联合切除范文

联合切除范文（精选10篇）

联合切除 第1篇

关键词：三孔法,腹腔镜胆囊切除,腹腔镜阑尾切除

腹腔镜联合手术是指在一次麻醉下应用腹腔镜实行两个或两个以上的手术操作, 腹腔镜在普外科开展最多的是LC及LA, 乌海市人民医院普外科于2009年11月至2013年2月采用三孔法LC+LA治疗患者22例, 取得良好的疗效, 现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共22例, 其中男6例, 女16例, 平均年龄45 (29~64) 岁。胆囊结石合并慢性胆囊炎18例, 胆囊息肉4例, 急性阑尾炎5例, 慢性阑尾炎17例, 同时合并右侧卵巢囊肿1例。

1.2 手术方法

均采用全身麻醉, 术前半小时给予抗生素1次, 常规腹腔镜LC体位, 术者及助手均站于病人左侧, 三孔穿刺同LC, 均先切除胆囊, 解剖胆囊三角, 超声刀直接断胆囊动脉, 钛夹夹闭胆囊管, 将胆囊切除, 胆囊床止血后胆囊置于肝下, 将脐孔与剑突下器械交换, 头低臀高位, 左侧向下倾斜15°角, 找到阑尾, 用超声刀紧贴阑尾切断系膜至根部, 阑尾根部上生物夹一枚, 超声刀切除阑尾, 由脐部切口分别取出胆囊及阑尾, 1例术中发现卵巢肿物, 请妇科医生会诊后上台一并剥除, 可吸收线关闭戳孔, 术后加用抗生素1次。

2 结果

本组手术均获得成功, 无中转开腹病例, 手术时间35~65 min, 平均45 min, 均无术后并发症, 术后平均住院时间4 d (3~6 d) , 顺利出院。

3 讨论

目前腹腔镜胆囊切除术 (LC) 已成为全球胆囊良性疾病手术的金标准, 随着微创外科的发展, 腹腔镜阑尾切除术 (LA) 以其微创安全的优势受到欢迎, 但是大多数医院不能广泛开展, 因为很多医生受传统观念及习惯的影响, 认为腹腔镜阑尾切除术不可靠, 容易发生肠瘘等并发症, 何况现在开腹阑尾切除手术切口已很小了, 医生及病人都已习惯了开腹阑尾切除术, 加之腹腔镜大多需要全麻, 术中使用超声刀及生物夹, 增加了医疗费用及支出, 所以腹腔镜阑尾切除术不能在临床上广泛开展, 调查结果证明:胆结石胆囊炎与阑尾炎发病率占需外科处理消化系统疾病的前两位, 临床上慢性胆囊炎、胆囊结石合并阑尾炎的病例也较多, 传统的开腹行相邻脏器切除的联合手术已十分成熟, 但往往需要较大的切口才能满足手术的需要, 对相邻较远的病灶联合手术比较困难, 甚至需要两个切口或两次手术[1]。阑尾及胆囊均属于游离器官, 腹腔镜对游离器官的切除有很大的优势, 腹腔镜手术视野开阔, 器械操作可远距离进行, 使腹腔内相距较远的病灶可以一次性得到根治, 随着病人对微创及美容的要求不断提高, LC+LA手术逐渐开展。在一次麻醉下同时完成两种手术, LC+LA手术有以下优点: (1) 不用开腹、关腹, 切除的胆囊和阑尾均由脐部穿刺口取出, 切口感染率低。 (2) 寻找阑尾方便快捷, 开腹阑尾切除术对异位阑尾处理时往往有一定难度, 这一点在LA有明显优势[2]。 (3) 手术效果确切, 不需要特殊的设备, 降低了医疗费用, 减轻病人的负担。 (4) 切口及创伤更小, 三孔法在不增加切口的情况下, 完成了联合阑尾的切除, 手术难度不大, 具有美容微创的效果。 (5) 腹腔镜手术更易于洗净局部的渗液, 冲洗干净彻底, 术后肠道功能恢复快, 腹腔镜联合手术明显减少了开腹手术所造成的肠粘连[3]。 (6) 手术视野开阔, 可探查发现、治疗胆囊、阑尾以外的盆腹腔病变, 本组22例患者中1例术中探查发现卵巢良性肿瘤, 一并手术剥除。 (7) 本组17例慢性阑尾炎患者均伴有不同程度反复右下腹疼痛病史, 但便秘、慢性盆腔炎、慢性淋巴结炎等都有右下腹痛症状, 仅凭此诊断慢性阑尾炎准确率不高, 腹腔镜技术可以在术中明确诊断, 避免医疗纠纷。 (8) 因超声刀的广泛开展应用, 术中出血更少, 生物夹的应用, 省略了阑尾残端荷包包埋的过程。开展LC+LA注意事项: (1) 该手术要求术者必须具有熟练的腹腔镜操作基础, 同时术中恰当配合对顺利完成手术至关重要[4]。 (2) 病例应选择腹部无手术史, 慢性胆囊炎合并急性单纯性阑尾炎或粘连较轻的慢性阑尾炎。 (3) LC较LA手术难度大, 在选择腹壁操作孔时以LC为主, 兼顾LA。 (4) 作为外科医生, 手术的安全永远要在美容效果之上[5], 如手术难度大, 应及时增加辅助操作孔或转开腹手术。总之, 随着腹腔镜手术的广泛开展, 在严格掌握适应证的情况下, 三孔法LC+LA具有常规开腹手术不具备的创伤小、痛苦少、手术时间短、术后恢复快的优点, 手术术式值得临床推广应用。参考文献

参考文献

[1]陈泽奇, 陈国林, 赵玉秋, 等.消化系统疾病临床抽样调查结果分析[J].中国现代医学杂志, 1998, 8 (9) :13-15.

[2]范原铭, 王强, 顾敏.腹腔镜治疗96例阑尾炎优势探讨[J].检验医学与临床, 2010, 7 (4) :316-318.

[3]周荣军.腹腔镜胆囊切除术联合手术[J].中国普通外科杂志, 2002, 11 (4) :250.

[4]郑成竹, 胡旭光.腹腔镜联合手术[J].中国实用外科杂志, 2005, 25 (2) :454.

腹腔镜下胆囊阑尾联合切除术58例 第2篇

【关键词】腹腔镜;胆囊切除术;阑尾切除术

【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0357-01

膽囊炎、胆囊结石和阑尾炎是普通外科的常见病、多发病，其发病率占需外科处理消化系疾病的前两位，临床上胆囊炎或胆囊结石合并阑尾炎的病例也较多[1]。目前，腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜阑尾切除术均被大多数外科医师所接受，但对腹腔镜下胆囊阑尾联合切除术尤其对急性病变情况下的处理则持有不同的看法。2008年7月至2011年6月，我院应用腹腔镜技术成功为58例胆囊炎或胆囊结石合并阑尾炎实施胆囊阑尾联合切除术，取得良好疗效和社会效应，现报道如下。

临床资料

1 一般资料：

本组58例，女34例，男24例。年龄31～76岁，平均53岁。其中急性化脓性胆囊炎4例，急性单纯性胆囊炎6例，胆囊结石19例（结石嵌顿8例），慢性胆囊炎25例（萎缩性胆囊5例），胆囊息肉4例（固醇性息肉2例、炎性息肉1例、腺瘤性息肉1例）；急性单纯性阑尾炎22例，急性化脓性阑尾炎18例，慢性阑尾炎18例，曾有典型急性阑尾炎发作和行保守治疗病史，其后有不同程度的反复右下腹不适病史，女性病例术前经妇科B超及妇科检查排除妇科疾病。入院后均行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)+腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy，LA）。术后均病理确诊。

2 手术方法：

(1)采用气管插管静脉全麻。(2)患者先取平卧体位，显示器等设备置于患者右侧。(3)脐部下缘戳孔置入10mm Trocar,进入腹腔镜探查，重点探查胆囊及右下腹区域。进一步明确诊断。（4）腹腔镜明视下在剑突下及右锁骨中线平脐处腹壁上分别戳孔分别置入10mm、5mm Trocar。 (5)先处理非急性病灶。(6)实施LC时患者取头高足低位，以脐部孔置入腹腔镜，剑突下孔置入超声刀或电凝钩；实施LA时患者取头低足高左侧倾斜位，以剑突下孔置入腹腔镜，另两孔为操作孔。必要时可在下腹正中或左下腹另做一5mm戳孔，以便术者操作器械解剖阑尾。LC时术者位于病人左侧上方，扶镜手位于病人左侧下方，LA时需术者与扶镜手位置互换。（7）视情况行腹腔冲洗及放置腹腔引流管。

