医疗责任保险制度管理

2024-05-17

医疗责任保险制度管理（精选12篇）

医疗责任保险制度管理第1篇

1 重视病案首页项目的填写确保病人基本信息资料的真实性和准确性

首页是一份病案的总概述包括了病人身份的基本情况、医疗情况和一些重要的统计管理指标,浓缩了整份病案中最重要的信息内容,是医疗保险付费的主要参考依据。如果医师在病案首页中把患者的姓名、性别、年龄、地址填写的与病人身份证不符,入院诊断和转归不准确,损伤和中毒的外部原因填写笼统不明确,有的项目错填漏填等等,就会给医保病人查询、报销、理赔和保险机构检查、审核等工作带来很大的麻烦,甚至产生不必要的医疗纠纷。因此,医务人员必须重视病案首页的填写,认真核实病人身份,对姓名、性别、年龄、地址、身份证号仔细核对,避免出现音同字不同或者用他人名字顶替等现象的发生。特别是对疾病主要诊断的选择要准确慎重填写,因为医保机构是按病种以病案首页的主要诊断支付费用的,主要诊断填写错误会导致统计数据失实,医院要支付病人实际费用与医保机构定额支付费用的差额,容易造成医院的经济损失,还可能导致医疗纠纷。

2 重视入院记录现病史既往史的采集为医疗保险核保提供真实、详细、准确的科学依据

入院记录中的现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要,为商业保险的险情确认和合理理赔提供重要依据,对防止和减少骗保骗赔案件的发生起着非常重要的作用。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病症状、体征、时间和重要的阳性及阴性表现,检查经过、治疗效果等,不应有逻辑错误。对于外伤病人,现病史更要准确、详细,有的医师往往不注意现病史的详细采集,书写过于简单或者笔误,外伤原因笼统不具体,给医保报销理赔造成很大的麻烦。例如同样是外伤致骨折的患者,若不慎摔伤则在医保范围,若是机动车撞伤社保中心不予承担。按医保规定交通事故、吸毒、斗殴、酗酒、自伤等所发生的医疗费用不属于医保支付的范围。因此,医生要按照入院记录书写要求如实记录现病史、详细描述疾病发生、发展、演变的情况。有的投保人为了得到更多的保费赔付有意向医生隐瞒既往史,对病史中的发病时间、原因、症状作虚假陈述,由于真实的发病时间与既往史不相符而遭到保险机构拒付,很可能引发医院、患者、医保机构之间的矛盾和纠纷。为了杜绝骗保现象,维护医院、患者、医保机构三方的合法权益,我院采取了许多措施,病案质控部门制定了相应的奖罚制度,加大病案管理力度,要求医生在入院记录书写完毕后由患者本人核实签字,以确保病史的真实性和准确性,为医保核实提供科学可靠的依据。

3 病程记录要做到客观、真实、全面符合医疗保险的有关规定

病程记录是病案的核心,详细记录着患者住院期间的病情动态变化和诊治情况。过去在书写病程记录时只重视病情变化和治疗经过的描述,而对化验检查结果、用药原因等很少做分析描述记录。由于医保机构对医院的检查、治疗项目和用药都进行了详细的规定,明确了保险付费项目、自费项目和各种不同检查、治疗项目的支付比例,这就对病程记录内容的书写提出了更高的要求,任何医疗活动尤其是费用发生时必须在病程中有详细记录,不能出现对医疗行为的遗漏,同时要注意医嘱单、化验单与病程记录内容的统一性,以备医保机构对病案进行抽查、审核以及对病人住院费用的合理报销。在临床治疗过程中,每类参保病人都有各自的报销政策,对自费项目特殊用药、特殊检查、特殊材料的使用,要患者知情同意后签字并记录在案,对大型检查要事先申请,医保办同意后才能进行,以免发生医疗纠纷和给医院造成不必要的经济损失,保证患者、医院、保险机构的合法权益。

4 病案资料收集要及时完整并妥善保管严禁病案的涂改丢失

一方面在新的法律条文“倒置证据”的要求下,一旦产生医疗纠纷涉及病案时,医院必须向法院提供医院“无过错”的证据,如果病案记录不恰当、内容不完整、不准确、有不合法的涂改等,在法庭上都将是不利的证据,如果提供不出病案后果则更为严重,举证责任倒置要求医院的医务人员,包括病案管理人员在内的医务工作者,必须确保病案的举证证据充分,确保病案的管理万无一失。另一方面,在各种医疗保险报销理赔中,如果病案资料内容不能及时、完整的归档甚至涂改和丢失了,在医疗付款中失去了凭据作用,将会遭到拒付,引起医疗纠纷,告上法庭。如医嘱中记录了抢救费,则病案中必须有抢救记录,医嘱中收了CT检查费,则病案中就必须有CT检查报告单。这对病案资料的完整性、真实性提出了严格的要求。因此,病案管理人员要熟练业务,加强责任心发现漏项、缺项及时通知有关人员补上,严格遵守病案的保管、借阅、复印制度,坚决杜绝任何人对病案的伪造和涂改,自觉维护病案的原始性、完整性、真实性、准确性和可靠性,确保病案在医疗保险报销理赔中的凭证作用。

5 重视病案管理队伍的素质培养提高病案管理水平和信息服务的效率

病案科室是病案质量管理的终末环节,建立一只高素质的病案管理队伍是保证病案管理质量的关键,特别是随着医保制度的改革和规范化管理,按病种付费将成为患者和医疗保险部门支付医疗费用的主要方式,对疾病分类则成为费用核算支付的重要依据,给疾病和手术分类编码正确与否将会直接影响医院经济利益和医保的支付,这就对病案管理人员提出了更高的要求。病案管理人员应更新观念,增强责任心和竞争意识,不断地加强学习,不仅要熟练地掌握病案专业知识,认真做好病案的回收、整理、装订、登记、计算机录入、归档上架等工作,还要多掌握一些相关的医学知识、医疗保险知识、法律知识、计算机应用技术等各方面的知识,增强科学开发和利用病案信息的能力,提高病案管理水平和病案信息的服务效率,使病案在今后的医疗、教学、司法、医疗保险等方面发挥更大、更好的作用。

参考文献

[1] 刘爱民.医院管理学病案管理分册.北京:人民卫生出版社.2003,05

[2] 许广.病案管理在医疗保险理赔中的作用.中国病案,2006;7(4) :30～31

基本医疗保险管理制度第2篇

为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

一、门诊管理

1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。

3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。

二、住院管理

1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。

4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。

5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。

6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。

三、卫生材料审批管理

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。

（3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

（4）分管负责人审核并签署是否采购意见。（5）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

四、转院转诊管理

因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。

五、医疗费用管理

1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。

2、属自理、自费项目的按相关管理规定严格执行。

3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。

（1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。

（2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。（4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

六、用药管理

1、参保人员就医用药范围，按新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅颁发的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录（2010版）》执行。参保人员使用《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%（个别药品需自理10%～30%），再按基本医疗保险有关规定支付。

使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，医保不超过一个月量。

2、对控制使用的药品，按《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。

3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。

七、诊疗项目和医疗服务设施管理

参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照贵州省劳动和社会保障厅公布的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意（病人或家属签署自费医疗项目知情同意书），未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。

八、医保信息维护管理

1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。

九、处罚规定

1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500～1000元(最多可为该费的十倍及以上)。

2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任人50元并要求整改到位.。

3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生100元。

4、定期抽查住院病历，有下列情况之一的在目标责任考核中扣0.2分。

（1）发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

（2）检查、治疗、用药等与病情不符；

（3）对“限制使用范围”药品、检查、材料,不按限制范围使用；

（4）将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认；

（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。

5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。

6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；

（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；

（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；

（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；

走近我国医疗保险制度第3篇

医疗保险是什么?

李军

“一根筷子容易断，一把筷子折不断”，“一个篱笆三根桩，一个好汉三个帮”。这些浅显简单、通俗易懂的道理，可能就是产生医疗保险的最原始的动因吧!

说到医疗保险，还得从风险谈起。俗话说：“天有不测风云，人有旦夕祸福。”所谓风险，是指发生不幸事故的可能性。从风险的来源看，可分为自然风险和社会风险。美国影片《泰坦尼克号》风靡全球，人们为片中男女主人翁浪漫而纯洁的爱情故事所感染，同时亦为被大海无情吞噬的鲜活生命而悲泣。风险一旦发生，将对当事者及其家庭带来巨大灾难和不幸。事实上，自从人类产生的那一天起，生活的环境中就充满着各种各样的不测和风险，比如地震、洪水、火灾等自然风险，还有老龄、疾病、失业等社会风险。我们生活在一个充满风险的社会里。为了生存，人类从没有停止过与自然界的抗争，并积累了大量丰富的经验。但是来自自然力量和人类社会本身因素的风险却依然客观存在，有的来势更加凶猛。科学技术为人类带来了高度的物质文明。也降低了部分风险，但又在不断“制造”许多新的风险。如核能的开发与利用为人类生活带来了诸多便利，但一旦核泄露将严重威胁人类生存环境和健康；再如汽车的发明与使用为人们提供了交通方便，但因意外交通事故致死致残的人逐年增加。

可能有些人会说我是在夸大其辞，危盲耸听；可能还有些人认为：一辈子都平平安安，从未遭遇过什么灾难和不幸。不错，这正说明了风险发生具有损失不确定性的特点。就某个人而言，不幸事故不一定会降临在他的头上，但就整个社会群体而言，意外事件是必然要发生的，否则政府也不必投入大量人力财力设立“119”、“110”、“120”、“122”等急救和报警台了。风险一旦发生。必然会造成当事人的财产损失或人身伤亡。就拿疾病风险来说，某个人患病的风险是不可预测的(即不知道自己会不会患病?何时患病?患何种病?)，而对群体来说，患病的现象是肯定存在的，患病的风险是可以预测的(如癌症、心脑血管意外等，可以通过数理统计的方法计算出人群中的患病率)。一个人患了感冒、腹泻之类的小病，因医疗费用不高，并未感到什么经济压力。但若患了癌症这样的难治之症，对于一般的家庭就可能造成难以承受的沉重的经济负担。计划经济年代有“公费医疗”和“劳保医疗”作依靠，而市场经济时代可没有这种“不吃白不吃”的“免费的午餐”了!如果没有一定的医疗保障机制作后盾，有的患者可能会倾家荡产，因病致贫；有的患者可能会消极就医，因贫致病。

人们在长期的实践中找到了多种抵御风险的办法，其中最好的办法是依靠群体的力量来抵御风险。这就是保险。而专门用来对付疾病风险的方法就是医疗保险。医疗保险既有国家举办的社会医疗保险(属于基本医疗保险)，又有商业保险公司举办的重大疾病健康保险(属于补充医疗保险)。社会医疗保险就是国家通过立法形式，强制要求单位和个人交纳保险费，建立医疗保险基金。当参保人因病获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿。商业健康保险是按照商业保险的方式运作。通过与投保人签定保险合同，向众多的保险参加者收取保险费，建立保险基金，用来对少数不幸身患保险责任范围内疾病的患者提供保险金赔偿。无论是社会医疗保险还是商业健康保险，都体现了参保人之间风险共担、损失分摊、互助共济的共同特征，使所有参保人通过参加保险都得到了一份风险保障。对健康者来讲，参加保险使个人及家庭有了安全感；对患者来说，参加保险使自己有了经济依托，不至于因病致贫。

“众人拾柴火焰高”。共同抵御疾病风险是人类的本能，团结互助是每个人应尽的社会责任。为了自己及家人的幸福和安宁，我们必须增强风险防范意识，居安思危，及早打算，合理安排，积极参加医疗保险。

医疗为何要保险?

