部门评审范文（精选5篇）
部门评审 第1篇
财政部日前发出关于加强中央部门预算评审工作的通知,要求中央部门(即直接向财政部报送部门预算的一级预算单位)和财政部按照部门预算管理权限,分别组织开展预算评审工作。预算评审主要针对部门预算中的项目支出预算。
通知要求,各部门要按照“先评审后入库”的原则, 对部门本级及所属单位申报的项目进行预算评审,评审通过的项目作为预算备选项目进入部门项目库。预算执行中拟申请追加预算的项目,原则上也要经过评审, 纳入部门项目库后才能申报。财政部项目库中的项目遵循“先预算评审,后安排预算”的原则,预算编制阶段, 在部门已经开展评审的基础上,由财政部根据需要对拟纳入预算安排的项目进行评审,根据评审结果确定是否安排及具体额度。预算执行阶段,由财政部对部门申请追加预算的项目中拟安排预算的项目进行评审。
通知还要求,加强中介机构库和专家库建设,完善中介机构及专家遴选、回避、信用和问责制度,提高预算评审的专业性和权威性。
等级评审职能部门监管内容 第2篇
4.18.1.3 输血相关管理制度的落实情况，每季度一次 1.主管部门对急诊抢救工作进行监管： ⑴有监管记录 □有□无 ⑵每季度有分析评价报告 □有□无 ⑶及时反馈 □是□否 ⑷有改进措施 □有□无 2.持续改进措施得到落实。□是□否 1.职能部门对检诊分诊工作进行监管： ⑴有监管记录 □有□无 ⑵每季度有分析评价报告 □有□无 ⑶及时反馈 □是□否 ⑷有改进措施 □有□无 2.持续改进措施得到落实。□是□否 1.职能部门对急诊留观制度进行监管： ⑴有监管记录 □有□无 ⑵每季度有分析评价报告 □有□无 ⑶及时反馈 □是□否 ⑷有改进措施 □有□无 2.持续改进措施得到落实。□是□否 3.无超过72 小时留观病人。□是□否×5 有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便 民措施。□有□无
1.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 1.有转诊或转科流程。□有□无
2.对转诊或转科患者实施评估,有评估记录。□有□无 3.履行知情同意手续：
⑴经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果。□是□否 ⑵获取患者或近亲属的知情同意。□是□否 4.有病情和病历等资料交接制度。□是□否 5.有保障诊疗连续性的措施。□是□否 6.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程，知晓率≥90%。□是□否
1.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷改进措施、1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
2.开展多种形式（至少两种）的随访。3.随访率不断提高。□是□否 4.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 1.有保障患者合法权益的相关制度。□有□无 2.保障患者合法权益的相关制度得到落实。□有□无 3.医务人员尊重患者的知情选择权利。□是□否 4.能提供不同的诊疗方案。□是□否 5.医务人员熟知并尊重患者的合法权益包括：
⑴知情同意与选择权 □是□否 ⑵隐私权 □是□否 ⑶身体健康权 □是□否 ⑷申诉权等 □是□否 1.医务人员向患方充分告知其合法权益。□是□否×2 2.在病历中体现。□是□否 3.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 3.对下列项目履行书面知情同意手续：
⑴手术 □是□否×2 ⑵麻醉 □是□否×2 ⑶高危诊疗操作 □是□否×2 ⑷特殊诊疗 □是□否×2 ⑸输血、使用血液制品 □是□否×2 ⑹贵重药品或自费药品、高值耗材 □是□否×2 1.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 1.对员工进行医疗纠纷案例的教育,有：
⑴培训计划 □有□无 ⑵培训签到 □有□无 ⑶培训讲义或课件 □有□无 ⑷效果评价 □有□无 2.职能部门对上述工作进行督查，有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 1.有开具医嘱相关制度与规范。□是□否 2.医院医嘱制度中有：
⑴对模糊不清医嘱有明确的澄清流程 □有□无 ⑵对有疑问的医嘱有明确的澄清流程 □有□无 1.职能部门对上述工作进行督导、并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 1.只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程。□是□否
3.各科室对本科制度的执行力有监管。□有□无 1.职能部门对上述工作进行督导、并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 1.医嘱制度规范执行。□是□否 1.有临床危急值报告制度及流程。□有□无 2.接获非书面危急值报告者能够做到： ⑴规范、完整、准确地记录如下信息，即：
①患者识别信息 □是□否 ②检查（验）结果 □是□否 ③报告者的信息 □是□否 ⑵复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录。
□有□无
3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置，有相关记录。
