肝脂肪变范文（精选9篇）
肝脂肪变 第1篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
武汉市中心医院2006年4月～2007年12月收治的患者中B超诊断为脂肪肝(胆囊结石36例、胆囊息肉5例)41例、不明原因肝功能异常及因病情需要肝穿刺23例,总计64例。其中,男41例,女23例,年龄17～72岁,平均45岁。肝脏标本来源于腹腔镜胆囊切除术中肝穿(41例)及B超引导肝穿(23例)。经皮肝穿刺活组织检查均征得所有患者同意。
1.2 使用仪器
应用超声诊断仪(PHILIPS-HD11XE),腹部凸阵探头,频率为3.5 MHz。
1.3 检查方法
过夜禁食14 h,于清晨空腹卧位取肘静脉血4m L,分离血浆,-20℃低温冰箱保存。全自动生化分析测定常规生化指标,包括空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、谷丙转胺酶(ALT)及谷草转胺酶(AST)。血清胰岛素用北京北方生物技术研究所生产的试剂盒,用化学荧光法测定。C-肽(C-P)用北京北方生物技术研究所生产的试剂盒,用放免法测定。
B超诊断[1]:(1)肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏),远场回声逐渐衰减。(2)肝内管道结构显示不清。(3)肝脏轻至中度肿大,边缘角圆钝。(4)彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示,但肝内血管走向正常。(5)肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。具备上述第1项及第2～4项中1项者为轻度脂肪肝;具备上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪肝;具备上述第1项以及第2～4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。
经皮肝穿刺活组织检查(简称肝穿):所有患者经血常规和凝血酶原活动度检查均在正常范围,均无肝穿的禁忌证,采用美国产的一次性全自动弹射式活检枪(BARD,16 G),取长约1.5 cm的组织条。福尔马林固定,HE染色。参考KLEINER分级[2],依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围,分为轻、中及重度:轻度5%～33%肝细胞脂肪变;中度33%～66%肝细胞脂肪变;重度>66%肝细胞脂肪变。
1.4 统计分析
采用SPSS 11.5统计软件,对计量资料行t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肝脏脂肪变与生化指标的关系
肝穿活检阳性患者的ALT、AST、TC、TG、C-p、FBG及空腹胰岛素与肝穿活检阴性患者均无显著性差异(P>0.05),见表1。
2.2 B超与肝活检诊断肝脏脂肪变的对比
肝穿活检及B超阳性结果具体划分为轻度、中度及重度。本组64例患者中,肝穿活检和B超均为阳性28例,其中单纯脂肪变20例,合并轻至中度肝纤维化8例;肝穿活检和B超均为阴性12例;肝穿活检阳性但B超阴性11例;肝穿活检阴性但B超阳性13例,其中10例为正常肝脏,2例为肝纤维化,1例为早期肝硬化。由以上结果得出B超灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为71.8%、48%、62.5%、68.3%和52.2%。组织学中度脂肪变中有6例和4例被B超分别诊断为轻度及重度脂肪变,组织学轻度脂肪变有3例被B超诊断为中度脂肪变,见表2。
2.3 B超诊断不同程度肝脏脂肪变的结果
肝穿活检轻度脂肪变17例,B超诊断假阴性10例,敏感度44.4%,此10例肝脏脂肪变程度介于10.0%～25.0%,其余7例介于25.0%～33.0%;肝穿活检中度脂肪变15例,B超诊断假阴性1例,敏感度93.3%;肝穿活检重度脂肪变7例,B超诊断无漏诊,敏感度100%,见表3。
3 讨论
肝脏脂肪变是由于肝内脂肪积蓄过多引起的一种病理状态,据文献报道脂肪肝与高脂血症及胰岛素抵抗关系密切[3],常合并高脂血症及糖尿病,但本研究未见有相关性,考虑原因为文献报道涉及的是非酒精性脂肪肝,而本研究肝脏脂肪变的病因构成较复杂,包括酒精性、非酒精性和肝炎性等。其次,文献中对脂肪变的诊断方式为B超,在准确性上不如肝穿,直接带来结果的偏倚。
B超因其简捷、经济和无创等特点优于其他影像检查的方法,多被应用诊断脂肪肝及健康人群脂肪肝的普查。目前多数B超设有定量检测装置,实时定量分析操作较简便,可为脂肪肝分级诊断提供较为客观信息。本研究B超诊断脂肪变的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为71.8%、48.0%、62.5%、68.3%和52.2%,均低于国外文献报道[4]。对中、重度脂肪变敏感度较高,分别为93.3%及100%;对轻度脂肪变敏感度较低,只有44.4%。
B超诊断肝脏脂肪变与肝穿活检符合率甚低,分析原因可能有4点:(1)B超探扫肝脏的回声强度常受个人的经验影响,存在一定主观性。(2)腹壁脂肪的厚度越大,超声波衰减越多,结果是测量的脂肪变程度高于实际水平。(3)肝纤维化亦可使超声波衰减,表现类似脂肪变的“光亮肝”,如合并脂肪变更易造成结果的偏差,本研究中2例肝纤维化及1例肝硬化被B超误诊为轻或中度脂肪变,B超将2例轻度脂肪变及3例中度脂肪变均合并有不同程度纤维化诊断为中度及重度脂肪变。(4)肝脏脂肪变达到一定水平B超方可诊断,本研究中B超对轻度脂肪变敏感性较低,有10例假阴性,脂肪变程度介于10.0%～25.0%,而B超诊断出的7例轻度脂肪变则介于25.0%～33.0%,笔者认为如果肝脏脂肪变未到达25.0%,B超难以检出。换而言之,B超诊断的轻度脂肪变可能部分达到组织学上的中度脂肪变。因此,提高B超诊断肝脏脂肪变准确性除了需要经验丰富,还需结合临床其他相关检查鉴别肝纤维化与肝脂肪变。再者,B超对肝脏脂肪变诊断更敏感的参数指标及量化评分需进一步探讨,国外学者发现联合肝静脉血流模式及肝门区回声强度对诊断肝脏脂肪变程度有较高的敏感度[5],其有效性尚需考究。
参考文献
[1]Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of Chinese Liver Disease Association.Diagnostic criteria of nonalcoholic fatty liver disease.Chinese Journal of Hepatology,2006,14(3):161-163.Chinese
[2]KLEINER DE,BRUNT EM,VAN NATTA M,et al.Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease[J].Hepatology,2005,41:1313-1321.
[3]YANG JF,CHEN ZY,XIANG BK,et al.Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease patients[J].Chinese Journal of Diagestion,2004,24(12):752-753.Chinese
[4]MOTTIN CC,MORETTO M,PADOIN AV,et al.The role of ultrasound in the diagnosis of hepatic steatosis in morbidly obese patients[J].Obes Surg,2004,14(5):635-637.
