早期机械损伤范文

早期机械损伤范文（精选10篇）

早期机械损伤 第1篇

水果的表面缺陷检测一直是农产品加工中非常重要的步骤之一。目前常用的基于可见光成像检测技术可以检测较严重的表皮缺陷, 但是很难识别缺陷不明显的近表缺陷, 如早期轻微的机械损伤、病虫害和深度颜色的缺陷果等。特别是早期机械损伤 (如碰伤或压伤) , 具有轻微凹陷、色稍变暗、无汁液外溢、肉眼难于察觉以及病原微生物容易入侵等特点, 是导致水果霉烂的最主要原因[1]。因此, 寻求一种快速、无损和准确的水果早期缺陷检测技术具有非常现实的意义。红外热成像技术对温度具有高敏感性, 是一种非接触、不破坏、实时与快速的检测方法, 能检测到小于0.1°C的温度变化[2]。由于水果缺陷部位与正常部位的热扩散性在一定热激励条件下存在明显差异, 因而可以采用主动红外热成像技术进行水果的早期机械损伤检测。

1 材料与方法

1.1 实验原理

热红外成像技术是利用物体自身各部分红外热辐射的差异, 把物体不可见的热辐射情况转换为可视热图的技术[2]。同一目标的热图像和可见光图像不同, 它不是人眼所能看到的可见光图像, 而是目标表面温度分布的图像。根据斯蒂芬-玻耳兹曼定律, 这种热辐射的大小计算公式为

E=σεT4 (1)

式中 E—绝对温度T 时, 物体单位面积上的辐射流量 (W/m2 ) ;

σ—斯蒂芬-玻耳兹曼常量, σ=5.67×10-8 (W/m2·K4 ) ;

ε—物体的发射率 (理想黑体ε=1, 其它物体ε<1) ;

T—被测物体表面的绝对温度 (K) 。

由式 (1) 可知:在辐射率一定的条件下, 物体总的辐射量与其表面温度的4次方成正比。事实上, 常温下, 水果表面缺陷部位与完好部位的发射率差异极小, 因此其表面温差也很小 (约存在0.2～1.0℃的温差) [3], 而普通热像仪的最小热分辨率大约在0.05～0.1℃左右。显然, 仅靠热像仪无法获得所需的温度场信息。正是基于这个局限性, 主动激励下的红外热成像技术应运而生, 通过加载如红外灯、超声波和热风等主动外部激励, 来达到增强温度差异的目的[4]。研究发现[5], 在利用主动热成像技术检测水果的表面缺陷时, 与以下4个热特性参数紧密相关, 即热扩散率 (α) 、热传导率 (k) 、比热容 (Cp) 以及热发射率 (ε) , 且前3个参数与水果平均密度 (ρ) 存在关系为

undefined (2)

水果在受到机械损伤 (碰伤或压伤) 时, 缺陷组织里的水分受迫挤入完好组织里, 且体积保持不变, 因而密度变小。此外, 水分的比热容和热传导率与苹果组织也不同, 因而导致缺陷组织与完好组织在外部热激励条件下, 其热扩散率存在较大差异。由于温度是被测物体质量信息的载体, 所以热量在水果表面形成时间和空间上的温度梯度 (即温度扰动) 。利用热像仪记录这种差异, 就可以获取水果表面的质量信息, 从而达到无损检测目的。

早期的主动式热成像技术虽然采用了诸如电吹风或温水喷注等热激励方法, 但因其既没有考虑热源变化方式的影响, 又没有明确周围环境因素 (温度、湿度和气流) 对热扩散的影响及相互变化规律, 所以检测效果不是很理想。本实验研究在前人的工作基础上[6,7,8], 主要从热激励装置和图像采集系统入手, 初步研究热激励系统和环境因素对水果表面缺陷的主动热成像检测的影响。

1.2 检测系统

如图1所示, 整个检测系统由热激励单元、驱动单元、图像采集单元以及图像处理单元4个部分组成。由于红外灯加热具有响应快、作用距离大和单项检测区域大的优点, 所以采用红外灯辐射用于水果的热加载。为克服红外灯空间梯度大和加热不均匀的缺点, 对红外灯布灯方式和照射方式进行优化设计, 采用两只500W的红外灯分列采集箱两侧对称加热, 并采用时间控制器控制加载时间。在此过程中, 水果随托盘在步进电机的驱动下均匀转动, 使之形成空间梯度小和时间梯度大的均匀温度分布场。另外, 在图像采集系统的设计上, 为减少外部热噪声的干扰, 将采集箱内壁均涂黑以降低热反射。为研究气流对实验结果的影响, 在采集箱一侧装有一风扇, 用于实验前降低采集箱环境温度, 热激励后增加采集箱内的气流流动速度, 便于察水果的降温特性。热像仪采用加拿大加创公司生产的IR970系列中红外摄像机, 光谱范围为8～14μm, 最小热分辨率为0.05℃。

1.3 实验方法

采用人工模拟方法, 将苹果从2m高处跌落至地面获取水果的早期机械损伤。检测前, 将待测苹果置于环境温度为26℃、相对湿度为50%的储藏室中保存24h, 使水果表面温度均匀, 便于后续检测。检测时, 先消除外部热噪声干扰, 打开排风扇使检测环境温度维持在16～18℃。然后, 通过控制器控制两只红外灯持续加热1min, 在此过程中利用红外热像仪采集水果的红外热图像。通过反复对比热图像, 得到图像效果最佳的水果缺陷红外热图像, 并将此图像用于缺陷、果梗和花萼分析对比的标准热图像。为观测苹果的降温特性, 在停止加热3min后打开排风扇, 在此期间, 每隔1min记录一次目标区域的温度值, 直至区域稳定。

2 结果分析

2.1 苹果的降温特性分析

苹果红外热图像降温时间序列如图2所示。由图2可以看出, 苹果上表面较下表面温度稍高, 这是因为水果下部分与托盘接触, 一部分热量通过托盘传递出去。因此如何改善选择底部材料, 减少热传递造成的区域温度差异成了今后进一步的重点。

苹果表面及周围温度扩散效果图如图3所示。

对比图2和图3还可以看出, 苹果周围温度和气流等因素对缺陷检测影响很大。在停止加热后, 苹果缺陷部位与正常部位的温度差异并不是很明显。缺陷部位比较模糊, 对比度较差, 对缺陷检测很不利。随着风扇的开启, 导致采集箱空气对流加剧, 苹果表面各部分热扩散速率迅速增加, 并在热扩散5min后出现最大表面温差△T=T-Tmin=3.1℃, 如图4所示。