3 结果：

手术均获成功，无中转开腹。手术时间较单纯LC增加10～30 min，平均增加20 min。术后伤口疼痛程度轻，未予止痛剂，持续时间24～48h。术后24h内即可下床活动，术后10～24h开始进流质，术后平均住院时间4.5d。创口愈合：甲级愈合54例，乙级愈合4例（置引流管处）。无术后出血、胆漏、膈下感染、阑尾残端漏、腹腔脓肿、腹壁戳口疝、粘连性肠梗阻等并发症的发生。慢性胆囊炎病理术中腹腔镜下探查见胆囊与大网膜有不同程度的粘连，慢性阑尾炎病例术中腹腔镜下探查见阑尾明显粘连或扭曲或质地变硬或阑尾腔内有粪石，术后病理检查确诊。术后随访3月～3年，无术后并发症发生，疗效满意，患者感觉很好。

4 讨论

随着腹腔镜手术经验及操作技巧的不断积累及改进和器械更新, 曾被列为腹腔镜治疗胆囊良性疾病禁忌证的急性胆囊炎并结石已逐步转变为腹腔镜常规手术，并被人们所认可。自1983年Semm首次报道腹腔镜非急性阑尾炎切除术。腹腔镜治疗急、慢性阑尾炎已在国内广泛开展，已成为治疗此疾病的标准术式[2]。两种手术技术的成熟为其应用于腹腔镜联合切除胆囊和阑尾奠定了基础。传统开腹手术虽然可以完成胆囊与阑尾的联合切除，但需要延长切口或另作切口来完成，或选择二次手术给患者增加创伤及负担。而腹腔镜手术具有手术视野广，器械操作可远距离进行，使腹腔内相距较远的病灶能够通过联合手术一次性得到治疗，避免上、下腹部同时作切口或大切口[3]，避免了在分次手术时各次手术间的相互影响，术中兼顾性好，不增加或仅增加1～2个腹壁戳孔即可处理多种疾病，充分体现了腹腔镜联合手术灵活机动的优势。腹腔镜联合手术已成为一次性处理多种疾病的有力手段。

腹腔镜手术可以先探查进一步明确诊断，指导下一步治疗。有时术前慢性阑尾炎的诊断不易确诊，患者对手术产生顾忌，医师也不敢轻易实施这种联合手术。传统的阑尾切除术由于受切口的限制，不能全面的探查腹腔脏器。腹腔镜对阑尾炎有诊断作用，术中见阑尾周围粘连、扭曲、变硬或腔内有粪石便可明确诊断。因此我们对因胆囊病变住院且有急性阑尾炎病史并有反复右下腹不适病史，或无急性阑尾炎病史但有反复右下腹不适病史且排除妇科疾病者，术中常规探查阑尾。本组18例慢性阑尾炎病例，经术中明确诊断再行LA术，术后病理确诊，术后随访右下腹不适等症状消失。

联合手术时宜先行非急性病变手术后行急性病变手术。一、急性病变（像急性阑尾炎）局部系感染病灶，先处理后势必对下一步手术造成不同程度的沾染；二、急性病变部位局部水肿相对较重，部分病例渗出较多，加上术中特殊体位等原因，对下一步操作可能产生一定的影响；三、处理非急性病变较急性病变相对容易些，先解决好了，给术者能产生积极影响。

腹腔镜手术具有微创的美称，戳口微小，愈合后瘢痕不明显，并发症少，腹腔粘连轻，手术后恢复快，术野开阔，病灶显示清楚，有效避免误诊和遗漏病变，便于术中远距离操作，对体态肥胖、异位阑尾等情况优越性更明显。Kristin[4]的一项随机化前瞻性研究显示腹腔镜阑尾术手术总费用较常规手术少。腹腔镜胆囊阑尾联合切除手术以更少的创伤获得最佳的治疗效果，是一种既安全又经济可行的手术方式。

参考文献

[1]陈泽奇，陈国林，赵玉秋，等．消化系统疾病临床抽样调查结果分析[J]．中国现代医学杂志，1998，8(9)：13—15.

[2]苏忠,岳斌. 腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术62例体会[J]．河北医药，2010, 32（18）：2571.

[3]丁洪飞,张书法. 腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除手术探讨[J].中国社区医师（医学专业半月刊），2009，11（24）：82.

联合麻醉在老年子宫切除手术的应用 第3篇

1资料与方法

1.1 一般资料

择期行子宫切除手术的≥60岁患者60例, ASAⅡ～Ⅲ级, 年龄60～69岁。随机分成CSEA组和CEA组, 每组30例。两组术前合并冠心病5例, 高血压7例, 慢性气管炎3例, 肺心病3例。对合并症给予适当治疗。术前血尿常规及生化检查均在正常范围。

1.2 麻醉方法

所有患者均不使用术前药。入手术室后开放静脉通路。用美国AgilentM1205A全功能监护仪, 监测Bp、HR、ECG、SpO2, 30 min内输入复方氯化钠注射液300～500 ml。CSEA组穿刺点为L2-3椎间隙, 先缓慢注入0.75%布比卡因1.5～1.8 ml行腰麻。然后向头端置入硬膜外导管3 cm, 10 min后测试麻醉平面, 不足者硬膜外腔给予2%利多卡因2～3 ml试验量, 然后酌情追加药物。CEA组穿刺点为L2-3椎间隙, 向上置管3 cm, 硬膜外用药为2%利多卡因4 ml, 5 min后测试麻醉平面后, 根据患者麻醉平面及反应情况追加用量。所有患者麻醉期间常规面罩吸氧6 L/min。收缩压低于基础值30%为低血压。静脉注射麻黄碱10～15 mg。心率缓慢低于50次/min以下时, 静脉注射阿托品0.4 mg, 同时根据心功能情况适当加快输液速度。

1.3 观察指标

麻醉诱导时间:由椎管内注药到切皮的时间。手术时间:由切皮到缝完皮肤的时间。硬膜外局麻药用量:硬膜外追加局麻药的量。麻醉效果:优, 为患者无痛无不适, 肌肉松弛, 手术顺利完成;良, 患者有轻微不适, 需要辅助用药完成手术;差, 术中有明显牵拉痛, 腹肌紧张, 需改全麻完成手术。术中不良反应:低血压和心功过缓的发生率。术后神经系统并发症, 头痛腰痛和下肢放射痛发生率。

1.4 统计学分析

计量数据用$\overline{x}\pm s$表示, 麻醉诱导时间、手术所需时间、硬膜外用药量均用U检验处理, 麻醉效果用χ2检验。

2结果

两组患者的年龄、性别、体质量、术前合并症发生率等一般情况比较差异无显著性。CSEA组与CEA组比诱导时间短, 手术时间短, 硬膜外局麻用量少。麻醉效果优良者占多数, 而术中不良反应, 血压下降心功过缓两组间差异无显著意义。术后均无神经系统并发症发生。CSEA组与CEA组相比有明显优点 (P<0.05) 。

3讨论

由于老年人全身性生理功能减退, 加之常合并慢性心肺疾病, 导致对手术及麻醉的承受能力降低, 术后并发症增加。过去认为硬膜外麻醉对循环的影响比腰麻轻, 所以老年患者实施子宫切除术多选用CEA。CEA具有并发症少、用药量可控性好、便于术后镇痛等优点, 但麻醉诱导时间长, 阻滞不全或麻醉失败率高[1]。而术中镇痛不全将会对老年患者, 特别是合并高血压、冠心病、肺心病患者的血液动力学影响很大, 同时使CEA中镇痛镇静药物的使用率及剂量明显高于CSEA, 很容易引起心血管意外及呼吸抑制, 给术中麻醉管理带来很大困难。因此, 尽可能选用对生理功能干扰小、安全范围大, 便于调节和麻醉效果确切的方法和药物, 争取以最小的药量达到最佳麻醉效果, 对于老年人的麻醉尤为重要[2]。CSEA麻醉用药量小, 作用发挥快, 效果确切, 肌松充分, 不受手术时间限制, 对循环呼吸影响轻微, 提高了手术质量, 减轻了麻醉医师的负担。采用细腰穿针也降低了术后头痛并发症的发生率。CSEA以其操作简单, 麻醉效果快且确切, 术后便于硬膜外镇痛而渐渐被广泛使用, 尤其是在下腹部及盆腔手术中较为适用。