袁智军

我国的公费、劳保医疗制度，曾对保障职工自身健康、促进经济发展，维护社会稳定发挥过重要作用。但是随着经济体制改革的深入，这种制度的弊端也日益暴露出来。在这种制度下职工一旦生病，全部医疗费用就由政府、企业来负担，对医患双方都没有制约机制。导致医药费用增加太快。职工医疗费用的增长速度大大超过了同期财政收入的增长速度。国家和企业的大包揽淡化了职工节约医疗费用的意识，“小病大养”、“一人公费。全家吃药”的现象十分普遍，且无法禁止。医疗机构也大量开出贵重药、进口药甚至非医疗用品，盲目进口和滥用CT、磁共振等高档设备，乱收费、高收费的现象非常严重。这些不正常的现象使国家、企业不堪重负，大量的医疗费用不能及时的报销，最终导致职工生病不能得到及时的治疗，损害了职工的切身利益，同时也违背了国家实行公费医疗的初衷。另外，以前的公费、劳保医疗覆盖的范围也非常有限，只限于机关事业单位、全民所有制的企业及一部分集体所有制企业的职工。改革开放后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业的职工和个体工商户，基本未纳入以前医疗保障的范畴，故而不利于保障这些劳动者的合法权利。

新的医疗保险体制将克服原来公费、劳保医疗的弊端，建立社会统筹和个人账户相结合的多层次的医疗保障体系，实现医疗费用由国家、企业、个人3方共同负担，实现社会各单位的互助共济。国家将成立专门的部门来管理医疗保险的基金。同时，私营企业、外资企业的职工和个体户等都被列入保障的范围。目前我国的基本医疗保障水平很有限，一般都有一个支付的最高限额，这对一些重大疾病的医疗保障是远远不够的。职工可根据自己的情况，通过购买商业保险来提高自己的保障水平。

总之，进行医疗保障体制的改革无论是对国家还是对个人都有重要的意义。建立完善的医疗保险体制是我国改革的重要内容，也是实行市场经济的重要保障。作为新体制下的劳动者，我们一定要打破传统“生病靠政府”的观念，树立忧患意识，主动积极参加医疗保险，和国家、企业一起面对疾病风险。

医疗保险保什么?

曾乾

目前，老百姓对医疗保险的认识主要有两个误区。一是认为医疗保险是患病时的经济负担，如果自己没生病，保险费就白缴了。二是认为医疗保险是“保险箱”。只要缴纳保险费，就万事大吉，什么病都能保。

那么，医疗保险到底是不是一种经济负担呢?答案是否定的。医疗保险可以补偿因疾病带来的医疗费用，但其精神实质是“人人为我，我为人人”。在日常生活中我们常常见到“一方有难，八方支援”的义举。但实际上不是每个人都被这种幸运的阳光普照着。爱心和义举没有制度的约束，也就是说，没人规定我们必须这么做。而医疗保险在某种意义上说，则对爱心和义举有约束力。一人患病支付的医疗费用由众多的投保者分摊，每个参加保险的人都可能享受阳光的温暖。人们在参加医疗保险后的短时期内的确不知道自己是否会患病、会生什么病。之所以参加保险，是因为预期一旦患了病能减轻自己的医疗费用负担。如果在保险期内健康平安，应该感到幸运和幸福，所缴纳的保险费并没有白缴，它可能已用在了患病的投保人身上。“虽然我不认识你，但我要感谢你。”这句公益广告词表达的正是这样的情感。从这个意义上说，医疗保险不是经济负担，而是一种健康投资。

医疗保险也不是万能的“保险箱”。大学生黄某毕业后进入某企业工作，该企业为本厂职工缴纳了医疗保险费。黄某于1999年3月做了近视眼矫形术，当地社会保险机构拒绝为其支付费用。应该说该机构的做法是正确的，因为近视眼矫形术不在医疗保险保障的范围之内。我国现行的城镇职工基本医疗保险制度保障的是基本医疗需求。那么，什么是基本医疗?划分基本医疗与非基本医疗或特殊医疗的标准是什么?从理论上讲，确定基本医疗服务应该遵循的原则是：与经济发展水平和各方面承受能力相适应，公平与效率相结合，成本与效果相统一。值得注意的是，基本医疗是动态的、发展的概念，在不同的经济发展阶段和不同的地区，其内容和标准会有所差别。因此，基本医疗是指政府依据社会经济发展水平，卫生服务能力和大多数人的需求，为城镇全体劳动者提供的一定水平的医疗服务。

我国社会经济发展水平存在较大差异。现行城镇职工医疗保险基本上是由国家提出指导性原则，制定最基本的给付范围与标准，各省市根据实际情况在一定范围内适度调整。因此，居民不仅要了解国家有关部门颁布的相关文件，还有必要了解当地实际运行的医疗保险做法。这样才能明确医疗保险保什么，保到什么程度以及不保什么。以国家规定的基本医疗保险诊疗项目为例，下列的治疗项目是不予支付费用的：①各类器官或组织移植的器官源或组织源。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③近视眼矫形术。④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。需要指出的是，肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植以及血液透析等治疗项目，基本医疗保险只支付部分费用，而不是全部费用。另外，非疾病治疗项目如美容、健美、减肥、增胖、增高等，基本医疗保险也不予支付费用。由此可见，参加了职工基本医疗保险也并不是万病无忧。

既然基本医疗保险制度只能保障基本医疗需求，那么如果希望在患病时能得到特殊的医疗服务该怎么办呢?最简单而又有效的办法是参加商业医疗保险。商业医疗保险是基本医疗保险制度的重要补充部分，其医疗服务更加特需化和对象化。随着居民保险意识的加强和参保人数的增加，基本医疗保险和商业医疗保险必将发挥更大的作用。

医疗保险如何保?

刘新军

我国医疗体制改革的目标是“建立社会统筹与个人账户相结合的模式”，即一改过去由国家或企业一包到底的做法，而是由国家、单位、个人3方出资，共同抵御疾病的风险。国务院有关文件指出“以职工的工资总额为基数。按8％的比例提交医疗保险费。其中，6％由单位出，2％由个人出。在单位的6％中，按30％的比例和职工自己提交的部分一并划入到职工的个人账户下，余下的70％划人到统筹基金中。”根据各地的实际情况，上述比例在经济状况不同的地区可能会稍有调整。个人账户的钱若当年没用完，可以结转下年使用，并按规定计息。

例如：小王现每月的工资为1000元，则一年的工资总额是12000元。自己每月交费1000元×2％=20元，单位为他交费1000元×6％=60元，其中的30％即18元和自己交的20元，共计38元，划入到小王的医疗账户中，余下的70％即42元，归人到统筹基金中。这样，小王的个人账户一年的金额为456元。若小王账户中的钱当年没用完，可以转入下年使用，并获得利息。

那么，看病时如何付费呢?在已实行医改的地区，主要有以下几种模式：其一，无论门诊或住院，病人先用个人账户里的钱，用完后，再完全自费一部分(个人年工资总额的10％)，以后的费用由统筹基金来支付，此称之为“三段直通式”。其二，个人账户只用于门诊。若账户中的钱用完，则以后的门诊完全自费，统筹基金只用于支付住院费用，此称之为“分块式”。其三，统筹基金的一部分返回到单位，职工若需使用统筹基金，单位要进行审核。此称之为“三金式”。另外还有其他的模式，主要根据当地的情况而定。需要强调的是，在由统筹基金支付时，个人仍需支付一定的比例。这个比例在各地不同，一般是随着费用的增多，个人支付的比例越小。

实际上，各地由统筹基金支付部分并不是无限的。普遍做法是设置“封顶线”，即统筹基金支付到一定的数额，不再支付，剩下的由自己解决。封顶线一般为职工个人年工资总额的4倍。对小王来说，该限额是48000元。如果得了需要花费很高费用的疾病，如肾衰，无论是长期血透或肾移植，其费用都将达十几万元到几十万元。通过自费和统筹共同支付了5万元左右，余下的大部分该如何解决?通常有以下几种方法：其一，通过亲友帮助、申请补助等办法解决(但能力有限)；其二，参加商业保险公司的大病医疗保险(必须发病前若干天购买)；其三，参加当地的社会补充医疗保险(集体参加)，以解决“封顶线”外的费用。根据现在的经济状况，一般有能力的家庭或单位应考虑参加商业医疗保险或社会补充医疗保险。

离休人员、老红军及二等以上的革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；退休人员建立个人账户，但个人不需缴纳保险费，账户的资金来源于单位；国有企业下岗职工建立个人账户，但个人不需缴纳保险费，应由个人和单位缴纳的费用由再就业中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，再按比例分别划入个人账户和统筹基金。

国外医疗保险怎么样?

张晓

李先生远涉重洋，去美国攻读经济贸易专业学位。到达美国后买不买保险，对他来说是一种选择。他相信自己的身体没有什么问题，但是又想，假如真的得了病，这笔医疗费用对他的学业和生活都将产生严重的影响。在犹豫再三后，李先生忍痛花500美元购买了保险。就在当年的9月份，李先生突感不适，下腹钻心的疼痛使他不得不住进医院。在诊断为急性化脓性阑尾炎后接受急诊手术治疗，共花费了3000多美元。由于购买了保险，自己最后只承担了不到300美元的费用。这次经历使李先生认识到了医疗保险的重要。

若以1883年7月德国颁布的《疾病保险法》作为现代医疗保险制度开始的标志，国外医疗保险制度已经有了100多年的历史。在制度的建设、实际的运行中，积累了大量成熟而丰富的经验。但国外的医疗保险是不是已经十分完善了呢?情况却并不乐观。以美国为例，据1996年统计，有82.6％的美国人拥有一种或几种医疗保险。医疗服务的质量较高，但是医疗费用是十分昂贵的。全美每年医疗费用开支的比重自1988年以来一直超过了其国防开支，而没有参加保险的人数却在逐年地增加，这已经引起了政府对医疗服务领域的强力干预。由于医疗服务市场的特殊性(如病人和医生之间信息拥有的不对称，即医生拥有比病人多得多的医疗知识信息)，在提供医疗服务时，病人基本没有主动权。一般情况下，医生给病人提供多少服务是由医生说了算，病人是被动接受的。所以对于医疗保险而言，无论哪个国家，目前都面临不少的问题。下面的例子或许能够说明这个问题。美国纽约41岁的波蒙利先生，患有心脏病、脑血管病和糖尿病等多种疾病，目前又失业。他向当地的地方高级法院提交了一份关于“要求医院提供持续的肾透析治疗”的紧急诉讼。其依据是，宪法有“不能拒绝任何需要急诊治疗的病人”和“人人都有生存的权利”的规定。州医院负责肾透析的医生认为他没有资格入院而拒绝对他进行治疗。波蒙利先生最初在私人诊所接受透析治疗，后来他用完了保险金，而且还欠下了25000美元的费用，只好要求州医院治疗。这是一件真实的事情，最后的结果是：旷日持久的法律纠纷导致了卫生服务和保险市场出台一系列加强管制的政策和措施。在英国、德国、法国等其他国家，医疗保险也不同程度地存在类似的情况。投保后发生疾病而要求保险公司赔偿时，遇到的阻力特别大。老百姓的不满也不断增加。

医疗责任保险制度管理第4篇

一、我国现行医疗保险个人账户运行情况

现行的医疗保险制度在设计时设想个人账户的作用主要有两个:第一, 具有控制医疗费用的作用。个人账户归个人所有, 增强了个人医疗费用节约意识, 强化医疗消费行为的自我约束, 提高了个人责任感。当人们在看病的时候, 对可用可不用的药品和不必要使用的诊疗项目, 尽可能地避免使用, 减少医疗消费;第二, 有利于医疗保险资金的积累。由于人在年轻时医疗费的支出较少, 个人账户的医疗资金便积累下来等到老年需要花费较多的资金时就有足够资金。另外, 由于医疗保险个人账户的资金具有一定的强制性, 并且只能用于医疗消费, 所以其积累作用应该是好于个人储蓄的。但是, 从实际的运行状况来看, 医疗保险的个人账户并没有完全发挥出这两个作用。

一边是人们看病自付费用节节攀升, 统筹基金快不够用了;一边是巨额资金在个人账户上“沉睡”———人社部2013年度统计公报显示, 城镇职工医保个人账户积累资金达3, 323亿元。该数字在2014年度突破4, 000亿元。正是这样的“两难”局面, 促动了全国各地城镇职工医保个人账户改革在2015年伊始陆续启动。