此时, 缺陷部位最为明显, 对比度最强;之后由于温度降低, 缺陷图像随着时间的延长又逐渐变得模糊不清, 故将t=5min时刻的热图像作为后续分析的标准图样。苹果周围温度在加热停止且风扇开启之间这段时里, 由于热量的传递扩散, 导致采集箱内温度逐渐上升。在t=3min之后, 由于风扇的作用, 空气流动带出部分热量, 导致箱内温度会迅速下降。

2.2 苹果的热特性分析

苹果的红外热图像及温度曲线如图5所示。由图5可以看出:果梗或花萼在热图像中会形成类似“晕轮效应”, 即在中心一点温度最低 (热图上显示一黑色小点) , 周围一圈温度值则较高, 反映到水平轮廓温度曲线上则是果梗或花萼处会出现急剧的突变, 波谷位置一般较低, 形成一尖峰, 左右成近似对称分布。这与苹果的早期机械损伤 (如碰伤或挤压) 形成的热图像特征存在明显的不同, 早期缺陷在热图上一般较模糊, 对比度较差, 缺陷部位温度曲线不会出现明显的突变, 波谷相对较平坦, 有时甚至会持续水平线状。由此可排除梗萼的干扰, 完成机械损伤的检测。

3 结束语

为检测水果的表面缺陷, 设计了一套主动红外热成像检测系统。由实验结果可知, 利用主动热成像技术在检测红富士苹果的早期机械损伤是可行的, 可以较好地识别常规方法无法检测出的近表隐形缺陷, 对其他水果的表面缺陷定量检测具有借鉴作用。本实验只是对红富士苹果的早期机械损伤温度特征以及环境因素对检测影响程度做了定性分析, 未来可就其缺陷部位做进一步定量检测研究。

摘要：针对苹果早期机械损伤在普通光学图像中特征不明显, 易受表皮颜色、果梗和花萼干扰, 很难检测识别的特点, 选取红富士苹果作为研究对象, 通过主动红外热激励以及降温措施, 利用红外热成像技术研究苹果表面机械损伤温度变化情况。结果表明:苹果表面早期机械损伤在热图像中的对比度受周围空气流动影响, 苹果的缺陷部位与果梗、花萼的线轮廓温度曲线的波形特征存在明显差异, 可以较好地排除苹果果梗和花萼的干扰, 达到缺陷检测的目的。

关键词：水果,早期机械损伤,热扩散,热成像检测

参考文献

[1]黄星奕, 刘益权, 赵杰文.基于近红外图像处理技术的水果轻微损伤检测[J].微计算机信息, 2007, 23:229-231.

[2]宋玉伟, 宋纯鹏.红外成像技术在生命科学中的应用[J].生命科学研究, 2004, 8 (2) :123-124.

[3]Danno A, Miyazato M, Ishiguro E.Quality evaluation of ag-ricultural Products by infrared imaging method:Ⅰ.Grading of fruits for bruise and other surface defects[J].Memoirs of the Faculty of Agriculture, 1978, 14:123-138.

[4]徐义广, 刘波, 李艳红, 等.被动式与主动式红外热成像技术研究[J].应用光学, 2008, 29 (5) :44-48.

[5]Varith J, Hyde G M, Baritelle A L.et al.Non-contact bruise detection in apples by thermal imaging[J].Innova-tive Food Science and Emerging Technologies, 2003, 4:211-218.

[6]Veraverbeke E A, Verboven P, Lammertyn J, et al.Ther-mographic surface quality evaluation of apple[J].Journal of Food Engineering, 2006, 77:162-168.

[7]Baranowski P, Lipecki J, Mazurek W, et al.Detection of watercore in‘Gloster’apple using thermography[J].Post-harvest Biol.and Technol., 2008, 47 (3) :358-366.

早期发现脑损伤的高危儿 第2篇

常见的高危因素有如下几种：

①母亲在妊娠期间曾患有先兆流产、孕期病毒感染、妊娠高血压综合征、心脏病、肾脏病、糖尿病及感染性疾病等，服用过对胎儿有害的药物；母亲以往有死产或分娩过异常胎儿史：高龄初产妇(年龄>35岁)；等。

②母亲在妊娠期合并某些异常表现，如羊水过多或过少、前置胎盘、胎盘早剥、羊水早破等。

③产妇分娩有异常表现，如产程过长、臀位产、横位产、难产、产钳助产、剖宫产、宫内窒息、产时窒息等。

④早产、过期产、低出生体重儿(出生体重少于2500克)、巨大儿(出生体重大于4000克)。

⑤新生儿出生后缺氧缺血、颅内出血、肺炎、黄疸过深或黄疸时间过长、颅内感染、颅脑损伤等。

新生儿专家经过长期的研究，提出了“高危儿脑损伤监测10条”，供家长在家里对高危儿进行观察。一旦发现宝宝出现了10条中的1条，就应该想到宝宝有可能存在“脑损伤”，应及时到有条件的医院进行检查。

①宝宝的手脚经常用力地屈曲或伸直，活动宝宝的手脚时感觉有阻力：

②满月时头总是往后仰，直抱时头竖不起来；

③3个月还不能抬头；

④4个月仍紧握拳，拇指紧贴手掌不能张开：

⑤5个月在俯卧位时，前臂不能支撑身体：

⑥6个月扶立时脚跟不能落地；

⑦7个月不会发ma、ba音：

⑧8个月不会坐：

⑨头、手频繁抖动：

早期机械损伤 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:无严重的复合伤;头部有明确的外伤史;GCS评分3~5分 (已处于濒死状态无自主呼吸者除外) ;无心、肾、肺、肝、等器官功能衰竭。选取我院2010年2月~2013年8月治疗重型颅脑损伤患者60例, 将其随机分成观察组和对照组。观察组30例, 男20例, 女10例;年龄22~58岁 (41.72±9.58) 岁;诊断:脑挫裂伤18例, 颅内血肿9例, 脑干伤3例。对照组30例, 男21例, 女9例;年龄23~60 (42.24±9.18) 岁;诊断:脑挫裂伤17例, 颅内血肿11例, 脑干伤2例。两组患者的年龄、性别、伤情等比较差异无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

前期两组患者均按给予手术治疗、科学护理、并发症处理等常规治疗, 后期观察组在入院6h内建立人工气道, 利用吸机进行机械通气, 静脉泵入镇静剂。使用呼吸机时采用同步间歇指令通气 (SIMV) 或辅助/控制 (C/A) 模式。即参数调节:潮气量 (VT) 6~10ml/kg;呼气末正压 (PEEP) 2~3cm H2O;氧浓度 (Fi O2) 40%~50%;呼吸的频率 (R) 14~18次/min;每分钟的通气量 (MV) 100~120ml/kg;压力的支持 (PSV) 10~15cm H2O吸呼的时间比 (I:E) 1:1.2~2.0。