本组观察病例中, 两组麻醉效果方面亦有明显差异, 其中CSEA组30例患者均阻滞完善效果满意, 而CEA组有4例出现麻醉阻滞不全, 需要静脉辅助其他药物或改全麻才能完成手术, 增加了术中的危险性。由于CSEA具有起效快、阻滞完善和广泛等特点, 因此, 骶神经阻滞较为满意, 宫颈牵拉反应小, 这与CEA相比具有明显的优越性。

摘要：目的探讨腰麻、硬膜外联合麻醉的安全性和可行性。方法择期行子宫切除手术的≥60岁患者60例, 随机分成CSEA组和CEA组, 每组30例, 对其进行麻醉后效果观察。结果CSEA组与CEA组比诱导时间短, 手术时间短, 硬膜外局麻用量少。结论CSEA具有起效快, 阻滞完善和广泛等特点, 因此, 骶神经阻滞较为满意, 宫颈牵拉反应小, 这与CEA相比具有明显的优越性。

关键词：老年,腰麻-硬膜外联合麻醉,子宫切除术

参考文献

[1]庄心良, 曾因明, 陈伯鉴.现代麻醉学.人民卫生出版社, 2003:1453-1454.

联合切除 第4篇

【关键词】 眼内炎；玻璃体切除；万古霉素

【中图分类号】R776 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-197-02

眼内炎是一种严重的眼内感染，为葡萄膜与视网膜的化脓性炎症。

1 对象和方法

1.1 对象： 回顾分析河北大学附属医院采用玻璃体切除联合玻璃体腔内注射万古霉素治疗眼内炎40例40眼，其中男30例30眼，女10例10眼，年龄26～80平均53）岁，其中眼外伤引起眼内炎25眼（63%），白内障术后引起7眼（17%），8眼无诱因下出现眼内炎（20%）。穿通伤合并球内异物7眼，眼内炎合并白内障9眼，合并视网膜脱离15眼，所有病例就诊时均有眼部高度充血、角膜水肿、前房积脓， B超均示玻璃体呈絮状混浊。视力急剧下降，其中术前视力无光感者4眼，仅光感者6眼，手动/眼前者9眼，指数/眼前者11眼。

1.2 方法：

诊断标准：有眼球穿通伤、内眼手术和内源性感染病史，临床症状：视力急剧减退、剧痛、畏光、流泪等症状和眼部高度充血、角膜水肿混浊、前房积脓、玻璃体内渗出、灰白色混浊以及眼内呈灰黄色反光等。 B超均示玻璃体呈絮状混浊。最有价值和最可靠的方法是眼内液的微生物学检查。所有病例入院后均及时作睫状体平坦部闭合玻璃体切除术，术中所用的灌注液中加万古霉素5mg/500mL，清除玻璃体腔絮状物、脓液，混浊玻璃体及机化物，12眼行白内障摘除及前房脓性物清除冲洗，7眼人工晶状体取出，9眼异物取出，术中发现视网膜脱离的20眼患者接受激光光凝术及硅油或C3F8充填术。其中硅油充填15眼，C3F8充填5眼。万古霉素10mg/mL玻璃体腔注射。术后联合全身抗生素及激素使用，眼局部抗炎对症治疗。术后根据细菌培养和药物敏感试验结果，及时调整抗生素种类。怀疑真菌感染者禁用激素治疗。偶发分枝杆菌 A：革兰氏染色；B：抗酸染色。

2 结果

术后视力：25眼（63%）視力比术前提高，9眼（23%）视力无变化，5眼（12.5%）视力比术前下降。术后矫正视力≥0.1者12眼，0.05～0.1者11眼，0.05者6眼，手动～指数/眼前者4眼，仅光感者4眼，无光感者3眼。病原体检查：所有患者均行玻璃体腔液培养。培养阳性者16眼。金黄色葡萄球菌5眼，表皮葡萄球菌5眼，真菌2眼，绿脓杆菌1眼，偶发分枝杆菌1眼。术后并发症：除偶发分枝杆菌1眼发展为全眼球炎行眼球摘除外，其余患者均能保留眼球，无视网膜裂孔、视网膜脱离、眼球萎缩等并发症。评价标准：术后视力以末次随访最佳视力（best corrected visual acuity，BCVA）为依据。BCVA≥0.05脱盲作为疗效评价的标准[1]。

统计学分析：所有数据采用SPSS 13.0，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为水准。

3 讨论

眼内炎感染途径常见于眼球穿通伤，内眼手术后，血源性播散。国内眼内炎多由眼外伤引起，国外则多在内眼手术后，尤其是白内障术后。白内障手术后眼内炎与术中晶状体后囊膜破裂有关，致病菌通过破裂的后囊膜进入玻璃体引起眼内炎[2]。玻璃体腔液培养是确诊眼内炎的重要依据，有资料报道术后眼内炎前房标本的培养阳性率为34.8%，玻璃体标本培养阳性率为58.2%，玻璃体切除液的培养阳性率为80%[3]。因而标本培养结果阴性时仍不能忽视眼内炎的诊断。据试验和临床观察，大多数学者认为玻璃体腔注入10mg /mL的万古霉素是安全剂量，对视网膜没有毒性。Donahue等认为药物对视网膜的毒性与药物浓度有关，与接触时间长短无关。本组病例玻璃体腔注入万古霉素随访6mo～1a，未发现明显局部和全身的副作用。

显微眼内窥镜引导下的玻璃体手术适用于角膜混浊患者的及时手术，由于炎症所致的角膜水肿混浊术后均可恢复。内窥镜的应用为眼内炎患者提供了一条新的治疗途径。玻璃体切除术切除混浊玻璃体，既除去大部分细菌及毒素，减少毒性物质对视网膜的损害作用，有利于眼内注入药物的扩散；又恢复玻璃体腔的透明度，而且可减轻或避免日后因玻璃体机化导致的牵拉性视网膜脱离，可直接自脓性玻璃体内取得标本及提供玻璃体内直接给药的途径。玻璃体腔注药使药液直接到达病灶，同时配合玻璃体切除术，大大提高眼内炎的治愈率。本组40眼玻璃体切除病例中，手动/指前者视力33眼（83%），≥0.05者29眼（73%），与术前比较有显著统计学意义（χ2=8.09，P<0.01）。

我们报告的偶发分枝杆菌1眼发展为全眼球炎行眼球摘除。我们认为偶发分枝杆菌是眼内最具破坏力的一种细菌，因此一旦确诊眼内炎，如视力迅速下降且抗炎治疗24h无效者应及时进行玻璃体切除术，术中应根据玻璃体视网膜增生情况和视网膜裂孔的位置、大小的情况，精细操作，彻底的清除眼内炎性组织和玻璃体，填充硅油或膨胀气体，预防医源性裂孔的形成，减少眼内炎的复发和术后视网膜脱离的发生。

参考文献

[1]曹书芹，于洁，王广慧.感染性眼内炎107例临床分析.中国临床医生杂志，2008；36.

[2]Kelkar A， Kelkar J， Amuaku W， et al. How to prevent endophthalmitis in cataract surgeries Indian J Ophthalmol，2008，56.