□有□无
4.相关人员知晓上述制度与流程。□是□否×2 5.相关人员正确执行上述制度与流程。□是□否×2 1.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 2.信息系统能够自动识别检验科危机值。□是□否×2 3.信息系统能够自动提示检验科危急值。□是□否×2 4.检查（验）室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告。
□是□否×2 5.提示醒目。□是□否
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。□是□否 2.择期手术患者在手术医嘱下达前完成： ⑴各项术前检查: ①血常规 □是□否 ②尿常规 □是□否 ③感染性疾病筛查 □是□否 ④凝血功能检查 □是□否 ⑤心肺功能检查 □是□否 ⑥相应的专科检查 □是□否 ⑵病情和风险评估 □是□否 ⑶履行知情同意手续 □是□否×2 1.各科室对本科制度的执行力有监管 □是□否 有评价。□是□否
2.术前准备制度落实，执行率大于95%。□是□否 职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无
1.有手术部位识别标示相关制度。□是□否 2.有手术部位识别标示流程。□是□否 3.对手术侧或部位有规范统一的标记。□是□否 4.对手术标示有统一明确的规定。□是□否 5.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。□是□否 6.相关人员知晓上述制度与流程。□是□否×2 1.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录 □有□无 ⑵工作总结 □有□无 ⑶督查反馈 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 1.有手术安全核查制度。□有□无 2.有手术安全核查流程。□有□无 3.有手术风险评估制度。□有□无 4.有手术风险评估流程。□有□无 5.麻醉实施前核查。□是□否 6.手术开始前核查。□是□否 7.患者离开手术室前核查。□是□否 8.准备切开皮肤前，再次核查。□是□否 9.记录项目完整并签字。□是□否 ﹡《手术安全核查表》
3.手术院感风险评估表在手术结束后填写。□是□否 1.职能部门对上述工作进行督查，并有：
部门评审 第3篇
整个评审工作持续了整整3天, 省等级医院评审组19位专家通过听取工作汇报, 然后分行政组、医疗一组 (西医) 、医疗二组 (中医) 、综合组4大组若干小组分别对我院各临床、医技、行政、后勤等进行了全面系统的检查和考核, 并实地检查应急演练、三级查房和职工应知应会、中医基础、四大经典抽查考试等。
作为设备科的管理人员, 我院的设备科在这次检查中不管是现场应急处理还是各种类别的台账资料等, 都得到了评审组专家的好评, 我感到非常欣慰, 特别是我院的设备自修率高更是一大亮点。今天我想通过《医疗装备》这个平台, 结合这次医院等级评审谈谈自己近几年来在设备科管理中的几点体会, 和大家共勉:
1 注重平时的细节管理
俗话说:细节决定成败。我院的设备维修人员长年以来不仅重视设备的维护、维修和保养工作, 并坚持每天做好维修笔记, 每周对急救设备做好巡检和必要的维护, 每月下科室针对全院的医疗设备和器械进行一次大巡检, 对各科室、病区进行考核并与科室人员每月的奖金挂钩。包括以下检查内容 (见表1) 。
这样才能督促各科室、病区的设备使用操作人员共同维护保养好设备, 降低设备的故障率, 提高设备的使用率, 保证医疗设备和器械临床使用的安全性, 保障医疗工作的顺利进行。几年下来我院的设备故障率也有明显下降, 在用设备给病人的感觉是整洁和舒畅。
2 注重开展对维修、使用人员的技术培训工作
近年来, 凡在购置新设备时, 与供应商协商不仅做好现场培训工作, 并要求厂商免费提供设备的专业维修人员培训和操作使用人员培训名额, 对他们进行一系列正规系统的培训。如我院的血透中心 (现已有41台原装进口血透机和2套水处理装置) 在引进新设备的同时, 派维修人员进公司跟专业维修工程师学习了近两个月, 并配备了专业维修工具———电导度表, 现基本能做到自行维修血透机。每年都能积极参加省市质控中心组织的工程技术人员和管理人员的培训班, 提高了我院设备科维修人员和管理人员的专业技术水平, 还不定期的邀请设备厂商来我院对临床使用人员进行应用操作培训、业务指导、技术咨询并进行考核。因为只有熟练的操作使用设备人员, 才能降低设备的伪故障, 降低设备的临床使用风险。
3 注重对生命支持和高风险设备的预防性维护工作和性能检测工作以及电气安全检测工作
如呼吸机、血透机、监护仪、除颤仪、麻醉机、电刀等等。在院领导的支持下, 我院设备科不仅有合理的人员配备, 同时也购置了几台必要的检测设备, 定期开展设备的质量检测工作, 在做好记录的同时对存在的问题及时进行改进。如遇到自己没有条件开展的则邀请医疗设备生产厂商来我院协助完成。
4 注重设备科各项管理制度的进一步完善
俗话说:没有规矩不成方圆。只有建立了科学有效的设备管理制度和约束机制, 才能充分发挥医院设备科的管理职能。规范到设备的采购、验收、使用、保养、维修、档案、计量以及报废、不良事件监测和报告等等。
部门评审 第4篇
2017年10月，等级医院评审专家组对我院医院感染管理进行评审验收的工作中存在的缺陷进行了全面而详细的反馈，提出了整改意见，针对存在的问题积极进行认真整改，现将整改情况报告如下： 普通条款C：
