损伤分析范文

损伤分析范文（精选12篇）

损伤分析 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例占同期入院颅脑损伤患者280例的15.36%, 其中男24例, 女19例, 年龄18~67岁。车祸伤33例, 坠落伤6例, 打击伤4例。按Glasgow昏迷评分分级, 3~8分30例, 9~12分8例, 13~15分5例。43例伤后均有不同程度的意识障碍。14例表现为中枢性高热, 体温持续40~41oC, 6例表现为体温不升。16例有不同程度的水盐代谢障碍, 表现为尿崩、水潴留和水中毒或中枢性高血钠综合征。急性上消化道出血11例。急性肺水肿5例。43例均行头颅CT检查, 发现颅内血肿28例 (硬膜下血肿14例, 硬膜外血肿和脑内血肿各7例) , 脑挫裂伤10例, 原发脑干损伤4例, 弥漫性脑轴突损伤2例, 颅底骨折11例。

1.2 方法

1.2.1 手术及病因治疗对合并颅内血肿及脑挫裂伤者行开颅减压, 颅内血肿清除术6例, 2例脑挫裂伤患者行单纯去骨瓣减压。

1.2.2 常规综合治疗

给予防治感染, 维持水电解质平衡, 防治脑水肿, 促进脑神经功能恢复等治疗。

1.2.3 对症治疗

行气管切开或气管插管, 必要时行人工呼吸机辅助呼吸, 保持呼吸道通畅。颅脑损伤伴高热、深昏迷者实施降温治疗:应用冰毯或冰帽进行降温, 加用冬眠合剂。对消化道应激性溃疡者, 使用奥美拉唑, 有胃出血者则及时行胃肠减压, 静注止血药、胃管注入保护胃粘膜的药物。尿崩症在积极治疗原发病的基础上, 应纠正水、电解质紊乱。对于急性肺水肿患者, 除早期应用糖皮质激素外, 给予强心利尿药以及限制水入量, 消除肺间质水肿。

2 结果

本组43例, 3例死亡, 死亡原因是严重脑干损伤致中枢性呼吸循环衰竭。40例存活患者均得到随访, 植物状态生存3例;9例右侧肢体偏瘫;6例左侧肢体轻度偏瘫;16例无偏瘫, 语言表达迟钝, 生活能自理;6例恢复可, 能从事一定强度的体力劳动。

3 讨论

下丘脑损伤分为原发性和继发性, 前者少见, 多由于下丘脑直接受到创伤所致, 后者则常是在严重广泛脑损伤基础上继发于颅内血肿、脑水肿、颅内压增高脑组织移位和脑疝之后。本组43例患者均非单纯的下丘脑损伤, 均发生于颅底骨折, 脑挫裂伤后, 受伤机制可能为重度冲击力或剪切力致使脑底部位在纵轴前后滑动或上下滑动, 从而造成下丘脑损伤。单纯下丘脑损伤主要表现为意识障碍甚至昏迷、体温调节障碍 (以高热为主) 、水盐代谢障碍 (以尿崩较为突出) 、上消化道出血、急性肺水肿、高渗性非酮症糖尿病昏迷等[1]。本组患者大多并非很典型, 原因在于多数丘脑下部损伤往往合并脑其他部位的损伤, 丘脑下部伤表现常被掩盖。同时, 此类患者大多病情进展迅速且较严重, 一些临床表现未出现即死亡, 因此, 只要有一种特征性表现时, 就应想到丘脑下部损伤的可能。必要时可行M RI进一步明确诊断。因为下丘脑损伤多为继发性, 故首先需处理原发病变。防治颅内血肿、脑挫裂伤和脑水肿所致的颅内压增高是治疗的关键, 同时也是防止丘脑下部继发性损伤的决定性措施。

丘脑下部损伤所继发的高热、水盐代谢障碍、消化道出血、急性肺水肿、高渗性非酮症糖尿病昏迷是影响患者预后的重要因素, 应积极治疗。体温调节障碍为下丘脑产热和保温中枢受损所致, 临床上多见中枢性高热, 多在48h内出现, 使用解热药无效, 使用持续小剂量的冬眠药物, 可控制下丘脑的过度兴奋状态及发作性自主神经功能紊乱, 降低脑耗氧量和乳酸堆积, 减轻酸中毒。外伤性尿崩症多为下丘脑-垂体轴:尤其是视上核和室旁核受到损害后ACTH和ADH失去动态平衡, 从而导致尿崩症、水潴留和水中毒或高血钠综合征[2]。治疗尿崩症的主要目的是减少尿量的排放, 补充体液的丢失, 维持正常的血浆渗透压, 因此在治疗中需强调动态监测, 治疗方案不能一成不变, 应根据具体情况维持水、电解质平衡及保持内环境稳定。

严重应激性消化道出血并非丘脑下部出血的特异性表现, 但下丘脑损伤中更为常见, 推测与上消化道血管收缩缺血, 或因迷走神经过度兴奋或与胃泌素分泌亢进有关。溃疡出血可造成大量失血、穿孔、腹膜炎, 感染性体克等, 后果严重。我科对重症颅脑外伤患者均常规使用奥美拉唑等预防应激性溃疡出血, 并早期置入胃管, 做到早发现, 早治疗。对已出血患者治疗上应给予胃粘膜保护、制酸、止血等对症治疗, 对治疗无效者可行胃切除术。急性肺水肿目前认为是视前区视前核受损后渗透压感受器丧失对邻近"致水肿"中枢的抑制作用, 造成肺部毛细血管通透性增加, 后期主要表现为急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) , 病死率较高, 其治疗主要在于解除气道通气障碍, 纠正低氧血症, 逐步纠正高碳酸血症, 调整由此引起的一系列病理生理异常, 确保心肺脑等重要器官的功能[3]。

参考文献

[1]李德志, 张玉琪, 王忠诚.下丘脑区手术后水钠紊乱的研究进展[J], 中华神经外科杂志, 2003, 19 (2) :156-159.

[2]祝向东, 陈高, 张建民, 等.下丘脑损伤后尿崩症23例分析[J], 中华急诊医学杂志, 2001, 10 (4) :273.

死后损伤程度鉴定2例分析 第2篇

【中图分类号】d919．

4【文献标识码l b

【文章编号】1007—9297(2004)02—0141—0

2损伤程度鉴定是法医临床学的主要任务之一，通常情况下，评定的对象应当是活体。伤者遭他人伤害，在评定损伤程度前

因其他原因发生了死亡，由于案情的发展

和诉讼需要，必须对死

者进行损伤程度鉴定。死后是否可以进行损伤程度鉴定，目前

存在较大争议。本文通过对两例死后损伤程度鉴定的案例分

析，试阐述形成此类案件鉴定的基本条件和处理这类案件的一

般原则与方法。

案例情况

【案例1l 黎× ×，男，34岁。被邵某用啤酒瓶砸伤面部，伤后立即在当地医院进行门诊治疗。人院检查：神清，右面部皮

肤撕裂伤约8 cm，出血，张口稍受限。诊断为颌面外伤，行清创

缝合。伤后3月，黎骑自行车被小客车撞伤致死，死后第二天，对黎的尸体检验确认其系重度脑损伤死亡。同时检见死者右耳

前至右颧弓下方有一条形瘢痕，长8．0 citi，宽0．1 crfl，呈淡红色，与周围皮肤平，触之稍有硬感。而邵某在砸伤黎后即被刑事拘

留。因案件需要，公安部门要求对黎进行损伤程度评定，鉴定部

门根据尸体检查结果认为，黎右面部之伤系他人所致，为生前损

伤，依照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第l5条之规定，鉴定为轻

伤。

【案例2】徐××，女，28岁。徐与钱×某因恋爱问题发生

争执，钱用事先准备好的硫酸泼在徐身上，徐当晚即留下遗书投

河自杀，尸体于第三天被发现。鉴定部门在尸体发现之日即进

行了尸体检验并确定徐为溺水死亡，同时见徐颈部右侧、右肩

部、胸腹部右侧及双下肢前侧有散在大小不一的皮肤损伤，呈流

注状，深达真皮层，创面呈褐色，约占体表面积8％，未检见其他

损伤。而钱×则在和徐分手后次日向公安机关自首并交代了用

硫酸伤害徐× ×的犯罪情况。公安机关以涉嫌故意伤害罪将钱

刑事拘留，后变为监视居住，并提请检察机关批准逮捕，检察机

· 法医学理论与实践·

关审查后建议补充侦查，要求对徐× ×进行损伤程度鉴定。鉴

定部门根据尸体检验情况，结合徐× × 自杀前换下的衣物上被

化学物质腐蚀毁损部分与尸检的体表损伤完全对应，理化检验

也说明衣着毁损系硫酸所致，综合分析后，认为徐× × 的体表损

伤为生前硫酸腐蚀伤一次形成，为浅ⅱ度，依照《人体轻伤鉴定

标准(试行)》第45条之规定，鉴定为轻伤。

讨论

1．损伤程度鉴定的客体是活体，死后进行损伤程度评定一

般是排除的。但对于特定的案件应当可以死后进行损伤程度评

定。死后的损伤程度鉴定，目前这类情况在实际操作中争议较

大，笔者认为，依据《中华人民共和国刑法》和由“两院”“两部”