联合切除 第5篇

1 对象与方法

1.1 对象

本组病例共28例28眼, 男22例22眼, 女6例6眼, 年龄45~70岁, 平均60岁, 静止期20只眼, 活动期8只眼, 全部是鼻侧翼状胬肉, 侵入角膜内3~5mm。复发性翼状胬肉为术后6个月, 侵入角膜3mm。

1.2 新鲜羊膜的制备

取Hbs Ag (-) 、衣原体 (-) 、人工免疫缺陷病毒 (-) 、梅毒 (-) 健康孕妇剖宫产所获得的羊膜。在无菌下取材, 将羊膜用稀释庆大霉素溶液冲洗, 钝性剥离羊膜。再将羊膜平铺于粘贴手术巾的纸片上, 置于DMEM培养基中, 4℃冰箱保存, 24h内使用。

1.3 手术方法

常规清洗结膜囊, 消毒眼睑及附近皮肤, 0.5%的卡因眼球表面麻醉后, 于翼状胬肉头部己体部结膜下适量注射2%利多卡因, 在显微镜下, 用有齿镊夹持翼状胬肉头部, 用尖刀片沿翼状胬肉头部约0.5mm划开一浅界, 深达前弹力层, 由此界开始做一极薄的角膜浅层剖开, 连同翼状胬肉头部直分离至角膜缘部, 要求角膜基质剖切面光滑透明。再把翼状胬肉体部两侧球结膜组织剪开, 把胬肉体部球结膜分离, 并把胬肉与巩膜上组织分离, 烧灼止血, 将内直肌前缘巩膜面残留结膜下组织清除, 仔细刮除角巩膜缘部胬肉组织, 呈梯形剪除鼻侧球结膜及胬肉组织整体。取相应大小羊膜覆盖巩膜暴露区, 上皮面朝上, 10-0尼龙线间断缝合梯形四角, 缝线固定于浅层巩膜上。先将远离角膜边缘的残留结膜与羊膜组织间断缝合, 然后将羊膜移植片的上下缘与结膜创缘作间断缝合, 羊膜的近角膜缘离开角膜缘3mm间断缝合固定于浅层巩膜上。

1.4 术后处理

术毕涂抗生素眼膏, 用眼垫加压包扎24h换药, 开放点氯霉素眼药水, 3d后加用可的松眼药水, 3次/d, 共4周, 14d拆缝线。

2 结果

术后观察羊膜早期轻度水肿状态, 植片完整, 固定良好, 无羊膜下积血, 7~10d水肿消退, 2~3周羊膜植片透明, 光滑, 在外观上与自身球结膜不能区分。角膜上皮3d覆盖完全。本组病例随访6~18个月, 平均10个月, 无一例复发, 治愈率100%, 羊膜植片均成活。

3 讨论

翼状胬肉复发率高, 国外单纯切除复发率45%~69%, 国内复发率为22.7%, 国内侯氏等报道复发率38.5%[1], 因而将翼状胬肉组织切除干净, 达到较好光洁效果, 是手术的根本所在。残余结膜下新生血管及纤维组织是手术复发的主要原因, 角膜表面及结膜下残余翼状胬肉是翼状胬肉术后复发的基石, 而巩膜表面新生血管进入角膜创面是复发的根本所在[2]。角膜缘为角膜和结膜的过渡区, 显微镜下, 角膜缘上皮细胞密集排列, 层数达10余层, 圆柱状基底细胞与基底膜紧密联接。在正常情况下, 角膜缘有增殖压力强烈抑制结膜上皮细胞长入。病理检查发现, 从正常角膜缘上皮到翼状胬肉颈部边缘上皮细胞的特点:细胞排列层数渐少, 基底膜遭破坏, 角膜缘缺乏干细胞。复发性胬肉使角膜缘干细胞受损, 影响角膜上皮重建, 有效且简单的方法就是在显微镜下操作, 达到术面平整, 减少损伤的目的。因此, 任何彻底干净清除翼状胬肉结膜下增生的纤维血管组织是避免术后复发的一个至关重要的因素[3]。

新鲜羊膜移植进一步降低了手术复发率。新鲜羊膜的有效活性成分, 抑制纤维组织增生和新生血管形成, 有效减轻角膜炎症反应。羊膜薄且透明、无血管、无免疫原性, 因而不发生急性排斥反应;促进结膜干细胞的双向转化, 促进角膜缘干细胞分化为角膜上皮细胞, 抑制纤维组织增生, 抗炎、抗菌、止痛等[4]。羊膜致密层构成羊膜主体结构, 生理功能起到生物支架和生物分子筛作用。它的柔韧性起到生物支架作用用于眼表重建, 作为生物分子筛用来阻止细菌等微生物通透, 防止创面的感染和减少创面的水分蒸发并保持一定的生物通透性[5]。羊膜移植看作是眼表重建作为底物附着层抑制角结膜组织纤维化, 促进眼表生理微环境优化。羊膜加速上皮愈合, 维持正常上皮表型, 抑制炎症和血管化, 减少纤维组织增生。作用机制: (1) 羊膜中含细胞因子和生长因子, 具有生物学活性, 促进上皮的正常分化和增殖; (2) 羊膜含溶解酶、裂解酶和补体, 促进角结膜上皮分化增殖, 抑制炎症细胞浸润、新生血管形成; (3) 通过切断纤维母细胞的TGF-β受体, 纤维母细胞分泌胶原受阻, 抑制瘢痕形成。羊膜在移植于眼表后, 促进周边结膜上皮细胞向羊膜移行增生, 最终羊膜植片成为受体眼表的一部分。

提高手术成功率的措施: (1) 角膜表面做到光滑平整, 不留残余胬肉组织; (2) 创面彻底止血, 羊膜下积血可导致移植羊膜溶解应及时清除积血; (3) 10-0尼龙线带浅巩膜缝合固定植片良好; (4) 暴露角膜缘, 减少其损伤; (5) 术后给予皮质类固醇激素或免疫抑制剂。抑制翼状胬肉术后炎症反应可降低复发率。

摘要：目的 讨论显微翼状胬肉切除联合新鲜羊膜移植。方法 在显微镜下, 行翼状胬肉切除联合新鲜羊膜移植, 去除胬肉组织并用激素类药物减少复发率。结果 本组28例翼状胬肉患者手术效果良好, 病例随访6～18个月, 平均10个月, 无一例复发, 治愈率100%, 羊膜植片均成活。结论 显微翼状胬肉切除联合新鲜羊膜移植是有效和实用的方法, 损伤小、复发率低。

关键词：翼状胬肉,新鲜羊膜移植,显微,复发

参考文献

[1]侯光辉, 徐锦堂, 孙秉基, 等.羊膜移植成联合自体角膜缘移植术治疗复发性翼状胬肉[J].中国实用眼科杂志, 2001, 19:71.

[2]谢江斌, 陈耀真, 施瑜劲, 等.Marfan综合征晶状体羊脱体位的手术治疗探讨[J].中国实用眼科杂志, 2003, 21:525.

[3]刘新, 肖颖, 盛传家, 等.翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞缺乏的病理研究[J].中国实用眼科杂志, 2003, 21:501.

[4]周宏健, 林赛萍, 何光辉, 等.低温保存羊膜联合带干细胞全角膜板层移植治疗眼化学伤临床观察[J].中国实用眼科杂志, 2003, 21:739.

联合切除 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月-2013年4月笔者所在医院收治的严重程度Ⅲ~Ⅳ度的110例环状混合痔患者, 全部病例均符合中华医学会外科学制定的痔诊治暂行标准中关于混合痔的诊断标准。在履行知情告知义务并征得患者及家属同意后, 将患者随机分为联合治疗组和传统治疗组, 各55例。联合治疗组男41例, 女14例, 平均年龄 (42.5±4.7) 岁, 平均病程 (4.3±1.6) 年;传统治疗组男44例, 女11例, 平均年龄 (43.2±3.9) 岁, 平均病程 (4.1±1.7) 年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

联合治疗组患者麻醉后取膀胱截石位, 扩肛。将肛管扩张器固定后, 在齿状线上4 cm进行荷包缝合, 将吻合器抵钉座置入后收线固定, 击发吻合器开关行环形切除痔上黏膜并吻合。取出吻合器后在出血位置进行“8”字缝合。将肛镜取出后在外痔明显处做梭形切口, 将皮下静脉剥离切除。传统治疗组同样经麻醉选取同一体位并进行术前准备。选取痔核相应位置进行V型切口, 剥离外痔和皮下静脉丛, “8”字缝合并结扎, 将多余痔组织切除, 残端保留0.5 cm。两组术后均常规换药并常规应用抗菌药物和止血药物。

1.3 观察指标

在临床疗效方面, 依据中华中医药学会肛肠分会关于混合痔疗效评判标准的相关规定, 将疗效根据痔疮是否消失及疼痛、便血等症状是否消失作为主要判断指标分为痊愈、有效及无效;在手术疗效评价方面, 依据全国肛肠外科会议制定的标准对是否出血及出血量、疼痛程度、肛周水肿、排尿是否困难及肛门狭窄程度五方面进行1~4分的评判, 同时记录住院时间, 详细观察并填写记录。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 16.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

联合治疗组痊愈率为100%, 传统治疗组痊愈率为89.1%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

例 (%)

2.2 手术疗效

联合治疗组血情况、疼痛程度及水肿发生情况评分均优于传统治疗组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 但在排尿情况及肛门狭窄评分两组比较差异无统计意义 (P>0.05) , 详见表2。

