医疗保障改革范文

医疗保障改革范文（精选11篇）

医疗保障改革 第1篇

早在1998年, 随着《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布, 公费医疗制度就开始改革了, 说那时是新闻人们都理解。为什么时隔10年多之后, 当平谷区试点公费医疗并入基本医保制度时又成了新闻呢?

一、社会对改革的心态更理性

经过30多年的改革洗礼, 人们对改革所持的心态更加理性。

在为改革的先行者喝彩的同时, 也为后来的改革者鼓劲加油。这是理性的表现之一。分析当时众多媒体的报道和评论, 称道的、鼓励的、献计献策的是主流。如有的媒体称平谷的做法“是破冰之举, 是顺势而为”;有的媒体称“平谷改革公费医疗制度是医保制度改革的后起之秀, 让人眼前一亮”;还有些媒体为平谷的改革提建议, 出实招, 如在新旧制度交替过程中待遇就高不就低、设置一个过渡期, 走出去学习借鉴外地的经验等等。总之, 轰动性的新闻报道对平谷的改革起到了鼓劲加油的作用。

在走向全民医保的进程中, 人们既关注一直没有制度保障的城镇居民, 也关注仍处在旧制度中的人群。这是理性的又一表现。就全国来看, 绝大部分地区已经将公费医疗并入基本医疗保险制度。统计数据显示, 2008年参加基本医疗保险的职工1.5亿人, 其中机关事业单位人员0.36亿人。根据统计, 全国机关事业单位人员大约为0.4亿人, 说明90%的机关事业单位人员已经参加了职工基本医疗保险, 只有10%的机关事业单位工作人员仍然在实行公费医疗制度。尽管目前仍然实行公费医疗制度的单位和人群只是极少数, 但却是全民医保制度所要求的不可遗漏、不可或缺的对象。正如有的媒体在评论中所说的, “我国新型全民医保制度, 其覆盖对象包括城乡全体居民, 一个也不能少。平谷主动改革旧制度, 一步跨入全民医保, 令人高兴和欣慰。”

二、改革公费医疗制度能够提高保障水平

调查显示, 平谷区公费医疗并轨医保后, 医疗保障水平并没有降低。按照北京市医疗保险规定, 参保人及单位每月各按照职工缴费工资的2%和10%缴纳相关费用, 职工个人缴费直接进入个人账户, 单位缴费则按照职工年龄不同, 分比例划入职工个人账户和统筹基金账户。在报销比例方面, 根据实施方案, 则由以前的最高80%提高到目前的最高99.1%, 并且建立了补充保险, 以提高参保人的待遇水平。

并轨后, 参保人员门、急诊费用通过个人账户支付, 超过起付线1800元的费用按50%至80%的比例报销, 年限额2万元。其中, 退休人员个人负担部分再通过补充保险报销50%。住院费用根据医院等级按85%至99.1%比例报销, 年限额7万元;7万元以上部分由大额互助金支付70%, 年限额10万元, 总计每年门诊、急诊与住院最高支付额累计为19万元。另外, 长期居外的公费医疗人员可异地就医, 同样享受公费医疗并入基本医疗保险政策。以上分析表明, 改革后公务员及事业单位人员的医疗费用报销水平并未降低。

反观公费医疗, 其“单位保障”的局限性日趋明显。公费医疗在财政经费来源上属于“人头包干”制, 超支的经费大部分要由单位承担。由于不同单位的经费情况不同、人员结构不同、疾病风险不同, 存在着“苦乐不均”的情况。有的单位曾经出现工资发放困难现象, 又谈何按时足额报销医药费?因此, 为了使国家机关、事业单位工作人员的医疗待遇得到充分保障, 走社会保险之路势在必行, 也势在可行。

三、改革公费医疗制度有利于健全医疗保障体系

中国医疗保障制度的改革 第2篇

学院：劳动经济学院专业：劳动关系

姓名：邓盼盼

学号：2007053126

摘要

医疗保障，是社会保障工作的重中之重。我国的医疗保障事业随着我国经济水平和社会的发展也历经了几个时期：新中国成立初期，城镇建立了面向企业职工和国家工作人员的劳保医疗和公费医疗制度，农村建立了面向全体农民的合作医疗制度。改革开放以后，1998年建立了城镇职工基本医疗保险制度，2003年和2007年分别试点建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。医疗保障制度的发展与改革，对于保障和改善民生、维护社会和谐稳定发挥了重要作用。但是，现阶段由于缺乏完善的医疗保险制度，看病难、看病贵已经成了亿万民众的心病，医疗服务自然成为老百姓最为关注的社会问题，加快并深化医疗保险制度的改革刻不容缓。

我国医疗保障制度形成的主要阶段

我国的医疗保障制度主要经历以下的三个时期 Ⅰ医疗保障的初期

初期医保制度的形态

建国初期，也是我国医疗保险制度形成的初步时期。这一时期的医保制度主要系现在两大结构和三大制度。两个结构即城镇和农村两个分支。三大制度即劳保医疗制度、公费医疗制度及农村合作医疗制度。劳保医疗制度主要适用于企业，享受劳保医疗的职工患病到指定医院就医，基本上医疗费用个人不用负担。公费医疗制度主要适用于机关、团体和事业单位,符合政策的医疗费用可以报销，报销比例有所不同。农村合作医疗，不用多说适用于我国的广大农民，是一种互助互济的医疗保障制度，保障水平很低。

初期医保制度的优劣

医疗保障初期的医保制度充分调动了广大劳动者的生产积极性，有效的保障了广大劳动者的身体健康。这个新制度的优越性在于它把劳动者看病就医由个人行为，转变为个人、企业、社会和国家的共同责任。在医疗方面，确实地为广大劳动者提供了保障。

与此同时，这一制度也存在着一些弊端。首先，就是缺乏稳定的医疗基金来源，在制度运行中很大一部分的医疗费用由国家担负，导致对财政的压力过大；同时也会造成一定程度的医疗资源浪费。其次，医疗保障的管理和社会化的程度低，缺乏风险的互助共济功能。Ⅱ医疗保障的探索时期

改革探索时期的医保制度

任何一个制度的确立和运行都要有与其适应的经济基础和社会基础。那么，随着我国经济的发展，经济制度不断改革，所有制结构、企业结构都发生了很大的转变。从单一的公有制经济发展到公有经济，集体所有制经济共同运行等这些变

化，劳保医疗制度、公费医疗已不适应改革发展的需要，这就需要医疗保险制度进行完善与改革。

现有制度的完善主要体现在两方面：针对劳保医疗制度，探索退离休人员医疗费用以及职工大病医疗费用的社会统筹；本着以支定筹的原则，医疗费用由国家、企业、个人三方负担，增强了医疗基金互助共济和抗风险能力。针对公费医疗制度，实行经费与享受者个人挂钩的办法，享受者个人就医时自负一定比例的医疗费；增强公费医疗享受者的节约意识，减少医疗资源的浪费。

医疗保险制度的改革体现在三方面：首先是职工基本医疗保险的改革试点，明确职工医疗保险费用的筹集方法，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度，建立了

管理和监督制度，加强对医疗机构的制约。其次是新型农村合作医疗试点，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，在全国进行新农合试点。此外就是城镇居民医疗保险改革，把不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中、小学生、少年儿童和其他非从业的城镇居民。

改革探索时期医保制度的优劣

改革探索时期改革了原有的公费、劳保医疗制度；建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，在巩固城镇职工医保的基础上，建立了城镇居民医保、新农村合作医疗、城乡社会医疗救助制度，有中国特色的医疗保障体系框架初步形成。在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的延伸；在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的延伸；在保障方式上实现从单一保障到多种保障的延伸。

与此同时，在探索的道路上我们也看到了一些问题，例如职工医保费用统筹基金超支问题、缴费基数问题以及新农村合作医疗的保障水平依然不高，登记、理赔程序繁杂等等，还需要更好的解决。Ⅲ医疗保障的建设与完善时期

建设、完善时期的医保制度

完善现行的医疗保障制度，加快发展步伐是这一时期的主要目标。政府进一步加大了对医疗保障事业的财政投入；规划统筹医疗保障体系建设，促进协调发展；强化对医疗服务的调控和制约，建立有效的监督管理机制；坚持三改并举，推进我国医药卫生事业的改革。

我国医疗保障制度的现状及问题

Ⅰ我国现行的医疗保障体系

我国的医疗保障体系主要有三个层次，第一层也就是最底层，由社会慈善救助和城乡医疗救助组成；第二层也就是主干层主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗；第三层即补充层，主要由补充医疗保险和商业保险组成。2004-2008全国城镇基本医疗保险参保人数从1.09亿人，增加到3.18亿，截至2010年底，已达到约4亿人；2009年6月底，参加新型农村合作医疗的人数为8.3亿人。由此可见，我国的医疗保障覆盖范围广泛，参保人数近年来增长快速。

Ⅱ我国医疗保障制度的一些问题

首先，城乡居民保障人群还没有做到全覆盖。现行制度中参保提倡是“政府引导、自愿参加”，实际工作中存在保障遗漏人群，大致分为三种类型：无缴费能力的贫困人群、未感受到疾病之忧的健康人群、无医疗费用支付之忧的富裕人群。其次，是不稳定就业人群其身份在职工与居民之间转变，所属不同类型的基本医疗保险却不能随之转换，影响参保积极性。

另一方面是数量庞大的流动人口在全国范围流动而其社保关系却无法随其自由转移，医疗保险管理与服务感到不便。此外，城乡人口身份随着市场经济发展正在变得模糊，截然分开的城乡医疗保险制度、管理与服务难以适应城乡居民实际需要。

我国医疗保障制度的改革

基于我国的现阶段的国情，针对我国的医保现状及问题，我国的医疗保障制度改革可以在以下几个方面进行进一步的改革。

Ⅰ提高国家保障能力，在广覆盖的基础上实行国民基本医疗保险全覆盖，扩大覆盖面和受益面。建议将“职工应当参加”、“居民自愿参加”、“政府补贴支持”的政策导向调整为“国家统筹保障、国民依法参保”，在“十二五”期间实施基本医疗保险人群全覆盖。建议将“职工应当参加”、“居民自愿参加”、“政府补贴支持”的政策导向调整为“国家统筹保障、国民依法参保”，在“十二五”期间实施基本医疗保险人群全覆盖。

Ⅱ提升新型农村合作医疗的管理能力和保障水平。缩小保障水平差距，实现各项制度兼容和转换，提高统筹层次，合理调节各个水平下的医保能力。

Ⅲ化繁为简，集约高效管理基本医疗保险服务。目前，职工、居民、农民三类人群基本医疗保险分属两部门管理，双轨制运行，存在个人保险关系流转不畅、接续不便等弊端。优化管理办法，提高服务效率，降低管理成本，便捷服务群众，应该刻不容缓地摆上重要议事桌面上来。建议加强基本医疗保险信息网络建设和服务能力建设，建立政府一个部门管理、集中一个窗口服务、一张保险卡全国通用、城乡一体化运行的基本医疗保险服务管理机制。

Ⅳ实行医保、医疗、医药联动改革。采取综合措施治理“过度医疗”、“过度用药”、“过高药价”这三大侵蚀基本医疗保险基金的顽症，杜绝浪费，保障有限的保险资金发挥更大的保障效益。