此外, 预防和减少重型颅脑损伤患者术后肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、口腔感染、压疮、癫痫等并发症的发生。有可能发生的并发症采取针对有效的预防护理措施, 使并发症得到控制。重型颅脑损伤的患者医院感染发生率高, 医院应提高无菌观念, 严格执行消毒隔离制度, 还应强调手卫生的重要性。采取积极有效地预防监测措施, 加强医护人员的管理, 建立健全院感组织, 完善感染管理制度, 落实管理措施等。积极治疗原发病, 尽量缩短住院时间, 将可能发生的相关性感染降低到最低水平。

1.3 评价指标

观察两组治疗后2h呼吸监测指标 (Pa O2、Pa CO2、Sa O2) 、神经功能评分 (SSS) [1]及1周内的死亡情况。

1.4 统计学处理

所得数据用SPSS 11.5统计软包进行分析, 计量资料用t检验, 计数资料用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后2h呼吸检测指标比较

观察组较对照组有明显改善, 见表1。

2.2 神经功能评分比较

入院时两组患者的神经功能评分比较差异无显著性 (P>0.05) , 观察组的患者伤后第7天的SSS评分相对优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表2。

2.3 1周内死亡率比较

观察组患者在1周内有3例死亡, 10.00%的死亡率;对照组患者在1周有10例死亡, 33.33%的死亡率, 两组比较χ2=4.8118, P<0.05, 差异有统计学意义。

3 讨论

重型颅脑损伤患者通常会导致低氧血症和高碳酸血症[2], 一般患者都伴有急性呼吸功能障碍, 导致患者病情加重。整个过程中, 要保证患者的呼吸通畅, 使其头颅清洁, 合理安排患者的饮食, 及时为患者进行正确的药物治疗。颅脑损伤后出现的血肿会致使颅内的压力明显上升, 严重使其出现脑疝, 从而导致患者预后出现残疾, 甚至导致死亡。应用机械通气对于重型颅脑损伤后使用辅助呼吸改善脑缺氧更有效纠正氧血症。本文结果显示, 观察组在对照组的基础上早期使用机械通气效果显著, 观察组治疗后2h呼吸监测指标 (Pa O2、Pa CO2、Sa O2) 改善优于对照组 (P<0.001) ;伤后第7天观察组SSS评分改善明显好于对照组 (P<0.01) ;观察组1周内死亡率低于对照组。两组死亡率非常明显, 此外, 预防和减少重型颅脑损伤患者术后肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、口腔感染、压疮、癫痫等并发症的发生必不可少[3]。总之, 采取早期机械通气对患者预防及护理, 可降低病死率, 减少致残率, 提高患者的生活能力, 有助于早日康复。

摘要：目的 探讨早期机械通气对重型颅脑损伤患者预后的影响。方法 将60例重型颅脑损伤患者随机分为两照组。对照组按重型颅脑损伤常规治疗, 观察组在其基础上给予早期使用机械通气。观察两组治疗后2h呼吸监测指标 (PaO2、PaCO2、SaO2) 、神经功能评分 (SSS) 及1周内的死亡情况。结果 治疗后2h观察组呼吸监测指标 (PaO2、PaCO2、SaO2) 改善优于对照组 (P<0.001) ;伤后第7天观察组SSS评分改善明显好于对照组 (P<0.01) ;1周内死亡率明显低于对照组 (P<0.01) 。结论 早期机械通气能改善重型颅脑伤患者的预后转归。

关键词：重型颅脑损伤,早期机械通气,常规治疗,预后

参考文献

[1]蓝瑞琼, 蒋亚斌.局部亚低温对脑出血患者运动功能影响及其机制研究的Meta分析[J].中国临床康复, 2005, 9 (21) :16-18.

[2]吴江, 徐建民, 黄振林, 等.重型脑伤患者亚低温治疗后脑组织氧分压、二氧化碳分压和PH值的变化[J].中华创伤杂志, 2002, 18 (5) :277-279.

早期机械损伤 第4篇

【摘 要】目的：探討早期护理干预对重型颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI ）患者足下垂疗效，以减少患者后遗症，充分发挥足部残余功能，提高患者的生活质量。 方法：选择2010年5月～2012年5月本人所在医院住院治疗的重型颅脑外伤78例，随机分为观察组和对照组各39例，观察组在患者生命体征平稳24小时后采用整体化，系统化的早期护理干预，对照组行常规护理。两组分别于入院和出院时，出院一个月及出院三个月后进行简化福格尔---迈耶（Fugl-Meyer）下肢运动功能评定。结果：两组患者入院时Fugl-Meyer下肢运动功能评定比较差异无统计学意义（P>0.05），出院时Fugl-Meyer评分比较，观察组患者多为轻度功能障碍和痊愈，对照组为轻度～中度功能障碍，两组比较差异有统计学意义(Ｐ<0.05);出院一个月后及出院三个月后，观察组Fugl-Meyer评定大部分恢复到轻度功能障碍以上，明显优于对照组（P<0.0１）。结论：在患者生命体征平稳24小时后采用早期护理干预能有效地缓解踝关节背伸活动时拮抗肌的痉挛，增强胫前肌肌力，改善踝关节活动范围，促进足下垂的恢复，进而加快患者步行功能的恢复，提高患者的生活质量。

【关键词】颅脑损伤；足下垂；早期；护理干预

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0222-01

早期机械损伤 第5篇

关键词：机械通气,亚低温治疗,重型颅脑损伤,应用

在重型颅脑损伤后患者经常会出现低氧血症的问题, 而低氧血症与该病的预后有密切关系[1], 本次研究选取2010年1月~2012年1月在我院接受治疗的48例重型颅脑损伤患者作为本次的研究对象, 对该病的临床有效治疗方法进行了探究。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月~2012年1月在我院接受治疗的48例重型颅脑损伤患者作为本次的研究对象;其中男26例, 女22例;年龄22~65 (35.5±2.4) 岁;受伤原因:砸伤18例, 交通事故受伤21例, 摔伤9例。患者的GCS评分:3~5分28例, 6~8分20例。48例患者随机分为观察组和对照组两组, 观察组采用的治疗方法为早期机械通气联合亚低温治疗, 对照组仅接受早期机械通气治疗。在接受各自治疗方法前, 两组患者的年龄、性别以及致伤原因等基本临床资料比较, 无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