制定的《人体轻伤鉴定标准(试行)》和《人体重伤鉴定标准》中并

未对伤者死后的损伤程度评定做出禁止性规定，或者说根本就

没有做出界定。因此，在具备特定条件的情况下，进行死后的损

伤程度鉴定是允许的，但必须明确，这类情况出现必须具备必要的前提条件才能进行损伤程度鉴定。本文分析的两例就属于此

范围。

2．启动死后损伤程度鉴定要有特定的前提条件。故意伤害

案件中最关键的是对伤者进行损伤程度鉴定，这也是办案中必

须掌握的证据。通常情况下，损伤程度鉴定应以原发性损伤情

况、损伤引起的并发症、后遗症，全面分析，综合评定。对伤者损

伤程度鉴定未能完成或未鉴定前，伤者突遇意外或其他因素死

亡这一特定条件，同时由于犯罪嫌疑人在伤者死亡前已被司法

机关采取了强制措施，或案件已经进入了相应的司法程序，伤者

虽然死亡，但司法机关由于办案的需要，不能自然终止司法程

序，一般仍要启动对伤者的损伤程度鉴定，以便决定该案件是否

继续进行下去。这也是启动这类案件的前提条件。具备上述条

件时鉴定人可以对死者的生前伤进行损伤程度鉴定。如案例

1就属这一情况，黎× ×虽然因车祸死亡，但邵某已经因涉嫌故意

伤害而被司法机关刑事拘留，案件的进展要求必须确定黎的损

伤程度，这就导致必须启动对死者的损伤程度鉴定。

3．进行此类损伤程度鉴定同时必须具备的必要条件也是严

· 142 ·

格的。由于这类案件的特殊性，所以要求也是特定的。首先是

伤者的死亡原因应当与所受损伤无因果关系，同时由于伤者在损伤程度鉴定前已经死亡，损伤的并发症、后遗症对其影响自然

消失，客观上只能依据损伤当

时的情况鉴定。其次是病史资料

完整，案情明晰。再次是通过对病史资料的分析、尸体检验及相

关技术检验，结合详细的调查，可以确证损伤系他人所致，且为

生前一次形成。最后是有详尽的法医检验，原始损伤处于相对的固定状态。若所受损伤直接造成死亡，或损伤是死亡的主要

· 法医学理论与实践·

高坠落水死亡法

医病

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)

原因、合并原因、次要原因、诱发原因的，会由于二者不能分离，难以进行损伤程度鉴定。案例1和2中死者的死因都十分明确，不存在其他的竞合因素，案情清楚，生前损伤明确，其他技术检

验结果也相吻合，具备了对死者进行损伤程度鉴定的必要条件。

特别是案例2是上述基本条件的集中体现，通过对死者损伤程

度鉴定，使司法机关能做出正确处理。

颅脑损伤后高热护理分析 第3篇

【摘要】对76例颅脑损伤后高热的原因、类型及高热对大脑的损害进行了分析。探讨了颅脑损伤后降温措施,认为除物理降温和药物降温的合理选择、搭配外,护理人员还要有高度的责任心,密切观察降温后效果,尽量缩短持续高热的时间,才能减轻脑损害,提高治愈率。

【关键词】颅脑损伤;高热;降温;护理;讨论

颅脑损伤病人由于机体反应及感染等原因体温多发生变化。发热是颅脑损伤后常见的并发症,而高热则是疾病转重的示警预告,也是最棘手、最容易忽视的问题,现以我科收治的76例颅脑损伤后高热的临床资料为依据,谈一谈对颅脑损伤后高热护理的看法。

1 临床资料

1.1 一般资料。本组76例,男56例,女20例。年龄在8~74岁。其中8~20岁5例,21~30岁11例,31~50岁42例,51~74岁18例。高热时意识清楚者43例,昏迷者33例。手术47例,未手术29例,经治疗痊愈49例,生活能自理16例,重残6例,死亡5例。

1.2 颅脑损伤分类:本组76例,颅内出血33例,脑挫裂伤25例,脑干损伤6例,脑内血肿12例。

1.3 高热原因:76例中,中枢性高热9例,颅内感染4例,输液反应1例,输血反应4例,术后高热29例,肺部感染26例,尿路感染3例。高热为单一原因所致者43例,复合原因所致者33例。

1.4 高热持续时间及最高温度。高热期间最高体温在39℃~39.4℃者40例,39.5℃~39.9℃者18例,40℃~40.4℃者5例,40.5℃~40.9℃者4例,41℃以上者9例。

2 讨论

2.1 体温的产生是人体新陈代谢的结果,是生命活动的一种化学反应现象。保持体温在正常范围内是维持机体功能能正常运行的条件之一。这是因为机体内的生物化学反应都为多种酶所催化,而这些酶是由蛋白质组成,只有在适宜温度下才具有较强的活性。温度过高或过低都会使酶活性降低,从而使体内各脏器的功能不能维持正常水平。尤其是中枢神经系统的细胞更敏感,会因此永久地失去功能,造成不可逆性损害。

2.2 高热可使血脑屏障的通透性增加,使某些有害物质进入神经系统,直接造成脑损害;高热可使脑脊分泌量增加,分泌速度加快,从而使颅内压力升高,促进脑疝的形成;高热使细胞酶及酶反应发紊乱,造成脑代谢异常;高热使脑血液加快,血容量增加,更加重脑的耗氧量,又可使动脉血氧饱和度降低,氧的利用率、递送能力低下,毛细血管通透性增加,导致脑水肿。

2.3 高热的分类根据本组资料,我们把颅脑损伤后的高热分如下几类:①一过性高热,这种高热是由单一偶发原因造成的,如输血、输液等。其特点是退热较容易,只需给某些退热药和脱敏药,大多可奏效。但这种高热如和术后吸收热、感冒等并存时,往往高热后还继续发热。②术后反应性高热。这种高热多见较大手术后,由于手术的打击和血性脑脊液的刺激,反射性地引起体温调节中枢功能紊乱,造成散热功能障碍所致。这类高热一般只需高热护理2-3天后,随病情的稳定,体温可逐渐下降。③感染性高热。由细菌感染所致。这类高热常常给予退热药或物理降温后,体温很快降至39℃以下,但不久又复升,并持续时间较长。如颅内感染、肺感染等。这种高热宜用物理降温,不用或少用药物降温,这样既可减少退热等的不良影响,又可给病因治疗创造条件。④中枢性高热,这种高热多见于重度颅脑损伤,三四脑室、丘脑下部等部位的术后。其特点是躯干部的温度高、四肢末端却发凉、皮肤苍白、少汗。体温多在40℃以上。这种高热是护理中最棘手的,常需综合治疗,否则无效,死亡率高。

2.4 高热的处理原则。高热的持续时间同脑损害成正比,直接关系到患者的预后。因此,高热的处理原则是尽一切可能,缩短持续高热的时间。有些患者的高热时间可达1周以上,但持续高热却越短越好,最好高热曲线在3~4h内就出现一个波谷。抢救高热患者的关键在于降温速度,否则将难于取得良好的挽救效果。高热护理中最忌者莫过于给一种处置后便放任自流,不再观察降温效果,使持续高温时间延长。一个合格的护理人员,必须既是医师的眼睛和手,又是医师的参谋,在观察病情中,随时提出综合性降温措施,使降温的波谷尽可能增多、加深、加宽,以便给疾病诊疗创造时间条件。本组降温成功率达95%。

2.5 超高热的综合护理:超高热是指体温在41℃以上者。本组有9例护理较难,如不抓紧时机或处理不当,患者可能突然死亡。必须采取综合降温措施,使其迅速下降至40℃以下,此类患者多为昏迷者,往往鼻饲、气管切开留置尿管等到同时并存,给护理工作增加了很大难度。

我们的综合降温措施为:(1)降低室温18℃~22℃,湿度50%~60%[1]。(2)物理降温:①松解盖被:只在胸腹部盖一被单或床单;②用酒精擦浴:酒精浓度25%~30%,酒精温度40℃~43℃,用毛巾从额部、颈动脉处、腋下、四肢依次以离心方向擦至皮肤发红;③冰帽、冰枕及大血管处冰敷[2]。(3)药物降温①灌肠法:用28℃~30℃生理盐水200ml灌肠,保留30分钟后排除或以阿斯匹林冰水灌肠,以降低体温[3];②静脉降温法:将患者常规输入的液体置于冰箱,待温度降为0℃~10℃时,取出用棉套保温,再输入患者体内,其降温效果显著[4];③冬眠1号 量q6小时肌注;④对感染性高热选择敏感的抗生素一至二种及激素静点。

高热护理是一项技术性和责任心并重的护理技术。在实践中,我们深深体会到,护士除需灵活掌握物理降温和药物降温的合理选择、搭配外,还需要一颗爱心对待病人,才能有效的做好颅脑损伤后高热的降温护理工作,以降低患者的死亡率,减少致残率,提高治愈率。

参考文献

[1] 顾沛.外科护理学.北京:科学出版社,2002,297

[2] 池继海,陈继红.温热酒精擦浴效果评价.护士进修杂志,2000,15(9):657

[3] 段磊.护理学基础.北京:人民卫生出版社,200,299

[4] 姚梅琪,高雅文,刘蒙娜.中枢性高热静脉降温法临床研究.实用护理杂志,1997,13(9):476



损伤分析 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:

我院自2010年1月至2014年12月收治的颅脑损伤合并视神经损伤的病例26例。其中男性患者23例, 女性患者3例, 年龄6~73岁, 平均33.7岁。所有患者中, 车祸18例, 打击伤3例, 建筑工地坠落伤2例, 爆炸伤2例, 意外摔伤1例, 伤后2 d内就诊20例, 2~10 d就诊4例, 10 d以上就诊2例。受力部位:额颞部17例, 额部 (包括眶上缘) 4例, 颌面部3例, 颞部2例, 经头颅CT、眶CT, 视神经管CT (包括三维重建) 检查, 明确有视神经管骨折5例, 眶壁骨折7例, 额颞骨骨折11例, 球后血肿2例。所有患者均有不同程度脑损伤, 入院时昏迷状态12例, 意识模糊5例, 清醒9例。入院当天诊断视神经损伤的19例, 2~4 d诊断4例, 5~15 d诊断3例。

1.2 诊断标准:

(1) 头面部外伤史; (2) 清醒患者检查视力下降或失明, 视力下降者可出现视野缺损, 已下半部缺损常见; (3) 损伤侧瞳孔散大, 直接对光反射消失, 间接对光反射存在; (4) 早期眼底检查可正常或视乳头水肿充血, 边界不清, 损伤达10 d以上者可发现有视乳头苍白、视神经萎缩的表现; (5) 视觉诱发电位 (VEP) 检查示P100波幅低平甚至消失或潜伏期延长; (6) CT检查发现有视神经管骨折卡压视神经或有球后血肿压迫视神经。需要注意的是, 单纯视神经管骨折并不一定有视神经损伤, 应该密切关注瞳孔及视力变化, 当视力和 (或) 瞳孔有异常时即可诊断视神经损伤, 而CT检查未见视神经管骨折但却有视神经损伤的病例也不罕见。

1.3 治疗方法:

颅脑损伤合并视神经损伤者的治疗应以抢救生命为主, 尤其是重型颅脑损伤的患者。合并有颅内血肿且手术指证明确的均行开颅血肿清除术, 必要时去骨瓣减压, 待生命体征相对平稳后, 尽早完善相关检查, 明确视神经损伤的诊断, 并进行针对性的治疗。本组病例保守治疗21例, 均早期予以甲强龙15~30 mg/kg每日1次静点, 3~6 d后改口服泼尼松龙片80 mg/d, 6 d;胞磷胆碱1.0每日1次静点, 2~4周;20%甘露醇125 m L每日2次静点, 3~5 d;复方樟柳碱注射液1 m L患侧颞浅动脉旁皮下注射, 每天1次, 2周;单唾液酸四己糖神经节苷脂钠40 mg每天1次静点, 2~4周;以及曲可芦丁或参芎葡萄糖注射液改善微循环治疗, 部分患者辅以高压氧治疗, 另5例患者CT检查示视神经管骨折塌陷压迫视神经, 视力检查均无光感, 与家属充分沟通后, 2例在我院行视神经管减压术, 术后视力无改善, 3例转上级医院手术, 经随访得知, 1例恢复光感, 2例无改善。

2 结果

21例保守治疗患者经药物治疗后, 4例治疗前无光感者1例恢复光感, 1例仅有微弱光感, 2例失明;14例治疗前有光感者8例视力恢复到0.1, 3例眼前数指, 另3例无明显改善;3例治疗前眼前数指者有2例视力恢复到0.1, 另1例恢复到2尺数指。手术的5例患者1例恢复光感, 4例失明。所有病例中, 5~15 d确诊的3例患者均失明, 2~4 d确诊的4例患者1例视力恢复到0.1, 2例恢复到眼前数指, 1例失明;入院当天诊断的19例中2例失明。表明早期诊断、早期干预治疗者预后相对要好。治疗前无光感者预后不好。

3 讨论

视神经全长约50 mm, 分为球内段、眶内段、视神经管内段和颅内段。其中视神经管内段是最常见的损伤部位。视神经管内段的视神经被硬脑膜、视神经鞘和眶筋膜等组织固定于视神经管壁, 缓冲空间狭小, 当骨折或其他外力造成视神经管内压增高时就会导致视神经受损。如果视神经管骨折且有碎骨片嵌入时则更容易导致视神经撕裂甚至断裂, 再加上出血压迫更会加重视神经的缺血、肿胀, 进而造成恶性循环, 导致视神经变形坏死, 造成视力不可逆性的减退甚至失明。

视神经损伤的救治效果主要取决于两大要素:一是视神经的损伤程度;二是诊断、治疗是否及时。有研究表明, 视神经损伤与局部压迫程度及压迫时间有显著关系, 一般来说, 视神经损伤后3 d会出现水肿及梗死, 在伤后7 d内开始治疗者疗效尚好, 而7 d以后开始治疗者疗效明显不如前者[2]。在实际工作中, 由于颅脑损伤患者往往有意识障碍, 无法配合视力检查, 还有的患者因骨折、皮下血肿等导致眼睑高度肿胀, 瞳孔检查困难, 以及脑干损伤、脑疝等因素导致的瞳孔异常改变等原因不能及时发现视神经损伤, 从而错过最佳治疗时机, 造成患者视力不可逆性的损害甚至失明。因此就要求接诊医师要有高度的责任心和临床意识以及扎实的理论和技能。对于意识清醒且诉视力下降的患者诊断较为容易。而对于意识障碍的患者则需要仔细检查、观察瞳孔的变化, 如发现瞳孔散大与颅脑损伤的病情不符且直接光反射消失, 间接光反射存在的要及时行视神经管CT检查, 这是视神经损伤的主要证据[3]。另外, 视觉诱发电位 (VEP) 检查能够对视神经及视路的损伤做出提示, 也是常规检查。视神经损伤患者的眼底改变早期并不十分明显, 因此眼底检查仅作为早期诊断的辅助条件。

本世纪初就有学者提出了视神经保护治疗的概念, 强调了早期干预能有效阻止和延缓视网膜神经节细胞的凋亡[4]。因此视神经损伤的早期诊断及干预相当重要。一旦诊断视神经损伤, 即应积极干预, 大剂量激素冲击治疗、适当的高渗性脱水剂及改善微循环等药物的治疗能够不同程度的减轻组织水肿, 减轻对视神经的压迫, 防止血管痉挛, 改善血液微循环, 促进视神经传导功能的恢复。如果经CT检查显示有明确的视神经管骨折压迫或球后血肿压迫等则应尽早行减压手术。手术可在直视下解除对视神经的压迫, 缓解视神经的水肿, 同时也解除了对眼动脉的压迫, 恢复对全眼的血液灌注, 对部分重症患者有不错的效果。但是手术时机的把握至关重要, 本组5例手术患者, 1例在伤后48 h内手术, 恢复光感, 另4例均在伤后1周以上才行手术, 术后均失明。

综上所述, 颅脑损伤是神经外科的常见病, 发病率逐年攀升, 因而视神经损伤的发病率也在逐年上升。神经外科医师往往是首诊医师, 这就要求神经外科医师要培养临床意识, 熟练掌握视神经损伤的诊断标准和常规治疗, 在治疗颅脑损伤的同时能够及时发现视神经损伤, 把握最佳治疗时机, 保护与恢复患者的视力, 改善其预后, 提高其生存质量。

摘要：目的 分析探讨颅脑损伤合并视神经损伤病例的诊疗方法。方法 回顾我院26例颅脑损伤合并视神经损伤的病例, 探讨分析颅脑损伤合并视神经损伤的临床诊断及治疗要点。结果 额颞部、颌面部遭受直接爆力的颅脑损伤损伤患者易合并视神经损伤。早期诊断和及时治疗是挽救和保护患者视力的关键, 但总体预后不佳。结论 额颞部、颌面部遭受直接爆力的颅脑损伤损伤患者, 特别是瞳孔有异常反应的要高度警惕合并视神经损伤, 要尽早完善视神经管CT、视觉诱发电位 (VEP) 等相关检查, 尽早明确诊断, 把握最佳救治时机, 保护患者视力。

关键词：颅脑损伤,视神经损伤,回顾分析

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2004:397-420.

[2]夏小平, 赵丽娜, 田东华.外伤性视神经损伤的治疗方法及手术时机[J].中华急诊医学杂志, 2005, 14 (7) :590.

[3]宋维贤, 庞秀琴, 王景礼.视神经管减压开放术12例疗效观察[J].中华眼科, 2003, 32 (2) :448-449.

损伤分析 第5篇

广布疲劳损伤(widespread fatigue damage,WFD)对老龄飞机是非常重要的.问题.文中用工程方法和有限元方法计算含广布疲劳损伤(WFD)加筋板的剩余强度,完成3种类型9件加筋板的剩余强度试验.计算结果和试验结果比较吻合,能满足工程精度的要求.结果还表明,WFD明显降低了加筋板的剩余强度.

