椎旁肌入路范文（精选7篇）
椎旁肌入路 第1篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月~2016年6月本院收治的胸腰椎骨折患者76例作为本研究的观察对象,并按照其病房号码的单双数将其分为治疗组与对照组,各38例。治疗组中,女12例,男26例;年龄30~60岁,平均年龄(46.28±4.58)岁;受伤原因:重物压伤5例,交通事故伤13例,高处坠落伤20例。对照组中,女11例,男27例;年龄31~61岁,平均年龄(46.34±4.89)岁;受伤原因:重物压伤6例,交通事故伤14例,高处坠落伤18例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗组
该组患者行经椎旁肌入路治疗,具体步骤为:对患者进行全身麻醉,并帮助其采取俯卧位;以需要置钉固定节段为长度,以骨折椎为中心作后正中切口,切开皮肤及皮下组织,向两侧游离皮瓣显露(胸)腰背肌筋膜,于中线旁开2 cm纵行切开(胸)腰背肌筋膜层,再使用手指钝性分离多裂肌与最长肌的间隙,直至触碰、显露关节突关节,部分剥离后显露进针点,经过C型臂透视定位将伤椎明确后,将椎弓根螺钉植入伤椎与伤椎上下椎体处。安装椎弓根钉棒系统,进行撑开复位与固定,再使用X线透视检查掌握胸腰椎骨折复位、固定的具体情况。
1.2.2 对照组
该组患者行传统后正中入路治疗,具体步骤如下:同样地,对该组患者进行全身麻醉,并采取俯卧位;手术切口与治疗组一致,切开皮肤皮下组织后,沿棘突骨膜下广泛地剥离椎板与双侧棘突上的椎旁肌,以达到显露横突、双侧关节突以及椎板的目的;牵开两侧椎旁肌以显露进针点,将钉棒系统安装完毕后,撑开复位并固定;使用生理盐水将手术切口进行冲洗,并置入引流管,最后分层缝合。
1.2.3 术后处理
放置引流管1~2 d,并采用抗生素对两组患者治疗2~3 d;7 d后可指导其佩戴腰护具进行下地活动;在其卧床期间可以指导其行腰背肌功能训练,2次/d,分早晚各训练1次,强度由小到大,20~30个为1次。
1.3 观察指标
观察并对比两组患者的各种手术指标、随访结果以及术前术后的VAS评分。其中,VAS评分分数越高说明患者疼痛感越强。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的手术指标比较
治疗组患者的术后下地时间、腰背肌锻炼时间以及手术时间均短于对照组,术中出血量少于对照组(t=29.25、4.62、21.84、12.04,P<0.05)。见表1。
注:与对照组比较,aP<0.05
2.2 两组患者的随访结果比较
手术结束后,对两组患者进行随访,两组患者经过X线检查,均未产生断钉、断棒、内固定松动、椎体高度丢失等并发症。
2.3 两组患者的VAS评分比较
治疗组术前VAS评分为(5.34±1.23)分,对照组为(5.45±1.34)分;治疗组术后7 d VAS评分为(3.12±1.01)分,对照组为(4.65±1.98)分;治疗组术后1个月VAS评分为(1.27±1.03)分,对照组为(2.69±1.32)分。治疗组术后7 d及1个月的VAS评分均低于对照组(P<0.05)。
3 讨论
在临床上,胸腰椎骨折是一种极为常见的创伤疾病,该疾病占脊柱骨折的90%左右[2]。治疗该疾病的方法主要是进行手术,能够减轻脊髓神经组织的压力,并能够恢复该神经组织的功能,进而重建脊柱的稳定性。
常规的传统后路手术广泛地剥离椎板与双侧棘突上的椎旁肌,以显露双侧关节突与椎板[3]。但是该手术耗时较长,术中出血量相对较多,容易导致患者椎旁肌产生水肿、缺血、坏死等症状。经椎旁肌入路胸腰椎内固定手术时间相对较短,术中出血量较少,操作较为简便,能够加速肌肉间的愈合速度,能够防止椎旁肌产生损伤,还能够有效地降低感染率。临床资料表示,经椎旁肌入路胸腰椎内固定手术的疗效比传统后正中入路手术更佳。因此,本文研究了经椎旁肌入路胸腰椎内固定的临床疗效,同时取得良好结果。
本研究结果显示,治疗组患者的术后下地时间、腰背肌锻炼时间以及手术时间均短于对照组,术中出血量少于对照组(t=29.25、4.62、21.84、12.04,P<0.05)。两组患者术后均未产生断钉、断棒、内固定松动、椎体高度丢失等并发症。治疗组术前VAS评分为(5.34±1.23)分,对照组为(5.45±1.34)分;治疗组术后7 d VAS评分为(3.12±1.01)分,对照组为(4.65±1.98)分;治疗组术后1个月VAS评分为(1.27±1.03)分,对照组为(2.69±1.32)分。治疗组术后7 d及1个月的VAS评分均低于对照组(P<0.05)。
综上所述,对胸腰椎骨折患者采用经椎旁肌入路治疗能够优化各种手术指标,降低术后并发症发生率,还能够降低其术后VAS评分。
摘要：目的 研究经椎旁肌入路胸腰椎内固定的临床疗效。方法 76例胸腰椎骨折患者作为观察对象,按照其病房号码的单双数将其分为治疗组与对照组,各38例。给予治疗组经椎旁肌入路治疗,给予对照组行传统后正中入路治疗。观察并对比两组患者的各种手术指标、随访结果以及术前术后的视觉模拟评分法(VAS)评分。结果 治疗组患者的术后下地时间、腰背肌锻炼时间以及手术时间均短于对照组,术中出血量少于对照组(t=29.25、4.62、21.84、12.04,P<0.05)。手术结束后,对两组患者进行随访,两组患者经过X线检查,均未产生断钉、断棒、内固定松动、椎体高度丢失等并发症。治疗组术前VAS评分为(5.34±1.23)分,对照组为(5.45±1.34)分;治疗组术后7 d VAS评分为(3.12±1.01)分,对照组为(4.65±1.98)分;治疗组术后1个月VAS评分为(1.27±1.03)分,对照组为(2.69±1.32)分。治疗组术后7 d及1个月的VAS评分均低于对照组(P<0.05)。结论 对胸腰椎骨折患者采用经椎旁肌入路治疗能够优化各种手术指标,降低术后并发症发生率,还能够降低其术后VAS评分。
关键词：胸腰椎骨折,胸腰椎内固定,椎旁肌入路
参考文献
[1]张洪相,马超,李付彬,等.胸腰椎骨折患者经椎旁肌间隙入路手术治疗的临床分析.中外医学研究,2015,13(29):14-16.
[2]袁贤赟,吴骏,刘伟,等.经椎旁肌入路与传统后正中入路治疗胸腰椎骨折的效果观察.中国当代医药,2016,23(4):85-87,90.
