医疗保障事业范文（精选12篇）
医疗保障事业 第1篇
关键词：于洪区,统筹城乡,医疗卫生,均等化
2011年, 经沈阳经济区领导小组正式批准, 于洪区成为“沈阳经济区统筹城乡发展综合配套改革示范区” (以下简称“综改示范区”) 后, 于洪区委、区政府把统筹城乡医疗卫生事业发展、缩小城乡医疗卫生保障水平上的差距作为全区综改示范区建设的一项重要目标, 经过上下共同努力, 于2012年初使于洪区成功获批为省统筹城乡基本医疗卫生服务均等化试点区。在试点区建设中, 全区大力实施医药卫生体制改革, 不断加大卫生事业投入, 努力完善医疗卫生保障体系, 促进了全区卫生事业均衡发展和快速发展。
一、强化基层网络建设, 科学规划和配置医疗卫生资源
随着于洪区城市化进程日益加快, 以及群众对医疗卫生服务需求不断提高, 全区原有医疗卫生服务网络逐步显现出与群众需求不相适应的问题, 主要有:个别街道未设社区卫生服务中心, 存在“空白点”;一些基层医疗机构房屋面积小, 布局不合理;急需在因城镇化形成的“新型农村社区”同步配套设置相适应的医疗卫生服务机构。对此, 区政府于2011年制定并积极实施了医疗卫生机构设置规划和统筹城乡医疗卫生发展规划。全区先后在3个街道增设了由区政府出资筹办的社区卫生服务中心2家, 集体出资筹办的1家, 填补了在这些地区无独立社区卫生服务中心的空白。区政府办基层医疗机构有10家, 对其中的9家进行了不同程度地新、改、扩建。今年全区还将在4个新型农村社区分别建设1所社区卫生室。
二、加大投入力度, 设备配置达到了“标准化”水平
为提高基层医疗机构诊疗水平, 自综改示范区建设启动以来, 全区不断加大投入, 尤其是在2012年, 紧密结合沈阳市提出的乡镇卫生院以及村卫生室“标准化”建设活动, 全区进一步加大了对基层机构的医疗设备投入力度, 市、区财政累计投入800余万元, 平均为每家村卫生室配备了11种设备, 为每家卫生院配备了56种设备, 使全区卫生院和村卫生室在设备配备水平上达到了沈阳市提出的“标准化”水平。
三、强化卫生队伍建设, 创新人才培养机制
多年来, 于洪区通过采取选送医务人员到上级医院委培、开展继续教育等手段, 及时为医务人员更新和充实了专业技术知识。尤其是在2012年实施乡村卫生服务一体化后, 对村医队伍建设力度明显加大, 由区卫生局统一制定年度培训计划, 下大力气对村医进行“三基”、中医适宜技术、公共卫生等医疗卫生技术的培训, 确保全年累计培训时间不少于2周, 并把村医接受培训情况纳入到对村卫生室的绩效考核内容之中, 与对其发放的补助挂钩。为进一步加大医疗卫生队伍建设力度, 区政府于2012年底, 同沈阳医学院建立了战略合作伙伴关系, 并把对该区卫生人才培养以及对口技术支援等事项纳入双方协议内容。借助沈阳医学院及其附属医院在人才培养方面的优势, 必将使全区卫生技术人才培养再上新台阶。今年, 采用政府雇员形式进行人员招聘, 为基层机构充实技术力量。
四、建立新型农村合作医疗商业大病保险制度, 缩小了城乡居民医疗保障水平上的差距
区政府积极探索, 大胆突破, 同商业保险公司合作, 于2012年年底, 率先在全市建立了新型农村合作医疗商业大病保险制度。通过实施该制度, 使大病医药费用报销比例从原有的平均50%左右, 提高到了80%左右, 报销封顶线从原有15万元提高到18万元, 使大病报销比例和封顶线接近了城镇居民医保水平。年初以来, 已有52名大病患者受益, 受益总额达83万元。
五、实行街村卫生服务一体化, 提升了农村医疗卫生服务水平
过去由于管理体制等诸多因素制约和影响, 使卫生主管部门对村卫生室管理存在一定障碍, 同时由于起步较低, 硬件条件同市区社区卫生服务站相比存在明显不足。对此, 于洪区政府下大力气开展了街村卫生服务一体化建设。2011年, 开展了村卫生室标准化建设, 通过村卫生室自身投入和政府补助等形式对82家行政村卫生室进行了改造, 统一了标识、风貌及布局, 使这些村卫生室在房屋面积上达到了80平方米以上, 超出了上级规定的60平方米标准, 确保了全区高标准地实现了每个行政村至少建有一家标准化村卫生室的目标。2012年, 区政府出台了统一规划设置、统一人员准入、统一业务管理、统一药械购销、统一财务管理、统一绩效考核为主要内容的街村卫生服务一体化工作方案, 并在同年组织实施, 通过实施街村卫生服务一体化, 规范了村卫生室医疗卫生工作, 提高了服务能力和水平。
六、强化信息化建设, 提升了医疗卫生服务质量和效率
于洪区政府高度重视卫生信息化建设, 把实现卫生信息化作为缩小城乡医疗卫生保障水平的一个主要手段。2011年, 区政府投入150余万元, 为承担基本公共卫生服务工作的基层医疗机构配备居民电子健康档案管理系统, 为区医院建立了电子病历系统。2012年, 开通了于洪卫生信息网, 升级了新农合基金管理软件, 实现了新农合服务系统与基本公共卫生服务系统的信息共享。今年, 计划在前两年基础上, 重点建设涵盖区、街、村三级相关机构和多方面业务内容的“于洪区医疗卫生工作信息管理系统”。届时, 不仅能够在区卫生系统内各相关单位实现居民健康信息的共享, 同时还能够在很大程度上提升医疗卫生工作效率以及促进医疗卫生服务工作的顺利、深入、规范、有效地开展。
七、创新突破, 进一步完善了基本医疗卫生服务模式
针对一些老年人等特殊人群, 因身体健康以及其他因素导致的不方便或无条件及时到医院就医或接受医院保健服务的困难, 全区积极探索, 寻求在基本医疗卫生服务模式、服务项目等方面的创新突破。2013年, 以试点形式, 组织试点单位开展了“社区卫生服务中心家庭医生签约式服务”、“居民慢性病防治”、“老年人上门体检服务”等试点工作。通过试点, 探索出高效、利民的服务模式, 受到老百姓的欢迎, 已在全区推广。
八、以“创示范”活动为抓手, 推动了医疗卫生服务能力的提升
2012年, 分别组织开展了创建“省示范社区卫生服务中心”、“省中医特色社区卫生服务示范区”以及“省卫生应急示范区”活动。创建活动中, 投入100余万元, 对陵西社区卫生服务中心进行了基础设施建设, 确保该中心顺利通过了省级考核验收;投入30余万元, 为基层机构配备了中医常用设备, 在两家基层机构建设了集养生、保健、医疗于一体的中医药专区——“中医堂”, 并于年底顺利通过了省里的考核验收。今年, 全区计划投入200余万元, 深入开展创建国家中医先进单位、国家示范社区卫生服务中心以及省卫生应急示范区活动。通过创建活动, 医疗卫生服务环境和水平将得到显著提升。
2013年, 是于洪区政府确定的“创新突破年”, 也是于洪区卫生工作的“提升年”。于洪区将进一步加大对卫生事业发展的投入, 以创新求突破, 以突破求提升, 全面加快城乡均等的医疗卫生保障体系建设步伐, 加速缩小城乡居民医疗卫生保障水平上的差距。
(作者单位:沈阳市于洪区卫生局)
医疗保障事业 第2篇
一、主要指标完成情况及成效
（一）城乡居民基本医疗保险
一是基本实现了“应保尽保”。2020年，全区城乡居民参保人口xx.xx万人，参保率达xx.xx%，超过《责任书》绩效目标（xx%）x.xx个百分点。
二是筹资水平稳步提高。2020年，我区筹资标准xxx元/人，人均较去年增加xx元。其中个人缴费xxx元，比上年提高xx元；
财政补助xxx元，比上年提高xx元。筹集基金xxxxx.xx万元。
三是基本医保保障水平稳步提升。截止xx月底，全区城乡居民基本医保报销xx.xx万人次，支出xxxxx.xx万元，占应筹基金总额的xx%。政策范围内住院报销比例xx.x%，比上年同期提高x.x个百分点，超过《责任书》绩效目标（xx%）x.x个百分点。其中：住院报销x.xx万人次，支出xxxxx.xx万元。住院分娩定额报销x.xx万人次，支出xxx.xx万元。门诊慢性病报销x.xx万人次，支出xxxx.xx万元。普通门诊报销xx.xx万人次，支出xxx.xx万元，政策范围内普通门诊报销比例xx.x%，比上年提高x.x个百分点。其他门诊报销x.xx万人次，支出xxx.x万元。
四是基金综合监管进一步加强。出台了《关于进一步加强医疗保险基金管理确保医保基金安全运行的工作意见》。组织开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动和“两机构一帐户”重点治理，追回和扣款医保基金xxx余万元，约谈了xx家定点医疗机构主要负责人，对x家定点医疗机构给予暂停城乡居民医保基金结报、结算关系。全面落实医保医师制度，开展医保医师处方点评，进一步规范医师的诊疗行为，从源头上遏止冒名顶替就诊、不规范书写病历、过度检查和开大处方等问题。
五是医保基金支付方式改革进一步深化。积极推进按病种分组付费改革。三级医院按病种付费病种数增加到xxx种；
市二院、市中医医院按病种付费病种数增加到xxx种，并增加了中医院门诊按病种付费优势病种xx种；
镇街（中心）卫生院、民营医院基本医疗保险按病种付费病种数增加到xxx种。截止到xx月底，全区城乡居民按病种付费执行率xx.x%，超过医改考核指标（xx%）x.x个百分点。完善医保基金支付顶层设计。出台了《区紧密型县域医共体试点实施方案》（贵政办[xxxx]xx号），对市人民医院从城乡居民医保基金总额中切分，实行总额预算支付，执行“总额预付、结余退回、超支不补”；
对市第二人民医院和市中医院按紧密型县域医共体管理要求实行城乡居民基金按人头付费政策，落实“总额预付、结余留用、超支不补”。
（二）城乡居民大病保险
一是大病保险资金筹集积极推进。2020年，区城乡居民大病保险筹资xxxx.xx万元（按人均标准xx元），较去年增加xxx.xx万元，增加幅度xx.xx%。采取按季度拨付与承办商业保险公司，已按时序进度拨付。
二是大病保险保障更加有力。截止xx月底，全区城乡居民大病保险报销x.xx万人次，较上年同期增加x.xx万人次，增长幅度xx%；
报销资金xxxx.xx万元，较上年同期增加xxxx.xx万元，增长幅度xx%；
大病保险支出占应筹资资金xxx%，大病保险合规费用报销比例xx%，超过《责任书》绩效目标x个百分点。
（三）城乡医疗救助
一是困难群体分类资助参保政策全面落实。2020年，全区共落实困难群体资助参保xxxxx人（其中全额资助xxxxx人，定额资助xxxx人），超过《责任书》绩效目标（x.xx万人）xxx人，资助人群增加幅度x.xx%。资助资金xxxx.x万元，较去年增加xx.x万元，财政资助参保资金投入增加幅度xx.x%。
二是困难群体“应助尽助”政策全面落实。加强与区民政、扶贫开发等部门交流沟通，强化数据共享，全面实行城乡低保、特困供养、贫困人口按月动态调整更新，进出有序。今年以来动态调整贫困人口xxxx人次（新增xxx人，减少xxx人）、动态调整城乡低保特困人员xxxx人次（新增xxxx人，减少xxxx人）。
三是直接救助人次及救助水平持续上升。截止到xx月底，全区直接救助xxxxx人次（其中“一站式”直接救助结算xxxxx人次），较去年同期增加xxx人次，增加幅度为xx.xx%；
“一站式”直接救助结算率xx.xx%，较去年同期上升x.xx个百分点。发放直接救助资金xxxx万元，较去年同期增加xxx.xx万元，增加幅度xx.xx%。
四是重点救助对象和重特大疾病患者医疗有保障。截止到xx月底，全区医疗救助重点救助对象住院自负费用总额合计xxx.xx万元，住院医疗救助总额合计xxx.xx万元，重点救助对象住院救助资金占其自负费用平均比xx.xx%，高于国家省评估指标（≥xx%）x.xx个百分点。重特大疾病医疗救助xxxx人次，占直接救助人次比例xx.x%，达到国家省评估指标（≥xx%）。
（四）健康脱贫综合医疗保障
一是贫困人口医疗保障待遇落实成效显著。截止到xx月底，全区贫困人口综合医保报销共xxxxx人次，总费用xxxx.xx万元，总报销xxxx.xx万元（其中基本医疗保险报销xxxx.xx万元，大病保险补偿xxx.xx万元，医疗救助xxx.xx万元，“xxx”政府兜底xxx.xx万元，xxx”补助xxx.xx万元），实际报销比为xx.x%，比普通人群住院高xx个百分点。“xxx”待遇享受xxxxx人次，累计补偿xxx.xx万元，慢性病门诊费用实际报销比达到xx.x%。
二是xxxx、2020年已脱贫人口综合医疗保障待遇调整平稳。在落实对2020年底前已脱贫人口在实现分类资助参保后，于今年八月将xxxx、2020年已脱贫人口健康脱贫综合医疗保障政策由“三保障一兜底一补充”调整回归到基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度框架内。
（五）知晓率满意度情况
通过半年、两次督查考核问卷调查，共抽查询问xx人，群众对医疗保障民生工程政策知晓xx人，满意xx人，知晓率、满意度分别达xx%、xx.x%。
二、主要做法
（一）加强民生工程组织领导。一是成立了以局长为组长、分管副局长为副组长、科室负责人和经办机构负责人为成员的区医疗保障局民生工程工作领导小组，建立了“一把手”对民生工程负总责、分管领导具体负责的责任机制。二是认真对照《责任书》，及时将城乡居民基本医疗保险、大病保险、贫困人口综合医疗保障、城乡医疗救助四项民生工程目标任务进行分解，明确项目责任人，落实责任机制。三是建立民生工程报送联络员和民生工程督查等制度，出台了《区医疗保障民生工程责任制度》（贵医保办[xxxx]xx号）和《区医疗保障民生工程工作督查考核指导实施方案》（贵医保字[xxxx]xx号）等制度。
（二）完善医疗保障民生工程实施方案。根据2020年省、市医疗保障民生工程方案，结合我区实际，及时调整我区医疗保障民生工程实施方案，先后出台了《2020年市区城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案》（贵医保发[xxxx]xx号）、《2020年市区健康脱贫综合医疗保障实施方案》（贵医保发[xxxx]xx号）、《2020年市区城乡医疗救助实施方案》（贵医保发[xxxx]xx号），筑牢了我区城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三道防线。
