治疗选择范文

治疗选择范文（精选12篇）

治疗选择 第1篇

1临床资料

1.1 一般资料

本组68例患者, 男52例, 女16例;年龄8～62岁。致伤原因:车祸伤34例、坠落伤18例、压砸伤10例、打击伤6例。有合并伤28例, 其中合并左下胸部肋骨骨折10例、四肢骨折8例、左肾挫伤4例、肝包膜或肝包膜下浅表裂伤4例、脑外伤2例。就诊时间为伤后30 min～24 h。

1.2 诊断

本组患者均有明确的外伤史, 均有左上腹疼痛及压痛。其中有轻度腹膜炎体征10例、有早期休克表现12例。诊断性腹腔穿刺52例, 有34例抽出少量不凝固血液。66例患者入院时行B超检查确诊为脾破裂, 2例合并脑外伤患者入院时未行B超检查, 而于入院24 h后再经B超检查确诊。有44例加作CT检查亦支持外伤性脾破裂诊断。损伤程度按美国创伤外科协会 (AAST) 脾损伤分级标准[1], 本组Ⅰ级30例、Ⅱ级28例、Ⅲ级8例、Ⅳ级2例。

1.3 治疗方法

①严密观察伤情变化:入院后给予心电监护, 密切观察血压、脉搏和呼吸变化, 动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量, 严密观察腹部体征变化;②禁食2～3 d, 对腹胀、呕吐患者予以胃肠减压;③建立畅通的静脉通路, 纠正水、电解质紊乱, 酌情输血, 应用止血药物, 预防性应用抗生素, 加强营养支持;④72 h内每6～8 h进行B超监测, 动态观察血肿及腹部积血情况, 以后每周复查B超或CT 1次, 观察脾脏损伤愈合及腹腔积血吸收情况;⑤绝对卧床休息>2周, 出院3个月内限制剧烈活动, 6个月内避免重体力劳动;⑥及时处理合并伤。

2结果

本组患者全部治愈, 非手术疗法治愈62例。其中Ⅰ、Ⅱ级58例均经非手术疗法治愈;Ⅲ、Ⅳ级10例中非手术疗法治愈4例、并发大出血中转手术6例。4例患者分别于入院后8、12 h出现血流动力学波动, 血红蛋白和红细胞压积逐渐下降, B超监测腹腔积血增多而中转手术, 另2例患者于非手术治疗的第12天因剧烈咳嗽而诱发再次出血, 急诊中转手术治愈。住院时间7～32 d。本组除8例失访外, 余60例出院后定期复查。出院后3个月复查CT证实脾破裂已愈合, 脾脏形态基本正常。随访6～12个月无并发症。

3讨论

3.1 非手术治疗的可行性

脾脏是人体内最大的淋巴器官, 在细胞免疫和体液免疫中起着重要的作用。研究表明, 脾脏切除术后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加, 甚至可发生脾切除术后凶险性感染 (OPSI) [2]。随着基础研究的进展, 脾脏血管分支节段性分布规律以及脾外伤后的自行止血功能、良好的愈合能力为非手术治疗提供了理论依据。影像学的发展, 尤其是CT检查, 不仅能对脾破裂作出明确的诊断及分型, 而且为是否选择非手术治疗及治疗过程中动态观察提供可靠依据。近年来, 非手术治疗外伤性脾破裂的报道较多, 成功率>90%[3], 大量的临床成功经验也证实了非手术治疗的可行性。本组34例, 有31例经非手术治疗成功, 成功率为91.2%, 非手术治疗并不延长患者的住院时间, 且减少了输血需求量及腹部并发症的发生。

3.2 非手术治疗的适应证

非手术治疗脾破裂的关键是必须严格掌握适应证。作者认为:①患者入院时或经快速补液及输血400～800 ml后血流动力学稳定;②除外腹部其他脏器损伤而需手术者, 动态观察腹部体征无进一步加重趋势;③经CT或B超检查确定脾损伤程度为Ⅰ～Ⅱ级;Ⅲ级脾损伤经床旁B超动态监测血肿无扩大, 积血不增加;④无凝血功能障碍及病理性脾破裂者。对于Ⅲ级脾损伤选择非手术治疗应持慎重态度, 尤其是合并休克表现者, 非手术治疗的成功率低, 危险性较大;Ⅳ、Ⅴ级损伤者不宜行非手术治疗。

3.3 非手术治疗的注意事项

严密观察和动态监测伤情变化是非手术治疗脾破裂的重要措施。对血流动力学的监测尤为重要, 其稳定与否可作为决定是否中转手术的标准之一。在非手术治疗期间, 还应动态监测血常规及红细胞压积等指标, 注意腹部体征变化, 定期复查B超或CT。如患者短时间内出现腹胀, 应减少输液或输血, B超或CT检查提示伤情加重, 说明脾脏有继发性出血, 应及时中转手术治疗。决不能为了一味追求非手术治疗而任意加强输血、扩容等措施, 否则会延误手术时机而威胁患者生命安全。

摘要：目的总结外伤性脾破裂的保守治疗效果。方法严密观察伤情变化:入院后给予心电监护, 密切观察血压、脉搏和呼吸变化, 动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量, 严密观察腹部体征变化。结果本组患者全部治愈, 非手术疗法治愈62例。其中Ⅰ、Ⅱ级58例均经非手术疗法治愈;Ⅲ、Ⅳ级10例中非手术疗法治愈4例、并发大出血中转手术6例。结论严密观察和动态监测伤情变化是非手术治疗脾破裂的重要措施。

关键词：外伤性,脾破裂,非手术

参考文献

[1]洪得飞, 郑雪咏, 严力锋, 等.免切割闭合器完全腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术.中国微创外科杂志, 2008, 8 (1) :21-23.

[2]陈焕伟, 甄作均, 苏树英.腹腔镜脾切除术32例报告.中国微创外科杂志, 2006, 6 (8) :580-581.

根据音乐的治疗功能选择音乐 第2篇

音乐的治疗功能

根据音乐的治疗功能选择音乐：

• 1情绪焦躁不安: 《春江花月夜》、《渔舟唱晚》、马斯涅的《沉思》、舒曼的《梦幻

曲》、门德尔松的《乘着歌声的翅膀》、《星空》（理查德·克莱德曼抒情钢琴曲）等； • 忧郁症：《江南好》、《喜洋洋》、《步步高》、《北京喜讯到边寨》、贝多芬的《欢乐颂》、小约翰．施特劳斯的《蓝色多瑙河圆舞曲》、莫扎特的《土耳其进行曲》、童声合唱曲等；

• 2神经衰弱、失眠：《彩云追月》、《茉莉花》、圣桑的《天鹅》、舒伯特的《摇篮曲》

及《小夜曲》、《半个月亮爬上来》、《女人花》、《花非花》（黑鸭子组合）等；

• 高血压：《轻音乐—晨曲》、《平湖秋月》、《江南好》、《牧歌》、《美丽的草原我的家》、《梅花三弄 》、黑鸭子演唱专辑等；

• 3胃肠功能紊乱：《情深谊长》、《泉水叮咚》、莫扎特的《嬉游曲》、莫索尔斯基的《图

画展览会》、《秋日私语》（理查德·克莱德曼抒情钢琴曲）等。

• 4消除疲劳的乐曲 :轻松流畅的音乐能增强大脑皮层抑制过程，调节兴奋抑制过程，使其趋于平衡，加快疲劳的消失。如《彩云追月》、《牧童的短笛》、《十五的月亮》、《假日的海滩》、《锦上添花》、海顿组曲《水上音乐》、维瓦尔大提琴协奏曲《四季》中的《春》等。

•（接受音乐治疗并不要求一定要懂音乐，事实上大部分接受音乐治疗的人都是不懂

肿瘤治疗新选择 质子重离子治疗 第3篇

打击肿瘤的“定向爆破”

质子，即氢原子失去电子后带有正电荷的粒子；重离子，即碳、氖、硅等原子量较大的原子核或离子。质子重离子治疗是运用质子或重离子射线在精准杀灭肿瘤细胞的同时，又能够有效地保护其他正常组织的一种治疗方法。研究证实，质子或重离子射线在加速器中被加速到光速的70%（约21万公里/秒）时引出，在射入人体的整个射程中，其能量变化犹如“立体定向爆破”，仅对肿瘤细胞产生强大的杀灭效应，而基本不损伤周围正常组织。

质子重离子放射治疗肿瘤精度高，杀伤力强，对头颈部肿瘤、脑恶性肿瘤、前列腺癌、肺癌和肝癌等都有较好疗效。结合目前世界上最先进的笔形扫描技术、呼吸门控技术、粒子放疗计划系统及患者定位和影像验证系统等技术设备，疗效进一步提高。质子重离子治疗是一种无创伤性治疗，年龄大、心肺功能较差或不能耐受手术的患者，可以获得较好地治疗效果；部分肿瘤类型，治疗效果优于传统放疗。

并非适合所有肿瘤

质子重离子治疗，具有能级高和穿透性强的特点，因此，其适应证范围较之普通光子放疗有极大拓宽。目前，重离子医院目前已开展的治疗适应证包括：头颈部肿瘤如鼻咽癌、脊索瘤、软骨肉瘤，胸部肿瘤如早期和局部晚期肺癌、部分胸腺癌及胸部转移性肿瘤，腹部肿瘤如肝癌、胰腺癌，盆腔肿瘤如前列腺癌，局部复发肿瘤及其他不能手术切除的盆腔肿瘤等其他局限性肿瘤等。

质子重离子治疗，虽然具备诸多特点，却并非万能的“治癌神器”，也有其局限性。对于尚未获得病理学或细胞学确诊的、已发生多发转移或终末期的肿瘤、血液系统肿瘤（如白血病、多发性骨髓瘤等）、同一肿瘤部位已接受过2次及以上放射治疗的、胃癌、结直肠癌等空腔脏器肿瘤以及无法较长时间保持俯卧或仰卧体位的患者，并不适用。

总之，质子重离子治疗技术将为我国广大肿瘤患者提供肿瘤治疗新选择，带来新福音。但是，由于该项技术要求极高，且肿瘤患者病情往往较为复杂。因此，患者是否适用质子重离子治疗，需要医生充分了解与评估患者的病情后再做决定。对此，患者应该充分理解，科学看待。

质子重离子治疗相关注意事项

1.希望接受质子重离子治疗的患者，需提前预约

为确保每位患者充分的就诊时间，上海市质子重离子医院门诊实行全预约制，患者可通过网络或电话进行预约。患者来院就诊时，需携带好相关病历、检查报告、病理报告、影像检查胶片以及治疗与手术记录等资料，便于医生对患者病情及是否适用质子重离子治疗进行判断。

2.质子重离子治疗分“七大步骤”

重离子医院质子重离子治疗分“七大步骤”，即首次专科门诊→多学科联合门诊→计划CT→放疗计划→质量控制→质子重离子放疗→复诊。整个过程中，需要患者和医院诊疗团队密切配合，以顺利完成每一个必要的诊疗步骤。

