开胸心脏直视手术

开胸心脏直视手术（精选8篇）

开胸心脏直视手术 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料抽选我院2010 年1 月~2011 年2 月收治的二尖瓣狭窄患者117 例, 结合患者入院时间先后将其分为观察组 (58 例) 和对照组 (59 例) 。 观察组患者中男45 例, 女13例, 年龄45~80 (62.1±3.7) 岁;对照组患者中男45 例, 女14例, 年龄45~81 (62.5±3.6) 岁。对比两组患者临床资料, 其在性别、年龄上差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法对照组患者均实施传统正中开胸手术。 患者给予常规气管插管麻醉, 于患者心脏正中上方劈开胸骨后于主动脉插上动脉引流管, 在患者上、下腔静脉插上腔静脉引流管以建立体外循环, 阻断患者主动脉后完成二尖瓣置换手术。观察组患者则实施微创直视二尖瓣置换术。 患者持仰卧位并将右侧胸垫高约30°、右上肢向外扩展并固定, 给予患者双腔气管插管以及中心静脉插管, 置入食管超声心动探头并行全身麻醉。 手术过程中给予患者肝素1mg/kg, 由食管超声引导并经右侧颈内静脉置入15Fr或者17Fr静脉插管以为上腔静脉引流管, 同时于患者右侧耻股直至髂前上脊连线中点下方约2cm处、股动脉搏动点内侧2~3cm作纵形切口, 游离患者股动脉以及静脉。 医生应该在超声引导下降股静脉穿刺导丝置入患者右心房, 将静脉插管置于近腔静脉开口处, 将股动脉纵切口置于患者股动脉以建立体外循环。 而后医生应该在患者右侧锁骨中线第4 肋间作4~6cm横切口, 于患者腋中线第5 肋间作1cm切口经右上肺静脉置入左心引流管以及心包牵引线, 于患者腋前线第3 肋间作1cm切口并置入Chitwood, 此时医生应该阻断患者上下腔静脉、 主动脉并将患者心脏停搏灌注, 操作直视微创手术器械经由患者房间沟完成二尖瓣置换术。 本次研究中对照组患者置换生物瓣膜18 例、机械瓣膜41 例, 观察组患者置换生物瓣膜18 例、机械瓣膜40 例。

1.3 观察指标[1,2] (1) 测定两组患者气管插管时间、手术时间、体外循环持续时间、ICU入住时间、手术切口长度、住院时间等诸多手术指标; (2) 统计两组患者围手术期输血率以及整体输血量、术后引流量。

1.4 统计学分析使用SPSS 16.0 统计数据, 数据检验方式分别为t检验和 χ2检验, P<0.05 则二者间差异显著, 统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标对比观察组患者者气管插管时间、手术时间、体外循环持续时间、ICU入住时间、手术切口长度、住院时间等诸多手术指标相较于对照组, 差异显著性 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者围手术期指标对比观察组患者围手术期输血率以及整体输血量、术后引流量相较于对照组, 差异显著性 (P<0.05) 。 见表2。

3 讨论

二尖瓣狭窄是一种由于急性风湿热而引发患者心脏炎症并遗留的以瓣膜病为主的心脏疾病类型, 其可以分为轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄三种类型, 同时二尖瓣狭窄还是风湿性心脏瓣膜病最常见的类型之一, 患者由于反复、持续的风湿热疾病而造成二尖瓣以及瓣膜交界处、基底处水肿, 相关炎性渗出物以及增生物不断形成, 最终在纤维蛋白的粘合、沉积、纤维性病变的作用下形成二尖瓣前后瓣叶交界处粘连、融合, 瓣膜不断增厚、粗糙、硬化以及钙化, 瓣膜活动能力、开放能力均受到严重限制, 形成瓣膜狭窄疾病, 对患者正常生活以及生命安全均造成严重威胁[3,4]。

临床针对二尖瓣狭窄患者的治疗方法包括保守药物治疗以及手术治疗两种, 其中手术治疗又包括经皮房间隔穿刺、闭式交界分离术、直视二尖瓣成形术、瓣膜置换术成形术等多种方法。 本次研究中使用的微创直视二尖瓣置换术能够通过患者股动脉、股静脉、颈静脉建立体外循环, 外科医师可以分为两组同时完成胸腔操作、股动脉以及股静脉操作, 有效缩短患者手术时间, 且微创直视二尖瓣置换术能够通过胸腔小切口入路, 患者手术过程中不用担心空气进入体外循环系统, 有效避免患者心律失常、脑部并发症的发生。 此外, 微创直视二尖瓣置换术不会对患者胸骨结构造成不必要的破坏, 患者术后正常生活并不会受到太多影响, 但是值得注意的是, 微创直视二尖瓣置换术手术过程中医生必须从右侧胸骨小切口观察患者心脏情况, 因此医生术前必须全面、详细了解患者心脏病变情况, 确保患者符合微创直视二尖瓣置换术标准, 若患者存在胸膜粘连、大动脉炎或者动静脉迂曲狭窄症状, 此时患者必须实施正中开胸手术[5]。

本次研究中观察组患者诸多手术指标均优于对照组 (P<0.05) , 证明微创直视二尖瓣置换术相较于传统正中开胸手术具有更加优秀的手术指标, 值得临床推广。

摘要：抽选我院2010年1月2011年2月收治的二尖瓣狭窄患者117例, 结合患者入院时间先后将其分为观察组 (58例) 和对照组 (59例) 。对照组患者均实施传统正中开胸手术, 观察组患者则实施微创直视二尖瓣置换术, 对比两组患者手术效果差异。结果观察组患者者气管插管时间、手术时间、体外循环持续时间、ICU入住时间、手术切口长度、住院时间等诸多手术指标相较于对照组, 差异显著性 (P<0.05) 。观察组患者围手术期输血率以及整体输血量、术后引流量相较于对照组, 差异显著性 (P<0.05) 。微创直视二尖瓣置换术相较于传统正中开胸手术具有更加优秀的手术指标, 值得临床推广。

关键词：微创直视二尖瓣置换术,传统正中开胸手术

参考文献

[1]邱志兵, 陈鑫, 杨婷, 等.闭式体外循环下直视微创手术与常规二尖瓣手术疗效的随机对照试验[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22 (1) :4-8.