C、4.18.2.1输血科与临床科室诊疗需求相称（此项工作已完善）
C、4.18.2.1必备基本设备：2℃-8℃标本储存专用冰箱（此项工作已完善）C、4.19.1.1医院感染管理（5）纳入医疗考核指标（此项工作已完善）C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）
C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）
C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）
C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）
C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（1）分管院领导（此项工作已完善）
C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（2）职能部门负责人（此项工作已完善）
C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（3）医院感染管理部门（此项工作已完善）
C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（4）临床监控小组成员（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室2①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2重点科室2②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2重点科室2③工勤人员（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）
C、4.19.1.2普通科室1①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1③工勤人员（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2③工勤人员（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室③工勤人员（此项工作已完善）
C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（1）现患率调查实施方案（此项工作已完善）
C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（2）调查表及分析资料（此项工作已完善）C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（3）调查方法符合规范要求（此项工作已完善）
C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（4）每年调查一次（此项工作已完善）C、4.19.3.1开展的监测项目（1）包括《医院感染监测规范》要求的全部项目（此项工作持续完善）
C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（1）分管院长（此项工作已完善）
C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（2）职能部门负责人（此项工作已完善）
C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（3）医务人员（此项工作已完善）C、4.19.4.1新生儿科洗手与卫生手消毒设施：非手触式水龙头（此项工作持续改进）
C、4.19.5.1临床科室1：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室2：手卫生措施多重耐药菌控制落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室2：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室3：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室4：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室5：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1抗菌药物的合理使用的相关资料（此项工作药械科持续完善）C、4.19.6.2重点部门1（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门1（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门2（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门2（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门3（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门3（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析资料（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2临床使用抗菌药物种类分析资料（此项工作持续完善）C、4.19.6.2微生物监测种类分析资料（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度的落实及知晓情况（1）医师知晓Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（此项工作药械科以完善）