48例患者在入院接受治疗后均实施了气管切开、降颅压、抗炎、营养支持、维持机体内水电解质平衡以及维持呼吸道通畅等方面的治疗和处理。

1.2.1 对照组

对照组患者给予机械通气治疗, 采用自主呼吸与控制呼吸相结合的通气方式, 采用的呼吸机为美国PB-840, 设置频率为14~20次/min, VT为6~8ml, 吸呼比为1∶1.5, Fi02为45%~55%, PSV为6~10cmH20, PEEP为5~8 cmH2O。

1.2.2 观察组

观察组在对照治疗的基础上, 配合使用了亚低温治疗:主要的治疗方法是降温冰毯与冬眠合剂相结合 (杜冷丁100mg加氯丙嗪50mg加异丙嗪50mg加生理盐水至50ml, 静脉持续泵入) , 患者的体温控制在33~35℃, 达到亚低温状态后维持3~14d, 温度的恢复主要以自然复温为主。对两组患者的PaO2、SaO2以及PaCO2等进行实时的监测。

1.3 疗效评定[2]

患者接受治疗6个月后, GOS评分方法评定两组治疗的效果, 疗效分为:良好、中残、重残、植物生存以及死亡几个等级。在本次研究中, 除死亡以外均记为治疗有效。

1.4 统计学分析

采用SPSS 1.0统计软件包进行数据的分析、处理, 主要的数据资料等都以样本的形式加以表示, 对于样本均数采用的是t检验, 而组间的数据比较采用χ2检验, P<0.05代表其差异显著, 具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后血气情况比较

经过治疗后, 观察组的PaO2、Sa02平均水平要明显高于对照组, 而PaCO2水平则明显低于对照组, 其差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者预后情况比较

患者接受治疗后6个月, 对其预后情况进行调查, 发现观察组患者的治疗有效率明显高于对照组, 其差异显著 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

临床研究结果已经证明, 机械通气是治疗重度颅脑损伤中低氧血症的有效措施。而亚低温治疗有很好的脑保护作用, 可以比较有效的降低颅内压、减少脑氧耗、减轻脑水肿、提高患者的生存质量。亚低温能有效降低细胞耗氧、脑细胞代谢、脑细胞无氧酵解, 从而减少患者脑细胞中乳酸的堆积及ATP的降解, 并能有效延迟及阻断患者继发性器官衰竭的情况发生, 从而能有效降低患者脑细胞毒素, 如钙离子、神经递质、NO、自由基、炎性介质等物质的聚集, 并能有效减轻患者脑细胞凋亡的发生, 从而对神经起到保护作用。本次研究中, 将二者结合起来应用的观察组患者, 其治疗后的血气水平以及预后的有效率明显优于对照组 (P<0.05) 。可见, 早期机械通气配合亚低温在重型颅脑损伤中的应用, 具有较好的临床治疗效果, 值得推广和应用。

参考文献

[1]陈启康, 黄继辉, 蔡厚洪, 等.早期机械通气配合亚低温治疗在重型颅脑损伤中的应用[J].中华神经医学杂志, 2005, 4 (8) :839-840.

早期机械损伤 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组90例重型颅脑损伤患者, 均经头颅CT检查确诊, 无其他腹部脏器外伤, 无肠道病史、糖尿病史、影响营养吸收的代谢病史, 其中男55例, 女35例;年龄21～65岁, 平均年龄 (37.5±5.1) 岁;格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 3～8分, 平均 (5.5±1.4) 分。随机分为两组:PN组、EEN组, 各45例, 两组患者在性别、年龄、病史及致病因等方面无显著性差异 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法

所有患者均给予常规治疗, 及针对性治疗, 有手术指征的给予手术治疗。PN组予以完全肠外营养, 能量由葡萄糖和脂肪乳剂双供给, 糖脂比为 (1.2～1.5) :1, 胰岛素供给量按4～6g糖给予1U胰岛素, 氮由凡命供给, 量为 (0.20～0.25) g/ (kg·d) , 按比例加入微量元素、电解质等配置成营养液, 静脉滴注, 每日3L, 入院7d后配合给予肠内营养。EEN组入院后立即予以肠内营养支持, 经鼻置入胃管, 用德国进口的艾谱力喂养泵 (APPLIX Smart D) 持续输注胃肠营养液 (瑞素) , 滴速30～150mL/h, 6hr后检查患者耐受性 (胃潴留:上次喂养后2hr, 胃内容物有100mL或1hr后有50%的喂养液在胃内) , 如能耐受, 渐根据1d的目标喂养量增加滴速。滴入量500～2000mL/d, 不足热量可用肠外营养的方法补充。分别于入院当日、7d时检测患者的HB、ALB及TP等指标。

1.3 统计学处理

对资料实施统计, 计量数据用表示, 并用SPSS 11.0软件处理数据, 组间采用t检验, P<0.05有统计学意义。

2 结果

两组患者入院当日各指标水平均无显著性差异 (P>0.05) , 入院7d后, 较之PN组, EEN组各指标水平均显著高 (P<0.01) 。并发症:较之PN组, EEN组电解质紊乱, 应激性溃疡, 便秘, 腹胀, 腹泻, 上消化道出血, 呼吸机相关性肺炎的并发症明显降低 (P<0.05) 。

3 讨论

本组研究发现, 入院7d后, EEN组各指标水平均显著高于PN组 (P<0.01) , 且并发症的发生率低, 说明较之肠外营养, 肠内营养支持的疗效更优, 它可改善肠道功能, 阻止肠黏膜屏障功能被破坏, 预防肠功能或多脏器功能衰竭[1], 降低并发症的发生率和患者的致死率, 及早实施肠内营养支持更有利于改善低蛋白状态[2], 改善患者的营养状态。研究还发现, 早期肠内营养与肠外营养的联合支持, 逐渐过渡到全肠内营养支持, 能更好的改善患者的营养状态和预后情况。早期肠内营养可维持患者的生理状况和提供能量, 若供给能量不足, 可通过肠外营养补充, 直至患者的耐受程度提升到可负荷全肠内营养支持。

综上所述, 早期肠内持续泵入营养支持, 既可改善危重患者的营养状况, 降低并发症的发生率, 也可改善患者的预后, 有着广泛的应用前景。

摘要：目的 探讨早期肠内营养对ICU重型颅脑损伤需有创机械通气患者的疗效。方法 通过回顾我院及包头地区其他医院ICU在2009年1～2011年11月收治的90例重型颅脑损伤需有创机械通气患者的临床资料, 将其随机分为肠外营养支持 (PN) 组和早期肠内营养支持 (EEN) 组, 比较患者的营养状况。结果 入院7d后, 较之PN组, EEN组的血红蛋白 (HB) 、白蛋白 (ALB) 及总蛋白 (TP) 水平均显著高 (P<0.01) , 且并发症发生率低 (P<0.05) 。结论 早期肠内营养, 联合肠外营养支持, 有着广泛的应用前景。

关键词：早期,肠内营养,重型颅脑损伤

参考文献

[1]薄本芝.重型颅脑损伤鼻肠管早期肠内营养辅以肠外营养支持15例效果观察[J].齐鲁护理杂志, 2007, 25 (12) :16-17.