3.质子重离子治疗疗程以及相关费用

质子重离子放疗每疗程的治疗次数根据病种、部位等因素各不相同。重离子医院所指定的价格为每疗程治疗费用27.8万元，低于国际同类医疗机构的收费水平。

上海市质子重离子医院临床试验结果

2014年，上海市质子重离子医院进行质子重离子系统设备临床试验，实际治疗患者35例。通过分析每一位肿瘤患者病情并制定相应治疗计划，最终22例患者接受重离子射线治疗，13例患者接受质子射线治疗。治疗随访结果如下：

1.放疗副作用 在放疗以及3个月临床试验期间，25例发生了与质子重离子放疗相关不良事件，均为1级（轻微），如放射区域皮肤颜色加深和轻微脱发、前列腺癌患者尿急尿频等。放疗结束后6个月，上述不良反应绝大多数已消失。

2.治疗有效性 在放疗结束后6个月，症状完全消失6例，症状改善8例，未观察到新的症状出现。19例前列腺患者中，前列腺特异蛋白（PSA）完全控制16例。其他16例患者中，肿瘤完全消失1例，肿瘤部分缩小2例，肿瘤稳定13例。

围手术期液体治疗的合理选择 第4篇

从外科手术角度, 患者的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。充分理想的液体治疗可维持机体细胞、组织及器官的结构和功能, 降低并发症发生率和病死率。实际上在外科基础方面也有许多概念和措施的更新及进步, 临床医师往往甚少关注而显得对该领域的观念认识滞后, 对术后患者基本上只是关注水、电解质的补充, 而对创伤后组织微循环的变化认识不足, 容量治疗的随意性很大, 输血指征的掌握以及晶体、胶体的合理应用也缺乏理论指导, 应引起广大外科医生的高度关注。

1晶体液的分类及不同特点

液体治疗是外科的基本问题, 正确的液体治疗必须符合人体体液组成和分布特点, 已知体液分为细胞内液和细胞外液两大部分, 后者又分为组织间液和血浆等, 不同种类的液体输入之后, 在体内的分布有所不同。近年来, 对液体治疗的理解已进入微循环水平, 液体治疗的关键不仅仅在于维持血压, 更应注重在处理病因的同时着重于有效循环血量的恢复、微循环的改善以及保护组织细胞等措施。等渗晶体液具有含平衡电解质、良好的缓冲作用、对肾功能保护较好、不良反应少及费用低、且能较快时间内提升血容量血压等优点, 因而是临床上最常用、应用最广泛的液体治疗剂。客观地讲, 低血容量患者单纯输入晶体液后, 短期内低血容量有所改善, 各脏器的微循环血流量明显增加, 但晶体液输入后其水分很快渗至血管外, 存在毛细血管渗漏现象, 很快大部份晶体液进入了组织间隙, 脏器的微循环血流量随之下降, 因此其维持血容量的作用很短暂, 难以长时间保障重要脏器的微循环灌注, 而且过多的晶体液输入势必导致组织水肿, 微循环血流量减少, 严重时甚至会影响器官功能和伤口愈合, 各种并发症也会增加[1]。另外术后第3天左右开始, 蓄积在组织间隙的水分又渐渐返回血管内, 若患者存在心肾功能不良, 这种循环中的高血容量状态就可出现心力衰竭和肺水肿。高渗晶体盐溶液常用制剂有3%、5%、7.5%NaCL和高张复方乳酸钠溶液, 其特点是用量少、起效快、降低颅内压、改善肾功、减轻脑水肿、防止肺水肿等优点, 用较小容量可获得较好的复苏效果, 钠浓度越高, 复苏所需的溶液量就越少, 不仅可以减少术后的输液量和液体正平衡量, 而且促进液体负平衡提前出现[2]。此外围手术期在选用等渗或高渗等晶体液的同时要把握量的适度, 限制晶体液的输入[3]。同时还应选用其他液体。

2严格掌握输血适应证

输血是外科患者重要的治疗措施之一, 多年来输血一直是临床上常用的液体治疗方法, 近年来, 由于血源日趋紧张, 我国高病毒性肝炎发病率以及目前艾滋病的发病率迅速增长, 输血所致的传染疾病的潜在危险不断增加, 另一方面, 输血指征早有规定, 卫生部也颁布了相应的输血指南, 且不适当的输血对微循环反而不利, 有效循环血容量、血红蛋白浓度、血黏度是维持正常循环的关键, 关于维持有效循环血容量在补充足够的血容量前提下保持良好的心功能是关键, 血红蛋白浓度及红细胞压积过低时显然有必要输血纠正, 但必须避免血红蛋白浓度太高, 否则会使血黏度增高, 反而不利于微循环血流的顺畅。对照目前的临床处理, 输血指征掌握过宽的现象很普遍, 应予以纠正[4]。

3合理使用天然胶体液白蛋白

胶体液分为天然胶体液、人工胶体液, 先说其不良反应, 输注胶体液有导致肾小球滤过率降低、不同程度过敏反应、影响凝血功能的可能, 过量时还可导致长时间肺水肿及其他过敏反应等, 但是目前最为接受的观点是由于大量液体丢失的手术和术后容量治疗应采用扩容时间长、效果确切的液体。而新一代人工胶体液扩充血容量就具有高效性及较长的血液内滞留性 (相对的长效性) , 而且目前临床上使用的第三代6%羟已基淀粉不仅可以达到理想的扩容效果, 加快体内代谢, 同时明显减少了大量输注后可能产生的潜在凝血功能障碍, 较少在组织中的潴留, 克服了胶体液使用剂量的极大限制[5], 大大降低了胶体液出现不良反应的发生率。天然胶体液包括白蛋白、新鲜血浆。低白蛋白血症在外科患者手术后的确十分常见。白蛋白又分等渗、高渗两种, 既是容量扩充剂 (增加血容量和胶体渗透压) , 还可以降低组织水肿、运输解毒等, 但在毛细血管通透性增加、存在毛细血管渗漏现象的病理状态下, 外源性白蛋白不可避免地渗漏到组织间隙, 使组织间液胶体渗透压升高, 后者又把大量液体从血管内引入组织间隙, 导致组织水肿反而不利于灌注, 扩容效果不很肯定, 且外源性白蛋白分解慢, 含必须氨基酸少, 从营养支持的角度讲不会有很大的营养价值, 血浆白蛋白水平的确能反应机体营养状况, 低白蛋白血症提示预后不良, 但并不是补充白蛋白就能逆转其不良后果, 惟有采用积极的肠内营养 (EN) 或肠外营养 (PN) , 才可能从根本上改善患者的营养状态, 促使患者康复, 影响伤口愈合的因素很多, 除患者已经存在营养不良外, 精湛的手术技巧、无张力缝合 (吻合) 、良好微循环和充分的组织氧供是确保伤口愈合的重要环节, 且白蛋白同属血液制品, 也有传播疾病的潜在性, 价格又比较昂贵, 所以白蛋白一般不作为一线扩容剂及营养剂, 临床应用白蛋白的主要指征是严重的低白蛋白血症, 现在必须改变传统的观念, 合理使用白蛋白[6], 常规用白蛋白来扩容、改善患者低白蛋白血症、营养支持是不值得推荐的。

4人工胶体液的分类及不同特点

人工合成胶体液作为一种迅速有效的扩容液体, 已被广泛应用于临床, 其代用品有许多种, 主要有明胶类、右旋糖酐类、羟已基淀粉类, 由于其理化特性不同, 临床效果也各有不同。人工胶体羟已基淀粉的分子量略大于白蛋白, 羟已基淀粉是由玉米淀粉改造而成, 是一种环保型血浆代用品, 其结构与糖原相似, 过敏发生率远远低于右旋糖苷, 且无生物制品的传染病威胁, 大量证据表明输注羟乙基淀粉后维持了血管内较高的胶体渗透压, 同时较少发生血管渗漏现象, 具有“堵漏”作用, 从而获得强效持久的容量扩充效应, 它在体内经血清a淀粉酶不断降解, 平均分子量不断下降, 当其中分子量小于70000D (肾阈值) 时, 很快经肾小球滤过排出。所以, 适当的分子量和羟乙基化程度是羟乙基淀粉溶液有效性和安全性的关键因素[7]。特别是第三代HES在二代基础上适当降低了分子质量和取代级, 降解快, 减少了对凝血功能 和肾功能的影响[8,9], 甚至可用于中到重度肾功能不全患者, 安全性好。能有效改善微循环功能和组织灌注, 在器官灌注、组织氧供、毛细血管渗漏、炎症反应等均具有正性作用[10]。

总之, 为维持正常的循环状态, 围手术期外科患者应酌情给于适当晶胶联合的容量治疗, 合理的联合选用晶、胶体液, 特别是晶、人工胶体液, 既可扩容同的时纠正离子紊乱, 又能防止组织水肿。合理的液体治疗通过改善外科手术、创伤患者的血液流变学状况, 快速恢复脏器微循环血液灌注和组织氧供, 能够明显降低并发症发生率和病死率。但我们所面临的具体情况是千变万化的, 在实际工作中决不能生搬硬套, 临床上凭感觉随意判断患者的血容量状态的做法应予以纠正, 强调必须监测、观察患者舌部的湿润程度、皮肤弹性、尿量、血糖、CVP、Hb、Hct及血气分析、生命体征等, 而应根据临床情况和监测结果随时调整补液策略, 才能达到提高生存率、降低并发症发生率和死亡率的最终目标。

参考文献

[1]NisanevichV, FelsensteinI, AlmogyG, etal.Effect of intraopera-tive fluid management on outcome after intraabdominalsurgery.Anes-thesiology, 2005, 103 (1) :25-32.

[2]邵永胜, 全卓勇, 等.高渗盐水对胃肠道癌术后液体平衡和临床结果的影响.中国实用外科杂志, 2005, 25 (7) :401-403

[3]Kudsk KA.Evidence for conservative administration following elec-tive surgery.Ann Surg, 2003, 238 (5) :649-650.

[4]吴肇汉.外科患者液体治疗的现代概念.外科理论与实践, 2004, 9 (4) :343-344.

[5]Thomas A.Neff MD, Martin D, etal.Repetitive Large Dose Infusion of the Novel Hydroxyethyl Starch130/0.4in patients with severe head injury.nesth Analg, 2003, 96 (5) :1453-1459.

[6]裘晓红, 鲍引娟等, 人血白蛋白的临床应用分析, 实用药物与临床, 2008, 11 (2) :95-96.

[7]张秀华黄宇光, 围术期羟乙基淀粉容量治疗的安全性, 临床麻醉学, 2006, (22) :937-938.

[8]Gerd Haisch, MD, Joachirn Boldt, MD, et al.The influence of intra-vascular volume therapy with a new hydroxyethyl starch prepa-ra-tion (6%HES130/0.4) on coagulation in patients undergoingmajor abdominal surgery.Anesth Analg, 2001, 92 (3) :565-571.

[9]朱敬明, 刘存明, 等.羟乙基淀粉对血液流变学及凝血功能的影响.临床麻醉学, 2001, 17 (4) :194-196.