二、医疗保险个人账户运行中存在的问题

(一) 医保个人账户资金所有权主体定位模糊。

这笔资金既是医疗保险费, 也是个人工资的一部分, 即使是企业缴纳的部分, 那也是职工本人劳动力成本的一部分, 人们一般理解为“这是我自己的钱”。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定:“个人账户的本金和利息归个人所有, 可以结转使用和继承”。但同时指出:“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成”, “不得相互挤占”。个人账户的钱是自己的也是医保的一部分, 而且只能单独使用。这样所有权模糊、功能定位不清的设计自其诞生之初, 就引起了争议。

(二) 医保个人账户运行机制背离风险共济初衷。

从世界范围来看, 医疗保险引入个人账户的国家很少, 在社会保险领域仅有我国和新加坡。个人账户的设计理念主要强调个人对自身健康的责任以及就医选择权, 同时建立个人医疗资金积累机制, 目的在于引入市场机制, 让参保人自发节约医保金, 减少滥用和超支。“但现行个人账户的资金是以保险的名义收取的, 而保险是一个风险分担的机制。如果个人账户不具有风险分担机制, 只能专款专用, 不能共济使用, 无法实现风险共济的作用, 那么缴费越多, 保费资源浪费越严重。

尽管个人账户绝对数在不断增大, 但是由于无法在医保“大盘子”里共济使用, 人均支付能力不强, 即使参保人将其积累到退休, 相对于不断攀升的医药费用来说, 仍然是杯水车薪, 无法有效减轻参保人因疾病带来的经济风险。有研究显示, 个账设计制约了低收入人群的医疗需求, 造成不同程度的医疗不公平。且由于个账挤占统筹基金, 造成统筹基金余额不足, 统筹基金支付能力下降, 影响居民医保待遇水平的提高。

(三) 沉淀资金缩水, 监管乏力, 形成“套现”利益链。

据全国人大常委会分组审议会议透露, 社会保险基金贬值严重, 年均收益率仅为2.2%, 低于银行一年期存款利率。与此同时, 政府对个人账户监管乏力。不少人用医保卡购物甚至套现, 出现了专门从事倒卖药品的“黄牛”, 形成了医保卡套现利益链。定点药店购药存在一定的不规范行为。由于医保个人账户的使用范围窄和个人账户大量余额的积累助长了定点药店的不规范行为。

三、完善我国医疗保险个人账户管理的对策

要在现行的医疗保险制度前提下, 完善我国的医疗保险个人账户, 发挥医疗保险个人账户的作用, 需要对医疗保险个人账户的使用以及其他方面进行改革。

(一) 平衡个人账户积累和互济两大功能, 改造成家庭账户。

职工医保实行的是现收现付制, 退休职工不用缴费, 实际上是一种代际补偿制度, 即年轻一代缴的保费补偿老年一代的费用, 形成制度的“隐性债务”。如果改造成家庭账户, 将政府责任与家庭责任结合起来, 则更符合中国特有的家庭收入代际转移需求。

延展个人账户的“家庭统筹”功能, 体现家庭互济性。考虑到家庭成员内部年龄结构以及身体状况的差异性, 应当允许个人账户资金结余达到和超过一定数额后, 在家庭直系亲属中转移支付, 这等于是在社会统筹之前先期进行家庭统筹, 既可提高家庭成员抵御疾病风险的能力, 又减轻了社会统筹的支付压力。从更大意义上看, 它从纵横两个方面提升了个人账户的互济性和使用效率, 有利于个人账户制度的深化改革。

(二) 取消退休人员的医疗保险个人账户。

笔者建议取消退休人员的医疗保险个人账户, 医疗费用由统筹基金或政府补助。退休人员门诊、小病的费用由社会统筹基金按每人一定的费用直接划给社区卫生服务机构, 并由社区卫生服务机构提供门诊服务和老年护理。而住院和大病方面的费用, 仍由统筹基金给付。政府应对该支出给予一定比例的补贴。这样做的原因是:退休人员个人并不缴费, 医疗保险个人账户中的经费全是由统筹基金划入;而大多数的老年人年老体弱, 平均医疗费用较高, 医疗保险个人账户经常入不敷出, 个人负担重。

(三) 扩大个人账户支付范围。

个人账户累计超过一定数额的参保人, 允许其用个人账户往年资金抵冲住院费用中的自付医疗费用, 包括起付线、住院挂号费、床位费、空调费、取暖费等诊疗项目和辅助性诊疗费用的支付, 减轻个人医疗负担, 提升个人账户的结付功能。用于健康管理和疾病预防。回应世界卫生组织倡导的从疾病治疗向健康管理转变的卫生理念, 个人账户的使用功能有必要逐步从疾病治疗向健康保险过渡。具体到操作层面, 应当允许个人账户用于支付健康教育、健康保健、疾病预防、心理健康咨询等费用;允许参保人员在往年结余资金中按一定比例提取用于购买健身卡、戒烟药和预防接种疫苗等;允许个人账户用于定点医疗机构的健康体检费用或补充体检费用。这既有利于从源头上减少疾病的发生, 减轻医疗保险基金负担, 也有助于从根本上节约医疗费用, 让个人账户成为健康管理和疾病预防的支付宝。

(四) 发挥医疗保险经办机构的监督管理作用。

医疗保险经办机构的监督能够有效地遏制个人账户的违规刷卡、套现。规范使用个人账户需要加强医疗保险经办机构的监督管理, 具体体现在以下三个方面:第一, 医疗保险经办机构要加强对医保个人账户支出范围的管理和监督, 对不符合支出范围要求的项目不得纳入个人账户基金支付;第二, 医疗保险定点服务机构要做好信息系统维护工作, 并将个人账户支出信息及时上传各地医疗保险经办机构;第三, 医疗保险经办机构应当加强对定点药店费用的审核。定点药店有义务提供与费用审核相关的资料及账目清单。

综上所述, 医保个人账户并没有实现最初设计的控制医疗费用和积累医疗资金的初衷。个人账户改革不可“一刀切”, 应针对居民个人、家庭需求逐步改为如何盘活个人账户资金, 把大量沉淀资金用起来, 成为医保管理部门亟须解决的问题。

摘要：医保个人账户自建立以来备受争议, 取消抑或完善个人账户制度在当前学术界成为争议焦点, 归其原因是在个人账户使用和管理上存在许多问题。本文通过对现行医保制度下个人账户使用情况进行分析, 探究现行职工医疗保险个人账户存在的具体问题, 然后在职工医疗保险个人账户的支付范围和服务管理方面, 提出完善职工个人账户管理的措施。

关键词：探究,医疗保险,个人账户,管理

参考文献

[1]傅鸿翔.职工医保个人账户政策分析与建议[J].中国医疗保险, 2012.8.

补充医疗保险管理制度第5篇

第一条为了进一步规范补充医疗保险申报工作的各项流程，现特就相关事项制定本制度。

第二条本制度适用于公司全体参险员工。

第三条补充医疗保险的缴费管理、单据审核和申报、投诉协调、政策解答、存档备查等工作由人力资源部负责。

第四条每年自补充医疗保险合同签订完毕后一个月内，人力资源部对关联内的申报和理赔要求以书面公告形式予以公开；参险员工应自收到相关书面文件并阅读相关条款后，履行签字确认手续。

如出现对申报要求存在疑问情形，可自收到文件15日内以书面或电话的方式向人力资源部进行咨询。

第五条参险员工如有怀孕、患特殊病和重大疾病情形的，由本人或本人的直系亲属自确诊之日起10个工作日内凭由指定医院开具的诊断证明书、病历和特殊病登记记录表向人力资源部履行书面报备手续。

第六条申报各类补充医疗保险项目的相关期限，按照如下要求执行：

（一）门（急）诊大额医疗费和I、II类门诊特殊病的申报期限。

1.凡于每年6月30日之前，当年内医疗费用超过2000元的，联网结算部分可于7月25日至31日期间向人力资源部进行申报。

2.上一联网结算部分和医疗费未足社会保险起付线部分，于每年1至2月的25日至月底期间进行申报。

3.上一非联网结算部分，于每年4至5月的25日至月底期间进行申报。

4.如联网结算部分涉及金额较大且经济确有困难的，可进行提前申报，但首次申报金额的下限不得低于2000元，之后每次申报金额的下限不得低于1000元。

（二）住院医疗费和生育医疗费的申报期限。自与指定医院结算完毕后30日内进行申报。

（三）重大疾病的申报期限。自指定医院确诊之日起30日内进行申报。

第七条参险员工在办理各类补充医疗保险项目申报和接收手续时，要依照公司的统一要求进行申报和接收，而且必须由本人签字确认。

交接时，双方需履行填报《补充医疗保险审核交接台帐》的书面签字交接手续，在签字的同时还需准确写明交接日期。如在人力资源部进行申报单据初审或保险公司审核后，出现不符合要求做退回补办处理的，同样要履行书面签字交接手续。

第八条人力资源部负责于收到申报单据起5个工作日内完成初审工作，如有不符合制度之情形应做退回补办处理。凡申报单据初审合格的，需于收到申报单据起10个工作日内完成申报工作。

各部门和收费站的主管经理、站长负责统一向人力资源部交报部属员工的申报凭证，也可委派专职负责员工进行统一申报，但必须报人力资源部进行书面备案。凡属个人独立申报的，人力资源部将不予受理。

第九条人力资源部应建立补充医疗保险台帐，及时动态记录参险员工的申报和赔付等情况，以备核查。补充医疗保险台帐应包括参险员工姓名、申报理赔项目、申报单据金额、申报单据数量、申报日期、申报次数、提交日期、理赔金额、理赔日期等内容。

第十条在补充医疗保险操作过程中，凡有如下情形将对责任人进行绩效考核扣分处理：

（一）未依照制度做好管理台帐相关工作的。其中主要包括未建立管理台帐、未及时记录管理台帐和管理台帐与实际情况不符等情形。

（二）未依照制度履行交接手续的；

（三）无特殊原因造成工作延迟，并因此而遭到投诉的；

（四）公司做出整改要求，但仍未予以整改的；

（五）其他视同情形的。

第十一条凡出现以下未按制度进行医疗保险申报且严重影响参险员工和公司利益情形的，一经查实则视为严重违纪，公司将取消其参险资格并做解除劳动合同处理：

（一）非参险员工本人进行医治的；

（二）开具与参险员工本人所患病症不相符药品费用的；

（三）其他视同行为的。

第十二条凡未依照本制度规定进行操作并造成任何负面后果的，公司将追究当事人的责任，同时因此而造成的任何损失均由当事人承担。

第十三条本制度未尽事项和出现重大变更情形的，公司将以其他类型的规范性文件予以调整和补充。

新时期社会医疗保险制度改革要点第6篇

党的十八届三中全会对新时期我国全面深化包括社会医疗保险制度改革在内的各方面改革作出了战略部署。在上述背景下，具体、有效地推进社会医疗保险制度改革，是全面贯彻和落实十八届三中全会精神的重要步骤，也是保障全体国民基本医疗费用支出安全的客观要求。新时期社会医疗保险制度改革，要在坚持“全覆盖”、“保基本”、“多层次”、“可持续”的原则下，正确处理以下四方面的关系。

基本医疗保险全面覆盖与补充医疗保险发展的关系

中国的基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。我国基本医疗保险制度自建立之初到现在，参保人数稳步增加，截至2012年末已经覆盖了96%的人口，基本医疗保险制度整体上实现了全面覆盖。