[2]许李力, 尤斌.体外循环下直视微创与传统正中开胸的房间隔缺损手术治疗的对比:倾向性评分匹配研究[J].心肺血管病杂志, 2015, 34 (4) :274-277.

[3]许李力, 尤斌, 高峰, 等.微创直视二尖瓣置换术与传统正中开胸手术的比较[J].中华胸心血管外科杂志, 2014, 30 (1) :21-23.

[4]孔敏坚, 董爱强, 程海峰, 等.右胸小切口二尖瓣置换术与传统手术比较[J].中华胸心血管外科杂志, 2013, 29 (4) :204-206.

开胸心脏直视手术 第2篇

女患者今年36岁，患先天性心脏病。解放军总医院心胸外科主任高长青教授经过检查确诊，为她运用“达芬奇s”系统机器人实施手术。患者全身麻醉后，由手术助手在患者胸壁上打了3个直径为l厘米的小孔，机器人的3个机械臂通过小孔插入患者胸腔。高长青教授通过“多功能外科医生控制台”迅速确认需要手术的部位，机械臂在他的遥控下，犹如绣花般灵活实施手术。将近两个小时后，机器人成功地完成了手术。

据了解，先天性心脏病传统手术需要劈开胸骨露出心脏，创伤面积大，出血多，疼痛严重，还可能发生并发症。采用机器人系统，手术时只需要在胸壁上开几个小孔，患者痛苦小。整个手术由术者操纵机器人机械臂运动，加上高清晰三维成像系统，使操作更加精细准确。同时大大缩短了手术时间，有利于患者的術后康复。使用机器人系统还可开展心脏瓣膜病、房颤、冠心病、心包疾病及纵膈肿瘤的外科手术。到目前为止，解放军总医院已开展了3例机器人心脏手术。

推广经上肢穿刺介入治疗冠心病技术

介入治疗冠心病已成为冠心病治疗的常规技术，但此前多采用经股动脉介入治疗方式。经上肢桡动脉的介入治疗近年来发展较快，具有血管并发症少、术后止血压迫方便、患者术后当天即可下床活动、住院时间短等优点。特别是对伴有严重慢性严重腰肌损伤、腰椎间盘突出不能耐受长期卧床，以及卧床时间稍长就容易出现静脉血栓．甚至引起肺动脉栓塞、猝死的老年冠心病患者，是一种理想的介入治疗入路途径。同时该方法无需使用价值近4000元的缝合器，只需一根造影导管(经股动脉途径常规需要两根)，为患者节省了费用，也节约了医疗资源。但由于上肢动脉较为细小，手术难度相对较大，对医生的技术要求较高，因此，普及推广科学规范的操作方法非常必要。

为了更好地普及推广经上肢穿刺介入治疗冠心病技术，在首都医科大学北京安贞医院成立了国家首家经桡动脉介入治疗培训中心。有关专家指出，培训中心将为我国各级介入医师提供快速掌握经桡动脉介入治疗技术、缩短学习曲线的长期交流平台。培训中心还将专门邀请西部地区专家和学者参加，免费为西部地区培训专业人才，使更多的患者受益。

小婴儿活体单肝段移植成功

西安第四军医大学西京医院最近成功地为一名出生仅129天的男婴实施了活体单肝段移植手术。患儿是一对双胞胎中的弟弟，出生后第3天即发现皮肤、眼白及尿液明显发黄，确诊为先天性胆道闭锁、胆汁性肝硬化。这种疾病危及生命，而且无法用药物治愈，唯一有效的治疗手段就是进行肝移植。患儿的母亲毅然决定捐肝救子，母子两人一同住进西京医院肝胆外科。由于患儿年龄、体型和体重过小，腹腔容积狭窄，专家决定采取单肝段移植(肝脏共分五叶八段)，加之患儿血管口径与成人供体很不匹配，需要进行精细的管道成形处理和重建，稍有不慎，就可能发生血管扭曲，形成血栓，因而手术难度很高，风险极大。经过近一个月的认真准备，在全院多个相关科室40余位专家的密切协助下，肝胆外科窦科峰教授等切除了患儿278克病肝，切取母亲236克肝脏，在显微镜下精心修整后移植给患儿。手术历时13个小时，术中患儿出血仅58.5毫升。

据了解，目前患儿母子平安，患儿呼吸系统稳定，植入的新肝脏正在发挥功能。经检索，该手术是国内年龄最小的活体肝移植手术中的受术者。

根治舌癌再造舌头

60岁的冯老太太患舌根部腺样囊性癌．巨大的瘤体造成舌体活动受限，同时肿瘤已波及会厌上部、左侧下颌骨和口底。侵犯舌神经和舌下神经，引起舌体麻木和偏斜。根治手术要进行大面积的组织切除，这不仅会造成患者面部畸形，而且给患者的饮食、语言等带来严重障碍。按照常规治疗方法，需在肿瘤切除两年之后，经检查无复发时再进行舌功能修复，吞咽功能、语言功能等才有可能得到较好的恢复。

为使患者尽快恢复舌头的功能，河南省人民医院口腔科副主任医师王永功决定在进行根治性手术的同时进行功能性修复。经过精心准备，王永功等在全麻下为患者实施了“舌颌颈联合根治同期胸锁乳突肌皮瓣舌再造手术”。术中切除半侧舌体和下颌骨，并对口底、左颈淋巴进行了清扫。然后将预先制备的患者颈部的胸锁乳突肌皮瓣拉至口内。修复缺损的半侧舌体组织，再造完整舌体。术后皮瓣生长良好，红润的皮瓣与遗留的舌体组织完全匹配。患者术后当天即顺利进食，3天能够说话，9天痊愈出院。由于同期进行修复手术，根治手术也做得更彻底。大约3个月后患者新移植的半个舌体形态将恢复至正常。另外，每隔3个月还需复查一次，监测肿瘤是否复发。