治疗选择 第5篇

中华养心网 2010-6-30 9:03:20

胸痛中心的建立

胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后常不与疼痛程度平行，故应力求早期明确诊断。为此组建胸痛中心（Chest pain center,CPC）、培养专科医生具有重要的临床意义。胸痛专科医生通过询问病史、快速体格检查、常规心电图、床旁心肌生化标记物测定等，及时准确诊断各种胸痛，或将其筛拣后进行危险分层—低危、中危和高危的患者，分别给予相应处理。

实际工作中，通常可将患者胸痛分为心原性和非心原性两大类，前者主要为急性冠脉综合征（ACS），对诊断为ST抬高心肌梗死者，应立即启动绿色通道，通过静脉溶栓、冠脉介入或快速小剂量溶栓加即刻冠脉介入等方法，及时开通梗死相关血管，对确诊为非ST段抬高ACS患者，抗栓不溶栓，并对高危患者实施早期介入干预措施。急性主动脉夹层（AAD）是心原性胸痛中又一常见而严重类型，由于高血压病发病率高，而知晓率、服药率和控制率非常之低，从而使AAD发病率明显上升。AAD发生后，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50％。非心原性胸痛中较常见而严重类型为肺血栓栓塞症（PTE），随着人们意识的增强，该病的拣出率大为提高，预后明显改善。

总之，胸痛中心的建立，乃事在必性。当前全国已有少数大医院组建了CPC，在胸痛的诊断和鉴别诊断中发挥积极作用。

山东大学齐鲁医院胸痛中心简介

山东大学齐鲁医院是拥有1700余张床位的大型综合性医院，急诊科承担着十分繁重的日常急诊急救任务，年急诊量近十万人次。山东乃人口大省，各种急性和危重病人较多，其中急性胸痛是急诊急救的重要内容，其病因繁多，临床预后意义相差甚大，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针。为了适应临床需要，宣传和普及急性胸痛的医疗常识，缩短发病至就诊时间，提高急诊急救的水平。在张运院士的指导下，我院于2002.10在全省率先成立“胸痛中心”，并在全省首家开通“急性胸痛咨询热线”，0531-82169595，电话24小时开通，随时解答急性胸痛患者的咨询。该中心对接诊的急性胸痛患者，通过询问病史、心电图检查、心肌生化标记物的测定等，及时筛检急性心肌梗死、心绞痛等缺血性疾病，并对不稳定型心绞痛进行危险分层，而后给予相应的治疗。

急性胸痛是急诊科常见的症状，除常见病因如急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年大家逐步认识的急性肺栓塞和急性主动脉夹层等，具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后可以显著改善的特点。

随着人们生活节奏加快，高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等多种心血管危险因素并存，使得冠心病或

称缺血性心脏病发病率逐年上升，并成为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变化快、死亡率高，越来越受到人们的重视。因此，迅速准确地诊断冠心病心绞痛、急性心肌梗死，使其得到及时合理的治疗，降低病死率，是急诊医学的重要课题。

在张运院士的领导下，我院于1999年在全省首家开展了急诊冠脉介入治疗ST段抬高急性心肌梗死。当前该项治疗已作为急性心梗常规工作，介入医生24小时轮流值班，导管室24小时全天候开放，随时应诊急性心肌梗死的患者，及时开通闭塞血管，挽救濒死心肌，缩小梗死范围，显著改善患者的预后，真正实现生命的绿色通道，深受患者的欢迎，取得了显著的社会效益。

胸痛中心的常年顾问和名誉主任是张运院士。该中心主任由山东大学齐鲁医院急诊科陈玉国主任兼任。陈玉国主任是山东大学齐鲁医院急诊医学学科带头人，主任医师，教授，硕士研究生导师，组建了急性胸痛中心，开办了急诊病房。急性胸痛中心成立四年多来，诊治了大批的急性胸痛患者，产生了良好的社会效益和经济效益。

急性心肌梗死再灌注治疗策略选择

开通梗塞相关血管（IRA），挽救濒死的心肌，无论采用何种再灌注方法，获益均呈时间依赖性。“时间就是心肌，时间就是生命”，尽快开通IRA需要多方面的联合努力。随着人们对无复流（no reflow）、心电图ST段回落等的深入认识，心肌水平再灌注受到越来越多关注。目前，IRA的开通要达到（1）早期、充分、持续恢复IRA的前向血流；（2）充分心肌微循环血流（心肌水平再灌注）。

近年来，随着人们对AMI再灌注治疗研究的深入，溶栓、介入、小剂量溶栓加介入、各种抗血小板、抗凝药物的联合应用，以及新器械的应用（如远端保护装置），使AMI再灌注治疗取得了重大进展。

一、AMI再灌注治疗策略——溶栓？PCI术？还是院前溶栓+入院PCI术？还是入院常规溶栓后PCI？

溶栓和急诊冠脉介入治疗（PCI）是ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗主要方法。两种方法均明显改善AMI患者生存率，有效降低死亡率。

溶栓优点：快速、经济、简单易行。不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接受溶栓治疗。

直接PCI优点：开通率高，且充分再通者（即TIMI3级）达80％以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血等。不足：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，以及价格较贵等，因而降低了这种方法的时效性。此外，直接PCI中IRA无复流现象降低了这种方法的获益。

AMI的再灌注治疗中，1997年Weaver等对10个临床随机试验(1985～1996年)进行荟萃分析，显示直接PCI优于溶栓，显著减少了死亡、再梗死和脑卒中的发生。2003年Keeley等发表的一项大规模的临床随机试验(1996～2002年)的荟萃分析再次肯定了这一结论。

二、溶栓治疗的几个问题

（一）急性心肌梗死治疗演变

50~60年代一般药物治疗，病死率30％，70年代CCU建立，病死率15％，80年代溶栓治疗，病死率10％，90年代冠脉内介入治疗，病死率5％。

（二）溶栓治疗并发症及其局限性

开通率有限，溶栓后留有严重的残余狭窄，出血并发症，再闭塞率高，溶栓治疗的适应证较为局限，溶栓药物的效力越强，出血的危险性也增加。

（三）如何减少不良事件？

严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证，使用选择性溶栓药物：rt-PA、TNK-tPA，根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量，使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和安全性。

（四）静脉溶栓治疗中几个争论问题

溶栓治疗的“时间窗”，溶栓药物的选择，溶栓试验的终点，年龄，联合用药。

三、直接冠脉内介入治疗(Primary PCI)

直接PCI指不经溶栓而直接行血管成形术，必要时冠脉支架。优点：①使IRA获得更高开通率和开放程度；②改善心原性休克预后，辅助IABP使病死率下降50％；③改善溶栓禁忌证及高危患者（如年龄＞70岁、既往MI史、广泛前壁心梗、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/分及Killip＞Ⅱ级）预后；④出血性并发症特别是颅内出血较溶栓显著降低。

四、溶栓后PCI---立即PCI，补救性PCI，延迟PCI，易化PCI

（一）立即PCI

指溶栓成功后数小时内行PCI。早期研究并不支持立即PCI，在2001年使用全量溶栓剂后立即PCI被ACC/AHA列为Ⅲ类适应证，不宜采用。但随着支架置入和抗血小板药物的应用，近年来的试验结果有了很大变化。研究提示，溶栓90分钟后血管开通的患者行立即PCI有改善长期预后的趋势。基于现有资料，对溶栓成功患者不推荐常规行PCI。但是，①对于那些出现进行性心肌缺血或血流动力学不稳定的患者,应建议行冠脉造影。②当冠脉狭窄（>75％）和血流（TIMI≤2级）时，应行PCI。对所有的患者应当给予抗血小板和抗凝治疗，如有条件应给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

（二）补救性PCI

指溶栓失败后存在持续或再发心肌缺血的患者立即行PCI。补救性PCI优于保守治疗已成定论。RESCUE试验是第一个专门评价补救性PCI和保守治疗的随机试验，151例溶栓失败AMI患者被随机分为补救性PCI组和保守

组，结果显示，补救性PCI操作成功率92％，补救性PCI组30天死亡和严重充血性心衰少（P=0.05）。

（三）延迟PCI

指AMI溶栓后7~10天行PCI。意义：①了解冠脉病变情况（IRA或非IRA），并根据病变情况决定是否行冠脉血运重建术；②PCI术后可加速梗死区愈合，进而减少心室重构，降低心衰、心律失常发生，降低病死率，改善长期预后；③IRA开通可以减少以后冠脉旁路移植术50％。.溶栓成功后无症状患者延迟PCI

现有资料并不支持对溶栓后无心肌缺血客观证据的无症状患者常规PCI。但是，由于现有资料的局限性及溶栓后较高的后期血管再闭塞发生率（25％~30％），建议以下患者PCI：①既往心梗病史；②左室功能降低；③多支血管病变；④供应中等或大面积心肌的冠状动脉狭窄程度≥90％；⑤冠状动脉内多普勒或压力阶差测定显示有显著生理意义的病变。

2.溶栓失败后无症状患者延迟PCI

目前的资料有限，无法给出明确的建议。如果梗死相关血管供应大面积的心肌和（或）有存活心肌的证据（存在分支血管、心室壁尚能活动、相关导联仍有R波，PET发现存活心肌等），对于该类患者应行延迟PCI。

3.梗死后心肌缺血患者延迟PCI

DANAMI研究入选了1008例AMI溶栓后出现心肌缺血患者，随机分血运重建组（PCI或CABG）和药物组。血运重建组24个月再梗死和不稳定心绞痛均显著降低。因此，学者们建议梗死后心肌缺血患者（自发的或运动诱发的）应当行冠脉造影，如果冠脉病变合适，应行血运重建治疗。

（四）易化PCI

一种可能提高再灌注效果的有前途的策略。溶栓和急诊冠状动脉介入治疗是ST段抬高心肌梗死治疗的主要方法。两种治疗方法均能明显改善AMI患者的生存率，有效降低死亡率。目前，溶栓快速、经济、简单易行而得到广泛应用。但存在再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险。直接PCI开通IRA率高，且充分再通者80％以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血流等优点，但治疗存在时间延迟，对设备和技术人员的要求高，以及价格较高等不足，从而降低了这种方法的时效性。此外，直接PCI术中IRA无复流现象降低了这种方法的获益。为了发挥两种方法的优势，一些学者提出了易化PCI（facilitated PCI）的概念，广义而言，易化策略指PCI术联合应用抗血小板和/或小剂量溶栓治疗。

ADMIRAL、TIMI-

14、GUSTO-V、SPEED等试验结果显示，易化PCI提高术前TIMI3级率，有降低死亡、再次心肌梗死及靶血管再次血运重建（TVR）等复合终点发生率的趋势。ON-TIME试验探讨了替罗非班在易化PCI中的应用时机。入选患者随机分为院前给药组和导管室给药组，结果发现院前给药组PCI术前TIMI3级率明显高

于导管室给药组。然而，2006年发表在Lancet杂志上的二篇文章得出不同结论。其中ASSENT-4研究旨在比较全量替奈普酶易化PCI与直接PCI在STEMI患者中的疗效。研究拟入选4000例患者，但由于易化PCI组住院期间死亡率显著高于直接PCI组，被数据与安全监督委员会提前终止。与直接PCI组相比，易化PCI组主要终点事件发生率、住院期间脑卒中发生率显著增高。在另一篇文章中，Keeley等对17项易化PCI研究（包括ASSENT-4）进行荟萃分析，结果显示虽然易化PCI组术前冠状动脉TIMI3级率明显高于直接PCI组，但两组术后TIMI3级率无显著差别。与直接PCI组相比，易化PCI组死亡率、非致命性再次心肌梗死率、TVR率和严重出血发生率更高。易化PCI组发生不良事件主要见于使用溶栓药物易化PCI患者。因此，Keeley等认为，与直接PCI相比，易化PCI未显示出任何优势，不宜在随机对照试验外应用，尤其不应使用溶栓药物易化PCI。在ESC2007年会上FINESSE研究结果公布，同样显示易化PCI相比直接CPI，在90天死亡、因心衰入院、心源性休克和因室颤心肺复苏等主要终点事件发生率上无显着差异，而出血风险增加。PCI指南只推荐低出血风险的高危STEMI患者不能立即行PCI时采用易化PCI策略(Ⅱb类/B)。