基本医疗保险整体上实现全面覆盖，并不意味着基本医疗保险能够保障国民的全部医疗费用支出安全，这是由基本医疗保险的定位决定的。国民就医的部分费用还没有被基本医疗保险所报销，部分人群的特殊医药服务需求的费用还不能被基本医疗保险所报销，部分人群因病致贫、返贫的情况依然存在。因此，国家应该在保持基本医疗保险制度全面覆盖的同时，倡导全社会大力发展补充医疗保险。我国的补充医疗保险发展历史较短，但是种类较丰富，目前主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险这五种形式。在基本医疗保险全面覆盖的情况下，补充医疗保险的发展将有助于直接减轻参保人员的医药费用负担，间接地减轻基本医疗保险的压力，推动医药产业的发展和多层次医疗保险体系的形成。

基本医疗保险基金结余与基本医疗保险保障能力提升的关系

最近社会上对基本医疗保险基金结余较多关注度很高。其实，基本医疗保险基金结余较多主要是指城镇职工基本医疗保险基金结余较多，而城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗保险基金，从全国范围来看基本实现了“收支平衡，略有结余”的基金管理目标。我们应该客观地看待城镇职工基本医疗保险的基金结余。首先，城镇职工基本医疗保险基金结余符合该制度的建制初衷。我国城镇职工基本医疗保险实施社会统筹和个人账户相结合的部分积累式财务制度，实现就医资金的纵向积累是最初建立城镇职工基本医疗保险制度的目标之一。因此，城镇职工基本医疗保险基金累计结余较多很正常。其次，城镇职工基本医疗保险基金累计结余较多主要是个人账户资金累计结余较多。个人账户基金大约占到了城镇职工基本医疗保险基金的一半，而个人账户恰恰具有积累的性质，当然就会导致大量的城镇职工基本医疗保险基金结余。

基本医疗保险基金结余较多，是否意味着城镇职工基本医疗保险的保障能力已经得到了充分发挥呢？不尽然。

第一，我国城镇职工基本医疗保险中个人账户资金没有实现有效的横向再分配，从而使诸如老年人等健康状况较差的人群个人账户资金不足，而健康状况较好的年轻人，其个人账户资金大量沉淀。这必然会影响城镇职工基本医疗保险制度整体上保基本目标的实现。

第二，尽管目前城镇职工基本医疗保险对基本医药费用的报销比率大约在80%，但是这一报销比率是对基本诊疗目录内费用的报销比例，有相当一部分质量可靠、疗效较好的创新药物还不在基本药品目录内。因此，城镇职工基本医疗保险要想进一步提升其保障能力，全面实现其保基本的目标，则需要进一步弱化个人账户。比如，允许参保人员个人账户基金在其家庭成员或者规定范围的家族成员之间实施一定程度的横向再分配，或者允许参保人员运用自己的个人账户基金购买补充医疗保险，或者直接取消城镇职工基本医疗保险中的个人账户，把用人单位和职工个人缴费的所有资金全部纳入社会统筹基金，实施更大范围内的基本医疗保险基金的横向再分配。再则，在把医药费用报销比率稳定在80%左右的同时，应该及时、准确地调整城镇职工基本医疗保险制度的用药目录。

人口流动与基本医疗保险制度有效协调的关系

中国正经历着快速的城市化过程。我国目前以常住人口数量计算的城市化率大概为54%，而以户籍人口数量计算的城市化率大概为36%。目前我国每年城市化率大约提高1%，所以我国估计到本世纪中叶时城市化率才能达到75%—80%的水平，完成正向城市化过程。因此，在未来的三四十年中，以人为核心的城镇化过程所引致的大规模的乡—城人口流动态势将会持续。同时，区域经济一体化也使城—城人口流动数量逐步增加。因此，目前我国人口流动总体上表现出流动频次多、规模大、新生代流动人口占比增加、以乡—城人口流动为主、城—城流动人口逐步增多等特点。这种人口流动态势对我国基本医疗保险制度的有效协调提出了客观要求。基本医疗保险制度协调应该始终秉持公平、普惠、可持续的理念，以保障流动人口基本医疗保险权益为根本目标；基本医疗保险制度协调应该实现资源的有效配置、信息的有效利用以及激励相容；基本医疗保险制度协调要以化解央地政府关系中地方政府的道德风险、走出地方政府间的博弈困境、打破地方政府和当地用人单位的利益合谋、实现用人单位和流动人口的公平博弈为具体抓手；基本医疗保险制度协调的实施需要中央政府、地方政府、用人单位以及流动人口在实现自身利益的前提下合作完成。

城乡居民基本医疗保险制度中的财政补助与城乡居民缴费的关系

这里所说的城乡居民基本医疗保险制度是指单独存在的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，或者是指已经合并后的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的综合体。城乡居民基本医疗保险虽然在制度层面规定了多主体缴费的筹资机制，但是从全国范围来看，实际可以成为持续筹资主体的不外乎各级政府和城乡居民参保者。目前，财政补助已经占到城乡居民基本医疗保险筹资总额的90%以上，居民缴费所占比例小于10%，这已经偏离了该制度建立之初政府和居民对基本医疗保险制度筹资的比例关系，城乡居民基本医疗保险制度已经近乎演化成为一种基本医疗福利制度，而非基本医疗保险制度。这种筹资状况对城乡居民基本医疗保险制度的可持续性提出了严峻挑战。为了处理好城乡居民基本医疗保险制度中的财政补助与城乡居民自身缴费的关系，城乡居民基本医疗保险筹资水平应该随着城乡经济发展水平进行动态调整，同时要确定不同筹资主体在城乡居民基本医疗保险筹资中的合理比例关系，逐步降低政府在城乡居民基本医疗保险筹资中所占的比例，提升城乡居民自身在城乡居民基本医疗保险筹资中所占的比例，实现各级政府对城乡居民基本医疗保险筹资责任的合理划分。

（作者单位：北京航空航天大学公共管理学院）

医疗责任保险制度管理第7篇

一、医疗保险的重要意义和发展现状

我国职工医疗保险制度建立于20世纪50年代, 包括公费医疗和劳保医疗两部分, 这项制度实施几十年来对于保障职工的身体健康、减轻职工个人和家庭的负担, 提高全民族的健康水平起到了积极作用, 促进了经济的发展, 维护了社会的稳定。但随着改革开放和市场经济的发展, 我国医疗保险制度中存在的弊端日渐显露, 具体表现在:医疗费用国家和单位报得太多, 负担得太重、管理不善, 有一人看病、全家吃药的现象, 造成了极大的浪费, 同时缺乏有效的费用控制机制。由于原有的医疗保险制度已经不能适应市场经济的需求, 甚至阻碍了它的进一步发展。

随着城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险逐步实现全面覆盖, 动迁农民医疗保障纳入医疗保险体系, 新型农村合作医疗并轨, 医疗保险服务人群、医疗保险信息服务网络逐步扩大, 医疗保险经办管理工作成为社会保障重中之重。1999年, 全国建立新的职工基本医疗保险制度, 新的城镇职工基本医疗保险制度, 实行社会统筹和个人账户相结合的模式, 具有强制性、互济性和社会性等基本特点, 并覆盖我国城镇所有用人单位及相关事业单位的职工。单位履行缴费义务, 单位缴纳的基本医疗保险费, 一部分用于建立统筹金账户, 一部分被划入个人账户, 统筹金主要用于支付住院费用, 设有起伏线, 以及最高支付限额。个人账户主要用于支付一般门诊费用。同时设立大额医疗费用互助制度以解决超统筹的部分医疗费用。

党的十七大着眼推动科学发展, 着力保障和改善民生, 做出了一系列促进社会和谐进步的重大决策和部署, 从民生的高度重视医疗保障工作, 建立了覆盖城乡居民的基本医疗保障体系, 各险种取得了较快发展。在共享医保阳光的现时, 我们也清醒地看到, 基本医疗保险制度建立时间短, 各项制度之间衔接不畅、统筹基金收支不平衡等问题。面临全球经济危机威胁, 采取积极应对措施, 抓住医疗保险事业新的发展机遇, 科学谋划医保事业持续发展思路, 坚持以人为本, 提高医疗保险管理和服务水平, 具有重要意义。

二、医疗保险的实施在医院业务中占有的地位

我国医疗保险经历了计划经济体制以及市场经济体制。在计划经济时期, 主要的形式为劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗。这些医疗保险福利性特征明显, 管理机制相对落后, 具有较高的道德风险, 对于国家来说投入产出率低, 不适合市场经济体制。故在市场经济体制形成后, 我国开始了试点, 并逐步扩大, 依次建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城镇居民基本医疗保险, 现在已形成了三大基本医疗保险为主, 社会医疗救助、商业医疗保险为辅的医疗保障体系。

医疗卫生体制改革是中国经济和社会体制改革的重要组成部分, 其成败事关广大人民群众最根本的利益。建立健全的与社会经济发展水平相适应的医疗保障体系, 是经济社会协调发展的必然要求, 是社会稳定和国家长治久安的重要保证。严格地说, 这项改革还没有大规模地实质性展开。对下一步如何推进改革, 社会上争论比较激烈, 这也是整个社会要关注的焦点问题。

三、医疗保险的实施体制有待完善

医疗卫生市场具有很多特殊性, 不同于普通的商品和服务, 所以政府的监管至关重要。新药从研发到最后上市, 政府在每一个环节都监管, 最后对价格也是有监管的。另外是许可证制度, 开医院需要有政府的许可, 还要有政府制订的准入和退出的规则等。除了各级劳动保障和财政部门, 要加强对基本医疗保险基金的监督管理, 还要有审计部门定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织, 加强对基本医疗保险基金的社会监督。

中国医疗保险制度的改革与完善仅仅依赖自身是不行的, 还必须在重塑社区医疗服务体系的基础上, 强化制度设计与政府责任机制改革。进一步改革基本医疗保险制度的关键是如何让广大老百姓能够享受人类的医学高科技。医疗保险制度改革的难点是它涉及各方面利益, 必然给国家、单位和患者各方带来利益的调整。

四、做好医保收入的核算管理工作

在确保医院经济效益的同时, 保障医保人员的医保价值最大化, 规范诊疗行为, 控制医疗费用的不合理增长, 以低廉的价格, 优质的服务, 保障医疗管理健康持续发展。结合工作实际, 制订了医疗保险服务的管理规章制度, 有定期考评医疗保险服务 (服务态度、医疗质量、费用控制等) 工作计划, 并定期进行考评, 制定改进措施。加强病房管理, 经常巡视病房, 进行病床边政策宣传, 征求病友意见, 及时解决问题, 查有无挂床现象, 查有无冒名顶替的现象, 查住院病人有无二证一卡, 对不符合住院要求的病人, 医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理, 督促检查, 及时严肃处理, 并予以通报和曝光。

五、医院财务管理存在的问题

1、预算管理水平低, 执行力度差。

医院预算管理是医院结合管理水平现状、资金使用状况等, 根据其阶段性管理目标确定相关财务及部分非财务管理活动的预算报告, 并设定相关的考核指标, 依此对医院进行管理的一种活动。卫生部要求医院每年编制部门预算, 以对年度财务收支计划做出监控指导。但是, 医院财务管理缺乏预算机制或者预算执行不力已经是医院财务管理中的通病。造成这种问题的最主要原因一是对预算管理重要性认识不足, 重视不够。认为预算管理仅仅是对财务数据的分配, 将预算管理简单地等同于对历史数据的推算, 等同于是将未来资金以历史数据的比例稍加变化, 认为预算仅仅是一种形式, 不具有绝对控制性, 对医院管理水平的提高、医院生存发展影响不大;二是对预算管理的范围认识有偏差。将预算管理看成仅仅是财务部门的事情, 如何确定预算模式、预算金额、考核指标等都应由财务部门完成, 认为预算指标只具有财务指标一种形式, 预算编制缺乏科学性, 没有必要的事前论证、事后评价, 预算执行随意性大, 约束力差, 预算管理的效果无从谈起。

2、内部财务控制制度不健全。

内部控制制度作为医院自我调节和自律的管理机制, 处于医院运行的“中枢神经”系统的重要位置, 但从目前医院实施与落实情况来看却不容乐观, 存在问题主要有:管理者对内部会计控制理解程度不够、内部会计控制制度执行不到位、内部会计控制制度评估作用不显著、内部审计与监督机制不健全、信息化网络化建设制约传统手工会计监督制度实施等几个方面。医院的财务会计内部控制制度的健全、有效与认真贯彻执行, 对于医院的良性运行和经济管理, 进一步强化内部制约与监督机制.杜绝营私舞弊等行为显得极为重要。