无需心脏直视手术替换主动脉瓣 第3篇

位于主动脉内的单向瓣打开,才能让血液从心脏流至机体的其他部位。但是,随着年龄增长,瓣叶可能变硬,被钙沉积物堵塞,导致血流受阻。该问题称为主动脉狭窄,累及约12% 75岁或年纪更大的老人。症状包括感到头晕、衰弱、疲劳和喘不过气。除非替换瓣膜,否则一半有主动脉瓣狭窄症状的患者两年内死亡。

以前,心脏直视手术是替换瓣膜的唯一选择。但是,近年来,经导管主动脉瓣置换(TAVR,见图示) 手术提供了一种创伤更小的选择,恢复更简单、更快。目前,在美国上市的两种装置(Sapien瓣膜和Core Valve) 仅批准用于手术风险大的患者。然而,随着在更广泛人群中试验该装置的研究结果出炉,心脏病学专家希望未来TAVR的应用更加广泛。 此外, 越来越多手术在无全身麻醉下进行。因此,装置和手术本身的改进也推进了这个趋势。

扩展用途

哈佛附属布莱根妇女医院心脏外科医生Tsuyoshi Kaneko博士说道:“我希望一年或两年内TAVR的适应症可扩展到治疗中度手术风险的患者。”

传统的瓣膜置换手术需要打开胸腔,连接心肺机,然后需要在医院住院一星期左右,恢复期漫长。这对任何人而言均有风险,特别是身体虚弱和有其他健康问题的老人。医生使用综合以上问题的在线工具评估患者手术期间死亡的风险。高于8%认为是高风险。在这种情况下,可选择TAVR。

早期结果发现TAVR可能存在一些缺点,包括新瓣膜周围泄露以及与手术相比有更高的卒中风险。但是,更小的改良版递送装置以及新瓣膜比较早的版本相比泄露明显降低。Kaneko博士称,最新数据显示,与手术相比,卒中风险可能更低或相似。

经导管主动脉瓣置换(TAVR)

如上图所示,在TAVR手术中,由猪或牛组织制成的主动脉瓣替换物卷曲在未充气球囊上,并放置在薄的软性管(导管) 尖端。然后,医生将导管嵌入到患者大腿顶部的血管,沿着血管到达心脏和主动脉之间的开口。待到达主动脉瓣患处,装置扩张,锚定旧瓣膜。

恢复更快

对某些患者,可能还有一个好处。在一些医院(包括哈佛附属医院),医生在很多TAVR手术期间使用清醒镇静,而不是全身麻醉。在全身麻醉下,患者手术期间无意识,第二天常常极度无力,需住院四至五天。在清醒镇静下,患者感到放松,手术期间可说话。常常两天后可回家。Kaneko博士称:“有一个患者接受清醒镇静下TAVR手术, 术后感觉非常好。 第二天,他直接在波士顿搭了辆快速巴士回到缅因州家里。”

TAVR缺点

但是,TAVR有一些缺点。TAVR术后需要起搏器(调节心率的植入型装置) 的风险高于外科手术。其中一个心电系统恰好位于主动脉瓣之间。在TAVR期间放入新瓣膜时,装置的结构可挤压该区域,扰乱心脏保持规律心律的能力。而外科手术可避开这个区域,因此这方面的风险较小。

另一个问题是花费。TAVR所使用的瓣膜比外科手术使用的瓣膜贵五倍。尽管住院时间缩短可以省一笔钱,但TAVR的整体费用更高。然而,由于手术风险高的患者未接受外科手术,难以比较两种治疗方法的成本效益。

不过,Kaneko认为,在不久的将来,将有更多患者适合TAVR。目前正在手术期间死亡风险为中度的患者中进行TAVR的试验。其中一种病例为接受过搭桥手术或有轻度肾脏疾病但其他方面健康的八旬老人。 Kaneko博士称:“在我看来,很明显这些患者应接受TAVR治疗。”

如果心脏外科医生推荐主动脉瓣置换,考虑是否适合TAVR。如果适合,需询问其他问题:

* 这个医院操作TAVR的经验如何?

* 操作过多少例TAVR手术?

38例心脏直视手术呼吸道的护理 第4篇

1 临床资料

我院从2009年9月至2010年4月一共对38例患者实施了心脏直视手术, 由于院内的护士人员严格按照呼吸道的护理规则进行护理, 在很大程度上降低了手术后呼吸道的并发症。在本组的患者当中, 有26例男性患者, 12例女性患者。患者的年龄为:有10例患者的年龄是3～6岁, 20例患者的年龄是6～16岁, 有8例患者的年龄>16岁。患者当中有34例患有先天性的心脏病, 有4例患者有风湿性心瓣膜病, 手术后有2例患者出现了肺不张的症状, 有2例患者有肺部感染的症状, 呼吸道并发症的发生率是10.53%。

2 护理

2.1 术前的护理

在患者入院的时候护士人员需要做好卫生宣传的相关工作, 让患者积极配合医生的治疗以及护士的护理工作, 稳定患者家属的思想工作, 稳定他们的情绪, 增强他们的信心。护士要做到耐心给患者示范呼吸锻炼的方法, 示范有效的咳嗽排痰的方式方法, 并且让患者深知咳痰的重要意义。教会患者分段式咳嗽或者是爆发式的咳嗽方式来促使患者把痰液咳出。对不会咳嗽的患者进行具体的指导, 方法是:病人半坐, 深呼吸5次左右, 在最后一次深呼吸的时候用自己的食指和中指并拢起来用力按压胸骨的上窝的气管, 刺激咳嗽, 这样反复做, 知道痰液咳出。对于年龄比较小的儿童患者, 要先教会家长如何做, 然后再一同训练患儿, 每天做3次, 每次大概15min左右, 护士要监督, 并且要检查训练后的结果。在手术之前还要实行吸氧的疗法, 对合并肺动脉高压的患者采取鼻导管的输氧3～4L/min, 每天做3次, 每次30min～1h之间。