春主生发肝易盛中医护驾“脂肪肝” 第2篇
提到脂肪肝，人们首先想到的一定是西医的诊疗。但可惜的是，西医对此并没有特异性疗法。若从中医的角度来说，该如何认识脂肪肝呢？
中医学有“肝主疏泄”“肝藏血”“肝者，将军之官”等说法，这些都是肝的功能表现。从中医传统认识来看，肝出了问题，比如脂肪肝、肝硬化等，这些都是疾病的局部表现形式；但论其发生的原因则有很多，而且互相牵连，互为因果，涉及到整体性的问题。因此，养肝护肝、合理调补非常重要。
中医认为，人的健康、养生与自然界四季相关联，称为“天人合一”。春季对应于肝，是万物复苏的季节，人体的肝正好顺应这个特点，使得肝气生发、条达、疏泄。若肝气得不到舒展，人体就会产生情绪抑郁、胸闷不舒、善太息、食欲不振等症状。因此，春天养肝是一个重要问题。而且从临床来看，春季也是肝病比较活跃的季节。
春天肝功能波动较大与很多综合因素有关，健康人群也容易产生一些轻微的身体不适，如口苦、咽喉干燥等；而且经历了一个冬天的“藏”，人体也会出现不同程度的变化。这些都可能会影响到肝的功能运行。
从现代医学来讲，脂肪肝可分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝两种。对于酒精性脂肪肝，病因很明确，就是长期大量饮酒导致体内湿邪偏盛，日久化热，蕴结体内，损伤肝脾，气血不和，痰浊内生，最后停于胁下，形成积块（酒癖）。防治措施中最重要的就是戒酒。
非酒精性脂肪肝发病比较隐匿，病因多为饮食不节、久坐少动、精神压力过大、过度肥胖等，因此而导致肝失疏泄，脾失健运，湿热内结，痰浊郁结，最后形成痰、湿、瘀互结，痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝。中医学没有脂肪肝这一病名，多将其归为“胁痛”“积证”“痰证”等范畴。在临床上的主要症状有乏力、肝区胀痛、腹胀、口苦、口干、苔黄腻或滑腻、脉弦滑或略滑等。
由于临床的具体症状不同，我们根据辨证论治的原则，将脂肪肝分为湿热内蕴、肝郁脾虚、气滞血瘀、痰瘀互结及肝肾阴虚这五型。
湿热内蕴 胁肋胀闷或痛，脘腹痞闷，头昏沉，便秘或大便不爽，困倦乏力，或有恶心，尿黄，口苦口干。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。治宜清热化湿，可选胆宁片、茵胆平肝胶囊或龙胆泻肝胶囊。前者清热化湿、疏肝利胆，宜于症状轻者，每次2～3片，日3次；后二者清肝胆，利湿热，宜于症状较重者，均每次2～4粒，日3次。
肝郁脾虚 胁肋胀痛或隐痛，心情低沉，善太息、嗳气，四肢乏力，或有腹胀、便溏。舌淡或胖，苔薄白或腻，脉弦细或沉细。治宜疏肝健脾，可选逍遥丸或香砂六君子丸，前者偏于疏肝，后者偏于健脾，均每次9克，日3次。
气滞血瘀 胁肋胀痛或刺痛，疼痛走窜或胁痛拒按。妇女可见闭经或痛经，经色紫暗或夹血块等。舌紫暗或有瘀斑，脉涩或沉涩。治宜行气活血，可选血府逐瘀胶囊或丹参片，前者活血行气俱佳，每次6粒，日2次；后者重于活血，每次3～4片，日3次。
痰瘀互结 胁肋胀痛或刺痛，体倦乏力，脘腹痞闷，胁下或有痞块。舌偏紫暗，苔白腻，脉细涩。治宜化痰消瘀，可选山楂内消丸或大黄蛰虫丸。前者偏消导化滞，每次6～9克，日2次；后者善活瘀消痞，每次4.5克，日2次。二者均属猛药，需在临床医师的指导下服用。
肝肾阴虚 胁肋隐痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，睡眠不佳，视物昏花，或有午后潮热、盗汗。舌红少津，苔少，脉虚细或细数。治宜补益肝肾，可选杞菊地黄丸或六味地黄丸。二者均为滋阴补肾名药，但前者兼补肝阴而明目，后者则重于滋补肾阴。浓缩丸均每次8～10丸，日3次。
对于无症状的脂肪肝患者，其表现为无症状或症状轻微，如身体肥胖、头部昏沉、胁肋不适等，多在查体时发现。可酌选宁脂片、白金丸、康灵合剂、降脂片、月见草油胶丸、绞股蓝总甙片、大黄胶囊等。这些药均以中药或其提取物为主制成，对高脂血症性脂肪肝、肥胖性脂肪肝有良效。
除了中成药以外，药膳也是中医临床中经常用到的。对于脂肪肝患者，可以试试以下几款药膳，如能坚持服用，配合运动锻炼，轻度脂肪肝是可以治愈的。
陈皮决明子茶——适用于痰湿型或体质偏胖的脂肪肝患者
【原料】陈皮10克，决明子20克。
【做法】将上2味用水浸泡30分钟后，放入砂锅中加水煎煮，先大火，后小火，重复煎煮2次，每次20分钟，过滤，合并2次滤汁，再用小火煎至300毫升，代茶饮。
【功效】燥湿化痰、清肝降脂。
丹参黄精蜜饮——适用于痰瘀互结型的脂肪肝患者
【原料】丹参15克，黄精15克，陈皮5克，蜂蜜15克。
【做法】将上3味先用水浸泡半小时，放入砂锅内，大火煮沸，小火煨煮20分钟，过滤，将滤汁倒入锅内，小火煮沸，关火，趁温热调入蜂蜜，拌匀即成。代茶饮。
【功效】滋阴补虚、益气健脾、化瘀降脂。
山地茶——适用于肝肾阴虚型的脂肪肝患者
【原料】山萸肉15克，熟地10克，琥珀冰糖10克。
【做法】将上2味药先用水浸泡半小时，放入砂锅内，大火煮沸，小火煨煮20分钟，过滤，将滤汁倒入锅内，小火煮沸，放入冰糖，融化后关火，趁温热调入蜂蜜，拌匀即成。代茶饮。
【功效】滋阴养血，温经养胃。
金小晶 主任中医师
南京市中医院脾胃病科主任中医师、教授，南京市市级名中医、硕士生导师。擅长中西医结合诊治慢性胃炎、胃食管反流病、炎症性肠病等消化系统疾病，对消化道肿瘤、自身免疫病等疑难杂症的中医诊治及慢性脾胃病、亚健康状态的膏方调理有丰富经验。现任中华中医药学会脾胃分会委员，江苏省中医药学会肝病专业委员会副主任委员，江苏省中西医结合学会消化专业委员会常委，南京中医学会脾胃分会主任委员，南京市“中青年行业技术学科带头人”。
门诊时间：周一上午周二全天周三上午
肝脂肪变 第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者中男性患者68名, 最高年龄55岁, 最低年龄28岁, 平均年龄 (36±3.2) 岁;女性患者32名, 最高年龄61岁, 最低年龄27岁, 平均年龄 (38±2.2) 岁。其中50名患者使用脂肝清胶囊进行治疗, 作为观察组;剩下的50名患者使用东宝肝泰片进行治疗, 作为对照组。两组患者的临床治疗资料见表1。
注:P>0.05, 两组患者在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义, 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 临床诊断标准
患者临床主要表现为右胁胀痛、便溏不爽、腹胀少食, 情绪多抑郁、胸闷、痰多, 舌黯苔腻, 脉弦涩[2]。
1.2.2 临床治疗方法
观察组患者使用脂肝清胶囊进行治疗, 具体剂量为3次/d, 7粒/次;对照组患者使用东宝肝泰片进行治疗, 具体剂量为3次/d, 3片/次, 两组患者均连续治疗2个月, 期间, 两组患者不允许服用其他的降脂类药物, 并控制患者的饮食 (保持每一位患者的膳食平衡、适当地控制进食量) , 适当地增加患者的运动量[3]。
1.2.3 临床疗效评价
治愈:患者经过治疗后, 临床症状完全消失, 肝功能恢复至正常水平, 血脂的各项指标恢复正常。好转:患者经过治疗后临床症状较治疗前明显的好转, ALT、AST出现好转。无效:患者经过治疗后, 患者的临床症状较治疗前没有明显的变化, 部分患者甚至出现病情加重的情况。
1.2.4 统计方法
使用SPSS 13.0统计学软件进行处理, 其中记数资料进行χ2检验, 计量资料进行t检验。
2 结果
观察组和对照组患者各50例, 其中观察组患者6例无效, 总有效率为88%, 对照组患者18例无效, 总有效率为64%, 见表2。观察组患者治疗前、后各项指标值, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 对照组患者治疗前、后各项指标值, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组、对照组治疗前各项指标值, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 观察组治疗后的各项指标值较对照组治疗后的指标值, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
注:P<0.05, 差异有统计学意义。
3 讨论
脂肪肝是指由于肝脏脂肪代谢功能出现障碍, 脂类物质动态平衡被打破, 导致肝细胞中脂肪含量过高的一种临床病理状态, 其临床主要分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝[4]。目前, 研究报告显示, 后者为隐性肝硬化的重要来源, 因此非酒精性脂肪肝成为临床研究的重点。
中医理论认为, 该病主要累及患者的肝、脾、胃、胆等脏器。由于患者饮食不节, 伤及患者的脾脏, 使患者水谷精微的运化失调, 内生湿浊, 进而湿热胶结, 阻滞经络;肝脾不调为本病的基本病机, 故以健脾疏肝、化瘀消痰为基本的治疗原则。脂肝清胶囊中, 以丹参、泽泻为君药, 以达清肝、利胆、活血化瘀之功;以山楂、决明子为臣药, 以行消食化积、泻肝胆火之功效;栀子作为佐药, 取其清热泻火之功, 莱菔子、白术作为佐药, 行健脾益气、理气祛湿之功, 制何首乌为佐药, 以达养血柔肝之功。郁金为使药, 疏肝利胆、行气活血。方中主要成份合理配伍, 共同发挥疏肝健脾、活血化瘀、清热祛湿之功。
现代药学研究表明, 脂肝清胶囊中的药物均具有降血脂及抗脂肪肝的作用, 因而也为脂肝清胶囊组方的合理性提供了理论基础。该研究结果表明, 观察组患者的临床有效率为88%, 对照组的有效率为64%, 前者明显高于后者, 从而进一步说明了脂肝清胶囊对于非酒精性脂肪性肝治疗的有效性。
总之, 脂肝清胶囊对于非酒精性脂肪性肝患的治疗具有很好的治疗效果, 值得临床推广使用。
参考文献
[1]刘学荣, 戚忠玺, 耿兰书.脂肝清胶囊治疗非酒精性脂肪性肝病临床研究[J].中国中医药信息杂志, 2010, 17 (1) :11-13.