作 者：李仲 刘亚龙 王生楠 葛森 吕国志 LI Zhong LIU YaLong WANG ShengNan GE Sen LV GuoZhi 作者单位：李仲,LI Zhong(西北工业大学,航空学院,西安,710072;中国飞机强度研究所,西安,710065)

刘亚龙,王生楠,吕国志,LIU YaLong,WANG ShengNan,LV GuoZhi(西北工业大学,航空学院,西安,710072)

葛森,GE Sen(中国飞机强度研究所,西安,710065)

损伤分析 第6篇

【关键词】肝脏损伤；抗结核性治疗；药物

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0146-02

肺部结核病属临床中比较典型且难治的病症之一，医生对其展开病情稳定控制时，普遍予以抗结核类药物，并能获得相应程度的用药成效[1]。然而，运用抗结核类药的全过程中，很可能继发肝部受损（或异常损伤）症状[2]。为认知抗结核药、肝脏受损间的具体关联性，本文抽选因患上肺结核病而施行相应药物治疗的119例患者，统计、整合用药后出现不良症状的有关数据，重点探讨肝部受损的具体状况，再展开综合化分析，并作以下阐述：

1.对象及方法

1.1研究对象

随机选择2015年4月-2016年4月因患上肺结核病而进入罗平县人民医院施行相应药物治疗的119例患者，上述入选病例接受过系统化的规范检查，由医师遵照肺结核病的权威诊疗标准展开相关症状判别，且已确诊并运用抗结核类药实施对症治疗。包含：65例男性、54例女性，年龄在24-83岁间，全部达到此次调查活动的具体评估要求，同时，各项基础性资料比较无显著性差异（P>0.05），可进行同期对照评估。

1.2方法

1.2.1搜集入选病例的调查数据

对全部病例各项有关肝脏受损的症状资料进行搜集、统计，同时记录每例患者的基础性信息，以求整个调查操作过程客观、可靠、真实。另外，统计病例接受抗结核性治疗的所用药物类别、使用量、给药方式、给药后反应状况等有关数据。另外，探查病人在施予有关结核药后，其机体变化状况，并记录以下病征的出现情况：体温异常变化（多数为升高）、恶心呕吐、全身性无力、皮肤瘙痒或起疹子、腹部疼痛、不喜进食、厌恶油腻及肝部发肿、按压疼痛、尿液颜色变深等，之后推算出这些病征的出现率及其有关数据。

1.2.2药物所致肝脏受损的鉴别方法

对肝脏的损伤情况及程度实施判别时，是以ALT、ULN、AST、TB等实时检测指标为评估对象，若病人血清检测鉴定结果中，ALT或者TB指标异常上升，且超出ULN最大值2倍（或更大），视为肝脏受损。另外，AST、TB指标出现同时升高的现象，当中1项超出ULN最大值2倍（或更大），视为肝脏异常受损。依循酶学检测指标对肝脏的受损类型展开分类，大致能分成肝脏细胞受损型、胆汁淤损类型、混合性肝受损型。若肝脏因运用抗结核药出现的受损有关症状后，其典型表现有：体温异常变化（多数为升高）、恶心呕吐、全身性无力、皮肤瘙痒或起疹子、腹部疼痛、不喜进食、厌恶油腻及肝部发肿、按压疼痛、尿液颜色变深等。从上述得知，每隔两周测定一次ALT（丙氨酸转氨酶）、AST（天冬氨酸转氨酶）、TB（总胆红素），并和（ULN）正常标准值比对。同时，以结核药的施药情况来鉴定所用药品和肝脏受损的因果关联性，再得出统一性评估结论。

1.3统计学研究方法

此研究中，所有相关的肝脏受损调查数据均运用SPSS21.0版统计软件予以处理，运用 2检验计数资料，运用t检验计量资料，运用（ ±s）表示计量数据；计数资料用（n/%）表示；P<0.05表明对比差异较大，具有统计学意义。

2.结果

119例患者共有42例在用药后出现肝脏损伤有关症状，占比35.29%。当中，出现恶心呕吐的病例数最多，占比71.43%（30/42），排在其后的逐次是：全身无力28.57%（12/42）、皮肤起疹26.19%（11/42）、腹部疼痛21.43%（9/42）、体温升高11.90%（5/42）、不喜进食4.76%（2/42）、肝脏受损相关症状2.38%（1/42）。

用药后出现肝脏损伤有关症状的42例中，有37例同时出现1-3种不同症状，占88.10%；其余5例同时出现了4-6种不同症状，占11.90%。

3.讨论

肝脏因药物因素而出现受损病变，其病理机制与肝脏组织中毒或过敏有关联性[3]。施予肺结核药后出现肝脏受损的英文缩写是“ATLI”，若病人血清检测的ALT或者TB指标异常上升，且超出ULN最大值2倍（或更大），视为肝脏受损。同样，AST、TB指标出现同时升高的现象，当中1项超出ULN最大值2倍（或更大），视为肝脏异常 [4]。从临床调研报道资料看出，用抗结核药后二至三个月内出现的负性反应以超敏反应居多，皮肤发痒、皮肤起疹、腹部不适、体温升高、呕吐或恶心等均属超敏反应的范畴，而施药超过三个月后出现的负性反应以中毒性反应居多[5]。

此次研究当中， 119例患者共有42例在用药后出现肝脏损伤有关症状，占比35.29%。当中，出现恶心呕吐的病例数最多，占比71.43%，排在其后的逐次是：全身无力28.57%、皮肤起疹26.19%、腹部疼痛21.43%、体温升高11.90%、不喜进食4.76%、肝脏受损相关症状2.38%。当中，有37例同时出现1-3种不同症状，占88.10%；其余5例同时出现了4-6种不同症状，占11.90%。结果显示，本次入选病例多为超敏性副反应。

综合阐述得知，肺部结核病的药物治疗期间，患者存在出现肝脏损伤有关症状的风险性因素。若给药过程中，医疗人员探查到患者出现肝脏损伤的有关症状，要慎重检测其ATLI指标值，以确认有无出现肝脏损伤。

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胸部损伤临床治疗分析 第7篇

关键词：胸部损伤,合并伤,治疗

胸部损伤多由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致,包括胸壁挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤,常常并发合并伤如腹部损伤。胸部损伤,根据是否穿破全层胸壁包括胸膜,造成胸膜腔与外界沟通,而分为闭合性和开放性两大类。患者常出现呼吸困难、发绀、烦躁不安等症状,如抢救不及时,常威胁生命。本文回顾性分析郓城县人民医院收治的54例胸部损伤患者临床资料,旨在提高该类疾病的诊治水平,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

54例病例均为2007年6月至2010年6月到郓城县人民医院诊治的胸部损伤患者,其中男32例,女22例。年龄19～68岁,平均43.6岁。致伤原因:交通事故伤29例,挤压伤11例,锐器伤7例,坠落伤4例,其他伤3例;单纯性闭合性损伤45例,开放性损伤9例;合并肺裂伤2例,肺挫伤36例,合并肋骨骨折5例,合并双下肢骨折13例,合并腹部损伤剖腹手术21例,合并颅脑损伤9例。就诊时间在伤后15min～4d。

1.2 辅助检查

患者入院后迅速进行全面体格检查,在确保生命体征安全情况下,进行相应的辅助检查。迅速抽血检查血常规、电解质及凝血四项指标等,行胸部X线、CT、胸腹部B超检查,必要时行头颅及腹部CT检查。如果发现有胸水或腹水患者,应按照要求立即行胸穿或腹穿检查,抽取胸水或腹水,送检验科检查,以便更多了解胸腔内的损伤及复合伤情况,随时做好手术准备。

1.3 治疗方法

胸部损伤常合并肋骨骨折,应及时行胸带固定,如果发现有肺损伤和挫伤,应及时修补或肺叶切除;血气胸者,根据损伤情况,予以胸腔闭式引流或胸穿;连枷胸合并肺挫伤严重者给予呼吸机辅助呼吸,必要时予以气管切开;并给予抗休克治疗,控制补液量。根据损伤原因及时剖胸探查并止血;腹部损伤给予剖腹探查,发现肝脾破裂的及时由相关科室处理,开放性创伤者予以清创、纵隔气肿引流、剖胸探查并止血、肋骨内固定术、膈肌修补术或心脏修补。食管破裂者行可取式食管支架安置术。如合并颅脑外伤昏迷应及时转神经科处理。

2 结果

经积极治疗本组资料54例胸部损伤患者中,治愈出院52例,治愈率96.3%;死亡2例,病死率3.7%。死亡原因:1例因多器官功能衰竭综合征(MODS)而死亡,1例死于急性呼吸窘迫综合征合并颅脑损伤。