胰腺损伤的早期诊断及治疗 第7篇

1 临床资料

18例患者中, 男15例, 女3例, 年龄10~68岁。车祸伤 (机动车方向盘或摩托车、电瓶车、自行车把手) 11例, 坠落伤5例, 刀刺伤2例。单一胰腺损伤2例;合并腹腔实质脏器 (肝和/或脾和/或肾) 损伤6例, 合并空腔脏器和/或肠系膜损伤7例, 合并胸和/或腹部损伤7例, 合并失血性休克6例。术前B超检查提示胰腺损伤8例, CT检查提示胰腺损伤12例。术前血或尿淀粉酶增高7例, 腹穿液淀粉酶增高9例。术前明确诊断12例, 术中探查发现6例。

2 结果

本组保守治疗2例, 治愈。16例行手术探查, 损伤胰腺修补+胰周引流7例, 并发胰漏2例, 经引流治愈;胰体尾+脾脏切除3例;胰胃吻合术4例;胰空肠吻合术2例, 术后死于失血性休克继发多脏器功能衰竭1例。

3 讨论

目前多采用1990年美国创伤外科协会关于“胰腺损伤的器官损伤分级标准”[2], Ⅰ级:胰腺轻微的挫伤或表浅的撕裂伤;Ⅱ级:胰腺有明显的挫伤或撕裂伤;Ⅲ级:主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉左侧的远端胰腺;Ⅳ级:主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉右侧的近端胰腺;V级:胰头广泛性撕裂性破坏, 常有胰十二指肠合并损伤。根据分级结合术中具体情况选择合适的手术方法。胰腺损伤多合并有其它部位的损伤, 以肝脾肾破裂最常见[3], 大多数伤情重, 而临床表现往往掩盖了胰腺损伤的真实性, 容易漏诊误诊, 因此早期诊断率低。研究报道[2]胰头、胰体、胰尾受损后的死亡率分别为21.9%、17.7%、9.8%, 手术时机延误超过24h死亡率50%, 存活的病例发生胰瘘75%, 因此早期诊断早期治疗是减少损伤后并发症和死亡率的关键。本组术前诊断率33%。警示在诊治腹部闭合性损伤合并多发伤患者时对胰腺损伤的认识和重视程度不够, 是造成漏诊误诊的重要原因。胰腺损伤的致病因素很多, 车祸伤占的比率高, 本组61%。以方向盘或车把手造成的损伤最多, 提示受伤机制在对胰腺损伤的判断上有一定的参考价值, 尤其上腹部钝挫伤更要高度怀疑胰腺损伤的可能, 此外腹膜刺激征和进行性腹胀是胰腺损伤较有意义的临床症状, 应予重视, 对怀疑有胰腺损伤的患者应尽早行剖腹或腹腔镜探查。本组B超检查提示胰腺损伤8例 (44.45%) , B超检查简单易行, 可重复性, 声像图为胰腺回声不均和胰周积液, 但易受肠道气体干扰影响诊断, 术中超声对判断主胰管和胰周血管的损伤有一定的诊断价值。本组CT提示胰腺损伤12例 (66.67%) , 可见CT检查对胰腺损伤的早期诊断优于B超, CT检查能提示胰腺实质不均质或断裂、血肿、小网膜囊积液和肾周间隙积液等, 还能显示腹部合并伤, 对腹部损伤的病人有很高的诊断意义[4]。MRCT在判定主胰管损伤及损伤程度上有较大帮助, 但只可做为病情稳定的患者, 有一定的局限性。血清淀粉酶对早期胰腺损伤的诊断价值评价不一, 其敏感性和特异性均不高, 本组阳性率38%, 胰腺损伤的患者术前血清淀粉酶不一定增高, 只有在连续测定中呈进行性上升趋势或伴有腹膜炎体征时才可做为诊断的重要依据。腹水淀粉酶检查具有较高的诊断价值, 但易受胰腺周围炎症的干扰而影响结果, 本组阳性率50%。提示对腹部损伤腹腔穿刺液应常规做淀粉酶检测, 动态观测对诊断胰腺损伤更有价值。腹腔镜检查能判断胰腺损伤、损伤程度及合并伤, 对制定进一步治疗方案有指导意义, 但因解剖和伤情的程度受到一定限制。

非手术治疗目前尚有争议, 但随着影像技术的发展, 非手术治疗主要局限于Ⅰ、Ⅱ级损伤。质子泵抑制剂和生长抑素在胰腺外伤中的应用使保守治疗的治愈率有所提高, 本组2例均治愈。保守方法有单纯的药物治疗、药物治疗+局部积液的穿刺置管引流[5]。手术治疗的原则: (1) 控制出血, 清除坏死的胰腺组织; (2) 重症者加做胆道减压术; (3) 处理合并伤, 处理断裂胰管; (4) 有效的胰周引流。当术中探查发现肠系膜根部、十二指肠和胰周有无血肿;腹膜后有积气或胆汁外溢;腹腔可见皂化斑时应探查胰腺。对Ⅰ、Ⅱ级的胰腺损伤主要是止血, 清除坏死组织, 明确有无胰管损伤, 一般不做缝合修补, 放置外引流要确切。Ⅲ级胰腺损伤可行胰腺远端胰胃吻合或远端部分切除, 据具体情况是否保脾。有报道[6]切除85%以内的胰腺一般不会发生明显的胰腺内分泌功能不足。IV级胰腺损伤的处理是近端关闭, 远端行胰空肠吻合或远端胰胃吻合术, 必要时可加做内镜Oddi括约肌切开通畅胰腺引流, 也可近远端分别与空肠吻合或近端与空肠+远端与胃吻合。V级胰腺损伤可具伤情行十二指肠旷置术或改良十二指肠旷置术, 损伤严重时需行胰头十二指肠切除术, 但此术式创伤大、并发症和死亡率高, 要谨慎把握。孟宪民[7]主张对病情重, 伤情复杂的患者分2次手术处理即首先控制出血, 防止肠液外溢, 待患者全身情况改善, 再处理胰十二指肠损伤。