椎旁肌入路 第2篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年10月~2014年9月南昌县人民医院外三科治疗胸腰椎骨折患者22例, 男14例, 女8例, 年龄28~65 (平均40.5) 岁, 所有病例均为新鲜骨折。按骨折部位分为T10骨折1例, T11骨折2例, T12骨折10例, L1骨折5例, L2骨折3例, L3骨折1例。依据Denis骨折分型:压缩型骨折12例, 爆裂型骨折 (椎管受压<1/3) 8例, 其中合并棘突、椎板等附件骨折者6例;Frankel分级:D级9例, E级13例。均无须行椎管减压。其中12例采用椎旁肌入路 (椎旁肌入路组) , 10例采用传统后正中入路 (传统后正中入路组) , 两组性别、年龄和骨折部位差异无统计学意义 (均P>0.05) , 具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
椎旁肌入路:患者全身麻醉, 俯卧位于骨科床上, 经C型臂X线机透视定位骨折椎体节段。以伤椎为中心后正中切口, 切开皮肤及皮下组织后向两侧潜行分离, 在两侧距正中约2cm处切开深筋膜, 触及关节突, 钝性分离椎旁肌, 用电凝剥离小关节突的外侧部分, 按Weinstein法行椎弓根导针打入, 透视位置良好, 拧入椎弓根螺钉, 按照骨折部位生理曲度将连接棒弯成所需角度, 上棒, 撑开复位, 拧紧螺帽。所固定节段小关节去除软骨, 便于融合, 常规放置引流管, 术毕缝合肌间隙筋膜。
传统后正中入路:切开皮肤、皮下组织后, 直接从棘突骨膜下剥离椎旁肌, 显露椎板、关节突, 按Weinstein打入导针, 余手术步骤同前。
1.3 术后处理
术后预防性应用抗生素3~5d, 48~72h拔除引流管, 拔除引流管后鼓励患者行腰背肌功能锻炼, 术后定期门诊随访复查。
1.4 观察指标及判定标准
比较两组手术相关指标 (手术时间、术中出血量、术后引流量) 、手术前后相关影像指标 (Cobb角改变、椎体前缘高度恢复情况) 及患者疼痛程度。
手术时间是指从切皮至缝合皮肤的时间;术中出血量根据术中吸引瓶量和术中所用纱布吸血量判断, 每块湿纱布约有30ml血量。伤椎前缘相对高度=伤椎前缘实际高度/相邻上下椎体前缘高度的平均值×100%;脊柱侧位X线片上分别作伤椎上下终板的垂线, 两垂线的交角即为矢状面Cobb角。疼痛程度比较采用视觉模拟评分 (无痛为0分, 非常痛为10分) 。
1.5 统计学方法
应用SPSS16.0统计软件包对资料进行统计学分析。计数资料组间比较采用χ2检验;计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验。检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
手术均顺利, 所有患者均随访12~18个月, X线片显示骨折复位及内固定良好, 无内固定松动、断裂, 植骨融合, 椎旁肌入路组手术时间、术中出血量及术后引流量明显低于传统后正中入路组 (P﹤0.05) , 影像学上患者术前、术后即术后1年椎体前缘高度、Cobb角变化2组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后1、2、3d疼痛两组比较差异有统计学意义 (P﹤0.05) , 术后1w疼痛两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
3.1 相关解剖
胸腰椎椎旁肌均分为浅深两层, 胸椎椎旁肌浅层为斜方肌和大小菱肌, 深层又分为浅、中、深层, 浅层包括棘肌, 最长肌和髂肋肌, 中层为半棘肌, 深层为多裂肌和回旋肌。腰椎后部肌肉浅层为背阔肌;深层的椎旁肌包括浅面的竖脊肌和深面的横突棘肌 (半棘肌、多裂肌、回旋肌) 及横突间肌、棘突间肌[1]。
从解剖结构看椎旁肌入路适合所有部位胸腰椎骨折[2,3], 本研究中病例为T10以下的胸腰椎 (含T10) 。因为T10以上的椎旁肌相对不发达, 易剥离, 椎板较窄, 椎弓根钉置入点距棘突较近, 且由于肋骨的保护, 胸椎相对稳定, 这些部位一旦发生损伤, 该段椎管空间小, 易造成脊髓损伤, 一般手术均需椎管减压, 故排外。
3.2 入路优势
根据Denis三柱理论, 脊柱后方韧带复合体 (包括棘上、棘间韧带、黄韧带和小关节囊) 是后柱结构中的重要组成部分, 在维系脊柱的稳定性中起重要作用。因此, 在治疗胸腰椎骨折中, 必须重视后方韧带复合体的保护, 避免进一步损伤。传统手术入路需广泛剥离椎旁肌 (主要是多裂肌) 来显露手术区, 不可避免损伤后方韧带复合体, 这种术式易损害腰背动脉后支的肌支[4]和走行于肌肉深面的支配神经, 使肌肉缺血和神经性萎缩, 发生退行性变、组织纤维化、脂肪组织沉着[5], 造成医源性损伤, 虽然术后椎旁肌与椎板瘢痕愈合, 但已破坏了其正常生理特性, 增加术后腰背痛的发生率[6], 影响手术疗效。而经椎旁肌入路比较简单, 从多裂肌与最长肌自然界面进入, 容易到达关节突和横突, 显露手术区, 缩短手术时间, 肌间钝性分离, 能减少术中出血, 改善手术视野, 术中置钉即位于肌间隙中, 无须广泛牵开肌肉组织, 可减少因手术牵拉造成肌肉的坏死变形, 术后缝合肌筋膜, 肌肉自然对合, 封闭腔隙, 减少术后再失血。经椎旁肌入路术式对椎旁肌的剥离和牵拉少, 更好地保护脊柱生理结构。本研究结果显示经椎旁肌入路组平均手术时间、术中出血量、术后引流量明显少于传统后正中入路组, 术后早期疼痛轻, 恢复较快, 作者注意到经椎旁肌入路组能更快地在床上翻身活动也证实了这点。
3.3 手术技巧与体会
准确定位多裂肌和最长肌之间的间隙是肌间隙入路的关键。这些肌肉及其存在的间隙在CT或MRI轴位片上很好辨认, 而且在术前可从影像上测量出它旁离中线的确切距离。一般来说, 肌间隙距离中线间距随不同节段及不同个体而不同, 节段越高此距离越长, 至L4水平约3.5cm, 反之越短, T12水平约2cm, 女性较男性短, 肥胖和背部肌肉发达患者距离相对增大。在术中, 脊柱胸腰段肌间隙由于该处骶棘肌相对薄弱, 肌间隙容易探及, 可距中线约2cm, 大致定位后切开深筋膜后用手指进行触探, 有时能明显感觉此间隙的存在, 有时能看到肌间隙存在的脂肪组织。然后钝性分离, 直达上关节突结构。下腰椎虽椎旁肌较发达, 小关节位置较深, 但肌间隙存在穿血管等解剖标志[7]容易定位, 术中可以结扎这些血管, 使手术视野清晰, 切开深筋膜时, 远端弯向中线, 近端弯向外侧, 以便肌肉容易拉开。置入椎弓根钉时仅需非常有限地剥离小关节突外侧部分, 用2个不同方向的小拉钩辅助, 置钉不宜过深, 由于棒须弯成生理前凸, 安装时棒的中央会抵触椎小关节, 使尾帽安装困难, 这时可将伤椎小关节咬除, 便于安装。
综上所述, 肌间隙入路手术与传统手术相比较, 手术效果 (伤椎Cobb角改变、椎体前缘高度恢复、手术1w后的疼痛情况) 无明显差异, 但就手术操作具有以下优点: (1) 该入路在无血管界面间进行, 出血明显减少; (2) 术后椎旁肌可自行靠拢封闭腔隙, 避免术后再次失血; (3) 肌间隙入路可直达关节突和横突, 明显缩短手术时间; (4) 减少对椎旁肌剥离, 术后椎旁肌功能基本不受影响, 能缩短卧床时间, 疗效佳。
摘要：对22例无须椎管减压的胸腰椎骨折患者行内固定治疗, 其中经椎旁肌入路12例 (经椎旁肌入路组) , 传统正中后入路10例 (传统后正中入路组) , 比较2组手术相关指标 (手术时间、术中出血量、术后引流量) 、手术前后相关影像指标 (Cobb角改变、椎体前缘高度恢复情况) 及患者疼痛程度。结果手术均顺利, 所有患者均随访1218个月, X线片显示骨折复位及内固定良好, 无内固定松动、断裂, 植骨融合。椎旁肌入路组手术时间、术中出血量及术后引流量明显低于传统后正中入路组 (均P﹤0.05) ;2组患者术前、术后及术后1年椎体前缘高度、Cobb角变化比较差异无统计学意义 (均P>0.05) ;术后1、2、3d椎旁肌入路组疼痛程度低于传统后正中入路组 (均P﹤0.05) , 术后1w2组疼痛程度差异无统计学意义 (均P>0.05) 。经椎旁肌入路具有入路简单、术中创伤小、出血少、术后恢复快等优点。
关键词：椎旁肌入路,胸腰椎骨折,椎弓根钉棒系统
参考文献
[1]李楠, 张贵林, 田伟, 等.经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折[J].中华骨科杂志, 2008, 28 (5) :379-382.