五、基层医院由于基础设备、人员等方面的限制，AMI患者的再灌注方法选择是一个值得探讨问题

最新的荟萃分析表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓，院前联合小剂量纤溶剂和/或GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，使转院PCI的效果可能更优。2003年 Dalby等对已发表文献进行荟萃分析，以30天死亡、再梗死、脑卒中及以上联合事件(CC）作为终点，以相对危险度（RR）评价疗效。入选6个临床试验，均为基层或社区医院进行的就地溶栓和转院PCI的对比研究，胸痛发作在6-12小时内AMI患者3750例，转院时间均<3小时，PRAGUE-1和PRAGUE-2应用SK外，余4个试验应用t-PA。荟萃分析结果：转院PCI联合终点的RR比就地溶栓显著降低42％（P<0.001）。直接PCI与就地溶栓单个的终点事件比较，再梗死显著降低68％（P<0.001），脑卒中显著降低56％（P=0.015），各种原因导致的死亡也有的下降趋势（19％，P=0.08）。转院PCI必然延迟治疗时间，是否获益？延迟多长时间，PCI与就地溶栓等效？延迟多长时间PCI效果不如就地溶栓？转院PCI获益机制？转院的安全性？等等。

NRMI研究显示，急诊PCI数量多且进入急诊科至球囊扩张时间<120分种可降低死亡率。一项队列研究入选了27000例急诊PCI患者，发现在校正了死亡率的风险后，就诊—球囊时间>120分种时死亡率增加。

再灌注治疗时间的延搁

Keeley等荟萃分析发现，直接PCI比溶栓治疗多延迟的时间每增加10分钟，PCI的优势降低0.94个百分点，多延迟62分钟，两组死亡率持平。对死亡、再梗死、脑卒中联合终点的影响是每10分钟 1.17 个百分点，多延搁93分钟，两组联合重点持平。发病时间对PCI和溶栓的影响，PRAGUE-2评价了转院PCI有效性，850例ST段抬高AMI患者随机分就地溶栓组（421例）和转院PCI组（429例）。转院距离5~120公里，两组再灌注时间差32

分钟（溶栓组：245分钟；转院PCI：277分钟）。结果显示，胸痛3小时内开始治疗的患者，两种策略死亡率相似，而胸痛3~12小时的患者差异显著，转院PCI组的死亡率显著低于就地溶栓组（P< 0.02）。这一结果表明，PCI时间依赖性低于溶栓。转院PCI在一定时间范围内安全可行，尤其是对于胸痛时间超过3小时的患者。易化PCI，即院前小剂量溶栓剂或/和GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，使转院PCI的效果更优。因此，通过建立和完善急救系统、院前处理，转院直接PCI术是AMI的一线再灌注治疗策略。在现实条件下转院延迟可能更长，晚到的患者更需转院PCI的结论还需要进一步研究。另外，转运PCI还存在如下相关问题：转院途中的安全性，转院PCI的益处等。

骨科患者治疗方法的选择 第6篇

[关键词] 骨科；治疗方法

[中图分类号] R68   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）22-168-02

随着我国经济的逐步发展，人民的生活水平日益提高，我国医疗保险制度日趋完善，我国人民已经不会再为温饱烦心，对于健康方面也是越来越重视[1]。以往患者只是单纯的为治疗疾病，并不会在意治疗过程中是否存在风险、是否会出现自身无法忍受的疼痛、治疗后留有瘢痕不美观等问题。但是现如今，人们对健康越来越重视，不仅渴望疾病的根除，还希望整个治疗是一个安全性高、疼痛感少、没有后遗症的过程。随着医疗技术的不断提高，现代医疗方案也逐步多样化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月~2010年1月笔者所在医院接受骨科疾病治疗的患者102例，其中男58例，女44例。年龄15~71岁，平均（43.7±8.2）岁。102例骨科患者，患病位置、治疗方法、治愈时间以及经济承受能力等均有所不同。其中41例生活水平较低（颅骨骨折2例、躯干骨骨折21例、腿骨骨折13例、手指脚趾骨骨折5例），50例达到小康水平（颅骨骨折3例、躯干骨骨折24例、腿骨骨折16例、手指脚趾骨骨折7例），11例生活富裕（颅骨骨折1例、躯干骨骨折6例、腿骨骨折3例、手指脚趾骨骨折1例）；56例希望尽早治愈，其余正常恢复即可；共有48例接受手术治疗，其中26例接受二次手术，22例不接受。

1.2 治疗方法

不同位置的骨折要选择相应的治疗方案，例如：颅骨骨折的患者应该及时的采取手术治疗，由于颅骨骨折可以引发脑出血等严重后果，甚至威胁到患者的生命，因此必须及时采取手术治疗的方法。躯干骨、腿骨以及手指脚趾骨骨折的患者可以根据自身状况，如：时间、经济条件、能够承受的治疗方法等，选择手术治疗或者非手术治疗的方案，只要治疗及时并且恰当，都可以获得良好的治疗效果。

医生应该根据患者的实际情况，制定一种或者多种的治疗方法，供患者进行选择。例如：患者经济条件很差，就应该考虑采用非手术的治疗方案，具有固定作用的器材便可；患者希望损伤尽早得以恢复，器材选择的固定程度就要求十分强，这样可以达到在治疗的早期便可以活动；患者如果不能够接受二次手术，应该选择手术难度小或者进行一次手术即可的方案，另外不可以承受手术风险的患者，应该选择非手术的治疗方案等。

身为一名骨科医生，在明确知道患者的病情后，应该依据患者的自身条件，制定出一个最佳的治疗方案[2]。并且向患者详细阐明方案的具体做法、优点、缺点以及实际费用。此时，患者要明确自身的心理承受能力以及经济承受能力，这些都明确后，再选择一种治愈疗效好，对自身损伤小、恢复快的方案。

患者自身有权力选择适合自己的治疗方案，为患者制作一个最佳方案是医生的义务。在为患者选择最近方案的时候，医生应该严格遵守以下准则：①治疗方案具有成熟的技术，拥有良好的预后并且是被医学承认的准则。②方案要遵循既不可以太过也不可以不及的准则。③对患者伤害最小，让患者获得最大的利益的准则。④后让损伤的程度达到最小的准则。这便是救治骨科患者最基本的准则。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，对各组患者不同的治疗方法进行比较，统计其治愈率，计数资料采用x2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据患者患病位置、需要及经济条件的不同（联合国根据恩格尔系数的大小，对世界各国的生活水平有一个划分标准，即一个国家平均家庭恩格尔系数＞60%为贫穷；50%~60%为温饱；40%~50%为小康；30%~40%属于相对富裕；20%~30%为富裕；20%以下为极其富裕），医生为患者提供一套或者几套最佳的治疗方案，治疗效果十分理想。由于救治方案是患者自己选择的，这样患者的心理压力也就小了很多，会十分轻松愉快的接受治疗，这样对患者疾病的治疗具有促进作用，从而患者疾病的治愈率便大大的提高。本研究结果显示，贫穷家庭的主要治疗方式是器材固定，而小康和富裕家庭则集中于手术治疗，并且患者治愈的成功率均达到90%以上。患者治疗效果显著（P＜0.05）。见表1、2。

3 讨论

患者新的健康理念的树立，不但显示了人们生存观的逐步完善，还展现了我国社会与经济已经取得了长足的发展。畅想一下，假如我国没有相对完善的医疗保险制度，患者的经济收入尚达不到较高的标准，人们对生存质量提高的愿望也是无

表1  不同患者治疗方法的比较[n（%）]

组别n器材固定手术治疗尽早治愈正常恢复接受再术拒绝再术

贫困4139（95.12）2（4.88）9（21.95）32（78.05）0（0.00）2（100.00）

小康5014（28.00）36（72.00）37（74.00）13（26.00）18（50.00）18（50.00）

富裕111（9.09）10（90.91）10（90.91）1（9.09）8（80.00）2（20.00）

表2  不同患者治疗效果比较[n（%）]

组别贫困（41）小康（50）富裕（11）

治疗成功37（90.24）46（92.00）10（90.91）

治疗失败4（9.76）4（8.00）1（9.09）

法实现的[3]。只有在完善的医疗设施、富裕的经济条件和逐渐变强的健康意识共同作用下，实现健康的生活质量才指日可待。

过去，作为院方不希望冒风险为高龄或者体质弱的骨科患者进行手术治疗，患者也会因为手术存在较大的风险，最终大多数患者都选择了放弃治疗，导致患者天天都与病痛共同生活，直至生命的最后一刻。如今高龄以及体质弱的患者能够欣然将手术治疗接受，表明天天都有好的生活质量是时下的生存理念，生命存续的重要保证是健康。

患者在面对几种治疗方案的同时，要了解每一个治疗方案的具体治疗方法，并且掌握其优点以及缺点，再根据自身的条件如骨折部位、心理承受能力以及经济承受能力等，选择一个最佳的治疗方案。由表1也可以看出，贫穷家庭的主要治疗方式是器材固定，而小康和富裕家庭则集中于手术治疗。手术治疗显而易见恢复快、少住院等优点，但成功率并没有增高，所以究竟如何选择治疗方法要按具体情况而定。

手术治疗和保守治疗是现代骨科治疗方法的两种。手术治疗一般适用于致命性的骨折，如颅骨骨折。使用夹板、石膏以及绑带等共同治疗的方法称作保守治疗，一般试用于非致命性的骨折，如躯干骨折、腿骨骨折等。内固定的器材选择有进口或者国产、普通的或者钛质的。因为地域和生产厂家的差异、医生之间的技术水平存在着差异、医生对器材熟练程度也有所不同，这样就导致使用的治疗器材也会存在差异。钢板、钢丝、钢针以及髓内针等，也有非常多的选择。因此医生应该根据骨科患者自身的条件、医生本身对哪类治疗方案最精通以及治疗器械的特点，为患者做出一份负责的治疗方案。医生和患者对治疗方案都有选择的权力，这是患者和医生的双向选择，因此双方要多沟通，多交流[4]。通过正确的治疗方式，大大提高治愈的成功率，成功率达到90%以上。

本研究结果显示，针对不同骨科患者采取不同的治疗方案，可以大大提高骨科疾病的治愈率，因此可以应用于相关疾病的治疗。

[参考文献]