试论中国医疗保障制度改革 第3篇

党的十八大报告中提出“加强社会建设, 必须以保障和改善民生为重点。要多谋民生之利, 多解民生之忧, 解决好人民最关心最直接最现实的利益问题, 在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展, 努力让人民过上更好生活。”社会保障制度是国民社会生活的安全网和稳定器, 是国家依法对社会成员的基本社会权益予以保障的制度安排。其中医疗保障关系到人民群众的身体健康和生老病死, 与人民群众切身利益密切相关, 是社会高度关注的热点, 也是贯彻落实科学发展观, 实现经济与社会协调发展, 构建社会主义和谐社会的重要内容之一。

我国医疗保障发展必须以社会经济的改革目标为依据, 必须在社会经济改革的整体环境中寻求公平性、有效性及可持续性的统一。改革的目标不是一成不变的, 在推进医疗保障制度改革的过程中, 如何根据本国的实际情况变化, 确立新的目标和新的策略, 权衡不同时期不同目标 (公平和效率) 选择的利弊得失, 调整改革的思路与重点, 是影响改革进程与总目标实现程度的重要方面。因此如何认识和完善医疗保障制度, 使之与经济、人口、医疗卫生服务等子系统的发展相协调, 对实现全面建设小康社会、和谐社会的总目标至关重要。

二、我国医疗保障制度的现状

我国的医疗保障制度在经历了重重的困难与考验的基础上逐步发展到今天, 确实在保障和改善民生方面向前迈出了一大步。如今, 我国的医疗保障体系形成了以社会医疗保险为主, 医疗救助、公费医疗和商业健康保险为辅的多元制度架构。然而, 在医疗保障制度改革的同时, 保障体系内部所固有的“碎片化”特点却并没有随着医改而被根除, 相反, 由于改革的不彻底, 导致医疗保障体系的的改革依然保留有“碎片化”所带来的一些弊端, 从而使医疗保障体系内部的若干制度安排之间出现了不协调。这些问题的存在, 不仅不利于医疗保障事业的发展, 而且还对整个社会发展或民生改善带来了消极的影响。

三、我国医疗保障制度存在的问题

(一) 多样化的医疗保障制度分割运行, 导致不公平和效率低下

医疗保障的分割运行与二元性一脉相承, 医疗保障的二元性必然产生分割运行, 从理论上讲, 一项社会保障制度不仅应该最大限度的覆盖到每一个社会群体, 而且应该保证所有个别群体的每个生活阶段也都能得到公平公正的对待。而目前的医疗保障制度多元分割运行, 不仅不利于实现人员的社会流动, 影响社会融合, 有悖于大数法则, 不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性, 而且医疗保障制度的多元分割与“碎片化”现象, 还削弱了制度的强制性, 固化了城乡二元结构和社会阶层结构, 构成统一劳动力市场的障碍。因为, 我国医保统筹层次目前主要还停留在县市级, 每一个统筹区域内的医疗保险制度“各自为政”, 其具体的政策规定、特别是权利和义务关系都有较大的差异, 从而导致不公平的现象。此外, 还导致了一些城乡居民重复参保或漏保现象, 造成了公共资源的浪费。所以, 医疗保障制度分割运行将参保人对象看做是一个静态的个体看待的做法是严重影响医疗保障制度公平、有效发挥功能的。

(二) 医疗保障制度的管理和配套设施滞后

就目前我国的医疗保障制度管理而言, 医疗费用的支付机制存在很大的不足之处, 有效的医疗服务购买机制并没有正式建立。尤其是现在按项目付费的现象仍占主流再加上公共投入不足与监管制度不完善的情况的弊端, 反而激励了医疗服务机构诱导需求的行为, 即过度提供医疗服务特别是过度提供高科技治疗服务和高价格的药品, 造成了医疗资源的巨大浪费。另外, 在医疗保障制度的配套设施方面, 出现了严重的滞后性。其主要体现在目前我国能够提供的医疗服务水平与医疗保障制度的设计不相称, 从而使得医疗保障制度不能有效运行。

(三) 医疗保障的保障程度较低

目前无论是社会医疗保险还是医疗救助、公费医疗和商业健康保险, 都存在着一个较大的问题就是保障的程度较低, 对于大部分的疾病以及用于治疗疾病的大部分药物仍然不在保障的范围之内, 这也就导致了大部分的就医药花费还是要由国民自己来承担, 从而也就形成了今天大部分国民反应的“看病难”的问题。此外, 由于物价的上涨、医疗服务水平的相对提高以及对一些医疗药物和器材的专利保护程度提高, 就医的花费相应的也就提高了很多, 从而也就导致了今天普遍认为的“看病贵”的现象。这些无疑都是由于医疗保障制度的不健全所造成的。

四、我国医疗保障制度改革的目标及发展战略

鉴于目前我国的医疗保障制度所存在的众多问题, 医疗保障体系亟需转型, 而转型的重点和方向就是整合当前的碎片化医疗保障制度建立起具有“社会性基础”的全国统一的国民健康保险制度, 这是我国医疗保障制度改革的一个重要目标。

(一) 我国医疗保障制度改革的发展战略

1. 加快医疗保障制度的整合, 走渐进式统筹全民医疗保障模式。

目前我国的医疗保障具有多元化和“碎片化”的特点, 而这也正是导致医疗保障在全民之间不公平以及保障效率低下的一个重要原因。而要解决此问题就必须要加快医疗保障制度的整合, 使多元的保障制度之间连为一体, 互相配合, 防止不公平的现象发生。因为目前我国的地区发展差异较大, 快速性的实现统筹全国人民的医疗保障体系还不现实, 因此, 为了能够既保证短期利益又不影响长远利益的实现, 我们应该走渐进式统筹全民的医疗保障模式。具体操作方法可以是以地级市为基本单位, 建立城乡融合的医疗保险制度, 然后总结建立众多类似地域范围内的城乡融合医疗保障制度的成功经验, 再向全国统一的国民健康保险制度迈进。当然, 以地级市为单位的建立并非是绝对的, 更好的方式是根据当地的具体条件, 包括经济发展水平, 社会人文环境等, 可以突破地级市在更大的范围内建立城乡融合的医疗保障制度, 比如以省级为单位或者以一定的地区为单位等等都是可行的。在进行区域统筹的医疗保障体系建设时可以分两个步骤进行:首先, 实现制度体系和管理运行机制的统一。因为, 任何一项制度, 即使再完备, 如果没有相应的管理运行机制的配合, 也无法发挥出其应有的功能的。其次就是实现缴费和待遇水平的统一。缴费与待遇水平的统一是在初步建立区域城乡融合的医疗保障制度的基础, 如果在开始阶段就无法实现公平的目标, 就不能获得国民的信任, 无法继续在更大范围甚至是全国范围内推行。

2. 建立配套的医疗保障管理、运行机制。

为了更好的配合医疗保障制度的有效实施, 相应的管理和运行机制也必须同时建构。通过建立有效的医疗服务购买机制, 合理的提供医疗服务特别是过度提供高科技治疗服务和高价格的药品, 以防止医疗资源的巨大浪费。另外, 要建立健全医疗保障监督机制, 加强对医疗服务和医疗保障基金的监督和管理, 防止再没有规制的情况下, 不合理的提供医疗服务以及对医疗保障基金的滥用, 从而损害参保人员的合法权利。

3. 深化医药卫生体制改革, 建立可持续的运行机制。

关于医药卫生改革的问题, 始终是制约国民“看病难”、“看病贵”的一个难题, 解决此问题的, 笔者认为要注意以下方面的问题:首先, 要巩固完善基本药物制度和基层运行新机制。一方面要完善基本药物制度, 确保所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向病患提供“基本药物”, 消除医疗卫生机构开具“大处方”的诱因, 改善招标过程, 以取得性价比更高的药品;另一方面, 破除以药补医机制, 推进医药分业, 促使基层医疗机构由逐利性转到公益性的运行轨道。其次, 在制定医疗保障规定时, 要适应当前的疾病转变模式。

五、总结

民生是人民幸福之基、社会和谐之本, 做好保障和改善民生工作, 事关群众福祉和社会和谐稳定。通过经济发展将社会的蛋糕做大, 为改善民生奠定坚实的物质基础;通过医疗保障等社会保障制度将发展的成果切实地分享给广大群众, 实实在在的体现中国特色社会主义道路的优越性。尽管我国医疗保障体系存在配套措施滞后、管理和运行效率低下、多种医疗保障制度碎片化等问题, 但是党的十八大以来, 党中央坚持以民为本、以人为本, 把民生工作和社会治理工作作为社会建设的两大根本任务, 加大改革力度, 在医疗保障制度方面, 深化医药卫生体制改革, 走渐进式统筹全民医疗保障模式, 建立配套的医疗保障管理机制, 建立可持续的运行机制等, 我们坚信随着改革的不断推进, 发展的成果必然能够更多、更公平的惠及全体人民。

参考文献

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美国医疗保障制度改革对我国的借鉴 第4篇

摘要：2009年中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》指出:加快建设医疗保障体系，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。目前,我国覆盖全民的基本医疗保障制度已经建立，但医疗保障制度还不完善，仍存在一些问题。本文借鉴美国医疗保障制度改革的经验，完善我国医疗保障制度建设。

关键词：医疗保障制度 美国医改 借鉴

基本医疗保障是社会保障的重要组成部分。医疗保障制度的建立与发展，对保障人民群众基本医疗需求，提高人民群众健康水平，促进经济社会发展，维护社会和谐稳定，实现全面小康的目标，有着重大意义。尤其在人口老龄化问题日益突出、家庭规模小型化、各种疾病风险与经济风险层出不穷的今天，医疗保障制度的建立和完善越来越受到学界和各国政府的关注。

1、我国医疗保障制度现状

经过多年努力，城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗，构成医疗保障体系的基础部分，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口；对于低收入或困难群体，主要是通过各种形式的医疗救助进行补充；针对更高医疗服务需求者，则通过各种形式的补充医疗保险来满足其医疗需求，在制度上已逐步实现了保障群体的全覆盖。基本医疗保障制度的建立，在很大程度上缓解了“看病难、看病贵”的问题，但我国医疗保障制度还不完善，仍存在一些问题：

1、政府投入不足。

2、不同保障人群差异明显

3、商业医疗保险市场不够成熟。

4、医疗资源浪费严重等。

作为世界上经济最为发达的国家，美国实行了以商业医疗保险为核心、具有自身独特性的医疗保障制度，这种制度在50年的变迁过程中也产生了许多问题引起了美国历届政府持续而艰难的改革。他们的医改理念及医改措施也许能够对完善中国医疗保障制度有一定的借鉴意义。2、美国医疗保障制度改革历程 2.1 美国医疗保障制度的建立 罗斯福是美国首位系统提出福利保障社会化主张的总统。他的福利保障社会化思想对其后美国医疗保障产生了重要影响。1945年，杜鲁门总统向国会提交包括医疗保障法案的健康建议，主张从医院建设、公众健康、医学教育与研究、保障者现金补贴以及强制性预付医疗保障等五个方面推进美国医疗事业的发展。但随着民主党选举失败使得全民健康保险计划落空。1949年4月，他提出了建立国民健康保险的四项建议：

1、制定国民健康保险计划；

2、制定扩充医药学院的法案；

3、增加补助费用，以加大建立医院和其他医疗机构的力度；

4、提高联邦政府补助金。这四项建议也未得到采纳。1951年12月，杜鲁门总统成立了由其直接负责的公共卫生事务委员会，该委员会发布了《增进美国健康》报告，主要内容是：要尽量利用乡村医院推广预付面；由联邦政府和州政府的补助来共同支付健康保险的费用；联邦政府应提供补助来用于医学研究、地方医疗机构建设等。该方案仍未获得国会重视。