[2]姜睿, 王润森, 程晓雷, 等.椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的临床应用[J].吉林大学学报, 2010, 36 (5) :975-978.
[3]邓红兵, 胡灏, 林格生, 等.胸腰段椎体骨折后路内固定两种显露方式疗效比较[J].临床骨科杂志, 2011, 14 (1) :15-17.
[4]杨兵, 陈谷才, 朱兴建, 等.经多裂肌和最长肌间隙入路治疗胸腰椎骨折[J].局部手术学杂志, 2009, 18 (6) :2.
[5]Kim K T, Lee S H, Suk K S, et al.The quantit ative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion[J].Spine, 2006, 31 (6) :712-716.
[6]范顺武, 胡志军, 方向前, 等.小切口与传统开放式行后路腰椎椎体间融合术对脊旁肌损伤的对比研究[J].中华骨科杂志, 2009, 29 (11) :1000-1004.
椎旁肌入路 第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 入选标准
a)胸腰椎压缩性骨折或无后柱损伤的爆裂性骨折且椎管占位小于1/3;b)Frankel分级为E级;c)手术时间在伤后2周内。
1.1.2 排除标准
a)T10以上胸椎骨折和L2以下的腰椎骨折;b)伴有三柱损伤的骨折类型;c)单纯后路撑开无法复位满意的骨折或需行后路减压的骨折,如出现神经损伤表现者,或无神经损伤表现但椎管占位超过1/3者;d)手术时间超过伤后2周。
自年月至年月按照上述标准选择住院手术的胸腰椎骨折病例45例,其中经椎旁肌间隙入路23例,男15例,女8例;年龄18～65岁,平均40.4岁。受伤原因:高处坠落伤18例,交通事故伤5例。骨折累及T111例,T1213例,L16例,L23例,神经损伤按Frankel分级[3],均属E级。骨折按Denis分型[4],压缩性8例,爆裂性15例,后柱均完整。传统后正中入路22例,男16例,女6例;年龄21～59岁,平均41.5岁。受伤原因:高处坠落伤15例,交通事故伤5例,重物砸伤2例。骨折累及T112例,T129例,L110例,L21例,神经损伤按Frankel分级均属E级。骨折按Denis分型,压缩性6例,余16例均为后柱完整的爆裂性骨折。1.2手术方法经椎旁肌间隙入路手术方法(L1骨折为例):全麻俯卧位,后正中入路,C型臂X线机正位投照,以伤椎为中心,切口长度约5～6 cm。依次切开皮肤、皮下组织直至胸腰筋膜层,分别以T12和L2关节突关节为解剖标志,后正中线两侧旁开约2 cm,用组织剪将胸腰筋膜纵行剪开,即可显露位于浅层的竖脊肌群。确定多裂肌和最长肌位置,在两肌肉之间用食指插入作纵向钝性分离,直达关节突和横突,用电凝剥离小关节突的外侧部分,采用人字嵴或横突定位方法进行椎弓根螺钉置入。术毕缝合肌间隙表面筋膜,肌肉自然对合,封闭死腔。传统入路采用后正中切口入路,切断多裂肌在棘突的起点,骨膜下剥离多裂肌至关节突和横突水平,其余步骤基本同肌间隙入路。
1.3 术后处理
两组术后处理无差异。术后常规应用抗生素3～5 d,观察引流量48～72 h。术后次日即可行功能锻炼,术后3～5 d可佩戴支具下床行走,腰围固定3个月,术后定期门诊复查。
1.4 临床观察指标
a)围手术期参数:手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间;采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评分比较术前、术后腰背部疼痛评分,无痛为0分,非常痛为10分。b)影像学观察:伤椎后凸Cobb角。
1.5 统计学方法
应用SPSS 16.0统计软件包对资料行统计学分析,采用t检验,检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
所有患者均获得12～26个月(平均20个月)的随访,术后经椎旁肌间隙入路和传统后正中入路两组患者结果对比见表1。通过分析可以看出,经椎旁肌间隙入路和传统后正中入路手术在手术时间方面差异不大,差异无统计学意义(P>0.05),但经椎旁肌间隙入路在术中出血量、术后引流量、卧床时间、住院时间及VAS评分等方面都具有显著的优势,两者差异有统计学意义(P<0.05)。另外,两组在后凸Cobb角矫正度上差异无统计学意义(P>0.05)。
所有随访患者的胸腰段骨折椎体均获得了良好愈合,无一例发生骨折复位丢失以及内固定物的松动、断裂(见图1～4),可见两组的远期疗效无差异。
3 讨论
胸腰段椎体骨折在临床上较为常见,多数人主张早期手术治疗。手术的目的是最大程度使骨折复位,获得和维持脊柱的力学稳定及有效预防远期并发症。传统后路常规采用后正中线切口,将椎旁肌从棘突及椎板上剥离直至小关节突的外侧,术中显露时需对椎旁肌进行大范围剥离,加上持续牵拉压迫造成肌肉缺血以及支配椎旁肌的神经损伤,引发患者术后腰痛和肌肉萎缩[5,6];而椎旁肌本身的血供、代谢和神经支配特点又使得这一过程会维持较长时间[7],这些因素都是引起术后顽固性腰痛的重要原因。因此,为了减少对椎旁肌的损伤,各种腰椎后路微创入路方法应运而生,Wiltse等[8]于1968年提出经多裂肌和最长肌间隙入路。这种经肌间隙的入路比较简单,容易到达关节面和横突,可作为不需要椎管减压时经椎弓根置钉和单个或多个脊柱节段后外侧融合的手术入路。
经椎旁肌间隙入路手术的适应证:经椎旁肌外入路最初由Wiltse提出,他推荐使用该入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症。而我们在本组病例的临床实践中发现,对于那些无须行减压的胸腰段骨折病例,由于椎板的完整性被保留,故植入椎弓根螺钉成为手术的核心步骤。经椎旁肌间隙入路手术可以直达椎弓根螺钉的入点,便于直接完成内固定的操作,故适用于简单的胸腰段骨折病例,如压缩性骨折、仅前中柱损伤的爆裂性骨折、椎管占位小于1/3且无神经损伤表现者。此外,由于腰椎肌肉软组织结构丰富,小关节位置相对深在,使得本入路的视野相对受限,因而对于腰椎骨折,特别是2以下的损伤要慎重选择本入路,除非是身材较为瘦小的患者。