[2]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志, 2006, 14 (3) :161.
[3]马羽萍, 赵玲, 彭杰, 等.脂肝清冲剂治疗非酒精性慢性脂肪性肝炎30例[J].陕西中医, 2009, 30 (6) :684-685.
四类“脂肪肝”,易“变”肝硬化 第4篇
四类“脂肪肝”，易“变”肝硬化
同济大学附属同济医院消化科 王菲 杨长青（教授）
根据病因不同，脂肪肝可分为酒精性脂肪肝（AFLD）和非酒精性脂肪肝（NAFLD）两种。酒精性脂肪肝主要是由于过量饮酒所致，非酒精性脂肪肝则是一种获得性代谢应激性肝损伤。无论哪种类型的脂肪肝，其病程基本分为三个阶段：单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝纤维化、肝硬化，乃至肝癌。
四类人，肝硬化风险高
研究表明：单纯性脂肪肝病人的肝功能正常，此时若能及时采取综合治疗措施，可以治愈，不会发展至肝纤维化，甚至肝硬化。但若不及时干预，15%～20%的单纯性脂肪肝会在未来的5～10年内发展为脂肪性肝炎，30%～40%的脂肪肝性肝炎将从肝纤维化进展为肝硬化，最终导致肝功能衰竭或肝细胞肝癌的发生。通常，以下四类脂肪肝病人较易发生肝纤维化，乃至肝硬化，应提高警惕：
1. 肝功能反复异常者。
2. 出现不明原因脾脏肿大者。
3. 合并病毒性肝炎者。
4. 儿童。
“两手抓”，阻断肝硬化
1.积极治疗原发病。
单纯性脂肪肝（肝功能正常）病人无需用药，主要通过调整饮食结构、加强运动等非药物治疗手段进行治疗。若经上述基础治疗后半年，体重无明显减轻、肝内脂肪沉积无明显改善者，可在医生指导下适当选用药物治疗。有转氨酶升高的脂肪性肝炎病人可在医生指导下选用保肝药物，促进肝内脂肪沉积消退，阻止肝内炎症和纤维化进展，减少肝硬化的发生。有高脂血症、高血压、糖尿病者，应在医生指导下进行基础疾病的治疗。儿童脂肪肝的病因主要是肥胖，减肥治疗应把握好尺度，既要兼顾疗效，又要不影响其生长发育。
2. 干预“纤维化”。
肝纤维化是肝硬化的前期病变。从现代医学角度来看，只要能够早期诊断、早期进行抗纤维化治疗，就能逆转肝纤维化，避免肝硬化的发生。目前，用于早期诊断肝纤维化的方法主要有三类：①影像学检查，如B超、CT和磁共振等。影像学检查能够早期发现肝纤维化的一些征象，但无法准确判断肝纤维化的严重程度。②血清学检查，如血清Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）、血清Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、血清层粘连蛋白（LN）、血清透明质酸（HA）等。定期复查上述血清学指标，有助于判断肝纤维化的发展变化情况和抗纤维化治疗的临床效果。③病理学诊断，肝组织活检是诊断肝纤维化的金标准。肝穿刺病理学检查不仅能明确提示脂肪肝是否已经发展至肝纤维化阶段，还能确定肝纤维化的严重程度。
存在肪肝的认识有
特别提醒：脂肪肝不适合“自疗”
随着网络的飞速发展，各种医疗资讯都能在网上查到。如今，不少脂肪肝病人（尤其是年轻白领们）喜欢根据网上的一些医学资料“对号入座”，进行“自我诊断”“自我治疗”。有些人明明已经发生了脂肪性肝炎，却还是单纯依靠节食来治疗脂肪肝；有些人盲目使用保肝药，认为只要“保肝”就能“高枕无忧”。
事实上，脂肪肝的治疗方案是因人而异的，特别强调个体化治疗。比如，对因肥胖导致的单纯性脂肪肝病人而言，采取调整饮食、增加运动等非药物治疗措施，通常能取得很好的疗效。然而，对那些已经发展至脂肪性肝炎，甚至肝纤维化阶段的脂肪肝病人而言，单纯改变生活方式不仅“徒劳无功”（对肝脏炎症和纤维化无治疗作用），还会延误治疗时机。
专家简介
杨长青
同济大学附属同济医院大内科主任、消化科主任，教授、主任医师，博士生导师，医疗专长：擅长肝、胆、胃、肠疾病的诊治，在慢性肝病、肝纤维化诊治方面，具有丰富经验。
专家门诊：周四上午
胃镜、小肠镜：周一上午；
肝血管平滑肌脂肪瘤病理形态分析 第5篇
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2009年1月-2012年12月我院HAML患者28例, 其中男6例, 女22例;年龄27~56 (43.3±2.8) 岁。肿瘤均属于单发, 在肝右叶处10例, 在肝左叶处18例。20例患者临床表现有腹部不适感、肝区出现隐痛或胀痛现象, 8例患者并未出现自觉症状, 在体检过程中偶见肝脏占位现象, 肿瘤<3.0cm, 患者并未出现肝炎、肝硬化等其他类型肝脏疾病, 血清甲胎蛋白 (AFP) 表现正常。所有患者在术前均应用B型超声、CT或MRI进行检测, 一般认为此病症为原发性巨块型肝癌、肝囊腺瘤、肝血管肉瘤等, 仅4例被认为是HAML患者。
1.2方法
所有患者均重新制作HE切片应用光镜进行监测。免疫组织化学标记单克隆抗体:HMB45、Melan A、平滑肌肌动蛋白 (SMA) 、S-100、第八因子相关抗原 (F8) 、CD34、AFP、肝细胞 (Hepatocyte) 、上皮膜抗原 (EMA) 、CK (AE1/AE3) 。弹力纤维染色选取Weigert方法[1]。
2 结果
28例患者中孤立性实性肿块24例, 囊实性肿块4例, 肿瘤直径2.2~16.7 (5.2±1.8) cm, 切面呈现灰白色、褐红色或淡黄色, 质有中实感且细嫩, 光泽性高, 一些区域存在鱼肉样, 在囊性区域所有内容物呈现暗褐色液体状。肿块及其周边肝组织具有情绪界线且无包膜产生。经显微镜观察显示肿瘤由实性片状、巢状、梁状、条索状平滑肌样瘤细胞合并数量不等分散性、灶性、小叶状脂肪组织与分布不匀扭曲性畸形厚壁血管所形成。平滑肌样瘤中细胞主要为多角形或球状细胞, 胞浆核周为致密性或嗜酸性颗粒状, 细胞外周胞浆呈现透亮性且为空泡化, 为核圆状、卵圆状, 染色质则为细颗粒状, 会显示出较为显著单一化嗜酸性核仁, 形态为弥漫片形、巢形或梁形排列;临床中易显示出卵圆状或短梭状平滑肌样瘤细胞, 细胞胞浆较为疏松, 核膜界限清楚, 核圆状、卵圆状, 染色质较为稀疏, 能观察到核仁, 疏松排列为漩涡型或编织型;较少出现梭形平滑肌细胞, 若仔细观察常只在血管四周或肿瘤实质中局灶性分散;6例患者切片会出现奇异性平滑肌样瘤细胞与多核瘤巨细胞。患者均呈现数量不等且不均匀性分布的畸形扭曲状厚壁肌型血管, 经弹力纤维染色呈现常无良好弹力层, 也有的会观察到树枝型血管与较丰富的血窦。观察到的脂肪细胞成熟却数量不等, 零星状分散各处, 也存在成簇状、成片状或小叶状形态分布, 极少出现脂肪母细胞, 6例基本未出现或极少有脂肪细胞。4例有髓外造血现象, 肿瘤框架中富有血窦, 窦腔中有充足三系造血细胞。观察间质出现程度不同的淋巴细胞浸润, 有些患者出现色素、胆固醇结晶与泡沫状组织细胞反应;在肿瘤周围厚壁血管及平滑肌样瘤细胞常延伸到肝窦出现微浸润性成长;未出现纤维包膜形成情况, 肝组织无肝硬化现象。免疫组织化学染色:28例平滑肌样瘤细胞呈现弥漫强阳性表达HMB45、Melan A及SMA;脂肪细胞S-100阳性;血管内皮、血窦及肝窦内皮细胞F8、CD34则为阳性。AFP、Hepatocyte、CK、EMA均呈现阴性。
3 讨论
HAML形态特征与肾AML存在差异性, 因为HAML出现在肝脏位置非常少见, 所以临床中并未有足够认识, 经影像学检查准确率极低。HMAL大部分出现在中青年女性人群中, 60%患者出现右上腹部隐痛不适感, 37%右上腹部出现包块或有肝肿大现象, 与肾AML比较, HAML伴结节性硬变情况不多见, 有5.8%~10.0%[2]。HAML经病理学检测主要为单结节, 还有的呈现多灶性生长, 肿瘤直径一般为可从0.3~36cm, 大部分均无较完整性包膜, 界限清晰, 有的瘤组织会往相邻肝组织进行扩散, 具有浸润性边界却未对血管造成侵犯。切面按脂肪含量差异而显现棕黄色、棕褐色或灰白色, 其质具有相对均匀性。有的患者会有出血、坏死症状。此肿瘤构成成分为血管、平滑肌和脂肪, 肌样细胞具有较为复杂变化且无法简单予以鉴别, 根据细胞形态可分成上皮样、梭形、中间型、嗜酸性、多形性细胞。临床诊断中需关注各类细胞具有结构特点, 尤其是细胞核结构应予以重点关注, 肝血管平滑肌脂肪瘤细胞具有轻—中度不同异型, 且会发现奇异性核, 但细胞核染色质较为纤细, 核膜光滑但无增厚现象, 核/质比例上升却并未显示无核分裂象, 利于临床诊断分析。肝血管平滑肌脂肪瘤中含有血管及脂肪, 因此在诊断时需注意对其进行查找[3]。
总之, HAML肿瘤成分为平滑肌样瘤细胞、脂肪和血管, 此疾病诊断时唯一可靠性成分为平滑肌样瘤细胞, 且可特征性表达HMB45、Melan A和SMA, 具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1] 纪小龙.血管周上皮样细胞及其肿瘤:肿瘤发生学中的一个新概念[J].诊断病理学杂志, 2008, 5 (2) :121.