1953—1961年，艾森豪威尔总统的国民健康制度改革主要表现为已有制度的保持和有限发展，包括继续实施保健计划、对卫生领域增加拨款、实施联邦职业培训计划。

1961年，肯尼迪总统向国会全面阐述了医疗保障的构想，并提交了有关医疗保障的特备咨文。肯尼迪总统的医改设想旨在解决卫生服务在质量布局等方面存在的严重缺陷，从老人、儿童和青少年、社区的服务设备，医护人员的职业素养等方面阐述了医疗改革的主要内容，但有关老年人的医疗保险遭国会搁浅。其后，约翰逊继承了肯尼迪的扩大社会保障的思维，提出了“伟大的社会”主张，要求扩展社会保障的广度，深挖社会保障的深度。1965年1月，约翰逊总统向国会提交经济报告，建议尽快通过老年医疗保险法案，主张在社会保障下对老年人提供医疗照顾和援助，对儿童健康和贫困儿童的医疗开支提供充分的医疗援助。1965年7月，包括医疗照顾和医疗援助的约翰逊医改法案分别在众议院和参议院获得通过。

2.2 美国医疗保障制度的改革

1969—1976年，尼克松和福特两位总统执政时期。尼克松提倡新联邦主义的福利政策，他主张变更社会福利政策的理念，强调用工作性福利替代救济性福利、对医疗保险制度进行一定改革、实施职业安全和健康法。福特基本上继承了尼克松的社会福利理念。

1977—1981年卡特总统执政时期主张根据联邦预算的负担能力，强调疾病预防和门诊服务，优先保证儿童保健计划的完整性，采取措施限制医院过多收费，建立适用于全面任何家庭的“灾祸”保险。然而，错综复杂的政治形势使得卡特的医改法案在1978年提出后就很快流产。

1981年—1989年，里根总统执政期间，他主张紧缩社会保障规模，使之逐渐转入私营轨道，强调州、地方政府和社会团体应该负担起更多的社会保障责任，以减轻联邦政府的沉重负担。然而，里根的具体医疗保险政策成效不大。乔治〃布什延续了里根的社会保障政策理念。

1993—1996年，克林顿团队对医改法案进行了修订：将美国医疗保险覆盖范围由原来的覆盖全民修改为扩大覆盖面；建立健康同盟，个人和医院以及医生本着自愿原则参加该组织；雇主不再被强制性缴纳80%的医疗保险金，给予小企业主以优惠资助；保持对老年人和残疾人的资助模式，不再主张大幅度增税。这一方案未充分考虑美国民众的观点、内容缺乏政治协调性等难以得到民众的认可和支持，最终无果而终。

2003年11月，小布什执政期间，美国国会参议院通过了一项医改法案即《医疗照顾计划处方药改革法案》，该法案并非强调建立覆盖全民的医疗保障制度，其目标实为提升老年人群享受医疗的可及性，这既有助于提升社会公平性，又可在一定程度上有助于刹住医疗费用上涨的势头，同时努力降低了联邦政府的医疗负担。

2010年3月23日，奥巴马签署了《患者保护即适价法案》，该法案规定：没有被雇主或与政府主导的医疗保险计划覆盖的最低医疗保险范围之内，或因宗教信仰、经济困难而受到处罚的，将实行“个人强制医疗保险”；改革私营医疗保险和公共医疗保险计划；增加“保险前已有疾病”的保险范围等。至此，美国初步实现了全民医保的愿望。3、美国医疗保障制度改革对完善我国医疗保障制度的借鉴意义

纵观美国医疗保障制度改革，结合我国现行医疗保障体系现状和存在问题，应从以下几个方面着手完善我国医疗保障体制建设，以实现“十八”大提出的：提高全民健康水平的要求。3.1 加大政府投入，扩大医保覆盖面。

与美国相比，我国卫生投入远远不足，它是导致医疗保险资金短缺的一个重要原因。我国医疗费用支出结构性失衡问题也较为突出，具体表现为个人卫生支出过大，而政府支出不足。2010年个人卫生支出占卫生总费用的35.3%，政府卫生支出占卫生支出总费用的25.7%.对于那些无能力参保的人员，可以由政府出钱免费让其获得同等的就医服务。3.2 医保制度统一，实现城乡基本医疗保障一体化

尽管从制度上实现了基本医疗保障的全覆盖，然而在实际运行中各个医疗保障制度之间缺乏必要的公平性。表现为在缴费标准、筹集水平、报销补充、服务提供、管理机制等方面的差异。由于受行政和财政体制制约，一个医保体系内，级次不同保障待遇也不同。因此，我们要解决城乡医疗保障的公平性问题，尽快实行城乡统筹，真正构建起覆盖广、多层次、可持续的城乡统筹的医疗保障制度。3.3 加快商业健康保险建设

目前，我国覆盖全民的社会医疗保障体系建设取得了突出成绩，但就其保障范围和保障程度而言，基本医疗保障的水平还比较有限，难以满足民众日益增长的多层次、多样化的需求。面对这一形势，作为医疗保障体系重要组成部分的商业健康保险，需要承担去提供多层次、多样化健康保险产品和服务的成绩责任，为完善医疗保障体系做出贡献。

3.4 增加医保基金中疾病预防性支出

我国医保目前处于“重治病，轻防病”的状态。文献显示，疾病预防和疾病发生负相关。疾病预防越早，发生严重疾病机率越低。其实将“防病”放在首位，引导参保人主动进行体检，有助于降低医保基金的报销压力，从源头上控制医疗费用，提高医保基金的使用效率。

3.5 优化配臵医疗卫生资源

2012年我国公立医院占全部医院比例为82%，而美国仅为27%。公立医院缺少竞争，医疗资源配臵不合理。采取有效措施鼓励民营医疗机构的发展，加快形成多元化办医格局。及时更新医疗设备、培养人才，提升基层医疗服务水平，增强竞争力。3.6 扩大医疗保险基金支付范围

我国现行医疗保险体系中，诸如用血、部分耐用医疗设备检查、医疗耗材、急救、急救交通工具等属于自付项目，而这些又属于疾病诊疗过程中不可或缺的部分。而且我国病种报销范围局限，不能满足全体社会成员临床医疗的需要。因此，扩大医疗保险基金支付范围，可以减轻参保人负担，从而有可能达到“免费”医疗的梦想。3.7 积极发掘慈善资源，发挥其补充作用。

加强政府和社会力量的科学分工，实现有序衔接，形成协同合作、资源统筹，相互补充。政府要建立医疗救助需求信息发布制度，向社会力量提供保障体系建设的需求信息，降低慈善力量参与医疗保障体系建设的成本和盲目性。通过招、投标等方式选择优质非营利组织承担服务项目。引导各类社会组织开展灵活多样的医疗援助，积极支持社会组织建立慈善医疗救助基金。加强合作，努力寻求国外、境外慈善捐助。3.8 加快立法建设

法律的最终目的不仅仅是约束人们的行为，其根本意义在于维护人们的权利。立法机关应该尽快制定相应法律，用法律约束和规范各相关部门的行为，为保护弱势群体的生命健康权提供强有力的法律后盾。加快我国医疗保险立法步伐，使医疗保险工作有法可依，依法管理，促进商业医疗保险工作制度化、规范化和法制化。

总之，中国的医疗保障制度改革必须不断吸取各国的经验教训，切合本国实际出发，建议加大政府投入，建立统一的医保制度，加快商业健康保险建设，增加医保基金中疾病预防性支出，优化配臵医疗卫生资源，扩大医疗保险基金支付范围，积极发掘慈善资源，发挥其补充作用，最后要加快立法建设，从而保障人民群众基本医疗需求，提高人民群众健康水平，促进经济社会发展，维护社会和谐与稳定。

参考文献：

［1］ 中国中央、国务院。《关于深化医药卫生体制改革的意见》。2009年1月。［2］ 叶锋，粟美娜，张鹭鹭。国外公立医院补偿机制比较与借鉴。中华医院管理杂志。2014，30（2）。

［3］ 李立新。美国医改经验及对我国的启示。经济研究参考。2013，52.［4］ 陈纯。美国医疗保障体系现代化进程分析。现代商贸工业。2014，10.［5］ Alan Derickson.Health Security for all—Dream of Universal Health Care in America［M］.Baltimore and London:The john Hopkins University Press,2005.［6］ U.S.Department of Health and Human Services,Medicare＆You 2012,CMS Product No.10050,Revised December 2011。

为住院患儿提供医疗保障 第5篇

1990年，在上海市民联名写信给朱基市长反映重病患儿住院、家庭不堪重负之时，谢丽娟同志正担任上海市副市长，并分管上海市卫生工作。她亲自主持了“上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金”的筹划和建立工作，于1991年10月成立了中国第一个“少儿住院医疗基金”组织，并担任这个组织的主任至今。前不久，现任上海市政协副主席的她，又欣然审阅本刊记者就“住院基金”写的一篇报道，作了大量补充和修改，并为这篇报道写了一篇短文,现一并刊出。

我怀着十分诚挚的感情向《大众医学》编辑部深表感谢。由于你们对“上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金”的关心，刊登了下面的报道，这将赢得广大读者对我们更深入的理解和更有力的支持。

“住院互助基金”的前身是“中小学生、婴幼儿住院医疗保险”。为了减轻上海市220万孩子家长的经济负担和改善管理体制，我们经过了五年的运转和总结，于1996年夏改制为“中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金”。基金的筹集和对住院病孩的资助工作是在市红十字会、教育、卫生部门的协同下，克服了不少困难逐渐走上轨道的，终于使数以千计（每年）的住院患儿获得良好的医疗和康复，同时大大减轻了患儿家庭的经济负担。在此，我借贵刊感谢学校老师，感谢各级儿科医护人员、儿保工作者，是你们对这项事业给予很大的支持和帮助。特别要感谢的是220万孩子的家长们的支持。许多家长说，我们的孩子或许在18岁以前不会生病住院，但我们愿意为住院的孩子献爱心，为他们的家长分担忧愁。正是这样的爱心和共济互助的精神，激励我们去排除困难，努力做好服务工作。

浅谈我国医疗保障制度的改革 第6篇

1. 我国医疗保障制度改革的目标不明确

改革是在国家加快经济体制改革的环境下作为国有企业改革的一个配套措施推出的, 总的来说还是缺乏深入的理论研究和实践检验。其改革的主要目的是为了减轻国家财政和国有企业的医疗费用负担, 遏制医疗费用的浪费。因而只是一个局部的改革方案, 而不是按照适应社会主义市场经济体制要求的和保障城镇各类劳动者或全体城镇居民的医疗需求来进行制度安排的。

2. 医疗与预防保健相脱节

我国的医疗保障与预防保健的结合程度取决于保障的范围。在过去的公费、劳保医疗制度下, 预防保健的职能一部分由公办的医疗机构承担, 另一部分由各单位承担。改革以后, 基本医疗保险的项目不包括预防保健的内容, 各单位的预防保健职能也大大削弱。

二我国目前医疗保障制度问题产生的原因

1. 政府责任不到位, 医疗保障没有政策支持

在目前来看各级政府财政对医疗保障的投入没有一个稳定、规范的资金来源, 缺乏制度约束, 操作上随意性较大。由于各级政府责任划分不明, 经过各级政府多次博弈, 最后形成了“一级保一级”的责任分担机制。同时, 基本医疗保险是以地市或县为单位实行的。在实行过程中, 社会弱势人群的医疗保障难以保证, 政府并没有承担起解决这一问题的责任。

