黄疸诊治范文

黄疸诊治范文（精选3篇）

黄疸诊治 第1篇

关键词：临床研究,病理性黄疸,新生儿,病因分析

新生儿黄疸是胎儿娩出脐带结扎后1个月以内发生的黄疸, 一般是由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现的皮肤、粘膜及巩膜黄疸为具体的特征的病症, 分为生理性黄疸和病理性黄疸。生理性黄疸在1周以后会自行消退, 但对于早产儿来说, 持续的时间相对较长一些, 若生后24h即出现黄疸一直到20d左右不退, 或消退后重复出现则可以认为是新生儿病理性黄疸。新生儿黄疸严重者可致神经系统受损, 产生胆红素脑病, 导致严重的后遗症, 甚至死亡, 引起病理性黄疸的原因复杂, 新生儿病理性黄疸是近年来逐渐受到重视。为了探讨其病因, 减少危害及指导防治, 现将我院儿科近年来收治的100例新生儿病理性黄疸临床资料进行分析, 具体如下。

1 临床资料

本医院收治的100例患儿均系在我院产科出生, 住院治疗的新生儿病理性黄疸患的年龄在0.5~30d之间, 平均年龄13d, 出现黄疸日龄<7d的有80例, >7d的有20例, 其中男51例, 女49例, 剖宫产78例, 自然分娩22例。黄疸的病因围产因素39例, 所占的比例最大, 包括窒息、缺氧、低血糖、红细胞增多、胎膜早破、早产等情况, 另外, 感染因素26例, 包括肺炎、脐炎、尿布皮炎等, 还有多因素混合以及母乳性黄疸等, 39例围产因素发病日龄均<7d。

2 诊疗方法

确诊的具体的检查方法为病人院后均予查血常规、尿常规、粪常规、肝功能血糖以及C反应蛋白和电解质方面的检查, 根据情况进一步予血培养、胸片、肝胆B超等相关检查。具体的新生儿病理性黄疸的确诊方法为:新生儿生后24h内出现黄疸, 并且出现黄疸持续时间足月儿>2周或者早产儿>4周, 同时出现黄疸退而复现。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。

具体的治疗方法为:所有患儿均给予光疗退黄及抗感染、控制溶血等病因治疗。100例均达光疗指征, 采用蓝光进行治疗, 8~12h间断光疗, 停16~12h, 并且为了防辐射, 要注意保护双眼、生殖器, 用黑布遮盖。胆红素下降到7mg/L以下即可停止治疗。利用静脉推注丙种球蛋白抑制作用防止新生儿溶血, 用量500mg/ (kg·d) ;肝药酶诱导剂苯巴比妥5mg/ (kg·d) 。在光疗的基础上给予碱化血液、白蛋白治疗, 预防胆红素脑病。

对于新生儿病理性黄疸的疗效判定标准, 我们实行如下:治愈的标准是皮肤黏膜黄疸消退, 无重复出现, 血清胆红素足月儿下降至85mol/L以下, 病情好转的标准是皮肤黏膜黄疸程度减轻, 血清胆红素足月儿下降至85~221mol/L之间, 另外, 对于治疗无效的标准是皮肤黏膜黄疸程度无明显变化或减轻后复现, 并且新生儿的血清胆红素足月儿仍在221mol/L以上。