（三）深化医保基金支付改革。一是完善医保基金支付顶层设计，夯实了医共体按人头付费和总额预算支付政策，压实医共体牵头单位和总额预算单位强化自身监管责任，共同维护基金安全。二是积极组织开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动和“两机构一帐户”重点治理，追回和扣款医保基金xxx余万元等。三是全面落实医保医师制度，开展医保医师培训，签订医保医师协议xxx余份。四是开展医保医师处方点评，进一步规范医师的诊疗行为，从源头上遏止冒名顶替就诊、不规范书写病历、过度检查和开大处方等问题。五是积极推进按病种分组付费改革，x-xx份全区城乡居民住院xxxxx人次，其中执行按病种分组付费xxxxx人次，占住院总人次（执行率）xx.x%，超过医改考核指标x.x个百分点。
（四）开展参保人员信息全面清查。一是开展数据比对。开展了城乡居民参保信息与全市参保人员信息系统数据比对，开展了公安户籍人口与全市参保人员信息系统数据比对，并将筛选出重错漏信息和可能未参保人员名单下发至镇村入户核查。二是开展了乡村干部“进百村入万户”信息大核查活动，摸清参保状态和参保信息。三是及时落实整改。清查工作结束后，全区xxxx人重复参保全面落实退费退保；
未参保补交医保费xxxx人；
xxxx条参保人员信息差错漏，由医保经办机构全面整改纠正到位。
（五）全面推进医保公共服务优质化。一是全面推进医保经办业务进政务服务窗口，公开医保办理事项，优化服务流程，梳理整改医保经办需提供不合理证明的规定。二是实行辖区定点医疗机构和医保经办机构联网结算全覆盖，落实医保“一站式”“一单制”即时结算，即患者出院时，只结算个人自付的部分，患者基本医疗保险报销多少、大病保险补偿多少、医疗救助救助多少、健康脱贫综合医保政府兜底多少，全部在城乡居民医保报销凭证一单体现。三是积极推进医保电子凭证、医保微信公共号和医保x事通办，开展线上缴费、查询和医保结算业务，打好医保线上线下服务组合拳。四是面向社会公开医保服务热线电话，为城乡居民提供医保政策咨询、异地转诊备案、医保信息查询等服务事项。五是扎实推进医保异地就医联网直接结算融入长三角，辖区x家公立医疗机构和x家民营医疗机构全部完成异地结算联网；
区内参保市外就医、市外人员本地就医基本实现了联网直接结算的目标，x-xx份全区住院就医异地联网直接结算xxxx人次（其中跨省直接结算xxx人次）。
（六）持续不断地深化医保民生政策宣传。在宣传活动开展方面：今年以来，多次在主城区秀山门广场、和平路路口等地分期举办了医疗保障民生工程宣传进社区活动。设立了咨询服务台，当场接受咨询xxxx余人次，发放民生工程明白卡x.x万份；
设立宣传展板，把城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医保政策和各项办理流程向城乡居民全面展示。在宣传阵地建设方面：强化经办机构和协议医疗机构结算窗口宣传，把张贴医保民生工程标识、医保报销政策和各种事项办理流程作为考核经办机构和协议医疗机构重要内容。充分利用医保部门网站、民生工程网站、宝地、各级微信群、qq群转载宣传医保民生政策。出台奖励性文件，鼓励干部职工向各级党委政府和重要部门网站、专刊和各类新闻媒体投稿，报道医保民生扶贫政策和工作开展情况。在健康脱贫综合医保宣传方面：印制健康脱贫“xxx”、“xxx”政策海报xxxx张，在各镇街、医疗机构宣传栏和人流量集中处张贴到位；
印制贫困人口政策宣传折页x万张，通过镇村和医疗机构发放到每个贫困户家中。通过乡村政务公开栏、各级政务服务中心窗口等多种形式开展健康脱贫政策和高血压糖尿病“两病”政策宣传，提高了贫困人口对健康脱贫及慢性病政策的知晓程度。在基本医保筹资政策宣传方面。印制《区2020城乡居民医保政策、缴费政策宣传海报》xxxx余份和宣传单xx万份。将宣传海报张贴到每个村民小组、城市每个小区以及街头路口等重要路段和学校、医疗机构等重要场所。各镇（街）和医保经办机构、定点医疗机构分别通过微信群、设立咨询台、发放宣传单、召开动员会、面对面入户宣传等方式，深入开展医保政策、筹资政策宣传。健全舆情舆论应对机制，积极回应群众关切，做到“三个讲透”：把参保的目的和意义讲透，把基本医保个人缴多少和政府补助多少讲透，把城乡居民医保报销比例和报销程序讲透，积极引导城乡居民自愿自觉参保。
三、面临的形势和机遇挑战
2021年是“十四五”开局之年，也是全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简《意见》）和全面实行城乡居民基本医疗保险基金市级统筹第一年，更是应对2020年脱贫攻坚决战决胜之后，城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医保“xxx”“xxx”和“xxxx”补充政策如何整合回归到基本医疗保险、大病保险、医疗救助三项医疗保障制度框架内关键之年，医疗保障工作将面临前所未有地改革，改革将纵到边深到底，改革将围绕《意见》、紧扣“待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管”四大机制和医药服务供给侧改革、公共管理服务六个方面涉及xx项，进行医疗保障全领域、全覆盖改革，因此，形势喜人而严峻，困难压力与机遇并存。
1、健全全民医保制度，人人都有医保，人人医疗都有保障。但面临压力巨大，任务艰巨，集中表现在城乡居民基本医保费筹资难，筹资缴费也是人民群众进入基本医疗保障序列唯一路径，筹资难度主要体现两个方面：一是2020年城乡居民基本医保费筹资个人缴费标准由去年xxx元又增加xx元，达到xxx元；
二是贫困人口、城乡低保对象、重点优抚对象筹资缴费彻底改变过去由政府全额资助参保，实行定额资助参保，政府承担xxx元，个人要缴费xx元。
2、城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹，原则上提高医保基金抗风险能力。但从市医保局、市财政局、国家税务总局市税务局印发的《市城乡居民基本医疗保险基金市级统筹实施方案》（池医保发[xxxx]xx号）规定看“市对县区城乡居民基本医疗保险基金收支实行分账核算。各县区城乡居民基本医疗保险基金当期收支发生赤字，对完成当年预算收入任务的县区，不够支付当年待遇的，可从该县区的历年结余中予以解决，仍不够支付的，由各县区自行解决；
对未完成当年预算收入任务的县区，当年支付不足部分，由各县区自行解决”。因此，全区城乡居民基本医保费筹资和基金监管仍然压力大、任务艰巨，城乡居民医保基金抗风险能力没有得到加强。
3、持续深化国家及省医保药品、医用耗材集中带量采购制度，保障人民群众获得优质廉价的好药，发挥公立医疗机构“三医联动”主体地位。但从我区公立医疗机构在落实国家第一、第二批药品集中带量采购和省药品、医用耗材集中带量采购政策方面，仍然存在不到位，主要表现在镇街卫生院、城市社区服务中心落实率低，甚至未开展，因此，国家及省药品集中带量采购政策还没有完全惠及全区人民，人民群众购药仍有一定负担。
4、全面实现异地就医联网直接结算，解决人民群众异地就医难、医保结算难问题。但任重道远，主要存在三个方面问题：全国各地区医疗保障政策不统一、异地就医监管缺失、信息化建设层次低、不统一。前两者，将从国家和省的层面上解决，目前《意见》已明确规定，将尽快落实。后者将是我们当前难点和堵点。由于我区各定点医疗机构医保信息系统是不同开发商经营，且医保经办信息仅留在市级层面，而且存在诸多不完善，因此，虽然异地就医备案成功，但由信息化建设层次低、不统一等，造成医保结算网络不稳定，影响异地直接结算。
5、全面深化医保支付方式改革，增强人民群众对优质医药服务获得感，提升基金使用效率。自去年以来，我区基本构建了以区医共体按人头付费和市人民医院总额预算支付为整体设计，以推进定点医疗机构按病付费为常态化，以打出欺诈骗保以及侵占挪用医保基金方面的违法违规行为为重点，出台了一系列规范性文件，织密扎牢医保基金监管的笼子，取得一定成效。但定点医疗机构按病种付费工作落实还不到位，x-xx份全区城乡居民按病种分组付费执行率刚刚超过医改考核指标，还没达到预期效果。
四、下一步工作打算
2021年全区医疗保障及民生工程的工作思路：继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，认真贯彻落实十九大和十届二中、三中、四中、__精神，创新工作思路，遵循“兜底线、织密网、建机制”的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次中国特色社会主义医疗保障体系，重点做好五个方面工作：一是健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，二是健全重大疾病医疗保险和救助制度，三是落实异地就医结算，四是推进国家及省组织药品和耗材集中采购政策落实，五是加强医保经办队伍建设，提升医疗保障服务水平。
1、加强2020城乡居民基本医费筹资工作，确保筹资目标任务全面完成。进一步贯彻落实全区2020城乡居民基本医保费筹资工作动员会精神，压实镇街、村居筹资主体责任和区直相关部门帮扶责任，严格按照《市区2020城乡居民基本医疗保险费筹资工作实施方案》要求，按时节点完成筹资任务。加大“两节”外出务工返乡返城人员筹资，确保筹资任务和全民医保工作全面完成。
2、健全和完善全区三项医疗保障制度，保障城乡居民待遇不减，保障公平适度。在完成2020年脱贫攻坚决战决胜之后，将依据国家、省、市医疗保障部门要求，结合我区医疗保障工作“十三五”期间取得成效和新形势发展的实际，充分吸纳“xxxx”补充政策和健康脱贫“xxx”“xxx”兜底政策合理合规部分，健全和完善全区“基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助”三项医疗保障制度，保障城乡居民待遇不减、保障公平适度。
3、加强国家及省药品、医用耗材集中带量采购政策落实。积极与区卫健部门对接，将国家及省药品、医用耗材集中带量采购政策落实情况纳入区医共体牵头单位和镇街卫生院、城市社区服务中心考核的重要内容之一，保障人民群众获得优质廉价的好药，发挥公立医疗机构主体地位的作用。
4、进一步完善医保支付方式制度改革。进一步完善2020区医共体按人头付费和市人民医院总额预算支付整体设计，依据《意见》和国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》及国家、省、市医疗保障部门要求，制定适合我区的基金监管方案，坚持日常监管和飞行检查相结合，织密扎牢医保基金监管的笼子。积极推进按病种付费工作。
统筹发展城乡医疗保障 第3篇
居民医疗保障制度是提高国民健康水平重要手段和组成部分，建立健全覆盖面广、体系完善、便捷高效、医疗服务利用率高的居民医疗保障制度是我国政府长期以来的目标。经过长期的发展改革和大力的财政投入，由新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三项制度组成的国民医疗保障制度对我国全体居民实现基本覆盖。“三制并存、相互独立”的基本现状城乡医疗保障一体化要求，妨碍医疗保障制度公平性。三制分立的弊端要求我国必须改革居民基本医疗保障制度，实现居民医疗保障一体化。本文将以宿州市萧县为例，通过分析比较各地区特色先行医保改革模式，分析统筹发展城乡医疗保障一体化改革，并提出针对性政策建议。
统筹发展城乡医疗保障一体化必要性
人民公平享有生命健康仅是我国宪法基本要求，也是政府公共职能必要组成部分；居民基本医疗保障中心在于使民众公平享受基本医疗卫生服务建立覆盖全体国民的居民医疗保障制度体系也是提升国民健康水平的必要手段。随着现行“三制分立”体系的弊端充分暴露并日益突出，为保障居民基本健康权利、确保基本医疗保障体系公平性、实现政府公共职能全面建设小康社会、提升国民健康水平，三制统筹发展势在必行。
当前“三制分立”体系的弊端：当前我国医疗保障制度基本格局是城镇职工医疗保障制度、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险共同组成的“三元分立”基本医疗保障体系。三个制度之间，由于保障对象不同、筹资方式不同、管理方和经办主体不同、运行体系和运行平台不同五大因素，造成三三项制度间医疗保障水平差异巨大；独立运行分贝占用行政及信息平台，造成行政部门工作量大信息平台系统维护成本高，制度运行效率偏低；“三元分立”，制度间存在监管“灰色地带”，监管难度大。“重复参保”现象在城乡结合部出现频繁；医疗服务提供方群体多且杂乱，农村地区医疗卫生服务监管由其困难；政府财政压力增大，不利于基本医疗保障制度可持续性，阻碍医疗服务运行效率且医疗服务分布失衡。
实现城乡居民医疗保障一体化发展趋势和先进经验模式。城乡居民医疗保障一体化主要依据各地经济发展特点和城市化水平沿“分阶段、有步骤、异化趋同”路线发展。前期工作重点是扩大医疗保障覆盖面，保证基本实现全民医保、保障医疗保障服务、提高各群体医疗保障水平；中期工作重心是实现新农合和城镇居民医疗统筹发展，统一管理运行机构、整合信息资源平台、统一经办组织体系监管，实现城乡医疗保障一体化；后期阶段实现统筹三制发展，完全实现“三元整合”居民基本医疗保障一体化、公平化、高效化，根本上提高医疗服务保障水平和国平健康水平。
各地统筹城乡医疗保障发展实践经验和典型模式。在各地在城乡居民医疗保障一体化实践中，各地区根据不同条件，出现四种代表性模式：以政府财政主导，以行政法规确立城乡医疗保障一体化的“神木模式”。以户籍内所有参保人为保障对象，财政资金负担绝大部分医疗保障资金，参保人负担少量费用。报销比例高、居民负担小、资金来源稳定，最大化实现居民医疗保险的保障功能。但是对地方财政压力巨大，居民大病实际报销比例不高，抗风险能力弱。这种模式适合区域经济条件较好、居民收入差距较小地方财政收入水平高的地区；
以“大刀跨越”为特点的高度一体化模式。这类模式以浙江嘉兴地区为典型：不设等级，统一缴费和补偿标准；个人缴费水平高、政府补助水平高、医疗保障水平高，充分利用现有医疗卫生资源统一管理。但是要求对地方经济发展水平和城市化水平高，居民支付能力强居民收入差距较小；
突出引入市场化运作，“一次投保，二次分保”的“湛江模式”。居民以两个档次缴费参保并享受相应补偿标准，在此基础上政府向商业保险公司二次投保，用于负担参保人重大疾病时提供相应经济补偿。这类模式下对地方财政压力和居民投保压力均较小，但医疗保障水平和抗风险水平均较高，但对政府前期医保基金使用预算及大病风险概率评估能力要求较高，居民缴费率受市场化影响明显。此类模式适用于地方财政能力和居民支付能力较弱但商业资本市场较健全的地区；