C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（2）品种选择正确（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（3）用药时机正确（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（4）术后应用时间正确（此项工作持续完善）C、4.19.7.1重点部门1（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门1（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.1重点部门2（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门2（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.1重点部门3（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门3（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.1重点部门4（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门4（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.1重点部门5（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门5（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.2设施设备定期检测资料（此项工作设备科持续完善）C、4.19.7.2消毒剂浓度、有效性监测资料（此项工作已完善）C、4.19.7.3消毒供应中心工作人员知晓规范（此项工作已落实）
C、4.19.8.2向自治区医院感染管理质量控制中心上报的监测资料（此项工作持续改进）
C、4.20.1.1透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请）
C、4.20.1.2护士长或护理组长具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格(此项工作未完成）
C、4.20.1.3透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请）C、4.20.2.2透析病历有病历书写培训与教育记录(此项工作未开展）
C、4.20.2.4透析人员对紧急意外情况的处理预案相关人员均能熟练掌握（此项工作已落实）
C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（1）处理预案（此项工作已落实）C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（2）定期演练记录（此项工作持续完善）普通条款B B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（1）追踪和分析的资料（此项工作持续完善）
B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（2）总结与反馈资料（此项工作持续完善）
B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（3）对存在问题督促整改资料（此项工作持续完善）
B、4.19.3.3演练脚本内容包括（1）医院感染暴发确定（此项工作已完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（2）医院感染暴发指挥系统（此项工作持续完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点科室医院感染暴发演练（此项工作持续完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点人员医院感染暴发演练（（此项工作持续完善）B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（1）效果评价报告（此项工作已完善）
B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（2）对存在问题改进的相关资料（此项工作已完善）
B、4.19.3.3对上报疑似或暴发事件的核查资料（此项工作持续完善）B、4.19.5.1微生物实验室方便查询（此项工作持续完善）
B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料信息通报渠道畅通（此项工作持续完善）B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料对存在问题分析及反馈记录（此项工作持续完善）