[1] 苏聪.加强护患沟通提高医疗效果[J].甘肃中医，2004，17（12）：35-37．

[2] 朱锦莲.在护患沟通中加强人文关怀的探讨[J].中国护理管理，2006，6 （9）：50-52．

[3] 李亚君，齐波，王哲.护患沟通障碍的原因分析及对策[J].黑龙江医学，2007，31（6）：470-472．

[4] 郭念锋.心理咨询师[M].北京：民族出版社，2005：78-80．

医源性胆管狭窄的治疗方式选择 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组39例患者中, 男性26例, 女性13例, 平均年龄51.6岁, 所有患者均有胆道手术史。其中既往有胆总管结石, 行胆总管探查并T形管引流者37例, 已行二次胆道手术 (胆管-空肠吻合、胆管-十二指肠吻合) 者5例。

1.2 临床表现

临床表现为皮肤、黏膜黄染者22例, 表现为腹痛、高热、寒战等16例, 且多合并上腹部压痛。本组患者均行腹部CT或增强CT扫描, 提示胆总管上段增粗者29例, 肝脏萎缩者3例。16例行腹部核磁共振检查, 1例患者提示为胆管弥漫性带装狭窄。

1.3 治疗方法

全麻下胆管十二指肠Roux-Y吻合术14例;行胆总管空肠Roux-Y吻合18例;行镍钛记忆合金辅助支撑胆肠吻合口治疗5例 (直管3例, Y型管2例) 。

2 结果

所有进行胆道再次手术的患者中, 行胆管十二指肠Roux-Y吻合术14例, 治愈10例, 良好4例;行胆总管空肠Roux-Y吻合18例, 治愈14例, 良好4例, 行镍钛记忆合金支撑胆肠吻合口治疗5例 (直管3例, Y型管2例) , 治愈2例, 良好2例, 差1例。

3 讨论

一般说来, 胆道再次手术比首次手术要困难。宜行择期手术治疗, 以提高手术的耐受性和彻底性。术前尽可能明确诊断, 了解既往手术方式, 制定恰当的手术方案。胆总管-空肠或胆总管-十二指肠吻合术在临床上应用已有近百余年的历史, 它是解除胆道梗阻的一种行之有效的内引流术式, 目前仍是胆总管二次手术患者的手术方式的首选。目前对该手术方式存在争议, 持反对意见者认为主要存在以下几个问题。 (1) 吻合口阻塞; (2) 盲袢综合征; (3) 十二指肠溃疡、出血; (4) 其他:胆道出血、肠梗阻、胆外瘘、胆道蛔虫、肝功能衰竭、慢性肝炎活动等。我们认为, 胆管空肠Roux-en-Y吻合术自问世以来, 其疗效是确切的, 要正确合理使用胆总管空肠吻合术, 关键是如何正确掌握该手术的适应证和选择问题[2]。这种手术使胆总管的下面存较长的一段空肠专门用来输送胆汁, 食糜逆流到胆总管内需经过较长的距离, 故引起胆道感染的机会较小, 这是本手术的最大优点。胆总管空肠吻合术主要适用于胆总管有狭窄 (外伤性或炎症性) 的患者和肝内胆管结石的患者。胆总管下端癌肿不能作手术切除的患者, 有时也可做这种手术。腹腔镜下胆总管空肠Roux-en-Y吻合术也是胆道疾病需行手术治疗的可行术式, 但术者需具有丰富的腹腔镜手术经验[3]。胆总管-十二指肠吻合术手术后胆汁就可通过吻合口顺利地进入十二指肠。胆总管和十二指肠靠得很近, 故这个手术的操作较为简单。胆总管十二指肠吻合术后, 因无括约肌的作用, 食物经过十二指肠时, 可通过吻合口而进入胆总管内, 有引起“上升性”胆总管感染的可能, 但实际上只要吻合口做得足够大, 食物进去容易, 出来也容易, 引起胆道感染的机会就较小, 手术后也会取得较好的效果。手术的适应症基本与胆总管空肠吻合术相同。胆总管十二指肠吻合术和胆管空肠Roux-en-Y吻合术都能很好起到引流胆汁的效果, 严格掌握适应证和精细的手术操作是有效引流、缓解胆道梗阻的保证。本组病例中, 二次胆道手术患者多采用胆总管十二指肠吻合术和胆管空肠Roux-en-Y吻合术, 总治愈率75%。多次胆道手术形成的医源性胆道狭窄多为复杂性胆道狭窄, 一下三种情况考虑为复杂性胆道狭窄: (1) 狭窄段以上胆管内径<5mm, 解剖长度不足5mm, 虽整形亦不足以真正使胆道出口直径>8mm者; (2) 狭窄段长并深入肝门组织内, 肝门胆管周围瘢痕增生严重, 难以切除, 且整形后吻合口直径<10mm, 吻合用胆管组织多为瘢痕, 需长期支撑者; (3) 需行诸如肝中央裂切开、肝方叶切除等辅助性肝外科处理以便充分显露肝门胆管, 但肝功能为ChildⅡ~Ⅲ级, 估计难以耐受以上措施, 或事实证明未能耐受者[4]。本组病例显示, 总有效率为80%。但在手术操作方面, 尚需注意: (1) 尽可能规范的吻合技术仍不应忽视, 经TiNi于右肝内胆管短期应用胆道引流宜作为常规; (2) TiNi的长度和直径选择宜合适。长度以不超过狭窄段上下方1.0cm为宜, 否则可能阻碍肝内胆管开口的胆汁引流, 或压迫桥袢;直径以稍大于吻合口为宜, 否则可致合金管移位、脱落, 此时可予缝合固定。尽管TiNi在医学各领域的应用已有20余年的历史, 并取得了一系列可喜的成果, 但其高镍成分的生物毒性问题, 目前尚无定论[5], 其终身置入的可能危害不容忽视。因此当前情况下的适应证掌握不宜过宽。

总之, 医源性胆管损伤往往比较复杂, 对于处理医源性胆管损伤, 除术者的手术经验及具体的手术技术因素外, 主要还有患者胆管损伤的位置、吻合口直径、修复术前胆管扩张程度、吻合口高度及患者自身情况、手术难度和修建的次数、损伤发生至修复的时机等诸多因素。因此我们认为, 胆管损伤发生后首次处理应有具有丰富胆道手术经验的医师处理。力争在首次手术中就处理满意, 尽量避免多次的胆道修复手术。

摘要：讨论处理胆道狭窄的治疗方式及其选择。回顾我院自2003年至2011年处理多次胆道术后患者39例的临床治疗方法选择。本院收治的胆道狭窄患者, 有39例属于胆道手术后导致胆总管狭窄, 其中一次胆道手术史32例, 二次胆道手术史5例, 三次以上胆道手术史2例。有37例患者行再次手术治疗, 其中, 胆管-十二指肠吻合手术14例, 胆管-空肠吻合18例, 镍钛记忆合金支撑胆肠吻合口治疗5例。所有患者均进行术后随访, 其中治愈25例, 良好11例, 差1例, 无患者死亡。

关键词：多次胆道手术,胆管狭窄,治疗方式

参考文献

[1]黄志强.胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版社, 1991:276.

[2]王敦京, 万国录.胆总管空肠Roux-en-Y吻合术的合理应用[J].中华临床医学研究杂志, 2003, 9 (73) :67-68.

[3]李索林, 时保军, 温哲, 等.腹腔镜下胆总管囊肿切除、胆道重建术[J].中华小儿外科杂志, 2004, 25 (4) :298-301.

[4]高静涛, 李庆怀, 熊剑平.镍钛记忆合金辅助胆肠吻合术治疗医源性胆管狭窄[J].肝胆胰外科杂志, 2000, 12 (3) :12.

胰腺假性囊肿治疗方式的选择与分析 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月-2011年6月笔者所在医院诊治的68例胰腺假性囊肿患者，男47例，女21例，平均年龄（43±10.5）岁；假性囊肿的发病原因：胰腺外伤者8例，急性胰腺炎者35例，慢性胰腺炎者21例，原因不明者4例；囊肿的部位：位于胰头部8例，胰体、尾部36例，小网膜囊内24例。所有患者均行CT及彩超检查提示囊肿的直径4～16 cm，小于6 cm者9例，6～10 cm 37例，10～15 cm13例，大于15 cm 9例。临床症状、体征有腹部隐痛不适、腹胀、进食后呕吐、触诊有腹部包块等。

1.2 治疗方式

52例患者行胰腺假性囊肿内引流术。采用胃-囊肿吻合术有23例：胰体部或者小网膜囊内的囊肿，其与胃后壁毗邻；术后出现2例患者经胃吻合口出血，采用胃镜钛夹止血。采用十二指肠-囊肿吻合术有10例：胰头部囊肿，其与十二指肠降部相邻；行空肠Roux.en.Y-囊肿吻合术者31例：囊肿位置偏低，与胃后壁相隔较远；4例患者术后出现了消化道出血，查找原因为近端空肠动脉分支出血，行动脉栓塞后治愈。腹腔镜胃-囊肿内引流术者4例：术前CT检查示胰腺假性囊肿与胃共壁，而且囊肿直径大于6 cm，采用腹腔镜技术，胃前壁入路，切开共壁作为引流口，完成胃-胰腺假性囊肿的内引流[3]。16例患者行外引流术：其中1例是术中打开胃-结肠韧带时囊肿出现破裂，被迫而行外引流术。另1例是假性囊肿并发胆囊结石，门静脉有血栓，行胆囊切除并囊肿外引流，2例是手术中发现囊壁薄而行外引流术，均在1～6个月内拔除引流。

2 结果

内引流术中3例患者胃-囊肿吻合术后出现吻合口出血，经治疗后控制出血。2例患者术后发生了胰漏，经保守治疗后痊愈，其余47例均顺利恢复，随访3个月～6年，未见其他并发症发生，均无复发。外引流术中2例患者行二次手术，其中l例由于外引流9个月后出现胰瘘，行空肠吻合术；另1例在CT引导下经皮置管外引流，拔管1个月后囊肿复发，行囊肿切除术。

3 讨论

胰腺假性囊肿主要是由于胰腺损伤、及急、慢性胰腺炎而导致的，据大量文献证明，大约有8%～15%的急性胰腺炎患者可继发形成假性囊肿，而20%～25%的慢性胰腺炎患者也可合并假性囊肿[4]。本研究中所有患者中急性胰腺炎后假性囊肿占51.47%（35/68），慢性胰腺炎后假性囊肿占30.88%（21/68），其余是外伤性的及原因不明确者。目前，一旦发生胰腺假性囊肿，其可能并发囊内的出血、感染，囊肿的破裂等，或者在短时期内囊肿的迅速膨大等，均需要采取措施加以治疗。

目前，胰腺假性囊肿的治疗方式很多，包括经皮置管引流术、内镜治疗以及外科手术治疗（包括内引流、外引流及囊肿切除术）[5,6,7]。但是，要选择合理恰当的治疗方式，则需综合患者的病情、囊肿的情况，以及医院的设备条件、术者的经验等方面。经皮穿刺置管引流术与内镜行胰腺假性囊肿的内引流术，其二者具有创伤较小、恢复快等优势，对条件满足的患者均可作为首选方式；但是，囊肿内引流术目前仍是治疗的主要术式，参照囊肿的具体情况而选择不同的吻合方式。胰腺假性囊肿治疗的方式有保守治疗，内、外引流术以及囊肿切除术，但是在临床上，急性的胰腺假性囊肿主要是保守治疗或者外引流术；慢性的胰腺假性囊肿主要以内引流术或者手术切除术为原则。同时，根据患者的全身情况，囊肿的部位、大小、性质，是否感染，有无破裂及与周围组织的粘连等综合情况，且结合医生的经验及以往的疗效情况，采取实用、有效、安全的治疗方式，以达到更理想的治疗目的。

参考文献

[1]石美鑫, 熊汝成, 李鸿儒, 等.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社, 1992:805.