以多档投保、对等保障为特点的“重庆模式”。“重庆模式”以新型农村合作医疗为基础整合城镇居民医疗，设置多重缴费标准及补偿模式，充分考虑当地居民的收入差距、参保意愿和医保要求，实现城乡居民医疗保障一体化。但居民易选择低缴费低保障水平的医疗保险，各档位间医疗保险基金收支平衡难以控制。这种模式适用于地方财政压力大、居民收入差距较大的地区；
萧县地区统筹发展城乡医疗保障制度条件
萧县安徽省宿州市萧县地处淮北平原地区，城市经济结构仍以农业为主，工业基础薄弱。经济发展水平较低，城市化水平较低，财政收入和居民收入水平较低，属典型中部农业型经济特点。城镇职工医疗保险医保资金由企业、职工个人、政府共同负担，保障对象为企业职工参保人员，资金充足覆盖面小，保障水平最高；城镇居民医疗保险起步较晚，主要保障对象为城镇户口自由从业者或外来务工人员等，参保人与政府财政补贴共同负担医保资金，覆盖面较广、保障水平中等；新型农村合作医疗起步晚，主要保障对象为农村户口居民。参保人与政府财政补贴共同负担医保资金，医疗卫生服务缺乏且层次低下，覆盖面广而保障水平低。
由于萧县地方财政较大无法提供强力医保资金支持，当前属于典型统筹发展中期阶段，工作任务主要为提高基本医疗保险医疗制度覆盖面，提高医疗卫生服务水平和保障水平。因此萧县统筹发展新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险在筹资模式、保障对象、保障水平的共性，使二者统筹发展较为简单。统筹发展城乡居民医疗保险工作应借鉴临近市县如宿州埇桥区及淮北市濉溪县地区，改革工作应将重点置于统筹发展新农合与城镇居民医疗。
萧县地区统筹发展城乡医疗保险的政策性建议
萧县地区统筹发展城乡医疗保险应结合地区经济特点，参考“重庆模式”和“湛江模式”，从发展经济治本、财政筹资方面、整合优化管理方面、发展农村医疗方面、优化补偿政策方面、配套措施六个方面改革，实现科学统筹发展城乡医疗保险制度，切实降低居民医疗卫生负担、提高国民健康水平。
大力发展本地经济，科学促进城市化水平，提高居民和政府收入水平，缩小收入差距。地区经济发展水平和城镇化水平是影响医疗保障制度和国民健康水平决定性因素，财政收入和居民收入是居民医疗保障制度基本保障，政府部门管理水平和医疗卫生机构服务水平是影响医疗保障制度效用的直接因素，因此大力发展经济科学推进城市化发展是统筹城乡医疗保障的根本方法和必要条件；
筹资政策方面：加大财政支持力度；实行多元化筹资；实现社保基金保值增值，缓解财政压力。政府主办公益年会等活动积极发动社会捐款及企业捐款；对大额捐款企业实施一定优惠政策优化经营环境提升企业盈利能力和社会资助积极性；公共场合以及部分公共设施设置适量广告设施促进广告营收。另一方面与银行等金融机构合作，按季度或月份支取让保基金，剩余部分定制或选择购买保本保息类风险低但受益相对较高的理财产品实现社保基金保值增值，缓解财政压力；
整合管理机构方面：以新型农村合作医疗为基础整合城镇居民医疗，合理分工、权责统一。统一管理医保基金、经办机构。参保对象等管理活动，卫生部门负责各环节监督工作以及医疗服务供应方、部分药品的统一管理；
优化补偿政策方面：医疗保障制度改革内容，设置多重缴费标准及补偿模式，充分考虑当地居民的收入差距、参保意愿和医保要求，实现城乡居民医疗保障一体化，满足多元化需求，确保基本医疗保障覆盖率；
大力扶持发展农村医疗卫生服务机构，规范农村地区医疗卫生服务行为；扩大农村地区社区医疗机构以及村镇医疗服务机构数量和医疗卫生服务水平。避免“穷帮富”现象，缓解城市医疗卫生机构压力；
医疗保障事业 第4篇
1.1 中国多层次医疗保障体系建立与发展的客观性
发展和建设中国多层次医疗保障体系是满足不同层次医疗需求和医疗保障需求的客观选择, 是现阶段我国医疗保障制度改革的重要目标。我国是一个人口大国, 也是一个典型的二元经济结构国家, 城乡差异较大, 地区之间经济和社会发展不平衡;医疗消费水平差距也比较大, 不同收入人群的医疗保障需求和目前的医疗保障享有程度也有较大的差异;这是我国发展和建设多层次医疗保障体系必须考虑的一种客观存在。
多层次的医疗保障体系符合医疗需求本身的客观规律, 也符合人们不同层次医疗保障需求的特征。从我国从医疗保障的需求看, 基本医疗保障难以满足不同收入水平的公民不同的医疗保障需求;在基本医疗保障之外, 还可由其他形式的医疗保障制度来供不同层次医疗保障需求的人群选择。如高保障需求的人群可以选择商业性医疗保险作为附加保障, 满足其高层次的医疗保障需求;低收入人群则通过医疗救助获得基本保障。随着人们生活水平的提高, 健康意识的增强, 人们对医疗的需求也逐渐增多, 不仅有治疗疾病的需要, 而且有预防保健、强身健体、延年益寿的需要。不同年龄、不同健康价值观念、不同健康状态下的个体其医疗保险的需求也各有所异。因此, 多层次的医疗保障体系是满足人们不同的医疗需要和医疗保障需求现实选择。
我国当前应针对医疗保障体系的突出问题, 在原有的医疗保障体系基础上, 根据人群不同的医疗保障需求和医疗保障制度发展的需要, 进一步发展和完善多层次医疗保障体系;在当前将着力发展和建设覆盖全体国民的全民医疗保障制度作为医疗保障体系建设和发展的重点。
1.2 中国多层次医疗保障体系建立与发展的必然性
建立多层次的医疗保障体系是从我国目前生产力和生产关系水平出发, 根据社会医疗保险的性质所决定的必然选择。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (简称《决定》) 。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系, 但已表明, 《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。
在社会保障体系中, 社会保险占有重要的地位。起源于德国的社会保险, 作为工业社会的产物, 是为了适应工业化和适应生产力发展过程而产生和发展起来的。根据其基本定义, 社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度, 是以劳动者为保障对象, 以劳动者的年老、疾病、伤残、失业、死亡等特殊事件为保障内容的一种生活保障政策;它强调受保障者权利与义务相结合, 采取的是受益者与雇佣单位等共同供款和强制实施的方式[2]。综观世界各国社会医疗保险制度安排, 其基本特征都是以就业人群为保障对象;以医疗保险基金的筹集方式雇主和雇员缴纳为主、政府酌情补贴为特征。我国总体上家庭就业人口数量及就业面均呈下降态势[3]。从全国范围来看, 户均就业人数从1995年的1.87人降低到2002年的1.58人;就业面也从1995年的57.68%降低到2002年的51.59%;尤其是与其他人群比较, 低收入人口的就业率更低。国务院发展研究中心预测, 2020年, 农业劳动力占社会总就业的比重将从目前的一半下降到三分之一。由此可见, 在现阶段和未来一段时期内, 以就业为基础的单一的社会医疗保险难以实现全民覆盖医疗保障的目标, 要实现普及的、覆盖全民的医疗保障目标必须通过其他医疗保障制度安排;这不仅是我国的一个基本国情, 也是国际上许多国家所选择的制度安排, 是符合国际准则的。
2001年国际劳工大会第89届会议上关于社会保障问题的决议和结论中指出, “目前的社会保障措施包括社会救济方案、全民保障方案、社会保险以及公共或私人保险项目。每个社会必须确定如何才能最有效的确保收入保障和获得卫生保健。”这些选择将反映一个国家的社会和文化价值观、历史、制度以及经济发展水平。国家在为社会保障提供便利、促进社会保障和扩展其覆盖面方面要发挥首要作用。所有的制度都应该符合某些基本的原则”[4]。同时, 从制度体系的结构及功能看, 多层次的医疗保障体系源于医疗保障费用筹资的多元化, 多元化的筹资结构客观上要求医疗保障体系多层次和多形式, 它较之单一的医疗福利项目, 或单一层次的医疗保障制度有明显优势[5]。
1.3 多层次医疗保障体系建立与发展的特殊性
多层次的医疗保障体系是现阶段基于国情的特殊性的中国医疗保障制度发展与完善的必然选择。在研究和设计我国医疗保障体系时, 必须考虑中国国情的两个基本特征与现实:一是非就业人群在总人口中占有较大比例, 二是就业形式的多样化, 非正规就业人群在就业人群中的比例呈逐步扩大态势。
追踪世界各国社会医疗保险制度安排的发展历程的轨迹, 许多国家都经历了以就业人群为保障对象、医疗保险基金筹集以雇主和雇员缴纳为主、政府酌情补贴为辅而后逐步覆盖全体人群的发展过程。其中对于医疗保险享受条件, 多数国家从制度建立起直至今日, 依然采取传统做法, 把就业作为享受疾病现金补助的前提条件。与一些发达国家不同的是, 我国总人口中的就业比例相对低, 并且我国近年来总体上就业人口数量及就业面均呈下降态势[6]。从全国范围来看, 就业面从1995年的57.68%降低到2002年的51.59%;并且这一趋势还有继续发展的势头。
作为多层次医疗保障体系的另一个需要考虑的要素是中国国情的一个重要特征——“非正规就业”现象。“非正规就业” (Informal Employment) 一词最早源于国际劳工组织1972年对肯尼亚就业状况的考察报告。国际劳工组织对非正规部门定义为:“非正规部门”是指发展中国家城市地区那些低收入、低报酬、无组织、无结构的很小规模的生产或服务单位[7]。在我国通常是指在非正规部门就业和在正规就业单位内的非正规用工, 通常是指未签订劳动合同、无法建立或暂无条件建立稳定劳动关系的一种就业形式[8]。非正规就业是经济转轨时期经济结构调整的必然产物。伴随着我国正规部门吸纳劳动力能力的下降趋势, 各种非正规部门就业人数出现上升趋势;以上海为例, 80年代初非正规部门从业人数不足1万人, 到1999年已愈百万人, 所占比例也由0.05%上升到12.35%。
由此可见, 在现阶段和未来一段时期内, 在我国, 采取以就业为基础的、或仅以在正规部门就业的社会医疗保险显然难以实现全民覆盖医疗保障的目标;要实现普及的、覆盖全民的医疗保障目标, 除了以就业为基础的保障制度外, 还必须通过其他医疗保障制度安排来解决非就业人口和非正规就业人群的医疗保障覆盖问题。因此, 我们必须从我国这一特殊国情出发, 进行医疗保障制度设计和确定适宜的医疗保障体系的发展策略。现阶段我国要扩大医疗保障覆盖面和提高医疗保障水平, 更好地满足这些非就业人群和非正规人群的医疗保障需求, 根据不同人群的就业状态, 构建全民医疗保障制度为底限、基本医疗保险制度为主体的多层次的医疗保障体系, 显然是一个更为客观和现实的选择。这样既有利于扩大医疗保障的覆盖面, 又能够满足不同人群不同的医疗保险需求;直至最终实现医疗保障制度全民覆盖的目标。
2 中国多层次医疗保障体系发展阶段划分依据
目前, 在我国建立和发展多层次医疗保障体系的基本依据, 主要从我国社会与经济发展目标与任务出发。党的十六大指出, 二十一世纪前二十年, 是我国全面建设小康社会的关键阶段。十六届六中全会在构建2020年社会主义和谐社会的目标和主要任务中, 提出“覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立;基本公共服务体系更加完备;实现全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会的目标。十六届三中全会又进一步明确了完善社会主义市场经济体制的目标, 要求加快建设与经济发展水平相适应的社会保障体系, 继续完善城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生和药品流通体制的同步改革, 扩大基本医疗保险覆盖面, 健全社会医疗救助和多层次的医疗保障体系。党的十五大提出“新三步走”的发展战略, 十六大提出“要在本世纪头20年, 集中力量, 全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会全面建设小康社会”的奋斗目标, 是我们划分中国医疗保障制度发展阶段与目标的基本依据。
此外, 还考虑三个方面的因素, 首先是我国经济发展速度与水平, 以及国家财政对医疗保障支付能力的限制;其次, 我国就业模式与结构 (非正规就业人口比例) ;再次, 城乡之间在收入水平、就业状态、以及目前保障制度覆盖率、筹资水平和管理能力等方面的差别。同时, 借鉴国际上遵循的普遍原则与发展过程以及一些国家的经验与教训。我们认为中国只能坚持走普遍性原则与多样性、选择性原则相结合之路;否则, 将不利于尽快实现全民覆盖目标和医疗保障制度的健康发展。
并且, 国际医疗保障制度发展历程的经历也为我们提供了参考和借鉴。如墨西哥在全民医疗保障改革进程中的发展阶段与目标为我国的发展阶段与目标提供了参考。在墨西哥的三轮卫生改革中, 第二轮卫生改革侧重点是为农民和城市贫困人口提供基本医疗服务;在此基础上, 在第三轮改革实施几年后的2003 年, 提出的医疗保障体制改革目标是确保所有公民获得基本卫生服务。
3 中国多层次医疗保障体系的发展目标与特征
中国多层次的医疗保障体系应以全民医疗保障制度为基础、基本医疗保险为主体、补充医疗保险制度 (职工大病补充医疗保险, 商业医疗保险、互助医疗基金等) 为延伸、医疗救助制度为托底的“四位一体”的医疗保障体系。多层次医疗保障体系包括:全民医疗保障制度:是指以提供普及的、覆盖全民的基本卫生保健服务为主体的服务保障层次。基本医疗保险制度:包括城市和农村 (城市主要是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险;农村主要是合作医疗保险) , 主要解决住院医疗保障问题。补充医疗保险制度 (公务员医疗补助、商业医疗保险、企业互助医疗保险等) , 满足不同社会群体的特殊医疗保障需求。贫困人口医疗救助制度:为贫困人口提供基本医疗保障 (任苒, 黄志强等, 2009) 。
根据我国社会经济发展新的“三步走”发展战略, 中国多层次医疗保障体系发展阶段分为三个阶段:第一阶段:主要是指目前至2010年, 建立全民覆盖的基本医疗保障制度, 完善多层次医疗保障体系;目标是改善基本医疗卫生保健的可及性。第二阶段:逐步提高保障水平, 缩小城乡和人群间差距, 目标是改善医疗保障筹资与利用公平。第三阶段:在有条件地区开始实行城乡统筹医疗保障, 并逐步构建城乡一体化的医疗保障体系, 目标是建立和完善逐步走向公平的健康保障制度。