[2] 黄渊.肝血管平滑肌脂肪瘤14例临床病理分析[J].温州医学院学报, 2010, 40 (3) :284-286.
肝脂肪变 第6篇
1 病例介绍
病人,男,52岁,因上腹部不适伴腹泻3月余收治入院,诊断为“肝恶性肿瘤”,经CT检查提示肝内有巨块型肝肿块,并破裂出血。2015年8月6日收入院进一步治疗,上腹部CT示:肝S4/5/6/7/8巨块型肝癌伴出血并肝内多经子灶形成,门静脉主干、左右支及其分支广泛性癌,精神睡眠尚可,饮食差,大小便正常,近3个月体重下降5kg,乙肝病史30年,无喝酒及吸烟史,一直服用抗病毒药物,8月11日行同种异体原位肝移植术,切口呈“人字形”,术后给予继续营养支持、全身常规使用抗生素,抗感染、真菌、细菌抗排斥药。术后9d发现上腹部正中切口有黄色分泌物,医生给予敞开引流。术后10d病人体重减轻10kg,体重指数(BMI)为26.12kg/m2。身高175cm,体重80kg。8月21日查白细胞27.81×109/L,中粒细胞占91%,淋巴细胞占3%,白蛋白38.1g/L。总胆红素:49.63μmol/L,凝血酶原时间为18.7s,痰液培养光滑念珠菌鲍曼/溶血不动杆菌感染,体温波动在正常范围,体格检查发现病人上腹部衣服可见约12cm×15cm鲜红色渗液,打开敷料可见剑突下有大小为12cm×2cm×1.5cm的术后切口。基底为75%红色,25%黄色,可见坏死的脂肪组织及少量脂肪滴,有活动出血点,周围皮肤无浸渍,切口整齐,上腹部正中及两边切口缝针眼处微红,两边切口缝线未拆除。
2 治疗与护理
2.1 全身治疗
2.1.1 感染预防与控制
病人为肝移植术后,病人术前术后接受大量抗生素治疗,导致体内菌群失调,耐药菌增加[5],导致免疫机能不足,免疫力低,采取单间保护性隔离措施,为确保病人病房清洁卫生,空气流通,控制探视人员,进入病房人员必须穿隔离衣,戴口罩。接触病人前后要洗手,严格遵守无菌技术操作和消毒隔离制度,换药操作时病人本人也要戴口罩进行自我保护等,防止各种医源性感染,按医嘱使用抗菌药控制全身感染和切口局部感染。
2.1.2 营养支持
促进伤口愈合,向病人解释说明合理饮食的意义,给病人制订合理的饮食方案,由于病人术后体重明显有减轻,充足的营养能促进切口愈合。饮食要求:尽量减少海鲜类产品及动物内脏类食物,勿进食生鱼片等生肉类食物;限制胆固醇,减少食用动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼子、猪蹄膀、软体鱼、乌贼鱼等,同时多食用新鲜蔬菜水果;免疫抑制剂能加速蛋白质的分解,抑制合成,从而使蛋白质消耗增加,宜适量增加优质蛋白质的供给,对于肝移植后蛋白质的供给应以优质蛋白为主;注意补钙,肝功能下降本身会引起钙质吸收的减少,免疫抑制剂的使用也会抑制钙质吸收,增加排出,时间长了就会导致骨质疏松,表现为腰痛、骨关节痛、手足抽搐等。含钙丰富的食品包括奶制品、鱼罐头、鱼松、虾皮、浓骨头汤及绿叶蔬菜等。保证机体有充足的营养,促进切口愈合,增进机体抵抗力和组织修复能力。
2.1.3 心理护理与健康教育
应重视病人心理护理,因为心理强烈将影响切口愈合。因病人是肝恶性肿瘤肝移植术后,病人身体抵抗力低,白细胞高,凝血时间延长,前期有出血,使用激素等会影响伤口愈合,一旦出现切口渗液,病人及家属往往出现紧张、恐惧、焦虑等心理,害怕切口裂开不能愈合、第2次缝合疼痛、延长住院时间及增加经济负担。因此,要充分了解病人的全身情况,如既往史、现病史。经常与病人交流动态了解病人的心理状态,做好病人和家属的心理护理,鼓励病人表达自我看法与感受;专注而有耐心地聆听病人的看法和感受;耐心讲解切口脂肪液化的发生原因和治疗方法,并指导家属营养支持和咳嗽时如何保护切口,示范做增加腹压动作,咳嗽时双手从切口两侧向内按压,以保护切口;保持大便通畅,减少增加腹压的几率,必要时给予药物治疗。每次换药告诉其伤口进展情况,消除病人及家属的焦虑、紧张的心理,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。
2.2 局部治疗
2.2.1 止血清创
医护合作一起帮助病人止血,寻找出血点,在无菌区域下医生给予结扎血管止血,最后伤口处填塞满藻酸钙压迫止血清创。
2.2.2 新型敷料选择
8月24日(4d后)伤口范围同前,基底颜色发生改变(25%为红色,75%为黄色),渗液由鲜红色改变为淡黄色,左上腹切口处有少许的黄色分泌物流出而且切口边界不整齐,医生给予左上腹部切口拆开缝线敞开引流,拆开缝线后左上腹切口大小为2.0cm×12.0cm×2.5cm,9点方向有3.5cm潜行,基底为50%红色,50%黄色。坏死组织的清创是伤口感染控制的重要方面,根据病人的情况,为病人伤口清除游离坏死组织以保守锐性清创,用无菌手术剪刀和止血钳小心清除伤口的游离坏死组织,然后用生理盐水棉球清洗干净伤口,并用无菌纱布轻轻拭干。清创后基底红色增多,部分坏死组织与基底粘连紧密,应用美盐敷料自溶性清创,等待其液化分离后再次清除,吸附细菌和坏死组织。
2.2.3 封闭式负压治疗
负压治疗可以移除过多的渗液,促进肉芽生长,减少伤口细菌感染,减少换药次数。8月25日(5d后)伤口仍有较多的黄色分泌物,基底有黄色坏死组织,医生给予保守锐性清创,清创后基底为75%红色、25%黄色,大小也发生改变为剑突下11.5cm×2.5cm×2.2cm,左上腹3.0cm×15.0cm×3.0cm。排除肠瘘、伤口与腹部相通后使用优拓包裹吸痰管行自制封闭式负压治疗。8月27日复查白细胞20.55×109/L,8月31日(第11天)伤口变小,剑突下11.0cm×2.5cm×2.0cm,左上腹为3.8cm×12.2cm×1.8cm,基底为50%红色、50%黄色。分泌物培养无细菌生长,拆除右上腹切口的缝线,继续使用自制封闭式负压治疗管理渗液。9月2日(第13天)伤口变小、变浅,红色的肉芽组织生长增多,渗液也明显减少。9月6日(第18天)伤口脓性分泌物减少,有明显的新鲜肉芽组织生长,伤口变浅,缩小,剑突下为11.0cm×2.5cm×2.0cm,左上腹4.0cm×13.0cm×2.0cm,病人疼痛较前减轻。使用真空辅助闭合引流。在伤口换药的同时,按医嘱给予敏感的抗生素抗感染治疗。
2.2.4 伤口周边皮肤的保护
病人伤口为脂肪液化,会有大量的黄色渗出液渗出,渗出液浸泡皮肤如不及时清理渗液很容易导致周边皮肤潮湿相关性皮炎,容易形成周边皮肤皮损,影响伤口的愈合。本例病人在清洗擦干伤口及周边皮肤后,在伤口两侧5cm的区域上粘贴水胶体薄膜。水胶体薄膜5d~7d更换1次或根据有无松脱情况更换。
2.2.5 二期缝合
病人为肝移植术后,大量使用抗生素,免疫力低,当伤口无感染、清除坏死组织、基底100%为红色肉芽生长、渗液减少至伤口敷料呈湿润状态时,及时进行二期缝合,避免细菌进入伤口。缝合后要观察伤口有无红、肿、热、痛及渗液等情况。指导病人注意休息,病情允许给予半坐卧位,有利于渗液引流,并注意保护骶尾部皮肤。避免剧烈活动,咳嗽时用两手保护伤口,以免影响伤口愈合。病人在使用新型敷料和负压治疗后,9月22日(31d)病人伤口明显变浅、缩小,剑突下大小为9.5cm×1.2cm×0.5cm,左上腹为2.7cm×11cm×0.5cm。新鲜肉芽组织生长100%为红色,伤口渗液减少,病人疼痛较前减轻。伤口无细菌生长。医生给予病人行部分二期缝合,在两个伤口的交叉处留一条引流管,方便渗出液引流出。9月24日(33d)伤口渗液呈湿润状态医生给予病人伤口行全部二期缝合,缝合后1 0d拆除缝线后伤口愈合。