[2]黎介寿, 吴孟超, 黄志强.手术学普通外科卷[M].北京:人民军医出版社, 1996:922.

[3]Sheng Q S, Chen D Z, Lang R, et a1.Laparoseopie cystogastrostomy for the treatment of pancreatic pseudocysts:A case report[J].World J Gas-troenterol, 2008, 14 (30) :4841-4843.

[4]Tsuei B J, Schwartz R W.Current management of pancreatic pseudocysts[J].Curt Surg, 2003, 60 (6) :587-590.

[5]张太平, 赵玉沛, 杨宁, 等.胰腺假性囊肿治疗方式的选择与评价[J].中华外科杂志, 2005, 43 (3) :149-152.

[6]廖泉, 赵玉沛, 张太平, 等.假性胰腺囊肿的外科手术治疗[J].中华肝胆外科杂志, 2004, 10 (12) :814-816.

治疗选择 第9篇

血液是人体各器官进行的正常生理活动的基础, 冠状动脉包绕在心脏外面通过血液循环给心脏提供养分和养料, 心脏的正常工作是离不开冠状动脉给予的足够的血液的, 本文所讲述的冠心病, 全称为冠状动脉粥样硬化型心脏病, 是心脏病的种类里最常见的一种, 主要是因为患者的冠状动脉硬化导致血管壁狭窄从而引起心脏缺血, 导致心肌功能得不到充足的血液的供给而发生病变或者造成功能障碍。冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的90%以上, 冠心病其实是冠状动脉心脏病的总称。患者的此部位动脉的血管壁狭窄到50%的时候就代表患者的心肌供血量只有正常情况下的一半甚至是更少, 若长此以往, 心肌无法得到足够的供血的话, 缺氧很容易导致心肌细胞的死亡, 从而导致患者身体上的不适状况的产生, 例如, 胸口疼痛、呼吸困难、胸闷等。不仅如此, 推挤在血管内壁上的硬化斑块若是脱落, 在很大程度上会堵塞冠状动脉, 后果严重可想而知。

1 讨论

1.1 冠状动脉狭窄的治疗方式

冠状动脉狭窄基本治疗方法有三种, 即药物治疗、介入疗法、手术治疗。

1) 药物治疗是冠心病的基础治疗, 如果症状不明显且血管狭窄不严重, 可以先用药物进行治疗。但如果血管狭窄比较严重, 即狭窄>75%, 仅靠药物治疗是不够的。药物只能延缓血管慢慢变狭窄的过程, 并不能通过药物使狭窄自动消失, 因此需考虑介入治疗。

2) 介入治疗它不用开刀即可解除冠状动脉狭窄, 从而恢复缺血心肌的血液供应, 进而达到缓解心绞痛症状, 改善心脏功能, 提高患者生活质量。

3) 所谓的手术治疗, 指的就是冠状动脉搭桥手术, 手术其本身和字面意思是一样的, 主要是让血液绕过狭窄的动脉血管, 利用身体其他部分的血管或者是代替品使得产生病变的动脉远端连接带主动脉, 使得心脏缺血的部分可以继续得到养分的供给。这样一来, 缺血部分重新获得了血液以及营养, 之前因为缺血而导致的胸腔疼痛的病症可以有效的得到缓解, 心脏的功能得以正常的进行, 于之前相比较的话, 提高了生活质量。

1.2 三种方法的选择

治疗冠心病的三种方式各有长短, 有一部分的冠心病患者的动脉狭窄度小于50%, 这是冠心病中病变较轻的现象, 这一类的患者普遍采用的都是药物治疗的方式。单纯的药物治疗是无法改变冠状动脉狭窄的, 但是药物治疗法是基础, 可以在一定程度上对病情加以控制以及减轻病痛。但是, 当动脉狭窄度增加至75%或者更为严重的话, 患者就需要进行心脏搭桥或支架等的手术治疗了。

当今社会下, 治疗冠心病最快捷最主要的治疗方式就是心脏支架手术, 无论是单支的还是多支的冠状动脉的狭窄, 都是可以运用支架介入式的手术疗法来进行治疗。若患者的病情较为严重, 多支冠状动脉形成弥漫性的狭窄, 这时就需要进行心脏搭桥的手术治疗了。

搭桥手术与支架介入两者之间的优劣分析:冠脉搭桥术手术是场“大仗”, 可以解决严重的冠状动脉病变, 但需要全身麻醉, 气管插管, 体外循环, 手术时间长, 住院时间长。而支架介入治疗只需局部麻醉, 只要在大腿股动脉穿刺即可。 (近年随着医疗技术的进步, 支架介入术仅需要在手腕动脉穿刺即可。这大大减轻了患者术后的不适。)

2 结论

通过对三种方法的讨论, 可以得出介入治疗以它是安全、高效、快捷、痛苦少、恢复快等优点, 因此, 此种方法是很多患者的第一选择。

2.1 介入放射治疗的方法

介入放射治疗是通过经皮血管腔内血管成形术, 采用镍铬记忆合金等特殊材料形成的不同结构的圆筒型支架, 支撑于血管狭窄处, 使之保持血流畅通。冠状动脉介入治疗技术主要包括球囊扩张和支架置入, 具体做法是通过一侧股动脉或桡动脉穿刺, 将装有球囊的导管插入体内, 在X线透视引导下将支架系统送达狭窄部位后, 在体外将球囊加压膨胀, 使支架扩张释放, 撑开狭窄或堵塞的血管并将输送系统退出, 血管弹性回缩产生的环形压力使支架附着牢固, 使血管腔恢复通畅。

2.2 冠脉介入放射治疗的效果

冠脉介入放射治疗可以在很大程度上提高患者的身体素质, 但是对各个方面的素质和生活的质量也是有区别的。主要表现在以下几个方面:第一, 生活质量改善的情况与患者的性别有关, 生活的质量在治疗前女性相对高于男性, 但进行了介入治疗后就刚好反过来了, 男性的生活质量较高。第二, 冠心病患者生活的质量与日常的饮酒量也是密切相关的, 适量的饮酒可以帮助提高血液的循环, 据研究表明。少量饮酒的冠心病患者的生活质量要比不饮酒的患者的生活质量要高一些, 但是饮酒要适量, 过多的饮酒反而会引起身体的不适。还有诸多的其他的生活质量变化的体现, 例如, 血脂、血粘度等等。

本文所提到的对冠心病进行介入治疗可以在很大程度上改善患者的身体素质以及生活的质量。安放支架介入冠状动脉的手术治疗方法的效果是非常快的, 但是却不能再根本上解决问题。易损斑块在冠脉血管树上的分布具有弥散性, 任何一例动脉粥样硬化患者, 可能冠脉造影上只显示某处冠脉狭窄, 但从整体看, 一旦冠状动脉造影发现有斑块形成, 整个冠状动脉就可能有多处动脉粥样硬化病变存在。冠脉内支架植入可以解决狭窄程度较重的病变, 一些轻度病变有时甚至连冠状动脉造影都难以发现, 却常常是急性冠脉综合征的“罪犯病变”, 所以, 对冠状动脉的整体保护比治疗局部斑块重要得多。因此, 对冠心病病人的治疗绝对不能认为放了支架就万事大吉了, 应从对整个心血管系统的保护入手, 全面评估整个冠状动脉树, 从整体治疗角度对冠脉病变等心血管疾病患者进行全方位的干预, 介入治疗和药物治疗并举, 包括支架搭桥、降脂抗凝、中西药全方位保护, 同时注意生活方式的改善, 才能取得最理想的临床效果。

参考文献

[1]黄彦科, 姚树桥, 黄任之, 郭锐, 杨晓来.冠心病的新危险因素-D型人格[J].中国临床心理学杂志, 2008 (03) .

[2]李强, 陈宇, 孙婷婷.冠心病某些危险因素研究进展[J].吉林医学, 2008 (06) .

[3]王齐齐, 刘紫燕, 史明娟, 祝玉娟, 朱建华, 邱原刚.近6年冠心病患者危险因素变化调查[J].心脑血管病防治, 2008 (01) .

[4]曹选成, 李晟, 秦莉花, 陈晓阳, 程丑夫.冠心病危险因素的调查研究[J].中国现代医药杂志, 2007 (12) .

[5]张振显, 刘海和, 许超, 韩炜, 高慧, 王剑, 常新民.结核性渗出性胸膜炎在治疗期间出现反常反应的CT表现[J].延安大学学报 (医学科学版) , 2009 (04) .

创伤性脾破裂非手术治疗的选择 第10篇

1 临床资料

本组13例患者, 年龄14岁~57岁;单纯脾破裂4例, 合并有多发性肋骨骨折、血气胸、锁骨骨折、颅脑创伤等多发伤7例;出血量少量到中等量, 保守治疗一段时间后, 出血增多而中转进腹2例。

2 方法

我们在处理一些如血气胸等合并症吋, 患者予绝对卧床、腹部腹带固定 (以保持一定的腹压) 、止血、补液抗感染, 予多功能监护仪监护 (密切观察血压等生命体征) , 同时询问患者的主观感受, 3 h~6 h之间动态复查B超。其中2例转为手术 (1例在伤后第5天, 1例在伤后25 d) , 临床出现血压急骤下降, 患者意识出现淡漠等, 我们在静脉置管、开通多路静脉通道、积极抗休克的同时, 果断实施急诊手术, 患者预后良好。

3 讨论

我们首先对患者作出准确快速的评估。在保证生命安全的前提下, 对于符合以下条件者, 应首选非手术治疗, (1) 暴力轻, 作用部位明确, 无严重合并症; (2) 出血量少, 血压稳定, 或经一般输液后能够保持稳定; (3) 病史或检查证实为非病理性脾破裂; (4) B超或其他临床检查, 估计出血量在1 500 m L以下 (儿童在300~500 m L以下) , 我们的经验是:B超腹腔低回声区, 前后径小于4.0 cm左右, 或已无明显活动性出血者。 (5) 经检查证实 (可依靠腹部CT) , 属于Ⅰ、Ⅱ型脾裂伤, 无脾蒂断裂或非粉碎性伤 (我们一般选择脾下极破裂者) 。对于行非手术治疗者, 一定要严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化等。另外我们认为, 绝对卧床是非常必要的, 有的病例非手术治疗接近1个月时再次出现大出血, 故绝对卧床应至少半个月~1个月, 1个月~2个月内亦以卧床为主, 少量活动, 对预防再次出血非常必要。

对于出血量大、脾中心部破裂、脾门撕裂或有大量失活组织、高龄及多发伤情况严重者需迅速实行全脾切除术, 我们不主张脾修补手术, 除非有十足的把握。另外, 观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤, 应毫不犹豫地中转手术, 在减少致残率的同时, 首先应减少病死率。