3 结果

治疗入院后除了柜应的抗感染等对因治疗外, 100例患儿治疗

3 d后治愈20例, 有效80例, 无效10例, 总有效率为90%。

主要采取综合退黄治疗, 包括口服妈咪爱、肝酶诱导剂苯巴比妥, 蓝光照射等及相关原发病的治疗。

4 讨论

新生儿病理性黄疸由多种因素引起, 在本研究中主要的引发因素是围产因素39例占首位, 其次依次为感染因素, 多因素混合和母乳性黄疸, 围产期窒息缺氧可致酸中毒、低血糖、低体温均可抑制肝酶活性, 使血清胆红素增高。窒息时的消化道功能紊乱, 胆红素的肠肝循环增加, 摄人不足且导致葡萄糖不足, 缺乏与胆红素结合的葡萄糖醛酸, 均可致黄疸程度加重。剖宫产可能是引起新生儿高胆的围产因素之一, 主要原因可能是剖宫产术中麻醉药通过胎盘进入血液循环, 胎儿肠蠕动减弱, 胎便排出减少, 使胆红素的肠肝循环增加, 而且引起红细胞膜通透性增加以及剖宫产本身使胎儿首次呼吸功能建立不完善, 对胎儿血氧饱和度, 血氧分压影响, 胎儿出生后红细胞压积增高, 导致红细胞破坏增加, 胆红素增加有关。因此, 应积极提高产科质量, 加强围产期保健, 对高危儿早期进行胆红素监测, 以便早诊治干预, 达到降低新生儿高胆红素血症发生率的目的。加强新生儿管理, 严格消毒隔离, 防治感染, 随着母乳喂养的大力提倡和对母乳性黄疸认识的提高, 母乳性黄疸已成为高胆红素血症的重要原因, 早发性母乳性黄疸可能与母乳初期量少, 胎便排泄延迟, 胆红素肠肝循环增加所致, 早发性提倡早吸吮, 增加母乳次数, 促进肠蠕动, 促进胎便尽早排出, 增加胆红素的排泄, 必要时予光疗等处理。

参考文献

[1]李萍.护理干预在新生儿黄疸中的应用[J].中国医药指南, 2010 (29) .

[2]何张燕.新生儿黄疸的观察与护理干预[J].现代医药卫生, 2010 (11) .

[3]汪桂香.护理干预在新生儿黄疸中的应用研究[J].河北医学, 2010 (4) .

[4]谷连革, 于娜, 杨志群, 等.早期护理干预在新生儿黄疸护理中的应用[J].齐鲁护理杂志, 2009 (19) .

腹腔镜胆囊切除术后黄疸的诊治体会 第2篇

1 资料与方法

1.1 临床资料:

36例中男13例, 女23例, 25~76岁, 平均49.6岁, 胆囊结石病史超过10年的22例, 肥胖体型 (体质量指数>30) 21例, 11例有乙型肝炎病史, 胆囊结石伴急性胆囊炎19例行急诊手术。术前均行B超检查示胆总管未见异常。首次腹腔镜胆囊切除术其中10例四孔法, 24例三孔法, 两孔法和经脐单孔法各1例。

1.2 诊断:

LC后我们常规48 h复查肝功能, 如果肝功能异常出现黄疸, 常规行腹部彩超检查, 黄疸加重根据需要再行CT、ERCP或MRCP的检查, 并通过回看手术录像、结合临床表现、肝功能、酶学指标胆红素升高情况来鉴别黄疸的原因, 明确诊断。

1.3 治疗:

所有黄疸患者均常规静滴多烯磷脂胆碱保肝、静滴硫酸镁解痉利胆, ERCP+EST 3例;ERCP+胆道支架1例;ERCP+蛔虫取出1例。开腹手术治疗8例, 其中行胆总管切开取石2例, 取出钛夹+T管引流术1例, 肝总管空肠Rouxen Y吻合2例;肝外胆管对端吻合2例, 右肝管吻合经胆囊管放支撑引流管1例。

2 结果

内科性黄疸16例, 梗阻性黄疸20例 (包括胆道损伤7例, 胆总管结石9例, 胆道蛔虫2例, 原因不明2例) 。开腹手术中的1例患者继发腹腔脓肿转上级医院治疗;其余均治愈。随访3个月~10年, 1例行肝总管空肠Rouxen Y吻合, 术后有多次胆道感染继发胆管结石再次手术治疗, ERCP+胆道支架1例1年后因胆管癌死亡。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术 (LC) 是治疗胆囊良性疾病的首选术式, 具有创伤小、痛苦小、恢复快等优点, 并已经取代传统的开腹胆囊切除术[1,2]。该治疗在很多基层医院都能普遍开展, 但手术并发症仍时有[3], 包括术后出血、腹膜炎、医源性损伤、黄疸等。术后近期黄疸就是主要并发症之一, 而引起黄疸的原因很复杂, 诊断和处理有时很困难。LC术后一旦出现黄疸, 有胆红素升高, 首先应完善彩超、监测肝功能及黄疸指数, 如果出现黄疸进行性加重, 胆红素持续升高, 应回看手术录像, 进一步行CT、MRCP或ERCP的检查, 结合临床表现、肝功能区分梗阻性黄疸与内科性黄疸, 内科性黄疸经过药物治疗逐渐消退。如果患者出现血碱性磷酸酶 (ALP) 、谷氨酰氨转移酶 (GGT) 升高, 血谷丙转氨酶 (ALT) 升高不明显, 酶胆分离, 伴腹痛、发热、寒颤考虑梗阻性黄疸。