分

*与传统治疗组比较, P<0.05

2.3 住院时间

联合治疗组住院时间为 (5.7±1.2) d, 明显短于传统治疗组的 (12.1±1.0) d, 差异有统计学意义 (t=11.876, P<0.05) 。

3 讨论

混合痔在肛肠科疾病中是常见难治疾病之一, 其发病率居高不下, 据统计, 混合痔的发生率占肛肠科疾病发病率的87.25%[4]。传统医疗对这一疾病的解决思路较为有限, 采用切除痔核的方法是以根除疾病为出发点, 但结果常常对肛垫造成恶性破坏, 从而增加了手术带给患者的痛苦, 并且增加了疾病复发的可能性。直到上个世纪七十年代, 随着对疾病发生发展机制的深入研究, 肛垫下移的学说被外科领域广泛认可, 人们逐渐发现了随着年龄增长而发生的平滑肌退行性病变致使肛垫松弛最终下移是痔发生的罪魁祸首。有学者认为内痔就是肛垫非生理性移位导致[5], 因此治疗痔疮的目的不仅仅是将痔组织清除干净, 更重要的是消除其症状。

因此, 痔上黏膜环形切除术 (PPH) 被引入国内并被广泛应用, 然而在临床应用的过程当中发现单纯应用PPH导致的外痔残留往往会增加术后并发症的发生几率, 部分患者仍存在着明显外痔回缩不良、肛门皮赘残留或者是痔核脱垂等问题[6]。所以, 对PPH术后仍然残留外痔或者皮赘患者应该加以外痔切除术治疗[7]。PPH联合外痔切除术的手术方法, 可以说是在发挥了PPH最大优势的同时又避免了术后并发症发生的可能性[8];另外这种手术方法不会对肛垫造成破坏, 同时也避免了术后发生病情迁延不愈或发生肛门狭窄的发生, 大大地减少了并发症的发生[7]。在采用PPH方法治疗内痔的同时, 对环状残留的外痔, 采用梭形切口的方法在剥离静脉丛和皮赘后将肛管和边缘皮肤横行缝合不仅可以彻底清除外痔, 同时也可以避免肛门狭窄的发生[9]。近年来, 很多针对PPH联合外痔切除术治疗混合痔的临床研究相继开展, 如孙亚峰等[10]采用PPH联合外痔切除缝合治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔为主的混合痔与单纯运用PPH治疗同期对比显示, 接受两种联合治疗的患者术后状况更好。本研究对就诊于笔者所在医院的110例符合标准的混合痔患者进行PPH联合外痔切除法与传统外剥内扎法进行对比, 在临床疗效和住院时间方面均占有明显优势, 不仅如此, 在出血情况、疼痛程度及水肿情况方面均优于传统治疗组。PPH联合外痔切除法与传统外剥内扎相比较优势更为明显, 值得在临床中广泛推广应用。

摘要：目的:探讨痔上黏膜环形切除术 (PPH) 联合外痔切除术治疗混合痔的临床效果。方法:选择2011年3月-2013年4月笔者所在医院收治的110例混合痔患者, 采用随机数字表法将其分为传统治疗组和联合治疗组, 各55例。传统治疗组采用传统的外剥内扎法手术治疗, 联合治疗组进行痔上黏膜环形切除术联合外痔切除术治疗, 术后两组患者均通过临床疗效和手术疗效评分标准进行评估, 同时对患者住院时间进行评估, 密切观察并记录相关情况。结果:在临床疗效方面, 联合治疗组痊愈率为100%, 传统治疗组痊愈率为89.1%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;在手术疗效方面, 联合治疗组在出血情况、疼痛程度及水肿发生情况方面均优于传统治疗组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 但在排尿情况及肛门狭窄方面两组比较无统计学意义 (P>0.05) ;在住院时间方面, 联合治疗组明显少于传统治疗组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:痔上黏膜环形切除术 (PPH) 联合外痔切除术治疗混合痔疗效显著, 值得临床广泛应用。

关键词：混合痔,PPH,外痔切除术

参考文献

[1]王忱, 侯学忠, 赵东旭, 等.吻合器痔上黏膜环切钉合术联合外剥内扎术治疗老年环形混合痔疗效观察[J].中国全科医学, 2012, 15 (8) :923-924.

[2]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic[J].Rome, 2008, 16 (12) :3-6.

[3]张志明.痔上黏膜环切钉合术联合套管针电凝术治疗老年人重度混合痔的临床观察[J].中华老年医学杂志, 2011, 30 (1) :48-49.

[4]宋培栋, 安阿玥.痔上黏膜环形切除术联合外痔切除术治疗混合痔的疗效观察[J].山东医药, 2012, 37 (19) :86-88.

[5]马广友, 刘延锋.吻合器痔上黏膜环切术联合外痔切除术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔80例疗效观察[J].山东医药, 2010, 51 (4) :97-98.

[6]黄勇波, 张卓军, 王景平, 等.PPH联合改良Millian-Morgan手术治疗重度脱垂性混合痔[J]中国肛肠病杂志, 2008, 28 (5) :39-40.

[7]司徒光伟, 周珞华, 辜良刚, 等.痔上黏膜环切除术1077例回顾分析[J].中国实用外科杂志, 2010, 30 (7) :600-602.

[8]秦春和, 罗宁, 张宗明, 等.吻合器痔上黏膜环形切除术172例分析[J].中国误诊学杂志, 2010, 10 (25) :6204.

[9]孟韬, 吴娜, 孔庆峰, 等.PPH术结合外痔切除治疗老年重度混合痔50例[J].中国老年学杂志, 2009, 29 (21) :2817-2818.

联合切除 第7篇

1资料与方法

1.1 一般资料

收集我院自2002年以来收治的翼状胬肉患者192例252眼, 男71例82眼, 女121例170眼, 年龄34～72岁, 中位年龄54.6岁。其中原发性翼状胬肉174例231眼, 复发性18例21眼。

1.2 新鲜羊膜的制备

羊膜取自无传染性疾患即产前血清学检查均为阴性的健康剖宫产产妇的胎盘。在无菌下操作, 用生理盐水冲洗干净胎盘表面的血迹, 用含青霉素、链霉素、新霉素和两性霉素B的无菌生理盐水浸泡5～10min, 将羊膜从绒毛膜分离出来, 上皮面朝上平铺贴附于眼科手术粘贴巾上的专用纸巾上, 置于有盖容器内, 用DMEM培养液浸泡湿润, 加盖用胶布密封于4℃冰箱内保存, 12～24h内移植。

1.3 方法

所有的手术均在显微镜下完成, 奥布卡因表面麻醉后, 在翼状胬肉与球结膜之间及翼状胬肉与巩膜之间各注入2%的利多卡因1ml。在翼状胬肉颈部即上、下两侧作表层球结膜弧形切开, 钝性分离胬肉体部结膜下组织胬肉与巩膜侧粘连, 分离范围为上下超过胬肉1.0～1.5mm的水平泪阜处。以有齿镊镊取胬肉组织, 用小圆刀由角膜缘向角膜中央方向分离, 至头部顺势将胬肉从角膜表面撕下, 胬肉体部上皮下增殖组织的切除范围略大于胬肉的面积。切除胬肉的上皮组织, 形成一个边界清楚的结膜缺损创面, 用缝线标记出半月皱襞前的结膜创缘, 以避免缝合时此处结膜创缘内卷导致与羊膜对合不良。充分暴露巩膜, 彻底止血, 移植一片上皮面向上与巩膜暴露区同形同大的羊膜移植片, 并用10-0尼龙线缝合固定, 植片分别内外侧上下共4针, 经浅层巩膜缝合, 使植片展平并牢固地固定于巩膜裸露面, 然后间断缝合羊膜-结膜创缘, 使之紧密对合, 术毕术眼涂氧氟沙星眼膏 (迪可罗) 、绷带包扎。2d后每天换药, 角膜创面上皮修复后加用皮质类固醇眼药水点眼。若羊膜植片下积液、积血, 用1ml注射器针头穿破羊膜植片, 挤压出积液积血后绷带加压包扎24h, 再开放点眼。3周后逐渐减量, 2周拆线。术后2周、1、3、6、12、18个月复查, 观察恢复情况和胬肉有无复发。