3.1 第一阶段:多层次医疗保障体系基本框架 (目前-2010)
第一阶段发展目标是构建和完善覆盖城乡居民的医疗保障制度, 使全体国民人人享有基本医疗保障, 改善基本医疗卫生保健的可及性。第一阶段的主要特征:全覆盖、保基本、多类型、多层次、保重点、城乡分立。
全覆盖, 保基本:是指为全体国民提供基本医疗保障, 主要通过全民覆盖医疗保障制度和以基本医疗保险制度为主体的多层次医疗保险体系来实现。
多类型, 多层次:是指根据目前我国现有的制度, 仍采取不同人群多种类的医疗保障形式, 职工、农民、未成年人、灵活就业、流动人口、困难群体;通过多层次医疗保障体系来提供不同性质的医疗保障 (基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助制度等) 。
保障重点:是指当前我国医疗保障制度设计上, 应将目前尚未纳入社会医疗保障制度的人群和脆弱人群, 作为医疗保障制度覆盖优先选择的重点人群和政策优惠的人群;主要包括:贫困和低收入人口、困难、破产、改制企业职工及退休人员、进城务工人员、非公有制经济组织从业人员、未成年人;在有条件的地区兼顾具有高疾病风险的人群 (高龄老人, 现阶段70岁以上) 、低保障水平人群。
城乡分立:是指根据我国二元经济结构和城乡差距的现实, 现阶段我国医疗保障体系仍采取城乡双轨制。
3.2 第二阶段:多层次医疗保障体系基本框架 (2011年-2020)
第二阶段发展目标:提高保障水平, 逐步实行城乡统筹, 缩小城乡和人群间差距, 改善卫生筹资与基本卫生服务利用的公平性。具体目标包括三个方面:第一, 调整医疗保障项目与范围, 提高医疗保障水平。第二, 实现不同医疗保障制度安排的衔接。第三, 在有条件地区, 探索医疗保障城乡有别逐步走向城乡统筹的策略与路径。此阶段我国医疗保障制度设计的主要特征为:“全覆盖、补大病、多层次、保老年”。
全覆盖:通过逐步完善的全民医疗保障制度和多层次医疗保障体系覆盖全体居民。
补大病:完善大病医疗补助。完善大病医疗补助是指在目前少数地区和少数单位建立的大病医疗救助的基础上, 进一步完善, 使之成为缺乏支付能力的患大病家庭获得双重保障, 即获得基本医疗保险补偿后的大病医疗补助。大病医疗补助是在基本医疗保险制度之上的保障, 其覆盖范围不仅是贫困者、还应该包括一些边缘人群, 以及非贫困者, 即那些由于患大病后家庭医疗费用出现收不抵支的个体。
多层次:多层次医疗保障体系 (在第一阶段的基础上, 其内涵有所调整) , 城乡基本医疗保险为主体 (新型农村合作医疗逐步纳入社会医疗保险范畴) , 补充医疗保险为补充、贫困人口医疗救助与大病医疗救助为托底、老年医护保障为延伸的多层次医疗保障体系。有条件的部分地区实行城乡统筹。
保老年:是指建立高龄老年医护保障 (70岁及以上老年人) , 部分有条件地区在基本医疗保障制度之外, 在指定场所 (如社区或老年保健护理机构) 为高龄老年人提供医疗和护理保障。目前我国积极应对老龄化发展趋势的明智选择是应提前进行医疗保障的制度设计与安排。考虑中国老龄化速度快、老龄人口数量大, 并且面临着未富先老的独特局面, 以及老年人口医疗保健问题突出、医疗费用负担较重的特征, 应分阶段、分步骤, 逐步建立和完善老年医疗保障制度。可借鉴上海市高龄老人 (70岁及以上) 医疗保障模式, 现阶段率先对高龄老人的医疗保障问题纳入制度安排中;随着经济和社会的发展, 分步骤将65岁或60岁及以上老年人纳入。借鉴发达国家的模式, 从中国国情出发, 老年医护保障制度可包括老年保健、护理和康复、慢性病医疗保健、家庭保健等内容, 以社区或老年保健护理机构提供的保健服务为主;主要解决老年常见病治疗、预防和保健、护理等。
3.3 第三阶段:多层次医疗保障体系基本框架 (2021年-2050年)
第二阶段发展目标:进一步完善多层次保障体系 (包括基本医疗保险、老年医护保障、商业医疗保险等) , 逐步实现保障体系不同制度的衔接。根据健康需要提供满足人群需要的健康保障 (“医疗保障”更名为“健康保障”) , 进一步提高保障的广度和深度。城乡差别进一步缩小, 逐步向城乡统筹医疗保障制度迈进。
此阶段的主要特征为:“合层次、统城乡、重老年、高保障”。
合层次:进一步完善和整合多层次医疗保障体系, 将分散的医疗保障基金逐步整合, 提高医疗保险基金的统筹层次;全民基本医疗保障制度逐步由社会医疗保险制度所替代;并大力发展补充医疗保险 (商业医疗保险) , 满足人群更高层次的医疗保障需要。
统城乡:从城乡有别逐步向城乡统筹过渡。城乡医疗保障体系的逐步统筹将成为此阶段的一个重要发展特征。
重老年:注重满足老年人群的特殊医疗护理需求, 在全国建立高龄老年医疗保障制度, 为高龄老年人 (70岁及以上) 提供医疗和护理保障;有条件地区为65岁及以上老年人提供医护保障。
高保障:不论是城镇居民还是农村居民、无论是否就业、无论其收入水平与职业, 其医疗保障水平都将在原有基础上进一步提高, 使我国居民的医疗保障制度设计与保障水平与经济发展和水发展水平相适应。
图2.2反映了上述三阶段的发展目标与特征。
参考文献
[1]任苒, 黄志强等著.中国医疗保障制度发展框架与策略[J].经济科学出版社, 2009, 36-40, 40-42.
[2]郑功成.社会保障学:概念、制度、实践与思辩[J].商务印书馆, 2003, 298.
[3]罗楚亮.经济转轨与不确定性:微观视角[J].经济研究资料, 2004, (9) .
[4]国际劳工局.社会保障:新共识[J].中国劳动社会保障出版社, 北京, 2004, 2.
[5]王保真, 胡正路, 任苒.医疗保障[J].人民卫生出版社, 2005, 15.
[6]罗楚亮.经济转轨与不确定性:微观视角[J].经济研究资料, 2004, (9) .
[7]任远, 彭希哲.2006中国非正规就业发展报告[J].重庆:重庆出版社, 2007, 2.
医疗保障事业 第5篇
1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。
2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。
4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，离休干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天，慢性病7-10天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。
6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院，8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。
10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。
11、严格内置材料及特检特治，包括价格在500元以上医用材料，审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。
12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担。、13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。
14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。
15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。医疗服务收费管理服务制度
为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。
1、医疗服务收费公示
（1）严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。
（2）利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。
（3）医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称（药品名称、规格、剂型）、计价单位及价格。
（4）药品、医疗服务项目价格变动时，应及时调整相应的公示项目价格，确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性。
2、医疗服务收费查询
（1）设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。
（2）在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗服务及药品价格，以供患者查询。
（3）为满足病人需求，方便患者查询，收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务，耐心解答患者咨询。
（4）医疗实行首问负责制，导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置；患者入院时，责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。（5）为方便、快捷地做好医疗费用查询工作，财务科等有关科室将努力为患者提供方便。
3、一日清单
（1）收款处必须设立医疗费用清单查询窗口，随时提供医疗费用查询服务。
（2）收款处每日定时为住院患者打印“一日清单”，各临床科室负责每天及时将日清单发到患者手中，便于医患双方共同核对和监督。
（3）患者出院时，收款处必须提供医疗费用总清单，经患者何时确认在出院结算单上签字后，住院处方可办理出院手续。（4）一日清单制，必须纳入患者入院介绍的内容之一，实施告知制。
4、医疗服务收费责任追究（1）适用的范围：
为本院提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。
（2）列入责任追究范围的行为： 1）自立服务项目或自定价格标准。2）擅自提高或降低医疗服务价格标准。3）重复收费、无医嘱记录收费。4）超医嘱内容、范围和时间收费。5）同一服务项目分解为若干项目收费。
6）超越四川省价格规定“除外内容”规定的范围，擅自增加卫材品种和服务内容并收费。
7）药品和药用消耗材料不按规定加价。8）可重复使用的医用材料按一次性材料收费。
9）属于自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费，或虽然征得患者或家属同意，但相关收费不纳入医院财务同意管理的行为。
10）擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。
11）使用医用高值耗材（大于等于2000），未征得患者同意的收费。（3）责任追究
医院对相关科室的违规行为，按以下原则追究责任：
1）凡因科室收费核对不准确，造成多收、漏收、少收等现象，引发患者投诉的，科室应立即予以纠正，全额退回多收费用。2）凡因相关人员工作责任心、业务能力影响，以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为，经查实认定后，应立即纠正并全额退回多收金额，原则上由科室承担相应费用，并追究当事人的责任。
3）由于网络信息系统的原因，造成误收费用，由网络中心立即整改，并作为月考核依据，按医院有关规定，对相关人员进行处罚。
5、医疗服务收费审核（1）医院收费审核小组
由审计物价科、护理部、医务科相关人员组成。（2）审核办法
医疗费用审核采取日常审核和定期审核相结合的办法。1）日常审核
以临床科室自行审核为主，科室在为住院患者提供“一日清单”时，计费人员应认真核对患者每天发生的各项医疗费用，发现问题及时纠正。2）出院审核
患者出院时，科室要认真审核患者住院期间发生的所有医疗费用，并由入院等级室提供总费用清单，经患者及家属签字确认后，方可办理出院手续。3）定期审核
预防院内感染保障医疗安全 第6篇
关键词：急诊；感染因素；自身防护
中图分类号：R197.3 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）5-137-01
急诊科作为院内感染的重点监控科室，由于其病人病原复杂、病情重、创面暴露多、血液、体液污染多等，在抢救处置过程中，如果操作不规范或隔离不合理，很容易增加病员感染机会，或造成医护人员感染。因此，做好急诊感染的预防尤为重要。医院内感染已经成为一个重要的公共卫生问题，是当代临床医学、预防医学和医院管理学的一大课题，特别是近些年来随着新的诊治技术的运用，更增加了医院内感染的机会。急诊科由于接收的病人病情重，抵抗力差、加之各种侵人性检查、操作使急诊病人感染的机率明显高于一般病人，成为严重威胁病人健康的重要因素之一，而急诊医护人员也因为长期处于高强度、高风险的环境频繁接触患者的血液、体液、分泌物，成为院内感染的高危人群，故积极寻求和探索预防院内感染的策略和方法，使院内感染发生率控制在较低的水平，是当前面临的一个十分重要的问题。急诊工作中经常面临处理各类大型突发事件、开放性创伤、急诊侵入性操作，易被血源性、非血源性疾病感染，充分认识急诊医护人员工作特征和急诊院内感染因素，做好自身防护对控制急诊医护人员的院内感染有着重要意义。因此，做好急诊感染的预防尤为重要。现将我科在预防院内感染的几点做法介绍如下：
1 急诊科院内感染的因素
1.1 患者因素 急诊科绝大多数患者为危重患者，其中不乏传染病患者，由于患者情况较危重特别是在抢救危重患者生命时往往徒手操作机会多极易发生感染，尤其是医护人员手上有伤口或皮肤有破损且防护不到位时，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物的情况下更易发生职业暴露。