2.2 术后的护理

在手术后需要检测患者的体征以及呼吸机的使用情况。在手术之后患者熬回到监护室, 来借助呼吸机进行辅助呼吸, 测量气管插管的深度, 听诊患者的两肺的呼吸音是不是对称, 并且固定好, 防止气管插管的滑脱或者是过深导致肺不张。呼吸机吸入氧气浓度设置为100%, 抽血来了解患者在手术之后回答哦啊监护室的呼吸功能, 过10～15min后根据患者的呼吸情况来调节氧气的浓度, 调至60%, 然后再根据具体情况调节到40%, 观察患者的体征, 出现了报警信息要及时找到原因, 并且解决问题。在手术后5个小时, 根据患者的具体情况可以脱开呼吸机, 然后用经气管插管射流的方式来给氧。

2.2.1 正确吸痰的方式方法

(1) 最基本的要做到对无菌操作要严格执行; (2) 在选择吸痰管的时候需要注意所选择的吸痰管的粗细必须是合适的, 吸痰管的管径不能超过气管插管内径的一半; (3) 在吸痰过程当中护士人员要做到动作轻、准、快以及稳, 还需要记住每次的时间要<15s, 尽量不要使用上下提拉式吸痰的方式, 如果吸出的痰液很多的时候, 需要稍微停留一会儿再继续, 以便把痰液都吸干净; (4) 有的时候吸痰管不容易插入到气管插管内, 这个时候可以使用石蜡油进行润滑, 以便于顺利插入; (5) 吸痰前后带氧膨肺8～10次, 以利于终末细支气管开放; (6) 在吸痰时还要注意观察患者是否有其它情况发生, 如果发生了要及时处理。

2.2.2 呼吸道湿化

使用呼吸机加温湿化装置, 维持送入气温度为32～35℃之间, 使吸入气体加温后产生水蒸气而保持呼吸道湿润, 利于纤毛运动, 促使呼吸道分泌物排出。

2.2.3 有效咳嗽排痰

对于已拔除气管插管的患者, 协助其取半坐卧位, 每2个小时进行1次翻身叩背, 然后按照术前所指导患者的方法来鼓励患者咳痰。在施行手术治疗以后患者会担心咳嗽使自己的伤口更加疼痛, 所以患者就不愿意来咳痰, 这个时候护士人员要加强对患者心理方面的疏导, 2名护士人员要配合来帮助患者咳痰, 具体的操作方法如下:立于患者右侧的一名护士用双手成“人”字型, 按压患者胸廓以减轻咳嗽时切口震动所致的疼痛, 另一名护士立于患者左侧, 左手扶住患者左肩, 右手呈杯状有节律的用腕力自下而上拍打患者两侧背部, 避免拍打脊柱部, 拍打30s后, 嘱患者深呼吸5次, 最后一次深吸气后, 立于患者左侧的护士用左手食指和中指并拢稍用力按压胸骨上窝的气管, 刺激咳嗽至痰咳出。

3 讨论

护士人员要做到几点来做好患者的护理工作:对患者进行有针对性的术前的健康宣传, 让患者做到掌握咳痰的方法, 并且配合术后的护理工作。要与患者以及其家人做好沟通, 多多交流, 做好心理的疏导, 鼓励患者咳痰。检测呼吸机的工作状况以及患者的生命体征的变化, 及时发现肺不张以及肺部感染的征兆, 做好及时治疗。提高护士人员的业务水平, 拓展护士人员的知识面, 加强护士与患者之间的交流, 提高护士人员的健康宣传的水平, 把重点放在指导患者上, 使患者积极配合自己的护理工作, 在此基础上可以减少呼吸道并发症的发生, 使患者尽快康复。

摘要：目的 对38例心脏直视手术的患者呼吸道护理的方法进行探讨。方法 对38例实行心脏直视手术的患者按照呼吸道的护理来做好手术期间的呼吸道的护理。结果 38例患者在手术后有2例患者有肺不张的并发症, 有2例患者的肺部被感染, 有20例患者在手术后有并发症产生, 并发症的发生率为10.53%。结论 对心脏直视手术的患者严格按照呼吸道的护理规则进行护理工作可以很大程度上降低呼吸道的并发症的产生。

关键词：心脏直视手术,呼吸道,护理,并发症

参考文献

[1]孙培吾, 钟佛添, 董萃文.实用心脏外科手册[M].上海:上海科学普及出版社, 1992:95～165.

[2]黄津芳, 刘玉莹.外科病人健康教育需求特点及施教对策[J].中华护理杂志, 1999, 34 (5) :270～272.

[3]孟雅杰, 李应瑞, 侯栩.法罗培南钠片和头孢呋辛酯片治疗呼吸道细菌性感染成本-效果分析[J].武警医学, 2008, 8.

[4]Trender Gerhard I, Sweeney MG, Schwingenschuh P.Autosomal-dominant GTPCH1-deficient DRD:clinical characteristics and long-term outcome of34patients[J].Journal of Neurology, Neurosur-gery and Psychiatry, 2009 (8) .

[5]Osaka A, Yanagihara K, Yamada Y.Elevation of serum KL-6glyco-protein or surfactant protein-D in adult T-cell leukemia with dis-tinct pulmonary complications[J].The Tohoku Journal of Experi-mental Medicine, 2009 (2) .