B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料持续改进措施记录（此项工作持续完善）B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（1）监测资料（此项工作持续改进）
B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（2）干预资料（此项工作持续改进）
B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（3）干与措施资料(此项工作持续改进）B、4.19.6.3手术预防性抗菌药物选用符合规范要求（此项工作持续改进）B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（此项工作持续改进）
B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（1）专职人员操作熟练（此项工作持续改进）
B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（2）信息经过审核（此项工作持续改进）B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（3）监测资料真实、准确（此项工作持续改进）
B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（1）演练记录（此项工作持续改进）
B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（2）每月有总结分析（此项工作持续改进）B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（3）改进措施（此项工作持续改进）核心条款B B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（2）专科ICU②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）
B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科①自查资料（此项工作持续改进）
B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）
B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科③改进措施（此项工作持续改进）普通条款A A、4.19.1.2数据或实例体现医院感染管理部门对医院感染管理工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）
A、4.19.1.2临床科室1数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）
A、4.19.1.2临床科室2数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）
A、4.19.3.1医院感染管理信息系统（此项工作未开展）
A、4.19.3.1信息系统能对医院感染危险因素监测及分析（此项工作未开展）A、4.19.3.1监测结果对决策提供支持作用，并取得效果（此项工作未开展）A、4.19.3.3对存在问题改进及成效追踪的相关资料（此项工作持续完善）A、4.19.5.1微生物实验室可以进行耐药模式分析（此项工作未开展）A、4.19.5.1微生物实验室可以进行同源性分析（此项工作未开展）
A、4.19.5.2医院信息系统能够支持微生物实验室报告系统能够及时向临床科室报告信息的快捷获得（此项工作未开展）
A、4.19.5.2医院信息系统能够支持医院感染管理部门信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（此项工作未开展）
A、4.19.5.2医院信息系统能够支持临床科室信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（此项工作未开展）
A、4.19.5.2定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况（此项工作持续完善）A、4.19.6.2多部门对细菌耐药情况联合干预措施（此项工作持续完善）A、4.19.6.2效果评价资料显示工作有成效（此项工作持续完善）
A、4.19.6.3住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（此项工作持续完善）A、4.19.7.1重点部门1（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门2（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门3（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门4（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门5（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（1）设备管理部门（此项工作持续完善）