3 讨论

发生胸部外伤后,临床上容易造成严重的呼吸和循环功能紊乱,故早期对胸部创伤做出正确、及时的处理是提高患者治愈率、生存率的关键。其主要症状是胸痛,常位于受伤处,并有压痛,呼吸时加剧,尤以肋骨骨折者为甚。其次是呼吸困难,疼痛可使胸廓活动受限,呼吸浅快。如气管、支气管有血液或分泌物堵塞,不能咳出,或肺挫伤后产生出血、瘀血或肺水肿,则更易导致和加重缺氧和二氧化碳滞留。肺爆震伤后,多咯出泡沫样血痰,胸膜腔内大出血将引起血容量急剧下降。胸部损伤的患者大多病情较重,如果诊治不及时,可致严重后果,甚至死亡[1]。因此,对于胸外伤患者必须仔细检查,全面了解病情,并迅速做出判断,分清主次,及时治疗,发现问题及时处理,做好合并伤的诊治和并发症的预防。主要处理原则有:(1)肋骨骨折处理:单纯肋骨骨折可采用保守观察治疗,给予止痛,胸带固定等对症处理,预防并减少并发症的发生。多根多处肋骨骨折患者可因胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动,导致呼吸循环障碍。因此,应用切开肋骨内固定,效果很好。它可能快速恢复胸廓的完整性,及时纠正反常呼吸及纵隔摆动[2]。本组资料有5例为肋骨骨折,其中3例行内固定治疗。(2)合并血气胸的处理:胸外伤合并血气胸的较多,少量血胸或气胸一般不做特殊处理,但要密切观察,及时复查,必要时行胸腔闭式引流。引流后,要及时观察引流后的效果,血液及气体的引流量。对于经输血等治疗后,休克仍不能纠正,胸管引流量>150mL/h,气体大量溢出,肺组织不能复张的患者要及时行开胸手术,以免延误抢救时机[3]。因此,及早行胸腔闭式引流,对改善呼吸循环状况,防止凝固性血胸和脓胸有重要意义。(3)肺挫裂伤的处理:轻度肺挫裂伤可经保守对症治疗而痊愈,严重肺挫裂可致大量出血和持续性漏气,甚至发生张力性气胸,休克多见,保守治疗往往难以治愈,应及时手术治疗,根据具体情况行肺修补、肺段或肺叶切除术。本组资料有38例发生肺裂伤或肺挫伤,其中有21例行肺修补、肺段或肺叶切除术,均取得良好的疗效。创伤性湿肺是胸部损伤中较严重的合并症,与肺和支气管直接损伤以及胸部损伤后的神经反射作用及排痰不畅等因素有密切关系。(4)保持呼吸道通畅:严重肺挫伤气管内有血液、渗出液及分泌物等潴留、堵塞,排痰功能减弱。鼓励或者协助清醒的患者进行有效地咳嗽、咳痰,及时清除口腔、呼吸道内痰栓、血痂及呕吐物。以减少肺不张的发生。对浮动胸壁应进行有效地胸壁外固定。有严重呼吸困难者应给予气管插管、气管切开,及时吸痰,甚至应用呼吸机。(5)及早预防急性呼吸窘迫综合征(acute respiratorydistress syndrome,ARDS)的发生,严重胸外伤常造成广泛的肺挫伤,使肺毛细血管受损、血管通透性增高,从而产生肺泡和肺间质出血和水肿。易导致ARDS的发生,其常被胸外伤及其合并伤的症状所掩盖而不易被发现,临床特征是进行性呼吸困难和顽固性低氧血症,常造成序贯性多器官功能障碍综合征,是造成患者死亡的主要原因之一[4]。尽量限制水分及晶体液输入,适量应用白蛋白、血浆、全血,早期使用呼吸机支持,ARDS一旦发生,除积极治疗原发伤外,关键是消除肺水肿和恢复萎陷及功能。本组资料有一例发生ARDS,因并发颅脑损伤而死亡。

总之,胸部损伤患者易引起多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等,并引发呼吸困难和循环障碍、急性呼吸窘迫综合征等,如果处理不及时常有生命危险,应及时进行检查和救治,并严密观察病情的变化,做出正确的处理,才能提高抢救成功率。

参考文献

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损伤分析 第8篇

关键词：损伤控制理论,多发骨,关节损伤,临床效果

近年来, 社会活动多元化加剧, 明显增加了高能量创伤比率, 城市人口中, 多发严重损伤已成为主要致残或致死原因[1]。骨科损伤控制 (DCO) 具有早期减少生理紊乱的作用, 在临床上优越性渐明显, 可降低死亡率, 促使生存率提高。多发损伤包括机体各系统和各部位损伤, 增加了专业医生处理难度, 而骨科医生是针对其中骨关节损伤加以治疗, 应用损伤控制理论, 为预后改善开辟了新的途径[2]。本次选取相关病例, 就此方案应用效果展开探讨, 现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院多发骨与关节损伤患者50例, 男32例, 女18例, 年龄5~69岁, 平均 (38.2±1.9) 岁。致伤原因:压塌伤6例, 高处坠落伤20例, 交通意外伤24例。其以骨与关节损伤为主, 合并颅脑损伤10例, 腹部损伤1例, 胸部损伤15例, 行胸腔闭式引流3例, 对本次试验均知情同意。

1.2 方法

(1) 第一阶段:清创、控制出现, 早期临床固定不稳定骨折。骨盆骨折病例, 均属不稳定骨折类型, 分别采用骨盆兜悬吊牵引及骨盆外固定支架固定治疗;股骨干骨折患者行胫骨结节骨牵引或股骨踝上牵引;有不稳定型胫骨骨折合并者, 部分在清创的同时, 取外固定支架予以固定, 其他行跟骨牵引, 取石膏对稳定型胫骨骨折固定。开放性损伤者, 采用Ⅰ期清创, 休克在清创过程中加重者, 操作需停止, 对伤口包扎, 积极抗休克, 好转后, 开展再次清创, 救治过程在24 h以内, 其中肢体毁损伤的患者, 可采用Ⅰ期患肢截肢术、右侧小腿截肢术或右大腿截肢术处理;针对脊柱骨折病例, 有脊髓压迫症状合并者, 早期需开展简单椎板切开减压操作。 (2) 第二阶段:入ICU监护, 行全身生理状态调整和创伤复苏治疗, 以恢复血容量、纠正凝血机制紊乱、复温、广谱抗生素控制和预防伤口感染、纠正代谢性酸中毒为主要任务, 生理状态改善后, 再进入第三阶段, 完成确定性内固定术。 (3) 第三阶段:行ICU监护2~16 d, 开展确定性手术, 对内固定方式进行固定, 股骨骨折可选择有限接触钢板或带锁髓内钉内固定;骨盆骨折可依据骨折情况应用弧形骨盆钢板或重建钢板固定;胫骨多采取Liss钢板内固定;脊柱骨折采用椎弓根系统后路固定, 其他应用有限接触钢板完成相关内固定操作。

1.3 观察指标

(1) 生存质量:采用Spitzer指数, 对生存质量进行评定, 10分为总分, 分值越高, 提示生活质量越处于理想状态[3]。 (2) 并发症情况。

1.4 统计学处理

使用PEMS 3.1统计学软件对数据进行分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者中1例死亡, 占2%, 死因为创伤严重, 合并休克, 未能有效纠正, 49例患者治愈或好转, 占98%。严重碾挫伤且合并主要动脉损伤3例, 左侧腘动脉吻合后广泛粗线血栓栓塞而失败2例, Ⅱ期开展左大腿截肢术, 肱动、静脉成功吻合1例。小腿外固定支架者观察皮肤条件, 明显好转后出院, 其他均治愈后办理出院手续。术前生存质量评分 (5.10±1.03) 分, 术后生存质量评分 (7.99±1.21) 分, 术后明显提高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。行8~24个月随访, 对骨折观察, 均与愈合标准符合, 邻近关节有理想的活动情况。外固定支架者, 因骨折未愈合, 术后半年返院再行内固定治疗, 后骨折在随访时呈愈合显示。无严重并发症发生, 仅出现1例感染患者, 占2%。

3 讨论

上世纪90年代, DCO理念开始发展, 即在严重多发伤有骨折合并的患者中应用, 促使二次外源性对患者造成的打击减少, 即采取分步骤方案, 对酸中毒、凝血障碍、低体温救治, 主要包括初期有效简单的控制手术, 后送入ICU监护, 此时患者生理功能严重耗竭, 凝血机制紊乱、低体温、代谢性酸中预后有严重影响, ICU以纠正上述病理状态为最终目标, 主要有恢复血容量、复温、纠正代谢性酸中毒、维持血流动力学稳定、纠正凝血机制紊乱, 完成相应复苏工作, 再实施后期确定性手术, 对于一般应用损伤控制理念的多发伤病例, 伤后5~10 d, 为确定性手术实施的理想时间, 此为免疫观察期, 但对于极端严重者, 历时大约2周[4]。经近年实践表明, 在严重多发伤合并四肢长管状骨折、骨盆骨折患者治疗时, 应用骨科损伤控制理论, 可使死亡率有效降低, 生存率得以提高[5]。但针对DCO措施实施指征, 报道的意见有一定差异[6]。大部分学者在确定DCO措施指征时, 缺乏公认的合理依据, 基本基于有限统计学分析及临床经验, 或者依据与免疫、病理、生理等重要参数相关的合理量化指标, 临床未广泛接受[7]。随着研究的深入, 笔者认为, 在处理严重多发骨合并关节损伤病例时, DCO措施指征适当放宽, 可取得理想预后[8]。因患者伤后主诉多失轻顾重, 或检查时顾此失彼, 或无法对主诉进行提供, 通常延迟诊断, 或出现漏诊情况, 故在确诊后, 再开展确定性手术, 会提高安全性, 使医务人员工作压力减轻, 可从容的在短时间内对更多重症病例救治, 使患者死亡率减少。

本次研究患者1例死亡, 可能与创伤发生后, 向医院送达用时过长相关。在复苏严重创伤患者时, 曾有“黄金1小时”概念提出, 对此时间段如何有效应用, 关系到预后情况[9]。但真正可充分利用伤后1 h展开救治的医院和城市有限, 对院前急救时间展开分析, 国际之间、国内大小城市之间存有一定差距, 故就急救网络进行完善, 建立急救绿色通道, 具有十分必要性。严重多发骨与关节损伤患者, 在入院后多有休克伴发, 在救治过程中, 需对全身状态引起重视, 生命权需高于肢体权, 不过多搬动或做较多的辅助检查, 避免耗时过多, 可简单胸腹穿刺, 靠体征、伤史, 迅速评估病情, 取尿管常规放置, 即可检出尿道、膀胱损伤, 又可对休克监测[10,11]。针对骨盆骨折, 及其他多处主要骨干骨折合并者, 需重视抗休克治疗。