1.4 疗效判定标准

治愈:角膜创面愈合, 透明光滑, 无新生血管长入, 结膜不充血, 无增生, 羊膜表面球结膜上皮化。复发:结膜充血, 局部增厚, 角膜面见新生血管长入和胬肉组织侵入。

2结果

术后3～5d内, 受体结膜充血、水肿、羊膜植片贴附好, 术后1周植片周围结膜上皮开始覆盖羊膜表面, 5周后结膜上皮大部分覆盖羊膜表面, 羊膜开始溶解吸收。随诊6～18个月中, 治愈235眼, 治愈率为93.3%;复发17眼, 复发率为6.7%。

3讨论

翼状胬肉是眼科的常见病、多发病, 其发生机制尚未完全明了[3], 各种手术方法均不能完全阻止其复发, 单纯切除术后的复发率高居不下, 可达45%～61%, 其原因为局部角膜缘干细胞功能缺陷, 手术创伤加快了纤维细胞增生, 巩膜表层新生血管进入角膜创面等都是翼状胬肉术后复发的原因[4]。我科采用逆向切除联合新鲜羊膜移植治疗翼状胬肉, 取得了满意的效果, 本组结果显示术后复发率仅为6.7%。

针对翼状胬肉的生长特点, 采用逆向切除 (由角膜缘向角膜中心方向) 到最后撕下角膜上粘连最紧密的胬肉, 达到切除干净和损伤小的目的, 是降低术后复发的另一个重要因素[5]。由于巩膜创面的活动性出血可引起羊膜植片下积血, 可使羊膜移植片愈合延迟, 甚至融合坏死, 所以角膜缘巩膜表面要彻底止血。

近年来关于翼状胬肉发病机制的研究取得了很多十分有意义的结果。Covoneo提出了翼状胬肉发病的2阶段发展的假说, 认为角膜缘干细胞功能障碍是翼状胬肉发病的基础。由于UV-B诱导角膜细胞的p53基因突变, 造成干细胞的功能障碍及数目减少, 使增生活跃的结膜成纤维细胞, 益于向角膜方向生长而羊膜具有抑制角膜缘及结膜成纤维细胞的分化及瘢痕生长的特点, 因此羊膜是一种理想的材料来替代结膜移植治疗翼状胬肉。

羊膜之所以在实验和临床中得到广泛的应用, 主要是由于其特有的结构特点和促进组织修复的生物学基础。羊膜为厚0.02～0.05mm的透明膜, 无血管和淋巴管。羊膜中的基底膜抗原性极低, 它含Ⅳ型胶原和层粘连蛋白, 能分泌多种细胞因子, 尤其是新鲜羊膜表面存在大量活性物质, 可促进结膜上皮增生, 抑制新生血管和纤维组织增生, 抗黏附作用, 此外羊膜组织含大量的胶原酶抑制剂, 通过抑制转化生长因子的表达等作用, 从而减轻炎性反应, 抑制瘢痕形成, 防止翼状胬肉的复发。由于羊膜避免了结膜移植供体取材的局限性又具有优越的生物学特性, 同时羊膜内缺乏组织相容性抗原, 用于移植而避免了排斥反应的发生。本文结果显示, 逆向切除联合新鲜羊膜移植术是治疗原发性和复发性翼状胬肉安全、有效、而且经济、简便的方法, 术后效果满意。

参考文献

[1]吴新华, 陈剑.翼状胬肉的眼表改变[J].中国实用眼科杂志, 2005, 23 (3) :300-303.

[2]陈家祺, 周世有, 黄挺, 等.新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症及瘢痕期眼表疾病的临床研究[J].中华眼科杂志, 2000, 36 (1) :13-17.

[3]杨云波, 丁正平, 张倩.基质金属蛋白酶、凋亡、端粒酶与翼状胬肉[J].眼科, 2003, 12 (3) :180-182.

[4]袁佳琴, 林少明.二十一世纪眼科前沿[M].北京:人民卫生出版社, 2001:106-135.

联合切除 第8篇

1临床资料

2008年3月-2012年6月我院行腹腔镜胆囊阑尾联合切除术103例, 男51例, 女52例;年龄18～80岁。术前诊断为胆囊结石、多发胆囊息肉、急慢性胆囊炎50例, 术中行胆囊切除并行预防性阑尾切除术;术前诊断为急慢性阑尾炎合并有胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎53例, 均于术中行胆囊、阑尾联合切除术。

2护理措施

2.1 心理护理

患者入院后简单介绍腹腔镜胆囊阑尾联合切除术, 解除患者的顾虑, 并针对不同个体的心理反应, 做好安排, 稳定患者情绪。

2.2 术后一般护理

返回病区后, 患者一般采取去枕、仰卧位, 头偏向一侧, 以防呕吐物误吸, 保持呼吸道通畅, 每小时测血压 (BP) 、脉搏 (P) 、呼吸 (R) 1次, 并及时记录, 监测血氧饱和度, 告知患者及家属血氧饱和度、BP、P、R的正常值。吸氧2～6h, 氧流量2～4L/min。指导深呼吸及鼓励咳嗽、排痰。

2.3 手术后并发症的观察和护理

(1) 出血:多因胆囊动脉撕裂出血或阑尾系膜结扎线脱落所致, 术后应严密监测体温、P、R、BP, 观察患者的面色、末梢循环情况, 有无四肢发冷、出冷汗等休克症状;严密观察引流液, 正确记录引流液的颜色、量、性质。一旦短时间内流出大量鲜红色血性液体或生命体征发生变化, 应立即告知医师。 (2) 胆汁漏:可造成胆汁性腹膜炎, 多因胆囊床的迷走胆管未关闭, 或术中胆总管损伤所致, 若术后出现持续腹痛, 伴有局部腹膜刺激症状和体温升高、白细胞计数增高等症状, 则应排除胆汁漏的可能。一旦证实并发胆汁漏应严密观察并及时采取相应治疗措施, 同时注意观察术后引流管的量和性质等。若引流液出现胆汁样内容物即可确定为胆汁漏, 要求绝对卧床并保持引流管通畅, 一般引流液由多到少, 可望渐愈。 (3) 术后肩背部酸痛:告知患者是由于残留于腹腔内的CO2气体刺激双侧膈神经有关, 一般术后3d即可消失, 无需特殊处理。患者醒后在床上取半坐位, 可致CO2气体排出;嘱患者尽早下床活动, 可减少并发症的发生[3]。 (4) 残端瘘:主要是由于阑尾残端钛夹脱落所致, 右下腹出现腹膜炎, 或引流管中出现肠内容物样液体时, 要及时通知值班医师, 做出相应处理。

2.4 出院健康指导

适当休息, 指导患者定时定量采取低脂肪饮食。为预防复发, 可据结石成分选择饮食, 如胆固醇含量高的食物:蛋黄、鱼卵、家禽类皮及动物内脏。改变烹调方式, 忌食油炸食品。避免食用花生、核仁类食品及减少食油用量。指导患者对异常现象的观察[4]。胆囊切除术后若持续存在腹胀、恶心、呕吐、黄疸、白陶土样便、茶色尿液、全身不适或伤口红、肿、热、痛等症状时及时到医院检查。若切口愈合良好, 出院1周后可淋浴。

3小结

腹腔镜联合切除术具有损伤更少、恢复快、住院时间短的特点, 使患者受益程度成倍增加, 社会效益和经济效益显著。腹腔镜囊阑尾联合切除术由于在同一麻醉时间内治疗2种疾病, 且手术时间短、创伤小、术后恢复快, 在术前、术后的观察护理方面易有所疏忽。LC和LA与常规直视下操作相比, 具有难度及特殊技术的要求, 也具有一定的风险, 因此不可大意。护理人员除应认真学习LC和LA的相关理论外, 还应熟悉手术操作过程和术后常见并发症及相应临床症状等基本知识。

参考文献

[1]江道振, 仇明.应用腹腔镜技术施行腹部手术[J].外科理论与实践, 2004, 9 (6) :482-484.

[2]郭振怀.腹腔镜胆囊切除术339例分析[J].河北医药, 2003, 25 (3) :440.

[3]傅玉玲, 常玉兰.腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理体会[J].职业与健康, 2006, 22 (1) :954.