2. 覆盖范围较窄, 医疗保障制度体系漏洞百出

改革任务艰巨的重要原因。《建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》在确定哪些人最先纳入保障范围内进入了误区。新制度只适用于城镇职工, 而将传统上享受“半劳保”的未成年人、无收入的老人, 以及广大农民都排斥在制度之外, 优先享受保障的人恰巧是社会中经济状况相对较好的社会成员。

3. 城乡医疗卫生资源配置不合理——农村人口的医疗可及性差

从制度体系的构建来看, 我国城乡医疗保障体系已经基本建立, 医疗保险的运行也在逐步完善。然而, 城乡二元社会保障体系的客观存在, 仍然导致了城乡医疗保障的差异, 农村人口的医疗可及性较差。

三进一步改革我国医疗保障制度的对策和建议

完善我国的医疗保障制度, 主要对策是:完善政府责任机制, 逐步扩大医疗保障制度的覆盖范围, 合理进行城乡社会医疗保障制度的衔接, 尽早实现全民社保的远大目标。

1. 政府责任机制的改革——保证医疗保障制度改革正常运行的重要手段

不论医疗保障制度采取何种形式都离不开政府的支持。强化政府对医疗保障制度的责任机制, 这是因为, 医疗保障尤其是公共卫生保健, 是典型的社会公共产品, 理应由政府提供。在2009年4月6日正式公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中, 政府承诺在今后的工作中逐步强化医疗保障制度制度的责任, 并且将不断增加改革力度。

2. 扩大医疗保障制度的覆盖范围, 建立和完善多层次医疗保障体系

人人享有基本医疗保障, 同时满足民众的差异化保障需求实现全民社保。具体目标是:

(1) 在改革中有必要进一步完善医疗保险立法, 其目标价值取向就是“全面覆盖、同步实施、分别规范、逐步到位”。所谓全面覆盖, 即一开始就建立起覆盖全体社会成员的医疗保障制度。所谓同步实施, 即对全体社会成员的医疗保险措施应随着我国医疗保险制度的改革的进行而付诸实施。所谓分别规范, 即在保证享受公费医疗和劳保医疗人员的保障水平的基础上, 分别制定不同的法规, 筹集保险基金, 并建立符合我国农村特点的医疗保障制度。所谓逐步到位, 是指各类纳入保险范围的社会成员, 其基本医疗保险水平, 不一定一开始就实现人人平等, 但要保障各类人员在客观医疗条件许可的情况下, 享受其所在地区的基本医疗待遇和基本生活需要。 (2) 建立多层次医疗保障体系以满足多层次的医疗需求。首先, 要清楚的认识制度体系的构建, 才能使医疗保障制度最大程度上的发挥作用。我国城镇医疗保障制度体系的主要构成应该是以社会医疗救助为基本制度, 以社会医疗保险为主体制度, 以为特定人群提供医疗服务的国家卫生服务保障制度为福利医疗制度;其次, 建立和完善医疗保障制度体系必须落实到各个制度上, 缺一不可。在社会医疗救助制度要明确救助的对象、资金的来源、保障的待遇以及管理和服务等方面, 用人单位在建立医疗保障制度中要随着形势的变化强化对员工的健康保护责任。

3. 合理调控城乡社会医疗保障制度的衔接, 城乡医疗保障水平共同发展

第一, 缩小城乡医疗保障的差距。目前, 在城乡医疗保障制度的衔接中, 首先需要解决的就是城乡居民在获得医疗保障质量与水平上的差异。农村卫生资源匮乏是当前农村医疗保障水平低下的根源所在, 因此有必要通过有效的手段, 缩小两者的差距。

第二, 改变新型农村合作医疗的资金使用模式, 增强衔接的可操作性。在我国推行的农村新型合作医疗, 实际上存在两种资金使用模式, 是“门诊统筹+大病统筹”模式和“家庭帐户+大病统筹”的模式。前者扩大了统筹的范围, 增强了农民互助共济能力, 这种资金使用模式可以使城乡两种医疗保障制度之间实现有效衔接。

第三, 提高城乡居民合作医疗的统筹层次。当前, 应逐步提高统筹层次, 以市级统筹为基础。城乡居民合作医疗已经在一定程度上解决了城乡居民医疗保障的衔接问题, 但不应只是在部分区县进行试点, 而应在制度建设之初就提高统筹层次的起点, 将统筹层次确定为市级统筹, 以提高保险关系转移的可操作性。

四结语

我国人口多, 城乡、区域差距大, 长期处于社会主义初级阶段的基本国情, 决定了医疗保障改革是一项十分复杂艰巨的任务, 是一个渐进的过程, 需要在明确方向和框架的基础上, 经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索, 才能逐步建立符合我国国情的医疗保障制度。只要真正坚持城乡医疗保障制度共同发展的理念, 切实转变政府职能和城乡医疗保障管理体制, 从人治走向法治, 医疗保障制度的宏伟发展目标就一定能够实现。

参考文献

[1]葛延风、贡森.中国医改:问题·根源·出路[M].北京:中国发展出版社, 2007

[2]关志强、董朝晖、崔斌.中国卫生改革方向与总体思路[J].社会保障研究, 2007

[3]万筱明.多元参与的全民医保模式研究[M].合肥:合肥工业大学出版社, 2008

[4]陈智明.医疗保险学概论[M].深圳:海天出版社, 1995

[5]陈曼莉.中国农村医疗保障制度模式研究[M].武汉:武汉大学出版社, 2005

福建省医疗保障管理体制改革到位 第7篇

2016年《政府工作报告》明确提出协调推进医疗、医保、医药联动改革,协同推进医疗服务价格、药品流通等改革。在“三医联动”方面,福建已经率先实现省级公立医院药品、耗材零差率改革,按照医保基金可承受、个人负担不明显增加、医院收入不降低的原则调整了医保支付政策。

为进一步推进福建省医疗保障制度改革,建立全省统一的医保管理体系,福建省先行先试,于2016年7月在全国率先成立专门的医疗保障机构———福建省医疗保障管理委员会(简称“福建省医保委”),负责统筹指导、协调全省医疗保障工作。福建省医保委成员单位由省政府办公厅、省财政厅、发改委、卫计委、经信委、人社厅、民政厅、商务厅、物价局、食品药品监管局、工商局、统计局、省总工会等组成。福建省医保委主任由福建省人民政府副省长李红兼任。福建省医保委下设办公室(简称“福建省医保办”)承担日常工作,主任由原三明市委常委、宣传部长,现福建省财政厅副厅长(正厅长级)詹积富担任。

福建省医保办设在省财政厅,相对独立运作,设立医保基金管理处、医疗服务价格处、药械采购配送监管处3个内设机构,专项承担省医保办具体工作;同时,下设省医疗保障基金管理中心、省药械联合采购中心、省医疗保障电子结算中心,承担省医保办相关事务性工作。在划转整合省人社厅、省卫计委、省民政厅、省物价局、省商务厅等部门职责的基础上,省医保办主要承担的职责是:贯彻执行国家有关医疗保险、生育保险、医疗救助(以下统称“医疗保障”)的法律法规和政策规定,研究拟定福建省医疗保障相关政策、规划、标准、办法并组织实施;负责监督全省医疗保障基金征缴(拨付)、支付和管理,承担省级医疗保障基金管理工作;负责指导、监督全省医疗服务价格谈判、调整,承担与省属医疗机构医疗服务价格的谈判和确定工作;负责指导、组织、监督全省药品、医用耗材的联合采购、配送和结算管理,承担省级药品、医用耗材的联合采购、配送和结算管理等工作;负责指导全省医疗保障定点医药机构管理,承担省级医疗保障定点医药机构协议管理等工作;负责定点医疗机构服务行为的监督管理以及医疗费用稽查稽核,监测、调控相关药品价格和医疗服务价格;负责推进全省医疗保障信息系统的规划和建设工作;承担省委、省政府、省医保委交办的其他任务。

医疗保障改革 第8篇

其一, 突出残疾人医疗保障制度的特惠性特征。残疾人与健全人的医疗保障在制度设计上有相同的一面, 如医疗保险、医疗救助、大病救助等具有“普惠性”特征的内容;但更应有适应残疾人特殊需要的“特惠性”特征的一面, 如医疗保险的参保“低门槛”、获保的“高标准”、残疾人医疗康复一体化等等内容。残疾人医疗、康复费用要比一般健全人群体高, 这是由残疾人的特殊性所决定的, 必须在政府的公共财政投入中有专门的项目加以保障。

其二, 发挥市场在资源配置中的决定性作用, 坚持多元主体合作治理模式。在市场化进程推进国家治理体系与治理能力现代化层面上, 需要改变“政府中心主义”的一元社会治理结构, 改变单纯由政府公共财政对医疗保障包括对残疾人医疗保障投入的现状, 通过市场机制的作用, 鼓励市场资源与社会资源投向残疾人医疗保障领域特别是医疗与康复服务领域, 塑造“官民结合型”残疾人医疗保障供给新模式。

其三, 均衡残疾人医疗保障责任负担, 厘清央地、劳资、代际等多对矛盾关系, 保证财政性残疾人医疗保障投入刚性增长。动员与优化社会资源和市场资源。通过撬动市场、社会资源以壮大残疾人医疗保障制度的物质基础, 将政府的残疾人福利投入与社会慈善资源有机融合;大力促进社会组织发展, 使其有能力提供各类残疾人医疗服务。同时建立规范的社会工作者、志愿者制度, 将残疾人医疗保障投入与残疾人家庭扶助政策有机结合, 调动社会力量参与, 发挥家庭保障与邻里、社区互助在残疾人医疗、康复与服务中的积极作用。

其四, 保证相关配套制度改革协同推进, 确保残疾人医疗制度理性走向成熟、定型。避免残疾人医疗保障制度管理与运行过程中政出多门、多龙治水、责任推诿的尴尬局面, 增强残疾人医疗保障制度与其他残疾人福利制度之间的衔接, 强化制度优化的系统性、整体性、协同性。鉴于目前全国医保管理主体的不统一性, 建议在管理主体上, 由残疾人联合会相关机构负责残疾人医疗保障的管理与运作工作;在保障项目上, 建议整合残疾人医疗保险、医疗救助、康复服务等为一体, 形成统一的残疾人医疗康复保障系统, 以在制度层面及技术层面确保残疾人群体医疗保障与康复服务的有效实施。

医疗保障改革 第9篇

一、商业医疗保险参与我国基本医疗保障制度建设的可行性

基本医疗保险保障水平的有限性与居民医疗需求的多样性的矛盾为商业保险参与基本医疗保障制度的建设提供了可能。我国基本医疗保险制度的目标是满足广大人民群众基本的医疗需求, 这决定了基本医疗保险提供的服务水平只能是低层次的、有限的、最普遍性的医疗保障。当人们收入增加后, 基本的医疗保障不能完全满足部分高收入群体的需求。此外, 如特殊疾病保险、母婴安康保险、住院医疗保险、手术安全保险, 等等也应运而生。随着物质生活丰富和人口老龄化的趋势, 使得原来影响我国广大民众健康的传染性疾病比重下降, 而慢性非传染性疾病、新生疑难性疾病、老年性疾病等的发病率上升。一个完善的医疗保障体系应该是多层次的, 保障水平可高可低, 保险项目可多可少, 保险形式灵活多样。因此, 除了法定的基本医疗保险之外, 还应该适时建立起其他的医疗保障形式。商业医疗保险作为我国基本医疗保障体系的补充形式, 随着国民收入水平的提高, 将有着巨大的发展空间。据《2005年中国卫生统计年鉴》显示, 在我国无医疗保险的城市居民接近45%, 在农村则接近80%。这部分医疗保障缺失的人群正是商业医疗保险发展的有效空间。