在救治开放性损伤患者过程中, 特别是有大血管损伤伴发者, 抗休克及伤口处理通常有冲突, 经实践显示, 休克无法通过填塞创面及包扎控制出血者, 需通过游离血管或血管栓塞结扎, 对出血控制, 后积极抗休克。系列清创操作在纠正休克后, 再实施, 依据需要分期清创。而针对休克的患者展开救治时, 有四肢血管活动性出血伴发者, 取四肢止血带合理应用, 会发挥一定辅助作用, 临床固定开放性骨折, 行8~24个月随访, 对骨折观察, 均与愈合标准符合, 邻近关节有理想的活动情况[12]。外固定支架者, 因骨折未愈合, 术后半年返院再行内固定治疗, 后骨折在随访时呈愈合显示, 生存质量评分明显改善。

损伤分析 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取在该院收治的180例肝胆外科患者作为研究对象,将患者随机分为观察组和参照组两组:其中观察组患者90例,男性患者71例,女性患者19例;年龄在25～66岁之间,平均年龄(33.6±8.2)岁;创伤原因包括:交通事故50例,高空坠落15例,利器损伤14例,其他11例;创伤种类包括:肝胆损伤49例,伴发脾胰腺损伤18例,胃肠损伤15例,其他8例。参照组患者90例,男性患者69例,女性患者21例;年龄在22～64岁之间,平均年龄(38.6±9.1)岁;创伤原因包括:交通事故48例,高空坠落10例,利器损伤19例,其他13例;创伤种类包括:肝胆损伤46例,伴发脾胰腺损伤20例,胃肠损伤14例,其他10例。

1.2 患者纳入标准

与以下纳入标准不符的患者不予以纳入:

病人的急性手术时间>90 min,pH<7.25,血乳酸>5 mmol/L,剩余碱≤-8 mmol/L,体温<35℃,PT>19 s,APPT>60 s,合并关键血管和多个脏器出现损伤,符合其损伤控制型手术的治疗标准[3]。

1.3 治疗方法

1.3.1 参照组

参照组采用常规Ⅰ期手术进行治疗#手术结束后缝合患者腹腔创口并采取腹腔引流处理#及时将患者送到重症监护室进行生命体征情况的观察并实施复苏治疗[4]。

1.3.2 观察组

损伤控制手术分为3个阶段。第一阶段:救命手术。包括3个方面:①控制出血可采用填塞、结扎,侧壁修补,血管腔外气囊压迫,血管栓塞,暂时性腔内转流等;②控制污染#即快速修补,残断封闭,简单结扎,置管引流等;③避免进一步损伤和快速关腹,即用巾钳,单层皮肤缝合,人工材料,真空包裹技术。突出强调有效,快速和简单[5]。第二阶段:ICU复苏,包括复温(电热毯,暖水袋,空调,热湿气体吸入,温盐水腹腔灌洗,加热输液装置,纠正凝血障碍,血小板,凝血因子,纤维蛋白原,呼吸机通气支持,纠正酸中毒、扩容,吸氧,血管活性药物,碱性药物)及全面体检避免漏诊[6]。第三阶段:计划性再手术(取出填塞,全面探查,解剖重建)[7]。

1.4 观察指标

该次研究中,该研究着重对两组患者的死亡率,粘连性肠梗塞,肺部感染情况等方面的因素进行了观察统计。

1.5 统计方法

采用SPSS 16.0对数据进行统计学分析,计数资料进行χ2检验[8]。

2 结果

在经过治疗后,观察组90例患者中,死亡患者9例,病死率为10%,出现粘连性肠梗阻患者5例,占5.56%,肺部感染4例,占4.44%;参照组90例患者中,死亡患者为25例,病死率为27.78%,出现粘连性肠梗阻患者9例,占10%,出现肺部感染患者9例,占10%。统计研究表明,观察组患者出现粘连性肠梗阻、肺部感染并发症的发病率以及死亡率明显低于参照组患者(P<0.05),组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

在该研究中,回顾性分析2012年6月一2014年10月期间在我院收治的180例肝胆外科患者的临床资料。将患者随机分为观察组和参照组两组,其中观察组患者90例,采用损伤控制性手术的治疗方式;参照组患者90例,采用常规手术的治疗方式。研究结果显示:观察组90例患者中,死亡患者9例,病死率为10%,出现粘连性肠梗阻患者5例,占5.56%,肺部感染4例,占4.44%;参照组90例患者中,死亡患者为25例,病死率为27.78%,出现粘连性肠梗阻患者9例,占10%,出现肺部感染患者9例,占10%。统计研究表明,观察组患者出现粘连性肠梗阻、肺部感染并发症的发病率以及死亡率明显低于参照组患者(P<0.05),组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。进一步表明损伤控制性技术在肝胆外科损伤临床手术中具有很高的应用价值,在治疗效果上可以有效降低粘连性肠梗阻和肺部感染等的并发症的发病率,有效降低病死率,值得在临床上推广应用。

目前的损伤控制技术在肝胆外科损伤手术临床中具有非常广阔的发展前景。其手术技术的本质特征是处理自身的损伤和控制手术,以降低患者的病死率[9]。我们可以把损伤控制性技术在肝胆外科损伤手术中的应用看成是损伤控制方案中的一种,为了防止手术的进一步损伤,通过对严重创伤患者的一些简单操作,通过对患者创伤部位的控制,为患者的进一步治疗打好坚实的基础[10]。相比于传统的手术方式,在手术过程中经常出现的问题是患者会出现大出血,休克,合并其他腹腔脏器损伤,而且因为手术时间较长的关系,会因手术时间较长而长时间暴露腹腔脏器时间较久,导致患者出现粘连性肠梗阻、肺部感染并发症的发病率以及死亡率明显攀升[11]。

结合杜宗志[12]对损伤控制性技术的研究发现,将损伤控制性技术在肝胆外科损伤手术中应用需要注意三点关键因素:首先是在Ⅰ期的简化手术中,为了加快手术进程,需要着重对污染和出血进行及时简便的处理,以此来保证手术的进一步进行,其次是在患者复苏方面,包括恢复血容量、稳定血流动力学、纠正凝血机制,可对正死亡三联症进行进一步的纠正,最后是在Ⅱ期确定性手术的过程当中,就是当患者体温和凝血功能恢复正常以及血流动力学稳定后对其损伤脏器进行的确定性修复手术,主要从探查、去除填塞、关闭胸腔和腹腔等几个手术步骤方面对手术进行把控,一般来说,Ⅱ期手术在进行时间的选择上通常是在Ⅰ期手术结束之后。基于以上3点,通过对以上3个关键因素的把握,就可以有效降低粘连性肠梗阻和肺部感染等的并发症的发病率,有效降低病死率,提升手术的整体质量,最大程度上取得令人满意的效果。

综上所述,损伤控制性技术在肝胆外科损伤临床手术中具有很高的应用价值,在治疗效果上可以有效降低粘连性肠梗阻和肺部感染等的并发症的发病率,有效降低病死率,值得在临床上推广应用。

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[9]刘伟元.肝胆外科损伤控制性手术临床应用疗效分析[J].当代医学,2014(9):51-52.

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[11]李正赋.探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值[J].中外医学研究,2014(6):35-36.

后交叉韧带损伤临床分析 第10篇

1资料与方法

1.1一般资料

本组男33例,女13例;年龄16-46岁,平均26.5岁;发病部位为左侧21例,右侧27例,均为单侧发病。其中7例为非运动员非运动性意外伤所致,其余41例均为运动员在比赛或训练时致伤,致伤原因包括足球9例,跳远6例,柔道6例,摔跤3例,体操、摩托车各2例,其他运动损伤13例。明确诊断为上止点撕脱(带部分骨质)伤3例,下止点撕脱(带部分骨质)伤6例,体部损伤19例,未明确定位者20例。单纯后交叉韧带损伤29例,复合伤19例。治疗时间距损伤时间为:15天以内29例,16-30天8例,1个月以上11例,最长时间为10个月。

1.2治疗方法

结合当时条件,依据病情特点,分别给予如下治疗。1.长腿石膏托功能位外固定,4～6周后配合功能练习治疗9例。2.起止点重建,功能位石膏托外固定,4～6周后开始功能练习治疗8例。3.体部断裂部原位缝合修复,功能位石膏托外固定,4～6周后开始功能练习治疗13例。4.取髂胫束重建后交叉韧带,活动夹板外固定,4～6周后开始功能练习治疗4例。5.取半腱肌重建后交叉韧带,活动夹板外固定,4～6周后开始功能练习2例。6.取髌韧带中1/3的骨-韧带-骨自体移植重建后交叉韧带,活动夹板外固定,4～6周后开始功能练习6例。7.取股薄肌腱重建后交叉韧带,活动夹板外固定,4～6周后开始功能练习4例。