经椎旁肌间隙入路手术的优点:经椎旁肌入路相对于传统后正中入路的优点包括以下几个方面:a)从多裂肌和最长肌之间进入可直接暴露上下关节突及外侧的横突,确定进钉点,减少对软组织的解剖损伤,并且可明显缩短手术时间、减少术中出血;b)保留了椎旁肌肉的起止点,不影响患者术后的背部肌肉功能,可以早期进行功能锻炼;c)缝合腰背筋膜后肌肉紧密贴附,肌间隙可完全封闭,不留死腔,术后切口渗血少,引流量少;d)在完整保留后方韧带复合体的同时,能达到常规手术切除后方韧带复合体减压、椎体复位和Coob角校正的效果;e)经椎旁肌入路为肌间隙入路,符合现在倡导的微创手术理念,相比传统手术,能够明显缓解患者术后的疼痛。
综上所述,经椎旁肌间隙入路内固定治疗胸腰段椎体骨折具有创伤小、出血少、术者操作简单、术后患者恢复快等优点,是符合微创理念的治疗胸腰段骨折的一种实用手术。
摘要：目的 探讨经椎旁肌间隙入路复位内固定术治疗胸腰段椎体骨折的治疗效果。方法 2006年6月至2009年12月,采用后路切开复位内固定术治疗无神经损伤表现的胸腰段椎体骨折患者45例。随机采用经椎旁肌间隙入路23例,男15例,女8例;年龄18～65岁,平均40.4岁。传统后正中入路22例,男16例,女6例;年龄21～59岁,平均41.5岁。比较两组患者围手术期参数及影像学指标。结果 通过围手术期疗效观察,发现经椎旁肌间隙入路手术与传统后正中手术相比较在手术时间上差异不大,在伤椎Cobb角的矫正度上差异亦无统计学意义,但在出血量、术后引流量、卧床时间、住院天数以及术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)等方面都具有显著的优势,差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者均获得随访,平均随访时间20个月(12～26个月),所有随访患者的骨折椎体均获得愈合,无一例发生骨折复位丢失及内固定物的松动、断裂,两组间远期疗效无差异。结论 经椎旁肌间隙入路内固定治疗胸腰段椎体骨折具有创伤小、出血少、术者操作简单、术后患者恢复快等优点。
关键词：脊柱骨折,微创性,治疗
参考文献
[1]Darden BV 2nd,Wade JF,Alexander R,et al.Far lat-eral disc herniations treated by microscopic fragmentexcision.Techniques and results[J].Spine,1995,20(13):1500-1505.
[2]Melvill RL,Baxter BL.The intertransverse approachto extraforminal disc protrusion in the lumbar spine[J].Spine,1994,19(23):2707-2714.
[3]Frankel HL,Hancock DO,Hyslop G,et al.The valueof postural reduction in the initial management ofclosed injuries of the spine with paraplegia and te-traplegia I[J].Paraplegia,1969,7(3):179-192.
[4]Denis F.The three column spine and its significancein the classification of acute thoracolumbar spinal in-juries[J].Spine,1983,8(8):817-831.
[5]Kim KT,Lee SH,Suk KS,et al.The quantitativeanalysis of tissue injury markers after mini-openlumbar fusion[J].Spine,2006,31(6):712-716.
[6]Stevens KJ,Spenciner DB,Griffiths KL,et al.Com-parison of minimally invasive and conventional openposterolateral lumbar fusion using magnetic reso-nance imaging and retraction pressure studies[J].JSpinal Disord Tech,2006,19(2):77-86.
[7]Kawaguchi Y,Matsuirl,Jsuji H.Back muscle injuryafter posterior lumbar spine surgery.A histologicand enzymatic analysis[J].Spine,1996,21(8):941-944.
椎旁肌入路 第4篇
1 资料与方法
1.1 病例资料
本组共40 例,均为无神经症状的单节段胸腰椎不稳定骨折,其中男28 例,女12 例;年龄19～55 岁,平均40.5 岁。受伤原因:交通事故伤21 例,高处坠落伤14 例,重物砸伤5 例。受伤至手术时间:1～7 d,平均4 d。损伤节段:
T11 4 例,T12 10 例,L1 15 例,L2 4 例,L3 4 例,L4 3 例。根据Denis分型,压缩性骨折32 例,爆裂性骨折8 例。椎体压缩程度及成角畸形,压缩大于1/3有25 例,压缩大于1/2有15 例,成角畸形均大于20°。椎管受累情况:前方无压迫24 例,压迫小于1/3 16 例。所有病例均无脊髓和神经损伤。病例按人院先后进行排序,单数者进行微创手术治疗而双数者采用传统开放手术治疗。两组患者详细资料见表1。
1.2 手术方法和术后处理
体位复位结合直视下椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉技术选气管插管麻醉。取俯卧位,胸部及双侧髂部垫枕,腹部悬空。医务人员一人双手在腋部,一人双手握住双踝徒手对抗牵引。另一术者以单掌或双掌按压病椎使加大过伸,利用伤椎及其上下椎间盘在向下重力和前后纵韧带等结构张力牵引下达到复位[1],C型臂X线机透视见骨折椎体全部复位良好后,同时用注射器针头标记出伤椎上下相邻椎体的椎弓根部(以我们经验一般于相应棘突连线旁开一横指也是最长肌与多裂肌自然分界面),以其为中点平行棘突各做4个2～3 cm长的切口。切开深筋膜、钝性分离椎旁肌,直达进钉点(腰椎选择人字嵴处作为腰椎的进钉点,胸椎选择肋横突中上1/3交界稍偏外处作为进钉点,),用电刀剥离进钉点周围的软组织,依次行开口、开路、球探探查椎弓根钉道,透视确认后,植入单轴可折断椎弓根螺钉(螺钉长短及粗细选择参照术前X线及CT影像测量结果)。钝性纵行分离骶棘肌,骶棘肌间将预弯杆(直圆棒)、固定。止血,冲洗切口,逐层缝合切口。