2.3 渗液的管理
病人伤口为脂肪液化,会有大量的黄色渗出液,根据病人情况适当拆线引流,根据渗液情况使用美盐、优拓及持续使用负压引流有效引流收集渗液,使用美盐时每天换药1次,持续使用负压引流,1周换药2次,避免细菌病毒进入伤口,减轻工作量,取材方便,减少换药次数,更好地预防伤口感染的发生。但是在腹部使用持续负压引流注意观察有无与腹腔相通,腹腔相通时要禁用。在腹部使用或凝血有异常时要慎用。在使用过程中密切观察引流管有无受压、折叠、扭曲、堵塞。负压值应维持在75 mmHg~125mmHg(1mmHg=0.133kPa),防止管道漏气也是重要观察项目,同时每日更换中心负压引流瓶,防止引流液回流,尤其应注意先夹闭引流管,关闭负压后再更换负压引流瓶。观察和记录引流液的颜色、性质及量。2.4疼痛的管理增加病人舒适度护理,减轻疼痛最重要的关键在于换药时是否造成病人的不适,因此在给病人换药时,应尽可能降低皮肤机械性的损伤,小心且动作轻柔地更换伤口敷料,并选择合适的敷料以不与组织粘连及减少更换的频率为首选[6]。
3 讨论
3.1 准确评估伤口重要性
针对腹部的伤口特性,每次伤口处理应该详细评估伤口情况,如伤口的大小、渗液量及伤口基底颜色、是否与腹腔相通、病人的疼痛情况等,根据伤口床准备理念,伤口愈合的不同阶段采用不同的处理方法。处理伤口应首先处理出血,紧跟着清除坏死组织,抗感染,维持湿性环境,促进肉芽生长,促进伤口上皮化的进展。根据伤口愈合的特征都有可能存在相互重叠的可能。
3.2 熟悉负压治疗适应证和禁忌证
负压治疗可以移除过多的渗液,促进肉芽生长、减少伤口细菌感染,减少换药次数,缩短创面愈合时间,减少病人的疼痛和负担,提高病人的舒适度和满意度,为二期缝合做准备。在腹部应用负压治疗时,首先口服美兰及腹部B超、CT等排除肠瘘是否与腹部相通的可能,确认无肠瘘腹部相通之后方可使用,使用时应当密切观察伤口局部有无渗血、肠瘘与腹腔相通等,观察引流液的性质、量、颜色,管道有无受压、折叠、扭曲、堵塞等。负压值应维持在75 mmHg~125 mmHg。由于自制式负压治疗压力不恒定,要时刻注意观察负压的情况。
4 小结
肝移植术后造成切口脂肪液化的因素往往是多方面的:①脂肪层比较厚的肥胖病人,血运比较差。②术中使用高频电刀切开皮肤及皮下组织,由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织热损伤,使脂肪组织发热而变性。此外,脂肪组织内的毛细血管由于热凝固作用而栓塞,使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍[2]。术后脂肪组织发生无菌性坏死,形成较多渗液,影响切口愈合。③术中过度牵拉切口、挤压皮下脂肪且时间较长,使之缺血、坏死。手术中切口暴露时间长,机械刺激、大块钳夹、结扎或挤压脂肪组织造成脂肪组织无菌性坏死、液化[7]。④病人为恶性肝肿瘤肝移植术后,蛋白合成受损,免疫力低,大量使用抗生素、免疫抑制剂、激素等类药物,凝血功能异常等情况也是造成切口愈合不良的重要原因。术后切口脂肪液化的处理最关键在于及时拆线引流、动态评估,清除坏死组织和湿性平衡及全身治疗,才能有效地促进伤口愈合。
参考文献
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含脂肪和钙化成分的肝细胞肝癌1例 第7篇
1 病例简介
患者男, 66岁, 因B超发现肝右叶高回声占位5 d入院。体格检查:腹软, 肝脾肋下未及, 肝区无叩痛, 右腋部多发浅表淋巴结肿大。既往体健, 无慢性肝病史, 无输血史。实验室检查:肝功能无异常, 甲胎蛋白 (AFP) 20 ng/L。影像学表现:上腹部CT平扫 (图1A) 示肝Ⅵ段见大小约5.6 cm×3.5cm混杂密度占位, 边界尚清, 局部向肝包膜外隆起, 边缘可见假包膜, 病变中心可见脂肪密度影及斑点状钙化, CT值约-45～192 Hu, 增强扫描动脉期 (图1B) 实性部分快速不均匀强化, 中央低密度区未见强化, 静脉期及延迟期 (图1C、D) 实性部分呈相对低密度。腹膜后未见明显肿大淋巴结, 腹腔未见积液。手术所见:肝右叶第Ⅵ段肿瘤约4 cm×5cm, 境界清, 包膜完整。病理检查:近被膜处见5.5 cm×3.3cm灰黄色肿块, 伴大片坏死。镜下示肿瘤细胞呈梁状排列, 细胞核大深染, 异型明显。病理诊断: (肝右叶) 肝细胞肝癌, 伴大片出血坏死, 近切缘见大片坏死 (图1E、F) 。
2 讨论
原发性肝细胞肝癌内脂肪常存在于肿瘤细胞的细胞质中, 肝细胞脂肪变性是主要原因。CT能探测到巨观脂肪, 表现为CT值-10 Hu以下, 但含巨观脂肪肝癌是肝细胞肝癌的少见类型, 约占肝细胞肝癌的0～2%[1]。含脂肪成分的肝脏病变包括肝脏脂肪瘤、脂肪肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤、畸胎瘤、肝母细胞瘤、肝细胞肝癌、肝脏腺瘤、局灶性脂肪浸润以及一些肝转移瘤[2]。原发性肝细胞肝癌伴有钙化亦非常少见, 发生率仅为0.36%～1.2%, 且钙化的形态、部位无规律可循[3]。原发性肝细胞肝癌内含有钙化是肿瘤发生的一种现象, 肿瘤钙化可由肿瘤状态下全身或局部代谢障碍引发, 也可来源于病灶内血管本身的钙化, 炎症在其中也起作用[4]。含钙化成分的肝脏肿瘤包括纤维板层肝细胞癌、肝母细胞瘤、肝转移瘤、畸胎瘤、肝细胞肝癌、胆管细胞癌、肝脏血管内皮瘤、胆管囊腺癌、横纹肌肉瘤。含钙化成分的肝脏肿瘤样病变还包括肝脏局灶性结节增生等[5]。
含脂肪和钙化的肝细胞肝癌主要需与畸胎瘤鉴别:肝脏畸胎瘤是肝脏罕见良性肿瘤, 为2个以上胚层来源的几种不同类型组织所构成的真性肿瘤[6], 多发生于儿童, 女性多见, 影像学表现为肝内囊性或囊实性肿块 (实性成分较少) , 边界清晰, 内含脂肪、骨骼和牙齿。肝细胞肝癌则好发于30～60岁, 男性多见, 多数有肝炎、肝硬化病史, AFP (+) , 影像学表现为肝实质软组织肿块, 密度不均, 伴脂肪变性及出血、坏死、钙化。肿瘤实性成分较畸胎瘤多, 囊性成分较少, 沉积于病灶中的脂肪分布通常不均匀[2], 斑点状钙化常位于病灶中心, CT、MRI对比增强多期扫描实质部分表现为“快进快出”, 同时部分发现门静脉、肝静脉内癌栓、上腹部淋巴结以及远处转移征象等可鉴别。本例患者为老年男性, 肝内实质性肿块, 可见假包膜, 增强扫描实质部分呈明显“快进快出”表现, 符合肝细胞肝癌的表现。
关键词：肝肿瘤,体层摄影术, X线计算机,钙质沉着症,脂肪
参考文献
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肝脂肪变 第8篇
关键词：青钱柳多糖(CPI),四环素,三酰甘油