A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（2）药事管理部门（此项工作持续完善）
A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（3）医院感染管理部门（此项工作持续完善）
A、4.19.8.2本单位的监测结果与自治区医院感染质量控制中心发布的全区医院感染监测信息比较分析（此项工作持续改进）
A、4.19.8.2数据或实例显示医院感染管理水平持续改进有成效（此项工作持续改进）A、4.20.1.2每年对医、护、技人员履职能力评价（此项工作持续改进）A、4.20.1.3布局与分区完全符合相关规定（此项工作持续完善）A、4.20.1.3设施设备配置完全符合相关规定（此项工作持续完善）A、4.20.2.1信息系统支持血液透析质量监测（此项工作未开展）A、4.20.2.1系统能够追踪和分析相关数据（此项工作未开展）A、4.20.2.2落实改进措施（此项工作持续完善）A、4.20.2.4追踪与成效评价（此项工作持续完善）A、4.20.2.4数据或实例体现持续改进（此项工作持续完善）A、4.20.3.1数据或实例体现持续改进有成效（此项工作持续完善）核心条款A A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（此项工作未开展）
A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（1）医院感染信息系统能定期对重点环节、重点人群与高危因素进行监测及分析（此项工作未开展）
A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（2）医院感染信息系统对医院决策提供支持作用，取得效果（此项工作未开展）
部门评审 第5篇
为进一步促进中医医院保持发挥中医药特色优势,在总结我国中医院评审和中医医院管理年活动等工作经验的基础上,2012年国家中医药管理局以国中医药医政函(2012)95号印发最新《三级中医医院评审标准(2012年版)》[1]。此标准是各地开展三级中医医院、中西医结合医院和民族医院评审工作的主要依据[2]。 该评审标准分中医药服务功能、综合服务功能2部分。其中对医学装备管理作为专门的章节加以要求[3]。马鞍山中医院(以下简称 :我院)在2013年以优异的成绩被评为“三级甲等中医医院”,现对照评审标准中关于医学装备管理条款,介绍我院为迎接评审所做的具体工作,希望能为准备和正在迎接评审的二级医院提供参考和启发。
1 中医诊疗设备配置
参照《国家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备目录(2009)》、《国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目(2001版第一批、第二批)》、国家中医药管理局关于印发《中医医院医疗设备配置标准(试行)》的通知文件在自查过程中根据配置标准核对,我院中医诊疗设备配置已达14类,共计38种,符合三级中医院要求。另外做到病例中医生开的医嘱、病人做中医诊疗设备检查和治疗的清单、票据等“满足临床工作需要”的相应的证明材料复印件齐全。
2 重点专科建设中诊疗设备的配置
此条款是属于重点专科建设组,参照了《国家中医药管理局“十一五”重点专科(专病)项目建设评审验收专家手册》、《中医医院医疗设备配置标准(试行)》的通知等有关文件,列出医院医疗设备资产表、中医诊疗设备的图片、中医诊疗设备的使用维护保养记录本、中医诊疗设备的操作规程、中医诊疗设备的使用及经济效益报表等材料。根据《配置标准》,我院对缺少的专科中医诊疗设备,如中医光疗和中医热疗设备,经汇总后紧急调整年度预算,进行了招标购买。
我院中医诊疗设备年度财务预算的制定均参照《中医医院医疗设备配置标准(试行)》,科主任根据实际工作需要填写购置申请表,在院医学装备管理委员会上对中医诊疗设备给予优先考虑,对于能够预估到的临床使用频率较低、经济效益较差的中医设备采取调配方式解决,从源头上控制中医设备的配置。
3 采购制度管理
根据评审要求,根据《政府采购法》、《中国招标投标法实施条例》、马鞍山市政府采购相关表格、医院医用耗材管理办法等文件要求,2010年我院就成立了“药品器械采购管理中心”,分批次将医用耗材全部实行了招标采购并颁布了采购目录,采购量金额较大的耗材(年采购量超过10万元和批量采购超过10万元)委托市政府公共资源交易中心集中招标采购,逐步进行网上公示,规范了各项采购管理制度并严格执行,将所有的网上公示连同网页打印出备份来待查。按照要求,我院完善了设备科各项规章制度和各级人员职责,如《医用耗材采购制度和流程》、《医疗设备操作及调配使用及调配管理制度》、《医疗设备购置论证管理制度》、《医学装备购置决策程序》、《医用耗材领用管理办法》和《医疗设备报废报损制度》等。设备科每半年组织召开一次医学装备管理委员会会议并留存照片和记录;收集整理了近3年来医疗设备预算、50万元以上医疗设备清单、购置论证表、可行性论证报告、政府采购论证意见表、政府采购公示及中标公告、《事业单位固定资产报废审批表》和上级主管部门(单价3万元以下的固定资产)、财政局批准文件(单价3万元以上的固定资产)等资料。
4 大型设备管理