六、提高从业使命感, 监督医疗保险有序执行

1、提高医务人员对接诊医保工作的积极性。

要使广大干部职工对医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握, 需要进行了广泛的宣传教育和学习活动, 一是召开全院职工大会、中层干部会议等, 讲解新的医保政策, 利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理, 在医院信息中心帮助下, 通过医保软件管理, 能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策, 让广大医保人员, 城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处, 了解医院的运作模式, 积极投身到医保活动中来。

2、做好完成医保工作任务和收入的奖惩。

由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例, 每季度召开医院医保管理委员会, 总结分析近期工作中存在的问题, 把各项政策措施落到实处。进一步强化责任, 规范医疗服务行为, 从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为, 严格实行责任追究, 从严处理有关责任人。

七、结语

综上所述, 针对当前医院医疗保险财务管理工作中的问题, 我们在实践中要不断地总结和创新, 要将医院财务管理活动纳入规范化、制度化的程序, 强化监管制度, 提升管理人员的专业素质和财务理念, 医院财务部门要实行“统一领导、集中管理”的体制, 对医院的财务活动进行统一管理, 这样有利于医院财务管理的规范化、制度化, 有利于财务管理水平的提高。完善的财务管理能促进医院整体实力的提升, 使医院在错综复杂的市场竞争环境中立于不败之地。

摘要：城镇职工基本医疗保险制度改革在各地试点的基础上, 于1999年在全国开始普遍推行。基本医疗保险制度改革在平稳运行中取得新的进展。评价我国医疗保险制度改革成功与否的一个重要标志是看改革能否控制医疗费用的不合理增长。本文从医疗保险的意义上, 分析了医疗保险在执行中的弊端, 以及对财务管理的影响, 并提出了建议和对策。

关键词：财务管理,医疗保险制度

参考文献

[1]、孙国伟, 李大力.完善经营成本控制强化医院财务管理.中国医院管理, 2006

[2]、马绍敏.完善医院内部控制强化医院财务管理.中国医院管理, 2007

[3]、魏华林、林宝清.保险学.高等教育出版社.2005年

[4]、李政伦李军.医疗保险.中国劳动社会保障出版社.2000年

医疗责任保险制度管理第8篇

20世纪80年代起, 美国、德国和英国等国家均不同程度地开展按照总额预付等形式进行医疗保险基金与医院之间的结算, 并通过这种支付形式将费用控制与管理的责任转嫁到医疗服务提供方 (罗伯特·A·麦克莱恩, 1997) 。国内相关方面的研究主要关注于医疗保险支付方式改革对医院管理的影响 (郑大喜, 2013) , 较少从医院财务管理角度研究如何应对医疗保险支付方式变革。

一、医疗保险支付制度改革

近年来, 医疗保险支付制度改革打破了传统相对单一的支付模式。其中, 对医院医保应收款管理产生较大影响主要包括三个方面:单病种付费、总额预付制和按病种分组付费。

(一) 单病种付费

单病种付费采取针对特定病种设立“规定支付额”的结算方式, 区别于传统的按照实际发生的医疗费用结算的支付方式。单病种费用“规定支付额”分为医疗保险基金支付额和参保人员自付额两部分, 参保人员负责自付部分费用后结算出院, 医疗保险基金支付部分由定点医疗机构记账后向医疗保险经办机构申报结算。无论该病人住院期间发生的实际费用高于或低于“规定支付额”, 医疗保险机构均按“规定支付额”计算其负担金额。

(二) 按病种分组付费

2011年, 我院作为第一批的6家医院参与按病种分组 (DRGs) 付费试点工作。试点病种选择了组内差异较小和病例数量相对集中的108个病种组, 对在试点医院住院治疗的纳入试点病种组的本市医疗保险覆盖人员进行试点, 对试点病种组进行定额支付。根据测算的医疗保险基金给付金额, 当月支付给付金额的90%, 其余待年终根据试点医院当年实际医疗服务量等情况予以清算。

(三) 总额预付

2011年8月3日, 北京市人力资源和社会保障局发布《关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知》, 开启了总额预付的试点工作。总额预付制是指医疗保险机构在医疗保险基金收支预算管理和总量控制的基础上, 探索总额预付, 建立控制指标与医院服务考评结果挂钩的考核机制, 结余奖励超支分担。试点的原则为“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”。

二、医疗保险支付制度改革对医院医保应收款管理的影响分析

(一) 传统按项目后付费模式下的应收款管理

传统的按项目后付费模式下, 医院医保应收款的管理主要分为两个步骤:确认与收回。

1. 应收款的确认

医疗保险病人出院结算时, 医院按照医疗保险中心审核结果, 由病人支付自付部分结算出院。医院将应向医疗保险机构申报的金额确认为应收款。

2. 应收款的收回

医院定期向医疗保险经办机构申请结算, 在收回款项的同时冲减应收款。

在传统的医疗保险支付方式下, 应收款的管理主要包括:回款核销、拒付登记和月末对账等。应收款的核算、回款与对账管理均按照统一的按项目据实核算费用的取费方式进行, 相对比较清晰。

(二) 医疗保险支付制度改革后医院医保应收款的管理

医疗保险支付制度改革后, 多元化的医疗保险费用支付体系逐步建立。这种多元化的医疗保险费用支付体系, 在减轻参保人员的负担和合理控制医疗费用的同时, 却加大了医院医保应收款管理的难度。这种挑战主要来自于两方面的变化。

1. 从后付制转向预付制

总额预付制在支付时间上, 从审核后付制转为基金预付的形式。医疗保险机构按月将部分指标金额预付给定点医疗机构, 其余费用指标则根据当年定点医疗机构医疗服务质量考核结果年度结束后予以结算。对于未纳入总额预付范围的应收款仍按照传统的模式进行回款核销、拒付登记和月末对账管理。对于纳入总额预付范围的基本医疗保险统筹基金等, 则需要在传统的管理模式上进行优化, 针对预付制特点, 制定有针对性的精细化的应收款管理对策。另外, 对于总额预付部分, 医院按项目确认的实际费用与医疗保险支付金额的差异分析也是总额预付制下应收款管理的研究内容之一。

2. 从按项目付费转向按定额付费

与传统的按项目支付医疗费用的结算方式不同, 总额预付制、单病种付费和按病种分组付费均采用了按定额付费的形式。总额预付制采用“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”原则实施, 单病种付费制采用“规定支付额”的形式进行定额付费, 按病种分组付费的各病种分组的医疗费用支付采用社会平均成本法实行定额管理。不同病种分组均确定特定的定额支付标准。这种按定额付费的支付方式会产生医院按项目计算医疗费用与医疗保险基金实际支付金额的绝对性差异。对于病人在医院治疗期间实际发生的费用低于定额部分均采用结余奖励的方式, 然而对于病人实际发生费用超过定额的部分, 总额预付制采用“超额分担”, 单病种付费和按疾病组付费制则采用“超额由医院自行负担”的形式。

三、医疗保险支付改革后医院医保应收款的管理改善对策

医疗保险支付改革给应收款管理带来的挑战, 医院主要从以下几个方面开展应对。

(一) 医疗保险应收款的分类和分层级细化核算与管理

1. 传统的按项目后付费的医疗费用结算

对于目前仍然按照传统的按项目后付费的医疗费用结算的医疗保险基金类型, 可以继续沿用传统的应收款核算与管理模式, 在准确核算记账的同时, 及时进行回款核销、拒付登记及月末对账工作。

2. 总额预付制下的应收款管理

总额预付制下医院一方面需要清楚地核算总额预付款的收入及使用情况, 另一方面需要定期对总额预付款与相应的实际发生的医疗费用进行收支情况分析。因此, 对于总额预付制病人的应收款核算与管理包括以下几个方面:收到总额预付款时, 按照实际收到金额确认预收医疗款;医疗行为发生, 病人结算出院时, 确认收入和医保应收款;月底, 对总额预付制下相关费用的收支情况进行分析, 按照分析结果进行会计处理;年底, 根据医疗保险机构年度清算文件, 进行对账处理, 对于差额部分, 确认当期损益。

3. 按病种付费和按疾病组付费制

病人发生费用时, 按照病人实际发生的医疗费用确认收入, 按照实际费用与定额之间的差额确认结算差额。

月末, 在做好常规的回款核销及月末对账的同时, 需要将病种的盈亏情况进行细化分析, 将分析结果反馈给科室管理员, 并细化奖惩方案, 督促科室在保证医疗质量的同时, 合理节约医疗成本。

(二) 完善定期对账机制

完善定期对账机制主要包括两个方面:财务部门与医保部门等的及时沟通与对账和医院与医疗保险机构的对账。

1. 医院财务部门与医保部门等的及时沟通与对账

医疗保险支付方式多元化的情况下, 医院需要建立一本适合自身管理特点的应收款明细账。由于医保应收款的核算与具体的管理分属不同的部门, 因此容易因为信息不对称或传递不及时导致回款出现问题。因此, 医院财务部门负责往来款的工作人员, 需要及时了解和学习医疗保险政策和常识, 按照医疗保险不同的特点细化核算和管理方案。财务处与医保办定期通过碰头会的形式, 沟通医保相关政策及医保应收款管理情况。

2. 医院与医疗保险机构的对账

对于非总额预付款医保基金支付部分, 医院可以通过“收账通知”等资料与医疗保险机构进行对账, 对于总额预付款医疗保险基金支付部分, 医院与医疗保险机构的对账不仅仅局限于应收款与总额预付款的比较。除此之外, 医院还需要分析医疗费用超支或节约造成的影响:实际医疗费用超支情况下, 增加下年度总额预算额度的同时需要医院分担部分超支金额;实际医疗费用结余情况下, 在形成奖励性留用金额的同时, 将会相应缩减以后年度的总额指标。同时, 医院需要根据分析结果以及医院自身的实际情况, 制定相应的应对策略。

(三) 建立全过程管理的信息系统

医院通过集成平台的建设等形式, 建立一套能全过程管理医保应收款的形成及回收的信息系统。在该管理系统中, 详细的数据可追溯, 监控指标可以实时提供预警, 并能够通过该系统建立反馈机制, 方便管理人员对于应收款管理的薄弱环节进行重点管理。

摘要：医院可以通过医疗保险应收款的分类和分层级细化核算与管理、完善定期对账机制以及建立全过程管理的信息系统来加强应收款管理。本文采用实例研究, 以某医院参与试点的管理实践为基础, 分析医疗保险支付制度对医院医保应收款的影响及改善对策, 探讨医疗保险支付改革对医院医保应收款管理的影响及应对策略。

关键词：医疗保险,支付制度改革,医保应收款

参考文献

[1]罗伯特·A·麦克莱恩 (著) , 李曙光 (译) .医疗机构财务管理[M].北京:北京大学医学出版社, 2005.

[2]张振忠.我国公立医院医疗服务支付制度改革与发展的思考[J].中华医院管理杂志, 2010, (10) :725-728.

[3]郑大喜.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会, 2013, (2) :55-58.

[4]刘忆, 贾向媛, 陈治水.总额预付制度下三级专科公立医院的管理策略分析[J].中国医院管理, 2013, (5) :61-63.