非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一种无过量饮酒史(每周饮酒折合酒精量小于40 g)、以肝实质细胞脂肪变性和脂肪储积为特征的临床病理综合征[1]。随着人民物质生活水平的提高,生活方式和饮食结构发生了显著的改变,再加上科学技术的飞跃发展,发现和被检测到的NAFLD患者逐年升高。由于NAFLD是肝硬化、肝癌的重要病因[2,3],所以对其进行深入地研究具有十分重要的意义。
青钱柳[Cyclocarya paliurus(Batal)Iljinskaja,(CPI)]又名青钱李(江西),系双子叶植物纲胡桃科青钱柳属植物。它是我国独有珍稀树种资源,分布于广西、江西及浙江等地的山区、溪谷或石灰岩山地,为广西特色植物。据《中国中药志要》记载,其树皮、树叶具有清热解毒,止痛功能,可用于治疗顽癣。长期以来,民间用其叶片做茶,因其味甜有清热解暑、生津止渴及降压强心的功效[4],又称为甜茶,神茶等。本实验研究了青钱柳多糖对四环素诱导的肝细胞脂肪变性的影响,为进一步开发青钱柳保健产品提供理论依据。
1 材料和方法
1.1 主要仪器
二氧化碳培养箱(美国Forma scientific Inc公司),倒置显微镜(日本Olympus公司),酶联免疫检测仪Model-450(美国Bio-Rad公司),旋转蒸发器(RE-52型,上海亚荣仪器厂生产)。
1.2 主要试剂
RPM1-1640培养液购自赛默飞世尔生物化学制品(北京)有限公司;血清购自海克隆生物化学制品(北京)有限公司;四环素(实验室用)购自生工生物工程(上海)有限公司;油红O购自美国Sigma公司;四甲基偶氮唑盐(MTT)试剂盒购自美国Amerasco公司;三酰甘油(TG)测定试剂盒购自浙江东欧生物工程有限公司。
1.3 青钱柳多糖的制备
取晾干过筛的青钱柳叶粉,按固液比1︰20加入去离子水,加热至沸腾提取2 h,过滤,得水提液。水提液用旋转蒸发器浓缩至适量体积,然后加入无水乙醇至乙醇浓度为80.0%提取液,过滤所得沉淀再用三氯醋酸处理去蛋白质后得到青钱柳多糖复合物。硫酸-苯酚法以及高效凝胶渗透色谱法证实为高纯度多糖,纯度为88.6%。
1.4 肝细胞培养
人正常肝细胞株L-02,购自中国科学院上海生命科学研究所,用含10%胎牛血清RPM1-1640培养基传代培养。
1.5 四环素浓度的确定
将处于对数生长期的L-02细胞调整浓度为5×104个/m L培养于96孔板中[5],分别加入不同浓度的四环素(表1),用MTT比色法[6]测定细胞增殖情况(以吸光度OD值表示)。结合细胞形态观察,选择对细胞活性影响小,不会导致细胞裂解死亡的浓度作为诱导细胞形成脂肪变性的最佳浓度。
1.6 青钱柳多糖浓度的确定
将处于对数生长期的L-02细胞调整浓度为5×104个/m L培养于96孔板中,分别加入不同浓度的青钱柳多糖(表2),用MTT比色法测定细胞增殖情况(以吸光度OD值表示)。结合细胞形态观察,将对细胞活性影响小,不会导致细胞裂解死亡的浓度定为最高给药浓度。
1.7 肝细胞脂变模型的建立
将处于对数生长期的L-02细胞分为2组,即:对照组和诱导组,使每组细胞浓度均为5×104个/m L。对照组:用正常培养基培养;诱导组:每m L正常培养基中加四环素12μg培养。在各实验条件下培养48 h,收集细胞冻融液,严格按照TG试剂盒规定操作,测定其中TG的含量。制备油红O染色[7]标本,观察细胞脂滴数的变化。
1.8 青钱柳多糖对肝细胞脂变模型的影响
将处于对数生长期的L-02细胞分为3组,使每组细胞浓度均为5×104个/m L。诱导组:损伤同时加药治疗48 h;继续诱导组:先损伤48 h,再在损伤的同时加药治疗48 h;脱离诱导组:先损伤48 h,再加药治疗48 h。每组内均设有空白对照、模型、阳性对照及高、中、低3个剂量组,在各实验条件下收集细胞冻融液,严格按照TG试剂盒规定操作,测定其中TG的含量。用100μg/m L烟酸作为阳性对照药。
1.9 数据处理
所用软件为SPSS 10.00统计软件。所有数据均以均数±标准差表示,采用方差分析进行统计处理。
2 结果
2.1 四环素作用浓度的确定
观察细胞形态发现,正常肝细胞为多边形,胞膜完整界限清楚,细胞浆丰富。四环素15μg/m L组细胞数量与正常细胞相比基本不变,低倍镜下可见部分细胞形态有少许变化,但漂浮坏死细胞较少。30μg/m L组细胞增大变圆,数量有减少。120μg/m L组细胞多呈圆形或椭圆形,数量大大减少,细胞膜不完整,有破损(图1~3)。MTT实验检测结果提示:四环素浓度超过30μg/m L时吸光度(OD值)下降明显,对细胞增殖影响力较大(表1),再根据相关文献报道[7],选择12μg/m L作为四环素造模剂量。
2.2 青钱柳多糖的浓度确定
实验结果表明(表2):青钱柳多糖对肝细胞毒性较低,当浓度小于160μg/m L时,对正常肝细胞的生长基本无影响。因此,结合预试结果,将青钱柳多糖的实验浓度定为40、80和120μg/m L。
2.3 油红O染色光学显微镜观察
正常L-02细胞,内仅可见点状散在红色脂肪滴(图4),经12μg/m L四环素离体诱导48 h后,细胞内出现大量聚集成颗粒状的红色脂肪滴(图5)。正常L-02细胞经120μg/m L CPI与12μg/m L四环素共同培养48 h后,细胞内脂滴与模型细胞相比有所减少(图6)。
2.4 肝细胞内TG含量的测定
实验结果表明(表3):各组加四环素的模型细胞比不加任何药物的正常对照细胞胞浆内的TG值明显升高,加入烟酸的阳性对照细胞与模型细胞相比,细胞内TG含量明显降低。
各组给予CPI处理后,细胞内TG值均出现了明显的降低,且随着给药浓度的增高,细胞内TG值持续下降,继续诱导组细胞内TG值与模型细胞相比,差异明显(P<0.01),脱离诱导组细胞内TG值降低最为明显,说明只要停止向培养液中加造模药,细胞内累积的三酰甘油可以自行降低,这与治疗脂肪肝首先在于去除病因的理论是一致的。
注:1)与模型组相比,P<0.05;2)与模型组相比,P<0.01
3 讨论
本文采用四环素制备肝细胞脂变模型。四环素属于抗生素类化学药物,该药脂溶性较好,具有肝毒性,能很好的渗透到大多数组织和体液中,且较易进入细胞内。四环素引起脂肪肝的机制是抑制体内蛋白质的合成,特别是肝的载脂蛋白的合成,使肝内VLDL分泌发生障碍,从而不能使肝内TG运出肝细胞外,脂质以脂滴的形式聚于细胞内质网和高尔基复合体内。脂质及TG含量增加,肝脏脂质过氧化反应也增强。肝组织学检查显示,肝细胞产生明显的小泡性脂肪变性,符合非酒精性脂肪肝病理学研究结果。其抑制蛋白质作用机制可能是通过抑制肝细胞线粒体DNA复制或干扰DNA转录,使m RNA合成减少,从而使m RNA翻译成载脂蛋白的量减少。通过抑制肝内TG的转运及肝细胞线粒体对脂肪酸的β-氧化,从而诱发肝细胞脂肪变性。