联合切除 第9篇

【关键词】 地佐辛；子宫切除；腰硬联合麻醉；术后寒战

【中图分类号】R971+.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-817（201）1-0119-01

寒战是机体防御反射的一种类型，但寒战的出现可导致患者机体的代谢率和耗氧量处于成倍增加状态。不能自控的肌肉颤动会使患者在围术期焦虑与恐惧等不良心理进一步加强，使其不适感增强[1]。笔者对41例接受子宫切除手术治疗的患者在腰硬联合麻醉过程中给予地佐辛预防术后寒战的效果进行观察。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年月至2014年月在我院接受子宫切除手术治疗的患者82例，按麻醉用药不同将其分为对照组和观察组，平均每组41例。对照组患者年龄29～64岁，平均年龄（42.6±1.8）岁；已婚患者37例，未婚患者4例；已产妇3例，未产妇6例；患者体重44～79kg，平均体重（3.2±1.8）kg。观察组患者年龄27～6岁，平均年龄（42.7±1.6）岁；已婚患者38例，未婚患者3例；已产妇36例，未产妇例；患者体重43～77kg，平均体重（3.4±1.9）kg。两组上述一般资料组间比较无统计学差异（P>0.0），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入室后开放肘正中静脉通道，采用37℃平衡盐溶液进行预扩容处理，患者取左侧卧位，选择第2～3腰椎间隙实施腰硬联合穿刺操作，成功后在硬膜外腔注入0.%布比卡因1.8ml，注射时间控制在20s左右，放置硬膜外导管后患者取平卧位。将麻醉平面控制在6以下，根据血压水平对补液的速度进行调整，维持血压波动值在20%以内，当收缩压在100mmg以下时，应该给予20μg的去氧肾上腺素；心率水平低于60次/min时，应该给予0.3mg的阿托品。室温控制在23℃左右。观察组患者在麻醉成功平卧后通过静脉滴注方式给予地佐辛，剂量为0.1mg/kg[2]。

1.3 观察指标 观察子宫切除手术后出现寒战的例数、术后住院治疗时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0进行数据处理，计量资料采用均数加减标准差（x±s）表示，实施t检验，计数资料则实施χ2检验，P<0.0为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组子宫切除手术后出现寒战人数比较 观察组术后寒战3例，寒战发生率7.3%，明显低于对照组的34.1%（P<0.0），见表1。

表1 两组患者子宫切除手术后出现寒战例数比较

组别例数术后寒战比例/%

[BDGmm]对照组411434.1

[BDW]观察组4137.3*

注：与对照组比较，*P<0.0。

2.2 术后两组住院治疗时间比较 对照组术后住院治疗时间平均为（8.74±1.62）d，明显高于观察组平均住院治疗时间（6.01±1.13）d（P<0.0）。

3 讨论

地佐辛属于苯吗啡烷类衍生物类药物，同时也是新型混合型阿片受体激动-拮抗剂类药物，该药物作用于人体后可以对К受体产生明显的激动作用，其临床镇痛效果非常理想，且还具有一定的镇静作用，应用过程中患者不易产生耐受性，其所产生的镇痛效果与吗啡比较要高出倍左右[3]。此外地佐辛对μ受体可以产生部分拮抗作用，产生的呼吸抑制作用程度相对较轻，患者在用药后基本不会产生药物依赖现象，故临床上常将该药物作为吗啡的替代品，对阿片类药物治疗应用过程中出现的重度疼痛现象可有效控制[4]。本次研究显示，在腰硬联合麻醉过程中给予地佐辛，可以有效防止患者在术后出现寒战，这也值得在今后的临床工作中进一步研究，以保证手术治疗效果，提高手术治疗安全性，缩短手术治疗时间。

参考文献

[1] 曾朝坤，王彪，徐康清.布托啡诺与曲马多治疗妇科手术腰硬联合麻醉后寒战的效果比较[J].临床医学，2010，30（13）：129-130.

[2] 廖实红，龚从顺.硬膜外阻滞剖宫产中寒战发生机制原因的探讨[J].临床麻醉学杂志，2011，12（1）：266-267.

[3] 吕明，徐建国，李德馨.硬膜外麻醉中寒战反应的研究[J].上海医学，2011，24（16）：381-382.

[4] 郑红梅，边竞，刘培.右美托咪啶在全麻术后寒战中的应用[J].湖北医药学院学报，2011，30（13）：308-309.

联合切除 第10篇

关键词：翼状胬肉,泪膜,羊膜移植

翼状胬肉属于结膜变性疾病,是发生在睑裂内侧或/及外侧局部球结膜纤维血管组织呈三角形膜样增生及变性侵犯角膜的一种疾病[1]。正常眼表面覆盖一层泪膜,稳定的泪膜是维持眼表面健康的基础。本研究通过测定泪液分泌(SchirmerⅠ)试验、泪膜破裂时间(breakuptime,BUT)、印迹细胞学检查,探讨翼状胬肉切除联合羊膜移植手术前后泪液功能的变化。

1 对象和方法

1.1 一般资料

随机选取我院2009年5月~2011年11月翼状胬肉患者44例44眼,平均年龄59.68岁,男24例,女20例。行翼状胬肉切除联合羊膜移植。患者均为鼻侧原发性翼状胬肉,侵入角膜缘内为2~5 mm,均为单眼发病,且为初发病例,术眼术前均经过裂隙灯显微镜检查、直接检眼镜等检查,排除曾有眼部手术和外伤史、有角膜接触镜佩戴史、睑板腺功能障碍、睑缘炎、沙眼以及患其他眼部疾病的有可能影响泪膜功能的翼状胬肉患者。排除长期眼部用药史,术后无角膜上皮缺损或愈合不良,无手术后并发症。

1.2 手术方法

术前常规使用左氧氟沙星滴眼液滴术眼3~7d,手术均由同一高年资医师操作完成,所有手术在显微镜下操作,爱尔卡因眼液表麻3次后,于胬肉颈、体部注入2%利多卡因约0.5 m L作局部浸润麻醉,剖下角膜面上胬肉头,越过角巩缘,把胬肉体从巩膜上、结膜下分离出来,直至内直肌止点前,剪除胬肉头、颈、体部组织,彻底清除角膜、巩膜创面上残留的胬肉组织,止血,暴露巩膜创面约4 mm×5mm。取相应大小的羊膜组织覆盖在巩膜裸露区及角膜创面(均为保存羊膜),鼻侧埋入球结膜下,注意上皮面向上,用10∕0不可吸收线间断缝合固定于浅层巩膜上约5~6针。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏,绷带加压包扎术眼。

1.3 术后处理及观察

术后均绷带包扎1 d,术后第2天起每天换药,予妥布霉素地塞米松眼液点术眼4次/d,妥布霉素地塞米松眼膏每晚涂术眼。术后10~14 d拆除缝线。于术前3天,术后1周、4周、12周分别行泪液分泌(SchirmerⅠ)试验,泪膜破裂时间(breakuptime,BUT),印迹细胞学检查。

1.4 泪液分泌试验

使用美国博士伦公司的标准5 mm×35 mm Whatman型滤纸,在无表面麻醉的状态下测量5min时滤纸湿长。正常值为10~15 mm,<10 mm为低分泌,<5 mm为干眼。泪液分泌的量和湿长成正比。1.4.1泪膜破裂时间在裂隙灯显微镜下用钴蓝滤片观察自眨眼后荧光素在泪膜中出现第一个随即分布的干斑所需的时间,用秒表记录。正常值为10~45 s,<10 s为泪膜不稳定。

1.4.2印记细胞学检查让患者取半坐位,检查前用爱尔卡因眼液进行眼表表面麻醉,滤纸片吸净结膜囊内泪液,消毒无齿镊夹已经制备好的醋酸纤维膜一角,粗糙面贴于距角膜缘2 mm处上方球结膜表面,用消毒玻棒轻轻加压5~10 s后撕下,置于40g/L甲醛中固定30 min以上。行PAS染色后在显微镜下观察。

1.5 统计学分析

所有数据均采用SPSS 13.0统计软件分析,统计学处理采用配对t检验。P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 泪液分泌(SchirmerⅠ)试验

术前3 d和术后各时间段泪液分泌量比较差异无显著性(P>0.05),见表1~3。

2.2 泪膜破裂时间(BUT)

术后1周较术前3 d泪膜破裂时间明显缩短,差异有显著性(P<0.01),术后4周、术后12周较术前3 d泪膜破裂时间延长,差异有显著性(P<0.05)。翼状胬肉患者可出现干眼的症状和体征,手术后此现象在术后1周达到最明显的状态,术后4周时部分患者的症状可有一定程度缓解,术后12周时干眼症状基本消失。