胰腺术后并发症有胰漏、出血、胰周脓肿、胰腺炎、远期的胰腺假性囊肿。胰漏的发生与术中的处理方式有关, 本组发生2例 (12.5%) 。文献报道[6]胰漏发生率11.9%, 术后胰漏的治疗包括充分引流、营养支持、抑制胰腺分泌、控制感染等, 大多数胰漏经保守治疗能自愈, 不能自愈者则需2~3个月后再次手术[7]。胰周脓肿在保守治疗效果不佳时需考虑手术干预。胰腺假性囊肿根据囊肿的大小、囊壁的厚度可行观察或内引流术。

总之, 胰腺损伤早期误诊率高, 临床上结合病史、淀粉酶测定、影像检查有助于早期诊断, 但剖腹探查仍是最有效的诊疗方法, 早期诊断合理治疗有利于减少并发症和死亡率的发生。

摘要：总结我院2000年10月～2011年10月收治胰腺损伤18例的临床资料。结合病史, B超阳性率44.45%, CT检查阳性率66.67%, 淀粉酶测定阳性率38%, 保守治疗2例治愈;16例行手术探查, 死亡1例。胰腺损伤早期多无明显的症状和体征, 且多伴合并伤, 病情复杂, 术前明确诊断率低, 易被漏诊或误诊, 术前根据具体损伤部位、程度及合并伤选择恰当的术式, 同时积极防治并发症, 降低死亡率。

关键词：创伤,胰腺损伤,诊断与治疗

参考文献

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颅脑损伤后脑积水倾向的早期处理 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性32例,女性19例;年龄15～63岁,平均29.5岁;GCS评分3～5分23例,6～8分28例;车祸48例,坠落伤3例;为重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者,颅内血肿42例;手术45例,未手术6例。

1.2 脑积水倾向认定

重型颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血的患者,治疗过程中病情好转慢,甚至病情反复,多有颅内压增高的临床症状;患者伤后2周内,复查CT可见脑室及脑池明显进行性扩大。根据颅脑CT见脑室及脑池明显进行性扩大的患者确认有脑积水倾向,经处理脑室及脑池明显扩大且不能缓解者,可确诊为发生脑积水并发症。

1.3 治疗方法

对颅脑损伤后有脑积水倾向的患者,多在无腰穿禁忌证后及早行腰穿置管引流或反复腰穿放出血性脑脊液,清除蛛网膜下腔积血。腰穿置管引流位置可高于脑室平面5～15cm,在患者可耐受的情况下应尽可能多地放出血性脑脊液,每日引出的血性脑脊液可达200～500mL,以使蛛网膜下腔积血尽早清除。但脑脊液引流期间应注意防止出现颅内压过低而导致不良反应。如有颅内低压反应,适当提高引流高度。可见脑脊液持续外引流1周左右,脑脊液引流量可能突发减少,如无引流管堵塞,说明脑脊液分泌吸收达到平衡,这时可拔除引流管。引流时间一般不超过2周。也可仅行腰穿术,每日腰穿1～3次,缓慢放出血性脑脊液,在患者可耐受的情况下应尽可能多地放出血性脑脊液。如果是去骨瓣减压术后的患者,每次放出脑脊液可达30～100mL,直到脑脊液清澈透亮、脑脊液常规生化化验结果正常,去骨瓣减压处皮瓣不向外膨出为止,多数患者10d左右。如患者脑脊液常规生化结果正常后脑室脑池扩大仍无缓解,可确诊脑积水并发症,这时患者多需行脑积水腹腔分流术。

2 结果

脑损伤患者,伤后有脑积水倾向51例,见脑室脑池明显进行性扩大,经腰穿置管外引流或反复腰穿放出血性脑脊液,其中43例无脑积水发生;其中8例发生了脑积水并发症,发生率约15.7%。并发脑积水者行脑室腹腔分流手术。

3 讨论

颅脑损伤后脑积水发病率为7%～8%,伴有蛛网膜下腔出血者脑积水发生率可达10%～34%。凡伤后昏迷>1周,继发脑积水可达90%[1]。重型颅脑损伤患者,伤后多存在脑挫裂伤出血及蛛网膜下腔出血,导致颅内压增高,为腰穿禁忌证。因患者不能及早行腰穿放出血性脑脊液,清除蛛网膜下腔积血,患者容易并发脑积水。颅颅脑损伤后见脑室、蛛网膜下腔进行性扩大,可并发脑积水。发生脑积水并发症直接影响预后。

脑外伤后发生脑积水,可分急性脑积水和慢性脑积水,急性者伤后1周内发生脑积水。吴志敏等[2]报道颅脑损伤后脑积水,应根据不同原因采取针对性治疗。高立达[3]报道脑损伤后蛛网膜下腔出血多见,蛛网膜下腔血块可直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜颗粒被红血球阻塞;血性脑脊液对脑膜有强烈的刺激作用,可引起无菌性炎症而软膜与蛛网膜之间发生粘连,甚至堵塞蛛网膜颗粒,堵塞脑脊液循环通路和导致脑积液吸收功能障碍,并发脑积水。如能及早清除蛛网膜下腔积血,脑积水的发生率较低[4,5,6]。因本组病例为重型颅脑损伤患者,因颅内压增高等原因不能及早行腰椎穿刺术,不能尽早清除蛛网下腔积血,多数患者错过了腰穿置管引流或多次腰椎穿刺清除蛛网膜下腔积血的最佳时机。本组患者伤后2周内颅脑CT见脑室系统和脑池进行性扩大(脑积水倾向)的患者51例,在无腰穿禁忌证后立即腰椎穿刺置管外引流或反复腰穿放出血性脑脊液,尽早清除蛛网膜下腔的积血,在患者可耐受的情况下尽可能多地引出血性脑脊液。或反复腰穿术,每次缓慢放出较多的血性脑脊液,尽早清除蛛网膜下腔的出血。结果本组43例脑室系统和脑池进行性扩大(脑积水倾向)的患者最终不用行分流术而治愈。伤后有脑积水倾向的患者尽早清除蛛网膜下腔积血可降低脑积水的发生率。我们体会如下。

尽可能使蛛网膜下腔积血及早清除。腰穿置管外引流出血性脑脊液,多在1周左右可见蛛网膜下腔积血清除,脑积水倾向多可缓解。腰穿置管时间尽可能缩短,以减少颅内感染的发生。去骨瓣减压术后的患者腰穿放脑脊液致颅内压降低时骨窗部位皮瓣相应内陷,可以减轻颅内压的变化,使患者有良好的适应性,腰穿每次可放出较多的脑脊液,根据颅内压变化一日可单或多次腰穿放出血性脑脊液,患者10d左右脑积水倾向可缓解。