本实验将青钱柳多糖作用于离体细胞模型,共分为3组:诱导组,损伤同时加药治疗2 d;继续诱导组,先损伤2 d再在损伤同时加药治疗2 d;脱离诱导组,先损伤2 d再加药治疗2 d。诱导组可以考察药物对脂肪肝的预防与减轻作用,继续诱导组和脱离诱导组可以考察有化学损伤因素存在或曾经服用肝毒性药物造成肝损害后,药物对肝细胞的治疗与保护作用。由脱离诱导组实验结果可知,一些高脂血症的患者不用马上服用降脂药,首先应该停止使用或接触具有肝毒性的化学物质,再通过中药保健品或单纯饮食疗法即可获得痊愈。
目前,对NAFLD的治疗临床上主要采用西药治疗,主要分为:HMG-COA还原酶抑制剂、胆汁酸螯合剂、苯氧芳酸类及烟酸类等。西药对于高脂血症患者具有起效快、作用强的特点,但这些药物对人体均有不同程度的毒副作用,长期服用经常会出现不良反应。相反采用传统中药治疗脂肪肝,能有效的防止并发症,减少由药物引起的不良反应,研究和开发降脂中药有良好的前景和重要的意义。
已有研究表明,青钱柳是在民间已广泛使用的保健品,具有良好的抗氧化和降血糖作用[8,9]。然而其是否具有降脂作用,且其降脂作用是否是通过降低三酰甘油来达到的,尚无文献报道。本实验对其多糖进行了研究,认为青钱柳多糖具有降低脂变细胞内三酰甘油的作用,且存在明显的量效关系,为进一步开发青钱柳提供了有力的药理学依据。
参考文献
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肝脂肪变 第9篇
1 资料与方法
1.1 临床资料
2002年1月至2007年8月重庆医科大学附属第一医院产科收治并行人工肝治疗的15例重症AFLP患者, 年龄23～35岁;11例初产妇, 4例经产妇;单胎妊娠13例, 双胎妊娠2例;病程3～20天, 发病时间为妊娠34～39周。临床首发症状主要为黄疸、食欲不振、恶心、呕吐, 有部分患者伴中上腹胀痛不适、死胎、阴道流血、腹水等。所有孕妇一经诊断立即以剖宫产结束分娩, 其中12例患者经DIC全套检查确定有出血倾向。15例患者中的4例在术中即出现子宫收缩不良, 胎盘剥离面出血不止, 予以全子宫切除术, 另11例为预防产后出血, 均予以宫腔纱条填塞, 术后视凝血功能于产后2～3天经阴道取出。出生的17例胎儿中, 死胎5例 (单胎1例、双胎4例) , 其余12例出生时, 新生儿Apgar评分>7分有7例, 预后良好;Apgar评分<7分有5例, 其中2例新生儿因早产、新生儿窒息、重度缺血缺氧性脑病在重庆医科大学附属儿童医院治疗2天后, 家属放弃治疗, 自行出院, 经调查均于出院后1周内在当地死亡;另3例经新生儿科治疗后痊愈出院。
1.2 诊断标准
重症AFLP诊断标准[1]:①妊娠晚期出现恶心、呕吐、厌食、乏力、黄疸及肝功能损害;②特征性的实验室检查结果包括:白细胞增多, 血小板减少, 血胆红素增高 (总胆红素逐渐升至150 μmol/L以上) , 尿胆红素阴性, 血ALT轻、中度增高, 血浆蛋白尤其是白蛋白减少, 血尿酸普遍增高, 低血糖, 凝血功能障碍 (凝血功能检查中活动度<60%) 等;③B超检查符合脂肪肝显像;④实验室检查排除病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒和妊娠合并其他肝病。
1.3 治疗方法
所有患者及时终止妊娠后采用内科综合治疗, 包括休息;应用白蛋白、维生素、促肝细胞生成素、还原型谷胱苷肽、S-腺苷蛋氨酸及支链氨基酸保肝;选用呋塞米利尿;对有出血倾向或贫血者输新鲜血、凝血酶原复合物、血小板、新鲜冰冻血浆;以及抗感染等对症处理。在内科治疗的过程中发现这15例患者总胆红素逐渐升至150 μmol/L以上, 凝血功能检查中活动度<60%, 并还有明显的降低趋势, 已接近或达到重症肝损害的标准, 故均实施人工肝支持术。血浆置换使用PlasmautoIQ血液净化装置及OP-08W血浆分离器, 在恒温治疗室内心电监护下行股静脉插管, 建立体外循环, 每次血浆置换量2500～3000 ml, 血流速度80～100 ml/min, 分浆速度为血流速度的30% , 等量新鲜冰冻血浆置换, 每置换2000 ml血浆补充10%葡萄糖酸钙10～20 ml, 若治疗过程中患者反应较大, 低钙症状明显, 则每隔15～30分钟逐步补充钙剂, 并应用肝素抗凝, 肝素剂量视个体调整。血浆置换结束后使用丽珠HA3302Ⅱ型树脂灌流器进行血浆灌流吸附, 血流速度调为120～150 ml/min。
1.4 观察指标
观察患者的症状、体征、治疗前后血常规、AST、ALT、总胆红素 (STB) 、结合胆红素 (CB) 、白蛋白 (ALB) 、尿素氮 (BUN) 、肌酐 (Cr) 、纤维蛋白原含量 (Fg) 、凝血酶原时间 (PT) 、血浆凝血酶时间 (TT) 、国际标准化比值 (INR) 、活化部分凝血活酶时间 (APTT) 、凝血功能检查中活动度 (HGD) 等指标, 以判断病情变化, 并注意观察其不良反应。
1.5 统计学处理
用SPSS 1010统计软件进行统计分析, 计量资料以均数±标准差undefined表示, 采用自身治疗前后的配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 人工肝治疗前后实验室指标的变化
15例重症AFLP患者经人工肝治疗后, 肝肾功能、凝血项等指标与终止妊娠前和人工肝治疗前比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;并且终止妊娠后人工肝治疗前各项指标与终止妊娠前比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
①与终止妊娠前比较, P<0.05; ②与终止妊娠后、人工肝治疗前比较, P<0.05
2.2 临床疗效及转归 见表2。
(n)
注:一般情况为腹胀、乏力等表现
15例重症AFLP患者在入院后病情迅速加重, 均伴有明显的肝功能损害, 不同程度的凝血功能障碍。因入院至手术结束分娩的时间较短, 且其中10例孕妇在终止妊娠的1～2天内发展为重度或重症肝损害, 故人工肝治疗均在术后进行。所有患者经人工肝治疗后, 症状均有不同程度的改善, 表现为精神好转、腹胀减轻、乏力改善、尿量增多、肝肾功能和凝血功能改善。人工肝治疗过程中患者不良反应轻微, 无一例因不良反应而中止治疗。由表2可见, 发病至入院时间为1～2天的3例患者, 入院及时, 病情较轻, 经过1次人工肝治疗症状及各项实验室指标逐渐好转而痊愈。其余12例均经过2次甚至3次人工肝治疗, 其中7例痊愈, 5例死亡。死亡原因:败血症1例, 呼吸循环衰竭2例, DIC及肝性脑病2例。死亡病例的发病至入院时间均较长, 入院时已并发不同程度意识障碍。5例死亡病例经人工肝治疗后, 病情均短时间好转随即恶化, 无法阻断病程进展。其中2例患者发病5～6天后才转至我院就诊, 因病情极其危重, 发展迅猛, 行2次血浆置换加血浆灌流仍无法改善, 短时间内死亡。
3 讨 论