评审前,设备科对大型设备管理缺乏主动性,导致很多原始资料不齐全。根据评审要求,我科将《大型医用设备配置与使用管理办法》、《大型医用设备管理文件汇编》、大型设备配置许可证和批文、影像科所有大型设备使用人员的上岗资格证书、大型设备单机成本核算资料及效益分析、所有大型医用设备的图片、档案目录、操作使用记录和维修记录以及引进大型医用设备前的论证评估报告和决策流程整理成册 ;将采购流程中临床科主任填写的购置申请表、院医学装备管理委员会评审汇总后的年度设备预算、报经上级主管部门立项、参数论证等资料收集汇总成册备查。
5 急救和生命支持类医用设备的调配与管理
设备科制定了《医学装备应急保障制度和预案》、《医疗设备操作使用及调配管理制度》、医疗设备维修工程师流程图、医疗设备发生故障时启用程序图、各种急救设备预案及处理措施、医疗设备固定资产卡片(唯一资产编码标识)、状态标示卡、大型设备张贴操作规程的图片、医疗设备每日操作的登记本(记录在使用过程中正常完好状态及出现的异常故障情况)、医疗设备使用科室变动的调拨单(实行资产管理的跟踪)、设备维护巡检记录表、设备科定期开展设备安全检查的记录、工程师定期对重点急救设备的安全控制指标的检测表 ;并整理了常用应急备用医疗器械的清单和图片及不同供应商签订应急物资设备紧急调配的协议书等资料。
等级医院评审要求用于急救、生命支持系统仪器装备始终保持在待用状态。为完善急救装备的管理,设备科工程师和临床科室协作,做到每月对此类设备安全巡检1次并记录在案,要求临床科室对每台该类设备设定责任人,每天记录设备的运行情况 ;对不经常使用的设备,要求设备责任人每天通电开机自检,例如飞利浦除颤仪自检报告单均贴在使用记录本上并签字 ;设备科先后联系厂家工程师组织了6次对呼吸机、除颤仪、注射泵、输液泵、监护仪、麻醉机、给氧设备和负压吸引装置、洗胃机等设备操作使用的专题培训并考核,留取影像资料备档 ;列出全院该设备的清单、型号、厂家工程师电话、所在科室等信息发放至每个责任人和科主任,将医疗设备发生故障时启用程序图、各种急救设备预案及处理措施、操作规程、设备科工程师联系电话等资料做成过塑卡片悬挂或张贴在设备旁,便于在出现紧急情况下多渠道应急解决,提高应急效率;设备紧急调配制度规定,对调配设备按设备金额和借用时间计算费用给借出设备的科室,使得闲置设备得到充分利用 ;设备科和长期合作的供应商及兄弟医院签订紧急调配协议并调取部分医疗设备存放在 “急救设备调配中心”,专职工程师负责日常开机校准等工作 ;每季度联合医务科、护理部、质控办、总务科等部门进行1次紧急调配演练,要求在20 min以内调集呼吸机、除颤仪等,并考核医务人员对设备的操作熟练程度和对医疗设备应急程序的知晓度,留取影像资料。在工程师和临床医护人员共同努力下,我院急救生命支持类设备真正意义上做到了待用状态100%,得到了评审专家的好评。
6 医用耗材管理制度
评审标准中要求查阅评审周期3年内的医用耗材管理资料,这是迎接评审准备材料最多的一个条款。原先我院在科室领用耗材的管理上是根据科主任或护士长的申请需求来发放,没有制定统一标准,各科室存在攀比现象。通过这次评审,设备科完善了《医用材料领用管理办法》、《外来器械及灭菌植入物的管理规定》、《医用耗材采购制度和流程》等规定,同时对科室领用耗材成本和科室收益动态监控,异常数据变化及时提醒,使得科室主任渐渐自觉遵守制度。
设备科收集汇总并整理了上级主管部门医用耗材集中招标采购的目录、每月的耗材采购计划表、一次性无菌医疗用品使用登记表、植入物医疗器械验收管理书、内植入物条形码、生产厂家和供应商的三证、仓库温湿度登记表、出入库电子汇总表和手工账本、医疗耗材验收记录、《医疗废弃物管理责任书》文件、医院医疗垃圾、焚烧处置合同、医疗废弃物转移联单、《医疗器械不良事件报告制度》的文件、各科室不良事件监测员名单、部分医疗器械不良事件报告表、医疗器械临床使用信息反馈表、每季度的不良事件反应分析评价表、监测记录表等资料。
设备科原先对于医疗器械的不良事件不够重视,临床碰到损坏、破损和使用不良的医用耗材也没有上报,现根据新的评审要求,采购员每月去临床科室沟通,询问并收集相关材料,填写病人、耗材等信息,将全院的护士长和科主任都列为不良事件通讯员,指导通讯员填写不良事件报表,定期向上级卫生行政部门和食品药品监督管理局上报监测信息,还被评为市医疗器械不良事件上报先进单位。
7 体会
在评审标准细则中,每一个评审项目中的检查内容和扣分标准都有明确的定义,便于医学装备管理人员纠正不足,不断适应医学装备的发展及临床诊治变化的持续要求。在迎评过程中要明确评审职责分工,责任落实到人,对评分办法和扣分标准,不论分值大小,考虑到的、能够做到和应准备的材料一定要落实 ;评审材料紧紧对应每一条内容,按照医院创建办制定的统一标识序号分门别类 ;材料中红头文件部分最好提供原件,记录类部分最好提供原始手写复印件,原件备档抽查,平时留存好图片资料(会议、演习、设备耗材实物等),材料应实事求是 ;评审中一定要积极配合专家的评审工作,对有不足或异议的地方,要抱着虚心请教的方式与专家进行沟通解释,听取从专家角度对条款的理解,有利于后期的持续改进[6];迎评前设备科工程师要和临床主任、护士长沟通医学装备管理范畴的规定和职责,以便在抽查的过程中更好地配合 ;与其他科室有交集的条款,提前索取复印件备查,切记不能因临时找材料影响评审进展。
等级医院评审对医学装备管理部门的发展是一次机遇[4], 一方面行政主管部门充分认识到了医学工程在医院的作用和地位[6];另一方面,医工人员明确了自己的工作范围和职责,使其能按照要求充分发挥设备科的管理职能[7,8],准确把握理解评审标准的精髓,紧扣评审内容、方法和扣分标准,以实现等级医院评审的预期目标,使医院整体管理水平上一个台阶,开创医院发展的新局面。
摘要：本文通过对最新一轮三级中医医院评审手册细则的解读分析,结合平时实际工作和迎评过程中的准备工作,总结我院以等级评审为契机,强化自身建设,全面提升医学装备的管理水平。