2.3 印记细胞学检查

术前3天印记细胞学检查发现:上皮细胞轻度角质化,视野可见部分杯状细胞。术后1周检查结果与术前3天类似,杯状细胞减少,但差异无显著性(P>0.05),术后4周及术后12周检查结果与术前比较:上皮细胞角质化减轻,结膜上皮细胞间距缩小,核质比减小,杯状细胞的密度明显增加,差异有显著性(P<0.05)。

3 讨论

翼状胬肉位于睑裂部的球结膜,伸入到角膜表面,单眼多见于鼻侧,双眼发病,也多位于鼻侧。流行病学调查显示,翼状胬肉与干眼症状间存在正相关,翼状胬肉患者有干眼症状的几率较其他人群高[2],提示翼状胬肉患者的泪膜功能可能异常,翼状胬肉本身影响泪液质和量,影响泪液的正常分布,导致泪膜不稳定[3]。泪膜具有保护、营养和润滑角结膜,防止上皮角化等功能。正常眼表面覆盖一层泪膜,稳定的泪膜是维持眼表角、结膜上皮正常结构和功能的基础,健康的角、结膜上皮也是维护泪膜稳定性的重要因素。泪膜功能破坏是引起干眼症的主要原因。近年来,眼表上皮和泪膜之间是相互依赖和相互影响的,任何一方的异常均可导致眼表功能的异常,对于翼状胬肉对泪膜稳定性的影响,目前尚无一致性的结论[4],有研究报道翼状胬肉切除术后泪膜稳定性下降,严重时发生干眼[5],但也有研究报道翼状胬肉切除术可使患者的泪液功能得到一定的改善[6]。随着人们对手术期望值的不断增加和对眼表功能认识的逐渐深入,泪膜不稳定、干眼等症状日益得到重视。

几乎所有的眼科手术均可引起泪膜不稳定,造成术后干眼症。手术引起眼表上皮的机械性损伤、术后炎症反应、组织水肿等影响泪膜中水化黏蛋白层对眼表面上皮的黏附功能,导致术后泪膜稳定性下降,无法均匀分布于眼表面。术中应提高手术熟练程度,减少对眼表上皮的机械性损伤,尽量减少角膜表面稳定性的破坏程度。目前翼状胬肉手术方式包括单纯翼状胬肉切除术、翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植、翼状胬肉切除联合羊膜移植术、翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术等。翼状胬肉切除术联合羊膜移植术是治疗翼状胬肉患者具有代表性的手术之一。目前关于翼状胬肉切除联合羊膜移植术对泪膜稳定性的影响尚未见报道。本研究通过对患者术前3天、术后1周、4周、12周分别进行泪液分泌试验、泪膜破裂时间、印迹细胞学检查,结果表明翼状胬肉手术后部分患者可出现干眼的症状和体征,此现象在术后1周达到最明显的状态,术后4周时部分患者的症状可有一定程度缓解,术后12周时干眼症状基本消失。提示术眼泪膜的覆盖约在术后4周时趋于稳定,术后12周时基本恢复正常,考虑为翼状胬肉术中较大范围的切除鼻侧球结膜,杯状细胞的数量将减少,影响到黏蛋白的分泌量,但手术使原来不规则的表面变为较规则,泪膜覆盖恢复正常。泪膜由外至内是由睑板腺分泌的脂质,泪腺和副泪腺分泌的水样液和杯状细胞分泌的黏蛋白组成。泪液分泌试验反映泪液基础分泌和反射分泌的量,是评估泪膜水液层的重要指标。研究中发现术前及术后各时间段泪液分泌量无明显差异,考虑为翼状胬肉手术对患者泪液分泌的量无明显影响,与王时力[7]等研究结果一致。

羊膜组织具有低抗原性和生物活性、抗黏附、抗感染、抗纤维化、抗新生血管形成的特点,蛋白成分能促进上皮分化、增生,羊膜含有的蛋白酶抑制因子,通过抑制蛋白酶而发挥其抗炎作用,同时羊膜含有抑制细胞因子表达和细胞调亡的成分,可避免炎症细胞和细胞因子诱发的角膜基质细胞和胶原纤维的过度增生,从而抑制局部炎症,促进表面愈合而不留瘢痕。羊膜抗原性低,来源丰富,几乎不发生免疫排斥反应,是理想的眼表移植材料[8,9]。JAIN等研究[10]证实,羊膜移植能限制结膜下组织纤维化,提高手术成功率,术后干眼发生率低。角膜的感觉神经丰富,主要由三叉神经的眼支睫状神经到达角膜缘后向前伸延相互吻合,与结膜的神经形成角膜缘神经丛,神经纤维从角膜缘进入角膜,形成角膜上皮下神经丛。本研究表明羊膜移植术减少对神经纤维的破坏,减轻对泪膜稳定性的破坏。羊膜移植有利于角膜缘微环境的恢复,促进角膜缘干细胞的稳定,有效抑制翼状胬肉的复发。利用羊膜组织修复角膜缘及巩膜表面缺损区,不仅可以使创面迅速愈合,促进眼表上皮化,同时具有很强的抗结膜下纤维化的作用,是治疗翼状胬肉的一种理想方法。

羊膜移植术减少了组织的破坏,更好地修复角膜表面,建议在适当时间内密切观察这类患者的症状和体征变化,必要时给予较稀薄的人工泪眼或使用贝复舒眼液缓解患者的不适症状,以减少角膜鳞状化生,恢复眼表的屏障功能。

参考文献

[1]徐锦堂,孙秉基,方海洲.眼表疾病的理论基础与临床[M].1版.天津科学技术出版社,2008:287[1]XU JT,SUN BJ,FANG HZ.Ocular surface disease:rationaleand clinical[M].1st ed.Tianjin:Tianjin Science and TechnologyPress,2008:287.Chinese

[2]LEE AJ,LEE J,SAW SM,et al.Prevalence and risk factorsassociated with dry eye symptoms:a population based study inIndonesia[J].Br J Ophthalmol,2002,86(12):1347-135l.

[3]扬文蕾,张琳.翼状胬肉与干眼的相关性研究[J].上海交通大学学报,2008,28(6):739-742.[3]YANG WL,ZHANG L.Research of association between ptery-gium and dry eye[J].Journal of shanghai jiaotong university,2008,28(6):739-742.Chinese

[4]JOHNSON ME,MURPHY PJ.Changes in the tear film and oc-ular surface from dry eye syndrome[J].Prog Retin Eye Res,2004,23(4):449-474.

[5]魏勇,陈连萍,张戈非,等.翼状胬肉自体结膜移植术后干眼症的原因[J].中国实用眼科杂志,2002,20:456-457[5]WEI Y,CHENG LP,ZHANG Ge-fei,et al.Pterygium conjunc-tiva postoperative dry eye causes[J].Chinese journal of practicalophthalmology,2002,20:456-457.Chinese

[6]黎明,林跃生,张梅,等.翼状胬肉切除对泪液功能的影响[J].中国实用眼科杂志,2004,22:701-705.[6]LI M,LIN YS,ZHANG M,et al.Tear functions in patients withpterygium before and after pterygial excision[J].Chinese journalof practical ophthalmology,2004,22:701-705.Chinese

[7]王时力.翼状胬肉患者手术前后泪膜功能的变化[J].中国中医眼科杂志,2007,17(6):336-338.[7]WANG SL,GU YS.Tear film function challges postoperatively inpatients with pterygium[J].Journal of traditional chinese ophthal-mology,2007,17(6):336-338.Chinese

[8]宋邦伟,陈娟奇.翼状胬肉撕离联合不同角膜缘干细胞移植[J].眼外伤职业眼病杂志,2009,3l(9):702-704.[8]SONG BW,Chen JQ.Analysis of pterygium excision by tearcombined different kinds of corneal limbal stem cell transplanta-tions[J].Chinese journal of ocular trauma and occupational eyedisease,2009,3l(9):702-704.Chinese

[9]刘申志,吴慧,姚媛贞.角膜缘上皮移植与羊膜移植治疗翼状胬肉的临床对比观察[J].中国现代医学杂志,2005,15(10):1539-1540.[9]LIU SZ,WU H,YAO YZ.Clinical comparative observation oflimbal epithelial transplantation and amniotic membrane trans-plantation for treatment of pterygium[J].China journal of modernmedicine,2005,15(10):1539-1540.Chinese