近年来, AFLP发病率呈上升趋势, 因其初期仅有恶心、乏力、全身不适等症状, 容易被患者和医务人员忽略。该病在短时间内可出现少尿、皮肤瘀点瘀斑、消化道出血等凝血功能障碍表现, 进而发展为暴发性肝肾功能衰竭、肝性脑病、昏迷、休克, 以及死胎、早产、死产等, 患者可于短期内死亡。AFLP的病理过程是肝细胞急性坏死导致肝功能障碍, 继而主要表现为:①毒素在体内的蓄积, 如氨、内源性苯二氮类产物、胆红素、胆酸及一些假性神经递质等;②肝脏合成物质缺乏, 如凝血因子、纤维蛋白原、肝细胞生长因子、组织生长因子α及表皮生长因子等;③肝衰竭时的内毒素血症刺激细胞因子产生过多, 导致多脏器功能不全、血流动力学不稳定及肾功能不全[2]。然而肝细胞具有强大的再生能力, 只要用人工装置及时、暂时替代肝脏功能, 为其再生赢得时间, 患者就有存活的希望。因此, 目前对重症AFLP患者除了尽早诊断并终止妊娠、内科综合治疗外, 人工肝支持治疗显得尤为重要[3]。
人工肝是借助体外机械、化学或生物性装置, 暂时替代或部分替代肝脏功能, 从而辅助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关疾病的方法。其作用机制基于肝损伤具有可逆性和肝细胞有强大的再生能力, 通过人工肝辅助治疗在内外环境改善的情况下, 肝功能能够自发恢复。我院所用的血浆置换和血浆滤过属于中间型人工肝, 其中血浆置换可将肝衰竭患者含毒素或致病物质的血浆分离出来, 弃去异常血浆, 以清除循环中蛋白结合毒素, 异常抗体等, 同时补充患者缺乏的凝血因子、白蛋白等多种物质;血浆滤过则可有效清除细胞因子和炎症介质, 并可弥补血浆置换对水溶性毒素不能清除的不足, 而且有助于血流动力学的稳定与肝肾综合征的支持治疗[4,5]。
而人工肝对重症AFLP患者的最佳疗效还取决于其使用的时机。当肝损害较轻时, 一般内科治疗已能缓解病情, 使用人工肝治疗实际是浪费医疗资源。而当肝损害过重时, 患者病情已进入中晚期, 肝细胞大量坏死, 肝功能损害进入不可逆期, 仅用人工肝短暂缓解症状也不能改善患者预后。我院总结临床经验, 参照重症肝损伤的标准 (即ALT下降或接近正常, 而STB>200 μmol/L, HGD<40%) , 当重症AFLP患者STB逐渐升至150 μmol/L以上, HGD<60%, 并还有明显的降低趋势, 已接近或达到重症肝损害的标准时即行人工肝支持治疗。本组15例患者虽最终预后不一, 但经人工肝治疗后, 肝肾功能、凝血功能、肝性脑病均有明显好转, 各项指标均比终止妊娠前和人工肝治疗前降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 5例死亡患者是由于入院时病情已极重, 即便用人工肝短时间地替代肝脏功能也无法为肝细胞赢得再生的机会。
值得重视的是肝脏具有解毒、代谢、合成三大功能, 而我们所用的人工肝仅能短时协助肝脏完成解毒排泄功能, 故人工肝支持治疗虽然是AFLP综合治疗中一项重要的治疗手段, 但必须指出它是一种辅助治疗, 而非病因治疗, 临床医生应在解除发病诱因的基础上结合人工肝治疗, 才能获得一定的治疗效果。因此, 对AFLP的早期诊治, 尽快终止妊娠, 争取最佳治疗时机, 成为抢救患者生命的关键。我们收治的15例患者, 发病初期均有明显的消化道症状, 仅3例及时到我院就诊 (发病至入院2天以内) , 由于较早明确诊断, 及时终止妊娠并早期行人工肝治疗, 病程相对顺利, 预后良好。而另12例为重庆市周边区县患者或进城务工人员, 发病早期均自行服药处理, 待症状加重甚至肉眼黄疸出现后才到当地医院就诊, 加之接诊医务人员没有及时作出诊断, 又经常规处理无效后才转入我院。所以在分析病例过程中发现, 临床疗效及转归与发病至入院时间密切相关。为了降低AFLP患者的死亡率, 临床医务人员对该疾病早期识别是首要的步骤。
入院时并发重度肝功能损害的患者10例, DIC 8例, 不同程度意识障碍5例。故一旦确诊或高度怀疑AFLP, 无论病情轻重、病程早晚, 应尽快终止妊娠, 使AFLP最直接的发病诱因得以消除, 同时减轻了孕妇全身脏器的负担、减少消耗, 为患者赢得抢救时间。但我们的观察还发现, 重症AFLP患者在终止妊娠后, 仅行一般内科处理, 仍出现肝酶下降, 黄疸指数急剧上升的胆酶分离现象, 提示肝细胞仍在大量坏死。而凝血功能在终止妊娠后进一步恶化提示肝功能的继续恶化, 同时手术和麻醉等打击也可能加重肝功能的损害。终止妊娠后人工肝治疗前各项指标与终止妊娠前比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。所以我们必须意识到, 终止妊娠并不意味着病情好转, 仍有不少产妇在剖宫产术后因凝血功能障碍、肝肾功能衰竭和代谢紊乱而死亡。说明在该病的急性广泛肝细胞损害期, 如血氨、尿素氮等有害物质代谢物不能有效清除, 仍然对患者是致命威胁。此时, 人工肝治疗成为挽救患者生命的最佳方法。本文中有10例孕妇妊娠终止后肝功能损害仍继续加重, 发展为肝衰竭;12例患者在术前或术中检查提示DIC可能, 终止妊娠后凝血功能障碍进一步加重;9例患者在术后逐步发生肝肾综合征、肾功能衰竭。说明仅经过终止妊娠及一般内科治疗并不能阻断重症AFLP病情的进展。即便经过多次人工肝治疗, 最终仍有5例产妇死亡。综上所述, AFLP诊断一旦成立, 应及时终止妊娠并进行内科治疗, 密切观察患者肝、肾、凝血功能的变化, 一旦达到重度肝损害的标准甚至向重症肝损害发展, 则应尽快进行人工肝治疗, 清除血循环中因肝衰竭而产生的有害物质, 使肝功能得到一定程度的保护, 为机体创造一个平稳的内环境, 为肝细胞再生赢得时间, 为心功能、肾功能恢复和凝血因子再生创造条件。
另外, 人工肝虽然是一种相对安全的治疗方法, 但在治疗AFLP的过程中仍有几点需重视。首先是安置导管时穿刺引起的并发症, 穿刺不顺利造成血管损伤出血或拔管后局部出血。其次是对全身血流动力学影响有关的并发症, 以及在行血浆置换时引起的过敏、溶血等并发症。上述人工肝的并发症发生率低, 且多数能获得及时处理, 不影响治疗的进行。由于AFLP患者大多合并不同程度的凝血功能障碍, 行人工肝治疗时, 特别应注意穿刺技术, 避免反复穿刺, 拔管时应注意压迫足够长时间, 避免血管穿刺孔持续溢血。
摘要：目的:分析人工肝治疗重症妊娠期急性脂肪肝 (AFLP) 的临床疗效。方法:收集重庆医科大学附属第一医院产科2002年1月至2007年8月住院并行人工肝治疗的15例重症AFLP患者的临床资料。观察患者的症状、体征、人工肝治疗前后血常规、肝肾功能、电解质、凝血象等指标, 判断病情变化。结果:①人工肝治疗后肝肾功能、凝血功能主要指标较治疗前有明显改善 (P<0.05) ;②15例患者中, 3例患者经过1次人工肝治疗后, 症状及各项实验室指标逐渐好转而痊愈。其余12例经过2次甚至3次人工肝治疗, 其中7例痊愈, 5例死亡。人工肝治疗过程中患者不良反应轻微, 无1例因不良反应而终止治疗;③共17例胎儿出生, 其中死胎5例 (单胎1例、双胎2例) , 另12例出生时, 新生儿Apgar评分>7分7例, 预后良好;Apgar评分<7分5例, 新生儿死亡2例, 经治疗痊愈3例。结论:人工肝支持治疗是重症AFLP综合治疗中一项重要的治疗手段, 且应尽早使用以阻断病情进展。
关键词：重症妊娠期急性脂肪肝,人工肝,临床疗效
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