开胸心脏直视手术 第5篇

先天性心脏病是儿科常见的先天性疾病。随着近年来麻醉、体外循环、外科手术及围术期管理的进步, 使得婴幼儿先心手术的死亡率及术后并发症不断降低[1]。我院近年来接受手术治疗的10 kg以下婴幼儿越来越多, 对术中护理提出了较高的要求。现将近半年的67例手术配合报告如下。

1临床资料

本组67例, 男28例, 女39例, 年龄2月23 d～2岁2月, 平均1岁1月, 体重3.5～10 kg, 平均7.2 kg。其中, 室间隔缺损 (VSD) 35例 (伴有肺动脉高压10例, 伴有二尖瓣关闭不全7) , 房间隔缺损 (ASD) 10例, VSD合并ASD, PDA (动脉导管未闭) 6例, 法洛四联症 (TOF) 6例, 肺静脉异位引流4例, 右室双出口3例, 心内膜垫缺损3例。所有患儿都在全麻、体外循环下施行心内直视手术矫治先天畸形, 均痊愈出院。

2护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视

术前1 d巡回护士去病房, 阅读病例、探视及向其家属了解患儿情况并摘录有关检查数据, 及时与外科医生沟通, 以便对病情及手术情况做到充分了解。可通过形体语言, 减少患者对护士的惧怕;耐心解答家长关心的问题, 减轻家长对手术的焦虑, 同时增加家属对医护人员和手术的信任度。

2.1.2 器械及仪器物品准备

心内直视手术除常规准备心脏手术器械外, 还需准备输液泵、ACT监测仪、体外循环机、变温箱 (变温毯等) 、氧合器、电除颤仪及人工起搏器等。

2.1.3 手术间准备

心内直视手术系重大手术, 不仅要求手术间面积比普通手术间大, 相对固定, 而且要求无菌程度高, 我院为百级层流手术间。术前将室温调整至30℃～32℃, 以便患儿保温。各项操作完成后, 将手术间调整至22℃～24℃左右, 常规放置鼻烟温、直肠测温探头, 是术中监测体温的主要依据。

2.1.4 心肌保护液的准备

心肌保护在心内直视手术中极为重要, 它可直接影响术中心脏复跳和术后心功能恢复[2]。我院采用4℃冷晶停跳液行主动脉根部灌注法, 配方为氯化钠溶液500 ml+10%氧化钾针10 ml+5%碳酸氢钠针15 ml+25%硫酸镁针4 ml+2%利多卡因针3.25 ml+20%甘露醇针6.5 ml, 配制工作由巡回护士执行, 剂量准确无误, 要求护士严格执行无菌技术操作, 配制完毕后, 贴上醒目标签并签名, 置于4℃冰箱中备用。

2.2 术中配合

2.2.1 协同麻醉医师完成麻醉

为避免先心患儿进手术室时哭闹不配合, 巡回护士协同麻醉医师在家属的陪同下, 在接入手术间前先对患儿行基础麻醉, 对于进入手术室内但是无法完成各项操作时, 协同麻醉医师完成吸入麻醉。完成待患儿熟睡后, 迅速用24-22#套管针行穿刺建立静脉通道, 使用输液泵控制输液速度, 协同麻醉师完成气管插管, 麻醉后再放置导尿管。

2.2.2 手术体位

患儿置平卧位, 肩部用软枕垫高5°～15°, 肘、踝和肩胛等突出部位用软垫保护。同时必须将患者身下床单扯平拉直, 保持平整干燥。一方面有利于手术野的暴露, 便于操作;另一方面小儿皮肤娇嫩, 易因手术时间长皮肤受压引起压疮。

2.2.3 协助体外循环医师

10 kg以下婴幼儿心内直视手术的体外循环需要药品、物品较多。如血液、白蛋白、特殊药品、超滤器等, 这些物品、药品由巡回护士领取, 并与体外循环医师进行核查后使用, 协助体外循环期间急查血气、收发结果等各种医疗活动, 保障体外循环顺利进行。

2.2.4 器械护士配合

器械护士应提前洗手, 整理手术器械。器械护士熟悉每个手术的方法和操作步骤, 跟踪手术全过程, 传递器械和配合手术的每个动作要做到主动、准确、快捷、轻柔, 减少或避免不必要的重复或误传。台上医、护有效配合是在最短时间内成功完成手术的关键之一。

2.2.5 监测生命体征

术中监测心电、呼吸、有创动脉压、经皮血氧饱和度、体温、尿量等。巡回护士注意了解监护仪数据, 及时了解患者目前状况, 以便与手术、麻醉、体外循环医师保持联系。协助完成超滤。准备除颤仪、临时心脏起搏器等, 以备急用。

2.2.6 温度调节

心内直视手术时间长, 温度要求严格, 患者手术时经过保温、降温、复温三个过程。第一阶段为保温。患儿入室后给予变温毯保暖, 使之血管充盈, 便于动静脉穿刺。第二阶段为降温, 根据手术情况选择降温程度。第三阶段为复温。即在心内手术操作完毕后, 用体表复温和体外循环复温。一般根据手术过程缓进行。

3小结

心内直视手术技术要求高, 手术难度大, 手术的成功与手术护理配合有着密切的联系。体外循环组的手术配合护士要具备有良好的心理素质、行为习惯、文化涵养和知识技能[3]。应熟悉心脏外科的手术解剖, 了解手术的术式、方案及配合要点, 具有处理心脏手术意外的应急能力。要善于从医生的动作、言谈、表情中观察手术的复杂过程, 对于瞬间的病情变化要尽快理顺配合思路, 及时将所需物品准备齐全, 使配合工作做到主动积极。护士扎实的理论基础、良好的沟通技能、丰富的临床经验、果断的判断能力、娴熟的配合技巧都是保证手术成功的关键[4]。

参考文献

[1]黄悦, 陈煜, 杭燕南.小儿快通道心脏手术麻醉.2008中华医学会全国麻醉学术年会论文汇编.

[2]凌庆, 汪涛, 赵萍, 温定国.新生儿复杂先天性心脏病的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志, 2005, 12 (3) :155-157.

[3]史瑞芬.《护士素质修养学》教学活动方式的实践体会.中华护理杂志, 1996, 31 (3) :154.