二、我国商业医疗保险参与城镇职工基本医疗保障的主要模式及存在的问题

(一) 我国商业医疗保险参与城镇职工基本医疗保障的主要模式

商业医疗保险作为城镇职工基本医疗保险的补充险为我国建立多层次医疗保障体系发挥越来越重要的作用。商业医疗保险参与城镇职工基本医疗保障的主要模式, 总体上可以分为两类:一类是由社会保险经办机构征缴、运作, 风险自负;另一类是由社会保险经办机构征缴, 由商业保险公司进行承办和赔付, 风险也由商业保险公司负责。商业保险公司与社会保障部门联合, 通过承保超过最高支付限额以上费用的保险, 在保险层次、范围、缴费、待遇给付及运作流程上与基本医疗保险项对接。

(二) 我国商业医疗保险介入城镇职工基本医疗保障的实践经验

商业医疗保险很早就积极参与我国城镇职工基本医疗保险, 并在一些经济发达地区进行了一些探索。1999年以来, 仅中国人寿保险公司一家就在205个地区、972个县区开办了职工团体补充医疗保险, 保费收入累计超过30亿元, 累计承保人数达到2 200万人, 占基本医疗保险参保人群的17%。早在1997年, 太平洋人寿保险公司就在厦门开展商业医疗保险。作为补充医疗保险的试点, 在建立城镇职工基本医疗保险的基础上, 以厦门市职工医疗保险管理中心为投保人, 为参加基本医疗保险的全体职工再投保职工补充医疗保险。具体做法是:厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人, 为参加基本医疗保险的职工 (不含连续参保不满5年的外来从业人员) 集体向中国太平洋人寿保险公司投保补充医疗保险。医保中心于每年7月1日一次性从该职工个人账户中提取18元, 从统筹基金中提取6元, 全年共计24元, 按每人每月2元向保险公司划缴保费。参保职工发生超过社会统筹医疗基金封顶线 (1997年为4万元, 2002年为5万元) 以上的医疗费用, 由保险公司负担90%, 职工个人负担10%。每人每年由这种补充医疗保险所支付的最高赔付限额为15万元, 与社会统筹医疗基金封顶线相加共为20万元。同时, 补充医疗保险执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定, 发生的超限额医疗费用, 由参保职工直接向太平洋保险公司索赔。这就基本上解决了职工重病、大病的医疗保障问题, 防止了因病致贫、因病返贫的情况发生, 初步走出了商业性补充医疗保险模式的成功之路。近几年来, 厦门市医疗保险基金始终保持“收支平衡、略有结余”的良好态势, 截至2005年底, 医疗保险基金滚存结余16亿元。这种模式即被称为“厦门模式”, 其经验也被全国其他一些县市所学习。

除厦门以外, 全国很多地区也进行了大额医疗保险的探索, 福建省本级和福州市在2001年也启动了商业医疗保险的大额医疗费用补充保险的做法。福州市2001年实际投大额医疗费用补充保险的人数仅5.7万人, 为参加基本医疗保险人数的51.2%。经过几年调整, 从2004年1月1日至2006年12月31日, 由福建省医疗保险管理中心作为法定投保人, 按政府有关规定统一组织已参加基本医疗保险的参保人员, 向中国平安人寿保险股份有限公司福州分公司集体投保商业补充医疗保险。具体做法是:商业补充医疗保险费由省医疗保险管理中心统一代征代缴, 参保人员每人每年缴纳保险费80元, 其中基本医疗保险统筹基金负担44元;个人账户负担36元, 由省医疗保险管理中心将全年保费一次性划转给中国平安人寿保险股份有限公司福州分公司。商业补充医疗保险按照规定医疗费用的90%进行赔付, 参保人员个人负担比例为10%。保额为在每一个保单年度内, 基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合基本医疗保险规定的医疗费用计15万元。由2007年1月1日至2009年12月31日起, 则由中国人民健康保险股份有限公司福建分公司为省级医保商业补充医疗保险的承保公司。具体做法与前一轮的类似, 只是在筹资额度上有所提高:保费仍由省医保管理中心统一代缴, 参保人员每人每年缴纳保险费的标准调整为138元, 其中基本医疗保险统筹基金负担78元, 个人账户负担60元。据福建省医保协会工作人员介绍, 2007年的省级参保人员有18万人, 商业医疗保险的受益人数为700多人, 理赔金额2 500万元, 扣除一部分管理费用, 总体赔付额与保费基本持平。。

(三) 我国商业医疗保险介入城镇职工基本医疗保障存在的主要问题

商业医疗保险参与城镇职工基本医疗通过多年实践, 基本发挥了双方的优势, 实现了优势互补。一方面, 社会保障机构作为政府部门信用度高, 对征缴有利, 资金供给稳定;另一方面, 商业保险机构则利用市场操作, 经济效益高。但城镇职工基本医疗保险限定了享受此类服务的目标人群仅仅为城镇有单位的工作人员, 这样的界定不但具有明显的二元经济色彩, 也带有明显的计划经济印记, 商业医疗保险在其中的运行依然存在着一些问题。

首先, 商业医疗保险缺乏。商业医疗保险在我国刚开展不久, 特别需要政府支持, 而政府在制度设计时, 并没有把商业医疗保险纳入到社会医疗保障发展的规划中去。商业医疗保险定位不明, 风险控制的主动权受制于政府。而在补充医疗保险中, 多方的观点普遍认为政府责任缺失, 忽视了商业医疗保险的作用和地位。这一点, 正是商业医疗保险发展的瓶颈。

其次, 目前商业医疗保险主要开展的项目是大额医疗保险, 而大额医疗保险具有不确定性, 另外, 商业医疗保险在社会保障方面的经验还不够成熟, 加之一些重要数据的缺失, 难以精确计算保费和赔付额度, 使得开展仍有障碍。再者, 城镇职工基本医疗保险毕竟是国家“福利”制度的一种体现形式, 这与商业医疗保险“赢利”的基本目的相悖。性质、利益的冲突既对民众的利益有损, 也给商业医疗保险带来经营上的风险。

最后, 商业医疗保险受益人群的覆盖面依然有限。相对来说, 城镇企事业单位的工作人员是社会中较高收入的阶层, 他们在享受社会基本医疗保险的同时还有可能通过投保商业医疗保险而获得更高水平的医疗保障服务。而城镇中还有极大部分的人群是无固定工作岗位, 他们收入水平属于社会底层的, 商业医疗保险的高保费为此类人群设立了一个高门槛, 使得他们无力参加保险。同时, 商业医疗保险对于险种有严格的限制, 一些医疗机构为了规避风险, 对参保人群的范围做了更多的限定, 往往对患病人群诸多限制, 而吸收更多的健康人群投保。

三、我国商业医疗保险介入新型农村合作医疗制度的主要模式及存在的问题

(一) 我国商业医疗保险介入新型农村合作医疗制度的主要模式

目前开展新型农村合作医疗的试点县 (区、市) 基金管理主要有三种模式:

第一种, 卫生部门主管制模式。这种模式是按照中共中央、国务院的文件要求, 成立专门的合作医疗经办机构, 由设在县卫生局下的合管办负责基金的日常管理。其最大的特点是卫生部门利用自己的网络优势和职能优势, 可以直接管理定点医疗机构。

第二种, 医保中心管理制模式。该种模式与卫生部门主管合作医疗基金模式在管理方式和方法上没有多大的差别, 只是基金的日常管理由劳动和社会保障部门的医保中心负责。这个模式的最大特点在于借助劳动与社会保障部门城镇职工基本医疗保险的网络资源, 没有增设机构。

第三种, 商业保险公司管理制模式。该模式由卫生部门负责基金的收缴工作, 然后基金委托商业保险机构管理。商业保险公司参与新农合的切入点主要放在对新农合经办模式的参与上, 也就是主要参与新农合的基金管理环节。根据目前的情况, 商业保险公司管理制模式还有两种类型。一是卫生部门将资金全部交由商业医疗保险公司, 商业保险公司负责基金的理赔, 同时商业保险公司承担基金风险, 即商业保险公司的利润为基金的结余部分, 如果出现基金不足, 则由商业保险公司承担, 有学者将这种类型称为“经营型模式”。二是政府出托管费给商业保险公司, 商业保险公司不从合作医疗基金中赚钱, 只负责基金的补偿服务工作, 有学者将这种类型称为“代理型模式”。这种模式最主要的特点是商业保险公司利用自己在保险业中的经营优势和网络优势提供服务, 而政府则采用购买服务的形式获得资源。

(二) 我国商业医疗保险介入新型农村合作医疗制度的实践情况

2003年1月, 国务院转发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》, 保险业积极响应国家的号召, 积极稳妥地参与了新型农村合作医疗的试点工作。2006年, 中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿、泰康人寿、中华联合财产保险6家商业保险公司在江苏、广东、福建等省市的66个县 (市、区) 开展了农民医疗保险工作, 涉及的农民2 136万人, 试点地区平均参保率为91%, 共筹集合作医疗资金11亿元, 为736万人次提供了医疗补偿服务, 补偿金额达到9.7亿元。可以说, 商业保险公司在现阶段新型农村合作医疗工作的发展中扮演着极为重要的角色, 也为推进合作医疗工作的发展起到了重要的作用。

从全国来看, 厦门的商业保险在介入新型农村合作医疗的实践方面走在全国的前面。厦门市新型农村合作医疗是由政府筹资, 基金和赔付主要由商业保险公司管理及执行。区政府与商业保险公司每年签订合作协议, 政府重点进行宣传发动、基金收缴、登记造册等工作, 保险公司负责基金管理和报销理赔业务。同时, 保险公司承担资金运作风险, 亏损由保险公司承担, 盈余则按一定比例结转下年使用。厦门新型农村合作医疗主要以村为单位进行筹资及提供参保名单。厦门市成立新型农村合作医疗委员会, 对新型农村合作医疗和保险公司进行指导监督;下设有农村合作医疗办公室, 人员由保险公司人员、卫生行政人员组成, 主要负责案件的收集、理赔金的发放和一些问题的咨询。

厦门市新型农村合作医疗2002年人均保费19.8—27元, 参保人数只有5.6万人, 参保率为9%;2003年参保人数为22.73万人, 参保率为36.5%。由于保费少、参保率低, 2002年保险公司亏损7.72万元, 2003年亏损232.19万元。2004年厦门市政府加大了宣传动员力度, 增加了对参保农民的补助, 将保费提高到了人均30—35元, 参保率达到80.6%, 共筹集保险资金1 383.9万元, 赔付929.8万元。2005年人均保费在35—46元, 共筹集保费达2 422.9万元, 参保率达到98%。据厦门市劳动和社会保障局副局长李钦辉介绍, 现行由平安保险公司经办的厦门市新型农村合作医疗将延续至2008年6月, 2008年1—6月的筹资水平为40元, 其中政府补助35元, 个人缴纳5元。