对蛛网膜下腔出血多有脑池脑沟铸形者,可蛛网膜下腔注入尿激酶促进血块的溶解排出及灌洗,以尽早清除蛛网膜下腔积血,使脑脊液常规生化结果尽早恢复正常。蛛网膜下腔积血清除越早,脑积水发生率越低。

脑室出血者可发生梗阻性脑积水。季楠等[7]认为动脉瘤性蛛网膜下腔出血,发生急性脑积水者约30%能在24h内缓解。Van Gijn等[8]认为阻塞脑脊液循环的血凝块体积减小或移位而脑积水缓解。对梗阻性脑积水患者,如脑室仅轻度扩大,颅内压增高在可耐受时可继续观察;如脑室进行性扩大,颅内压增高的口才,如不能耐受,及早行脑室外引流术。如脑室内积血较多,特别是脑室出血铸形者,行脑室外引流时可脑室内注入尿激酶以溶解血块,尽早引出脑室内的积血。脑室内积血引出后脑积水多能缓解。并发脑积水的患者,如脑脊液常规生化结果正常,应及早脑积水腹腔分流术,以利患者的恢复。仅有蛛网膜下腔出血,无脑室出血或梗阻性脑积水患者,仅需腰穿置管引流或多次腰穿放出血性脑脊液;不用脑室外引流,以避免脑室外引流相关并发症发生。

对去骨瓣减压术后患者,腰穿置管引流或腰穿放出血性脑脊液,在颅内压下降后,去骨瓣部位脑膨出即可减轻甚至可消失。对去骨瓣减压患者,如去骨瓣处脑膨出,可造成脑膨出损伤,对该类患者可放出脑脊液,在脑膨出减轻或消失后,可用弹力绷带适度加压包扎去骨瓣减压区,可以防止或减轻脑膨出,既可减少脑膨出及脑的损害,还有利于脑积水的缓解。

我们对脑积水倾向者,不限制静脉输液,且避免使用减少脑脊液分泌的药物,脑脊液分泌增多有利于蛛网膜下腔积血的及早清除。脑脊液分泌少不利于蛛网膜下腔积血的及早清除,后发生脑积水并发症的可能性反而增大。

慢性脑积水多发生于颅脑损伤后2～6周内,也可见更长时间,由于蛛网膜下腔积血的分解产物,含铁血黄素、胆红素等的刺激造成蛛网膜与软脑膜粘连,影响脑脊液的循环和吸收,脑积水是脑外伤后病情逐渐恶化及致残的原因之一。患者剧烈头痛主要为血性脑脊液刺激脑膜类似脑膜炎的反应及颅内压增高所致。通过积极引流或放出血性脑脊液可明显减轻临床症状,降低颅内压,部分患者慢性脑积水有可能缓解。

及早处理脑积水还有利于颅脑损伤患者神经功能恢复。王国平等报道[9]早期干预使脑积水所致病变有相当程度的恢复。20例患者中,损伤8周内的患者经脑室腹腔分流术后,18例昏迷患者逐渐清醒(其中小于3周的15例,4～8周的3例),经神经康复熟练后肢体功能语言认知及情感都有明显恢复。可损伤8周以上的2例昏迷患者手术治疗,进行神经康复熟练,症状却无明显改善。

对重型颅脑损伤特别是伴有蛛网膜下腔出血的患者,伤后早期多有颅内压增高,为腰穿禁忌证,因而不能及早清除蛛网膜下腔积血。对该类患者特别是有脑室脑池明显进行性扩大的患者,在无腰穿禁忌证后尽早行腰穿置管外引流或反复腰穿术,以放出血性脑脊液,清除蛛网膜下腔积血,必要时脑室及蛛网膜下腔注入尿激酶促进血块的溶解和引出,适当扩容使脑脊液分泌增多利于蛛网膜下腔积血清除。尽早清除蛛网膜下腔积血,可降低脑积水的发生率。

摘要：目的 探讨重型颅脑损伤后脑积水倾向和对策。方法 对颅脑损伤后经颅脑CT见有脑积水倾向的51例患者,积极行腰穿置管引流或反复腰穿排放脑脊液治疗。结果 治疗组51例中43例无脑积水发生,仅8例出现脑积水并发症(占15.7%)。结论 对颅脑损伤后有脑积水倾向者,积极行腰穿置管外引流或反复腰穿放出脑脊液治疗,可降低脑积水的发生率。

关键词：颅脑损伤,蛛网膜下腔出血,脑积水,引流

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早期机械损伤 第9篇

【关键词】 早期综合康复；重型颅脑损伤；护理；临床疗效

重型颅脑损伤主要指颅脑遭到损伤后，GCS（格拉斯哥评分）为3～8分，在伤后昏迷6h以上，或者伤后意识在24h内逐渐恶化，再次晕迷达6h以上者。重型颅脑损伤的病重率、致残率、病死率均较高。在近些年的研究中，病死率由52%降至32%[1]，但是如何降低重型颅脑损伤的致残率，提高治愈率，预防并发症，仍需要我们进行更深层次的研究。笔者选取我院2009年2月至2012年2月收治的重型颅脑损伤患者80例，其中40例给予早期综合康复护理，取得了良好的临床疗效。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年2月至2012年2月收治的重型颅脑损伤患者80例，按照随机分配的方法，将其分为研究组与对照组，每组40例。所有病例经CT检查均显示为颅脑损伤，GCS为3～8分。其中，研究组男性24例，女性16例；年龄5～87岁，平均年龄35.7岁；晕迷程度，深度晕迷6例，中度晕迷16例，轻度晕迷18例。对照组：男性23例，女性17例；年龄6～85岁，平均年龄35.8岁；晕迷程度，深度晕迷5例，中度晕迷15例，轻度晕迷20例。两组病例一般资料对比，均无明显差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法 两组病例入院后，均行脱水降颅压、内环境稳定维持、抗感染、肠内营养、神经营养等外科常规治疗与护理。处于急性期患者，行保护性约束，每隔1.5h变换1次体位，维持患者的卧位舒适，确保良肢位摆放，避免关节发生变形与挛缩；处于恢复期患者，指导其功能锻炼。

研究组在常规护理基础上，行早期综合康复护理，由专业功能治疗师进行指导，由专业培训护理进行操作，待患者病情平稳1～2d后，行肢体功能康复促醒与锻炼的综合康复护理[2]。具体方法如下。