开胸心脏直视手术 第6篇

心脏体外循环手术后易发生肺部感染等呼吸道并发症, 尤其是婴幼儿, 术后呼吸道并发症的发生率可高达25%～60%[1], 规范化的呼吸监护与管理, 对提高疾病的治愈率起重要作用。2010年1月至2012年12月, 我院施行了婴幼儿先心病心脏直视手术73例, 现将呼吸监护体会报告如下。

1 临床资料

我院自2010年1月至2012年12月在体外循环下施行婴幼儿心脏直视手术73例, 男41例, 女32例;年龄6～18个月, 平均 (12±6.8) 个月;在ICU住院天数2～18 d, 平均 (3.5±2.2) d;呼吸机使用时间3.5～192 h, 平均 (26.5±8.5) h。其中合并肺动脉高压24例;7例出现肺部感染, 经合理用药, 加强呼吸道护理等治疗, 均痊愈出院。

2 护理

2.1 气管插管的气道护理

2.1.1 认真观察呼吸机工作情况

检查呼吸回路, 各接头连接是否正确, 有无漏气。所有术后保留气管插管的患儿进入ICU后, 都要立即接上呼吸机, 但要观察胸部运动, 特别要注意观察两侧胸上部呼吸运动是否对称, 听诊双肺呼吸音。开始使用呼吸机时, 调节呼吸频率为20～30次/min, 氧浓度40%, 潮气量在 10～15 ml/kg, 进气压力在10～15 cmH2O。接呼吸机辅助呼吸30 min后, 做血气分析。以后每2～4 h查一次, 依据血气结果随时调整呼吸机参数。

2.1.2 呼吸机保持持续性热湿化

湿化温度为32℃～37℃, 湿热的气体可以减轻对气道黏膜的刺激, 减少支气管痉挛或哮喘。管道中的冷凝水应及时倾倒。

2.1.3 气管插管的护理

患儿进入ICU, 护士要及时与麻醉师核对气管插管的刻度, 确切了解气管插管的位置, 测量气管插管距门齿的深度, 记录外露插管长度, 以便各班核对。防止打折、移位或脱出, 必须妥善固定:用寸带适度固定好气管插管, 用约束带约束患儿四肢, 必要时应用镇静剂, 防止患儿因躁动将气管插管拔出。

2.1.4 保持呼吸道通畅, 适时吸痰

由于婴幼儿气管短、管腔狭小、肺泡弹性差, 加之气管插管的影响, 致气道分泌物增多, 需及时清理呼吸道分泌物, 防止肺不张、肺炎等的发生。当患儿病情稳定, 生命体征平稳, 术后6～8 h开始更换体位, 翻身、叩背, 每2～3 h做一次。正确评估是否需要吸痰, 过少吸痰, 痰液积聚影响通气弥散功能;过频吸痰损伤黏膜, 加重气道痉挛[2], 吸痰时, 根据患儿情况选择合适型号的吸痰管, 质地不可过硬, 其内径要小于气管插管内径的1/3～1/2为宜。吸痰时导管送入过程不可开放负压, 拔出时开放负压, 边吸引边外抽, 吸痰时间不超过15 s/次, 防止由于急性缺氧引起的病情变化, 吸痰负压不超过13.3 kPa[3], 吸痰前后给予纯氧1～2 min, 动作要迅速、正确、轻柔, 同时严密监测血氧饱和度及心电变化, 若出现心律失常、气道痉挛、紫绀等情况要立即停止吸痰[4]。如痰液黏稠不易吸出, 行气道湿化, 稀释痰液, 必要时给予雾化吸入, 以利痰液吸出。口鼻与气管插管的吸痰管应分开。并观察痰的颜色、性状、量, 做好记录。

2.2 拔除气管插管后的气道护理

2.2.1 吸氧与观察

拔除气管插管后, 给予面罩、鼻导管等方式吸氧, 并密切观察患儿呼吸次数, 胸廓起伏情况, 有无呼吸困难现象, 可应用血氧测定仪动态监测血氧饱和度, 听诊两肺呼吸音是否清晰。

2.2.2 协助拍背咳痰

让患儿取半卧位, 加强胸部体疗, 鼓励并协助坐起拍背, 拍背方法:用手掌由外向内、由下向上拍背部, 边拍边鼓励患儿咳嗽, 反复进行, 这样即使咳不出痰对肺部膨胀也是有利的。对年龄较小的患儿, 定时按压胸骨上凹以刺激其咳嗽。

2.2.3 吸痰护理

不会咳者, 可行鼻腔吸痰, 非特殊情况, 勿将吸痰管下到气管内, 也勿保留于气管内;特殊情况需下到气管内吸痰, 其方法:摆好体位, 拉直气道, 测量鼻尖到耳垂的距离, 吸痰管下到此深度时让患儿咳嗽、叫喊或按压其胸骨上凹刺激咳嗽, 趁声门打开瞬间迅速将吸痰管下入气管内吸痰。如遇痰液不易吸出时, 可间断给予雾化吸入。

3 讨论

通过对73例心脏直视手术后的婴幼儿术后呼吸道的监护, 使我们体会到术后婴幼儿的呼吸道管理对疾病的治愈起着至关重要的作用, 保持呼吸系统的正常功能是手术最终成功与否的关键因素。

参考文献

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[2]许金美, 张耀明.有创无创机械通气治疗呼吸衰竭的护理7例.实用护理学, 2004, 7 (20) :7.

[3]李文益.儿科学新理论多新技术.北京:人民卫生出版社, 2002:141.