3.1 术后内科性黄疸:

本组内科性黄疸共16例, 为肝细胞性黄疸和毛细胆管炎, 是LC后黄疸主要原因, 占44%;其形成原因可能为: (1) 术前有肝病病史, 包括慢性肝炎、乙型肝炎、肝硬化可因手术打击导致肝功能异常, 出现黄疸; (2) 气腹的影响, 由于升高的气腹压导致肝脏血液供应障碍、肝脏暂时性缺氧所致[4]; (3) 胆囊切除后, 肝脏分泌的初级胆酸进入肠道增加, 在细菌作用下, 产生较多的次级胆酸, 经肝肠循环吸收入对肝产生毒性损害, 导致黄疸出现[5]。预防: (1) 术前肝功能必须正常, 避免使用对肝脏有损害的药物; (2) 控制气腹压10~12 mm Hg, 术中仔细操作, 减少出血, 缩短手术时间;减少电凝, 不主张对胆囊床地毯式电凝[6,7]。诊断这类患者有肝病病史, 黄疸酶学指标和胆红素均升高, 保肝治疗有效。内科性黄疸16例患者经过静滴多烯磷脂胆碱保肝、静滴硫酸镁解痉利胆3~7 d治疗黄疸逐渐消退。梗阻性黄疸20例中4例胆总管结石和1例胆道蛔虫经过非手术治疗黄疸消退, 原因不明2例患者同时使用激素黄疸10~15 d消退。

3.2 胆总管结石:

LC后黄疸常见的原因为胆总管结石残留, 导致胆总管结石残留的原因主要为: (1) 术前胆管结石漏诊; (2) 术中操作不当胆囊结石或胆囊管结石坠入胆总管内; (3) 术后胆囊残株结石排入胆总管[8]。预防胆总管结石残留的发生: (1) 术前应仔细询问有无寒热、黄疸病史, 既往有排石病史, 应高度警惕胆管下段小结石的可能, 应常规行MRCP, 如果发现胆总管结石术中应行相应处理, 包括腹腔镜下胆总管探查胆道镜取石或者ERCP。 (2) LC操作必须规范:对胆囊肿大, 胆囊小结石, 胆囊管增粗, 胆囊管结石, Mirizzi综合征的患者操作轻柔, 钳夹和牵拉适度, 游离出胆囊管后, 尽量靠近胆囊上钛夹, 在钛夹靠胆总管侧剪开胆囊管2/3, 从此取出胆囊管结石, 并用无损伤钳从胆总管向胆囊方向挤压, 取净胆囊管及汇入部的结石直至胆囊管溢出清亮胆汁, 必要时可纵行剖开胆囊管前壁取出结石, 对术前怀疑胆总管下段有结石的可经此行术中胆道造影[9]或者胆道镜检查。LC后胆管结石残留的诊断:如果黄疸同时伴腹痛、发热、寒颤考虑胆总管结石可能, 进一步行MRCP可以确诊。处理:从微创的角度来看, 可先行保守治疗, 再选用ERCP+EST, 最后考虑开腹手术[10]。本组4例患者经静滴硫酸镁后结石排除, 3例ERCP+EST, 2例开腹手术治疗。

3.3 胆管损伤:

LC后黄疸另一常见的原因为胆管损伤, 出现的时间较早, 导致胆管损伤的原因主要为: (1) 术前医务人员小视手术, 对不同难度手术重视程度不够, 科室管理人员没有根据手术难度合理安排手术人员[11]; (2) 手术者术中操作不规范, 盲目自信, 遇手术困难时没有请上级医师会诊, 甚至及时中转开腹手术[11]; (3) 患者本身胆囊炎症水肿严重, 胆囊萎缩纤维化, 胆囊颈部结石崁顿包括Mirizzi综合征及胆道解剖结构变异。如何预防和避免损伤胆管是关键。我们强调如何预防胆管损伤的发生, 可能比探讨如何妥善处理好胆管损伤更为重要: (1) 每个手术必须高度重视, 腹腔镜胆囊切除术是充满危险和陷阱的手术, 科室管理人员应根据手术难度合理安排手术人员;手术人员更不能盲目自信, 警惕“河中淹死会水人”。 (2) 手术者术中操作规范, 强调初始印象, 进腹后对第一肝门、胆囊三角及右上腹有一印象, 操作前我们常规放小块纱布在肝脏表面备用, 然后先处理胆囊下三角, 再处理胆囊三角, 做到宁伤胆勿伤管, 确认三管一腹的结构清楚后再处理胆囊管, 遇手术出血时不要惊慌, 纱布压迫吸尽积血术野清楚找到出血原因, 止血困难和手术操作困难时请上级医师或者有经验医师上台处理;坚决避免在血泊中盲目施夹和电凝止血[12]。 (3) 正确使用腹腔镜的各种长干器械, 特别是电凝钩忌长时间对大块组织电凝和电切, 主张采用多次瞬间点式凝切。 (4) 适时中转开腹手术, 遇手术解剖困难, 出血不能控制, 手者术没有信心犹豫不决时要主动中转开腹手术[11]。勤看, 多练, 常思考, 在实践中提高对胆囊三角解剖的认识水平、镜下操作能力和适时中转开腹手术是避免或减少胆管损伤的关键[13]。胆管损伤的诊断:如果患者黄疸同时出现血ALP、GGT升高, 血ALT升高不明显, 酶胆分离, 伴腹痛、发热、寒颤考虑梗阻性黄疸, 我们通过回看手术录像, 进一步行MRCP或者ERCP确诊, 我们在开展LC初期, 对手术全过程进行录像, 本组1例右肝管钛夹夹闭就是回看手术录像发现的, 建议有条件的对手术进行全程录像。LC后胆管损伤处理:我们强调术中及时发现及时处理[14], 胆道损伤术后黄疸多系肝胆管部分狭窄或者横断, 如果是结扎切断, 缺失不大可行胆管对端吻合, 1例术后第10天行右肝管吻合经胆囊管放支撑管, 本组2例患者分别在术后第12天和第14天行胆管对端吻合, 缺失大可行肝总管空肠Rouxen Y吻合, 本组2例患者分别在术后第18天和第23天行胆管对端吻合2例, 对部分狭窄者多系胆管部分结扎或者被钛夹夹闭或者电烧伤, 这类患者我们采取撤除结扎线或者钛夹, 加T型管支撑引流, 部分狭窄的还可以ERCP置胆道支架。

3.4 术后原因不明黄疸:

LC后胆管炎引起的黄疸时轻时重, 临床症状常不典型, 病理机制尚不明确, 一般认为是Oddi’s扩约肌功能不良, 胆管压力升高致胆汁内细菌或内毒素反流入血而引起[15], 本组2例经B超、CT及ERCP检查排除胆管内结石而结合临床考虑此诊断, 经激素及有效抗生素保守治愈。

黄疸诊治 第3篇

1 病例资料

病例1:患者女性, 66岁。因“梗阻性黄疸, 胆总管下段癌”入院。入院时查总胆红素402.6μmol/L, 直接胆红素308.2μmol/L, 间接胆红素94.4μmol/L。予还原性谷胱甘肽等保肝、对症治疗, 行经皮肝穿胆管引流术 (PTCD) , 降黄治疗10d, 复查总胆红素下降至126.0μmol/L, 直接胆红素84.2μmol/L。行术前准备, 于全麻下行“胰头十二指肠切除术”。术后常规予奥美拉唑40mg日二次静脉注射治疗。术后第3日胃管开始引出新鲜血性液。急诊胃镜检查:吻合口良好, 未见出血, 胃黏膜广泛糜烂、出血, 诊断为急性胃黏膜病变。予补液、输血治疗, 并予奥美拉唑80mg静推后, 再予奥美拉唑8mg/h微量泵泵入 (80—8方案) , 连用2d, 出血渐停止。继续予奥美拉唑40mg日二次静脉注射治疗8d。患者恢复良好, 痊愈出院。

病例2:患者男性, 46岁。以“梗阻性黄疸, 胰头癌”为诊断入院。入院时查总胆红素268.0μmol/L, 直接胆红素189.6μmol/L。行术前准备后, 于全麻下行“胆囊—空肠、空肠—空肠肠间吻合术”。术后常规予奥美拉唑40mg日二次静脉注射治疗。术后第2日, 胃管引出新鲜血性液, 急诊行胃镜检查示:胃黏膜广泛糜烂、溃疡、出血, 诊断为急性胃黏膜病变。按上述80-8方案治疗, 连用2d, 出血停止, 继续用奥美拉唑40mg日二次静脉注射治疗7d。患者术后第15日痊愈出院。