(三) 我国商业医疗保险介入新型农村合作医疗制度存在的主要问题

第一, 商业保险公司与政府之间的合作缺乏机制保障, 一些商业保险公司以商业秘密为由拒绝向政府部门提供详细的信息, 这样政府与保险公司间存在信息不对称, 从而导致政府在谈判过程中居于劣势地位, 也不便于政府对商业医疗保险监管。而对参合民众而言, 新型农村合作医疗作为农民最基本的健康保障权的一种形式, 具有福利性质;但是如果风险全部由商业保险公司来承担, 其营利性质与福利性质是相悖的, 其运作需要财政出资, 体现了政府的责任, 完全不同于个人参加商业保险的行为。但由于将这项工作交由商业保险公司承办, 不少人认为这是政府将原来应该由自己承担的责任转嫁给保险公司承担, 这样就容易导致信任感的缺乏, 同时保险公司的工作也易受人置疑, 最后对保险公司来说也存在可持续的风险。长远来说, 商业保险机构参与新型农村合作医疗的最终目的是营利, 而按照现有的参与模式, 留给商业保险机构的获利空间非常小, 许多参与试点的商业保险机构甚至是亏损运营。此外, 在采用经营型模式的情况下, 若商业保险机构对医疗服务提供方缺乏有力的制约, 势必会造成基金透支, 这些都会给商业保险机构带来经营上的风险, 这样都会影响到其继续参加合作医疗的积极性。

第二, 商业保险公司参与新型农村合作医疗主要是专有基金管理方面, 尚未实现从筹资、管理和分配三个环节全面参与, 而后者才是新型农村合作医疗工作开展的核心因素。特别是在“代理型模式”中, 此种弊端带来的一系列问题尤为显现:一是保险费依赖政府筹资, 商业保险公司无法掌控;二是定点医疗机构由政府认定, 商业保险公司难以有效监控;三是商业保险公司的理赔支付可能受到政府的干预。这在一定程度上限制了商业保险参与新型农村合作医疗保险的深度。

四、我国商业医疗保险参与基本医疗保障建设与改革策略

商业医疗保险在国外已开展多年, 是一种较为成熟的保险形式。在我国, 商业医疗保险作为基本医疗保险的补充, 在社会医疗保障体系中发挥越来越重要的作用。由于市场上的医疗保险需求千差万别, 基本医疗保险无法一一满足, 为商业医疗保险的发展提供了巨大的空间。但是, 随着我国保险市场的开放与发展, 医疗保险市场的竞争将愈来愈激烈。要想在这个市场占据一席之地, 国内保险公司能否提供有竞争力的医疗保险产品, 能否行之有效地实施医疗险产品的开发策略, 将成为决定竞争胜负的重要砝码。在借鉴国内外商业保险参与基本医疗保障建设的经验和模式, 根据本地经济和人民生活水平的发展状况以及医疗保险市场的特点, 选准商业保险参与基本医疗保险的模式, 设计出适合广大人民群众需要的保险产品是摆在各商业保险公司面前的一项重要课题。国内保险公司要适应保险市场的发展必须做好以下几方面工作。

1.进行广泛的调查研究, 了解普通人民群众的医疗保险的需求状况, 设计适合于广大消费者的保险品种。商业医疗保险综合性、技术性强, 它的险种设计和经营需要周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。其中, 保险费率的厘定又是保险公司在设计和经营中的关键。西方国家有专业的精算师依据科学手段来厘定费率, 而我国现行的各种费率都是在建国初期费率的基础上调整得来的, 缺乏必要的调研和精算。加上统计资料的缺乏和研究水平有限, 致使现行的费率与市场的供求还存在一定的差距。而近几年推出的一些新险种, 由于保费厘定的体制落后, 导致保费不合理, 甚至水平偏高使公众难以接受。其次, 保险公司要加强风险管控。医疗保险在涉及到产品、销售、核保、理赔等环节上, 要建立起一套专业的业务流程, 经过技术处理规避风险;要建立起多角度的 (包括分机构的、分人群的、分险种的) 动态风险监控系统, 及时发现并控制保险经营过程中的各种风险。此外, 还要加强与医院合作, 确认好定点医院并派保险医疗专员进驻医院现场管理, 把管理的关口前移, 以有效控制风险。

2.对医疗保险市场进行充分调查研究, 改变经营思路, 实现专业化经营。商业保险公司必须要完善售前、售中和售后的服务, 重视服务创新, 开展定期免费体检、义诊咨询等服务, 赋予服务新理念、新内容, 满足人们的需求。商业医疗保险机构要突破原有的经营思路, 将服务扩大化。通过开展大量有效地宣传工作, 普及健康保险的基本知识, 提高人民的健康防范意识。要在借鉴国外经验的基础上结合我国自身的发展状况探索专业健康保险公司的模式。在专业化经营中, 除要改变目前医疗保险作为寿险附加险的现状外, 更重要的是要加速商业医疗保险队伍建设, 加大培养专业人才工作的力度。

3.保险公司要充分研究政策, 积极参与政府基本医疗保险的改革, 找到参与基本医疗保障建设的切入点和参与模式, 实现优势互补。首先, 各地商业保险机构要抓住我国医疗体制改革的契机, 通过各种方式积极参与政府基本医疗保险改革, 不断发展新业务。同时, 政府也要积极支持商业保险参与基本医疗保障的建设。各地要结合自身的情况选择参与的模式和方法。目前, 商业医疗保险参与基本医疗保障建设的模式主要有:一是政府把法定医疗保险费用支付业务委托保险公司管理;二是对鼓励发展的医疗保险业务免征营业税和所得税, 甚至给予一定的财政补贴;三是对购买商业医疗保险的单位在一定限额内允许税前成本列支, 对个人则免缴其购买商业医保部分的个人所得税。充分调动保险需求方、医疗提供方的积极性, 使保险服务、需求方的合理补偿、服务选择权和费用节约义务有机结合。其次, 商业医疗保险机制要创新, 建议组建一种新的医疗服务网络, 使医疗保险与医疗服务提供方之间形成有效的制约。在这个新的医疗服务网络中, 保险公司可以直接建立自己的医疗机构, 招聘自己的医务人员;允许有能力的医院独立或联合组建医疗保险公司;允许大的保险公司并购现有的医疗机构, 共同组建医疗保险公司。同时, 为医疗保险的投保人提供更便利的服务, 允许投保人在任何允许开业的医疗保险服务机构或是私人诊所自由就医。医疗机构可通过改善医疗服务质量, 提高医疗技术水平取得更大的市场竞争力。如此以来, 医疗保险中的各种利益得以相互制约, 形成一个良性的循环。此外, 建议积极推动新的保险业务———“医疗辅助”业务的发展, 在这种形式下, 保险人由过去的被动支付者或旁观者的角色变为主动的管理者和参与者。医疗辅助机构通过早诊断、早治疗, 加强保健预防和巡回医疗, 用最低的价格提供最优质的服务, 形成一种新的医疗服务网络。

总之, 商业保险机构参与基本医疗保障制度的建设是一项长期而艰巨的工作, 既需要保险机构在经营机制、保险品种、参与模式等方面进行创新, 也要求政府从财政、税收等方面积极扶持, 二者互相配合, 实现互补双赢。各地要在商业保险参与基本医疗保障建设的模式方面进行积极探索, 要因地制宜, 不能生搬硬套, 要充分发挥商业保险机构和政府各自的优势, 随着我国医疗保障制度改革的深入, 商业保险参与基本医疗保障制度建设的广度和深度必将有更大的发展。

摘要：我国居民收入的不断提高和医疗体制改革的深入, 给商业医疗保险带来了一个发展的契机。针对我国当前城市和农村医疗保险实践的分析, 以及针对商业保险参与我国基本医疗保障体系建设的模式的探讨, 对完善我国医疗保障体系有着重要的意义。

关键词：商业保险,基本医疗,模式,研究

参考文献

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医疗保障改革 第10篇

关键词：医疗保障；医疗负担；老年人

中图分类号：D6321文献标识码：A文章编号：1000-4149（2013）06-0093-08

医疗保障制度的逐步建立和发展对老年人家庭医疗负担老年人家庭医疗负担是指老年人由于疾病、失能和早亡给家庭带来的经济损失，以及为了防治疾病而消耗的各种资源。的影响一直受到社会各界的关注，尤其是医疗保障制度对老年人家庭医疗负担的经济效应是众多学者关注的焦点，但是多数研究属定性分析或简单推理，缺乏必要的实证研究作为支撑。本研究基于上述背景，旨在通过分析实地调研数据，考察医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响，并分析探寻其影响的程度和群体性差异，从而完善现有医疗保障与老年人医疗服务需求的研究，为相应改革奠定决策基础。

二、文献回顾与述评

关于医疗保障与医疗经济负担的研究文献，可从以下三点来进行梳理。

1.医疗保障制度对居民的就医经济负担影响显著

卡克杜（Gakidou）等人通过研究发现，墨西哥实施全民医疗保险后灾难性医疗支出发生率明显下降[5]。练乐尧等人指出，医疗保障制度可在一定程度上减轻医疗费用负担，尤其是对灾难性医疗支出的影响明显[6]。刘国恩等人采用2005 年中国老年健康长寿调查数据，建立了中国65 岁以上老年人群的医疗服务需求模型，实证分析了医疗保障对老人医疗服务需求的影响，指出医保制度对减轻老年人家庭医疗负担具有显著作用，同时，城镇医保和公费医疗产生的效果明显高于其他保险形式[7]。

2.医疗保障制度对居民就医经济负担影响效果非常有限，且未得到一致结论

方黎明等人对三个县级行政区域（河北省霸州市、湖北省赤壁市和重庆市合川区）的城镇贫困居民进行抽样调查，研究城镇医疗保障制度是否能降低贫困居民就医经济负担及影响程度。结果表明，医疗救助和城镇居民基本医疗保险的实施在一定程度上减轻了贫困居民的就医经济负担，但由于城镇贫困居民的经济承担能力有限、城镇医疗保障制度报销比例偏低等原因，贫困居民的就医经济负担并未明显减轻[8]。任艳峰等人发现，城镇医疗救助制度的实施减轻了贫困人口的就医经济负担[9]。但瓦格斯塔夫（Wagstaff）等人的研究指出，由于缺乏对医疗服务供应方的管理和监督体制，中国城镇职工基本医疗保险制度实际上增加了灾难性医疗支出风险[10]。梵·杜斯拉尔（Van Doorslaer）对越南的研究也发现，医疗保险对降低灾难性医疗支出的效果非常有限，甚至增加了贫困人群灾难性医疗支出的发生率[11]。

3.不同的医疗保障形式对不同人群医疗负担的影响

此外，部分学者研究了医疗保障对不同人群（ 如城乡、家庭收入、年龄等） 医疗服务利用的影响。如李明强等人选用了CHNS的数据，应用倾向得分匹配（Propensity Score Matching）法进行相关的研究，并用倍差法（differenceindifference）作为补充，分别对农村和城镇进行了探讨。对于农村地区主要研究新型农村合作医疗保险的影响，对于城镇地区主要研究城镇职工基本医疗保险的影响。研究结果表明，新农合的医疗保险对医疗资源的利用和医疗花费未产生显著影响；但城镇职工基本医疗保险（含少量公费医疗）对参与者的就诊率、住院率、医疗花费等多项指标却存在显著的正向影响，体现出医疗资源滥用的信号[12]。陈瑶等人通过建立最小二乘法回归模型分析医疗保障对于城镇居民医疗经济负担的影响。结论是，无医疗保险的城镇居民比有医疗保险的城镇居民的医疗经济负担要重，且参加城镇职工基本医疗保险的人群以及参加公费医疗和商业医疗保险的人群，医疗经济负担分别下降了5%和4%；而参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人群的医疗经济负担无明显下降。其原因可能有两点：一是城镇居民基本医疗保险还在试点，参保人群的潜在需求并未充分释放出来；二是城镇中参与新型农村合作医疗的人群可能本身属于收入较低或健康状况较差的农民工及流动人群，因此还未体现出医疗经济负担的缓解[13]。胡宏伟等人采用2011 年关于我国城乡居家养老服务调查的数据，针对60 岁及以上老人建立稳健回归模型分析社会保障对子女经济供养老人的经济效应，指出医疗保障同时存在挤入和挤出两种效应，医疗保障对高收入家庭的医疗负担基本没有减轻作用，而对低收入家庭的医疗负担有一定的减轻作用[14]。