1.2 医护人员因素 （1）急诊医护人员在抢救病人中为患者输血输液、穿刺置管、导尿、吸痰、洗胃难免被血液体液污染，且锐器伤，针刺伤的机率加大；（2）急诊患者常需床边摄片或由医护人员陪送进行X线、CT、核磁共振等检查，急诊医护人员受到各种射线的辐射机会明显多，加上工作疲劳可能导致免疫力减低增加了院内感染的机会；（3）院前抢救中由于条件简陋，医护人员少，患者病情危重并复杂多变，在紧急处理和转运过程中医护人员的碰伤，擦伤，污染机率明显增加。
1.3 环境因素 病员来源范围广，人员流动大，突发事件多，使医护人员在应激中难免防护不到位，再加上各种流行病，传染病的复燃，近来艾滋病的患者上升，使急诊科医护人员的感染风险大大增加。
2 防范措施
2.1 建立健全科内院内感染质控组织，由科主任护士长担任组长、副组长，由医生护士各1人担任监控员，定期召开质控小组会议，分析反馈存在的问题，提出整改措施。
2.2 加强对急诊科各类人员的院内感染培训 （1）医护人员每年接受院内组织的培训1-2次，科内每季度组织院感相关知识学习并考核1次，每季度接受院感办监控及随机检查对以上检查中存在的问题科内质控小组重点督察跟踪改进效果；（2）对新上岗人员将院感知识培训作为岗前培训的重要一课来对待，使他们有充分的知识和责任意识面对工作；（3）加强对急诊科导医、卫生员、120司机的院感知识培训，使他们掌握消毒、灭菌的概念、洗手的方法、物体表面空气消毒的方法、被血液体液污染后的处理方法及自我防护知识。
2.3 加强急诊科消毒隔离制度的落实 （1）针对急诊科工作环境特点制定完善的消毒隔离制度和监控制度；（2）护士长重点进行环节质量检查，落实好床单位的终末处理，物表空气的消毒，特殊病人的隔离，医疗废弃物的分类处置等；（3）定期向全科医护人员通报科室监测结果，提醒医护人员加强自我防护意识；（4）向患者做好消毒隔离知识的宣教，处理好个人卫生，勤洗手防止病从口人及交叉感染。
2.4 提高医护人员的自我防护意识 （1）对病史不清的危重患者在进行抢救操作尤其是直接接触患者体液，分泌物时应严格执行防护措施，做好标准预防，如带口罩、手套、工作帽；（2）操作前后规范洗手；（3）如有皮肤破损、提前做好包扎处理；（4）对抢救中医护人员如突发职业暴露应立即按规范进行局部处理，并做好登记、上报、备案工作，必要时应定期跟踪检查。
2.5 做好环境及抢救仪器物品的消毒灭菌及监控，每日环境定时通风，对诊断床、平车、轮椅、血压计每日消毒并登记，呼吸机管路一用一消毒，24小时更换，洗胃机终末消毒，气管插管用的咽喉镜使用一次性咽喉镜套，手柄用后消毒，各室有洗手设施及上下水，拖把定位有标记。
2.6 规范急诊抢救流程 （1）急诊抢救物品定位放置，专人管理，定期消毒；（2）侵人性抢救治疗中严格遵循操作规范和操作流程，同时做好自我防护；（3）强调在急诊抢救中可能被患者体液污染的重点环节重点防护，如为患者吸痰，为躁动的患者穿刺，采血，洗胃过程中患者呕吐物飞溅污染等。
2.7 做好院前抢救转运中的防护 （1）准备充足的防护物品如防护服、护目镜、防护靴，以备突发事件现场使用如被污染及时消毒处理；（2）做好救护车辆及车上物品的消毒灭菌，防止交叉感染；（3）污染的工作服及时更换清洗，搬运患者时在对患者进行保护的同时应避免自我碰伤、擦伤以防感染。
总之，做好院内感染的预防，不仅能有效控制院内感染发生，减轻病人痛苦，保障医疗安全，提高医疗质量，而且为医护人员的安全执业提供了保障。做好这项工作有各项制度，有必要的物资保障，有全体医护人员积极参与的意识，从合理使用抗生素、严格执行各项无菌技术规范以及把好工作中的每一个可能造成感染的细节做起。预防院内感染，人人有责。
参考文献：
[1]孙伯英，李明艳《医院护理人员锐器伤防护教育依存性调查研究》（中国实用护理杂志.2006）。
[2]殷大奎，《认清形式，加强预防控制艾滋病》（中华预防医学杂志2004）。
[3]毛秀英，吴欣娟，于荔梅等，《部分临床护士发生针刺伤情况的调查》（中华护理杂志2003）。
[4]裴学玲，《急诊科院内感染控制对策》（新疆医学，2009，39卷112）。
农村医疗保障制度探析 第7篇
1 我国农村医疗保障制度的现状
2003年1月国务院下发的《关于建立农村合作医疗制度意见》的通知, 建立政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度, 并开始在全国试点推广。我们的目标是到2010年, 实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村医疗合作制度的目标。截止到2005年底, 全国有678个县 (市、区) 开展了试点工作, 占县 (市、区) 总数的23.7%, 覆盖农业人口2.36亿人, 参加合作医疗的农民为1.79亿人, 参与率75.8%。
虽然农村新型合作医疗的成效初显, 但未从根本上改变农民以土地为依托, 以家庭保障为主体的制度。随着我国国民经济结构的调整以及农村工业化、现代化的发展趋势, 土地的社会保障功能日趋弱化, 农民收入增长缓慢, 农民可支配收入用于医疗费用的比例有限, 医疗费用的增长速度却大大超过了农民的承受能力, 使得农民家庭的自我保障能力越来越低。
2 当前存在的问题
2.1 农民参保积极性不高, 覆盖面低
我国农村医疗保障制度的整体覆盖面过于狭窄, 占总人口的75.0%的农村居民中, 只有不到10%的参保率。影响农民积极性的因素有很多:一是新型的合作医疗强调“自愿原则”, 这给广大人民群众有很大的选择空间, 导致了许多农民家庭选择老弱病残者参加而健康者不愿意参加。二是现行的合作医疗保障补偿水平低, 受益面与受益率低。三是农民对政府、对政策的不信任。
2.2 政府职能在农村医疗保障制度中的缺失
农村医疗保障制度的良好运行是离不开政府财政支持的。国家财政在卫生事业费中用于农村医疗保障的补助费1979年是1亿元人民币, 到了1992年, 下降到了3500万元, 仅为卫生事业费的0.4%, 农民人均不到4分钱。1998年, 全国的卫生总费用为776亿元, 而用于农村的仅为92.5亿元, 政府对农业卫生投入比重下降至6.6%。同期农民个人直接支付费用上升了近10个百分点, 还有物价上涨的因素使农民负担更严峻的支付压力。2002年, 占总人口75.0%的农民大约只享受了中央政府社会保障支出的10%。
2.3 农村医疗机构服务能力有限, 服务方式不够便捷
农村医疗卫生服务网络普遍存在着乡村医护人员长期得不到培训, 人员流失严重, 医疗手段不多, 服务能力不高的问题。在农村小病就诊率较低, 需要就诊的多数病人病情已经较重, 他们最盼望的就是医生出诊上门看病。但目前农村医疗机构通讯设施不全, 大多实行的是坐等病人上门求诊的被动服务方式, 出诊巡诊较少。较为危重疑难的病人即使送往基层医疗机构, 受技术等的限制也只能进行简单处理, 难以解决根本问题。
2.4 我国农村合作医疗定位低, 资金统筹缺乏可持续性
目前, 我国农村合作医疗制度在村一级试行, 以村为单位, 抗风险能力差。这对于基金筹集而言就显得层次太低, 不可能形成具有经济规模的参保人群。另一方面, 现行的分税制财政体制使农村医疗卫生事业投入职责基本上落在了县乡财政身上。许多地方乡镇政权多是负债运转, 一旦外部行政推动力有所松动, 合作医疗的资金筹集就缺乏可持续性。
2.5 组织机构不健全, 缺乏科学、规范化的管理
从总体上看, 农村医疗费用的保障水平很低, 且报销手续和程序过于复杂。一般都是医疗费用先自己垫付, 然后再通过市、乡镇 (街道) 、村层层统一结算, 经审核后统一结报, 然后逐级返回。手续繁杂, 报销周期相对较长, 成本较高, 报销费用事先不可确定。同时要求参保农民在生病时必须到定点医院和卫生院接受治疗, 这使农民缺少一种自由选择权。
3 完善农村医疗保障制度的建议
针对上述问题, 必须立足农村社会现状, 从发展农村经济的全局着眼, 从解决农民切身利益问题着手, 全力提供周到、便捷、经济有效的医疗卫生服务, 切实把农民的医疗保健问题落到实处。
3.1 加强宣传教育, 努力提高农村医疗保障的覆盖面
基层地方政府特别是村镇领导干部要通过现实中发生在农民周围的因病致贫和参加医疗保障减轻家里负担的典型事例, 利用各种宣传媒体, 深入到各农户家中, 进行广泛细致的宣传教育, 促使农民尽快了解农村医疗保障的内容和意义, 增强农民互助共济意识, 调动农民参保的积极性。
3.2 明确政府职责, 政府应该多投资, 多给予实质性的政策、资金支持
医疗卫生是典型的准公共物品, 如果单纯由市场机制来提供, 无法保证其效率公平, 必须由政府部门介入。因此决定了农村医疗保障需要政府来保证有效供给, 这是政府义不容辞的责任。一是加强立法。从制度上保证农村居民对公共卫生产品的获得。二是制度政策。政策是制度建立的基础, 政府要将涉及面广、政策性强的农村医疗保障制度上升为政府行为。三是加强对农村公共卫生的投入, 完善农村公共卫生保障体系, 使农民获得基本医疗保障照顾。
3.3 加强农村医疗卫生基础设施和服务机构建设
农村医疗卫生基础设施和服务机构建设是保证农村医疗保障制度有效进行的物质载体, 也是农村医疗保障的重要力量。因此需要坚持以政府为主导, 双管齐下:一是改善农民主要利用的公共医疗卫生服务机构, 如房屋、设备等外在物质条件;二是加强提高其技术水平, 加大对农村医务人员的培训, 特别是加强农村全科医生的教育培养, 提高乡村医生的业务技能, 从而使小病不出乡村, 能方便就医。
3.4 因地制宜, 保障资金的有效供给
各地经济、社会发展水平差异很大, 所以各地应因地制宜, 积极探索适合农村特点的不同层次和水平的医疗保障制度。目前, 我国卫生费用占整个GDP的比重不足6%, 且这一比例还在缓慢下降, 我国农村医疗保障缺乏相应的资金投入, 尤其是中央政府的资金投入。因此必须保证医疗资金的有效供给:首先政府应加大资金投入, 其次加大中央和省级财政对农民基层的转移支付力度, 最后充分利用民间力量多方筹集医疗救助资金, 以及其他资金来源, 大力开展民间救助事业。
3.5 加强对农村医疗卫生管理和监督
目前, 医疗服务质量和药品高价是导致农民看病难、看病贵的主要原因。为此, 首先应建立健全专门的、独立的监督管理部门, 形成医疗服务和药品流通的竞争机制。其次, 我国医疗卫生资源配置严重不合理, 农村卫生资源也是短缺 (设施能力不强) 与过剩 (服务人员与网点散乱, 规模失控并存) 。因此, 要合理布局卫生资源, 切实减低医疗费用。最后要尽量简化报销手续, 缩短报销周期, 使农民能早日报销医药费, 无后顾之忧。
参考文献
[1]魏常友.郑小华.阎正民.我国农村医疗保障制度的现状分析与对策思考.中国卫生事业管理.2004.8
[2]楚明锟.宋朝丽.我国农村医疗保障的出路何在.新乡师范高等专科学校校报.2006.1
医疗保障事业 第8篇
1 资料来源与方法
本文使用的资料主要来自国家相关部门发布的与三项制度相关的政策文件;使用的数据主要来自人力资源和社会保障部、国家统计局历年发布的《劳动和社会保障事业发展统计公报》、《人力资源和社会保障事业发展统计公报》,人力资源和社会保障部历年公布的《全国社会保险情况》,卫生部发布的历次国家卫生服务调查结果,以及卫生部历年积累的新农合运行情况数据。为便于比较分析,数据的时间范围限定在2007年至2010年,即从居民医保制度建立开始,截至资料数据相对完整的2010年。
2 结果
2.1 保障范围
2.1.1 保障人群参保(合)情况
在农村地区,随着新农合制度的不断完善,农村居民参合率逐年提高。2010年,全国共有8.36亿人参加新农合,参合率达95.99%,基本实现了对农村居民“应保尽保”。在城镇地区,随着居民医保制度的建立,城镇地区参加基本医疗保险制度的人数也不断增加。2010年,全国共有4.3亿人参加职工医保或居民医保,参保人数占新农合未覆盖人口的92.05%(表1)。
注:“年末总人口”来自《中国统计年鉴2011》。
需要指出的是,目前职工医保、居民医保和新农合分属不同部门管理,缺乏信息共享,部分进城务工的农村居民以及在城镇就学的农村居民子女在参加新农合的同时,也参加了职工医保或居民医保,而表1列出的城镇地区参保人数并未剔除重复参保人数,因此,表1计算得出的城镇地区居民参保率要高于实际情况。从目前三项制度的运行情况看,新农合制度已获得农村居民的普遍认可,基本实现了“应保尽保”;而在城镇地区,由于缴费水平较高等原因,困难企业和关闭破产企业退休人员参保资金难以落实,个体、私营企业和灵活就业人员难以负担参保缴费,职工医保进一步扩面存在困难;居民医保则尚未形成动员和组织散居居民参保的有效手段,散居居民的参保率较低。以沈阳市为例,2008年该市城镇居民参加居民医保的总体参保率为73%,其中在校学生的参保率为94.3%,而散居居民的参保率仅为44.7%[1]。
2.1.2 医疗服务保障范围
从覆盖的医疗服务内容看,新农合制度主要保障疾病、分娩、无第三方责任人的外伤、健康体检、康复项目等,保障范围较宽;居民医保主要保障疾病、分娩、无第三方责任人的外伤和康复项目;职工医保的保障范围仅限于疾病和康复项目,保障范围较窄。
从覆盖的医疗服务形式看,新农合制度自建立之初即同时覆盖了住院服务和门诊服务,目前,全国有96.9%的新农合统筹地区已经实行“住院统筹+门诊统筹”的统筹模式,统筹基金对住院费用、普通门诊费用和门诊特殊疾病治疗费用均给予补偿。职工医保虽然也同时对住院费用、普通门诊费用和门诊特殊疾病治疗费用给予补偿,但住院费用和门诊特殊疾病治疗费用由统筹基金支付,而普通门诊费用主要由个人账户支付,缺乏互助共济。居民医保目前主要对住院费用和门诊特殊疾病治疗费用给予补偿,普通门诊费用的统筹补偿仅在少数地区开展试点,尚未全面推开[2]。
2.2 保障程度
保障程度包含参保(合)人员受益面和实际补偿水平两个方面,受益面是指获得补偿的人次数与参保(合)人数的比例,衡量基本医疗保障制度的保障宽度;实际补偿水平是指实际补偿额与医疗总费用的比例,衡量基本医疗保障制度的保障深度。由于职工医保和居民医保尚未开展普通门诊费用的统筹补偿,此处仅对三项制度的住院补偿情况进行分析。
由于绝大多数住院病例均能获得补偿,三项制度的住院补偿受益面基本等同于参保(合)人员的年住院率,主要受参保(合)人员年龄结构的影响。新农合监测地区的数据显示,老年人的住院率是普通人群的2.6倍[3],因此,老年人口占比越高,年住院率和住院补偿受益面越宽。实际住院补偿比是指医保补偿额占住院总费用的比例,主要受筹资水平和住院费用水平的影响。三项制度中,职工医保和新农合老年人口占比较高,居民医保以未成年人为主;职工医保筹资水平最高,居民医保和新农合相对较低,因此,职工医保住院补偿受益面最宽,实际住院补偿比也明显高于居民医保和新农合;居民医保住院补偿受益面明显低于其他两项制度,实际住院补偿比略高于新农合(表2)。
