这两种术式的并发症发生率均较高, 术后易发生十二指肠损伤、Oddi括约肌损伤、胆管出血、胆管损伤等。近年来, 临床提出了治疗肝内胆管结石的新方法——胆道镜联合腹腔镜。国外学者在肝脏边缘肿瘤切除术中应用了腹腔镜, 并随着腹腔镜技术的发展不断改进与完善[4], 目前, 其已成为治疗肝内疾病的主要方法。有研究显示[5], 腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石, 可有效提高其临床疗效;还有学者认为其手术效果比传统开腹术后胆道镜取石效果好[6]。胆道镜联合腹腔镜除了用于取石术外, 还可用于检查胆道。国内有报道显示[7], 在对胆管疾病患者实施腹腔镜手术时, 同时做胆道镜检查, 26.7%患者的胆道系都呈阳性, 包括胆道结石、胆总管下端狭窄、Mirizzi综合征、壶腹部癌等;81.5%患者行腹腔镜联合胆道镜手术后, 成功治愈, 术后未发生严重并发症。

本研究表明, 腹腔镜联合胆道镜治疗肝内胆管结石可有效缩短手术时间、排气时间、住院时间, 同时减少术中出血量;两组患者的结石取净率比较, 差异无统计学意义, 但联合组患者术后的并发症发生率明显低于对照组。

综上所述, 采用腹腔镜联合胆道镜治疗肝内胆管结石, 可取得与开腹手术相当的治疗效果, 且能有效降低术后并发症的发生率, 缩短康复时间, 是一种安全、有效的治疗方法。

参考文献

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