切开复位椎弓根内固定术由于开放椎弓根螺钉内固定技术应用已较规范,这里不作介绍。
术后常规抗炎、止血、脱水治疗,卧床6周后在胸腰支具保护下下地活动,要求支具佩戴至少3个月以上。一般在术后1年骨折愈合后取出内固定物。
2 结 果
患者均获随访,时间10～21个月(平均16个月),骨折椎体复位良好,未出现严重并发症。伤椎椎体前缘高度百分比的比较见表2。手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、带支具离床时间的比较见表3。所有患者未发生如椎弓根钉误入椎管致脊髓、神经根或马尾神经以及重要血管损伤等。传统切开组术后遗留腰背部重度疼痛2 例,中度疼痛3 例,轻度疼痛5 例。而椎旁肌间隙入路手术组仅2 例术后腰背部轻度疼痛,经加强腰背肌功能练习、对症后消失。术后均未发生术区感染、内固定松动及断裂等并发症。
椎旁肌间隙组及传统切开组年龄、性别、受伤到手术时间无显著差异(P>0.05,见表1)。
椎旁肌间隙组及传统切开组术后伤椎前缘高度百分比与术前相比具有显著恢复(P<0.01);椎旁肌间隙组及传统切开组术后伤椎前缘高度百分比无显著差异(P>0.05,见表2)。
椎旁肌间隙组较传统切开组手术时间明显缩短,术中出血量及术后引流量明显减少(P<0.01);椎旁肌间隙组较传统切开组住院时间、带支具下床时间明显减少(P<0.01,见表3)。典型病例影像学资料见图1～5。
3 讨 论
3.1 术前复位必要性
良好复位是手术成功的前提与需要。不管采用哪种方法都依赖于脊柱前后纵韧带和纤维环的完整性,当通过人工牵引或器械撑开进行复位时,主要作用是在过伸的张力或上下椎体的撑开作用下,利用前纵韧带的拉伸作用,使具有蠕变和滞后特点的椎间盘首先恢复正常高度,继而通过椎间盘的传导使病椎复位[2]。单纯器械复位因器械预应力的增加及螺钉对松质骨的切割,常导致矫正效果的丢失[3]。体位复位是胸腰椎骨折复位的主要力量,器械复位主要用来维持复位[4]。术前复位可以避免单靠椎弓根螺钉直接复位造成骨折以及螺钉切割骨质脱出椎弓根引起神经损伤等并发症的发生。复位后术中不需再复位,从而有效减
少内固定应力,对后路钉棒系统起到一定的保护作,方便对椎弓根定位及置钉,创伤小,同时可以减少手术复位时间以减少手术出血量。本组病例结果显示微创手术组与传统切开组比较,伤椎的复位以及远期伤椎高度丢失率方面两组基本一致,说明闭合复位结合直视下微创椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折的疗效是确实的。
3.2 手术入路
有学者认为,软组织剥离的范围与手术时间的长短是影响腰背肌恢复的重要因素,软组织的广泛剥离与手术时间的延长将大大增加腰椎术后失败综合征和加速邻近节段退变的风险[5]。胸腰椎传统开放手术采用后正中切口切开,向两侧剥离,创伤大、出血多、住院时间长,术中需广泛剥离椎旁肌,易导致椎旁肌失神经支配、晚期功能障碍等并发症[6]。正是由于开放手术存在上述诸多缺陷,使得微创手术越来越多地受到关注。体位复位结合直视下经皮钝性分离肌肉椎弓根螺钉技术为脊柱后路手术提供了一种新的手术方法,我们选择椎旁肌间隙入路因其从肌间隙入路可以迅速有效地达到手术区域,手术操作简便,术中不需过多暴露椎旁肌肉、横突和关节突,最大限度的保护了椎旁肌肉以及脊神经后支。同时避免了开放手术过程中寻找椎弓根解剖标志而过度暴露椎板及横突时引起的出血,术后肌纤维之间不形成瘢痕组织,基本保留了椎旁肌间隙软组织的生理功能。本组手术时间短,切口小、出血少、术后恢复快及腰背部疼痛的程度和发生率均要优于传统切开组的效果。
有学者研究认为非融合的潜在优势在于邻近骨折部位的关节面很少受到干扰,并且减少所需要的软组织手术剥离,还可以保留胸腰椎活动程度[7]。且与融合患者相比,因为骨移植部位不需准备。在手术时间和出血量方面有显著差异;而椎板间植骨并不能减少短节段椎弓根固定治疗胸腰椎爆裂骨折的内固定失败率。基于以上理论,本组手术患者均未行植骨融合。内固定于术后1年左右取出,本组病例无内固定松动及断裂。
该术式操作简单,便于推广。a)该手术对手术器械无特殊要求,可使用国产大部分钉棒系统,可以减少费用,便于基层医院开展。b)只要有开放手术基础,术中无需借助特殊仪器和专用微创器械即可徒手完成,便于推广。d)由于该技术可以减少X线照射,避免长时间暴露在X线下对医患造成的损害,使手术更加安全。
3.3 注意事项
3.3.1 术前注意事项
我们对于胸腰椎骨折的患者常规行CT扫描及MRI检查以评估脊椎三柱损伤以及椎间关节、椎间孔受影响的程度、椎弓根的粗细和走行、椎弓根进针点据棘突的距离及前后纵韧带损伤情况。采取微创治疗患者的条件:a)单纯性楔形压缩性骨折(椎体高度压缩小于50%);b)CT证实仅累及前中柱,无明显椎管内骨块占位(小于椎管矢状径的30%)的爆裂性骨折;c)无脊髓神经损伤;d)无明显的骨质疏松;e)前后纵韧带连续性完整;f)椎管内无血肿、异物者;g)患者不能耐受长期卧床及矫形垫的稳定性骨折;h)由于从复位方式上说,闭合复位属间接复位,伤后1周以后,前纵韧带和椎间盘的蠕变作用减弱,会影响复位效果[8],所以手术时机应在伤后1周内进行。而对于后纵韧带及后柱结构完全损伤、椎管内骨块向前旋转、椎管狭窄大于50%伴有神经损害以及陈旧性骨折患者,应被视为该手术的禁忌证。
3.3.2 术中注意事项
a)首先使用C型臂X线机定位骨折椎体,注射器针头标记出伤椎上下相邻椎体的椎弓根部(一般在相应棘突旁开一横指处),并以针头为中心,行以棘突平行的切口,以便在准确的位置切最小的切口;b)准确地显露弓根钉进钉点,将钉置于椎弓根内,避免造成严重并发症是胸腰椎骨折手术的关键[9]。而我们通过电刀准确找到肋横突和人字嵴,直视下可以准确找到进钉点,然后根据术前影像学资料确定进钉方向,在球探探及钉道四壁一底全为骨性者才能拧入螺钉,可以避免造成脊髓和神经损伤;c)我们的经验是置入的同一侧螺钉要尽量在一个平面且全部选用长轴可折断椎弓根螺钉以便连接棒能顺利插入;d)术者必须有良好的临床解剖知识,须熟练掌握传统椎弓根螺钉植入固定,严格掌握手术适应证基础上,术中术者间要注意配合,以降低手术时间、透视次数、出血量及感染概率,实现真正意义上的微创。
3.3.3 术后注意事项
a)根据伤椎的稳定程度决定离床和佩戴支具时间,稳定性越差则时间越长,一般来说术后4～8周戴支具离床活动,术后3个月可去除支具;b)定期复查了解伤椎高度丢失情况和内固定稳定情况。
参考文献
[1]朱军,李云飞,李慧章.伸展体位与短节段椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].临床骨科杂志,2004,7(2):171-173.