医疗责任保险制度管理第9篇

关键词：医疗风险,医疗保险,风险分担

1 医疗风险概念界定及分类

众所周知, 在医疗服务的过程中会存在着一定的医疗风险, 例如, 手术、麻醉、药物等等都属于风险行为。我们可以根据医疗风险的主体进行分类, 主要包括医方风险和患者风险医方风险主要是指医方出现误诊误诊造成的医疗事故承担的风险、治疗之后收不到费用导致的损失等, 患者风险主要是指生命和健康风险, 也就是患者在接受治疗的过程中, 是否被治愈、是否发生伤残等情况。

我们也可以根据在医院诊疗的过程中是否出现过错, 把医疗风险可以分为侵权风险和发展风险。所谓的医疗侵权风险主要是指由于人类的认知的有限性导致的过错诊疗行为并导致非必要的医疗损害的可能性。所谓的医疗发展风险是指正确的医疗诊疗行为给患者带来的非必要医疗损害的不确定性。这种风险的产生主要是因为临床医学处于探索性。

2 我国现行的医疗风险分担模式

2.1 医方筹资的分担模式

目前我国医方筹资的分担模式主要为医疗责任保险。医疗责任保险, 又被称为医师责任保险, 指在保险期限或追溯期及承保范围内, 被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中, 因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故, 依法应由被保险人承担的经济赔偿责任, 并由被保险人在保险有效期限内提出首次索赔申请的, 保险人负责赔偿的保险产品。但医疗责任保险不涵盖医疗意外及医疗故意事故。

医疗责任保险的建立, 对于分散医疗损害赔偿责任, 减轻医院的诉讼压力, 保障患者的赔偿请求起到一定作用的同时, 也出现了一些问题和矛盾。 (1) 医疗责任保险承保的人员范围和保险覆盖面太窄:医疗责任保险主要指从事职业与健康有直接因果关系的人员, 诸如医生、护理人员、药剂人员、检验人员等, 承保范围不包括医疗机构见习、实习和进修的医学生和医生。此外, 医责险只承保因过失发生医疗事故或医疗差错的风险, 然而医疗领域的风险很多, 除医疗事故和医疗差错外, 还包括医疗意外和并发症等, 保险公司是不赔的, 因此当前的医疗责任保险覆盖面太窄。 (2) 缺乏专业处理医疗纠纷的机构, 投保医院没有真正从医疗纠纷中脱身出来:由于医学具有复杂性和高技术性的特点, 医疗责任保险起步晚, 保险公司内部缺乏专业性的技术人员及相应的机构处理医疗纠纷, 一旦出现了医疗纠纷, 患者还是找医院来讨说法, 医院即使投保后, 仍然要花大力气来调解纠纷。因此, 医疗责任保险的引入, 并没有充分体现出其风险管理功能, 没有使医院从医疗纠纷中脱身出来。 (3) 医疗责任保险保费偏高而赔付额过低:目前, 虽然各医院医疗纠纷的数量呈上升趋势, 但被认定为医疗事故和医疗差错的比例少, 相对于医院的实际赔偿额而言, 保险公司推出的险种费率太高, 特别是对一些效益差的单位而言, 现行的保险筹资水平过高, 负担过重。

2.2 患方筹资的分担模式

医疗服务因为自身的高挑战性, 当前医疗技术的有限性以及人类自身生理条件的复杂性, 所以它属于一种过程性的服务。毕竟人类对于事物的研究是有限的, 所以我们不能要求医疗单位可以医治所有的疾病, 医院只是作为一种为患者提供医疗技术的诊疗过程的单位。医院提供的是一种服务, 而不是一种商品, 而作为患者, 需要的也不是一种生活必需品, 而是为了维护身体健康而接受医疗服务。当前的医疗机构也不是以营利为目的的机构, 而是一种非营利性的组织, 主要的是以“救死扶伤、为人民服务”为宗旨。所以我们必须认识到让非营利组织承担所有的医疗风险是不公平的, 通过国家卫生组织调查显示, 二零零三年居民医疗保障方式中的各类社会保险占百分之二十二点二, 商业保险占百分之七点六, 自费的医疗保险占百分之七十点二。在第三次的医疗卫生服务调查数据中显示, 大约有百分之六十五的城乡居民没有任何的医疗保障。这也就导致因病致贫的现象。如果长期的找不到医疗风险分担的方法, 那么疾病也会成为导致贫穷的一个因素。

3 我国医疗风险分担模式的探索设计

3.1 通过医院风险基金进行内部风险分担

就当前情况来看, 我国的商业医疗保险很难解决医院医疗保险的现状, 这就需要国家在法律允许的范围内建立医疗风险发展基金, 这就有效地增强医疗服务机构承担医疗风险的能力, 更好地解决医院和患者之间的纠纷, 提高医院的服务质量, 有效地促进了我国医疗服务机构的快速发展。近几年, 在医疗服务机构内部出现了一种风险基金, 它属于一种风险共担机制。这种风险基金的设立有效地把医院和全体的医护人员之间联系起来共同承担风险, 这样可以更好地实现医护人员的危机意识, 而且也可以减少责任人承担风险的赔偿。

3.2 通过建立行业互助协会实现行业内风险分担

最近这几年人们维权意识不断的增强, 经常会出现患者及其家属和医疗机构的纠纷, 医疗机构也会收到一些非法的控诉, 严重地影响到医疗机构人员的工作积极性, 所以为了解决这一问题, 我们可以借鉴英国的医疗管理模式, 建立医疗行业互助协会。这个协会内部会设立专门的医疗风险赔偿基金, 这样一旦发生医疗事故时, 该组织就可以和医疗机构共同承担赔偿, 减少了医疗机构的负担, 也使患者得到了满意的答复, 缓解了医疗机构和患者之间的关系。此外该组织还可以无偿的为医疗机构提供法律援助, 帮助提高解决医患纠纷的能力。

3.3 通过完善医疗保险市场进行外部风险分担

就我国当前的医疗保险赔付状况来说, 其赔付率是十分低的, 造成这种现象的主要原因是我国当前的医疗服务市场不完善, 还有我国当前针对医疗责任险的法律制度还不完善, 而且当前的我医疗体制改革也呈现阶段性的, 对于当前人们的保险意识认识的不够透彻, 购买医疗责任保险的人也不是很多。医疗服务本身就存在着很大的风险和不确定因素, 特别是一些大型医疗机构, 前来就诊的患者基本是来自全国各地的重症患者, 甚至有些病是医学界还没有发现的, 这就要求医疗机构必须建立医疗风险保障金制度。

3.4 通过完善商业保险实现风险的“按需分担”

由于商业保险的营利性使其不可能成为分担医疗风险的主力军, 但是不能因此否认商业保险在分担医疗风险中的积极作用, 并应进一步加强它的积极作用。患者作为医疗活动的主体之一, 应当分担一定的医疗风险, 但患者可以商业医疗保险或医疗意外人身险等形式向商业保险公司投保, 实现风险的合理转移。保险公司可以根据市场调查, 设计合理的保险种类, 患者可以根据就医的需要, 购买适合自身的医疗保险, 实现风险的“按需分担”;同时这种保险由于其基数大、理赔概率低且保险金的最高数额取决于投保人交纳保险费的多少, 因而对保险公司来说, 也有较大的利润空间和广阔的市场空间。

参考文献

[1]李国炜.防御性医疗的法律审读与医疗风险管理[J].医学与社会, 2007, 17 (4) :46.49.[1]李国炜.防御性医疗的法律审读与医疗风险管理[J].医学与社会, 2007, 17 (4) :46.49.

[2]许苹, 陈勇, 樊震林, 等.医疗风险管理预控体系的研究[J].中华医院管理杂志, 2007, 23 (5) :316.318.[2]许苹, 陈勇, 樊震林, 等.医疗风险管理预控体系的研究[J].中华医院管理杂志, 2007, 23 (5) :316.318.

切莫误读基本医疗保险制度第10篇

日前, 率团赴台湾参加“两岸医疗保险发展学术研讨会”, 有幸再次与国民党荣誉主席吴伯雄先生会晤。伯公 (台湾人这样尊称吴先生) 对代表团参会与造访非常重视, 为使一个小时的会见更富有实质性内容, 他特地邀请了台湾资深的健保专家、台湾全民健康保险制度 (简称“全民健保”) 的设计者之一詹启贤先生等诸位专家一起会见代表团。在必要的礼仪叙谈之后便直奔医疗保险主题。吴伯雄先生要求在场的台湾产官及专家一定要把台湾实行全民健保的情况如实、全面地介绍给大陆同行, 不能光谈好的方面, 不好的地方也要如实介绍。总之要毫无保留, 和盘托出, 这样才能达到相互交流、相互切磋、相互借鉴、优势互补、共同发展的目的。

吴伯雄先生不愧菁英大佬, 语出不凡。他说, 现在台湾医疗保险制度的功能被误读, 原本是化解疾病 (费用) 风险的社会保险制度, 变成了社会福利制度。这样, 参保者的责任意识、费用意识越来越弱, 而政府的责任、财政的负担就越来越大, 导致财务危机, 出现了“高压锅”现象, 不调整费率, 就难以为继 (此系笔者所记大意) 。吴先生的话真是要言不烦, 直击要害, 发人深思, 给人启迪。

宝岛归来话医保, 别有一番体悟在心头。顾盼海峡两岸的医疗保险制度, 大家都是从各自的经济社会发展状况出发, 肇始于上世纪九十年代中期。虽然一个叫作“全民健康保险制度”, 一个称为“基本医疗保险制度”, 但都有“异曲同工”之妙, 本质上都是政府举办的, 由政府、雇主 (企业) 和参保人共同缴费的社会医疗保险制度。经过十五年风雨历程, 两个医保制度均经过了时间的检验和历史的考验, 应该说在总体上各自都取得了很大的成就, 为两岸同胞的健康和社会的安定带来了福祉。但坦率地讲, 制度运行与发展也并非一片光明, 既有“远虑”, 也有“近忧”。影响发展的因素固然多多, 其中, 吴伯雄先生所言, “社会医疗保险制度被误读为社会福利制度” (亦有学者称为社会保险被社会福利“绑架”) , 不能说不是个中要情。

(二)

台湾全民健保发端于1995年, 是将早已实行的劳工保险、公教人员保险、农民保险、低收入户保险等诸险种整并而成的单一的强制性保险, 费用由被保险人 (39%) 、雇主 (35%) 、政府 (26%) 共同负担, 以薪资计算保险费, 并以烟草税等为补充。就医给付范围参保者都相同, 自己也需负担部分费用, 就医实行“特约医疗院所”制度 (类似我们的“定点医疗机构”) , 特约率占到全台湾所有医疗院所 (19731家, 其中公立596家, 私立17135家) 的92%。

台湾全民健保实施15年来, 应该说取得了显著的成就。参保率达到99% (全台湾2300万人, 除了旅居国外、受刑者, 尽数参保) ;保障水平较高, 医保支付的范围广、项目多 (包括住院、门诊、检验、检查、处方药、牙医、中医、精神病患者的日间照顾、居家护理等) ;医疗服务质量好, 民众医疗费用负担轻 (自付仅为10%) , 民调显示满意度高达92%以上。台湾民众的健康状况有很大改善, 人均预期寿命达到男性75.6岁和女性81.9岁。台湾的全民健保也受到世界卫生组织 (WHO) 的赞许, 颇受国际社会的关注。

正是因为保障水平太高, 支付范围广、项目多, 就医又十分便利, 特别是个人负担很少, 在某种程度上, 化解疾病风险的社会保险在众多参保者中就变成了社会福利。许多人有病没病都往医院里跑, 在医院里“泡”, “小病大治”、“过度医疗”等并非个别现象。全台湾人年均就医达14次 (据说是世界之最) , 许多旅居他国的人士也纷纷回到台湾就医, 享受“福利大餐”。于是问题就出来了, 财务支出增长远高于收入增长, 1996年至2009年, 基金收入年均增长4.03%, 而支出增长达5.27%。原本现收现付, 实现当年财务平衡的原则泡汤, 亏空越来越大, 出现了三次财务危机 (1999-2001年间第一次, 2002-2005年第二次, 2005-2009年第三次) 。保费由初始的1000亿台币增加到2009年的4040亿台币 (人均2万新台币) 。保费捉襟见肘, 制度难以为继, 情势所迫, 不得不再度改革——推出“二代健保”。