1.3治疗结果

对48例患者有效随访4个月～20年,平均6年8个月,按照日本整形外科学会制定的膝疾患疗效判定标准[2]予以评判,满分计100分,80分以上为优良,70-79分为良,50～69分为一般,49分以下为差。

本组病例统计结果见表1。

1.4后交叉韧带损伤的诊断

病史:多有明显的外伤史。本组病例中,除少数因意外如车祸等所致病例无法统计受伤特点外,大部分运动性损伤均有以下特点:膝关节处于屈曲、内翻或外翻位时,突然遭遇一使小腿向后的力量,如篮球运动的急停、足球运动的铲球等,易引起后交叉韧带的损伤,故详细询问病史对诊断有重要意义。

物理检查:后抽屉试验、股四头肌收缩试验、反轴移试验、动力后移试验、后内轴移试验等均有助于诊断。其中以后抽屉试验最常用,应熟练掌握,并与对侧对比有助诊断。但当关节肿胀明显或伴复合伤时,难以查到明显的阳性结果,不宜刻意去做,以免给患者带来过度的精神负担。

影像学检查:X线片对带有部分骨质从起点或止点撕脱损伤极具诊断价值,而对其他类型损伤无直接诊断意义。MRI通过下加权图像上正常韧带表现为黑色低信号区,损伤韧带信号强度增加,而对诊断后交叉韧带损伤有重要意义。Gross等[4]对201例后交叉韧带损伤病例进行回顾性分析,发现MRI对诊断PCL损伤的敏感性和特异性均达100%。

1.5后交叉韧带损伤的治疗

近年来,随着对后交叉韧带研究的深入,后交叉韧带损伤的治疗越来越引起临床重视,本组患者也先

后采用了七种治疗方法,疗效不尽相同。

单纯用石膏托或夹板外固定的方法治疗,无论其近期和远期的效果均不佳,关节的不稳定得不到及时的矫正,其结果只能是促进骨关节炎的逐渐形成和发展,我们的病例也证明了这一点。究其原因我们认为,后交叉韧带损伤时,髌骨和髌腱被迫充当了一个抵抗胫骨后移的角色,而胫骨后移将导致股四头肌装置力矩变短,使其运动学优点丧失。此外,Skyher等通过研究关节接触点压力发现,韧带损伤后,膝内侧和髌骨关节面压力均明显增大而最终导致关节退行性变[3]。

手术治疗后交叉韧带损伤并尽早恢复膝关节的稳定性,避免和延缓骨关节退变的发生,已成为治疗本病的主导,并总结和探索出了许多种术式。作者先后采用了六种术式治疗,结果证实,上、下止点带撕脱骨块进行原位修复和利用骨一髌腱(中1/3)—骨重建两种手术方法的效果最佳。(1)带着起点或止点处部分骨质撕脱下来的后交叉韧带损伤的病例,其后交叉韧带本身并无明显的器质性损伤,为缺乏血供所致的缺血性损伤,通过手术将骨块复位固定,既可使后交叉韧带解剖复位,还可通过撕脱骨块与撕脱部位间的骨-骨愈合后的血循环的重新建立而纠正缺血。通过骨-骨间同种组织的牢固愈合,可使韧带的修复固定变得更为可靠[5],从而纠正了膝关节的后向不稳,最终获得良好的治疗效果。因此我们建议,对于已明确诊断的该种类型的新鲜的后交叉韧带损伤,尤其是那些有膝后向不稳情况的病例,应积极行止点重建手术治疗,纠正后向不稳,使由于不稳定所造成的关节其他部位的损害和股四头肌萎缩终致关节功能的不断丢失的程度控制在最小,使远期效果更佳。(2)取髌韧带中1/3的骨-韧带一骨游离重建后交叉韧带,取得满意疗效。

尚存在的问题。所有随访的病例,由于移植的韧带随时间延长而自身退变致松弛、甚至断裂,致使重建韧带的功能均随时间的延长而减退,从而直接影响了手术的治疗效果。选择更经久耐用、疗效可靠的移植材料来重建损伤的韧带,是有待进一步研究解决的问题。目前己投入临床实践的人工韧带的联合应用,说明此类问题已引起了专家学者们的重视。

摘要：目的通过对收治的46例后交叉韧带损伤患者的病历分析，探讨有关后交叉韧带损伤的诊断和治疗的问题。方法对所有患者．经物理检查、影像学检查，并结合病史确诊后，分别予以石膏托外固定、起止点重建、原位缝合修补、髂胫束移植重建，半睫肌移植重建、髌韧带中1/3的骨—韧带—骨移植重建、股薄肌移植重建，并配合康复治疗。结果所有病例有效随访4个月-20年，平均6年8个月，方法不同，疗效不同，优良率52．1%，有效率79．2%。结论(1)提高早期的诊断率，可以提高后交叉韧带损伤的疗效。(2)非手术治疗的疗效，远低于手术治疗的疗效，而手术治疗的方法较多，其中以带骨块的起止点修复重建术和髌韧带中1/3的骨—韧带—骨自体移植重建疗效最佳．(3)早期手术治疗和及时、正确的修复并发的复合伤，是提高治疗效果，减少膝关节功能的丢失，降低和推迟晚期并发症发生的重要前提．

参考文献

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医源性胆管损伤10例分析 第11篇

临床资料

本组10例患者均为开腹手术所致，其中男7例，女3例，年龄30～72岁，平均49.5岁，7例来自单纯胆囊切除，胆囊切除加胆总管探查2例，1例为溃疡病行胃大部切除术所致。其中损伤胆总管6例，肝总管3例，右肝管1例。损伤类型：胆总管被丝线结扎2例，“三管”汇合处被部分切除4例，肝总管和胆总管被部分切除1例，汇合部撕裂2例，右肝管撕裂或穿孔1例。损伤原因：手术分离时破损3例，电刀灼伤1例，结扎切断6例，术中发现并处理6例，术后诊断并处理4例。

讨 论

胆管损伤的原因：医源性胆管损伤多发生在胆囊切除、胆总管管探查取石和胃大部切除术等手术中。有学者认为医源性胆管损伤通常容易发生在以下两种情形：①非常容易的胆囊切除术；②极为难做的胆囊切除术。仔细分析概括起来医源性胆管损伤的发生与解剖、病理及手术三因素有关，针对这些因素加以防范则是降低医源性胆管损伤发生率的关键。具体地说，主要是因对手术存在潜在危险的胆囊切除重视不够，盲目自信，本组中有2例因思想上过于自信而损伤，遇到困难操作不正规，不耐心，不细心，盲目追求速度，盲目钳夹止血，处理胆囊管时过渡牵拉，造成误切，误扎致胆管损伤，本组3例。有些特殊的病理变化，急性化脓性或坏疽性胆囊炎、硬化萎缩性胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿致胆囊管过短及Calot三角狭窄粘连甚或瘢痕化及Mirizzi综合征等情况，由于组织炎症水肿或广泛致密粘连，极易发生胆管损伤。胆道的解剖变异较为复杂，如胆囊管过长且与肝总管并行，右肝管直接汇入胆囊管，胆囊管与胆总管汇合部异常，高位胆囊等等均会增加手术难度而致损伤。另外，麻醉不满意，术野显露不佳，不能直视下操作，过分强调小切口，增加了手术难度和胆管损伤的发生率。

胆管损伤的诊断：我们认为术中、术后出现下列情况，应考虑胆管损伤的存在以及常用的检查手段：①胆囊已切除，术野冲洗后，用清洁的干纱布多次蘸术区，确认有无胆汁污染，如果纱布有黄染，应仔细检查渗漏胆汁处，如有困难应常规术中胆道造影，术中胆道造影是及时发现胆管损伤的最好方法。②关腹前仔细检查胆囊的完整性，将切除之胆囊剖开，检查Hartmann袋囊区有无第2个管口，如有两个管口意味着胆管损伤。③术后早期出现皮肤、巩膜黄染，应首先考虑胆管损伤。④术后腹腔引流有多量胆汁流出或术后立即出现腹痛、腹胀、腹膜炎，腹穿抽出胆汁者。⑤术后反复发生上腹部疼痛、寒战高热、黄疸等胆管炎症状。⑥T管或引流管造影：术后经术中放置的T管或引流管造影可观察到胆管损伤的部位和损伤的程度。⑦术后患者出现黄疸，经B超检查发现肝内胆管扩张，肝外胆管中断者即可确诊，PTC检查可观察到胆管损伤的平面，表现为梗阻的近端胆管扩张或损伤部位狭窄，远端胆管不显影，PTC不仅确诊胆管损伤平面和损伤程度，而且为手术治疗提供依据。⑧内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)：ERCP此项检查对诊断胆管损伤有一定意义，可观察到损伤的远端胆管影像，损伤部位狭窄或完全不通，损伤近端胆管不显影或通过狭窄部位后的胆管扩张，同时可排除结石、肿瘤等引起的梗阻。此项检查可根据患者的具体情况选择应用。⑨核磁共振胆道成像(MRCP)可以清楚显示损伤的部位和范围，具有无创、准确率高的优点，本组2例经此确诊。