4. 简评

综合上述文献可知，医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响研究是国内外学者关注的热点，在理论和实证方面都取得了一定的进展，但对该问题的研究还存在以下几点不足。第一，不同学者从不同研究角度出发（家庭、社会、医院），得出的结论也不尽相同，甚至有的结论相悖，且各自的解释机制偏重一点，不够全面。第二，基于实证分析的文献，调查对象选取范围较窄，不能全面反映医疗保障对我国城乡老年人家庭医疗负担的实际状况，且大部分研究侧重模型推导，对不同角度、不同人群的对比分析较少。第三，实施城镇居民医疗保险、新农合、国家基本药物制度前后，医疗保障对城乡老年人医疗负担的变化的研究暂时还处于空白状态。

鉴于上述不足及相关文献的指导意义，我们将基于全国老年人口健康状况调查数据，着力解决以下两个问题。第一，通过选取影响老年人家庭医疗负担的因素建立回归模型，分析医疗保障对老年人家庭医疗负担产生的经济效应，揭示医疗保障能否减轻老年人家庭医疗负担及减轻程度如何。第二，按照城乡、家庭收入来分组检验，探讨不同的医疗保障形式对不同群体的医疗负担产生的经济影响有何不同。

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三、 研究数据、变量设定与模型选择

1.研究数据

本研究数据来自2008年北京大学及中国老龄科研中心联合进行的“全国老年人口健康状况调查”[15]。该调查涉及老年人的受教育状况、婚姻状况、体质状况、健康自评、社区医疗服务、生活状况、医疗费用、医疗保障情况等，资料比较全面，为研究老年人健康与医疗保障服务的供给提供了多方面的数据，并且在反映全国水平上数据有比较好的代表性。其相关情况在北京大学老龄健康与家庭研究中心网站有详细介绍。本研究主要关心的是医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响，由于调查对象定为65岁及以上老年人，同时部分老年人由于记忆原因不能准确回答子女供养、医疗费用支出等情况，所以研究中删除了无医疗保障以及部分资料缺失的老年人信息。最后，根据研究需要进行筛选后纳入分析的样本量为16566 人，其中城镇样本为6576人，农村样本为9990人。

2.变量选择

4.模型选择

本研究的核心问题是检验上述3个层面的8个自变量是否对老年人家庭医疗负担产生经济效应医疗保障对老年人家庭医疗负担的经济效应分为两种：第一种是挤入效应，指老年人参加医疗保障促使老年人的家庭医疗支出增加，即医疗保障正向增加了家庭医疗负担；第二种是挤出效应，指老年人参加医疗保障促使老年人的家庭医疗支出减少，即医疗保障负向减轻了家庭医疗负担。（是挤入效应还是挤出效应）及效应的影响程度。其中全年总收入、子女供养费可能因为家庭差异而出现奇异值，若采用传统的普通最小二乘法回归可能会导致估计有偏和无效。因此，本文选择逐步回归方法美国威斯康辛州大学教授姬建军曾指出，逐步回归法可在一定程度上避免变量间的相互影响，并能更好地研究在控制其他变量的前提下所选自变量对因变量的影响程度和影响方向。具体参见：于长永.农民对养儿防老观念态度的研究[J].中国农村观察，2011，（3）.进行定量研究。首先引入老年人个体特征层面的变量（性别、年龄和健康状况）为自变量；在控制老年人个体特征层面自变量的情况下，逐步加入老年人家庭特征层面、社会特征层面的变量（包括家庭年收入、子女供养费、医疗保障、医疗费用支付主体、户籍），得到最终回归模型；从回归结果（见表3）可以看出，老年人的个体特征、家庭特征和社会特征3个层面中的部分自变量显著影响老年人家庭医疗负担。

四、 回归结果分析

1.医疗保障对老年人家庭负担的影响

对以上变量进行逐步回归的结果如表3所示，其中模型1是逐步加入部分变量后的回归结果，模型2是逐步加入全部变量后的回归结果。

（1）医疗保障对老年人医疗负担的作用影响显著。结果显示，是否拥有医疗保障对老年人医疗负担存在显著的负向影响，表明医疗保障对老年人医疗负担具有挤出效应，即如果老年人拥有医疗保障，家庭的医疗负担就会减轻。这与刘国恩指出的医保制度对减轻中国老年人家庭医疗负担具有非常显著的作用这一结论相一致[16]。但能在多大程度上减轻，对不同的老年人家庭是否都能起到减轻作用还不太明确，因此，这一问题还有待进一步研究。

（2）从影响方向与影响程度来看，性别对老年人的家庭医疗负担未产生显著影响，但其年龄与健康状况通过了显著性检验。一般而言，老年人的年龄越大，越需要家庭提供经济上的医疗支持，调查统计结果也印证了这一点：家庭医疗费支出在6000元的，65～75岁年龄组占16%，76～85岁年龄组占18%，86～95岁年龄组达28%。老年人的健康状况显著负向影响老年人的家庭医疗负担，老年人健康状况越好，家庭医疗负担越轻，这与实际经验相符。

（3）家庭特征对老年人家庭医疗负担具有显著正向影响。一方面，老年人家庭年收入对家庭医疗负担具有显著影响，老年人家庭年收入越高，越愿意给予老年人更多医疗上的支持；另一方面，家庭年收入、子女供养费对家庭医疗负担具有显著影响。理论上家庭年收入越高，生活条件越好，子女给予老年人的经济医疗支持应越多，家庭医疗费支出相应增加，这是符合实际经验的。

（4）医疗支付主体对老年人家庭医疗负担具有显著影响。理论上老年人医疗费支付主体可选择性越多，医疗行为产生的可能性越大，所以家庭医疗负担会相应减轻，但实际情况是医疗保障支付主体的多选性释放了老年人的医疗卫生服务需求，增加了医疗卫生服务的支出，最终导致家庭医疗负担增加。

2.医疗保障对老年人家庭负担影响的分组检验

为了检验上述回归结果的稳健性，还要进行分组检验。在分析医疗保障对老年人家庭医疗负担影响的分组差异时，我们将家庭年收入水平划分为低收入与高收入两个组。同时，分城乡检验医疗保障对老年人家庭医疗负担是否存在城乡差别，仍使用回归模型方法（见表4）。

（1）家庭年收入分组结果。第一，医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响在不同收入家庭中存在差异。对于高收入家庭而言，老年人拥有医疗保障，子女提供的经济供养就越多，医疗保障对家庭医疗负担具有挤入效应。对于低收入家庭而言，老年人拥有医疗保障对家庭医疗负担没有显著影响，即无显著的经济效应。

第二，老年人年龄、子女供养费显著影响家庭医疗负担状况。低收入家庭倾向于给予高龄老年人更多经济上的支持。但是，对于高收入家庭，年龄这一变量未通过显著性检验。

第三，户籍对家庭医疗负担具有显著的城乡差异。无论是低收入家庭还是高收入家庭，如果他们所供养的老年人在城镇，他们会倾向给予老年人更多的医疗支持和经济支持；反之，家庭对老年人的经济支持较少，这与一般的经验判断相吻合。

第四，医疗费支付主体对老年人家庭医疗负担有显著性影响，无论是高收入家庭还是低收入家庭，若医疗费支付主体多，会倾向给予老年人更多的医疗支持，即对家庭负担存在挤入效应。

（2）城乡分组结果。第一，医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响有显著的城乡差异。老年人的医疗保障形式有公费医疗、城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗，据本次调查统计，城镇老年人享受公费医疗的仅占64%，享受城镇职工基本医疗保险的占156%，农村老年人参加合作医疗的比例高达501%。将上述两种城镇中的医疗保障形式分别与老年人家庭医疗负担及上述自变量进行回归分析，结果显示（表略）：公费医疗对老年人家庭负担存在挤出效应，减轻了家庭医疗负担，而城镇职工基本医疗保险对老年人家庭负担有明显的正向影响，存在挤入效应，反而增加了家庭医疗负担，但由于享受公费医疗的老年人比例较小，以致产生的挤出效应小于挤入效应，所以整体上城镇医疗保障对老年人家庭负担仍存在挤入效应，增加了家庭医疗负担。农村中，合作医疗保险对老年人家庭负担存在明显的挤出效应，减轻了农村老年人的家庭医疗负担。这与李明强等人[17]提出的新农合对医疗资源的利用和医疗花费未产生显著影响的观点相悖，但与其指出的城镇职工基本医疗保险对医疗花费等多项指标却存在显著的正向影响的观点一致。同时，这与刘国恩指出的合作医疗可在一定程度上减轻老年人家庭医疗费用自付比重，但对家庭医疗支出的影响没有统计显著性；城镇医保和公费医疗在减轻老年人家庭医疗负担上所起的作用大于其他医疗保险形式的观点[18]既有不同之处，也有相似之处 可能的原因有两点：一是数据时间点不同，本研究选取2008年数据，与2005年数据相比有一定变化，如这三年新农合的覆盖面越来越广，其保障水平也有一定提升；二是两者的选取变量和研究方法有区别。。

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第二，年龄因素对老年人家庭医疗负担具有显著城乡差异。在城镇，年龄这一变量没有通过显著性检验，即年龄对老年人家庭医疗负担没有显著影响。在农村，年龄对老年人家庭医疗负担的影响非常显著，家庭更倾向于给予低龄老年人更多的医疗支持。

第三，健康状况是影响家庭医疗负担的重要因素，这一影响因素具有显著的城乡差异。回归结果显示，在农村，老年人健康状况影响家庭医疗负担。若老年人健康状况差，家庭倾向于为老年人提供更多的医疗支持。可能的解释是，在经济收入状况相对较差的乡村，医疗支出是一项较大的支出，老年人健康状况差，需要更多医疗支出，所以子女会为其提供更多经济上的支持。但是在城镇，这一结果并没有通过显著性检验，老年人的健康状况并不显著影响子女对老年人的经济供养和医疗支持。

第四，子女供养费影响老年人家庭医疗负担，这一结果具有显著的城乡差异。在城镇，子女收入越高，其给予老年人的经济支持越多，这与一般经验判断相吻合。相对于农村，城镇拥有更多资源、机会，城镇居民收入水平较高，其更倾向于给予老年人更多的经济供给。但是，这一回归结果在农村并没有通过显著性检验，

第五，医疗支付主体对老年人家庭医疗负担具有显著的城乡差异。在城镇中，支付主体这一变量没有通过显著性检验，即支付主体对老年人家庭医疗负担没有显著影响。在农村，支付主体对老年人家庭医疗负担的影响非常显著。一般情况是，若农村老年人的医疗费用能够通过医疗保障报销部分的，其家庭会给予老年人更多的医疗支持。

五、研究结论与思考

随着老龄化趋势的加速，我国老年人群的医疗费用负担面临着更大的挑战。运用2008年CLHLS数据，笔者对医疗保障如何影响老年人的家庭医疗负担进行了整体的回归分析，之后按照家庭年收入和城乡进行分组群体检验，得出如下结论与建议。