台湾当局领导人形容全民健保是“俗搁大碗” (闽南语:便宜而且量大) , 在其他地方不容易找到。现在的健保制度不改不行, “不改的话, 会垮掉”, 可谓一语中的。据介绍, 台湾二代健保改革是为了追求更为公平、更有效率及更重品质的健保制度。改革的重点包括扩大各界参与、共同承担健保权责;建立收支联动、公平负担之财务体制;强化品质与财务的资讯公开透明等等。台湾民众及社会舆论对二代健保改革至为关注, 且疑虑颇多 (台湾业界同仁称有“八大迷思”) , 二代健保改革的推动者与负责人通过媒体向民众答疑, 让大家“了解二代健保的真实全貌, 进而全力支持二代健保的实施”, 在岛内时有所见, 处有所闻。

纵观“二代健保的真实全貌”, 窃以为, 为求“财务平衡”, 实施“财源筹措改革”, 将以“薪资所得”为计费基数改为以“家户总所得”为计费基数 (扩大“费基”) , 以增加保费收入, 才是重点和实质。据悉, 目前台湾参保人的薪资所得约占家庭总所得 (包括薪资、利息、营利所得、执行业务所得、股利、财产交易所得、租赁所得等) 的六成。这一“改革”, 即使不动费率, 保费收入也会自动提升四成, 何况还将费率由原来的4.55%提高为5.17%。两项叠加保费大增一块, 是不言自明的。这一“改革”等于给健保“注资”, 聊补“无米之炊”, 以解燃眉。

在与台湾同仁研讨时, 笔者坦率地讲, 如果不从体制、机制、保障方式、保障水平与分担机制上作实质性的改革, 如不摒弃泛福利化的理念, 回归到“自助与互助”这一社会保险的本源, 还因袭故道, “需求拉动”+“成本推动”, 那么, “二代健保”的财务危机将是难以避免的。台湾学界亦有赞同余之拙见者。由于福利的刚性效应和待遇不可逆定律, 已然形成了“路径依赖”, 犹如马行夹道, 想要回头, 难矣哉!虽说医疗保险制度之优劣不以财务之盈亏为评鉴标准, 但是再好的制度, 如果没有财务之平衡, 是绝对难以维系的。如果财务一再出现危机, 必然危及制度的正常运行和永续发展, 谅此也是不争论。

(三)

我国医疗保险制度改革是在上世纪八十年代部分地区探索试验的基础上, 又经过九十年代中期“两江”试点及后来几十个城市扩大试点后, 于1998年底由国务院作出决定正式施行的。我们所采取的是渐进式的改革, 先从城镇职工基本医疗保险制度做起, 后来再开展农村新型合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度试点。这种一步一个脚印、一块一块地解决的思路和做法, 虽有“碎片化”的苛责, 但历史地看, 确实符合中国国情, 符合不同群体的实际, 推行起来比较顺当。15年间, 参保人数由最初的2000多万人, 增至2009年的12亿人。尽管我们的筹资水平较低, 职工医保人年均在1500-1700元左右, 只相当于台湾健保的40%;居民医保人年均在200-300元左右 (其中政府补助120元) , 只相当于台湾健保的1/20-1/15;新农合人年均在200元左右 (其中政府补助120元) , 仅相当于台湾健保的1/20, 甚至更少。职工医保住院费用报销比例达70%以上, 有的地方高达85%以上, 城镇居民医保和新农合住院费用报销比例为55%左右。在重点保障大病、住院治疗的基础上, 有条件的地方还开展了有限度的门诊统筹, 一些慢性病、多发病的门诊治疗也视同住院纳入了统筹基金的支付范围。无论是职工医保、城镇居民医还是新农合, 总体上运行平稳, 实现了以收定支, 收支平衡, 略有结余的财务原则, 不但没有给财政增加过多的负担, 而且到目前还滚存基金 (包括职工医保个人账户和部分关闭破产企业趸缴的基金) 3000多亿元, 只要坚持既定的制度安排和体制机制, 只要规范管理和掌握得当, 尚无财务危机之虞。

坦率地说, 我国医疗保障制度建设的时间还不长, 保障水平还比较低, 制度还未定型, 还未完善, 总体上说还是初创阶段, 深化改革, 完善制度, 理顺体制, 创新机制, 规范管理, 优化服务的任务还相当艰巨, 还有很长的路要走。我们必须时刻保持临深履薄、居安思危的心态, 谨慎应对来自体制内外的矛盾和挑战, 丝毫不可马虎懈怠。常言道, “好的开局, 就是成功的一半”。十几年的风雨历程, 十几年的实践检验, 证明我们确实开局良好, 说明我们的抉择是明智的, 所走的路子是正确的, 步子是稳妥的, 广大民众是认同赞成的, 这就是制度建设的基本面, 余下的都属于巩固、完善、提高的范畴。

在一个人口众多, 底子薄, 经济发展水平低且很不平衡的发展中大国建立覆盖全民的医疗保障制度, 谈何容易。几千年来先哲贤达有谁敢为之?只有执政为民的党和政府才敢担此重任。别说按欧美国家的标准 (美国人均医疗费用为8000美元左右, 欧洲各国大都在3000-4000美元之间) , 就是按我国台湾地区的标准 (2009年健保支出人均为2万新台币, 约合人民币4000多元) , 我们也做不起, 只能望“保”兴叹。但为什么我们也做起来了, 而且现在看还做得不错呢?其“秘笈”无非两条, 一是从中国的基本国情出发, 二是按社会保险的基本规律办事。从中国的基本国情出发, 就是医疗保障制度安排、保障范围、保障标准等要与社会主义初级阶段的生产力水平相适应, 既要尽力而为, 又要量力而行;就是低水平起步, 先解决“从无到有”, 再逐步解决“由低到高”和制度公平等问题;就是广覆盖、保基本、多层次、可持续。换句话说, 就是“有多少钱办多少事”, “穷人不办富人的事”。按社会保险的基本规律办事, 就是坚持公平性、普遍性和可及性, 就是坚持以化解疾病 (费用) 风险为目标取向的适度保障;就是坚持权利与义务对应;就是坚持政府主导和责任分担;就是坚持以收定支, 收支平衡, 略有结余, 等等。

(四)

从世界范围来看, 社会保障制度建设已有一百多年的历史, 二战结束后陆续建立起来的医疗保险制度也经历了半个多世纪, 在160多个国家和地区安家落户。就医疗保险制度而言, 尽管有多个模式, 但至今还未见到任何一个模式是完美的, 可资他人照搬或复制的。似乎所有国家都遇到了“健康需求的无限性与医疗资源的有限性”这道“无解”之难题。医疗资源的增长怎么也赶不上健康需求的增长, 财务危机迭出, 既危及制度运行, 更拷问着政府。当初只想为民办好事的初衷, 换来了无边的抱怨, 医保制度变成了“高压锅”, 政府背负着沉重的包袱, 这可能是医保制度的始作俑者万万没有预料到的。

造成这种窘境的原因固然是多方面、多层面的, 各国都在反思、检讨、总结, 自不待言。本文前述的误读了社会医疗保险, 恐怕是一个病根, 甚至是通病。因为被“误读”, 原本以“自助与互助”方式化解疾病 (费用) 风险的保险制度则异化为社会福利制度, 社会医疗保险制度的基本法则、普世规则被忽视、被遗忘、被弃置。

为了走出困境, 几乎所有国家和地区都在实施医保改革, 觅良方, 寻良策。但仔细分析, 这些“万全之策”均不出“开源节流”的套路, 出发点与落脚点都是“平衡财务”。这种改革, 只可解一时之难, 不会持久永续。将误读的“社会医疗保险”回归复位, 才是治本之策。上世纪著名的“贝弗里奇报告”, 堪称经典。“报告”提出的若干法则 (准则) , 体现了社会保险的基本规范和基本规律, 具有普世的价值。现在看来不但没有过时, 而且照样放射着智慧的光芒。实践反复告诫我们, 这些耳熟能详, 看似普普通通的常识, 其实正是社会保险制度的经典要义, 任何时候都忽视不得、违背不得, 谁违背, 谁就会受到惩罚。

法国工伤医疗保险制度惠及普通民众第11篇

目前，法国基本实现了全社会享受各种保险的目标，国家对不同对象的保险待遇都有明确规定。工伤保险包括医疗保险，资金来源：工人交纳15％；企业支付25％—30％；补偿金8％(企业6％、个人2％，交给保险公司，属商业性保险)。这些基金依法、按时、足额上缴社会保险机构。事故发生后，由社会保险机构按赔偿标准给予赔偿。

医疗保险非常昂贵

在法国的各项社会保障中，医疗保险被称为是全球代价最为昂贵的。世界卫生组织在几年前曾对全球191个国家医疗制度进行详细调查，结果法国名列榜首。人们常说，“在美国生不起病。在英国没有权利选择医生，而法国人则为自己的医疗制度颇感自豪。”

医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予物质帮助，提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。在法国，医疗保险是强制性的。享受医疗保险者每年工作时间不得少于1个月。患病在6个月之内，必须证明病前3个月中至少工作00／小时，超过半年的要有证明病前的12个月中至少工作800小时，其中头3个月必须满200小时。因工伤或职业疾病住院者、享受残废军人补助者、享受社会保险的长期疾病患者、在特殊教育或职业培训中心生活的残疾青少年，其自第31天起的住院费。不育症的诊断和治疗，癌症等导致死亡的疾病，有组织的检查诊断，70岁以上老人注射预防流感疫苗等，均可全额报销。标有蓝色标记不在保险之列的药品只能报销35％。但无替代药的昂贵药品可以百分之百报销。

民众自愿参加互助保险

除社会保险外，法国还有自愿参加的互助保险。互助保险是一种补充保险，根据个人参保项目给予不同的补偿。社会保险，只承担大部分医疗费用；如果再参加互助保险(即补充保险)，自己承担的部分则可以报销。比如，专业医生门诊挂号费，社会保险只负责报销初次挂号费26欧元和复诊挂号费23欧元基准费的70％，参加互助保险，则可分文不掏。投保人除享受医疗保险外，其不能自立的家属同样可以得到医疗补助，自己也可以获得津贴，以弥补生病期间的部分工资损失。因此，包括失业人员在内的九成法国人都参加互助保险。

对于无收入的大学生，医疗保险也十分健全。入学后，凭注册证明就要在医疗保险中心获得一个保险帐号，今后每年的保险帐号不变，直至年满29岁。但即使过了29岁，还可以向保险机构申请延长。一年的基本医疗保险费为165欧元，普通的伤风感冒、头痛脑热，全部报销，而较大的病症则按一定比例报销。再加140欧元，治疗肺炎、肿瘤、癌症等大病的药品，治疗、手术费用才能全报。要保眼疾医疗和免费配眼镜，再加76欧元；看牙全保，再缴76欧元。几百欧元的保险费，在医疗费用昂贵的法国可算不上什么。即使你患的是小病，到医院做一次常规检查也需要上百欧元。医治牙病或眼疾，医疗费用更高。

参加保险。回报大都会远高于投入。况且。参加保险可以按月分期付款，即使你在法国以外的地方就医，也照样能凭收据报销医疗费。

医疗保险支出激增

任何事物都不会是十全十美的，有利则有弊，昂贵的社会医疗保险必然要付出难以承受的代价。

法国社会医疗保险费是通过政府强制性征收，再从国家预算中支出的，也就是说“羊毛出在羊身上”。凡在职职工，医疗保险金占工资总额的19.6％左右，由企业和职工按比例分摊，职工从工资总额中扣除6.8％，其余由企业缴纳。社会医疗保险制度有三大原则：患者有权自由选择医生就诊，医生有权自由开业和自主处方，就医者按规定付费。也就是说，看病是自由的，行医和开药也是自由的，收费标准也各不相同，特别是专家门诊。但是，医疗费用却要由国家的社会医疗保险部门来承担，实际上是鼓励人们毫无节制地消费。比如，多配药造成的浪费；本来不需要配眼镜者，可以借助保险配上一副等等。