胆管损伤的处理：胆管损伤的处理应根据发现的早晚，损伤的类型、程度和位置，是否合并感染以及全身情况等选择不同方法。术中做到细致的无损伤单丝线胆管无张力吻合或可吸收线无张力吻合，胆管壁不易剥离过多，注意勿损伤3点、9点处的营养动脉，维护局部良好的血运及术后长时间的胆管内支撑是成功的关键。立即修复的方式以胆管修复加T管引流效果好，但局部条件要好：断端完整，血运良好，内径＞5mm，吻合张力不大，损伤周围无明显炎症，否则应考虑行胆管空肠Rouxeny吻合术。术中发现胆管损伤即行处理，只要判断准确，方法选择适当，成功率高，避免再次手术的困难、危险和被动。术后发现胆管损伤修复技术上较困难，注意不可在急性炎性环境下进行修复手术，先行近端胆管引流和腹腔充分引流，待炎症消退后再进行胆管修复或重建手术，术式以胆管空肠Rouxeny吻合最为理想。不论胆管对端吻合还是胆管空肠Rouxeny吻合，必须保证吻合口无张力，黏膜对黏膜对端全周吻合，并放置T管支撑和引流防止术后吻合口狭窄。本组中修补加T管引流6例，端端吻合1例，胆肠吻合3例。1例术中发现胆管损伤，经处理后仍有胆漏，腹腔引流1个月半后，胆漏停止，6个月后拔T管，随访4年无狭窄及胆管感染表现；随访的1例行端端吻合者，手术后3个月开始反复发生胆管炎，诊断为胆管狭窄，再次手术胆肠吻合，随访至今5年无临床症状而治愈。

预防：每例胆囊切除术，都必须认清Calot三角的解剖关系，随时注意胆道解剖变异，手术时要仔细解剖、结扎胆囊动脉，要靠近胆囊壁，确认胆囊管与胆总管、肝总管、胆囊壶腹关系再结扎，解剖关系不明者采用逆行切除法，仍有困难者可切开胆囊取石，顺囊腔追寻远端胆囊管，切除多余囊腔，仅保留Calot三角区的颈部囊壁，并刮除黏膜。术野暴露要清楚，保证直视下操作，不要过分强调小切口，麻醉不满意时及时纠正，不要盲目比速度，格守不任意钳夹、结扎或切断任何不明确的结构原则。术中遇有出血时，必须保持镇定，不要盲目的乱缝乱夹血管，可以左手拇指和示指经winslon孔捏紧肝动脉后再止血或用手压迫止血點，吸尽积血，在明视下辨认清楚解剖关系后再进行妥善处理，对条索状结构未明确之前，不能贸然切断结扎，关腹前认真检查有无胆汁渗漏。

对严重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎患者，不要强行切除胆囊，可先行胆囊造口，2期再行胆囊切除，目前尽管手术技术、输液、麻醉等有长足进步，手术的安全性亦有明显提高，但仍要坚持急诊胆囊切除，宜在疾病发作的72小时内，择期手术宜在1～3个月择期进行处理的原则。对病程超过72小时，但局部体征明显及全身中毒感染症状严重，抗生素等治疗无效，需手术治疗，应考虑分期手术处理，待2～3个月后病情稳定后再行确定性手术。

掌握并合理应用切除胆囊的方法，对无明显粘连者，剥离切除胆囊可采用顺逆结合法，需要指出顺逆结合法多可避免损伤，但偶有损伤胆管的可能。在Calot三角尽量少用电刀进行分离、止血，因其对周围组织产生热电效应而致局部组织缺血或直接损伤胆管。

总之，在胆囊切除术中，应高度警惕胆管损伤，思想上的足够重视和技术的严格规范是避免医源性胆管损伤的关键环节，认清“三管一壶腹”的关系，合理采用胆囊切除的方式，胆管损伤应及时发现并选择恰当的手术时机和方法。

肝损伤30例诊疗分析 第12篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组30例患者中男21例, 女9例;车祸18例, 坠落伤7例, 挤压伤3例, 人为利器伤2例;受伤至入院时间约35 min～11 h, 术前均已经明确诊断。本组患者肝脏损伤分级[1]如下:Ⅰ级7例, Ⅱ级14例, Ⅲ级4例, Ⅳ级3例, Ⅴ级2例, 轻度损伤占70%.本组患者单纯肝裂伤26例, 同时有合并伤的4例。损伤后伴有不同程度失血性体克患者17例。

1.2 实验室检查情况

肝脏损伤检查情况见表1.

1.3 治疗情况

肝脏损伤治疗情况见表2.

2 结果

经手术治疗25例, 保守治疗5例。死亡1例, 死亡原因为多脏器功能衰竭。本组共有2例发生并发症。

3 讨论

创伤所导致的肝破裂损伤因其同时多伴有失血性体克, 有些病例同时还伴有其他脏器损伤, 即复合损伤, 病情危急, 复杂多变, 属外科急腹症中的急诊。所以如何正确快速地作出诊断, 同时快速作出手术或保守治疗的决策至关重要。根据创伤性肝破裂的特点, 在诊疗中需关注以下三点: (1) 首先快速地判断患者有无腹部闭合性损伤, 肝脏有无损伤及其损伤程度。 (2) 快速判断患者是否有复合伤。 (3) 患者损伤程度并判断失血程度, 有无急诊手术探查的必要。

创伤性肝破裂首先要正确诊断, 按病史、受伤特点、腹部体征, 实验室检查一般多能诊断清楚。在诊断中要充分采用现有的医疗设备, 作出快速判断。如腹腔穿刺技术, 只要腹腔穿出不凝血1 m L即可明确诊断实质性脏器损伤[2]。但是还要沉着冷静地分析, 因为有可能出现例外, 如果患者后腹膜形成大血肿并向腹腔内渗入的话, 会造成穿刺出不凝血之结果。因此要综合分析患者有无后腹膜血肿, 特别是有骨盆骨折更应引起注意。还要充分利用B超进行动态连续检查, 防止出现诊断上的误区, B超一般可确诊腹腔内脏器损伤的部位, 还可测量出血量的多少, 但是在急诊检查中因为时间紧, 不能仔细检查, 有时只能是发现腹腔内有大量或多处液性暗区, 诊断率较低[3]。所以时间允许可多次行B超检查, 动态观察脏器损伤及腹腔内液性暗区的变化, 可作为手术探查的重要依据之一。如为了缩短临床诊断的时间, 病情允许可同时行CT检查, 其可以清晰地显示肝脏与周围脏器间的正常与异常关系。或选择核磁共振成像, 其除横断面摄像外, 尚可以摄制冠状面和矢状面的系列照片, 对显示肝脏病变与主要血管如主动脉、下腔静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜上静脉等的关系很有帮助。这些影像学技术已成为肝脏手术前评估的必要条件之一。

对腹部损伤患者, 不能轻易地排除肝损伤, 要反复检查。也不能因为B超检查等阴性, 轻易地除外肝损伤, 因为损伤早期, 或是肝损伤较轻, 出血量少, 腹穿或B超就不能发现出血, 因此要连续观察, 患者腹部体征、生命体征、血色素等的变化。腹穿、B超、CT都要反复地进行检查, 方可确诊。同样对确诊有肝损伤的患者, 也要同时判断有无复合伤。在临床上因为失血性休克的患者躁动症状, 就片面认为是休克所致, 易掩盖患者同时有颅脑损伤的症状, 造成严重后果。所以要仔细分析, 要同时考虑是否有其他器官的损伤。

肝损伤患者常伴有失血性休克症状, 危及患者的生命安全, 所以急救十分重要。首先要建立多条静脉通路, 快速大量地补液, 先晶后胶, 在急救中要严密监测患者的生命体征变化。另外就是急诊手术处理, 肝创伤的手术治疗在近年发展较快, 对肝周压迫的应用和损伤控制策略的应用要根据病情决定。例如, 只要患者的血流动力学稳定, 无合并其他脏器损伤就可保守治疗。因为在以往手术中会发现剖腹探查时患者的肝创面出血已经停止, 开腹后仅行引流管引流, 肝创面可缝合也可不做缝合, 这只是认识上的不同, 但作为急诊手术其意义不大。

因此近年来, 我们增加了保守治疗的力度, 在保守治疗的过程中会产生一些并发症, 如早期腹腔积液、后期腹腔脓肿, 采用B超引导下穿刺置管引流, 经引流积液1周～2周痊愈。保守治疗有以下优点: (1) 避免了对患者的手术创伤及麻醉带来的血流动力学等影响。 (2) 减少了手术造成的出血。 (3) 减少了术后及麻醉并发症。

近年来, 随着医疗监测设备的更新, 手术治疗已成为保守治疗失败后的最后处理措施。目前, 腹腔镜技术在临床上的广泛开展, 使得可先考虑先做腔镜检查, 如肝创面已不出血, 而腹腔内有积液, 便可放置引流管引流。如肝创面有活动出血, 也可用电凝、缝合技术止血。选择腹腔镜治疗的患者, 必须以血流动力学稳定为前提, 对严重的肝损伤患者, 血流动力学不稳定, 还是要果断选择开腹手术, 对活动性出血进行有效止血, 同时对失活的肝组织进行清创, 用止血材料填塞缝合止血。

总之, 对肝损伤患者要做到正确的诊断, 快速急救, 连续监护, 反复检查, 先保守后手术治疗。临床加强动态观察力度, 手术治疗中一定要选择合理手术方式, 手术要尽量小, 不能扩大, 及时发现可能的并发症, 是提高治愈率的核心所在。

参考文献

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