治疗哮喘的气雾剂选择 第11篇

哮喘是一种常见的气道慢性炎症性疾病，主要特征是多变和复发的症状、可逆性气流阻塞和支气管痉挛，发作时的严重程度和持续时间个体差异很大。常见症状表现为喘息、咳嗽、胸腔紧迫胸闷、气短和呼吸困难。症状的特点是可逆性，大部分经治疗后可在较短时间内缓解，发作常有一定的诱发因素，不少患者发作有明显的生物规律，每天凌晨2～6时发作或加重，一般好发于春夏交接时或冬天，部分女性（约20%）在月经前或期间哮喘发作或加重。

治疗支气管哮喘的方法很多，现今医学界推崇的是药物吸入的方法，以使药物能到达预期作用的部位，这样就可以获得较高的局部浓度和较小的需口服给药的剂量，不良反应也会随之降低。

随着药物制剂工艺的进步，尤其是喷雾剂的出现，更使哮喘的防治变得更加方便了。现就喷雾剂的分类及特点作一介绍。

吸入性治疗哮喘药物的分类

β2受体激动药

具有选择性激动β2肾上腺素能受体而舒张支气管平滑肌，产生支气管舒张作用。短效选择性β2受体激动药如沙丁胺醇或特布他林是急性支气管痉挛的首选药物，吸入这些药物后几乎立即产生支气管舒张效应。长效β2受体激动药对β2受体有较高的选择性，其舒张支气管平滑肌的作用可维持12小时以上，如沙美特罗昔萘酸酯。

皮质激素

是预防哮喘最有效的药物，具有抗炎作用。可降低支气管高反应性，必须规律用药治疗以达到最好效果。皮质激素疗法用于急性哮喘发作和慢性哮喘预防，如丙酸倍氯米松气雾剂。

吸入性抗毒蕈碱药

如异丙托溴铵或氧托溴铵，与β2受体激动药合用于治疗急性哮喘。

色甘酸盐或奈多罗米

可以替代皮质激素用于预防中度哮喘或与其他治疗手段联用，如色甘酸钠气雾剂。

白三烯拮抗药

如扎鲁司特与皮质激素合用，可以改善肺功能，对缓解运动引起的支气管痉挛也有效。

支气管哮喘是一种炎症性疾病，它的局部表现是支气管痉挛，因此治疗哮喘的喷雾剂只有抗炎药与支气管扩张药同时使用才能达到较好的治疗目的。

常用吸入性气雾剂的特点

现在市场上的气雾剂种类繁多，哮喘患者应如何选择呢？下面介绍几种气雾剂的特点及使用方法以供参考。

1.硫酸沙丁胺醇气雾剂

本品是哮喘患者的常备药，只能经口腔吸入使用，对吸气与吸药同步进行有困难的患者可借助储雾器。

拟交感神经药物异常敏感者、高血压患者、糖尿病患者、冠状动脉供血不足者、甲状腺功能亢进患者、青光眼患者、心律失常患者、嗜铬细胞瘤患者、有动脉瘤病史者、特发性主动脉瓣肥厚性狭窄患者、老年人和哺乳期妇女应慎用或遵医嘱。

本品可能引起心悸、心率增快、心搏异常强烈、震颤、头痛、失眠、恶心等，剂量过大时可能引起低钾血症，长期用药可形成耐受性，不仅疗效降低，且可能使哮喘加重。

如果患者正在使用左甲状腺素、泮库溴铵、维库溴铵、氟烷、甲基多巴、三环类抗抑郁药、抗组胺药、其他肾上腺素受体激动药、茶碱类药、皮质类固醇、利尿药、洋地黄类药、磺胺类药等，应及时告知医师并在其指导下用药。

2.硫酸特布他林吸入粉雾剂

用于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、阻塞性肺气肿等伴有气管平滑肌痉挛的肺部疾病。

不良反应有震颤、心跳加快、皮疹、头痛、肌肉痉挛、失眠和情绪变化，一般轻微，用药后1～2周内会自动消失。

对本品及其它肾上腺素受体激动药过敏者禁用。运动员慎用。慎用于甲亢未经适当控制者，糖尿病患者开始用本品时应额外控制血糖。个别肺部疾患患者治疗时须考虑致心律失常的可能。如果同时应用甾体类吸入剂，应先使用特布他林吸入剂以开放气道，再直接使用甾体类吸入剂。怀孕的前三个月内慎用。特布他林可随乳汁分泌。本品不宜用于5周岁以下儿童。老年人应慎用。

3.克仑特罗气雾剂

用于缓解支气管哮喘以及喘息型慢性支气管炎所致的支气管痉挛。一般作为临时用药，有哮喘发作预兆或哮喘发作时使用。

本品可见心悸、失眠、头痛、头晕、咽痛不适、恶心呕吐、肌颤等不良反应发生。用药后若出现喘鸣加重的反常性支气管痉挛，应立即停止使用本制剂并考虑采用其它给药方法或吸入另一种速效的支气管扩张剂，必要时应改变治疗方法。使用本品会造成患者骨骼肌的轻微震颤，通常双手是受影响最明显的部位。

对本品及其他肾上腺素能受体激动药过敏者禁用，对乳糖过敏者禁用。运动员慎用，心律失常、高血压和甲状腺功能亢进症患者慎用。由于β-受体激动药可能干扰子宫收缩，只有效益明显高于风险的患者在分娩期间才能使用本品。

4.盐酸异丙肾上腺素气雾剂

用于支气管哮喘、支气管痉挛、支气管扩张、肺气肿等疾病。

常见的不良反应有：口咽发干、心悸不安等。

心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤患者禁用。心律失常并伴有心动过速，心血管疾患，包括心绞痛、冠状动脉供血不足，糖尿病，高血压，甲状腺功能亢进，洋地黄中毒所致的心动过速患者慎用。孕妇及哺乳期妇女、儿童和老年患者应当慎用。

5.丙酸倍氯米松气雾剂

用于感染性哮喘、过敏性哮喘以及依赖激素治疗的哮喘等。

急性哮喘发作的患者，宜先用平喘解痉气雾剂（舒喘灵等）治疗，然后再用本品。此药的用法为每次2喷（0.1毫克），每天用药3～4次。病情严重者可适当增加药量，但每日的用药量不可超过20喷。少数患者用药后，可出现口咽假丝酵母菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适等不良反应。如果患者在用药后及时漱口，这些不良反应可减轻。

6.色甘酸钠气雾剂

为抗过敏药，可预防季节性哮喘的发作。常见的不良反应为偶有排尿困难，喷雾吸入可致刺激性咳嗽。

本品应在发病季节之前2～3周提前用药；极少数人在开始用药时出现哮喘加重，此时可先吸入少许扩张支气管的气雾剂，如沙丁胺醇；使用本品不要中途突然停药，以免引起哮喘复发；对肝肾功能不全者慎用；因本品起效较慢，需连用数日甚至数周后才起作用，故对正在发作的哮喘无效。孕妇及哺乳期妇女应慎用。

7.异丙托溴铵气雾剂

用于支气管哮喘、慢性支气管炎等。

临床中最常见的非呼吸道的不良事件是头痛、恶心和口干。心率增加、心悸、已知敏感的患者中发生室上性心动过速和房颤、眼部调节障碍、胃肠道蠕动紊乱和尿潴留。可引起支气管扩张性咳嗽、局部刺激。过敏样反应如皮疹及舌、唇、脸部血管性水肿，荨麻疹（包括巨型荨麻疹），喉痉挛和过敏反应均有可能出现。

胸椎结核外科治疗不同术式选择探讨 第12篇

关键词：胸椎结核,手术策略,脊柱融合术,外科手术

近年来, 由于流动人口增多、结核杆菌变异、耐药菌株的增加以及不规范、不规律使用抗结核药物, 结核病发病率在我国明显上升[1], 胸椎结核发病率随之升高, 发病年龄以青壮年患者为多[2]。胸椎结核如诊治不及时, 可造成椎体骨质破坏、塌陷、后凸畸形, 晚期结核坏死组织、脓肿、死骨可造成脊髓和神经压迫, 导致瘫痪发生。标准化疗方案下的结核病灶清除术是几十年来治疗胸椎结核的常用方法[3]。回顾我科2005年5月至2009年4月期间依结核病灶所在解剖部位的特点, 采用不同手术入路、固定方式治疗胸椎结核36例, 临床效果满意, 总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例, 男19例, 女17例;年龄17~60岁, 平均32.2岁。病程最短1个月, 最长4年, 平均8个月。临床表现为不同程度的胸背部疼痛、僵硬, 下肢麻木、不适, 午后低热及食欲不振等症状, 伴有消瘦、发热、乏力等结核中毒症状, 脊柱胸段有不同程度的后凸畸形, 部分患者存在神经功能障碍。患者术前血沉5~140 mm/h, 平均65 mm/h。影像学资料包括B超、X线片、CT及MRI, 表现为椎旁寒性脓肿形成, 典型的2个或2个以上椎体骨质破坏及后凸畸形等。病灶侵犯脊柱2个椎体23例, 3个椎体7例, 4个椎体6例, 其中1例表现为跳跃性病变, 平均受累椎体2.2个。22例有脊髓神经功能损害, 按Frankel分级, B级5例, C级8例, D级9例。按Cobb法于侧位X线片上测量椎体后凸角度, 测量脊柱后凸畸形的后凸角度10°~110°, 平均21°。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前评估及抗结核治疗

患者术前均常规拍胸片, 大便涂片排除活动性肺结核及消化道结核。检查血、尿、粪常规、肝肾功、血糖、血沉等。纠正患者贫血、营养不良, 合并高血压、糖尿病或肺、心、肝肾功能障碍者先采取内科治疗, 待病情稳定再行手术。所有患者除外明显神经功能障碍者, 术前均予异烟阱、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联正规抗结核及护肝治疗2~4周, 抗痨过程中每2周复查一次血常规、血沉、肝肾功能, 血沉明显下降或小于60 mm/h时手术。

1.2.2 手术方法

1.2.2. 1 颈胸结合部前入路

颈胸结合部前入路病灶清除、植骨、颈前路钛板内固定术, 本组3例, 病灶累及T1~2椎体, 采用右侧胸锁乳突肌内侧斜切口, 远端达胸骨上切迹, 将胸锁乳突肌与颈动脉鞘牵向外侧, 内脏鞘牵向内侧, 显露切开椎前筋膜, 吸尽脓液, 刮除结核肉芽组织, 切除边缘的硬化骨, 充分解除脊髓压迫。采用撑开器撑开, 纠正颈胸段脊柱后凸畸形, 制备植骨床, 1∶1 000异烟肼盐水冲洗, 测量局部椎体缺损高度, 取三面皮质的自体髂骨块植入骨缺损处, 局部应用链霉素粉1 g, 选用长度合适的颈前路钛板固定, 术区摆放硅胶负压引流管。典型病例为一36岁男性患者, C7~T1椎体结核, 手术前后影像学资料见图1~2。

1.2.2.2肋横突入路

肋横突入路病灶清除、植骨融合、内固定 (上胸椎使用单钉棒, 中下胸椎用双钉棒或侧方钢板内固定) 术, 使用该入路16例。患者90°侧卧位, 从结核破坏严重一侧进入, 否则左侧进入。切口以后凸畸形明显棘突为中心, 旁开2 cm纵行切口, 长度至显露病变椎上下部分正常椎体, 结扎肋间血管, 切除病椎相应的肋骨横突, 完成病灶清除和椎管减压。对侧病灶可沿椎前脓肿壁和/或椎体、椎间破坏清除通道到达。适当矫正后凸畸形后, 测量上下植骨床的高度, 取三面皮质骨的髂骨块或切除的正常肋骨, 将其紧密嵌入槽中, 安放Ventrofix棒钉或钉板系统固定。典型病例影像学资料见图3~6。