尽管法国采取了严格征收、管理和审计的办法，但是。随着人口老龄化进程的加快，公民的医疗要求越来越高，加上医疗技术的成本提高，医疗保险支出激增，入不敷出的矛盾越来越大。近年来，每年的亏空达几十亿甚至上百亿欧元。据统计，2003年头9个月，社会普通疾病保险开支达741.96亿欧元，人均达1200欧元，同比增加64％。社会保险中央金库指出，2003年医疗保险亏空将达106亿欧元，创下历史纪录，如果不采取任何校正措施，2004年赤字可能升至141亿欧元。政府财政如何去填补这个填不满的窟窿，成了一大难题。此间媒体也惊呼，法国社会保障制度已走到尽头，正面临灾难。

医保改革势在必行

处在悬崖边的法国医疗保险制度不改革确实不行了。早在上世纪90年代政府就已意识到社会医疗保险制度的弊端，也曾酝酿过一些改革举措。1997年初，法国政府经过精心准备出台了一项改革方案，其核心内容是将全年医疗保险预算分配到各地区医院，对医生行医、开药实行“配额制”，不得突破。但是，方案一出台立即引起社会震动。医务工作者、药店经营者、药品研究和生产厂家，纷纷予以抨击，罢工、示威等抗议活动一浪高一浪。医生认为，这一方案将使他们无法根据病人的病情需要进行诊治，使病情贻误。如果下半年预算吃紧，危重病人只能被拒之门外，见死不救，有失社会公正，也有违医德。在此起彼伏的风潮冲击下，改革最终搁浅。前总理拉法兰入主马蒂宫后，也把社会医疗保险改革列入了议事日程。为了避免更大的保险窟窿，卫生部在2003年曾经宣布过一系列紧急措施，力图减少40亿欧元的赤字，但阻力重重。有关每盒药物将有50欧分不予报销的计划措施，在总统府的压力下被彻底排除；有关住院费用的收费标准将从过去每天10.67欧元增至13欧元，由于涨价幅度超出了物价的上涨水平，引起了工会组织的强烈抗议。

为了填补社会医疗经费的黑洞，法国政府多采取拆东墙补西墙的做法，比如以出售企业的国有控股股份、提高烟草税收等来填补窟窿，但这毕竟不是长远之计。要缓解医保赤字问题，要么提高税率增收，要么抬高支出门槛，把部分医疗费转由个人负担，别无他途。

被闹得沸沸扬扬但迟迟没有动静的医疗保险改革终于加快了步伐。2003年10月13日，拉法兰在总理府建立了医疗保险改革高级委员会，在2004年全面开展改革。其出发点是要压缩赤字，总体思路为：完善管理，杜绝浪费；重新确定责任，明确任务；

普及社会附加保障，建立特别援助基金；发展相关信息体系：改善医疗服务和重新规划集体互助形式。

医保改革艰难前行

面对进退两难的前景，卫生部长马太在谈及如何解决医疗保险巨额赤字时，也不敢有任何奢望，只是把目标锁定在将赤字控制在112亿欧元。即使这样，也需要从收入与支出上绞尽脑汁，巧做文章。他提出，将自然疗法的医药费的报销标准从65％降至35％，加强对病假尤其是长病假的检查核实工作，改变医务人员随意开处方的习惯。大力推行以预防疾病为主的活动。

一些有识之士也在为医疗保险改革出谋划策。2003年12月26日，《世界报》刊登了曾任政府预算部门负责人提出的13条建议，主张在不增加医疗保险税的同时，提高遗产税，严格管理支出，让参保人参与医院的领导，减少多头医疗消费，与舞弊行为斗争，引入竞争机制等等。但是，要对医疗保险制度动一番手术，需要社会上下承受阵痛。从计划到变成现实，随时可能遭受挫折，这正是历次改革的经验教训，也是法国政府的忧虑所在。

荷兰医疗保险制度改革研究第12篇

荷兰于1964年建立社会医疗保险制度,保障范围包括预防保健、疾病治疗和长期护理康复等。虽然社会医疗保险在荷兰是法定保险,但高收入人群可选择参加商业医疗保险,公务员还有专门的医疗保险计划,医疗保险体系呈现“碎片化”格局。截至2004年,荷兰社会医疗保险覆盖约63%的人口,商业医疗保险覆盖约37%的人口。

荷兰传统医保制度存在以下问题:首先,基本医疗保险的“分裂”影响了医疗保障的公平性。一部分人能享受价格相对低廉的社会医疗保险,另一部分人却只能购买价格相对昂贵的私人商业保险,导致社会不公。其次,医疗卫生体系面临着“制约不足、效率低下”的问题。民众难以更换保险提供者(尤其是加入社会医疗保险的民众);医疗保险提供者对医疗服务提供者缺少制约动力;医疗服务提供者没有压力改善服务的质量与效率,患者经常要花费很长时间等待就诊;患者在缴纳保费之后无需再支出医疗费用,容易产生医疗服务是“免费”的认识,失去控制医疗开支的积极性。基于以上原因,再加上人口年龄结构老龄化、医疗新技术的应用等,2005年,荷兰医疗卫生总费用约670亿欧元(人均约4000欧元),约占GDP的10%。

2 2006年荷兰实行医改

2004年底,荷兰国会通过新的医疗保险法案,决定从2006年进行医改。荷兰的医疗保险改革推行“有管理的市场竞争”,主要特点是充分发挥商业保险作用,引入商业保险机制参与社会保险管理,将法定医疗保险交由商业保险公司经办,参保人自愿选择保险公司、全科医生和医疗机构。保险公司可以选择医疗服务“供方”,并可通过谈判与医疗机构协商医疗服务收费,督促医疗机构提高医疗服务水平。

围绕医改,荷兰先后出台了近800部与医疗保险相关的法律、法规,对医疗保险筹资、医疗服务、待遇支付等各环节规定了详细的标准和经办流程。

2.1 整合医疗保险制度。

将原先针对不同人群的分散的医疗保险计划合并为一个共同的计划,规定所有荷兰公民都必须参加医疗保险。按照医改法案,18岁以上的就业人员由雇主和个人共同缴纳保费,18岁以上自由职业者和灵活就业人员由个人缴纳保费,18岁以下公民由政府缴纳保费,困难群体参保还可以得到政府补助。

2.2 商业保险公司承办医疗保险。

医改法案将医疗保险分为基本医保和非基本医保,均由商业保险公司经营。基本医保保额由政府决定,保险公司收取,参保人不分年龄、性别、收入、健康状况,缴纳的金额基本一致,保险公司不得区别对待和拒保。政府医疗保险局筹集建立医疗保险风险平衡基金,调剂各商业保险公司因承保对象年龄、性别、健康状况等个体差异而引起的财务风险。

对基本医保之外的保障项目,保险公司自主定价,民众自愿购买,保险公司可以拒保。

2.3 医保经办引入竞争机制。

荷兰在医疗保障领域引入竞争机制,赋予民众对保险公司的选择权,通过竞争来改进服务和降低成本。为保障有效竞争,政府建立衡量医疗保障和医疗服务的指标体系,健全医疗卫生信息批露制度,引导民众对保险公司进行选择,确保市场机制发挥作用。

2.4 保险公司参与医疗服务定价。

2006年之前,荷兰的医疗服务价格由政府决定,改革后变为部分市场定价。对规定范围内的医疗服务项目,保险公司可与医疗服务提供方通过谈判定价。目前,约34%的医疗、护理服务和15%的初级保健项目实行市场定价;56%的医疗、护理服务、85%的初级保健以及100%的长期护理项目仍由政府定价。另有10%的医疗、护理服务未规定具体定价方式(主要是教学医院收治的疑难杂症)。

2.5 鼓励民众对自身健康进行投入。

荷兰医改法案鼓励民众关注自身健康,为自己健康投资,减少不必要的医疗支出。法案规定,如果某人一年中的医疗花费低于255欧元,那么其当年支付的基本医疗保险费用中的一部分就可以转作下一年的保费,从而节省部分保费支出。政策实行以来,大约有400万人的保费被部分转入下一年度。

2.6 完善全科医生制度。

全科医生承担了大量的公共卫生职能,包括健康教育与咨询、初级的诊疗、简单的外科手术等。全科医生扮演了公众健康的“看门人”角色,缓解了大医院的压力,减少了医疗资源的浪费,提高了荷兰医疗体系的效率。据统计,在向全科医生寻求治疗中仅有约6%的患者转诊到大医院。

3 对荷兰医疗保险改革的看法

从近年的情况看,荷兰医疗改革发挥商业保险作用,在医疗保障和医疗服务领域引入“有管理的竞争”的做法具有明显的制度合理性,并取得了一定的成效。

3.1 有助于兼顾医疗保障的公平性与多样化需求,并形成良性的激励机制。

荷兰医改统一了之前“因身份而异”的医疗保险制度,规定了统一的医疗保险缴费标准和基本医保待遇,要求保险公司不得对投保人“区别对待”和因既往病史“拒保”,有助于满足社会对医疗保障制度公正性要求。同时,荷兰医改通过经济等措施鼓励民众对自己的健康负责——即“少生病、少花钱”,保险公司可以提供基本医疗保障之外的“扩展包”,即民众可以通过缴纳更高的保费购买更全面的保障——即“多花钱、多保障”。这种权利义务对等、多投入多回报的制度有助于引导民众关注自身健康,并满足社会对医疗保障多样化的需求。

3.2 合理界定政府责任,动员社会资源参与医疗保障体系建设,实现可持续发展。

从世界范围内看,在采用国家保障模式的“福利制”国家,普遍存在医疗服务质量不高、效率低下、浪费严重等特点,并且财政不堪重负,难以为继。这些国家的医疗保险体制普遍引入商业保险公司参与,荷兰医改将医疗保险全部交由私营保险机构经办不是简单的将社会医疗保险私有化,而是政府借用商业保险公司力量办社会保险,为全体国民提供医疗保障服务。政府的角色从市场直接参与者转变为保证公平、维护市场有效竞争的监管者,更好发挥规划引领、监督管理、平衡制约的重要职能。

近年来,在荷兰医疗筹资体系中,商业健康险筹资占比约为45%,政府筹资比例约为42%,现金和其他来源筹资占比约13%,商业健康保险在医疗体系的筹资中扮演了重要角色(见图1)。

荷兰医改有效调动政府、商业机构和个人等各方面资金和资源参与医疗保险体系,合理界定了政府在其中承担的责任,有助于维持国家医疗体系长期可持续发展。

3.3 通过竞争改进医保服务水平,提升民众满意度。

荷兰医改扩大了民众对医疗保险提供者的选择权,投保人的选择压力有效促进了保险公司改变保障服务水平。据统计,2006年18%的投保人更换了保险公司,近年来,平均每年约有3%-5%的人选择更换保险公司。有资料显示,荷兰民众对医疗体系的满意度在欧洲排名第二,排在第一位的奥地利和分列三、四的法国、瑞士等国也均采用与荷兰改革后类似的医疗保障模式。

荷兰医改的做法引起了全世界的广泛关注,奥巴马政府在制定美国医疗保险改革法(Health care reform in the United States)时专门派代表团考察了荷兰的医改,并吸收借鉴了荷兰医改的一些内容。

4 争议与思考

目前,对荷兰医改最大的质疑是这种改革并没有控制住日益上涨的医疗成本。2006年以来,荷兰卫生总费用支出每年仍有约5%的增速。2009年和2010年荷兰卫生及福利开支约占其GDP的15%(见图2)。

由于医疗费用上涨、医疗保险福利存在能上难下的刚性特征,医疗费用的控制涉及患者、医疗服务提供者(医院、医生)、医药企业、保险公司等多方面的利益,受到国家公共财政分配、债务、税收、金融体制等制度环境和国家的投资、消费、就业等诸多因素影响,医疗保险改革牵一发动全身,需要综合考虑,仔细权衡。

参考文献

[1]刘建辉.由公转私的荷兰新医改[J].经济,2007.6.

[2]刘京京.荷兰医改镜鉴[J].财经,2009.22.

[3]刘晴.荷兰医改启示:有管理的竞争[J].中国社会保障,2011.1.

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