[2]张功林,葛宝丰,荆浩,等.新型脊柱固定器械的研制与临床应用[J].中华骨科杂志,1997,17(7):488.
[3]刘一.胸腰椎骨折后路内固定技术[J].医师进修杂志,2005,28(10):3-5.
[4]邵强,曾兵.AF复位内固定治疗胸腰段脊柱骨折[J].浙江创伤杂志,2006,11(5):21-23.
[5]Motosuneya T,Asazuma T,Tsuji T,et al.Postoperative change of the cross-sectional area ofback musculature after 5 surgical procedures asassessed by magnetic resonance imaging[J].J SpinalDisord Teeh,2006,19(5):318-322.
[6]Kim DY,Lee SH,Chung SK.et al.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extensionmuscle strength:Pereutaneous versus open pedielescrew fixation[J].Spine,2005,30(1):123-129.
[7]孙军战,赵克义.非植骨融合在经椎弓根后路短节段固定治疗胸腰椎骨折中的可行性[J].颈腰痛杂志,2011,32(3):192-194.
[8]徐又佳,郑祖根,董启榕,等.胸腰椎骨折体位复位与器械复位的比较研究[J].中华创伤杂志,1997,13(1):33.
椎旁肌入路 第5篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院收治的40例无神经症状、无需椎管减压的胸腰椎骨折患者, 男24例, 女16例;年龄25~61岁, 平均47岁。致伤因素:坠落伤11例, 行走时摔伤9例, 重物砸伤7例, 车祸13例。损伤节段:T113例, T1210例, L117例, L210例。所有病例行短节段椎弓根钉棒系统复位内固定治疗, 未行椎管减压。采用随机数字表法将其分为A、B两组, 各20例。两组患者年龄、性别、致伤因素等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。详见表1。
1.2 纳入及排除标准
(1) 胸腰段脊柱骨折 (T11~L2) ; (2) 骨折前无胸腰椎疾病史; (3) 单节段脊柱骨折; (4) Denis骨折分类为单纯压缩性或爆裂性骨折, CT或MRI示椎管占位小于1/3; (5) 临床无脊髓神经损伤表现。排除标准: (1) 资料不齐全, 不能完成随访者; (2) 术中需行椎板开窗减压、椎管内骨块占位者; (3) 严重骨质疏松者。
1.3 手术方法
全部病例采用全身麻醉。A组麻醉成功后患者俯卧位, 悬空腹部, C臂机透视定位骨折节段, 以骨折平面为中心取后正中纵行切口入路, 切开5~12 cm, 平均8.10 cm, 逐层切开皮肤、皮下、达胸腰筋膜, 自腰背筋膜表面潜行分离至正中切口旁开约1.5~2 cm, 寻找多裂肌和最长肌间隙, 切开胸腰筋膜, 沿多裂肌与最长肌钝性分离, 显露关节突和横突, 电凝剥离小关节突的外侧部分, 采用人字嵴定位法行椎弓根螺钉置入, 安置预弯棒, 撑开复位, 冲洗术野, 放置引流管, 逐层缝合。B组采用后正中切口, 切开10~20 cm, 平均14.65 cm, 依次切开皮肤、皮下、腰背筋膜后, 在棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌直达椎板、小关节突、横突后侧, 牵开两侧椎旁肌显露椎弓根钉进钉点, 余步骤基本同A组。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素3~5 d, 48~72 h拔出引流管, 复查胸腰段脊柱正侧位X线片, 术后9~10 d拆线。卧床6周, 床上鼓励患者功能锻炼, 6周后戴腰围或支具下床活动, 腰背肌功能锻炼。
1.5 观察指标
记录手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术前术后椎体前缘高度、术前术后VAS评分、术后Cobb角纠正率。
1.6 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均顺利完成手术, 术后未发生切口感染等并发症。随访10~16个月, 平均13个月, 随访期间X线片示骨折复位良好。两组患者在术后1周VAS评分、术前术后椎体前缘高度比值和术后Cobb角纠正率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。A组在手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量和术后3、6个月VAS评分方面优于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2和表3。
3 典型病例
患者, 男, 45岁, 高处坠伤致L1椎体爆裂骨折, 无神经损伤症状。采用椎旁肌间隙入路。图1、图2分别为患者术前MRI及腰椎X片检查, 可见L1椎体爆裂骨折, 无椎间盘损伤, 椎体高度明显丢失;图3、图4为患者术后正侧位X线, 可见L1椎体高度完全恢复。
4 讨论
4.1 椎旁肌间隙入路手术适应证
对于胸腰椎骨折的手术适应证, 目前尚无统一意见, 尤其对于无神经损伤的骨折的手术指证存在较大争议。有研究认为, 椎体高度丢失50%, 椎管阻塞30%, 应考虑手术治疗。Tezer等[3]认为若MRI提示后部韧带复合体损伤, 则为手术适应证。目前临床医生公认的手术适应证:椎体高度丢失50%或后凸角度>20°;骨折伴有神经压迫症状;骨折块突入椎管, 造成椎管狭窄;相邻椎间隙损伤;陈旧性胸腰段骨折。对于胸腰椎骨折选择椎旁肌间隙入路的适应证, 目前普遍认为采用椎旁肌间隙入路无法进行椎板减压, 不适用于需椎板减压的胸腰椎骨折。主要集中在治疗后柱结构无破坏、不需椎管减压的胸腰椎骨折。但Hoh等[4]采用从浅层多裂肌起点上分离多裂肌肌束, 从而单侧显露椎板, 进行椎板减压, 随着研究的进一步深入, 椎旁肌间隙入路同样可用于需行椎管减压的胸腰椎骨折。
4.2 椎旁肌间隙入路的手术体会
多裂肌与最长肌之间存在一个自然的腔隙, 这是椎旁肌间隙入路的解剖基础。手术关键是确定多裂肌和最长肌间隙。在腰骶段多裂肌与最长肌间隙大多被最长肌表层内侧的肌纤维覆盖, 无法直接看到, 而在胸腰段多裂肌与最长肌几乎平行, 肌间隙较容易找到。后正中切口进入后, 向两侧潜行分离胸腰筋膜, 在T11~L2节段旁开1.5~2 cm用电刀纵向切开胸腰筋膜筋膜, 节段越低该间隙离正中越远, 近似八字形。找到多裂肌与最长肌间隙后, 用手指钝性分离, 小S拉钩牵开, 少许剥离即可显露上关节突与横突的交界, 用人字嵴定位法完成置钉。一般肌间隙比较容易分离, 如分离困难, 则需重新定位肌间隙。置钉过程中, 肌间隙入路相对于后正中入路肌肉的回缩力小, 不需行持续的强力牵拉即可清晰显露上下关节突, 并可轻松把握外展角度, 置钉方便。
4.3 椎旁肌间隙入路手术的优点
传统后正中入路手术在术中需广泛剥离双侧椎旁肌, 切断了多裂肌在棘突的起点, 易致术后肌肉的瘢痕愈合, 可能降低了多裂肌的收缩功能, 使肌肉发生废用性萎缩[5]。同时, 肌肉的广泛剥离, 也可能破坏了肌肉深面的脊神经后内侧支的分支, 使得术后发生失神经支配[6]。而椎旁肌间隙入路的显露过程是在肌间隙中完成, 不需剥离椎旁肌, 基本不影响腰背肌功能, 患者可早期进行功能锻炼。
笔者认为椎旁肌间隙入路的优点主要体现在以下几个方面: (1) 手术切口小, 保留了脊柱后方结构的完整性, 符合微创理念, 维护了脊柱的稳定性; (2) 不需剥离椎旁肌, 保留了多裂肌的完整性, 减少了肌肉的牵拉损伤, 避免了损伤多裂肌深面的神经分支, 能减轻术后腰背部疼痛; (3) 多裂肌与最长肌间隙为一自然的间隙, 可避开关节突及横突的节段血管分支, 术中出血少。 (4) 置钉时, 椎旁肌间隙入路能清楚显露上下关节突, 并容易把握外展角度, 置钉方便。 (5) 缝合腰背筋膜后, 肌间隙封闭, 术后引流少。
4.4 椎旁肌间隙入路的不足