在对普通疾病住院费用进行补偿的同时,新农合自2010年起开展提高重大疾病医疗保障水平试点工作,将儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病和耐多药肺结核等病种纳入试点范围,取得积极进展。据统计,2011年全国共救治白血病患儿7 200余名,实际补偿比65%;共救治先心病患儿22 600余名,实际补偿比78%;终末期肾病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、耐药肺结核等疾病的实际补偿比均接近65%[4]。
2.3 保障效果
2.3.1 对参保(合)人员住院经济负担的影响
基本医疗保障制度的直接作用是对参保(合)人员的医疗费用给予部分补偿,但能否切实减轻参保(合)人员的疾病经济负担还需联系历年收入水平和医疗费用的变化情况进行考察。从2007年到2010年,农村居民人均纯收入和参合农民次均住院费用、次均住院补偿额均呈上升趋势,但次均住院补偿额的增长速度远远高于收入和住院费用,因此,这一时期,参合农民次均住院自付额占人均纯收入的比例不断下降,住院经济负担明显减轻(图1)。同一时期,城镇参保职工次均住院费用、次均住院补偿额和城镇在岗职工平均工资水平也持续上升,但次均住院费用和次均住院补偿额的增长速度均低于工资,参保职工次均住院补偿额占工资收入的比例由17.2%下降到15.2%,次均住院自付额占工资收入的比例从8.71%下降到7.44%,参保职工住院经济负担的减轻主要得益于工资水平的增长,职工医保的保障作用还需进一步加强(图2)。
2.3.2 对参保(合)人员就医行为的影响
医疗保障制度的经济补偿在减轻参保(合)人员疾病经济负担的同时,也对参保(合)人员在疾病发生时是否就医具有一定影响。根据第三次、第四次国家卫生服务调查结果,从2003年到2008年,新农合参合人员两周患病未就诊比例和应住院未住院比例均明显下降,职工医保参保人员两周患病未就诊比例也大幅下降,但应住院未住院比例有所上升,未住院原因中经济困难原因占比达78.6%(表3)。这表明,新农合制度提高了农村居民的健康意识和支付能力,改善了农村居民因经济原因放弃就医的现象,对满足农村居民的医疗服务需求起到了积极作用;而职工医保在缓解参保人员疾病经济负担,尤其是住院大病经济负担方面还需加大工作力度。
数据来源:第三次、第四次国家卫生服务调查。
3 讨论与建议
从以上分析可以发现,我国目前已经初步为城乡居民编织起了“广覆盖、低水平、保基本”的医疗保障网,在建设全面覆盖的基本医疗保障体系方面迈出了重要一步。但是,由于制度建设时间较短,目前三项基本医疗保障制度仍存在保障范围不完善、保障水平不高等问题,需要采取针对措施,完善各项基本医疗保障制度。
3.1 优化制度设计,加强部门协作,提高城乡居民的实际参保率
由于扩面困难和重复参保等原因,我国三项基本医疗保障制度的实际参保率尚需进一步提高。为此,建议采取以下措施:一是改革职工医保对非正式部门就业人员和自雇人员的参保缴费要求,采取“低缴费、低保障”的方式降低职工医保的进入门槛,或允许这部分人员加入居民医保;二是充分挖掘城镇就业人员和非就业人员之间的家庭和血缘联系,发挥城镇职工就业单位的组织优势,将就业人员未就业供养人(如配偶、父母、子女等)医保缴费的征收和管理工作与职工医保的相关工作进行有机整合,改善散居居民参保效果;三是建立卫生行政部门与社会保障部门的信息共享和协作机制,有效杜绝重复参保行为,并逐步实现跨区域联网即时结报,为流动人员就医补偿提供便利[5]。
3.2 完善筹资机制,提高筹资水平,为逐步提高基本医疗保障制度的保障水平奠定基础
目前,居民医保和新农合尚未建立起长效、稳定的筹资增长机制,较低的筹资水平不足以支持各项医疗保障制度不断提高保障水平;同时,定额筹资也使得制度的筹资水平没有与经济发展水平和参保(合)人员的收入状况联系起来,不能及时根据经济发展情况进行调整,也缺乏对不同收入人群的调剂作用,筹资公平性较差[6]。建议在居民医保和新农合制度中建立起与各地经济社会发展水平、各级财政支付能力、医疗费用增长水平相适应,筹资主体责任明确,筹资标准稳定增长,公平合理的筹资机制,逐步将定额筹资转变为按比例筹资,不断提高各项基本医保制度的筹资水平,为提高保障水平奠定基础。同时,为确保职工医保制度的可持续发展,应逐步调整职工医保制度对退休人员的个人缴费政策,明确退休人员的个人缴费责任,以扩大筹资来源,确保制度公平并为应对人口老龄化冲击做好准备[7]。
3.3 扩大保障范围,完善补偿机制,提高基本医疗保障制度的吸引力
目前,职工医保和居民医保均采取“保大不保小”的策略,统筹基金对普通门诊费用不予补偿,这既不利于促进参保人员合理利用门诊服务、防止小病拖成大病,也限制了参保人员的实际受益面,降低了基本医疗保障制度的吸引力。普通门诊补偿工作虽然会增加基本医疗保障制度管理经办的工作量,但通过实行供方支付方式改革等管理手段,也可以同时收到规范供方服务行为和使参保人员切实受益的效果。在这方面,新农合制度已经做出了有益探索并取得了积极成效。建议借鉴新农合制度的工作经验,在职工医保和居民医保中积极稳妥地推进门诊统筹工作,提高基本医疗保障制度的吸引力。近年来,部分地区已经开始在职工医保中探索推进门诊统筹[8],其具体的工作做法和积累的经验教训,对其他地区开展相关工作具有启示作用,值得认真地评估和总结。
参考文献
[1]柴立娜.推进城镇居民医疗保险制度的公正性运行[J].现代营销,2011,(12):214.
[2]王宗凡.城镇居民医保门诊统筹难题分析[J].中国医疗保险,2010,(10):18-21.
[3]程念,付晓光,汪早立.部分县市新型农村合作医疗中老年人的住院及受益现状分析[J].中国卫生经济,2012,31(10):36-38.
[4]卫生部新闻办公室.新农合工作2011年进展和2012年重点[EB/OL].2012-02-27.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201202/54209.htm.
[5]李一杰.某地农民医疗保障状况及满意度调查分析[J].社区医学杂志,2012,10(12):6-7.
[6]张晓,刘蓉,胡汉辉.建立与经济增长同步的医疗保险筹资机制[J].中国医疗保险,2011,(1):25-29.
[7]何文炯,杨一心.社会医疗保险筹资若干问题辨析[J].中国医疗保险,2011,(3):34-37.
医疗保障事业 第9篇
根据世界卫生组织2011年发布的统计报告, 通过对191个成员国家 (地区) 2008年医疗卫生支出结构以及资金来源的分析, 将各国医疗保障制度划分为四大类型:一是以个人支出为主 (即私人支出占卫生总费用的比例达50%以上) 的国家 (地区) 有62个;二是以社会保险为主的国家 (地区) 有31个, 这类国家的广义政府支出 (包括财政的卫生支出和社会医疗保险支出) 占卫生总费用的50%以上, 其中社会保险占广义政府支出的60%以上;三是以财政支出为主的国家 (地区) 有89个, 这类国家的广义政府支出占卫生总费用的50%以上, 其中财政支出占广义政府支出的60%以上;四是社会保险和财政支出并重的国家 (地区) 有9个, 这类国家的广义政府支出占卫生总费用的50%以上, 其中财政支出占广义政府支出的40%-59%。在上述四种类型中, 以财政支出为主的国家 (地区) 占总数的46.6%, 其中以福利为主的许多国家提供全民免费医疗;其他三类国家 (地区) 合计占总数的53.4%, 这些国家 (地区) 都没有实行全民免费医疗。因此, 全民免费医疗并非当代世界各国医疗保障的主流模式。
与国外相比，2009年中国广义政府支出占卫生总费用的62.6%，其中社会医疗保险支出占广义政府支出的56.1%，属于以上第四类国家。中国是世界上人口最多的国家，也是一个发展中国家，不具备实行全民免费医疗的经济实力。不仅如此，一些福利国家依靠财政提供全民免费医疗，不仅陷入财政负担过重而难以承受、经济发展受到影响的困境，而且存在医疗服务质量和效率降低等方面的问题。因此，中国在努力实现全民医保的同时要引以为戒。按照党中央制定的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，坚持构建以基本医疗保险为主、以补充保险和医疗救助为辅的多层次医疗保障体系。
医疗保障事业 第10篇
一、商业医疗保险是社会医疗保险的重要补充
国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出:“超出最高支付限额的医疗费用, 可以用商业医疗保险等途径解决。”社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴, 但由于它们的性质不同, 因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险具有强制性, 由政府举办, 重点保证社会公平;商业医疗保险具有自愿性, 由市场经办, 重点体现服务与效率。社会医疗保险是基础, 商业医疗保险是社会医疗保险的重要补充, 两者优势互补、缺一不可。目前我国实行的“城镇职工基本医疗保险制度”与“城镇居民基本医疗保险制度”属于社会医疗保险制度。社会医疗保险制度是一种“低水平, 广覆盖”的保障, 其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右, 在全国大多数地区为2-5万元, 而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上, 两者之间存在较大缺口。这个缺口就为商业医疗保险留下了较大的发展空间, 人们可以通过购买商业医疗保险来分担这种高额度医疗费用所带来的风险。其次由于社会医疗保险的报销范围具有严格的限制。新药、进口药等比较昂贵的药都不在社会医疗保险的报销范围之内, 一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险基本上不予支付费用。对于交通事故所造成的医疗费用, 社会医疗保险是不报销的。除此之外, 在疾病期间经常发生的费用, 比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说, 社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险, 保障有限, 不能满足他们的需求, 而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。如果高收入者想要获得进一步的养老和医疗保障, 可以通过商业保险来补足。从目前来看, 利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个非常合理的选择。
二、目前我国商业医疗保险发展中存在的问题及原因分析
商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充, 其发展还很不充分。目前我国缺少专业的商业医疗保险公司, 各家寿险公司虽然都涉足了医疗保险领域, 开办了各类医疗保险, 但是一些险种的投保和业务的开展情况的不尽人意, 甚至有些险种因为保险公司惧怕出险, 已经被人为取消了。我国目前的商业医疗保险没有发挥其在构筑多层次的医疗保障体系和提高人民健康水平中应有的作用。主要表现在以下几个方面:
第一, 商业医疗保险的险种少, 保障方式单一, 价格高。当前, 公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等, 而市场上没有老年护理保险。大部分医疗险种基本上又是以附加险的形式随主险开展的, 且一年一续保, 不保证续保, 这样客户为了获得医疗保险就必须交付较高的费用, 且一旦被保险人发生一些长期性的疾病保险公司就不会再允许投保人续保。
第二, 保险公司缺乏对风险的有效应对措施。商业医疗保险市场由于信息不对称存在较高的逆选择和道德风险。由于保险公司缺乏对风险的有效应对措施, 对于因逆向选择和道德风险所加重的医疗费用, 只有调高保险费, 但当保险费上升后, 风险较低的被保险人最终会因其交纳的保费水平与健康水平相比过高而放弃投保或者退保, 更多的低风险的消费者将会退出保险市场。
第三, 理赔方面的问题也比较多。理赔范围均比较局限, 如费用报销类, 只规定一些特定的少数疾病发生的医疗费才能理赔, 不能很好地满足参保人各类疾病治疗的需求;赔付额较固定, 如定额给付类, 无论参保人医疗消费多少, 只按照投保定额给予, 无法从根本上解决参保人医疗消费负担过重的问题;理赔手续繁琐, 且等待期较长, 使一些欲参保的人望而却步。
第四, 专业人才的缺乏影响了医疗保险业务的推广。商业医疗保险需要大量复合型的人才, 他们不仅需要具备医学和保险知识, 还要对精算、风险管理、市场营销等方面的知识有较深入的了解。而目前保险公司聘请作为医疗保险管理的一些医务人员, 虽具备一定的医学知识, 但缺乏保险及其他相关知识, 同时医疗保险的营销人员则大多从寿险销售队伍中产生, 又不具备医学知识, 这样就缺乏了向客户详细解释条款的基础条件, 在医疗保险逆选择比较严重的当前, 核保质量也难以得到保证。
第五, 规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。商业医疗保险是一种特殊的消费, 保险公司要取得高收效, 就必须千方百计控制医疗费用支出管理成本, 而要达到这个目的, 除了与消费者有关外, 医疗单位处于主导位置。而目前医疗管理体系很不完善, 长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在, 加之我国人口众多, 医疗服务始终处于“卖方市场”, 加剧了医疗费用的上涨, 促使道德风险滋生, 这就使得保险公司的风险因素人为地加大, 导致了商业保险在险种设计上拘泥不前, 不能大胆的创新。同时, 也制约了消费者的选择, 影响了商业医疗市场的推进进程。