妊娠期行心脏直视手术的围术期护理 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组年龄23～31岁, 孕12～27周, 其中4例为马凡氏综合征并ADAA (Ⅰ型和Ⅱ型各2例) 3例为主动脉急性夹层瘤破裂, 术前心功能均为Ⅲ～Ⅳ级, 胎儿超声检查均为单活胎, 羊水正常。

1.2 手术方法

7例均在全麻CPB下手术, 2例Ⅰ型ADAA行Bentall+全弓置换+支架象鼻术, 2例Ⅱ型ADAA行Bentall术, 其余3例行主动脉夹层瘤破裂修复术。

1.3 结果

1例Ⅰ型ADAA孕妇于术后突发室颤抢救无效, 母婴死亡;其余6例康复出院, 且无胎儿死亡, 随访2年, 顺利产下4女2男健康婴儿。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

本组患者为外科急症且危及患者和胎儿两条生命, 患者及家属表现为极度恐惧、躁动和不合作状态。我们的做法是:派一名知识丰富且有沟通经验的护士坐在患者床旁, 双手握住患者的手, 以亲切的眼神关注患者进行心灵沟通, 给患者以心理安慰;让患者倾述恐惧的原因和要咨询的问题, 针对问题进行个性化的心理护理, 并向患者讲解手术及康复的过程, 消除患者及家属的恐惧心理;同时, 赞美她们是伟大的母亲, 激发母爱和求生欲, 增强其战胜疾病的信心和勇气, 以良好的积极心态配合手术与护理。

2.1.2 术前准备

患者绝对卧床休息, 积极调整心功能。尽量减少ADAA和主动脉窦瘤破裂患者的搬动, 各项检查均在床旁做或在监护状态下连床推至检查科室, 防止因活动引起新的出血。应用微量输液泵泵入心血管活性药物维持血压在110/70mmHg、心率70次/min左右, 防止血压过高引起瘤体破裂;注意保暖, 防止呼吸道感染咳嗽, 因咳嗽使腹压增加而加快夹层的进展及破裂出血。监测胎心率并教会孕妇自数胎动, 如12h胎动少于10次或逐日下降50%, 及时向医护报告。

2.2 术后护理

2.2.1 监测胎儿及宫缩

CPB极易诱发子宫收缩, 胎儿宫内窘迫, 早产[2]。当患者麻醉清醒时立即告知其胎儿存活和手术顺利, 伸出大拇指赞扬她勇敢, 进一步增强患者信心, 增加患者的合作。尽量减少各种检查和护理对腹部的刺激, 严格按医嘱准确、及时、足量应用黄体酮, 进行保胎治疗, 严密观察患者有无阵发性腹痛、阴道流血。观察胎动, 同时应用胎儿监护仪连续监测胎心率的变化, 发现异常, 立即报告医师及时处理。

2.2.2 心电监护

妊娠期心脏病患者, 由于手术、麻醉、CPB、电解质紊乱等因素易使患者发生心率失常。术后严密监测心律, 及早发现室性二联律、三联律、室性心动过速等室颤先兆;每1～3 h监测电解质1次, 及时发现并治疗因电解质紊乱导致的心律失常, 避免发生重症心律失常。本组患者1例出现频发室性早搏, 经查因钾离子浓度低导致, 立即微量泵泵入高浓度钾离子达到正常值并维持, 早搏逐渐消失, 一例患者突发室颤抢救无效, 母婴死亡。

2.2.3 强化气管插管管道管理, 防止非计划性拔管 (UEX) 发生。

本组患者术后辅助呼吸72～120h, 气管插管均在口腔, 再加上口渴, 患者有强行拔气管插管动机, UEX是一种护理意外, 发生率在5.4%～15.5%不等[3]。发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持, 使病情恶化甚至死亡[4]。我们的做法是:术后用固定带和胶布在门齿处双固定气管插管, 保持固定带和胶布干燥, 发现潮湿立即更换, 采用此方法意外脱管率明显降低[5,6], 常规拍胸片, 以确定气管插管顶端是否在气管分叉上2～3cm左右;记录插管顶端到门齿距离, 并且改变以往每班次观察插管位置离门齿距离为每1小时一次并记录, 发现插管滑脱0.5cm, 立即回送并重新固定 (口腔护理、翻身易使插管向外缓慢滑出0.2～1cm, 护士不易察觉, 如果未引起重视可能发生UEX) ;机械通气期间应用约束带牢固固定患者双手于床旁, 以不影响血液循环为准则, 每2h放松一次, 注意双手交替放松, 放松时护士一手握住患者松开的手, 另一只手给患者肢体按摩, 放松后重新固定于床旁;我们每小时听诊双肺呼吸音一次, 发现痰鸣音时才吸痰, 保持呼吸道通畅, 避免缺氧引起患者躁动和盲目吸痰引起的不适而发生UEX, 本组患者均未发生UEX。

2.2.4 低心排综合征 (LCOS) 预见性观察

本组妊娠合并心脏病患者术前心功能及差, 再加上CPB又使体液重新分布及术中失血等因素, 患者心脏负荷加大, 术后极易发生LCOS。术后应严密观察心律, 特别是中心静脉压 (CVP) 、四肢末梢温度及尿量;严格控制出入水量, 每1小时总结、记录出入水量, 入出水量保持平衡200mL左右;及时调整心血管活性药物, 使血压平稳在90～110/50～70mmHg, 以减轻心脏前、后负荷, 促进患者尽快康复。本组1例患者发生LCOS, 表现为烦躁, 皮肤苍白, 肢体湿冷, 心率快, CVP高, 尿液<1mL/h/kg.给予全身保暖、输血、利尿, 应用球囊反搏后转危为安, 5d后转出ICU。

3 小结

我们认为充分的术前准备, 积极有效的心理护理, 术后严密监测胎心及保胎治疗, 预防心律失常, 加强气管插管管道的管理, 预见性观察各种可能发生并发症的症状, 早发现, 早报告, 早处理, 是保证孕妇和胎儿的生命安全的关键。

参考文献

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开胸心脏直视手术 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例患者,男34例,女12例,年龄32~69岁,平均(52.8±10.0)岁;体重39~80 kg,平均(54.2±7.5)kg。本组病例中室间隔缺损伴肺动脉高压2例,冠心病4例,主动脉和(或)二尖瓣瓣膜置换术26例,Marfan综合征升主动脉瘤或升主动脉夹层动脉瘤行Bentall术14例。6例因术中或术后并发低心排出量综合征行主动脉内球囊反搏辅助循环支持。术前EF 0.30~0.77,平均0.46±0.14,术前BUN 4.30~15.00 mmol·L-1,平均(9.81±7.09)mmol·L-1,术前Cr 70.00~388 mmol·L-1,平均(109.40±65.70)mmol·L-1,手术过程中体外循环转流时间90.0~315.0 min,平均(138.6±61.0)min。