椎旁肌间隙入路虽然具有上述优点, 但也存在不足。 (1) 椎旁肌间隙入路因保留了脊柱后方结构的完整性, 如需安装横连杆, 需穿行多裂肌、棘突、棘间韧带等结构, 这相对于后正中入路较不便。 (2) 椎旁肌间隙入路能很好地显露上下关节突, 但由于内侧有多裂肌的遮挡, 需椎管减压的手术, 需钝性分离多裂肌间隙, 从而显露椎板, 手术视野受限, 如无相配套器械协助, 操作有一定难度。但如借助相配套的牵开系统和光源设备, 则可使术野扩大, 器械操作基本不受影响。 (3) 行椎旁肌间隙入路手术, 需先有传统开放入路手术的经验积累, 对脊柱结构的充分熟悉, 学习曲线较后正中入路长。
经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折, 具有手术切口小、创伤小, 出血少、疗效好等优点, 符合微创理念, 是一项值得在临床推广的术式。
摘要：目的:比较经椎旁肌间隙入路和后正中入路手术治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法:选取笔者所在医院收治的40例无神经症状、无需椎管减压的胸腰椎骨折患者, 均手术治疗, 采用随机数字表法将其分为A、B两组, 各20例。A组采用椎旁肌间隙入路, B组采用后正中入路, 比较两组的手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术前术后椎体前缘高度、术前术后VAS评分、术后Cobb角纠正率。结果:两组患者在术后1周VAS评分、术前术后椎体前缘高度比值和术后Cobb角纠正率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。A组在手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量和术后3、6个月VAS评分方面优于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少、术后腰背痛缓解快等优势, 符合微创理念, 值得推广。
关键词：椎旁肌间隙,胸腰椎,骨折
参考文献
[1]徐宝山, 唐天驷, 杨惠林.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志, 2002, 22 (11) :641-647.
[2]Wiltse L L, Bateman J G, Hutchinson R H, et al.The paraspinal sacroapinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].Bone Joint Surg Am, 1968, 50 (5) :919-926.
[3]Tezer M, Erturer R E, Ozturk C, et al.Conservative treatment of fractures of the thoracolumbar spine[J].International Orthopaedics, 2005, 29 (2) :78-82.
[4]Hoh D J, Wang M Y, Ritland S L.Anatomic features of the paramedian muscle-splitting approaches to the lumbar spine[J].Neurosurgery, 2010, 66 (3) :13-25.
[5]Fan S, Hu Z, Zhao F, et al.Multifidus muscle changes and clinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion:minimally invasive procedure versus conventional open approach[J].Eur Spine, 2010, 19 (2) :316-324.
椎旁肌入路 第6篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年3月-2015年3月医院无神经症状不需行椎管减压的单节段骨折患者43例的临床资料。其中男26例,女17例;年龄19~62岁,中位年龄36.1岁。根据手术适应症不同将43例患者分为传统后正中入路胸腰椎手术组(传统组)24例与椎旁肌间隙入路手术组(肌间隙组)19例。传统组男14例,女10例,中位年龄年龄37.2岁,术前腰背痛VAS评分(7.4±0.7)分,Cobb角(19.8±4.2)度,累及T11椎体2例,T12椎体10例,L1椎体11例,L1椎体1例。肌间隙组男12例,女7例,中位年龄35.7岁,术前腰背痛VAS评分(7.6±0.5)分,Cobb角(20.1±4.1)度,累及T11椎体3例,T12椎体8例,L1椎体7例,L1椎体1例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方式:
术前C型臂定位,取以伤椎为中心的后正中纵行切口,切开胸腰背筋膜,传统后正中入路切断多裂肌棘突起点,电刀沿棘突向两侧剥离椎旁肌,直至暴露双侧关节突及横突。椎旁肌间隙入路延棘突两侧旁开2~3cm,沿多裂肌与最长肌间隙钝性分离,可触及关节突及横突。置入椎弓根螺钉后,视病情撑开复位。冲洗术野,放置引流,逐层缝合。
1.2.2 术后处理:预防性应用抗生素3d,24~72h引流量<5 0 ml后予以拔除引流管。卧床休息6~8周,嘱患者于床上行腰背肌功能锻炼。
记录、比较2组手术时间,切口长度,术中出血。术后1、2、3、6、12个月复查X线,评估术前及术后第1、6个月VAS评分;测量术前及术后第1、6个月Cobb角。
1.3 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者随访6~18个月,平均12.2个月。术后复查X线片示骨折复位良好,内固定位置满意。术后随访3~6月所有骨折患者均获骨性融合,末次随访所有患者均未出现内固定松动、脱出、断裂及脊髓神经损伤加重征象。
肌间隙组手术时间较传统组短,但2组比较差异无统计学意义(P>0.05);肌间隙组切口长度明显短于传统组,平均出血亦明显少于传统组,术后第1、6个月VAS评分均明显低于传统组,差异有统计学意义(P<0.05),2组Cobb角纠正率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
注:与传统组比较,*P<0.05
3 讨论
3.1 椎骨折后路手术入路的选择
后路椎弓根钉—棒系统是治疗胸腰椎骨折行之有效的方式,目前广泛应用于胸腰椎骨折,疗效满意。手术方式的选择需根据患者具体情况进行全面评估,综合考虑骨折类型和稳定性、骨折程度、韧带及神经损伤情况、术者经验及患者意愿等诸多因素,以做出最佳选择。后路手术传统后正中入路手术具有操作简单,固定节段短,复位效果好,固定可靠及间接减压效果好等优点[2],显露清楚,手术风险较小,在较长时间内一直被广泛应用。但该术式广泛剥离及牵拉椎旁肌,导致肌肉缺血、坏死甚至支配椎旁肌神经损伤,常继发如顽固性腰背疼痛、平背畸形等一系列并发症。
3.2 椎旁肌间隙入路术式的优势
椎旁肌间隙入路用于治疗腰脊柱融合及许多腰椎脊柱疾病。目前该术式已扩大应用于胸腰椎骨折、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱等病症的治疗,均取得满意临床效果[3]。椎旁肌间隙入路是一种自然间隙入路,无需过多的剥离软组织即可直接到达关节突关节的外侧,暴露椎弓根钉进针点,完成椎弓根钉置入。减少了手术步骤,直达病变椎体,缩短了切入点与病变椎体的距离,同时由于自然间隙血管分布少,故椎旁肌间隙入路具有手术时间短、切口小、出血量少等优点。
本研究结果显示,肌间隙组术后第1、6个月VAS评分均明显低于传统组,(P<0.05),提示椎旁肌入路对肌肉神经的损伤要小于传统后正中入路。而椎旁肌间隙方法术后可完全缝合腰背筋膜,故最大限度保留了脊柱解剖结构完整性,使患者在术后早期即可进行侧向运动。但椎旁肌间隙入路术式亦有其不足,如该术式并非适合所有胸腰椎骨折,对于发生多节段胸腰椎压缩性或爆裂性骨折、安装横连杆系统、伴有神经损伤症状的需行椎管减压的骨折不适用。
综上所述,椎旁肌间隙入路用于胸腰椎骨折后路手术,与传统后正中入路相比治疗效果良好,更具手术时间短、切口小、出血量少及功能恢复快等优势,符合微创理念,值得临床推广应用。
参考文献
[1]Gejo R,Matsui H,Kawaguchi Y,et al.Serial changes in trunk muscle performance after posterior lumbar surgery[J].Spine(Phila Pa1976),1999,24(10):1023-1028.