三、大力发展商业医疗保险完善我国医疗保障体系的对策建议
第一, 根据环境变化进行产品的开发与创新。商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充。其应该研究国家医改政策的趋势, 把握方向, 开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品, 这样才能保证险种的生命力, 争取到长期的盈利空间。
第二, 采取有效的风险控制方法。在商业医疗保险经营中, 风险控制是关系到保险公司经营成败和生死存亡的大问题。商业医疗保险可以使被保险人享受更好的医疗服务, 但是社会医疗保险不保的项目或范围很多本身就是难以有效控制的风险部分。因此, 保险公司必须采取较社保机构更加有效的控制方法。保险公司必须从险种开发时就加以重视, 核保、理赔、统计监控等各个环节都不放松。
第三, 改进理赔服务。理赔是联系保险公司和客户的重要纽带, 出险后能否及时、顺利获得理赔是投保人最为关心的话题。改进理赔服务, 堵塞理赔漏洞, 是维护保户利益, 提高保险公司经济效益和社会效益的有效途径。主要是要树立以客户为本的理赔观念;要提高理赔人员素质;要以客户为中心来构建理赔服务体系, 改进理赔服务流程;要完善理赔管理制度。
第四, 加强培训, 有计划地培养商业医疗保险人才。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍, 应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体, 其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。
第五, 从立法、司法等方面来完善关于商业医疗保险方面的法律制度, 加强对商业医疗保险市场的宏观管理。在构建多层次的医疗保障体制的过程中, 应尽快明确商业医疗保险的法律地位。根据我国保险业的发展现状, 客观评估发展中的风险, 认真学习发达国家的经验, 充分利用保险法律法规, 促进保险业的发展, 避免保险业发展中的问题和减低风险, 不断完善我国保险法律法规制度的建设。政府应制定有利于商业医疗保险发展的财税政策, 根据经营业务的性质, 确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一, 市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能, 而且可以扩大医疗保险覆盖面, 促进经济发展和社会稳定。
摘要：党的十七大报告中指出要以慈善事业、商业保险为补充, 加快完善社会保障体系。在我国当前的各项社会保障制度的完善过程中, 医疗保障制度的改革一直受到各方的普遍关注。论文指出目前我国的商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充并没有发挥出其应有的作用, 并根据目前商业医疗保险中存在的问题分析了原因, 提出大力发展商业医疗保险完善我国医疗保障体系的对策建议。
关键词：商业医疗保险,社会医疗保险,医疗保障体系
参考文献
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[4]、蒲成毅等著, 中国保险业重大现实问题[M]北京:机械工业出版社2006.5
论农民工医疗保障制度 第11篇
关键词：农民工；医疗保障制度；城镇职工医疗保险
前言
在我国工业化、城镇化的过程中，农民工的权益保障问题日渐突出。在现实生活中，农民工来到城市往往从事的是最辛苦、最劳累的工作，由于收入的有限，他们面对健康问题往往采用“小病靠抗，大病靠拖”，存在很多病看不起，药吃不起，院住不起的现象。在农村有农民可以参加的新型农村合作医疗制度，在城镇有居民可以参加的城镇医疗保障制度和职工参加的城镇职工医疗保障制度，但农民工由于户籍条件的限制的原因享受不到城镇的医疗保障，由于距离家乡太远享受不到新农合带来的优惠，农民工处在一种两不管的尴尬地带。因此针对农民工这一特殊群体，要如何将医疗保障制度覆盖到每一个个体具有重要意义。
一、农民工医疗保障制度概述
（一）农民工医疗保障制度的概念与价值
研究农民工医疗保障制度，首先要对农民工与医疗保障制度的概念有所了解。中国人民大学劳动人事学院教授、中国社会保障研究中心主任郑功成认为：“农民工是指具有农村户口身份却在城镇务工的劳动者，是中国传统户籍制度下的一种特殊的身份标识，是中国工业化加快和传统户籍制度严重冲突所产生的客观结果。”①曾宪义、王利明认为：“医疗保障制度是指人们因生病或因公负伤需要治疗时，由国家或社会为其提供必要的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。”②
在我国改革开放过程中，农民工为我国经济的快速增长做出了突出的贡献，这一特殊的群体是我国工业化、城镇化国情背景下涌现的。大量的农民工进入城市中从事着平凡而又伟大的工作，但却很难享受到这座城市主人的待遇。在务工的过程中，不可避免的遭受健康问题的困扰，然而面对疾病，他们却很难和城镇居民一样具有医疗保障。美国著名学者路易斯·亨金曾指出：“我们的时代是权利的时代。人权是我们时代的观念，是已经得到普遍接受的唯一的政治与道德观念”。③农民工的医疗保障权利是人权中的重要内容，理应得到政府和社会的保障。医疗保障制度具有保障和促进全体国民的健康状况，切实维护人们的健康利益的作用。医疗保障制度可以满足农民工的基本医疗服务需求以及减轻因为个人经济困难等原因而造成的“看病贵”、“看病难”等社会问题。
（二）我国农民工医疗保障制度的实施进程
1.我国医疗保障四大体系
根据法律规定，我国医疗保障体系包括以下四种，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助。
1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围进行城镇职工基本医疗保险制度改革。城镇职工得到了医疗保险制度保障，但是城镇非从业居民却被排除在保障体系之外。国务院于2007年逐步建立城镇居民基本医疗保险制度，在城镇形成了城镇基本医疗保险制度。1998年，农村医疗制度也进行改革，由原来的合作医疗制度向新型农村合作医疗制度方向改革發展。2003年起农村开始实施农村医疗救助制度，2005年开始，城乡医疗救助制度进行探索和试点。那些因为疾病而更加困难的低收入人群和本就生活艰辛的贫穷者，无力进入城镇居民医疗保险和新农合，无法和其他社会成员一样享受基本医疗保障，对于这部分人去可以得到医疗救助
2.各大城市医疗保障制度改革发展
从本质上来说，农民工是属于新农合的参保范围的，但是由于农民工其特殊性，各地因地制宜，针对农民工有不同的做法。
（1）成都
2003年，在成都有非城镇户籍从业人员保险制度对农民工进行医疗保障。虽然具有缴费低，覆盖广的优点，但是其也有众多的不足，因此这种制度随着社会的发展就要被淘汰掉。
成都作为“全国统筹城乡综合配套改革试验区”于2010年11月出台《关于全域成都城乡同意户籍实现居民自由迁徙的意见》，这标志着成都向打破二元制的户籍限制，实现城乡医疗服务均等化目标迈出一大步。为了进一步维护农民工医疗保障权益，成都市后又出台了《成都市人民政府关于非城镇户籍从业人员综合社会保险并轨城镇职工社会保险有关问题的通知》。这一改革为全国各省解决农民工医疗保障，提高农民工社会保险待遇提供了经验和借鉴。
（2）上海
2002年上海市政府出台了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，该《暂行办法》的出台标志着极具地方特色的上海农民工综合保险模式的诞生。在上海农民工属于外来从业人员，可以得到综合保险的保障。“上海市外来从业人员综合保险由三部分组成其分别是住院医疗保险、工伤保险和老年补贴保险”④。
2011年7月1日，随着上海市《社会保险法》的正式实施，以往的上海模式—上海市外来人员从业综合保险被新政策所取代。也就是说，上海市农民工医疗保障制度并入上海市城镇职工医疗保障制度。与上海市用人单位签订劳动合同的外来务工人员，都参加上海市城镇职工医疗、工伤、养老、失业等社会保险。从单独针对农民工群体的外来从业人员保险到加入当地城镇职工保险，这说明上海市关于农民工的医疗保障制度日趋完善。
（3）北京
2004年，北京市出台《北京市外地民工参加基本医疗保险暂行办法》，将在北京市外地农民工纳入到基本医疗保险范围。“截止2006年底，约有26.2万外地农民工参加了北京市农民工基本医疗保险”。⑤此办法采用“保大病、保当期”的原则，农民工的日常小病门诊不能优惠报销，农民工再此制度上得到的福利并不高。
北京市2012年也出台法律政策，将北京市农民工医疗保障制度与城镇职工基本医疗保险制度并轨，这意味着在北京工作的农民工也可以享受和城镇职工同样的医保待遇。
各地农民工医疗保障制度的改革和发展说明对于农民工群体的重视，就各地法律文件的陆续出台说明将农民工综合保险并轨城镇职工社会保险已成为大的趋势。保障农民工进城后享受与城镇职工相同的保险待遇对于解决农民工后顾之忧，促进城乡统筹发展具有积极的意义。
二、农民工医疗保障制度存在的问题
各地政府出台新的保障农民工权益的政策总体是好的，说明对于农民工医疗保障制度正处于不断完善中，但要真正解决生活困苦的农民工医疗问题，还需厘清和有效的解决实施过程中的存在问题。
（一）制度覆盖的范围
在上海、深圳、厦门、北京等大部分城市，农民工只有与用人单位签订了正式劳动合同，才能得到农民工医疗保障制度的保护。在上海外来务工人员综合保险期间，允许无雇佣单位人员参保，这算覆盖面比较广的了。虽然如此，但是家政服务人员和按人才引进的人员依然被排除在农民工医疗保障制度之外。由此可见，农民工医疗保障制度的普及率还有待提高。
在上海的《关于外来从业人员参加本市城镇职工医疗保险若干问题的通知》文中指出参加“非城镇户籍外来从业人员暂不受门诊大病和家庭病床医疗待遇”。这一规定使得农民工在享受到医疗保障时受到限制，农民工只有在医院门诊和一些定点的医药零售店才可以报销一部分医药费。农民工的工作时间较长，工作强度较大，因此在受到一些疾病困扰的时候，往往都是自己熬熬就过去了。农民工医疗保障制度在覆盖范围上不全面，在医疗保障的具体措施上也应该多方面进行实施。
（二）医保之间缺乏衔接制度
根据新型农村合作医疗制度规定，农民工在户籍所在地可以参加新农合，但是农民工外出务工后，距离家乡路途遥远，如果产生健康问题再回家就医，很显然这是不现实的，因此只好加入当地的城镇职工医疗保险（比如北京、上海、成都等）。如果农民工在家乡加入新农合，还在城市加入城镇职工医疗保险，双重参保加重农民工经济负担。城镇职工医疗保险属于社会劳动保障部门，而新型农村合作医疗保险属于卫生行政系统，两者不属于统一管理体系。两者之间缺乏衔接和统筹机制，对于已经参加城镇职工医疗保障的农民工一旦转换身份回家从事农业活动，那么将不能将参加保险的年限转化到新农合中，造成其利益受损。而两面参保也有可能造成农民工城市、农村都领取保障金，造成不公平现象的产生。现在我国对于农民工的医疗保障制度，各个地方有其自己的法律政策，对于农民工医疗保障主体、筹资方式、缴费金额等都不尽相同。农民工离开这些城市到别的城市工作，那么农民工的医保无法继续，各城市缺乏衔接。
（三）农民工参保意识低
“据2007《中国社会保障发展报告》显示，中国农民工的平均年龄为28.6岁，35岁以下在城务工的农民占到了农民工群体的79.1%。”⑥可见大部分的农民工外出务工时期处于人生的黄金时期，年轻力壮，大病住院率低。农民工缴纳较高的医疗保险费用却很受到这一制度的惠泽，这使得农民工产生不如不加入医疗保险制度的心里想法。农民工多从事一些劳动强度大基础性的体力劳动，缺乏法律知识，对于企业没有为自己缴纳医疗保险费的也很难去维护自己的权益。而社会上也存在这一部分企业违反国家的法律政策规定，不为农民工缴纳医疗保险。对于这种情况，多数农民工因为保住工作的原因而放弃了参保的诉求。对于这些法律知识缺乏的农民工以及处于过渡期的农民工可能不会参保，部分农民工的权益就会受到损失。
三、农民工医疗保障存在问题的成因分析
农民工医疗保障缺失是有多方面因素导致的，一方面由于农民工主体特殊性及其行业的流动性，另一方面也是制度缺失，相关立法不完善及缺乏制度保障造成的。
（一）农民工缺乏保障权
在经济发展中，农村和城市已经存在很大的差距，在医疗保障水平，政府财政支出，保障力度，卫生资源等上也存在很大的差异。城乡二元结构将我国的劳动力市场分为两部分，一部分是一级市场，另外一部分是二级市场。农民工进入城市由于户籍身份和观念上的原因，大多数都进入二级市场，二级劳动力市场农民工与用人单位签订正式的劳动合同不多，此时何谈医疗保障权益。农民工因为二元社会结构很难享受到相关社会保障。各地方对农民工医疗保障原則也是“低水平，广覆盖”，体现了农民工医疗保障的起点极低，保障水平有待提高。
（二）工作流动性导致参保难
农民工的工作经常变动，充满了不稳定性，根据劳动与社会保障局调查，在一个单位工作一年以上的农民工只占20%～30%。农民工因为没有一技之长，技能有限，对于一些劳动量大，工资不高还可能面对不公平对待的工作，自然想要寻找更好的工作机会，这样许多农民工就处于不断的流动状态。我国的劳动力资源丰富，供大于求，农民工也没有与用人单位讨价还价的资本，农民工找到工作就很不容易了，很难再有勇气去和单位谈社会保障的要求。农民工工作的流动性也导致其对于参保热情不高，导致自己的权益很难维护。
（三）相关制度不完善
现在关于农民工医疗保障制度的规则只有政策性和地方性的法律规定，在全国性的法律中并没有相对应的明确规定。地方性的农民工医疗保险覆盖面窄不能涵盖所有的农民工且保障水平较低。在具体实践中许多用人单位在法律空白地方大做文章，打法律擦边球，侵害农民工权益，也加大了农民工维权的难度。法律政策的不完善还体现在，没有根据农民工这一主体的特殊性在缴费、医疗消费上区别对待。同样的病情治疗在城市和在乡村医疗费用的花费差距悬殊。在城市较高的医疗费用使农民工能不去医院就不去医院，间接损害了农民工的保障权。目前，专门针对农民工优惠的医疗政策过少，农民工从偏远的农村进入城市务工，收入大多数低于城市职工平均收入，因此在医院医疗消费时很难承受起。“有59.3%的人没有选择花钱治病，而是选择凭借年纪轻而硬挺着。”⑦因此，尽快出台完善相应的法律法规刻不容缓。