1.2.1 功能锻炼 分阶段开展康复训练，处于晕迷期患者应维持关节、肢体功能位，行保护性制动。（1）卧床姿势应正确，肩部关节应为敬礼位；腕关节35°，背屈；肘关节90°，弯曲，使用硬板靴防止足下垂。（2）使各关节被动活动，上肢肩部外旋，后旋前臂，后旋关节与上臂，进行屈伸运动，1天2次，每次11～15下。

1.2.2 促醒 （1）在护理过程中，应将患者作为清醒患者，加强语言交流，并进行解释工作，以言语方式呼唤促醒。（2）音乐呼唤，待患者生命体征处于平稳时，选择患者熟悉和喜欢的音乐，以短片的形式反复播放，1天3次，1次3min，控制好播放时间和音量，不宜过长与过大，防止疲劳。（3）皮肤刺激，按摩患者的全身皮肤与肢体，在每次翻身时，刺激患者的皮肤，加强外界的刺激。选择合适温度水擦洗患者全身，并进行穴位按摩[3]。

1.3 评价方法 两组患者在治疗1个月后，根据GCS评分评定患者的近期疗效；在预后6个月后，再根据GOS评分进行评估。

1.4 统计学分析 本次研究将患者的临床资料与数据全部采用SPSS18.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用t检验，治疗前后采用X2检验，P<0.05为差异有显著性，有统计学意义。

2 结 果

经1个月治疗后，研究组GCS明显高于对照组（P<0.01）；经6个月治疗后，研究组GCS明显高于对照组（P<0.01），见表1和表2。

3 讨 论

在传统的治疗中，昏迷患者通常从清醒后开始康复锻炼，但是随着康复手段、康复机械的多元化，临床康复理念也逐渐发生变化。重型颅脑损伤患者，由于脑损伤较为严重，且缺失了神经功能，若要促进神经功能的恢复，必须加强功能恢复训练。有关实验研究显示，在颅脑损伤后，早期主要表现为微循环障碍，即形成微血栓，脑微血管结构已遭到破坏，血管内皮细胞也逐渐肿胀。待患者的生命体征逐渐稳定，神经系统不再发生恶化症状后，于1～2d即可开展训练[4]。

在本实验中，所有病例入院后均给予常规治疗与护理，研究组另行早期综合康复护理，经1个月治疗后，研究组GCS明显高于对照组（P<0.01）；经6个月治疗后，研究组GCS明显高于对照组（P<0.01）。

总而言之，针对重型颅脑损伤患者，实施早期综合康复护理，可有效提高治疗效果，预后较为良好，值得临床推广。

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浮肩损伤早期手术治疗的临床体会 第10篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12 例, 男10 例, 女2 例;年龄21～60 岁, 平均32 岁。致伤原因:交通事故9 例, 高处坠落3 例。其中合并同侧肋骨骨折血气胸5 例, 伴腹腔内出血1 例。肩胛颈骨折伴同侧锁骨骨折9 例, 肩胛颈骨折伴同侧肩锁关节脱位3 例。伤后3～7 d待全身情况稳定后实施手术。术前常规行患肩CT三维重建, 以明确骨折类型。

1.2 手术方法

本组12 例, 均采用全麻。先行锁骨骨折或肩锁关节脱位的复位固定, 之后再行肩胛颈固定。锁骨骨折采用重建钢板 (AO) 固定, 肩锁关节脱位采用AO锁骨钩钢板固定, 并修复韧带。锁骨手术采用平卧位。肩胛骨采用健侧半卧位或俯卧位, 后侧入路 (Judet) , 切口从肩峰内侧沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘, 转向肩胛下角, 直视下不切断三角肌并向上牵开三角肌后部纤维, 沿冈下肌和小圆肌肌间隙进入, 可显露外侧缘和肩胛颈及盂喙后方[1]。术中用点状复位钳复位固定, 克氏针暂时固定。C型臂X线机透视后用AO重建钢板固定。

1.3 术后处理

术后抗生素预防感染, 疼痛缓解后, 如内固定确切, 术后3 d可在适当保护下做肩关节摆钟或功能锻炼。6周后主动活动度训练, 3个月后开始肌力恢复训练。术后6、12、24周摄片复查。

1.4 治疗结果

12 例患者全部愈合, 随访时间6～20个月, 平均14个月, 无感染及钢板断裂、松动现象。按照Herscovici肩关节功能评定标准评定[2], 本组优8 例, 良3 例, 可1 例。

2 讨 论

2.1 解剖及损伤特点

浮肩损伤在全身骨折中较少见, 多由高能量暴力所致, 故常伴有臂丛神经血管损伤。浮肩损伤时, 肩关节悬吊复合体的稳定性受到破坏, 局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下和内侧移位, 从而使肩关节的动力平衡失调, 使肩袖失去外展作用, 导致肩外展无力。Goss1993年提出悬肩复合体的概念, 该结构是一骨韧带环, 由肩胛盂、喙突、肩峰、锁骨远端、肩关节和喙锁韧带组成, 维持上肢与躯干间的稳定性。当悬肩复合体中两个结构受损时, 即会影响肩胛带的稳定性及其功能, 故对受损结构应予固定。Herscovici等报告, 对7 例锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折的患者进行固定, 取得良好的临床效果[3]。

2.2 手术适应证及体会

单纯肩胛骨骨折或一处锁骨骨折, 一般采用非手术治疗可取得良好效果。当发生浮肩损伤时, 由于失去锁骨的支撑作用, 患肢呈浮肩状态, 其上臂的重量使整个肩部呈向下旋转的趋势, 导致肩关节无力, 外展受限, 关节漂浮, 故手术适应证较明确。a) 手术首先必须坚强固定锁骨, 修复喙锁韧带及喙肩韧带;b) 肩胛颈入路选择。常规选用后侧入路, 从冈下肌与小圆肌肌间隙中进入, 不切断三角肌, 手术创伤小, 出血少, 可显露肩关节后方、肩胛颈或肩胛骨外侧缘;c) 肩胛骨的内侧缘和外侧缘有足够的骨量保证内固定的稳定, 尤其是外侧缘骨量丰富, 是放置内固定物的重要部位[4];d) 重建钢板常为首选的内固定材料, 伴有肩胛盂骨折可先用AO空心钉固定, 要注意肩胛盂后倾角, 手术最好在C型臂X线机透视下进行。锁骨干骨折可首选AO重建钢板, 如肩锁关节脱位则AO的锁骨钩钢板为首选内固定物。

综上所述, 肩胛颈骨折伴同侧锁骨或喙锁、喙肩韧带损伤, 可致肩关节呈“漂浮状态”而严重失衡, 需手术重建悬肩复合体结构。只要术前准备充分, 手术入路选择正确, 内固定确切, 结合系统的术后康复训练, 可取得满意的临床效果。

参考文献

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