第一，医疗保障从整体上对老年人家庭医疗负担存在负向影响，即存在挤出效应，减轻了老年人的家庭医疗负担。这是对我国医疗保障事业的肯定，表明医疗保障确实在减轻老年人家庭医疗负担、提高老年人医疗服务利用率等方面发挥了积极作用，为正在完善发展中的医疗保障制度提供了宝贵的实证依据。

第二，医疗保障对老年人家庭医疗负担的影响有显著的城乡差异，同时存在挤入和挤出两种效应。医疗保障对城镇老年人的家庭医疗负担具有挤入效应，即增加了家庭医疗负担；医疗保障对农村老年人的家庭医疗负担具有挤出效应，即减轻了家庭医疗负担。分析发现，城镇家庭一般有相应的经济能力及意愿支持老年人购买更多的医疗卫生服务。所以，从家庭支出的角度来看，医疗保障的最终结果反而是增加了医疗卫生服务的负担，相应地增加了家庭医疗支出。而在农村，老年人及其家庭成员的经济能力比城镇家庭弱，合作医疗保障程度也比城镇医疗保障轻，因此，老年人会适当购买医疗卫生服务，从家庭支出的角度来看，合作医疗的最终结果是减轻了家庭负担。

这表明不同的医疗保障形式在减轻老年人家庭医疗负担方面发挥的作用和程度不同。城镇职工基本医疗保险作为主要的医疗保障形式，的确提升了老年人的医疗服务水平，但还未发挥其应有的效应，这是根源于医疗卫生制度自身的弊病，如不合理的收费方式，医患双方信息不对称等，我们迫切需要解决这些问题，促进老年人有效的医疗需求。此外，政府部门在扩大新型农村合作医疗保险覆盖面的同时，应注意提升农村老年人的医疗卫生服务水平，根据农村经济水平设置合理的医疗起付线，保证农村老年人能得到与城镇老年人水平相当的医疗卫生服务。在建立和完善全民基本医疗保障制度的过程中，如何建立公平、按需分配的医疗保障制度，政府部门应思考医保制度的合理安排，促进其科学发展。同时这样做也有助于我们正确认识“健康老龄化”趋势将给医疗保障带来怎样的挑战和影响。

第三，医疗保障对老年人家庭医疗负担具有群体性差异。对于高收入家庭，医疗保障对家庭医疗负担具有显著的挤入效应。对于低收入家庭，医疗保障对家庭医疗负担不存在显著的挤入或挤出效应。同时，医疗保障对老年人家庭医疗负担体现出非均衡性，即从城市到农村、从高收入家庭到低收入家庭，医疗保障对老年人家庭医疗负担的挤入效应逐渐减小，挤出效应逐渐增大。此结论表明医疗保障制度对老年人医疗卫生服务需求的释放效应主要体现在高收入群体和城镇家庭中，甚至已发出医疗资源被滥用的信号，但低收入群体和农村老年人对医疗卫生服务的需求在一定程度上依然受到抑制。如何消除其群体性和非均衡性差异，让医疗保障制度最大限度地释放所有老年人的医疗服务需求，并且满足其有效的医疗服务需求，从而改善老年人的健康状况，实现“健康老龄化”目标，同时，又不至于导致老年人的过度医疗服务需求等问题，这些需要对医疗保障制度进行科学的预估，并在建立动态监测制度等方面进行改进和完善。

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[16] 同[7].

[17] 同[12].

[18] 同[7].

医疗保障改革 第11篇

所谓医疗卫生市场化, 通俗地说就是把医疗卫生服务当作普通商品来买卖。改革开放以来, 由于对于市场机制的局限性没有一个清醒的认识, 我国在经济领域引入市场机制, 在医疗卫生领域也逐步引入了市场机制, 尤其是把医疗服务当作普通商品进行交易, 甚至把一些具有公共性的卫生防疫的医疗措施, 也变成了谋利的项目。应该是需要公共部门统一组织才能完成的公共医疗卫生保障, 因无利可图变成无人真正负责。在医疗卫生领域政府为了减轻财政压力更多地放弃了公共责任, 把包袱甩给了医院和老百姓。是什么原因导致政府在医疗卫生领域改革路径选择上出现失误?原因可归结为二个:一是对市场的迷信。二是片面对经济利益的追求。

对市场的迷信导致医疗卫生市场化的改革思路违背了医疗卫生保障事业发展的基本规律。政府在医疗卫生领域为了减轻财政压力更多地放弃了公共责任, 而让位于市场。结果是应该为公众提供的公共医疗卫生保障方面的公共服务, 却往往没有落到实处, 造成公共医疗卫生保障领域发展失衡甚至形成空缺。

医疗卫生部门由于经费短细, 加之片面对经济利益的追求, 结果使医疗卫生事业也演变成一手交钱、一手提供服务的普通商品交易模式, 越来越成为盈利性行业。政府对经济利益的追求导致政府有关管理部门甚至也成为医疗卫生利益的分成者。药品价格虚高→药厂发展壮大→地方政府税收增加、当地GDP增加和就业增加。改革开放以来, 各级政府片面追求经济指标和政绩形象工程, 而更多地忽视了社会公益责任。

其中, 政府减轻财政负担的目标具体又分解为二个方面, 一是减轻政府承担的公民医疗卫生保障费, 二是减轻政府承担的公共卫生、医院等事业费。

第一个方面减轻政府承担的公民医疗卫生保障费。具体表现是社会医疗保障覆盖面萎缩, 普遍实行职工自负一定比例的医疗费和农村居民主要是自费医疗即把医疗服务当作普通商品进行交易。

第二个方面政府对公共卫生放弃了全额预算管理, 医院经费中政府投入比重越来越低, 医院要靠自身的创收来经营和发展。这实际上是等于迫使医院成为盈利性行业和医疗服务成为普通商品进行买卖。同时政府还同意对公共卫生实行部分收费, 比如对防疫保健服务项目和计划生育服务项目等实行有偿服务。

第一个方面导致越来越多的公民失去基本医疗保障。第二个方面导致看病越来越贵。

2 医疗市场化导致社会医疗保障覆盖面萎缩

医疗市场化的思路之一就是把医疗卫生疗卫生保障推向市场, 政府希一望由保险公司承当医疗保障的任务, 以此减轻政府责任。改革开放以来, 废除了计划经济时期形成的公费医疗和劳保医疗制度后, 实行的新的城镇公共医疗保障制度的覆盖范围在急剧缩小。截至2003年末, 城镇居民大约只有一半的人口拥有医疗保险, 其中大约30%享有新实行的城镇职工基本医疗保障, 而其余的人, 包括参保人的小孩等家属, 都只能自己直接支付医疗费用。城市低收入者、下岗职工、破产的企业职工等, 并没有相应的公共医疗保障制度, 使这些群体缺乏基本的医疗保障。

与此同时, 由于政府对各类企业也放松了实施社会医疗保险监督管理的职责, 企业更多地是追求其直接的经济效益和越来越放弃了企业应承当的必要的社会责任, 企业职工权益越来越得不到保护, 职工医疗保险改革的首要目标也变成了减轻企业负担。1978年社会医疗卫生支出费占总医疗卫生费的比重是47.4%, 到了2004年则降为29.3%。各类非公有制企业很少负担职工的医疗保险。非公有制企业职工和超过1亿多的规模庞大的农民工队伍, 缺乏基本的社会医疗保障。

3 医疗市场化导致看病越来越贵

在计划经济时期, 我国的医院基本上实行的是全额预算管理, 医院是社会福利性的非盈利部门, 政府对医院的公共管理制度, 使医院没有盈利动机。改革开放以来, 市场化的改革取向逐步引入到了医疗卫生领域。政府为了实现减轻财政负担, 医院由原来的全额预算管理变为定项定额补助。医疗卫生体制改革走过的20多年, 是在财政投入逐步下降和政府监管逐步放松的条件下进行的。政策上对公立医院的逐步放权和实际操作中的财务包干促成了公立医疗机构的医疗公益性下降和盈利性经营模式的形成, 结果导致公立医疗服务机构背离了公益性。政府规定医院可以从自己的收入结余中, 用于发放职工奖金和职工福利, 结余资金也可用于医院的基本建设、设备购置等。这实际上等于医院可以创收, 成为一个盈利性部门, 一些地方干脆把公立医院私有化, 医疗服务按照市场交易规则提供, 谁有钱, 谁看病。医院要创收、盈利就要吸引患者, 要吸引患者就要进行医疗装备竞赛。医院进行医疗装备竞赛的结果是新技术、新设备和新药等的过度使用, 导致医疗成本超常增长。医院在生存压力和盈利动机驱使下, 为了多创收往往诱导患者小病大治、多做检查、开大处方和用贵药。医院常常想方设法多收医药费, 使病人不堪重负。改革开放以来, 我国各地的医院基本是都建立了医生的看病治疗费用同医生的收入水平挂钩的做法。

4 公共财政在医疗卫生领域的“缺位”

2000年发达国家、转型国家、最不发达国家、其他发展中国家和世界平均个人负担的卫生费占总卫生费的比重分别是27.0%, 30.0%, 40.7%, 42.8%, 38.2%, 而我国个人负担的卫生费占总卫生费的比重是60.6%。我国2000年政府预算占医疗卫生支出的比重仅为15.5%, 我国从1978年到1987年政府预算占医疗卫生支出比重都在30%以上, 其中1982年是38.9%, 1986年是38.7%。1988年以后政府预算占医疗卫生支出比重就小十30%, 并逐年下降。

2001年至2004年政府预算占医疗卫生支出比重分别是15.9%, 15.7%, 17.0%, 17.0%。近年来, 社会负担了25%左右。在社会负担的25%左右中, 大部分是集中在电力、电信、铁路、石化等具有垄断性的效益好的企事业单位;效益差的单位、失业者、流动民工和广大的农村居民基本上是被排除在社会负担之外。

此外, 不完善的分税制, 造成相当部分的贫困县乡基层政府财政已由“吃饭财政”变为“讨饭财政”, 甚至是“抢饭财政”, 目_债务累累, 根本无力保证县乡基层政府运转及公共品供给。因此, 这些地区的财政的医疗卫生投入不足, 公共财政在医疗卫生领域的“缺位”问题便更为严重。

5 公共卫生面临新的挑战

在我国改革开放, 建设现代化强国的今天, 公共卫生面临严峻挑战。一方面是面对着即有的公共卫生问题, 比如, 乙型肝炎、肺结核、淋病、梅毒、艾滋病等。另一方面, 又面临自然环境失衡所产生的新的传染病, 药品、食品安全隐患对公众健康造成的威胁, 污染的水、空气等对公众健康造成的危害等前所未有的新问题。这些对公共卫生提出了新的严峻挑战, 使公共卫生问题变得更为复杂。若不能从理论到实践使公共卫生得到相应发展, 那么社

会发展、GDP增长等所有的一切都将成为零。没有人怀疑, 发展经济的目标是提高人民的福利水平。但是, 当我们的水源被污染了的时候, 当全国饮水不安全的人越来越多的时候, GDP增长得再快又能给人民带来什么呢?因此, 公共卫生安全已超越了医疗卫生部门, 需要中央统筹安排和高度重视的问题。美国的公共卫生体系涉及到国防部、卫生部、联邦调查局、环境保护局、应急管理局和能源部等。英国政府对于食品安全实行卫生大臣负责制, 这些对我国应有重要启示。

摘要：改革开放以来, 我国在经济领域引入市场机制的过程中, 在医疗卫生领域也逐步向市场化方向发展。在政府和市场定位不清, 相互之间既缺位又越位的情况下, 有关部门大力推行医疗卫生领域的市场化改革。