四、健全农民工医疗保障制度的建议
我国的农民工医疗保障制度由于相关制度的不完善和农民工主体的特殊性，在实际中面临一定问题，可以从一下几个方面进行健全。
（一）建立医疗保障的对接制度
随着我国《社会保险法》的出台，相信关于农民工医疗保障制度的各自为政的法律规定会很快走向统一。近两年一些试点城市关于农民工医疗保障制度的发展方向都是将农民工医疗保障制度并轨城镇职工医疗保障制度。这种做法也不是毫无理由的，这些新的法律政策具有过渡性质，符合农民工的特点与需求，为接下来各地方新的农民工医疗保障制度的出台提供了方向和借鉴意义，也为下阶段能够形成全国性的法律法规提供了经验。
现阶段各地方应该既要思考已经加入城镇职工医疗保障制度的农民工返回农村如何与新农合制度的对接，也要考虑到不同城镇之间农民工转移伴随着医疗保障金的转移和医保时间的续接问题。对于这两个问题，我认为可以有劳动保障部门主导专门针对农民工建立一个农民工医疗保障信息库。信息库中有农民工的参保年限、参保城市、缴纳金额等信息，这个信息库各城市可以共享。不仅城市间可以互相转换，不同的医保之间也可以互相对接，这样农民工就可以自由的流动，保障了农民工的权益。
（二）推行不同种类的医疗保障制度
农村剩余劳动力向城市转移，推进城市化进程中，劳动力也有其特殊性，每一类农民工的需求也不一样。对于那些有固定工作，在城市有稳定居所和稳定的工作收入的农民工就应该加入现在的城镇职工医疗保险，而不能搞一些临时的医疗保险，加大医疗成本。对于那些在农忙时间从事农业活动，只在农闲时间才进入城市务工，仍以农村为生活重心的农民工应加入现行的新型农村合作医疗制度，这样在受到健康问题困扰时可以免除后顾之忧，还可以增加收入，促进劳动力资源的优化。而那些在流动性强的农民工，在城市之间飘荡，没有固定的工作、住所、收入，本身就处于一个弱势地位。若没有一套医疗保障体系进行保护，一旦遇到疾病困扰会造成很严重的后果。对于这部分农民工我们认为可以建立一个流动医保制度，就是在加入城镇职工医疗保障制度的基础上，另外开设一个医保账户，这个账户只能存钱不能取钱。这个帐号可以跟随农民工转移，随着工作的转变，城市的变化，帐号也随着农民工移动。到了另外一座城市，可以继续参加该城市的医疗保障，相关主体继续缴费，可以保障医疗保障的不间断。这样极大的便利了农民工換新工作，到新城市，还省去了频繁参保退保的繁琐手续。
（三）建立农民工医疗定点服务机构
农民工的收入水平并不高，尽管参加了城镇职工医疗保险，但是如果医疗单位的医疗服务过高，保险保障水平有限，将会直接降低农民工的参保积极性。政府可以根据农民工的分布情况选取几家医院作为农民工定点服务机构。这样可以有效便利农民工的看病问题，使农民工有病可以得到及时的医治，并将医药费控制在一定的范围内，减轻了农民工看病贵的经济负担。政府也可以加大对这部分医院的资金投入，也便于进行管理监督。这种做法也可以合理的引导农民工就医流向，增强农民工的法律维权意思，加大农民工保障力度。在上海的安国医院就是一个典型的例子。上海安国医院是河南农民工在上海直接报销人数最多的一家医院，这家医院是非营利性质的医院。这家医院的存在为解决农民工医疗保障问题方面提供了很好的解决方向，农民工可以在类似医院进行治疗并且直接报销。有利于解决农民工看病难、看病贵的问题，有利于维护农民工的医疗保障权益，有利于促进城乡一体化发展。
五、结语
马克思指出：“法律是肯定的、明确的、普遍的规范。”⑧因此我国应该以上海、广州、成都等地区将农民工医疗保障纳入城镇职工医疗保障体系的做法为借鉴，建立适合我国国情的法律文件，在全国范围内使农民工维护自己的医疗保障权有法可依，为农民工医疗保障提供法律支持。
尽管现在我国的医疗保障制度的发展面临着巨大挑战，但我相信在各方的努力下，不断的探索和研究，最终会实现“人人享有基本医疗的社会”。
注释：
①郑功成.《农民工的权益和社会保障》，载《中国党政干部论坛》2002年第8期，第22页
②曾宪义，王利明.《劳动法和社会保障法》，中国人民大学出版社，第323页
③美国路易斯·亨金.《权利的时代》，信春鹰译，知识出版社1997年版，第l页
④刘传江，徐建玲.《中国农民工市民化进程研究》，人民出版社2008年版，第223页
⑤刘骏.《2009年北京市经济形势分析与预测》，中国财政经济出版社2009年版，第27页
⑥李文坛.《论农民工医疗保障制度出路和问题研究》，载于《法治与社会》，2009年7月版，第62页
⑦燕生.《社会保障的起源、发展与道路选择》，北京法律出版社2001年版，第97页
⑧《马克思恩格斯全集》第一卷，人民出版社1956年版，第7l页
参考文献：
[1]曾宪义，王利明.《劳动法和社会保障法》，中国人民大学出版社，2006年
[2]李文坛.《论农民工医疗保障制度的出路及问题研究》，载于《法治与社会》，2009年7月
[3]郑功成，鲁全.《农民工疾病与医疗保障》，www.china.com.cn，2007年6月
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[12]李林霞.《新医改背景下的城乡医疗保障制度衔接》，载于《南京人口管理干部学院学报》，2011年
作者简介：
冯洋，嘉兴学院文法学院10级法学学生，现舟山市普陀区检察院，指导教师：刘锦城，嘉兴学院南湖学院。
罕见病医疗保障问题研究 第12篇
1.1 基本定义
罕见病是指发病率极低的疾病。目前,国际上没有统一的定义,世界卫生组织(下文简称“WHO”)和美国、日本、欧盟、澳大利亚等30多个国家及地区结合自身情况作出了不同界定。主要有:(1)WHO认为,罕见病是指患病人数占总人口的0.65‰-1‰的疾病;(2)美国将罕见病界定为每年患病人数少于20万人的疾病;(3)日本规定,罕见病为患病人数少于5万人的疾病;(4)台湾地区将1‰以下发病率的疾病界定为罕见病;(5)中华医学会医学遗传学分会将患病率小于0.02‰的疾病称为中国的罕见病。
1.2 基本特征
一是发病率低,一般发病概率都在人口的1‰以下,只占社会极少人口;二是危害性强,一旦患病,将给患者本人、家庭、社会造成极大损害;三是可治性低,只有个别罕见病可以通过特效药品得到有效控制;四是延续期长,罕见病本质上属于严重危及生命的慢性衰退性疾病,患者将长期经受疾病折磨;五是接受度低,患者周围的社会成员往往将其理解为宿命或者归于无奈,容易采用自生自灭态度,最终被社会抛弃。
2 经济风险分析
一般而言,罕见病患者医疗保障制度设计需要解决的风险主要是指经济风险,也就是因治疗需要巨额费用支出导致家庭财务风险。
2.1 基本风险特征
本文对罕见病风险特征的分析,仅限于可保险性分析。可保险性是指保险项目发起人基于保险标的的可分散性风险特征,可以通过大数法则分散性风险,实现不同参保人之间的共济互助。但罕见病风险特征属于不可分散性风险,也就是说每个参保人面临的出险概率呈不均等分布,罕见病全社会总风险集中在少部分特定人群身上,导致大数法则难以实现。具体表现在以下两方面。
2.1.1 在同一时间截面内不能分散风险。
罕见病的发病风险具有可识别性,因80%以上的罕见病都属于遗传性疾病,可以通过对遗传性家族人群进行跟踪监测予以识别,其他无既往家族史的参保人群就倾向于认为自身发生罕见病为统计小概率事件,往往选择不参保。这样,罕见病风险就无法在同一时间截面人群之间进行分散。
2.1.2 在不同时间截面内不能分散风险。
大部分罕见病属于长期慢性病,将伴随患者终身,每年都需花费大量医疗费用。这种经济支出灾害性风险也就造成罕见病无法在代际之间实现分散。
2.2 风险化解方式
从纯粹保险角度看,如果采用商业保险模式,依靠市场机制,由市场理性经济人自愿选择参保的模式设计罕见病保险项目是不可行的,将通过逆向选择和道德风险两种机制的马太效应,迅速导致该保险项目破产。这是由于罕见病风险的可识别性导致大量无家族遗传史的人群不参保,参保人将集中在家族遗传史人群,势必导致高出险率。在保险中,高出险率就意味着高保费。鉴于罕见病患者往往以贫穷人群为主,这又将导致其无能力购买高保费的商业罕见病保险项目,进而形成低风险人群不愿买、高风险人群买不起的局面。由于无法通过保险市场机制解决,罕见病保障属于市场失灵的社会准公共品,应归于政府干预的职责范围。
在风险管理方面,对于罕见病这种不可分散性风险的化解办法,有两种方式可以选择:一是强制参保,通过国家法律等强制手段,要求社会全体成员必须参加罕见病保障项目,共同承担罕见病风险。二是跨域分散,将整个罕见病项目的风险转嫁到该项目之外的其他领域去化解,如台湾地区将烟草税作为政府建立罕见病医疗保障的资金来源,就是将罕见病风险转化为税赋负担,在更广阔的烟草消费人群中化解风险。因此,比较理想的方式是,一方面,通过强制方式将罕见病纳入国家医疗保险体系;另一方面,辅助安排财政资金救助等其他手段(财政资金来源税赋),形成组合型政策。
3 国际和地区通行做法
一般而言,国际上通行的保障机制有三个共性:一是将罕见病纳入本国或本地区的医疗保障体系;二是将孤儿药(指用于治疗、预防、诊断罕见病且商业投资价值低的药品,由于用药人数少、商业投资回报率低,没有企业愿意投资将其开发上市)作为罕见病保障的重点;三是大部分国家和地区都专门对罕见病立法。主要有美国和我国台湾两种模式。
3.1 美国模式
美国于1983年颁布了世界首个《孤儿药法》,2002年正式通过《罕见病法》,对罕见病涉及的孤儿药研发、生产、运输、供给和报销进行国家保障;由于美国医疗保险体系主要是依托商业保险公司运作,商业保险公司与供应商谈判入围孤儿药价格,商业保险公司不得拒绝罕见病人参保;政府对部分罕见疾病药品进行集中采购和储备,无偿发放给病人。美国模式的特点:一是强化药品保障,通过立法保障罕见病所需的孤儿药,并对部分罕见病药品实行国家采购和储备,作为福利计划发放给病人;二是强化商业保险公司的社会责任,带有一定强制性。
3.2 台湾模式
台湾地区2000年颁布《罕见疾病防治及药物法》,将罕见病纳入全民健保体系并对纳入病种进行社会公示;全民健保对罕见病患者所有的药品和维持生命的特殊营养品进行全额报销;其他健保目录内医疗费用按70%支付,低收入患者也全额报销;对到境外就诊罕见病患者的医疗费用,部分报销。台湾模式的特点:一是将罕见病直接纳入全民健保体系;二是在保障罕见病所需孤儿药品的基础上,进一步拓展到维持生命的特殊营养品。
4 我国可选择模式
我国已实现了基本医疗保险制度全覆盖,并初步建立了多种形式的医疗救助制度和社会慈善制度。这为建立罕见病保障机制奠定了制度基础。近年,上海、青岛、宁夏等地已开始探索罕见病医疗保障制度。基于罕见病理论分析,并借鉴其他国家做法,设想我国罕见病医疗保障制度应包括“一个主体、两个重点、三个机制、四个层次”。
4.1 一个主体:政府主体责任
罕见病保障作为一项准公共品,既不可能完全由患者个人和家庭解决,也不可能完全由社会慈善等组织解决(我国社会慈善组织不完善,难以长期维持这样的长久性项目),只能靠政府有形之手的干预,维护社会公平。政府应尽快为罕见病及其相关孤儿药立法,保障罕见病患者的应有权益。
4.2 两个重点:优先解决孤儿药保障和病种确定范围
要优先解决可治疗型罕见病相关的孤儿药供给问题,确保诊断明确、治疗有效的罕见病患者能得到完全保障。鉴于全世界罕见病有6000多种,不可能短期内全部纳入保障体系,因此,要将社会认同程度、国家承受能力作为重要依据,可按轻重缓急,逐步纳入。
4.3 三个机制:筹资机制、报销机制和评价机制
筹资机制:按照前文理论分析,主要来自社会医疗保险基金和公共财政资金;同时可将社会慈善捐助资金作为重要补充。政府应正确认识罕见病高额费用问题。从患者微观个体看,罕见病费用是极其高昂的,但从社会宏观角度看,由于发病概率极低,需要用高价孤儿药的罕见病又数量极小,与其他医疗费用相比,需要保障的罕见病是可控的。以罕见病中治疗费用极其昂贵的戈谢氏病为例,戈谢氏病发病概率为0.2‰,假设平均每人每年医疗费用为150万元,全社会每人年均成本为3元;据WHO统计,发达国家发病概率为3‰,假设平均每人每年医疗费用为40万元,恶性肿瘤全社会每人年均成本为12元。因此,用于罕见病保障的社会成本一般小于恶性肿瘤支出。
报销机制:鉴于罕见病孤儿药费用极其昂贵且需长期支付的特点,少量的个人负担对患者及其家庭来说也将是灾难性医疗费用支出,应将治疗必须的罕见病孤儿药费用全额报销;在此基础上,可考虑报销用于维持生命所必须的营养品。
评价机制:罕见病医疗保障制度是否有效率,不应单纯从卫生经济学考量,也应从社会学角度设计评价指标,特别是应将罕见病社会认同度和容忍度作为评价指标。在某种程度上,建立罕见病医疗保障制度的社会价值远大于经济价值。
4.4 四个层次:基本医保、大病保险、医疗救助、社会慈善四层保障制度
(1)基本医保:由于除孤儿药等罕见病特效药品外,其他罕见病治疗所需药品和服务基本都属于保障必要生存所需,应在基本医保范围内负责承担。(2)大病保险:造成家庭遭受灾难性医疗费用支出风险的主要是孤儿药等特效药品的费用支出,因此,应该将此类药品纳入大病保险医疗费用范围,由其承担部分费用。(3)医疗救助:由政府根据财力,安排必要的财政资金,对罕见病患者予以必要的救助。(4)社会慈善:经前三个阶段保障后,罕见病剩余医疗费用所剩不多,但可能还存在一定缺口,可以通过建立慈善基金予以解决;如果政府财力充足,可考虑慈善基金在扣除社会募捐资金外,其支出缺口部分由财政负责补齐。
●国际公认的罕见病种类达6000至8000种,仅1%可有效治疗,且大多需终身药物治疗,年均花费十几万元甚至更多。
●我国罕见病患者已超过1680万人,而国内上市的“孤儿药”仅130种。
●美国批准《孤儿药法》之后,新“孤儿药”的出现呈直线上升趋势。截至2015年2月4日,已有3310种被认定为“孤儿药”,其中483种获批上市。欧盟在1999年实施罕见病药物法规前,仅8种“孤儿药”审核通过,到2012年已有约1000种得到认定。
●目前美国批准的“孤儿药”中,纳入我国基本医疗保险药品目录的共有39种,其中3种为甲类药物,可享受全额报销,其余为乙类或省增补药物。
——摘自中国罕见病网(www.hanjianbing.org)
参考文献
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