1.2.2. 3 经胸廓胸膜外入路

经胸廓胸膜外侧前方病灶清除、植骨、侧方钢板内固定, 本组9例, 病灶位于T6~12椎体。右侧卧位, 患者双侧病变时病变较重的一侧在上。胸后外侧切口, 切除病变椎体对应或上一肋的肋骨, 切开胸筋膜, 用蘸有生理盐水的湿纱布将胸膜推向中线, 撑开器撑开。胸膜外钝性游离至椎体前缘, 充分暴露病椎及其上、下正常椎体, 结扎节段血管。纵行切开脓肿壁, 病灶清除彻底后矫正后凸畸形, 根据椎体间骨缺损体积大小, 把切下的肋骨条截成骨段, 行椎体间植骨融合、侧方钛板内固定。术中注意保护胸腔器官、大血管及肋间神经血管。如术中胸膜撕破, 需摆放胸腔闭式引流管;假如胸膜完整, 放置普通引流, 关闭切口。典型病例影像学资料见图7~10。

1.2.2. 4 经胸腔入路

开胸经胸腔病灶清除、植骨、内固定, 本组4例因胸膜黏连, 无法胸膜外手术改为开胸。切开肋骨床和壁层胸膜, 开胸器扩大胸腔切口, 用湿纱垫将与胸膜黏连的肺组织推开并覆盖于肺表面, 用深拉钩拉向中线。定位准确是病灶清除的先决条件, 可自胸腔内手指触摸, 最上一个肋骨为第2肋并以此确定病灶, 避免定位错误[4], 其他处理同经胸廓胸膜外入路 (需胸腔闭式引流) 。典型病例影像学资料见图11~13。

1.2.2. 5 后正中入路

经后正中入路清除病灶椎间植骨椎弓根系统内固定, 本组4例。取俯卧位, 腹部悬空。根据术前影像学资料确定需显露的椎体数目。以病椎为中心向上下延伸1~2个椎体, 沿棘突作纵形切口, 切开皮肤皮下组织后, 用骨膜剥离器自骨膜下剥开棘突两旁的骶棘肌。椎板和椎弓结核, 从病变上下比较正常的椎板进行剥离, 再向病变处会师, 同时将椎板处结核病灶予以清除, 如为椎弓结核即可刮除病灶。对于破坏严重的一侧可同时切除其关节突、椎弓根和横突、邻近的肋骨颈、肋骨头。在椎体间骨缺损处通向对侧椎旁, 尽可能吸取刮除脓液、死骨及干酪样坏死物质[5]。在C型臂X线机透视下确定病椎, 正常椎体置入椎弓根钉。清除病灶, 完成椎管内脊髓减压。确认脊髓无挤压, 椎体间嵌入适当大小的自体髂骨块。通过上述手术入路到达病灶外围后即可进入病灶椎体, 进行脊柱结核的病灶处理及随后的手术步骤, 术后切除的组织送病理检查证实为结核。典型病例影像学资料见图14~16。

1.2.3 术后处理

术后监测生命体征, 抗生素预防感染, 截瘫的患者早期行脱水治疗。在术后1周内, 常规检查患者引流情况、神经功能状态以及是否存在手术相关并发症。如果没有持续性出血, 引流管一般在术后48 h拔除。所有患者术后继续使用上述抗结核药物, 术后3个月后停用吡嗪酰胺, 三联抗痨12~18个月。卧床2周后在外固定支具保护下坐起或行走, 后继续支具保护2~3个月。所有患者术后均行脊柱正侧位片检查, 评估手术减压的范围及内固定的位置。

1.3随访及术后疗效评价标准

按照术后1、2、3、6、9、12个月来院复诊随访, 以后每半年随访一次。每次随访均评估疼痛程度 (严重、中等、轻度、无) , 行X线片检查, 部分行CT检查;血沉及肝肾功能 (抗结核治疗期间每月复查一次) 等检查, 以了解患者症状及体征恢复情况、有无复发、脊柱融合及固定情况, 并督导患者坚持抗痨治疗。分别按影像学和功能评价标准评价疗效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0进行统计分析, 计量资料以 (±s) 记录, 组内及组间比较采用独立样本t检验;组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成手术, 术中出血200~1 600 m L, 平均750 m L。术中未出现脊髓、神经、血管、肺脏损伤等并发症。术后并发症有手术入路侧胸腔积液3例, 经保守治疗后治愈。术后1周内部分患者体温有所升高, 1周后开始下降, 逐渐降至正常。术后病灶清除物病理证实均为结核。术后2周拆线, 手术切口一期愈合。随访18~48个月, 平均26个月, 所有患者术后胸背部疼痛减轻, 切口一期愈合。血沉术后1~3个月逐渐恢复正常, 术后后凸角度矫正至0°~60°, 平均14°, 自体骨植骨于术后3个月开始融合, 随访期间无一例发生植骨移位, 骨折塌陷, 22例伴有神经功能障碍者, 术后Frankel分级提高1~2级。其中5例B级, 术后提高为C级4例, D级1例;8例C级, 术后提高到D级6例, E级2例;9例D级, 术后均提高到E级。大部分完全恢复, 无明显神经功能损伤加重。

3 讨论

3.1 胸椎结核的手术适应证

胸椎结核是全身结核病的局部表现, 正规抗痨是治疗胸椎结核的基础, 手术是重要的辅助治疗方式, 其主要目的是治疗胸椎结核的并发症[6]。由于胸廓支撑, 胸椎结核患者脊柱稳定性较好, 且胸椎手术创伤大, 故手术适应证应严格掌握。徐建中等[7]认为脊柱结核手术治疗的绝对指证包括脊髓受压、神经功能障碍、脊柱的稳定性破坏、脊柱严重或进行性后凸畸形, 而脓肿、死骨、窦道形成则是脊柱结核的相对手术指证, 需要结合病变破坏程度、部位、患者年龄等综合考虑。我们在临床中采用该标准。

3.2各种胸椎结核术式选择及其优缺点

结核病灶的彻底清除是脊柱结核外科治疗成功的关键, 影响病灶彻底清除的主要因素是术野的显露[8]。由于结核病变的长期刺激、窦道形成、合并混合感染等, 致使病灶周围的组织失去正常结构, 重要神经、血管及其他脏器分辨不清, 且胸髓对压迫、术中骚扰的耐受性较马尾神经差, 故手术入路选择非常重要。目前由于没有被广泛接受的胸椎结核临床分型、手术方式选择存在争议, 我们尝试根据结核病变的解剖特点分型来指导手术方式的选择。

3.2.1 Ⅰ型

结核侵犯T1~2椎体。术前MRI测量胸骨柄上切迹水平切线向后延长, 其延长线位于病椎之下者[9], 首选颈胸结合部前入路病灶清除、植骨融合、颈前路钛板内固定术, 本组3例采用。该入路是常规颈前入路的延长, 优点:无须打断锁骨或劈开胸骨, 不进入胸腔, 手术创伤较小;直视下操作, 大血管、神经及脊髓损伤的可能性较小;能彻底清除病灶、有效地纠正后凸畸形, 颈前路钛板固定可靠, 有助于植骨块的融合。但其手术适应证较为狭窄, 由于胸骨柄的遮挡, T3椎体以下显露困难, 本组1例患者由于胸骨柄的影响, 钛板下端的螺钉尾倾斜拧入。如遇到颈胸段椎体结核合并重度后凸畸形、颈项较短的患者, 可选择肋骨横突旁入路, 单钉棒固定。

3.2.2 Ⅱ型

结核侵犯T3~5椎体, 因上胸段受胸廓的解剖结构限制, 椎体小, 只能置1枚椎体钉, 而且椎体往往受结核病灶的侵蚀, 椎体质量差, 要达到病灶清除、植骨、减压矫形的目的, 肋骨横突旁入路、单钉棒固定是理想的选择 (适用于T1~12结核, 病灶位于侧后方) , 共16例使用肋横突旁入路。其为传统治疗胸椎结核的入路, 优点:适用范围广, 手术创伤相对较小, 可以适用于全部胸椎椎体结核;切口方便上下延长, 不受病变节段限制;能满足一期病灶清除、减压、植骨和内固定;不进入胸腔, 对患者的心肺功能干扰小, 减少了开胸并发症, 同时可避免结核病灶播散至胸膜腔内。缺点:经肋骨横突切除入路行病灶清除、椎管前外侧减压及植骨融合常需要切除2~3段部分肋骨;对病灶显露不佳。切除横突、椎弓根, 甚至部分关节突, 破坏脊柱的稳定性[10]。若结核累及多个椎体尤其脊柱后凸角度偏大时, 后路病灶清除植骨融合椎弓根系统内固定术更为恰当。

3.2.3 Ⅲ型

结核病灶位于T5椎体以下, 首选经胸廓胸膜外入路病灶清除、植骨融合、侧方钛板内固定术, 本组9例使用。该术式可以从前方充分地显露结核病灶局部, 进行有效的病灶清除、脊髓减压、椎间植骨融合等;对胸腔不造成污染;在不破坏椎管骨性结构的前提下, 在同一切口内完成手术[11]。但由于上胸椎的生理曲度向后弯曲和结核病变导致的严重后凸畸形, 应用该入路时病变位置加深, 显露T5以上椎体困难, 术中易撕破胸膜。我们治疗的患者中出现胸腔积液3例, 经穿刺抽液1~5次后积液逐渐消失。术后发生肋间神经痛1例, 理疗2个月, 症状缓解。如患者有胸膜黏连, 可选择经胸腔入路 (适用T1~12的椎体) , 本组4例行开胸手术。术野清晰、清除病灶较彻底, 而且能在直视下有效地切除压迫脊髓的椎体后缘骨棘, 达到充分减压, 方便进行脊柱前路的融合和固定。但该术式显露广泛、损伤大, 对麻醉及护理要求高, 不适宜一般情况较差的患者;对心、肺干扰较大, 术后增加呼吸道并发症[12]。少儿、老人及一般情况较差的患者可考虑肋骨横突旁入路。

3.2.4 Ⅳ型

结核累及3个及以上椎体、病灶位于侧后方、椎体附件结核者, 术者可根据自己的熟悉程度选择后正中入路病灶清除、植骨融合、椎弓根系统内固定术或肋骨横突旁入路 (二者均可用于T1~12椎结核) , 本组4例病灶累及3个以上椎体或严重的后凸畸形选择后正中入路。经椎弓根内固定, 通过钉、棒的加压、杠杆作用能够有效地矫正角状后凸畸形, 其矫形效果较前路理想, 由于内固定物置于病灶外, 可减少或避免感染的机会。但结核病灶主要位于脊柱的前中柱, 所以后正中入路清除前方病灶加重脊柱稳定性损失, 并发脊髓损伤风险大, 且病灶清除不易彻底, 特别是上胸椎的椎弓根细小, 置钉时易穿破骨皮质, 本组其中1例发生断钉。