病例3:患者女性, 52岁, 以“梗阻性黄疸、胆囊结石胆总管结石”为诊断入院。入院时查总胆红素356.0μmol/L, 直接胆红素278.2μmol/L。行术前准备后, 于全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术”。术后常规予奥美拉唑40mg日二次静脉注射治疗。术后第1日胃管引出新鲜血性液, 急诊行胃镜检查示:胃黏膜广泛糜烂, 溃疡、出血, 诊断为急性胃黏膜病变。按上述80-8方案治疗, 连用3d后出血停止, 继续用奥美拉唑40mg日二次静脉注射治疗7d。术后第14日患者无不适, 痊愈出院。

2 讨论

急性胃黏膜病变是临床常见的并发症。通常认为原发病越重, 急性胃黏膜病变发生率越高, 病情越凶险, 病死率越高。有效地防治急性胃黏膜病变可明显改善患者的预后[2]。急性胃黏膜病变的诊断依据: (1) 有诱发急性胃黏膜病变的高危因素; (2) 在原发病或相关情况发生后两周内出现上消化道出血; (3) 内镜检查可见胃黏膜广泛糜烂、溃疡、出血[2]。本组病例均为重度黄疸, 且为较大手术后1~3d发病, 均行胃镜检查确诊。梗阻性黄疸术后发生急性胃黏膜病变的原因: (1) 肠道胆盐缺乏致脂溶性维生素吸收障碍, 从而导致凝血因子及凝血酶合成不足, 机体凝血功能降低; (2) 高胆红素血症使肝脏的Kuppfer细胞功能下降, 降低了肝脏清除内毒素的能力, 内毒素的作用导致胃肠道血运减少, 局部缺血, 组织灌注不良, 黏膜糜烂、坏死、出血, 从而发生急性胃黏膜病变; (3) 术后机体处于应激状态及禁食, 常伴有代谢性酸中毒及糖皮质激素分泌增多, 导致氢离子屏障功能下降, 胃平滑肌收缩、淤血、水肿和糜烂, 导致急性胃黏膜病变。有学者提出, 梗阻性黄疸术后合并急性胃黏膜病变发生率为6%~14%, 且黄疸越重, 急性胃黏膜病变发生率越高[2]。急性胃黏膜病变应该以预防为主, 要充分重视应激原的处理与控制。对于较严重的梗阻性黄疸, 应该于手术前行PTCD减黄, 以降低术中及术后失血, 提高手术耐受性, 避免急性胃黏膜病变的发生。本组病例1虽然术前经PTCD减黄, 却仍然发生了急性胃黏膜病变。通常应用质子泵抑制剂 (如奥美拉唑, 潘托拉唑) 静点来预防急性胃黏膜病变。但是诱发急性胃黏膜病变的因素是多源化的, 并非单纯改变酶性环境即可预防, 若不消除或降低应激原以及精神高度紧张等因素导致的胃肠缺血, 仅应用药物预防, 未必能有效的预防急性胃黏膜病变的发生。本组病例术后均予奥美拉唑静点, 但仍发生了急性胃黏膜病变。另外, 目前长期服用非甾体抗炎药物 (阿斯匹林) 的患者较多, 阿斯匹林能抑制环氧合酶ı1, 导致胃肠黏膜生理性前列腺素合成不足, 长期应用阿斯匹林易于发生手术中及术后出血, 增加了发生急性胃黏膜病变的风险。所以通常要求非急诊手术患者应停用阿斯匹林至少1周。对于术后胃管引出血性液, 应果断进行胃镜检查, 以明确诊断, 并可内镜下止血治疗, 尤其对于涉及胃的手术, 可以鉴别是否胃吻合口出血, 避免延误最佳处理时机。若发生急性胃黏膜病变应该迅速采取正确的治疗措施, 目前推荐:输血、补液维持患者血流动力学稳定;奥美拉唑首次剂量80mg静推, 以后8mg/h微量泵泵入维持;如果仍不能控制出血, 病情许可下应立即行内镜检查并实行内镜下止血治疗;出血停止后, 应继续应用质子泵抑制剂治疗7d, 以防止再次发生胃出血[3]。本组病例经上述80—8方案治疗, 均有效止血。

关键词：梗阻性黄疸术后,急性胃黏膜病变,质子泵抑制剂

参考文献

[1]黎介寿.应激性溃疡[J].中国实用外科杂志, 1998, 18 (1) :45-48.

[2]徐俊超, 孙备, 李军, 等.梗阻性黄疸术后并发应激性黏膜病变4例报告[J].中国实用外科杂志, 2011, 31 (10) :979-980.