[2]曾忠友,张建乔,金才益,等.胸腰段脊柱骨折不同固定方式疗效对比分析[J].中华创伤杂志,2012,28(2):149-154.
椎旁肌入路 第7篇
资料与方法
2013年1月-2015年6月收治胸腰椎骨折患者60例, 随机分成观察组与对照组, 每组30例。对照组男18例, 女12例, 年龄37~53岁, 平均 (44.7±1.3) 岁, 高处坠落12例, 交通事故伤13例, 重物砸伤5例, 受伤与手术间隔时间2~10 d, 平均 (4.3±0.7) d;观察组男17例, 女13例, 年龄36~55岁, 平均 (43.4±1.6) 岁, 高处坠落10例, 交通事故伤14例, 重物砸伤6例, 受伤与手术治疗的时间1~9 d, 平均 (4.0±1.0) d。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 但有可比性。60例患者均签订知情同意书, 以参与此次探究试验。
方法:患者入院后, 均进行科室会诊, 并确定最佳手术方案。 (1) 对照组:患者选择传统后正中入路治疗, 实施全身麻醉, 选择俯卧位, 并在X线机的辅助下进行定位, 以确定患者的伤椎位置, 在患者皮肤后的正中部位做一切口, 对患者的皮肤、皮下组织以及背部肌肉筋膜等进行依次切开, 并对棘突旁的椎旁肌肉进行剥离, 以保证患者双侧关节突的暴露度, 利用自动拉钩将患者的双侧椎旁肌撑开, 并将进针点暴露, 把椎弓根螺钉置入, 连接棒安装, 实施常规复位, 患者均留置引流管, 逐层缝合患者切口。 (2) 观察组:患者选择经椎旁肌间隙入路治疗, 实施全身麻醉, 选择俯卧位, 根据患者的脊柱曲度设置连接杆, 垫高患者的双侧髂骨, 以悬空患者腹部, 利用X线进行定位, 并对患者的切口与伤椎位置进行标记, 在患者皮肤后正中部位切一纵向切口, 以显露患者的深层肌群, 暴露患者的内侧多裂肌与外侧最长肌, 把患者筋膜向一侧拉, 顺着患者最长肌与髂肋肌的肌间隙进行钝性分离, 一直到关节突, 通过电刀把患者的横突上缘和椎板连接部位显露, 保证椎弓根螺钉植入的准确性, 通过C型透视机进行定位, 并把椎弓根钉置入与其相邻的椎体中, 利用钝性分离安置好连接杆, 并对前后纵韧带进行牵拉, 以有利于椎体形态的恢复, 通过透视掌握患者的伤椎病情, 留置引流管, 并缝合患者切口, 术后给予患者抗生素, 以实施抗感染治疗。
观察指标:统计分析两组患者的术中出血量、手术时间、疼痛评分、术后下地时间以及术后引流量等。
结果
在本次探究试验中, 观察组的术中出血量、手术时间、疼痛评分、术后下地时间以及术后引流量等均优于对照组, 差异存在统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
讨论
随着我国私家车与高层建筑数量的急剧增多, 交通事故伤与高空坠落伤较为常见, 导致胸腰椎骨折成为临床治疗中多发的一种损伤[4]。
传统正中切口入路对患者的脊柱功能恢复情况产生影响且预后不良, 对患者的创伤较大, 术后疼痛较为明显, 导致椎旁肌坏死与神经损伤的出现[5];经椎旁肌间隙入路的手术难度小, 提高患者脊柱的稳定性, 且快速抵达患者的横突与关节面, 椎旁肌间隙入路有效避免剥离患者的多裂肌, 保留棘突起点, 有利于患者肌肉的愈合, 术后瘢痕小, 保护患者的神经, 以维持患者椎旁肌正常的功能与生理特性, 避免术后腰背痛的出现[6]。
本研究中研究对象为60例胸腰椎骨骨折患者, 观察组患者的术中出血量、手术时间、疼痛评分、术后下地时间以及术后引流量等均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。与董晓兵等人的探究结果相差不大[7]。
综上所述, 经椎旁肌间隙入路手术在胸腰椎骨折患者临床治疗中的应用, 不仅能够有效降低患者的术中出血量与术后引流量, 而且能够缩短患者的手术时间, 降低疼痛评分, 减轻患者的痛苦, 意义重大, 可在临床治疗中进行大范围的推广与应用。
参考文献
[1]赵斌.经椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折治疗中的应用[J].中华骨科杂志, 2011, 31 (10) :1147-1151.
[2]周德春.经椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的临床应用[J].四川医学, 2013, 34 (4) :498-500.
[3]张啟维.经椎旁肌间隙入路取出腰椎椎弓根螺钉内固定系统[J].中国脊柱脊髓杂志, 2012, 22 (2) :152-155.
[4]钟润泉.经椎旁肌间隙入路内固定治疗无神经损伤的胸腰椎骨折的临床观察[J].临床外科杂志, 2013, 21 (7) :532-533.
[5]李玉伟.经椎旁肌间隙入路内固定结合伤椎椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23 (11) :1040-1042.
[6]张文捷.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志, 2011, 9 (2) :98-101.