1.2 方法

1.2.1术后肾功能损害评价

肾功能在48 h内突然减退,表现为尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1,利尿剂治疗无效果,时间超过6 h以上。BUN或Cr较基础值升高大于50%。本组患者术后BUN为6.40~20.40 mmol·L-1,平均(13.16±4.74)mmol·L-1,术后Cr为89.00~281.00 mmol·L-1,平均(174.43±95.95)mmol·L-1。

1.2.2 CRRT

46例均经过股静脉建立血管通路,采用连续性静脉-静脉血液滤过,置换液以Port改良配方为基础,根据患者中心静脉压、血气分析和电解质分析结果随时调整,并可以经过静脉微泵方式对血钙、血钾、血糖、酸碱平衡进行调整。置换量2~3 L·h-1,血流量150~250 ml·min-1,连续24 h不间断,直至患者尿量恢复或死亡。采用低分子肝素抗凝治疗,当患者尿量达到1 ml·kg-1·h-1以上减少超滤量,缩短超滤时间,至停机。

1.3 统计学处理

所有数据通过SPSS 10.0统计软件处理,计量资料以±s表示,行方差分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

46例术后发生AKI患者存活35例(76%),死亡5例,6例放弃治疗。35例存活患者经过7~45 d的CRRT治疗生命体征平稳,酸碱平衡及内环境稳定,血流动力学平稳,ICU滞留时间10~30 d,平均术后住院时间21~60 d,治疗结束后复查BUN为3.00~18.00 mmol·L-1,平均(9.40±3.68)mmol·L-1,Cr为55.00~250.00 mmol·L-1,平均(139.69±54.08)mmol·L-1(表1)。5例死亡患者死亡原因分别为肝功能衰竭1例,消化道大出血1例,多功能脏器衰竭3例。6例患者治疗过程中肾功能改善,但因为经济等多种原因放弃治疗,自动出院。

与治疗前相比,a P<0.05;b P<0.05

3 讨论

急性肾功能衰竭(ARF)或AKI是一种开胸心脏直视手术后常见的、较危重的术后并发症,手术中或围手术期多种原因导致的肾脏不同程度损伤都有可能导致AKI发生率以及死亡率增加[1]。并发AKI是心脏手术后病死率的独立危险因素[2]。从近年来的报道分析,随着临床医生对AKI的认识不断提高和处理手段的进步,开胸心脏直视手术术后AKI的发生率和病死率均呈下降趋势[3]。目前治疗AKI的手段主要是肾脏替代疗法和药物治疗,临床仍以前者为主[4]。

开胸心脏直视手术术后并发AKI的病理生理机制尚未完全明确[5]。体外循环过程中以及围手术期血流动力学变化、炎症介质、肾小血管栓塞等各种原因综合作用导致肾小管水肿、变性、坏死,从而出现AKI。有报道提出,经过长时间体外循环的血流动力学和肾灌注改变,术后患者的肾小管细胞经过复杂的病理生理过程,最终导致肾小管上皮细胞极化和功能重建[6]。为了对患者术后AKI发生的危险性做出准确、客观的预测,有必要对拟行开胸心脏直视手术的患者进行全身综合条件的评估。有报道总结了开胸心脏直视手术后发生AKI的危险因素,并建立了预测模型,对并发AKI可能性较高的患者更多的关注和保护肾脏是必要的[7]。这些报道中公认的危险因素主要有:左心功能不全和(或)心力衰竭、糖尿病、外周血管病变、术前循环不稳定、慢性阻塞性肺病、急诊手术和术前肾功能异常[2,3,8]。本组病例数较少,无法行危险因素分析,但5例死亡病人有共同的特点:年龄较大;术前心功能不全,伴或不伴肺动脉高压;体外循环时间长;术后早期短暂低血压。这些因素与文献所提出的危险因素相符合。

CRRT是指采用每天持续24 h或接近24 h的一种长时间连续的体外血液净化疗法,以替代受损的肾脏。其主要包括连续性静-静脉血液滤过,连续性静-静脉血液透析以及连续性静-静脉血液透析滤过等模式[9]。开胸心脏直视手术后并发AKI病情危重,术中心肌顿抑,术后对液体的出入平衡要求严格,增加了开胸心脏直视手术术后的AKI救治难度。在治疗过程中,CRRT优于传统血液透析,因为可以连续、缓慢地进行液体置换,根据患者的血容量精确控制液体出入量,可有效地保持血流动力学稳定,匀速清除代谢产物,有效清除循环中的炎症介质和有毒代谢产物,中断急性期炎症反应综合征进程,有效中和毒素和尿素氮,为药物治疗和营养支持提供帮助。值得注意的是,在治疗过程中凝血系统容易发生活化,必须进行连续抗凝处理,本组病例治疗过程中均同步给予低分子肝素预防凝血的发生。

目前,对开胸心脏直视手术后AKI行CRRT的最佳治疗时机尚未有统一的标准。大部分研究认为,肾脏替代治疗的开始时机应更早于出现代谢紊乱的阶段,如术后出现尿少、利尿剂效果不佳、高血钾、容量负荷过重时需要果断采取肾脏替代治疗,而不是仅仅依靠Cr水平和尿素氮含量的升高来决定是否行替代治疗。开胸心脏直视手术患者术后要求严格控制液体出入及平衡,一旦出现容量负荷过重,将会直接威胁患者生命。CRRT开始时机和治疗过程与患者的预后密切相关,早期积极地进行CRRT治疗可以改善预后[9,10]。根据本研究结果我们认为,综合判断术后尿量、高血钾、容量负荷过重、肺水肿和酮症酸中毒等因素,利用一些早期的诊断技术[11],早期对AKI患者行CRRT能收获较好效果;对高危险因素的患者行预防性CRRT也能降低术后并发症发生率、ICU停留时间、住院时间。

AKI是开胸心脏直视手术术后常见、危重的并发症,早期、积极地行CRRT能有效地改善肾功能,改善预后,降低病死率。

参考文献

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